Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей на качество жизни пациентов

На правах рукописи

ИНЦЕРТОВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Воронежская Государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» («ВГМА им. Бурденко МЗ РФ»)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, Академик РАМН Покровский Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии (РНЦХ) РАМН МЗ РФ

часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.01 в ГОУ ВПО «ВГМА им. Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Бурденко МЗ РФ».

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета

труков М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сегодня ВБНК чрезвычайно распространена. Она поражает 5-10% населения развитых стран с соответствующими социально — экономическими последствиями (B.C. Савельев, 1996). В России различными формами ХВН страдают более 35 млн. человек, а у 15% из них имеются трофические изменения, причем 1.5-2 млн. человек стали инвалидами и находятся за гранью возможного излечения (Е.Г. Яблоков и соавт., 1999). Это заставляет флебологов совершенствовать методы лечения этой патологии. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения ВБНК (B.C. Савельев, 1972, А.И. Кириенко, 1996), и сегодня хирургические подходы к лечению ВБНК постоянно совершенствуются. В связи с этим, естественно, остро встает вопрос об оценке эффективности оперативного лечения ВБНК. Многие отечественные и зарубежные флебологи (Голованова О.В., 2002, Launois R., 1996) указывали, что для оценки взаимосвязи между наличием ХВН и возможностью удовлетворения социально-психологических потребностей пациента может быть использован такой показатель, как качество жизни. Понятие "качество жизни" до недавнего времени применялось в основном иностранными исследователями. В России первые работы, посвященные проблеме изучения КЖ появились только в 1990-е годы. С положительной стороны методы оценки КЖ отличаются своей простотой, наглядностью и экономичностью.

В области изучении КЖ при ВБНК остается много невыясненного. Поскольку КЖ - это субъективный критерий, необходимо учитывать психологический статус больного при его исследовании. Остается много невыясненного в вопросе о том, каковы причины неоднородности результатов лечения, особенно в том случае, если контроль результатов осуществляется при помощи мониторинга КЖ пациентоз, субъективного показателя. Кроме того, применительно к ВБНК не исследована связь между эффективностью лечения - СЗКЖ больных и психологическим статусом

пациента, что, на наш взгляд, является важным фактором в контроле результатов лечения больных. Поэтому мы считаем, что исследование зависимостей между динамикой СЗКЖ, как важнейшего показателя эффективности оперативного лечения ВБНК, и психологическим статусом пациента является своевременным и полезным. А выявление этих зависимостей позволит повысить эффективность оперативного лечения больных ВБНК.

Цель и задачи работы

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с учетом индивидуально-типологических свойств пациентов.

В соответствии с целью исследования в работе поставлены следующие конкретные задачи:

1. Оценить связанное со здоровьем качество жизни больных варикозной болезнью нижних конечностей с разными классами хронической венозной недостаточности.

2. Изучить относительную и абсолютную динамику связанного со здоровьем качества жизни у больных до и после оперативного вмешательства.

3. Оценить эффективность оперативного вмешательства в зависимости от длительности заболевания.

4. Оценить зависимость динамики связанного со здоровьем качества жизни пациентов от класса хронической венозной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей.

5. Выявить психологические факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения варикозной болезни.

6. Выявить зависимость между степенью влияния психологических свойств пациента на динамику качества жизни и классом хронической венозной недостаточности.

Научная новизна

В работе впервые представлены данные о результатах исследования психологического статуса больных варикозной болезнью. Выявлена зависимость между влиянием свойств личности на эффективность оперативного вмешательства и стадией ХВН. На основе этого определена роль оперативного вмешательства в улучшении СЗКЖ у пациентов с разными стадиями ХВН и психологическими свойствами, в связи с чем предложено психологическое обследование пациентов с ВБНК с целью определения предполагаемой эффективности оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы.

Обоснована и подтверждена целесообразность оценки СЗКЖ больных ВБНК как основного критерия эффективности хирургического лечения, что позволит оптимизировать лечебную тактику и в целом совершенствовать медицинское обслуживание.

Доказано, что раннее оперативное лечение больных ВБНК наиболее эффективно с точки зрения абсолютного повышения КЖ пациентов после операции. Ориентировка на этот принцип позволит улучшить СЗКЖ больных ВБНК.

Исследован психологический статус больных ВБНК. Выявлены психологические факторы, влияющие на СЗКЖ. Найдена зависимость между послеоперационным СЗКЖ и психологическим статусом пациентов, что позволит прогнозировать эффективность оперативного вмешательства у каждого конкретного больного ВБНК. Это позволит повысить эффективность хирургической помощи больным ВБНК с разными классами ХВН (СЕАР).

Практическое внедрение.

Методы оценки СЗКЖ и психологического статуса больных ВБНК внедрены в практику клиники госпитальной хирургии Воронежской

государственной медицинской академии им. НН. Бурденко и отделения сосудистой хирургии Воронежской областной клинической больницы № 1.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 37 отечественных и 79 иностранных источников. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика обследованных больных, методов исследования и

лечения

В основу работы положены результаты оперативного лечения 150 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии Воронежской областной клинической больницы №1 в период с октября 2002 года по апрель 2004 года, страдающих ВБНК с ХВН от 2 до 5 класса по классификации СЕАР (рис. 1)

□ 2-й класс 63 (42%) Ш 3-й класс 38 (25%)

□ 4-й класс 28 (19%)

□ 5-й класс 21 (14%)

Рис. 1. Распределение больных по классификации СЕАР.

В зависимости от возраста обследованные больные были распределены на 5 групп: 21-30 лет - 21 (14%), 31-40 лет - 62 (41,3%), 41-50 лет - 41 (27,3%), 51-60 лет - 20 (13,3%) и старше 60 лет - 6 (4%).

По данным анамнеза средняя длительность заболевания составила от 2 до 40 лет. Средняя длительность заболевания составила 15,3±11,8 лет. В зависимости от длительности заболевания больные были распределены на 4 группы: до 10 лет включительно - 35 (23,3%), 11-20 лет - 74 (49,3%), 21-30 лет - 30 (20%) и 31-40 лет - 11 (7,3%).

У некоторых пациентов помимо ВБНК были выявлены сопутствующие заболевания (таблица 1).

Таблица 1.

Количественная характеристика сопутствующих заболеваний.

Сопутствующее заболевание, название Количество пациентов (%)

Ишемическая болезнь сердца 1 (0,7%)

Гипертоническая болезнь 5 (3,3%)

Сахарный диабет 1 (0,7%)

ХОБЛ 1 (0,7%)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 4 (2,7%)

Нарушение сердечного ритма 1 (0,7%)

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника 3 (2%)

Всего 16(10,7%)

Помимо физикального обследования и общеклинических исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография) было применено ультразвуковое исследование вен в режиме цветного дуплексного картирования. Патологические УЗ - признаки ХВН и их количественная характеристика представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Количественная характеристика патологических УЗ - признаков.

Патологический УЗ - признак, название Количество

Недостаточность остального клапана 106(70,7%)

Тотальная недостаточность клапанов БПВ 16(10,7%)

Недостаточность клапанов МПВ 32(21,3%)

Клапанная недостаточность 1 перфоранта Коккета 45 (30%)

Клапанная недостаточность 2 перфорантов Коккета 31(20,7%)

Клапанная недостаточность 3 перфорантов Коккета 6 (4%)

Клапанная недостаточность перфоранта Додда 48 (32%)

Клапанная недостаточность перфоранта Бойда 7 (4,7%)

Для лечения пациентов с ВБНК были применены хирургические и консервативные методы лечения.

Объем хирургического вмешательства определяли в зависимости от данных дуплексного сканирования и степени тяжести заболевания.

В таблице 3 приведена количественная характеристика выполненных операций.

Таблица 3.

Количественная характеристика выполненных операций.

Вид оперативного вмешательства Количество операций Количество прооперированных пациентов (%)

Операция Троянова -Тренделенбурга 106 106(70,7%)

Перевязка сафенопоплитеального соустья 32 32(21,3%)

Вид оперативного вмешательства Количество операций Количество прооперированных пациентов (%)

Операция Бебкокка 106 106 (70,7%)

Операция Коккета 82 82 (54,7%)

Операция Нарата 93 93 (62%)

Оперативное вмешательство выполнялось всем включенным в исследование пациентам, вне зависимости от данных исследования психологического статуса и СЗКЖ.

Пациенты, которым было отказано в оперативном лечении, в исследование включены не были (больные с сопутствующей патологией, не позволяющей произвести оперативное лечение ВБНК в плановом порядке).

Оперативное вмешательство 146 больным выполнялось под перидуральной анестезией, и 4 - под знутривенным наркозом.

Консервативное лечение включало эластическую компрессию и назначение микронизированых флавонидов - препарата Детралекс® (производство SERVIER, Франция, регистрационный № 011469/01 - 1999) с суточной дозировкой 1000 мг. Длительность курса лечения варьировала от 4,5 до 6 месяцев.

Оценка качества жизни проводилась при помощи вопросника CIVIQ - первого валидизированного вопросника, специфического для ХВН.

Психологический статус пациентов оценивали при. помощи психодиагностического теста Мельникова - Ямпольского. По данным авторов, для практических целей наибольшее значение могут иметь факторы третьего и четвертого уровня структурно-иерархической модели личности.

ПДТ применялся индивидуально, причем только в одном варианте -испытуемый сам переносил ответы на регистрационный бланк. Задание предлагалось выполнять на скорость, чтобы испытуемый не тратил много времени на обдумывание вопроса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Результаты оперативного лечения ВБНК с точки зрения качества жизни пациентов.

С нашей точки зрения, результатом любого оперативного вмешательства должно явиться достоверное повышение качества жизни пациентов. Более того, повышение СЗКЖ должно в какой-то мере явиться целью оперативного вмешательства.

До операции при исследовании КЖ пациентов была выявлена зависимость снижения СЗКЖ в баллах у больных ВБНК от класса ХВН (СЕАР) (рис. 2).

□ физический фактор ■ болевой фактор

□ социальный фактор

□ психологический фактор (баллы)

2-й класс 3-й класс 4-й класс 5-й класс

Рис. 2. Снижение СЗКЖ больных ВБНК с различными классами ХВН (СЕАР).

Различие в снижении СЗКЖ у больных с 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) достоверно по всем четырем факторам (р<0,01). Это объясняется, вероятно, тем, что у больных ВБНК с 3 классом ХВН (СЕАР) присоединяется отек, как несомненный признак большей запущенности заболевания и критерий выделения больных в группу с 3 классом ХВН (СЕАР). В то же время достоверные различия по физическому, болевому и социальному

факторам у больных с 3 и 4 классами ХВН (СЕАР) не получены. Достоверно эти группы различаются только по психологическому фактору (р<0,05).

По-видимому, это связано с тем, что для четвертого класса ХВН в классификации СЕАР характерны трофические изменения кожи (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз) как критерий отбора больных в эту группу, что, естественно, резко сказывается на эстетическом аспекте ВБНК. Из результатов сравнения снижения КЖ у больных с 4 и 5 классами ХВН видно, что по всем четырем факторам наблюдается достоверное отличие (р<0,05). У больных с 5 классом ХВН СЗКЖ достоверно ниже, чем у больных 4 класса.

Поскольку возраст и длительность заболевания также могут влиять на СЗЮК пациентов, был проведен анализ влияния возраста и длительности заболевания на тяжесть ХВН и СЗКЖ. Пациенты, дольше страдающие ВБНК, чаще имеют ХВН 5 класса, в то время как другие - 2 класса ХВН. В отношении 3 и 4 классов достоверной тенденции не прослеживается. По-видимому, признаки, характеризующие 3 и 4 классы ХВН, не столь сильно связаны с длительностью заболевания. Также мы -получили данные о том, что снижение СЗКЖ достоверно связано с длительностью заболевания, причем с годами болезни КЖ пациентов неуклонно снижается.

На 180-й и 360-й дни после выполнения оперативного вмешательства было исследовано СЗЮК больных ВБНК с различными классами ХВН при помощи вопросника СГУ^

При оценке послеоперационной динамики СЗКЖ было выявлено, что оперативное лечение больных ВБНК 2-5 классов ХВН достоверно повышает СЗКЖ пациентов при оценке его на 180 день после оперативного вмешательства. Данные анализа заполненных больными вопросников СГУ^ полностью согласуются с оценкой больных своего самочувствия по данным анамнеза. В абсолютных величинах положительная послеоперационная динамика более выражена у больных с высокими классами ХВН - 4 и 5

классами. Это объясняется тем, что изначально абсолютное снижение СЗКЖ у больных ВБНК с 4 и 5 классами ХВН достоверно больше, чем у больных с низкими - 2 и 3 классами, причем по всем четырем факторам СЗКЖ. Это же верно и для сравнения положительной послеоперационной динамики СЗКЖ у больных ВБНК с 2 и 3 классами ХВН. По этим причинам представляется интересным анализ положительной относительной послеоперационной динамики СЗКЖ, то есть выражение ее в процентах (рис.3).

2-й класс 3-й класс 4-й класс 5-й класс

Рис. 3. Положительная относительная послеоперационная динамика СЗКЖ (СГУ^) у больных ВБНК с 2-5 классами ХВН (СЕАР) на 180 день после оперативного вмешательства.

В результате анализа относительных величин выяснилось, что относительное улучшение СЗКЖ больных ВБНК с разными классами ХВН почти равноценное. То есть стадия заболевания достоверно не влияет на эффективность операции, если учитывать относительное улучшение СЗКЖ у больных ВБНК, по вышеуказанным причинам. Однако, несмотря на это, снижение СЗКЖ в абсолютных цифрах ниже у больных с низкими классами ХВН даже после операции, а это говорит о том, что абсолютная разница в КЖ у больных ВБНК с различными классами ХВН не устраняется даже после оперативного лечения (рис.4), и абсолютное послеоперационное СЗКЖ достоверно выше у больных ВБНК с низкими - 2 и 3 классами ХВН, чем с высокими - 4 и 5. В конечном итоге на ранних стадиях оперативное лечение более целесообразно.

Рис. 4. Положительная абсолютная послеоперационная динамика СЗКЖ (CIVIQ) больных ВБНК с 2-5 классами ХВН (СЕАР).

Говоря о результатах исследования СЗКЖ больных ВБНК через 360 дней после операции, надо отметить, что различие с послеоперационным СЗКЖ на 180 день незначительно и недостоверно. Это согласуется с данными литературы и говорит о том, что результаты хирургического лечения ВБНК стабильны, по крайней мере, на протяжении первого года послеоперационного периода.

2. Оценка психологического статуса больных ВБНК и его влияние на эффективность оперативного лечения.

Как уже было сказано, сам субъективный подход к оценке качества жизни, как основного критерия эффективности лечения, заставляет нас обратить внимание на психологический статус пациента.

В первую очередь выяснили распределение больных ВБНК по классам одномерной типологии по десяти факторам третьего и четырем факторам четвертого уровней структурно-иерархической модели личности, а затем сравнили с аналогичными данными об обшей популяции, представленной в инструкции к ПДТ.

При сравнении психологического статуса больных ВБНК и общей популяции достоверных отличий не выявлено, учитывая их распределение по классам одномерной типологии факторов третьего и четвертого уровней структурно-иерархической модели личности. То есть изначально наличие ВБНК у пациента не влияет на его психологический статус; обратное тоже верно, поскольку в общей популяции исследовались лица без соматической патологии.

Наибольшая разница в распределении испытуемых по классам отмечена при исследовании фактора "робость" - не более 4%. И даже эта незначительная разница, по всей видимости, объясняется тем, что наша выборка по достоверности ниже, чем общепопуляционные психологические исследования. И, чего следовало ожидать, достоверной зависимости между распределением больных по классам факторов структурно-иерархической модели личности и принадлежностью больного ВБНК к определенному классу ХВН мы не получили, то есть больные ВБНК с различными классами ХВН распределялись по классам психологических факторов случайно.

Затем была исследована корреляция между послеоперационной динамикой СЗКЖ больных ВБНК и принадлежностью испытуемого к определенному классу оценок психологических факторов. На основании полученных данных для динамики каждого фактора послеоперационного СЗКЖ пациентов выявлен наиболее значимый психологический фактор — у больных с разными стадиями ХВН. Наиболее высокая корреляция была получена между принадлежностью испытуемого к определенному классу одномерной типологии (ПДТ) по фактору "невротизм" и положительной относительной послеоперационной динамикой болевого фактора СЗКЖ (CIVIQ): г=0,729492; р < 0,01. Соответственно для социального фактора - это уровень общей активности для

физического и психологического факторов - уровень интроверсии (г=0,553448, г=0,536933 соответственно, р < 0,05).

С целью более подробного выяснения степени влияния психологического статуса на положительную послеоперационную абсолютную динамику СЗКЖ больных ВБНК мы посчитали последнюю отдельно для разных классов ХВН и разных классов одномерной типологии факторов четырехуровневой структурно-иерархической модели личности - в соответствии с наиболее математически связанными психологическими факторами и факторами СЗКЖ (СГУГр)

Необходимо, однако, заметить, что психологический статус не одинаково воздействует на послеоперационное СЗКЖ у больных ВБНК с разными классами ХВН То есть у больных ВБНК с низкими классами ХВН -2 и 3 - психологический статус достоверно влияет на эффективность оперативного вмешательства, в то время как с высокими классами - 4 и 5 -психологический статус не оказывает существенного влияния на послеоперационную динамику СЗКЖ пациентов Различие в положительной относительной послеоперационной динамике СЗКЖ (СГУГр) у больных ВБНК 1 и 10 классов по фактору "невротизм" составило до 68% В то же время этого не наблюдается у больных с 4 и 5 классами ХВН (рис 5)

Рис. 5. Положительная динамика СЗКЖ (болевой фактор - СГУГр) в зависимости от уровня невротизма (ПДТ) и класса ХВН (СЕАР)

В отношении социального фактора СЗКЖ и его связи с уровнем общей активности была найдена схожая тенденция (рис. 6).

Рис. 6. Положительная динамика СЗКЖ (социальный фактор -СГУГр) в зависимости от уровня общей активности (ПДТ) и класса ХВН (СЕАР).

Положительная динамика физического фактора также зависит не только от уровня интроверсии, но и класса ХВН (рис. 7).

Рис. 7. Положительная динамика СЗКЖ (физический фактор - СГУГр) в зависимости от уровня интроверсии (ПДТ) и класса ХВН (СЕАР).

Это же характерно и для положительной динамики психологического фактора в зависимости от уровня интроверсии и класса ХВН (рис. 8).

—*—2 класс ХВН (СЕАР)

—«-3 класс ХВН (СЕАР)

—А—4 класс ХВН (СЕАР)

х 5 класс ХВН (СЕАР)

Рис. 8. Положительная динамика СЗКЖ (психологический фактор - СГУ^) в зависимости от уровня интроверсии (ПДТ) и класса ХВН (СЕАР).

Приведенные данные убедили нас в том, что зависимость степени влияния психологического статуса на положительную послеоперационную относительную динамику СЗКЖ больных ВБНК от стадии ХВН (СЕАР) очевидна. Больные ВБНК со 2 и 3 классами ХВН демонстрируют эту зависимость.

Таким образом, несмотря на то, что психологический статус не оказывает влияния на тяжесть течения ВБНК, ориентируясь на снижение СЗКЖ (СГУ^), все же он влияет на послеоперационную динамику СЗКЖ. Причем степень эффективности оперативного вмешательства, оцененная по динамике СЗКЖ (СГУ^) пациентов, сильно зависит от психологического статуса и принадлежности к классам одномерной типологии факторов третьего уровня - "невротизм" и "общая активность" и четвертого уровня -"интроверсия" четырехуровневой структурно-иерархической модели личности больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН. Это не характерно для

123456789 10 класс класс класс класс класс класс класс класс класс класс

больных ВБНК с высокими - 4 и 5 классами ХВН. Психологические особенности этих больных не влияют на послеоперационную динамику СЗКЖ пациентов вероятно потому, что на фоне тяжелого течения ХВН операция для больных это "единственный выход", они легко соглашаются на операцию и часто верят в ее успех. Это говорит о том, что у больных с высокими классами ХВН не целесообразно оценивать их психологический статус. И, наоборот, у больных ВБНК с низкими классами ХВН необходимо оценивать их психологический статус с целью прогноза эффективности оперативного вмешательства, поскольку хирург сам должен адекватно оценить перспективы оперативного лечения прежде, чем рекомендовать его пациенту. На наш взгляд, это позволит повысить индивидуальность лечения больных ВБНК, что, в свою очередь, повысит эффективность лечения и его качество в плане улучшения субъективных показателей здоровья пациента.

ВЫВОДЫ

1. Варикозная болезнь нижних конечностей - заболевание, достоверно снижающее все показатели связанного со здоровьем качества жизни пациентов, причем степень этого снижения достоверно зависит от класса ХВН (СЕАР).

2. Оперативное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей 2-5 классов ХВН (СЕАР) достоверно повышает связанное со здоровьем качество жизни (С1У1р) пациентов по всем показателям.

3. Оперативное вмешательство на более ранних стадиях эффективнее с точки зрения повышения связанного со здоровьем качества жизни

4. Стадия заболевания достоверно не влияет на эффективность операции, если учитывать относительное улучшение связанного со здоровьем качества жизни у больных варикозной болезнью нижних конечностей. Снижение связанного со здоровьем качества жизни в абсолютных цифрах ниже у больных с низкими классами ХВН (СЕАР) даже после операции

5. Психологические факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения варикозной болезни - это невротизм, общая активность и интроверсия многоуровневой структурно-иерархической модели личности. Эти факторы наиболее значимы для прогноза эффективности оперативного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей 2 и 3 классов ХВН (СЕАР).

6. Динамика болевого фактора связанного со здоровьем качества жизни (СГУ^) пациента после оперативного вмешательства у больных варикозной болезнью нижних конечностей со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) в сильной степени зависит от уровня невротизма больного. Соответственно, динамика социального фактора СЗКЖ (СГУ^) после оперативного вмешательства у больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) зависит от уровня общей активности больного; физического фактора СЗКЖ (СГУ^) у больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) - от уровня интроверсии больного; психологического фактора СЗКЖ (СГУГр) больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) - также от уровня интроверсии больного. Это не характерно для больных ВБНК с высокими - 4 и 5 классами ХВН (СЕАР).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ВБНК целесообразно проводить оценку СЗКЖ пациентов, так как это наиболее простой и дешевый способ оценки степени тяжести заболевания, отражающий субъективное состояние больного. Оценку СЗКЖ необходимо проводить до и после оперативного вмешательства с целью индивидуализации и оптимизации лечебной тактики.

2. Поскольку абсолютная эффективность оперативного вмешательства с точки зрения КЖ пациентов находится в зависимости от стадии ХВН и наиболее высокая применительно к больным ВБНК с низкими классами ХВН (СЕАР), оперативное лечение необходимо проводить как можно раньше у больных всех классов ХВН (СЕАР).

3. В процессе решения вопроса о лечебной тактике применительно к больным ВБНК с низкими - 2 и 3 - классами ХВН (СЕАР) необходимо проводить исследование психологического статуса по факторам третьего уровня - "невротизм" и "общая активность", а также фактору четвертого уровня - "интроверсия" четырехуровневой структурно-иерархической модели личности с целью реализации индивидуального подхода к лечению. В использовании этого принципа нет необходимости применительно к больным ВБНК с высокими - 4 и 5 классами ХВН (СЕАР).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Покровский А.В. Снижение качества жизни больных неосложненными формами варикозной болезни в зависимости от длительности заболевания / Пархисенко Ю.А., Инцертов МА // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2004. - №16. - С. 25-30.

2. Покровский А.В. Оценка качества жизни больных варикозной болезнью нижних конечностей в зависимости от их принадлежности к определенному классу хронической венозной недостаточности / Пархисенко Ю.А., Инцертов МА // Прикладные информационные аспекты медицины, 2004. - №2.- С. 3439.

3. Покровский А.В. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей в зависимости от психологического статуса пациентов / Пархисенко Ю.А., Инцертов М.А. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2004. - №16. — С. 68-75.

4. Покровский А.В. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни в зависимости от психологического статуса пациентов / Инцертов М.А // Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Сборник научных трудов. Москва, 10-13 ноября 2004. - С. 117.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей КЖ - качество жизни ПДТ - психодиагностический тест СЗКЖ - связанное со здоровьем качество жизни ХВН - хроническая венозная недостаточность

16PF - Sixteen Personality Factor Questionnaire (тест, предназначенный для

измерения 16 факторов личности первого порядка "Q''-данных)

CIVIQ - специфический опросник для оценки качества жизни пациентов с

хронической венозной недостаточностью

CPI - калифорнийский психологический тест

GZIS - тест Guilford - Zimmerman для исследования темперамента MMPI - Миннесотский многопрофильный личностный перечень

Лицензия ИД № 00437 от 10.11.99 Формат бумаги 60x84 1/16. Объем 1 п. л. Тираж 100. Заказ №185

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии В ГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

Го?

/- - s о

I

2 2 ФЕв\о05 ' - ' 783

ч. • • .

Сегодня ВБНК чрезвычайно распространена. Она поражает 510% населения развитых стран с соответствующими социальноI экономическими последствиями [28]. В России различными формами ХВН страдают более 35 млн. человек, а у 15% из них имеются трофические изменения, причем 1,5-2 млн. человек стали инвалидами и находятся за гранью возможного излечения [37]. Это заставляет флебологов совершенствовать методы лечения этой патологии. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения ВБНК [19, 30], и сегодня хирургические подходы к лечению ВБНК постоянно совершенствуются. В связи с этим, естественно, остро встает вопрос об оценке эффективности оперативного лечения ВБНК. Традиционно оценку степени тяжести ХВН проводят по таким критериям, как наличие болевых ощущений, тяжесть в нижних конечностях, отечность, утомляемость, трофические расстройства, но это - биомедицинские критерии, и они не позволяют определить социомедицинский статус пациента до, в процессе и после лечения [29], то есть определить эффективность врачебных манипуляций. Многие отечественные и зарубежные флебологи указывали, что для оценки взаимосвязи между наличием ХВН и возможностью удовлетворения социально-психологических потребностей пациента может быть использован такой показатель, как качество жизни. Понятие "качество жизни" до недавнего времени применялось в основном иностранными исследователями. В России первые работы, посвященные проблеме изучения КЖ, появились только в 1990-е годы. С положительной стороны методы оценки КЖ отличаются своей простотой, наглядностью и экономичностью. Наиболее распространенными способами изучения КЖ являются опросники. Обычно опросники состоят из нескольких шкал, которые охватывают различные сферы деятельности человека: социальную, психологическую, эмоциональную, физическую, духовную, экономическую и другие. В настоящее время существует много опросников: общих и специальных, которые постоянно совершенствуются. Надо отметить, что во многих клиниках мира разрабатываются особо тщательно специальные опросники, которые предназначены для оценки КЖ пациентов с конкретными заболеваниями. Конечно, достоверная оценка КЖ возможна только в том случае, если правильно выбран опросник, произведена адекватная обработка результатов и, само главное, сделан правильный анализ и интерпретация результатов.

В области изучении КЖ при ВБНК остается много невыясненного. КЖ у больных с ХВН при помощи специфического опросника впервые изучалось в 1997 году, когда проводилось проспективное международное контролируемое многоцентровое исследование - RELIEF-study. Авторы успешно применяли новый, специфический для ХВН вопросник CIVIQ [31], содержащий 20 вопросов, охватывающих такие факторы, как физическую активность, психологический комфорт, социальную жизнь и болевой синдром. Сам вопросник был разработан профессором Launois в 1991 году [82, 83, 84] на основании обследования 28000 пациентов с выявлением 20 основных жалоб, и этот вопросник стал хорошим инструментом для исследования КЖ пациентов с ХВН и его стандартизации. При обследовании больных с ХВН целесообразно применение специфического вопросника CIVIQ, так как он обладает по отношению к ним наибольшей специфичностью [15].

Поскольку КЖ - это субъективный критерий, необходимо учитывать психологический статус больного при его исследовании. По данным мировой литературы накопился значительный опыт в исследовании психологических свойств личности, разработаны методы сбора данных, их интерпретации и практического применения.

В медицине и педагогической практике применяется три принципиально различных метода получения информации о личности: "L-данные" (life record data), "Q''-данные (questionniare data) и "Т"-данные (objective test data).

L-данные" - это данные регистрации поведения человека в повседневной жизни с помощью формализации оценок экспертов, наблюдающих поведение испытуемого в определенных ситуациях в течение некоторого периода времени [25]. Но сам принцип исследования говорит о том, что по субъективным причинам такие данные не отличаются высокой достоверностью и их нельзя.использовать для оценок других методик.

Q''-данные - это данные, полученные путем применения вопросников и других методов самооценок. Как и методы оценки КЖ, методы сбора "Q''-данных получают все большее распространение вследствие очевидных преимуществ [25]. Эти данные легко получаются, не требуют привлечения экспертов, дешевы и благодаря своей объективности достоверны.

Т"-данные - это результаты объективных тестов с контролируемой экспериментальной ситуацией [25]. На сегодняшний день эти данные наиболее часто применяются в психологических исследованиях, как в медицине, так и в педагогике и других сферах деятельности.

В исследовании психологического статуса пациента важное место занимает интерпретация полученных результатов. Существует два подхода к систематизации данных о личности: выделение и систематизация черт личности [16, 26] и выявление типов личности [59].

Наиболее часто используемый в зарубежных странах вариант тестовой реализации подхода к исследованиям на базе черт - это тест 16PF (Sixteen Personality Factor Questionniare) [48]. Типологический подход использован в работах американских психологов, разработавших многопрофильный личностный тест MMPI [105].

В рамках вышеуказанных методов исследования обычно реализуется какой-либо из этих подходов. Но каждый из них содержит свои методологические трудности и недостатки. До недавнего времени не была решена задача сопоставления обобщений и понятий, используемых в обоих вышеуказанных направлениях исследования личности.

Эти два принципиально разных подхода удалось объединить отечественным психологам В.М. Мельникову и Л.Т. Ямпольскому, разработавшим психодиагностический тест (ПДТ). Этот тест имеет все положительные качества тестов 16РБ и ММР1, в нем используется весь опыт применения наиболее распространенных психологических тестов[25].

Применительно к ВБНК можно сказать, что инструменты для оценки эффективности ее лечения разработаны и испытаны. Остается много невыясненного в вопросе о том, каковы причины неоднородности результатов лечения, особенно в том случае, если контроль результатов осуществляется при помощи мониторинга ЮК пациентов, субъективного показателя. Кроме того, применительно к ВБНК не исследована связь между эффективностью лечения - СЗКЖ больных и психологическим статусом пациента, что на наш взгляд является важным фактором в контроле результатов лечения больных. Поэтому мы считаем, что исследование зависимостей между динамикой СЗКЖ, как важнейшего показателя эффективности оперативного лечения ВБНК, и психологическим статусом пациента является своевременным и полезным. А выявление этих зависимостей позволит повысить эффективность оперативного лечения больных ВБНК.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с учетом индивидуально-типологических свойств пациентов.

В соответствии с целью исследования в работе поставлены следующие конкретные задачи:

1. Оценить СЗКЖ больных ВБНК с разными классами ХВН.

2. Изучить относительную и абсолютную динамику СЗКЖ у больных до и после оперативного вмешательства.

4. Оценить зависимость динамики СЗКЖ пациентов от класса ХВН при ВБНК.

5. Выявить психологические факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения варикозной болезни.

6. Выявить зависимость между степенью влияния психологических свойств пациента на динамику качества жизни и стадией ХВН.

Научная новизна.

В работе впервые представлены данные о результатах исследования психологического статуса больных варикозной болезнью. Выявлена зависимость между влиянием свойств личности на эффективность оперативного вмешательства и стадией ХВН. На основе этого определена роль оперативного вмешательства в улучшении СЗКЖ у пациентов с разными стадиями ХВН и психологическими свойствами, в связи с чем предложено психологическое обследование пациентов с ВБНК с целью определения предполагаемой эффективности оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы.

Обоснована и подтверждена целесообразность оценки СЗКЖ больных ВБНК как основного критерия эффективности хирургического лечения, что позволит оптимизировать лечебную тактику и в целом совершенствовать медицинское обслуживание.

Доказано, что раннее оперативное лечение больных ВБНК наиболее эффективно с точки зрения абсолютного повышения КЖ пациентов после операции. Ориентировка на этот принцип позволит улучшить СЗКЖ больных ВБНК.

Исследован психологический статус больных ВБНК. Выявлены психологические факторы, влияющие на СЗКЖ. Найдена зависимость между послеоперационным СЗКЖ и психологическим статусом пациентов, что позволит прогнозировать эффективность оперативного вмешательства у каждого конкретного больного ВБНК. Это позволит повысить эффективность хирургической помощи больным ВБНК с разными классами ХВН (СЕАР).

Практическое внедрение.

Методы оценки СЗКЖ и психологического статуса больных ВБНК внедрены в практику клиники госпитальной хирургии им. В.И. Булынина Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко и отделения сосудистой хирургии Воронежской областной клинической больницы №1.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 статей в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 37 отечественных и 79 иностранных источников. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 28 рисунками.

1. Варикозная болезнь нижних конечностей - заболевание, достоверно снижающее все показатели связанного со здоровьем качества жизни пациентов, причем степень этого снижения достоверно зависит от класса ХВН (СЕАР).2. Оперативное лечение больных ВБНК 2-5 классов ХВН (СЕАР) достоверно повышает связанное со здоровьем качество жизни (CIVIQ) пациентов по всем показателям.3. Оперативное вмешательство на более ранних стадиях эффективнее с точки зрения повышения СЗКЖ.

4. Стадия заболевания достоверно не влияет на эффективность операции, если учитывать относительное улучшение СЗКЖ у больных ВБНК. Снижение связанного со здоровьем качества жизни в абсолютных цифрах ниже у больных с низкими классами ХВН (СЕАР) даже после операции.5. Психологические факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения варикозной болезни - это невротизм, общая активность и интроверсия многоуровневой структурно-иерархической модели личности. Эти факторы наиболее значимы для прогноза эффективности оперативного лечения больных ВБНК 2 и 3 классов ХВН (СЕАР).6. Динамика болевого фактора связанного со здоровьем качества жизни (CIVIQ) пациента после оперативного вмешательства у больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) в сильной степени зависит от уровня невротизма больного. Соответственно, динамика социального фактора СЗКЖ (CIVIQ) после оперативного вмешательства у больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) зависит от уровня общей активности больного; физического фактора СЗКЖ (CIVIQ) у больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) - от уровня интроверсии больного; психологического фактора СЗКЖ (CIVIQ) больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) - также от уровня интроверсии больного. Это не характерно для больных ВБНК с высокими - 4 и 5 классами ХВН (СЕАР).Практические рекомендации.1. При ВБНК целесообразно проводить оценку СЗКЖ пациентов, так как это наиболее простой и дешевый способ оценки степени тяжести заболевания, отражающий субъективное состояние больного. Оценку СЗКЖ необходимо проводить до и после оперативного вмешательства с целью индивидуализации и оптимизации лечебной тактики.2. Поскольку абсолютная эффективность оперативного вмешательства с точки зрения КЖ пациентов находится в зависимости от стадии ХВН и наиболее высокая применительно к больным ВБНК с низкими классами ХВН (СЕАР), оперативное лечение необходимо проводить как можно раньше у больных всех классов ХВН (СЕАР).3. В процессе решения вопроса о лечебной тактике применительно к больным ВБНК с низкими - 2 и 3 - классами ХВН (СЕАР) необходимо проводить исследование психологического статуса по факторам третьего уровня - "невротизм" и "общая активность", а также фактору четвертого уровня - "интроверсия" четырехуровневой структурно иерархической модели личности с целью реализации индивидуального подхода к лечению и прогнозирования его эффективности, причем в использовании этого принципа нет необходимости применительно к больным ВБНК с высокими - 4 и 5 классами ХВН (СЕАР).Список работ, опубликованных по теме диссертации.1. А.В. Покровский, Ю.А. Пархисенко, М.А. Инцертов. Снижение качества жизни больных неосложненными формами варикозной болезни в зависимости от длительности заболевания. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья №16, III квартал 2004 г. - 25-30.2. А.В. Покровский, Ю.А. Пархисенко, М.А. Инцертов.Оценка качества жизни больных варикозной болезнью нижних конечностей в зависимости от их принадлежности к определенному классу хронической венозной недостаточности. // Прикладные информационные аспекты медицины, Т. 7, №2, 2004 г.- С34-39.3. А.В. Покровский, Ю.А. Пархисенко, М.А. Инцертов.Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей в зависимости от психологического статуса пациентов. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья №16, III квартал 2004 г. - 68-75.4. А.В. Покровский, М.А. Инцертов. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни в зависимости от психологического статуса пациентов. //Ангиология и сосудистая хирургия, статья принята к публикации.5. А.В. Покровский, М.А. Инцертов. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни в зависимости от психологического статуса пациентов. // Сборник по материалам 10 съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10-13 ноября. Тезисы приняты к публикации.