Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Влияние грудной эпидуральной аналгезии на функциональное состояние дыхательной системы у больных раком легкого на хирургическом этапе комбинированного лечения

На правах рукописи

ДУБОДЕЛОВ ЕВГЕНИЙ ЛЕОНИДОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО НА ХИРУРГИЧЕСКОМ ЭТАПЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.12 - онкология 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э4иаа

Томск-2010

003494099

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии СО РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук

Авдеев Сергей Вениаминович доктор медицинских наук Завьялов Александр Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Новиков Валерий Александрович доктор медицинских наук Подоксенов Юрий Кириллович

Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, г.Москва.

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.001.032.01 при Научно - исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН

Автореферат разослан_ ^2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н, профессор

Фролова И.Г.

Актуальность В структуре онкологической патологии рак легкого на протяжении длительного периода времени прочно занимает лидирующие позиции. Заболеваемость раком легкого за последние 20 лет увеличилась более чем в 2 раза. Ежегодно в России рак легкого диагностируют у 63 ООО пациентов (43,4 на 100 ООО). Заболевание занимает первое место (15%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (Старинский В.В. с соавт., 2002; Чиссов В. И., 2003). У пациентов со злокачественными заболеваниями легких хирургическое вмешательство является основным, а нередко единственным методом лечения. Высокая частота встречаемости тромботических осложнений объясняет небходимость проведения анестезиологических мероприятий, направленных на снижение тромбоопасности в периоперационном периоде. Из-за сохранения выраженного болевого синдрома пациенты вынуждены дышать поверхностно, происходит угнетение кашлево-го рефлекса, что приводит к возникновению ателектазов и пневмоний. Эта обстоятельства требуют особого подхода со стороны анестезиолога к выбору методов анестезиологического обеспечения во время операции, а также способов адекватной анестезиологической защиты и аналгезии в периоперационном периоде (Beattie W. S., Badner N. Н., Choi P., 2001; Dabu-Bondoc S. M., 2004; Горобец E.C., 2007). Предлагаемый метод трехкомпонентной ин-фузионной грудной эпидуральной аналгезии является не только высокоэффективным методом обезболивания на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого, но и способом профилактики серьезных осложнений раннего послеоперационного периода - таких, как формирование ателектазов и пневмоний, возникающих за счет нарушения вентиляционной функции легких. В условиях сенсорно-вегетативного блока выключается афферентная и эфферентная импульсация, что дает возможность пациенту не ощущать боль, выполнять полноценные дыхательные движения и продуктивно откашливать мокроту. В последние годы было доказано, что развитие многих осложнений после высокотравматичных операций на органах грудной полости связано с избыточной и продолжительной стимуляцией симпатического звена вегетативной нервной системы. На этом фоне происходит развитие коронарной недостаточности и тромботических осложнений. Также необходимо учитывать, что у больных раком легкого изначально имеет место тромбофилия, которая обусловлена как влиянием тканевого фактора и ракового прокоагулянта, так и снижением фибринолитической активности печени под воздействием химиопрепаратов (Blumenthal S., Borgeat А., Pasch Т., 2006; Rogers А„ Walker N.. Schug S„ 2000; Beattie W. S., Badner N. H„ Choi P., 2001; Block В., Liu S., Rowlingson A., 2003; Heller A., 2006; Mendola C., 2009). Безусловно, методики аналгезии на современном этапе открывают массу перспектив в лечении болевого синдрома и профилактики послеоперационных легочных осложнений воспалительного и тромботического характера и нуждаются в дальнейшей разработке для клинического применения (Горобец Е.С., 2007; Овечкин A.M., 2000; Miller D.B., O'CaUaghan J.P., 2002; Hemmerling Т. M., 2008).

Цель исследования Изучить влияние периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии на функциональное состояние дыхательной сиситемы у больных на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого.

Задачи исследования

1. Разработать методику периоперационной аналгезии на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого и оценить функциональное состояние внешнего дыхания у больных после резекции легкого в зависимости от методики аналгезии.

2. Изучить особенности нарушений вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде у больных после резекции легкого в зависимости от методики аналгезии.

3. Проанализировать осложнения раннего послеоперационного периода при радикальных вмешательствах по поводу рака легкого в зависимости от методики аналгезии, доказать эффективность периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии как метода профилактики периопе-рационных легочных осложнений и расширить показания к ее применению.

Научная новизна Впервые разработана методика периоперационного обезболивания у пациентов на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легких на основе постоянной эпидуральной инфузии местного анестетика ропивокаина в сочетании с наркотическим анальгетиком фентанилом и адреналином с помощью микроинфузионной помпы.

Впервые показана зависимость состояния вентиляционной функции легких от методики аналгезии в раннем послеоперационном периоде на хирургическом этапе комбинированного лечения рака лёгкого.

Впервые проведен мониторинг функционального состояния легких до операции и в раннем послеоперационном периоде методом вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии на фоне периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии у больных раком легкого.

Впервые показано функциональное состояние системы гемостаза и фибринолиза на хирургическом этапе комбинированного лечения у больных раком легкого в зависимости от методики аналгезии.

Практическая значимость Полученные данные позволяют внедрить в практику методику периоперационной аналгезии при радикальных хирургических операциях у больных раком легкого. Предлагаемая методика способствует быстрому восстановлению функциональной способности легких и является важной мерой профилактики воспалительных и тромботических осложнений раннего послеоперационного периода. Методика расширяет показания к оперативному лечению у больных с высокой степенью анестезиологического риска, обоснованного сопутствующей патологией и выраженностью исходной дыхательной недостаточности на фоне основного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия позволяет обеспечить адекватное обезболивание - как во время операции, так

и в раннем послеоперационном периоде на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого.

2. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия позволяет значительно улучшить показатели функционального состояния дыхательной системы на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого.

3. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия снижает частоту возникновения осложнений воспалительного и тромботиче-ского характера в раннем послеоперационном периоде на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на межотделенченской конференции отделений торако-абдоминальной онкологии, анестезиологии-реанимации НИИ онкологии СО РАМН, областном обществе анестезиологов-реаниматологов. Фрагменты работы представлены в материалах научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» 31 октября 2008,18th ERS Annual Congress Berlin, Germany, October 4-8,2008,21st International Congress of the Israel society of anesthesiologists, Tel Aviv, Israel, September 16-18,2008.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе статей в рецензируемых и рекомендованных ВАК изданиях - 3.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и указателя литературы, изложена на 126 странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 7 рисунками. Указатель литературы содержит 169 названий работ, в том числе 71 отечественных и 98 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика групп больных

В клиническое исследование включены 60 больных раком легкого II-III стадии, с морфологически верифицированным диагнозом, находившихся на лечении в торако-абдоминальном отделении НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН в период с 2007 по 2009 годы. Средний возраст обследованных пациентов (57,11+11,89) лет, из них 57 мужчин и 3-е женщин. В соответствии с поставленной целью и задачами пациенты были распределены на две группы. Формирование 2 групп проводилось проспективно, методом «случай-контроль». Группы были сопоставимы по возрасту, объему оперативного вмешательства, сопутствующей патологии и степени анестезиологического риска, что позволяло провести корректное их сравнение.

В основную группу вошли 30 пациентов, которым была проведена ло-бэктомия под комбинированной анестезией с использованием игаляционного анестетика севофлюрана и инфузионной грудной эпидуральной аналгезии, которую пролонгировали в раннем послеоперационном периоде и осуществляли с помощью микроинфузионной помпы 3-5 суток. В состав аналгезии входил ропивокаин, фентанил, адреналин. В группу сравнения вошли 30

пациентов, которым проведена лобэктомия под комбинированной анестезией с использованием севофлюрана и грудной эпидуральной аналгезии шприце-вым (болюсным) методом по Гарвардскому стандарту. В раннем послеоперационном периоде проводилась эпидуральная аналгезия методом болюсного введения местного анестетика ропивокаина при появлении болевых ощущений, а также применяли внутримышечное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков. Для проведения исследований отбирали пациентов, которым выполнялась резекция легкого в объеме лобэктомии, так как интересом изучения были вентиляционно-перфузионные нарушения, а также возможность и сроки восстановления функциональных способностей именно в оперированном легком. Контрольная группа из 12-и курящих, имеющих ХОБЛ, исследовалась для стандпртизации методики и анализа вентиляцион-но-перфузионных показателей у больных раком легкого до операции с целью изучения исходного уровня нарушений. Общее выражение сложности состояния пациента, которое вытекало из проблемного списка, суммировалось путем отнесения тяжести состояния к одному из Классов Физикального Состояния Американского Общества Анестезиологов (ASA): Распределение по группам анестезиологического риска представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по степени анестезиологическго риска, абс.ч., %

Категории физического статуса по ASA Количество больных,

основная группа группа сравнения

ASA II 19 (63,4%) 17 (56,7%)

ASA III 9 (30%) 12 (40%)

ASA IV 2 (6,6%) 1 (3,3%)

Таблица 2

Распределение больных по выявленной сопутствующей патологии, абс.ч., %

Нозологические формы Количество больных

основная группа группа сравнения

Патология ССС 18 (54,5%) 16 (57,1%)

Гипертоническая болезнь 20 (60,6%) 18 (64,2%)

ХНМК 11(33,3%) 9(32,1%)

Сахарный диабет - 2 типа 3 (9%) 2 (7,1%)

ХОБЛ 18(60%) 15(50%)

Варикозная болезнь вен 17(51,5%) 15 (53,5%)

Критериями включения в исследование пациентов являлись:

1. Пациенты с верифицированным диагнозом «рак легкого», подвергаемые оперативному лечению; 2. Возраст от 18 до 69 лет; 3. Прериоперацион-ный период (до 5 суток); 4. Согласие пациента на проведение исследования (информированное согласие)

Критерии исключения из исследования:

1. Возраст старше 69 лет; 2. Выраженный бронхообструктивный синдром; 3. Нежелание, отсутствие возможности или несогласие пациентов с требованиями протокола.

Методика проведения комбинированной анестезии с применением периоперанионной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии

Премедикация проводилась за 30 мин. до операции, внутримышечно вводился раствор промедола 2% - 1 мл. Инфузионная подготовка проводилась на операционном столе в объеме 15 мл/кг массы тела физиологического раствора натрия хлорида. Пункция и катетеризация эпидурального пространства производилась в зависимости от состояния пациента в положении лежа на правом боку или в положении сидя. В межостистом промежутке Т4-Т5 или Т5-Т6 производили пункцию эпидурального пространства иглой Туохи G18, вводили тест дозу 40 мг лидокаина, далее катетеризировали эпидураль-ным катетером (Portex). Затем начинали введение анальгетической смеси: ропивокаин 0,2%-47мл; фентанил 0,005%-2 мл; адреналин (эпинефрин) 0,1 %-0,1 мл скоростью 15 мл/час в течение 20 минут, после чего скорость введения снижали до 7-10 мл/час. Через 20-25 мин после начала эпидурального введения препарата в операционной внутривенно вводили фентанил 0,005%-2 мл, атропин 0,1%-0,5-0,6мл. После чего сразу же осуществлялась индукция путём внутривенного введения дипривана 2 мг/кг, затем на фоне миорелаксации (эсмерон) 0,6 мг/кг проводили интубацию бронха (левый или правый) в зависимости от оперируемого легкого с последующей однолегоч-ной вентиляцией. Осуществляли ингаляцию севофлюрана 0,7-1,0 об %, а также, в особо травматичные моменты вмешательства при хирургических манипуляциях на корне легкого и вблизи рефлексогенных зон, внутривенно вводили фентанил 0,005% 1-2 мкг/кг. Дальнейшую миорелаксацию осуществляли введением эсмерона в дозе 0,4 мг/кг/час.

Далее в послеоперационном периоде проводили трехкомпонентную инфузионную грудную эпидуральную аналгезию этой же анальгетической смесью со скоростью 5 мл/час. Продолжительность проведения составляла 4-5 суток.

Методика проведения комбинированной анестезии с применением грудной эпидуральной аналгезии местным анестетиком ропивокаином и наркотическим анальгетиком фентанилом посредством болюсного введения

Премедикация проводилась за 30 мин. до операции, внутримышечно вводился раствор промедола 2% - 1 мл. Инфузионная подготовка проводилась на операционном столе в объеме 15 мл/кг массы тела физиологического

раствора натрия хлорида. Пункция и катетеризация эпидурального пространства производилась в положении сидя. В межостистом промежутке Т4-Т5 или Т5-Т6 производили пункцию эпидурального пространства иглой Туохи G18, вводили тест дозу 40 мг лидокаина, далее катетеризировали эпидураль-ным катетером (Portex). Затем вводили анальгетическую смесь: ропивокаин 0,75% - 4 мл + фентанил 0,005%-2 мл. Через 20 мин. после эпидурального введения анальгетической смеси в операционной внутривенно вводили фентанил 0,005%- 2 мл, атропин 0,1%-0,5-0,6мл. Индукция осуществлялась путём внутривенного введения дипривана 2 мг/кг, затем на фоне миорелакса-ции (эсмерон) 0,6 мг/кг проводили интубацию бронха (левый или правый) в зависимости от оперируемого легкого с последующей однолегочной вентиляцией. Осуществляли ингаляцию севофлюрана 0,7-1,0 об %, а также в особо травматичные моменты вмешательства при хирургических манипуляциях на корне легкого вблизи рефлексогенных зон применяли внутривенное введение фентанила 0,005% 1-2 мкг/кг. Дальнейшую миорелаксацию осуществляли введением эсмерона в дозе 0,4 мг/кг/час. Далее аналгезия была продолжена введением в эпидуральное пространство наропина 0,75% в дозе 2 мл/час. В раннем послеоперационном периоде аналгезия проводилась посредством дискретного (болюсного) введения в эпидуральное пространство местного анестетика ропивокаина 0,75% по 2 мл при появлении болей, также для обезболивания применялись наркотические и не наркотические анальгетики, которые вводили внутримышечно.

Методика оценки качества послеоперационной аналгезии

Оценка острого послеоперационного болевого синдрома проводилась в 4 этапа: по окончанию оперативного вмешательства, на 1-е сутки, на 3-й сутки, 5-е сутки после оперативного вмешательства. Интенсивность болевого синдрома оценивали на основании субъективного метода (десятибалльная визуально-аналоговая шкала). Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) имеет полосу длиной 10 см, которая маркируется, как показано ниже (рис. 1). Больного просят поставить на линии вертикальную отметку, соответствующую уровню боли.

нет боли самая сильная боль

нет боли лёгкая средняя сильная очень сильная

Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

На линии не должно быть никаких других пометок, цифр, скоб, так как это может повлиять на результат. Визуальный аналог может быть оценен измерением линейкой расстояния слева до максимума боли справа по Э. Чарл-тон (1997).

Радионуклидное исследование функционального состояния легких

Для анализа вентиляции и кровотока в легких и альвеолярно-капиллярной проницаемости проводили вентиляционно-перфузионную сцин-

тиграфию легких в 2-х контрольных точках (до операции, 4-5 сутки после операции). Нами был предложен принципиально новый усовершенствованный метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких для оценки нарушений вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде при радикальных вмешательствах на легких в онкологии, который заключался в дополнительном определении альвеолярно-капиллярной проницаемости из всего пораженного легкого в задне-прямой проекции в статическом режиме на 10-й и 30-й мин. после ингаляции радиоактивного аэрозоля.

Исследование регионарной вентиляции и капиллярного кровотока легких проводилось на сцинтилляционной гамма-камере «0мега-500» фирмы «Technicare» (США-Германия) с регистрацией изображения в матрицу 128 х 128 компьютера «Сцинти» производства НПО «Гелмос» (Россия) и на и сцинтилляционнои гамма-камере «Ь. САМ Signatyre180» (Германия) с пакетом программ Esoft 5.5. фирмы Simens (Германия). В качестве радиоактивного индикатора использовался макроагрегат альбумина (МАА) человеческой сыворотки, меченый 99т Технецием (99т Тс-МАА, 99т Тс-МСА). Для приготовления аэрозоля в специальную емкость ингалятора помещался радиофармпрепарат (аналог ДТПА), 99тТс-Пентатех, «Диамед» меченный Технецием в объеме 3 мл с удельной активностью 74-111 МБк/мл (555-740 МБк в 3 мл). Продолжительность ингаляции составляла не более 5-7 мин. при обычном для пациента ритме и глубине дыхания и подаче инга-лируемой смеси под давлением 0,5-0,7 МРа. Полипозиционную статическую сцинтиграфию легких проводили непосредственно после окончания ингаляции аэрозоля. Регистрация сцинтиграфических изображений проводилась в задне-прямой (POST) - 1-я мин. после ингаляции, затем - передне-прямой (ANT) и боковых проекциях (LL 90°, RL 900), после чего пациенту повторно проводилась статическая сцинтиграфия легких лишь в задне-прямой проекции через 10 и 30 мин. после ингаляции. После вентиляционной проводилась перфузионная сцинтиграфия легких. Регистрация и обработка изображения выполнялась на компьютерной системе «Сцинти» производства НПО «Гелмос», Россия. В качестве РФП для перфузионной сцинтиграфии лёгких использовалось внутривенное введение РФП "шТс-макротеха в объёме 1 мл активностью 111 МБк. После завершения исследования проводился качественный анализ полученных сцинтиграфических изображений легких на предмет выявления ингаляционных и (или) перфузионных дефектов накопления РФП, затем следовал математический анализ ингаляционных сцинти-грамм легких, выполненных в задне-прямой проекции через 1, 10 и 30 мин. после ингаляции.

Спирометрическое исследование

Для анализа функциональных способностей дыхательной системы проводили спирометрию в 2-х контрольных точках (до операции и 4-5 сутки после операции). Сроки исследований: до операции, после операции на 3-4 сутки. Спирографическое исследование проводилось с использованием спирографа "Microspiro" (Япония). В работе были проанализированы: жизненная

емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость (ПОС), максимальная объемная скорость в момент выдоха первых 25% ФЖЕЛ (МОС 25), в момент выдоха первых 50% ФЖЕЛ (МОС 50), в момент выдоха первых 75% ФЖЕЛ (МОС 75), средняя объемная скорость между 25 и 75% объема ФЖЕЛ (СОС 25-75). Уровень бронхиальной обструкции мы определяли на основании результатов измерения, максимальных и средних объемных скоростей форсированного выдоха. Нарушение бронхиальной проходимости в крупных бронхах характеризовалось снижением МОС 25 (менее 60% должной величины) и нормальными величинами МОС 50, МОС 75, СОС 25-75. Снижение показателей МОС 50, МОС 75, СОС 25-75 ниже 60% должной величины при нормальном значении МОС 25 свидетельствовало о нарушенной проходимости бронхов малого калибра. Одновременное снижение значений параметров МОС 25, МОС 50, МОС 75, СОС 25-75 являлось признаком генерализованной бронхиальной обструкции.

Исследование газового состава крови

Исследования газов крови проводились на аппарате «GEM premier 3000». Анализировались показатели артериальной крови: парциальное давление углекислого газа (рС02) и парциальное давление кислорода (pOj)- Сроки исследований: до операции, конец операции, 1 сутки, 3 сутки. Подготовив предварительно гепаринизированный шприц (следы гепарина), после асептической обработки места пункции гепаринизированным инсулиновым шприцом проводилась пункция лучевой артерии и забор 1-2 мл артериальной крови. После чего выполнялось исследование на аппарате «GEM premier 3000» (США) в течение 2 минут. Оценка результатов производилась на основе норм показателей газового состава артериальной крови. Исследование системы гемостаза и фибринолиза

Методика используется для исследования реологических характеристик крови и контроля за эффективностью целенаправленной терапии нарушений гемостаза. Методика оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза, заключающаяся в регистрации и оценке вязкостных характеристик свертывающейся крови при помощи низкочастотного, пьезоэлектрического, вибрационного датчика вязкости позволяет наиболее точно исследовать изменения агрегатного состояния крови. Анализатор реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» был разработан и внедрен в клиническую практику коллективом кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО СибГМУ МЗ РФ в содружестве с НПО «Меднорд», г. Томска (Тютрин И.И. и соавт.) Указанный прибор и методика исследования запатентованы (Патент на изобретение №2063037 «Способ оценки функционального состояния системы гемостаза», заявка 5062553/14(043148) от 22.09.92 г). Сроки исследований: до операции, конец операции, 1 сутки, 3 сутки. Для проведения исследования нестабилизирован-ную кровь в течение 1 мин. с момента пункции вены помещали в кювету прибора, прогретую до 37°С. Регистрацию процессов гемокоагуляции, рет-

и

ракции и спонтанного лизиса сгустка крови осуществляли в течение 90 мин. Регистрировались следующие показатели (основные):

Аг (отн.ед.) - показатель интенсивности агрегации; г (мин.) - время реакции; к (мин.) - константа тромбина; 1:(мин.) - константа свертывания крови; AM (отн. ед.) - фибрин - тромбоцитарная константа крови; Т(мин.) - начало лизиса; F(%) - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка

Нормальные значения выше обозначенных показателей у здоровых добровольцев для данного прибора: Аг - 4,2+0,34 мин; г - 6,43+0,29 мин; к - 5,13+0,21 мин; t - 32,47±0,52 мин; АМ-607,43±6,22 усл.ед., Т -49,23+0,69 мин, F - 9,55±0,72%.

Поскольку метод гемокоагулографии (гемостазиограмма) позволил получить достаточный объем информации о всех звеньях системы гемостаза и фибринолиза, а также поскольку время исследования составило в среднем 90 мин. и не потребовало привлечения лабораторных служб, в нашей работе гемокоагулография была использована как базовый метод исследования гемостаза.

Статистическая обработка результатов

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA-6, for Windows (Боровиков В.П., 2001). Для описания были использованы: Me (медиана), QL (25 процентиль), QU (75 процентиль.) Достоверность различий изучаемых данных проверяли при помощи непараметрических критериев U-критерия Манна-Уитни (попарные сравнения независимых совокупностей показателей), W-критерия Уилкоксона (попарные сравнения зависимых совокупностей показателей) и анализа повторных измерений Фридмана (аналог дисперсионного анализа повторных измерений). Достоверность различий распределений признаков оценивали с помощью критерия согласия yj. Различия величин считали достоверными при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Разработка методики периоперациоиной инфузионной грудной эпиду-ральной анальгезии и оценка ее адекватности при радикальных вмешательствах на легких

В группе сравнения у пациентов, которым оперативное вмешательство выполнено в условиях комбинированной анестезии с проведением эпиду-ральной аналгезии методом болюсного введения, интенсивность болевого синдрома по ВАШ через 1 час после операции составила 4,2 (3,35-5,05) балла. В этом периоде всем пациентам данной группы потребовалось системное введение опиоидных анальгетиков, время появления болевого синдрома 45,6 (40,28-50,92) минут, тогда как в основной группе оперативное вмешательство выполняли с применением комбинированной анестезии с использованием периоперациоиной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии, которая была пролонгирована. Тот факт, что ни один пациент не предъявлял жалоб на боль (оценка по шкале ВАШ - 0 баллов) и не нуждался в системном при-

менении анальгетиков, можно объяснить сохраняющимся уровнем сенсорной блокады. На 1-е сутки в группе сравнения средняя интенсивность болевого синдрома составила 4,1 (3,80-4,31) (р<0,01) балла по ВАШ. В данном периоде всем пациентам этой группы на фоне болюсного введения ропивокаина 0,75% в объеме 2 мл в эпидуральное пространство проводилось системное введение анальгетиков. В среднем, суточная доза промедола составила 58,3 (56,6-60,00) (р<0,01) мг. В основной группе средняя интенсивность болевого синдрома составила 1,8 (1,57-2,30) (р<0,01) балла по ВАШ, в связи с чем системного введения анальгетиков не потребовалось, так как проводилась периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия. При возникновении болевого синдрома незначительной интенсивности аналгезия усиливалась болюсным введением анальгетической смеси в объеме 2 мл в эпидуральное пространство. Таким образом, лучший результат обезболивания достигнут в основной группе. На 3-й сутки после операции в основной группе на фоне периоперационной инфузионной грудной эпидуральной анал-гезии жалоб на болевой синдром не было (по ВАШ 0 баллов). Более того, состояние пациентов позволяло им заниматься физическими упражнениями. В группе сравнения средняя интенсивность болевого синдрома составила 2,6 (2,48-2,72) (р<0,01) балла по ВАШ. Требовалось системное введение наркотических анальгетиков. Суточная доза промедола составила 30,3 (28,5-32,1) (р<0,01) мг. Пациенты на 3-й сутки на фоне периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии переведены в торакальное отделение, где продолжали активизироваться. На 5-е сутки после операции в исследуемой группе жалоб на болевой синдром не было. В группе сравнения на 5-е сутки 18 пациентов были переведены в торакальное отделение, а 12 пациентов продолжали находиться в ОАР. Средняя интенсивность болевого синдрома составила 1,78 (1,65-1,91) (р<0,01) балла. Проводилось системное введение ке-торолака, его суточная доза составила 17,8 (17,00-18,6) (р<0,01) мг (таблица 3,4).

Таблица 3

Оценка интенсивности послеоперационной боли по 10-бальной ВАШ (Ме,«2Ь-(2и),р)

этапы основная группа Р. (п=30) группа сравнения р2 (п=30) Р1-2

1 0 4,2' (3,35-5,05) <0,01

2 1,8(1,57-2,30) 4,1 (3,80-4,31) <0,01

3 0 2,6 (2,48-2,72) <0,01

4 0 1,78(1,65-1,91) <0,01

Таблица 4

Суточные дозы анальгетиков (Ме, (<2Ь-(Зи), р)

Сутки Анальгетики Основная группа р! (п=30) Группа сравнения рг (п=30) Р1-2

1 промедол мг/сут 0 58,3 (56,6-60,00) <0,01

3 промедол мг/сут 0 30,3 (28,5-32,1) <0,01

5 кеторалак мг/сут 0 17,8 (17,00-18,6) <0,01

Оценка показателей функционального состояния внешнего дыхания и газообмена в зависимости от метода периоперационной аналгезии

На 5 сутки после операции проводили спирометрию с целью оценки функции внешнего дыхания. Так, показатель ЖЕЛ в группе сравнения 57,35 (54,60-61,20), в то время как в основной группе показатель ЖЕЛ 62,35 (59,50-64,30) (р=0,001), что говорит о более выраженных рестриктивных нарушениях вентиляции легких в группе сравнения, а в основной группе рест-риктивные нарушения менее выражены. МОС 25 (максимальная объемная скорость выдоха на уровне мелких бронхов) в группе сравнения 36,35 (35,3040,30), а в основной группе 47,85 (46,10-49-50) (р=0,002), что говорит о более выраженной обструкции мелких бронхов. МОС 50 (максимальная объемная скорость выдоха на уровне средних бронхов) в группе сравнения 35,20 (31,20-36,80), а в основной группе 58,75 (54,60-60-40) (р=0,0002), что также говорит о более выраженных обструктивных изменениях в группе сравнения на уровне бронхов среднего калибра. МОС 75 (максимальная объемная скорость выдоха на уровне крупных бронхов) в группе сравнения 34,15 (32,50-35,60), в то время как в основной группе 57,80 (56,30-59,60) (р=0,0002), что также показывает более значимые обструктивные нарушения в группе сравнения (Рис.2).

Также было исследовано р02 и рС02 артериальной крови. В группе сравнения показатели артериальной крови через 1 час после операции достоверно отличались. В группе сравнения р02 артериальной крови было 75,00 (72,00-78,00) в то время как в основной группе 84,00 (80,00-88,00) (р=0,006). В основной группе рС02 артериальной крови было 43,50 (41,00-47,00), а в группе сравнения 67,50 (62,00-71,00) (р=0,002). Таким образом, можно говорить об умеренной гипоксемии и гиперкапнии в группе сравнения, а показатели в основной группе оставались на уровне нормальных значений. В группе сравнения показатели артериальной и венозной крови на 1 сутки после операции достоверно отличались. В группе сравнения р()2 артериальной крови было 83,50 (79,00-85,00) в то время как в основной группе 89,50 (88,00-94,00) (р=0,001). В основной группе рС02 артериальной крови было 39,00 (37,00-43,00), а в группе сравнения 47,50 (45,00-48,00) (р=0,004). Таким образом, можно говорить об умеренной гипоксемии и гиперкапнии в группе сравнения, а показатели в основной группе, так же как и через 1 час после

операции, оставались на уровне нормальных значений. В группе сравнения показатели артериальной крови на 4 сутки после операции также имели достоверные отличия. В группе сравнения р02 артериальной крови было 83,50 (79,00-85,00) в то время как в основной группе 95,50 (92,00-99,00) (р=0,002). В основной группе рС02 артериальной крови было 35,50 (34,00-37,00), а в группе сравнения 47,50 (45,00-48,00) (р=0,001). Исходя из полученных достоверных данных, можно говорить об умеренной гипоксемии и гиперкапнии в группе сравнения, в то время как в основной группе, так же как и в 1 сутки после операции, р02 и рС02 артериальной крови соответствовали нормальным значениям (Рис.3, Рис. 4.).

■ МОС75 Ш МОС50 Я МОС25

■ ЖЕЛ

основная группа

группа сравнения

50

Рис. 2. Показатели функции внешнего дыхания на 5 сутки после операции

юо 80 60 до 20

78,5..........................................

■ ■ Г- ■ р02 (артерия)

■ 39 Ж гЦ

и II ж- П 0 рС02 (артерия)

л И , Ш 1 1

основная группа

группа сравнения

Рис. 3. Показатели р02 и рСОг в 1 сутки послеоперационного периода

I р02 (артерия) I рС02 (артерия)

основная группа группа сравнения

Рис. 4. Показатели р(>2 и рС02 на 4 сутки послеоперационного периода

Оценка функциональной способности легочной ткани с помощью вен-тиляционно-перфузионной сцинтиграфии на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легких в зависимости от методики аналге-зии

У пациентов основной группы, которым была выполнена периопераци-онная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия, на 4-5 сутки послеоперационного периода значения показателей V/Q 0,95 (0,62-1,22) (р=0,009) и U/L-q 0,65 (0,57-0,73) (р=0,008) в пораженном легком достоверно отличались от этих же показателей в группе сравнения V/Q 1,14 (0,59-1,30) (р=0,008) и U/L-q 0,82 (0,70-0,90) (р=0,008), что свидетельствовало об улучшении микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы. Также в основной группе отмечалось улучшение U/L-v в пораженном 0,65 (0,57-0,61) (р=0,04) и интактном легком 0,72 (0,66-0,75) (р=0,04), в то время как в группе сравнения U/L-v в пораженном легком 0,70 (0,63-0,81) (р=0,03), а в интактном легком U/L-v 0,80 (0,72-0,94) (р=0,03). Таким образом, в основной группе показатели вентиляции и перфузии достоверно лучше, чем в группе сравнения (таблица 5).

Таблица 5

Основные показатели вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии у больных раком лёгких после операции (Me, (QL-QU), р)

Показатели Основная группа (п=28) Группа сравнения (п=20) P 1-2

V/Q ПЛ 0,95 (0,62-1,22) 1,10(0,91-1,32) 0,009

ИЛ 0,90(0,81-0,99) 0,90(0,81-1,02) 0,04

U/L-Q ПЛ 0,65 (0,57-0,73) 0,80 (0,70-0,90) 0,008

ил 0,70 (0,62-0,78) 0,60(0,51-0,72) 0,04

U/L-v ПЛ 0,60 (0,57-0,61) 0,70 (0,63-0,81) 0,03

ил 0,72 (0,66-0,75) 0,80 (0,72-0,94) 0,03

ГШ* - пораженное легкое

ИЛ* - интактное (здоровое) легкое

У/<3* - вентиляционно-перфузионное отношение

и/Ь-(з* - апикально-базальный градиент перфузии

и/Ь-у* - апикально-базальный градиент вентиляции

I V/Q ■ U/L-Q В U/L-V

основная группа группа сравнения

Рис. 5. Показатели вентиляционно-перфузионного соотношения (У/О) и апикально-базальных градиентов перфузии и вентиляции (\5fL-Q и и/Ь-у) в оперированном легком на 4-5 сутки после операции

У больных раком легких обнаруживаются повышение У/<2 и и/Ь-у в оперированном легком и закономерно снижается и/Ь ^, что свидетельствует о преимущественном нарушении кровоснабжения в пораженном легком. У пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде значения показателей У/О и градиентов и/Ь-ч и и/Ь^ в оперированном и интакт-ном легком имели достоверные различия с аналогичными показателями группы сравнения. В группе сравнения отмечались выраженные нарушения кровоснабжения и вентиляции легких. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия положительно влияет на восстановление и нормализацию процессов вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде на хирургическом этапе комбинированного лечения рака лёгкого. Нейро-сенсорная блокада, выключая афферентно-эфферентную импульса-цию, опосредовано влияет на процессы вентиляции и перфузии. Так пациент получает возможность безболезненных, полноценных дыхательных движений, вследствие чего вентиляционная функция легких в основной группе достоверно лучше, чем в группе сравнения. Исходя из вышесказанного, нетрудно заметить, что благодаря нормализации функции грудной клетки становится возможной адекватная вентиляция легких в раннем послеоперационном периоде и посредством выключения болевого компонента функция внешнего дыхания существенно улучшается, что обусловливает раннюю активизацию пациентов и предупреждает возникновение послеоперационных осложнений.

Оценка показателей гемостаза и фибринолиза с помощью гемостазио-граммы в зависимости от метода периоперационной аналгезии

Риск послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных в 3-5 раз выше по сравнению с больными общехирургического профиля. Наиболее часто эти осложнения развиваются при злокачественных опухолях легких и являются второй (после прогрессирования опухоли) причиной смерти у онкологических больных. Нами было проведено исследование системы гемостаза и фибринолиза у 60-и пациентов за 1 час до проведения оперативного вмешательства. У всех пациентов отмечалась гиперкоагуляция, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии до операции, что еще раз доказывает необходимость профилактики тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде. При анализе функционирования свертывающей системы крови в конце операции у обследуемых пациентов группы сравнения отмечалась гиперкоагуляция. Об этом свидетельствовало статистически значимое изменение параметров гемостазиограммы. Так, в конце операции были получены следующие данные. В группе сравнения интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Аг) увеличилась -5,75 (-4,78 - -6,72) отн.ед., в то время как в основной группе -3,15 (-1,91 --4,39) отн.ед. (р=0,001). В группе сравнения время реакции (г) сократилось 2,96 (2,88-3,04) мин., в то время как в основной группе 7,17 (7,08-7,26) мин. (р=0,001). Уменьшилась константа тромбина (к), в группе сравнения 3,56 (3,51-3,61) мин., а в основной группе 6,25 (6,19-6,31) мин. (р=0,02) соответст-

венно. Также в группе сравнения уменьшилась константа свертываемости крови (0 30,27 (29,94-30,60) мин., в то время как в основной группе 34,63 (34,19-35,07) мин. (р=0,03). Показатель фибрин-тромбоцитарной константы (АМ) увеличился в группе сравнения 798,50 (787,06-809,54) отн.ед., в то время как в основной группе 470,31 (460,45-480,17) отн.ед. (р=0,009). Также увеличилась скорость образования сгустка (Т). В группе сравнения 39,53 (39,12-39,94) мин., а в основной группе 58,67 (58,19-59,15) мин. (р=0,003). В группе сравнения регистрировали угнетение фибринолитической активности крови, что характеризовалось снижением показателя ретракции лизиса гемостазиограммы (Б) 4,72 (4,43-5,01) %, в то время как в основной группе данный показатель оставался максимально приближенным к нормальному значению 9,66 (9,34-9,97) % (р=0,02).

На основании сделанного нами анализа в 1 сутки после операции в группе сравнения сохранялась гиперкоагуляция, в то время как в исследуемой группе показатели соответствовали или были приближены к нормальным значениям и отличались статистически достоверно от показателей группы сравнения. Таким образом, интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Аг) увеличилась. Так, в группе сравнения -7,27 (-7,14 - -7,40) отн. ед., в то время как в основной группе -2,60 (-2,44 - -2,76) отн.ед. (р=0,01). Время реакции (г) сократилось: в группе сравнения 1,58 (1,49-1,67) мин., в то время как в основной группе 7,53 (7,43-7,63) мин., (р=0,002). Уменьшилась константа тромбина (к): в группе сравнения 3,40 (3,34-3,46) мин., а в основной группе 7,11 (6,88-7,34) мин. (р=0,01). Также уменьшилась константа свертываемости крови 0:): в группе сравнения 29,38 (29,22-29,54) мин., в то время как в основной группе 41,93 (41,55-42,31) мин. (р=0,004). Показатель фибрин-тромбоцитарной константы (АМ) был выше в группе сравнения: 665,94 (663,39-668,49) отн.ед., а в основной группе он соответствовал 563,28 (558,6-567,96) отн.ед. (р=0,005). Скорость образования сгустка (Т) в группе сравнения значительно отличалась: 37,94 (37,58-38,30) мин., в то время как в основной группе соответственно 55,28 (54,89-55,67) мин. (р=0,003). Показатели ретракции-лизиса гемостазиограммы (I7) и в группе сравнения 17,30 (17,23-17,37) % ,и в основной группе соответствовали нормальным значениям: 11,35 (11,07-11,63) %, но имели достоверные отличия (р=0,02). Обращает на себя внимание факт, что в 1 и 4 сутки после операции показатели гемостазиограммы в исследуемой группе также ведут себя стабильно и соответствуют нормальным значениям. На 4 сутки в группе сравнения отмечалась гиперкоагуляция, в то время как в основной группе показатели гемостазиограммы были стабильны и соответствовали, либо были максимально приближены к норме. Динамика показателей гемостазиограммы в конце операции и на 1 и 4 сутки после операции показывает, что в основной группе, в которой проводилась периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия, система гемостаза и фибринолиза отличается стабилизацией показателей на уровне нормальных значений. В группе сравнения отмечается гиперкоагуляция, несмотря на проводимую в периоперационном

периоде гепаринотерапию с целью профилактики тромботических осложне-

нии

500

овь,*» . ДОА «5,94 /'£,«] АМ основная группа

«•V» 470, Л 5Ь'„28 - - — АМ груши сравненм

д:> конец 1 ¿утки 4 сутки

операции операции

Рис. 6. Показатели АМ (фибрин-тромбоцитарная константа)

9,51 9,66 ^ - -|9'27

3.52 - - -

до конец 1 сутки 4 сутки

операции операции

-Р основная группа

----Ргруппа сравнения

Рис. 7. Показатели Е (фибринолитическая активность)

На графиках отражено, что в группе сравнения интегральный показатель АМ (фибрин тромбоцитарная константа) более активен, это говорит о процессах доминирования свертывающей системы (рис. 7), в то же время мы видим депрессию фибринолитической системы у пациентов группы сравнения (рисунок 8). Причем наибольшая активность показателей свертываемости наблюдается накануне операции и в конце операции. Далее, после удаления поврежденной опухолью легочной ткани мы наблюдаем восстановление фибринолитической активности пропорционально реакции свертывающей системы. Однако в основной группе на фоне проведения периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии показатель АМ (фибрин-тромбоцитарная константа) мы наблюдали в пределах нормальных значений. Также показатель фибринолитической активности Б в основной группе ведет себя более стабильно на всех этапах - как во время операции, так и в ранний послеоперационный период - и достоверно отличается от уровня фибринолитической активности пациентов группы сравнения.

Анализ осложнений послеоперационного периода при радикальных вмешательствах на легких в зависимости от метода периоперационной аналгезии

В основной группе в раннем послеоперационном периоде пневмоний не возникало, либо эти случаи были единичны (из 30 пациентов в 2 случаях (6,7%) развивались пневмонии оперированного легкого), то время как в группе сравнения в раннем послеоперационном периоде случаи возникновения пневмоний были значительно чаще. Так, из 30 пациентов у 7 (23,3%) развивались осложнения в виде пневмоний, что существенно отразилось на продолжительности пребывания в отделении реанимации до 6-12 суток, а у 3

(10%) имела место тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). У 1 пациента возникла ТЭЛА, которая завершилась летальным исходом. Случаи пневмонии и ТЭЛА были верифицированы на ранних стадиях. На 4 сутки пневмонии диагностировали методом вентиляционной сцинтиграфии с оценкой АКП, но инфильтрация рентгенологически отмечалась лишь на 6-8 сутки. Случаи тромбоэмболии ветвей легочной артерии подтверждались данными перфузионной сцинтиграфии легких (таблица 6).

Таблица 6

Осложнения раннего послеоперационного периода, абс.ч., %

Группа Наименование осложнений Кол-во осложнений Летальность

Основная (п=30) пневмония оперир-го легкого 2 (6,7%) 0 (0%)

Сравнения (п=30) пневмония оперир-го легкого 7(23,3%) 0(0%)

ТЭЛА 3 (10%) 1 (3,4%)

Обозначенные выше осложнения существенно удлинняют течение послеоперационного периода. По нашим данным, в основной группе срок пребывания в отделении реанимации в раннем послеоперационном периоде составил 2,8 суток, в то время как в группе сравнения 5,7 суток при отсутствии осложнений. Применение периоперационной инфузионной грудной эпиду-ральной аналгезии при радикальных операциях на легких дает возможность существенно снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде в 5 раз, что позволяет уменьшить стоимость медикаментозной терапии, получаемой пациентами, в раннем послеоперационном периоде в отделении реанимации.

При радикальных вмешательствах на легких в раннем послеоперационном периоде имеют место нарушения вентиляции и перфузии - как в оперируемом, так и в интактном легком и, как следствие, развитие таких грозных осложнений, как ТЭЛА (инфаркт-пневмония) и пневмония. Возникает необходимость своевременно распознать и дифференцировать легочные осложнения в раннем послеоперационном периоде.

По данным литературы ренгенологическое исследование не дает достоверных результатов в дифференциальной диагностике пневмонии и ТЭЛА, так как отсутствуют патогномоничные ренген-признаки, как у ТЭЛА (инфаркт-пневмония), так и у пневмонии. Инфаркт-пневмония, проявляющаяся клинически синдромом уплотнения легких (ренгенологически - легочного инфильтрата), составляет около 10% всех ТЭЛА - и в плане дифференциальной диагностики - это самая сложная категория пациентов. Дифференциальная диагностика пневмонии и ТЭЛА необходима при наличии у больного легочного инфильтрата, потвержденного ренгенологически и при наличии ряда неспецифических синдромов, характерных как для пневмонии, так и для ТЭЛА. В нашем случае в связи с выраженными нарушениями вентиляции

и перфузии у больных раком легких проведение вентиляционно-перфу-зионной сцинтиграфии с оценкой вентиляционно-перфузионного соотношения и апикального-базального градиента вентиляции и перфузии диагностического значения не имеет. Диагностическое значение имеет вентиляционная сцинтиграфия с оценкой альвеолярно-капиллярной проницаемости из остаточной части пораженного легкого.

Так, при сравнении показателей АКП у пациентов исследуемой группы и группы сравнения, у которых не возникли послеоперационные осложнения, нам не удалось найти достоверных отличий. Однако анализ результатов исследования показал, что с помощью определения альвеолярно-капиллярной проницаемости в раннем послеоперационном периоде у больных после ло-бэктомии возможна диагностика осложнений воспалительного и тромботиче-ского характера. В оперируемом легком на 30 мин. после ингаляции радиофармпрепарата АКП ведет себя по-разному и позволяет диагностировать легочные осложнения: пневмонию - при ускорении альвеолярно-капиллярной проницаемости более 40% к 30-й мин. исследования и тромбоэмболию легочной артерии - при замедлении альвеолярно-капиллярной проницаемости менее 15% к 30-й мин. исследования. В группе сравнения, как оказалось, осложнения воспалительного и тромботического характера возникали в 4 раза чаще (таблица 7).

Таблица 7

Показатели альвеолярно-капиллярной проницаемости легких у больных, группы сравнения на 4-5 сутки после лобэктомии на фоне развившихся осложнений раннего послеоперационного периода (Ме, ((2Ь-(2Ц), р)

Показатели Больные раком легкого, в раннем послеоперационном периоде Р1-2 Р1-3 Р2-3

гр. сравнения (б/осложнений) Р1 (п=20) пневмония Р2 (п=8) ТЭЛА Рз (п=3)

АКП % на 10 мин. ПЛ 10,34 (7,07-13,61) 8,91 (7,71-10,11) 4,51 (4,40-4,62) 0,05 0,01 0,04

ИЛ 16,45 (14,67-18,23) 27,42 (25,11-29,73) 12,24 (10,83-13,56) 0,01 0,02 0,01

АКП % на 30 мин. ПЛ 25,56 (24,78-26,34) 46,44 (44,11-48,77) 14,22 (12,81-15,63) 0,01 0,01 0,01

ил 29,21 (27,43-30,99) 38,22 (37,2-39,24) 12,72 (10,41-15,03) 0,01 0,01 0,02

ПЛ* - пораженное легкое

ИЛ* - интактное (здоровое) легкое

АКП* - альвеолярно-капиллярная проницаемость (клиренс)

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии полностью обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого. Средняя интенсивность болевого синдрома в 1 сутки в основной группе составила 1,8 (1,57-2,30) (р<0,01) балла по ВАШ, на 3 и 5 сутки, была 0 баллов по ВАШ. Данная методика аналгезии способствует восстановлению функции внешнего дыхания, что достоверно подтверждают данные спирометрии и исследование газового состава крови: в основной группе ЖЕЛ 62,35 (59,50-64,30) (р=0,001); МОС25 47,85 (46,10-49-50) (р=0,002); МОС50 58,75 (54,60-60-40) (р=0,0002); МОС75 57,80 (56,30-59,60) (р=0,0002); р02 артериальной крови на 4-сутки после операции соответствовало 95,50 (92,0099,00) (р=0,002)и рС02 артериальной крови 35,50 (34,00-37,00) (р=0,001).

2. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия обеспечивает нормализацию вентиляционно-перфузионного соотношения в раннем послеоперационном периоде после лобэктомии у больных основной группы, что достоверно подтверждают данные вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии: вентиляционно-перфузионное соотношение 0,95 (0,62-1,22) (р=0,009) и апикально-базальные градиенты вентиляции 0,65 (0,57-0,61) (р=0,04) и перфузии 0,65 (0,57-0,73) (р=0,008).

3. Методика периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии является способом профилактики легочных осложнений тромбо-тического и воспалительного характера на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого. Ее применение позволяет нормализовать функционирование системы гемостаза и фибринолиза в основной группе и избежать развития ТЭЛА, что достоверно подтверждено данными гемоста-зиограммы: на 4-сутки АМ 579,96 (575,20-584,72) отн.ед., Р 9,57 (9,44-9,70) %, а также снизить количество возникновения пневмоний в основной группе в 3,5 раза. Данный вид профилактики легочных послеоперационных осложнений позволяет сократить в 2 раза пребывание пациентов в отделении реанимации и ускорить активизацию и клиническое выздоровление пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия должна быть внедрена в практику торакальных отделений, как онкологического, так и общехирургического профиля, в качестве эффективной профилактической меры по предупреждению возникновения вентиляционно-перфузионных нарушений и осложнений раннего послеоперационного периода воспалительного и тромботического характера у больных после резекции легкого.

2. Проведение данного вида аналгезии целесообразно начинать еще до начала операции и продолжать - как во время самого вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде, что дает возможность улучшить функционирование системы внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию легкого, и позволяет снизить риск возникновения пневмонии оперированного легкого.

3. В связи с тем, что периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия оптимизирует показатели системы гемостаза и фибриноли-за в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу рака легкого, возможно снижение профилактической дозы прямых антикоагулянтов, что может уменьшить кровопотерю как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Анестезия при операциях по поводу рака легкого [текст] / C.B. Авдеев, ЕЛ. Дубоделов, В.А. Стреж, C.B. Тропин, A.A. Ли, A.B. Кушнер, A.B. Пак // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». - Томск, 2008.

2. Влияние продленной эпидуральной анальгезии на состояние вентиляции и перфузии легких в раннем послеоперационном периоде у больных раком легкого [текст] / C.B. Авдеев, A.A. Завьялов, ЕЛ. Дубоделов, И.Г. Си-нилкин, C.B. Тропин, A.B. Воробьев, Н.Г. Кривоногое, Т.С. Агеева, A.B. Ду-боделова, Н.Ю. Демьяненко // Сибирский онкологический журнал. - 2009. -№ 2. - С. 5-9.

3. Влияние продленной эпидуральной анальгезии на течение раннего послеоперационного периода у пациентов при торакальных операциях [текст] / Авдеев C.B., Завьялов A.A., Дубоделов ЕЛ., Синилкин И.Г., Тузико-ва Т.П., Кривоногов Н.Г., Агеева Т.С., Дубоделова A.B., Демьяненко Н.Ю. // Региональная анестезия и лечение острой боли. - 2009. - Т. 3, № 2. -С. 15-20.

4. Дубоделов, ЕЛ. Альвеолярно-капиллярная проницаемость у пациентов раком легких [текст] / ЕЛ. Дубоделов, Н.Ю. Демьяненко, A.B. Воробьев // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сб. тр. III региональной конф. молодых ученых-онкологов им. акад. Н.В. Васильева - Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. № 1. - С. 43-44.

5. Дубоделов, E.JI. Влияние грудной продленной эпидуральной анальгезии на состояние вентиляции и перфузии в послеоперационном периоде у больных раком легкого [текст] / ЕЛ. Дубоделов, Н.Ю. Демьяненко // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сб. тр. IV региональной конф. молодых ученых-онкологов им. акад. Н.В. Васильева -Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Прил. № 1. - С. 63-64.

6. Клинико-финансовые аспекты современной мультимодальной анестезии в онкологии [текст] / C.B. Авдеев, A.A. Завьялов, ЕЛ. Дубоделов, В.И. Чернов, И.Г. Синилкин, Т.П, Тузикова, Е.А. Годунова // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 5. - С. 24-29.

7. Кривоногов, Н.Г. Состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости у пациентов раком легких по данным вентиляционной пуль-моносцинтиграфии [текст] / Н.Г. Кривоногов, ЕЛ. Дубоделов, Н.Ю. Демьяненко // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - № 5. -С. 65-66.

8. Пролонгированная торакальная эпидуральная анальгезия как метод профилактики пульмональных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных раком легкого [текст] / C.B. Авдеев, ЕЛ. Дубоделов, C.B. Тропин, В.А. Стреж, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова, A.B. Пак // Вестник интенсивной терапии. - 2009. - № 5. - С. 45-47.

9. Профилактика нарушений вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде при радикальных вмешательствах на легких в онкологии [текст] / C.B. Авдеев, ЕЛ. Дубоделов, В.А. Стреж, C.B. Тропин, A.A. Ли, A.B. Кушнер, A.B. Пак // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». - Томск, 2008.

10. Состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости у пациентов раком легких по данным вентиляционной пульмоносцинтиграфии [текст] / Н.Г.Кривоногов, Е.Л. Дубоделов, Н.Ю. Демьяненко // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - № 5. - С. 65-66

11. Сцинтиграфические особенности микроциркуляторных и вентиляционных нарушений у больных периферическим раком легкого [текст] / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, A.B. Дубоделова, C.B. Авдеев, A.A. Завьялов, ЕЛ. Дубоделов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2009. - Т. 54, № 2. -С. 75-78.

12. Сцинтиграфическая характеристика нарушений легочной вентиляции и перфузии у пациентов периферическим раком легкого [текст] / Ю.Б. Лиш-манов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, А.В. Дубоделова, ЕЛ. Дубоделов // Современные проблемы науки и образования. - 2008. -№ 6. - Прил. "Медицинские науки". - С. 16

13. Evaluation of alveolar-capillary permeability of lung cancer patients [текст] / N.G. Krivonogov, S.V. Avdeev, A.A. Zav'yalov, T.S. Ageeva, A.V. Dubodelova, E.L. Dubodelov, N.Yu. Dem'yanenko, S.P. Mishustin // European Respiratory Journal. - 2008. - Vol. 32. - P. 2617, suppl. 52. - Abstr. 2391.

14. The Influence of Postoperative Anesthesia on Relation between Ventilation and Perfusion after Lobectomy and Parcialectomy of Patients with a Cancer of Lung [текст] / E. Dubodelov, S. Avdeev, A. Zavyalov, V. Chernov, I. Sinilkin, N. Krivonogov // 21st International Congress of the Israel society of anesthesiologists. - Tel Aviv, 2008. - P. 161.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Дубоделов Е.Л. Способ оценки нарушений вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде при радикальных вмешательствах на легких у онкологических больных / С. В. Авдеев, А.А. Завьялов, ЕЛ. Дубоделов, В.И. Чернов, И.Г. Синилкин, Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, Дубоделова А.В., Тропин С.В. // положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2008125384/14(030842) от 23.06.2008

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКП - альвеолярно-капиллярная проницаемость

ЖЕЛ - жизненная емкость лекгих

ИЛ - интактное (здоровое) легкое

ИОЛТ - интраоперационная лучевая терапия

МАА - макроагрегат альбумина

МОС25 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне мелких бронхов

МОС50 -максимальная объемная скорость выдоха на уровне средних бронхов

МОС75 -максимальная объемная скорость выдоха на уровне крупных бронхов

НСПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НПО - научно-производственное объединение

ПЛ - пораженное легкое

ПОФВ - поток-объем форсированного выдоха

ПОС - пиковая объемная скорость

ПРЛ - периферический рак легкого

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЦРЛ - центральный рак легкого

Усл. ед - условная единица

ЭП - эпидуральное пространство

AM - фибрин-тромбоцитарная константа

BTPS -(B)ody, (T)emperature, ambient(P)ressure, (S)aturated with water vapor

Ar - интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов

F - показатель ретракции-лизиса гемостазиограммы

К - константа тромбина

рС02 - парциальное напряжение углекислого газа

р02 - парциальное напряжение кислорода

R - время реакции

Т - скорость образования сгустка

t - константа свертываемости крови

U/L-q - апикально-базальный градиент перфузии

U/L-v - апикально-базальный градиент вентиляции

V/Q - вентиляционно-перфузионное отношение

Тираж 100. Заказ № 192. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.

В структуре онкологической патологии рак легкого на протяжении длительного периода времени прочно занимает лидирующие позиции. Заболеваемость раком легкого за последние 20 лет увеличилась более чем в 2 раза. Ежегодно в России рак легкого диагностируют у 63 ООО пациентов (43,4 на 100 ООО). Заболевание занимает первое место (15%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (Старинский В.В. с соавт., 2002; Чиссов В. И., 2003).

В лечении больных раком легкого I - II стадии методом выбора является хирургический, который в большинстве случаев позволяет добиться длительной ремиссии заболевания. В то же время, у 60 - 70% пациентов при первичном обращении диагностируется III стадия процесса, когда одно только хирургическое лечение носит условно-радикальный характер. Пятилетняя выживаемость больных раком легкого III стадии после хирургического лечения составляет 16 -28% (Порханов В. А. с соавт., 2000; Акопов А.Л., 2001; Давыдов М.И., 2003; Keller S.et al., 2000).

У пациентов со злокачественными заболеваниями легких хирургическое вмешательство является основным, а нередко единственным методом лечения. Наличие сопутствующих заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы, курение, предшествующая химиотерпия, высокая травматичность операции, которая связана с хирургическими манипуляциями на средостении и корне легкого, существенно повышают риск оперативного вмешательства при хирургическом лечении больных раком легкого. Высокая частота встречаемости тромботических осложнений объясняет небходимость проведения анестезиологических мероприятий, направленных на снижение тромбоопасности в периоперационном периоде. Эти обстоятельства требуют особого подхода со стороны анестезиолога к 5 выбору методов анестезиологического обеспечения во время операции, а также способов адекватной анестезиологической защиты и аналгезии в периоперационном периоде. Недостаточная послеоперационная аналгезия усугубляет операционный стресс и нарушения вентиляционной функции легких. Происходит выраженный спазм сосудов, что приводит к развитию вентиляционно-перфузионных нарушений в легких. Наиболее опасными их вариантами являются развитие дыхательной недостаточности и тромбоэмболии мелких и крупных ветвей легочной артерии. Из-за сохранения выраженного болевого синдрома пациенты вынуждены дышать поверхностно, происходит угнетение кашлевого рефлекса, что приводит к возникновению ателектазов и пневмоний.

Основным анальгетическим компонентом современного комбинированного наркоза является грудная эпидуральная аналгезия, состоящая из местного анестетика ропивакаина, наркотического анальгетика фентанила и адреналина. Выраженный анальгетический эффект основан на взаимном потенцировании действия эффектов указанных препаратов (Beattie W. S., Badner N. Н., Choi P., 2001; Dabu-Bondoc S. M., 2004; Горобец E.C., 2007).

Метод трехкомпонентной периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии является не только высокоэффективным методом обезболивания на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого, но и способом профилактики серьезных осложнений раннего послеоперационного периода - таких, как формирование ателектазов и пневмоний, возникающих за счет нарушения вентиляционной функции легких на фоне болевого синдрома и нарушения естественной дренажной функции бронхов вследствие угнетения кашлевого рефлекса. В условиях сенсорно-вегетативного блока выключается афферентная и эфферентная импульсация, что дает возможность пациенту не 6 ощущать боль, выполнять полноценные дыхательные движения и продуктивно откашливать мокроту. В послеоперационном периоде остается стабильной гемодинамика, отсутствует тахикардия, что обусловливает полноценное кровоснабжение миокарда. Также местные анестетики обладают антиаритмическим действием посредством блокады натриевых каналов в сердце. В последние годы было доказано, что развитие многих осложнений после высокотравматичных операций на органах грудной полости связано с избыточной и продолжительной стимуляцией симпатического звена вегетативной нервной системы. На этом фоне происходит развитие коронарной недостаточности и тромботических осложнений. Также необходимо учитывать, что у больных раком легкого изначально имеет место тромбофилия, которая обусловлена как влиянием тканевого фактора и ракового прокоагулянта, так и снижением фибринолитической активности печени под воздействием химиопрепаратов (Blumenthal S., Borgeat А., Pasch Т., 2006; Rogers А., Walker N. Schug S., 2000; Beattie W. S., Badner N. H., Choi P., 2001; Block В., Liu S., Rowlingson A., 2003; Heller A., 2006; Mendola C., 2009).

Чтобы обеспечить максимально эффективное обезболивание во время радикальных хирургических вмешательств, по данным авторов (Горобец Е.С., 2007; Овечкин A.M., 2000; Miller D.B., O'Callaghan J.P., 2002; Hemmerling Т. M., 2008), целесообразно проведение комбинированной мультимодальной анестезии на основе трехкомпонентной грудной эпидуральной аналгезии, ингаляционного наркоза и миорелаксации. Эффект взаимного потенцирования обезболивающего действия возможен только на основе трехкомпонентной аналгезии, состоящей из местного анестетика ропивакаина, наркотического анальгетика фентанила и адреномиметика адреналина (эпинефрина), вводимой в эпидуральное пространство. Мощный ингаляционный анестетик севофлюран обеспечивает надежное выключение сознания без дополнительного введения анксиолитиков, нейролептиков и барбитуратов. В особо травматичные моменты операции, такие, как работа вблизи средостения или корня легкого, при возникновении вегетативных реакций иногда требуется дополнительное парентеральное введение наркотических анальгетиков.

Таким образом, актуальным остается вопрос об адекватном купировании болевого синдрома в течение всего периоперационного периода, как одного из пусковых механизмов развития нарушений вентиляционной функции и кровоснабжения лёгочной ткани в раннем послеоперационном периоде хирургического этапа комбинированного лечения больных раком легкого. Безусловно, методики аналгезии на современном этапе открывают массу перспектив в лечении болевого синдрома и профилактики послеоперационных легочных осложнений воспалительного и тромботического характера и нуждаются в дальнейшей оптимизации для клинического применения.

Цель исследования: изучить влияние периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии на функциональное состояние дыхательной сиситемы у больных на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого.

Задачи исследования

1. Оптимизировать методику периоперационной аналгезии на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого и оценить функциональное состояние внешнего дыхания у больных после резекции легкого в зависимости от методики аналгезии.

2. Изучить особенности нарушений вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде у больных после резекции легкого в зависимости от методики аналгезии.

3. Проанализировать осложнения раннего послеоперационного периода при радикальных вмешательствах по поводу рака легкого в зависимости от методики аналгезии, доказать эффективность периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии как метода профилактики периоперационных легочных осложнений и расширить показания к ее применению.

Научная новизна

Впервые разработан способ профилактики воспалительных и тромботических осложнений на хирургическом этапе лечения больных раком легкого на основе эпидуральной инфузии местного анестетика ропивакаина, фентанила и адреналина.

Впервые доказано более раннее восстановление вентиляции и перфузии легочной ткани в раннем послеоперационном периоде на фоне применения инфузионной грудной эпидуральной аналгезии у больных раком легкого.

Впервые осуществлен мониторинг функционального состояния легких в раннем послеоперационном периоде методом вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии у больных раком легкого, позволяющий своевременно диагностировать воспалительные и тромботические осложнения на ранних этапах их развития.

Впервые показано, что используемая методика аналгезии положительно влияет на показатели системы гемостаза и фибринолиза на хирургическом этапе лечения больных раком легкого, приближая их к физиологическим нормам.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют внедрить в практику методику периоперационной аналгезии при радикальных хирургических операциях у 9 больных раком легкого. Предлагаемая методика способствует быстрому восстановлению функциональной способности легких и является важной мерой профилактики воспалительных и тромботических осложнений раннего послеоперационного периода. Методика расширяет показания к оперативному лечению у больных с высокой степенью анестезиологического риска, обоснованного сопутствующей патологией и выраженностью исходной дыхательной недостаточности на фоне основного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия позволяет обеспечить адекватное обезболивание - как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого.

2. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия позволяет значительно улучшить показатели функционального состояния дыхательной системы на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого.

3. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия снижает частоту возникновения осложнений воспалительного и тромботического характера в раннем послеоперационном периоде на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого.

Внедрение

Методика периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии внедрена в клиническую практику отделения анестезиологии -реанимации НИИ онкологии СО РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии" (Томск, 2008 г.), третьей региональной конференции молодых ученых "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии" (Томск, 2008 г.), четвертой региональной конференции молодых ученых "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии" (Томск, 2009 г.), 21 международном конгрессе израильского общества анестезиологов (Израиль, 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе статей в рецензируемых и рекомендованных ВАК изданиях - 3, получено решение о выдаче патента на изобретение по теме: «Способ оценки нарушений вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде при радикальных вмешательствах на легких у онкологических больных». Заявка № 2008125384/14(030842), дата подачи заявки 23.06.2008.

Выводы

1. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия полностью обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого. Средняя интенсивность болевого синдрома в 1 сутки в основной группе составила 1,8 (1,57-2,30) (р<0,01) балла по ВАШ, на 3 и 5 сутки, была 0 баллов по ВАШ. Данная методика аналгезии способствует восстановлению функции внешнего дыхания, что достоверно подтверждают данные спирометрии и исследование газового состава крови: в основной группе ЖЕЛ 62,35 (59,50-64,30) (р=0,001); МОС25 47,85 (46,10-49-50) (р=0,002); МОС50 58,75 (54,60-60-40) (р=0,0002); МОС75 57,80 (56,30-59,60) (р=0,0002); р02 артериальной крови на 4-сутки после операции соответствовало 95,50 (92,00-99,00) (р=0,002)и рС02 артериальной крови 35,50 (34,00-37,00) (р=0,001).

2. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия обеспечивает нормализацию вентиляционно-перфузионного соотношения в раннем послеоперационном периоде после лобэктомии у больных основной группы, что достоверно подтверждают данные вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии: вентиляционно-перфузионное соотношение 0,95 (0,62-1,22) (р=0,009) и апикально-базальные градиенты вентиляции 0,65(0,57-0,61) (р=0,04) и перфузии 0,65 (0,57-0,73) (р=0,008).

3. Методика периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии является способом профилактики легочных осложнений тромботического и воспалительного характера на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого. Ее применение позволяет нормализовать функционирование системы гемостаза и фибринолиза в основной группе и избежать развития ТЭЛА, что достоверно подтверждено данными гемостазиограммы: на 4-сутки АМ 579,96

575,20-584,72) отн.ед., F 9,57 (9,44-9,70) %, а также снизить количество возникновения пневмоний в основной группе в 3,5 раза. Данный вид

108 профилактики легочных послеоперационных осложнений позволяет сократить в 2 раза пребывание пациентов в отделении реанимации и ускорить их активизацию и клиническое выздоровление.

Практические рекомендации

1. Периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия должна быть внедрена в практику торакальных отделений, как онкологического, так и общехирургического профиля, в качестве эффективной профилактической меры по предупреждению возникновения вентиляционно-перфузионных нарушений и осложнений раннего послеоперационного периода воспалительного и тромботического характера у больных после резекции легкого.

2. Проведение данного вида аналгезии целесообразно начинать еще до начала операции и продолжать - как во время самого вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде, что дает возможность улучшить функционирование системы внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию легкого, и позволяет снизить риск возникновения пневмонии оперированного легкого.

3. В связи с тем, что периоперационная инфузионная грудная эпидуральная аналгезия оптимизирует показатели системы гемостаза и фибринолиза в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу рака легкого, возможно снижение профилактической дозы прямых антикоагулянтов, что может уменьшить кровопотерю как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде.