Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Роль эндотоксинемии и системного воспаления в патогенезе хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

0050Ьо1

ЕГОРОВА Елена Николаевна

РОЛЬ ЭНДОТОКСИНЕМИИ И СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.03.03 — Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

т б пай т

Москва — 2012

005058702

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты Доктор медицинских наук, профессор Калинкин Михаил Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Мазур Евгений Станиславович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой ГБОУ ВПО СПбГМУ

им. И. П. Павлова Минздрава России Власов Тимур Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры общей патологии и патологической физиологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский

университет дружбы народов Демуров Евгений Аркадьевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей патологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Минздрава России БалякинЮрий Викторович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится Л-2013 года в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «с-6"» Сс&/1 пг—2013 года Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Кузнецова Татьяна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Достигнутые за последние десятилетия успехи в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) связаны с переходом от применения насыщающих доз сердечных гликозидов к использованию препаратов, подавляющих избыточную активность симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, то есть с переходом от попытки стимулировать сердечную деятельность к регулированию работы механизмов компенсации. По сути дела, произошел пересмотр «идеологии» терапевтического вмешательства при ХСН, когда во главу угла вместо терапии этиологической была поставлена терапия патогенетическая. Очевидно, что такой пересмотр стал возможен благодаря пониманию механизмов развития сердечной недостаточности.

Несмотря на отмеченные успехи, нужно признать, что эффективность лечения ХСН нельзя назвать удовлетворительной, поскольку лечебно-профилактическая концепция, базирующаяся на использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов бета-адрено-рецепторов, не привела к кардинальному снижению распространенности заболевания и частоты связанных с ним госпитализаций и смертности. В связи с этим представляется актуальным дальнейшее углубленное изучение патогенеза ХСН, результаты которого могут стать основой для разработки новых эффективных подходов к ее лечению. Одним из перспективных направлений исследований может стать изучение роли системного воспаления в патогенезе ХСН.

Обсуждение роли системного воспаления в патогенезе ХСН началось в 1990 году, когда В. Levine и coa nr. обнаружили, что уровень провоспалиталь-ного цитокина — фактора некроза опухоли a (tumor necrosis factor alfa, TNFa) — в сыворотке крови больных с тяжелой сердечной недостаточностью на порядок выше, чем у здоровых лиц, а лечение, приводящее к компенсации заболевания, сопровождается снижением его концентрации. Прямые доказательства роли провоспалительных цитокинов в патогенезе ХСН были получены в экспериментальной работе В. Bozkurt и соавт. (1998), показавших, что длительная инфузия TNFa приводит к снижению сократимости миокарда и необратимой дилатации желудочков сердца крыс.

В настоящее время участие системного воспаления в патогенезе ХСН не вызывает сомнения (Агеев Ф. Т. и др., 2010; Anker S. D., 2004; Aukrust Р. et al., 2005). Однако, по крайней мере, два принципиально важных вопроса не имеют пока исчерпывающих ответов. Не ясны, во-первых, причины развития системного воспаления при ХСН, и, во-вторых, его последствия, то есть механизмы, посредством которых системное воспаление ведет к прогрессированию заболевания.

Одним из претендентов на роль индуктора системного воспаления при ХСН является эндотоксин — липополисахарид клеточных стенок грамотрицательных бактерий, поступающий в кровь преимущественно из толстого кишечника, и способный стимулировать различные звенья иммунной системы (Арутюнов Г. П., Кафарская JI. И., Власенко В. К., 2004; Sandek A., Anker S. D., von Haehling S., 2009).

Среди механизмов реализации повреждающего действия факторов системного воспаления при ХСН привлекает внимание система матрик-сных металлопротеиназ (matrix metalloproteinase, ММР) и тканевых ингибиторов металлопротеиназ (tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMP), участвующая в регуляции состояния экстрацеллюлярного матрикса миокарда, и способная влиять на ремоделирование сердца (Creemers Е. Е. et al., 2001; Rifai N., 2001; Spinale EG., 2007).

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение взаимосвязей между состоянием микробиоценоза толстого кишечника, выраженностью эндотоксинемии, активностью системного воспаления, состоянием компонентов системы MMP/TIMP и ремоделированием сердца у больных ХСН.

Цель исследования — выявить роль эндотоксинемии и системного воспаления в патогенезе хронической сердечной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить влияние тяжести сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом на состояние микробиоценоза толстого кишечника, уровень эндотоксина в крови и активность системного воспаления.

2. Сравнить динамику эндотоксинемии и активности системного воспаления при лечении застойной сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом и после восстановления синусового ритма у больных идиопатической фибрилляцией предсердий.

3. Оценить роль дислипопротеинемии в развитии системного воспаления в эксперименте и у больных постинфарктным кардиосклерозом.

4. Изучить влияние системного воспаления на состояние системы мат-риксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов.

5. Оценить влияние дисбаланса в системе матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов металлопротеиназ на ремоделирование сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом.

Научная новизна

Впервые проведено систематическое изучение причин и последствий развития системного воспаления при хронической сердечной недостаточ-

ности у больных постинфарктным кардиосклерозом и больных идиопа-тической фибрилляцией предсердий.

Впервые показано, что выраженность эндотоксинемии при сердечной недостаточности зависит от тяжести обусловленных ею гемодинамичес-ких расстройств, но не зависит от степени нарушения микробиоденоза толстого кишечника.

Впервые доказано, что у больных постинфарктным кардиосклерозом и больных идиопатической фибрилляцией предсердий активность системного воспаления зависит от выраженности эндотоксинемии.

Впервые показано, что повышение активности системного воспаления у больных постинфаркгным кардиосклерозом сопровождается нарастанием дисбаланса в системе матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов металлопротеиназ, а снижение активности воспалительного процесса при лечении застойной сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом и после восстановления синусового ритма у больных идиопатической фибрилляцией предсердий ведет к нормализации баланса в этой системе.

Впервые показано, что влияние дисбаланса в системе матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов на ремоделирование сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом сопоставимо с влиянием размеров постинфарктного рубца.

Впервые сформулирована и обоснована гипотеза, объясняющая причины развития и последствия системного воспаления при хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость

Результаты исследования существенно расширяют и углубляют существующие представления о патогенезе хронической сердечной недостаточности, что создает предпосылки для оптимизации лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и способствует тем самым повышению эффективности ее лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных постинфарктным кардиосклерозом уровень эндотоксина в крови повышается при нарастании тяжести обусловленных сердечной недостаточностью гемодинамических нарушений, но не зависит от состояния микробиоценоза толстого кишечника.

2. Увеличение уровня эндотоксинемии при хронической сердечной недостаточности сопровождается повышением активности системного воспаления.

3. Активация системного воспаления при хронической сердечной недостаточности приводит к дисбалансу в системе матриксных металло-протеиназ и тканевых ингибиторов металлопротеиназ.

4. Дисбаланс в системе матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов металлопротеиназ способствует развитию дилатации левого желудочка. У больных постинфарктным кардиосклерозом влияние дисбаланса в системе матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов металлопротеиназ на ремоделирование сердца сопоставимо с влиянием размеров постинфарктного рубца.

Личное участие автора

Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке методических подходов при планировании исследования, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Лично автором выполнено лабораторное исследование крови больных постинфарктным кардиосклерозом, идиопатической фибрилляцией предсердий, лиц контрольной группы и экспериментальных животных — иммунологические и биохимические тесты, а также выделение и идентификация микроорганизмов при исследовании кала пациентов на дис-биоз. Автором сделаны обобщающие выводы и даны практические рекомендации по диагностике системных гемодинамических нарушений у больных постинфарктным кардиосклерозом по уровню эндотоксинемии.

Реализация и апробация работы

Апробация диссертации состоялась 8 октября 2012 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России и сотрудников кафедр академии под председательством члена-корреспондента РАМН Д.В. Баженова и при участии 14 докторов медицинских наук и 9 кандидатов медицинских наук.

Результаты исследования в виде устных или стендовых докладов представлены на симпозиуме «Иммунологические вопросы кардиологии и ревматологии» в рамках Объединенного иммунологического форума (Санкт-Петербург, 2008), научно-практических конференциях в рамках форумов «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2008, 2009, 2010, 2012), III и V Конгрессах Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), XIV Всероссийском научном форуме с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликованы 47 работ, из них 18 статей — в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертаций, получен 1 патент на изобретение.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре патологической физиологии и кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России.

Апробированные в ходе исследования методики определения и установленные региональные референсные значения бактериального эндотоксина, ТОТос, вЕ-селектина, матриксных металлопротеиназ (ММР-9), тканевых ингибиторов металлопротеиназ (Т1МР-4) и общего количества перекисных продуктов в крови используются в работе клинико-диагностической лаборатории клиники ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России. Апробированные в ходе исследования методики иммунохрома-тографического определения концентрации аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида (ТЧТ-ргоВМР) в крови с помощью картриджей и мультифункционального анализатора и диагностики системных гемодинамических нарушений у больных ПИКС по уровню эн-дотоксинемии применяются в кардиологическом отделении ГБУЗ «Областная клиническая больница г. Тверь».

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 184 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, шесть глав результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, библиографический список и два приложения. Работа содержит 18 таблиц и 42 рисунка. Библиографический указатель включает 260 источников, в том числе, 97 отечественных и 163 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздрава России. Исследование включало в себя клиническую и экспериментальную часть. Клиническая часть исследования проводилась на базе ГБУЗ «Областная клиническая больница г. Тверь» (главный врач — доцент, канд. мед. наук С. Е. Козлов) и поликлиники ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздрава России (главный врач — доцент, канд. мед. наук. Е. Е. Пичуев). Экспериментальная часть исследования выполнена на кроликах и проводилась на базе экспериментальной лаборатории кафедры патологической физиологии (заведующая кафедрой —

доцент, канд. мед. наук О. В. Волкова) в строгом соответствии с требованиями Европейской конвенции по защите экспериментальных животных (1986).

Клиническая часть исследования

В исследование были включены 230 больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) (медиана возраста — 56,5 года, доля мужчин — 69,5 %) и 53 пациента с персистирующей формой идиопатической фибрилляции предсердий (ИФП) (медиана возраста — 47,0 года, доля мужчин — 56,5 %), которые находились на лечении в кардиологическом отделении (заведующий — д-р мед. наук Д. Ю. Платонов) ГБУЗ «Областная клиническая больница г. Тверь» в период с октября 2007 по май 2010 года. Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц (медиана возраста — 46,5 года, доля мужчин — 55,0 %), проходивших профилактический осмотр в клинике ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздрава России. Все включенные в исследование лица дали письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), определение в крови уровней мозгового натрийуретического пропептида (1ЧТ-ргоВКР), эндотоксина и факторов системного воспаления. Кроме того, больным ПИКС проведено определение липидного спектра, концентрации перекисных продуктов, ММР-9 и Т1МР-4 в сыворотке крови, бактериологическое исследование кала на дисбиоз. Отбор больных для обследования и ультразвуковое исследование сердца осуществляла профессор кафедры госпитальной терапии, д-р мед. наук В. В. Мазур. Получение материала для лабораторных исследований и ТШХ проводилось под контролем аспиранта кафедры госпитальной терапии М. И. Кузьминой.

Отбор здоровых лиц для включения в контрольную группу осуществлял заведующий отделением терапии и профилактики клиники ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздрава России канд. мед. наук Н. Д. Баженов. Лицам, включенным в контрольную группу, бактериологическое исследование кала на дисбиоз, определение в крови уровней эндотоксина, ММР-9 и Т1МР-4 проводилось однократно.

Критериями включения в исследование для больных ПИКС являлось наличие медицинской документации, подтверждающей, что инфаркт миокарда был перенесен не менее 6 и не более 24 месяцев назад, и выявленное при эхокардиографическом исследовании нарушение локальной сократимости не менее, чем в 2 сегментах левого желудочка. Критерии включения в исследование для больных персистирующей формой ИФП — в результате комплексного клинико-иструментального исследо-

вания не выявлена причина развития аритмии и в результате кардиовер-сии произошло восстановление синусового ритма.

Критериями исключения из исследования для всех групп обследованных лиц были: возраст моложе 30 и старше 70 лет, пороки сердца и кар-диомиопатия, заболевания легких, печени, кишечника и почек, эндокринные заболевания, психические заболевания, онкологическая патология, признаки активного воспалительного процесса (гипертермия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). Критериями для исключения являлись: более 1 инфаркта в анамнезе, инфаркт миокарда менее 6 месяцев назад, ХСН III стадии и острая декомпенсация сердечной недостаточности. Критерием исключения для больных персистиру-ющей формой ИФП было нарушение систолической или диастолической функции левого желудочка.

Основным методом решения задач настоящего исследования было выявление различий между группами больных, отличающихся по тяжести обусловленных сердечной недостаточностью гемодинамических расстройств. Для этого, во-первых, больные ПИКС были разделены по группам в зависимости от стадии ХСН, во-вторых, больные ПИКС с ХСН II стадии были обследованы дважды: при поступлении в стационар и после активной фазы диуретической терапии, в-третьих, больные ИФП были обследованы до и после восстановления синусового ритма.

Эхокардиографическое исследование

В ходе эхокардиографического исследования (аппарат Vivid Е9, GE, США) по методу Симпсона определялись максимальный объем левого (ОЛП) и правого предсердия (ОПП), конечный диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ) и его фракция выброса (ФВЛЖ). Для определения размеров постинфарктного рубца оценивалась сократительная способность 16 сегментов левого желудочка. Размер рубца принимался равным числу сегментов, где отмечался акинез, дискинез или аневризма.

Состояние диастолической функции левого желудочка оценивалось в зависимости от величины ФВ. При ФВ менее 45 % нарушение диастолической функции (НДФ) определялось по величине отношения скорости раннего (Е) и предсердного (А) диастолического наполнения левого желудочка: E/A < 1 — замедление релаксации миокарда левого желудочка (НДФ I типа), E/A > 1 — нарушение податливости миокарда, приводящее к повышению давления наполнения (НДФ II типа). При ФВ 45 % и более оценивалось соотношение Е/Е', где Е' — скорость движения миокарда в раннюю диастолу, определяемая в режиме импульсного тканевого допплеровского исследования. Если Е/Е' было больше 8, но меньше 15, индекс объема левого предсердия — меньше 34 мл/м2 и систоли-

ческое давление в легочной артерии — меньше 30 мм рт. ст., то диагностировалось НДФI типа. НДФ II типа диагностировалось при Е/Е' > 15, либо при Е/Е' от 8 до 15, сочетающемся с увеличением индекса объема левого предсердия до 34 мл/м2 и более и/или повышением уровня систолического давления в легочной артерии выше 35 мм рт. ст. (Шиллер Н., Осипов М. А., 2005).

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) рассчитывалось как сумма давления в правом предсердии и градиент давления на трехстворчатом клапане. Давление в правом предсердии принималось равным 5 мм рт. ст., если нижняя полая вена имела нормальный диаметр и хорошо коллабировала на вдохе (более чем на 50 %), и 15 мм рт. ст. — в противном случае. Градиент давления на клапане рассчитывался по упрощенному уравнению Бернулли, исходя из скорости потока трикуспидальной регургитации.

Определение толерантности к физической нагрузке

Для определения толерантности к физической нагрузке проводился тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2010).

Лабораторные исследования

Взятие крови для исследования у пациентов проводили путём венепункции локтевой вены утром натощак в вакуумную пробирку «Vacuette» для сыворотки с активатором свертывания и для плазмы с К3ЭДТА (Greiner Bio-one, Австрия).

Для характеристики липидного спектра сыворотки крови измеряли концентрации общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липо-протеинов высокой плотности (ЛПВП) и рассчитывали концентрацию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и коэффициент атерогенности (КА). Концентрации ОХС, ЛПВП, ТГ определяли энзиматическим колориметрическим методом, применяя наборы реагентов «CHOL», «HDL-CHOL», «TG» (Analyticon, Германия). Исследование проводили с применением автоматического биохимического анализатора «Flexor Е» (VITAL SCIENTIFIC В. V., Нидерланды).

Определение концентрации общего количества перекисных продуктов (ОКПП) в плазме крови выполнено колориметрическим методом с помощью набора «OxyStat» (Biomedica, Австрия).

Количественное определение эндотоксина в плазме крови выполняли с помощью хромогенного LAL (Limulus Amebocyte Lysate)-теста по конечной точке, используя тест-систему «Limulus Endosafe Endochrome»

(Charles River Endosafe, США). Результаты учитывали с помощью микропланшетного ридера «Zenith 1100» (Anthos, Австрия) при 405 нм.

Количественное определение аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) в плазме крови проводили с помощью иммунохроматографического метода, применяя картриджи «iSVotoFinst™» (Nanogen, Inc., США» имультифункциональный анализатор «DXPRESS» (LifeSign, США) согласно инструкции производителя.

Количественное определение TNFa и sE-селектина в плазме крови выполняли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), используя тест-системы производства Bender MedSystems® (Австрия).

Количественное определение С-реактивного белка в сыворотке крови определялось методом ИФА с помощью тест-системы производства Biomerica, Inc. (США) с аналитической чувствительностью 0,05 мг/л, называемой hsCRP (high sensitive C-reactive protein).

Определение концентрации MMP-9 и TIMP-4 в сыворотке крови выполняли методом ИФА, используя тест-системы «Quantikine® Human ММР-9» (R&D Systems, США). Результаты ИФА учитывали с помощью микропланшетного ридера «Zenith 1100» (Anthos, Австрия) при 450 нм.

Кал на дисбиоз исследовали с помощью бактериологического метода (Бондаренко В. М. и Мацулевич Т. В., 2007) в бактериологической лаборатории ГБУЗ «Областная клиническая больница г. Тверь» (заведующая отделением — врач-бактериолог высшей квалификационной категории С. И. Сергеева). Идентификацию выделенных культур микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культу-ральным и биохимическим свойствам. Для идентификации культур по биохимическим свойствам использовали тест-системы API 20 A, API 20 Staph, API 20 Strept (bio Merieux, Франция), Enterotube II, Oxy/Ferm tube, Mycotube (BD BBL, США). Определение степени нарушения микробиоценоза тостого кишечника проводили согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, Приказ Министерства здравоохранения РФ № 231 от 09.06.2003).

Экспериментальная часть исследования

Экспериментальная часть исследования имела своей целью выявление роли дислипопротеинемии в развитии системного воспаления. Эксперимент выполнен на 30 беспородных кроликах-самцах, массой тела от 3,3 до 3,95 кг (медиана — 3,75 кг).

Гиперлипидемию моделировали 20 кроликам внутривенным введением 10 % жировой эмульсии для парентерального питания «Липофундин» производства Braun Medical (Германия). Препарат «Липофундин» содер-

жит масло соевых бобов (50,0 г), триглицериды со средней длиной цепи (50,0 г), глицерол (25,0 г), яичный лецитин (8,0 г), натрия олеата (0,3 г), а-токоферола (0,1 г), воды для инъекций до 1000 мл.

Процедуру внутривенного введения «Липофундина» в краевую вену уха проводили ежедневно из расчета по 0,5 мл на килограмм массы животного в течение 30 дней согласно методике моделирования гиперлипи-демии M. Н. Калинкина (2010).

Контрольную группу составили 10 кроликов, сопоставимых по массе, содержавшихся на аналогичной стандартной диете и получавших внутривенно по вышеуказанной схеме воду для инъекций.

Липидный спектр сыворотки крови (общий холестерин [ОХС], триглицериды [ТГ], липопротеиды высокой плотности [ЛПВП]) исследовали, используя реактивы производства Biocon® (Германия). Рассчитывали концентрацию липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и коэффициент атерогенности (КА). Количественное определение общей концентрации перекисей в плазме крови проводили колориметрическим методом с использованием тест-системы «Oxystat» (Biomedica, Австрия). Биохимические исследования выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе Flexor Е (Vital Scientific, Нидерланды).

Концентрацию TNFa в плазме крови исследовали методом ИФА с помощью тест-системы «Rabbit Tumor necrosis factor a» (CUSABIO BIOTECH CO., Ltd, Китай). Уровень hsCRP определялся методом ИФА с помощью тест-системы производства Biomerica, Inc., США. Результаты ИФА учитывали с помощью микропланшетного мультидетектора Zenyth 1100 (Anthos, Австрия).

Уровень эндотоксинемии определяли хромогенным LAL-тестом по конечной точке в плазме крови, используя тест-систему фирмы Charles River Endosafe® (США).

Лабораторные исследования выполняли дважды: исходное значение показателей — перед первым введением и конечный уровень — через сутки после последнего введения препарата.

Статистическая обработка результатов исследования

Основным методом решения задач настоящего исследования было выявление статистически значимых различий между соответствующим образом выделенными группами обследованных больных (см. табл. 1).

Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия или точного критерия Фишера. При вероятности ошибки первого рода не превышающей 5 %, анализируемая связь признавалась статистически значимой.

В этом случае рассчитывались выборочные доли и их 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ). При сравнении выборочных долей вычислялась их разность и ее 95 % доверительный интервал.

Анализ количественных признаков начинался с оценки их распределения, для чего вычислялись показатели асимметрии и эксцесса вариационного ряда. Если значение асимметрии и эксцесса по абсолютной величине не превышало 1, то распределение признака признавалось близким к нормальному и для его анализа использовались параметрические критерии. В противном случае распределение признака считалось отличающимся от нормального и анализировалось с помощью непараметрических критериев.

Для оценки статистической значимости разности средних в двух группах при нормальном распределении признака использовался ^критерий Стьюдента для независимых вариант, при отличающемся от нормального распределении — критерий Манна — Уитни.

При сравнении трех групп предварительно проводился однофактор-ный дисперсионный анализ (в случае нормального распределения признака) или вычисление критерия Крускала — Уоллиса (в случае отклонения распределения от нормального). Если выявлялось статистически значимое влияние группирующего фактора на результирующий признак, определялась достоверность межгрупповых различий по критерию Ньюмена — Кейлса (при нормальном распределении) или критерию Дана (при отклонении распределения от нормального).

При сравнении результатов, полученных в двух последовательных измерениях, использовался /-критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и критерий Уилкоксона в противном случае.

Взаимосвязь между количественными признаками с нормальным распределением оценивалась с помощью корреляционного и линейного регрессионного анализа, при распределении, отличающемся от нормального, — путем расчета коэффициента корреляции рангов Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Ремоделирование сердца и состояние гемодинамики

Представленные в таблице 1 данные свидетельствуют, что между больными ПИКС на разных стадиях ХСН отмечаются статистически значимые различия в ремоделировании сердца и состоянии системной гемодинамики.

Таблица 1

Результаты обследования больных ПИКС на разных стадиях хронической сердечной недостаточности М (95% ДИ)

Показатель Стадия хронической сердечной недостаточности

1 (п=62) А-2< НА (п=101) ИБ (п=67)

Рубец, сегменты 3,9 (3,4-4,4) 0,01 5,2 (4,8-5,6) 0,05 6,5 (5,9-7,1) 0,01

КДОЛЖ, мл 109,2 (99,7-118,7) 0,01 153,1 (141,9-164,3) 0,01 198,0 (183,4-212,6) 0,01

ФВЛЖ, % 48 (43,0-53,0) 0,01 43 (40,0-47,5) 0,01 36 (30,0-41,4) 0,01

ОЛП, мл 61,9 (54,4-69,4) 0,05 75,4 (66,8-84,0) 0,01 106,0 (99,5-112,5) 0,01

СДЛА, мм рт. ст. 27,3 (25,0-29,8) 0,05 33,1 (29,3-36,9) 0,01 41,0 (38,9-43,1) 0,01

ОПП, мл 47,5 (43,0-52,0) 0,05 58,1 (51,5-64,7) 0,01 79,9 (72,7-87,1) 0,01

ет-рговмр, пг/мл 387 (208-566) 0,01 1745 (1402-2087) 0,01 4280 (3399-5160) 0,01

ТШХ, м 477 (466-488) 0,05 420 (390-450) 0,01 274 (252-296) 0,01

Примечание: здесь и далее — достоверность различий между больными

ХСН I и ПЛ стадией, ри3 — ХСНI и ПБ стадией, />2_3 — ХСН ИА и 1ТБ стадией.

Однофакторный дисперсионный анализ выявил тесную связь между размерами постинфарктного рубца и стадией ХСН (Б = 22,3; р < 0,01). Размер постинфарктного рубца у больных ПИКС на ПА стадии ХСН был в среднем на 1,3 (0,7—1,9) сегмента больше, чем на 1 стадии, а на ПБ стадии — на 1,3 (0,6—2,0) сегмента больше, чем на ПА стадии.

По данным ЭхоКГ, прогрессирование ХСН ассоциируется с увеличением КДОЛЖ (Б = 42,7;р < 0,01) и снижением ФВЛЖ (Р = 25,0;р < 0,01). Так, КДОЛЖ на ИА стадии ХСН был в среднем на 43,9 (27,6-60,2) мл больше, чем на I стадии, а на ПБ стадии — на 44,9 (26,7—63,1) мл больше, чем на ИА стадии. ФВЛЖ на НА стадии ХСН была на 7,1 (2,5-11,7)% меньше, чем на I стадии, а на ПБ стадии на 9,9 (5,4—14,4)% меньше, чем на ПА стадии.

Прогрессирование дисфункции левого желудочка сопровождается увеличением объема левого предсердия (Б = 12,8; р < 0,01) и систолического давления в легочной артерии (Б = 9,86; р < 0,001). На НА стадии ХСН ОЛП в среднем был на 13,5 (0,8—26,2) мл больше, чем при I стадии, а на НБ стадии — на 30,6 (18,3-42,9) мл больше, чем при НА стадии. СДЛА на ПА стадии ХСН в среднем было на 5,8 (0,3—11,3) мм рт. ст. больше, чем при I стадии, а при НБ стадии — на 6,9 (1,4-12,4) мм рт.ст. больше, чем при НА стадии.

Прогрессирование ХСН ассоциируется с увеличением объема правого предсердия (Р= 18,4; р < 0,01). Так, ОПП у больных ПИКС на ПА стадии ХСН был в среднем на 10,6 (1,0—20,2) мл больше, чем на I стадии, а на НБ стадии — на 21,8 (11,3-32,3) мл больше, чем на НА стадии.

Дисфункция сердца служит причиной циркуляторных расстройств, интегральную оценку которых дают уровень мозгового натрийуретичес-кого пропептида (КТ-рго1^Р) в крови и переносимость физических нагрузок. Дисперсионный анализ выявил тесную связь между стадией ХСН и концентрацией ТЧТ-ргоВЫР в крови больных ПИКС 48,0; р < 0,01). Так, уровень КТ-ргоВЫР в крови больных ПИКС на НА стадии ХСН был в среднем в 4,5 раза выше, чем на I стадии, а на НБ стадии — в 2,5 раза выше, чем на НА стадии ХСН. Дистанция шестиминутной ходьбы у больных ПИКС на НА стадии ХСН была в среднем на 57,0 (46,0—68,0) м меньше, чем на I стадии, а на НБ стадии — на 146,0 (124,0-168,0) м меньше, чем на ПА стадии ХСН.

Таким образом, у обследованных больных ПИКС переход на каждую последующую стадию ХСН ассоциировался с выраженным нарушением системных гемодинамических расстройств.

Лечение застойной сердечной недостаточности и устранение системного венозного застоя ассоциируются, в первую очередь, с улучшением систолической функции левого желудочка, что проявляется уменьшением его КДО и повышением ФВ (табл. 2). Так, после проведенного лечения КДОЛЖ у обследованных больных ПИКС уменьшился в среднем на 17,3 (6,8-27,8) мл, а ФВЛЖ возросла на 7,8 (5,0-10,6) %. Наряду с этим отмечено уменьшение ОЛП в среднем на 25,0 (16,6-33,4) мл, снижение систолического давления в легочной артерии на 10,6 (3,1—18,0) мм рт. ст. При этом ОПП в среднем уменьшился на 21,0 (11,5-29,5) мл.

Улучшение структурно-функционального состояния сердца сопровождалось снижением уровня 1ЧТ-ргоВКР в крови в среднем на 571 (478— 1024) пг/мл, то есть на 18 % и увеличением дистанции шестиминутной ходьбы на 88,0 (77,0-98,0) м, то есть на 25 %.

Таблица 2

Динамика состояния больных ПИКС с ХСНII стадии на фоне лечения

М( 95%ДИ)

Показатель Исходно Р< После лечения

КДОЛЖ, мл 186,6 (161,8—211,4) 0,05 169,3 (149,2-189,4)

ФВЛЖ,% 39,5 (34,0-45,0) 0,05 47,3 (42,5-52,0)

ОЛП, мл 90,7 (75,7-105,7) 0,02 65,8 (54,6-77,1)

СДЛА, мм рт. ст. 40,0 (37,0-42,8) 0,02 29,4(22,1-36,7)

ОПП, мл 69,0 (55,2-82,8) 0,001 48,0 (42,7-53,3)

КГ-ргоВОТ, пг/мл 3012 (2292-3732) 0,001 2441 (1862-3020)

ТШХ, м 347(334-361) 0,001 435 (425-445)

Восстановление синусового ритма у больных с персистирующей формой ИФП не привело к улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка, но сопровождалось статистически значимым уменьшением давления в легочной артерии, снижением уровня ргоВ№ и возрастанием толерантности к физической нагрузке (табл. 3).

Таблица 3

Динамика состояния больных персистирующей формой ИФП

после восстановления синусового ритма М( 95% ДИ)

Показатель Ритм сердца

ФП Р< Синусовый

КДОЛЖ, мл 91,9 (87,1-96,7) - 92,3 (89,5-95,1)

ФВЛЖ, % 58,8 (57,8-59,8) - 59,8 (58,6-61,0)

ОЛП, мл 71,6 (64,2-79,0) 0,001 56,5 (51,7-61,3)

СДЛА, мм рт. ст. 27,9 (26,8-29,0) 0,001 24,9 (24,3-25,5)

ОПП, мл 58,2 (52,6-63,8) 0,001 48,7 (44,1-53,3)

НГ-ргоВЫР, пг/мл 790 (609-971) 0,01 344 (254-434)

ТШХ, м 483 (464-502) 0,01 525 (51-539)

Так, СДЛА снизилось в среднем на 3,0 (1,88—4,12) мм рт. ст., уровень №Г-ргоВМР — более чем вдвое, а дистанция шестиминутной ходьбы возросла на 42 (18—65) м.

2. Сердечная недостаточность и системное воспаление

Дисперсионный анализ выявил статистически значимое влияние стадии ХСН на уровень ТОТа в крови больных ПИКС (/" = 38,4), ЬвСЯР (Г= 58,1) и вЕ-селектина (Е= 27,7; все р < 0,01).

Как следует из представленных в таблице 4 данных, уровень ТОТа на НА стадии ХСН был на 5,0 (2,9-7,0) пг/мл выше, чем на I стадии, а на ПБ стадии — на 5,1 (2,8-7,5) пг/мл выше, чем на ПА стадии ХСН. Соответствующие различия для ЬбСЯР составили 2,3 (1,5-3,0) и 1,9 (1,32,6) мг/л, а для вЕ-селектина — 11,3 (9,0-13,6) и 7,4 (2,2-12,5) нг/мл.

Таблица 4

Уровни маркеров системного воспаления у больных ПИКС на разных стадиях ХСН М (95% ДИ)

Показатели Стадии ХСН

I (п=62) НА (п=101) Рг- з< ПБ (п=67)

юта, пг/мл 1,9 (1,4-2,4) 0,01 6,9 (5,3-8,4) 0,01 12,0 (10,3-13,7) 0,01

ЪвСКР, мг/л 4,0 (3,5-4,6) 0,01 6,3 (5,8-6,7) 0,01 8,2 (7,7-8,8) 0,01

вЕ-селек-тин, нг/мл 19,2 (17,8-20,6) 0,01 30,5 (28,9-32,1) 0,01 37,9 (32,0-43,6) 0,01

Таким образом, нарастание тяжести ХСН сопровождается увеличением содержания в крови ТИРа, ИэСЯР и вЕ-селектина, что можно трактовать как признак повышения активности системного воспаления.

Лечение застойной ХСН привело к снижению уровней ТКРа в крови больных ПИКС с 8,92 (7,75-10,1) пг/мл до 5,21 (4,43-6,0) пг/мл, ИзСЯР - с 6,85 (5,97-7,73) мг/л до 4,19 (3,94-4,45) мг/л, вЕ-селектина -с 33,7 (32,2-35,1) нг/мл до 31,3 (29,9-32,8) нг/мл, то есть, соответственно, на 42, 39 и 7 % (всер < 0,001).

Восстановление синусового ритма у больных персистирующей формой ИФП сопровождается снижением уровней ТОТа с 5,28 (4,18—6,38) пг/мл до 2,94 (1,93-3,95) пг/мл, а ЬзСЯР - с 4,88 (4,11-5,67) мг/л до 2,85 (2,15-3,56) мг/л, то есть, соответственно, на 44 и 42% (обар < 0,001).

Таким образом, прогрессирование ХСН ассоциируется с нарастанием активности системного воспаления, а компенсация ХСН приводит к её снижению.

3. Экспериментальная дислипопротеннемия и системное воспаление

Представленные в таблице 5 данные свидетельствуют, что у кроликов контрольной группы после 30-дневного внутривенного введения физиологического раствора не произошло каких-либо изменений липидного спектра крови.

Таблица 5

Лнпидный спектр, ОКПП и концентрация маркеров системного воспаления в сыворотке крови кроликов при экспериментальной гиперлипидемии

М(95% ДИ)

Показатель Группа Исходно Р< Результат эксперимента

ОХС, контрольная 1,92(1,52-2,33) - 1,97(1,61-2,35)

ммоль/л опытная 2,05 (1,46-2,63) 0,05 2,60(1,93-3,27)

ТГ, контрольная 0,74 (0,65-0,84) - 0,76 (0,63-0,89)

ммоль/л опытная 0,75 (0,55-0,95) 0,05 1,01 (0,73-1,29)

ЛПВП, контрольная 0,77 (0,60-0,94) - 0,74 (0,58-0,90)

ммоль/л опытная 0,75 (0,58-0,93) 0,001 0,54 (0,40-0,68)

ЛПНП, контрольная 0,82 (0,54-1,09) - 0,89 (0,61-1,17)

ммоль/л опытная 0,95 (0,47-1,42) 0,02 1,51 (0,98-2,04)

ЛПОНП, контрольная 0,34 (0,30-0,38) - 0,34 (0,29-0,40)

ммоль/л опытная 0,35 (0,30-0,39) 0,05 0,55 (0,37-0,73)

КА, ед. контрольная 1,56(1,22-1,89) - 1,70(1,46-1,95)

опытная 1,74(1,33-2,14) 0,002 4,09 (2,76-5,43)*

ОКПП, контрольная 318(280-357) - 336 (302-371)

мкмоль/л опытная 347 (311-383) 0,001 503 (454-552)*

так?, контрольная 39,6 (34,5-44,6) - 41,5 (37,5-45,5)

пг/мл опытная 41,2(35,6-46,8) - 59,8 (44,1-75,5)

ИкСКР, контрольная 0,04 (0,01-0,08) - 0,05 (0,01-0,08)

мг/л опытная 0,05 (0,01-0,08) 0,001 1,0 (0,69-1,32)*

Примечание. Звездочкой помечены статистически значимые различия показателей контрольной и опытной группы (р < 0,001).

Между тем, в опытной группе после курса введения жировой эмульсии уровень общего холестерина (ОХС) возрос на 0,55 (0,01—1,1) ммоль/л, триглицеридов (ТГ) — на 0,26 (0,07-0,59) ммоль/л, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) — на 0,20 (0,004-0,40) ммоль/л и ЛПНП —

на 0,56 (0,12—1,01) ммоль/л. Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), напротив, снизился на 0,21 (0,16-0,27) ммоль/л. Отмеченные изменения липидного спектра можно охарактеризовать как дислипо-протеинемию, формирующую условия для атерогенеза, о чем свидетельствует увеличение коэффициента атерогенности в 2,4 раза. Наряду с этим отмечено увеличение общего количества перекисных продуктов (ОКГТП) в сыворотке крови на 156 (119—192) мкмоль/л, свидетельствующее об активизации процессов перекисного окисления. Таким образом, в результате эксперимента были сформированы условия для развития атеросклероза.

Развитие экспериментальной дислипопротеинемии у кроликов основной группы сопровождалось 20-кратным повышением в сыворотке крови концентрации ЪвСЯР и тенденцией к повышению "ТОРа. У кроликов контрольной группы статистически значимых изменений концентраций этих маркеров воспаления не отмечено.

Несоразмерное нарастание уровня ИзСЯР по сравнению с ТЫРа можно объяснить влиянием и других механизмов, в частности, повышением активности процессов перекисного окисления, в том числе, ЛПНП, которые, как известно, поглощаются макрофагами с образованием «пенистых клеток», участвующих в процессе атерогенеза. Активированные макрофаги, в свою очередь, формируют инициальное системное воспаление и включаются в атеросклеротический процесс.

Таким образом, в результате эксперимента показано, что формирование атерогенной дислипопротеинемии сопровождается выраженным повышением концентрации в крови ЬвСКР и тенденцией к повышению концентрации ПЧРб, то есть признаками системного воспаления.

4. Дислипопротеинемии и системное воспаление у больных ПИКС

Представленные в таблице 6 данные свидетельствуют, что у обследованных больных ПИКС нарастание тяжести ХСН ассоциируется с улучшением липидного спектра сыворотки крови. Так, концентрация ОХС у больных ПИКС на НА стадии ХСН на 0,54 (0,26-0,82) ммоль/л, а на НБ — на 0,61 (0,28-0,94) ммоль/л ниже, чем на I стадии ХСН. Соответствующие различия для концентрации ТГ составляют 0,14 (0,06—0,20) и 0,34 (0,25-0,42) ммоль/л, для ЛПНП - 0,81 (0,54-1,11) и 0,73 (0,39-1,07) ммоль/л, для ЛПОНП — 0,04 (0,003-0,08) ммоль/л и 0,19 (0,14-0,23) ммоль/л. Напротив, концентрация ЛПВП в крови больных ПИКС на ПА стадии ХСН была на 0,29 (0,24—0,34) ммоль/л выше, чем на I стадии, а на НБ стадии — на 0,10 (0,04—0,17) ммоль/л выше, чем на НА стадии. Вследствие этого коэффициент атерогенности на НА стадии ХСН в сред-

нем оказался на 1,30 (0,95—1,67) единицы, а на ПБ — на 1,52 единицы меньше, чем на I стадии ХСН.

Таблица 6

Лнпидный спектр сыворотки крови у больных ПИКС на разных стадиях ХСН

М(95% ДИ)

Показатель Стадия ХСН

I (п=62) А-2< НА (п=101) ПБ (п=67) А-з<

охс, ммоль/л 5,32 (5,07-5,55) 0,01 4,78 (4,66-4,90) - 4,71 (4,46-4,96) 0,01

тг, ммоль/л 2,05 (1,98-2,11) 0,01 1,91 (1,88-1,95) 0,01 1,71 (1,66-1,76) 0,01

ЛПВП, ммоль/л 1,18 (1,14-1,22) 0,01 1,47 (1,43-1,51) 0,05 1,57 (1,52-1,64) 0,01

ЛПНГТ, ммоль/л 3,15 (2,88-3,44) 0,01 2,34 (2,19-2,48) - 2,43 (2,23-2,64) 0,01

ЛПОНП, ммоль/л 1,00 (0,96-1,04) 0,05 0,96 (0,94-0,98) 0,01 0,81 (0,78-0,84) 0,01

КА, ед. 3,70 (3,37-4,04) 0,01 2,40 (2,21-2,59) - 2,18 (2,0-2,36) 0,01

ОКПП, мкмоль/л 228 (195-261) 0,01 619 (572-667) 0,01 1539 (1434-1643) 0,01

Таким образом, у больных ПИКС увеличение активности системного воспаления при прогрессировании ХСН ассоциируется с уменьшением выраженности дислипопротеинемии, что противоречит представленным выше результатам экспериментального исследования. В связи с этим был проведен дополнительный анализ, призванный выявить связь между дислипо-протеинемией и активностью системного воспаления у больных ПИКС.

Больные ПИКС были разделены на две группы, в зависимости от величины коэффициента атерогенности. В группу больных с «низким» коэффициентом атерогенности вошли лица, у которых значение этого показателя было ниже медианы, равной 2,2 условным единицам. В группу больных с «высоким» коэффициентом атерогенности были включены лица, у которых этот показатель равнялся или превышал среднее значение. Средние величины концентрации ТЫИа в крови больных с низким и высоким коэффициентом атерогенности оказались равны 6,65 (6,06—7,24) и 7,94 (6,69—9,19) пг/мл, ЬвСЯР — 5,45 (5,25-5,65) и 5,98 (5,32-6,64) мг/л, ОКПП - 895 (593— 1196) мкмоль/л и 991 (663-1318) мкмоль/л (все р > 0,05).

Таким образом, у обследованных больных ПИКС не выявлено связи между выраженностью дислипопротеинемии и активностью системного воспаления, что указывает на наличие иных индукторов системного воспаления при ХСН.

5. Сердечная недостаточность и эндотоксинемия

Однофакторный дисперсионный анализ выявил статистически значимое влияние стадии ХСН на уровень эндотоксина в крови больных ПИКС (Р= 39,4; р < 0,01). Так, уровень эндотоксина в крови больных ПИКС на НА стадии ХСН в среднем был на 0,10 (0,05-0,13) ЕЭ/мл или на 48 % выше, чем на I стадии, а на ТТБ стадии — на 0,16 (0,11—0,22) ЕЭ/мл или на 52 % выше, чем на ПА стадии ХСН (рис. 1). При этом разницы в уровне эндотоксина между больными ПИКС на I стадии ХСН и контрольной группой выявлено не было.

0.6 п

1 О-5

ш й'*»

0.3 -

0.20.1 -

-р<0,01-

-р<0,01-

I-р>0,05

0,47

Здоровые Iстадия ХСН ЕА стадам ХСН БстадмХСН

Рис. I. Концентрация эндотоксина (ЭТ) у здоровых лиц и больных

ПИКС на разных стадиях ХСН

Таким образом, нарастание тяжести ХСН у больных ПИКС сопровождается повышением в крови уровня эндотоксина, что позволяет использовать последний для диагностики застойной сердечной недостаточности.

В таблице 7 представлено распределение больных ПИКС в зависимости от стадии ХСН и уровня эндотоксина в сыворотке крови. В качестве «отрезной точки» была принята концентрация эндотоксина в крови равная 0,33 ЕЭ/мл — 95-перцентиль вариационного ряда уровней эндотоксина у здоровых лиц.

Таблица 7

Распределение больных ПИКС в зависимости от стадии ХСН и уровня эндотоксина в сыворотке крови

Эндотоксин > 0,33 ЕЭ/мл ХСН II стадии Всего Показатель

да нет

Да 90 8 98 +PV = 92%

Нет 7В 57 135 —PV = 42%

Всего 168 65 230

Показатель Se = 54% Sp = 88%

Как следует из представленных в таблице данных, предлагаемый диагностический критерий обладает низкой чувствительностью (8е), но достаточно высокой специфичностью (Бр) и положительным прогностическим значением (+РУ). Уровень эндотоксина, превышающий 0,33 ЕЭ/мл, с вероятностью более 95 % указывает на наличие венозного застоя у больных ХСН.

6. Сердечная недостаточность и дисбиоз толстого кишечника

Бактериологическое исследование показало (табл. 8), что у больных ПИКС развивается дисбиоз толстого кишечника, который проявляется уменьшением количества грамположительных бактерий нормальной микробиоты и увеличением условно-патогенных микробов, преимущественно — грамотрицательных.

Таблица 8

Качественная и количественная характеристика микробиоты толстого

кишечника у здоровых лиц и больных ХСН М(9 5% ДИ)

Группы микроорганизмов Микроорганизмы Концентрация в lg КОЕ/г

Здоровые лица (п = 40) Больные ПИКС (п=230)

Грамтго- ложитель- ные Нормальная микроб нота Lactobacillus sp. 6,9 (6,7-7,2) 6,8 (6,4-7,1)

Bifidobacterium sp. 9,2 (9,0-9,4) 8,7 (8,2-9,2)

Условно-патогенные микроорганизмы Staphylococcus aureus 5,5 (4,5-6,5) 5,7 (5,4-6,0)

Clostridium sp. 5,5 (4,5-6,5) 5,7 (5,3-6,0)

Candida sp. не обнаружены 5,8 (5,5-6,1)

Грамотри-цательные Нормальная микробиота E. coli 8,0 (7,7-8,3) 8,2 (8,1-8,3)

Условно-патогенные микроорганизмы Гемолитические E. coli 5,5 (4,5-6,5) 6,4 (5,9-6,8)

Proteus sp. 6,5 (5,5-7,5) 6,6 (6,3-6,8)

Klebsiella sp. 5,5 (4,5-6,5) 6,2 (5,9-6,5)

Enterobacter sp. не обнаружены 5,9 (5,5-6,3)

Citrobacter sp. не обнаружены 6,0 (5,4-6,6)

Pseudomonas aeruginosa не обнаружены 5,8 (5,2-6,4)

При этом состояние микробиоценоза толстого кишечника у здоровых лиц и больных ПИКС на I стадии ХСН существенно не различается (табл. 9). В обеих группах преобладают лица с нормобиоценозом или дисбиозом I степени, на долю которых приходится соответственно 75,0 (61,6-88,4)% и 62,9 (50,9-74,9)% от числа обследованных.

Таблица 9

Состояние микробиоты толстого кишечника у здоровых лиц

и больных ПИКС на разных стадиях ХСН _Р % (95% ДИ)_

Состояние микробиоты Здоровые лица (п = 40) />0-1< ХСН I стадии (п = 62) />1-2< ХСН IIA стадии (п= 101) Л-з< ХСН ПБ стадии (п = 67)

Нормо- биоценоз, % 27,5 (13,7-41,3) - 19,4 (9,5-29,2) - 20,8 (12,9-28,7) - 13,4 (5,3-21,6)

I ст. дисбиоза, % 47,5 (32,0-63,0) - 43,5 (31,2-55,9) 0,02 20,8 (12,9-28,7) - 17,9 (8,7-27,1)

II ст. дисбиоза, % 25,0 (11,6-38,4) - 32,3 (20,6-43,9) 0,05 54,4 (44,7-64,2) - 61,2 (49,5-72,9)

III ст. дисбиоза, % 0 (0,0-8,8) - 4,8 (1,7-13,3) - 4,0 (1,6-9,7) - 7,5 (3,2-16,3)

Примечание: р0_1 — достоверность различий между лицами контрольной группы и больными ХСН I стадии, р1 2 — ХСН I и ПА стадий, р] 3 — ХСН ПА и ПБ стадий.

На IIA стадии ХСН доля лиц с дисбиозом I степени была в два раза меньше, а доля лиц с дисбиозом II и III степени — в два раза больше, чем на I стадии ХСН. Статистически значимых различий между состоянием микробиоты у больных ПИКС на IIA и IIB стадиях ХСН выявлено не было.

Таким образом, выраженное нарушение состояния микробиоты толстого кишечника у больных ПИКС отмечается на II стадии ХСН, то есть тогда же, когда появляется эндотоксинемия. Это позволяет связать нарастание уровня эндотоксина в крови больных ПИКС при прогрессировали ХСН с усугублением дисбиоза толстого кишечника.

Для подтверждения высказанного предположения было проведено сравнение уровня эндотоксина в крови здоровых лиц и больных ПИКС при дисбиозе 0—1 степени и дисбиозе II—III степени (рис. 2). Представленные на рисунке данные свидетельствуют об отсутствии связи между тяжестью дисбиоза и уровнем эндотоксинемии. Это позволяет считать, что нарастание эндотоксинемии при прогрессировании ХСН связано с повышением проницаемости кишечной стенки из-за нарушения ее кровоснабжения.

0,45

п; 0,40

CO

о м о 1-

0

а

1

со

0,35 0,30 0,25 0,20 0,15

0,37

0,37

0,23

0,22

Больные ПИКС

Здоровые

Рис. 2. Средний уровень эндотоксина у здоровых лиц и больных ПИКС при дисбиозе 0—1 степени (светлые столбики) и дисбиозе II-III степени (темные столбики)

В пользу высказанного предположения говорит выраженное снижение уровня эндотоксина в крови при лечении ХСН и после восстановления синусового ритма у больных ИФП (рис. 3).

0,50 0,45 0,40

с;

5

СО Ш 0,35

I s о iii

0 но Ч

1

СО

0,30 0,25 0.20 0,15 0,10 0.05 0.00

,-0,43

0.30

0,30

0,21

Исходно После печения

Рис. 3. Изменение концентрации эндотоксина в крови на фоне лечения застойной сердечной недостаточности у больных ПИКС (А) и после восстановления синусового ритма у больных ИФП (Б)

Трудно допустить, что в течение нескольких дней состояние микробио-тьт толстого кишечника больных ПИКС и ИФП претерпело существенные изменения. Между тем, как было показано выше, состояние системной гемодинамики (значит и кровоснабжение кишечной стенки) на фоне лечения

застойной ХСН у больных ПИКС и после восстановления синусового ритма у больных ИФП существенно улучшается (см. табл. 2 и 3).

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют считать, что уровень эндотоксина в крови тем выше, чем более выражены обусловленные сердечной недостаточностью системные гемодинами-ческие нарушения.

7. Эндотоксинемия и системное воспаление

В предыдущих разделах было показано, что нарастание тяжести обусловленных сердечной недостаточность гемодинамических расстройств сопровождается повышением, а уменьшение — снижением в крови, как уровня эндотоксина, так и уровня факторов системного восплаения. Учитывая имеющиеся в литературе данные о способности эндотоксина индуцировать системное воспаление (Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2012), уместно предположить, что именно уровень эндотоксина определяет активность системного воспаления у больных ХСН.

Это предположение подтверждают результаты корреляционного анализа, показавшего наличие достаточно сильной и высокодостоверной связи между уровнем эндотоксина и концентрацией TNFa в крови больных ХСН (Гф = 0,68; р < 0,001) (рис. 4). Уровень эндотоксина коррелировал также с концентрацией в крови ИзСЯР (^=0,45; р < 0,001) и вЕ-се-лектина (Лу = 0,42; р < 0,002).

20 15 10 5 0 -5 -10 -15

-20

0,0

0,5

1,0

ЭТ. ЕЭ/мп

Рис. 4. Зависимость концентрации ТЫРа от уровня эндотоксина (ЭТ)

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют считать, что одним из индукторов системного воспаления у больных ХСН служит бактериальный эндотоксин, поступающий в кровь из толстого кишечника при повышении проницаемости его стенки, обусловленной ухудшением ее кровоснабжения.

8. Состояние системы матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов у больных постинфарктным кардиосклерозом

Как следует из представленных в таблице 10 данных, у больных ПИКС уже на I стадии ХСН уровень ММР-9 в крови был на 7,66 (5,94—9,38) нг/мл или на 48 % выше, а уровень Т1МР-4 — на 0,71 (0,48-0,94) нг/мл, то есть на 31 % ниже, чем у здоровых лиц. Вследствие этого величина отношения ММР-9/Т1МР-4 у больных ПИКС на I стадии ХСН в среднем оказалась в два раза больше, чем в контрольной группе.

Таблица 10

Концентрация ММР-9 и TIMP-4 в крови здоровых лиц и больных ПИКС на разных стадиях ХСН М(95 % ДИ)

Показатель Здоровые лица (п = 40) А- i< XCHI (п=62) А 2 < ХСН НА (п=101) А-3< ХСН ИБ (п=67)

ММР-9, нг/мл 16,1 (12,7-19,5) 0,01 23,8 (22,8-24,8) 0,01 26,6 (25,3-27,8) 0,01 33,0 (31,5-34,6)

TIMP-4 нг/мл 2,29 (2,02-2,56) 0,01 1,58 (1,49-1,66) 0,01 1,36 (1,28-1,43) 0,01 1,03 (0,85-1,19)

ММР-9/ TIMP-4 7,87 (5,70-10,1) 0,01 15,6 (14,7-16,5) 0,01 22,6 (20,0-25,3) 0,01 40,2 (35,9-44,5)

Примечание: р01 — достоверность различий между лицами контрольной группы и больными ХСН I стадии, рх г — ХСН I и Пд стадий, — ХСН ПА и ПБ стадий.

Однофакторный дисперсионный анализ выявил статистически значимое влияние стадии ХСН на концентрацию ММР-9 (F= 43,4) и TIMP-4 (F= 21,6; оба р < 0,01) в крови больных ПИКС. Так, концентрация ММР-9 в крови больных ПИКС на НА стадии ХСН была на 2,77 (0,99-4,54) нг/мл или на 12 % выше, чем на I стадии, а на IIB стадии — на 6,46 (4,49-8,43) нг/ мл или на 24 % выше, чем на IIA стадии ХСН. Концентрация TIMP-4 на IIA стадии ХСН была на 0,21 (0,10-0,33) нг/мл или на 14 % ниже, чем на I стадии, а на IIB стадии — на 0,34 (0,18-0,51) нг/мл или на 25 % ниже, чем на IIA стадии ХСН. Вследствие этого величина отношения MMP-9/TIMP-4 у больных ПИКС на ХСН IIA стадии был на 7,05 (3,65-10,4) единиц или на

45 % больше, чем на Т стадии, а на НБ стадии — на 17,6 (12,8—22,3) единиц или на 79 % больше, чем на ПА стадии ХСН.

После лечения, направленного на устранение застойных явлений, уровень ММР-9 у больных ПИКС снизился с 29,7 (27,89-31,5) нг/мл до 26,3 (24,5-28,2) нг/мл, или на 12 %, а концентрация TIMP-4 возросла с 1,21 (1,11-1,31) до 1,32 (1,19-1,44) нг/мл или на 9 %. В результате величина отношения MMP-9/TIMP-4 уменьшилась в среднем с 28,6 (24,4— 32,7) единиц до 13,5 (12,6—14,4) единиц, то есть более чем в 2 раза.

Таким образом, дисбаланс в системе MMP-9/TIMP-4, также как и активность системного воспаления увеличивается при нарастании обусловленных сердечной недостаточностью гемодинамических нарушений и снижается при их уменьшении. Учитывая имеющиеся в литературе данные (Siwik D. A., Chang D. L-F., Colucci W. S., 2000) о влиянии факторов системного воспаления на состояние системы матриксных металлопро-теиназ и их тканевых ингибиторов, можно полагать, что развитие дисбаланса в системе MMP-9/TIMP-4 у больных ПИКС связано с развитием системного воспаления. В пользу высказанного предположения говорят и результаты корреляционного анализа, показавшего наличие достаточно тесной связи между величиной отношения MMP-9/TIMP-4 и концентрацией в крови TNFa (rs= 0,55), и hsCRP (rs = 0,53; обар < 0,001).

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют считать, что состояние системы ММР-9 и TIMP-4 у больных ПИКС зависит от концентрации в крови TNFa и hsCRP, то есть от активности системного воспаления.

9. Состояние системы MMP-9/TIMP-4 и ремоделирование сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом

Известно, что размер постинфарктного рубца — важный, но не единственных фактор, влияющий на ремоделирование сердца у больных ПИКС. Об этом говорят и результаты настоящего исследования, показавшего, что КДОЛЖ у больных ПИКС одинаково сильно коррелирует с размером постинфактного рубца (гху — 0,63 (0,51—0,75); р < 0,001) и величиной отношения MMP-9/TIMP-4 0,65 (0,51-0,77);р < 0,001), отражающего состояние внеклеточного матрикса непораженных отделов миокарда. Это означает, что влияние состояния межклеточного матрикса на ремоделирование левого желудочка у больных ПИКС сопоставимо с влиянием размеров постинфарктного рубца.

Наглядное представление о влиянии состояния системы матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов на ремоделирование левого желудочка дает сравнение размеров постинфарктного рубца и КДОЛЖ у больных ПИКС с высокими и низкими значениями отношения ММР-9/ TIMP-4 (рис. 5).

36.6

15.3..

6.5 6.0 5.5

2

£ 5.0

Ф

2 4,5

ф

о

^ 4.0

ф хо

^3.5 3.0 2.5 2.0

5.1

О 150

100

186.5

Рис. 5. Средние величины отношения ММР-9/Т1МР-4 (А), размера постинфарктного рубца (Б) и КДОЛЖ (В) у больных ПИКС с низкими (светлые столбики) и высокими (темные столбики) значениями отношения ММР-9/Т1МР-4

Высокими и низкими значениями отношения ММР-9/Т1МР-4 считались соответственно значения, превышающие и не превышающие медиану этого показателя (22,1). Как следует из представленных на рисунке данных, средние величины размера постинфарктного рубца в выделенных группах практически не различались (Б), однако КДОЛЖ у больных с высокими значениями отношения ММР-9/Т1МР-4 был в среднем достоверно больше, чем в альтернативной группе (В).

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют считать, что дисбаланс в системе матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов у больных ПИКС способствует развитию дилатации левого желудочка.

10. Эццотоксинемия и системное воспаление в патогенезе хронической сердечной недостаточности

Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать и обосновать ряд положений, которые в совокупности образуют гипотезу, раскрывающую причины развития и последствия системного воспаления при ХСН (рис. 6).

Исходным пунктом развития сердечной недостаточности служит повреждение миокарда, нарушающее функциональное состояние сердца и запускающее процесс ремоделирования, который исходно служит механизмом адаптации сердца к новым условиям жизнедеятельности. Однако, будучи чрезмерно выраженным, ремоделирование сердца, как и лю-

бой другой компенсаторный процесс, превращается из механизма сано-генеза в механизм патогенеза, усугубляющий нарушение функции сердца и выраженность циркуляторных расстройств.

Ремоделирование сердца

Дисфункция сердца

Изменение свойств

внеклеточного

матрикса

Дисбаланс в системе ММР/ПМР

т

Системное воспаление

*

Нарушение кровоснабжения

органов и тканей ♦

Увеличение

проницаемости

кишечной

стенки

*

Эндотоксинемия

Рис. 6. Эндотоксинемия и системное воспаление в патогенезе ХСН (объяснения в тексте)

Нарушение кровоснабжения стенки кишечника ведет к увеличению ее проницаемости, следствием чего становится эндотоксинемия, индуцирующая развитие системного воспаления. Факторы системного воспаления, с одной стороны, оказывают повреждающее действие на миокард, а с другой, вызывают дисбаланс в системе матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов, регулирующих состояние внеклеточного матрикса. Изменение состояния внеклеточного матрикса способствует дилатации сердца, что усугубляет нарушения его функции и замыкает тем самым порочный патогенетический круг.

Таким образом, результаты проведенного исследования раскрывают патофизиологическое значение эндотоксинемии и системного воспаления в развитии хронической сердечной недостаточности, что служит патогенетическим обоснованием для поиска новых направлений лечения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных постинфарктным кардиосклерозом нарастание тяжести сердечной недостаточности сопровождается повышением в крови уровней эндотоксина и факторов системного воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа, С-реактивный белок и зЕ-селектин.

2. Эффективное лечение застойной сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом, а также восстановление синусового ритма у больных идиопатической фибрилляцией предсердий приводит к снижению в крови уровня эндотоксина и активности системного воспаления, что проявляется уменьшением в крови концентраций фактора некроза опухоли альфа, С-реактивного белка и вЕ-селектина.

3. Нарастание тяжести сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом сопровождается прогрессированием дис-биоза толстого кишечника, что проявляется увеличением содержания условно-патогенной грамотрицательной микрофлоры, являющейся источником эндотоксина в просвете толстого кишечника.

4. У здоровых лиц и у больных постинфарктным кардиосклерозом не выявлено зависимости уровня эндотоксина в крови от выраженности дисбиоза толстого кишечника.

5. Развитие экспериментальной дислипопротеинемии приводит к индукции системного воспаления, что проявляется повышением в крови лабораторных животных концентрации С-реактивного белка.

6. У больных постинфарктным кардиосклерозом не выявлено связи между выраженностью дислипопротеинемии и уровнями факторов системного воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа, С-реактивный белок и БЕ-селектин.

7. Повышение активности системного воспаления у больных хронической сердечной недостаточностью сопровождается увеличением концентрации в крови матриксной металлопротеиназы типа 9 (ММР-9) и снижением концентрации тканевого ингибитора матриксных метал-лопротеиназ типа 4 (Т1МР-4), что указывает на развитие дисбаланса в системе матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов.

8. Уменьшение активности системного воспаления при лечении застойной сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом и после восстановления синусового ритма у больных идио-патической фибрилляцией предсердий сопровождается снижением в крови концентрации ММР-9 и повышением концентрации TIMP-4, то есть уменьшением дисбаланса в системе матриксных ме-таллопротеиназ и их тканевых ингибиторов.

9. У больных постинфарктным кардиосклерозом дисбаланс в системе матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов, в частности ММР-9 и TIMP-4, способствует развитию дилатации левого желудочка сердца. Влияние дисбаланса в системе MMP9/TIMP4 на ре-моделирование сердца при постинфарктном кардиосклерозе сопоставимо с влиянием размеров постинфарктного рубца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики системных гемодинамических нарушений у больных ПИКС целесообразно использовать определение в крови концентрации бактериального эндотоксина, поступающего в кровь из толстого кишечника при ухудшении кровоснабжения его стенки.

Уровень эндотоксина выше 0,33 ЕЭ/мл с вероятностью, превышающей 95 %, указывает на наличие венозного застоя в большом и/или малом круге кровообращения, то есть на IT стадию ХСН.

Более низкие значения концентрации эндотоксина в крови больных ПИКС не имеют диагностического значения, поскольку вероятность того, что при концентрации эндотоксина не превышающей 0,33 ЕЭ/мл, системный венозный застой отсутствует меньше 50 %.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егорова, Е. Н. Уровни фактора некроза опухоли-альфа и эндотоксина при различных стадиях хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. А. Горшкова, М. И. Кузьмина, А. В. Гу-минский, Е. С. Мазур // Российский иммунологический журнал. — 2008. - Т. 2 (11), № 2-3. - С. 320.

2. Егорова, Е. Н. Динамика эндотоксинемии и уровня фактора некроза опу-холи-альфа при лечении хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, А. В. Гуминский, Е. С. Мазур // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 167-168.

3. Егорова, Е. Н. Применение хромогенного LAL-теста по конечной точке для определения уровня эндотоксинемии [Текст] / Е. Н. Егорова, М. А. Горшкова, М. И. Кузьмина, А. В. Гуминский, Е. С. Мазур// Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. — № 9. - С. 27.

4. Егорова, Е. Н. Корреляция уровней эндотоксинемии и фактора некроза опухоли-альфа при различных стадиях хронической сердечной недостаточности [Текст] / М. А. Горшкова, М. И. Кузьмина, А. В. Гуминский, Е. С. Мазур // Клиническая лабораторная диагностика. — 2008. - № 9. - С. 34.

5. Другова, И. К. Периоперационная динамика аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида у больных хронической сердечной недостаточностью, оперированных под спинальной анестезией [Текст] / И. К. Другова, Е. С. Мазур, Е. Н. Егорова // Материалы III конгресса Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». — М., 2008. — С. 113.

6. Егорова, Е. Н. Динамика уровней аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида, фактора некроза опухоли-альфа и эндотоксинемии при лечении хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. Н. Калинкин, М. И. Кузьмина, Е. С. Мазур // Материалы III конгресса Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». — М., 2008. — С. 115.

7. Егорова, Е. Н. Динамика маркеров воспаления при лечении хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. Н. Калинкин, В. В. Мазур, М. И. Кузьмина, М. А. Горшкова, Е. С. Мазур // Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России «Традиции, современность, будущее». — Тверь, 2009. — С. 151-153.

8. Егорова, Е. Н. Динамика цитокин- и эндотоксинемии при лечении хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — Т. 8 №6 Прил. 1. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» Москва, 6—8 октября 2009. — С. 126.

9. Егорова, Е. Н. Систолическая функция левого желудочка и уровень аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида у больних хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — Т. 8, № 6

Приложение 1. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», Москва, 6—8 октября 2009. - С. 199.

10. Егорова, Е. Н. Применение определения уровня аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида при диагностике хронической сердечной недостаточности в режиме point-of-care [Текст] / Е. Н. Егорова, М. Н. Калинкин, В. В. Мазур, Е. С. Мазур, М. И. Кузьмина // Труды научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года». - М.: Лабора, 2009. - С. 108-109.

11. Егорова, Е. Н. Сравнительный анализ методов определения уровня аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида [Текст] / Е. Н. Егорова, М. А. Горшкова, И. К. Другова // Труды научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года. — М.: Лабора, 2009.-С. 115-116.

12. Калинкин, М. Н. Атеросклероз: патофизиология, лечение, первичная профилактика монография : / М. Н. Калинкин, В. С. Волков,

B. В. Заварин. — Тверь: РИД ТГМА, 2009. — 215 с. : ил. Глава 3. —

C. 79-94.

13. Егорова, E.H. Эндогенная интоксикация при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Материалы IV конгресса Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009». — М., 2009. - С. 26.

14. Страхова, К. В. Уровни мозгового натрийуретического пропептида и эндотоксина у больных с персистирующей идиопатической фибрилляцией предсердий [Текст] / К. В. Страхова, И. В. Беликова, В. В. Мазур, Е. С. Мазур, Е. Н. Егорова// Материалы IX Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим». Вестник аритмологии. — 2010. — Прил. - С. 47.

15. Егорова, Е. Н. Хроническое системное воспаление в патогенезе сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Материалы международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук», 19—21 мая 2010г. - Тюмень, 2010.-С. 110-111.

16. Егорова, Е. Н. Уровень эндотоксинемии и состояние микробиоценоза толстого кишечника у больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Е. Н. Егорова, М. А. Горшкова, С. И. Сергеева,

В. В. Мазур, М. И. Кузьмина, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Клиническая лабораторная диагностика. — 2010. — № 9. — С. 35—36.

17. Егорова, Е. Н. Показатели эндогенной интоксикации при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. А. Горшкова, И. Е. Пушкина, В. В. Мазур, М. И. Кузьмина, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Клиническая лабораторная диагностика. — 2010. — № 9. - С. 60.

18. Беликова, И. В. Влияние фибрилляции предсердий на ремоделирова-ние сердца и системную гемодинамику [Текст] / И. В. Беликова, К. В. Страхова, В. В. Мазур, Е. С. Мазур, Е. Н. Егорова // Материалы V конгресса Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». — М., 2010. — С. 24-25.

19. Егорова, Е. Н. Изменения в системе матриксных металлопротеиназ-тканевых ингибиторов металлопротеиназ при прогрессировании хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур, М. А. Горшкова // Материалы V конгресса Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010». — М., 2010. — С. 67.

20. Другова, И. К. Периоперационная динамика концентрации мозгового натрийуретического пропептида у больных с хронической сердечной недостаточностью [Текст] / И. К. Другова, Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, С. И.Ситкин, Е. С. Мазур // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. — 2010. — № 6. — С. 79-82.

21. Егорова, Е. Н. Маркеры системного воспаления и микробиоценоз толстого кишечника при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, С. И. Сергеева, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Верхневолжский медицинский журнал. — 2011. — Т. 9, № 1. — С. 3-7.

22. Егорова, Е. Н. Динамика факторов системного воспаления и аминотер-мипалыюго мозгового натрийуретического пропептида при лечении хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур //Терапевтический архив. — 2011. — № 1. — С. 56-59.

23. Страхова, К. В. Влияние фибрилляции предсердий на состояние гемодинамики и активность системного воспаления [Текст] / К. В. Страхова, И. В. Беликова, Е. Н. Егорова, В. В. Мазур, Е. С. Мазур // Сердце. — 2011. - № 1. - С. 9-12.

24. Егорова, Е. Н. Маркеры системного воспаления и компоненты системы матриксных металлопротеиназ-тканевых ингибиторов металло-

протеиназ при различных стадиях хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Ка-линкин, Е. С. Мазур // Медицинская иммунология. — 2011. — Т. 13, № 4-5. - С. 494-495.

25. Егорова, Е. Н. Динамика компонентов системы матриксных металло-протеиназ — тканевых ингибиторов металлопротеиназ при лечении хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Материалы II международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». — Тюмень, 2011. — С. 133.

26. Страхова, К. В. Показатели центральной гемодинамики у больных иди-опатической фибрилляцией предсердий [Текст] / К. В. Страхова, И. В. Беликова, Е. Н. Егорова, В. В. Мазур, Е. С. Мазур // Российский кардиологический журнал. — 2011. — № 3. — С.21-23.

27. Демидова, М. А. Моделирование атерогенной гиперлипидемии у кроликов [Электронный ресурс] / М. А. Демидова, О. В. Волкова, Е. Н. Егорова, И. А. Савчук // Современные проблемы науки и образования. — 2011. — № 3; URL: www.science-education.ru/97-4689 (6 стр.).

28. Егорова, Е. Н. Компоненты системы матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов металлопротеиназ при разных стадиях хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. А. Горшкова, В. В. Мазур, М. И. Кузьмина, Е. С. Мазур // Клиническая лабораторная диагностика. — 2011. — № 9. — С. 12—13.

29. Егорова, Е. Н. Динамика эндотоксина, фактора некроза опухоли альфа и sE-селектина при лечении хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011. — Т. 10, № 6 Прил. 1. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» Москва, 11—13 октября 2011 г. — С. 109.

30. Егорова, Е. Н. Особенности микробиоценоза кишечника и факторы системного воспаления у больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Е. Н. Егорова, С. И. Сергеева, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е.С. Мазур // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2011. — № 5. С. 72-76.

31. Калинкин, М. Н. Матриксные металлопротеиназы и их роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / М. Н. Калинкин, Т. В. Шинкаренко, Е. Н. Егорова, Е. С. Мазур // Вестник Тверского государственного университета. Серия Биология и экология. — 2011. Выпуск 22, № 12. - С. 64-76.

32. Егорова, Е. Н. Эндотоксинемия и системное воспаление в патогенезе хронической сердечной недостаточности [Текст] / М. Н. Калинкин, Е. Н. Егорова, Е. С. Мазур //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2011. — № 4. — С. 42—46.

33. Егорова, Е. Н. Взаимосвязь активности системного воспаления и компонентов системы матриксных металлопротеиназ-тканевых ингибиторов металлопротеиназ при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Материалы VI конгресса Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2011». — М., 2011. — С. 52.

34. Егорова, Е. Н. Системное воспаление в патогенезе хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, С. И. Сергеева, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Верхневолжский медицинский журнал. - 2012. - Т. 10, № 1. - С. 16-19.

35. Егорова, Е. Н. Активность факторов системного воспаления на разных стадиях хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова // Цитокины и воспаление. — 2012. — Т. 11, № 1. — С. 10-12.

36. Егорова, Е. Н. Иммунные механизмы в патогенезе хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. Н. Калинкин, Е.С. Мазур // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2012. — № 2. - С. 56-61.

37. Егорова, Е. Н. Маркеры системного воспаления и компоненты системы матриксных металлопротеиназ — тканевых ингибиторов металлопротеиназ при различных стадиях хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Медицинская иммунология. — 2012. — Т, 14, № 1—2. С. 139-142.

38. Егорова, Е. Н. Влияние активации системного воспаления на компоненты системы матриксных металлопротеиназ-тканевых ингибиторов металлопротеиназ при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Материалы III международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». — Тюмень, 2012. — С. 90.

39. Страхова, К. В. Сердечная недостаточность и активность системного воспаления у больных идиопатической фибрилляцией предсердий [Текст] / К. В. Страхова, Е. Н. Егорова, Т. А. Кинах // Материалы III международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». — Тюмень, 2012. — С. 219.

40. Егорова, Е. Н. Микробиоценоз толстого кишечника и уровень бактериального эндотоксина у больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Е. Н. Егорова, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Проблемы медицинской микологии. — 2012. — Т. 14, № 2. — С. 82.

41. Егорова, Б. Н. Роль эндотоксина и системного воспаления в патогенезе хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Российский кардиологический журнал. — 2012. — № 3. — С. 25-27.

42. Егорова, Е. Н. Микробиоценоз толстого кишечника и активность системного воспаления у больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Е. Н. Егорова, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Клиническая медицина. — 2012. — № 7. — С. 46—48.

43. Егорова, Е. Н. Иммунные и биохимические сдвиги при экспериментальной гиперлипидемии [Текст] / Е. Н. Егорова, М.Н. Калинкин, О. В. Волкова, М.А.Демидова , Савчук И.А. // Вестник Тверского государственного университета. Серия «Биология и экология». — 2012. — Выпуск 26, №. 16 - С. 53-57.

44. Мазур, Е. С. Взаимосвязь эцдотоксинемии, факторов системного воспаления и компонентов системы матриксных металлопротеиназ-тканевых ингибиторов металлопротеиназ при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. С. Мазур, Е. Н. Егорова, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2012. — №4. — С. 233— 236.

45. Страхова, К. В. Влияние фибрилляции предсердий на состояние левого желудочка и активность системного воспаления. [Текст] / К. В. Страхова, Н. Ю. Казакова, И. В. Беликова, Е. Н. Егорова, Т. А. Кипах, В. В.Мазур, Е. С. Мазур // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2012. - № 4. - С. 79-83.

46. Егорова, Е. Н. Взаимосвязь уровней аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида и эндотоксинемии при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е. Н. Егорова, Е. С. Мазур, В. В. Мазур, М. А. Горшкова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - № 9. - С. 29-30.

47. Егорова, Е. Н. Способ определения венозного застоя по большому кругу кровообращения у больных хронической сердечной недостаточностью [СБ-диск] / Е. Н. Егорова, М. И. Кузьмина, В. В. Мазур, Е. С. Мазур, М. Н. Калинкин, М. А. Горшкова // Патент на изобретение зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.04.2012 г. № 2449289. Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2012. - № 12 (27.04.12) 1Ш С1, С2 0244844102449514. - 8 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДДЛА ДИ ИБС ИФП КА

КДОЛЖ конечный диастолический объем левого желудочка ЛПВП липопротеины высокой плотности ЛПНП липопротеины низкой плотности ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности

НДФ нарушение диастолической функции

окпп общее количество перекисных продуктов

ОЛП объем левого предсердия

опп объем правого предсердия

охс общий холестерин

пике постинфарктный кардиосклероз

СДЛА систолическое давление в легочной артерии

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

хен хроническая сердечная недостаточность

hsCRP высоко чувствительный С-реактивный белок (high sensitive

C-reactive protein)

IL интерлейкин (interleukin)

м среднее выборочной совокупности

ММР матриксная металлопротеиназа (matrix metalloproteinase)

NT-proBNP амино-терминальный фрагмент мозгового натрийурети-ческого пропептида (aminoterminal brain natriuretic propeptide) P выборочная доля

p вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы

Гуу коэффициент корреляции Пирсона

sE-селектин растворимый Е-селектин (soluble E-selectin)

TIMP тканевой ингибитор металлопротеиназ (tissue inhibitor of

metalloproteinase) TNF-a фактор некроза опухоли альфа (tumor necrosis factor alfa)

диастолическое давление в легочной артерии доверительный интервал ишемическая болезнь сердца идиопатическая фибрилляция предсердий коэффициент атерогенности

Подписано в печать 22.01.2013. Формат 60x84V16-Усл.-печ. л. 2,0. Гарнитура NewtonC. Тираж 100. Заказ 2. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4. Тиражирование методом ризографирования в типографии редакционно-издательского центра ТГМА. г.Тверь, Беляковский пер., 21 тел. (4822) 42-04-26 e-mail: rpc.tver@mail.ru