Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние гистерэктомии на анатомо-функциональное состояние мочевой системы

На правах рукописи

Федоров Антон Андреевич

ВЛИЯНИЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ НА АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МОЧЕВОЙ

СИСТЕМЫ.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Светлана Николаевна Буянова Сергей Вячеславович Савельев

Виктор Евсеевич Радзинский Лаура Магомедовна Каппушева

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико - стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_» «_» 2005 года в 1400 часов на

заседании диссертационного Совета Д 208 048 01 при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101100, г Москва, ул Покровка, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан «_» «_» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ольга Федоровна Серова

/ff $"57 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время наиболее частым оперативным вмешательством в оперативной гинекологии является гистерэктомия. Показаниями к ее проведению чаще всего являются симптомная миома матки, эндометриоз, злокачественные образования половых органов, нарушения менструального цикла, опущение и выпадение матки Частота гистерэктомии среди всех гинекологических операций в Швеции составляет 38%, в США -36%, в Великобритании - 25%, в России - 38% (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999).

Наиболее часто гистерэктомию производят не по поводу пролапса гениталий, а в связи наличием заболеваний, требующих оперативного лечения (миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия).

Большинство хирургов к негативным последствиям гистерэктомии относят опущение стенок влагалища (до 50% по данным Asmussen М., 1987), выпадение купола влагалища (до 43% по данным Mascarenhas Т., 2003), нарушение мочеиспускания (до 71% по сведениям Farguharson D.I.; Orr J.W., 1991; Пушкаря Д.Ю., 1990) Многие исследователи считают, что выпадение купола влагалища и недержание мочи, развивающиеся у женщин, перенесших экстирпацию матки, связаны непосредственно с оперативным лечением, т.к. операция нарушает анатомические взаимоотношения, приводит к денервации мочевого пузыря и несостоятельности тазовой диафрагмы (Zussman L., 1981; Semm К., 1991; Пушкарь Д.Ю, 1990; Лямина Е С., 2004) Однако существуют и противоположные мнения, отвергающие роль гистерэктомии в развитии пролапса гениталий (Virtanen Н., 1993.; Langer V., 1998).

Однако при этом ни в одном из литературных источников не указывается, имелся ли пролапс гениталий у пациенток до оперативного лечения. Как правило,

начальные формы опущения и выпаденш imj^pininix половил дрганов (ОиВВПО)

НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

CJ 09

нблиотека J

эд

—*—— II л ■

не воспринимаются как патология, в связи с чем удаление увеличенной матки, препятствующей выпадению влагалища, без применения кольпофиксирующих технологий приводит к прогрессированию уже имеющейся дисфункции тазовых органов.

До настоящего времени остается неясным, является ли гистерэктомия первопричиной развития пролапса гениталий и недержания мочи или дополнительным фактором риска при имеющейся и недиагностированой патологии, важна ли хирургическая технология гистерэктомии; какие методы профилактики пролапса целесообразны при выполнении этого оперативного вмешательства

Настоящее исследование выполнено для уточнения степени влияния гистерэктомии на состояние функции мочевой системы.

Цель исследования: оценка роли гистерэктомии в развитии пролапса гениталий и недержания мочи, снижение риска опущения стенок влагалища и мочевой инконтиненции после гистерэктомии путем изучения причин их развития и разработки системы профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-функциональное состояние влагалища и мочевой системы у женщин с доброкачественными опухолями матки перед плановой гистерэктомией и в различные сроки послеоперационного периода (до 3-х лет).

2. При помощи функциональных и инструментальных методов исследования уточнить особенности функции мочевого пузыря (до и после операции)

3 Оценить состояние соединительной ткани при помощи комплекса клинических и лабораторных (иммунологических и морфологических) тестов.

4 Разработать систему профилактики пролапса влагалища и расстройств мочеиспускания после гистерэктомии, оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования:

Впервые произведен анализ факторов риска развития пролапса гениталий и мочевой инконтиненции у женщин, поступивших на плановую гистерэктомию по поводу миомы матки и эндометриоза.

Показано, что гистерэктомия является не первопричиной, а одним из дополнительных факторов риска при уже имеющихся анатомических и функциональных нарушениях тазового дна и мочевой системы.

Обоснована необходимость выявления клинических признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ), которые играют важную роль в патогенезе пролапса гениталий и стрессового недержания мочи

Впервые исследована морфофункциональная структура связочного аппарата матки и апоневроза наружных косых мышц живота у пациенток с различной степенью тяжести ДСТ, проведен их гистологический и иммуногистохимический анализ, показавший, что при нарастании степени тяжести ДСТ снижаются компенсаторные возможности коллагена 4 типа, замещающего собой недостающие структурообразующие коллагены 1 и 3 типов

Разработан способ определения степени тяжести ДСТ, основанный на выявлении патогномоничных симптомов, соответствующих различным изменениям коллагеновых структур связочного аппарата.

Впервые оценено влияние интрафасциальной гистерэктомии на возникновение или прогрессирование недержания мочи у женщин с ДСТ и с начальными формами пролапса гениталий.

Доказана необходимость применения кольпофиксирующих технологий при гистерэктомии у больных с начальными клиническими признаками ДСТ.

Практическая значимость работы:

На основании нового комбинированного подхода к выявлению факторов максимального риска развития пролапса гениталий и недержания мочи после

гистерэктомии (в первую очередь ДСТ) применены и оценены кольпофиксирующие технологии при выполнении гистерэктомии. Доказано, что выполнение апоневротической вагинопексии и более легковыполнимой вагинопексии связочным аппаратом матки высокоэффективно для профилактики или коррекции уже имеющихся нарушений даже у больных с ДСТ тяжелой степени

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и ведения больных с предстоящей плановой гистерэктомией внедрена в практику и повседневно используется в работе гинекологического отделения МОНИИАГ и гинекологических отделений стационаров Московской области.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (г. Самара, 2004г.).

Обсуждение материалов диссертации состоялась на заседании ученого совета МОНИИАГ 7 июля 2005 года

Положения, выносимые на защиту:

1 Абдоминальная гистерэктомия не является первопричиной послеоперационного пролапса гениталий и НМПН, а служит дополнительным фактором риска у больных с ДСТ, несостоятельностью тазового дна, хроническими заболеваниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления Недиагностируемые до гистерэктомии умеренные формы опущения стенок влагалища, цистоцеле, эпизоды мочевой инконтиненции манифестируют в послеоперационном периоде

2 У больных с клинически легкой степенью ДСТ сохранена структура связочного аппарата и апоневроза за счет незначительного снижения экспрессии

коллагена 1 типа, замещением сниженного содержания коллагена 3 типа коллагеном 4 типа, что обусловливает чрезмерную растяжимость связок. При ДСТ средней степени тяжести и особенно тяжелой степени, организация структуры связок отсутствует за счет снижения коллагенов 1 -3 типов и лишь частичным замещением их коллагеном 4 типа, особенно в связочном аппарате матки Это обусловливает наибольшую степень риска пролапса гениталий после операции

3 У больных с ДСТ даже легкой степени для профилактики выпадения влагалища, а при имеющемся опущении - для лечения пролапса целесообразно'

I Обследование больной до операции с выявлением факторов риска пролапса гениталий и уже имеющегося опущения влагалища и недержания мочи

II Выполнение интрафасциальной гистерэктомии, не нарушающей анатомических взаимоотношений связочного аппарата матки и мочевого пузыря, не вызывающей его денервации

III Применение кольпофиксирующих технологий, эффективных даже при тяжелой степени ДСТ.

IV При наличии НМПН и несостоятельности мышц тазового дна -выполнение КПЛП и антистрессовых операций в отсроченном периоде

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на

___ страницах машинописного текста, содержит_ таблиц и_рисунков.

Список литературы включает 69 источников на русском и 82 источника на иностранных языках

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Обследование и лечение больных проводилось на базе МОНИИАГ Ряд специальных исследований проводился совместно с сотрудниками отделения перинатальной диагностики МОНИИАГ (зав. отделением, д м.н JIИ Титченко), клинической лаборатории МОНИИАГ (зав отделением, к.мн. Будыкина ТС), отдела эмбриологии НИИ морфологии человека РАМН (зав лабораторией, д б н , профессор С В Савельев)

В исследование были включены 121 из 2126 больных, оперированных в гинекологическом отделении МОНИИАГ, которым за период с 1999 по 2003г было произведено чревосечение и интрафасциальная гистерэктомия

Больные были разделены на три группы I группу составили 32 пациентки, у которых имелись гинекологические заболевания, требовавшие выполнения гистерэктомии, при этом у них были выявлены признаки пролапса гениталий и недержания мочи Во вторую группу были включены 39 пациенток с патологией матки (миома матки, эндометриоз), которым также было показано выполнение гистерэктомии, при этом имелось умеренное опущение стенок влагалища, не требующее хирургической коррекции, но без недержания мочи Пациенткам первых двух групп интафасциальная гистерэктомия была дополнена этапом, направленным на коррекцию пролапса гениталий, путем укрепления купола влагалища апоневротическим лоскутом (авторское свидетельство №1052226, 1990) или с применением разработанной в МОНИИАГ хирургической технологии -"вагинопексии связочным аппаратом матки" (патент №2242942, 2004)

В III группу включены 50 женщин, нуждавшихся в хирургическом лечении в связи с наличием заболевания матки (миома матки, эндометриоз) без пролапса гениталий и недержания мочи Дополнительные хирургические технологии для профилактики выпадения купола влагалища после гистерэктомии не производились

Критериями отбора больных являлись'

1. показания к гистерэктомии абдоминальным доступом в связи с наличием симптомной миомы матки или эндометриоза, а не опущение матки и влагалища

2 идентичный возраст (от 45 до 50 лет) то есть пременопаузальный период.

3. наличие клинических признаков ДСТ

Эффективность оперативного лечения оценивали в течение 3 лет наблюдения по субъективным и объективным критериям. Результаты исследования сравнивались с литературными данными.

Клинические методы обследования.

Обследование пациенток проводилось в соответствии со «Стандартами обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, страдающих недержанием мочи» (Краснопольский В.И, Буянова С Н, Москва, 1997) и алгоритмом, разработанным в МОНИИАГ (Буянова С.Н. и соавт., 2000).

Первый этап включал сбор анамнестических и катамнестических данных, оценку жалоб больных и осмотр (общий и гинекологический статус с выполнением функциональных проб), а также лабораторное исследование

При сборе анамнеза и осмотре пациенток производилось выявление и оценка степени тяжести ДСТ по бальной шкале, модифицированной С Н Буяновой и соавг.(1999).

На втором этапе обследования проводилось трансвагинальное и промежностное ультрасонографическое исследование органов малого таза и уретровезикального сегмента с использованием двух- и трехмерных технологий реконструкции изображения с использованием ультразвукового аппарата Уо1шоп -730 фирмы КИХТЕКЮЛК. Комплексное обследование каждой пациентки осуществляли в динамике до оперативного лечения, через 6 месяцев, 1 и 3 года после операции.

По показаниям проводилось КУДИ, преимущественно у пациенток со

смешанной формой недержания мочи на уродинамической установке - «WIEST Jupiter -8000 video» (Германия).

Для выявления патологии костной ткани у больных с ДСТ нами оценивались денситометрические показатели с помощью установки OMNISENSE 7000S компании SunJight Medical ltd Сканирование костной ткани проводили в 2 локусах -лучевой и большеберцовой кости

Для гистологического и иммуногистохимического исследований был использован операционный материал - фрагменты сосудистого пучка (сосуды и окружающие ткани), лобково-шеечной фасции, апоневроза, крестцово-маточных связок, круглых связок.

Окрашенные гематоксилин-эозином и по Маллори срезы операционного материала использовали для традиционного патогистологического анализа с целью оценки морфологической структуры связочного аппарата и качественного состава коллагенового каркаса При помощи моноклональных антител проводили специализированные иммуногистохимические реакции для выявления коллагенов I, III, IV типов Материал изучали в светооптическом микроскопе LEIC-TMCP4 с видео-анализатором «SONY», вмонтированным в персональный компьютер с использованием программ «MATH LAB» «GISTO WER-2»

Анализ и статистическую обработку цифрового материала производили на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel-2003, SPSS 7,5 for Windows

Сравнение групп наблюдений производили с помощью ряда непараметрических критериев статистики (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Хи-квадрат) и t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст пациенток в трех группах оказался сопоставимым и составил 46,03 лет в первой, 47,90 - во второй и 46,38 в третьей группах соответственно

У всех пациенток I и II групп были выявлены несостоятельность мышц тазового дна и опущение стенок влагалища Цистоцеле 1-Ш степени выявлено у 75% больных первой группы, ректоцеле - у 59,2%, недержание мочи при физической нагрузке выявлено у всех больных этой группы

У 48,7% женщин второй группы выявлено цистоцеле I степени и/или ректоцеле. Во второй и третьей группах стрессовой инконтиненции не было ни у одной из пациенток.

При ультразвуковом исследование органов малого таза по разработанной в МОНИИАГ технологии (Чечнева М А 2000г) нами было выявлено, что у больных I группы имелась патологическая подвижность уретро-везикального сегмента, проявляющаяся в увеличении угла отклонения уретры от вертикальной оси (а) при пробе Вальсальва Этот показатель в среднем на 35 градусов превосходил нормативные показатели, в отличие от пациенток II группы, у которых величина угла а составила 19 градусов. У пациенток П1 группы повышение внутрибрюшного давления не приводило к аномальному отклонению угла а и оставалось в пределах нормативных значений - 15и (5-17°).

Измерение угла (5 показало, что его увеличение имелось у большинства пациенток I группы, в первую очередь за счет сглаживания при формировании цистоцеле. У больных II и III групп величина заднего уретро-везикального угла ((3) существенно не отличалась от нормальных значений, так как в этих группах не было женщин с выраженным пролапсом гениталий.

У 3 (9,3%) пациенток I первой группы при трехмерной реконструкции изображения были выявлены воронкообразная деформация уретры и признаки сфинктерной недостаточности, соотношение площади уретры и ширины

сфинктера колебалось в пределах от 0,5 до 3,6 (в норме оно не должно превышать 0,74) У всех больных со сфинктерной недостаточностью имелось сочетание 3 типа НМПН с гипермобильностью уретро-везикального сегмента.

При трехмерном исследовании уретровезикапьного сегмента у больных II и III групп признаков недостаточности сфинктера уретры не было выявлено

Таким образом, выполнение гистерэктомии у 71 из 121 пациенток, входящих в состав I и II группы, могло спровоцировать прогрессирование пролапса гениталий и недержание мочи.

Наиболее часто пациентки предъявляли жалобы на метроррагии (67,7%) и болевой синдром (54,5%) Жалоб, характерных для пролапса гениталий, никто из больных не предъявлял, однако, при целенаправленном опросе больше половины пациенток отмечали симптомы, соответствующие нарушению функции тазовых органов. Так, 42,9% пациенток имели проблемы с опорожнением кишечника, 18,2% отмечали учащенное мочеиспускание, у 4,1% больных отмечалось недержание мочи при позывах.

При обследовании миома матки была выявлена у 87 (71,9%) больных. Аденомиоз и наружно-внутренний эндометриоз III-IV степени распространения был обнаружен у 86 (71,1%) пациенток, патология шейки матки диагностирована у 107 (88,4%) женщин Частота встречаемости миомы матки, эндометриоза и патологии придатков во всех группах была сопоставимой.

Согласно данным В И Краснопольского, СН Буяновой и соавт (1991, 1999, 2004, 2005) основными причинами развития пролапса гениталий и недержания мочи являются' врожденная дисплазия соединительной ткани (ДСТ), травматичный характер родов, приводящий к несостоятельности тазовой диафрагмы, хроническое повышение внутрибрюшного давления, наследственные факторы

Для выявления предпосылок возникновения или прогрессирования начальных форм пролапса гениталий и недержания мочи после предстоящей гистерэктомии мы

проводили тщательное обследование больных, включающее специальные лабораторные и интрументальные (в том числе ультразвуковые) методы исследования. Основное значение придавалось нами оценке основного фактора риска развития пролапса гениталий - дисплазии соединительной ткани.

Частота соматических заболеваний-маркеров ДСТ у больных I и II групп превышала аналогичные показатели у женщин III группы В нашем исследовании дискинезия желудочно-кишечного тракта выявлена у 46,8% больных 1-ой, 33,3% -Н-ой и у 16% пациенток III группы Нарушение моторики ЖКТ, проявляющееся в большинстве случаев запорами, было выявлено у 59,2% больных 1-ой, у 76,9% - 11-ой и у 6% больных III группы.

Варикозное расширение вен нижних конечностей и малого таза было выявлено у 68,7% женщин 1-ой, у 64,1 % - во II группах. При этом 2 (6,2%) больные в 1-ой и 4(10,2%) пациентки во II группе перенесли флебэктомии. Частота варикозного расширения вен у женщин III группе составила лишь 16%

В I и П группах склонность к простудным заболеваниям отмечена у подавляющего большинства больных - 78,1% и 84,6% соответственно, авШ-ей - у 38% пациенток Тонзилэктомии в анамнезе отмечены у 28,1 % женщин I группы, в то время как воП-ой-у 15,4%, а в III группе - только у 4% больных.

Наиболее тяжелым клиническим признаком ДСТ является склонность к грыжеобразованию. В I группе грыжи различной локализации были выявлены у 40,6% пациенток, во П группе - у 23%, у женщин в Ш группе эта патология не встречалась Грыжесечение ранее было выполнено у 12,5% больных 1-ой и у 7,7% больных II групп, у женщин III группы подобных операций в анамнезе не было

Миопия, возникающая вследствие нарушения рефракции, выявлена у 40,6% больных 1-ой группы, у 43,6% - П-ой и лишь у 14% в Ш-ей

У 43,7% пациенток I и у 23% - II групп родственники имели грыжи различных локализаций. Пролапс гениталий в сочетании с недержанием мочи

встречался у 50% родственников в первой группе и у 15,4% во второй группе В третьей группе грыжи имелись у родственников только 2% больных, а пролапса гениталий и недержания мочи выявлено не было

При изучении акушерского анамнеза нами установлено, что угроза преждевременных родов была у 37,5% пациенток I и у 43,6% больных II групп, в то время как в Ш группе таких больных было 8%

Кроме того, у пациенток I и II групп выявлены такие симптомы, как отсутствие стрий на коже у рожавших женщин Таких больных в I и II группах было 50% и 43,6% соответственно, а в III группе только 16% Эластоз кожи у пациенток I группы был выявлен в 37,5% случаев, во П - у 15,4%, а в III - у 2% больных.

Обращала на себя внимание высокая частота повышенной кровоточивости тканей и склонности к легкому образованию кровоизлияний, выявленных в первых двух группах у 75% и у 76,9% больных соответственно, а в III группе у 24% женщин.

Таким образом, в I группе среднюю степень тяжести ДСТ имели 31,3% больных, а тяжелую - 68,7%. Во II группе средняя степень тяжести ДСТ диагностировалась в 2 раза чаще, чем в первой, составив 64,1%, а тяжелая в два раза реже, чем в первой, составив 35,9% В III группе 2(4%) пациентки не имели проявлений ДСТ, а у оставшихся 96% больных имелась легкая степень данной патологии

Разнообразие проявлений ДСТ побудило нас выделить группу симптомов, характерных для определенной степени тяжести ДСТ.

У 48(39,6%) больных, имевших легкую степень тяжести ДСТ (сумма балов от 1 до 8) наиболее часто встречались" вегето-сосудистые дисфункции, мышечная гипотония и астеническое телосложение, нарушения сердечной проводимости, кроме того, у них отсутствовали тяжелые проявления и состояния

Число больных с ДСТ средней степени тяжести составило 35 (28,9%), а сумма баллов у них варьировала от 10 до 16 Чаще всего при умеренно выраженной ДСТ выявлялись такие признаки, как миопия, склонность к легкому образованию гематом, склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям, оперативные вмешательства по поводу геморроя и варикозной болезни в анамнезе, наличие пролапса гениталий у всех больных

Сумма баллов у 36 (29,7%) больных с ДСТ тяжелой степенью колебалась от 16 до 30 Для этих больных было характерно сочетание таких больших признаков ДСТ, как отсутствие стрий у рожавших женщин и эластоз кожи, перенесенная тонзилэктомия, варикозная болезнь и запоры, дискинезия желчевыводящих путей, угроза преждевременных родов, наличие грыж и пролапса гениталий у родственников первой линии У всех больных диагностированы такие тяжелые проявления и состояния ДСТ, как грыжи различных локализаций и пролапс гениталий, спланхноптоз, привычные вывихи двух и более суставов, нарушение моторной функции ЖКТ, поливалентная аллергия и тяжелые анафилактические реакции, оперативное лечение по поводу хронической венозной недостаточности и геморроя

Выявление наиболее распространенных и значимых клинических признаков ДСТ показало несовершенство ранее разработанной в МОНИИАГ балльной шкалы критериев выраженности дисплазии соединительной ткани В связи с чем мы отказались от оценки степени тяжести ДСТ в баллах, считая, что для верификации соединительнотканной дисплазии достаточно выявление трех и более клинически значимых признаков-маркеров ДСТ.

Для подтверждения диагноза ДСТ нами проведены гистологические и иммуногистохимические исследования апоневроза наружных косых мышц живота, круглой связки матки, крестцово-маточной связки, лобково-шеечной фасции и соединительнотканных элементах сосудистого пучка матки у 20 пациенток с ДСТ

легкой (3 наблюдения - 15%), средней (4 наблюдения - 20%) и тяжелой (13 наблюдений - 65%) степени тяжести.

Морфологические исследования показали, что при применении традиционных гистологических методов исследования определялась нормальная организация связок (независимо от степени тяжести ДСТ и типа связок) Связки имели идентичную с нормой пространственную структуру, упорядоченное расположение коллагеновых волокон, фибробластов и пучков гладкомышечных клеток (если они присутствовали в конкретной связке) Исследуемые связки были нормально васкуляризированы, не имели очагов грубоволокнистого склероза и других изменений, характерных для патологии связочного аппарата органов малого таза

Иммуногистохимические исследования при ДСТ легкой степени тяжести позволили выявить снижение экспрессии коллагенов 1 и 3 типа, нарушение их пространственной ориентировки во всех исследуемых тканях, а также частичное их замещение коллагеном 4 типа.

При ДСТ средней степени тяжести было выявлено значительное снижение экспрессии коллагена 1 типа и практически полное отсутствие экспрессии коллагена 3 типа. Коллаген 4 типа в большом количестве замещал собой недостающий коллаген 3 типа, особенно в тканях апоневроза и лобково-шеечной фасции. В неизмененных тканях коллаген 3 типа является структурным каркасом для коллагена 1 типа При ДСТ средней степени тяжести коллаген 1 типа располагался на более растяжимом коллагене 4 типа

При ДСТ тяжелой степени отмечалось стойкое снижение синтеза коллагенов 1 и 3 типов, однако замещение недостающих коллагенов 1 и 3 типов коллагеном 4 типа было менее выражено, чем при средней степени тяжести ДСТ Во всех тканях экспрессия коллагена 4 типа была различной. Наибольшее его количество выявлялось в ткани апоневроза, где коллаген 4 типа полностью замещал собой коллагены 1 и 3 типа. В меньшем количестве коллаген 4 типа обнаруживался в

тканях крестцово-маточной связки, где коллагены 1 и 3 типа были лишь частично замещены коллагеном 4 типа В других тканях выявлялось полное отсутствие коллагенов 1 и 3 типов, тогда как коллаген 4 типа не замещал их в структуре тканей

Таким образом, нами установлено, что при дисплазии соединительной ткани была патологически снижена экспрессия коллагенов 1 и 3 типов, видимо, вследствие уязвимости их синтеза под воздействием генетических факторов Экспрессия коллагена 4 типа была самой стабильной, поэтому коллаген 4 типа замещал собой коллагены 1 и 3 типа, выполняя структурную функцию. Эластические свойства коллагена 4 типа, как нового структурообразующего коллагена, вызывало нарушение механических свойств связочного аппарата, вследствие чего связки становились эластичными и высокорастяжимыми (поскольку коллаген 4 типа является самым эластичным компонентом) и приводило к глубоким нарушениям механических характеристик конструкции органов малого таза.

При ДСТ тяжелой степени нарушенный синтез коллагенов 1 и 3 типов усугублялся отсутствием или снижением синтеза коллагена 4 типа, который уже не выполнял структурообразующей функции.

Учитывая то обстоятельство, что в процессе остеогенеза принимает участие коллаген 1 типа, мы предположили, что у больных с ДСТ могут иметь место нарушения остеосинтеза, следствием чего является остеопороз и остеопения Для этого нами проведено исследование плотности костной ткани у больных с ДСТ различной степени тяжести При проведении денситометрии признаков остеопороза выявлено не было При исследовании лучевой кости остеопения выявлялась у 25% больных с ле1КОЙ ДСТ, у 33% с ДСТ средней степени и у 14% больных с ДСТ тяжелой степени При исследовании болыиеберцовой кости у больных с легкой степенью ДСТ остеопении не выявлено При средней степени ДСТ остеопения выявлялась у 44% больных, а при тяжелой у 28% пациенток Таким образом, при

проведении исследования нами не было выявлено корреляции между частотой выявления остеопении и степенью тяжести ДСТ

Вторым по важности фактором риска развития пролапса гениталий и недержания мочи является несостоятельность тазового дна в результате травматичных родов, приводящих к повреждению тазовой диафрагмы

Наиболее травматичными по отношению к состоянию мышц тазовой диафрагмы и связок, участвующих в формировании анатомии урегровезикального сегмента являются быстрые, стремительные и затяжные роды, роды крупным

«

плодом и оперативные роды. Наше исследование это подтвердило. Так, только 2(4%) пациентки из III группы не имели в анамнезе родов, в I и II группах нерожавших пациенток не было У 17 (53,1%) женщин в 1-ой, 20(51%) во II и 24 (48%) женщин в III группах имели по двое родов. Трое и более родов имели 9(28%) больных I и 10(25,6%) пациенток П групп, в то время как в III группе не было ни одной многорожавшей женщины.

Роды плодом массой менее 3000 г происходили чаще в I группе (34%), чем во

II и III группах (23% и 24% соответственно), что характерно для ДСТ. Родов крупным плодом в I группе были вдвое больше, чем во II и в три раза больше, чем в

III группе, составив 34,4%, 15,4% и 8% соответственно Быстрые и стремительные роды, гипотонические кровотечения были у 31,2% больных в I и у 28,2% во II группах и только у 4% в III группе. Разрывы промежности и эпизиотомии в I и II группах составили 65,6% и 69,2% соответственно, а в III группе - только

28% Частота наложения акушерских щипцов в I группе составила 21,9%, в то время щ как во II и III третьей группах - 7,7% и 8%. Данные показатели свидетельствовали о том, что роды у пациенток I и II групп являлись дополнительным фактором риска развития пролапса гениталий и НМПН.

Важным звеном в патогенезе нарушений функции тазовых органов является повышение внутрибрюшного давления (Краснопольский В И. и соавт,1997г) Причинами такого состояния может являться как тяжелый физический труд, так и

заболевания, вызывающие систематическое повышение внутрибрюшного давления. Большое влияние оказывает и экстрагенитальная патология, приводящая к нарушению кровообращения в области внутренних половых органов и тазовой диафрагмы Нами было выявлено, что практически каждая пятая - шестая больная (21,9%-15%-22%) страдали хроническими заболеваниями бронхо-легочной системы, а хронические запоры в результате заболеваний желудочно-кишечного тракта встречались в I группе в 3 раза чаще, чем в Ш (90%-66%-32%).

Таким образом, при проведении обследования нами установлено, что выполнение гистерэктомии у 71 из 121 пациентки, входящих в состав I и II групп, могло привести к прогрессированию пролапса гениталий и недержания мочи, так как у них имелись максимальные факторы риска развития данной патологии В первую очередь это клинически выявленное опущение стенок влагалища и НМПН у пациенток с ДСТ средней и тяжелой степени тяжести, наличие признаков сфинктерной недостаточности и выраженной гипермобильности уретро-везикального сегмента Удаление увеличенной матки, которая удерживала гениталии в грыжевых воротах, увеличивала риск прогрессирования пролапса гениталий и возникновение недержания мочи

В гинекологической клинике МОНИИАГ гистерэктомия производится по интрафасциальной методике Данная операция была выполнена всем пациенткам В I и II группах она была дополнена кольпофиксирующей технологией

Послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде ни у одной из 121 пациенток не было Больные выписаны на 8-9 сутки после операции Средний койко-день составил 8,4 ± 0,38 дня

Результаты хирургического лечения 121 больной прослежены в сроки от 6 месяцев до 3 лет

Анализ течения послеоперационного периода, наблюдение и оценка функции нижних мочевыводящих путей в различные сроки после операции показали, что

среди пациенток I и II групп ни в одном случае не было выявлено эпизодов недержания мочи, развившихся de Novo

Через 6 месяцев после операции было выявлено, что гистерэктомия, дополненная вагинопексией, устранила умеренное ректоцеле у 14 из 19 больных I группы, что составило 73,7%. Коррекция цистоцеле после операции отмечена у 23 из 24 больных, что составило 95,8%.

Жалобы на недержание мочи после операции сохранялись у 7(21,9%) из 32 пациенток. Из них у 6 имелось НМПН, а у одной больной, страдавшей комбинированной формой недержания мочи, сохранялись, в основном, императивные расстройства мочеиспускания, коррекция которых проводилась медикаментозно

Таким образом, интрафасциальная гистерэктомия, дополненная только вагинопексией (без антистрессовой технологии), позволила устранить проявления НМПН у 26(81,3%) больных.

Во II ipynne коррекция ректоцеле отмечена у 14 (73,7%) из 19 пациенток Ни у одной из пациенток этой группы после оперативного лечения не выявлено цистоцеле (до операции - у 48,7%) Как до, так и после операции у пациенток этой группы недержание мочи при напряжении не выявлялось

В III группе больных после произведенного оперативного лечения жалоб, характерных для пролапса гениталий и НМПН, никто не предъявлял 4(8%) пациенткам через 2 месяца после операции рекомендована медикаментозная терапия императивных расстройств мочеиспускания

Результаты УЗИ исследования больных через 6 месяцев после операции показали, что у всех пациенток I группы, страдавших НМПН до хирургического лечения в послеоперационном периоде огмечено увеличение длины уретры, уменьшение отклонения угла а в покое и при пробе Вальсальва У 24 (75%) больных

I группы с пистоцеле в послеоперационном периоде отмечена коррекция гипермобильности уретровезикального сегмента в 87,5% наблюдений У 4 (12,5%) пациенток этой группы с несостоятельностью мышц тазового дна выявлены признаки незначительной гипермобильности уретры без формирования цистоцеле. Дислокация уретро-везикалъного сегмента и цистоцеле сохранялись у 1 (3,1%) пациентки этой группы с опущением половых органов У 3 (9,3%) больных оставались некоррегированными признаки сфинктерной недостаточности, что явилось показанием для выполнения антистрессовых операций в дальнейшем

Во II группе ультразвуковые признаки гипермобильности уретры без цистоцеле сохранялись у 3 (15,8%) больных.

Отсутствие анатомических изменений у больных III группы, подтвержденное УЗИ до выполнения интрафасциальной гистерэктомии, сохранялось и в послеоперационном периоде' у этих больных при ультразвуковом исследовании не было выявлено патологических изменений состояния уретровезикального сегмента

Таким образом, выполненная гистерэктомия не оказала отрицательного влияния на анатомо-функциональное состояние мочевой системы, а, напротив, в сочетании с укрепляющими купол влагалища методиками, позволила не только снизить проявления пролапса гениталий (что подтверждено клиническими данными и специальными методами исследования), но и устранить проявления НМГШ у 81,3% больных

Через 6-10 месяцев после гистерэктомии 6 (18,7%) пациенткам I группы был выполнен второй этап оперативного лечения в 5 случаях произведена кольпоперинеолеваторопластика, дополненная в 1 случае пластикой передней стенки влагалища, у 6 больных со стрессовым недержанием мочи в 5 случаях кольпоперинеолеваторопластика сочеталась с антистрессовой слинговой операцией - позадилонной или трансобтураторной уретропексией, в одном случае выполнена только позадилонная уретропексия

Во П группе 5 (12,8%) пациенткам была произведена кольпоперинеолеваторопластика для коррекции ректоцеле.

При дальнейшем амбулаторном наблюдении за этими больными прогрессирования пролапса гениталий и недержания мочи не было выявлено 27 (84,4%) больных I группы и 34 (87,2%) П группы от второго этапа оперативного лечения отказались, т к были полностью удовлетворены результатом гистерэктомии

Жалобы на впервые появившееся недержание мочи после гистерэктомии не возникли ни у одной из пациенток, включенных в исследование. При динамическом ультразвуковом наблюдении на протяжении 3 лет отмечена стабильность показателей состояния уретро-везикального сегмента

Через 2 года после операции из 24 (75%) больных I группы, имевших цистоцеле до гистерэктомии, ни у одной больной цистоцеле не было выявлено

У всех 39 (100%) больных II группы через 2 года признаков ректоцеле и цистоцеле выявлено не было Жалоб на недержание мочи в обеих группах никто не предъявлял

В ТП группе патологических изменений также выявлено не было Двое больных из четырех, имевших императивные расстройства мочеиспускания, продолжали получать медикаментозную терапию этих расстройств.

Полученные результаты не позволили подтвердить существующее мнение некоторых отечественных и зарубежных исследователей о том, что гистерэктомия является причиной пролапса гениталий и недержания мочи в послеоперационном периоде. Наши данные позволяют считать, что гистерэктомия у больных с недиагностированными до операции анатомическими и функциональными нарушениями тазового дна и мочевого пузыря является дополнительным фактором риска развития дисфункции тазовых органов после удаления увеличенной матки, закрывающей «грыжевые ворота» Основным фактором риска пролапса гениталий и

недержания мочи является ДСТ, хроническое повышение внутрибрюшного давления, некорригированные дефекты тазовой диафрагмы и снижение эстрогенового фона.

ВЫВОДЫ

• Абдоминальная гистерэктомия является не первопричиной, а дополнительным фактором риска развития пролапса гениталий в отдаленном послеоперационном периоде Ведущими факторами патогенеза выпадения купола влагалища после гистерэктомии являются' дисплазия соединительной ткани, хроническое повышение внутрибрюшного давления, травматические повреждения структур тазовой диафрагмы в родах Недиагностированные и некорригиррованные умеренные формы опущения стенок влагалища и недержания мочи могут манифестировать после операции

• Для оценки степени риска развития пролапса гениталий после гистерэктомии необходимо выявление в предоперационном периоде клинических признаков ДСТ, несостоятельности тазового дна, НМПН.

• Диагностика нарушений уродинамики до гистерэктомии должна быть поэтапной, с использованием клинического, ультразвукового и уродинамического методов исследований Наиболее важным методом исследования остается клинический с использованием анкетирования, специальных опросников и дневников мочеиспускания.

• Дисплазия соедини 1ельной ткани выявляется у 98,3% пациенток с миомой матки и умеренным пролапсом гениталий У пациенток с ДСТ снижена экспрессия коллагена 1 и 3 типов во всех структурах связочного аппарата матки и апоневроза При ДСТ легкой и средней степени происходит замещение структурообразующих коллагенов (1 и 3 типов) коллагеном 4 типа, что приводит к снижению механических свойств связочного аппарата При ДСТ тяжелой степени коллаген 4 типа частично замещает коллаген 1 и 3 типов, что, по-видимому, объясняется

значительной экспрессией его вокруг сосудов в интактном миометрии при миоме матки и является пусковым механизмом процесса пролиферации и дифференцировки тканей (в данном случае - утеромиоцитов) и обхцим звеном в патогенезе развития миомной болезни и опущения половых органов.

• Лучшие функциональные и клинические результаты достигаются при выполнении интрафасциальной гистерэктомии, не нарушающей анатомических взаимоотношений связочного аппарата матки и не вызывающей дисфункции мочевого пузыря, с использованием кольпопексирующих технологий (вагинопексии апоневротическим лоскутом и\или связочным аппаратом). При наличии показаний целесообразно выполнение комбинированных операций (кольпоперинеолеваторопластика и антистрессовые операции в отсроченном периоде).

• Несмотря на наличие несостоятельности связочного аппарата матки и апоневроза у больных с ДСТ, вагинопексия является надежной мерой профилактики выпадения купола влагалища и нарушений уродинамики нижних мочевых путей после гистерэктомии у пациенток с различной выраженностью пролапса гениталий и ДСТ. Эффективность ее составляет 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациенток с патологией внутренних гениталий в дооперационном периоде необходима целенаправленная оценка риска выпадения купола влагалища после гистерэктомии и выявление так называемого «нереализованного» пролапса гениталий (несостоятельности мышц тазового дна, НМПН, опущения стенок влагалища).

2 Факторами риска развития или\и прогрессирования пролапса гениталий являются' ДСТ, травма тазовой диафрагмы, хроническое повышение внутрибрюшного давления, наследственные факторы

3 Клиническими признаками ДСТ можно считать сочетание трех и более признаков, таких как спланхноптоз, отсутствие стрий и эластоз кожи, перенесенная тонзилэктомия, варикозная болезнь и запоры, дискинезия желчно-выводящих путей, угроза преждевременных родов, наличие грыж и пролапса гениталий у ближайших родственников, спланхноптоз, привычные вывихи двух и более суставов, аллергия и тяжелые анафилактические реакции, оперативное лечение по поводу хронической венозной недостаточности и геморроя

4 При выявлении клинических признаков ДСТ целесообразно дополнить интрафасциальную гистерэктомию кольпофиксирующей технологией и КПЛП в отсроченном послеоперационном периоде

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Буянова С Н , Петрова В Д., Краснопольская И В., Федоров А А. Принципы выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочи // Ж. Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов, - 2003, Том 3, № 3, С. 52-54

2. Буянова С Н , Краснопольская И В , Федоров А А Изобретение «Способ хирургического лечения пролапса гениталий» // патент на изобретение № 2242942

3 Буянова С Н , Петрова В Д , Краснопольская И В , Федоров А А Лечение недержания мочи при напряжении у женщин с пролапсом гениталий // Новые

г технологии в гинекологии Под ред Кулакова В И, Адамян Л.В.// М. ПАНТОРИ 2003.-С.140.

4 Федоров A.A. Влияние гистерэктомии на функцию мочевой системы у женщин // Материлы 5-й конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука тенденции и перспективы развития - аспирантские чтения 2004» С 225

5. Шойбонов Б Б., Буянова С.Н, Петрова В.Д , Будыкина Т С , Муравьева Т Г., Федоров А А, Лукашенко С.Ю. Лабораторные методы диагностики дисплазии соединительной ткани у больных с пролапсом гениталий // Тезисы конференции «современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Под редакцией В.И Кулакова, Л.В. Адамян. М.:ПАНТОРИ. 2005 с. 105.

6 Буянова С H , Петрова В.Д , Муравьева Т Г, Федоров A.A., Лукашенко С Ю

Опыт применения проленовых протезов в хирургическом лечении цистоцеле и

стрессового недержания мочи у гинекологичских больных // Тезисы конференции «современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Под редакцией В.И. Кулакова, Л В Адамян. М. ПАНТОРИ 2005 с 238.

7 Краснопольский В.И, Буянова С.Н , Попов А А., Петрова В.Д., Кирюшкина О Г , Тарабанова О В , Муравьева Т.Г , Федоров A.A. Синтетические материалы в хирургии тазового дна// Тезисы конференции «современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Под редакцией В И. Кулакова, Л В Адамян. М.'ПАНТОРИ. 2005 с. 242.

8. Попов А А., Петрова В Д , Шагинян Г.Г., Муравьева Т.Г., Тарабанова О В , Федоров А А. Эффективность различных вариантов уретропексий у женщин с недержанием мочи при напряжении // Тезисы конференции «современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Под редакцией В И. Кулакова, Л В Адамян. M :ПАНТОРИ. 2005 с. 105..

9. Савельев C.B., Буянова С.Н., Петрова В.Д., Федоров A.A., Муравьева Т Г., Лукашенко СЮ Роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи// Тезисы конференции «современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Под редакцией В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. M :ПАНТОРИ. 2005 с. 242.

Отпечатано в типографии «Альянс Пресс» Заказ № 60. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Москва, Н.Сусальный пер., д.5. Тел.: 783-60-33

»»169 30

РНБ Русский фонд

2006-4 11551

В настоящее время наиболее частым оперативным вмешательством в оперативной гинекологии является гистерэктомия. Показаниями к ее проведению чаще всего являются: симптомная миома матки, эндометриоз, злокачественные образования половых органов, нарушения менструального цикла, опущение и выпадение матки. Частота гистерэктомии среди всех гинекологических операций в Швеции составляет 38%, в США -36%, в Великобритании - 25%, в России - 38% (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999).

Опущение и выпадение внутренних половых органов занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости. По данным В.И. Краснопольского (1997г.), частота пролапса гениталий среди гинекологических заболеваний составляет 28%. Однако, по данным других исследователей частота этой патологии, требующей оперативного лечения, достигает 38% (Голдина А.Я. 1986 [14]; Рогозин И.А. 1988 [62]; Рижинашвили 1991 [60]).

Наиболее часто показаниями для гистерэктомии являются миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, злокачественные заболевания матки и придатков, а также выпадение матки.

Многие хирурги предпочитают выполнение суправагинальной гистерэктомии, так как по данным зарубежных авторов после выполнения экстирпации матки частота таких грозных осложнений, как ранение крупных сосудов наблюдается в 0,1% случаев, кровотечения - 0,91%, гнойно-септических осложнений - 0,07%, ранение мочевого пузыря, мочеточника и кишечника составляет 0,3-0,8%, тогда как при надвлагалищной ампутации матки частота подобных осложнений значительно ниже [148].

Большинство хирургов к негативным последствиям гистерэктомии относят опущение стенок влагалища (до 50% по данным Asmussen М., 1987), выпадение купола влагалища (до 43% по данным Mascarenhas Т., 2003), нарушение мочеиспускания (до 71% по сведениям Farguharson D.I.; Orr J.W., 1991; Пушкаря Д.Ю., 1990). Многие исследователи считают, что выпадение купола влагалища и недержание мочи, развивающиеся у женщин, перенесших экстирпацию матки, связаны непосредственно с оперативным лечением, т.к. операция нарушает анатомические взаимоотношения, приводит к денервации мочевого пузыря и несостоятельности тазовой диафрагмы (Zussman L., 1981; Semm К., 1991; Пушкарь Д.Ю., 1990; Лямина Е.С., 2004). Однако существуют и противоположные мнения, отвергающие роль гистерэктомии в развитии пролапса гениталий. (Virtanen Н., 1993.; Langer V., 1998).

Несмотря на большое количество работ, посвященных этой теме, ни в одном из литературных источников не указывается, имелся ли пролапс гениталий у пациенток до оперативного лечения. Как правило, начальные формы опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) не воспринимаются как патология, в связи с чем удаление увеличенной матки, препятствующей выпадению влагалища, без применения кольпофиксирующих технологий приводит к прогрессированию уже имеющейся дисфункции тазовых органов.

Некоторые авторы [132,156] проводили гистологические исследования соединительной ткани у пациенток с недержанием мочи, справедливо предполагая, что одной из причин генитального пролапса и мочевой инконтиненции может являться нарушение ее структуры, однако работ, посвященных комплексному изучению коллагеновых волокон в различных структурных элементах малого таза мы не обнаружили.

До настоящего времени остается неясным, является ли гистерэктомия первопричиной развития пролапса гениталий и недержания мочи или дополнительным фактором риска при имеющейся и ^диагностированной патологии; важна ли хирургическая технология гистерэктомии; какие методы профилактики пролапса целесообразны при выполнении этого оперативного вмешательства.

Настоящее исследование выполнено для уточнения степени влияния гистерэктомии на состояние функции мочевой системы.

Цель исследования:

Оценить роль гистерэктомии в развитии пролапса гениталий и недержания мочи, снизить риск опущения стенок влагалища и мочевой инконтиненции после гистерэктомии путем изучения их возможных причин и разработки системы профилактики.

Задачи исследования

1. Изучить анатомо-функциональное состояние влагалища и мочевой системы у женщин с доброкачественными опухолями матки перед плановой гистерэктомией и в различные сроки послеоперационного периода (до 3-х лет).

2. При помощи функциональных и инструментальных методов исследования уточнить особенности функции мочевого пузыря (до и после операции).

3. Оценить состояние соединительной ткани при помощи комплекса клинических и лабораторных (иммунологических и морфологических) тестов.

4. Разработать систему профилактики пролапса влагалища и расстройств мочеиспускания после гистерэктомии, оценить ее эффективность.

Новизна исследования.

Впервые произведен анализ факторов риска развития пролапса гениталий и мочевой инконтиненции у женщин, поступивших на плановую гистерэктомию по поводу миомы матки и эндометриоза.

Показано, что гистерэктомия является не первопричиной, а одним из дополнительных факторов риска при уже имеющихся анатомических и функциональных нарушениях тазового дна и мочевой системы.

Обоснована необходимость выявления клинических признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ), которые играют важную роль в патогенезе пролапса гениталий и стрессового недержания мочи.

Впервые исследована морфофункциональная структура связочного аппарата матки и апоневроза наружных косых мышц живота у пациенток с различной степенью тяжести ДСТ, проведен их гистологический и иммуногистохимический анализ, показавший, что при нарастании степени тяжести ДСТ снижаются компенсаторные возможности коллагена 4 типа, замещающего собой недостающие структурообразующие коллагены 1 и 3 типов.

Разработан способ определения степени тяжести ДСТ, основанный на выявлении патогномоничных симптомов, соответствующих различным изменениям коллагеновых структур связочного аппарата.

Впервые оценено влияние интрафасциальной гистерэктомии на возникновение или прогрессирование недержания мочи у женщин с ДСТ и с начальными формами пролапса гениталий.

Доказана необходимость применения кольпофиксирующих технологий при гистерэктомии у больных с начальными клиническими признаками ДСТ.

Практическая значимость работы.

На основании нового комбинированного подхода к выявлению факторов максимального риска развития пролапса гениталий и недержания мочи после гистерэктомии (в первую очередь ДСТ) применены и оценены кольпофиксирующие технологии при выполнении гистерэктомии. Доказано, что выполнение апоневротической вагинопексии и более легковыполнимой вагинопексии связочным аппаратом матки высокоэффективно для профилактики или коррекции уже имеющихся нарушений даже у больных с ДСТ тяжелой степени.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и ведения больных с предстоящей плановой гистерэктомией внедрена в практику и повседневно используется в работе гинекологического отделения МОНИИАГ и гинекологических отделениях Московской области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Абдоминальная гистерэктомия не является первопричиной послеоперационного пролапса гениталий и НМПН, а служит дополнительным фактором риска у больных с ДСТ, несостоятельностью тазового дна, хроническими заболеваниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления. Недиагностируемые до гистерэктомии умеренные формы опущения влагалища, цистоцеле, эпизоды мочевой инконтиненции манифестируют в послеоперационном периоде.

2. У больных с клинически легкой степенью ДСТ сохранена структура связочного аппарата и апоневроза за счет незначительного снижения экспрессии коллагена 1 типа, замещения сниженного содержания коллагена 3 типа коллагеном 4 типа, что обусловливает чрезмерную растяжимость связок. При ДСТ средней степени тяжести и особенно тяжелой степени организация структуры связок отсутствует за счет снижения коллагенов 1-3 типов и лишь частичного замещения коллагена 1 и 3 типа коллагеном 4 типа, особенно в связочном аппарате матки. Это обусловливает наибольшую степень риска пролапса гениталий после операции.

3. У больных с ДСТ даже легкой степени для профилактики выпадения влагалища, а при имеющемся опущении - лечение пролапса целесообразно

I. обследование больной до операции с выявлением факторов риска пролапса гениталий и уже имеющегося опущения влагалища и недержания мочи.

И. выполнение интрафасциальной гистерэктомии, не нарушающей анатомических взаимоотношений связочного аппарата матки и мочевого пузыря, не вызывающей его денервации.

III. применение кольпофиксирующих технологий, эффективных даже при тяжелой степени ДСТ.

IV. При наличии НМПН и несостоятельности мышц тазового дна -выполнение КПЛП в отсроченном периоде и антистрессовых операций по показаниям

ВЫВОДЫ

1. Абдоминальная гистерэктомия является не первопричиной, а дополнительным фактором риска развития пролапса гениталий в отдаленном послеоперационном периоде. Ведущими факторами патогенеза выпадения купола влагалища после гистерэктомии являются: дисплазия соединительной ткани, хроническое повышение внутрибрюшного давления, травматические повреждения структур тазовой диафрагмы в родах. Недиагностированные и некорригиррованные умеренные формы опущения стенок влагалища и недержания мочи могут манифестировать после операции.

2. Для оценки степени риска развития пролапса гениталий после гистерэктомии необходимо выявление клинических признаков ДСТ и наличия несостоятельности тазового дна, НМПН в предоперационном периоде.

3. Диагностика нарушений уродинамики до гистерэктомии должна быть поэтапной с использованием клинического, ультразвукового и уродинамического методов исследований. Наиболее важным методом исследования остается клинический с использованием анкетирования, специальных опросников и дневников мочеиспускания.

4. Дисплазия соединительной ткани выявляется у 98,3% пациенток с миомой матки и умеренным опущением стенок влагалища. У пациенток с ДСТ снижена экспрессия коллагена 1 и 3 типов во всех структурах связочного аппарата матки и апоневроза. При ДСТ легкой и средней степени происходит замещение структурообразующих коллагенов (1 и 3 типов) коллагеном 4 типа, определяющего снижение механических свойств связочного аппарата. При ДСТ тяжелой степени коллаген 4 типа только частично замещает коллагены 1 и 3 типов, что, по-видимому, объясняется значительной экспрессией его вокруг сосудов в интактном миометрии при миоме матки и является пусковым механизмом процесса пролиферации и дифференцировки тканей (в данном случае - утеромиоцитов) и общим звеном в патогенезе развития миомной болезни и опущения половых органов.

5. Лучшие функциональные и клинические результаты достигаются при выполнении интрафасциальной гистерэктомии, не нарушающей анатомических взаимоотношений связочного аппарата матки и не вызывающей дисфункции мочевого пузыря, с использованием кольпопексирующих технологий (вагинопексии апоневротическим лоскутом и\или связочным аппаратом). При наличии показаний целесообразно выполнение комбинированных операций (кольпоперинеолеваторопластика и антистрессовые операции в отсроченном периоде).

6. Несмотря на несостоятельность связочного аппарата матки и апоневроза, вагинопексия является надежной мерой профилактики выпадения купола влагалища и нарушений уродинамики нижних мочевых путей после гистерэктомии у пациенток с различной выраженностью пролапса гениталий и ДСТ. Эффективность ее составляет 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНАЦИИ

1. У пациенток с патологией внутренних гениталий необходима целенаправленная оценка риска выпадения купола влагалища после гистерэктомии и выявление так называемого «нереализованного» пролапса гениталий (несостоятельности мышц тазового дна, НМПН, опущения стенок влагалища).

2. Факторами риска развития или\и прогрессирования пролапса гениталий являются: ДСТ, травмы тазовой диафрагмы, хроническое повышение внутрибрюшного давления, наследственные факторы.

3. Клиническими признаками ДСТ можно считать сочетание трех и более признаков, таких как: спланхноптоз, отсутствие стрий и эластоз кожи, перенесенная тонзилэктомия, варикозная болезнь и запоры, дискинезия желчно-выводящих путей, угроза преждевременных родов, наличие грыж и пролапса гениталий у ближайших родственников, спланхноптоз, привычные вывихи двух и более суставов, аллергия и тяжелые анафилактические реакции, оперативное лечение по поводу хронической венозной недостаточности и геморроя.

4. При выявлении клинических признаков ДСТ целесообразно дополнить интрафасциальную гистерэктомию кольпофиксирующей технологией и КПЛП в отсроченном послеоперационном периоде.

145