Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Хирургическое лечение больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями печени

о >

Л1инистерство здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

На правах рукописи ЕЛЬКИН Алексей Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.26 — фтизиатрия 14,00.27 — хирургия

А ВТОР ЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1993

/'■1 V,/

/

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Репин.

Официальные оппоненты: член-корр. АМН, профессор Л. В. Путов, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Браженко.

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ Российской Федерации.

Защита состоится ¿¿¿^¿¿Я 1993 г. в ча-

сов на заседании специализированного Совета К084.36.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (193036, Санкт-Петербург, Лиговский пр.,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Д. 2/4).

Автореферат разослан

мая 1993 г. ,

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Э. Н. Беллендир

..'''■ТУЗ"У^ОТЬ ССОКЩГУЗПЙЯ. Орсла COÜJTCTB.YtfW.'U туисрг^Лййу ixvi-rr, зЩолс^сп':;; i: ccro^'HGí-r;:v цс}з:э-г:-"зл псч:п:] зж:;;^;т всду-гтс í.'ccro теп;: го '¡по?с:а. т:п: ;; ¡гкшгпс-ско" :;'к:ч!:::ссл"]. Эти ст:т."гню с trcг.::";■:;!;';'гг.: :i:птг;с:г*:т ::;; нагр.угзг: я ¡;рспссс" тсг)Огг":ё! ту^ер;:? , а ■г.'чгт'1 с г:;сс;;:;г: ргског :г; i'J-тг'т1,; г::р.у~ сом 'Л' у:п;т!д"ззя jcpo;:cc прг:/ане!пе пгзр^^'^сг.тстг;—

д:п; введения сшуъГйпйсзят я пзтогвзетэтоснпг япсгтап.-тзв /'«плг— пэр:,-зч .".'!., IT7?; Гслосоьа Т.З., Зтасхггпэ "Л., T?"'í; Jijacji Т. ЛЛ/. Cns5v»T учлть'ротъ, чп ;/ болйпг: туберкуле:;:;:.': я^г.'скт воз-:.-:г:ро сочотгщ-:?? 2 ,iyr:e Г, акторов, гызнтз^^т" зяфле^аи;:;! исчскй. Это дтет ocpowsm говорить о когйяплротаинтг.'х ¡горо:.сош:.<г? п гпгрулн^'ст д:?пг;;сст::т;у аегуксх'з ¡;сБро,:т;т coro пглгла, Гоол<"!У!г: С'1стоятс;п,ст;:о усугубляете л утсутстзгле:! ко - р îï :í':íí:ui \ k~i:v,ï"':~ ij;:o}:;::":'}ac4':'-:', ^пкт'^онг!:i] ллкоултея';:.";; и г.'Лр.°ол<">г:;,10сп1:;..:: /Czv.w Я.В.o с"->:>т. , TTG7 :: г.о./ Oor'iy'" оплуг..т^н^одь согнуто?-ут:'" ггтатгд^тгг; пулоJdgтаят лло ".-гтт^ггчп'ри лзгочио-хяхуэпгюсгегг пгулл^г'; ¡-Ухе. леотупо-?? йол'ол-ге песл:' rc'"íc;r5no:i лr-.*:;orcv'mi;Ti, vocopko в состояч::и луогргоспруллсго : -;сп:::т клгрз п^т^ге^отггме1.:':?.ya"-op'h' р"г-нпг":.г,"-0:г'я

SoSOXfmrtHVI Потеря ВКрПТй!1> QCCÓPWO Р'ЗЗ'ГО./!Теселъ:"1Ч ГЛ. с ссгвт. 1ЛЗ/

TciWft Лрнзоч, гоггрос о lur-ri'ccwcî яг^л«:^«f! тс"",1П отг~ зт-гат с пвклпгопП ;; г: огсчи ':i по ^осоду

туЛшу лезп лггл;;>: у Ллилт" с ccHyrrrriy::':;:;::! гелллолп елл::лг; ог~ толточ открыт'"". OrcyTirnyy";" тягпо ргг'О'.'Ш'дг;1'"' ¡m от'лплъ'лг*

т:Î1 Ver4'*':го л лr'п »

у Q -J;; г.-. ■ г-г, ri г i ^ г ' i г'i г глг :' т'т >"■'." ::

''ггто " •[*'■"•: ' г""<;?'С"'' г-<~ ::'",ртг':г"-

т:~:*у г.; : J :„">•,••.; с: ''у ■■ г.- • л т- г л-'л^оло ь л-'~г о *"* Г- ; ■' >' • *- : -

- гепатопатияк! закономерным и актуальным является проведение па~ .раллелышх клинико-биохимических, вгеднологотеских, радиолзогош-шх и морфологически исследований состояния печени, анализ дпна-гжкп установленных изменений в процессе комплексной специфической п гепзтозащитноп терапии, а также в послеоперационном периоде п в отдаленные сроки наблюдения с учетом пх влияния на исхода хирур-

<

гического вмешательства.

Сель работы. Обосновать диагностическую и лечебную тактику в • отвошвввп больных туберкулезом легких, поступаю®« для хирургического лечения при наличии- признаков хронического заболевания печени.

Задачи исследования. I. Установить частоту гепатопатпй, их этиологию, клиническую (Тортту п выраженность морфологических я ^шадр— опальных изменений у больных туберкулезом легких, поступащпх для оперативного лечения.

2. Определить диагностическую значит,юсть используежх методов исследования состояния печенп /клинических, биохимических, радвопзо-тспных и иорТшогических/!

• - о

5. Изучить- влияние хирургического вг/эпатсльстаа по поводу туберкулеза легких на функциональные и морЬологические нарушения печени в зависимости от исходного состояния.

■!• Определить рациональный рет.ии специфической к гепэтозЕЦНтЕой терапии больных тубех-кулезоп легких с клгшико-кор.'ологическигл! ггризнакаки патологии печенп .и усовершенствовать послеоперационное пх ведение,

5. провести анализ влзтащ сопу.тствукщей гепатопатпй на результаты хирургического лечения. ■

Научная новизна. Впервпе проведено ко;,гигексное исследование сочуствуо'лих туберкулезу гепагепатпй у хирургических континентов ¡/ояьяа:: с щгхчетвп !гар?ю.гогпчес"о:; ясризякшшл в со.юсгаЕ.сгш:."

с кштеекшга, шлдгаолоттесшп'ш, пэцаокзогсгатя п бвохикз-чвск!Й-31 характеристикам. ¡Треде говлена структура гешшттяй п сопутотву?л'пх пзглэнегп!!': гогтаостаза, изучена длпагдка (Тугашо-шльных печспачлчт тестов пссло шзлпчннх операцп:; на легких п обосноьота ращ'.снал»нвб ргэтш геяатотрсшой а спаппОаческой терапии. Показано, чго чеч вкра'кепнее за5о?.еваи.;а иечсип у • бсяыяге туберкулезом легких, тем н:::-;;е у них уровень обшеД несие-г,прической резистентности, которж виз Солее енпхзетел после операций, оопровочпвпгяхея зяачхтльясй кровопотереП.

Практическая нонносте габота, Разработаны методики диагностика п лечения сспуютвуягяг туберкулезу .легких забслегаягп печет в чред и послеопсрлптгатестл перзодз, устоповлеш критерии опзроЗелыюскг для болътх туберкулезом легких с сопухстяуеткм хрокпческям актевнии гвпотлтем я циррозом печени, а такче г.оз-т,-о~пост5 я безопасность оперативного лзчевая отях больных в периоде ргшееяв заболевания баз достишии ебсохгатно-коргпдь««т бхохи'л^честшх показателей.

Иоло~енш. шксспукв яч зпкиту:. I. Ср?дл соврегтешшх хирургических контякгентов больных туберкул-зао;,: легких хроначеекпо забэлчвачпя печени встречаются с частого! 0,87/1000. Веруяец клвпическоЗ 'Т^срглои является хроняческлы гепотйт неспешПяческсШ зтпояопп /17,6?/ и туберкулезноя шзлреды /17,5%/. 2. 7Тчрг больякх с ссггутетау.^'пг'и гепятсшп:яуд в яредсперотасп-нсл чеплодо наряду с тубеокулоотатччсскли лечением р9ксуеиду°т-сч С—) н.одз пурс I РПг.тототектявноГ: терзчнп, чро обеспечл-ппет пер-'плхппцяк) им1 у.п"-ч:чсмч? Фуппчпрап.нч:' бхсхх;ч'уео;чг< тгетач у 1',г% ^оллчгх •• позволяет > зкт'еч'Тпгать гм уяр.ургп коа черепа:.

Р 'ч'р "1,'е зу'з'ч-л' ■¡-•¡о': П'гзз-;. л о-Путо"''-'/'? чх." лгс'!х"гслп:(-:

актпвнш! гепатиток и ■циррозом печспн иуддааугся в г.ндавцдуояыюк ре-;;лкз подготовки к г.сгут бить оиериройоан при санженвв у них клвязко-бяохвтческих прязкавов акткшюстз процесса в пэчеки,

4. Макслдальние лйрулегазя фунтакл язчена в лоолеоиерецвоняом периоде отмечены среда больных с сопуготвувщяи хронический ак-тивнвм .гепатитом йлй ппррозок печени, перенесших травматичные операгши. Они сохранялись в течение 3-4 недель после хирургического вмелательства,. однако, не оц?азялвсь на походе операций,

5. Хирургическое лечекве больных туберкулезом легких с зеболе-вансЬш яочега язлп-?тся оправданна«» его зЖективиость достигает 55,6'^ па цемент шгк'ски, а полное восстановление трудоспособности отечвцо через 1,5'года после операции у. оперирован-шк. ..■■••

Публикации.' -то 'гене диссертация опубликовано ? научных работ. Дпробрцйя..рабдэт;:, Результ.ащл исследования представлены в,докладе пэ заседаний З'енмяградрлого клучпого общества ¡7.ишагров /1Р00/ л I'¿себо.'зшглкоагрессе'по болезням органов дыхания/1880/

Внедосчю в проктпку» Составлена лнехъукшш яо .хирзд ••¡ггео-лзтлу лзчгпю ослы-их туберкулезом легкие 'с сопутствуисгкя зао'о-леволплта печет- /7.030/, нашеан раздел в «етодвчешге рекогхи-дапиял по лЪусгллескегу лечению осложненных и отяголеыллг бор': лубэрлулб за легких /КГ1/. Практические рекомендации лепопьзуот-сс в легсчло-лируртпчесипл егделлпилл г Санкт-Петербурга,

СЗъпм ч тку$отт» Гносертания изложена па стра-

ница з: гйнпчочеспог'') текста л состоит кг введения, оозора литсла-тутаг, Г> глав ссботвенлнх исследое.еппй, аэклотенк-т и вкв?дов. Силоск литературе зкличает З."6 лоточник о;-, лз лил хр е ьелест-лепллл г лерубп :лих лзюрсп, Ра^отз илллстрлрс£!илл б': рлоул-лл таблицами,

Материал и методики исследования.

Обследовано 103 больных с клшшко-бгюхпьшческпки признакам патологии печени, отобраяинх аз I.I73 naunei.ïOB, лечившихся в . отделения хврургяз туберкулеза легких ЛИГ:.-*' за 1987 -1390 гг. Основным условием для жгляеняя болышх в исследование являлось стойкое, подтвержденное дтуйратчни исследованием увеличение активности АЛГ более 1,0 г.«оль/л и /или/ содержание билирубина в

плазме кров;; свигае 22,0 ге'оль/л, выявленное у 93 больных, а так-

i

~с наличие клинических симптомов заболевания печени при отрицательных окрпявнгешх бнохп'лческих гестэт в 1С случаях. В отобранной группе проведено ух чубленное клинпко-биохикическое вссле-геваняе с определением сонеэтаипя аяашн и аспартат аисно/трпнс-'Jepaa, гамгаглутауплтронспептидазы, пелочноЧ '[ос^атазы. Активность вышеперечисленных ферментов определяли при потоки стандартного •• набора репктизос &ярт "Лохсмо" /Чехословакия/. Кспрентрапип билирубина б сгагароткз крови исследовали по гегоду £, denctrassik > холестерина - по ^тодг Б. А.Энгэльгордтч. В-ла-попротекда выявлены турбидпкетрпчеокгм способог 6«cs/c//r, F. Sdmai/f, 01вЕй белок сыворотки кропи определили биуретсвии cnecolov по О. fiingslcij , белконке фракции - олгктро'4ор;зсм на булга /IV-dmbsmqnri, К. /¡апп'лд, /. -3 показа геле ■ i свертк-памч'зч снсте?.",! крови, сгязаш'гзг лягсосгедсучет'по с >Т'УнкаиеГ: печени, rvrpenwn imoTpo'.drprm»« /jlQi/'X'/, фибриноген ены>-поткп kîjobh по ызгоду F. Hoiitâercj. Вест. 'чо-г'чическ'б; Trf-ise::« в>г;ол"ялпп при постучит::'], ti.'jn^п пцградг ?"., тт "оел->гл?роЦл периоде <_•*-; спеделт.'то по илиста. б Г Г1 пол^рен";!-: бигд'лигчг"1! иц г:гчт»п/ь лсу;;! ч"!'!1.'чг: сиустч 0 /10/ »•(зг-шгл лег-te ои»г\'ги.т :î • н-

"П!" У IT бсльте: чгнп:- Т»">—глдг; поо'х хпгург[Н-пхога \а->-'¡,'i-"i\'!i,f: pro.

¡'ту нологическ;;е исследования. Выявление поверхностного антигена вируса гепатита В проведено у всех 103 больных в редакции обратной пассивной гекэгглптинаш»!. Во всех этих случаях производилось такне типированпе ПВс-антител при помоши стандартного набора для и:лтунол".ерментного анализа. Обшая неспецифическая резистентность » исследована по лизосскально-кагионному гесту /ЛОТ/ в динамике у 68 больных при поступлении и спустя 4-5' недель после операции, Радпопзотопиыа исследования. Поглотительно-выделительная функция печени изучена методом радиопзотопнон гепатсгра.Тни с бенгальской розовой, меченол 3Исследование выполнено у 82 больных яри поступлений в отделение и в 68. случаях через 4-6 недель после операции. Рядиогепатограила выполнялась по общепринятой кетодяке с последующим подсчетом радиогепатограгТячеокого индекса /РГИ/, предлохекного_0.Н.Воскресенским /1980/ Состояние ретину лощдоте-лиалъной системы печени и портального кровотока оценивали по результатам" спинтпграТши- печени с ээГс, выполненной в гамма-капере в ?3 случаях при поступлении в отделение и 62 больным через 1-1,5 д-есяца после операции с'Ьгоследующим подсчетом шпптпграТпческого коэчхТициента тп;~ести /(Щ/ поранения по разработанной накп методике.

"'оп-Т'олсгнческая .веся Тюкания диагноза, Пувкшоинэя биопсия печени проводилась по катоду '.'енгини и выполнена у всех 103 болыязх при поступлении в стационар, в,17 нэ'лвденглх исследование печени гшоведено" повторно перед операцией для опенки гффзтшгонссти лечения и у 14 больных спустя 4-6 недель после операции о цел,го контроля зз сосюякиер! печени щм выоежччных есходные шзрдгявпля*« Гпстологические срэзн окр®г-щвэлз тетатоксилпнсг и неявней, по тоду Пэн-Тгзоко, сеоебреннг'п по Зуту, Щ^-релксией, Суданом ГГ!-ГУ нз ягморочееинвх ерззях, а ?ак*е срс-зинр.ч по йахагэ длч швлеиия

включений поверхностного антигена вируса гепатита В. С целью сравнения корТологическоП тятчзстя пора'кепш печени при различных заболеваниях п еа изменения в дшючаке разработана кетодика количественно!! оценки морфологических взкенешгё с подсчетом г/ср-(Тюлогпческого индекса тя?.еста поражения Д^Т/ в баллах.

Статистическая обработка проводилась по параметрическому тесту "I" Тггаера-Стьэдента. На основании теста находил:! уровень вероятности "Р", Для расчета доверительных границ пользовались таблицами Р. Б. Стрелкова /1965/.

Результата исследования. Характеристика спенн.Тачесг.ого поражения долгах. Ваявлено, что среди больных с патологией печени преобладали гёиброзно-кавернозная и кавернозная Моргни туберкулеза легкпх /63,далее следуют пагиента с туберкулетай легкпх /20,4;?/, очаговнм казеознонекротн-ческим туберкулезом легких /12,6^/ и значительно ре~е от;.:еченн прочие клинические (Тгарма туберкулеза легкпх, что соответствует структуре хирургических кснтннгентов. Бзктериовыделонпе при обследовании в отделении затаксировано у 59-больных /57 ,Э%/. На ссновп-нип комплексного клинического, лабораторного и рентгенологического обследования высокая степень активности специфического процесса, требуэтшая интенсивной противотуберкулезной терапия перед операниеи, установлена в 66 случаях /64,152/

Лиагностика этиология заболеваний печенп. Исследование счво-роткя крови на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В выявило его наличие в случаев, а с учето'.: тичипонання сптп

!Т?-с ннфицппсвпнпссть вирусом гепатита В достигает 2С>,2?> среди

г

болышх с клинико-бигегиукческтаи прпзпэдекэ гстзтзттп-.'. До 5С,"> всех йН'Ттшнрованних вирусе;,■: гепатита П оказалась среди ^сльнн^ (рнбоознс-каворнозн:,!-' 1у,.'еокулезсг," л'П'кнх. Однако, кокплеКсньш

клшюко-морфэяогичвский анализ показал ег;э больший удслышЗ вое

впруошке попгкзни!! печени:-установлено, что наиболее часто у больных туберкулезом легких встречаются вирусные заболзвгшия печени, дк'ртосшрпвгчши в 30,1% случаев, на втором-пЬ частоте песте стоят медшшонтознш повреждения, отпечоикые у 18,4% пациентов. 4 Заболевания сломанной алкот'ольно-ждикамнтозпо!! этиологии выявлен Б 15,5$ набпадений, алкогольные гопатопэпш у 14,6% болышх. Патология поченн туберкулезной этиологии диагностирована з 10 небюздониях (17,причем собственно туберкулез печени у 3,9$ болышх и с такой же частотой отмечены прочие но' этиологии за-болэвакия. .

Нозологические форг.вд гепатопатгаи Показано преобладание хронического пзрсистирушлого гепатита (30,1%), далее следует хронический активный гепатит (17,5%) и шраспеиифичеокий реактивный -гепатит (13,6Й); С одинаковой частотой диагностированы фиброзы и стеатоз пзчени (10,7',1), цирроз печени выявлен у 10 больных (9,7?>), в 4 наблюдениях дпагиоодаровэн гранулзма'тозный генотип, туберкулезной природы (зГ^'г'), в одном случае установлен диагноз рака печени, такта у I пациента обнаружен альвескокксз и в 3-х наблюдениях морфологических изменении по дагоша пупкцпонноВ биополе не обнаружено.

Клпнпчесше признака забс лзнанип пзчени Он ли у 70 больных (76,1%), практически во везх этих случаях обнаруживалась ишэто-ногалия различной степени вцратиш:ссга, а прочие клинические симптомы лшзь дополняли ее. Проводенкне клпн»ко-;,гоппологич:"!Скпе нлиэллели истязали, что судзотззннсз зренгаа лько-диагаос'ги-ческое значение ¡к.тезт о:;:.:пто.м оилснсиегалиа, отиечепнхл! цря хзо-тчлоко:' актипчеп гогатато и циррозе почини в -12,8-14,4? случаев, и тс г:рз:."л клк при I се.: прочих ваболмютга.т.: гечени имеете пзятм

частота ¿того признака но превышала 7»6$, Симптом венозных колла-тер$лей также почти всегда свидетельствовал о тяжелых заболеваниях печени. .

Биохимические тесты. В общей сложности повышение активности МТ установлено в 88,35? случаев: У больныфронпческим активным гепатитом (ХАТ) повшениеоДЛТ отмзчено в 10052 наблюдений, было максимально выракэнныи (2,26 + 0,14) и достоверно' более высоким в сравнении с прочими группами заболеваний печени,, при которых уровень АЯТ колебался от 1,29 + 0,11 у болышх сдеатозом'печени до 1,83 + 0,17 при циррозе печени. . .......... . ..........

Нарастание концентрации гаимаглутанплтранспептидазы (1ТТ) за. фиксировано в 68,05» наблюдений, отмечено при всех этиологических и нозологических группах заболеваний печени. Максимальное значение этого теота зарегистрировано такжэ в группе болышх хроническим активным гепатитом (8,26 + 0,37) и цирро.зом печени (8,83 + 0,29) и было достоверно более высоким в сравнении с остальными группа;.«) заболеваний печени с варьированием этого показателя:6,25 + 0,33 при параспедифическоы гепатите} 7,89 +-0,46 у пациентов с фиброзом печени.

Изменение концентрации цепочной фосфатазн (ЩФ) отмечено гораздо рэг.0 - у 31,15? обследозатшх и колебалось в пределах от 31,89 + 1,59 у пациентов с параспецийпческпм гзяатитом до 46,23 + 1,06 у больных циррозом печени.

Повышение уровня билирубина и значений тимоловой пробы отмечено в 2/3 случаев хронического активного гзпаст та и цирроза печени, при этих у.с заболиглгоях яароотопяа укпгюдонх тесгол было маисямат-иик (ХАГ: билирубин 22,46 + 1,33; тимоловая проба 6,52 £ 0,2?. билирубин 23, С*« ± 1,24; тимоловая проба 4, С4 ± Р,2С). Чп.гмз:ч >:з:ягл-челпз биллру'Злн:' з'/злчолровано к!<ч па1Ч!ог^ц:<]г.!ческон гепатктг ' 1Л,Ч7 + а миинмаиьпШ тимоловой пробы у больше

фиброзом печени (3,12 + 0,48).

Из прочих иоолсдоьашщ. наги, биохимических тестов наиболее характерна*.! для заболеваний печени являлось•снижение общего белка сыворотки крови, зарегистрированное у 41 пациента (39,8/5) и уменьшение алъбушшо-глобулинового коэффициента (у 71,8$), однако, дифференциально-диагностическое значение этих показателей было невелико - достоверное их онинение было отмечено только у больных циррозом печени. Исследование холестерина сыворотки крови, В-липопро-теидов, протромбшквого индекса, фибриногена и тромбоцитов крови практически не выявило статистически значимых закономерностей.

Таким образом, клинико-оиохишчесяие проявления поражения пе-, ченп были максимальными у пациентов р хроническим активным гепатитом и циррозом печени и практически не выявлено характерных, изменений для перснстируипего, параспецифпческого и гранулематозногс гепатитов, а такг.а фиброза и стеатова печени. Отметим, что практически во всех нозологических группах заболеваний печени Естречалпе больные с ноизыешщми биохимическими тсстешц.

Нсолодоваиие нзспецифЯкеской. резистентности. Ее состоянию не-спецпйпчэской резистентности вез обследованные были разделены на Z группы:

- наиболее выравненное сиппенпэ JIKT отмечено ергдп больных хрона-чзсеш активным гепатитом и циррозом печени. У них покезетолп J'iT бплн значительно пике нерш и существенно отдпчаюгеь от остальных Норм заболевание ¡ичеш. (1,39 + 0,С25 п 1,2С + 0,034 соотв.)

- ко второй груюп стнесенн паця'знты с хроническим ис-рспстлоуи:',;::,; гепатитом, а гпюз! етеатоеоч и «порогом печали, у -"отоггл: значение JGI било лосговорг.и в:по, не"" в перло:; труппе и цедач яахе кес<®дько nr.e&iiaw ру^ппзтиИ уролепл (J ,33 * 0,021; 1,68 х С,043 и Г.64 1 0,on осоте.)

таким образом, покапаго, что бырлкечные. -^болеычия печени С.XAT" и

ЦП) приводят к сшкзшв общей неспэчифочеохой резистентности.

Ряднонзототмо исследования.1 Поглотитзльно-вндеяитольная функция печени по результатам рлдиогапатограйип с бенгальской розовой оказалась парупоннсй у 32 болышх пи В2 обследовании* (39,ОЙ). Подсчет радиотепатограОвдеского индекса показал статистически значимое его ошмшо у болышх хроническим актншшм иипатитом п циррозом печени в сравнении с осталъшыи группами гснатопатий Ц25 + 11,7 и 118 + 0,6 роотв,), при этом наименьшие значения РШ зарегистрировали у пациентов с циррозом печени. Прп прочих заболеваниях РГ'1 колебался от 137 + 17,6 у больных фиброзом печени до 179 + 5,2 у папцзнтоа с грану коматозным гепатитом,

Состошшо ретину ло-; ондоталпальной сиогзш печени прп помо-тп одачтографой в сбдой сложности изучено у 73 болышх, изменения На евднтигря.мме отмечонц в 51 случае (69,9>), при хронической активном гепатпто и циррозе печенп патологическая ецпптпграмма регистрировалась в 1,6 раза чаще,, чем при прочих заболеваниях Печени, а йакторнш! анализ сцинтпграм'.тс псстодуккрм подсчетом оцпнмгртЪнчесдого кооо'йицпонта гякесгп- пораг.елчя впявил его значимое нолшлоние у Сояьпш. хроническим 'пктнвнпм хупаттеем и Цирровом печени (8,08 + 1,84- и 15,77 + 3,11; р< 0,05). Иш прочих паболмзм:нях печени значите СЦК колебалось от I,:? + 0,07 у П-чдиентов о параспециГ <лчеспп;-,1 ропг.хчвпям р.пмсигом до С,Т; 1,21 у болыш/ фиброзом ПО'ЮНЧ.

Ол-дует <wU> otmo'I'ütb, тд> /colойерных отличий изученных ripKH'4'i у!.\1 нон разтч'чннх отологических. iv:p,|oip.,n;' №

& Ирод«лих шзолоричеолтх >>:>рч х'.эдтспатиИ, ьо говну даищм, ни выаелчк".

. Эффективность специфической д г'епатоггрогективной терапии. В качестве эткотро'пной терапии была использована методика внутривенной гормоно-хишюгерэпии,' заключающаяся в капельном внутривенном введении раствора изониазида в дозах 10-15 ilr/кг кассы тела в сочетании с преднлэолоном /10-15 мг/'и витаминами группы В. Назначались такке и дополнительные туберкулостатические препараты за исключением рийамшщина. Гепатопротективное лечение также было унифицированным н включало внутривенное вливание глхо-козн в'растворе Лаборп, назначение антиоксиданта 1 -токоферола /200 мг в сутки/ и антигипоксанта гшрацетама /2,4 г. в оуткя/, В итогэ курса предоперационной комплексной терапии была достигнута фаза относительной стабилизации процесса у 83,5^ болышд А 47,6/ с прекращением бактериовыделёняя у 1С,6% Д35,9£Л Яри этом временные симптош Непереносимости хжзютерашш Ьтшчевы у 40,Г? о явлениями полной'непереносимости в КИ? случаев. Чате всего побочные явления'и непереносимость отмечены у больных с внраженннки морфологическими вариантами поражений печени - ХЛГ и ЦП /61,1 и 70,С% ссог%/ .

Уменьшение активности заболевания печени по результатам определения AJTT так':;е .бидб существенным г только у 19 пациентов не зарегистрировано дппэкик!! этого локазателя /20,2%/, а число бслЕИых со значением Л1Т менее I :ж>ль/л увеличилось в 4,6 раза п составило 72 человека /79,1;?/. Более чем в половине наблюдений /52,7^/ уменьшение активности ДЛТ приходилось на 3-4 недел:? от начала печения. Значительнее и статистически достоверное снижение ко:;-пентратдии этого чернен та за'Т'иксчоовано во всех группах геяото-натш5, однако, наиболее выраженным оно было при стеотозе, "пбро-зе печени и гранулетатезнох гепатите, У боллны:с этюиячестпг? ак-! едгеттог, гиерозег: печени активность AJ!? оставалось

повышенной, почти в 3' раза превышала нормативный уровень я составляла 1,48+0,10 и 1,42+0,08 соответственно,' Позитивная динамика выявлена такие при сравнении концентрации других ферментов и показателей после лечения, при этом практически не изменялась по сравнению с исходны!,и данными концентрация общего белка и значение альбушно-глобулинового коэ<$фициента•

Улучшение течения заболеваний печени подтверждено результатами контрольной биопсия печени, выполненной в 17 случаях в конце лечения: суммарный МИТ поражения был нияе исходного {д,76+0,74 и 6,41+1,19; р<0,05), что свидетельствует о позитивных морфологических изменениях. Установлено: оптимальным сроком гепатотропной терапии является 4-недедышй курс, а для больных ХАГ и ЦП он мотет быть продлен до 6 недель. При отсутствии полояительннх результатов лечения в 5 случаях установлены противопоказания к'хирургическому лечению по функциональному состоянию печени, у 3 больных - в связи о прогрессированием туберкулеза легких. В результате козлплзксной подготовки показания к хирургическому лечению определены у 95 больных (82,2$) из включенных в настоящее исследование.

Характеристика операций и послеоперационного периода.Оперирован 91 больной.По объему удаленной части легкого преобладали ограниченные резекции (1-3 сегмонта),о оставившие 74,7$ всех операций,в то яе время 45, ^.хирургических вмеиательотв сопровсндался крозопотерей т операида и в I сутки после нее более 1000 г.В связи с этим по травматячности все операции были разделены на 2 подгруппы: с кровопотерей до 1000 г,/50/ л более ~ 1000 г/41/.Аналпз подученных показателей в послеоперационном перл оде проведен по 4 группам больных, сформированным на основе тяжести заболевания печени и травштичнрсти операции: I. Больные ХАГ и ЦП, перенесшие, операции умеренной травматичнсс-ти /кровопотеря на операции и в I сутки после нее до 1000г-13чел/

2. Больные ХЛГ и ЦП после операций повышенной травматичности с кровспотереи более ГОООг - II человек.

с. Вольные с заболеваниями печени- умеренной тянести /все случаи ХПГ; ЕГРГ, ГТ, стеатоза и сТ.иброза печени и аналогичными по травматичности операциям;/- 37.

4. Больные с заболеваниями печени- умеренной тяхести, перенесшие травматичные операции - 33.

После операции усугубление клинических и биохимических проявлений заболеваний печени отмечено во всех выделенных каш; группах больных, однако, при малоактивных формах гепэтопатий вне йависи-мости от характера операции эти изменения были схолтшмп и,следовательно, в больней степени определялись исходным иорВо-функцио-нальныы состоянием печени, а не .тят.естъю операции. Так, в 3 группе уже на 14 сутки после операции 'отмечено " значительное снижение большинства биохимических показателей, а активности АЛТ у-них была ча уровне /0,69 + 0,026 а 0,67 + 0,028/ предоперационной. Близкие резудьтатк наблюдались и в 4-группе больных, однако, выракенная позитивная динамика у них зафиксирована лишь к 28 дню после операции. ■

Анализ дпвамяюи послеоперационных изменен:!?- показал, -что у ла--пиентов с1выраженными заболеваниями печени //АТ и ЦП/ и незначительными по тяжести спераднямп большинство нз исследованных биохимических тестов ухудшалось, обратная динамика била замедленной: яа -28 сутки после операции уоовень АЛТ, ГГТ, билирубина незначительно и статистически недостоверно ппевьмюл ппедсперапиопш-ш. '.'анболее глубокие изменения биохимических" показателе.''' отмечены у больных "ЛГ и иД после вусокотсавмятичны/Г операции с больно:-:

и гемотгансгузие?. < Нарастание траксакттвоР активнее! и и <5клйр.у1ук8 с;м;лп ->т/:г. больных битп: ^сИогли: ¡..к, с «пксш:алт.~

ным значением к 14/Г5/ суткам после операция. 3 этой группе па- ■ пиептов не зарегистрировано достоверного снижения активности АЛТ, ЛСТ, 1!П>"И билирубина к исходу месяца. Результаты радиогепэтогрэ-'Тического-исследования через 4-6 недель после операции также зафиксировали .достоверное ухудшение поглотительно-выделительной функции печени по сравнений с исходными данными в этой группе больных /107 + 8,6 против loi + 5,2; р< 0,055/. У пациентов I и 4 групп значение ГГ'Т практически не изменилось в сравнении с исходным данными ./123 ± 11,3 против 126 + 9,4; р> 0,05 и 160 + 13,1 против 168 + 10,2; р> 0,05 соотв./, а у больных 3.группы отмечено статистически значимое увеличение РШ /172 + 7,9 против 161 + 6,4; р< 0,05/-, что свидетельствует о'нормализации функции печени у этих больных.

Сцинтигра^ия печени, проведенная в аналогичные сроки, не выявила . существенной динамики'по сТюрмировэннн'м группам в сравнении с исходными данными. . •

Состояние неспецифлческой резистентности оценено через месяц 'после операции. Отмечены .следующие особенности: у больных ХАТ и ГГ7, пёоенеспих относительно легкие операции существенных изменений значений ЖСТ не вдавлено /1,41 + 0,.038 и 1,37 + 0,046; р> 0,05/, • ггрп малоактивных заболеваниях печени'и незначительных по травма-тичкости операциях констатировано высокодостоверное повышение' этого показателя /1,79 + 0,041 и 1,64 + 0,021; р< 0,05/, а среди пациентов, которым выполнены хирургические вмешательства высокой травматпчнссти гае зависимости от характера поражения печени было зэпсгпстрлрсвйно статистически значимое снижение ШТ ДАТ и ЦП: 1,22 + О,С22 я Г,31 + С,039; р<0,05 . "'алоактИБНые заболевания аг»о?в: Г,46 + 0,019 л 1,53 + 0,023; о< 0,05/

'.-"оптрелъ^эя оу.опсвя печепз спустя 4-S недель после операции

выполнена в 14 случаях и наряду с позитивной морфологической динамикой у 6 больных, в I наблюдении/при хроническом активном гепатите вирусной этиологии/ отмечено ухудшение процесса в печени. Суммарный морфологический индекс тяжести поражения печени до и после операции остался практически неизменим / 8,44 + 3,2 и "7,0 + 4,6; р> 0,05/

Проведенное изучение клиннко-бкохимических, радиоизотопных, иммунологических и морфологических данных у больных туберкулезом легких с заболеваниями печени в послеоперационном периоде свидетельствует в целом об умеренных и временных функциональных нарушениях после хирургического лечения. У пациентов с малоактивный! 'заболеваниями печени, такими как хронический персиотлрухптаи и пара специфический гепатит,. грану лег.игозный гепатит, 'Фиброз и цирроз печени даже большие но.объему и /или/ кровопотере операции вызывают незначительные бпохяшче'скпе и клинические нарушения, ликвидируемые, кок правило, к 14-21 суткам после операции.

Близкие, но несколько более глубокие нарушения происходили у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени при незначительных по тякести операциях. Наибольшие изменения отмечены у пациентов с тяжелым!'• заболеваниям печени, перенесших высокотравматичные операции.

Ранний послеоперационный период характеризовался незначительным числом осложнений со стороны мункцип печени /келтуха/, развивается у 5 больных /5,5^/, все они прташюь на пациентов, которым выполнены хирургические вмешательства, сопровождавшиеся значительной кровспотерей; плевролегочные осложнения отмечены в 16 случаях /17,6/»/. Общая летальность составила 4,40%, при згом I больно" умер от осложнения, которое ашег бить связано с заболеванием печени - ?яЗр'лвол.зтвческого газоьоге^сппл. ^якич-лпбо осо-5ев?>осте'; о характере плсг-ролегочних ослоккепил у боллкьг' с за.>с-

леванияга печени мл не отметили.

Общая эффективность хирургического лечения туберкулеза легких .но критерию ликвидации основного1 очага поражения составила £5,6$ па момент выписки из отделения.

Отдаленные результаты лечения у оперированных больных, прослеженные в течение 1,5-2 лет показали, что стойкое выздоровление среди болышх туберкулезом легких с заболеванием печени отмечено у 87,?!? наблюдений, реактивация и прогрессирование заболевания била в 8,22 случаев, I больной умер от прогрессирования туберкулеза.

Ухудшение течения заболевания печени, потребовавшее госпита-лизяцгн и лечения в стационаре произошло у II /15,1%/ больных, из них у 2 наблюдалось нрогрессирон&нпэ специфического процесса^ Исследование активности АЛТ в отдаленные сроки наблтдд§д_Ид-ляЗшЙПю ее достоверное сникение в группа больных --туберкулезом легких и пеосистируетим гепатитом /1,06 + '0,П и 0,69 + 0,007; р< 0,05/. 3 то -е время отмечено значимое повышение этого показателя среди паппеятов с фиброзом печени, что свидетельствует о самостоятельном прсгресскровзнии этой ФОрми пора^епия печени. Достоверных изменений концентрации в сыворотке крови АЛТ при ХАГ и ЦП не выявлено. Концентрация билирубина в отдаленные сроки наблюдения чрп различных заболеваниях печени существенно не изменялась.

Полная трудовая реабилитация достигнута в 65,8? случаев, изменения условии труда потребовалось у 21,9^ пациентов. Удельный вес больных, находящихся на инвалидности после операции /Т2,Ъ%/ бил более че:л в 2 раза шгхе, чем на шкенг поступления больных в стационар - 28, Г/.

Заключение

"поведенное исследование свидетельствует о необходимости комплексного V разностороннего подхода.при диагностике заболеваний

- го - ■

печенп у больных туберкулезом легких, поскольку эта патология крайне разнообразна как по этнологии, так и по клпнпко-мор.Тюло-гическш формам. Достоверная дооперациошш диагностика сопутствующих заболеваний печени, своевременная и адекватная их коррекция слуяат существенным мог.ттоп в повилекии БаЧТйктивпоста хирургического лечения больных туберкулезом легких с сопутству:о-шимп заболеваниям. Представляется, что методика комплексной диагностики заболевании печени с использованием се лункционной биопсии, рациоизотопноп гепатограТчш и сцпнтиграрии печени п определения иммунологических показателей' садожет бить полезной как для решения вопросов доказанности операции, гак и для оценка эч>-фектввноста проводимой Гепатопротективнол терапии. Проведенная работа позволяет рзсзгаригь пбка'зания к хирургическому лечении больных туберкулезом легких' за-счет уиеньаенвя противопоказаний к операции при хронических/заболеваниях печени. По нашим данным, пациенты с хроническими заболеваниями печени, у которых хирургическое лечение оказалось возможным по функциональному состоянии печени составили 92,2^ из'всех обслодованных с заболеваниями печени, в эффективность хирургического лечения составила 93,в^.

■ Вызолы'

1. Е современных условиях хронические днТтТузные заболевания печен:» выявлены в В,8% случаев среди больных, поступивших для хирургического лечения по поводу туберкулеза легких.

2. Бедуинка (Термами псра'Ш'яя печени у болышх туберкулезом легких являются хронические гепатиты: хронически!'! персистируюший гепатит к хронически!' активны"; гепатит, а по с-тпслогин вирусные /30,IX/ я медикаментозные /ТПД?/ гепатоиотип.

3. "ерфохлгкчаекая нотификация диагноза на г»отгзогплах иуикгрюп-аол бнэпоии печени является адооксяпфср--«г :в»»м и безопасным

гетодок с диагностической зТИбективноотыв до 98 Д». л, Иорйолшуа диагностическую значимость в выявлении диффузных заболевания-печени домино ее пункшюпно^б^зусиш имеет сшрти-гра-Ттл печени, оегистрируктюя изменения bv'69,?^ больных nv8S,6;t всех случаев хронического активного гепатита и цирроза печени.

5. Состояние неопеци'Тической резистентности по результатам определения лизосомалъчо-катнонкого теста наиболее угнетёно у больных туберкулезом легких, страдагатх хроническим активным гепатитом и нпррозом печени.

6. Комплексная подготовка к операции больных туберкулезом легких с заболеваниями печени с применением внутривенного введения изо-ипазада в сочетании с антиоксидайтом <£г токоферолом я антигипок-сантом ппряпетамои позволяет уменьшить число бзцылловнделителец

в 1,7 раза по сравнении с походным, а удельный вес больннхскон-пе»тр0ШвЗ -VIT в сыворотке крови менее I ммолъ/л повысить в 4,6 раза. . ■

7. 3 гсуппс больных хроническим активным гепатитом и циррозом ле- ■ чспи при тоэвмэтнчнь'х операциях отмечена повышенная кровопстеря

и максимальные изменения клпнико-биохимических, иммунологических, радлсизоточинх' и мор дологических.данных.

8. Хнругнческсе лечение больных туберкулезом легких с заболева-нпягти печени является оправданным, его эффективность составляет С5,0,Т на "момент выписки. Осложнения со стороны иункнии печени в блнма'дам послеоперационном периоде отмечены в 5,5fo, а плеврс-ле-очные осложнения в 17,случаев. СЗсая летальность составила ■1,17' от чп-нооле^очньг: сслстиендЛ.

Г. Полнее восптенл?г<гп^е трудоспособности у 65,*?$ оперированных и сниме.чке npe"<?urai нетрудоспособности на 15,8/ по сравнению с госпегрччояиз'; чззез 1,5-? года после операции подтверкдэет обо-'•л:сч9"гооть хззуриичзскогс лечения от;:?: бочышх.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКОМЙВД'АЦШ! -

1. Больные туберкулезом легких с сопутствующими гепатспатия-ш'должны направляться во фтизиохирургические отделения, обеспечивающие углубленное биохимическое, радиоизстопное и морфологическое исследование печени,

2. Цункционная биопсия дечеяи необходима во всех случаях, когда прочие методы диагностики не позволяют установить характер поражения печени. Повторная биопсия печени является показанной пациентам с хроническим активным гепатитом и циррозсм печени перед операцией при отсутствии у этих больных позитивной клияико-биохймической динамики на фона лечения.

3. 2 качестве специфического противотуберкулезного лечения больным туберкулезом при сопутствующих гепатопатиях рекомендуется внутривенное введение изониазида (10-15 мг/кг массы) и преднизалона (15 мг) о прочими туберкулостатиками за исключением рнфашшцина и шраэинамяда.

4. Сочетанное использсвание сб-токсферола (200 кг) и иирацетака (2,4 г) до и после операции является эффективным методом патогенетической терапии.'Срок лечения при малоактивных заболеваниях печени должен составлять 3-4 недели, а при хронически активном гепатите и циррозе изчени. он мскет бить предаен до 6 недель.

Ь. Хирургнческоз лечение по левой туберкулеза легких Л£огйяопоказаяо б ельник хр оническиы акгтит тюттт и цчрри-гш печени при отеуюиш у шх всгвтишпх клиняке-бжшш-юс-jckc К керф (логических у.зп'штиИ на фене лечения.

Список работ, опубликованных по тег/а диссергаккп

1. Злькип Л.П., Ариель Б/!,, Вег/лвозская 3.!Т., "ечаез В. В. Т'крургаческое лечение больных туберкулезе*! легких с оопутствуиксй патологией печен;;// Сргогстодтаяе оперативные Б'легеательстаа во

3кспу лылоно логиз,- 'Л.,1939.- С. 53-58.

2. Члькяв A.B., Ариэль Б.',!. Гранулеиатозннй гепатит з клинике легочного туберкулеза// Труда Хенапгр. о-ва патологоанатомов.- Л., 1990.- 31.- С.III-IIS.

С. Елькин A.B., Ариэль EL". .Гп^леренциальнак диагностика гепатопа-тии. у ;';тпз:!охирургпческпх больных// I ВоесовзкыГ. конгресс по öo-лззнпм органов дыхания: тез.лскл,- Киев, 1990. - ii 537. - С.218.

Вльктш A.B., Ариэль Б.М., Лекарственный гепатит в условиях им-гллпеде'ппитп при туберкулезе// OÖBine и частные вопроси морфологии воспаления.- Оглск, 1091.- С. П1-Ш.

5. Влькин A.B., Ариэль К.'.!., Нечаев В.В. Диагностика тралений печена у больных туберкулезом легких// Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких.и внелегочных локализаций.-(>лб, 1991. - С. I03-IG8. - ' . '

S. Стрельцов В.П., Репин D.T.'., Елькин A.B. и др.Хирургическое лечение.прсгресспр^кзях и ослолнешшх Ферм туберкулеза легких// '"ятод.рекоыекдатш.- VI,, T99I.- 27 с.

7. "льккз A.B., Ариоль Б.'.;, , Нечаев В.В. Диагностика гепатопатпй у больных туберкулезом легких// Ппобл.туб.- 1992.- Л7-8.-С.15-18.