Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние гипергомоцистеинемии на нарушения внутрисосудистого свертывания крови и клиническое течение инфаркта миокарда

На правах рукописи

Михайлова Ксения Владимировна

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ НА НАРУШЕНИЯ ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 15Э4Ь<£

МОСКВА-2007

003159482

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Научный консультант: кандидат медицинских наук, ассистент Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Люсов Виктор Алексеевич

Лебедева Анастасия Юрьевна

Кисляк Оксана Андреевна, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор

Теблоев Константин Иналович, ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Ведущая организация:

ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росздрава, НИИ клинической кардиологии им А Л Мясникова

Защита диссертации состоится « »_2007г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.08 в

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу. 117997, Москва, ул Островитянова, д 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1 Автореферат разослан « »_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А К Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда (ИМ) в течение многих лет является одной из главных причин инвалидизации и смертности населения во многих экономических развитых странах В Российской Федерации в 2004 году от этого заболевания умерло более 300 ООО человек. Госпитальная летальность сохраняется на уровне 15-22% при первичном ИМ и достигает 40% при повторном [Оганов Р Г , 2004] Таким образом, ИМ является не только медицинской, но и важной социальной проблемой современного общества.

К настоящему времени исследован патогенез ИМ, в основе которого лежит разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибринового пристеночного тромба, обуславливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений [Granger, 1992, Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999] Изучение этиологических факторов, механизмов формирования и возможных методов фармакологической коррекции причин повышенной тромбогенности пораженных атеросклерозом сосудов составляет одно из решений проблемы сердечнососудистых заболеваний

Выводы исследований последних лет позволили установить, что гипергомоцистеинемия (ГГЦ) сопровождается повышенным риском раннего развития атеросклероза и тромбоза коронарных, церебральных и периферических артерий [Welch, 1998, Сидоренко Г И, 2001, Чиркова H.H., Кисляк О А, 2006], и является прогностическим маркером летального исхода [Nygard, 1997, Шевченко О П., 2004] На основе экспериментальных работ сформировалось представление о неблагоприятном влиянии избытка гомоцистеина на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса [Stamler, 1993, Баркаган 3 С, 2002], обмене липидов [McCully, 1990, Li, 2002] и коагуляционного каскада [Hajjar, 1993, Макацария А Д, 2005] Наиболее достоверные доказательства значимости роли ГГЦ в развитии сердечно-сосудистых заболеваний были получены при проведении крупномасштабного исследования Physicians Health Study в 1992

году Анализ результатов исследования продемонстрировал, что повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови является независимым фактором риска ИМ У 5% лиц с наибольшими уровнями гомоцистеина относительный риск развития ИМ был в 3 раза выше, по сравнению с остальными обследуемыми группами [Stampfer, 1992]

Однако до конца остается неясной роль ГГЦ в развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных ИМ Возможно, более детальное изучение механизмов тромбогенного действия ГГЦ позволит получить дополнительное подтверждение диагностической и прогностической значимости роли повышенного уровня гомоцистеина при развитии неблагоприятного клинического течения ИМ Кроме того, для осуществления адекватных профилактических мероприятий необходимы сведения об истинной ситуации в отношении ГГЦ среди населения В настоящее время в Москве опубликовано небольшое количество данных о частоте встречаемости ГГЦ среди лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями

Цель исследования: Изучение взаимосвязи гипергомоцистеинемии и нарушений внутрисосудистого свертывания крови, оценка роли этих нарушений при развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных инфарктом миокарда

Задачи исследования: 1. Изучить клиническое течение инфаркта миокарда у больных с гипергомоцистеинемией

2 Определить взаимосвязь гипергомоцистеинемии и нарушений внутрисосудистого свертывания крови у больных инфарктом миокарда

3 Оценить состояние коронарного русла после системного тромболизиса и процедур эндоваскулярных вмешательств у больных с гипергомоцистеинемией

Научная новизна

Работа является приоритетной, так как впервые в Российской Федерации проведено исследование у больных ИМ, позволившее выявить взаимосвязь ГГЦ и нарушений внутрисосудистого свертывания крови, оценить роль этих нарушений

при развитии постинфарктной стенокардии, рецидивов ИМ Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности ГГЦ среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией Впервые продемонстрировано, что у больных ИМ при наличии ГГЦ в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Получены достоверные доказательства того, что у пациентов после перенесенного ИМ наблюдается положительная корреляционная зависимость агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина В ходе работы было выявлено, что ангиопластика и стентирование коронарных артерий у больных ИМ с ГГЦ сопровождаются повышенным риском развития рестенозов.

Практическая значимость работы Полученные в ходе работы данные послужат рекомендациями по включению определения уровня гомоцистеина в крови в комплексное гемостазиологическое обследование больных ИМ, расширят показания к проведению эндоваскулярных вмешательств Подобные мероприятия позволят, по всей видимости, повысить эффективность лечения, снизить риск развития неблагоприятных атеротромботических осложнений, способствующих развитию рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения

Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, 6 кардиологического отделения и отделения рентгенохирургяческих методов диагностики и лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов ГКБ №15 им ОМ Филатова г Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной Терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Апробация работы Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Актуальные и нерешенные вопросы кардиологии», проходившей в рамках 4-ой Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» в декабре 2005 года, на совместной конференции сотрудников кафедры Госпитальной Терапии №1 и сотрудников ГКБ №15 им ОМ Филатова г Москвы 7 марта 2007 года, на

3

научной сессии «ИБС вопросы диагностики и лечения» Всероссийского Национального конгресса кардиологов 10 октября 2007 года Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 125 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит таблицы, рисунки, схемы, клинические примеры Библиографический список включает в себя 92 отечественных и 152 иностранных источников

Характеристика больных и методы исследования Исследовано 64 больных ИМ, после проведенного системного тромболизиса Все пациенты были мужского пола, в возрасте от 34 до 60 лет

Диагноз ИМ ставился на основании анамнеза, клинической картины, ЭКГ, ферментной диагностики Критерии исключения наличие противопоказаний к проведению реперфузионной терапии, гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата сердца, сердечная недостаточность III и IV степеней (по Kilhp) на момент поступления в стационар, постоянная форма мерцательной аритмии, полная блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада II - III степени, устойчивая желудочковая тахикардия, наличие гиперчувствительности к любым формам гепарина, фибринолитиков, наличие тяжелой сопутствующей патологии, отсутствие согласия пациента на участие в исследовании

После получения информированного согласия все больные были рандомизированы на две группы в зависимости от уровня гомоцистеина в сыворотке крови Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, локализации ИМ, наличию сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии

Пациенты первой группы, состоящей из 43 больных, имели нормальное значение концентрации гомоцистеина в крови, менее 15 мкмоль/л Вторую группу составили 16 пациентов с ГГЦ У одного больного на фоне проводимого системного тромболизиса отмечалось развитие явлений острого нарушения мозгового 1фовообращения, у одного - кровотечение из острых язв желудка, что потребовало отмены тромболитической, дезагрегантной и антикоагулянтной

4

терапии У двух больных на 3 и 5 сутки ИМ отмечалось развитие явлений острой сердечной недостаточности, приведшее к летальному исходу Эти больные были исключены из исследования

Характеристика клинико-демографических данных исследованных групп больных представлена в таблице №1

Таблица 1

Клинико-демографические данные исследуемых групп больных

группы I группа П группа

показатель (п=41) (п=16)

Возраст, лет 50±6,90 48±7,50

Отягощенный семейный

анамнез, число больных 10 (24,3%) 6 (37,5%)

Курение, число больных 29 (70,7%) 12 (75,7%)

Индекс массы тела, кг\м'! 27,33±3,41 29,45±5,93

Общий холестерин, ммоль\л 5,42+1,19 6,21±7,05*

Обозначение * - р<0,05, гз=0,75.

Артериальной гипертензией страдали 29 пациентов с нормальным значением гомоцистеина в плазме крови, 12 пациентов с ГГЦ. Сахарный диабет II типа чаще наблюдался у пациентов с нормальными значениями гомоцистеина в крови (у 6 больных), чем у больных с ГГЦ (у 2 больных) В первой исследуемой группе гиперхолестеринемия выявлена у 12 больных, во второй у 10

Из сопутствующих заболеваний язвенная болезнь в стадии ремиссии была отмечена - у 11 больных, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии - у 9 больных, кисты почек - у 2 больных, мочекаменная болезнь - у 2 больных, хронический бронхит вне обострения - у 5 больных, варикозная болезнь нижних конечностей - у 1 больного, хронический тромбофлебит нижних конечностей - у 3 больных, бронхиальная астма - у 3 больных, остеохондроз позвоночника - у 10 больных

Один фактор риска ИБС имели 15 (36,5%) больных первой группы и 4 (25%) второй, два фактора риска 18 (43,9%) пациентов первой группы и 5 (31,2%) второй, три и более факторов - 8 (19,5%) и 7 (43,7%) соответственно

До момента включения в исследование ИБС отмечалась у 19 (46,3%) больных первой группы и 11 (68,75%) пациентов второй группы Особенности течения

ИБС у исследуемых больных представлены в таблице №2

Таблица 2

_Анамнестические данные течения ИБС исследованных пациентов

признаки Первый ИМ на фоне ИМ при уже

впервые возникшей существующей Повторный ИМ

группы стенокардии стенокардии

I группа (п=41) 23 (56%) 18 (43,9%) 5 (12,2%)

II группа (п=16) 9 (56,2%) 7 (43,7%) 4 (25%)

Всего 32 25 9

Всем больным проводился системный тромболизис тканевым активатором плазминогена - альтеплазой (Актилизе, Boehnnger Ingelheim, Германия) по схеме 15 мг - внутривенно струйно, 50 мг - внутривенная икфузия в течение первых 30 минут, 35 мг - в течение 60 минут Также пациентам осуществлялась стандартная терапия антитромбоцитарными препаратами, антикоагулянтами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента Нитраты были назначены 14 пациентам, статины - 49 больным, антагонисты кальциевых каналов - 3 больным В целях профилактики тромботических осложнений у 3 пациентов применялись блокаторы гликопротеиновых рецепторов ПвМПа (интегрилин)

На 1-е, 5-10-е сутки после проведения системного тромболизиса, а так же через 6-9 месяцев, всем пациентам осуществлялась оценка клинического состояния, которая включала в себя учет частоты приступов стенокардии, количества принимаемого нитроглицерина для купирования приступов по дневникам пациентов и регистрацию неблагоприятных кардиоваскулярных событий

Забор крови для определения концентрации гомоцистеина в крови проводился в первые сутки ИМ Определение агрегационной способности тромбоцитов (модифицированный способ исследования индуцированной агрегации тромбоцитов), исследование активности антитромбина III и общей активности протеина С проводились на 21-24 сутки ИМ (с 7 суток после отмены терапии антикоагулянтами) Для объективной оценки частоты и длительности эпизодов

ишемии миокарда, частоты и характера возникновения нарушений ритма сердца

проводилось суточное мониторирование ЭКГ на 5-7 сутки Толерантность к

физическим нагрузкам и оценка функционального резерва миокарда оценивались

по результатам теста с дозированной физической нагрузкой (тредмил - тест) на 7 -

10 сутки У 5 больных коронароангиография и последующее эндоваскулярное

лечение проводились в первые сутки после системного тромболизиса в связи с

рецидивирующим характером болевого синдрома на фоне адекватной

медикаментозной терапии У остальных больных коронароангиография,

ангиопластика и\или стентирование коронарных артерий проводились в среднем

на 19,24 ± 6,2 сутки ИМ

Уровень гомоцистеина в плазме исследовался с помощью коммерческих

наборов фирмы «Axis-Shield AS» (Норвегия) для иммуноферментного анализа

Оптимальными считались условия забора крови утром, натощак, в положении

больного сидя Результат центрифугировался с целью предотвращения секреции

гомоцистеина эритроцитами, плазма хранилась при температуре -20С° в течение 1

- 8 месяцев до одновременного исследования 57 проб [Frantzen, 1998]

Нормальные значения концентрации гомоцистеина составляли 5-15 мкмоль\л

[Schreiner, 1997] При концентрации гомоцистеина в плазме крови 15-30 мкмоль\л

степень ГГЦ считали умеренной, 30-100 мкмоль\л - средней, более 100 мкмоль\л

-тяжелой [Nygard, 1997]

Определение агрегационной способности тромбоцитов (гемолизат -

агрегационный тест исследования индуцированной агрегации тромбоцитов с

использованием диагностикума «Агрескин-тест» фирмы «Технология-Стандарт»),

антитромбина III (коагулометрический метод Абильдгаарда, НПО «Ренам») и

системы протеина С осуществлялись на 21-24 сутки ИМ Под изучением системы

протеина С нами подразумевалось определение ее общей активности в

скрининговом коагуляционном тесте с диагностикумом «Парус-тест» фирмы

«Технология-Стандарт» В случае выявления нарушений проводилось

последующее определение активности протеина С хромотогенным субстратом

(диагностикум «Benchrom Protein С» фирмы Dade Behring), резистентности V

фактора к активированному протеину С (диагностикум «Фактор V-PC-тест»,

7

Технология-Стандарт), активность протеина S (реагенты «Protem S Clottmg-Test» (Boehnnger Mannheim, Diagnostica Stago)) [Баркаган 3 С, 1999] Все анализы были выполнены на коагулометре START 4, фирмы Stago (Франция)

Суточное мониторирование ЭКГ, проводимое с помощью холтеровских мониторов и программы, разработанной фирмой Shiller (Германия), осуществлялось на 5-7 сутки ИМ Критериям ишемии миокарда соответствовали преходящее горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня, а также его подъем на 1,5 мм в точке J + 80 мсек продолжительностью не менее 60 секунд [Аронов ДМ, 2002] Оценивали количество болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда, максимальную амплитуду смещений сегмента ST, мм, общую длительность болевых и безболевых смещений сегмента ST, мин, суммарную ишемию миокарда, мин, нарушения ритма сердца

Тест с дозированной физической нагрузкой Стредмил - тест), лимитированный по появлению симптомов и/или признаков ишемии, проводился на движущейся дорожке, с использованием оборудования Cardio Control Workstation (Голландия), согласно модифицированному протоколу Брюса на 7-10 сутки ИМ на фоне лекарственной терапии Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии средней интенсивности, при котором больной обычно останавливался или принимал нитроглицерин, и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80 мсек, по крайней мере, в одном отведении, что и являлось критерием остановки пробы [Зотов ДД, 2002] При отсутствии клинических и ЭКГ -признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижении больным субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), либо до появления симптомов общей усталости Оценивались общая продолжительность нагрузки, сек; достигнутая частота сердечных сокращений, уд/мин, мощность нагрузки, МЕТ, время достижения диагностических значимый депрессий сегмента ST, сек, двойное произведение, продолжительность смещения сегмента ST в восстановительном периоде, сек

Коронароангиографическое исследование проводилось на ангиографических установках Siemens Bicor Тор (Германия). Съемка ангиограмм левой коронарной артерии выполнялась в следующих проекциях правая косая проекция с каудальной ангуляцией, передне - задняя проекция с краниальной ангуляцией, левая косая проекция с краниальной ангуляцией, левая косая проекция с каудальной ангуляцией Правую коронарную артерию снимали в левой косой проекции, в передне - задней краниальной и правой косой проекциях Однако, при необходимости, использовали те проекции, которые позволяли оптимально визуализировать коронарные артерии По результатам исследования оценивались локализация, длина, диаметр и конфигурация коронарных артерий, наличие и степень обструкции коронарного просвета, определялся характер поражения (в том числе наличие атеромы, тромба, расслоения, спазма или миокардиального мостика), оценивался кровоток, наличие и количество коллатеральных сосудов Анализ кровотока по стенозированной коронарной артерии осуществлялся в соответствии с классификацией, предложенной исследовательской группой рандомизированного исследования Тромболизис при Инфаркте Миокарда (TIMI) Для оценки характера и тяжести стенозирующего процесса в венечных артериях была использована модифицированная морфологическая классификация стенозов (Stenosis Morphology Classification), разработанная в 1993 году Комитетом по Транслюминальной Баллонной Ангиопластике Рабочей группой по оценке диагностических и лечебных сердечно-сосудистых вмешательств Американского Колледжа Кардиологов/Американской Сердечной Ассоциации Ангиографически успешной признавалась процедура коронарного вмешательства в случае достижения степени остаточного стеноза менее 20% и степени кровотока TIMI III в дилатированной артерии и основных ее ветвях, при отсутствии серьезных клинических осложнений [Бокерия JIА, Алекян Б Г, 2002]

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи непараметрического метода Wilcoxon Matched Pairs Test программы STATISTICA 6,0 Применялись стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента, значение р<0,05 считалось достоверным Полученные данные представлены в виде М±а

9

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты в ходе работы свидетельствуют о распространенности ГГЦ среди больных ИМ. Около трети обследованных пациентов имели повышенный уровень гомоцистеина в крови. В первой группе, состоящей из 41 пациента, этот показатель составил в среднем 9,39±2,37 мкмоль\л. Во второй исследуемой группе, численностью 16 человек, средний уровень гомоцистеина -21,55+10,26 мкмоль\л (рис.1). При этом 87% пациентов имели легкую степень выраженности (15 - 30 мкмоль\л), а 13% - среднюю степень ГГЦ (30 - 100 мкмольУп). Тяжелой степени (более 100 мкмоль\л) выявлено не было.

BoipacT, 5016.9(1

I группа II группа I группа II группа

Рис, 1, Распределение пациентов в зависимости от возраста и уровня гомоцистеина в крови

Анализ наличия факторов риска ИБС у больных ИМ в нашем исследовании продемонстрировал, что у пациентов второй группы, с ГГЦ, чаще встречаются отягощенная наследственность, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела. Однако не была отменена связь уровня гомоцистеина с таким значимым фактором риска как сахарный диабет II типа, способным увеличивать вероятность развития ИБС в 3 - 7 раз [Добровольский А.Б., 1999]. В ряде популяционных исследований, проведенных ранее, были получены аналогичные результаты. По мнению авторов, наличие у пациентов с сахарным диабетом II типа уровня гомоцистеина в плазме ниже, чем в общей популяции, может быть связано с наблюдающейся при данном заболевании клубочковой гиперфильтрацией [Oishi, 2000], нарушением деметилирования метионина [Мухин Н.А., 2002].

В связи с крайне актуальной проблемой стратификации риска и поиска новых маркеров неблагоприятного течения ИБС, нами было уделено внимание оценке клинического состояния исследуемых групп больных В период наблюдения за динамикой клинического состояния ранняя постинфарктная стенокардия и рецидивы ИМ в раннем постинфарктном периоде, являющиеся наиболее частым проявлением наличия резидуального стеноза инфаркт-связанной артерии, достоверно реже осложняли течение ИМ у больных первой группы (р<0,05) Ранняя постинфарктная стенокардия была зарегистрирована у 2 (4,8%) больных первой группы и у 5 (31,2%) второй группы Под ранней постинфарктной стенокардией нами подразумевалось возобновление ангинозного приступа у больного, перенесшего ИМ в сроки до 2 недель с момента развития заболевания

Рецидивы ИМ были отмечены у 3 (7,3%) больных первой группы, причем в двух случаях к развитию рецидива ИМ привела ранняя постинфарктная стенокардия Среди больных с ГГЦ рецидивы ИМ наблюдались у 2 (12,5%) больных (р>0,05) и только в раннем постинфарктном периоде.

Частота добавления нитратов к основной терапии в первой группе была меньше, чем во второй, и составила 8 и 9 человек соответственно (р<0,003) У 4 больных в первой группе и у 3 больных во второй к моменту выписки из стационара нитраты были отменены в связи с отсутствием приступов стенокардии (р>0,05)

У 3 (7,3%) обследованных больных первой группы была выявлена постинфарктная аневризма левого желудочка Во второй группе больных только у одного пациента отмечалась сформированная постинфарктная аневризма левого желудочка

Повторные госпитализации по поводу острого коронарного синдрома были зарегистрированы у 6 (14,6%) больных первой группы и у 5 (31,25%) второй группы (р>0,05)

При проведении исследования было выявлено, что летальность на протяжении периода наблюдения существенно не отличалась в обеих группах и была

обусловлена во всех случаях развитием острой сердечной недостаточности на фоне тяжелой сопутствующей патологии

Таким образом, анализ результатов работы продемонстрировал, что у больных острым ИМ, имеющих повышенный уровень гомоцистеина в крови, достоверно чаще регистрируются рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения, тем самым, вероятность неблагоприятного прогноза оказывается повышенной в 2,6 раз (р<0,003) Полученные данные о связи неблагоприятных исходов ИМ с наличием ГГЦ согласуются с результатами зарубежных исследований [Атевеп, И^ит, 1995, РгеуЬш^ег и соавт, 1997] Частота неблагоприятных кардиоваскулярных событий в исследуемых группах представлена в таблице №3

Таблица 3

Частота неблагоприятных кардиоваскулярных событий

группы I группа II группа

признаки (п=41) (п—16)

Стенокардия при физ нагрузке в постинфарктном периоде 4(9,7%) 8 (50%)

Стенокардия при физ нагрузке в сочетании со стенокардией покоя в постинфарктном периоде 4(9,7%) 2 (12,5%)

Постинфарктная стенокардия (всего) 8 (19,5%) 10 (62,5%)*

Рецидив ИМ - не С> - ИМ 1 (2,4%) 2 (12,5%)*

-(2-ИМ 2 (4,8%) 0

- всего 3 (7,3%) 2(12,5%)*

Летальность 1 (2,43%) 1 (6,25%)

Повторные госпитализации по поводу острого коронарного синдрома 6 (14,6%) 5(31,25%)

Обозначение- * - р<0,05.

В нашем исследовании по мере проведения оценки клинического состояния, проводилась стратификация пациентов в зависимости от результатов суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочных тестов Известно, что ишемические изменения на ЭКГ, продолжительность физической нагрузки тредмил - теста также являются важными предикторами последующих осложнений ИБС

Нагрузочные пробы, по мнению некоторых авторов, обладают большой прогностической ценностью [Зотов Д Д, Гротова А В., 2002]

В первой группе на 7-10 сутки ИМ ишемия миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ была выявлена у 8 больных, гричем у 6 из них эпизоды ишемии сопровождались ощущением дискомфорта за грудиной, у 2 больных наблюдались болевая и безболевая формы ишемии У 3 пациентов второй группы было зафиксировано 9 эпизодов ишемии, имевшей только болевой характер Различия в показателях, оценивающих ишемию миокарда в двух исследуемых группах, оказались статистически недостоверными Показатели ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных исследуемых групп представлены в таблице №4.

Таблица 4

Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных с выявленной

ишемией миокарда

группы признаки I группа (п = 8) II группа (п = 3) Р

Среднее количество эпизодов ишемии в сутки 3,46 ± 0,62 1,13 ±0,63 р>0,05

Максимальная амплитуда смещения сегмента вТ, мм 2,2+1,6 1,1 ±0,81 р>0,05

Суммарная продолжительность ишемии, мин 25 + 2,88 18 + 3,4 р>0,05

При анализе показателей суточного мониторирования ЭКГ, в ходе нашей работы, обращала на себя внимание большая встречаемость нарушений ритма в первой группе. Однако данные различия оказались недостоверными Желудочковая экстрасистолия регистрировалась у 10 пациентов первой группы и у 5 пациентов с ГГЦ У 3 больных первой группы было зарегистрировано более 300 желудочковых экстрасистол в сутки, у 1 больного эпизод желудочковой тахикардии У 14 больных отмечались эпизоды мерцательной аритмии Во второй группе более 300 желудочковых экстрасистол за сутки было зарегистрировано у 2 пациентов, эпизоды желудочковой аллоритмии у 4 больных, мерцательная аритмия у 4 больных, желудочковой тахикардии не отмечалось

В первой группе у 28 пациентов была проведена проба с дозированной физической нагрузкой, во второй группе у 10 пациентов У больных без ГГЦ высокая толерантность к физическим нагрузкам наблюдалась у 8 (28,5%) больных, средняя - у 14 (50%) больных, низкая - у 6 (21,4%) Достоверных различий между этими показателями и полученными результатами у пациентов с повышенным уровнем гомоцистеина в крови отмечено не было

Высокая толерантность к физическим нагрузкам была продемонстрирована у 2 (20%) пациентов с ГГЦ, средняя - у 5 (50%) больных, низкая - у 3 (30%) В первой группе отрицательный нагрузочный тест наблюдался у 7 (25%) пациентов, положительный - у 8 (28,5%), остальные пациенты этой группы имели сомнительный результат пробы с физической нагрузкой Во второй группе у 3 (30%) больных был зафиксирован положительный тест, у 3 (30%) -отрицательный, у 6 (60%) - сомнительный

Результаты показателей тредмил - теста, характеризующие резервные возможности коронарного кровотока у пациент ов исследуемых групп, представлены в таблице №5

Таблица 5

Оценка показателей тредмил - теста исследуемых групп больных

группы признак I группа (п=28) II группа (п=10) Р

Продолжительность нагрузки, сек 432,5+47,7 367,2 ±51,4 р->0,05

Максимальная ЧСС, уд/мин 100,6 ±17,74 114,0 ±20,11 р>0,05

Уровень нагрузки, МЕТ 5,2 + 2,62 4,02 + 2,49 р>0,05

Двойное произведение, уел Ед 160,3+54,61 172,3+14,41 р>0,05

Таким образом, неинвазивные методы диагностики, примененные в ходе исследования, не продемонстрировали свои преимущества при определении прогноза заболевания Результаты проведенных в данной работе нагрузочных тестов свидетельствуют о преобладании средней степени переносимости физических нагрузок среди пациентов По заключениям большинства проб, в обеих исследуемых группах, были выявлены сомнительные результаты

14

Falcon и Mannucci в 1994 году доказали, что ГГЦ способна увеличивать вероятность развития тромбозов в артериальном и венозном руслах в 2,5 раз Для ГГЦ характерно состояние гиперкоагуляции, которое, по мнению Welch М D, 2000 год, является прямым следствием оксидативного стресса Усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов может быть следствием как прямого проагрегантного эффекта ГГЦ за счет увеличения продукции тромбоксана А2, так и результатом угнетения избытком гомоцистеина активности экто-АДФазы и снижения синтеза в эндотелии простациклина и эндотелий - продуцируемого релаксирующего фактора [Refsum, 1998]

В связи с этим в данной работе мы оценили агрегационную способность тромбоцитов у больных ИМ У пациентов с нормальной концентрацией гомоцистеина в крови агрегационная способность громбоцитов составляла 85,5±28,22%, у лиц с ГГЦ - 124,81±14,13% (р<0,05) Выявлена положительная корреляционная зависимость агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина (rs = 0,61, р<0,05), отмечалось достоверное увеличение агрегации в ответ на повышение концентрации гомоцистеина в плазме

Принимая во внимание известные по литературным данным протромботические эффекты ГГЦ, представлялось интересным провести оценку состояния системы естественных антикоагулянтов В экспериментах m vitro и m vivo, проведенных ранее, было установлено, что гомоцистеин понижает активность антитромбина Ш и эндогенного гепарина, увеличивая активность тромбина Угнетение синтеза тромбомодулина вызывает ингибицию тромбомодулин - зависимой активации протеинов С и S [Medina и соавт, 2001]

Активность антитромбина III у больных первой группы оказалась достоверно выше, чем у пациентов второй группы (р<0,05) Полученные результаты находились в пределах референтных значений использованного лабораюрно -диагностического метода Среднее значение уровня антитромбина III у пациентов без ГГЦ составило 120,92 ± 5,04%, у больных с повышенной концентрацией гомоцистеина в крови - 100,43 ± 5,92%

Показателя общей активности протеина С практически у всех больных были в пределах нормальных колебаний вне зависимости от уровня гомоцистеина. Достоверных различий полученных результатов в двух группах выявлено не было. Среднее значение общей активности протеина С в первой группе составило 90,27 ± 16,8%, во второй группе - 88,0 ± 23,88%. У 2 пациентов первой группы были выявлены значения скрининговой общей активности протеина С менее 70%. Данные изменения обусловлены сниженной активностью протеина С.

Полученные результаты отразили тенденцию к активации системы естественных антикоагулянтов у больных с нормальным уровнем гомоцистеина в плазме. В то же время при повышенном уровне гомоцистеина подобного эффекта не отмечалось, что может быть результатом токсического воздействия избытка гомоцистеина на эндотелий, проявляющегося в частности снижением экспрессии гепаран-сульфата и, следовательно, уровня антитромбина III [МакпБ, 2000], Оценка показателей внутри сосудисто го свертывания крови у исследованных групп больных представлена на рисунке 2.

индуцированная активность общая активность агрегация антитромбина Ш протеина С тромбоцитов

■ I группа GII группа

Рис. 2. Результаты исследования внутрисосудистого свертывания крови Одной из задач исследования являлась оценка состояния коронарных артерий у больных с ГГЦ после системного тромболизиса и процедур эндоваскулярных вмешательств. В первой группе, среди пациентов с нормальной концентрацией гомоцистеина в крови, эндоваскулярные вмешательства на госпитальном этапе были проведены у 30 (73,1%) больных. Во второй группе интервенционные

процедуры проводились у 15 (93,7%) больных. Селективная коронарография, которая также включала в себя проведение вентрикулографии, выполнялась в среднем на 19,24 ± 6,2 сутки ИМ. Величина фракции выброса левого желудочка перед выполнением вмешательств, в первой группе, по данным контрастной левой вентрикулографии, колебалась от 27% до 67%, в среднем составляя 50,31 ± 10,67%, сниженная фракция выброса (менее 45%) отмечалась у 10 (33,3%) больных. V 3 (10%) пациентов имелась пост инфарктная аневризма левого желудочка. Во второй группе значения фракции выброса левого желудочка перед выполнением вмешательств были несколько выше, чем в первой группе и колебались от 41% до 68%, в среднем составляя 52,2 ± 7,03%. ФВ менее 45% выявлена у 6 (40%) пациентов с ГГЦ, Статистически значимых различий между данными показателями в двух исследуемых группах выявлено не было.

У большинства пациентов первой группы имело место гемодинамически значимое поражение ветвей бассейна правой коронарной артерии, у пациентов второй группы — ствола левой коронарной артерии и передней меж желудочковой ветви (р<0,05) (рис, 3).

О1 ибнинц^я ветвь* ОгвбаюЛШ ветяь\

Ветвь тупого крнн №1-] ьь : уют о кр.|\,

30% 33%

I группа II группа

(п=30) (п=15)

Рис, 3. Распределение пациентов в зависимости от локализации стенозирующего поражения

Достоверно чаще в первой группе были выявлены неизмененные коронарные

артерии (р<0,05). Во второй группе отмечено более выраженное

17

Правая коронарная Передняя меж-

артерия желудочковая ветвь

73% ' 60%

Правая коронарная Передник меж-

артерня желудочковая ветвь

8% 86%

атеросклеротическое поражение коронарных артерий, что выражалось в преобладании много-сосудистых изменений коронарного русла (р<0,003) Распределение пациентов в зависимости от локализации морфологических изменений коронарных артерий представлено в таблице №6

Таблица 6

Локализация морфологических изменений коронарных артерий

группы морфология I группа (п=30) II группа (п=15)

Ствол левой коронарной артерии стеноз > 50% стеноз < 50% 0 3 (10,0%)* 3 (20,0%)* 0

Передняя межжелудочковая ветвь стеноз > 75% стеноз < 75% 18 (60,0%) 6 (20,0%)* 13(86,6%)* 0

Огибающая ветвь\ветвь тупого края стеноз > 75% стеноз < 75% 9 (30,0%) 3 (10,0%) 5 (33,3%) 3 (20,0%)

Правая коронарная артерия стеноз > 75% стеноз < 75% 22 (73,3%)* 2 (6,6%) 8 (53,3%) 3 (20,0%)

Неизмененные артерии 2 (6,6%)* 0

Одно-сосудисгое поражение 8(26,6%) 3 (20,0%)

Двух сосудистое поражение 17 (56,6%)* 4 (26,6%)

Трех сосудистое поражение 3 (10,0%) 8 (53,3%)**

Диффузное поражение 4 (13,3%) 2 (13,3%)

Обозначение *-р<0,05, **-р<0,003

Гемодинамически значимыми считались поражения коронарных артерий, суживающие просвет сосуда на 75% и более [Люсов В А, Клыков Л Л, 2006] Степень исходного сужения инфаркт-связанной артерии, выявленная при проведении диагностической коронароангиографии, в первой группе составила в среднем 76,76 ± 17,82%, а во второй группе 72,2 ± 21,01% (р>0,05) Данные показатели свидетельствуют о том, что при проведении тромболитической терапии в значительной части случаев удавалось достичь восстановления коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерия, однако в этих сосудах отмечались гемодинамически значимые резидуальные стенозы

Среди пациентов первой группы по результатам анализа стенозирующих поражений коронарных артерий преобладали стенозы типа В, у больных с ГГЦ -типа С. Обобщенные данные представлены в таблице №7.

Таблица 7

Характеристика стенозирующих поражений коронарных артерий

группы I группа П группа

показатель (11=15)

Стенозы типа Л 12(13,1%) 5 (11,36%)

Стенозы типа В 50 (54,9%)** 10(22,7%)

Стенозы типа С 29 (31,8%) 29 (65,9%)**

Обшее число пораженных коронарных артерий 71 43

Обшее число стенозов 91 44

Обозначение: ** - р<0,003.

22 пациентам первой группы было выполнено 52 эндоваскулярных вмешательства, из них 20 процедур баллонной ангиопластики и 32 процедуры стептирования. Во второй группе соответствующее зилов ас кул я рн о е вмешательство проводилось у 11 пациентов, из них П процедур баллонной, ангиопластики и 14 стентирований (рис. 4).

Стентированис

1 группа (п=22) II группа (п=11)

Рис. 4. Характеристика выполненных оперативных вмешательств

Коронарное шунтирование

Коронарное шунтирование

Стсктиро-ванис

.номинальная

баллонная

ангиопластика

Транс-

люмниальнаи

баллонная

ангиопластика

Наиболее часто в обеих группах проводились интервенционные вмешательства на передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии.

В первой исследуемой группе 8 пациентам были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, во второй группе 2 пациентам

Незапланированное стентирование было выполнено трем больным первой группы в результате развития осложнений баллонной дилатации, таких как окюпозирующие диссекции (п - 3) и острая окклюзия артерий

Стентирование при субоптимальном результате транслюминальной баллонной ангиопластики (резидуальное сужение более 50%) было проведено у 3 пациентов первой группы и у 1 пациента второй (р<0,05).

Среднее количество имплантированных стентов на одного больного составило 1,54 стента Результаты эндоваскулярного лечения представлены в таблице 8

Таблица 8

Результаты эндоваскулярного лечения исследуемых групп больных

—____________ группы I группа 11 группа

" ___________________ (п=22) (п=11)

признаки ——_____

Ангиографический успех, % 86,3 % 100 %

Осложнения процедуры на госпитальном этапе

Летальный исход 1 0

Окклюзия, диссекции артерии 4 0

Резидуальный стеноз > 50% 5 1

Тромбоз стента 0 1

Хороший ангиографический результат достигну! у 19 пациентов первой группы (рис 5 ). У 2 больных наблюдался остаточный стеноз около 50% в одном случае после стентирования протяженного стеноза типа С средней трети передней межжелудочковой ветви были отмечены деформация стента и остаточный стеноз около 50%, в другом случае неоднократные попытки механической реканализации оказались безуспешными

У 1 пациента первой группы наблюдался летальный исход вследствие неудачной попытки механической реканализации огибающей ветви, что привело к перфорации артерии, гемоперикарду

Острая окклюзия стентированной артерии отмечалась у 1 пациента первой группы, которому в последствие была выполнена успешная ре канализация и транслюминальная баллонная ангиопластика.

Хороший анги огр афи ч е с кий результат отмечался у 11 пациентов второй Группы (рис.5). Во второй исследуемой группе у 1 пациента наблюдалось развитие подострого тромбоза стента спустя 6 часов с момента проведения процедуры. Больному была выполнена экстренная ре канализация и транслюминальная баллонная ангиопластика, развития ИМ не произошло.

Рис. 5. Оценка кровотока по инфаркт-связанной артерии при проведении интервенционных процедур

Таким образом, больные с ГГЦ имели более значимые поражения коронарного русла. Несмотря на это, в первой группе больных отмечалась повышенная частота развития осложнений при проведении эндоваскулярных вмешательств, низкий ангиографический успех процедур.

Возможность предсказания риска развития рестеноза у пациентов остается сложной и актуальной задачей. По данным некоторых зарубежных исследований, частота рестенозов коронарных артерий после интервенционных вмешательств, у больных с повышенным уроинем го мо цисте и на в крови, значительно варьирует [Nygard, 1997; Stampfer, Malinow, 1992]. По данным Morita, 2000 год, у паи и сити а с рестенозом после коронарной ангиопластики средний уровень гомонистенна значительно выше, чем без рестеноза.

Через 6 месяцев повторное контрольное обследование, включающее в себя селективную коронарографшо и левую ве н три кул о граф и ю, прошли 18 (43,9%)

100%

пациентов первой группы и 8 (50%) второй Остальные пациенты отказались от госпитализации

Результаты проведенной контрольной коронароангиографии, в ходе проводимого нами исследования, представлены в таблице 9

Таблица 9

Результаты контрольной коронароангиографии

группы показатели I группа (п=18) II группа (п=8)

Ангиографический рестеноз (сужение более 50% в месте дилатации или в просвете стента) 8 (44,4%) 8(100%)

Прогрессирование атеросклеротического процесса другой локализации 3 (16,6%) 4 (50,0%)

Отсутствие рестенозирования и\или прогрессирования атеросклероза 7 (38,8%) 0

«Немой» рестеноз 0 1 (12,5%)

При проведении повторных ангиографий наибольший процент рестенозов коронарных артерий зафиксирован в группе пациентов с ГГЦ (р<0,05) У 8 больных первой группы, вмешательства были проведены в связи с развитием рестеноза. у 3 дилатация рестеноза в просвете стента, у -2 повторная транслюминальная баллонная ангиопластика, у — 3 стентирование рестеноза в месте предшествующей транслюминальной баллонной ангиопластики Хороший ангиографический результат достигнут у 8 больных Летальных исходов, осложнений процедур интервенционного вмешательства не отмечалось

Среди больных второй группы, ангиографический рестеноз (сужение более 50% в месте дилатации или стентирования) был выявлен у всех обследованных пациентов (у 8 больных), при этом у 4 из них наблюдалось прогрессирование атеросклеротического процесса другой локализации У 1 пациента имел место «немой» рестеноз, то есть отсутствовала симптоматика и достоверные объективные проявления ишемии при проведении неинвазивных тестов Среди больных с выявленными признаками рестенозирования, у 4 было проведено стентирование рестеноза после транслюминальной баллонной ангиопластики, у -2 повторная транслюминальная баллонная ангиопластика, у - 2 редилатация

стента Хороший ангиографический результат достигнут у 8 больных Летальных исходов, осложнений при проведении повторных вмешательств не отмечалось

Среди пациентов, которым была проведена контрольная коронароангиография, не отмечалось больных с имплантированными стентами с лекарственным покрытием

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что ГГЦ ассоциируется с таким фактором, ограничивающим эффективность эндоваскулярных вмешательств, как рестеноз По всей видимости, этому способствует большая частота встречаемости у больных ИМ с ГГЦ стенозов типа В и С, диффузного характера поражений коронарных артерий Возможно, на формирование рестенозов повлияла большая распространенность среди больных с ГГЦ исходного суммарного поражения коронарного русла более 75%

Таким образом, проведенное исследование о влиянии ГГЦ на нарушения внутрисосудистого свертывания крови и клиническое течение инфаркта миокарда, позволяет по-новому взглянуть на проблему развития рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения Результаты работы обосновывают возможность определения уровня гомоцистеина у больных острым инфарктом миокарда с целью прогнозирования развития постинфарктной стенокардии и рецидивов инфаркта миокарда

Проведенная нами работа наглядно продемонстрировала, что на фоне имеющихся анатомических особенностей коронарного русла, наличие ГГЦ является дополнительным фактором, ассоциирующимся с повышенным риском развития рестеноза после коронарной ангиопластики и ограничивающим эффективность эндоваскулярных вмешательств Таким образом, раннее выделение категорий больных ИМ с повышенным риском осложнений позволит использовать оптимальные мероприятия для улучшения качества жизни

выводы

1 У 28% больных острым инфарктом миокарда наблюдается повышение уровня гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л.

2 У больных острым инфарктом миокарда при наличии гипергомоцистеинемии в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения (р<0,003)

3 У больных острым инфарктом миокарда выявлена положительная корреляционная зависимость индуцированной агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина в крови (р<0,05, гв=0,61)

4 Ангиопластика и стентирование коронарных артерий, проведенные на 7 -21 день инфаркта миокарда, у больных с гипергомоцистеинемией, сопровождаются повышенным риском развития рестенозов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным <3 - образующим инфарктом миокарда после системного тромболизиса с целью прогнозирования развития постинфарктной стенокардии и рецидивов инфаркта миокарда рекомендуется определение концентрации гомоцистеина в крови

2. У больных О - образующим инфарктом миокарда с уровнем гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л контроль индуцированной агрегационной способности тромбоцитов позволяет оптимизировать результат антитромбоцитарной терапии.

3. Больным инфарктом миокарда после системного тромболизиса с концентрацией гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л рекомендуется проведение коронароангиографии на 7 — 21 сутки для решения вопроса о возможности реваскуляризации миокарда

4. Больным острым инфарктом миокарда, имеющим повышенный уровень гомоцистеина в крови, показано проведение контрольной коронароангиографии через 6 — 9 месяцев после проведенного эндоваскулярного вмешательства

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Люсов В А, Лебедева А Ю, Михайлова К В Влияние гипергомоцистеинемии на клиническое течение инфаркта миокарда // Материалы «Российского Национального Конгресса Кардиологов», приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2005, том 4, №4. с 197

2 Люсов В А, Лебедева А Ю, Михайлова К В Значение гипегомоцистеинемии для оценки риска неблагоприятных исходов инфаркта миокарда // Материалы научно - практической конференции «Актуальные и нерешенные вопросы кардиологии» Четвертой Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» -М -2005 -с 43

3 Люсов В А, Лебедева А Ю, Михайлова К В Гипергомоцистеинемия современный взгляд на проблему // Российский кардиологический журнал, внеочередной выпуск к 95-летию кафедры Госпитальная Терапия №1 лечебного факультета, в рамках 100-летия РГМУ, 2006, с 149 - 157

4 Люсов В А, Лебедева А Ю, Михайлова К В Влияние гипергомоцистеинемии на эффективность проведения эндоваскулярных процедур // Вестник РГМУ, 2007, №2 (55)- с 53

5. Люсов В А, Лебедева А Ю, Михайлова К В Влияние гипергомоцистеинемии на эффективность проведения эндоваскулярных процедур у больных инфарктом миокарда после системного тромболизиса // Материалы «Российского Национального Конгресса Кардиологов», приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007, №5 с 88.

6. Люсов В А, Лебедева А Ю, Михайлова К В Взаимосвязь гипергомоцистеинемии и нарушений внутрисосудистого свертывание крови у больных инфарктом миокарда после системного тромболизиса // Материалы XIV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» -М - 2007 - с 401

7 Люсов В А, Лебедева АЮ., Михайлова К В Взаимосвязь гипергомоцистеииемии, нарушения внутрисосудистого свертывания крови и клинического течения инфаркта миокарда // Российский кардиологический журнал, 2007, №2 с 41-46

8 Люсов В А, Лебедева А.Ю., Соболева В Н., Кокорин В.А, Михайлова К В Влияние гипергомоцистеииемии на эффективность проведения эндоваскулярных процедур у больных инфарктом миокарда // Клиницист, 2007, №5, с 34 - 39.

Подписано в печать 20 09 2007 г Исполнено 21 09 2007 г г Печать трафаретная

Заказ № 754 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Согласно статистике ВОЗ ежегодно от сердечно - сосудистых заболеваний умирает более 16 млн. человек [88], что составляет около трети от общей смертности [56,243]. Такая форма ишемической болезни сердца (ИБС), как инфаркт миокарда (ЕМ) занимает, по праву, лидирующее положение среди всех летальных исходов, обусловленных сердечно - сосудистой патологией [20,5,95]. Несмотря на широкое использование реперфузионной терапии, реваскуляризации, совершенствование фармакотерапевтических подходов к лечению, уровень смертности в течение первого года после перенесенного ИМ составляет 15 — 22% [218]. Этим объясняется пристальный интерес исследователей и клиницистов к проблемам снижения риска развития неблагоприятных исходов ИМ.

Результатами многочисленных экспериментальных, патоморфологических и клинических исследований убедительно доказано, что в основе прогрессирования ИБС и ее осложнений лежит общий анатомический субстрат в виде атеросклеротической бляшки с разрывами ее поверхности [88] и формированием внутрисосудистого тромба [56,81,82,125,]. Изучение этиологических факторов, механизмов формирования и возможных методов фармакологической коррекции причин повышенной тромбогенности пораженных атеросклерозом сосудов составляет одно из решений проблемы сердечно-сосудистых заболеваний [106].

Выводы многих исследований последних лет позволили установить, что наличие гипергомоцистеинемии (ГГЦ) повышает риск раннего развития атеросклероза [86,104,109] и тромбоза коронарных [7], церебральных и периферических артерий [239], независимо от традиционных факторов риска, и является прогностическим маркером летального исхода [85,194]. В основе ГГЦ лежит превалирование процессов превращения метионина в гомоцистеин без адекватных компенсирующих реакций реметилирования и транссульфирования [11].

На основании большого числа экспериментальных работ, проведенных в последние годы, сформировалось представление о неблагоприятном влиянии избытка гомоцистеина на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса, обмене липидов и коагуляционном каскаде [85]. ГГЦ, как продемонстрировали исследования в условиях in vitro, создает условия для атеросклеротических изменений в сосудах [151] и повышенного тромбообразования [218,172,93].

Наиболее достоверные доказательства значимости роли ГГЦ в развитии сердечно-сосудистых заболеваний получены при проведении крупномасштабного исследования Physicians Health Study в 1992 году [218]. Впервые было показано, что повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови является независимым фактором риска ИМ. У 5% лиц с наибольшими уровнями гомоцистеина относительный риск развития ИМ был в 3 раза выше, по сравнению с остальными обследуемыми группами [85,225].

Как продемонстрировали проспективные исследования, у больных ИБС с уровнем гомоцистеина более 20 мкмоль\л смертность составляет 25% по сравнению с 4% при его уровне менее 9 мкмоль\л. ГГЦ является также фактором риска развития рестеноза после коронарной ангиопластики и стентирования у больных ИБС [190,204].

Однако до конца остается неясной роль повышенного уровня гомоцистеина в развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных ИМ. Возможно, более детальное изучение механизмов тромбогенного действия ГГЦ позволит получить дополнительное подтверждение диагностической и прогностической значимости роли гомоцистеина в развитии неблагоприятного клинического течения ИМ.

Кроме того, для осуществления адекватных профилактических мероприятий необходимы сведения об истинной ситуации в отношении ГГЦ среди населения. В настоящее время в России, в Москве в частности, имеется крайне небольшое количество опубликованных данных о частоте встречаемости повышенного уровня гомоцистеина среди лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Цель исследования:

Изучение взаимосвязи гипергомоцистеинемии и нарушений внутрисосудистого свертывания крови, оценка роли этих нарушений при развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости гипергомоцистеинемии у больных инфарктом миокарда.

2. Изучить клиническое течение инфаркта миокарда у больных с гипергомоцистеинемией.

3. Определить взаимосвязь гипергомоцистеинемии и нарушений внутрисосудистого свертывания крови у больных инфарктом миокарда.

4. Оценить состояние коронарного русла после системного тромболизиса и процедур эндоваскулярных вмешательств у больных с гипергомоцистеинемией.

Научная новизна

Впервые проведено исследование, позволившее оценить взаимосвязь ГГЦ и нарушений внутрисосудистого свертывания крови, а также оценить роль этих нарушений при развитии рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения у больных ИМ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что распространенность ГГЦ достаточна высока. Впервые показано, что у больных с ГГЦ после системного тромболизиса в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения.

Было доказано, у пациентов после системного тромболизиса наблюдается положительная корреляционная зависимость агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина. Выявлено, что у больных инфарктом миокарда после системного тромболизиса с гипергомоцистеинемией ангиопластика и стентирование коронарных артерий сопровождаются повышенным риском развития рестенозов.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные позволят рекомендовать включение определения уровня гомоцистеина в крови в комплексное гемостазиологическое обследование у больных ИМ, расширят показания к проведению эндоваскулярных вмешательств. Подобные мероприятия позволят, по всей видимости, повысить эффективность лечения, снизить риск развития неблагоприятных атеротромботических осложнений, способствующих развитию рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, 6 кардиологического отделения и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной Терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

выводы

1. У 28% больных острым инфарктом миокарда наблюдается повышение уровня гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л.

2. У больных острым инфарктом миокарда при наличии гипергомоцистеинемии в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения (р<0,003).

3. У больных острым инфарктом миокарда выявлена положительная корреляционная зависимость индуцированной агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина в крови (р<0,05; rs=0,61).

4. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий, проведенные на 7 — 21 день инфаркта миокарда, у больных с гипергомоцистеинемией, сопровождаются повышенным риском развития рестенозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным острым Q - образующим инфарктом миокарда с целью прогнозирования развития постинфарктной стенокардии и рецидивов инфаркта миокарда рекомендуется определение концентрации гомоцистеина в крови и контроль индуцированной агрегационной способности тромбоцитов.

2. Пациентам, перенесшим Q - образующий инфаркт миокарда и имеющим уровень гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л, рекомендуется проведение селективной коронароангиографии на 7 -21 сутки заболевания для оценки состояния коронарного русла и восстановления адекватного кровотока в инфаркт — связанной артерии.

3. Больным острым Q - образующим инфарктом миокарда, имеющим повышенный уровень гомоцистеина в крови, целесообразно проведение контрольной коронароангиографии через 6-9 месяцев после выполненного эндоваскулярного вмешательства.