Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-функциональная характеристика инсультов у лиц, страдающих сахарным диабетом II типа

На правах рукописи

ЗАВАЛИЙ Леся Богдановна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТОВ У ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2014

О 3 ДПР 2С14

005546588

005546588

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты: Белова Анна Наумовна,

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России, руководитель отделения функциональной диагностики

Камчатнов Павел Рудольфович,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский

университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

¿яг?

Защита состоитсясй^-» _2014 года в,^?часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Автореферат разослан^ 2014 года.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Линьков Вячеслав Викторович

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Людмила Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Одной из самых важных медико-социальных проблем остаются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в связи с высокой распространенностью и тяжестью их последствий (Скворцова В. И., 2010; Стародубцева О. С., 2012). В исследованиях последних лет большое внимание уделяется изучению неблагоприятных факторов, влияющих на развитие, клиническое течение инсульта, степень восстановления утраченных больными неврологических функций и исходы болезни (Суслина 3. А., Пирадов М. А., 2009; Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская JI. В., 2007; Шамалов Н. А., 2007), одним из которых является сахарный диабет (СД) (Танашян М. М., Лагода О. В., 2011; Рома-ненко И. А., 2010). При инсультах распространенность подтверждённого СД составляет от 8 до 20%, а ^диагностированного - от 6 до 42% (Дедов И. И., Шестакова М. В., 2011). При манифестации ОНМК могут быть выявлены разные формы нарушения углеводного обмена - от «стрессовой» гипергликемии до СД. Известно, что СД и предиабет.увеличивают риск развития инсульта, однако, по мнению учёных, степень этого риска различна (Erguí A., Kelly-CobbsA., Abdalla М. et al., 2012; QuinnT.J., Dawson J., Walters M. R., 2011; IcksA., ScheerM., Genz J. et al., 2011; HolmanR. R., Paul S. K., Bethel M. A. et al., 2009; Романенко И. А., 2005). СД отрицательно влияет на прогноз исхода ОНМК (Исследование GIST-UK, 2007) и увеличивает смертность (Исследование Northern Kentucky Stroke Study, 2005), в том числе и от геморрагического инсульта (ГИ) (Скворцова В. И., Крылов В. В., 2005). Проблема приобретает особое значение, поскольку во всем мире растёт заболеваемость СД среди младших возрастных групп (Stolar М. W., 2008).

СД способствует развитию и усугублению влияния основных факторов, сопряжённых с возникновением ОНМК — атеросклероза прецеребральных и церебральных артерий, коморбидного фона, состояния углеводного и липидного обмена, гемореологии. Они в свою очередь способствуют декомпенсации СД.

Ряд ведущих организаций (American Heart Association, American Stroke Association, 2007; European Stroke Organisation, 2008) рекомендуют коррекцию гликемии с показателя более 7,8-10 ммоль/л, однако нет доказательств эффективности предложенного алгоритма, высок риск развития гипогликемии, что значительно ухудшает прогноз исхода ОНМК (Quinn Т. J., 2011; Shogbon А. О., Levy S. В., 2010; Руднов В. А., 2006), особенно у пациентов при проведении тромболитической терапии (ТЛТ).

Важной и приоритетной задачей в практическом здравоохранении является определение влияния наиболее значимых анамнестических, клинических и параклинических факторов на неблагоприятные исходы инсультов при СД (Новожилова М. А., 2010; Демидов В. И., Точенов М. Ю., 2009; Шевчик А. Г., Трошин В. Д., 2008; Устьянцева И. М., Хохлова О. И., Визило Т. Л., Писарева И. А., 2007; Ершов В. И. 2007), что и явилось целью данной работы.

Цель научного исследования - разработать алгоритм прогноза исходов сосудисто-мозговой катастрофы у больных с сахарным диабетом II типа с учётом клинико-функциональных особенностей инсульта, его типа, вовлечённого сосудистого бассейна, повторности, сроков догоспитального этапа и коморбидного фона.

Задачи научного исследования

1. Определить частоту нарушений углеводного обмена у больных с инсультом и особенности его клинических проявлений.

2. Дать характеристику нейрогемодинамических и нейровизуальных нарушений у больных инсультом и сахарным диабетом II типа.

3. Выявить преобладающий вариант ишемического инсульта у пациентов с разным уровнем гликемии и установить его влияние на эффективность тромболитической терапии.

4. Выделить сопутствующую соматическую патологию, влияющую на исход инсульта при сахарном диабете II типа и определить её значимость в развитии неблагоприятного исхода.

5. Разработать алгоритм прогноза исходов ишемических и геморрагических инсультов при сахарном диабете II типа.

Научная новизна исследования

Доказана зависимость клинических особенностей ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом II типа от уровня гликемии, нарастание которой определяет увеличение частоты неблагоприятных исходов.

Выявлена большая частота стенозов прецеребральных артерий при ишемических инсультах, отражающих более ускоренное развитие атерогене-за у больных с сахарным диабетом II типа, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.

Установлена большая частота позднего формирования очага ишемии в головном мозге при манифестации клинической картины инсульта у больных сахарным диабетом II типа, чем у пациентов без данной сопутствующей патологии.

Уточнены возрастные и половые особенности инсультов у лиц с сахарным диабетом II типа, показана большая тяжесть неврологического дефекта при госпитализации и вероятность повторения острого нарушения мозгового кровообращения.

Установлено благоприятное влияние снижения уровня гликемии после проведенной тромболитической терапии на исход ишемического инсульта у больных сахарным диабетом II типа.

Доказано неблагоприятное влияние на исход инсульта при сахарном диабете II типа независимо от выраженности неврологических расстройств при его возникновении декомпенсации сердечно-сосудистой патологии, а также наличия паранеопластического синдрома.

Обосновано включение в алгоритмы прогноза неблагоприятных исходов ишемических и геморрагических инсультов на фоне сахарного диабета II типа прогностических факторов, характеризующих не только неврологические расстройства и вовлеченность сосудистого бассейна, но и состояние коморбидного фона, пол, возраст, уровень гликемии.

Практическая значимость

Созданы алгоритмы прогноза исхода ишемического и геморрагического инсультов при сахарном диабете II типа и разработаны автоматизированные версии, позволяющие при госпитализации больного оценить исход сосудисто-мозговой катастрофы к завершению острого периода.

Выделены критические значения гликемии и варианты ее динамики при сахарном диабете II типа, определяющие благоприятные или неблагоприятные исходы инсультов в течение 48 часов.

Обоснована необходимость коррекции гликемии у больных ишемиче-ским инсультом и сахарным диабетом II типа в течение первых 48 часов с его дебюта для обеспечения эффективности тромболитической терапии, а также целесообразность контроля развития геморрагической трансформации при сохранении ее высокого уровня.

Доказана важность активной терапии пациентов с инсультом и сахарным диабетом II типа при наличии клинических признаков острого нарушения мозгового кровообращения и неблагоприятного прогноза его исхода даже при отсутствии очага ишемии в головном мозге по данным томографии в первые сутки.

Положения, выносимые на защиту

Инсульт, развивающийся на фоне сахарного диабета II типа, имеет кли-нико-функциональные особенности: преобладающую полушарную локализацию с тяжёлым неврологическим дефицитом; течение, тип инсульта и подтип ишемического инсульта сопряжены с уровнем гликемии, а прогноз исхода определяется его динамикой, в том числе и при тромболитической терапии.

Декомпенсация соматической патологии, и в первую очередь сердечнососудистой системы, а также паранеопластический синдром могут усугублять течение и ухудшать прогноз исхода ишемического инсульта при сахарном диабете II типа.

При прогнозировании исхода ишемических и геморрагических инсультов при сахарном диабете II типа следует учитывать не только факторы, характеризующие неврологические расстройства и вовлеченность сосудистого бассейна, но и состояние коморбидного фона, пол, возраст, уровень гликемии, что позволит осуществлять дифференцированный подход к терапии данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования в форме алгоритмов прогнозирования исходов инсультов у пациентов с сахарным диабетом II типа внедрены в работу спе-

анализированного неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ОБУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Иванова». Основные теоретические положения диссертации используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), IV Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2012» (Москва, 2012), X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми катастрофами» (Иваново, 2013), XIX Международной заочной научно-практической конференции (Москва, 2013), а также на научно-практических конференциях молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010—2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 5 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, организацию работы и объем исследований, 3 главы , собственных исследований, описание алгоритма прогноза инсультов при сахарном диабете, заключение и обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы, включает 268 источников, в том числе 73 отечественных и 195 иностранных. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено на кафедре неврологии и нейрохирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, в неврологическом отделении для больных с ОНМК клиники нервных болезней Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 3 г. Иванова».

Методом сплошной выборки проанализированы 1683 случая ОНМК госпитального регистра, в том числе 324 (19,25%) собственных наблюдения.

Обследование и лечение осуществлялось в соответствии со стандартами медицинской помощи больным с инсультом Минздрава России, 46 пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) проведена TJIT, но поскольку из их числа только трое имели СД, в исследование включены еще 105 пациентов, которым выполнена TJIT. Таким образом, группу лиц с TJ1T составил 151 пациент, из них 75 мужчин и 76 женщин в возрасте 65 [57; 72] лет (12 страдали СД).

Выделены две основные группы больных в зависимости от типа ОНМК: Гр1 (п = 1491; 88,6%) - лица с ОНМК по ишемическому типу (большие и малые ИИ и транзиторные ишемические атаки); Гр2 (п = 202; 11,4%) - пациенты с ОНМК по геморрагическому типу (внутримозговые и субарахнои-дальные кровоизлияния). Сформированы клинические подгруппы в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена (НУО): ГрСД (п = 216) -пациенты с установленным диагнозом СД, 190 (88%) из них принимали пе-роральные сахароснижающие препараты, 26 (12%) находились на инсулино-терапии; ГрВВ (п = 108) - лица с впервые выявленными НУО (СД и предиа-бет); ГСр (п = 1359) - пациенты без НУО (группа сравнения).

Работа проводилась в четыре этапа. Первый этап исследования - оценка сопряженности инсультов с СД и влияния уровня гликемии на развитие, тяжесть, течение и исход болезни. Оценка неврологического статуса проводилась по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), а функционального статуса - по модифицированной шкале Рэнкина (mRs) в баллах по анамнезу до развития ОНМК, при поступлении и при выписке из стационара. Учитывали уровень гликемии. На втором этапе исследования определялся удельный вес СД в структуре коморбидной патологии. Сопутствующие терапевтические заболевания были диагностированы терапевтом, а также участковым терапевтом по данным амбулаторных карт. Проведен анализ 194 протоколов патологоанатомического вскрытия умерших. Учитывались данные лабораторных и инструментальных исследований. Третий этап -выявление особенностей интра- и экстракраниальной гемодинамики у больных с инсультом и СД. В работу включены 1450 больных с выполненными дуплексным сканированием магистральных артерий головы и шеи и мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) головного мозга. На четвёртом этапе был разработан алгоритм прогнозов исходов ИИ и ГИ у лиц с СД.

Математическая обработка полученных результатов проводилась с помощью общепринятых методов вариационной статистики после проверки рядов данных на нормальность распределения. Описание выборки производилось с помощью подсчета медианы (Me) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25-С75) с указанием максимальных и минимальных значений. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивалась по непараметрическому критерию U (Манна -Уитни) и по х2. Статистический анализ осуществляли при помощи пакета прикладных лицензионных программ «Statistica 6.0.», «Microsoft Office 2007». Относительный шанс (вероятность) и относительный риск развития той или иной патологии рассчитывался в программе «OpenEpi» с определе-

нием доверительного интервала и достоверности различий. Математическая модель прогноза исходов ОНМК построена на базе линейной регрессии. Выделение основных значимых факторов и их коэффициентов проводилось методом наименьших квадратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди больных с инсультом 19,2% имели НУ О, у 6,42% из которых они были выявлены впервые во время госпитализации, что соответствует данным литературы (Дедов И. И. и др., 2011). При СД количественное соотношение числа лиц с ИИ и ГИ составило 9:1, при впервые выявленных НУО -8:1, при нормальном углеводном обмене - 7,5 : 1. СД повышал вероятность развития ОНМК по ишемическому типу в сравнении с ОНМК по геморрагическому типу в 1,2 раза (13,0 против 10,9%, ОШ - 1,2, ДИ - 0,724-1,858, р > 0,05). У больных с ИИ и ГИ НУО в 2 раза чаще регистрировались у женщин в сравнении с мужчинами (р < 0,001). Женщины были старше мужчин на 8-10 лет- 72 [61; 79] против 62 [55; 72] (р < 0,001).

ИИ и ГИ право- и левополушарной локализации регистрировались в 40% случаев, стволовые - в 20%, однако на фоне СД в среднем на 6% чаще развивались полушарные инсульты и в 1,4 раза чаще определялись стенозирующие и окклюзирующие процессы в правой внутренней сонной артерии (р < 0,05).

У больных с СД чаще, чем при отсутствии данной сопутствующей патологии, регистрировался повторный инсульт с увеличением доли инвалидности и летальности. Вероятность развития повторного инсульта у пациентов с СД была в 1,4 раза выше (р < 0,05), а при сочетании СД с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии - в 2 раза, чем при СД без стенозов (р > 0,05) и в 4 раза - при нормальном углеводном обмене без стенозов (р < 0,05). При повторном ИИ, особенно на фоне СД, в 2 раза возрастала вероятность тяжелых неврологических расстройств (р < 0,05) и наступления летального исхода. Кроме того, впервые развившиеся НУО также являлись предикторами неблагоприятных исходов повторного ИИ (ОР - 3,53; ДИ - 1,03-12,14; р < 0,05). Повторные ГИ у больных с СД сопряжены с тяжелым неврологическим дефектом в острейшем периоде, а также с инвалидностью и летальными исходами к концу острого периода заболевания.

До дебюта ОНМК пациенты были сопоставимы по тяжести функционального состояния, при развитии ИИ - у 40%, ГИ — у 80% больных определялось выраженное нарушение жизнедеятельности (тЯя = 4-5 баллов, р< 0,001). Восстановление функционального состояния протекало значительно быстрее после ИИ, а у пациентов с ГИ сохранялись выраженные нарушения жизнедеятельности. Впервые выявленные НУО были маркёром тяжёлого ИИ с плохим функциональным восстановлением, а при развитии ГИ - скорее благоприятным саногенетическим фактором (р < 0,05). При СД тяжёлые ИИ с неблагоприятными исходами в 5,6 раза чаще развивались у женщин (р < 0,01), а ГИ - у мужчин (66,7 против 43,8%). У пациентов с ГИ на фоне СД летальные исходы чаще регистрировались в молодом и среднем

возрасте (две трети случаев), а с ИИ - в старческом (18,2 против 5,7%). Летальность при ИИ на фоне СД составила 16,0% (без СД - 13,0%), а при ГИ - 50,0%, в 5 раз увеличивалась вероятность развития неблагоприятного исхода (47,0 против 13,7%, р < 0,001). При СД у больных с ИИ летальный исход наступал в 1,2 раза чаще (ОШ - 1,237; ДИ - 0,814-1,88; р = 0,16). При ГИ впервые развившаяся гипергликемия в 2 раза повышала шанс выживания (ОШ - 2,1 ДИ - 0,6-7,27; р = 0,11).

Пациенты с ИИ на фоне СД имели более выраженный неврологический дефект в момент развития сосудисто-мозговой катастрофы, позднее обращались за медицинской помощью и при госпитализации после 24 часов от появления первых симптомов у них в 2,4 раза чаще отмечалась отрицательная динамика неврологического статуса вплоть до летального исхода (р < 0,05).

Степень выраженности стенозов прецеребральных артерий у больных с инсультами на фоне СД коррелировала с тяжестью неврологических расстройств (г = 0,3; р < 0,001), была сопряжена с недостаточным регрессом неврологической симптоматики к концу острого периода заболевания. Инсульты с гемодинамическими значимыми стенозами при СД в 24,8% случаев приводили к летальному исходу, в 24,8% - к тяжёлой инвалидизации и в 12,0% - к умеренным нарушениям жизнедеятельности, что требовало посторонней помощи больным в их повседневной жизни.

Предиктором развития тяжёлого инсульта и неблагоприятного исхода ИИ являлись впервые выявленные НУО в виде некорригированной гипергликемии, при которых зарегистрирована максимальная суммарная балльная оценка по шкале МН88 как у больных со стенозами, так и без них. При остром ИИ уровень гликемии изолированно не отражал степень дальнейшего восстановления утраченных неврологических функций как при СД, так и без него. Вместе с тем СД влиял на степень тяжести функционального состояния больного, ограничения жизнедеятельности и исход ИИ. При развитии внут-римозгового и субарахноидального кровоизлияния на фоне СД уровень гликемии также не определял тяжесть неврологического дефекта, однако у больных при гликемии > 10 ммоль/л в 80% случаев уже в первые сутки развивались грубые неврологические расстройства с последующей отрицательной их динамикой вплоть до летального исхода.

Впервые выявленные НУО, а также «стрессовая» гипергликемия на фоне нормального углеводного обмена с показателем сахара в крови 10 ммоль/л и более являлись предиктором развития тяжёлых инсультов с грубым неврологическим дефектом и высокой летальностью. ИИ при впервые выявленных НУО в 2-3 раза чаще манифестировали показателем гликемии 7,8 ммоль/л и более, что приводило к недостаточному восстановлению утраченных функций и повышению вероятности развития неблагоприятного исхода болезни. У пациентов с нормальным углеводным обменом гликемия менее 7,8 ммоль/л прогностически была благоприятной, а «стрессовая» гипергликемия 7,8 ммоль/л и более чем трехкратно повышала риск неблагоприятного исхода - инвалидизацию и летальность и четырехкратно - в сравнении

с аналогичными показателями при СД. При развитии ГИ прогностически благоприятным признаком являлась гипергликемия менее 10 ммоль/л - при впервые выявленных НУ О, менее 7,8 ммоль/л - при нормальном углеводном обмене. Таким образом, при ИИ гипергликемия являлась прогностически неблагоприятным признаком, а при ГИ - скорее благоприятным саногенети-ческим фактором, в 2 раза повышающим шанс выживания человека.

При гипергликемии 10 ммоль/л и более у каждого второго пациента, получавшего ТЛТ, регистрировались геморрагические трансформации, которые приводили к летальному исходу. Высокая эффективность ТЛТ наблюдалась у пациентов при гликемии 7,8-10,0 ммоль/л в момент развития первых симптомов ИИ. Понижение или стабильность ее уровня в течение 48 часов (1-е сутки - 6 ± 1,12; 2-е сутки - 5,6 ± 0,98; 3-й сутки - 5,7 ± 1,1 ммоль/л; р < 0,05) являлось фактором благоприятного исхода ИИ и высокой эффективности ТЛТ, кратковременное повышение (6,48 ± 1,3; 7,11 ± 1,2 и 5,3 ± 0,68 ммоль/л; р < 0,05) приводило к недостаточному регрессу неврологических симптомов, а нарастание в течение 48 часов (6,27 ± 1,3; 6,44 ± 1,2 и 7,9 ± 4,4 ммоль/л; р < 0,05) - к летальному исходу.

Влияние уровня гликемии на развитие и течение ИИ в зависимости от патогенетического его варианта у больных с СД было различным. Нелаку-нарные ИИ, особенно с атеротромботическим подтипом, чаще развивались при СД на фоне гипергликемии 7,8 ммоль/л и более. Лакунарный вариант ИИ на фоне СД регистрировался в 3 раза чаще у пациентов с нормогликемией или мягкой гипергликемией с хорошим в большинстве случаев функциональным исходом к концу госпитального этапа. СД не имел приоритетного значения как фактор риска возникновения лакунарного варианта ИИ, что не подтверждало данные ряда публикаций. ИИ при впервые выявленных НУО в 2-3 раза чаще манифестировал при показателях гликемии 7,8 ммоль/л и более, что приводило к недостаточному восстановлению утраченных функций и повышало вероятность неблагоприятного исхода болезни.

При «стрессовой» гипергликемии трехкратно увеличивался риск неблагоприятного исхода в сравнении с нормогликемией или мягкой гипергликемией и четырехкратно - в сравнении с аналогичными показателями при СД.

При СД чаще регистрировался большой инсульт, чем транзиторная ишемическая атака, вследствие необратимых структурных изменений в головном мозге. При СД, а также при «стрессовой» гипергликемии на фоне нормального углеводного обмена неврологический дефект в 3,5 раза чаще (р <0,01) не подтверждался данными МСКТ при поступлении в стационар в сравнении с больными без СД с нормальным уровнем гликемии, что подтверждается данными М. W. Parsons (2002).

СД не только самостоятельно влиял на развитие, тяжесть, течение и исход инсульта, но и усугублял основные факторы, сопряжённые с его развитием, одним из которых являлось атеросклеротическое поражение прецере-бральных и церебральных артерий. При инсультах у лиц с СД стенозы выявлялись в 1,3 раза чаще (р < 0,05), чем без данной сопутствующей патологии,

и в первую очередь двусторонние, особенно в молодом и среднем возрасте (р < 0,05) и преимущественно у мужчин (р < 0,05), в том числе и гемодина-мически значимые (6,0 против 2,3%). У пациентов с инсультами на фоне нормального углеводного обмена частота стенозов ВСА была прямо пропорциональна увеличению возраста. Стенозы у больных с инсультом выявлялись как правило, при наличии не менее двух предикторов атерогенеза (мужской пол и СД), а при увеличении количества факторов риска его развития степень выраженности стеноза ВСА возрастала.

СД способствовал развитию и декомпенсации заболеваний сердечнососудистой системы, среди которых доминировала ишемическая болезнь сердца, при этом в 7,5 раз повышалась вероятность наступления летального исхода при ИИ (р < 0,001). СД в 6 раз увеличивал вероятность сочетанного развития острого инфаркта миокарда и ИИ (р < 0,01) с высоким риском наступления летального исхода. Хроническая сердечная недостаточность регистрировалась у всех больных с инсультом на фоне СД и впервые выявленных НУО и значительно влияла на исход ИИ и ГИ. При инсультах у лиц с СД чаще регистрировалась хроническая сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца (81,4 против 18,6%; р < 0,001), причём в более поздних стадиях, в 29 раз был повышен риск прогрессирования до Пб-Ш стадии с наступлением летального исхода (р < 0,001). Декомпенсация хронической сердечной недостаточности в виде отёка лёгких наблюдалась в 30% случаев летальных исходов ИИ, и в 30-60% - ГИ.

У больных с инсультами паранеопластический синдром в сочетании с СД значительно ухудшал прогноз заболевания: ГИ всегда заканчивался летальным исходом, при ИИ в 7,6 раза повышалась вероятность наступления смерти больного.

Таким образом, у больных с инсультом СД в 3 раза увеличивал вероятность наступления летального исхода от декомпенсации соматической патологии (19,4 против 7,5%; р < 0,05), а не от ОНМК.

С учетом того, что выраженность неврологических расстройств при инсультах не всегда была сопряжена с тяжестью функционального состояния больного и не всегда определяла исход заболевания, а преимущественное прогностическое значение имело состояние коморбидного фона, гемореоло-гии, пре- и интракраниальной гемодинамики, системы метаболизма, продолжительность догоспитального этапа, тендерные и возрастные особенности, нами разработаны алгоритмы прогноза неблагоприятных исходов инсультов при СД. В основу данного алгоритма включён набор основных значимых факторов, которые влияют на течение заболевания и определяют не только степень выраженности неврологического дефекта, но и тяжесть функционального состояния больного. Оценка этих факторов возможна уже в момент развития сосудисто-мозговой катастрофы, что позволяет вычислить вероятность исхода заболевания уже на этапе госпитализации пациента в специализированное неврологическое отделение. Разработаны автоматизированные компьютерные версии алгоритмов. Программы просты и удобны в примене-

нии, повышают эффективность оказания медицинской помощи на госпитальном этапе. Проведена апробация программ на 47 больных с положительным

результатом (точность метода при ИИ - 81,5%, при ГИ - 66,9%).

ВЫВОДЫ

1. Каждый пятый больной инсультом имеет нарушения углеводного обмена, выявляемые у трети из них при госпитализации и проявляющиеся у 2/3 пациентов в виде сахарного диабета II типа, при котором чаще развиваются полушарные инсульты, выше вероятность их повторения, развития тяжелого неврологического дефекта и летальности, особенно в случаях госпитализации позднее 24 часов, возникающие преимущественно у женщин в пожилом и в старческом возрасте по ишемическому, а у мужчин в молодом и в среднем возрасте - по геморрагическому типам.

2. При инсультах на фоне сахарного диабета II типа в 1,3 раза чаще, чем без данной сопутствующей патологии, выявлялись стенозы прецеребральных артерий, преимущественно двусторонние, в том числе гемодинамически значимые, преобладающие у мужчин в молодом и в среднем возрасте, особенно при повторных инсультах.

3. Почти у половины пациентов с сахарным диабетом II типа, несмотря на развитие клинически выраженных неврологических синдромов, зона ишемии при компьютерной томографии головного мозга в первые сутки не определялась, что отмечалось значительно чаще, чем у больных без данной сопутствующей патологии.

4. Частота различных вариантов ишемического инсульта не различается у больных сахарным диабетом II типа и без него, а преобладание того или иного подтипа инсульта определяется уровнем гликемии: при показателях менее 7,8 ммоль/л чаще формируются лакунарные инсульты с благоприятным исходом, а более 7,8 ммоль/л - нелакунарные инсульты с преобладанием атеротромботического варианта и с неблагоприятным исходом.

5. Гликемия 10 и более ммоль/л при развитии инсульта является предиктором формирования грубой неврологической симптоматики, менее 7,8 ммоль/л - определяет благоприятное течение сосудисто-мозговой катастрофы, интервал 7,8-10,0 ммоль/л при геморрагическом инсульте является благоприятным саногенетическим фактором, а при ишемическом сопряжен с недостаточным восстановлением утраченных функций, хотя после тромболитической терапии в этой группе регистрируются более благоприятные исходы. Повышению эффективности тромболитической терапии способствует понижение или стабильность уровня гликемии в течение 48 часов, а его нарастание приводит к летальному исходу, чаще связанному с развитием геморрагических трансформаций очага ишемии, которые при гипергликемии 10 и более ммоль/л регистрируются у каждого второго пациента.

6. На формирование грубого неврологического дефекта при развитии инсульта с высокой инвалидизацией и летальностью у больных с сахар-

ным диабетом II типа независимо от тяжести расстройств в дебюте влияет декомпенсация сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, а также наличие паранеопластического синдрома.

7. Разработанный алгоритм прогноза исходов ишемического и геморрагического инсультов для выделения в группы риска высокой летальности, инвалидизации больных сахарным диабетом II типа учитывает не только тяжесть неврологических расстройств, но и функциональное состояние больного, коморбидный фон, пол, возраст, повторность заболевания, вовлеченный сосудистый бассейн, продолжительность догоспитального этапа, а также уровень гликемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности оказания медицинской помощи больным с инсультами необходимо использовать алгоритм прогноза их исходов с помощью разработанных компьютерных вычислительных программ «Прогностическая оценка исходов ишемического инсульта при сахарном диабете II типа», «Прогностическая оценка исходов геморрагического инсульта при сахарном диабете II типа».

2. В программу диспансерного наблюдения эндокринологом больных сахарным диабетом II типа необходимо включить аускультативное исследование сонных артерий, а при необходимости - дуплексное сканирование магистральных артерий головы и шеи для выявления возможных стенозирующих и окклюзирующих процессов брахиоцефальных артерий, и при их наличии - решение вопроса о необходимости применения высокотехнологичных методов первичной профилактики инсульта сосудистым хирургом.

3. Рекомендуется более осторожно проводить тромболитическую терапию пациентам с ишемическим инсультом при гипергликемии более 10 ммоль/л в связи с высоким риском развития геморрагических трансформаций, приводящих к летальному исходу.

4. Пациентам с сахарным диабетом II типа необходимо обязательное повторное томографическое исследование головного мозга на вторые сутки заболевания для оценки динамики ишемического поражения головного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Анализ первых результатов проведения тромболитической терапии пациентам с ишемическим инсультом в первичном отделении острых нарушений мозгового кровообращения / В. В. Линьков, А. Г. Андреев, Л. В. Лебедева, М. Ю. Точёнов, Л. Б. Биляк, Е. С. Гаранина // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - Спец. вып. - С. 148-152.

2. Завалий, Л. Б. Влияние динамики уровня гликемии в остром периоде ишемического инсульта на эффективность тромболитической терапии / Л. Б. Завалий//Вестн. РГМУ. - 2012. - Спец. вып. № 1.-С. 120-121.

3. Клинико-инструментальная характеристика геморрагических трансформаций ишемического инсульта после проведённой тромболитической терапии / М. Ю. Точёнов, В. В. Линьков, JI. Б. Завалий, И. Е. Мишина // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. - Т. 17, № 3. - С. 63-64.

4. Завалий, J1. Б. Клиническая характеристика инсультов у пациентов с сахарным диабетом / JI. Б. Завалий // Вестн. РГМУ. - 2011. - Спец. вып. - С. 253-254.

5. Опыт системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в первичном отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения / М. Ю. Точенов, И. А. Челышева, В. В. Линьков, Д. С. Апенкин, Л. Б. Завалий // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2010. - Т. 15, № 2. - С. 25-26.

6. Клиническая характеристика инсультов при сахарном диабете II типа / Л. Б. Завалий, В. В. Линьков, М. Ю. Точенов, Я. П. Завалий // Врач-аспирант.-2014.-№ 1.1 (62). - С. 161-168.

Прочие публикации

7. Завалий, Л. Б. Анализ неблагоприятных исходов ишемических инсультов у пациентов после проведения тромболитической терапии / Л. Б. Завалий, М. Ю. Точёнов // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки - 2010». - Иваново, 2010. - С. 131.

8. Линьков, В. В. Анализ результатов тромболитической терапии больных ишемическим инсультом в г. Иваново / В. В. Линьков, М. Ю. Точёнов, Л. Б. Биляк // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии», посвященной 85-летию со дня рождения В. С. Лобзина. - СПб, 2009. - С. 138.

9. Завалий, Л. Б. Взаимосвязь сахарного диабета и гипергликемии со степенью стенозов внутренних сонных артерий при острых нарушениях мозгового кровообращения / Л. Б. Завалий // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 92-й ежегодной науч:-практ. конф. студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки -2012». - Иваново. 2012. - С. 182.

10. Точёнов, М. Ю. Влияние коморбидной патологии на эффективность тромболитической терапии / М. Ю. Точёнов, И. Е. Мишина, Л. Б. Завалий // Материалы IV Международного конгресса «Нейрореабилитация -2012». - М„ 2012. - С. 107-108.

11. Влияние сроков догоспитального этапа на течение инсультов при сахарном диабете II типа / Л. Б. Завалий, В. В. Линьков, М. Ю. Точёнов, Я. П. Завалий // Сборник статей по материалам материалы XIX Международной заочной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины». — М., 2013. —№ 8 (15). - С. 45-51.

12. Завалий, Л. Б. Влияние уровня гипергликемии в первые часы развития острого нарушения мозгового кровообращения на исход заболевания / Л. Б. Завалий, В. В. Линьков // Материалы IV Международного конгресса «Нейрореабилитация - 2012». - М., 2012. - С. 44-45.

13. Завалий, Л. Б. Влияние уровня гликемии в первые часы развития ишемиче-ского инсульта на эффективность тромболитической терапии / Л. Б. Завалий, В. В. Линьков, М. Ю. Точёнов // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Н. Новгород, 2012. - С. 74—75.

14. Завалий, Л. Б. Влияние уровня гликемии на течение инсульта / Л. Б. Завалий // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 91-й ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки - 2011». - Иваново, 2011. - С. 165.

15. Зависимость исходов инсультов при сахарном диабете II типа от сроков оказания специализированной медицинской помощи / Л. Б. Завалий, В. В. Линьков, М. Ю. Точёнов, Я. П. Завалий // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми катастрофами». - Иваново, 2013. - С. 31-33.

16. Биляк, Л. Б. Первые результаты тромболитической терапии больных с ишемическим инсультом / Л. Б. Биляк, М. Ю. Точёнов // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер, ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки - 2009». - Иваново, 2009. - С. 127.

17. Завалий, Л. Б. Структура коморбидного фона при неблагоприятных исходах инсультов / Л. Б. Завалий // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 93-й ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки -2013». - Иваново, 2013. - С 202.

18. Точёнов, М. Ю. Эффективность тромболитической терапии в зависимости от коморбидной патологии / М. Ю. Точёнов, И. Е. Мишина, Л. Б. Завалий // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Н. Новгород, 2012. - С. 167-168.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ги геморрагический инсульт

ИИ ишемический инсульт

мскт мультиспиральная компьютерная томография

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

сд сахарный диабет II типа

тлт тромболитическая терапия

модифицированная шкала Рэнкина

МНБЗ шкала инсульта Национального института здоровья

ЗАВ АЛИЙ Леся Богдановна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТОВ У ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.03.2014. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,0. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России 153012, Иваново, Шереметевский просп., д. 8