Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Влияние хирургического лечения начальной катаракты на течение влажной формы возрастной макулярной дегенерации

На правах рукописи

ЧИСТЯКОВА Наталья Викторовна

ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОЙ КАТАРАКТЫ НА ТЕЧЕНИЕ ВЛАЖНОЙ ФОРМЫ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15ШЗ ¿015

Санкт-Петербург — 2015

005557150

005557150

Работа выполнена на кафедре офтальмологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

Научный руководители:

Астахов Юрий Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Сайдашева Эльвира Ирековна — доктор медицинских наук, доцент, главный детский офтальмолог СПб, и.о. заведующей кафедрой детской офтальмологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Гацу Марина Васильевна — доктор медицинских наук, заместитель директора по организационно-клинической работе Санкт-Петербургского филиала федерального государственного бюджетного учреждения межотраслевого научно-технического комплекса « Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: федеральное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2015 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета (Д.208.090.04) при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова» Минздрава России.( 197022, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого,6-8,тел.8(812)4997104. E-mail: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Учёного Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова Минздрава России и на сайте hpp://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Ткаченко Татьяна Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и катаракта являются наиболее частыми глазными заболеваниями у пожилых пациентов во всем мире (Hyman L.G., 1983; Bird A.C., 1995; Bressler N.M., 1995; Либман Е.С. 2000, 2003; Arnarsson А., 2002; Foran S., 2003; Phillips K.A., 2003; Eye Diseases Prevalence Research Group 2004; Bindewald A., 2005).

Возрастная макулярная дегенерация представляет собой прогрессирующий хроническиий дистрофический процесс, первично поражающий хориокапилляры, мембрану Бруха и пигментный эпителий с последующим вовлечением фоторецепторов в макулярной области сетчатки, что, в конечном итоге, приводит к необратимой потере центрального зрения (Gass J.D., 1973).

Степень снижения центрального зрения зависит от формы ВМД и близости дистрофического процесса к фовеальной зоне сетчатки. При сухой форме на глазном дне имеются изменения дистрофического и атрофического характера. В начальной и промежуточной стадиях сухая форма характеризуется наличием друз разного размера, которые в развитой стадии могут приводить к географической атрофии пигментного эпителия сетчатки. Влажная форма устанавливается при наличии субретинальной неоваскуляризации, которая является признаком развитой стадии ВМД. При естественном течении влажной формы в макулярной зоне постепенно формируется субретинальный фиброз, что приводит к прогрессивному снижению центрального зрения. Около 10% пациентов с ВМД страдают неоваскулярной или влажной формой (Kahn H.A., 1974; Измайлов A.C., 2001), которая в 90% случаев является причиной значительной потери зрения (Ferris F.L.,1984).

Возрастная макулярная дегенерация, как правило, является двусторонним процессом. У пациентов с наличием поздней стадии ВМД на одном глазу имеется высокий риск появления хориоидальной неоваскуляризации на парном глазу в течение 5-ти лет (Wong Т.,2008). Риск появления значительных патологических изменений на другом глазу составляет от 4% до 15% (Астахов Ю.С., 2006).

В России заболеваемость возрастной макулярной дегенерацией достигает 15 случаев на 1000 населения (Астахов Ю.С., 2006). Частота заболеваемости растет вместе с возрастом. Данный показатель в возрастной группе от 65 до 74 лет составляет 20%, в то время как в интервале 75-85 увеличивается до 35% (Klein R., 1992).

Этиология ВМД остается не до конца ясной, что является стимулом к дальнейшим исследованиям. Помимо основного фактора риска — возраста

— существуют дополнительные. К ним, в первую очередь, относят генетическую предрасположенность, курение, а также артериальную гипертензию, атеросклероз, женский пол и несбалансированное питание (Hruby К., 1974; De La Paz М., 1999; Perry W.Y., 2002; Tomany S.C., 2004; Thornton J., 2005). Ряд исследователей выделяет в качестве фактора риска хирургию катаракты (Blair C.J., 1979; Pollack А., 1996; Klein R., 1998; Klein R., 2002; Wang J.J., 2003; Kaiserman I., 2007).

В последние годы наблюдаются значительные достижения в изучении патогенеза и разработке методов лечения влажной формы ВМД. Выбор терапевтических возможностей включает в себя регулярно повторяющиеся интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза, фотодинамическую терапию с вертепорфином, как правило, в комбинации с антиангиогенными препаратами или кортикостероидами, в редких случаях при экстрафовеолярной локализации субретинальной неоваскулярной мембраны допустима лазеркоагуляция (Macular Photocoagulation Study Group, 1991; Macular Photocoagulation Study Group, 1994; Schmidt-Erfiirth U., 2006; Vedula S., 2008). Инъекции ингибиторов ангиогенеза дают лучшие результаты в отношении остроты зрения, по сравнению с другими способами лечения, и на современном этапе являются методом первого выбора в лечении неоваскулярной ВМД (Vedula S., 2008).

Другой наиболее частой причиной значительного, но обратимого снижения зрения у пожилых людей, является возрастная катаракта. (Arnarsson А., 2002; Foran S., 2003). Среди причин слепоты во всем мире катаракта занимает лидирующие позиции (Javitt С., 1993; Livingston P.M., 1995; Либман Е.С. 2000, 2003; Hsu W.M., 2004; Klein R., 2004; Maberley D.A., 2006; Rabiu M.M., 2012). Причем заболеваемость значительно увеличивается с возрастом и составляет около 60 % в 65-74 лет и возрастает до 91% у людей 75-85 лет и старше (Sperduto R.D., 1980; World Health Organization 2008). На сегодняшний день единственный эффективный способ лечения катаракты - хирургический. В настоящее время в большинстве случаев катаракта удаляется методом факоэмульсификации (Learning D.V., 1996).

Принимая во внимание частоту встречаемости обоих заболеваний, можно сделать вывод, что вероятность сочетания данных патологий в пожилом возрасте достаточно велика (Buch Н., 2001). Тенденция к увеличению продолжительности жизни населения приводит к ежегодному росту заболеваемости возрастной макулярной дегенерацией и катарактой (Егоров Е.А., 2009). По данным ВОЗ, в XXI веке на третье место по заболеваемости выйдет именно возрастная патология глаз —

катаракта и ВМД (Майчук Ю.Ф., 2003; Астахов Ю.С., 2006), на которые уже сейчас приходится до 50% случаев слабовидения и слепоты у людей старше 65 лет (Battista F., 2005).

Так как оба состояния ассоциированы с возрастом, возникло предположение о наличии связи между развитием катаракты и ВМД (Klein R., 1994; Klein R., 1998). Результаты исследований, опубликованных в доступной литературе по данному вопросу, являются противоречивыми. В целом ряде работ отмечен высокий уровень риска одновременного наличия катаракты и возрастной макулярной дегенерации (Liu I.Y., 1989; Age-Related Eye Disease Study report no. 3. 2000; Bockelbrink A., 2008). Положительная связь между этими заболеваниями обусловлена, как считают, наличием схожих причин и факторов риска. В то же время, другие исследования показывают более низкую частоту встречаемости ВМД у пациентов с преимущественно ядерной катарактой (Sperduto R.D., 1981; Wang J.J., 1999). В этом случае высказывается точка зрения о протективном эффекте для сетчатки мутного хрусталика, который служит дополнительным фильтром солнечного света, особенно лучей синей части спектра.

В настоящее время взаимосвязь между хирургией катаракты и прогрессированием ВМД вызывает у офтальмологов большой интерес. С позиции теории фототоксичности, исследователи указывают среди факторов риска развития и прогрессирования ВМД следующую за хирургией катаракты усиленную световую экспозицию сетчатки (Blair C.J., 1979; Pollack А., 1996; Klein R., 1998; Klein R., 2002; Wang J.J., 2 003; Kaiserman I., 2007). В ряде работ (Blair С.J., 1979; VanderSchaft T.L., 1994; Pollack A., 1996; Klein R., 2002; Armbrecht A.M., 2003; Freeman E.E., 2003; Wang J.J., 2003; DeJong P.T., 2004; Cugati S., 2006; Sutter F.K., 2007), поднимается вопрос о возможности влияния оперативного лечения катаракты на ускорение прогрессирования ВМД. Одни ученые рассматривают хирургическое вмешательство по поводу катаракты как значимый фактор риска развития и прогрессирования возрастной макулярной дегенерации и призывают к введению более строгих показаний для удаления катаракты у лиц с данной сопутствующей патологией сетчатки (DeJong Р.Т., 2004; Cugati S., 2006). Другие показывают устойчивое улучшение зрительных функций и повышение качества жизни у пациентов с разными формами ВМД, в том числе и влажной, после хирургии катаракты (Shuttleworth G.N., 1998; Armbrecht A.M., 2000; Lundstrom M., 2002; Lundqvist В., 2006; HuynhN., 2014).

Учитывая частое сочетание возрастной макулярной дегенерации и катаракты в одном глазу, вероятность риска ускоренного

прогрессирования дегенеративных процессов в макулярной области после оперативного удаления хрусталика влечет за собой серьезные этические, клинические, экономические и правовые проблемы для офтальмологов. Следствием прогрессирования ВМД является снижение качества жизни пациентов и дополнительные расходы для системы здравоохранения (Мапяшпе С.М., 1995; ЬипсЫгбт М., 2002).

Таким образом, роль оперативного лечения катаракты в развитии и прогрессировании возрастной макулярной дегенерации остается дискутабельной.

Цель исследования: оценить влияние хирургического лечения катаракты на течение влажной формы возрастной макулярной дегенерации.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику остроты зрения у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации после факоэмульсификации.

2. Уточнить влияние срока выполнения факоэмульсификации по отношению к моменту выявления влажной формы возрастной макулярной дегенерации на остроту зрения после операции.

3. Оценить состояние сетчатки (толщину центральной сетчатки и топографию слоев сетчатки по данным оптической когерентной томографии) у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией до и после факоэмульсификации.

4. Сравнить динамику остроты зрения и состояния сетчатки (толщины центральной сетчатки и топографии слоев сетчатки по данным оптической когерентной томографии) глаз с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией, перенесших факоэмульсификацию, и с начальной катарактой без показаний к факоэмульсификации.

5. Проанализировать влияние хирургии катаракты на частоту необходимых интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.

6. Оценить качество жизни пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации до и после факоэмульсификации.

Научная новизна работы

Впервые на отечественном клиническом материале показано долгосрочное улучшение остроты зрения и качества жизни пациентов, перенесших факоэмульсификацию на глазу с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией.

Произведена оценка течения влажной формы возрастной макулярной дегенерации на глазах, перенесших в ходе исследования

факоэмульсификацию, с использованием контрольной группы глаз с влажной формой возрастной макулярной дегенерации и начальной катарактой.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволяют рекомендовать проведение факоэмульсификации на глазах с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией. Хирургическое лечение начальной катаракты у данных пациентов способствует повышению остроты зрения и, соответственно, качества жизни без дополнительного риска утяжеления течения процесса в сетчатке. Удаление мутного хрусталика позволяет улучшить качество визуализирующих методов исследования, что является крайне важным для определения тактики ведения пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Факоэмульсификация не приводит к прогрессированию влажной формы возрастной макулярной дегенерации.

2. Частота интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза не зависит от того, была ли удалена катаракта, а определяется активностью хориоидальной неоваскуляризации.

3. У большинства пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации удается повысить остроту зрения после факоэмульсификации.

4. Качество жизни пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией достоверно повышается после факоэмульсификации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова» Минздрава России.

Апробация работы

Результаты и основные положения проведенного исследования докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедры офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова Минздрава России с участием проблемной комиссии № 6 «Инвазивные технологии с секциями хирургии и онкохирургии, травматологии и ортопедии и трансплантологии». Результаты исследований доложены

на Международном Офтальмологическом Конгрессе «Белые ночи» 27-31 мая 2013 г. Тезисы работы изложены в материалах юбилейной конференции кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения». Санкт-Петербург 12-13 сентября 2013 года. Постерный доклад "Visual acuity in patients with neovascular age-related macular degeneration after phacoemulsification." Astakhov Y.S., Dahl N.Y., Chistyakova N.V был представлен на конференции Euroretina 2014, 25 января в Риме.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сбор данных, обследование и анкетирование всех 135 пациентов. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись руководителем диссертации. Математико-статистическая обработка выполнена лично автором на 85%. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации и составлении дизайна исследования — 100%, в проведении клинических исследований — 99%, в обобщении и анализе материала — 100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций — 95%.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 14 рисунками и 34 графиками. Список литературы содержит 278 источников (29 отечественных и 249 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы их обследования

В качестве материала настоящей работы использовались результаты обследования 135 глаз.

Критериями для включения в исследование были:

— наличие хотя бы на одном глазу установленного диагноза влажная форма ВМД;

- наличие на глазу с диагнозом влажная форма ВМД начальной катаракты, позволяющей визуализировать глазное дно;

- показание к получению и последующее выполнение при наличии показаний интравитреальных инъекций ингибитора ангиогенеза по поводу влажной формы ВМД.

Критериями исключения явились:

- наличие на исследуемом глазу какой-либо патологии сетчатки, не связанной с возрастом;

- выраженные помутнения оптических сред глаза (поражение роговицы, катаракта с выраженной степенью помутнения в центральной части хрусталика, препятствующие проведению визуализирующих сетчатку методов обследования на начало наблюдения);

- наличие на исследуемом глазу далекозашедшей или терминальной стадии глаукомы;

- нерегулярные явки на осмотры в назначенное время;

- отказ от проведения инъекций при наличии показаний;

- отказ от хирургического лечения катаракты при наличии ее прогрессирования до стадий, препятствующих проведению визуализирующих сетчатку методов обследования.

Пациенты распределились на две группы в зависимости от факта хирургического лечения катаракты на исследуемом глазу. Основную группу (I) составили 48 пациентов, перенесших в течение исследования факоэмульсификацию на глазу с влажной формой ВМД. Средний возраст пациентов основной группы - 78,16±5 лет. По полу пациенты распределились следующим образом: женщины - 36 человек (75%), мужчины — 12 человек (25%). Средняя острота зрения на момент включения в исследование составила 0,19±0,13. В контрольную группу (II) вошли 87 пациентов с начальной катарактой без показаний к ее хирургическому удалению на глазу с влажной формой ВМД. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 76,9±5,3, распределение по полу: женщины - 69 человек (79,3%), 18 человек (20,7%). Средняя острота зрения в контрольной группе на момент включения в исследование составила 0,24±0,14.

Всем больным производилось полное офтальмологическое обследование:

- сбор анамнеза;

- авторефрактометрия (на авторефрактометре RK-F1 фирмы «Canon», Япония);

- визометрия без коррекции и с коррекцией (набор пробных линз SNC-35D фирмы «Shin-Nippon», жидкокристаллический монитор испытательных знаков SC-2000 фирмы «Nidek», Италия);

- биомикроскопия хрусталика;

- биомикроскопия глазного дна с асферической линзой 60 и 90 D;

- оптическая когерентная томография (Optical coherence tomography Stratus 3000 — OCT 3, фирмы «Zeiss», Германия);

- флюоресцентная ангиография сетчатки (фундус-камера CF-60DSi фирмы «Canon», Япония, программное обеспечение ЕуеСар 3.2; Heidelberg Retina Angiograph 2 - HRA2, фирмы «Heidelberg Engineering», Германия);

- анкетирование с помощью опросника National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ).

Все пациенты осуществляли регулярные визиты к врачу с интервалом 1,5-2,5 месяца в зависимости от сроков начала антиангиогенной терапии и степени ее необходимости.

Степень помутнения хрусталика определялась при биомикроскопии на щелевой лампе по классификации LOCS III и соответствовала по степени помутнения и цвету ядра уровню 3-4 (NC, NO 3-4),по степени помутнения кортикальных слоев уровню 3-4 (С 3-4), по степени помутнения под задней капсулой также уровню 3-4 (Р 3-4). В случае отсутствия прогрессирования катаракты в ходе наблюдения глаза не оперировались и определялись в контрольную группу исследования. У пациентов данной группы катаракта расценивалась как клинически незначимая. При прогрессировании катаракты до 5 уровня при кортикальной и заднекапсулярной локализации помутнений и до 5-6 уровня при ядерных помутнениях пациентам выполняли факоэмульсификацию.

Статистическая обработка материалов исследования

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программы SPSS Statistics vl2.0. Соотношение количественных переменных в двух независимых группах оценивалось с помощью t-теста и точного критерия Манна-Уитни. Оценка количественных переменных внутри одной группы до и после лечения осуществлялась с помощью критерия Уилкоксона. Результаты представлены в виде М±ш: среднее значение ± стандартное отклонение, указывались доверительные интервалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика остроты зрения основной (I) группы

На момент постановки диагноза влажной формы ВМД средняя острота зрения исследуемых глаз основной группы зарегистрирована на уровне 0,19±0,13, медиана 0,15, со следующим распределением по остроте зрения: меньше 0,05 - 1 глаз, 0,05-0,1 - 17 глаз, 0,15-0,25 - 18, 0,3-0,5 - 11, больше 0,5 - 1 глаз. Средняя острота зрения глаз данной группы непосредственно перед операцией составила 0,15±0,12, медиана -0,1, с распределением по остроте зрения: меньше 0,05 - 9 глаз, 0,05-0,1 -17 глаз, 0,15-0,25 - 13, 0,3-0,5 - 9, больше 0,5 - 0 (таблица 1).

Таблица 2 - Распределение глаз основной группы по остроте зрения до и после факоэмульсификации.

Острота зрения Количество глаз

На начало Перед После операции

лечения операцией 5 дней 1 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

<0,05 1 9 1 2 5 3 5

0,05-0,1 17 17 14 12 8 10 10

0,15-0,25 18 13 13 12 16 15 18

0,3-0,5 11 9 17 15 14 14 И

>0,5 1 0 5 7 5 ■ 6 4

Средняя М±т 0,19± 0,13 0,15± 0,12 0,26± 0,18 0,27± 0,13 0,23± 0,19 0,25± 0,17 0,24± 0,16

При ретроспективной оценке результатов сложилось мнение о целесообразности разделения пациентов на две группы (А и Б) в зависимости от сроков факоэмульсификации от момента постановки диагноза влажной формы ВМД, так как выявилась разница в результатах после операции.

Пациенты из группы 1А оперировались в срок до года после установления диагноза ВМД и начала получения инъекций ингибитора ангиогенеза, в подавляющем большинстве случаев через 6-7 (200 дней). Из группы 1Б - в срок после года с момента постановки диагноза ВМД влажная форма, с пиком в период между 13-ю и 20-ю месяцами (400-600 дней). Пациенты распределились на практически равные по численности группы: 23 человека в группе 1А, 25 человек - в группе 1Б.

При сравнении двух групп получилась статистически значимая разница по исходным значениям остроты зрения (р<0,01, 1-тест). Средняя исходная острота зрения у пациентов группы 1А была значимо ниже и составила 0,16±0,07, с медианой 0,15. Это, очевидно, и обусловило более скорое принятие решения о необходимости операции. Острота зрения глаз пациентов, оперированных позднее (группа 1Б), в начале наблюдения была значимо выше - 0,23±0,06, с медианой 0,2, что позволило отсрочить операцию (график 1).

График 1 - Динамика остроты зрения у пациентов двух групп (1А и 1Б) в течение 24 месяцев после факоэмульсификации.

Непосредственно перед операцией зарегистрировано снижение остроты зрения в обеих группах. Однако во второй группе отмечен более выраженный спад относительно исходных данных, так как срок от начала наблюдения до факоэмульсификации у этих пациентов был длиннее.

Средняя острота зрения исследуемого глаза при госпитализации в стационар с целью факоэмульсификации в группе 1А зарегистрирована на уровне 0,13±0,04, медиана 0,09, в группе 1Б - 0,12±0,04, медиана 0,08, соответственно (график 1).

Разница в результатах после операции между подгруппами очевидна на графике 1 и подтверждается статистически (р<0,01,1-тест).

После операции в группе в целом средняя острота зрения составила -0,2б±0,18, медиана 0,2, в группе 1А средняя острота зрения - 0,28±0,08, медиана - 0,25, в группе 1Б - 0,18±0,07, медиана - 0,15. Статистически значимая прибавка по остроте зрения после операции регистрируется в обеих группах и сохраняется через год и два года относительно данных, зарегистрированных перед операцией (р<0,01, критерий Уилкоксона). Средняя прибавка по остроте зрения через неделю после операции в общей группе составила 0,11, в группе 1А - 0,15, в группе 1Б - 0,07. Относительно уровня остроты зрения на начало постановки диагноза влажная форма ВМД статистически значимая прибавка как через 1 год наблюдения, так и через 2, имеется в группе 1А (р<0,01, критерий Уилкоксона). В группе 1Б при сравнении результатов от начала наблюдения до всего послеоперационного периода на протяжении 2-х лет прибавки по остроте зрения не получилось (статистически значимой разницы нет р>0,05, критерий Уилкоксона).

На графике 1 видно, что в обеих группах имеется повышение остроты зрения с максимумом через 1 месяц после операции и постепенным небольшим снижением к 12 месяцам. Через год после операции между группами продолжает сохраняться статистически значимая разница (р<0,01, Ьтест). Далее в течение последующих 12 месяцев наблюдения острота зрения существенно не колеблется, кривая приобретает вид плато (график 1).

Через 1 месяц после ФЭ ухудшения по зрению относительно данных перед операцией не зарегистрировано ни у одного пациента, без изменений по остроте зрения - у 6 пациентов (12,5%) (3 человека из группы 1А и 3 человека из группы 1Б), улучшение - у 42 (87,5%) человек. Через 1 год наблюдения от момента операции ухудшение зарегистрировано у 3 (6,25%) пациентов (из-за прогрессирующего отека на фоне активности неоваскулярной мембраны, несмотря на регулярные инъекции). У 6 (12,5%) пациентов острота зрения стабилизировалась на том же уровне, что и перед операцией. У 39 (81,25%) пациентов сохранилось улучшение остроты зрения по отношению к предоперационным данным. Через 2 года с момента операции пациенты распределились следующим образом: у 3-х пациентов с ухудшением через год наблюдения острота зрения стабилизировалась, у 2 пациентов острота зрения ухудшилась относительно данных отмеченных год назад, у 6 -сохранилась на уровне дооперационных данных и у 37 (77%) -сохранилось стабильное улучшение зрительных функций.

Динамика средней толщины центральной сетчатки и топографии слоев сетчатки по данным оптической когерентной томографии в основной группе

Как видно из таблицы 2 значимого роста величины сетчатки после факоэмульсификации на протяжении всего срока наблюдения не отмечалось (на фоне инъекций ингибиторов ангиогенеза по показаниям).

Таблица 1 - Средняя толщина центральной сетчатки глаз до и после факоэмульсификации на фоне лечения ингибиторами ангиогенеза в режиме «по необходимости». Количество глаз, имеющих признаки активного процесса в сетчатке в определенный момент оценки.

Срок обследования Толщина центральной сетчатки, мкм Кол-во глаз, имеющих активный процесс в сетчатке, %

До лечения 368±83 100% (48)

После Зх ИВВА (ч/з 4,5 мес) 274±51 45,5% (22)

Перед ФЭ 289±54 42% (20)

Через 5 дней 293±56 42% (20)

Через 1 мес. 308±55 44% (21)

Через 3 мес. 302±57 42% (20)

Через 6 мес. 308±60 45,5% (22)

Через 9 мес. 305±57 42% (20)

Через 12 мес. 285±53 45,5% (22)

Через 24 мес. 261±52 40% (19)

Разница с показателями до начала лечения ингибиторами ангиогенеза статистически достоверна в течение всего периода наблюдения (р<0,05). Статистически достоверной разницы между показателями перед ФЭ и после на протяжении всего периода наблюдения нет (р>0,05) (таблица 2).

Как видно из таблицы 2 значимого роста толщины сетчатки после факоэмульсификации на протяжении всего срока наблюдения не отмечалось (на фоне инъекций ингибиторов ангиогенеза по показаниям).

При ОКТ-обследовании в период госпитализации (первые 5 дней после хирургического лечения катаракты) значимых изменений толщины и топографии сетчатки не выявлено. При офтальмоскопии свежих кровоизлияний не обнаружено. Пациентам с признаками активности процесса в сетчатке на момент госпитализации и не получавшим лечения ингибиторами ангиогенеза последние 1-1,5 месяца, за день до операции выполнялась интравитреальная инъекция.

Через месяц после хирургического лечения катаракты у трех пациентов (6%) на прооперированном глазу увеличилась толщина сетчатки (>50 мкм). У двух пациентов на фоне субретинального фиброза усилилился интраретинальный отек (это периодически отмечалось до хирургии катаракты), у одного пациента увеличился объем отслойки нейроэпителия сетчатки. У остальных пациентов (44 глаза — 92%) не было значимого ухудшения по данным ОКТ (у пациентов, получивших в период госпитализации интравитреальную инъекцию, наблюдалось улучшение). Пациентам с признаками активности процесса в сетчатке через месяц после ФЭ были выполнены инъекции ингибитора ангиогенеза. Следует отметить, что у всех пациентов с увеличением толщины сетчатки предыдущие инъекции выполнялись более 1,5 месяцев назад.

Сравнительный анализ течения влажной формы ВМД у пациентов основной (I-перенесших факоэмульсификацию в течение исследования) и контрольной (Ii-имеющих начальную стабильную катаракту) групп

Сравниваемые группы по совокупности таких показателей, как возраст, пол, наличие в анамнезе общих соматических заболеваний и курения, которые признаны факторами риска развития ВМД, являются однородными. Состояние глазного дна обеих групп также однородно по исходным характеристикам ОКТ. Однородность групп позволяет проводить адекватное статистическое сравнение между группами.

Динамика остроты зрения у пациентов основной и контрольной групп

После постановки диагноза и начала антиангиогенной терапии (3 базовые инъекции с интервалом 1,5 месяца) наблюдалась статистически значимая положительная динамика в обеих группах при сравнении исходной остроты зрения с остротой зрения после 4,5 месяцев лечения (р<0,05) (таблица 3).

Через 2 года наблюдения все пациенты основной группы прооперированы по поводу катаракты. Безусловно, прибавка остроты зрения ограничивается состоянием и возможностями центральной зоны сетчатки. Главное, что при сравнительном анализе остроты зрения в основной, перенесшей факоэмульсификацию, группе и группе со стабильной начальной катарактой статистически значимой разницы нет. Это указывает на то, что стимулирующего влияния хирургии катаракты на течение влажной формы ВМД не обнаружено.

На отметках 18 и 24 месяца имеется тенденция к небольшому снижению зрения относительно ранее достигнутых результатов в обеих группах (разница между группами не значима, р>0,05). Важно подчеркнуть, что, несмотря на это, уровень остроты зрения в обеих группах как через 18, так и через 24 месяца выше значений, зарегистрированных на момент начала лечения (р<0,05). Это, несомненно, положительный эффект лечения, учитывая хронический неуклонно прогрессирующий характер течения заболевания сетчатки.

Таблица 3 - Средняя острота зрения глаз основной (48 глаз) и контрольной (87 глаз) группы в течение 24 месяцев

Группа Срок лечения/ наблюдения (месяцы) Кол-во глаз Средняя острота зрения М Ошибка среднего ш Доверительные Интервалы

-95,00% +95,00

1 Контрольная До лечения 87 0,24 0,01 0,21 0,29

2 4,5 0,3 0,02 0,26 0,35

3 6 0,31 0,02 0,26 0,36

4 9 0,29 0,02 0,25 0,34

5 12 0,28 0,02 0,26 0,34

6 18 0,28 0,02 0,24 0,33

7 24 0,27 0,02 0,22 0,31

8 Основная До лечения 48 0,19 0,02 0,15 0,24

9 4,5 0,28 0,03 0,22 0,33

10 6 0,29 0,03 0,23 0,34

11 9 0,29 0,03 0,23 0,35

12 12 0,26 0,03 0,20 0,31

13 18 0,24 0,03 0,18 0,29

14 24 0,25 0,03 0,20 0,31

Разница с показателями до начала лечения ингибиторами ангиогенеза статически достоверна на протяжении всего периода исследования (р<0,05). Статистически значимой разницы между показателями основной и контрольной групп на протяжении всего периода исследования нет (р>0,05).

Динамика средней толщины центральной сетчатки и топографии слоев сетчатки по данным оптической когерентной томографии у пациентов основной и контрольной групп

Разница с показателями до начала лечения ингибиторами ангиогенеза статистически достоверна в течение всего периода наблюдения (р<0,05). Статистически достоверной разницы между показателями пациентов основной и контрольной групп на протяжении всего периода наблюдения нет (р>0,05)(таблица 4).

Таблица 4 - Средняя толщина центральной сетчатки в основной и контрольной группах

Срок обследования До лечения Через 4,5 мес. Через 6 мес. Через 9 мес. Через 12 мес. Через 24 мес. Через 36 мес. Через 48 мес.

Средняя толщина центральной сетчатки, мкм Основная 368 ±83 (п=48) 274 ±51 (п=48) 292 ±55 (п=48) 278 ±53 (п=48) 268 ±51 (п=48) 267 ±51 (п=48) 255 ±52 (п=18) 254 ±52 (п=18)

Контрольная 362 ±82 (п=87) 264 ±50 (п=87) 279 ±53 (п=87) 273 ±52 (п=87) 271 ±52 (п=87) 265± ±50 (п=87) 258 ±49 (п=31) 256 ±52 (п=31)

Распределение глаз основной и контрольной группы в зависимости от ОКТ-данных (отслойка нейроэпителия, пигментного эпителия, интраретинальный отек, субретинальный фиброз и сочетание этих признаков) на протяжении всего периода наблюдения не имеет статистически значимой разницы между группами (р>0',05).

Сравнительный анализ частоты интравитреальных инъекций в основной и контрольной группах

Три инъекции с интервалом 1,5 месяца выполнили все пациенты, далее больные наблюдались с интервалом 1,5-2,5 месяца, уколы выполнялись по показаниям. Доля глаз, нуждающихся в инъекции на 4-м визите, снижалась (график 2), у части пациентов достигалась продолжительная или временная ремиссия. Каждый последующий визит происходил через 1,5-2,5 месяца с целью оценки степени активности процесса в сетчатке и выполнения по необходимости интравитреальной инъекции.

Проведена оценка частоты необходимых инъекции в основной и контрольной группе на протяжении двух лет наблюдения. Статистически значимой разницы между группами по данному показателю ни в одной временной точке не выявлено (р>0,05).

Часть пациентов из обеих групп наблюдались на протяжении четырех лет от момента постановки диагноза влажной формы ВМД и начала лечения ингибиторами ангиогенеза. В первый год наблюдения от начала лечения влажной формы ВМД в глаза пациентов основной группы выполнено 5,8 интравитреальных инъекций, из контрольной группы - 5,5, на втором году наблюдения частота инъекций несколько снизилась и составила 4,6 и 4,3, соответственно (р>0,05). У категории пациентов, наблюдающихся более 2-х лет, частота инъекции была схожей: на третьем году наблюдения на глазах основной группы - 4,8, контрольной группы -4,2, на четвертом году-4,4 и 4,3, соответственно (р>0,05).

1.2 •1.1 1.0 в й н о.э

№ О.;' ® О-в « 0-» Й о.« о.» 0.2 0.1

Щы

г

е-

т.

контрольная группа основ нал группа

График 2 - Изменение частоты интравитреальных инъекций в течение 24 месяцев.

Оценка качества жизни пациентов основной группы до и после факоэмульсификацпи

При анкетировании подавляющее большинство пациентов оценили свое общее состояние как удовлетворительное (70,8% - 34 человека) и плохое (14,5% - 7 человек), и меньшая часть опрошенных (14,5% - 7 человек) как хорошее. Свое зрение перед факоэмульсификацией

удовлетворительным посчитали 45,8% больных (22 человека), плохим и чень плохим 43,8% (21 человек) и лишь 10,4% (5человек) хорошим. Соответственно с уровнем зрения менялись показатели качества жизни, оцененные до факоэмульсификации. Так значительное ухудшение качества жизни, связанного со снижением зрения, отмечалось у 48% пациентов (23), умеренное - у 35,4% (17) и незначительное у 16,6% (8) (график 3).

После хирургии катаракты через 5-7 дней показатели изменились. Острота зрения на лучше видящем глазу менее 0,1 была выявлена у 16,6% (8) пациентов, от 0,1 до 0,6 у 68,8 %(33) и более 0,6 - у 14,6% (7). Это отразилось и на оценке качества жизни, однако, не в столь выраженной степени. Значительное снижение качества жизни зафиксировано у 15 пациентов- 31,25%, умеренное у 24-50% и незначительное у 9 - 18,75%.

И значительное снижение О умеренное снижение П незначительное снижение

График 3 - Динамика качества жизни у пациентов основной группы до факоэмульсификации, через 5-7 дней и через год после операции.

При повторном анкетировании через 1 год распределение по остроте зрения и качеству жизни сохраняло свой характер. Острота зрения на лучшем глазу менее 0,1 диагностирована у (10) 20,8% пациентов, от 0,1 до 0,6 у 66,7% (32) и более 0,6 — 12,5% (6). Значительное снижение качества жизни зафиксировано у 15 пациентов - 31,25%, умеренное у 27 - 56,25% и незначительное у 6 — 12,5%.

выводы

1. Пациенты с влажной формой возрастной макулярной дегенерации получили статистически значимую прибавку остроты зрения, которая сохранялась в течение 2-х лет наблюдения.

2. Прибавка остроты зрения более значительная у пациентов, прооперированных в срок до года от выявления влажной формы возрастной макулярной дегенерации.

3. Статистически значимого увеличения толщины сетчатки после хирургического лечения катаракты на глазах с влажной формой возрастной макулярной дегенерации не происходит, как в ранний послеоперационный период, так и в течение 2-х лет наблюдения.

4. Факоэмульсификация не оказала заметного влияния на течение возрастной макулярной дегенерации, отсутствие значимой разницы в динамике по остроте зрения, средней толщины центральной сетчатки и топографии слоев сетчатки по данным оптической когерентной томографии между основной и контрольной группами подтверждено статистически.

5. Разница в частоте необходимых интравитреальных инъекций ингибитора ангиогенеза в протяжении всего периода наблюдения между группами отсутствует.

6. Качество жизни пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией повысилось после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, причем более заметно у пациентов, которым оперировали лучший глаз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнять факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации при прогрессировании начальной катаракты, снижающей остроту зрения и информативность визуализирующих методов исследования.

2. Расценивать длительное (>6-12 месяцев) снижение остроты зрения ниже 0,1 на глазах с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией перед хирургическим лечением начальной катаракты как неблагоприятный признак в отношении послеоперационной остроты зрения.

3. Осуществлять регулярное наблюдение за пациентами с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией с выполнением интравитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза в соответствии с индивидуально выбранным режимом вне зависимости от факта хирургического лечения катаракты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 5 работ в реферируемых журналах:

1. Астахов, Ю.С. Сравнительный анализ течения влажной формы возрастной макулярной дегенерации в глазах с начальной катарактой и в глазах, перенесших факоэмульсификацию / Ю.С. Астахов, Н.Ю. Даль, Н.В. Чистякова // отдана в печать Офтальмологические ведомости. — 2014, № 4.

2. Оценка частоты хирургии катаракты в анамнезе у пациентов с "влажной" формой возрастной макулярной дегенерации, получающих ингибиторы ангиогенеза / Ю.С. Астахов [и др.] // Офтальмологические ведомости. - 2012. - Том 5, № 3. - С. 4-10.

3. Чистякова, Н.В. Влияние хирургии катаракты на развитие и прогрессирование возрастной макулярной дегенерации / Н.В. Чистякова, Н.Ю. Даль, А.Б. Лисочкина // Офтальмологические ведомости. - 2010. - Том 3, № 4. - С.41-50.

4. Чистякова, Н.В. Влияние света на состояние сетчатки и здоровье в целом: миф или реальность? / Н.В. Чистякова, Н.Ю. Даль, Ю.С. Астахов // Офтальмологические ведомости. — 2011. — Том 4, № 3. - С. 57-64.

5. Чистякова, Н.В. Динамика остроты зрения у пациентов с "влажной" формой возрастной макулярной дегенерации, получающих интравитреальные инъекции ингибитора аниогенеза, после факоэмульсификации / Н.В.Чистякова, Ю.С. Астахов, Н.Ю. Даль // Офтальмологические ведомости. —2013. — Том 6, № 1. — С. 44-50.

Подписано в печать 25.12.2014 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 3667.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, 1-я линия В.О., д.28 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://wvvw.Iemaprint.ru