Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние гипергликемии и состояния стрессреализующей системы на течение острого периода ишемического инсульта у больных с нарушениями углеводного обмена

НЕФЕДЬЕВА ДАРЬЯ ЛЕОНИДОВНА

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИИ И СОСТОЯНИЯ СТРЕССРЕАЛИЗУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ НА ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2011

2 9 срн 2011

4854817

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Дина Рустемовна Хасанова Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Гульнара Рифатовна Вагапова Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Фарида Ильдусовна Девликамова Доктор медицинских наук, доцент Эдуард Закирзянович Якупов Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Защита состоится «.....»..................2011г. в.....часов на заседании диссертационного

совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Мупггари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «.....»..................2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Цереброваскулярные заболевания являются приоритетной проблемой ангионевролоши в связи с их высокой медико-социальной значимостью. В структуре общей смертности острые нарушения мозгового кровообращения составляют 21,4%, а у 72-80% выживших после инсульта сохраняются неврологические нарушения, приводящие к инвалидизации (Верещагин Н.В. и др., 2002; Гусев Е.И. и др., 2003). Изучение факторов, оказывающих влияние на течение и исход инсульта, остается крайне актуальным. К таким факторам относятся нарушения углеводного обмена, проявляющиеся гипергликемией (ГГ), и часто наблюдаемые в остром периоде заболевания.

Существуют некоторые противоречия в оценке роли ГГ различного генеза для исхода инсульта. Имеются публикации, где показано, что течение ишемического инсульта (ИИ) со стрессовой ГГ более тяжелое, чем на фоне сахарного диабета (СД) (Capes S.E. et al., 2001; Kes V.B. et al., 2007). По другим данным, более неблагоприятное течение инсульта наблюдается у больных СД, поскольку при СД развивается сопутствующая патология макро- и микроциркуляторыого русла (Toni D. et al., 1994; Matz К. et al., 2006).

Высказано мнение, что неблагоприятный прогноз инсульта у больных с ГГ связан, вероятно, с негативными эффектами стрессовых гормонов катаболической направленности, таких как соматотропный гормон (СТГ) и кортизол (Schurr А., 2002). Так, высокий уровень кортизола коррелирует с большим объемом поражения ткани мозга, более тяжелым течением инсульта и худшим его прогнозом (Alevizaki М et al., 2007). Однако большинство исследователей считают, что стрессовая ГГ непосредственно участвует в механизмах ишемии и ухудшает исход инсульта (BairdT.A. et al., 2003; Garg R. et al., 2006; Bemeura C. et al., 2007). Дискуссионными остаются вопросы о значимости острой ГГ у больных СД в остром периоде инсульта для исхода заболевания (Almdal Т. et. al., 2004; Yong М, Kaste М., 2008).

Также широко обсуждается проблема коррекции ГГ - нет единого мнения о времени ее проведения (размер «терапевтического окна»), способах инсулинотерапии и целевых значениях гликемии в остром периоде ИИ для больных с различным генезом ГГ

(D'Hondt N. J., 2008; Fuentes В. et al., 2009; Staszewski J. et al., 2011). Таким образом, необходимость исследовать данные аспекты определяет актуальность данной работы.

Цель исследования

Изучить особенности течения острого периода ишемического инсульта в зависимости от состояния углеводного обмена и стрессреализующей системы для оптимизации принципов лечения.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку клинико-нейровизуализационных особенностей течения острого периода ишемического инсульта у больных с нарушениями и без нарушений углеводного обмена.

2. Определить особенности динамики гликемии и ее влияние на течение и исход ишемического инсульта у больных со стрессовой гипергликемией.

3. Изучить влияние гипергликемии на течение и исход ишемического инсульта у больных сахарным диабетом.

4. Оценить уровень инсулиноподобного фактора роста-1 и кортизола в остром периоде инсульта у больных с разным состоянием углеводного обмена.

Научная новизна

Определены особенности состояния углеводного обмена и стрессреализующей системы в остром периоде ишемического инсульта у больных с нарушениями углеводного обмена в ассоциации с клинихо-нейровизуализационными характеристиками.

Установлена прогностическая значимость уровня гликемии и состояния стрессреализующей системы для исхода заболевания при различных вариантах нарушений углеводного обмена.

Обоснованы критерии коррекции гипергликемии в остром периоде ишемического инсульта для больных сахарным диабетом.

Практическая значимость

Установленная необходимость динамического контроля гликемии в остром периоде инсульта и определенные в настоящем исследовании целевые значения гликемии позволяют вести целенаправленный мониторинг уровня глюкозы крови и дифференцированно подходить к ведению больных в остром периоде инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения углеводного обмена у больных ишемическим инсультом определяют тяжесть заболевания, характер повреждения ткани мозга и худшие клинические исходы, особенно у больных сахарным диабетом.

2. Выраженные колебания гликемии в течение суток у больных сахарным диабетом и длительно сохраняющаяся стрессовая гипергликемия ухудшают течение и исход инсульта. Установлены оптимальные значения уровня гликемии в остром периоде инсульта у больных с нарушениями углеводного обмена, ассоциирующиеся с лучшим исходом инсульта.

3. У больных сахарным диабетом высокий уровень гипергликемии, плохо поддающийся коррекции, является предиктором неблагоприятного прогноза.

4. Гиперкортизолемия ухудшает исход ишемического инсульта у больных со стрессовой гипергликемией и принимает участие в декомпенсации углеводного обмена при сахарном диабете.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику неврологического отделения Межрегионального клинико-диагностического центра г. Казани. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Молодые ученые в медицине», г. Казань (2009, 2010), на Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии», г. Москва (2010), на совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры детской неврологии, кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 106 отечественных и 197 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 21 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Обследовано 144 пациента с атеротромботическим или кардиоэмболическим ИИ, поступивших в палату интенсивной терапии неврологического отделения Межрегионального клинико-диагностического центра в первые 6 часов от начала заболевания. В исследование включались больные с ИИ в бассейне средней мозговой артерии (СМА), с объемом очага ишемии не более Vi бассейна СМА. Критериями исключения больных из исследования являлось проведение тромболитической терапии, наличие выраженного неврологического дефицита (шкала Рэнкин > 2) до дебюта сосудистой катастрофы, другие патогенетические подтипы инсульта (лакунарный, гемодинамический), разомкнутость Виллизиевого круга, инсульт в анамнезе, соматическая патология, сопровождающаяся метаболическими нарушениями, прием препаратов с нейропротекторными свойствами до дебюта ИИ для исключения фактора медикаментозного прекондиционирования. В соответствии с перечисленными критериями среди всех обследованных пациентов динамическое наблюдение было проведено 102 пациентам, средний возраст которых составил 66,3±9,9 года (среди них 44 женщшш и 58 мужчин).

Диагноз ИИ устанавливался согласно критериям Международной классификации болезней 10-ого пересмотра и подтвержден данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Для определения патогенетических подтипов инсульта использовались диагностические критерии TOAST-классификации.

Диагнозы СД 2 типа, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушення гликемии натощак (НГН) устанавливались на основании анамнеза, данных амбулаторной карты и значений гликозилированного гемоглобина (HbAlc), согласно критериям ВОЗ (WHO Report of.., 1999). Критерием стрессовой ГГ считали повышение уровня глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л при нормальных значениях гликозилированного гемоглобина, определенного в первые сутки ИИ и отсутствии диагноза СД, НТГ и НГН в анамнезе (McCormick М.Т. at al., 2008). Выявление повышенных значений гликозилированного гемоглобина при прочих равных условиях классифицировали как СД 2 типа. Реклассификация диагноза рекомендовалась через 4 недели после выписки из стационара.

Распределение больных ИИ в зависимости от состояния углеводного обмена представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных ишемнческнм инсультом в зависимости от состоянии

углеводного обмена

Состояние углеводного обмена у больных с ИИ Количество больных

абс. %

Стрессовая ГГ 43 42,2

НГН 7 6,9

НТГ 4 3,9

СД 34 33,3

Нормогликемия 14 13,7

Деление больных на группы проводилось по характеру нарушения углеводного обмена. Первую группу составили 43 пациента с ИИ, протекающем на фоне стрессовой ГГ, из них 33 мужчины и 10 женщин, средний возраст 64,3±10,8 года. Во вторую группу вошли 34 пациента с ИИ и сопутствующим СД 2 типа, из них 9 мужчин и 25 женщин, средний возраст 70,1±8,4 лет (р < 0,05 по сравнению с другими группами). Третью группу составили 11 больных с НТГ и НГН, из них 7 мужчин и 4 женщины, средний возраст 67,5±10,7 лет. В качестве группы сравнения было обследовано 14 больных ИИ, не имеющих нарушений углеводного обмена, из них 9 мужчин, 5 женщин, средний возраст 62,3±7,4 года.

Методы исследования

Для объективизации тяжести состояния, выраженности очаговой и общемозговой симптоматики, функционального дефицита использовались следующие клинические шкалы: шкала инсульта национального института здоровья (NIHSS), шкала комы Глазго; рассчитывался индекс Бартел в динамике острого периода заболевания на 1-5, 7 и 28 сутки. Исход инсульта оценивался по модифицированной шкале Рэнкин.

Всем обследованным проводилась МРТ на MP-томографе Signa Horizon LX MR/I мощностью 1 тесла при поступлении в стационар и в динамике острого периода инсульта на 10-14 сутки от начала заболевания. МРТ-исследование осуществлялось в нескольких режимах: спин-эхо (SE), инверсии-восстановления (FLAIR), диффузии (DWI) и в ангио-режиме (3D TOF). Изображения в режиме DWI анализировались на рабочей станции Adwantage Windows ULTRASPARK с версией программного обеспечения 4.0. Площадь ишемического очага измерялась на DWI путем ручного оконтуривания зоны поражения на каждом из полученных срезов с дальнейшим автоматическим вычислением. Объем инфаркта рассчитывался как сумма площадей всех полученных зон на каждом срезе, умноженная на толщину среза и межсрезового промежутка. Если у пациента выявлялись 2 и более очагов острой ишемии, объем поражения вещества головного мозга рассчитывался как сумма объемов очагов. В этих же зонах вычислялся коэффициент диффузии (КД).

Состояние углеводного обмена оценивалось на основании данных анамнеза, показателей тощаковой гликемии в динамике острого периода ИИ на 1-5, 7 и 14 сутки, постпрандиальной гликемии (измеренной через 2 часа после еды), однократного определения уровня гликозилированного гемоглобина (HbAlc) при поступлении в стационар.

Уровень гликемии определялся в плазме венозной крови на биохимическом анализаторе ADVIA 1200 глюкозооксидазным методом. По показаниям контроль гликемий осуществлялся до еды в 3.00, 9.00, 11.00, 14.00, 17.00 и в 22.00 часа. Нормальное содержание тощаковой глюкозы в плазме венозной крови составляло менее 6,1 ммояь/л, постпрандиальной гликемии менее 7,8 ммоль/л (АДА, 1997). ГГ более 10 ммоль/л корректировалась введением инсулина короткого действия, согласно протоколу Европейской организации инсульта (ESO) (Langhome Р. et al., 2002).

Содержание гликозилированного гемоглобина определялось методом жидкостной хроматографии. Нормальные показатели HbAlc составляли от 4,0 до 6,0% (Дедов И.И. и ДР., 2009).

Определение уровня кортизола и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) проводилось в динамике на 1 и 7 сутки от начала ИИ иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе EL 808 Ultra Microplete Rider. Использовались наборы реагентов «СтероидИФА-кортизол-01», серия № 061Р и «Non-extraction IGF-1 ELISA DSL-10-2800».

Статистический анализ

Статистический и математический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программ MS Excel (Microsoft) и оригинальной программы STRINF (регистрационный номер 2010617487). Материал обработан методом вариационной статистики (ГланцС., 1999). Описательная статистика при нормальном распределении признака (в соответствии с результатами теста Колмогорова-Смирнова) была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Для оценки достоверности различий использовался критерий Стьюдента, при р<0,05 различия считались достоверными. При отсутствии нормального распределения рассчитывались медианы (Me) и значения 25 и 75 процентилей, а сравнительный анализ между группами осуществлялся с использованием критерия Крускала-Уоллиса или критерия Манна-Уитни. Описательная статистика качественных признаков была представлена также в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Кроме того, при сравнительном анализе смертности и инвалидизации между группами, проводилась стандартизация показателей по полу и возрасту. В связи с необходимостью использования при анализе массива полученных данных единых значений некоторых динамически изменяющихся параметров рассчитывалась K-сложность (Колмогоров А.Н., 1991). Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Рассчитывались относительные значения гликемии путем вычисления отношений между максимальным и минимальным уровнем глюкозы крови в пределах суток для каждого больного СД в остром периоде инсульта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка клшшко-нейровшуализациовных особенностей течения острого периода ишемического инсульта у больных с различными нарушениями углеводного обмена. Оценка характера инсульта и объема ишемического очага

проводилась у больных всех исследуемых групп при поступлении в стационар методом МРТ. Атеротромботический генез ИИ отмечался у 30 (69,8%) больных со стрессовой ГГ, 22 (64,5%) пациентов с СД, у 7 (63,6%) больных с НТГ и НГН, и у 10 (71,4)% больных группы сравнения. В остальных случаях выявлен кардиоэмболический характер ИИ (р>0,05).

Объем очага в первые сутки от начала заболевания бьи сопоставим у больных ИИ всех трех групп, его медианы составили у больных ИИ со стрессовой ГГ 1028,4 (630,7; 4961,4) мм5, у пациентов с СД — 1429,8 (279; 4959,9) мм3, у больных с НТГ и НГН — 1080,6 (164,1; 2667,5) мм1, а в группе сравнения 2022,4 (778,8; 3449,9) мм3 (р>0,05). Таким образом, варианты патогенеза ИИ и объемы ишемического очага были одинаковы у всех исследованных больных, что определяло исходную сопоставимость групп для сравнительного анализа.

В динамике острого периода ИИ объем инфарктной зоны увеличивался у пациентов с нарушениями углеводного обмена, в среднем на 60% (р<0,001). В группе сравнения наблюдалась стабилизация очага ишемии, без изменения его объема (р>0,05). Выявленные между группами различия статистически значимы (р<0,001), что отражает вклад углеводного обмена в формирование очага ишемии и подтверждает данные предыдущих исследований (М. Parsons et al., 2002; Т.А. Baird et al., 2003; R. Garg et al., 2006).

Наиболее низкие значения КД при поступлении выявлены у больных СД (0,00051±0,00007; р<0,05 по сравнению с другими группами), что указывает на выраженные диффузионные изменения в зоне ишемии и снижение возможностей к восстановлению ткани мозга у данной категории пациентов. Параметры КД на 14 сутки были сопоставимы у всех трех групп.

Нарушения сознания на момент поступления в виде оглушения 1 степени констатировалось у 27,9% пациентов ИИ со стрессовой ГГ и оглушения 2 степени — у 2,3% больных. У больных СД в 23,5% наблюдений нарушение сознания проявлялось в виде оглушения 1 степени, у 17,6% пациентов — в форме оглушения 2 степени (р<0,02 по сравнению с больными со стрессовой ГГ). У 9,1% больных ИИ с НТГ и НГН выявлено оглушение 1 степени, у 18,2% - 2 степени. У пациентов группы сравнения нарушения сознания наблюдались у 7,1% больных в виде оглушения 1 степени, у 14,3% - 2 степени (р<0,02 по сравнению с больными СД). Регресс общемозговой симптоматики у больных ИИ протекал по-разному: у больных ИИ со стрессовой ГГ отмечалось незначительное

нарастание расстройств сознания, у пациентов с СД выявлена минимальная динамика в первые сутки заболевания, с дальнейшим углублением расстройств сознания на 3-5 сутки ИИ. У больных с преддиабетическими состояниями и пациентов группы сравнения наблюдалось постепенное восстановление сознания, не смотря на то, что объемы очагов ишемии при поступлении были одинаковы у всех групп. Статистически значимые различия между группами наблюдались на 2-5 сутки ИИ (р<0,05). Кроме того, средняя продолжительность расстройств сознания была больше у больных СД по сравнению с больными других групп и составляла 5 (3; 6) суток (р<0,005).

Тяжесть неврологической симптоматики по данным шкалы МШв при поступлении в стационар у больных всех групп была сопоставима и составила 11,б±5,6 баллов у пациентов со стрессовой ГГ, 13,1±7,7 баллов у больных СД 9,6±5,3 баллов у больных НТГ и НГН и 8,б±5,2 баллов у пациентов группы сравнения (р>0,05) при том, что все пациенты имели одинаковый патогенез инсульта и сопоставимые по объему и локализации ишемические очаги. В целом, в группе больных СД, начиная со вторых суток от дебюта инсульта, наблюдался рост средних значений баллов в динамике (р>0,05), что можно рассматривать как тенденцию к прогрессированию неврологического дефицита, что в совокупности с углублением общемозговых расстройств к 3-5 суткам определялось, вероятно, быстрым нарастанием вазогенного отека мозга за счет грубых нарушений микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции, увеличивающей проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). У пациентов со стрессовой ГГ выявлен регресс неврологических нарушений на фоне нарастания расстройств сознания, а у больных с НТГ и НГН и в группе сравнения наблюдалось равномерное улучшение всех показателей (р>0,05).

Оценка состояния больных по шкале Бартел при поступлении в стационар показала меньшую выраженность функционального дефицита у больных группы сравнения (46,8±32,9 баллов), по сравнению с пациентами, имеющими нарушения углеводного обмена (23,6±19,1 баллов у пациентов со стрессовой ГГ, 18,4±15,9 батлов у больных СД, 28,2+19,2 баллов у пациентов с НТГ и НГН) (р<0,05). Восстановление функций отмечалось у всех пациентов, достигая степени статистической значимости у больных ИИ со стрессовой ГГ к 3 суткам (р<0,01), а у больных группы сравнения к 4 суткам от начала ИИ (р<0,05), тогда как у больных с преддиабетическими состояниями и СД значимое улучшение наблюдалось только к концу острого периода инсульта (р<0,02; р<0,05), что может быть объяснено глубокими нарушениями метаболизма,

микроциркуляции и реологии крови и свидетельствовать о снижении способности к восстановлению ткани мозга.

Сравнительный анализ факторов, осложняющих течение инсульта в исследуемых группах, выявил несколько более высокую частоту геморрагической трансформации ишемического очага и отека мозга у больных ИИ с СД (36,4%) и у пациентов со стрессовой ГГ (20,5%), по сравнению с больными с НТГ и НГН (9,1%) (р<0,001), при отсутствии осложнений у пациентов группы сравнения (р<0,001), что подтверждает роль ГГ как фактора риска геморрагической трансформации при ИИ, согласно данным ряда исследований (Demchuk A.M. et al., 1999; Song E.C. et al., 2003; Paciaroni M. et al., 2009).

Оценка исходов инсульта по шкале Рэнкин выявила худший исход у больных СД, по сравнению с группой больных ИИ со стрессовой ГГ (р<0,05), НГН и НТГ (р<0,05) и пациентами группы сравнения (р<0,01) (Таблица 2).

Таблица 2

Исходы ишемического инсульта

Шкала Рэнкин (баллы) (M±SD)

ИИ со стрессовой ГГ (п=43) ИИ с СД (п= 34) ИИ с НТГ, НГН (п=11) ИИ без ГГ (п=14)

2,5 ± 1,8* 3,6± 1.9D 2,2 ± 1,3# 1,7 ±1,2°

Примечание: * - р<0,01 между 1 и 2 группами; ° - р<0,05 между 1 и 4 грушами; #-р<0,05 между 2 и 3 группами;Л- р<0,01 между 2 и 4 группами

Установлено уменьшение количества благоприятных исходов (шкала Рэнкин 0-1) у больных СД (р<0,01). У этих же пациентов было увеличено количество смертельных исходов при их отсутствии у больных с преддиабетическими состояниями и в группе сравнения (р<0,05). Данные, полученные в некоторых исследованиях, также демонстрируют наиболее тяжелое течение инсульта и высокий уровень летальности у больных СД (Балаболкин М.И., 2000; Arboix А. et al., 2000; Vancheri F. et al„ 2005; Matz K. et al., 2006).

Особенности динамики гликемии и ее влияние на течение и исход ишемического инсульта в зависимости от состояния углеводного обмена. Наиболее высокий уровень ГГ при поступлении в стационар отмечался у больных с СД (11,9±5,2 ммоль/л) по сравнению с больными других групп (р<0,001). Сопоставление данных динамики гликемии и динамики неврологического статуса выявило снижение уровня гликемии при регрессе очаговой симптоматики у пациентов со стрессовой ГГ, тогда как у

больных СД незначительное снижение уровня гликемии сопровождалось прогрессированием неврологического дефицита. Это наблюдение может быть объяснено значительным вкладом в патогенез инсульта у больных СД не только нарушений углеводного обмена, но и расстройств гемореологии и микроциркуляции. У больных с НТГ и НГН и в группе сравнения при стабильном уровне гликемии на протяжении острого периода инсульта наблюдался регресс неврологической симптоматики.

В зависимости от продолжительности периода времени, на протяжении которого фиксировалась стрессовая ГГ, все больные первой группы были разделены на подгруппы. Первую подгруппу составили 9 (20,9%) пациентов, у которых высокий уровень глюкозы крови отмечался однократно в течение острого периода инсульта. Во вторую подгруппу вошли 18 (41,9%) больных с ГГ, выявленной в 2-3 измерениях, а в третью — 16 (37,2%) пациентов с высоким уровнем гликемии на протяжении более 4 дней в остром периоде ИИ. Динамика неврологического дефицита по данным шкалы N11183 у больных с различной продолжительностью ГГ представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика течения острого периода ишемического инсульта по данным шкалы

ШНвв в зависимости от продолжительности стрессовой гипергликемии

Сутки ИИ Данные шкалы ЫШЗБ в баллах (МЫЗ»)

1 подгруппа (п=9) 2 подгруппа (п=18) 3 подгруппа (п==16)

1 10,4±6,9* 9,4±4,2# 14,4±5,2

2 7,8±5,8* 8,0±3,4# 14,9±4,9

3 7,0±6,3* 7,8±4,6# 14,9±6,0

4 6,5±5,1* 7,6±4,8# 14,9±6,0

5 6,1±4,9* 7,2±5,2# 14,9±6,7

7 5,3±5,2* 7,2±5,3# 15,3±7,3

14 5,4±5,5* 7,8±6,8# 14,1±7,8

Примечание:*- р < 0,05 между 1 и 3 подгруппами; #- р < 0,05 между 2 и 3 подгруппами

Выявлено более тяжелое течение острого периода ИИ у больных третьей подгруппы с продолжительностью ГГ более 4 суток (р<0,05 по сравнению с другими подгруппами). У больных всех подгрупп отмечался незначительный регресс неврологического дефицита (р>0,05). Исход ИИ по шкале Рэнкин представлен в таблице 4.

Таблица 4

Исходы ышемического инсульта в зависимости от продолжительности стрессовой гипергликемии

Шкала Рэнкин (баллы) (M±SD)

1 подгруппа (п=9) 2 подгруппа (п=18) 3 подгруппа (п=16)

1,7 ± 1,3* 2,0 ± 1,7 3,8 ±1,7

Примечание:*- р<0,05 между 1 и 3 подгруппами

Таким образом, установлена зависимость динамики течения и исхода ИИ от длительности выявляемых нарушений углеводного обмена, что подтверждается достоверной корреляционной связью между продолжительностью ГГ (количество дней) и исходом инсульта по шкале Рэнкин (г=0,5; р<0,01). У больных с однократно выявляемой ГГ исход ИИ сопоставим с теми же данными у больных группы сравнения, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния на прогноз инсульта однократно выявляемой при поступлении в стационар или «случайной» ГГ.

В литературе активно обсуждается вопрос о целевом уровне гликемии при неотложных состояниях, в период 2001-2009 гг. были рекомендованы самые разные целевые уровни глюкозы крови, от 6,0 до 10,0 ммоль/л для больных ИИ без СД (Williams L.S. et al., 2002; Marti A. et al., 2006; D'Hondt N.J. 2008; Fuentes В. et al., 2009). С целью выявления оптимального значения гликемии в остром периоде ИИ у больных со стрессовой ГГ, группа была разделена на несколько подгрупп в зависимости от исхода инсульта по шкале Рэнкин. Первую подгруппу составил 21 (48,8%) пациент с благоприятным исходом инсульта, оцениваемым в 0-1 балл по шкале Рэнкин. Во вторую подгруппу вошли 9 (20,9%) больных с исходом инсульта 2-3 балла, т.е. умеренной степенью инвалидизации. Третья подгруппа была представлена 8 (18,6%) больными, имеющими тяжелый исход по шкале Рэнкин, составляющий 4-5 баллов. Четвертая подгруппа включила 5 (11,6%) пациентов с летальным исходом (6 баллов по шкале Рэнкин). Сравнение динамики гликемии данных подгрупп позволило выявить достоверные различия в уровне глюкозы крови на 2 сутки от начала заболевания (р<0,05) (Рис. 1).

Установлено, что наиболее благоприятный исход инсульта отмечается при уровне стрессовой ГГ не более 6,1 ммоль/л на 2 сутки от дебюта заболевания, что подтверждается данными корреляционного анализа, который выявил достоверную взаимосвязь между уровнем гликемии на 2 сутки от начала заболевания, исходом

инсульта, определяемым по шкале Рэнкин (г=0,6; р<0,001), данными шкалы ШШЗ (г=0,5-0,7; р<0,001), наличием осложнений (г=0,4; р<0,01) и уровнем нарушения сознания по шкале комы Глазго на 1 и 2 сутки ИИ (г=-0,4; р<0,05; г=-0,5; р<0,01).

Шкала Рэнкин г1 1 .--1.____ ......

6 баллов 1 7,4±0,8 ммоль/л* »1 Й

4-5 баллов ..........

1 7.3±1.3 ммоль/л*

* 1 |

2-3 балла ' 6 1 АО 9 ммпль/п

1 1 1

0-1 балл 6,НО,9 ммоль/л* *р<0,05 >

У У

0 2 4 6 8 Уровень гликемии (ммоль/л)

Рис. 1. Уровепь гликемии на вторые сутки от начала заболевания при различных исходах инсульта

У больпых СД выявлена взаимосвязь с исходом ИИ по данным шкалы Рэнкин не только уровня гликемии на 2, 3 и 14 сутки от начала заболевания (г=0,4-0,5; р<0,05), но и рассчитанного ряда ее относительных значений (г=-0,4 - -0,7; р<0,05-0,001). Таким образом, установлено, что для прогноза ИИ у больных с СД важное значение приобретает величина колебаний гликемии в течение суток. Это согласуется с известными данными о том, что острые колебания глюкозы крови относительно ее средних значений вызывают более выраженную, чем при хронической ГГ, активацию окислительного стресса, что может усугублять нейрональное повреждение, ухудшают энергетический обмен в нервной ткани, уменьшая возможности выживания клеток в условиях гипоксии и нарушают функцию эндотелия (СепеПо А. й а1., 2002; Мопшег Ь. е1 а1„ 2002).

Оценка эффективности медикаментозной терапии нарушений углеводного обмена у больных полемическим инсультом с сахарным диабетом. У больных ИИ с СД, согласно рекомендациям ЕБО, коррекция инсулинами короткого действия проводилась с момента выявления ГГ выше 10 ммоль/л у 25 (73,5%) пациентов, из них у 16 (64%) больных — с первых суток заболевания. Терапию пероральными

сахароснижающими препаратами получали 4 (11,8%) пациента, у 5 (14,7%) больных коррекция ГГ проводилась с помощью диеты.

Часть больных, получавших инсулин, ответили адекватной коррекцией гликемии, у части больных сохранялась ГГ выше 10 ммоль/л в течение всего острого периода инсульта. Это определило необходимость сравнения групп больных, в зависимости от характера ответа на инсулин, и пациентов, не получавших инсулин. Для последующего анализа все больные СД были разделены на три подгруппы. Пациенты первых двух подгрупп получали инсулин. В первую подгруппу вошли 10 (29,4%) пациентов, у которых уровень гликемии снижался и к 14 суткам от начала заболевания был ниже 10 ммоль/л. Вторую подгруппу составили 15 (44,1%) больных, у которых к 14 суткам от начала инсульта или к моменту смерти уровень глюкозы крови превышал 10 ммоль/л, не смотря на проводимую инсулинотерапию. В третью подгруппу вошли 9 (26,5%) пациентов, получавшие пероральную терапию или находящиеся на диете. Данные динамики гликемии и неврологического статуса представлены в таблице 5.

Таблица 5

Данные гликемии и шкалы N11188 у больных инсультом с сахарным диабетом

С 1 подгруппа (М±8Б) 2 подгруппа (М±8Р) 3 подгруппа (М±8Б)

У (п= =10) (п= 15) (п= =9)

т Уровень Шкала Уровень Шкала Уровень Шкала

к гликемии гликемии №Н88 гликемии

и (ммоль/л) (баллы) (ммоль/л) (баллы) (ммоль/л) (баллы)

1 13,7±б,1 8,9±6,0*** 13,0±4,9Л 17,1±7,3Л 7,9±1,5° 10,9±6,8

2 10,0±1,9* 11,2±7,1*** 12,1±3,2ДЛЛ 18,3±7,8ЛЛ 6,9±1,7°° 10,9±6,5

3 10,7±2,3* 10,5±6,8*** 12,9±3,5ЛЛЛ 18,3±7,9ЛЛ 6,8±0,9°°° 10,1±5,9

4 11,3±3,1 10,1±7,5 12,2±3,6ЛЛ 18,6±8,4ЛЛЛ 7Л±1,5°°° 9,9±5,3

5 9,5±2,5* 9,9±6,6*** 10,4±2,5ЛЛ 18,2±8,4ЛЛЛ 7,5±1,0 10,0±5,0

7 10,5±3,2 9,8±7,3*** 11,7±3,1лл 18,3±8,6ЛЛЛ 7,7±1,6° 8,7±5,9

1 4 7,8±1,8** 8,1±6,1** 14, ШД^ 16,9±10,6ЛЛ 6,9±1,6 7,8±5,7

Примечание: *-р<0,05 между 1 и 2 подгруппами; **-р<0,01 между 1 и 2 подгруппами; **- р<0,01 между 1 и 2 подгруппами; ***- р<0,001 между 1 и 2 подгруппами; л- р<0,05 между 2 и 3 подгруппами; лл- р<0,01 между 2 и 3 подгруппами; р<0,05 между 1 и 3 подгруппами; р<0,01 между 1 и 3 подгруппами; р<0,001 между 1 и 3 подгруппами

Как следует из таблицы 5, в 1 подгруппе в течение острого периода ИИ уровень гликемии уменьшался, тогда как у пациентов, составивших 2 подгруппу, он существенно не изменялся. При этом высокий уровень гликозилированного гемоглобина у больных 2

подгруппы свидетельствовал о декомпенсации углеводного обмена до поступления в стационар (Таблица 6). Уровень ГГ у пациентов, которым не проводилась инсулинотерапия, был ниже 8 ммоль/л за весь период наблюдения.

Таблица б

Уровни гликозилированного гемоглобина у больных сахарным диабетом

Уровень гликозилированного гемоглобина

1 подгруппа (П=10) 2 подгруппа (п=15) 3 подгруппа (п=9)

7,4±0,9* 8,2±0,9Л 6,2±0,9°

Примечание: *-р<0,05 между 1 и 2 подгруппами; А- р<0,001 между 2 и 3 подгруппами; р<0,02 между 1 и 3 подгруппами

Выявлено, что динамика очаговых симптомов у больных 1 и 3 подгрупп является сопоставимой и не имеет статистически значимых различий (р>0,05). У больных 2 подгруппы, имеющих при поступлении в стационар уровень гликемии такой же, как у больных 1 подгруппы, течение заболевания и его исходы более тяжелые, по сравнению с больными других подгрупп (р<0,05). Исходы инсульта по шкале Рэнкин представлены в таблице 7.

Таблица 7

Исходы инсульта по шкале Рэнкин у больных сахарным диабетом

Шкала Рэнкин (баллы) мазо

1 подгруппа (п=10) 2 подгруппа (п=15) 3 подгруппа (п=9)

2,6±1,4* 4,5±1,8 3,2±1,9

Примечание:*- р < 0,001 между 1 и 2 подгруппами

Таким образом, худший исход наблюдается у больных с сохраняющейся в остром периоде инсульта ГГ выше 10 ммоль/л, не смотря на проводимую инсулинотерапию, но это касается, прежде всего, количества смертельных исходов, поскольку большая часть умерших больных (85,7%) наблюдалась именно в данной подгруппе. У больных с высоким уровнем гликемии в дебюте инсульта снижение ее уровня до 7,8 ммоль/л (см. таблицу 5), является, очевидно, прогностически благоприятным для больных СД, о чем свидетельствуют общие тенденции в динамике течения инсульта и сопоставимость исходов у больных 1 и 3 подгрупп. Это может быть связано не только с нейтрализацией негативных эффектов ГГ, но и с нейропротективным действием инсулина, а именно снижением потребности в кислороде, торможением апоптоза, активацией фпбринолиза,

восстановлением функции макрофагов, нормализацией лилидного обмена (Руднов В.А., 2007; 2Ы С.Х. е1 а!., 2004). Полученные результаты подтверждают предположение, что для пациентов с различными нарушениями углеводного обмена (стрессовая ГГ, СД) следует поддерживать различный уровень глюкозы крови в остром периоде ИИ (Бокарев И.Н. и др., 2007; РаггокЬша N. а а1., 2005).

Необходимо отметить, что у больных СД, которые нуждались в проведении инсулинотерапии, выявлена самая большая длительность СД — медиана 2 (3; 10) года, тогда как у больных, у которых лечение инсулином не проводилось, «стаж» СД составил 0 (0; 0) лет, т.е., практически у всех больных (77,8%) СД был впервые выявлен в стационаре (р<0,01 по критерию Манна-Уитни). Кроме того, корреляционный анализ показал прямую корреляционную взаимосвязь между уровнем ГГ на 3, 4 и 7 сутки ИИ и длительностью СД (г = 0,4; р<0,05; г = 0,4; р<0,05; г = 0,5; р<0,01), т.е. уровень гликемии возрастал при увеличении «стажа» СД. Таким образом, вероятно, что уровень гликемии находится в прямой зависимости от длительности СД.

Стрессреализующая система в остром периоде ишемического инсульта. Оценка состояния стрессреализующей системы основана на анализе динамики изменений уровня кортизола, играющего ключевую роль в реализации сопряженного гормонального действия на метаболизм и ИФР-1 в сыворотке крови больных ИИ (Голиков П.П., 2002). Выявлено, что гиперкортизолемия отмечалась у больных всех исследуемых групп, что свидетельствует о развитии стрессовой реакции (Таблица 8).

Таблица 8

Динамика уровней кортизола у больных ишемическим инсультом

Сутки ИИ Уровень корт? Me (1 и 3 п пола, нмоль/л роцентили)

ИИ со стрессовой ГГ (п=13) ИИ с СД (п=10) ИИ с НТГ, НГН (п=2)# ИИ без ГГ (п=6)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

1 сутки 1733,3 (1520,8; 1983,2) 1513,3 (1366,5; 2026,5) 1597,5 (1546,3; 1648,8) 1500 (1308,3; 1516,5)

7 сутки 1500(1349,9; 1833,2)* 2000(1670,7; 2162,5)П 1435 (1202,5; 1667,5) 1395 (1347,5; 1442,5)

Примечание: *-р<0,01 между 1 и 2 группами; □- р<0,01 между 2 и 4 группами; #-при п<6 сравнение между группами не проводилось

У больных ИИ со стрессовой ГГ корреляционный анализ выявил взаимосвязь между уровнем кортизола на 7 сутки от дебюта ИИ и исходом заболевания по шкале Рэнкин (г=0,6; р<0,05). Таким образом, длительно сохраняющаяся высокая концентрация кортизола ухудшает исход инсульта. Прямая корреляционная связь уровня кортизола на 1 сутки ИИ с уровнем гликемии на 2 сутки от начала инсульта (г=0,6; р<0,05) и объемом очага ишемии на 14 сутки от начала заболевания (г=0,8; р<0,05) указывает на участие гиперкортизолемии в регуляции углеводного обмена и формировании ишемического очага. Полученные результаты подтверждают данные предыдущих исследований (Тгасеу Р. е1 а1., 1993; Е11ёегВ. е! а1., 2005).

У больных ИИ с СД не выявлено взаимосвязи между уровнем кортизола и исходом инсульта, однако имеется прямая корреляционная связь между концентрацией кортизола на 7 сутки от начала ИИ и К-сложностью гликемии (г=0,5; р<0,05), т.е. рост значений кортизола увеличивает уровень гликемии у больных СД. Таким образом, исход ИИ зависит не от выраженности стрессового ответа. Тем не менее, высокие значения и динамика концентрации кортизола свидетельствуют о чрезмерной реакции стрессреализующей системы у больных СД и являются факторами, влияющими на уровень гликемии. В то же время у данной категории больных наблюдается, очевидно, некоторая адаптация к условиям хронического стресса (Расак К. е1 а1., 2001).

Проведение корреляционного анализа для группы больных с НТГ и НГН было затруднено в связи с малым объемом выборки.

У больных ИИ группы сравнения не выявлено зависимости между гормональной реакцией и исходом инсульта, что подтверждает представление о возможности развития физиологической мобилизации адаптационных возможностей организма при стрессе.

Уровни концентрации ИФР-1, являющегося интегральным показателем секреции СТГ в течение суток, представлены в таблице 9.

Все полученные значения ИФР-1 находятся в пределах физиологических концентраций при учете средней возрастной нормы, что свидетельствует о нормальной секреции СТГ и его незначительном влиянии на углеводный обмен в остром периоде ИИ. Для установления прогностической роли значений ИФР-1, полученных в 1 сутки инсульта у больных СД, был проведен корреляционный анализ. Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем гормона и факторами, осложняющими течение ИИ (отек мозга, геморрагическая трансформация) (г=-0,7; р<0,05), т.е. при увеличении уровня ИФР-1 количество осложнений уменьшалось. В свою очередь, осложнения ИИ

коррелировали с исходом по шкале Рэнкин (1=0,7; р<0,05), т.е. развитие отека мозга или геморрагическая трансформация очага ишемии ухудшали исход сосудистого процесса. По данным многих авторов, у больных СД часто отмечается низкий уровень ИФР-1, что прогностически неблагоприятно в связи со снижением его нейропротективных эффектов (Ье ИтЛ О., 1997; Оепй Ь. й а1., 2004; Со1ао А., 2008). У больных других групп подобных корреляций не обнаружено.

Таблица 9

Динамика уровней инсулннонодобного фактора роста-1 у больных ИИ

Сутки ИИ Уровень ИФ Ме (1 и 3 п Р-1, нмоль/л роцентили)

ИИ со стрессовой ГГ (п=18) ИИ с СД (п=10) ИИ с НТГ, НГН (п=3)# ИИ без ГГ (п=5)#

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

1 сутки 243 (186,5; 278,3) 200 (166; 220) * 206,1 (167,9; 308,8) 207 (198; 224)

7 сутки 220,5 (199,5; 240) 240 (226,5; 252,8) 196,3 (162,8; 309,2) 273,2 (236,6; 309,8)

Примечание: *-р<0,05 между 1 и 2 группами; #-при п<6 сравнение между группами не проводилось

Выводы

1. Установлено, что у пациентов с нарушениями углеводного обмена течение инсульта сопровождается увеличением объема зоны ишемии (р<0,001), нарастанием выраженности неврологического дефицита в остром периоде, с более тяжелыми исходами заболевания, особенно у больных сахарным диабетом, относительно пациентов без нарушений углеводного обмена (р<0,05).

2. Определено оптимальное значение гликемии, связанное с лучшими исходами инсульта у больных со стрессовой гипергликемией, равное 6,1 ммоль/л на 2 сутки инсульта (р<0,05), выявлена ассоциативность неблагоприятного течения острого периода инсульта' с продолжительностью стрессовой гипергликемии (р<0,05).

3. Установлено, что у больных сахарным диабетом лучший исход ишемического инсульта ассоциирован с целевыми значениями гликемии ниже 7,8 ммоль/л (р<0,01), а колебания уровня гликемии в течение суток ухудшают исход заболевания (р<0,05).

4. Выявлена взаимосвязь гиперкортизолемии с объемом очага ишемии и худшим исходом инсульта у больных со стрессовой гипергликемией (р<0,05). У больных сахарным диабетом уровень кортизола ассоциирован с уровнем гликемии (р<0,05), но не

имеет достоверных корреляций с исходом инсульта. Определено негативное влияние низких концентраций инсулиноподобного фактора роста-1 на течение и исход инсульта у больных сахарным диабетом (р<0,05). Практические рекомендации

1. Необходима ранняя дифференциальная диагностика причин, вызывающих нарушение углеводного обмена в остром периоде ишемического инсульта.

2. Рекомендован динамический контроль уровня гликемии в течение всего острого периода инсульта у больных сахарным диабетом и в течение как минимум 48 часов от дебюта инсульта у больных со стрессовой гипергликемией.

3. При коррекции гипергликемии у больных сахарным диабетом необходимо избегать резких колебаний уровня глюкозы крови.

4. Рекомендовано удержание уровня гликемии в остром периоде ишемического инсульта у больных сахарным диабетом не выше 7,8 ммоль/л.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нефедьева Д.Л. Ишемический инсульт у больных сахарным диабетом / Д.Л. Нефедьева, Т.В. Демин // Практическая медицина. - 2007. - №3. - С 9-11.

2. Вагапова Г.Р. Особенности течения острого ишемического инсульта у больных сахарным диабетом 2-го типа / Г.Р. Вагапова, Д.Р. Хасанова, Д.Л. Нефедьева, Т.В. Демин // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т.89. -№б.-С. 795-800.

3. Нефедьева Д.Л. Особенности течения ишемического инсульта у больных с нарушениями углеводного обмена / Д.Л. Нефедьева // Материалы 14 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань. - 2009. - С. 70-71.

4. Нефедьева Д.Л. Некоторые факторы, участвующие в развитии гипергликемии в остром периоде ишемического инсульта / Д.Л. Нефедьева, Д.Р. Хасанова Г.Р. Вагапова // Неотложные состояния в неврологии. Труды Национального конгресса. - Москва. - 2010. - С. 319.

5. Нефедьева Д.Л. Гипергликемия в остром периоде ишемического ипсульта /' Д.Л. Нефедьева., Д.Р. Хасанова Г.Р. Вагапова // Неотложные состояния в неврологии. Труды Национального конгресса. - Москва. - 2010. - С. 319.

6. Хасанова Д.Р. Острый инсульт: организация системы медицинской помощи, алгоритмы диагностики, лечения и профилактики / Д.Р. Хасанова, В.И. Данилов,

М.В. Сайхунов, Ю.В. Прокофьева, И.А. Гаврилов, Т.В. Демин, М.М. Ибатуллин, И.Р. Камалов, Э.М. Мухутдинова, Д.Л. Нефедьева, Н.Ф. Садыкова И Методические рекомендации - Казань. - 2010. - 116 с.

7. Нефедьева Д.Л. Некоторые характеристики ишемического очага в динамике острого периода инсульта у больных с нарушениями углеводного обмена / Д.Л. Нефедьева // XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань. - 2010. - С. 125-126.

8. Нефедьева Д.Л. Роль нарушений углеводного обмена для исхода ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом 2 типа / Д.Л. Нефедьева, Г.Р. Вагапова // Российская научно-практическая конференция «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - Пятигорск. - 2010. - С. 66-67.

9. Хасанова Д-Р. Гипергликемия при ишемическом инсульте / Д.Р. Хасанова, Г.Р. Вагапова, Д.Л. Нефедьева // Неврологический журнал. - 2010. - № 4. -С.12-18.

10. Нефедьева Д.Л. Нарушения углеводного обмена и ишемический инсульт / Д.Л. Нефедьева, Д.Р. Хасанова, Г.Р. Вагапова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2010. - № 3. - С. 35-40.

11. Нефедьева Д.Л. Гормональные предикторы течения и исхода инсульта/ Д.Л. Нефедьева, Г.Р. Вагапова, Д.Р. Хасанова // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т.92. - №4. - С. 544-549.

12. Хасанова Д.Р. Целевые значения гликемии в остром периоде течения ишемического инсульта у больных сахарным диабетом 2-го типа / Д.Р. Хасанова, Г.Р. Вагапова, Д.Л. Нефедьева // Материалы VII международной научно-практической конференции «Новейшие достижения европейской науки». - 2011г. -С. 8-10.

Список сокращений ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГТ - гипергликемия ГЭБ - гематоэнцефалический барьер ИИ - ишемический инсульт ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста 1

MPT — магнитно-резонансная томография

НТГ - нарушение толерантпости к глюкозе

НГН - нарушение гликемии натощак

СД — сахарный диабет

СМА - средняя мозговая артерия

СТГ - соматотропный гормон

Подписано в печать 07.09.2011 г. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 271.

Изготовлено в полиграфическом центре «Отечество» 420126, г.Казань, ул.Чистопольская, д.27а

f t

I Актуальность исследования

Цереброваскулярные заболевания являются приоритетной проблемой i ангионеврологии в связи с их высокой медико-социальной значимостью. В

I < i структуре общей смертности острые нарушения мозгового кровообращения составляют 21,4%, а у 72-80% выживших после инсульта сохраняются неврологические нарушения, приводящие к- инвалидизации (Гусев Е.И., i" i' Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2003). Изучение факторов, оказывающих t j влияние на течение и, исход инсульта, остается крайне актуальным. К таким

Ii факторам относятся! нарушения углеводного обмена, проявляющиеся

I гипергликемией- (FF), и часто-наблюдаемые в остром периоде заболевания; j] Существуют некоторые противоречия в оценке роли ГГ различного

I генеза для исхода инсульта. Имеются публикации, где показано, что течение i ишемического инсульта (ИИ) со стрессовой ГТ более тяжелое^ чем на фоне сахарного диабета (СД) (Capes S.E., HuntD., Malmberg К. et al., 2001;

Kes V.B., SolterV.V., Supanc V. et al., 2007). По другим данным, более I f неблагоприятное течение инсульта наблюдается у больных СД, поскольку при СД развивается сопутствующая* патология макро- и микроциркуляторного русла (Toni D., DeMicheleM., FiorelliM. et al., 1994; i

Matz К., Keresztes K.,Tatschl С. et al., 2006).

I i » f i Высказано мнение, что неблагоприятный прогноз инсульта у больных с

ГГ связан с негативными« эффектами стрессовых гормонов катаболической I направленности, таких как соматотропный гормон (СТГ) и кортизол. Так, высокий уровень кортизола коррелирует с большим объемом поражения i ткани мозга, более тяжелым течением инсульта и худшим его прогнозом I i ' (Schurr А., 2002). Однако большинство исследователей считают, что

I стрессовая ГГ непосредственно участвует в механизмах ишемии и ухудшает

•t t

I исход инсульта (Ellger В., Debaveye Y., Van den Berghe G., 2005; Bemeura C.,

I Ste-Mariec L., Montgomeryb J., 2007; Fuentes В., Castillo J., San Jose B. et al.,

I t 1

2009; KruytN.D., Biessels G.J., Devries J.H. et al., 2010). Дискуссионными так же остаются вопросы о значимости острой ГГ у больных СД в остром периоде инсульта для исхода заболевания (Almdal Т., Scharling Н., Jensen J.S. et. al., 2004).

Также широко обсуждается проблема > коррекции ГГ - нет единого мнения о времени ее проведения (размер «терапевтического окна»), способах инсулинотерапии и целевых значениях гликемии в остром периоде ИИ для больных с различным генезом ГГ (Capes S.E., Hunt D., Malmberg К. et al., 2001; D'Hondt N.J., 2008; Fuentes В., Castillo J., San-Jose В. et al., 2009). Таким образом, необходимость исследовать данные аспекты определяет актуальность данной работы.

Цель работы: Изучить особенности течения острого периода ишемического инсульта, в зависимости от состояния углеводного обмена и стрессреализующей системы для оптимизации .принципов лечения. Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку клинико-нейровизуализационных особенностей течения острого периода ишемического инсульта у больных с нарушениями и без нарушений углеводного обмена.

2. Определить особенности-динамики гликемии и ее влияние на течение и исход ишемического инсульта у больных со стрессовой гипергликемией.

3. Изучить влияние гипергликемии на течение и исход ишемического инсульта у больных сахарным диабетом.

4. Оценить уровень инсулиноподобного фактора роста-1' и кортизола в остром периоде инсульта у больных с разным состоянием углеводного обмена.

Научная новизна

Определены особенности состояния углеводного обмена и стрессреализующей системы в остром периоде ИИ у больных с нарушениями углеводного обмена в ассоциации с клинико-нейровизуализационными характеристиками.

Установлена прогностическая значимость уровня гликемии и состояния стрессреализующей системы для исхода заболевания при различных вариантах нарушений углеводного обмена.

Обоснованы критерии коррекции гипергликемии в остром периоде ишемического инсульта для больных сахарным диабетом.

Научно-практическая значимость работы

Установленная необходимость динамического1 контроля гликемии в остром периоде инсульта и определенные в настоящем исследовании целевые значения гликемии позволяют вести целенаправленный мониторинг и контроль уровня глюкозы крови и дифференцированно подходить к ведению больных в остром периоде инсульта.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику неврологического отделения Межрегионального клинико-диагностического центра г. Казани. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения I и социального развития Российской Федерации

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Молодые ученые в медицине», г. Казань (2009, 2010), на Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии», г. Москва (2010), на совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры детской неврологии, кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК — 3.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения углеводного обмена у больных ишемическим инсультом определяют тяжесть заболевания, характер повреждения ткани мозга и худшие клинические исходы, особенно у больных сахарным диабетом.

2. Выраженные колебания гликемии в течение суток у больных сахарным диабетом и длительно сохраняющаяся стрессовая гипергликемия ухудшают течение и исход инсульта. Установлены оптимальные значения уровня гликемии в остром периоде инсульта у больных с нарушениями углеводного обмена ассоциирующиеся с лучшим исходом инсульта.

3. У больных сахарным диабетом высокий уровень гипергликемии, плохо поддающийся коррекции, является предиктором неблагоприятного прогноза.

4. Гиперкортизолемия ухудшает исход ишемического инсульта у больных со стрессовой гипергликемией и принимает участие в декомпенсации углеводного обмена при сахарном диабете.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у пациентов с нарушениями углеводного обмена течение инсульта сопровождается увеличением объема зоны ишемии (р<0,001), нарастанием выраженности неврологического дефицита в остром периоде, с более тяжелыми исходами заболевания, особенно у больных сахарным диабетом, относительно пациентов без нарушений углеводного обмена (р<0,05).

2. Определено оптимальное значение гликемии, связанное с лучшими исходами инсульта у больных со стрессовой гипергликемией, равное 6,1 ммоль/л на 2 сутки инсульта (р<0,05), выявлена ассоциативность неблагоприятного течения- острого периода инсульта с продолжительностью стрессовой гипергликемии (р<0,05).

3. Установлено, что у больных сахарным диабетом лучший исход ишемического инсульта ассоциирован- с целевыми значениями гликемии^ ниже 7,8 ммоль/л (р<0,01), а колебания уровня гликемии в течение суток ухудшают исход заболевания (р<0,05).

4. Выявлена взаимосвязь гиперкортизолемии с объемом очага ишемии и худшим исходом инсульта у больных со стрессовой гипергликемией (р<0,05). У больных сахарным диабетом уровень кортизола ассоциирован с уровнем гликемии (р<0,05), но не имеет достоверных корреляций с исходом инсульта. Определено негативное влияние низких ' концентраций инсулиноподобного фактора роста-1 на течение и исход инсульта у больных сахарным диабетом (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима ранняя дифференциальная диагностика причин, вызывающих нарушение углеводного обмена в остром периоде ишемического инсульта.

2. Рекомендован динамический контроль уровня гликемии в течение всего острого периода инсульта у больных сахарным диабетом и в течение первых двух суток от дебюта инсульта у больных со стрессовой гипергликемией.

3. При коррекции гипергликемии у больных ишемическим инсультом с сопутствующим сахарным диабетом необходимо избегать резких колебаний уровня глюкозы крови.

4. Рекомендовано удержание уровня гликемии в остром периоде ишемического инсульта у больных сахарным диабетом не выше 7,8 ммоль/л.