Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка качества жизни у пациентов с варикозной болезнью нижних конечночстей после хирургического лечения

На правах рукописи

ГОРИНА СВЕТЛАНА МИХАЙЛОВНА

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Диссертация выполнена в Российском Научном Центре Хирургии РАМН в отделении хирургии сосудов

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук, А. В. Гавриленко

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук Г.Д. Константинова профессор, доктор медицинских наук В.В. Кунгурцев

Ведущее учреждение: Научно - исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского МЗ РФ

Защита состоится «24» мая 2005 года в 15.00 на заседании Диссертационного совета К. 001. 027.01 Российского Научного Центра Хирургии РАМН Адрес: 119992, г. Москва, Абрикосовский переулок д.2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан: « » апреля 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С. А. Кабанова

& мшьо

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь (ВБ) является самой распространенной патологией периферического сосудистого русла, поэтому ведутся поиски по оптимизации диагностики, показаний и видов хирургического лечения (Стандарты диагностики и лечения ВБ: совещание экспертов 2000).

Актуальность изучения качества жизни (КЖ) у пациентов с ВБ связана не только с её распространенностью и многообразием форм, но и с тем, что существующие методы лечения не гарантируют 100% «излечения» абсолютно всех пациентов.

Варикозная болезнь имеет хроническое, прогрессирующее течение, а средняя частота рецидивов после комбинированной флебэктомии и интраоперационной стволовой склерооблитерацией (ИСОТ) колеблется от 4,2 до 100% (Константинова Г.Д. с соавт., 2000; Савельев В.С с соавт., 2001; Кириенко А.И. 2002).

Среди ученых нет единого мнения, что считать «рецидивом» варикозной болезни. Определяя это понятие по - разному, они приводят разноречивые сведения о частоте его возникновения. К истинным рецидивам целесообразно отнести погрешности в технике операции, а к ложным - дальнейшее прогрессирование варикозной болезни (Гавриленко A.B. с соавт., 2005; Шулутко А.М. с соавт., 2003). В клинической практике хирурга сталкиваются и с тем и с другим видом рецидивов, поэтому деление их на истинные и ложные очень условно (Веденский А.Н. 1983).

В настоящее время хирургический метод превалирует в лечении варикозной болезни нижних конечностей.

Недостатками хирургического вмешательства являются высокая травматичность, необходимость госпитализации в стационар, достаточно длительный период послеоперационной медико-социальной реабилитации (Савельев B.C. с соавт., 1992; Кириенко А.И., 1996; Константинова Г.Д. с соавт., 1996).

Оперативное вмешательство также не может обеспечить необходимый косметический эффект (Савельев В. С. 1996; Богачев В.Ю. с соавт, 1997; Кунгурцев В.В., 1998; Scuderi A.et al., 1995).

Способом, представляющим иное направление, является флебосклерозирующая терапия, которая у многих пациентов позволяет добиться радикальности лечения, аналогичной таковой при выполнении операции (Феган Д 1997, Brenn Н. 1982, Baccaglini V. et al, 1995).

Пациенты все большее внимание уделяют эстетическому и экономическому аспектам лечения. Этот факт диктует хирургам необходимость поиска новых малотравматичных методов хирургических вмешательств и новых методик по оценке эффективности лечения, а именно, необходимость выбора метода оперативного лечения с учетом показателей КЖ (Гавриленко A.B., с соавт., 2004).

Традиционно оценка результатов лечения варикозной болезни нижних конечностей проводится по динамике клинической симптоматики, степени тяжести заболевания, лабораторным и инструментальным показателям. Сравниваются такие показатели, как количество рецидивов и частота осложнений, т.е количественные показатели. Качественные показатели, такие как психологические особенности индивида, социальные проблемы, остаются за рамками исследования результатов лечения.

Проблема КЖ при ВБ и хронической венозной недостаточности (ХВН) изучена не полностью. В большинстве проведенных исследований по влиянию заболеваний вен и их лечения на КЖ пациентов учитываются клинические аспекты болезни, а не собственно параметры КЖ. На настоящий момент изучение этой темы проводится, в основном, в 2 случаях: во-первых, при внедрении новых лекарственных препаратов, во-вторых, у пациентов с наиболее тяжелым проявлением ХВН - трофическими язвами. КЖ при этом оценивается по конечным клиническим результатам (заживление язвы, боль, ограничение подвижности и т.п.). Имеются единичные сообщения о

изучении КЖ у пациентов без трофических нарушений (Натег С et al, 1994;

Anderson М.Н. etal, 1995).

Таким образом, КЖ можно рассматривать как важный самостоятельный критерий состояния больного с ВБ. А изменение показателей КЖ наряду с клиническими параметрами имеет большое значение для оценки эффективности хирургического лечения ВБ.

Цель исследования: оценить динамику качества жизни у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей после хирургического лечения. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить исходное качество жизни больных с варикозной болезнью нижних конечностей при помощи специфичного для ХВН опросника CIVIQ2.

2. Оценить регресс клинической симптоматики ВБ после хирургического лечения.

3. Установить сроки возникновения рецидивов ВБ после хирургического лечения.

4. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на основе данных качества жизни.

5. Изучить показатели качества жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в отдаленном периоде в зависимости от метода хирургического лечения.

6. Установить зависимость между показателями КЖ и динамикой клинических проявлений ВБ.

Научная новизна работы. Изучена динамика показателей качества жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей после комбинированной флебэктомии, и после стволовой склерооблитерации с помощью специфичного опросника CIVIQ2. Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов в зависимости от метода хирургического лечения в различные сроки послеоперационного периода. Выявлена взаимосвязь между качеством жизни и ближайшими и отдаленными результатами хирургического

лечения. Впервые оценено качество жизни у пациентов после стволовой склерооблитерации.

Практическая значимость работы. Показано, что качество жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей значительно улучшается после хирургического лечения. Разработаны практические рекомендации по применению показателей качества жизни в процессе лечения. Проведена комплексная оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с применением специфичного для больных с ВБ и чувствительного опросника CIVIQ2.

Внедрение результатов исследования. Рекомендации, приведённые в настоящей работе, используются в практике отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-22 ноября 2002 г.; на VIII Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 16-18 мая 2004 г.; на V конференции ассоциации флебологов России Москва, 9-11 декабря 2004г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунками и содержит 7 таблиц. Список литературы содержит 98 отечественных и 96 иностранных источников.

Материалы и методы. Работа основа на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 213 (N=213) больных с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей.

Из 213 больных 167 (78,4%), составили женщины, 46 (21,6%) - мужчины. В зависимости от метода оперативного вмешательства больные были разделены на 2 группы: в 1 группе (N=100) выполнена комбинированная флебэктомия, во 2 группе (N=113) стволовая склерооблитерация.

В первой группе больных средний возраст составил 48,96±12,31. Минимальный возраст 23года, максимальный - 78лет.

Во второй группе средний возраст составил 45,01±9,394. Минимальный возраст 25 лет, максимальный 67 лет.

По Международной классификации СЕАР пациенты в группах распределились следующим образом: 1 группа 54 пациента (54%) со второй стадией хронической венозной недостаточности, 46 (46%) с третьей стадией венозной недостаточности; во 2-й группе 60 человек (53,1%) со 2-й стадией венозной недостаточности, 53 человека (46,9%) с 3-й стадией венозной недостаточности. В первой группе больных (до операции) жалобы на наличие варикозно измененных вен имели 94 (94%) пациентов, из них, жалобы на тяжесть в нижних конечностях предъявляли 57 человек (57%), боль беспокоила 50 (50%), отек имели 45 (45%), судороги 34 (34%); во 2-й груше больных (до операции) жалобы на наличие варикозно измененных вен имели (93,8%) пациентов, из них, жалобы на тяжесть в нижних конечностях предъявляли (56,6%), боль беспокоила (47,8%), отек имели (47,8%), судороги (33,6%).

Комбинированная флебэктомия, выполняемая в первой группе больных включала в себя: кроссэктомию (старое название - «операция Троянова -Тренделенбурга), удаление ствола большой подкожной вены (БПВ) по Бебкокку (длинный стриппинг), перевязку перфорантных вен по Коккету (ППВ). Части больных выполнялось удаление варикозно измененных притоков по Нарату, части была выполнена минифлебэктомия (Таб 1).

Таблица 1.

Объем оперативного вмешательства у больных ВБ первой группы.

Объем оперативного вмешательства Количество пациентов %

Т-Т, длинный стриппинг + ППВ+ операция Нарата 37%

Т-Т, длинный стриппинг + ППВ 24%

Т-Т, длинный стриппинг + ППВ + минифлебэктомия 21%

Т-Т, длинный стриппинг 18%

Всего: 100%

Объем оперативного вмешательства во второй группе включал в себя: операцию Троянова-Тренделенбурга (Т-Т) + интраоперационную склерооблитерацию ствола БПВ (ИСОТ); Т-Т, ИСОТ + перевязка перфорантных вен по Коккету; Т-Т, ИСОТ + ППВ по Коккету + минифлебэктомия. Части больных выполнено удаление варикозно измененных притоков по Нарату (Таб.2).

Таблица 2.

Объем оперативного вмешательства у больных ВБ второй группы.

Объем оперативного вмешательства Количество пациентов %

Т-Т, ИСОТ +ППВ+ операция Нарата 29,2%

Т-Т, ИСОТ + ППВ 24,8%

Т-Т, ИСОТ + ППВ + минифлебэктомия 23,9%

Т-Т, ИСОТ БПВ 22,1%

Всего: 100%

Минифлебэктомию выполняли при помощи крючков (по Варади), а также при помощи пилки - «экстрактора». При ИСОТ использовали 1% этоксисклерол фирмы Kreussler @ Co. GmbH, Германия не более 1 мл. на 10 см. вены. Показанием к ИСОТ являлись наличие у пациентов 2 и 3 стадии

варикозной болезни по системе СЕАР. Условиями для выполнения данного вмешательства считались: 1. проведение обязательной адекватной кроссэктомии; 2. наличие у пациента ствола БПВ не более 1см.; 3. возможность проведения адекватной интраоперационной компрессии; 4. обязательное устранение горизонтальных вено-венозных рефлюксов по пepфopáнтным венам.

Части пациентов до операции проведена ультразвуковая допплерография на аппарате Sonicaid Vasoflo-4 фирмы "Oxford" (Англия). Кровоток по венам регистрировали датчиком 4 и 8 Мгц. В группе с комбинированной флебэктомией 40 пациентам до операции проводилось доплерографическое исследование. Во второй группе 30 пациентам до операции проводилось аналогичное исследование. Остальным в пред- и послеоперационном периодах для оценки состояния макрогемодинамики проводилось дуплексное сканирование вен нижних конечностей на аппарате ACUSON 128ХР, США, линейным датчиком частотой 7-14 МГц.

В дооперационном периоде по ультразвуковым критериям больные распределились следующим образом (таблица 3).

Таблица 3.

Данные дуплексного сканирования при варикозной болезни до операции.

Характер изменений 1 группа 2 группа

Сброс по СФС+ недостаточность клапанов ствола БПВ без сброса по ИВ 18% 22,1%

Сброс по СФС + недостаточность клапанов ствола БПВ со сбросом по ПВ 82% 77,9%

Варикозно измененные притоки с недостаточностью клапанов 58% 53,1%

У всех пациентов обеих групп в дооперационном периоде по данным дуплексного сканирования был выявлен сброс по СФС, недостаточность клапанов ствола БПВ на всем протяжении и недостаточность клапанов варикозно измененных притоков на всем протяжении. Диаметр БПВ в обеих группах составил не более 1 см. Пациенты имели не боле 2-х притоков БПВ и

не более 2-х перфорантных вен на голени. Таким образом, группы были сравнимы по половым, возрастным и клиническим признакам. Регистрация и выборка данных, их статистическая обработка произведены с использованием программ из пакета Microsoft Office 98 «Microsoft Exel 2002 for Windows 98», «Microsoft Word», «Биостат»; с расчетом критерия Стьюдента с достоверностью р<0,05.

Результаты хирургического лечения. Критериями оценки результатов хирургического лечения были: 1) Результаты ближайшего послеоперационного периода в т.ч. количество осложнений; 2) Отдаленные результаты (количество рецидивов); 3) Регресс осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде; 4) Регресс степени венозной недостаточности; 5) Оценка косметичности операции; 6) Регресс клинических признаков ХВН; 7) Оценка показателей качества жизни.

В ближайшем послеоперационном периоде (до 6 месяцев) в 1-й группе выздоровление констатировано у 96 (96%) пациентов, у 1 (1%) выявлено ухудшение, 2 (2%) улучшение, 1 (1%) без перемен, рецидивов ВБ в ближайшем послеоперационном периоде не обнаружено. (Табл. 4). Под выздоровлением понимали отсутствие симптомов ХВН. Под улучшением - уменьшение числа симптомов ХВН, по сравнению с дооперационными клиническими данными. Под ухудшением в ближайшем послеоперационном периоде подразумевали появление симптомов ХВН, которых не было до операции. Без перемен - после операции оставались те же симптомы, что и до операции.

Таблица 4.

Результаты комбинированной флебэктомии в ближайшем

Результаты Кол-во абс. %

Выздоровление 96 (96%)

Рецидивы -

Улучшение 2 (2%)

Ухудшение 1 (1%)

Без перемен 1 (1%)

Всего: 100 (100%)

Во 2-й группе пациентов, которым была выполнена стволовая склерооблитерация 109 (96,5%) человек распределились в группу выздоровления, 3 (2,6%) пациента в группу с улучшением, 1 (0,9%) без перемен, ухудшения и рецидивы не были выявлены. (Таб.5).

Таблица 5.

Результаты стволовой склерооблитерации в ближайшем _послеоперационном периоде (N=113)._

Результаты Кол-во абс. %

Выздоровление 109 (96,5%)

Рецидивы -

Улучшение 3 (2,6%)

Ухудшение -

Без перемен 1 (0,9%)

Всего: ИЗ (100%)

При сравнительном анализе осложнений ближайшего послеоперационного периода достоверные различия были установлены у пациентов с наличием парестезий в области внутренней поверхности голени 24 (24%) в 1 группе, при 5 (4,4%) во второй группе. Парестезии в области внутренней поверхности бедра в 1 группе наблюдались у 15 (15%) пациентов, во второй группе этого осложнения не было. Нарушение тактильной чувствительности было выявлено у 18 (18%) пациентов первой группы и только у 6 (5,3%) пациентов второй группы. Гиперпигментация по ходу ствола БПВ, наблюдалась у 7 пациентов 2 группы (6,2%), осложнение не требовало медикаментозного лечения и самостоятельно исчезало через 0,5 года - 1год. Послеоперационные гематомы составили 19% в первой группе и 13,3% во второй р>0,05(Рис.1).

о е й

V

т

X

§

и

50%-) 40%-30%-20% 10%

0%

19%

Пк

13,3%

24%*

15%*

4,4%

2 г

е

я

I 1

а я

в

я о.

I ■

г 5

а

гп

; 5,3% 6-2%*

с «

ьВ

8 о В

*р<0,05

□ 1 группа ■ 2 группа Рис.1 Сравнительный анализ послеоперационных осложнений у пациентов двух групп.

При сравнительной оценке частоты лимфореи и краевого некроза достоверных различий получено не было. (Рис.2)

1,8%

5%

0 ^ 4% м я

У ■ 3%

V Л] £ ■

1 | 2%

* I 1% 0%

некроз лимфорея □ 1 группа ■ 2 группа

Рис.2 Сравнительная оценка частоты лимфореи и краевого некроза у пациентов двух групп.

Парестезии в области внутренней поверхности бедра, связанные с раздражением чувствительных ветвей бедренно-полового нерва полностью

р>0,05

регрессировали у пациентов после комбинированной флебэктомии через месяц после операции и обусловлены были, по всей видимости, сдавленней вышеуказанных ветвей послеоперационной гематомой, т.к. парестезии в этой области ослабевали по мере рассасывания гематомы. Симптомы поражения п. БарЬепиБ (парестезии в области внутренней поверхности голени и нарушения тактильной чувствительности) подвергаются регрессии в течение 2-х лет, достоверная разница между этими показателями была получена только через полгода. Через 2 года после операции лишь у одного пациента после комбинированной флебэктомии установлено отсутствие тактильной чувствительности по внутренней поверхности голени, что свидетельствует о полном «перерыве» нерва во время операции.

Отдаленные результаты оценивались по изменению клинических признаков венозной недостаточности, регрессу степени венозной недостаточности, данным дуплексного сканирования, количеству рецидивов.

После операции пациенты 1 группы (N=100) распределились по стадиям венозной недостаточности следующим образом (Таб 6).

Таблица 6.

Регресс стадий венозной недостаточности по СЕАР в 1 группе в отдаленном послеоперационном периоде (N=100).

До операции После операции Р

0 — 29% —

1 — 15% —

2 54% 21%* <0,05

3 46% 35%* <0,05

Сравнительный анализ динамики степени венозной недостаточности во второй группе представлен в таблице 7.

Таблица 7.

Регресс стадий венозной недостаточности по СЕАР во второй группе в отдаленном послеоперационном периоде (N=113).

До операции После операции Р

0 — 38% —

1 — 12,4% —

2 53,1% 14,2%* <0,05

3 46,9% 35,4%* <0,05

Анализ таблиц показывает, что разница между общей суммой 2 и 3 стадии венозной недостаточности достигнута за счет улучшения. После оперативного лечения пациентов со 2 стадией венозной недостаточности в первой группе стало меньше на 33%, с 3 стадией на 11% . Во второй группе на 38,9% и 11,5% соответственно.

Анализ регресса клинических симптомов венозной недостаточности показал значительное снижение всех симптомов ХВН в обеих группах. Через 1 год после оперативного лечения в 1 группе: 4% пациентов предъявляют жалобы на варикозное расширение вен нижних конечностей, 6% на тяжесть в нижних конечностях, 3% на отек, 4% на болевой синдром, 2% на судороги в нижних конечностях. Через 5 лет варикозным расширением вен нижних конечностей страдают 32% пациентов, что на 62% меньше по сравнению с исходным процентом данного симптома (94%), тяжесть в нижних конечностях в этот период ниже на 27% (исходный показатель 57%), отек на 20% (45%), боль на 35% (50%), судороги на 24% (34%). Через 10 лет процент каждого клинического признака увеличивается: 39%, 43%, 34%, 23%, 19% соответственно, но остается на низком уровне по сравнению с исходным. Такая же картина наблюдается и во второй группе. Исходные жалобы у пациентов второй группы на наличие варикозно расширенных вен составили 93,8%; на тяжесть в нижних конечностях 56,6%; на отек 47,8%; на боль 47,8%; на

судороги 33,6%. У пациентов 2-й группы через 5 лет процент ВРВ уменьшается на 64,7%, через 10 лет на 61,1%, тяжесть в нижних конечностях на 30,3%; 18,6%, отек на 24%; 12,4%, боль на 35,8%; 30,1%, судорожный синдром на 22,2%; 14,1% соответственно.

Отдаленные результаты в 1-й группе (N=100) изучались в сроки от 6 месяцев до 15 лет. Группу выздоровления составили 29 (29%) пациентов, группу «ложных» рецидивов составили 42 (42%) пациента, группу «истинных» рецидивов составили 29 (29%)больных (Рис 3). Под «истинными» рецидивами мы понимали погрешности в методике выполнения операции, а именно: оставленные культи БПВ с притоками и «реканализованные» стволы БПВ после ИСОТ. К «ложным» относили дальнейшее прогрессирование варикозной болезни.

29%

N=100

□ без рецидивов ■ "истинные" рецидивы ■ "ложные" рецидивы

Рис.3 Больные 1 группы в отдаленном послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты в 2-й группе (N=113) изучались в сроки от 6 месяцев до 12 лет. Группу выздоровления составили 43 (38%) пациентов, группу «ложных» рецидивов составили 42 (37,2%) пациентов, группу «истинных» рецидивов составили 28 (24,8%)больных (рис.4).

24,8% N=113

□ без рецидивов ■ "истинные" рецидивы ■ "ложные" рецидивы

Рис.4 Больные 2 группы в отдаленном послеоперационном периоде.

Общее количество рецидивов в сроки свыше 10 лет в группе с комбинированной флебэктомией составило 71%, в группе с ИСОТ 62% (Рис. 5).

100% 90% -80% 70% -60% 50% 40% Н 30% 20% -10% -0%

69%*

71%

62,0%

37,2%

20,4%

8,9%

-1-1-1-г

отбмесдо1 от1гдоЗ от 3 до 5 лет от 5 до 10 года лет лет

>10 лет

Годы после операции *р<0,05 "•■1 группа "♦"2 группа

Рис.5 Динамика рецидивов в сроки свыше 10 лет

При дуплексном сканировании в отдаленном послеоперационном

периоде у пациентов 1-й группы (N=100) были получены следующие данные: (Таб. 8).

Таблица 8.

Результаты дуплексного сканирования вен нижних конечностей _пациентов 1-й группы (после операции)._

Результаты исследования. Кол-во больных абс. %

Культя с притоками 10 (10%)

Культя с притоками + недостаточность ПВ 15(15%)

Недостаточность перфорантных вен 25 (25%)

ВРВ в бассейне МПВ 13 (13%)

ВРВ в бассейне МПВ + недостаточность ПВ. 4 (4%)

Культя с притоками +недостаточность клапанов ОБВ 4(4%)

Патологии не выявлено 29 (29%)

Всего: 100 (100%)

Во второй группе (N=113) дуплексным сканированием установлено: (Таб.9)

Таблица 9.

Результаты дуплексного сканирования вен нижних конечностей пациентов 2 группы (N=113) (после операции).

Результаты исследования Кол-во больных абс.(%)

Сегментарное «открытие» ствола БПВ на всем протяжении 10 (8,8%)

Культя БПВ с притоками + сегментарное «открытие» ствола БПВ на всем протяжении + недостаточность клапана перфоранта Додда 2 (1,8%)

Культя БПВ +сегментарное «открытие» ствола БПВ на бедре 13 (11,5%)

Культя БПВ +сегментарное «открытие» ствола БПВ на бедре + недостаточность клапана перфоранта Гунтера 1 (0,9%)

ВРВ в бассейне МПВ 14 (12,4%)

Недостаточность клапанов перфорантных вен голени 25(22,1%)

Культя с притоками +сегментарное «открытие» ствола БПВ на бедре + недостаточность клапана ОБВ 2 (13%)

ВРВ в бассейне МПВ+ недостаточность перфорантных вен 3 (2,7%)

Патологии не выявлено 43 (38%)

Всего 113 (100%)

Пациенты у которых выявлена культя БПВ с притоками, параллельно обнаружен сброс по СФС с недостаточностью клапанов притоков. У всех пациентов с изменениями МПВ лоцировался сброс по сафено-поплитеальному соустью с недостаточностью клапанов ствола МПВ на всем протяжении. При УЗАС в отдаленном послеоперационном периоде в группе больных после комбинированной флебэктомии выявлено у 29 % культя БПВ с притоками, 44% общее число недостаточных перфорантных вен, 17 % ВБ МПВ на ранее оперированной в бассейне БПВ нижней конечности. Во второй группе у 8,8% пациентов лоцировался реканализованный ствол БПВ, 15,9% обнаружена культя БПВ + реканализованный ствол БПВ, недостаточные перфорантные вены выявлены в 27,4% случаев, 15% ВБ в бассейне МПВ.

Таким образом, от рассматриваемых методик хирургического лечения зависят характер и число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленном периоде по результатам клинических и инструментальных исследований достоверные различия получены через полгода при сравнении регресса клинических симптомов поражения п. saphenus, уменьшение которых наблюдалось быстрее во второй группе. 16 пациентов в 1-й группе предъявляли жалобы на наличие послеоперационных рубцов, во второй группе таких жалоб не было, что говорит о большей косметичности ИСОТ. По другим объективным параметрам достоверных различий не получено.

КЖ оценивалось у пациентов с варикозной болезнью до и после операции по специфичному опроснику Chronic Venous Insufficiency Questionnare (CIVIQ2). У пациентов, оперированных с 1991 по 1996 год, КЖ оценивали ретроспективно.

Вопросник Chronic Venous Insufficiency Questionnare (CIVIQ2) включает в себя 20 вопросов, каждый вопрос оценивался по шкале от 1 балла до 5 баллов. Суммарный балл оценивается по шкале от 20 до 100, где 20 максимально хорошее КЖ, 100 максимально плохое КЖ. КЖ оценивали по основным

параметрам, входящим в опросник: болевой (БФ), физический (ФФ), психологический (ПФ), социальный (СФ).

Для установления различий в группах был проведен сравнительный анализ каждого параметра КЖ.

При сравнении болевого фактора достоверные различия наблюдались через 1 месяц и через 3 месяца после операции (Рис 6). В отдаленном послеоперационном периоде при анализе динамики болевого фактора достоверных различий не получено.

5 л 4 -

х

X

т

X

*

я

а 1

ч 3

I 2Н 1 1 н

ч я

м О

О—-О—Тг^ * м 1 71 1»86 1,45 1.53 1)71

-1-1-1-1-1-1-1-1-1

до 1мес Змее 0,5г 1г 2г Зг 5г

Сроки после операции *р<0,05

"•Мгруппа *0-2 группа Рис.6. Сравнительный анализ болевого фактора у пациентов 2-х групп. 15,3 15,8*

X 20 -|

X М 18 -

X ¥ 16 -

я 14 -

й н 12 -

8 10 -

5Г Я 8 -

X 3 6 -4 -

I 2 -

И о 4

11>3 11,7 12,1 12,6 12)1

7,3* 6(4 7,1

7,6 8'5

9,4 9>8

-1-1-1-1-1-1-1-1-1

до 1мес Змее 0,5г 1г 2г Зг 5г

, - „ Сроки после операции

Ы группа-»-2 группа *р<0,05

Рис.7 Сравнительный анализ физического фактора у пациентов 2-х групп.

Сравнительный анализ физического фактора у пациентов с комбинированной флебэктомией и стволовой склерооблитерацией показал, что через 1 месяц и через 3 месяца после операции уровень физического дискомфорта достоверно больше в первой группе (Рис.7).

Социальная активность пациентов 2-й группы сохраняется на достаточно высоком уровне в течение всего периода наблюдения. Напротив, у пациентов 1-й группы значительное ухудшение социальной активности наблюдается через 1 месяц после операции. Этот показатель становится даже хуже, чем дооперационный. Через 3 месяца социальная активность этой группы несколько улучшается (Рис 8).

* 20 л

I 18£ 16 я 14 Р 12 Н

Ц ю-

с с я ш

8 -6 -4 -2 0

до

т-1-1-

1мес Змее 0,5г

1г 2г Зг 5г

Сроки после операции *р<0,05

"1 группа "О" 2 группа

Рис.8. Сравнительный анализ социальных параметров у пациентов

2-х групп.

При сравнении психологического статуса групп достоверные данные был выявлены через месяц после операции. В остальной период наблюдения достоверных изменений психологического фактора мы не обнаружили (Рис.9).

20 -|

X

X

м X 16 -

*

(0

ш 1- 12 -

ф

2 8 -

м

с § 4 -

ш

0 -I

115 11,8 12,3 13,5

8,1* 8 83 8'5

I г

-1-1-1-1-1-г

до 1мес Змее 0,5г 1г 2г Зг 5г

Сроки после операции *р<0,05

■•"1 группа группа

Рис.9.Сравнительный анализ психологических факторов у пациентов 2-х

групп.

Средний суммарный балл КЖ у пациентов 1 группы (N=100) до операции составил 46,4±9,56, у пациентов 2 группы (N=113) 44,1±9,5 (Рис.10).

Щ 60 -|

м 50 -

ч

ч 40 -

я

«о

>5 30 -

X

О. 20 -

7 10 -

и 0 -

46,4** 46,42*

35)81 39,03** 3734

35,26*

2,6* 21,4 23'8 25'75

28,63

32,61

-1-1-1-1-1 I-1-г

до 1мес Змее 0,5года 1год 2года Згода 5лет

., ______ — -_______ Сроки после операции

'1 группа • 2 группа г

" " р<0,05

******,

Рис.10. Динамика суммарного балла КЖ у пациентов 1 и 2 групп.

Суммарный балл качества жизни достоверно отличался лишь через 1 месяц после операции, в остальных случаях суммарный балл качества жизни у пациентов 1 и 2 группы достоверно не отличался. Установлено достоверное улучшение КЖ в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов каждой группы.

Изучена динамика КЖ в 1 группе у пациентов с рецидивами и у пациентов, составивших в отдаленном периоде группу выздоровления. Динамика прослеживается только через 1 год после операции. У пациентов в группе с рецидивами видно ухудшение качества жизни, в группе выздоровления качество жизни находится на уровне здоровой популяции людей (24 балла). Достоверная разница получена через 5 лет после операции

(Рис.11).

60 л

*41,12

*24,71

0

до 1мес Змее 0,5года 1год 2года Згода 5лет

Сроки после операции *р<0,05

группа с рецидивами "^г-группа выздоровления

Рис. 11. Динамика суммарного балла КЖ у пациентов 1 группы.

Такая же картина наблюдается у пациентов 2 группы (Рис.12).

60 п

50 - 45,94

(О

I 40-

х

26,62

*24,76

*38»28

21,58 22,67 23,74 23,8 24,56

0 -I-1-1-1-1-1-1-1-1—

до 1мес Змее 0,5года 1год 2года Згода 5лет Сроки после операции *р<0,05 "группа с рецидивами -^ггруппа выздоровления

Рис. 12. Динамика суммарного балла КЖ у пациентов 2 группы.

Установлена прямая зависимость показателей КЖ от клинических симптомов ХВН. С увеличением процента клинических симптомов снижается КЖ (критерий Стьюдента в 1 группе составил 0,853; во второй 0,869).

Полученные данные подтверждают, что объективная оценка результатов хирургического лечения и оценка пациентом своего состояния иногда расходятся, что подтверждает необходимость определения показателей КЖ наряду с применением общепринятых критериев.

1. Варикозная болезнь влияет на все параметры качества жизни: болевой, физический, социальный и психологический. Исходное качество жизни у пациентов с варикозной болезнью в первой группе 46,4 балла; во второй группе 44,1 балла, что в два раза хуже чем у здоровой популяции (в среднем 22 балла).

2. В отдаленном послеоперационном периоде выраженность симптоматики варикозной болезни уменьшается по сравнению с исходными проявлениями. В 1 группе жалобы на наличие варикозно расширенных вен уменьшаются на 55%, тяжести в нижних конечностях на 14%, отека на 11%, болевого синдрома на

ВЫВОДЫ.

27%, судорожного синдрома на 15%; во 2 группе - на 61,1%, 18,6%, 12,4%, 30,1%, 14,1% соответственно.

3. Установлено, что количество рецидивов нарастает с 9% в сроки от 6 месяцев до 1 года после операции, до 71% в сроки свыше 10 лет для 1 группы и от 8,9% до 62% для второй группы с достоверной разницей для периода от 5 до 10 лет.

4. Показатели качества жизни улучшаются в ближайшем послеоперационном периоде в 1 группе с 46,4 до 33,3 баллов; во второй группе с 44,1, до 21,4 баллов.

5. В отдаленном послеоперационном периоде показатели качества жизни несколько ухудшаются по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом, но все же остаются лучшими чем исходные показатели: в 1 группе 39,03; во второй 35,26 баллов.

6. В отдаленном послеоперационном периоде пациенты с отсутствием рецидивов варикозной болезни и проявлений симптомов хронической венозной недостаточности имеют показатели качества жизни здоровой популяции (24 балла). У пациентов с рецидивами и прогрессированием варикозной болезни с постепенным нарастанием клинических признаков венозной недостаточности качество жизни несколько ухудшается, но все же остается лучшим, чем до операции 41,12 балла в первой группе, 38,28 балла во второй группе.

Практические рекомендации:

1. Для всесторонней оценки состояния больных варикозной болезнью рекомендуем более широкое применение показателей качества жизни в клинических исследованиях и в повседневной врачебной практике.

2. Оптимальные сроки опроса пациентов через 1 месяц после хирургического лечения, в дальнейшем через 3 месяца, полгода, через год, три года, пять лет, десять лет.

3. Для изучения качества жизни больных с варикозной болезнью целесообразно использовать специализированный и чувствительный опросник CIVIQ2.

4. Эффективность хирургического лечения варикозной болезни рекомендуем оценивать комплексно с применением общепринятых критериев и показателей качества жизни.

5. Учитывая прогрессирующий характер варикозной болезни, необходимо динамическое наблюдение пациентов этой группы через каждые 6 месяцев.

Публикации

1. "Миниинвазивная флебэктомия в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей" // Труды V конференция ассоциации флебологов России Москва, 9-11 декабря 2004г. с. 178 (соавт. A.B. Гавриленко, П.Е. Вахратьян, В. А. Шкатов, Е.А. Ким).

2. "Сравнительная оценка данных дуплексного ангиосканирования и интраоперационных данных при восходящем тромбозе большой подкожной вены" //Труды V конференции ассоциации флебологов России Москва, 9-11 декабря 2004г. стр. 23-24 (соавт Гавриленко A.B., Вахратьян П.Е., Ким Е.А., Дутикова Е.Ф., Фатеева И.Е., Шкатов В.А).

3. " Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии" //Труды V конференции ассоциации флебологов России Москва, 9-11 декабря стр.25 (соавт. Гавриленко A.B., Вахратьян П.Е., Шкатов В.А., Ким Е.А)

4. "Сравнительная оценка методов хирургического лечения варикозной болезни" //Ангиология и сосудистая хирургия 2004г. Том 10 №1 с.87-91. (соавт А.В.Гавриленко, П.Е.Вахратьян, В.А. Шкатов, И.Е.Фатеева, Е.Ф. Дутикова)..

5. "Оценка качества жизни у пациентов с варикозной болезнью после хирургического лечения».// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Том 5 №5 май 2004. (соавт. Гавриленко A.B., Вахратьян П.Е., Ким Е.А).

6. Оценка показателей качества жизни у больных с варикозной болезнью в отдаленном послеоперационном периоде. //Тезисы Научной конференции

молодых ученых, "Новое в реконструктивной хирургии" , 19 марта 2004г. с. 225 Горина С.М., Шкатов В.А., КимЕЛ.

7. "Оценка результатов катетерной стволовой склерооблитерации как альтернативного метода лечения начальных форм варикозной болезни нижних конечностей". //Тезисы Научной конференции молодых ученых, "Новое в реконструктивной хирургии" , 19 марта 2004г. с.318. (соавт. В.А. Шкатов, Е.А. Ким).

8. «Оценка качества жизни у пациентов после хирургического лечения варикозной болезни" «Анналы хирургии» №5 2004г. с.22-24. (соавт. А.В.Гавриленко, П.Е. Вахратьян).

9. Сравнительная оценка методов лечения начальных форм варикозной болезни нижних конечностей.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Том 3, №3 2003г. с. 68. (соавт. A.B. Гавриленко, П.Е. Вахратьян).

РНБ Русский фонд

2005-4 48015

/ f-.il

Заказ № 344. Объем 1 пл. Тираж 100 экз. / а * Р у

Отпечатано в ООО «Псгроруш». ! } т |

г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 ^ * ~ ? * www.postator.ru 1 .?

0 7 и 2005

Актуальность проблемы обусловлена тем, что, несмотря на достигнутые в последнее время успехи в области флебологии, касающиеся диагностики, показаний и видов лечения варикозной болезни нижних конечностей, последняя остается самой распространенной патологией периферического сосудистого русла [19].

По данным различных авторов в общей структуре заболеваемости варикозное расширение вен нижних конечностей составляет 5%, а среди поражения периферического сосудистого русла достигает 30- 40% [21,71,77,86].

До 25 % населения развитых стран страдают данным заболеванием [7,21,23,78].

В нашей стране различными формами варикозной болезни страдает от 30 до 35 млн. человек, причем 15% из них страдает декомненсированными формами заболевания с выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [77,82].

Распространенность патологии, омоложение болезни, большое количество рецидивов и профилактическая направленность современной медицины заставляет нас выявлять и лечить варикозную болезнь на более ранних стадиях [5,18,19].

Актуальность проблемы варикозной болезни связана не только с её распространенностью и многообразием форм, но и с тем, что существующие методы лечения не гарантируют 100% «излечения» абсолютно всех пациентов.

Таким образом, варикозная болезнь имеет хроническое, прогрессирующее течение, что подтверждается следующими данными: средняя частота рецидивов после таких операций колеблется от 4,2 до 100% [6,10,21,32,37,38,42,46,50,56,60,62,63,73,78,95,97,116,121,131,154,157,184,193]. В настоящее время среди ученых нет единого мнения, что считать «рецидивом» варикозной болезни. Определяя это понятие по- разному, приводят разноречивые сведения о частоте его возникновения. По нашему мнешпо к истинным рецидивам целесообразно отнести погрешности в технике операции, а к ложным дальнейшее прогрессировать варикозной болезни [26,77,97]. Однако нельзя не согласится с мнением Введенского А.Н., что в клинической практике хирурги сталкиваются и с тем и с другим видом рецидивов, поэтому деление их на истинные и ложные очень условно [21].

В настоящее время хирургический метод является превалирующим в лечении варикозной болезни нижних конечностей.

Недостатками хирургического вмешательства являются высокая травматичностъ, необходимость госпитализации в стационар, достаточно длительный период послеоперационной медико-социальной реабилитации [24,41,47,81,119].

Оперативное вмешательство также не может обеспечить необходимый косметический эффект [11,81,82,177].

Способом, представляющим иное направление, является флсбосклерознрующая терапия, которая у многих пациентов позволяет добиться радикальности лечения, аналогичной таковой при выполнении операции [11,92,103,109].

Достоинствами флебосклеротерапии является возможность амбулаторного применения, сохранение привычного уровня качества жизни пациентов в процессе лечения, отличные и хорошие косметические результаты в большинстве наблюдений [27].

Многое пациенты все большее внимание уделяют эстетическому и эконом1П1ескому аспектам лечения. Этот факт диктует хирургам не только необходимость поиска новых малотравматичных методов хирургических вмешательств, но и новых методик по оценке эффективности лечения, а именно, необходимость оценки качества жизни пациента и выбора метода оперативного лечения с учетом показателей качества жизни.

Традиционно оценка результатов лечения варикозной болезни нижних конечностей проводится по динамике клинической симптоматики, степени тяжести заболевания, лабораторным и инструментальным показателям. Сравниваются такие показатели, как количество рецидивов и частота осложнений, т.е количественные показатели. Качественные показатели, такие как психологические особенности индивида, социальные проблемы, остаются за рамками исследования результатов лечения.

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [70,168,169].

Качество жизни, связанное со здоровьем, характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания и его лечения [69].

Актуальность изучения КЖ больного человека возрастает также в связи с тем, что человек из объекта медицинского вмешательства все больше превращается в субъект процесса лечения, в нем все чаще начинают видеть личность, а не только организм, пораженный болезнью, а в последнее время еще и заказчика и потребителя медицинских услуг [57,69 ,108,112].

Имеющиеся в настоящее время данные мировой практики свидетельствуют о том, что качество жизни - важный показатель состояния больного, а его динамика в ходе лечения может иметь не меньшее значение, чем обычно оцениваемые клинические параметры.

Однако, до сих пор не получило широкого распространения исследование показателей качества жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей.

Как уже было сказано, в настоящее время широкое распространение получил метод «склерохирургни». Мы не нашли работ, связанных с комплексной оценкой объективного состояния больного и качества жизни после интраоперационной стволовой склерооблитерации.

Кроме того, в отечественной литературе имеются единичные сообщения по исследованию качества жизни пациентов с варикозной болезнью при помощи специфического опросника Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ2) с соблюдением методологии.

Интерес к качеству жизни, особенно при такой распространенной патологии как варикозная болезнь, постоянно возрастает и актуальность данной темы не вызывает сомнений.

Цель исследования: оценить динамику качества жизни у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей после хирургического лечения. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить исходное качество жизни больных с варикозной болезнью нижних конечностей при помощи специфичного для ХВН опросника CIVIQ2.

2. Оценить регресс клинической симптоматики ВБ после хирургического лечения.

3. Установить сроки возникновения рецидивов ВБ после хирургического лечения.

4. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей на основе полученных данных качества жизни.

5. Изучить показатели качества жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в отдаленном периоде в зависимости от метода хирургического лечения.

6. Установить зависимость между показателями КЖ и динамикой клинических проявлений ВБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Изучена динамика показателей качества жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей после комбинированной флебэкгомии и после стволовой склсрооблитерации с помощью специфичного опросника CIVIQ2.

Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов в зависимости от метода хирургического лечения в различные сроки послеоперационного периода.

Достоверно определена зависимость качества жизни от ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.

Впервые оценено качество жизни у пациентов после стволовой склсрооблитерации. Прослежена динамика качества жизни у пациентов с рецидивами ВБ и в группе выздоровевших пациентов, с достоверной разницей для периода 5 лет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Показано, что качество жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей значительно улучшается после хирургического лечения. Разработаны практические рекомендации ио применению показателей качества жизни в процессе лечения. Проведена комплексная оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с использованием кумулятивного показателя КЖ и применением специфичного и чувствительного опросника CIVIQ2 для больных с ВБ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Рекомендации, приведённые в настоящей работе, используются в практике отделения хирургии сосудов Российского научного центра хирургии РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на VII Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2003 г.;

• на VIII Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2004 г.;

• на V конференции ассоциации флебологов Росси Москва,2004г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 99 странице машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунками и содержит 7 таблиц. Список литературы содержит 98 отечественных и 96 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Варикозная болезнь влияет на все параметры качества жизни: болевой, физический, социальный и психологический. Исходное качество жизни у пациентов с варикозной болезнью в первой группе 46,4 балла; во второй группе 44,1 балла, что в два раза хуже чем у здоровой популяции (в среднем 22 балла).

2. В отдаленном послеоперационном периоде выраженность симптоматики варикозной болезни уменьшается по сравнению с исходными проявлениями. В 1 группе жалобы на наличие варикозно расширенных вен уменьшаются на 61%, тяжести в нижних конечностях на 14%, отека на 12%, болевого синдрома на 27%, судорожного синдрома на 15%; во 2 группе - па 67,1%, 18,6%, 11,5%, 30,1%, 14,1% соответственно.

3. Установлено, что количество рецидивов нарастает с 9% в сроки от 6 месяцев до 1 года после операции, до 71% в сроки свыше 10 лет для 1 группы и от 8,9% до 62% для второй группы с достоверной разницей для периода от 5 до 10 лет.

4. Показатели качества жизни улучшаются в ближайшем послеоперационном периоде в 1 группе с 46, 4 до 33,3 баллов; во второй группе с 44,1, до 21,4 баллов.

5. В отдаленном послеоперационном периоде показатели качества жизни несколько ухудшаются по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом, но все же остаются лучшими чем исходные показатели: в 1 группе 39,03; во второй 35,26 баллов.

6. В отдаленном послеоперационном периоде пациенты с отсутствием рецидивов варикозной болезни и проявлений симптомов хронической венозной недостаточности имеют показатели качества жизни здоровой популяции (24 балла). У пациентов с рецидивами и прогрессированием варикозной болезни с постепенным нарастанием клинических признаков венозной недостаточности качество жизни несколько ухудшается, но все же остается лучшим, чем до операции 41,12 балла в первой группе, 38,28 балла во второй группе.

Практические рекомендации:

1. Для всесторонней оценки состояния больных варикозной болезнью рекомендуем более широкое применение показателей качества жизни в клинических исследованиях и в повседневной врачебной практике.

2. Оптимальные сроки опроса пациентов через 1 месяц после хирургического лечения, в дальнейшем через 3 месяца, полгода, через год, три года, пять лет, десять лет.

3. Для изучения качества жизни больных с варикозной болезнью целесообразно использовать специализированный и чувствительный опросник CIVIQ2.

4. Эффективность хирургического лечения варикозной болезни рекомендуем оценивать комплексно с применением общепринятых критериев и показателей качества жизни.

5. Учитывая прогрессирующий характер варикозной болезни, необходимо динамическое наблюдение пациентов этой группы через каждые 6 месяцев.