Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние гипоксии на углеводный обмен в системе мать-плод-новорожденный и коррекция его нарушений

Гч. СП

2?

О-

^ МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 618.33 - 001.8 - 008.934.55

ДЕВЯЛТОВСКАЯ Маргарита Георгиевна

ВЛИЯНИЕ ГИПОКСИИ НА УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛОД-НОВОРОЖДЕННЫЙ И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск -1997

Работа выполнена в Белорусском научно-исследовательском институте охраны материнства и детства МЗ РБ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Шишко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Сукало доктор медицинских наук, профессор М.П.Цейбак Оппонирующая организация:

Гомельский государственный медицинский институт

заседании Совета по присуждению ученых степеней доктора медицинских наук (Д 03.18.01) в Минском государственном медицинском институте (220798, г.Минск, проспект Дзержинского, 83).

Защита состоится

на

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского госу дарственного медицинского института.

Автореферат

года

Учений секретарь

совета по защите диссертациГ

доктор медицинских наук

Лукашевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Важнейшей задачей службы охра-материнства и детства является снижение заболеваемости и рртности детей. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в следние годы в области неонатологии, удельный вес ранней неона-лытой смертности в структуре детской смертности остается значи-лышм.

Одной из ведущих причин перинатальной и младенческой смерт-оти являются гипоксия плода и новорожденного. Особую актуалъ-зть эта проблема имеет в связи с гипоксическими повреждениями нтральной нервной системы. Повреждения мозга, связанные с ие-5ральной гипоксией, встречаются у 4,8% всех новорожденных (Сизова И.О., АснисН.Н., Макаров И.О., 1996). У 60%-90% младен-з, перенесших асфиксию, в дальнейшем наблюдаются церебральные тушения от минимальных мозговых дисфункций до стойких рас-эойств нервно-психического развития (Якунин Ю.А., 1993; Водо-?ская Т.И., 1994; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1995).

Степень тяжести остаточных явлений зависит от длительности и эажешгости кислородного голодания, а также от своевременности и ;кватности первичных реанимационных мероприятий и лечения ново-(дрнных в течение раннего неонатального периода (Барашнев Ю.И., )4; Устинович А.К., Шишко Г.А.„ 1994). Поэтому разработка новых |ходов к профилактике и лечению гипоксических состояний у плода юворожденного является важным фактором снижения неонатальной юлеваемости и смертности. Исследованиями ряда авторов установлено, что гипоксия внзыва-у ребенка к моменту рождения в пуповинной крови повышение со-'жания глюкозы и молочной кислоты, уровень которых на 70% зави-от материнского (Зилва Дж.Ф., Пэннел II. Р., 1988; Шишко Г.Л., 1; Shlnghi S. , 1988; Cowett R.M., 1990; NikichinW., 1990). Известно, что в комплексе лечения внутриматочной гипотеии 1') используются инфузии растворов глюкозы (ИРГ), на которые, данным литературы, нет однозначной точки зрения (Николаев ., Абрамченко В.В., 1985; Рымашевский Н.В., 1987). Дискутируя также вопросы введения растворов глюкозы новорожденным в цессе первичной реанимации. Причем мнения, диапазон которых еблется от необходимости введения 20% раствора глюкозы до пол-Г) отрицания ее использования, выработаны бея учета влияния нсплацентарнпй передачи глюкозы и ее основных метаболитов.

Очевидно, что изучение взаимосвязей углеь^ного обмена в системе мать-плод-новорожденный с прикладных позиций может внести существенный вклад в оптимизацию инфузионной терапии в наиболее ответственный период - первые часы жизни.

Связь работы с крупными научными темами. Диссертационная работа явилась фрагментом темы, разрабатываемой Белорусским НИИ -ох раны материнства и детства: "Оптимизация методе^ реанимации и интенсивной терапии гипоксических состояний у новорожденных".

Щзлыо настоящего исследования явилась оптимизация методов реанимации младенцев, родившихся в асфиксии, на основании результатов исследования взаимоотношений углеводного обме ia в с„'теме мать-плод-новорожденный.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения раннего неонатального периода у здоровых новорожденных (О группа - контрольная); новорожденных, перенесших ВМГ (1а и 16 группы) годившихся з v'r. с г и новорожденных от матерей, беременност? .оторых прот ■>. . . о ¡улутрли^точ-ной гипоксией (2а и 26 группы).

2. Исследовать состояние углеводного обмрча у младенце; указанных групп мри рождении и на первые сутк.. ал^ни, а так*«- углеводный м«л. '3V у мх матерей по даннь".: :-ечцентрацчи л козы, молочной и пи^овиноградной кисло"' е плазме и эритроцит

3. Изучить содержание инсулина и кортизола у исслед>емь младенцев при рождении'и на первые сутки жизни, "а также -^внч указанных гормонов у рожениц.

4. Исследовать взаимоотношения между показателями углеводного обмена, содержанием инсулина и кортизола в системе мать-плод-новорожденный. "

5. Оптимизировать методы реанимации младенцев, родившихся в асфиксии, на "игооании результатов исследования взаимоотношений углеводного обмена в системе мать-плод-новорожденный.

Научная новизна полученных результатов. Впервые проведено комплексное исследование взаимоотношений углеводного обмена, содержания инсулина и кортизола в системе мать-плод-новорожденный в условиях гипоксии. Выявлено, что у новорожденных, перенесших ВМГ, и у родившихся в асфиксии, " в момент рождения ■ аблюдаются изменения углеводного обмена, характеризующиеся yi ,ением содержания глюкозы и мелочной кислоты в плазме и эритроцитах, повышением соотношения лактат/пирукат в эритроцитах, а также снижением эритро-цитарно-плазменного градиента концентрации глюкозы. Аналогичные

изменения отм?чах>тсг V их матерей в конце второго периода родов.

Впервые иссле., • ьлияние материнской инфузии растворов глюкозы на показатели ч'.леводного обмена у матери, плода и новорожденного при гипога:ид.. Доказано, что инфузия растворов глюкозы роженицам, беременность которых осложнилась ВМГ, усугубляет указанные нарушения в углеводном обмене у рожениц и может вызвать у младенцев, родившихся в асфиксии, усиление лактатацидоза и гипергликемию в момент рождения с последующим развитием гипогликемии к 3-4 часу жизни. При изучении параметров углеводного обмена у рожениц и новорожденных выявлено наличие тесных корреляционных взаимосвязей, свидетельствующих о трансплацентарном переносе глюкозы и молочной кислота.

Полученные в настоящей работе результаты дают основание рассматривать соотношение лактат/пируват в эритроцитах и величину эритроцитарно-плазменного градиента концентрации глюкозы у рожениц и младенцев при рождении как интегративнне потсазатели степени изменений углеводного обмена при гипоксии.

Проведенные исследования по1сазнвают, что ВМГ приводит к изменениям в содержании инсулина и кортизола: повышению содержания кортизола в крови у рожениц, снижению его уровней у младенцев при рожденть—_а таюкд_аа первые сутки жизни. Параллельно наблюдается выраженное увеличение концентрации инсулина у детей в момент рождения и на первые сутки. Интранатальная асфиксия__Енз1.1вает-у младенцев в момент рождения резкое повышение содержания кортизола и падё1ГиёТгонцентрации-^!1пулина, а наГшфвыё сутки жизни - снижение уровней инсулина и кортизола. Обнаружена тесная корреляционная взаимосвязь между содержанием инсулина и кортизола у младенцев при рождении, а также на первые сутки" жизни и-уровнями указанных гормонов у рожениц. Выявлено, что нарушения в содержании инсулина и кортизола, вызванные ВМГ, оказывают прямое влияние на показатели углеводного обмена как у рожениц, так и у новорожденных.

Впервые исследовано влияние материнской ИРГ на уровни инсулина и кортизола в системе мать-плод-новорожденный в условиях гипоксии. Инфузия растворов глюкозы роженицам, беременность которых осложнилась ВМГ, приводит к развитию гиперинсулинемии и снижению содержания кортизола у матерей и младенцев при рождении, а у новорожденных на первые сутки жизни, напротив, к относительному уменьшению уровней инсулина и' увеличению - кортизола.

Практическая значимость Результаты

проведенных исследований дают основание использовать определение

содержания молочной и пировиноградной кислот и их соотношения эритроцитах у роженицы для прогнозирования состояния ребенка rip рождении. Коли величина этого показателя превышает 3,90+0,46 след/ет ожидать рождения младенца в асфиксии.

Полученные данные указывают на высокий риск развития гипер гликемии и лактатацидоза у младенцев с асфиксией в момент рожде ния. На этом основании следует воздерживаться от внутривенной ИГ) роженицам, беременность которых осложнилась ВМГ, и использовать i комплексе первичной реанимации новорожденных растворы глюкоз! только в случаях нормо- или гипогликемии. Исходя из того, чт< объем первичной реанимации новорожденных должен быть определен i первые минуты жизни, принятие решения о введении растворов глюкозы в вену пуповины целесообразно основывать на прогнозировании е< уровня еще до рождения ребенка. Это позволит снизить риск развития гипергликемии у младенцев с асфиксией в момент рождения.

Практические рекомендации, основанные на результатах настоящего исследования, внедрены в работу родовспомогательных учреждений Республики Беларусь.

Экономическая значимость полученных результатов. По наш» данным, использование метода первичной реанимации новорожденных с применением формул для прогнозирования уровня глюкозы в плазме пуповинной крови уменьшит число осложнений после перенесенной асфиксии на 1/4.

Положения, выносимые на валюту. '

1. У новорожденных, перенесших ВМГ, и у родившихся в асфиксии, в момент рождения наблюдаются изменения углеводного обмена, характеризующиеся увеличением содержания глюкозы и молочной' кислоты в плазме и эритроцитах, повышением соотношения лактат/пиру-ват в эритроцитах, а также снижением эритроцитарно-плазменного градиента концентрации глюкозы. Аналогичные изменения выявляются у их матерей в конце второго периода родов.

2. Инфузия растворов глюкозы роженицам, беременность которых осложнилась ВМГ', усугубляет указанные нарушения в углеводном обмене у рожениц и может вызвать у младенцев, родившихся в асфиксии, усиление лактатацидоза, гипергликемию и гиперинсулинизм в момент рождения. Поэтому следует воздерживаться от внутривенной инфузии растворов глюкозы роженицам и использовать в комплексе первичной реанимации новорожденных растворы глюкозы только в случаях нормо- или гипогликемии.

3. При проведении первичной реанимации младенцев, родившихся

п асфиксии, вопрос о введении в вену пуповины растворов глюкозы следует решать на основании прогнозирования ее уровня п плазме пупомшной крови по количеству сухого вещества глюкозы, получен ному роженицей, а также по уровню гликемии у роженицы.

4. Изучение соотношения лактат/пируват в эритроцитах у рожениц, беременность которых осложнилась внутриматочной гипоксией, позволяет прогнозировать рождение ребенка в асфиксии, если величина данного показателя превышает 3,9СН_0,40.

Личный вклад соискателя. Забор материала для исследошшя, участие в реанимации младенцев, родившихся в асфиксии, наблюдение за новорожденными в течение раннего непнатального периода выполнены автором лично. Анализ результатов исследований, интерпретация получении* данных проведены автором самостоятельно. Участие других лиц в некоторых разделах выполненной работы отражено в совместных публикациях. Разработан новый методологический подход к прогнозированию состояния ребенка при рождении, а также методам первичной реанимации младенцев с асфикспрй.

Апробация работы. Основные материалы диссертации докладывались на научной конференции, посвященной 00-летию Витебского медицинского института, г. Витебск (.1994); на Республиканском симпозиуме научных медицинских обществ акушеров-гинекологов, неона-тологов и эндокринологов, г. Минск (1995); на научной конференции. посвященной Г)-летию Гомельского медицинского института, г. Гомель (1995); на 3 съезде детских онкологов-гематологов РВ, г. Минск, (1995); на 9 съезде общества физиологов РВ, г. Минск (1996); клинических конференциях в родовспомогательных учреждениях, г. Минск (1994-1990 гг).

Онубликованность результатов. Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах: опубликованы 3 статьи, в том числе 2 в центральной печати, 6 тезисов докладов; изданы методические рето-мендации Минздрава Беларуси; подала заявка на изобретение "Способ первичной реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии".

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, глав собственных исследований, анализа и обобщения результатов исследований, выводов, списка использованных источников и приложения. Текстовая часть изложена на 79 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 19 рисунками и графиками. Список использованных источников включает 112 отечественных и 00 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. С целью решения задач, пос тавленных в работе, проведено изучение содержания глюкозы и е метаболитов в плазме и эритроцитах у младенцев в момент рождени и на первые сутки жизни, а также у их матерей в конце второго-пе риода родов. Обследованные новорожденные составили 5 групп: О группа (15 детей) - здоровые новорожденные; 1а группа (25 де тей) - новорожденные, перенесшие ВМГ, родившиеся от матерей, ко торим внутривенно не вводили растворы глюковы; 10 группа (25 де тей) - новорожденные, перенесшие ВМГ, родившиеся от матерей, по лучивших в родах ИРГ; 2а группа (15 детей) - родившиеся в асфик сии младенцы от матерей, которым в течение родов растворы глюкоз: не вводились; 26 группа (15 детей) - родившиеся в асфиксии мла денцы, матери которых получили ИРГ в родах.

В работе учитывалась глюкоза, полученная матерью в последни 3 часа до рождения ребенка.

Материалом для изучения служили эритроциты, плазма и сыворот ка крови обследованных новорожденных и их матерей. Кровь для ис следования забиралась у матери из периферических вен в конце по тужного периода родов, у ребенка из сосудов пуповины при рожде нии, а также через 3-4 часа после рождения путем пункций одной и периферических вен. Кровь для исследования забиралась в одно и т же время, суток. .При проведении инфузионной терапии роженицам ил младенцам забор крови проводился из периферических вен, в которы инфузионные растворы не вводились.

Изучение концентрации глюкозы проводилось ортотолуидиновы методом, модифицированным в лаборатории Белорусского НИИ охран материнства и детства Домбровским В.Ю. и Панферовым В.П. (Авт свидетельство СССР N 1124228А, 1987). Концентрацию молочной кис лоты определяли по методу Баркера и Саммерсона в модификаци Домбровского В.Ю. и Панферова В.И. (Авт. свидетельство СССР 1335880AI, 1987). Определение пировиноградной кислоты проводил по методу Т.А.Телегиной (1980).

Содержание инсулина и кортизола в сыворотке крови определи лось радиоиммунологическим методом с использованием стандартны; диагностических наборов Института биоорганической химии АН Бела руси.

Группировка, анализ и обработка полученных результатов иссле довалий проводилась методами вариационной статистики и корреляци

нно-регрессионного анализа (Гублер E.B., 1978; Девняк P.M., Кар ук A.A., 1988). Для определения степени различий между показате ями вычислялся коэффициент Стъюдента (t). Полученные результат! □следований представлены в соответствии с международной системой ЦИНИЦ - СИ.

Результаты исследований. У рожениц, беременность которых была тягощена ВМГ. и их младенцев в момент рождения наблюдаются повы-енные по сравнению с нормой уровни глюкозы в плазме и эритроци-ах (табл. 1). При инфузии роженицам растворов глюкозы ее уровни плазме и эритроцитах материнской и пуповинной крови значительно эвьгааются и превышают таковые не только у рожениц и младенцев онтрольной, но и 1а группы, где растворы глюкозы не вводились Р<0,05). У матерей, родивших младенцев в асфиксии, и их детей ри рождении содержание глюкозы в плазме и эритроцитах достигает аксимальнкх значений (табл. 2). У рожениц, получивших ИРГ, кон ентрация последней в эритроцитах и плазме в 2 раза выше, чем в онтроле, и в 1,5 раза больше, чем у рожениц 2а группы.

Динамика содержания глюкозы в плазме и эритроцитах у новорож-енных всех групп характеризуется снижением ее концентрации в те-ение первых трех часов жизни. Это снижение *юле» выражено v де-ей, родившихся в асфиксии. У младенцев 26 группы, где мать полу-ила в родах ИРГ, гипогликемия отмечается в 3 раза чаще, чем у етей 2а группы, где роженицам глюкозу не вводили.

У младенцев, родившихся в асфиксии, матери которых получили РГ, гипергликемия в момент рождения наблюдается в 86.7% случаев, том числе до 7,5 ммоль/л -в 60%, от 7,5 до 10,0 ммоль/л - в Э%, свыше 10,0 ммоль/л - в 6,7%. В тоже время во 2а группе, где эженицам не проводилась инфузия растворов глюкозы, у 80% ново-ожденннх ее содержание в плазме пуповинной крови не превышает ,5 ммоль/л, а гипергликемия от 5,5 до 7,5 ммоль/л отмечается олько у 20% детей. Данный факт нам представляется особенно важ-мм, т.к. гипергликемия приводит к гиперосмолярности, при которой эзник-ает опасность развития церебральных внутрижелудочковых кро-эизлияний, геморрагического синдрома, неферментативного гликози-ирования белков, ухудшения кислород-транспортной функции крови Чайковская Л.А.. 1990; Талалаев А.Г., Самсыгина Г.А., 1992).

При статистическом анализе выявляются тесные положительные эрреляциошше связи между содержанием глюкозы в плазме и зритро-итах V матерей в конце 2-гп периода родов и их младенцев при пждении (тмбл. 'S). Установлено наличие тесной корреляционной

ГаОлица 1

Содержание глюкозы в плазме и эритроцитах у новорожденных, перенесших ннутриматочнум гипоксию, и их матерей (Х+Бх, ммоль/л)

Контрольная группа (0) ИРГ в родах мать не получила (1а) ИРГ в ро дах мать получила (16) Достоверность различий между группами

Ри-1а Ро-1б Р1а-1б

Мать н л эр 4,19*0,22 4,04+0,26 4,99Ю,29 4,45+0,35 6,39+0,50 6,08+0,30 <0,05 >0.05 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01

При рожд, ил эр 3,1910,09 2,91 Ю, 12 3,80+0,08 3,60+0,17 4,69Ю,08 4,06+0,26 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05

1-ые сутки пл эр 2,64 +0, 25 2,24+0,19 3,43+0,32 3,18+0,38 3, ЗОЮ, 21 2,97+0,27 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Таблица 2

Содержание глюкозы в плазме и эритроцитах у младенцев, родившихся в асфиксии, и их матерей (Х+Бх, ммоль/л)

Контрольная группа (0) ИРГ в родах мать не получила (2а) ИРГ в родах мать получила (26) Достоверность различий между группами

Ро-2а РО-26 Р2а-2б

Мать пл эр 4,19+0,22 4,04+0,26 5,35+0,56 5,09+0,49 9,08+0,79 7,76+0,76 <0,05 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

При рожд. пл эр 3,19+0,09 2,91+0,12 5,10+0,11 4,41+0,23 6,99+0,43 5,47+0,48 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05

1-ые сутки пл эр 2,64+0,25 2,24+0,19 4,26+0,52 3,42+0,29 3,57+0,19 2,9010,34 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечания: 1.При рожд. - при рождении;

2.пл - содержание в плазме; Я.эр - содержание в эритроцитах

вязи между количеством глюкозы, полученным роженицей, и содрржа-ием ее в плазме пуповинной крови. Коэффициент корреляции между ■гимн величинами составляет г=+0,66 (Р<0,01) у младенцев 16 груп-ы и I - 10,ВО (Р<0,01) у младенцев 26 группы. Выявлено, что ИРГ оженииач, беременность которых осложнилась М.1Г, в дозе более 0,5 сухого пешеотна глюкозы на 1 кг веса матери, приводит к ралви-1тю у младенцев в момент рождения гипергликемии вше 7,5 ммо.чь/л.

Таблица 3

Коэффициенты линейной корреляции (г) между содержанием глюкозы в плазме и эритроцитах у младенцев при рождении и их матерей

Группы обследуемых новорожденных Коэффициенты линейной корреляции (.г)

между содержанием глюкозы в плазме у младенца при рождении и матери между содержанием глюкозы в эритроцитах у младенца при рождении и матери )0,80 (Р<0,001) +0,75 (Р<0,001) +0,35 (Р<0,05) <0,74 (Р<0,00)) +0,81 (Р<0,001)

0 группа 1а группа 16 группа 2а группа 26 группа Ю,8Я (Р<0,001) Ю.65 (Р<0,01) нО,68 (Р<0,01) +0,71 (Р<0,001) +0,72 (Р<0,001)

При обработке полученных результатов с использованием метода шейной регрессии получены формулы для прогнозирования уровня дакозы в плазме пуповинной крови у младенцев, родившихся в ас-жоии:

| по количеству сухого вещества глюкозы, полученному роженицей:

У = 11-х Ь 2,3 (1),

1е у (ммоль/л) - содержание глюкозы в плазме пуповинной крови у таденца; 11 и 2,3 - коэффициенты, полученные методом линейной агрессии; х (г/кг) количество сухого вещества глюкоэд па 1 кг ;са роженицы, пррдечнпе ей в растворе при внутривенной инфувии-, по уровню гликемии v рожениш, получившей ИРГ:

to

у = 0,78'X - 0,16

где у (ммоль/л) - содержание глюкозы в плазме пуповинной крови у младенца; 0,78 и 0,16 - коэффициенты, полученные методом линейно!' регрессии; х (ммоль/л) - содержание глюкозы в плазме крови у роженицы, получившей ИРГ;

3) по уровню гликемии у роженицы, не получившей ИРГ:

у = 0,67»х - 0,72 (3),

где у (ммоль/л) - содержание глюкозы в плазме пуповинной крови у младенца; 0,67 и 0,72 - коэффициенты, полученные методом линейной регрессии; х (ммоль/л) - содержание глюкозы в плазме крови у роженицы, не получившей ИРГ.

При значении у=5,5 ммоль/л и выше лекарственные препараты новорожденному следует вводить в физиологическом растворе.

Достоверность предлагаемых формул подтверждается сравнением вычисленного по формуле уровня глюкозы и ее содержания, установленного ортотолуидиновым методом в модификации В.Ю.Домбровского и В.П.Панферова (1987). Статистическая достоверность формулы 1 составляет 73,3%, формулы 2 - 80%, формулы 3 - 71,4%.

Проведение первичной реанимации младенцев, родившихся в асфиксии, способом с применением указанных формул уменьшит риск развития, у них гипергликемии в момент рождения. Вопрос о введении растворов глюкозы в вену пуповины при осуществлении первичной реанимации младенцев, родившихся в асфиксии, мы считаем целесообразным решать на основании прогнозирования уровня глюкозы в плазме пуповинной крови по вышеуказанным формулам. Это снизит число осложнений после перенесенной асфиксии на 1/4.

Изучение эритроцитарно-плазменного градиента концентрации глюкозы в крови у рожениц обнаруживает его минимальную величину у женщин, родивших детей в асфиксии и получивших в течение родов ИРГ: у . них этот показатель был в 8,8 раза ниже, чем у здоровых рожениц. Выявлено существенное снижение эритроцитарно-плазменного градиента концентрации глюкозы в пуповинной крови у младенцев, перенесших ВМГ, матери которых получили ИРГ в родах, при сравнении со здоровыми (Р<0,01). У детей, родившихся в асфиксии, указанный параметр имеет еще меньшую величину, причем минимальную у младенцев, матери которых получили ИРГ в течение родов (группа 26): у них он составляет 1/5 от величины у здоровых и 1/3 от зна-

1ения у младенцев 2а группы. Снижение эритроцитарно-плазменного •радиента концентрации глюкозы свидетельствует о том, что гипогс-'.ия и введение растворов глюкозы роженицам сопровождаются ухудше-шем ее трансмембранного переноса.

Для рожениц, беременность которых осложнилась ВМГ, и их мла-[енцев в момент рождения характерны повышенные по сравнению с гормой уровни молочной кислоты в плазме и эритроцитах (табл. 4). [овышение более выражено у матерей и новорожденных 16 группы, где юженицам вводили растворы глюкозы (Р<0,001). У младенцев с ас-шксией при рождении наблюдаются еще более высокие уровни молоч-юй кислоты в плазме и эритроцитах (табл. 5). При введении раст-юров глюкозы матерям, родившим младенцев в асфиксии (группа 26), ■ровни лактата в плазме и эритроцитах пуповинной крови повышаются [аиболее существенно, и превышают таковые не только в контроль-юй, но и во 2а группах (Р<0,05).

Обнаружено, что соотношение лактат/пируват в эритроцитах име-¡т наибольшую величину у рожениц, которым вводили растворы глюко-1Ы (табл. б, 7). У женщин, не получивших ИРГ, это соотношение 1меет меньшее значение, а в контрольной группе - минимальное. Для шаденцев, перенесших ВМГ, характерен повышенный по сравнению с гормой коэффициент лактат/пируват в эритроцитах пуповинной крови Р<0,05), причем у детей, матери которых получили ИРГ (группа б), этот показатель существенно выше, чем у младенцев 1а группы, ■де растворы глюкозы роженицам не вводились (табл. 6). При ИРГ 1атерям, родившим детей в асфиксии (группа 26), величина соотно-1ения лактат/пируват в эритроцитах пуповинной крови имеет макси-1альное значение.среди всех других групп: в 2,5 раза большее, чем | норме и в 1,5 раза выше по сравнению со 2а группой (табл.7).

Установлено наличие тесных прямых положительных корреляцион-ых связей между содержанием глюкозы в плазме у матерей и уровня-1И молочной кислоты в плазме (г=+0,68; р<0,01) и в эритроцитах г=+0,90; Р<0,00П пуповинной крови у младенцев с асфиксией, а акже между величин ;й соотношения лактат/пируват в эритроцитах у ожениц и этим показателем в пуповинной крови у младенцев с ас-мксией (Г=Ю,64; Р<0,01).

Выявлена зависимость состояния ребенка при рождении от вели-ины коэффициента лактат/пируват в эритроцитах у роженицы: чем ыше это соотношение, тем ниже оценка состояния новорожденного по кале Лпгар на 1-ой минуте жизни. Коэффициент корреляции состав-яет г--0,50 (Р<0,011. Определение содержания молочной и пчрови-

Таблица 4

Содержанке молочной кислоты в плазме и эритроцитах у новорожденных, перенесших внутриматочную гипоксию, и их матерей (.К+Бх, ммолъ/л)

Контрольная группа (0) ИРГ в ро-, дах мать не получила (1а) ИРГ в родах мать получила (16) Достоверность различий между группами

Ро-1а Ро-16 Р1а-1й

Мать пл эр 3,23 К), 42 2,99+0,30 3,78+0,41 3,54+0,41 6,23+0,51 5,49+0,68 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

При рожд. пл эр 3,39+0,25 3,36+0,28 4,32+0,38 4,1510,27 5,54+0,25 5,35+0,24 <0,05 <0,05 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001

1-ые сутки пл эр 3,04+0,58 2,98 Ю, 53 2,97(0,44 2,15+0,26 2,47*0,39 2,39+0,33 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 5

Содержание молочной кислоты в плазме и эритроцитах у младенцев, родившихся в асфиксии, и их матерей (Х^Бх, ммоль/л}

Контрольная группа (0) ИРГ в родах мать не получила (2а) ИРГ в родах мать получила (26) Достоверность различий между группами

Ро-2а Рс-2б Р2а-2б

Мать пл эр 3,23+0,42 2,99+0,38 3,55+0,55 3,15+0,54 МЗ+0,49 4,7610,48 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05

При рожд. пл эр 3,39+0,25 3,36+0,28 5,0810,54 4,6610,53 6,7010,81 6,4010,78 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,05 <0,05

1-ые сутки пл эр 3,04+0,58' 2,9810,53 2,8610,58 2,6910,48 4,00+0,55 3,9410,43 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Примечания: 1.При рожд. - при рождении;

2.пл - содержание в плазме; З.эр - содержание в эритроцитах

Таблица 6

Соотношение молочная кислота/пировиноградная кислота п эритроцитах у новорожденных, перенесших внутриматочную гипоксию, и их матерей (Х+Ь"х)

Контрольная группа (0) ИРГ В родах мать не получила (1а) ИРГ В родах мать получила (16) Достоверность различий между группами

Ро-1а Ро-16 Р1а-1б

Мать 2,6810,33 4,3710,67 5,1810,76 <0,05 <0,001 >0,05

При рождении 3,3010,36 4,2510,48 5,41+0,58 <0,05 <0,001 >0,05

1-ые сутки 2,8110,35 2,34+0,27 2,3010,36 >0,05 >0,001 >0,05

Таблица 7 Соотношение молочная кислота/пировиноградная кислота в эритроцитах у младенцев, родившихся в асфиксии, и их матерей (Х+Бх)

Контрольная группа (0) ИРГ в родах мать не получи-л'а (2а) ИРГ В родах мать получила (26) Достоверность различий между группами

Ро-2а Р0-26 Р2а-2б

Мать 2,6810,33 3,9010,46 5,75+0,77 <0,05 <0,001 <0,05

При рождении 3,30+0,36 5,73+0,79 8,3910,65 <0,001 <0,001 <0,01

1-ые сутки 2,81+0,35 3,28+0,71 5,0010,66 >0,05 <0,001 <0,05

Примечания:

1.пл - содержание в плазме;

2. эр - содержание в эритроцитах

ноградной кислот и их соотношения в эритроцитах у роженицы мы предлагаем использовать для прогнозирования состояния ребенка при рождении.- Если величина этого показателя превышает 3,90+0,46, следует ожидать рождения младенца в асфиксии.

Исследование гормонального фона у матерей, родивших детей в асфиксии, выявляет более низкие по сравнению с нормой уровни ик1-сулина (Р<0,001). Они существенно повышаются при инфузии роженицам растворов глюкозы (Р<0,001). У детей, перенесших ВМГ, в момент рождения уровни инсулина значительно выше, чем у здоровых (Р<0,001). Максимальные сдвиги в концентрации инсулина в сторону повышения происходят в пуповинной крови у младенцев, перенесших ВМГ, матери которых получили ИРГ (Р<0,001). У младенцев, родившихся в асфиксии, наблюдается минимальная концентрация инсулина в пуповинной крови (Р<0,001), причем она выше у детей, матери которых получили ИРГ, по сравнению с новорожденными от матерей, которым инфузионная терапия не проводилась (Р<0,001). На первые сутки жизни у младенцев, родившихся в асфиксии, по сравнению с нормой сохраняются низкие уровни инсулина. У новорожденных 2а группы они составляют 1/2, а 20 группы 1/3 от величины у здоровых.

Таким образом, внутривенное введение растворов глюкозы роженицам провоцирует развитие у рожениц и младенцев в момент рождения гиперинсулинемии, которая представляет серьезную опасность для плода и новорождённого. Гиперинсулинизм вызывает прооксидант-ный эффект, что способствует интенсификации процессов перекисного окисления липидов (Шишко Г.А., 1991). Высокое содержание инсулина в крови может оказывать отрицательное влияние на систему сурфак-танта, что является одной из причин развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (Шишко Г.А., 1991). Кроме того, высокий уровень инсулина в крови подавляет гепатический выброс глюкозы (Кендыш И.Н., 1985). Это способствует развитию у новорожденных гипогликемии к 3-4 часу жизни.

Отмечено повышение содержания кортизола у рожениц, беременность которых осложнилась ВМГ, по сравнению с контролем (Р<0,001). Это повышение более выражено у матерей, не получивших ИРГ (Р<0,001). Для младенцев, перенесших ВМГ, в мимент рождения характерно более низкое содержание кортизола по сравнению со здоровыми (Р<0,001). Младенцы, матери которых получили ИРГ, имеют минимальные уровни кортизола в пуповинной крови (Р<0,001). Содержание кортизола у матерей, родивших детей в асфиксии, значительно превышает норму: в 3 раза у рожениц, получивших ИРГ, и в 4 раза в

группе рожениц, которым инфузионная терапия не проводилась. Выявлена высокая концентрация кортиэола в пуповинной крови младенцев, родившихся в асфиксии, причем она больше у детей, матери которых не получили ИРГ в родах (Р<0,001). В течение первых суток жизни наблюдается падение содержания кортизола у всех обследованных новорожденных, более выраженное у младенцев с асфиксией, матери которых не получили ИРГ в течение родов (Р<0,001).

вывода

1. У новорожденных, перенесших внутриматочную гипоксию, и у родившихся в асфиксии, в момент рождения наблюдаются изменения углеводного обмена, характеризующиеся увеличением содержания глюкозы и молочной кислоты в плазме и эритроцитах, повышением соотношения лактат/пируват в эритроцитах, а также снижением эритроци-тарно-плазменного градиента концентрации глюкозы. Аналогичные изменения выявляются у их матерей в конце второго периода родов.

2. Инфузия растворов глюкозы роженицам, беременность которых осложнилась внутриматочной гипоксией, усугубляет указанные нарушения в углеводном обмене у рожениц и может вызвать у младенцев, родившихся в.асфиксии, усиление лактатацидоза и гипергликемию в момент рождения с последующим развитием гипогликемии к 3-4 часу жизни.

3. Между параметрами углеводного обмена у рожениц и новорожденных выявлены тесные корреляционные взаимосвязи, свидетельствующие о трансплацентарном переносе глюкозы и молочной кислоты.

4. Инфузия растворов глюкозы роженицам, беременность которых осложнилась внутриматочной гипоксией, приводит у рожениц и младенцев в момент рождения к гиперинсулинемии.

5. Величина соотношения лактат/пируват в эритроцитах у роженицы позволяет прогнозировать состояние младенца при рождении. Если значение этого показателя превышает 3,90+0,46, следует ожидать рождения ребенка в асфиксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У младенцев, родившихся в асфиксии, в момент рождения имеется высокий риск развития гипергликемии и лактатацидоза, поэтому следует воздерживаться от внутривенной инфузии растворов глюкозы роженицам и использовать в комплексе первичной реанимации ного-

рожденных растворы глюкозы толъко в случаях нормо- или гипогликемии.

2. Исследование содержания молочной и пиров'иноградной кислот и их соотноаения в эритроцитах у роженицы рекомендуется исполъзо вать для прогнозирования состояния младенца при рождении. Если величина этого показателя превышает 3,90+0,46, следует ожидать рождения ребенка в асфиксии.

3. Исходя из того, что объем первичной реанимации новорожденных должен быть определен в первые минуты жизни, принятие решения о введении в вену пуповины растворов глюкозы необходимо основывать на прогнозировании ее уровня еще до рождения ребенка:

1) по количеству сухого вещества глюкозы, полученному роженицей:

у = 11-х + 2,3 (1),

где у (ммолъ/л> - содержание глюкозы в плазме пуповинной крови у младенца; 11 и 2,3 - коэффициенты, полученные методом линейной регрессии; х (г/кг) - количество сухого вещества глюкозы на 1 кг веса роженицы, введенное ей в растворе при внутривенной инфузии;

2) по уровню гликемии у роженицы, получившей инфузию растворов глюкозы:

у =• 0,78"х - 0,16 (2),

где у (ммоль/л) - содержание глюкозы в плазме пуповинной крови у младенца; 0,78 и 0,16 - коэффициенты, полученные методом линейной регрессии; х (ммоль/л) содержание глюкозы в плазме крови у роженицы, получившей инфузию растворов глюкозы;

3) по уровню гликемии у роженицы, не получившей инфузию растворов глюкозы:

у = 0,67"х -'0,72 (3),

где у (ммоль/л) - содержание глюкозы в плглзме пуповинной крови у младенца; 0,67 и 0,72 - коэффициенты, полученные методом линейной регрессии; х (.ммоль/л) - содержание глюкозы в плазме крови у роженицы, не получившей инфузию растворов глюкозы.

При значении у-5,5 ммоль/л и выше лекарственные препараты новорожденному следует вводить в физиологическом растворе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Девялтовская М.Г., Шишко Г.А. Метаболизм глюкозы в системе мать-плод-ребенок как индикатор гипоксии плода и новорожденного // Материалы науч. конф., посвящ. 60-летию Витеб. мед. ин-та. -Витебск, 1994. - Т.2. - С. 128-129.

2. Девялтовская М.Г., Шишко Г.А. Влияние гипоксии и трансплацентарного переноса молочной кислоты на развитие лактатацидоза у новоровдешшх // Современные проблемы эндокринологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии: Сб. материалов симпоз. науч. мед. об-в Беларуси: акушеров-гинекологов, неонатологов и эндокринологов. - Минск, 1994. - С. 180.

3. Девялтовская М.Г. Инфузионная терапия, гипергликемия, ги-перинсулинизм у матерей в родах // Современные проблемы эндокринологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии: Сб. материалов симпоз. науч. мед. об-в Беларуси: акушеров-гинекологов, неонатологов и эндокринологов. - Минск, 1994. - С. 43.

4. Девялтовская М.Г. Влияние материнской инфувии глюкозы и асфиксии на уровень глюкозы в пуповинной крови // Материалы науч. конф., посвящ. 5-летию Гомел. мед. ин-та. - Гомель, 1995. - С. 57-58.

5. Реанимация и интенсивная терапия детей, родившихся в асфиксии: Метод, рекомендации / Г.А. Шишко, М.В. Мамонтова, М.Г. Девялтовская и др.; Белорус. НИИ охраны материнства и детства. -Минск, 1995. - 48 с.

6. Девялтовская М.Г. Прогнозирование уровня глюкозы в плазме пуповинной крови // Материалы 3 съезда дет. онкологов-гематологов РБ. - Минск, 1995. - С. 6.

7. Девялтовская М.Г., Шишко Г.А., Домбровский В.Ю. Влияние инфузии глюкозы на углеводный обмен роженицы и плода при гипоксии // Здравоохранение Беларуси. - 1996. - N 1.- С. 19-21.

8. Девялтовская М.Г., Михальченко A.A. Беременность с высоким риском невынашивания: особенности ее развития и риск для плода // Здравоохранение Беларуси. - 1996. - N 3. - С. 41-43.

9. Девялтовская М.Г. Влияние гипоксии на содержание кортизо-ла в системе мать-плод-новорожденный // Материалы 9 съезда об-ва физиологов РБ. - Минск, 1996. - С. 24.

10. Девялтовская М.Г. Влияние инфузии растворов глюкозы матери на состояние углеводного обмена в системе мать-плод-иоворож-денный при гипоксии // Экология и здоровье детей: Материалы ч-v

уч.- практ. конф., посвящ. 75-лет. Гомел. обл. дет. клин. б-цы. -Гомель, 1996. - С. 20-24.

11. Девялтовская М.Г. Способ первичной реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии, основанный на прогнозировании уровней глюкозы в плазме пуповинной крови // Охрана материнства и детства в условиях воздействия последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС: Сб. науч. тр. / НИИ охраны материнства и детства. - Минск, 1996. - 4.1. - С. 68-72.

19 РЕЗЮМЕ

Девялтовская Маргарита Георгиевна ВЛИЯНИЕ ГИПОКСИИ НА УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛОД-НОВОРОЖДЕННЫЙ И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ

Ключевые слова: асфиксия, внутриматочная гипоксия (ВМГ), гипергликемия, глюкоза, инфуаия растворов глюкозы (ИРГ), лактатаци-доз, молочная кислота, новорожденный, реанимация, роженица.

Проведено исследование углеводного обмена у 50 новорожденных, перенесших ВМГ; 30 родившихся в асфиксии и 15 здоровых новорожденных в момент рождения и на 1-ые сутки жизни, а также у их матерей в конце 2-го периода родов по данным концентрации глюкозы, молочной и пировиноградной кислот в плазме и эритроцитах.

Целью исследования явилась разработка рекомендаций по инфузии растворов глюкозы (ИРГ) роженицам, а также оптимизации методов интенсивной терапии и реанимации младенцев, родившихся в асфиксии, на основании результатов исследования взаимоотношений углеводного обмена между матерью и плодом.

Установлено, что у новорожденных, перенесших ВМГ, и у родившихся в асфиксии, в момент рождения и их матерей в конце 2-го периода родов наблюдаются однонаправленные изменения углеводного обмена, характеризующиеся увеличением содержания глюкозы и молочной кислоты в плазме и эритроцитах, повышением соотношения лак-тат/пируват в эритроцитах, . а также снижением эритроцитарно-плазменного градиента концентрации глюковы. Впервые доказано, что ИРГ роженицам, беременность которых протекала с ВМГ, усугубляет указанные нарушения в углеводном обмене у рожениц и может вызпать у младенцев, родившихся в асфиксии, усиление лактатацидоза и гипергликемию в момент рождения с последующим развитием гипогликемии к 3-4 часу жизни. Следует воздерживаться от внутривенной ИРГ роженицам и использовать в комплексе первичной реанимации новорожденных растворы глюкозы только в случаях нормо- или гипогликемии. При проведении первичной реанимации младенцев, родившихся ь асфиксии, вопрос о введении в вену пуповины растворов глюкозы решать на основании прогнозирования ее уровня в плазме пупоринной крови по количеству сухого вещества глюкозы, полученного рожени цей, а также по уровню гликемии у роженицы.

Установлено, что исследование соотношения молочная кисло та/пировиноградная кислота в эритроцитах у роженицы гю-)лодя>~] прогнозировать рождение ребенка в асфиксии, если иоличипа -юн: показателя превышает 3,90»0,46.

го

р а э ю м э

Дзевялтоуская Маргарита Георгиеуна • УШ1ЫУ Г1ПАКС11 НА УГЛЯВОДНН АГ.МЕН У ÙICK-WF МАЦ 1 - ПЛОД- НОВАНАРОДЖАИЫ t КАРЭКЦЫЯ ЯГО ПАРУЮШЯУ

Ключавыя словы: асфжс1я, унутрыматачная ririiiKCiи (УМГ), ri-пергл!кем1я, глюкоза, 1нфуз1я растворау глюкозы (1РГ), лактатацн-доз, малочная к1слата, нованароджаны, рэан1мацця, парадз1ха.

Праведзена дагледавапне 'тляподнага абмену у 50 нованароджа-ных, перанесшх УМГ'. у 30 дзяцей, нарадз1ушыхся у стане rluaKcii, i у 15 здаровых ч<-ванароджаных на момант нараджэння i на 1-ыя сутк1 жыцця, а таксама у ix мац1 у канцы '¿-va нерыяду родау па даних !инцэнтрацы1 глюкозы, малочнаи i nlpaniнаградная кЮлот у плазме 1 эрытрацнтах.

Мэтаи даследавання стала распрацоука рэкамендацый па 1нфузН растворау глюкозы (1РГ) парадз1хам, а таксама аптьшзацыя метадау 1нтэнс1унаи тярапН 1 рэан1мацм дзяцей, парадз1ушыхся у асфш-cll, на основе вьшкау даследавання узаемааднос1н угляводнага абмену пам!ж мац! 1 плодам.

Установлена, што у нованароджаных, перанесшых УМ1', t у нарад-з!ушыхся у асф1кс11 на момант нараджэння 1 у ix Mani у канцы й-га перыяду родау наз1раюцца аднанапрамкавыя змены угляводнага абмену, як1я характэрызуюцца павял1чэннем зместу глюкозы i малочнай к!слаты у плазме 1 эрытраиутах, павышэннем суадносin лактат/nipy-ват у эрыт'рацытах, а таксама зн1жэннем эрытрацытарна-плазменнага градз1енту канцэнтрацы! глюкозы. Упершыню даказана, што 1РГ па-радз1хам, цяжарнасць у як1х праходзыа з УМГ, павял1чвае названия парушэнн1 у угляводным абмене у парадз1х i можа вызваць у дзяцей, нарадз1ушыхся у асф1ксН,. узмацненне лактатацыдозу i пперглже-Mira на момант нараджэння з далейшым разв1ццем г1пагл1кем!1 к 3 -4 часу жыцця. Трэба устрымоувацца ад унутрывеннай 1РГ парадз!хам i ужываць растворы глюкозы тольк1 у выпадках норма- або г1пагл1-кемП. Пры неабходнасц! пярв1чнай рэан1мацы1 дзяцей, нарадз1ушых-ся у асф1ксИ, пытанне аб увядзенн1 у вену пупав!ны растворау глюкозы вырашаць на аснове прагназ1равання яе узроуню у плазме пупавтнай крыв1 па колькасц1 сухога рэчыва глюкозы, атрыманага парадз1хай, а таксама па цяжкасц1 гл1кемП у парадз!х1.

Установлена, што даследаванне суаднос1н малочная мслата/п1-равгнаградная кгслата у эрытрадатах napaflaixl дазваляе прагназ1-раиаць иараджэнне дзщящ у асфiкоi i, кал! вел1чыня гзтага паказ-чыка меравышае 3.90»0,46.

«:1

S II M M A k Y Dyevyaltovskaya Margarita tleorgievna l-.i'FEirr Of HYPOXEMIA ON CARBOHYDRATE METABOLISM III M(iTllb'R- FETUS'-NEWBORN SYSTEM M!P OOWECTiON OF ITS DISOk'DfkS

Key won Is: asphyxia, intrauterine hypoxemia HUH), hyperglicemia, glucosa, transfusion of glucose solution (TinS), lactat.acidosis, milk acid, newborn, reanimation, lying-in woman.

Study of carbohydrate metabolism in 50 newborns suffered from HIM, in W patients born in asphyxia and in 15 healthy newborns at the moment of birth and in the first day of life, as well as in their mothers at the end of the second labor period was done. Concentrations of glucose, milk and pyruvic acids in plasma and erythrocytes were determined.

The objective of the study was to develop recommendations on tiansfusion ui glucose solution (TQS) to lying-in women, ¡is well as to optimize intensive care and reanimation methods of infants horn in asphyxia with consideration of knoledge on carbohydrate metabolism in mother and fetus.

It was found, that newborns suffered from IUII and those born iii asphyxia revealed some changes in carbohydrate metabolism, such as an increase of glucose and milk acid concentrations in plasma and erythrocytes, an increase of percentage lactat/pyruvat. in erythrocytes, as well as- a decrease of erythrocyte/plasma gradient of glucose concentration at. the moment of birth. The same was watched in their mothers at the end of the second labor periood. It was found for the first time that T6S to lying-in women, whose pregnancy was complicated with IUH, aggravates above mentioned disorders in carbohydrate metabolism in lying-in women and may cause lactatacidosis and hyperglycemia in infants born in asphyxia at the moment of birth and towards the 3d to 4th hour cf life. One should abstain from intravenous TGS to lying-in women and whenever primary réanimation is needed one should transfuse glucose solution only under condition of normo- and hypoglycemia. In the case of primary réanimation of infants born in asphyxia one should predict glucose level in plasma of umbilical blood with consideration of dry glucose transfused to mother as well as of glycemia degree in lying-in woman.

It was found that percentage milk acid/pyruvic acid in erythrocytes of lying-in woman permits to predict the birth ot asphyxiated infant, if this index value exceeds 3,90*0,10.