Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация послеоперационной аналгезии у больных с онкологическими легочными заболеваниями

на правах рукописи

РЯБЧИКОВ Михаил Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛГЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЛЕГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОЕЗ ¡л

005009879

МОСКВА-2012

005009879

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского РАМН»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Марченков Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Свиридов Сергей Викторович Хорошилов Сергей Евгеньевич

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « » 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета

Д.001.051.01 при Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского РАМН» по адресу: г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного бюджетного учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского РАМН», с авторефератом в Интернете на сайте «www.niiorramn.ru» и сайте ВАК РФ

Автореферат разослан "......".........................2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

Актуальность проблемы

По данным Международного агентства по изучению рака, в мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака легкого, что составляет около 12% всех злокачественных новообразований различных локализаций. В большинстве случаев это заболевание требует срочного хирургического лечения посредством торакотомии, которая обладаег высокой степенью травматичное™ и сопровождается интенсивным болевым синдромом. Кроме того, 40-50% пациентов после перенесенной операции на легких с недостаточной анальгезией в раннем послеоперационном периоде в дальнейшем страдают от хронического постторакотомического болевого синдрома, а 66% из них нуждаются в приеме различных анальгетиков [Овечкин A.M., 2000]. Лечение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде является одной из главных составляющих в реабилитации этих пациентов после оперативного вмешательства.

Сегодня в анестезиологии и медицине нет универсального метода для устранения боли: каждый фармакологический препарат или метод обезболивания способен оказывать влияние лишь на те или иные звенья проводящей системы. Поэтому самым перспективным, сегодня является комбинированная анестезия с множественными точками воздействия на проводящую систему боли Polin S., Cashman J., Bland J. 2002, Kehlet H., Holte К., 2001.]

Значительное повышение качества послеоперационного обезболивания стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику таких высокотехнологичных методик, как контролируемая пациентом анальгезия (КПА) и длительная эпидуральная анальгезия (ЭА) [Осипова H.A., 1998, Овечкин A.M., Свиридов С.В., 2006]. Однако применение внутривенной моноопиоидной КПА не гарантирует отсутствие осложнений и побочных паранаркотических эффектов. Продленная ЭА становится методом выбора у больных, оперированных на органах брюшной полости и грудной клетки, но и она имеет свои недостатки и ограничения [Kehlet Н., 2005]. Кроме того, оперированные пациенты не всегда поступают в отделения интенсивной терапии, в которых можно обеспечить безопасное использование продленной эпидуральной блокады, как вариант послеоперационного обезболивания. Поэтому необходим дальнейший поиск новых или усовершенствование известных методов анальгезии для эффективного и безопасного проведения послеоперационного обезболивания в частности у онкологических больных после торакотомии. Таким методом может послужить интраплевральная аналгезия, которая при невозможности или нежелательности эпидурального введения анестетиков представляется хорошей альтернативой. Простота методики, отсутствие характерных для центральной блокады осложнений, возможность длительного нахождения интраплеврального катетера делают данную методику весьма привлекательной. При использовании интраплевральной блокады увеличивается объём активных дыхательных движений, мобильность больных повышается. Все эти факторы позволяют уменьшить риск возникновения послеоперационных осложнений со стороны

дыхательной системы. Однако, до настоящего времени интраплевральная блокада не нашла широкого применения в клинической практике, не разработаны критерии ее применения у онкологических больных после операций на легких. Все более широкое внедрение регионарной анестезии в схемы обезболивания обусловлено в первую очередь осознанием специалистами их положительного влияния на патофизиологию раннего послеоперационного периода, а также возросшим уровнем безопасности применения данных методов. Огромную роль в расширении применения методов регионарной анестезии сыграло появление современных местных анестетиков, а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям. [Perkins F., 2005].

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с онкологическими легочными заболеваниями путем оптимизации послеоперационного обезболивания, с применением контролируемой пациентом внутривенной, продленной эпидуральной и интраплевралыюй аналгезией.

Задачи исследования

1. Изучить особенности нарушения гомеостаза, биомеханики легких и кардиогемодинамики у больных с онкологическими легочными заболеваниями в послеоперационном периоде.

2. Провести сравнительное исследование эффективности лечеиия послеоперационной боли с применением контролируемой пациентом внутривенной опиоидной, продленной эпидуральной и внутриплевральной аналгезии у онкологических больных.

3. Изучить влияние различных видов аналгезии на показатели функции внешнего дыхания, газообмена, кардиогемодинамики, а также количество и структуру осложнений у больных после торакотомии.

4. Обосновать целесообразность применения различных видов аналгезии для купирования болевого синдрома у больных, оперированных по поводу онкологических легочных заболеваний.

5. Разработать практические рекомендации по применению контролируемой пациентом внутривенной опиоидной, эпидуральной и внутриплевральной аналгезии в ближайшем послеоперационном периоде у онкологических больных.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное исследование качества послеоперационного обезболивания с применением контролируемой пациентом внутривенной опиоидной, продленной эпидуральной и внутриплевральной аналгезии в сочетании с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией в ближайшем послеоперационном периоде у больных с онкологическими легочными заболеваниями.

В результате проведенного исследования показано, несмотря на то, что по различным литературным данным контролируемая пациентом внутривенная

аналгезия является эффективным методом послеоперационного обезболивания, применение данной методики у пациентов, перенесших операции высокой травматичности, характеризуется низкой эффективностью и высокой частотой побочных эффектов по сравнению с другими методами.

Показано, что применение продленной эпидуральной аналгезии и внутриплевральной аналгезии в сочетании с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией по сравнению с моно контролируемой пациентом внутривенной аналгезией снижает потребление наркотических анальгетиков и количество паранаркогических и легочных осложнений при достаточном уровне послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на легких.

Обоснована концепция мультимодального подхода к характеру послеоперационного обезболивания, т. е. одновременного назначение нескольких препаратов и методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома, с использованием минимальных доз и минимизацией риска побочных эффектов у больных, перенесших оперативные вмешательства на легких.

Практическая значимость работы

Сочетание продленной ЭА с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией (КПВА) морфином позволяет добиться улучшения качества обезболивания и снизить вероятность развития гипотензии за счет уменьшения дозы эпидурально вводимых препаратов и суммирования эффектов аналгетиков с различным механизмом действия.

Применение технически несложного метода интраплевральной блокады для послеоперационной аналгезии у больных, перенесших оперативные вмешательства на легких полностью обеспечивает потребности больного в купировании боли, не вызывая депрессии кардиогемодинамики и дыхания и может быть рекомендован для проведения аналгезии наряду с ЭА.

Сочетание интраплевралыюго введения наропина с КПВА морфином позволяет добиться адекватного обезболивания на фоне минимальной дозы наркотического анальгетика и снизить вероятность развития побочных эффектов, что сопровождается повышением мобильности пациентов и снижением сроков реконвалесценции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных, оперированных по поводу онкологических легочных заболеваний нарушения газообмена и функции внешнего дыхания характеризуются ухудшением как рестриктивных так и обструктивных показателей, снижением индекса оксигенации, торакопульмональной податливости и повышением внутрилегочного шунтирования.

2. Применение контролируемой пациентом внутривенной аналгезии у пациентов, перенесших операции высокой травматичности, характеризуется низкой эффективностью и высокой частотой побочных эффектов по сравнению с другими методами.

3. Применение продленной эпидуральной аналгезии в сочетании с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией морфином позволяет добиться улучшения качества обезболивания и снизить вероятность развития осложнений за счет уменьшения дозы эпидурально вводимых препаратов и суммирования эффектов аналгетиков с различным механизмом действия.

4. Сочетание интраплеврального введения наропина с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией морфином позволяет добиться адекватного обезболивания на фоне минимальной дозы наркотического анальгетика и снизить вероятность развития побочных эффектов, что сопровождается повышением мобильности пациентов и снижением сроков реконвалесценции.

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ клинического отдела Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им В.А.Неговского РАМН. Результаты работы были представлены на открытом заседании Ученого совета НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН 06 декабря 2011г., на XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, Россия, 28-30 марта 2011г.), Российско-испанском инновационном бизнес-форуме (Мадрид, Испания, 12-15 мая 2011), 30th Annual ESRA (The European society of regional anesthesia and pain therapy) Congress (Dresden, Germany, September 7-10,2011).

Внедрепие

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологии Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России (г. Москва) и используются в учебном процессе Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН.

Публикации

Материалы проведенных исследований представлены в 5-х опубликованных научных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 132 страницы, состоит из введения, 4-х глав: обзора литературы, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы, содержащего 26 отечественных и 104 зарубежных источников, иллюстрирована 6 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН на базе Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России. Обследовано 94 больных (73 - мужчины, 21 - женщины возраст 56,2+3,7) (табл. 1), перенесших торакогомии по поводу онкологических заболеваний легких.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Группы Количество больных по возрасту (лет)

Пол <30 31-40 41-50 51-60 Всего

А муж 1 3 8 12 24

жен - 2 2 3 7

В муж - 4 9 12 25

жен - - 3 3 6

С муж 1 4 9 10 24

жен - 1 3 4 8

Всего - 2 14 34 44 94

Все больные оперированы по срочным показаниям, имели верифицированный морфологический и клинический диагноз. Обязательные методы исследования, проводимые с целью первичной диагностики: общеклиническое обследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов, компьютерная томография легких, цитологическое исследование мокроты после бронхоскопии, бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия при периферическом раке), УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон, трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли при периферическом раке. С целью верифицикации диагноза и степени распространения опухолевого процесса назначали по показаниям специальные дополнительные методы исследования. После подтверждения диагноза больному предлагалось хирургическое лечение (резекция легкого, лобэктомия) под различными видами анестезии.

После получения добровольного информированного согласия на проведение анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания больные по методам анестезии были разделены на 3 основные группы:

Группа А - многокомпонентный (комбинированный) эндотрахеальный наркоз. Группа В - сочетанная анестезия (комбинированный эндотрахеальный наркоз+ высокая эпидуральная анестезия).

Группа С - сочетанная анестезия (комбинированный эндотрахеальный наркоз + интраплевральная анестезия).

В зависимости от варианта послеоперационного обезболивания больным проводилась: в группе А (п=31) - контролируемая пациентом внутривенная аналгезия (КПВА) 0,1% морфином с использованием программируемых шприцевых насосов «B.Braun FM РСА» (Германия); в группе В (п=31) -послеоперационная анальгезия в виде постоянной эпидуралыюй инфузии 0,2% раствора ропивакаина + КПВА морфином по требованию пациента; в группе С (п=32) - обезболивание проводилось интраплевральным болюсным введением местного анестетика (0,5% раствора ропивакаина) + КПВА.

В группе А внутривенная анальгезия проводилась по протоколу аутоаналгезии, в виде постоянной инфузии морфина (100 мкг/мл), суточная доза 50 мг, скорость введения 2 мл/час, болюс доза 0,5 мл, время локаута 30 мин. В группе В применялся следующий режим введения препаратов: начальная доза определялась выраженностью болевого синдрома и составляла 6-8 мл анестетика, поддерживающая доза 4-6 мл/час. В группе С послеоперационная анальгезия осуществлялась в режиме интраплевральных болюсных введений 20мл 0,5% раствора ропивакаина каждые 6 часов и внутривенно опиоида (0,1% морфин) по требованию пациента. Учитывая наличие дренажей в плевральной полости, перед введением местного анестетика производилось их пережатие на 15 - 30 минут, а пациент укладывался с поворотом 30 - 60 градусов на здоровый бок.

Больные в исследуемых группах не имели достоверных различий по возрасту, характеру и тяжести оперативного вмешательства и основным функциональным показателям (табл. 2).

Все больные получали респираторную поддержку респираторами «Julian» и «Evita-4» ("Drager", Germany.) через оротрахсальную трубку № 8-9 с контролем по объему и нисходящей формой инспираторного потока. Исследуемые параметры функции дыхания до и после экстубации регистрировались во время проведения стандартных автоматизированных тестов с помощью спирометрии аппаратом РВ «Renaissance» (USA). Показатели данного исследования использовали не только для оценки степени функциональных нарушений, но и для прогнозирования способности больного перенести операцию по удалению легкого. Рестриктивный компонент патологии легких определяли по снижению показателя форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), обструктивный компонент - по уменьшению форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), снижению скорости пикового потока на выдохе.

Для определения показателей газового состава крови и КЩС использовали газоанализатор «ABL-500» с оксимегром «OSM-3» фирмы «Radiometer» (Дания). Измерение показателей 'центральной гемодинамики производили неинвазивно методом объемной компрессионной осциллометрии с применением аппарата АПКО-8 РИЦ (Россия), гемодинамический мониторинг - «GE Dach 3000» (USA).

Оценка качества анальгезии проводилась на основе определения пациентом интенсивности боли в покое и при движении (поворотах в постели, кашле) с помощью визуально-аналоговой шкалы - по 100-миллиметровой линейке через 1чае после экстубации, далее через 3, б, 12 и 24 часа. Отсутствие боли соответствует нулю баллов, а самая невыносимая боль, какую только пациент может себе представить - 100 баллам. Также оценивали степень седации, суточную потребность в наркотических и местных анальгетиках, частоту возникновения и выраженность побочных паранаркотических эффектов.

Комплекс интенсивной терапии у всех' больных проводили по стандартизованной методике, включающей ИВЛ, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию, введение антиоксидантов и антигипоксантов. Проводили коррекцию синдромов расстройств водного и электролитного баланса, кислотно-основного состояния и энергетического обмена путем сбалансированного введение коллоидных и кристаллоидных препаратов, белковых препаратов, обеспечение адекватной нутритивной поддержки. Особое внимание уделяли адекватной санации дыхательных путей. Для этого применяли муколитики, бронхолитики, а при необходимости, санационные фибробронхоскопии.

Таблица 2

Исходные значения основных респираторных и гемодинамических показателей в группах

Значения Группа Л (п=31,М±а) Группа В (п=31, М±о) Группа С (п=32, М±о)

Pa02/Fi02, мм рт.ст 402±16, 7 412±17,1 396±16,0

Sa02, % 97,7±3,5 96,9±3,5 97,4±5,4

Qs/Qt, % 5,4±1,3 5,6±1,6 5,8±1,2

FVC (ФЖЕЛ), л 4,12 ±0,6 4,15±0,8 4,10±0,6

FEV1 (ОФВ1) л/с 3,1+0,4 3,12±0,3 3,07±0,3

%FEV1 (ОФВ1/ФЖЕЛ), % 75,3±1,3 75,2±1,3 74,9±1,5

ЧСС, в мин. 96±12 92±9 93±14

СИ, л/мин/м2 3,7±0,4 3,7±0,3 3,8±0,3

С, мл/см Н20 68,8±2,8 65,28±2,7 64,7±3,3

РаС02, мм рт. ст. 33,7±1,6 35,5±1,5 36,8±1,7

У части больных в анамнезе имелись: хронический бронхит курильщика - 22, ИБС - 8, гипертоническая болезнь - 8, цереброваскулярная болезнь - 2, мочекаменная болезнь - 3, сахарный диабет II типа - 3.

При сравнении результатов лечения в группах проводили анализ по следующим показателям: качество обезболивания, количество осложнений, длительность ИВЛ и периода пребывания в ОРИТ. Среди осложнений сравнивали количество наиболее часто встречающихся инфекционно-воспалительных процессов (нозокомиальные пневмонии, воспалительные явления в трахее и бронхах).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Статистическую обработку проводили с помощью приложения Microsoft Excel 2003 к пакету Microsoft Office 2003 и программы «Statistica 6, USA». Вычисляли среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (о), ошибку средней арифметической (m). Рассчитывали коэффициент Стьюдента (t) и уровень значимости (р). Достоверность разницы относительных величин оценивали с использованием % -критерия Пирсона. Разницу величин признавали достоверной при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Больным исследуемых групп были проведены оперативные вмешательства (резекция легких, лобэктомия) под различными видами анестезии. После проведения оперативного вмешательства 88% больных были экстубированы на операционном столе и переведены в отделение реаниматологии, 12% больных потребовалось проведение продленной ИВЛ различное время. Длительность операции в группе А была - 142±21 мин., в группе В - 131±23 мин., в группе С - 137±26 минут. Длительность ИВЛ составило в группе А - 270,6±78,5 мин , в группе В - 229±91 мин., в группе С - 238±67мин. (табл. 3). В большинстве случаев исследуемые пациенты имели возраст старше 50 лет. Для этой категории больных характерна сопутствующая, прежде всего, сердечно-легочная патология. Риск анестезии составил II-III по ASA.

Таблица 3

Длительность оперативного пособия и продолжительность ИВЛ в группах

(М±д)

Показатели/группы А (п=31) В (п=31) С (п=32)

Длительность оперативного пособия, мин 142±21 131±23 137±26

Длительность ИВЛ, мин 270,6±78,5 229±91* 238±67*

Примечание: * - достоверные различия между группами (р<0,05).

У всех больных до, в течение и после проведения оперативного вмешательства исследованы показатели центральной гемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии. Исходные средние значения параметров гемодинамики были в пределах нормы во всех группах, и на всех этапах оперативного вмешательства не было отмечено выраженных признаков угнетения гемодинамики. Показатели АД, ЧСС, УИ и СИ не претерпевали

существенных изменений (табл. 4). Эпизоды гипотензии, потребовавшие проведения инотропной поддержки наблюдались только у 3 больных в группе А и у 1 больного в группе В. Электрокардиографическая картина не изменялась. Показатели КЩС, сатурация и газовый состав артериальной крови на всех этапах операции не выходили за пределы допустимых значений.

Таблица 4

Показатели центральной гемодинамика при проведении торакотомии (М±с)

Пок- тель Значения показателей на этапах исследования

Гр уп па Исход 1 этап разрез 2 этап шракотомия 3 этап Резекция легкого 4 этап Ушивание Экстубация

АДср, мм.рт.ст А 94,8±2,5 96,1+2,7 95,3+2,8 95,8+3,5 94,8+3,6 96,6+2,9

В 95,3+2,7 93,9+2,3 94,6+3,2 95,5+2,9 96,6+2,9 95,3+3,0

С 93,9+2,8 94,7+3,1 94,6+2,9 95,6+2,7 95,6+2,9 96,1+3,1

СИ, л/мин-м2 А 3,21±0Д7 3,32+0,16 3,28+0,22 3,23+0,19 3,34+0,17 3,33+0,24

В 3,38±0,22 3,36+0,14 3,32+0,16 3,3+0,18 3,36*0,21 3,36+0,2

С 3,32±0,21 3,27+0,19 3,30+0,22 3,3+0,18 3,38+0,24 3,32+0,21

УИ, мл/м2 А 36,6+3,9 37,0+4,4 37,6+4,3 35+3,9 37,9+4,1 36,7+4,1

В 37,6+4,3 36,6£4,4 35,7+4,3 37,7+3,8 35,4+4,1 37,8+4,3

С 36,8+3,7 37,8+5,0 36,9+3,7 37,2+4,5 37,2+3,8 37,6+4,2

ЧСС, в мин. А 88,3±3,7 92,0+3,3 90,3+4,5 92,8+5,6 87,9+3,2 87,2+3,8

В 90,8+5,6 88,9+5,0 90,6+3,7 88,7+4,7 92,6+5,1 89,8+3,9

С 91,3+5,2 90,5+4,5 87,8+4,7 91,4+3,5 90,8+3,8 92,1+5,3

ОПСС, динс/с м5 А 1351+81,0 1334+81,3 1357+91,5 1391+99,2 1312+88,9 1320+104,8

В 1346+87,8 1387+102,3 1320+93,2 1384+86,8 1326+97,3 1375+89,1

С 1357+101,3 1329+84,2 1365+94,4 1376+89,3 1337+85,6 1372+91,1

Использование регионарных методик как компонента сочетанной анестезии, при операциях на органах грудной полости по данным литературы позволяет снизить расход наркотических анальгетиков и миорелаксантов. В нашем исследовании в группе А интраоперационный расход фентанила составил 6,6+0,3 мкг/кг/час, в группе В и С 4,3+0,2 и 3,9+0,3 мкг/кг/час соответственно (р<0,05, табл. 5). Количество местного анестетика (ропивакаин) для проведения сбштнсированной анестезии составило в группе В - 3,2 ±0,3, в группе С - 4,7±0,2мг/кг*час (р<0,05). Такая разница в дозировке объясняется видом анестезии, концентрацией и способом введения и распределения анестетика.

Таблица 5

Интраоперационный расход анестетнков и анальгетиков в группах ((М±о)

Показатели/группы А (п=31) В (п=31) С (п=32)

Фентанил, мкг/кг/час 6,6+0,3 4,3+0,2* 3,9+0,3*

Ропивакаин (наропин) - 3,2 ±0,3 4,7±0,2**

Примечание: * - достоверные различия между группами В, С и А, **-между В и С (р<0,05).

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ

Оценка качества послеоперационной анальгезии проводилась на основе определения пациентом интенсивности боли в покое и при движении (поворотах в постели, кашле) с помощью визуально-аналоговой шкалы но 100-миллиметровой линейке через 1час после экстубации, далее через 3, 6, 12 и 24 часа. Отсутствие боли пациент определял как ноль баллов, а самую невыносимую боль, какую только пациент может себе представить - как 100 баллов. Через 1 и 3 часа после перевода больного на самостоятельное дыхание уровень послеоперационного обезболивания между группами не отличался. Однако уже через 6 часов, несмотря на низкую интенсивность боли в покое во всех группах, при активизации больного появились достоверные различия. Так интенсивность боли при кашле в группе А составила 38,7±1,1 баллов, в группах В и С 26,2±0,7 и 26,7±0,8 баллов соответственно (р<0,05). Через 12 часов появилась достоверная разница интенсивности боли и в покое. В группе КПВА она составила 13,1±0,7, в группе продленной эпидуральной анестезии (В) 9,2±0,5 баллов (р<0,05), а в группе В ПА (С) -11,4±0,6 баллов, что меньше чем в А (р<0,05), но больше, чем в С (р<0,05). Через 24 часа качество обезболивания в группах В (9,2±0,3 в покое, 18,7±0,7 баллов при кашле) и С (9,6±0,3 в покое, 18,3±0,5 баллов при кашле) достоверно не отличались, но превосходили аналогичные показатели в группе А (р<0,05). У большинства больных в группе В эпидуральный, а в группе С внутриплевральный катетер находился в течении 2-3 суток. В дальнейшем к моменту перевода в общее хирургическое отделение он удалялся, и переходили к обезболиванию наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. При переводе полное исчезновение болей отметили 5 пациентов (3 в группе В и по одному в А и С), остальные указывали на ту или иную степень интенсивности боли.

Таблица 6

Динамика интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале у

обследованных больных, мм (М±т)

Этапы Группа А (п=31) Группа В (п=31) Группа С (п=32)

В покое При кашле В покое При кашле В покое При кашле

1 ч 45,6±0,9 65,5±1,3 44,9±0,8 63,8±1,5 45,3±0,8 64,1±1,6

Зч 21,2±0,8 41,1±0,9 20,8±0,7 37,6±0,9*** 21,1±0,9 37,3±0,9 *

6ч 13,6±1,2 38,7+1,1* 12,3±0,8 26,2±0,7*** 12,6±0,8 26,7±0,8

12 ч 13,1±0,7* 38,5±1,2* 9,2±0,5*** 17,4±0,7*** 11,4±0,6** 21,9±0,6**

24 ч 11,7±0,5* 31,1±0,8* 9,2±0,3*** 18,7±0,7*** 9,6±0,3 18,3±0,5

Примечание: * - достоверные различия между А и С (р<0,05), ** - достоверные различия между В и С (р<0,05), *** - достоверные различия между А и В (Р<0,05).

В результате проведенного исследования показано: несмотря на то, что, по различным литературным данным, контролируемая пациентом внутривенная аналгезия является эффективным методом послеоперационного обезболивания, применение дайной методики у пациентов, перенесших операции высокой травматичности, характеризуется более низкой эффективностью (табл. 6) и высокой частотой побочных эффектов по сравнению с другими методами.

Так в группе А избыточная седация регистрировалась в 12,9%, кожный зуд 19,4%, задержка мочи 9,7%, тошнота/рвота 19,4%. В группах В и С выявлено всего по 1 случаю рвоты и кожного зуда. Ортостатический коллапс в группах В и С также встречался значительно реже (табл. 7). По нашему мнению это обусловлено достоверно более низким количеством использованного морфина при продленной эпидуральной и внутриплевральной аналгезии при одновременном обеспечении нормальных показателей газообмена и гемодинамики.

Таблица 7

Количество побочных эффектов и осложнений при различных видах

обезболивания

Осложнение Частота осложнений по группам

А (п=31) В (п=31) С (п=32)

Избыточная седация 4 (12,9%) — —

Кожный зуд 6 (19,4%)* 1 (3,2%) 1 (3,1%)

Тошнота/рвота 6 (19,4%)* 1 (3,2%) 1 (3,1%)

Задержка мочи 3 (9,7%) ■ — —

Ортостатический коллапс 5(16,1%) 2 (6,5%) 1 (3,1%)

Эмпиема плевры 1 (3,2%) — —

Нозокомиальная пневмония 2 (6,5%) — —

Диффузный двусторонний бронхит 3 (19,4%) — —

Примечание: * - достоверные различия между группами (р<0,05).

В группе А суточное количество морфина составило в среднем 0,63±0,12 мг/кг/сут, в группе В - 0,19±0,03 мг/кг/сут, в группе С - 0,2±0,05 мг/кг/сут (р<0,01, рис. 1). В первые сутки после оперативного вмешательства все исследуемые больные хотя бы несколько раз прибегали к добавочному болюсному введению морфина. Во вторые сутки опиоды не требовали 5 больных (16,1%) в группе В и 4 больных (12,5%) в группе С. Суточная дозировка наропина в группах В и С составила 3,2±0,3 мг/кг/сут и 4,7±0,2мг/кг/сут соответственно (р<0,05, рис.2).

На третьи сутки исследования достаточного обезболивания без применения опиоидов достигали у 38,7% больных в группе эпидуральной анальгезии и у 34,4% больных в группе ВПА при одновременном существенном снижении потребности в анальгетиках во всех группах.

Рис.1. Суточная потребность в морфине для послеоперационного обезболивания в исследуемых группах.

Примечание: различия между группами А и В, С достоверны на всех этапах (Р<0,01).

Группа В ¿вгШШШ

Рис. 2. Суточная потребность в нароиине в группах В и С.

Примечание: различия между группами В и С достоверны на всех этапах

(р<0,05).

У больных с онкологическими легочными заболеваниями после перенесенной торакотомии нарушения газообмена характеризуются снижением индекса оксигенации, торакопульмональной податливости и повышением внутрилегочного шунтирования на фоне резко выраженных ухудшений показателей функционального состояния легких. Так при исходно нормальном уровне газообмена у всех больных исследуемых групп уже через 1-3 часа после операции индекс оксигенации снизился в группе А с 402±16,7 до 356±21,1 мм рт.ст (р<0,05) и оставался достоверно ниже исходного в течение 1-3 суток, р<0,05). В группе В и С достоверные изменения изучаемых показателей сохранялись значительно меньше (в течение 1-2 суток) — индекс оксигенации сначала снизился до 361±18.4 и 367±21,2 мм рт.ст соответственно, (р<0,05), а затем, возвращались практически к исходным значениям. Показатель торакопульмональной податливости изучался у больных, которым проводилась

продленная ИВЛ. В группе А он снизился с 68,7±3,6 мл/см водн. ст до 48,8±3,2 мл/см водн. ст. и оставался достоверно низким по отношению к исходному этапу в течении 2-3 суток (р<0,05). В группе В он снизился с 62,5±4,1 мл/см водн. ст до 45,6±3,8 мл/см води, ст., в группе С - с 63,1±4,2 мл/см водн. ст до 46,7±4,3 мл/см водн. ст. С^Д^Н также повышался во всех группах (р<0,05). В группах В и С эти изменения длились 1-2 суток, в отличие от группы А, где снижение исследуемых показателей (хоть и не критическое) носило более продолжительный характер (табл. 8).

Минутная вентиляция легких на высоте болевого синдрома во всех группах несколько увеличивалась за счег увеличения частоты дыхания, что в группах В и С достоверно не изменило показатели РаС02. В группе А интенсивность боли была выше, что сопровождалось более частым и поверхностным дыханием больного с достоверным снижением РаС02 с 35,7±1,8 до 28,6±1,9 мм.рт.ст. (р<0,05). После дополнительного обезболивания (болюс морфина) этот показатель достиг нормальных значений. Возрастание РаС02 артериальной крови объясняется более глубоким и редким дыханием пациентов по мере наступления обезболивания.

Таблица 8

Динамика показателей газообмена и кардиогемодинамики в группах (М±с)

Пок-тели Значения исследуемых показателей

Г Р У п п а Исход (до операции) После восстанов ления ясного сознания 12 часов 24 часа 2 сутки 3 сутки

РаОг/Гч 02, мм рт.сг А 402±16,7 356±21Д* 349±18,3* 352±19,6* 327±21,3* 319±22,6*

В 412±17,1 361±18,4* 356±22,3* 371±17,5 367±19,3* 362±19,6*

С 396±16,0 367±21,2* 345±17,3* 368±18,4 372±18,9 384±20,1

РаС02, мм рт. ст. А 33,7±1,6 35,7±1,8 28,б±1,9* 35,3±1,7 33,3=4,9 35,3±1,6

В 35,5±1,5 3б,3±1,б 33,5±1,6 35,б±1,6 35,3±2,7 32,9±2,2

С 36,8±1,7 34,9±1,9 33,7±1,6 38,1±2,1 Зб,7±1,8 35,5±1,7

5а02, % А 97,7±3,5 95,5±2,5 94,2±3,6 95,2±2,8 95,7±2,6 96,2±1,9

В 96,9±3,5 95,9±3,3 95,4±3,8 96,0±2,5 96,2±2,8 96,4±1,8

С 96,4±3,4 96,2±4,1 94,8±3,7 95,3±3,1 96,4±2,1 95,2±1,7

(^/(Х % А 3,4±1,3 8,4±1,2* 8,6±1,5* 8,2±1,6* 7,6±1,5* 6,3±1,8*

В 3,4±1,6 7,6±1,4* 7,4±1,8* 7,7±1,9* 6,3±1,7* 4,6±1,5

С 4,1±1,2 8,4±1,8* 7,6±1,7* 7,6±1,8* 5,6±2Д 5,2±1,6

ЧСС.в мин. А 96±12 101±14 102±16 86±14 85±10* 88±8

В 92±9 96±11 99±15 93±16 83±11* 96±13

С 88±14 93±1б 108±12* 96±9 91±15 89±17

СИ, л/мин/м2 А 3,7±0,4 3,5±0,3 3,б±0,4 3,5±0,5 3,6±0,3 3,6±0,4

В 3,7±0,3 3,7±0,4 3,5±0,6 3,5±0,4 3,7±0,4 3,7±0,3

С 3,8±0,3 3,5±0,3 3,6±0,2 3,4±0,5 3,5±0,5 3,6±0,3

Примечание. * достоверные изменения по отношению к исходу (р<0,05)

После купирования болевого синдрома минутная вентиляция легких, частота дыхания и показатели ФВД в других группах также стремились к допустимым значениям. Однако изменения в процентном отношении от исходных

показателей (до обезболивания) имели различную тенденцию. Наиболее выражены были изменения в группе КПВА. Там показатели ФВД имели больший прирост (убыль) в процентном отношении, но при одновременном меньшем исходном и абсолютном значении. Это можно трактовать так, что фоновая анальгезия КПВА не обеспечивает достаточного обезболивания (особенно при активизации) в отличие от ЭА и ВПА и только после дополнительного болюса эти показатели значительно улучшаются, что в свою очередь повышает риск развития паранаркотических побочных эффектов и осложнений (рис. 3, табл. 7).

Функция внешнего дыхания после торакотомий значимо ухудшается, что требует пристального контроля и коррекции, обеспечения своевременного лечения и не в последнюю очередь путем адекватного обезболивания. По нашим данным у больных исследуемых групп после оперативного вмешательства изменения спирометрических показателей сводились к достоверному снижению абсолютных и относительных (должных) значений форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ]) без выраженного изменения соотношения ОФВ]/ФЖЕЛ. В группе А показатель ФЖЕЛ исходно составлял 4,2 ±0,6 л (92±12% от должного), а после операции снизился до 2,9 ±0,3 л (68±8% от должного, р<0,05). ОФВ-! также снизилась с 3,0±0,4 л до 2,1 ±0,4 л, р<0,05) и вплоть до третьих суток оставался достоверно ниже по сравнению с дооперационными показателями. В группах В и С наблюдалась похожая динамика - снижение послеоперационных показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 до 30% при неизменном ОФВ|/ФЖЕЛ. Эти показатели несколько улучшились к третьим суткам наблюдения, а некоторые из них сохранялись вплоть до перевода больных из отделения реаниматологии. По данным литературы ФЖЕЛ уменьшается на 25-30% дополнительно к се уменьшению вследствие удаления массы функционировавшего легкого.

Такая тенденция обычно сопровождается увеличением невентилируемых участков легких и стимулирует развитие ателектаза. Если ОФВ1 и ФЖЕЛ пропорционально уменьшаются, а их соотношение находится в пределах нормы или близко к норме, прежде всего следует предположить преобладание рестриктивного компонента дыхательной недостаточности над обструктивным. Кроме того, такая ситуация может наблюдаться, если поток выдыхаемого воздуха снижен и пациент не может, даже если выдыхает долго, выдохнуть до уровня остаточного объема, при этом кривая поток-объем принимает вогнутую форму в конце маневра выдоха. В таком случае общая емкость легких может быть нормальной, а РЕУ25-75% будет снижен. Наиболее ранние нарушения проходимости на уровне мелких бронхов проявляются замедлением терминальной части петли выдоха на спирограмме.

Замедление потока выдоха графически отражается вогнутой частью кривой петли поток-объем, количественно - пропорционально большим уменьшением мгновенного потока, измеренного после выдоха 75% ФЖЕЛ (МЕР75%) или среднего потока выдоха на уровне между 25 и 75% ФЖЕЛ, чем ОФВ,. Подобная картина наблюдается при коллапсе мелких дыхательных путей, возникающем на ранней фазе выдоха. Так в группе А РЕУ25-75% в первые 3

часа после операции снизился с 66,3±4,9 % до 47,7±4,5 % (р<0,05), а в первые сутки составил 55,3±4,2% с последующим (в течение 2-3 суток) возвращением к исходным величинам. В группе В этот показатель снизился с 67,6±5,3% до 48,8±7,3% (р<0,05), в группе С с 70,2±4,7% до 51,1±6,4% соответственно (р<0,05, табл.9).

Таблица 9

Динамика показателей функции внешнего дыхания в исследуемых

группах (М±с)

Показатели Значения исслсдусмых показателей

Гр уп па Исход (до операции) После восстанов ления ясного сознання 12 часов 24 часа 2 сутки 3 сутки

FVC (ФЖЕЛ), л А 4,2 ±0,6 2,9 ±0,3* 2,7 ±0,2* 2,8 ±0,3* 3,1 ±0,5* 2,9 ±0,6*

В 4,5±0,8 2,6 ±0,2* 2,9 ±0,4* 3,1 ±0,5* 3,0 ±0,6* 3,2 ±0,5*

С 4,1±0,6 2,4 ±0,5* 2,4 ±0,5* 2,9 ±0,3* 3,2 ±0,3* 3,2 ±0,4*

FEV1 (ОФВ1) л\с А 3,0 ±0,4 2,1 ±0,4* 1,9 ±0,3* 2,1 ±0,2* 2,3 ±0,5* 2,2 ±0,6*

В 3,2±0,3 2,2 ±0,3* 1,8 ±0,2* 1,8 ±0,3* 1,9 ±0,2* 2,1 ±0,5*

С 3,1±0,3 2,1 ±0,2* 2,1 ±0,4* 2,3 ±0,2* 2,2 ±0,3* 2,3 ±0,3*

%FEV1 (ОФВ1/ФЖЕЛ), % А 75,3±4,3 67,1 ±5,4 72,9 ±6,3 72,7 ±7,4 73,1 ±7,5 73,5 ±6,8

В 75,2±4,8 71,2 ±5,1 69,1 ±4,8 73,3 ±6,2 72,2 ±6,7 76,1 ±8,1

С 73,9±4,5 69,1 ±5,6 65,2 ±6,3 71,1 ±6,3 75,1 ±6,3 73,3 ±7,6

FEV 25-75% (ОФВ 25-75%), % от должного А 66,3±4,9 47,7±4,5* 55,3±4,2* 57,1±5,7 60,2±5,3 58,3±4,9

В 67,6±5,3 45,3±5,2* 48,8±7,3* 55,3±5,5* 58,4±6,1 61,3±6,1

С 70,2±4,7 48,3±4,9* 51,1±6,4* 58,4±6,1* 65,3±4,7 65,7±4,8

MEF 75% (макс, экспир. поток 75% ФЖЕЛ А 4,6±0,8 2,3±0,6* 2,5±0,6* 3,2±0,5* 3,1±0,6* 3,7±0,6

В 4,3±0,6 2,5±0,4* 2,3±0,7* 2,8±0,5* 2,5±0,3* 3,9±0,7

С 4,1±0,6 2,7±0,7* 2,7±0,5* 2,5±0,4* 2,7±0,7* 3,5±0,5*

МЕР 50 (МЭП 50%) А 3,2±0,3 1,9±0,2 1,8±0,3 2,5±0,3 2,7±0,4 3,1±0,3

В 3,0±0,2 1,7±0,3 2,2±0,2 2,2±0,3 3,2±0,5 3,2±0,4

с 3,1±0,3 2,1±0,4 2,2±0,3 2,3±0,4 2,8±0,3 3,0±0,3

MEF25 (МЭП 25%) А 1,2±0,3 0,8±0,2 0,8±0,3 1,2±0,2 1,2±0,3 1,2±0,3

В 1,2±0,2 1,2±0,3 1,0±0,3 1,2±0,3 1,3±0,2 1,2±0,5

с 1,1±0,4 0,7±0,2 1,2±0,4 1,1±0,5 0,9±0,2 1,0±0,4

Примечание. * достоверные изменения но отношению к исходу (р<0,05)

Кроме того к этому времени отмечалось увеличение ОФВ1 и ФЖЕЛ, что указывает на возможное наличие обратимой обструкции дыхательных путей. Это также подтверждается динамикой временных характеристик МЕГ 75%, МЕР 50% и МЕР 25% (табл. 9).

При изучении показателей гемодинамики отмечена тенденция к увеличению ударного и сердечного индекса при одновременном снижении ЧСС после любого вида обезболивания. Другие гемодинамические показатели не изменялись, также не было отмечено достоверных признаков угнетения гемодинамики (табл.8).

Рис. 3. Динамика показателей функции внешнего дыхания после дополнительного обезболивания (введения болюса морфина) перед перевязкой в исследуемых группах в первые сутки после операции.

У двух больных в группе КПВА послеоперационный период осложнился развитием нозокомиальной пневмонии (в одном случае с эмпиемой плевры), потребовавший проведения длительной ИВЛ. Все больные выжили. У 3-х больных диагностирован диффузный двусторонний бронхит 2-3 степени интенсивности, лечение которого увеличило время пребывания больных в отделении реаниматологии.

Таким образом, сочетание продленной ЭА с КВПА морфином позволяет добиться улучшения качества обезболивания и снизить вероятность развития гипотензии за счет уменьшения дозы эпидурально вводимых препаратов и суммирования эффектов аналгетиков с различным механизмом действия. Применение метода интраплевральной блокады для послеоперационной аналгезии у больных, перенесших оперативные вмешательства на легких, полностью обеспечивает потребности больного в купировании боли, не вызывая депрессии кардиогемодинамики и дыхания. Сочетание интраплевральпого введения наропина с КПВА морфином позволяет добиться адекватного обезболивания на фоне минимальной дозы наркотического анальгетика и снизить вероятность развития побочных эффектов, что способствует снижению количества гнойно-сенгических осложнений и времени реконвалесценции. В группе А функция легких восстанавливалась значительно дольше, что привело к увеличению числа и выраженности осложнений, длительности ИВЛ, времени нахождения в ОРИТ. Более выраженная динамика улучшения основных изучаемых показателей в группах, где проводилась ЭА и ВПА приводит к относительно быстрой нормализации газообмена и показателей функции внешнего дыхания.

Продолжительность респираторной поддержки в группе А у больных, находившихся на продленной ИВЛ составила 3,1±1.1 суток, в группе В 2,5±0,8 суток, в группе С - 2,5±0,3 суток. Аналогичным образом различалась и

длительность пребывания в отделение реаниматологии. Она была ниже в группах - В 5,6±1,3 и С 5,9±1,2 суток, чем в группе Л - 7,1±1,5 суток.

Длительность нахождения в отделении реаниматологии больных, экстубированных на операционном столе составила в группе А 4,3±0,5, в группе В и С 3,2±0,6 и 3,3±0,3 суток (р<0,05) соответственно.

Меньшая продолжительность респираторной поддержки и времени пребывания в отделение реаниматологии в группах В и С была связана с тем, что включение высокоэффективных методов обезболивания в комплекс лечения больных с онкологическими легочными заболеваниями позволило значительно снизить частоту побочных эффектов и осложнений, характерных для опиоидной анальгезии у больных после торакотомий.

ВЫВОДЫ

1. У больных с онкологическими легочными заболеваниями после перенесенной торакотомии нарушения газообмена характеризуются снижением индекса оксигенации, торакопульмональной податливости и повышением внутрилегочного шунтирования на фоне резко выраженного ухудшения показателей функционального состояния легких.

2. У больных с онкологическими легочными заболеваниями после оперативного вмешательства нарушения функции внешнего дыхания характеризуются смешанными обструктивно-рестриктивными изменениями с преобладанием рестрикции, особенно выраженным к 2-3 суткам после операции.

3. Применение контролируемой пациентом внутривенной аналгезии у пациентов, перенесших операции высокой травматичности, характеризуется низкой эффективностью и высокой частотой побочных эффектов по сравнению с другими методами.

4. Применение продленной эпидуральной аналгезии и внутриплевральной аналгезии в сочетании с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией, по сравнению с котролируемой пациентом внутривенной моноопиоидной аналгезией, снижает потребление наркотических анальгетиков и количество паранаркотаческих и легочных осложнений при достаточном уровне послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на легких.

5. Использование продленной эпидуральной аналгезии ропивакаином в сочетании с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией морфином позволяет добиться улучшения качества обезболивания и снизить вероятность развития осложнений за счет уменьшения дозы эпидурально вводимых препаратов и суммирования эффектов аналгетиков с различным механизмом действия.

6. Применение метода интраплевралыюй блокады для послеоперационной аналгезии у больных, перенесших оперативные вмешательства на легких полностью обеспечивает потребности больного в купировании боли, не

вызывая депрессии кардиогемодинамики и дыхания и может быть рекомендован для проведения аналгезии наряду с эпидуральной аналгезией.

Практические рекомендации

1. Перед операцией необходимо получить информированное добровольное согласие на операцию и анестезиологическое пособие. Врач объясняет больному, как будет выполняться тот или иной вид обезболивания, какие ощущения будет испытывать пациент и как он должен себя вести перед операцией, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Применение контролируемой пациентом внутривенной опиоидной аналгезии у пациентов, перенесших операции высокой травматичности не рекомендуется, так как она характеризуется низкой эффективностью и высокой частотой побочных эффектов по сравнению с другими методами.

3. Наиболее эффективным методом послеоперационного обезболивания после операций на легких является применение продленной эпидуральной аналгезии 0,2% раствора ропивакаина. Начальная доза определяется выраженностью болевого синдрома и составляет 6-8 мл анестетика, поддерживающая доза 4-6 мл/час.

4. Продленную эпидуральную аналгезию ропивакаином целесообразно совмещать с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией морфином по следующему протоколу: постоянная инфузия 100 мкг/мл морфина, суточная доза 50 мг, скорость введения 2 мл/час, болюс доза 0,5 мл, время локаута ЗОмин.

5. В случае невозможности или противопоказания для ЭА послеоперационная анальгезия может осуществляться в режиме интраплевральных болюсных введений 20мл 0,5% раствора ропивакаина каждые 6 часов и внутривенно опиоида (0,1% морфин) по требованию пациента по вышеописанному протоколу.

6. Учитывая наличие дренажей в плевральной полости, после введения местного анестетика необходимо производить их пережатие на 15-30 минут, а пациент укладывается с поворотом 30-60 градусов на здоровый бок.

7. ЭА и ИПА с КПВА проводят в течении 2-3 суток с постепенным снижением дозы и переходом на моно КПВА и далее на неопиоидные средства обезболивания.

Список опубликованных работ

1. Марченков Ю.В., Рябчиков М.М., Шульгин М.А. Сравнительная характеристика различных видов послеоперационной аналгезии у больных с онкологическими легочными заболеваниями // Общая реаниматология. 2011; V (7) 3: 32-37

2. Марченков Ю.В., Рябчиков М.М. Эффективность различных видов послеоперационной аналгезии у больных после резекции легкого // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2011; 7: 19-22

3. Марченков Ю.В., Рябчиков М.М., Шульгин М.А. Возможности интраплеврапьной блокады как компонента сочетанной анестезии и послеоперационной аналгезии у больных с онкологическими заболеваниями

легких // XIII Всероссийская конференция «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийская конференция молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященные 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В.Л.Неговского РАМН. 28-30 марта 2011. Москва. Сб. материалов. С. 98

4. М.М. Ryabchikov, Yu.V.Marchenkov, М.А. Shulguin. Analgesia postoperational en patientes tras una toracotomia. Foro Ruso-Espanol de innovación, "Las tecnolodias avanzadas rusas". 12-14 mayo 2011, Madrid. Abstract 30.

5. Yu.V.Marchenkov, M.M. Ryabchikov. The Postoperative analgesia in patients after thoracotomy,_Regional Anesthesia & Pain Medicine. 36(5) Suppl. 1: 118. Abstracts of the 30rd Annual ESRA (Dresden, Germany, September 7-10,2011.

Список сокращений

АДср - среднее артериальное давление ДО (Vt) - дыхательный объем ВПА - внутриплевральная аналгезия ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИО - индекс оксигснации

КПВА - контролируемая пациентом внутривенная аналгезия

КЭТН - многокомпонентный (комбинированный) эндотрахеальный наркоз

МОД - минутный объем дыхания

ОРИТ - отделение реаниматологии и интенсивной терапии

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

СИ - сердечный индекс

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЭА - эпидуральная аналгезия

FVC (ФЖЕЛ) - форсированная жизненная емкость легких FEV1 (ОФВ1) - объем форсированного выдоха за 1 секунду %FEV1 - ОФВ1/ФЖЕЛ FEV 25-75% - ОФВ 25-75%

MEF 75% - максимальный экспираторный поток 75% ФЖЕЛ

MEF 50 (МЭП 50%) - максимальный экспираторный поток 50% ФЖЕЛ

MEF 25 (МЭП 25%) - максимальный экспираторный поток 25% ФЖЕЛ

PEEP - positive end-expiratory pressure - положительное давление в конце

выдоха

Sa02- сатурация артериальной крови i Sv02 - сатурация венозной крови Pa02/Fi 02- индекс оксигенации Qs/Qt - венозное примешивание (шунт) Cst - статический торакопульмональный комплайнс РаСОг - напряжение углекислоты в артериальной крови FEF25%-75% = объемная скорость потока между 25% и 75% жизненной емкости выдоха

Подписано в печать:

27.01.2012

Заказ № 6572 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru