Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние генетических и средовых факторов на клинические проявления хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит)

На правах рукописи 005055474

ВАЛУИСКИХ ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ И СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА (БОЛЕЗНЬ КРОНА И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ)

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Новосибирск - 2012

005055474

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении "Научно-исследовательский институт терапии" Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук и Федеральном Государственном бюджетном учреждении "Научно-исследовательский институт физиологии" Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Курилович Светлана Арсентьевна Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Светлова Ирина Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, проректор по НИР, заведующая кафедрой факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО "Омская Государственная медицинская

академия" Минздравсоцразвития России Ливзан Мария Анатольевна

доктор медицинских наук, консультант ГБУЗ НСО "Государственный Новосибирский Областной клинический

диагностический центр" Гаскина Тамара Константиновна

Ведущая организация:

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится "_" _2012 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при

ФГБУ "НИИ терапии" СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б.Богатова, 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "НИИ терапии" СО РАМН

Автореферат разослан "_"_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Необходимость дальнейшего изучения спалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относится болезнь >она (БК) и неспёцифический язвенный колит (НЯК), обусловлена их высокой циальной значимостью: во всем мире отмечается рост заболеваемости, ражаются преимущественно молодые люди, в большинстве случаев патология отекает тяжело, резко снижая качество жизни, часто приводит к осложнениям и тере трудоспособности, требует огромных затрат на лечение. В ближайшие сятилетия прогнозируется «эпидемиологический взрыв» ВЗК в Восточной pone, Азии, в том числе и в России.

Этиология воспалительных заболеваний кишечника не установлена. ВЗК одят в группу мультифакториальных заболеваний, вызванных мбинированным действием неблагоприятных факторов среды и генетических кторов риска. Вероятность возникновения, сроки проявления, тяжесть и огноз заболевания в целом обусловлены полиморфизмом многих генов, фекты которых реализуются при наличии соответствующих неблагоприятных ешнесредовых факторов. В связи с этим, выявление аллелей риска в гетических локусах, связанных с развитием ВЗК, является важной задачей офилактической медицины: генотипирование клинически значимых локусов зволит определить группы лиц с высоким риском развития ВЗК еще до явления симптомов. Также данное направление позволит прогнозировать 1ение заболевания у уже страдающих ВЗК, оптимизировать лечебный подход, [явить риск развития осложнений.

Наряду с поиском иммуногенетических особенностей, широко изучаются шфекционные факторы, модифицирующие клинические проявления ВЗК. Для гиона Западной Сибири характерна высокая инвазированность населения исторхисами, которая по данным ряда исследователей достигает 76-100%

:ипенко М.Ф.,2003, Николаева Н.Н.,2007, Пальцев А.И., 1996]. С одной стороны,

гь данные об отрицательном влиянии паразитов на проявление заболеваний с рушением имунологической толерантности (псориаз, гломерулонефрит, сарный диабет 1 типа) [Бронштейн A.M., 2005, Joseph A.J.,2009], С другой эроны, показан иммуносупрессивный эффект описторхозной инвазии, что, зможно, будет подавлять активность хронического воспаления в кишечнике эонштейнА.М,2005, ХардиковаС.А.,2005, HunterМ.М.,2005].

Поэтому представляется важным изучение сочетания ВЗК и хронического исторхоза, как фактора, модулирующего иммунологические механизмы и, зможно, влияющего на течение болезни Крона и язвенного колита.

Цель исследования. Изучение в Новосибирской популяции связи инических характеристик воспалительных заболеваний кишечника с диморфизмом генов регуляторов воспаления и наличием сопутствующей анической описторхозной инвазии.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические характеристики ВЗК у жителей г.Новосибирска.

2. Определить частоты генотипов полиморфизмов генов регуляторов воспаления - TNF- (-G308A), рецепторов моноцитов CD14 (-С260Т) CTLA 4 (-A49G) у больных ВЗК в сравнении с популяционными данными.

3. Сравнить частоты генотипов полиморфизмов генов регуляторов воспаления в разных клинических группах ВЗК и их ассоциации с клиническими проявлениями ВЗК.

4. Изучить влияние сопутствующей хронической описторхозной инвазии на клинические проявления язвенного колита и болезни Крона.

Научная новизна.

Впервые в г. Новосибирске организована регистрация пациентов с ВЗК и представлена их клиническая характеристика.

Впервые в России изучены частоты генотипов отдельных полиморфизмов генов регуляторов воспаления - фактора некроза опухоли альфа TNF- а (-G308A), рецепторов моноцитов CD14 (-С260Т), цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного протеина 4 CTLA4 (-A49G) у больных болезнью Крона и язвенным колитом и показаны их существенные отличия от популяционных: 1 -большая частота генотипа А/А и аллеля A -G308A полиморфизма гена фактора некроза опухоли (TNF-a) при болезни Крона;

2 - большая частота генотипа Т/Т полиморфизма (-С260Т) гена CD 14 при болезни Крона;

3 - большая частота генотипа С/С полиморфизма (-С260Т) гена CD14 при язвенном колите;

4 - меньшая частота генотипа А/А и большая частота генотипа GG полиморфизма (-A49G) гена CTLA4 при болезни Крона.

Впервые проанализированы взаимосвязи клинических и молекулярно-генетических особенностей у больных ВЗК, жителей г. Новосибирска.

Не обнаружено достоверных связей между исследуемыми генотипами генов регуляторов воспаления и клиническими характеристиками больных ВЗК, однако показан их вклад в формирование терапевтического эффекта. Так, полиморфизм гена TNF-a(-G308A) ассоциирован с формированием стероидозависимости в процессе лечения ВЗК.

Впервые в Сибири обнаружены достоверные взаимосвязи между описторхозной инвазией и клиническими проявлениями ВЗК, в частности, преобладание менее агрессивной стенозирующей формы болезни Крона при ее сочетании с описторхозной инвазией. В обследованной группе не выявлено ни одного случая пенетрирующей формы болезни Крона у инвазированных описторхисами.

Научно-практическая значимость.

Организация и внедрение в практику здравоохранения г. Новосибирска ущей регистрации всех случаев ВЗК внесли существенный вклад в работу :сийской группы по изучению ВЗК, в частности, по созданию Российского истра ВЗК, позволили оптимизировать помощь этой категории больных в г. восибирске.

Показанная при анализе более высокая (в 3,3 раза) частота рецидивов ЯК ациентов, не получавших поддерживающую терапию аминосалицилатами (а получали ее почти 70% обследованных пациентов с ЯК), подчеркивает )бходимость постоянной терапии 5-АСК и требует улучшения подготовки гаей обшей сети по данной проблеме.

Выявление аллельных вариантов полиморфных маркеров генов-щидатов - фактора некроза опухолей а - TNF- ct(-G308A), рецепторов ноцитов CD 14 (-С260Т), цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного этеина 4 - CTLA4 (-A49G), обуславливающих повышенный риск развития БК и создает базу данных для разработки методов прогнозирования шикновения, течения ВЗК и оптимизации терапии. Учитывая, что [K-тестирование на современном этапе является одним из главных звеньев эсонифицированной медицины, преследующей целью оптимизировать 1ение для каждого пациента, есть основания предполагать, что определение таморфизмов гена TNF-a у пациентов с ВЗК позволит предсказать тип ответа на :роиды, правильно выбрать стратегию терапии, предсказать потребность в анти F-препаратах для достижения ремиссии.

Впервые получены данные о частоте сочетания описторхоза и ВЗК у телей Новосибирска (30%) и об отсутствии существенного негативного ¡действия описторхозной инвазии на воспаление в кишечнике при ВЗК. еобладание менее агрессивных форм ВЗК и низкая частота агрессивных 1етрирующих форм у инвазированных пациентов требует более обдуманного и горожного подхода к дегельминтизации. При отсутствии выраженной лптоматики со стороны желчевыводящей системы и верхних отделов пудочно-кишечного тракта лечение описторхоза, вероятно, может быть южено до достижения стойкой ремиссии БК и ЯК.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При анализе клинических характеристик ВЗК у жителей Новосибирска явлено: — при язвенном колите незначительное преобладание левостороннего и :тального поражения толстой кишки, легкой и средней степени тяжести, зникновение обострений преимущественно при отсутствии этиворецидивной терапии аминосалицилатами, высокая частота тяжелых, трерывно-рецидивирующих форм болезни с тотальным поражением толстой шеи; - при болезни Крона преобладание воспалительно-инфильтративной рмы заболевания, преимущественное поражение толстой кишки, чаще трерывно-рецидивирующее течение воспалительного процесса и умеренная гивность заболевания.

2. Частота полиморфизмов генов TNF - а (-G308F), рецепторов моноцитов CD 14 (-C260N), CTLA 4 (-A49G) у больных ВЗК в Новосибирске достоверно отличается от популяционной. Наличие указанных полиморфных вариантов генов-регуляторов воспаления носит различный вклад в генетическую предрасположенность к возникновению язвенного колита и болезни Крона.

3. Частота генотипов изученных полиморфизмов генов TNF - а, рецепторов моноцитов Cdl4, CTLA 4 не различается достоверно в группах больных ВЗК с разным течением, тяжестью, распространенностью, локализацией и формой заболевания, а также с наличием или отсутствием осложнений и системных проявлений. Полиморфизм гена TNF - а (-G308A) ассоциирован с формированием стероидозависимости в процессе лечения ВЗК.

4. Сопутствующая хроническая описторхозная инвазия встречается в Новосибирске у 30% больных ВЗК (у 22,8% - при болезни Крона и у 36,6%-при язвенном колите). Частота менее агрессивной, стенозирующей формы болезни Крона при наличии описторхозной инвазии достоверно выше, чем у неинвазированных. Влияние хронического описторхоза на клинические проявления язвенного колита минимально.

Практическое внедрение результатов работы.

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в практике гастроэнтерологической службы города по профилактике, диагностике и лечению ВЗК среди населения г. Новосибирска; лекционном курсе и практических занятиях с врачами-терапевтами и гастроэнтерологами, клиническими ординаторами и интернами на кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, в процессе обучения клинических ординаторов в НИИ терапии СО РАМН.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были представлены на Сибирской научно-практической конференции «Наследственные болезни и патология человека» (Новосибирск, 2003); выездном пленуме НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004); 10-й и 12-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004, 2006); I и II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005, 2010); Международном Фальк-симпозиуме № 154 «Воспалительные заболевания кишечника - диагностические и терапевтические стратегии» (Москва, 2006); Сибирском научном Гастроэнтерологическом форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2009, 2010, 2011); Всероссийской научной конференции «Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии» (Новосибирск, 2010), Межрегиональном интерактивном симпозиуме по ВЗК (Новосибирск, 2011), на городской научно-практической конференции «Стремимся к профессионализму в гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2012).

Автор работы является действительным членом Российской группы по учению ВЗК и членом экспертной группы по разработке Российских комсндаций по лечению ВЗК.

Апробация работы состоялась 10 апреля 2012 года на межлабораторном минаре ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из х 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов ссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 печатной ранице, содержит 49 таблиц и 12 рисунков. Работа состоит из введения, трёх ш, представляющих обзор литературы, материалы и методы, результаты следования и их обсуждение, заключения, выводов и рекомендаций. Список тературы включает 237 источников (47 отечественных и 190 зарубежных горов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 2003 года в Новосибирске в рамках работы Российской группы по учению ВЗК проводится регистрация больных, страдающих язвенным колитом болезнью Крона (ответственный руководитель - к.м.н. Светлова И.О.). К стоящему времени разными способами (по обращаемости, архивным кументам) в Новосибирске выявлено 1013 больных ВЗК: 612 - с язвенным питом, 401 - с болезнью Крона, таким образом, частота (распространенность) С составляет не менее 41, а БК - не менее 27 случаев на 100 000 населения.

Настоящее исследование выполнено в рамках межинститутского грудничества НИИ терапии и НИИ физиологии СО РАМН. На проведение следования получено положительное решение комитетов по биомедицинской ике НИИ терапии СО РАМН (выписка из протокола №3 от 29.12.2003) и НИИ [зиологии СО РАМН (выписка из протокола от 26 декабря 2003). От каждого циента было получено письменное информированное согласие на участие в следовании. Тема исследования утверждена на заседании Ученого Совета НИИ ратга СО РАМН 27.12.2005г и одобрена Ученым советом НИИ физиологии СО LMH, протокол № 9 от 29.12.2005г.

Дизайн исследования: открытое одномоментное обсервационное.

На базе клиники НИИ физиологии СО РАМН (директор академик СО Д1Н Труфакип В. А.) проведено клиническое обследовашш 120 пациентов с ВЗК, [явленных в период с 2003 по 2007 годы, среди которых 57 человек - с болезнью юна и 63 человека - с язвенным колитом. Набор пациентов проведен сплошным тодом, то есть в исследование включены все пациенты с ВЗК, осмотренные в мках работы Российской группы по изучению ВЗК в Новосибирске в срок с 2003 2007 год. Генетический анализ проведен в лаборатории молскулярно-нстичсских исследований терапевтических заболеваний НИИ терапии СО lMH (зав. лаб. - чл.-корр. РАМН Воевода М.И.).

Таблица 1

Структура обследованной группы (число обследованных и их доля)

Нозологическая Мужчины Женщины Всего

БК 26 (51,9%) 31(47 %) 57(47,5 %)

ЯК 28 (48,1 %) 35(53 %) 63(52,5 %)

Всего 54(45 %) 66 (55 %) 120(100%)

Обследование пациентов с БК и ЯК включало сбор анамнеза, клинико-лабораторные и инструментальные исследования для оценки состояния заболевания по клиническим показаниям, в том числе поиск описторхоза.

Кровь брали путем венепункции после 12-часового голодания. Полученные образцы замораживали и хранили при -20°С. Выделение ДНК из крови проводилось методом фенол-хлороформной экстракции. Полиморфизм генов тестировали с помощью опубликованных и оригинальных методик, основанных на полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Анализ полиморфизма -А49(3 (ге231775) в первом экзоне гена СТЬА4 проводили с помощью ПЦР с последующим расщеплением ПЦР продукта эндонуклеазой рестрикции РэрЕГ («СибЭнзим», г. Новосибирск). Для амплификации нужного фрагмента ДНК длиной 153 п.н. были использованы праймеры:

5'- ААСОС-ТСАСС-ТСААС-СГСОТ- 3' - прямой праймер; 5"- С'ШСТ-ОАААС-АААТО-АААСС-С - 3' - обратный праймер .

Условия ПЦР (31 цикл): денатурация 30 сек при 95°С; отжиг 30 сек при 59°С; синтез 30 сек при 72°С. Реакционная смесь объемом 25 мкл содержала: 1,5 мкл тотальной ДНК; 75 мМ Тп8-НС1, рН=9,0; 20 мМ(ЫН4),504;0,01% Т\уееп-20; по 2 мкМ каждого праймера; 2,5 мМ М§С12; 0,2 мМ каждого из <ЮТР; 1 ед. акт. 7я д - Д Н К -п ол и м ер азы.

Рестрикция проводилась в стандартных условиях с 10 ед. акт. рестриктазы РврЕ1 при 37°С в течение 12 часов. Результаты рестрикции оценивали с помощью электрофореза в 4% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием бромистым этидием.

За счет наличия в норме в амплифицируемом участке ДНК сайта рестрикции от продукта амплификации размером 153 п.н. отрезается фрагмент размером 18 п.н. В случае дикой гомозиготы (генотип АА) образуется два фрагмента длиной 135 и 18 п.н. При наличии ОНГ1 А49в сайт рестрикции исчезает и продукт амплификации не разрезается, таким образом мутантная гомозигота Св характеризуется одним фрагментом длиной 153 п.н., а 1е:ерозигота-фрагментами по 153, 135 и 18 п.н.

Для верификации методики генотигшрования часть образцов были секиепированы на автоматическом секвенаторе АВ1 Рпят 310 (фирма Регкш-Е1тег, США) по протоколу фирмы-изготовителя.

8

Анализ на наличие SNP -G308A (rs 1800629) в промоторе гена фактора :кроза опухоли а TNF-а проводился с помощью ПЦР с последующей ¡стрикцисн продукта эндонуклеазой рестрикции Bsp 191 («СибЭнзим», г. овосибирск).

Структура праймеров:

- AGGCA-ATAGG-TTTTG-AGGGC-C AT -3' - прямой праймер;

- TCCTC-CCTGC-TCCGA-TTCCG -3' - обратный праймер.

Условия ПЦР (31 цикл): денатурация 30 сек при 95°С; отжиг 30 сек при )°С; синтез 30 сек при 72°С. Реакционная смесь объемом 25 мкл содержала: 1,5 кл тотальной ДНК; 75 мМ Tris-HCl, рН=9,0; 20 мМ (NH4),S04; 0,01 % Tween-20; ) 1 мкМ каждого праймера; 2,5 мМ MgCl,; 0,2 мМ каждого из dNTP; 0,6 ед. акт. (¿/-ДНК-полимеразы.

Рестрикцию осуществляли в стандартных условиях с 15 ед. акт. ;стриктазы Bspl9I при 37°С в течение 12 часов. Результаты рестрикции шлизировали электрофорезом в 4% полиакриламидном геле с последующим сращиванием бромистым этидием и сканированием в УФ свете.

В норме в амплифицируемом участке ДНК имеется сайт рестрикции, в гзультате чего от продукта амплификации размером 107 п.н. отрезается рагмент 20 п.н. В случае дикой гомозиготы (генготип GG) образуется два рагмента длиной 87 и 20 п.н. При наличии OHn-G308А продукт амплификации i разрезаегся. Мутантная гомозигота (генотип АА) характеризуется одним рагментом длиной 107 п.н., а гетерозигота (генотип AG) - тремя фрагментами: )7 п.н., 87 п.н., 20 п.н.

Для верификации методики генотипирования часть образцов были жвенированы на автоматическом секвенаторе ABI Prism 310.

Анализ на наличие SNP -С260Т (rs2569190) в промоторе гена гене щепторов моноцитов CD 14 проводился с помощью ПЦР с последующей :стрикцией продукта эндонуклеазой рестрикции НаеШ («СибЭнзим», Новосибирск).

Структура праймеров:

- TTGGT-GCCAA-CAGAT-GAGGT-TCAC -3" - прямой праймер;

- TTCTT-TCCTA-CACAG-CGGCA-CCC -Зл - обратный праймер.

Условия ПЦР (31 цикл): денатурация 30 сек при 95°С; отжиг 30 сск при )°С; синтез 60 сек при 72°С. Реакционная смесь объемом 25 мкл содержала: 1,5 кл тотальной ДНК; 75 мМ Tris-HCl, рН=9,0; 20 мМ (NH4)2S04; 0,01% Tween-20; э 1 мкМ каждого праймера; 2,5 мМ MgCl,; 0,2 мМ каждого из dNTP; 0,6 ед. акт. г<7-ДНК-полимеразы.

Рестрикцию осуществляли в стандартных условиях с 10 ед. акт. ;стриктазы НаеШ при 37"С в течение 12 часов. Результаты рестрикции шлизировали электрофорезом в 4% полиакриламидном геле с последующим фашиванпем бромистым этидием и сканированием в УФ свете, амплифицируемом участке ДНК имеется сайт рестрикции, в результате чего г продукта амплификации размером 561 п.н. отрезается фрагмент 201 п.н.

- генотип ТТ. При замене на С образуется ещё один сайт рестрикции и от второго фрагмента длиной 360 п.н. отрезается 155 п.н.

Для верификации методики генотипирования часть образцов были секвенированы на автоматическом секвенаторе ABI Prism 310.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере типа "IBM PC" с использованием пакета программ "SPSS-11.5".

В настоящей работе мы исследовали возможную связь между полиморфизмом генов: фактора некроза опухолей a TNF- a(-G308A), гена рецепторов моноцитов CD 14 (-С260Т) и гена антигена 4 цитотоксических лимфоцитов CTLA4 (-A49G) с наличием ВЗК, отдельными нозологическими формами (язвенный колит и болезнь Крона), их клиническими проявлениями, а также развитием стероидорезистентности и стероидозависимости.

Проведено сравнение частот генотипов и аллелей полиморфизма вышеуказанных генов в группе больных с ВЗК и популяционными данными, полученными ранее в лаборатории медицинской генетики НИИ терапии СО РАМН. Относительный риск (OR—odds ratio) заболевания по конкретному аллелю или генотипу вычисляли как отношение шансов (Bland J. M., Altman D.G., 2000). Для сравнения частот аллелей проводили попарное сравнение методом у2 и точным тестом Фишера. Так же в настоящей работе мы исследовали возможную связь хронической описторхозной инвазии с клиническими проявлениями ЯК и БК. Значимость различия долей оценивалась с помощью критерия Стьюдента для альтернатив.

Вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5 % уровне значимости (р<0,05) (Гланц C.B., 1999).

Личный вклад автора состоял в клиническом осмотре больных, заполнении амбулаторных карт, сборе первичного материала для генетического анализа, создании базы данных, статистической обработке материалов и анализе результатов исследования.

Автор выражает благодарность сотрудникам НИИ терапии СО РАМН: д.м.н., Максимову В.Н., к.м.н. Шахтшнейдер Е.В., Щербаковой JI.B., сотрудникам Института цитологии и генетики СО РАН: к.б.н. Юдину Н.С., к.б.н. Кузнецовой Т.Н.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В табл. 2 представлены данные клинического обследования 63 пациентов с язвенным колитом, проживающих в Новосибирске, среди которых мужчин и женщин было 28 и 35 человек соответственно. В данной группе преобладали пациенты с рецидивирующей и часто рецидивирующей формой заболевания - 21 (33,3%) и 22 (34,9%) соответственно, острая форма и непрерывно рецидивирующее течение на момент обследования были отмечено у 20 больных (31,8%).

По протяженности воспаления у 17 человек был диагностирован дистальный процесс (27%), у 16 - левостороннее поражение (25,4%), у 12 человек -субтотальное поражение (19%), и у 18 пациентов - было тотальное.поражение (28,6/%).

По тяжести заболевания преобладали пациенты с легким - 24 (38,1%) и )еднетяжелым течением заболевания - 25 (39,7%); и только у 14 человек было [желая степень Ж (22,2%).

Такой параметр, как рецидив заболевания на фоне терапии 5-АСК или без ;чения аминосалицилатами, оценивался только среди пациентов с щидивирующим и часто рецидивирующим течением. Среди 43 человек с ЯК >8,2% ), которые не получали поддерживающую терапию аминосалицилатами, эострение заболевания было отмечено в 3,3 раза чаще, что соответствует всем дтературным данным и еще раз подчеркивает необходимость постоянной :рапии 5-АСК при ЯК.

Таблица 2

Клиническая характеристика группы пациентов с язвенным колитом

ЯК, мужчины (п=28) ЯК, женщины (п=35) Всего ( п=63),

п % п % п %

Характер течения -острое -рецидивирующее - часто рецидив и рующее -непрерывно рецидивирующее 0 0 2 5,7 2 3,2

12 42,9 9 25,7 21 33,3

9 32,1 13 37,2 22 34,9

7 25,0 11 31,4 18 28,6

Протяженность процесса -дистальный колит -левосторонний колит - субтотальный колит -тотальный колит 8 28,6 9 25,7 17 27,0

9 32,1 7 20,0 16 25,4

7 25,0 5 14,3 12 19,0

4 14,3 14 40,0 18 28,6

Тяжесть процесса -легкая -умеренная -тяжелая 12 42,9 12 34,3 24 38,1

11 39,3 14 40,0 25 39,7

5 17,8 9 25,7 14 22,2

Рецидив заболевания 1 - на фоне терапии -без терапии 5 -АСК 4 17 19,1 80,9 6 16 27,3 72,7 10 33 23,3 76,7

Стероидозависимо сть 4 14,3 2 5,7 5 7,9

Стероидорезистентность 3 10,7 0 0 3 4,8

Примечание.1 - данный признак оценивался только среди больных с рецидивирующим и часто - рецидивирующим течением Ж (п=43).

В ходе терапии стероидозависимость сформировалась у 5 больных ЯК, то составило 7,9%, а стероидорезистентность - у 3 (4,8%).

В табл. 3 представлены данные клинического обследования пациентов с болезнью Крона. В представленной группе из 57 человек было 26 мужчин и 31 женщина, непрерывное течение заболевания отмечено у 29 (50,9%), часто рецидивирующее-у 21 (36,8%), редко рецидивирующее - у 7 (12,3%) пациентов.

Воспалительно-инфильтративная форма выявлена у 32 (56,1%) обследованных, стенозирующая - у 14 (24,6%) и пенетрирующая - у 11 (1,3%) больных БК.

Распространенное поражение более 100 см встречалось у 26 человек (45,6%).

По локализации воспалительного очага пациенты с болезнью Крона распределились следующим образом: илеоцекальный отдел поражен у 2 пациентов (3,5%), только подвздошная кишка (терминальный илеит) у 13 (22,8%), толстая кишка (в том числе и прямая) - у 38 (66,7%), тонкая кишка у 2 (3,5%). Сочетанное поражение ЖКТ выявлено у 2 (3,5%) исследованных.

Среди пациентов с БК преобладала группа с умеренной активностью воспалительного процесса и она составила 56,2 %, а пациенты с легким и тяжелым проявлением активности заболевания составили примерно равные группы по 15 (26,3%) и 10(17,5%)человек соответственно.

Таблица 3

Клиническая характеристика группы пациентов с болезнью Крона

Всего пациентов с БК, п =57 М ( п=26) Ж (п=31) Всего _ (п=57)

п % п % п %

1. Форма заболевания -воспалительно -инфильтративная - пенетрирующая - стенозирующая 15 57,7 17 54,8 32 56,1

6 23,1 5 16,2 11 19,3

5 19,2 9 29,0 14 24,6

2. Характер течения -нечастые обострения -часто рецидивирующее -непрерывно -рецидивирующая 5 19,2 2 6,5 7 12,3

И 42,3 10 32,3 21 36,8

10 38,5 19 61,2 29 50,9

3.Локализация процесса -илеоцекальный отдел -толстая кишка -тонкая кишка -терминальный илеит -другая локализация (или сочетанные поражения разных отделов ЖКТ) 1 3,8 1 3,2 2 3,5

18 69,3 20 64,5 38 66,7

1 3,8 1 3,2 2 3,5

6 23,1 7 22,6 13 22,8

0 0 2 6,5 2 3,5

4. Протяженность процесса -менее 100 см -более 100 см 14 53,8 17 54,8 31 54,4

12 46,2 14 45,2 26 45,6

Продолжение табл. 3

. Тяжесть (активность) процесса легкая умеренная тяжелая 11 42,3 4 12,9 15 26,3

9 34,6 23 74,2 32 56,2

6 23,1 4 12,9 10 17,5

Стероидозависимость 4 15,4 4 12,9 8 14,0

^тероидорезистентность 1 3,8 0 0 1 1,8

Стероидозависимость была констатирована у 8 больных, и один пациент с К на момент исследования оказался резистентным к терапии пюкокортикостероидами.

Таким образом, при анализе клинических параметров язвенного колита ыявлено незначительное преобладание левосторонних форм болезни (52,4%) по равнению с распространенными (47,6%), преимущественно легкая и средняя гепень активности заболевания, большая частота рецидивирующего и часто ецидивирующего течения, при этом рецидив заболевания чаще встречается у ациентов без базисной терапии аминосалицилатами. Примерно у трети ациентов имеется тотальный и непрерывно-рецидивирующий язвенный колит, а 22,2%, то есть у каждого пятого пациента - тяжелая форма болезни. В группе ациентов с болезнью Крона преобладает воспалительно-инфильтративная форма аболевания, с поражением толстой кишки, с непрерывно-рецидивирующим ечением воспалительного процесса и умеренной активностью заболевания, яжелая форма болезни Крона выявлена у 17,5% больных, у 14% (8 человек) в роцессе лечения сформировалась стероидозависимость и у 1 пациента -тероидорезистентность.

Полиморфизм-С308А гена фактора некроза опухоли TNF-a

Распределение частот генотипов - G308A гена TNF-a в популяции 1овосибирска находится в равновесии Харди-Вайнберга (G/G - 79,5%, G/A -8,9%, А/А-1,6%, п = 444).

Распределение генотипов-С308А полиморфизма гена фактора некроза пухоли TNF-a у больных ВЗК было следующим: - G/G - 68,9%, G/A- 23,5%, А/А-,6%; n = 119, в группе больных язвенным колитом - G/G - 74,6%, G/A- 22,2%, А/А 3,2%; п=63, в группе болезни Крона - G/G-62,5%, G/A-25%, А/А-12,5 %; = 56.

Частота аллелей А и G в популяции составила 89% и 11% соответственно, реди пациентов с ВЗК - 80,8% и 19,2%, у пациентов с БК- 73,7% и 24,3%, с ЯК -5,7% и 14,3%.

Частота генотипов и аллелей А и G в группе пациентов с язвенным олитом практически не отличалась от популяционной. Статистически значимые тличия в распределении генотипов и аллелей гена TNF-a по сравнению с юпуляцией выявлены лишь при болезни Крона. Среди пациентов с болезнью Срона генотип А/А встречается в 7,8 и аллель А в 2,3 раза чаще, чем

в популяции ( р=0,000 и р=0,004 соответственно), что дает основания предположить вклад именно этого генотипа в развитие заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Частота генотипов -С308А гена ТЫБ-а у больных ВЗК, жителей Новосибирска,

в сравнении с популяцией

Популяция (п=444) ВЗК( п=119) БК ( п=56) Ж( п=63)

Генотипы п % п % Р п % Р п % Р

ав 353 79,5 82 68,9 0,01 35 62,5 0,002 47 74,6 0,373

в/А 84 18,9 28 23,5 0,283 14 25,0 0,313 14 22,2 0,535

А/А 7 1,6 9 7,6 0,001 7 12,5 0,000 2 3,2 0,369

Носители генотипа вв 353 79,5 82 68,9 0,009 35 62,5 0,002 47 74,6 0,4

Носители других генотипов 91 20,5 37 31,1 0,016 21 37,5 0,005 16 25,4 0,3

ОШ (95 % ДИ) 0,57 (0,36 -0,90 ) 0,43 (0,24 -0,77 ) NS

Примечание, р - достигнутый уровень значимости различий в частотах аллелей между группами больных и популяцией.

За счет группы пациентов с болезнью Крона у больных с ВЗК в целом частота аллеля -308А оказалась в 1,7 раз выше, чем в популяции (р=0,000). Носительство генотипа G/G оказалось «протективным» в отношении болезни Крона: ОШ =0,43 (95% ДИ=0,24 -0,77, р=0,01), (табл. 5).

Таблица 5

Аллельная частота -G308A гена TNF-a у больных ВЗК, жителей

Новосибирска

Аллели Популяция ВЗК БК ЯК

абс. число % абс. число % Р абс. число % Р абс. число % Р

G 790 89,0 192 80,7 0,01 84 73,7 0,001 108 85,7 0,449

А 98 11,0 46 19,3 0,018 28 24,3 0,004 18 14,3 0,449

Примечание, р - достигнутый уровень значимости различий в частотах аллелей между группами больных и популяцией.

При разделении групп по половой принадлежности подобная тенденция эхраняется: у мужчин с болезнь Крона - носительство генотипа G/G встречается 1,6 раз реже, чем в популяции, ОШ 0,27, р= 0,002 (табл. 6).

Таблица 6

Частоты генотипов и аллелей G/A полиморфизма гена TNF-a в популяции

и в группе ВЗК у мужчин

Популяция (п=214) ВЗК( п=53) БК ( п=25) ЯК (п=28)

Генотипы п % п % Р п % Р* п % Р*

ею 167 78 36 67,9 0,083 13 52,0 0,002 23 82,1 0,619

в/А 43 20,1 14 26,4 0,35 10 40,0 0,034 4 14,3 0,464

А/А 4 1,9 3 5,7 0,13 2 8,0 0,074 1 3,6 0,552

Носители генотипа й/в 167 78 36 67,9 - 13 52,0 - 23 82,1 -

Носители других генотипов 47 22 17 32,1 - 12 48,0 - 5 17,9 -

ОШ (95 % ДИ) NS 0,27(0,11 - 0,63) NS

Аллели

в 188,5 88,1 43 81,1 0,11 18 72,0 0,011 25 89,3 0,826

А 25,5 11,1 10 18,9 0,22 7 28,0 0,04 3 10,7 0,826

Примечание * - в сравнении с популяцией.

У женщин с БК генотип А/А выявляется в 14 раз чаще, чем в популяции р=0,ООО) (табл. 7).

Таблица 7

Частоты генотипов и аллелей G/A полиморфизма гена TNF- a в популяции и в группе ВЗК у женщин

Популяция (п=230) ВЗК( п=66) БК ( п=31) ЯК (п=35 )

Генотипы п % п % Р п % Р* ri % Р*

G/G 186 80,9 46 69,7 0,053 22 71 0,199 24 68,6 0,096

G/A 41 17,8 14 21,2 0,533 4 12,9 0,496 10 28,6 0,134

А/А 3 1,3 6 9,1 0,001 5 16,1 0,000 1 2,8 0,483

Носители генотипа А/А 3 1,3 6 9,1 - 5 16,1 - 1 2,8 -

Продолжение табл. 7

Носители других генотипов 227 98,7 60 90,9 - 26 83,9 - 34 97,2 -

ОШ (95 % ДИ) 7,57(1,84 - 31,1) 14,55 (3,29 -64.42) NS

Аллели

G 206,5 89,8 53 80,3 0,046 24 77,4 0,051 29,0 82,9 0,244

А 23,2 10,2 13 19,7 0,046 7 22,6 0,051 6,0 17,1 0,244

Примечание * - в сравнении с популяцией.

При язвенном колите частоты генотипов и аллелей G/A гена TNF-a от популяции не отличались.

Между группами пациентов с разными клиническими характеристиками язвенного колита и болезни Крона достоверных отличий по полиморфизму гена TNF-a выявлено не было.

При анализе полиморфизма -G308A гена TNF-a оказалось, что у больных ВЗК с формированием стероидозависимости в 3,7 раз чаще встречается генотип А/А (р=0,04) и в 1,7 раз реже генотип G/G (р=0,03), однако при анализе групп по нозологическим формам данной тенденции не отмечалось, вероятно, из-за малого числа наблюдений.

Полиморфизм -С260Т гена рецепторов моноцитов CD14

Распределение частот генотипов - С260Т гена CD 14 в популяции Новосибирска находится в равновесии Харди-Вайнберга (С/С - 27,7%, С/Т -52,2% и Т/Т - 20,1 %, п=452).

У пациентов с ВЗК распределение генотипов гена рецепторов моноцитов CD 14 следующее: С/С - 49,6%, С/Т - 22,7% и Т/Т - 27,7%, п = 119. Гомозиготное состояние С/С у больных ВЗК встречается в 1,7 раз чаще (р = 0,00, ОШ =2,57,95% ДИ=1,70 - 3,89), чем в популяции.

В группе больных язвенным колитом носители генотипа С/С встречаются в 2,2 раза чаще по сравнению с популяцией (р = 0,000,0111 =3,98,95% ДИ = 2,31 -6,86), при этом разница достигает уровня статистической значимости. Возможно этот полиморфизм (С/С) вносит свой вклад в развитие язвенного колита у жителей Новосибирска. Увеличение частоты генотипа Т/Т выявлено только при болезни Крона (р=0,002). При этом значимых изменений частоты генотипа С/С и аллелей С и Т при болезни Крона нет (табл. 8).

Изменение частоты аллелей С (чаще) и Т (реже) по сравнению с популяцией оказалось статистически значимым (р=0,008) только при язвенном колите (табл. 9).

Таблица 8

Частота генотипов -С260Т гена СБ14 у больных ВЗК жителей Новосибирска

Популяция (п=452) ВЗК( п=119) БК ( п=56) ЯК( п=63)

енотипы п % п % Р п % Р п % Р

УС 125 27,7 59 49,6 0,000 21 37,5 0,149 38 60,3 0,000

УТ 236 52,2 27 22,7 0,000 13 23,2 0,000 14 22,2 0,000

7Т 91 20,1 33 27,7 0,082 22 39,3 0,002 11 17,5 0,618

Госители енотипа СС 125 27,7 59 49,6 0,000 21 37,5 0,14 38 60,3 0,000

1осители других енотипов 327 72,3 60 50,4 0,000 35 62,5 0,08 25 39,7 0,000

Ш ( 95% ДИ) 2,57 ( 1,70 -3,89) N5 3,98 (2,31 -6,86)

Примечание, р — достигнутый уровень значимости различий в частотах аллелей между группами больных и популяцией

Таблица 9

Аллельная частота -С260Т гена СО 14 у больных ВЗК жителей Новосибирска

Популяция ВЗК БК ЯК

Аллели п % п % Р п % Р п % Р

С 486 53,7 145 60,9 0,222 55 49,1 0,509 90 71,4 0,008

т 418 46,3 93 39,1 0,122 57 50,9 0,681 36 28,6 0,008

Таким образом, при анализе полиморфизма -С260Т гена рецепторов юноцитов СБ 14 в популяции Новосибирска выявлены различия в распределении [астот генотипов и аллелей при язвенном колите и болезни Крона: при язвенном юлите - увеличение частоты генотипа С/С, при болезни Крона - увеличение гастоты генотипа Т/Т.

Аналогичная тенденция прослеживается и при разделении групп по головой принадлежности - гомозиготы С/С среди мужчин с ВЗК встречаются в 1,7 »аз чаще (р = 0,006), а у женщин в 1,8 раз чаще (р=0,001), чем в популяции.

В группе больных язвенным колитом носители генотипа С/С встречаются I 2,2 раза чаще по сравнению с популяцией (р=0), как у мужчин, так и у женщин, (остигая уровня статистической достоверности (р=0 и р=0,006 соответственно), и юзможно этот полиморфизм вносит свой вклад в развитие данной патологии у чтелей Новосибирска (табл. 10,11).

Таблица 10

Частоты генотипов и аллелей С/Т полиморфизма гена СБ 14 у мужчин в популяции и в группе мужчин с ВЗК

Генотипы Популяция (п =223) ВЗК ( п =53) БК ( п =25) ЯК ( п=28)

п % п % Р п % Р п % Р

С/С 60 26,9 25 46,3 0,006 8 32,0 0,676 17 60,7 0,000

С/Т 109 48,9 10 18,4 0,000 6 24,0 0,013 4 14,3 0,001

т/т 54 24,2 18 33,3 0,172 11 44,0 0,048 7 25,0 0,927

Носители генотипа С/С 60 26,9 25 46,3 - 8 32,0 - 17 60,7 -

Носители Щ>угих генотипов 163 73,1 28 51,7 - 17 68,0 - 11 39,3 -

ОШ (95 % ДИ) 2,57(1,70 - 3,89) 3,98(2,31 - 6,86)

Аллели

С 114,5 51,3 30 55,6 0,559 И 44,0 0,396 19 67,8 0,096

Т 108,5 48,7 23 42,6 0,441 14 56,0 0,602 9 32,2 0,105

Таблица 11

Частоты генотипов и аллелей С/Т полиморфизма гена СБ 14 в популяции и в

группе женщин с ВЗК

Генотипы Популяция (п =229) ВЗК ( п =66) БК( п =31) ЯК ( п=35)

п % п % Р п % Р п % Р

С/С 65 28,4 34 51,5 0,001 13 41,9 0,124 21 60,0 0,000

С/Г 127 55,5 17 25,8 0,000 7 22,6 0,001 10 28,6 0,003

Т/Т 37 16,2 15 22,7 0,218 11 35,5 0,010 4 11,4 0,473

Носители генотипа С/С 65 28,4 34 51,5 - 13 41,9 - 21 60,0 -

Носители других генотипов 164 71,6 32 48,5 - 18 58,1 - 14 40,0 -

ОШ (95 % ДИ) 2,68 (1,53 - 4,70) N8 3,78 (1,82 - 7,89)

Аллели

С 128,5 56,11 42,5 64,4 0,263 16,5 53,23 0,653 26 74,29 0,041

т 100,5 43,89 23,5 35,6 0,29 14,5 46,77 0,875 9 25,71 0,046

Генотип Т/Т также, вероятно, играет определенную роль в развитии ВЗК, ак как в популяции его встречаемость в 1,4 раза реже, (см. табл. 8), однако этот оказатель не достигает уровня статистической значимости (р=0,082). Но при нализе групп ВЗК по половой принадлежности - в случае развития болезни рона как у мужчин, так и у женщин, роль этого гена очевидна (р=0,048 и р=0,010 оответственно).

Между группами пациентов с разными клиническими характеристиками звенного колита и болезни Крона достоверных отличий по полиморфизму гена X) 14 выявлено не было.

Полиморфизм- А49С гена СТЬА4

Распределение частот генотипов -А490 гена СТЬА4 в популяции [овосибирска находится в равновесии Харди-Вайнберга (А/А - 32,5%, АЮ -8,4%иО/С-19,1%,п= 126).

Распределение генотипов - А49в полиморфизма гена СТЬА4 у больных ;ЗК представлена в табл. 12, при этом частота генотипа А/А и аллелей А была остоверно ниже, чем в популяции, в 1,7 и 1,5 раз соответственно (р=0,01 и =0,02).

Таблица 12

[астота генотипов А49в гена СТЬА4 у больных ВЗК, жителей Новосибирска, в

сравнении с популяцией

Популяция (п=126 ) ВЗК( п=106) БК ( п=49) ЯК ( п=57)

енотипы п % п % Р п % Р п % Р

/А 41 32,5 22 20,6 0,011 10 20,4 0,038 12 21,0 0,053

/G 61 48,4 46 43,4 0,112 19 38,8 0,058 27 47,4 0,471

/G 24 19,1 38 36,0 0,024 20 40,8 0,02 18 31,6 0,139

осители :нотипа А/А 41 32,5 22 20,6 0,011 10 20,4 0,037 12 21,0 0,053

осители других яютипов 85 67,5 84 79,4 0,6 39 79,6 0,89 45 79,0 0,579

Ш ( 95% ДИ) 0,54 (0 ,30 -0,99 ) 0,53(0 ,24-1,17 ) 0,55 (0,26-1,16)

татистически значимые отличия в распределении генотипов А/А и G/G гена TLA4 по сравнению с популяцией выявлены лишь при болезни Крона -нотип А/А встречается в 1,7 раз реже (р=0,038), а генотип G/G - в 1,5 раз чаще =0,02). Однако аллель А встречается достоверно реже как при болезни

Крона, так и при язвенном колите, что дает основания предположить протективную роль именно этого аллеля в развитии заболевания (табл. 13).

Таблица 13

Аллельная частота -А490 гена СТЬА4 у больных ВЗК жителей Новосибирска

Аллели Популяция ВЗК БК ЯК

п % п % Р п % Р п % Р

А 143 56,7 90 42,5 0,002 39 34,2 0,006 51 44,7 0,041

109 43,3 122 57,5 0,211 59 51,8 0,221 63 55,3 0,303

Значимые отличия частот генотипов и аллелей -А49в полиморфизма гена СТЬА4 получены и для мужчин с ВЗК, среди которых носители аллеля А встречаются в 1,8 раз реже, чем в популяции мужчин Новосибирска (95% ДИ 0,150,89; р=0,004). То есть аллель А, возможно, выполняет протективную роль в отношении развития ВЗК в большей степени у мужчин.

Что касается генотипа ОЛЗ, то его встречаемость у больных ВЗК в 1,6 раз выше (р=0,024), а в случае болезни Крона этот показатель возрастает до 1,8 (р=0,02), аналогичные показатели наблюдаются и среди мужчин с ВЗК (табл. 14).

Таблица 14

Частоты генотипов А49С полиморфизма гена СТ1.А4 в популяции и в

группе мужчин с ВЗК

Популяция (п=70) ВЗК ( п=48) БК ( п=22) ЯК (п=26)

Генотипы п % п % Р п % Р* п % Р*

А/А 25 35,7 8 16,6 0,01 4 18,2 0,057 4 15,4 0,038

А/С 35 50,0 20 41,7 0,152 9 40,9 0,182 11 42,3 0,339

вАЗ 10 14,3 20 41,7 0,004 9 40,9 0,029 11 42,3 0,008

Носители генотипа в/а 25 35,7 8 16,6 - 4 18,2 - 4 15,4 -

Носители других генотипов 45 64,3 40 83,4 - 18 81,8 - 22 84,6 -

ОШ (95 % ДИ) 0,36(0,15 -0,89) 0,4(0,12 -1,31) 0,33 (0,10 - 1,06)

Аллели

А 42,5 60,7 18 37,5 0,004 8,5 38,6 0,012 9,5 36,5 0,032

в 27,5 39,3 30 62,5 0,088 13,5 61,4 0,227 16,5 63,5 0,127

Примечание. * - в сравнении с популяцией.

20

Достоверной связи аллеля А, генотипов А/А и G/G с развитием ВЗК у сенщин по данным проведенного исследования не получено (таб. 15).

Таблица 15

Частоты генотипов А49С полиморфизма гена СТЬА4 в популяции и в группе

женщин с ВЗК

Популяция (п=56) ВЗК ( п=58) БК ( п=27) ЯК (п=31)

Генотипы п % п % Р п % Р* п % Р*

VA 16 28,6 14 24,1 0,349 6 22,2 0,346 8 25,8 0,549

VG 26 46,4 26 44,8 0,435 10 37,0 0,202 16 51,6 0,947

3/G 14 25,0 18 31,1 0,777 11 40,8 0,304 7 22,6 0,583

Носители енотипа G/G 16 28,6 14 24,1 - 6 22,2 - 8 25,8 -

Носители цругих -енотипов 40 71,4 44 75,9 - 21 77,8 - 23 74,2 -

ЭШ (95 % ДИ ) 0,71 (0,24 - 2,1) 0,87 (0,32 - 2,34)

\ллели

«1 29 51,8 27 46,6 0,232 11 40,7 0,148 16 51,6 0,619

J 27 48,2 31 53,4 0,891 16 59,3 0,762 15 48,4 0,574

Примечание. * - в сравнении с популяцией.

Таким образом, при анализе -С49А полиморфизма гена СТЬА4 у больных 13К в Новосибирске выявлено уменьшение частоты генотипа А/А при болезни [рона и аллеля А у всей группы ВЗК.

При анализе групп пациентов с ЯК и БК по клиническим характеристикам олезни в зависимости от полиморфизма гена СТЬА4 (А49С) достоверных тличий выявлено не было.

У обследованных нами пациентов с ВЗК не выявлено влияния олиморфизма гена СТЬА4 (-А49С) на формирование стероидозависимости и героидорезистентности.

Наследственная отягощенность в развитии ВЗК является общепринятым (актором и генетика данной патологии в настоящее время изучается весьма ктивно. Исследования проводятся в различных популяциях среди больных ВЗК, днако результаты их противоречивы.

За последнее десятилетие изучена связь полиморфизма гена ТМ^-а с ндивидуальными особенностями воспаления, предрасположенностью и яжестью течения многих заболеваний. Интенсивность исследований в данной бласти значительно увеличилась после создания и начала клинического "пользования биотехнологичных препаратов, таких как моноклональные тела,

антитела, блокирующие биолог»ческую активность TNF-a (инфликсимаб, хумира), рекомбинантные молекулы, представляющие собой рецепторы «провоспалительных» цитокинов (этанерцепт, анакинра), аналоги молекул, участвующих в активации (ко-стимуляции) Т-клеток (абатацепт). Наиболее активно изучаются полиморфизмы -238, -308, -863, -857 и -1031 промоторного участка гена TNF-a. В настоящее время обсуждается не только связь генетического полиморфизма гена TNF-a с развитием БК и ЯК, но и с особенностями клинического течения и терапией ВЗК, однако результаты исследований весьма противоречивы. Группа корейских ученых при исследовании -G308A полиморфизма показали, что носители аллеля А достоверно реже встречаются среди больных с БК в сравнении со здоровыми людьми (р = 0.005) [Kim Т.Н.,2003]. При изучении этнических групп в Китае получили данные о положительной ассоциации TNF-308A, но только уже с язвенным колитом [Cao Q., 2006, Song Y., 2005 ]. Японские исследователи так же показали связь аллеля А с развитием язвенного колита (п=106) в группе пациентов с ВЗК (n=230) (OR=4.76,95% С1=1.53-14.74, р<0.01) [Sashio H.,2002]. В Мексике среди метисов с ЯК так же было отмечено, что носителей аллеля А больше в сравнении контрольной группой здоровых (23.7% против 3%, р = 0.00002; OR = 10.1; CI 95% = 2.69-26.8) [Yamamoto-Furusho J.K..20041. В канадской популяции при исследовании полиморфизма интерлейкинов 6 и 10, TNF-a, интерферона гамма и TGF-p достоверных ассоциаций -G308A полиморфизма TNF-a с ВЗК не было получено [Cantor M.J..2005], аналогичные данные получены при исследовании с похожим дизайном в Турции, Испании и Канаде. Несмотря на то, что получены различные, порой противоположные, данные о полиморфизме гена TNF-a в различных популяциях, остается несомненным его вклад в патогенез ВЗК. В 2008 году проведен мета-анализ ассоциации полиморфизма -G308A TNF-a и язвенного колита [Lu Z.,], результатом которого явилась демонстрация положительной ассоциации у жителей Восточной Азии и отсутствие таковой в европейской популяции.

Исследования связи генетического полиморфизма гена рецептора моноцитов CD14 с ВЗК, учитывая его патогенетическую роль - участие в формировании высокоаффинного рецепторного комплекса для распознавания липополисахаридов кишечных бактерий, весьма важны. Так например, группой японских ученых было показано, что носители аллеля Т промоторной части гена рецептора моноцитов CD 14 -Т159С имеют повышенный риск развития язвенного колита [ОЬапа N.,2002]. Аналогичные результаты при исследовании частот генотипов и аллелей -Т159С полиморфизма гена CD 14 были получены в греческой популяции [Maria G.,2005], однако не только в отношении язвенного колита, а в большей степени - болезни Крона. В то же время результаты исследования, выполненного в Европе - среди жителей Шотландии, а так же в Австралии и Новой Зеландии среди выходцев из Европы, отвергают связь между -TI 59С полиморфизмом гена CD 14 с ВЗК [Arnott I.D.,2008, Leung Е.,2005, Peters К.Е.,2005]. F. Wang, T. Tahara, at al.2007, при анализе полиморфизма C-260T гена CD14 продемонстрировали,что частота аллеля Ти генотипа ТТ были

значительно выше у больных язвенным колитом, чем у здоровых, что эзволило предположить ассоциацию этого полиморфизма с увеличенной >сприимчивостью к развитию ЯК. При подробном исследовании внутри этой >уппы было показано преимущественное развитие непрерывного течения и гталыгого поражения толстой кишки. Исследования, проведенные в венгерской эпуляции, показали аналогичную зависимость [Baumgart D.C.,2007], Две ¡зависимых группы ученых Германии также представили данные о том, что эпиморфизм промотора липополисахаридного рецептора CD 14 -С260Т, >зможно, является фактором риска болезни Крона [Klein W. 2008], а в шьнейших исследованиях показали, что полиморфизм -Т159С гена CD 14 влияет i восприимчивость БК и ЯК к противовоспалительной терапии [Griga Т.,2005].

Исследование полиморфизма -A49G гена CTLA4,y жителей Туниса жазало, что аллель А и генотип А/А достоверно чаще встречались у пациентов с шезнью Крона, чем у здоровых лиц (рс =0.0001 и рс = 0.038 соответственно), собенно часто такая закономерность встречалась у лиц женского пола [Walid .А.,2009]. Проводятся исследования по ассоциации полиморфизма гена CTLA4 клинических характеристик ВЗК. Согласно исследованию, проведенному в понии, среди пациентов страдающих болезнью Крона, у носителей генотипа /G CTLA4 достоверно чаще развивалась пенетрирующая форма (р = 0.0388, R=2.67) [Machida Н.,2005]. Связь полиморфизма гена CTLA-4 с язвенным щитом изучалась в недавнем китайском исследовании, в котором авторы 5наружили значимую ассоциацию [Jiang Y.,2006], В ряде других работ не лявлено ассоциации между генными полиморфизмами CTLA-4 и ВЗК.

Таким образом, для того, чтобы понять значение наблюдаемых ¡социаций, необходимо проводить дальнейшие исследования для определения географической карты» генома ВЗК и фенотипа болезни.

Клинические особенности ВЗК при наличии сопутствующей описторхозной инвазии

Среди 120 обследованных пациентов с ВЗК описторхоз был выявлен у 36 шовек, то есть у 30,0 %. Сравнить полученный результат пораженности тасторхозом больных ВЗК в Новосибирске с истинной инвазированностью 1селения города чрезвычайно сложно, так как представленные в печати сведения эайне разноречивы: часть результатов получена на клинических неслучайных >уппах с использованием овоскопии кала или дуоденального содержимого, а эугая часть — в эпидемиологических выборках, но с использованием ¡рологической диагностики.

На рис. 1 показано распределение пациентов БК и ЯК в зависимости от шичия у них описторхозной инвазии. Описторхоз был диагностирован у 36,6% щиентов с язвенным колитом и у 22,8% при болезни Крона.

взк+хо

11=36 30,0%

взк

п=84 70,0%

ВЗК п =120

як

п= 40

63,4%

ЯК п =63

як + хо

п=23 36,6%

БК

п =44

БК п =57

БК + ХО п =13

Рис. 1. Частота инвазии Opistorchis felineus у больных.

В табл. 16 представлены полученные данные о клинических особенностях болезни Крона в зависимости от наличия инвазии описторхисами у пациентов с болезнью Крона.

Таблица 16

Клиническая характеристика групп пациентов с болезнью Крона при наличии и отсутствии сопутствующего описторхоза

Всего пациентов с БК, п=57 БК п= 44 БК + ХО п= 13 Р

п % п %

1. Форма заболевания -воспалительно инфильтративная - пенетрирующая - стенозирующая 25 56,8 7 53,9 0,850

11 25,0 0 0 0,049 "

8 18,2 6 46,1 0,044 '

2. Течение (характер течения) -нечастые обострения -часто рецидивирующее - непрерывно - рецидивирующее 6 13,6 1 7,7 0,568

18 40,9 3 23,1 0,246

20 45,5 9 69,2 0,137

Продолжение табл. 16

3.Локализация процесса илеоцекальный отдел толстая кишка -тонкая кишка терминальный илеит -другая локализация(или :очетанное поражение разных отделов ЖКТ) 1 2,3 1 7,7 0,354

32 72,7 6 46,2 0,079

2 4,5 0 0 0,437

1 2,3 1 7,7 0,354

8 18,2 5 38,5 0,131

4. Протяженность процесса менее 100 см более 100 см 25 56,8 6 46,2 0,500

19 43,2 7 53,8 0,500

5. Тяжесть (активность) процесса -легкая -умеренная тяжелая 12 27,3 3 23,1 0,763

24 54,5 8 61,5 0,657

8 18,2 2 15,4 0,816

Примечание. '- статистическаязначимостьразличий(р<0,05).

Существенные различия получены только по форме заболевания - при аличии микст-патологии достоверно реже встречается пенетрирующая форма и остоверно чаще - стенозирующая (вероятно по причине более активного хлероза, развивающегося в кишечной стенке). По литературным данным, при пределении риска рецидива болезни Крона у оперированных больных после гзекции кишечника стенозирующая форма БК считается более благоприятным актором, чем пенетрирующая или воспалительно-инфильтративная. В эследованной группе не выявлено ни одного случая пенетрирующей формы элезни Крона у зараженных описторхисами пациентов.

В ходе анализа данных не выявлено достоверных различий по характеру ;чения, локализации, протяженности и тяжести (активности) болезни Крона у сраженных описторхисами и неинвазированых пациентов (рис. 2-6).

Таким образом, можно сделать вывод о преобладании менее агрессивной ормы болезни Крона при ее сочетании с описторхозной инвазией.

□ БК И БК+ХО

' - р □ 0,05

Рис. 2. БК и описторхоз: форма заболевания БК (%

□ БК ■ БК+ХО

нечастые обострения

часто рецидивирующее

непрерывно-рецидивирующее

Рис. 3. БК и описторхоз: характер течения БК (%

60 50 40 30 20 10 0

□ БК

□ БК+ХО

менее 100 см

более 100 см

Рис.4. БК и описторхоз: протяженность процесса БК (%

илеоцекальныи отдел

Рис. 5. БК и описторхоз: локализация процесса БК

26

70 60 50 40 ЗО 20 10 О

і

Г, ■

ї

□ БК И БК+ХО

жцН

Рис. 6. БК и описторхоз: тяжесть (активность) процесса БК (%).

В табл. 17 представлены сравнительные данные по клиническим юявлениям язвенного колита у пациентов с описторхозом и неинвазированных.

Таблица 17

Клиническая характеристика группы пациентов с язвенным колитом при наличии и отсутствии сопутствующего описторхоза

Всего па циентов с ЯК, п=63 Ж, п= 40 ЯК + ХО, п= 23 Р

п % п %

1. Характер течения - острое - рецидивирующее часто рецидивирующее непрерывно рецидивирующее 2 5,0 0 0 0,280

14 35,0 7 30,4 0,712

16 40,0 6 26,1 0,269

8 20,0 10 43,5 0,051

.Протяженность процесса - дистальный колит левосторонний колит - субтотальный колит тотальный колит 11 27,5 6 26,1 0,903

9 22,5 7 30,5 0,488

7 17,5 5 21,7 0,681

13 32,5 5 21,7 0,366

5. Тяжесть процесса - легкая -умеренная - тяжелая 13 32,5 11 47,8 0,232

17 42,5 8 34,8 0,548

10 25,0 4 17,4 0,486

Примечание. - статистическая значимость различий (р<0,05).

В ходе анализа данных не выявлено достоверных различий по течению, протяженности и степени тяжести язвенного колита у зараженных описторхисами и неинвазированых пациентов, хотя отмечается тенденция к менее распространенному и более легкому течению язвенного колита при сопутствующем описторхозе.

Отсутствие существенного негативного влияния описторхозной инвазии на воспалительный процесс в кишечнике при ВЗК противоречит традиционным представлениям и требует более обдуманного и осторожного подхода к дегельминтизации.

При слабо выраженной симптоматике со стороны желчевыводящей системы и верхних отделов желудочно-кишечного факт или латентном течении инвазии лечение описторхоза, вероятно, может быть отложено до достижения стойкой ремиссии ВЗК.

ВЫВОДЫ

1. При анализе клинических параметров хронических воспалительных заболеваний кишечника у жителей Новосибирска выявлено:

a. при язвенном колите незначительное преобладание левосторонних форм болезни (52,4%) по сравнению с распространенными (47,6%), преимущественно легкая и средняя степень активности заболевания, большая частота рецидивирующего и часто рецидивирующего течения, возникновение рецидивов чаще у пациентов без базисной терапии аминосалицилатами. У 28,6% пациентов имеется тотальный и у 28,6% - непрерывно-рецидивирующий язвешшй колит, а у 22,2% - тяжелая форма болезни. В процессе лечения стероидозависимость сформировалась у 7,4%, а стероидорезистентность - у 4,8% пациентов. Частота рецидивов ЯК у не получавших подцеживающую терапию в 3,3 раза выше, чему получавших её;

b. при болезни Крона преобладает воспалительно-инфильтративная форма заболевания, с поражением толстой кишки, с непрерывно-рецидивирующим течением воспалительною процесса и умеренной активностью заболевания. Тяжелая форма болезни Крона выявлена у 17,5% больных, у 14% (8 человек) в процессе лечении сформировалась стероидозависимость и у 1 пациента (1,8%) -стероидорезистентность.

2.Частоты генотипов отдельных полиморфизмов генов регуляторов воспаления - фактора некроза опухоли альфа TNF- a(-G308A), рецепторов моноцитов CD14 (-С260Т) , цитотокстгческого Т-лимфоцит-ассоциировашюго протеина 4 CTLA4 (-A49G) у больных воспалительными заболеваниями кишечника в Новосибирске отличаются от популяционных: по сравнению с популяцией выявлена большая частота генотипа А/А и аллеля А (-G308A) полиморфизма гена фактора некроза опухоли (T'NF-rx)

л болезни Крона; - большая частота генотипа Т/Т полиморфизма- С260Тгена D14 при болезни Крона; - большая частота аллеля С и генотипа С/С эпиморфизма -С260Т гена CD14 при язвенном колите; - меньшая частота :нотипа А/А и большая частота генотипа G/G полиморфизма (-A49G) гена TLA4 при болезни Крона.

Связи полиморфизмов генов - регуляторов воспаления (-G308A гена TNF-a,-260Т гена CD14, -A49G гена CTLA4) с клиническим фенотипом язвенного шита и болезни Крона не выявлено.

Стсроидозависимость при лечении ВЗК чаще формируется у носителей :нотипа А/А гена TNF- а,и реже - при генотипе G/G.

Хроническая инвазия Opistorchis felineus (выявленная у 36,6% пациентов с ¡венным колитом) не влияет существенно на частоту обострений, тяжесть и зотяженность воспалительного процесса при язвенном колите. При сопутствующем описторхозе (выявленном у 22,8% пациентов с болезнью рона) стенозирующая форма болезни Крона встречается достоверно чаще (46,1 % ; 18,2%, р=0,044), а пенетрирующая - реже (0% vs 25,0%, р=0,049), чем у гинвазированных описторхозом пациентов с болезнью Крона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

лиц с ВЗК целесообразно проводить определение однонуклеотидных эпиморфизмов генов фактора некроза опухоли альфа TNF- a (-G308A), щепторов моноцитов CD 14 (-С260Т) и цитотоксического Т-лимфоцит-:социированного протеина 4 CTLA 4 (-A49G) для дальнейшего пополнения :нной сети мультифакториального заболевания, идентификации в ней митральных генов и генов-модификаторов, анализа ассоциации этих элиморфизмов с конкретной формой - БК и ЯК, и разработки на этой основе )мплскса профилактических мероприятий для конкретного пациента, олученные данные позволят составить многокомпонентные варианты для тределения риска возникновения и досимптоматической диагностики ВЗК, юбенно среди группы лиц, имеющих родственников с данной патологией. Таким эразом создается стратегическая основа для развития предиктивной [редсказательной) и индивидуализированой медицины.

ациенты с язвенным колитом должны получать постоянную поддерживающую ;рапию аминосалицилатами, что способстывует уменьшению частоты

i ЦП ДИВ 011.

тсутствие негативного воздействия описторхознон инвазии на воспаление в «печнике при ВЗК противоречит традиционным представлениям и требует более эдуманного и осторожного подхода к дегельминтизации. При отсутствии сраженной симптоматики со стороны желчевыводящей системы и верхних гделов желудочно-кишечного тракта лечение оииеторхоза вероятно может быть пложено до достижения стойкой ремиссии ВЗК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Панасюк Г.В. Предварительные итоги регистрации больных воспалительными заболеваниями кишечника в Новосибирске // Материалы X Российской 1 астринедели, Москва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2004. Т. XIV. № 5. Приложение № 23. С. 54.

2. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О. Предварительные итоги регистрации больных язвенным колитом в Новосибирске // Материалы Выездного пленума НОГР Новые горизонты гастроэнтерологии. Новосибирск, 2004. С. 157.

3. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О. Трудности и ошибки в организации помощи больным хроническими воспалительными заболеваниями кишечника // Материалы Первого съезда терапевтов Сибири и Дальнего востока, 6-8 декабря 2005 г. Новосибирск. Авангард, 2005. С. 674-678.

4. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О. Внекишечные проявления ХВЗК в Новосибирске // Материалы XII Российской гастронедели, Москва // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. Т.Х VI. № Ь. Приложение № 28. С. 52.

5. Валуйских Е.Ю., Кулагина Е.А., Светлова И.О. Болезнь Крона в ассоциации с генетическим синдромом перегрузки железом // Материалы Фальк-симпозиума № 154 Воспалительные заболевания кишечника - диагностические и терапевтические стратегии. Москва, 2006. С. 19.

6. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О. Кожные проявления болезни Крона // Материалы Фальк-симпозиума № 154. Воспалительные заболевания кишечника

диагностическими «фаиешичеекие страхи тш. Москва, 2006. С.72.

7. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Курилович С. А., Осипенко М.Ф., Максимов В.Н., Воевода М.И. Клинико-генетические аспекты воспалительных заболеваний кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2008. № 6. С. 60-66.

8. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Максимов В.Н., Воевода М.И. Полиморфизм генов регуляторов воспаления при болезни Крона и несисцифнчееком язвенном колите // Бюллетень СО РАМН. 2009. №2 (136). С. 83-90.

9. Светлова И.О., Валуйских Е.Ю. Влияние описторхозной инвазии на клнннчсскис проявления хронических воспалительных заболеваний кишечника //Бюллетень СО РАМН. №3 (137). 2009. С.76-80.

Ю.Российская группа по изучению ВЗК. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона // Коллектив авторов: Абдулхаков P.A., Бслоусова Е.А., Валуйских ЕЛО.,... Методические рекомендации для врачей. Москва. 2009.1 бс. 11. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Максимов В.Н., Воевода М.И. Полиморфизм (-Ü308A) гена INT-a у больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника в Новосибирске // Материалы Всероссийской научной конференции Молекулярпо-генетические основы функционирования

іокиновой сети в норме и при патологии // Цитокины и воспаление. № 3.2010. ,157.

!. Валуйских Е.Ю., Светлова И.О., Моисеенко Е.Е., Скалинская М.И. тонические особенности хронических воспалительных заболеваний кишечника больных с измененными серологическими маркерами целиакии // II Съезд рапевтов Сибири и Дальнего Востока: Сборник материалов: 2-3 ноября 2010 да,Новосибирск.2010.С. 18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК болезнь Крона

ВЗК воспалительные заболевания кишечника

ЛПС липополисахариды

ЯК неспецифический язвенный колит

ХО хронический описторхоз

CTLA4 антиген 4 цитотоксических лимфоцитов, cytotoxic

T-lymphocyte-associatedantigen 4

CD claster determinant - кластер дифференцировки

SNP полиморфизм единичных нуклеотидов

TNF- a tumor necrosis factor, alpha - фактора некроза опухолей альфа

Подписано в печать 29 октября 2012г. Формат 297*210/46 заказ 16 тираж 50экз. Издательство ООО "РПК Ника" г.Новосибирск, ир.Димитрова,7 офис 8016, тел. +7 (383)246-13-02,246-13-04 e-mail: fort7777@mail.ni

Этиология воспалительных заболеваний кишечника не установлена. ВЗК входят в группу мультифакториальных заболеваний, вызванных комбинированным действием неблагоприятных факторов среды и генетических факторов риска. Вероятность возникновения, сроки проявления, тяжесть и прогноз заболевания в целом обусловлены полиморфизмом многих генов, эффекты которых реализуются при наличии соответствующих неблагоприятных внешнесредовых факторов. В связи с этим, выявление аллелей риска в генетических локусах, связанных с развитием ВЗК, является важной задачей профилактической медицины: генотипирование клинически значимых локусов позволит определить группы лиц с высоким риском развития ВЗК еще до появления симптомов. Также данное направление позволит прогнозировать течение заболевания у уже страдающих ВЗК, оптимизировать лечебный подход, выявить риск развития осложнений.

Наряду с поиском иммуногенетических особенностей, широко изучаются и инфекционные факторы, модифицирующие клинические проявления ВЗК. Для региона Западной Сибири характерна высокая инвазированность населения описторхисами, которая по данным ряда исследователей достигает 76-100% [10, 23, 28]. С одной стороны, есть данные об отрицательном влиянии паразитов на проявление заболеваний с нарушением имунологической толерантности (псориаз, гломерулонефрит, сахарный диабет 1 типа) [11, 25]. С другой стороны, показан иммуносупрессивный эффект описторхозной инвазии, что, возможно, будет подавлять активность хронического воспаления в кишечнике [27, 38].

Поэтому представляется важным изучение сочетания ВЗК и хронического описторхоза, как фактора, модулирующего иммунологические механизмы и возможно, влияющего на течение болезни Крона и язвенного колита.

Цель исследования. Изучение в Новосибирской популяции связи клинических характеристик воспалительных заболеваний кишечника с полиморфизмом генов регуляторов воспаления и наличием сопутствующей хронической описторхозной инвазии.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические характеристики ВЗК у жителей г. Новосибирска.

2. Определить частоты генотипов полиморфизмов генов регуляторов воспаления - TNF-a (-G308A), рецепторов моноцитов CD 14 (-С260Т), цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного протеина 4 CTLA 4 (-A49G) у больных ВЗК в сравнении с популяционными данными.

3. Сравнить частоты генотипов полиморфизмов генов регуляторов воспаления в разных клинических группах ВЗК и их ассоциации с клиническими проявлениями ВЗК.

4. Изучить влияние сопутствующей хронической описторхозной инвазии на клинические проявления язвенного колита и болезни Крона.

Научная новизна.

Впервые в г. Новосибирске организована регистрация пациентов с ВЗК и представлена их клиническая характеристика.

Впервые в России изучены частоты генотипов отдельных полиморфизмов генов регуляторов воспаления - фактора некроза опухоли альфа ТКР-а (-308А), рецепторов моноцитов СБ 14 (-С260Т), цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного протеина 4 СТЬА4 (-А490) у больных болезнью Крона и язвенным колитом и показаны их существенные отличия от популяционных: 1 - большая частота генотипа А/А и аллеля А -0308А полиморфизма гена фактора некроза опухоли (ЮТ-а) при болезни Крона;

2- большая частота генотипа Т/Т полиморфизма (-С260Т) гена СБ 14 при болезни Крона;

3 - большая частота генотипа С/С полиморфизма (-С260Т) гена СО 14 при язвенном колите;

4 - меньшая частота генотипа А/А и большая частота генотипа вв полиморфизма (-А490) гена СТЬА4 при болезни Крона.

Впервые проанализированы взаимосвязи клинических и молекулярно-генетических особенностей у больных ВЗК, жителей г. Новосибирска.

Не обнаружено достоверных связей между исследуемыми генотипами генов регуляторов воспаления и клиническими характеристиками больных ВЗК, однако показан их вклад в формирование терапевтического эффекта. Так, полиморфизм гена ТИБ-а (-0308А) с ассоциирован с формированием стероидозависимости в процессе лечения ВЗК.

Впервые в Сибири обнаружены достоверные взаимосвязи между описторхозной инвазией и клиническими проявлениями ВЗК, в частности, преобладание менее агрессивной, стенозирующей формы болезни Крона при ее сочетании с описторхозной инвазией. В обследованной группе не выявлено ни одного случая пенетрирующей формы болезни Крона у инвазированных описторхисами.

Научно-практическая значимость.

Организация и внедрение в практику здравоохранения г. Новосибирска текущей регистрации всех случаев ВЗК внесли существенный вклад в работу Российской группы по изучению ВЗК, в частности, по созданию Российского регистра ВЗК, позволили оптимизировать помощь этой категории больных в г. Новосибирске.

Показанная при анализе более высокая (в 3,3 раза) частота рецидивов ЯК у пациентов, не получавших поддерживающую терапию аминосалицилатами (а не получали ее почти 70% обследованных пациентов с ЯК), подчеркивает необходимость постоянной терапии 5-АСК и требует улучшения подготовки врачей обшей сети по данной проблеме.

Выявление аллельных вариантов полиморфных маркеров генов-кандидатов - фактора некроза опухолей а - Т№-а (-0308А), рецепторов моноцитов СО 14 (-С260Т), цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного протеина 4 - СТЬА 4 (-А490), обуславливающих повышенный риск развития БК и ЯК, создает базу данных для разработки методов прогнозирования возникновения, течения ВЗК и оптимизации терапии. Учитывая, что ДНК-тестирование на современном этапе является одним из главных звеньев персонифицированной медицины, преследующей целью оптимизировать лечение для каждого пациента, есть основания предполагать, что определение полиморфизмов гена ЮТ-а у пациентов с ВЗК позволит предсказать тип ответа на стероиды, правильно выбрать стратегию терапии, предсказать потребность в анти ТМ^-препаратах для достижения ремиссии.

Впервые получены данные о частоте сочетания описторхоза и ВЗК у жителей Новосибирска (30%) и об отсутствии существенного негативного воздействия описторхозной инвазии на воспаление в кишечнике при ВЗК. Преобладание менее агрессивных форм ВЗК и низкая частота агрессивных пенетрирующих форм у инвазированных пациентов требует более обдуманного и осторожного подхода к дегельминтизации. При отсутствии выраженной симптоматики со стороны желчевыводящей системы и верхних отделов желудочно-кишечного тракта лечение описторхоза, вероятно, может быть отложено до достижения стойкой ремиссии БК и ЯК.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При анализе клинических характеристик ВЗК у жителей Новосибирска выявлено: - при язвенном колите незначительное преобладание левостороннего и дистального поражения толстой кишки, легкой и средней степени тяжести, возникновение обострений преимущественно при отсутствии противорецидивной терапии аминосалицилатами, высокая частота тяжелых, непрерывно-рецидивирующих форм болезни с тотальным поражением толстой кишки; - при болезни Крона преобладание воспалительно-инфильтративной формы заболевания, преимущественное поражение толстой кишки, чаще непрерывно-рецидивирующее течение воспалительного процесса и умеренная активность заболевания.

2. Частота полиморфизмов генов ТЫБ-а (-0308А), рецепторов моноцитов СО 14 (-С260Т), СТЬА 4 (-А490) у больных ВЗК в Новосибирске достоверно отличается от популяционной. Наличие указанных полиморфных вариантов генов-регуляторов воспаления вносит различный вклад в генетическую предрасположенность к возникновению язвенного колита и болезни Крона.

3. Частота генотипов изученных полиморфизмов генов Ж-а, рецепторов моноцитов СО 14, СТЬА 4 не различается достоверно в группах больных ВЗК с разным течением, тяжестью, распространенностью, локализацией и формой заболевания, а также с наличием или отсутствием осложнений и системных проявлений. Полиморфизм гена ШГ-а (-вЗОЗА) ассоциирован с формированием стероидозависимости в процессе лечения ВЗК.

4. Сопутствующая хроническая описторхозная инвазия встречается в Новосибирске у 30 % больных ВЗК (у 22,8% - при болезни Крона и у 36,6% при язвенном колите). Частота менее агрессивной, стенозирующей формы болезни Крона при наличии описторхозной инвазии достоверно выше, чем у неинвазированных. Влияние хронического описторхоза на клинические проявления язвенного колита минимально.

Практическое внедрение результатов работы.

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в практике гастроэнтерологической службы города по профилактике, диагностике и лечению ВЗК среди населения г. Новосибирска; лекционном курсе и практических занятиях с врачами-терапевтами и гастроэнтерологами, клиническими ординаторами и интернами на кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и 1111В Новосибирского государственного медицинского университета, в процессе обучения клинических ординаторов в НИИ терапии СО РАМН.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были представлены на Сибирской научно-практической конференции «Наследственные болезни и патология человека» (Новосибирск, 2003); выездном пленуме НОГР «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004); 10-й и 12-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004, 2006); I и II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005, 2010); Международном Фальк-симпозиуме № 154 «Воспалительные заболевания кишечника - диагностические и терапевтические стратегии» (Москва, 2006); Сибирском научном Гастроэнтерологическом форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2009, 2010, 2011); Всероссийской научной конференции «Молекулярно-генетические основы функционирования цитокиновой сети в норме и при патологии» (Новосибирск, 2010), Межрегиональном интерактивном симпозиуме по ВЗК (Новосибирск, 2011), на городской научно-практической конференции «Стремимся к профессионализму в гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2012).

Автор работы является действительным членом Российской группы по изучению ВЗК и членом экспертной группы по разработке Российских рекомендаций по лечению ВЗК.

Апробация работы состоялась 10 апреля 2012 года на межлабораторном семинаре ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 печатной странице, содержит 49 таблиц и 12 рисунков. Работа состоит из введения, трёх глав, представляющих обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов и рекомендаций. Список литературы включает 237 источников (47 отечественных и 190 зарубежных авторов).

выводы

1. При анализе клинических параметров хронических воспалительных заболеваний кишечника у жителей Новосибирска выявлено: a. при язвенном колите незначительное преобладание левосторонних форм болезни (52,4%) по сравнению с распространенными (47,6%), преимущественно легкая и средняя степень активности заболевания, большая частота рецидивирующего и часто рецидивирующего течения, возникновение рецидивов чаще у пациентов без базисной терапии аминосалицилатами. У 28,6% пациентов имеется тотальный и у 28,6% - непрерывно-рецидивирующий язвенный колит, а у 22,2% - тяжелая форма болезни. В процессе лечения стероидозависимость сформировалась у 7,4%, а стероидорезистентность - у 4,8% пациентов. Частота рецидивов ЯК у не получавших поддерживающую терапию в 3,3 раза выше, чем у получавших её; b. при болезни Крона преобладает воспалительно-инфильтративная форма заболевания, с поражением толстой кишки, с непрерывно-рецидивирующим течением воспалительного процесса и умеренной активностью заболевания. Тяжелая форма болезни Крона выявлена у 17,5% больных, у 14% (8 человек) в процессе лечения сформировалась стероидозависимость и у 1 пациента (1,8%) -стероидорезистентность.

2. Частоты генотипов отдельных полиморфизмов генов регуляторов воспаления - фактора некроза опухоли альфа TNF-a (-G308A), рецепторов моноцитов CD 14 (-С260Т), цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного протеина 4 CTLA4 (-A49G) у больных воспалительными заболеваниями кишечника в Новосибирске отличаются от популяционных: по сравнению с популяцией выявлена большая частота генотипа А/А и аллеля A (-G308A) полиморфизма гена фактора некроза опухоли (TNF-a) при болезни Крона; - большая частота генотипа Т/Т полиморфизма -С260Т гена CD 14 при болезни Крона; - большая частота аллеля С и генотипа С/С полиморфизма -С260Т гена CD 14 при язвенном колите; - меньшая частота генотипа А/А и большая частота генотипа G/G полиморфизма (-A49G) гена CTLA4 при болезни Крона.

3. Связи полиморфизмов генов - регуляторов воспаления (-G308A гена TNF-а, -С260Т гена CD 14, -A49G гена CTLA4) с клиническим фенотипом язвенного колита и болезни Крона не выявлено.

4. Стероидозависимость при лечении ВЗК чаще формируется у носителей генотипа А/А гена TNF-cc, и реже - при генотипе G/G.

5. Хроническая инвазия Opistorchis felineus (выявленная у 36,6% пациентов с язвенным колитом) не влияет существенно на частоту обострений, тяжесть и протяженность воспалительного процесса при язвенном колите.

6. При сопутствующем описторхозе (выявленном у 22,8% пациентов с болезнью Крона) стенозирующая форма болезни Крона встречается достоверно чаще (46,1 % vs 18,2%, р=0,044), а пенетрирующая - реже (0% vs 25,0%, р=0,049), чем у неинвазированных описторхозом пациентов с болезнью Крона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У лиц с ВЗК целесообразно проводить определение однонуклеотидных полиморфизмов генов фактора некроза опухоли альфа Т№-а (-0308А), рецепторов моноцитов СБ 14 (-С260Т) и цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного протеина 4 СТЬА 4 (-А49в) для дальнейшего пополнения генной сети мультифакториального заболевания, идентификации в ней центральных генов и генов-модификаторов, анализа ассоциации этих полиморфизмов с конкретной формой - БК и ЯК, и разработки на этой основе комплекса профилактических мероприятий для конкретного пациента. Полученные данные позволят составить многокомпонентные варианты для определения риска возникновения и досимптоматической диагностики ВЗК, особенно среди группы лиц, имеющих родственников с данной патологией. Таким образом создается стратегическая основа для развития предиктивной (предсказательной) и индивидуализированой медицины.

Пациенты с язвенным колитом должны получать постоянную поддерживающую терапию аминосалицилатами, что способствует уменьшению частоты рецидивов.

Отсутствие негативного воздействия описторхозной инвазии на воспаление в кишечнике при ВЗК противоречит традиционным представлениям и требует более обдуманного и осторожного подхода к дегельминтизации. При отсутствии выраженной симптоматики со стороны желчевыводящей системы и верхних отделов желудочно-кишечного тракта лечение описторхоза вероятно может быть отложено до достижения стойкой ремиссии ВЗК.