Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние гелий-неонового лазера на функциональное состояние репродуктивной системы женщин с хронической анокуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние гелий-неонового лазера на функциональное состояние репродуктивной системы женщин с хронической анокуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы
На правах рукописи
ргз од
А •:.'? Г-2
Ганиева Лола Юлдашевпа
ВЛИЯНИЕ ГЕЛИН-НЕОНОВОГО ЛАЗЕРА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКОЙ АНОВУЛЯЦИЕЙ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ
14.00.01 акушерство и гипекология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА 2002
Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Н.М. Победипский
Официальные оппонепты:
Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Давыдов Доктор медицинских наук Т.А.Федорова
Ведущее учреждение - Московский областной НИИ акушерства и гинекологии.
Защита диссертации состоится « » 2002г в часов на
заседании диссертационного Совета Д.208.040.03 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, ул. Б.Пнроговская, д.2, строение 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (Зубовская пл., д 1).
Автореферат разослан« » 2002г
Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко
Введение
Проблема диагностики и терапии эндокринных форм женского бесплодия занимает одно го ведущих мест в гинекологической эндокринологии. В структуре заболеваемости превалируют нарушения функции яичников, в частности их гипофункциональные состояния, характеризующиеся снижением секреции стероидных гормонов, приводящие к хронической ановуляции или неполноценности лютеиновой фазы, гиперплазии эндометрия, ПКЯ и в конечном счете к бесплодию.
Частота хронической ановуляции по данным различных авторов колеблется от 18 до 40%, а частота НЛФ от 24 до 45% (Бескровная Н.И. Хрусталева Г.Ф. 1981г, Крымская М.Л. 1975, Кушш М.А. 1973). В результате снижения продукции прогестерона нарушаются секреторные преобразования эндометрия. Последнее может быть как в следствии измененной центральной регуляции фолликулогенеза, овуляции и функции желтого тела, так и в результате влияния других факторов на стероидогенез в самих яичниках. Кроме того, причиной неправильной трансформации эндометрия может быть изменение рецепторного аппарата матки.
Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что одни методы лечения (негормоналыше) недостаточно эффективны, другие (гормональные) небезразличны для организма больной, особенно если лечение проводится длительное время. В этой связи приобретает особое значение дальнейшее изучение патогенеза гипофункции яичников и поиск новых эффективных негормональных методов стимуляции овуляции и коррекции гормонального статуса. Одним го таких методов является впутриматочная гелий-неоновая лазеротерапия.
Целью исследования явилась разработка патогенетически обоснованных реабилитационных методов восстановления функционального состояния эндометрия у больных с хронической ановуляцией и
недостаточностью лотеиновой фазы с помощью внутриматочного гелий-
неонового лазера и оценка его эффективности.
Для осуществления данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить влияние внутриматочного гелий-неонового лазера на гормональный статус у больных с ановуляцией и НЛФ Оценить изменение кровотока по данным допплерометрических исследований в сосудах органов малого таза у больных с нарушением овуляции до и после НИЛИ
Изучить изменение функционального состояния эндометрия при гипофункции яичников под влиянием лазеротерапии Исследовать рецепцию эстрадиола и прогестерона в цитозольной фракции эндометрия у больных с хронической ановуляцией и НЛФ и их динамику под воздействием НИЛИ - Изучить морфологические особенности эндометрия у женщин с НЛФ и хронической ановуляцией
Оценить эффективность применения внутриматочной лазерной терапии у больных с гипофункцией яичников как самостоятельного метода лечения, так и в составе комплексной терапии, направленной на нормализацию репродуктивной функции.
Научная новизпа
Впервые внутриматочная гелий-неоновая лазеротерапия применена для лечения пациенток с гипофункцией яичников с целью восстановления функциональной способности эндометрия и нормализации менструальной функции.
Установлено, что позитивное терапевтическое действие НИЛИ опосредовано нормализацией рецегггорного аппарата матки. Исследовано состояние рецепторной системы эндометрия в зависимости от клинического . течения гипофункции яичников (хроническая ановуляция и НЛФ).
С помощью ультразвуковой допплерометрин изучено периферическое кровообращение в артериях малого таза у больных с хронической ановуляцией и НЛФ до и после НИЛИ.
Обоснован дифференциальный подход к лечению больных с гипофункцией яичников и определено клшшческое значение внутриматочной лазеротерапии как самостоятельного метода лечения, так и в комплексном методе реабилитации функционального состояния репродуктивной системы женщин с различными формами нарушения овуляции; определены показания и противопоказаш1я к применению лазерного излучения с учетом этиопатогенетических факторов и состояния репродуктивной системы.
Практическая значимость
С учетом полученных результатов исследования разработана и предложена система обследования и тактика лечения больных с нарушением овуляции.
Определена информативность лабораторных методов при диагностике различных типов ановуляшш и НЛФ.
Разработан метод лечения пациенток с гипофункцией яичников с применением внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии.
Связь диссертации с научпо-исследовательскнми направлениями:
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедрой акушерства и гинекологии ММА пм. И.М.Сеченова Номер регистрации: 618.1:615.849.19:618.256 МПК:АбШ5/06
Апробация работы п публикации:
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова.
По теме диссертации опубликовано 3 работы.
Внедрение полученных результатов в практик)':
Результаты исследования внедрены в практику клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), материалов и методов исследования (глава II), собственное исследование (глава Ш), обсуждение полученных результатов исследования (глава IV), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, содержит 27 таблиц и 13 диаграмм.
Указатель литературы включает 245 наименований отечественных и 183 зарубежных источников.
Содержание работы Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач было проведено обследование 100 больных (1 группа - 35 женщин с ХА, 2 группа - 35 пациенток с НЛФ и 30 -группа сравнения).
Схема обследования женщин включала в себя общее клиническое обследование с изучением особенностей менструальной и репродуктивной функции, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний,
определение типа телосложения, развитие вторичных половых признаков, массо-ростового коэффициента (индекс Brey) и гирсутного числа по шкале Ferriman-Galway. Состояние молочных желез определяли при осмотре, пальпации, данных УЗИ и маммографии, степень их развития оценивали по шкале Tanner.
Ультразвуковое скатгрование органов малого таза (мониторинг доминантного фолликула, размеров яичников, толщины эндометрия) и допплерометрия проведены всем больным при первичном обследовании, во время и после каждого курса лечения. Исследование органов малого таза и допплерометрто сосудов матки осуществляли на аппаратах Toshiba - 140 и 240, Acusón 128 ХР/10.
Для оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы определяли концентрацию гормонов в плазме крови (ЛГ, ФСГ, Прл, Т, Е2, ДЭА-С, 17-ОП, ТЗ, Т4, ТТГ, F)
Оценку микробной флоры влагалища, полости матки проводили бактериоскопическими и бактериологическими методами, методами прямой и непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Состояние полости матки и маточных труб оценивали с помощью гистеросальпингографии с использовашзем контрастного раствора верографина на 8-10 или 20-24 дни менструального цикла.
Для уточнения функционального состояния эндометрия всем женщинам проводили цуг-соскоб эндометрия на 22-24 день цикла до начала лечения и после каждого курса лазеротерапии. Гистероскопия являлась обязательной при выполнении раздельного 'диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и тела матки с последующим морфологическим исследованием. С целью выявления особенностей рецепторного аппарата эндометрия у больных с гипофункцией яичников определяли уровень рецепторов эстрадиола и прогестерона в цитозольной фракции эндометрия на 22-24 д.м.ц.
Применялся конкурентный радиолигантный метод с использованием разделения свободной и связанной форм гормона методом адсорбции на декстран-покрытом угле. Материалом исследования служили биоптаты эндометрия, забор которых производился в дне матки
Ткани считали положительными по рецепторам эстрогенов, если количество специфически связанного гормона составляло не менее 10 фмоль/мг белка, по рецепторам прогестерона не менее 20 фмоль/мг белка.
Для внутриматочной лазеротерапии использовался серийный Не-Ые лазерный аппарат АФЛ-2, генерирующий лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм с мощностью излучения на выходе световода 15мВт и катетер КС-4, разработанный НТО «Научстандарт». Стерилизация проводилась в стандартных растворах дезинфицирующих средств для оптических приборов согласно приказу №770 МЗ СССР от 10.06.1985 (ОСТ 42-21-85).
Перед процедурой необходимо обязательно опорожнить мочевой пузырь. Пациентка должна находиться в положении лежа на спине, в гинекологическом кресле, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Шейка матки обнажается в зеркалах, влагалище и влагалищная часть шейки матки обрабатывается раствором антисептика. Стерильный катетер вводится в полость матки через цервикальный канал, облучение производится в течении 35 минут. Курс лазеротерапии проводится с 5-7 дня менструального цикла в течении 7-10 процедур ежедневно. Повторный курс лазеротерапии показан через 4-6 нед.
Доказано, что низкоинтенсивное лазерное излучение в адекватной дозе оказывает выраженное стимулирующее влияние на биологические ткани, в том числе на клетки эпителиальной и соединительной ткани, которое заключается в увеличении активности пролиферации, ускорении темпа дифференцировки, а также изменении внутриклеточных структур, что свидетельствует об активации специфических функций на клеточном уровне (И.М.Байбеков и соавторы 1989, В.И.Елисеенко 1989). Установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение также стимулирует микроциркуляцию за
счет локального увеличения кровотока и новообразования капилляров, повышает общий и местный иммунитет, улучшает показатели крови и белкового спектра (Л.И.Иванюта и соавт 1991). Свет He-Ne лазера стимулирует образование серотошгна, увеличивает сгаггез АТФ и мембранной проницаемости митохондрий.
Противопоказанием к внутриматочной лазеротерапии являются: миома матки, аденомиоз, наружный гениталышй эндометриоз, гиперпласпгческие изменения и полипоз эндометрия.
Статистическая обработка полученных данных проведена лично с использованием стандартной программы «Stangraf» на персональном компьютере PC/AT с вычислением критериев Стыоденга, «Хи-квадрат» и коэффициента корреляции. Достоверность различий определялись для уровней значимости 0,05; 0,01; 0,001
Результаты обследования и их обсуждение
Возраст обследуемых колебался от 18 до 41 года, составив в среднем 27+/-4,б года. Длительность заболевания от 1 до 14 лет. Время наступления менархе у больных с ХА и НЛФ составило в среднем 13,4+/-0,15 года, что не отличалось от нормативных показателей. Основной мотивацией обращения пациенток было бесплодие, причем первичное наблюдалось у каждой 2-й (51,4%) пациентки с хронической ановуляцией и у каждой 3-й с НЛФ (37,1%); вторичное бесплодие у 31,4% женщин с ХА и у 62,9% с НЛФ; нарушения по типу олигоменореи установлены у 71,4% с ХА и у 23% с НЛФ; по типу вторичной аменореи отмечалось только у больных с ХА (17,4%). Характер нарушений по типу ДМК у больных с ХА составило 77,1% и у больных с НЛФ 5,7%. Результаты проведенного исследования показывают, что патологический процесс у подавляющего большинства больных с хронической ановуляцией начинается еще в период полового созревания в отличии от пациенток с НЛФ, а у некоторых носят даже наследственный характер.
Частота ожирения среди больных с ХА составила 37,3%, у пациенток с НЛФ 11,4%.
Частота инфекционных заболеваний в пре- и пубертатном периодах превышала таковую в популяции, преимущественно у женщин с ХА, что свидетельствует о недостаточности адаптационных реакций организма на воздействие окружающей среды. Существуют многочисленные данные о том, что инфекционные заболевания могут вызвать дегенеративные изменения в яичниках и нарушите фолликулярного аппарата, а тонзиллогенная интоксикация и тонзиллэктомия в период пубертата отрицательно влияет на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, вызывая в ней дисфункциональные нарушения (Антипина H.H., 1988, Красильникова Н.Г. 1985).
Отмечалась высокая частота хронических эндометритов в обеих грушах (28,5% ХА и 37,1% НЛФ), причем наибольший удельный вес хронического воспаления слизистой матки имел место у больных с регулярным менструальным ритмом и полипами эндометрия у пациенток обеих групп. Вероятным объяснением этому факту могут служить нарушения эндокринного контроля функции яичников со стороны центров регулятш репродуктивной функции в ответ на длительную патологическую афферентацию га измененной хроническим воспалением матки.
Основными факторами, способствующими возникновению воспалительного процесса в придатках и матке были перенесенные аборты и послеродовые эндометриты, которые преимущественно наблюдались у пациенток с НЛФ, в то время как у больных с ХА провоцирующими моментами в основном были многократные диагностические выскабливания по поводу дисфункциональных маточных кровотечений.
Больных с хроническими сальпингоофоритами отличало большое число ановуляторных циклов, нарастающее с длительностью заболевания и рецидивами его, клинически чаще проявляющееся ациклическими кровотечениями.
В наших исследованиях число пациенток с бесплодием и хроническим сальпингоофоритом в первой группе составляло 51,43%, во второй 77,14%; при этом экскреция эстрогенов у них была несколько повышена, а экскреция прогестерона на 24 день цикла не увеличивалась по сравнению с фолликулярной фазой шпата. Т.е., воспалительные заболевания придатков матки способствовали нарушению гормональной функции яичников, а формирующаяся гипофункция яичников могла оказывать неблагоприятное влияние на характер, течение и исход воспалительного процесса.
Среди возбудителей сальпингоофоритов ведущее место принадлежало хламидийной инфекции.
У больных обеих групп было выявлено большое количество фиброзно-кистозной мастопатии (54,3% и 80% соответственно), однако для пациенток с НЛФ были характерны еще и предменструальные боли в молочных железах, сочетающиеся у каждой третьей больной с предменструальным синдромом на фоне несколько повышенного уровня пролагспша и нормального уровня эстрогенов.
27 больным с ХА и 18 пациенткам с НЛФ в анамнезе проведена лапароскопия с гистероскопией и раздельным диагностическим выскабливанием.
У больных 1 группы в 44,4% наблюдений обнаружены яичники нормальных размеров, утолщение белочной оболочки выявлено у 11 (40,74%) больных, у 2 (7,40%) женщин установлены примордиальные и зреющие фолликулы, у 4 (14,81%) пациенток определялась очаговая лютеингоация теки интерны, у 3 (11,11%) наличие фоллихулярных кист, у 5 (18,52%) выявлено одностороннее увеличение яичников, у 6 (22,22%) двустороннее увеличение яичников, у 4 (14,81%) уменьшенные размеры яичников с наличием в гак белых тел и единичных примордиальных фолликулов.
У больных 2 группы нормальные размеры яичников обнаружены у подавляющего большинства, поликистозные яичники у 8 (44,44%) женщин, из
них двухстороннее увеличение яичников отмечалось у 6 (33,33%), одностороннее у 2 (11,11 %).
В группе женщин с длительно существующей ановуляцией установлено преобладание гиперпластических процессов (50,6%) над пролиферативными 33,5% и атрофическими 15,9%.
При гистологическом исследовании эндометрия больных с НЛФ гиперпластический процесс выявлен у 23,5%, эндометрий «смешанного типа» у 23,5%, у 17,6% установлена фаза ранней секреции, у 34,5% фаза поздней пролиферации.
Известно, что в результате снижения продукции прогестерона нарушаются секреторные преобразования эндометрия. Последнее может быть как в следствии измененной центральной регуляции фолликулогенеза, овуляции и функции желтого тела, так и в результате влияния других факторов на стероидогенез в самих яичниках. Кроме того, причиной неправильной трансформации эндометрия может быть изменение рецепторного аппарата матки.
Гонадотропная функция гипофиза была сохранена у 17% женщин с ХА и 77% с НЛФ. У 83% больных 1 группы и у 22,8% пациенток 2 группы функция гипофиза была нарушена, что выражалось в повышении или снижении уровня гопад отропных гормонов.
Нормоэстрогенная адавуляция встречалась как при ХА, так и при НЛФ и являлась наиболее благоприятным типом крушений в обеих группах в прогностическом плане, тем не менее она требовала более длительной терага ш НИЛИ уженщинсХА
При гиперащфогении в обеих группах выявлено увеличение соотношения ЛГ/ФСГ в 2 и более раза за счет увеличения ЛГ, уровней тестостерона в сочетании с прогестеровдефицигным состоянием и развитием пролиферативных процессов, вплоть до гиперпластических у 2/3 больных с ХА и у 1/3 с НЛФ.
У пациенток с нормоэстрогенжй и потерацдрогенией в обок группах наблюдалось достоверное увеличение количества реирпгоров прогестерона в цигоооле. Возможно, это
указывает па достаточную ах шщукцию в первой фазе цикла, что совпадает с нормальным уровнем секреции эсградиола, который является фактором, приводящим к увеличению синтеза рецепторов прогестерона. Этот биологический эффект эсградиола соответствует сохранению нормального или в некоторых случаях даже повышенного уровня рецепторов эстрациола в эндометрии у этих больных. Наличие же повышенного содержания рецепторов прогестерона во второй половине цикла в этих группах, верояшо, обусловлено недостаточным снижением их уровня под влиянием прогестерона в связи с резким уменьшением его секреции в плазме крови в этот период. При ХА у пациенток этой же подгруппы наблюдались более выраженные изменения ввиду более глубоких нарушений на уровне стеровдогенеза
При гипоэстрогенгой аювуляции отмечено снижение шпоталамо-гипофизарной активности по всем эндокринным осям, что клинически проявлялось нарушением менструальной функции по типу вторичной аменореи или птоменсгруалы гого синдрома при ХА и в виде олигоменореи при НЛФ. В периферическом сгероидогенезе это отражалось повышением уровня тестостерона и снижением уровня эсгрогешюй секреции
У больных с гипоэстрогений, особенно в сочетании с гиперпрсшакшнемией, мы отметили неоднородныйхарактер тменешшрецепции прогестерона'при НЛФ-резкое снижение уровня его рецепторов, при ХА - вплоть до их исчезновения, при этом у большинства пациенток выявлена тенденция к повышению их уровня. Это можно связать с недостаточной их шщукцией Е2 в первой фазе цикла, так как шпоэсгрогенияуэтих больных часто сочеталась с гиперпролактинемией. В то же время, наличие в первой фазе цикла усиленной секреции прогестерона у пац иенток с НЛФ под влиянием относительно повышенной концентрация пролактипа также могло оказать тормозящее влияние на синтез прогестерошвых рецепторов, сниженный уровень которых сохранялся и в люгеишвой фазе, что совпадает с мнением других исследователей (Левченко РГ. 1989, Сао Коек и 1983) При ХА такое резкое снижение рецепторов прогестерона в цишзоле можно объяснил, резким угнетением функц ии гипофиза в результате чего наблюдалось снижение уровня ЛГ, ФСГ, эстрогенов, прогестерона, корт вола и ДО А-С. При гиппэстрогении, повышение содержанм щ невольных рецепторов Е2 отмечалось в обеих группах, при этом вгруппе сХА уровень этих же рецепторов был выше.
Для гиперэстрогении в обеих группах характерна активация гипоталамо-гипофюарно-яичниковой системы. Уровень шнадслропинов имел тенденцию к повышению у больных и с ХА и с НЛФ, но не выходящему за пределы нормы. В периферическом стероидогеиезе отмечалось повышение уровня секреции эстрогенов и клинически это выражалось в нарушении менструального цикла по топу алигоменореи и ДМК (чаще отмечающиеся у пациенток с ХА) и увеличении уровня ацпрогенной активности в обеих группах, хотя абсолютные показатели не выходили за пределы нормативных уровней.
При гиперэстрогении недостаточный подъем уровня прогестерона в плазме крови в люгеиновую фазу цикла у женщин с НЛФ сочетался с повышением содержания цшшодьных прогссгероновых рецепторов, превышающих уровень зггих же рецепторов у пациенток с хронической ановулящкй. Это возникло, по-видимому потому, что активность прогесгерош в пралиферагавную фазу цикла, когда влияние эсграднола превалирует, была достоверно шоке, чем в секреторную у гашеток с НЛФ. В то время как у больных с хронической ановуляцией отмечалась монотонная секреция прогесгерош в обеих фазах цикла при повышенной экскреции эстрадиола В свою очередь, эстрогеновая стимуляция приводит к нарушению функционального слоя самого эндометрия, что еще больше изменяет рецгпгорный аппфаг эндометрия, повышая уровень рецатгоров прогестерона.
При гигЕрэслрогении повытелиз уровня Е2 в плазме крови сочеталось оо снижением уровня иипвальных редапоров Е2 в обак группах.
Таблица 1. Содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани эндометрия в зависимости от типа ановуляцпи
Тип ановуляции Уровень стероидных рецепторов в цитозоле и пределы колебания на 24 д.ц.
РЭ фмоль/мг белка РП фмоль/мг белка
Нормоэстрогенный п=15 98,7 87,4-260,5 142,5** 7,3-341,8
Гнпоэстрогенный п=б 132,3** 0-521 189,5** 0-417
Гиперэстрогенный п=14 75,6 3-771 103,6** 9-844
Гиперандрогенный п=11 114,1 83,8-236,1 135,8** 29,7-148,3
Группа сравнения п=10 91,8 10-273,3 79,6 20-118
**р<0,05
Таблица 2. Содержание рецепторов эстрадиола п прогестерона в ткани эндометрия в зависимости от типа НЛФ
Тип ановуляции Уровень стероидных рецепторов в цитозоле и пределы колебания на 24 д.ц.
РЭ фмоль/мг белка РП фмоль/мг белка
Нормоэстрогенный N=15 101,5 80,1 - 241,3 ** 129,9 6,5 - 358,3 **
Гнпоэстрогенный N=11 124 12-301,3 А* 84,6 10-131 *
Гиперэстрогенный N=9 76,1 2-193,6 ** 116 3-272 А*
Гиперандрогенный N=17 115 3-319,1 ** 121 2-296 **
Группа сравнения N=10 91,8 10 - 273,3 * 79,6 20-118 *
** р<0,05 *р>0,05
При анализе данных повторного ЦУГ-соскоба после НИЛИ у больных с хронической ановуляцией обнаружено, что у 45,7% (16) больных появилась
полноценная фаза секреции, при этом средний уровень цитозольных рецепторов прогестерона и эстрадиола не отличался от показателей группы сравнения и составил соответственно (РП) 76,1 фмоль/мг белка и (РЭ) 89,7фмоль/мг белка.
У 20% (7) пациенток выявлена фаза ранней секреции, средний уровень цитозольных рецепторов эстрадиола и прогестерона был достоверно выше, чем в группе сравнения и достоверно ниже, чем до начала лечения и составил (РЭ) 121фмоль/мг белка и (РП) 94,5фмоль/мг белка соответственно.
У 22,9% (8) обследованных установлены наибольшие отклонения от нормы по сравнению с другими пациентками, у них преимущественно выявлена фаза поздней пролиферации.
При исследовании среднего уровня рецепторов половых стероидов у этих больных отмечалось достоверное повышение содержания цитозольных рецепторов как прогестерона, так и эстрогенов, хотя уровень повышения рецепторов эстрогенов был значительно меньше, чем до начала НИЛИ и составил (РЭ) 135,7фмоль/мг белка и (РП) 105фмоль/мг белка соответственно.
У 4 (11,4%) пациенток с гипергонадотропной гипоэстрогенной формой вторичной аменореи рецепторов прогестерона и эстрадиола при повторном исследовании после проведенного лечения обнаружить так же не удалось, что свидетельствует о значительном снижении функциональной активности яичников и эндометрия и угнетении гипоталамо-гипофизарной системы.
Анализ результатов повторного гистологического исследования ЦУГ-соскоба у больных с НЛФ в середине лютеиновой фазы цикла обнаружил, что только у 8 (22,9%) больных отмечалась картина недостаточной секреторной трансформации эндометрия, при этом уровень рецепторов прогестерона в цитозольной фракции был незначительно повышен и составил 89,8 фмоль/мг белка, уровень рецепторов эстрадиола имел большую тенденцию к повышению и составил 97,1 фмоль/мг белка по сравнению с пациентками в группе сравнения (РП 79,6 фмоль/мг белка и РЭ 91,8 фмоль/мг белка соответственно). У остальных пациенток эндометрий соответствовал дню цикла, уровни
рецепторов прогестерона и эстрадиола в цитозоле не отличались от средних показателей группы сравнения. Динамика уровня стероидных рецепторов в цитозольной фракции эндометрия на фоне терапии представлена в таблице.
Таблица 3. Динамика уровня стероидных рецепторов в цитозолыюн фракции эндометрия до и после НИЛИ у больных с ХА и НЛФ
Хроническая ановуляция НЛФ
РЭ фмоль/мг РП фмоль/мг РЭ фмоль/мг РП фмоль/мг
До НИЛИ 119 142 101,7 106,2
Группа сравнения 91,8 79,6 91,8 79,6
После НИЛИ 105,2 86,4 92,4 81,4
Таким образом, при НЛФ до начала в/м лазерной терапии установлено достоверное повышение средних показателей РП в цитозоле при сниженном уровне прогестерона в плазме крови, в то время как уровень РЭ был несколько повышен при нормальных показателях эстрадиола в плазме крови. У пациенток с ХА средний уровень РЭ и РП был достоверно выше при сниженных показателях прогестерона и Е2 в плазме крови.
При изучении уровней РП и РЭ в цитозольной фракции эндометрия после НИЛИ выявлена положительная динамика в обеих группах, которая выражалась у больных с ХА снижением уровня цитозольных рецепторов как эстрогенов так и прогестерона, хотя абсолютные показатели были несколько выше, чем в группе сравнения. У пациенток с НЛФ уровни рецепторов прогестерона и эстрадиола в цитозоле достоверно снизились и не отличались от средних показателей группы сравнения в 77,1%.
Высокая вариабельность результатов исследования рецепторов эндометрия не дает возможности провести четкие патогенетические параллели между клиническими, гормональными и местными факторами. Количество же рецепторов половых стероидов в органах-мишенях определяется главным образом характером и уровнем секреции этих гормонов в плазме крови,
гормональным влиянием андрогенов, пролактина и местными факторами, в частности простагландинами.
После проведенной внутриматочной лазеротерапии установлена выраженная положительная динамика гормонального фона в плазме крови.
У больных 1 группы выявлено увеличение уровня ФСГ при незначотелыюм увеличении концентрации ЛГ, средний уровень пролактина оставался в пределах нормативных показателей, однако имелась тенденция к снижению его концентрации у женщин с гиперпролактинемией. Отмечалось достоверное повышение (р<0,05) среднего уровня эстрогенов и прогестерона, которое коррелировало с изменением уровня рецепторов прогестерона и эстрадиола в цигозольной фракции эндометрия. Концентрация тестостерона, кортизола и ДЭА достоверно не изменялась.
Таблица 4. Уровень гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови у больных с хронической ановуляциен до н после ЖИЛИ на 24 д.ц.
Гормоны в плазме крови ЛГ мМЕ/мл ФСГ мМЕ/мл РЬ мкМЕ/м л Е2 пмоль/л Р нмоль/л Т нмоль/ л ДЭА-С нг/мл
Нормативн ые показатели 6,41+/-1,96 4,59+/-1,28 425,0+/-82,59 468,5+/-97,4 60,08+/-18,01 1,29+/-0,37 2193,61+ /-713,58
До лечения ПИЛИ 6,57+/-2,68 4,68+/-1,1 429,8+/-91,85 421,98+/-161,31 52,18+/-10,17 1,49+/-0,81 2314,63+ /-581,24
После лечения 6,71+/-1,92 4,82+/-1,31 460,9+/-92,98 58,01+/-21,67
У больных 2 группы средние показатели ЛГ, ФСГ, эстрадиола и прогестерона до тератш имели тенденцию к снижению по сравнению с нормой. После НИЛИ отмечено повышение ЛГ, ФСГ в лютеиновую фазу при увеличешш эстрадиола и прогестерона.
Таблица 5. Уровень гормонов в плазме крови у больных с БЛФ до и после ПИЛИ на 24 д.ц.
Гормоны в плазме крови ЛГ мМЕ/мл ФСГ мМЕ/м л Р1 мкМЕ/м л Е2 пмоль/ л Р нмоль/ л Т нмоль/ л ДЭА-С нг/мл
Нормативные показатели 8,7+/-1,31 А 5,3+/-1,23 * 339+/-72,9 426+/-89,42 ** 49,9+/-17,7 1,57+/-0,41 2400+/-691,8
До лечения 8,38+/-1,56 5,12+/-1,10 344+/-102,1 389+/-181,91 44,5+/-16,85 1,62+/-0,23 2415+/-701,9
После лечения 8,62+/-1,42* 5,27+/-1,04* 421+/-156,3 * 48+/-18,0
** р<0,05 * р>0,05
При УЗИ средняя толщина эндометрия у больных с ХА на 15-16 д.ц. составляла 5,8 мм при исходном диаметре доминантного фолликула 11,9 мм; в группе сравнения - 11 мм при диаметре фолликула 22 мм. Толщина эндометрия после НИЛИ на 15 д.ц. увеличилась до 9,7 мм при диаметре доминантного фолликула 19,8 мм у 22 (62,7%), на 24 д.ц. М-эхо составило 10,8 мм. Отсутствие положительного эффекта отмечено у 4 пациенток.
Толщина эвдометрия у больных с НЛФ до начала лечения на 15 д.ц. составляла 8,4 мм при диаметре доминантного фолликула 16 мм. Среднее увеличение толщшсы эндометрия на 15 д.ц. составило 10,9 мм при диаметре доминантного фолликула 21,5 мм, а на 24 д.ц. толщина М-эхо составила 11.9 мм.
Установлено, что эхографические характеристики, свойственные эндометрто во вторую фазу восстановились после 1 курса лазеротерапии у 9 (25,7%) с ХА и у 48,6% с НЛФ, после 2 курса у 15 (42,9%) и у 62,9%, после 3 курса у 16 (45,7%) и у 77,1% соответственно. При контрольном гистологическом исследовании после окончания лазеротерапии появление полноценной секреторной трансформации эвдометрия выявлено у 16 (45,7%) больных с ХА и у 27 (77,1%) с НЛФ. Т.о., эффективность в/м лазерной терапии составила 45,7% у больных с ХА и у 77,1% с НЛФ.
Следует отметить, что применение НИЛИ малоэффективно при выражешшх гипопластических процессах эндометрия. Отрицательный эффект в 100%
случаев наблюдался у пациенток при полном отсутствии РП и РЭ в сочетании с атрофией эндометрия и вторичной аменореей.
При допплерометрии до начаты лечения у больных с хронической ановуляцией выявлено достоверное повыше! ше ПИ, ИР маточной артерии (р<0,05) в сочетании с повышением СДО (р>0,05). Установлено значительное повышение ПИ, СДО и ИР радиальной и спиральной артерии (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями пациенток группы сравнения, что указывает на нарушение кровотока в д анных сосудах у пациенток, характерное для неовулирующего фолликула. После НИЛИ отмечено недостоверное снижение ИР в артериях обоих яичников на фоне достоверного увеличения ПИ и СДО (р0,05), что свидетельствует о наличии положительной динамики в микроциркулягорном русле; снижении (р>0,05) ПИ, СДО при достоверном снижении (р<0,05) ИР маточной артерии; значительном снижении ПИ и ИР (рЮ,05) и повышении СДО (рЮ,05) радиальной артерии; достоверном увеличении ПИ, СДО и снижении ИР спиральной артерии (р<0,05).
Таблица 6. Сравнительная характеристика данных допплерометрнп у пациенток с хронической ановуляцией до и после лечения на 24 д.ц.
Параметры Группа сравнения N=30 До лечения После лечения
Артерия яичника, содержащего желтое тело П11 0,90+7-0,41 0,72+/-0,18* 0,91+/-0,31**
СДО 2,32+/-0,39 2,01+/-0,17 2,31+/-0,57**
ИР 0,54+/-0,08 0,61+/-0,14 0,52+/-0,06**
Артерия яичника без желтого тела Ш1 1,03+/-0,15 0,87+/-0,13* 0,99+/-0,2**
СДО 2,63+/-0,49 2^9+/-0г32* 2,58+/-0,72**
ИР 0,64+/-0,05 0,68+/-0,09* 0,65+/-0,09
*рХ),05 **р<0,05
У больных с недостаточностью лютешювой фазы до начала тератом установлено: достоверное повышение ПИ (р<0,05), относительное повышение СДО (р>0,05) при некотором снижении ИР (р>0,05) маточной артерии: незначительное повышение ПИ, СДО и ИР радиальной артерии (р<0,05) значительное повышение ПИ, СДО и ИР спиральной артерии (р<0,05), чтс
свидетельствует о снижении кровотока в указанных сосудах за счет вазодилятации. После проведенной внугриматочной лазеротерапии отмечено достоверное снижение ПИ (р<0,05) и относительное снижение СДО (р>0,05) маточной артерш! при неизмененном ИР, который не отличался от нормативных показателей; достоверное снижение ПИ и СДО (р<0,05) при незначительном снижении ИР радиальной артерии; выявлено достоверное снижете ПИ и СДО при достоверном повышении ИР спиральной артерии.
Таблица 7. Сравпительпая характеристика допплерограмм артерии яичника у больных с НЛФ па 24 д.ц. до п после НИЛИ
Параметры Группа сравнения N=30 Больные с НЛФ N=35 до лечения После лечения
Артерия яичника, содержащего желтое тело ПП 0,90+/-0,41 1,04+/-0,48 ** 0,92+/-0,11 **
СДО 2Г32+/-0,39 2,39+/-0,24 ** 2,34+/-0,10 **
ИР 0,54+7-0,08 0,51+/-0,19 0,51+/-0,09
Артерия яичника без желтого тела ПН 1,03+/-0,15 1,20+/-0,08 ** 1,08+7-0^8 **
СДО 2,63+/-0,49 2,68+/-0,84 * 2,68+/-0,61 *
ПР 0,64+/-0,05 0,69+/-0,01 0,65+7-0,03 **
* р>0,05 ** р<0,05
Установлено, что повышение кровоснабжения ПИ артерии яичника, содержащего жетгое тело, остается ниже, чем ПИ артерии неовулированного яичника Поэтому раннее изменение кривых скоростей 1фовотока в артерии овулиругощего яичника позволяет высказать предположение о возмошюсш бсшее точного прогнозирования полноценной овуляции и желтого тела
После НИЛИ восстановление гаучаемых показателей до значений, практически не отличающихся от аналогичных показателей в группе сравнения отмечено у 62,7% с ХА и у 77,1% с НЛФ. Изучение характера менструальной и генеративной функции у женщин с ХА и с НЛФ после окончания НИЛИ выявило, что у 45,7%) пациенток с ХА и у 77,1% больных с НЛФ появилась
полноценная вторая фаза. Восстановление генеративной функции отмечено у 34,3% больных с ХА и у 51,4% соответственно, содержание прогестерона в плазме крови на 24 д.ц. достоверно повысилось и соответствовало уровню здоровых женщин в лютеиновую фазу цикла у 45,7% больных с ХА и у 77,1% пациенток с НЛФ. Следует подчеркнуть, что НИЛИ осуществляет свое максимальное влияние на последующие после окончания терапии менструальные циклы путем механизма rebound-effect. Т.о, проведенная внутриматочная лазерная терапия у пациенток с гипофункцией яичников способствует нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что выражалось в восстановлении 2-х фазных циклов, о чем свидетельствуют не только проведенные исследования гормонального баланса, но и наступление беременности у жешцин с первичным и вторичным бесплодием в обеих группах.
ВЫВОДЫ
1. В основе развили хронической ановуляпии и недостаточности люгеишвой фазы лежат общие патогенетические механизмы, о чем свидетельствует сравнительный анализ преморбвдного фона, особенностей менструальной и репродуктивной функций, структурно-функциональных нарушений в цешральных и периферических звеньях нейро-эцдокринной системы, выявивший однонаправленные, но выраженные в разной степени изменения. Это подтверждается наличии« патологических изменений эндометрия, гиперпластических гроцессов в молочных железах, ожирения и бесплодия у пациенток обеих групп.
2. Развтию гипофункциональных состояний у больных с ХА и НЛФ предшествует общий
неблагоприятный преморбццный фон, характеризующийся отягощенной наследственностью, высоким инфекционным индексом, нарушением менструальной функции в период толового созревания. Выявлена высокая частота соматических и гинекологических заболевший с преобладанием гормональнозависимой патологии.
3. У каждой второй пациентки с ХА и у каждой третьей с НЛФ имеются нарушения
репродуктивной функции. Изменения в репродукппзшй системе касаются всех ее звеньев,
но отличаются по характеру и степени выраженности. Изменения центральных механгомов регуляции более характерно для больных с ХА Преимущественная заинтересованность периферических звеньев репродуктивной системы наблюдалась у пациенток с НЛФ. Выраженные изменения со стороны всех звеньев нейраэцдокринной системы отмечались у больных с ХА и вторичной аменореей.
4. По результатам гасголопнеското исследования эндометрия, рецепторов прогестерона и эстрадшла в щптеолыюй фракции эндометрия эффеетивностъ внутримагочной галий-негаювой лазеротератпш составляет 45,7% у больных с ХА и 77,1% у больных с НЛФ. По данным УЗИ НИЛИ способствует увеличению толщ ины М-зхо в среднем на 1,41+/-0,63 мм у больных с ХА и 1,83+/-0,18 мм у больных с НЛФ, отмечено улучшение микроциркуляцщ в сосудах матки и яичников, что проявляется восстановлением ПИ, ИР и СДО до значений практически приближающихся к аналогичным показателям пациенток контрольной группы у 62,7% пациенток с ХА и у 77,1% с НЛФ.
5. У всех больных с гипофункцией яичников имеются изменения периферических звеньев репродукптшй системы на субклеточном уровне, проявляющиеся в изменении количества рецепторов прогестерона и эстрадиола в цщхнолыюй фракции эндометрия в сторону их повышения, особенно выраженное у женщин с ХА (РП 142,9 фмоль/мг белка с ХА и 106,2 фмоль/мг белка с НЛФ при РЭ 119,6 фмоль/мг белка с ХА и 101,7 фмоль/мг белка
с НЛФ).
6. Цнтоплазматаческая рецепция эстрадиола и прогестерона в цитозоле зависит от содержания в крови половых стероидов и коррелирует с фазами цикла и состоянием менструальной функции. Положительное действие НИЛИ выражалось в снижении кондагграции рецепторов прогестерона и эстрадиола в цитозольной фракции эндометрия у большей части больных обеих групп (РЭ 105,2 фмоль/мг белка с ХА и 92,4 фмоль/мг белка с НЛФ; РП 86,4 фмоль/мг белка с ХА и 81,4 фмоль/мг белка с НЛФ). Эффективность НИЛИ прямо пропорционально зависела от уровня гонадотропных (ЛГ, ФСГ, Прл) и стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона).
7. Диагностика полигландулярных нарушений на субклиническом уровне требует проведения скринингового анализа исходных показателей гормонального гомеостаза. В
результате проведенного исследования у 31,4% пациенток с ХА и у 42,9% (15) с НЛФ выявлена гиперпролактинемия, у 31,4% с ХА и у 48,6% (17) с НЛФ - гиперандрогения. Уровень функциональной активности в ГГЯС у больных с ХА и НЛФ определяется содержанием эстрогенов: у больных 1 группы 6 чел (17,1 %) и у 11 больных (31,4%) 2 группы этот уровень снижен, у 15 (42,7%) больных в обеих группах нормальный, у 14 (40%) больных 1 группы и у 9 больных (25,7%) 2 группы повышен.
8. Наиболее существенные, патогенетически обоснованные изменения у больных с ХА и НЛФ репродуктивного периода установлены на локальном уровне. К ним относятся нарушения стероидной рецепции и паю л отчески е процессы в эндометрии, при этом доминирующей патологией эндометрия явились гиперпластические процессы (50,6% и 23,5% соответственно).
9. Состояние стероидной рецепции в эндометрии имеет кардинальное значение как для выбора терапии, так и для динамической оценю! эффективности НИЛИ при лечении больных с ХА и НЛФ. На фоне ХА рецепторы эстрадиола и прогестерона в цитозольной фракции эндометрия выявлены у 31 женщины; оба вида рецепторов определялись в образцах эндометрия у 31 женщины и отсутствовали у 4 обследованных женщин. При НЛФ рецепторы прогестерона и эстрадиола были выявлены в 100% случаев. Достоверной корреляции исходного уровня стероидных рецепторов с морфологической картиной, толщиной эндометрия, содержанием гонадотропных и стероидных гормонов в крови не получено, как у больных с ХА так и у пациенток с НЛФ. Критерием морфологического излечения после НИЛИ следует считать достижение секреторной трансформации, которые наблюдались у 45,7% больных с ХА и у 77,1% с НЛФ.
10. В результате лечения наступление самостоятельной беременности отмечаю у 343% (12) гацжнгок с ХА и у 45,7% (16 пащкшок) с НЛФ. Наступление беременности в сочетании со стимуляцией овуляции слмечалось еще у 10 пациенток 1 группы (28,6%) и у 13
(37,14%) во 2 группе. Восстановление репродуктивной функции в результате внутримагочной лазерной терапии являега профилактикой в вал мюювешш рецидивов гиперпласгических процессов не только в эвдомстрии, но и других гормонаяыквависимых оргаш.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК01МЕНДАЦИИ
Комплекаюе обследование бальных с гипофункцией яичников с использованием данных анамнеза, ТФД, маммографии, УЗИ, допплеромефии, биопсии эндометрия с целью выяснения морфологического состояния и рецегггортого аппарата эндометрия, обеспечивает возможность предваритслы юй оценки функционального состояния ГГЯС независимо сгг характера менструальной функции
Определение концентрации гонажпропных и стероидных гормонов в плазме крови позволяет выявить уровень поражения в ГГЯС. Больные с бесплодием, обусловленным ХА и НЛФ, относятся к группе повышенного риска по возникновению пшерпласгачеких процессов в гормсгальтозаписимых органах.
Альтернативной терапией у больных с нарушением функции яичников, обусловленных хронической ановуляцией или недостаточностью функции желтого тела без органических нарушений в гипогаламо-гипоф1гаршй системе, при исключении морфологических изменений в структуре яичников, миоматозных изменениях матки и аденомиозе является применение внутримагочной лазеротерапии с использованием НЕ-МЕ лазерного аппарата, генерирующего лазер! юе излучение с длиной волны 0,63 мкм с мощностью излучения на выходе световода 15 мВт. Облучение производится в течении 3-5 минут. Курс лазеротерапии 7-10 ежедневных процедур, начиная с 5-7 дня менструального цикла Возможность проведения повторных курсов внутримагочной лазеротерапии через 4-6 недель.
Внугримагочную лазеротерапию необходимо включал, в комплекс реабилитационной терапии у больных с гипофункцией яичников, обусловленных хронической ановуляцией или недостаточностью люгеиновой фазы. Лечение может гроводигься амбулаторш на базе женских консультаций и в гинекологических стационарах.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. O.I. Baltutskaya, N.M.Pobedinskiy, V.M.Zuev, L.Y.Ganieva. The efficiency of the intrauterine HE-NE laser application for rehabilitation of endometrium in women with endometritis. // European journal of obstetrics & gynecology' and reproductive biology. Amsterdam-Lausanne-New York-Oxford-Shannon-Tokyo, volume 86, 1999, s 54.
2. Ганиева Л.Ю. Внутриматочный гелий-неоновый лазер как метод реабилитации репродуктивной системы женщин с различными формами нарушения овуляции. // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии (сборник тезисов). 1 Международная Конференция молодых ученых, Москва, 19-20 апреля, 2000г, стр 181-182
3. Шакунова В.П., Липман А.Д., Омельяненко А.И., Ганиева Л.Ю., Черемных А.Ю. Ультразвуковой контроль за эффективностью проводимой терапии при бесплодии. // 8-ой Российский национальный конгресс (Человек и Лекарство). Тезисы докладов. Москва, 2-6 апреля, 2001г, стр 380
Оглавление диссертации Ганиева, Лола Юлдашевна :: 2002 :: Москва
Список сокращений
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе ХА
1.2 Ановуляция, обусловленная яичниковой недостаточностью
1.3 Гипоталамические формы синдрома XА
1.4 Диагностика нарушения овуляции
1.5 Этиология и патогенез НЛФ
1.6 Содержание РП и РЭ в нормальном эндометрии в течении менструального цикла при НЛФ и ХА
1.7 Методы лекарственной терапии ХА и НЛФ
1.8 Применение немедикаментозных методов лечения у больных с ХА и НЛФ
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Общая клиническая характеристика больных с ХА
3.2 Общая клиническая характеристика больных с НЛФ
3.3 Результаты обследования до и после НИЛИ у больных с ХА
3.4 Результаты обследования до и после НИЛИ у больных с НЛФ
Глава 4. Обсуждение 103 Выводы 124 Практические рекомендации 126 Список литературы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТЭ - атрофия эндометрия
ГСГ - гистеросальпингография
ГТЯС - гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система
ГнРГ - гонадотропный рилизинг-гормон
17-ОНП -17 гидроксипрогестерон
ДЭА - дегидроэпиандростерон
ДЭА-С - дегидроэпиандростерон сульфат
Е2 - эстрадиол
ЖКГЭ - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
ИР - индекс резистентности
ЛГ - лютеинизирующий гормон
НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы
НИ ЛИ - низкоинтенсивная лазерная терапия
ОГЭ - очаговая гиперплазия эндометрия
ПИ - индекс пульсации П - прогестерон
ПМС - предменструальный синдром
ППЭ - пролиферативные процессы эндометрия
ПРЛ - пролактин
ПСС Г - половой стероидсвязывающий глобулин ПКЯ - поликистозные яичники ПЦР - полимеразная цепная реакция ПЭ - полипоз эндометрия РА - рецепторы андрогенов
РГ-ЛГ - рилизинг гормон лютеинизирующего гормона (люлиберин)
РП - рецепторы прогестерона
РЭ - рецепторы эстрогенов
СДО - систоло-диастолическое соотношение
СТГ - соматотропный гормон Т - тестостерон ТЗ - трийодтиронин Т4 - тироксин
ТФД - тесты функциональной диагностики
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФМК - фиброзно-кистозная мастопатия
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХА - хроническая ановуляция
ХГ - хорионический гонадотропин чХГ - человеческий хорионический гонадотропин
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ганиева, Лола Юлдашевна, автореферат
Вопросы, связанные с выяснением механизмов функционирования репродуктивной системы, возникновением и развитием в ней патологических процессов, особенно при гипофункции яичников, были и остаются одними из наиболее актуальных в теоретической и практической медицине. Патогенез заболевания сложен и связан с нарушением регуляции эндокринной функции яичников. Имеются многочисленные данные литературы по изучению функции гипоталамуса, гипофиза, яичников и их нейрогуморального специфического взаимодействия у больных с гипофункцией яичников (184,115, 133,163, 52).
Гипофункция яичников, характеризующаяся недостатком продукции половых гормонов, приводит к хронической ановуляции, неполноценности лютеиновой фазы и эндокринному бесплодию. В результате снижения продукции прогестерона нарушаются секреторные преобразования эндометрия. Последнее может быть как вследствии измененной центральной регуляции фолликулогенеза, овуляции и функции желтого тела, так и в результате влияния других факторов на стероидогенез в самих яичниках (8, 334, 337, 175, 229, 284).
Кроме того, причиной неправильной трансформации эндометрия может быть изменение рецепторного аппарата матки (5, 37, 121, 199, 247, 253, 292). Частота больных с недостаточностью лютеиновой фазы составляет 24-45%, с хронической ановуляцией от 18 до 40% от всех гинекологических заболеваний (239, 119, 111, 148, 25,316, 324, 251,335).
Актуальность данной проблемы также обусловлена тем, что одни методы лечения (негормональные) недостаточно эффективны, другие (гормональные) небезразличны для организма больной, особенно если лечение проводится длительное время. Современные методы гормональной терапии позволяют стимулировать овуляцию в 75-80% случаев (32, 185, 72, 327, 287, 268, 335), а наступление беременности, по данным различных авторов, наблюдается в 45
50% случаев (365, 366, 359,11, 7, 44, 50).
В этой связи приобретает особое значение дальнейшее изучение патогенеза гипофункции яичников и поиск новых эффективных негормональных методов стимуляции овуляции и коррекции гормонального статуса. Одним из таких методов является внутриматочная гелий-неоновая лазеротерапия.
Целью настоящего исследования явилась разработка патогенетически обоснованных реабилитационных методов восстановления функционального состояния эндометрия у больных с хронической ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы с помощью внутриматочного гелий-неонового лазера и оценки его эффективности. Для осуществления данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить влияние внутриматочного гелий-неонового лазера на гормональный статус у больных с ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы;
2. Оценить изменение кровотока по данным допплерометрических исследований в сосудах органов малого таза у больных с нарушением овуляции до и после НИЛИ;
3. Изучить изменение функционального состояния эндометрия при гипофункции яичников под влиянием лазеротерапии;
4. Исследовать рецепцию эстрадиола и прогестерона в цитозольной фракции эндометрия у больных с хронической ановуляцией и НЛФ и их динамику под воздействием НИЛИ;
5. Изучить морфологические особенности эндометрия у женщин с НЛФ и хронической ановуляцией;
6. Оценить эффективность применения внутриматочной лазерной терапии у больных с гипофункцией яичников как самостоятельного метода лечения, так и в составе комплексной терапии, направленной на нормализацию репродуктивной функции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые внутриматочная гелий-неоновая лазеротерапия применена для лечения пациенток с гипофункцией яичников с целью восстановления функциональной способности эндометрия и нормализации менструальной функции.
Установлено, что позитивное терапевтическое действие НИЛИ опосредовано нормализацией рецепторного аппарата матки. Исследовано состояние рецепторной системы эндометрия в зависимости от клинического течения гипофункции яичников (хроническая ановуляция и НЛФ).
С помощью ультразвуковой допплерометрии изучено периферическое кровообращение в артериях малого таза у больных с хронической ановуляцией и НЛФ до и после НИЛИ.
Обоснован дифференциальный подход к лечению больных с гипофункцией яичников и определено клиническое значение внутриматочной лазеротерапии как самостоятельного метода лечения, так и в комплексном методе реабилитации функционального состояния репродуктивной системы женщин с различными формами нарушения овуляции.
Определены показания и противопоказания к применению лазерного излучения с учетом этиопатогенетических факторов и состояния репродуктивной системы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
С учетом полученных результатов исследования разработана и предложена система обследования и тактика лечения больных с нарушением овуляции.
Определена информативность лабораторных методов при диагностике различных типов анов\ шции и НЛФ.
Разработан метод лечения пациенток с гипофункцией яичников у женщин репродуктивного возраста с применением внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние гелий-неонового лазера на функциональное состояние репродуктивной системы женщин с хронической анокуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы"
ВЫВОДЫ
1. В основе развития хронической ановуляции и недостаточности лютеиновой фазы лежат общие патогенетические механизмы, о чем свидетельствует сравнительный анализ преморбидного фона, особенностей менструальной и репродуктивной функций, сгрукгурно-функциональньк нарушений в центральных и периферических звеньях нейро-эндокринной системы, выявивший однонаправленные, но выраженные в разной степени изменения. Это подтверждается наличием патологических изменений эндометрия, гиперпластических процессов в молочных железах, ожирения и бесплодия у пациенток обеих групп.
2. Развитию гипофункциональных состояний у больных с ХА и НЛФ предшествует общий неблагоприятный преморбидцый фон, характеризующийся отягощенной наследственностью, высоким инфекционным индексом, нарушением менструальной функции в период полового созревания. Выявлена высокая частота соматических и гинекологических заболеваний с преобладанием гормонально-зависимой патологии.
3. У каждой второй пациентки с ХА и у каждой третьей с НЛФ имеются нарушения репродукгивгюй функции. Изменения в репродуктивной системе касаются всех ее звеньев, но отличаются по характеру и степени выраженности. Изменения центральных механизмов регуляции более характерно для больных с ХА. Преимущественная заинтересованность периферических звеньев репродуктивной системы наблюдалась у пациенток с НЛФ. Выраженные изменения со стороны всех звеньев нейроэндокринной системы отмечались у больных с ХА и вторичной аменореей.
4. По результатам гистологического исследования эндометрия, рецепторов прогестерона и эстрадиола в цитозольной фракции эндометрия эффективность внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии составляет 45,7% у больных с ХА и 77,1% у больных с НЛФ.
По данным УЗИ НИЛИ способствует увеличению толщины М-эхо на 1,41+/-0,63 мм у больных с ХА и 1,83+/-0,18 мм у больных с НЛФ, отмечено улучшение микроицркуляции в сосудах матки и яичников, что проявляется восстановлением ПИ, ИР и СДО до значений, практически приближающихся к аналогичным показателям пациенток группы сравнения у 62,7% пациенток с ХА и у 77,1% с НЛФ.
5. У всех больных с гипофункцией яичников имеются изменения периферических звеньев репродуктивной системы на субклеточном уровне, проявляющиеся в изменении количества рецепторов прогестерона и эстрадиола в цитозольной фракции эндометрия в сторону их повышения, особенно выраженное у женщин с ХА (РП 142,9 (ХА) фмоль/мг белка и 106,2 (НЛФ) фмоль/мг белка при РЭ 119,6 фмоль/мг белка с ХА и 101,7 фмоль/мг белка с НЛФ).
6. Цитоплазматическая рецепция эстрадиола и прогестерона в цитозоле зависит от содержания в крови половых стероидов и коррелирует с фазами цикла и состоянием менструальной функции. Положительное действие НИЛИ выражалось в снижении концентрации рецепторов прогестерона и эстрадиола в цитозольной фракции эндометрия у большей части больных обеих групп (РЭ 105,2 и 92,4 фмоль/мг белка соответственно; РП 86,4 и 81,4 фмоль/мг белка соответственно). Эффективность НИЛИ прямо пропорционально зависела от уровня гонадотропных (ЛГ, ФСГ, Прл) и стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона).
7. Диагностика полигландулярных нарушений на субклиническом уровне требует проведения скринингового анализа исходных показателей гормонального гомеостаза. В результате проведенного исследования у 31,4% пациенток с ХА и у 42,9% (15) с НЛФ выявлена гиперпролактинемия; у 31,4% с ХА и у 48,6% (17) с НЛФ - гиперандрогения. Уровень функциональной активности в ГГЯС у больных с ХА и НЛФ определяется содержанием эстрогенов: у больных 1 группы 6 чел (17,1%) и у 11 больных (31,4%) 2 группы этот уровень снижен, у 15 (42,7%) больных в обеих группах нормальный, у 14 (40%) больных 1 группы и у 9 больных (25,7%) 2 группы повышен.
8. Наиболее существенные, патогенетически обоснованные изменения у больных с ХА и НЛФ репродуктивного периода установлены на локальном уровне. К ним относятся нарушения стероидной рецепции и патологические процессы в эндометрии, при этом доминирующей патологией эндометрия явились гиперпластические процессы (50,6% и 23,5% соответственно).
9. Состояние стероидной рецепции в эндометрии имеет кардинальное значение как для выбора терапии, так и для динамической оценки эффективности НИЛИ при лечении больных с ХА и НЛФ. На фоне ХА рецепторы эстрадиола и прогестерона в цитозольной фракции эндометрия выявлены у 31 женщины; оба вида рецепторов определялись в образцах эндометрия у 31 женщины и отсутствовали у 4 обследованных женщин. При НЛФ рецепторы прогестерона и эстрадиола были выявлены в 100% случаев. Достоверной корреляции исходного уровня стероидных рецепторов с морфологической картиной, толщиной эндометрия, содержанием гонадотропных и стероидных гормонов в крови не получено, как у больных с ХА так и у пациенток с НЛФ. Критерием морфологического излечения после НИЛИ следует считать достижение секреторной трансформации, которые наблюдались у 45,7% больных с ХА и у 77,1% с НЛФ.
10. В результате лечения наступление самостоятельной беременности отмечено у 34,3% (12) пациенток с ХА и у 45,7% (16 пациенток) с НЛФ. Наступление беременности в сочетании со стимуляцией овуляции отмечалось еще у 10 пациенток 1 группы (28,6%) и у 13 (37,14%) во 2 группе. Восстановление репродуктивной функции в результате внутриматочной лазерной теращп является профилактикой в возникновении рецидивов гиперпластических процессов не только в эндометрии, но и других гормонально-зависимых органах
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Комплексное обследование больных с гипофункцией яичников с использованием данных анамнеза, ТФД, маммографии, УЗИ, допплерометрии, биопсии эндометрия с целью выяснения морфологического состояния и рецегггорною аппарата эндометрия, обеспечивает возможность предварительной оценки функционального состояния ГГЯС независимо от характера менструальной функции
Определение концентрации гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови позволяет выявить уровень поражения в ГГЯС. Больные с бесплодием, обусловленным ХА и НЛФ, относятся к группе повышенного риска по возникновению гаперпластичеких процессов в гормонально-зависимых органах
Альтернативной терапией у больных с нарушением функции яичников, обусловленных хронической ановуляцией или недостаточностью функции желтого тела без органических нарушений в гипогаиамо-гипофизарной системе, при исключении морфологических изменений в структуре яичников, миомагозных изменениях матки и аденомиозе является применение внутриматочной лазеротерапии с использованием HE-NE лазерного аппарата, генерирующего лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм с мощностью излучения на выходе световода 15 мВт. Облучение производится в течении 3-5 минут. Курс лазеротерапии 7-10 ежедневных процедур, начиная с 5-7 дня менструального цикла Возможность проведения повторных курсов внутриматочной лазеротерапии не менее 1 месяца.
Внутримагочную лазеротерапию необход имо включать в комплекс реабилитационной терапии у больных с гипофункцией яичников, обусловленных хронической ановуляцией или недостаточностью лютеиновой фазы. Лечение может проводиться амбулаторно на базе женских консультаций и в гинекологических стационарах.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Ганиева, Лола Юлдашевна
1. Азизов Г.А., «Лазерная фотокоррекция микроциркуляторных расстройству больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей» Автореф.дисс.канд.мед.наук. 1991, 24с
2. Айрапетян А. С. «Роль немедикаментозных методов лечения различныхформ вторичной аменореи у больных репродуктивного периода» Дисс.канд.мед.наук. Москва 2000,136с
3. Александров М.Т., Андреев Е.М., Резников И. Л., «Исследованиевозможностей оптимизации режимов лазерной терапии» Медицина и хирургия 1991, Вып 2, с 227
4. Алексеева М.Л., Минина Л.С., Новиков Е.А., Фанченко Н.Д. «Оценкасостояния стероид-рецепторной системы в органах мишенях» Методы оценки эндокринной функции репродуктивной системы. Москва 1986, с 60-77.
5. Алиева Э.А. «Синдром поликистозных яичников у женщинрепродуктивного возраста» Дисс.док.мед.наук. Москва 1991, 311с
6. Алиева Э.А., Пшеничникова Т.Я., Волков Н.И. «Результаты терапииэндокринного бесплодия» Акушерство и гинекология 1987, № 9, с 1114
7. Алиева Э.А., Пшеничникова Т.Я., Гаспаров А.С. «Патофизиологиясиндрома поликистозных яичников» Акушерство и гинекология 1989, N 4,с 3-6
8. Антипина Н.Н., Красильникова Н.Г., Веселова Н.М., Бурлев В.А.
9. Состояние репродуктивной системы у девушек с дисфункциональными маточными кровотечениями на фоне хронического тонзиллита». Акушерство и гинекология, 1988г, №3, с 15-18.
10. Антипина Н.Н., Кузнецова М.Н., Красильникова Н.Г, «Роль хроническоготонзиллита в формировании патологии репродуктивной системы в периоде полового созревания» Акушерство и гинекология 1983г, №7, с 40-43
11. Арустамян Н.К. «Репродуктивная функция женщин, страдающихгипоталамическим синдромом» Автореферат дисс.канд.мед.наук. Москва 1990г.
12. Атаниязова О.А. «Восстановление репродуктивной системы у больных споликистозом яичников и гиперпролактинемии». Дисс.канд.мед.наук. Москва 1987г, 117с
13. Атаниязова О.А. и соавторы «Синдром поликистозных яичников сповышенным уровнем пролактина» Мед.реф.журнал 1987, N9, с 33-36
14. Атаниязова О.А., Сметник В.П. «Современное представление опатогенезе, диагностике и лечении синдрома поликистозных яичников». Акушерство и гинекология 1990г, № 9, с 9-12.
15. Бабичев В.И. "Нейрогормональная регуляция овариального цикла»
16. Москва, Медицина 1984, 204с
17. Байбеков И.М., «Морфологические аспекты действиянизкоинтенсивного лазерного излучения» Низкоинтенсивные лазеры в медицине. Обнинск 1991.
18. Байбеков И.М., Мусаев Э.М., Мавлян-Ходжаев P.M. «Морфологическиеосновы стимулирующего действия на эпителиальные и соединительные клетки низкоинтенсивного лазерного излучения» Лазеры и медицина, Международная конференция, Ташкент 1989.
19. Балаболкин М.Н. «Эндокринология» Москва, Медицина 1989, 415с.
20. Бахвалова А. А. «Эффективность аблации эндометрия прирецидивирующих гиперпластических процессах слизистой оболочки тела матки». Канд.дисс., М 1998, 132с.
21. Белгарян Г.А. «Комплексная диагностика патологических состоянийэндометрия» Акушерство и гинекология 1981, № 9, с 47-49
22. Белгарян Г.А. «Сравнительная оценка различных методов диагностикипатологических состояний эндометрия» Автореф.дисс.канд.мед.наук Москва 1981, 21с
23. Белоцерковцева Л.Д. «Клиническое значение малоинвазивной хирургии вдиагностике и лечении гинекологических заболеваний» Дисс.док.мед.наук, Москва 1999, 286с
24. Беляева Л.А., Кондриков Н.И., Бонарцев П.Д «Функциональнаявзаимосвязь клеток стромы эндометрия женщин» Тез.докл. XI съезда акуш. и гинек. Эстонской ССР. Таллин 1987, с 247-249
25. Беляева JI.A., Кондриков Н.И., Завалишния А.Э и др
26. Морфофункциональная характеристика эпителиальных желез эндометрия женщин во время менструального цикла» Акушерство и гинекология 1986, N 5, с 11-15
27. Бескровная Н.И., Хрусталева Г.Ф., Савченко О.Н., Баласанян И.Г.
28. Принципы обследования и лечения больных с гормональным бесплодием различного генеза» Акушерство и гинекология 1981 г, N 2, с 6-10
29. Бескровный С.П. «Состояние гипоталамо-гипофизарно-овариальнойсистемы у женщин с бесплодием, обусловленным гипофункцией щитовидной железы» Дисс.канд.мед.наук. Ленинград 1981, 139с
30. Богданова Е.А., Глухова К.М. «Гиперандрогения у подростков». Тез.док.10.ой Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов. «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии» Сборник 1993г, с 42-43
31. Богданова Е.Н., «Эмоциональный стресс как причина вторичнойаменореи у девушек». Акушерство и гинекология 1981г, №7 с 6-8.
32. Болтуцкая О.И., «Применение внутриматочной гелий-неоновойлазеротерапии в комплексном лечении пациенток с воспалительными заболеваниями эндометрия» Дисс.канд.мед.наук. Москва 1999, 126с
33. Ботвин М.А., Побединский Н.М., Ищенко А.И., и др «Проведениеконсервативной миомэктомии с использованием лазерной техники у женщин репродуктивного возраста» Материалы IV Международной конференции «Проблемы лазерной медицины» Москва Видное 1997, с 115
34. Валиева P.M. «К диагностике и лечению первичного бесплодия пригенитальном инфантилизме в условиях женской консультации» Автореф. Дис.канд.мед.наук. Алма-Ата 1973
35. Варданян Л.Х. «Диагностическая значимость иммунологических титровпри «малых» формах наружно-генитального эндометриоза у женщин с бесплодием» Дисс.канд.мед.наук. Москва 1992, 20с
36. Вихляева Е.М. «О возможных путях разрешения дискуссионных аспектовпроблемы склерокистозных яичников» Акушерство и гинекология 1981, N7, с 58-61
37. Вихляева Е.М., Бадоева Ф.М., Митин К.С. «Возможности клиническогоприменения кломифена и его аналогов при эндокринном бесплодии» Акушерство и гинекология 1981, № 7, с 36-39.
38. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожак В.Н. и др «Руководство поэндокринной гинекологии» М, Медицинское информационное агенство 1997, 765с.
39. Вихляева Е.М., Щедрина Р.Н., Алексеева и др. «Клинико-прикладноезначение исследования гормональной рецепции при стойкой гиперпластической трансформации эндометрия» Акушерство и гинекология 1988, № 11, с 26-30
40. Вишневская Л.Г. «К вопросу о так называемой "диспластической"слизистой тела матки (клинико-морфологическое исследование) в книге «Материалы XIII научной конференции института акушерства и гинекологии Минздрава СССР, Москва 1965г, с 139-141
41. Вовк И.Б. «Диагностика и комплексное лечение бесплодия в браке».
42. Дисс.док.мед.наук, Киев 1087г, 254с.
43. Вовк И.Б., Петербургская В.Ф., Большакова Е.В., «Функциональноесостояние гипофиза, яичников, коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы у больных с различными формами гипоменструального синдрома» Казан.мед.журнал, 1981. т 62, N5 с 72-76.
44. Волков Н.Н. «Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе»
45. Автореф.дисс.док.мед.наук. Москва 1996, 28с
46. Волобуев А.И., Перфильева И.Ф., Алисултанова Л.С., Чубуридзе Э.Ш.
47. Нарушение адренэргических механизмов регуляции сократительной активности маточных труб и их восстановление при лечении сероводородными ваннами у больных с бесплодием». Акушерство и гинекология, М 1985г, №3, с 31-34.
48. Ворона И.Г. «Гонадотропная функция гипофиза и гормональная функцияяичников у больных с неспецифическим сальпингоофоритом» Дисс.канд.мед.наук, Рига 1982г, 134с
49. Гаврилова А.С., Кузнецова В.А., Ткаченко JI.B. «Комплексный методлечения женского бесплодия смешанного генеза» Акушерство и гинекология 1988г, N8, с 68-69
50. Гамалея Н.Ф., «Лазерная биостимуляция: современное пониманиемеханизмов и новые принципы клинического применения» Лазеры и медицина. Международная конференция. Ташкент 1984
51. Гаспаров А.С. «Клиника и диагностика гиперандрогении у женщин сбесплодием» Автореферат канд.мед.наук. Москва 1986г, 23с
52. Гаспаров А.С. «Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечениябесплодия у больных с синдромом поликистозных яичников». Дисс.док.мед.наук. Москва 1996г, 274с
53. Гвоздев В.А., Пенев Л.Г., Саков И.А. и др «Применение лазеропунктурыв акушерстве и гинекологии» Применение лазера в хирургии и медицине. Тезисы международного симпозиума по лазерной хирургии и медицине. Самарканд 1988
54. Геворкян М.А. «Эндокринно-метаболические и молекулярнобиологические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья у женщин с синдромом поликистозных яичников». Дисс.док.мед.наук, М 2001, стр 292.
55. Голота В.Л., Михайленко Н.И. «Комплексное лечение эндокринногобесплодия» Диагностика и лечение женского бесплодия. Москва 1979, с 81-82
56. Гончарова Н.Д. «Прямой РИА анализ уровня ДГЭА-С в плазме крови иего использование для оценки андрогенной функции коры надпочечников». Проблемы эндокринологии, 1993г, т 39, с 26-29
57. Гращенков Н.И. «Гипоталамус, его роль в физиологии и патологии»1. Москва 1964г, 368с
58. Гузов И.И., «Лечение женщин с функциональными формами бесплодияпутем применения рефлексотерапии» Дис.канд.мед.наук. Москва 1994, 174с
59. Давыдов В.В., Коновалов В.И., Карасев В.А. и др «Реабилитациягенеративной функции у женщин с эндокринной патологией»
60. Давыдов С.Н., Зорькин А.А., Литинская Б.Г., «Лечение функциональногобесплодия электростимуляцией шейки матки» Кишинев, Здравоохранение 1972, № 6, с 24-26
61. Давыдов С.Н., Коновалова В.И., Карасев В.А. и др «Реабилитациягенеративной функции у женщин с эндокринной патологией» Всесоюзный съезд акушеров и гинекологов. Тез.док., Москва 1983г, стр 334-335
62. Давыдов С.Н., Кустаров В.Н., Шапкайц В.А. «Эхографическоеопределение овуляции для проведения искусственного осеменения» Акушерство и гинекология 1984г, N10 с 15-18.
63. Дадашева К.К. «Клинико-генетические исследования больных спервичной аменореей» Автореф.дисс.канд.мед.наук., Москва 1981г, 18с
64. Даниелян Т.Ю., «Рефлексотерапия овуляторных нарушений икомплексная оценка ее эффективности» Автореф.дис.канд.мед.наук. Пермь 1992, 23с
65. Данченко О.В. «Роль эндоскопических методов в диагностике и лечениибесплодия у женщин с хронической ановуляцией». Дисс.канд.мед.наук М 1988, 123с.
66. Девятое Н.Р., Зубков С.М., Лапрун И.Б., и др «Физико-химическиемеханизмы биологического действия лазерного излучения» Успехи современной биологии. Москва 1987, т 103, с 31-42
67. Дедов Г.А., Мельниченко Г.А. и др. «Влияние острой нагрузки АКТГ насодержание стероидных гормонов и пролактина в сыворотке крови женщин с гиперпролактинемией и гиперандрогенией». Практическая эндокринология 1990, т 3 , №5, с 43-47
68. Демидова Т.В., «Лечение некоторых форм эндокринного бесплодиясинтетическими прогестинами» Автореф.канд.мед.наук, Москва 1976
69. Демина Т ' ■ «Применение лазеропунктуры для лечения овариальнойгипс, !кции у женщин с нарушением репродуктивной функции» Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии. М ;ы Ш Международной конференции. М. Видное, 1994, с .и-187
70. Джегитова С.А. «Особенности становления менструального цикла уженщин с различными формами гормонального бесплодия» Ленинград 1987г. Дисс.канд.мед.наук. 151с
71. Дзенис Н.Г., Розовский Н.С., Хорева И.М., «Роль генетических факторовв нарушении менструальной функции в период полового созревания» Акушерство и гинекология 1983, № 7, с 22-24
72. Долян Г.Г. «Прогнозирование и профилактика, диагностика и лечениегиперандрогенной формы бесплодия». Дисс.док.мед.наук. Киев 1988г, 365с
73. Дрампян А.Ф. «Новые подходы к патогенезу, диагностике и тактикеведения больных с наружным генитальным эндометриозом» Автореферат. Дисс.док.мед.наук. Москва 1996,76с
74. Ершикова Ю.Е. «Половой хроматин. Методы выявления и значение вклинической практике». Министерство здравоохранения СССР. Центральный институт усовершенствования врачей. Москва 1971 г, 17с
75. Железное Б.И. «Принципы гистологической диагностики патологииэндометрия» Акушерство и гинекология 1978г, №1, стр 68-73
76. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. «Генитальный эндометриоз» Москва1985, 158с
77. Жмакин К.Н., Вихляева Е.М., Кузнецова М.Н. и др «Гинекологическаяэндокринология» Под редакцией К.Н.Жмакина, 3-е издание, Москва Медицина 1980, 528с.
78. Жолобова М.Н. «Влияние озоно-лазерной терапии на течение и исходывоспалительных заболеваний придатков матки» Дисс. канд. мед. наук. Москва 2000,120с
79. Зайцева Т.С., Морозова М.С., Гончарова В.Н. и др «Рецепторы половыхгормонов, простагландины и цАМФ в функциональной активности матки». Вестник Российской Академии мед. наук, 1994г, №12, стр 1316.
80. Запланова Л.Д., «Неповреждающие лазеры в гинекологии» Акушерство игинекология, 1989, № 2, с 17-18
81. Зарембо И.А., «Клинико-инструментальные, иммунологические ицитохимические критерии эффективности лазеротерапии больных неспецифическими заболеваниями легких» Дисс. канд. мед. наук. Москва 1989, 134с
82. Зуев В.М., Бронештер Д.С., Гребенников В.А. «Применение лазеров вгинекологии» Практическое руководство 1991, 98с
83. Илларионов В.И., «Биомеханизм магнитно-лазерной терапии»
84. Современная медицина 1990, № 7, с 24-28
85. Ищенко А.И. «Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечениераспространенных форм генитального эндометриоза» Дисс.док.мед.наук, Москва 1993, 340с
86. Ищенко А.И., Побединский Н.М., Зуев В.М. «Использование Ho-YoGлазерного излучения при лечении трубного и перитонеального бесплодия»
87. Каплан М.А., Степанов В.А., Воронина О.Ю., «Физико-химическиеосновы действия лазерного излучения в ближней инфракрасной области на биоткани» Лазеры и медицина. Международная конференция 1984, с 215-216
88. Кару Т.И., «О молекулярном механизме терапевтического действияизлучения низкоинтенсивного лазерного света» Докл. Академии наук СССР 1984, Вып 291, с 1245-1249
89. Кару Т.И., «Регуляция клеточного метаболизма низкоинтенсивнымлазерным светом» Методы лазерной биопсии и их применение в медицине. Материалы докл. 1-й Респуб.Семинар, Тарту 1989, с 15-22
90. Кару Т.И., «Фотобиология низкоинтенсивного лазерного излучения»
91. Здоровье и физиология (перевод с эстонского) 1989, № 5, с 691-704
92. Каск В.А., Цильмар К.Л. «Базальная секреция гонадотропинов ипролактина при синдроме поликистозных яичников у девушек». Тезисы докладов второй Всесоюзной конференции по гинекологии детей и подростков. Москва 1990г, с 90
93. Керова А.Н. и др «О причинах бесплодия при гиперпролактинемии»
94. Пробл. Эндокринологии и химии гормонов, 1989, № 5, с 18-24
95. Кириллова Е.А, Розовский И.С. «Новое в генезе нарушенийменструальной и генеративной функций, обусловленных генетическими факторами». Тез.докл. V съезда акушеров-гинекологов РСФСР, Москва 1982, с 276
96. Кириллова Е.А. «Генетические факторы нарушения менструальной игенеративной функции женщин». Акушерство и гинекология 1987г, N9 с 68-71
97. Кириллова Е.А. «Клинические и генетические аспекты нарушенийрепродуктивной системы женщин» Дисс.док.мед.наук, Москва 1989, 336с
98. Кириллова Е.А., Джабраилова С.Ш. «Анализ результатов оперативноголечения больных с атипичными формами дисгенезии гонад» В книге «Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в гинекологии» Москва 1984, с 23-33
99. Кириллова Е.А., Джабраилова С.Ш. «Атипичные формы дисгенезиигонад» Акуш. и гинек. 1987г, N5, с 23-24
100. Кирюшин А.В. «Особенности функционального состояниярепродуктивной системы и эндокринный статус при некоторых формах женского бесплодия» Автореферат дисс.канд.мед.наук. Москва 1995, 23с
101. Коваленко М.А. «Роль аутоиммунного тиреоидита и функциональногосостояния щитовидной железы в генезе невынашивания беременности» Дисс.канд.мед.наук. Москва 2001,114с
102. Козлов В.И., Буймен В.А., «Лазеротерапия» М.центр, «АСТР» 1993, 148с
103. Козлов В.И., Буймен В.А., Самойлов Н.Г. и др «Основы лазерной физио ирефлексотерапии» Киев 1993
104. Козлов В.И., Буймен В.А., Терман О.А., и др «Стимуляциямикроциркуляции низкоинтенсивным лазерным излучением» Лазеры и медицина, Международная конференция, Ташкент 1989, с 215-216
105. Козлов В.И., Литвин Ф.Б., Герман О.В., «Влияние низкоэнергетическоголазерного излучения на микроциркуляцию крови» Медико-социальные аспекты проблемы человек-океан: Материалы конференции, Владивосток 1988, с 300-309
106. Комаров Е.К. «Нарушение регуляции функции надпочечников ияичников у женщин с гиперандрогенией» Дисс.канд.мед.наук 1993, 123с
107. Комаров Е.К. «Особенности коры надпочечников у больных сгиперандрогенией различного генеза». Акушерство и гинекология №12, Москва 1991г, с 41-44
108. Комаров Е.К., Свечникова Ф.А. «Нарушение регуляции гонадотропнойфункции гипофиза при надпочечниковой гиперандрогении у женщин» Сборник научных трудов. Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. М. Академия 1997, с 49-50
109. Комарова Ю.А. «Клинико-гормональная характеристика и лечение нейропсихической формы предменструального синдрома». Акушерство и гинекология, Москва 1987г, №5, ср 20-24.
110. Комарова Ю.А. «Предменструальный синдром у женщин переходноговозраста». Дисс.канд.мед.наук. Москва 1987г, 123с
111. Комарова Ю.А. «Предменструальный синдром» Акушерство игинекология, Москва 1986г, №6 с 3-7.
112. Конде A.M., Волков Н.И., Пшеничникова Т.Я. «Современные методылечения бесплодия при «малых» формах эндометриоза» Акушерство и гинекология, 1987, N 11, с 6-9
113. Кончугова Т.В., «Использование импульсного ИК НИЛИ как методанемедикаментозной г^ммунокоррекции» Автореф.дисс.канд.мед.наук. Москва 1993
114. Кореганов В.И., «Руководство по лазерной терапии» Москва 1995, 203с
115. Корочкин И.М., Бабенко Е.Я., «Механизмы терапевтическойэффективности излучения гелий-неонового лазера» Современная медицина 1990, № 3, с 21-24
116. Красильникова Н.Г. «Состояние репродуктивной системы у девушек,страдающих хроническим тонзиллитом и нарушением менструальной функции» Автореферат канд.мед.наук, Москва 1985г, 23с
117. Крупко-Большова Ю.А., Петербургская В.Ф. «Гипоменструальныйсиндром у девушек со склерокистозноч дегенерацией яичников» Охрана здоровья детей и подростков, Киев 1982г, вкл 13, с 88-91
118. Крымская М.Л. «Принципы диагностики и терапии ановуляторныхнарушений менструальной функции» Методы профилактики и терапии эндокринных нарушений у женщин. Москва, Медицина 1975, 123с.
119. Крымская М.Л. «Синдром склерокистозных яичников, диагностика идифференциальная диагностика». Акушерство и гинекология, 1980г, №9, стр 53-56.
120. Крюк А.С., Мостовников В.А., Хохлов И.В., и др «Терапевтическаяэффективность низкоинтенсивного лазерного излучения» Минск, Наука и техника, 1986, 286с
121. Кудрина Е.А. «Современные подходы к патогенезу, диагностике илечению генитального эндометриоза» Дисс.док.мед.канд. Москва 1999
122. Кузнецова И.В., «Патогенез, диагностика и принципы леченияэндокринных гинекологических заболеваний у женщин с патологическим становлением менструальной функции». Дисс. Док.1. Мед. наук, М 1999г, 200с.
123. Кузнецова И.В., Веселова Н.М. «Состояние репродуктивной системы удочерей женщин, страдавших синдромом поликистозных яичников» Тезисы докл. Второй Всесоюзной конференции по гинекологии детей и подростков. Москва 1990г, с 99.
124. Кузнецова М.Н., Богданова Е.А. «Роль средовых и генетических факторовв формировании патологии становления репродуктивной системы у девочек. М. 1980г, стр 126-130.
125. Кузнецова М.Н., Богданова Е.А. «Роль средовых и генетических факторовв формировании патологии становления репродуктивной системы» Акушерство гинекология 1989, N2, с 38-41
126. Кунин М.А. «Бесплодный брак». Москва, Медицина 1973г
127. Лаптева P.M., «О некоторых аспектах иммуномодулирующего влияния
128. НИЛИ» Автореф.дисс.канд.мед.наук. Алма-Ата 1990, 24с
129. Левченко Р.Г. «Рецепция половых стероидных гормонов в эндометрииженщин при НЛФ» Дисс.канд.мед.наук. Ленинград 1986, 123с
130. Левченко Р.Г., Бескровная Н.И., Савченко О.Н. и др «Рецепцияэстрадиола и прогестерона в эндометрии у женщин с различными клиническими формами лютеиновой недостаточности»
131. Левченко Р.Г., Бескровная Н.И., Савченко О.Н., Арутюнян Н.А.
132. Рецепция эстрадиола и прогестерона в эндометрии у женщин с различными клиническими формами лютеиновой недостаточности» Акушерство и гинекология № 4, 1989
133. Липмак А.Д. «Диагностика и комплексное лечение больных сгормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга». Дисс.док.мед.наук., Москва 2000, 293с.
134. Литинская Б.Л. «Лечебное и профилактическое использованиеэлектростимуляции шейки матки при расстройствах овуляции» Автореф.дис.канд.мед.наук., Кишинев 1974, 22с
135. Лопушан И.В., «Влияние измерения гелий-неонового лазера нагенеративную функцию и эмбриогенез» Автореф.дисс.канд.мед.наук. Киев 1981, 24с
136. Лотис В.М. «К вопросу о рецепторной функции матки женщин»
137. Акушерство гинекология 1957, № 6, с 40-44
138. Ляшко Е.С. «Клинико-патогенетические особенности гестационногопериода у женщин с гиперандрогенией различного генеза» Дисс.док.мед.наук. 284с. Москва 2000
139. Магулария Т.Т. «Характеристика гормональной функции надпочечникови яичников у женщин с гирсутизмом» Дисс.канд.мед.наук. 1993г, 132с
140. Майзель Е.П., Хрусталева Г.Ф., Жигулина Г.А. «Особенностигормональной функции при недостаточности лютеиновой фазы цикла». Акушерство и гинекология №2, стр 31-35, Москва 1976г.
141. Мануйлова И.А., Назаренко Т.А., Муллабаева С.М. «Проба слюлиберином как критерий оценки перспективности стимуляции овуляции» Проблемы эндокринологии 1990, № 6, с 40-41
142. Мануйлова И.А., Овсянникова Т.В., Фанченко Н.Д., Анашкина Г.А.
143. Особенности функционального состояния яичников у больных с неполноценной лютеиновой фазой менструального цикла». Советская медицина 1983г, №6, с 28-31
144. Мануйлова И.А., Сотникова Е.А., «Возможность медикаментозногорегулирования гипоталамо-гипофшарной системы» Москва 1983, 241с
145. Манухин И.В., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. «Клинические лекции погинекологической эндокринологии» Москва 2001, 247с
146. Маркку Сеппала «Пролактин и его значение в репродуктивной системе»
147. Акушерство и гинекология 1978, N4, с 5-8
148. Марков Н.А. «Лапароскопия в диагностике эндокринного женскогобесплодия» Научно-технический прогресс и медицина. Ульяновск 1985г, с 202-204
149. Матвеева Л.С. «Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарнотиреоидной системы у больных с различными формами гипотиреоза» Дисс.канд.мед.наук. Москва 1980, 136с
150. Материалы Международной конференции «Новые направления лазерноймедицины» Москва 1996, с 53-54
151. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин B.JL, Стручкова Н.Ю.
152. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии» Москва, Издательство, 1997.
153. Мельниченко Г.А., Гитель Е.П., Романцева Т.И., «Результаты примененияпарлодела при гиперпролактинемии» Проб.эндокринологии, 1990, т 36, № 3, с 29-33
154. Местер Е., Шренд В., Тота «О суммировании эффекта при фракционномоблучении лазером» Радиобиология, радиотерапия 1969, № 3, с 340345
155. Микаэлян Н.П., Стипин И.В., Ильина И.Э, «Коррекция метаболическихнарушений магнитно-лазерной терапией» Экспериментальное исследование. Хирургия, 1990, № 10, с 86-89
156. Милку Ш.М., Дэнилэ-Мустер А. «Гинекологическая эндокринология»1. Бухарест 1973г, 350с
157. Минина Л.С., Волков Н.И., Новиков Е.А., и др. «Эстроген и прогестеронрецепторные системы в эндометрии больных с малыми формами эндометриоза» Акушерство и гинекология 1989, N 2, с 71-73
158. Морина Л.Г., Рымашевский В.К. «К вопросу комплексного обследованияи терапии больных с первичным эндокринным бесплодием. Физические факторы в комплексной терапии гинекологических заболеваний» Пятигорск 1983, с 6-9
159. Овакимян Г.М. «Диагностика и лечение бесплодия у женщин снедостаточностью функции желтого тела» Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1986 XXVI №6, стр 584-588
160. Овсянникова Т.В. «Патогенез, клиника, диагностика и отдаленныерезультаты лечения при гиперпролактинемии у женщин» Автореф. Дисс.док.мед.наук. Москва 1990,43с
161. Овсянникова Т.В., Пшеничникова Т.Я., Сотникова Е.И., «Результатылечения эндокринного бесплодия у женщин прерывистыми курсами синтетических стероидных препаратов» Диагностика и лечение женского бесплодия. Сборник научных трудов, Москва 1979, с 109110
162. Овсянникова Т.В., Сперанская Н.В., Серова А.Н. и др «О причинахбесплодия при гиперпролактинемии» Проблемы эндокринологии и химии гормонов, 1989, N5, с 18-24
163. Овякимян Г.М. «Диагностика и лечение бесплодия у женщин снедостаточностью функции желтого тела». Дисс.канд.мед.наук. Москва 1987г, 149с
164. Овякимян Г.М., Орлова В.Г. «Недостаточность лютеиновой фазы цикла».
165. Акушерство и гинекология, 1985г, №7, стр 11-14
166. Одебер А.М.Ж. «Проблемы эндометриоза в 1991г. Гестринон.
167. Гормональная терапия эндометриоза» Москва 1993, с 13-17
168. Озол С.А., Еремкина В.И., Карпова Т.В. «Свойства и клиническоезначение тестостерон-эстрадиол-связывающего глобулина» Казанский мед.журнал 1991 г, N3 с 223-227
169. Олайе-Гберевбие Флоренс Чайро Локи «Клиника и диагностикабесплодия у больных с олигоменореей» Москва 1984. Дисс.канд.мед.наук. 172с
170. Орлова В.Г., Сафарян Г.М. «Недостаточность лютеиновой фазы»
171. Акушерство и гинекология 1985, N 7, с 11-13
172. Осмонаилова Р.К., Савченко О.Н., Арутюнян Н.А. «Содержаниерецепторов половых стероидных гормонов в эндометрии женщин с эндокринным бесплодием при различном уровне секреции прогестерона» Тез.док. Тбилиси 1988, с 163-164
173. Осякина-Рождественная А.И. «О транспорте яйца из яичника в матку»1. Ленинград 1947г
174. Панасюк Е.Н., Мороз А.Н., «Аденозинтрифосфатная активностьэритроцитарных мембран крыс и распределение катионов в крови принизкоинтенсивном лазерном воздействии» Вопросы курортологии, 1987, с 57-58
175. Пепперел Р.Д., Хадсон Б., Вуд К. «Бесплодный брак». Перевод санглийского, Москва, Медицина 1983, с 336.
176. Перфильева И.Ф., Волобуев А.И., Алисултанова JI.C., Макаревич К.С.
177. Изменение уровня медиаторов воспаления и сократительной активности маточных труб у больных с бесплодием при лечении нативным грязевым фактором» Вопросы курортологии, 1988, № 6, с 36-40
178. Петров Е.Н. «Гистологическая диагностика заболеваний матки» Москва,1. Медицина 1964г, 172с
179. Пиганова H.JL, Пшеничникова Т.Я., Гаспаров А.С. и др «Частотаобнаружения различных факторов бесплодия» Сборник научных трудов Всесоюзного Научно-Исследовательского Центра по охране матери и ребенка. Москва 1982г. с 76-82
180. Пилюгина И.В. «Клиническое значение лапароскопии в диагностике илечении «малых» форм эндометриоза и эндометриоидных кист яичников» Дисс.канд.мед.наук, Москва 1996,134с
181. Плетнев С.Д., «Лазеры в клинической медицине» Москва, Медицина1981, 400с
182. Плиева Э.Г. «Оптимизация лечения больных репродуктивного периода сгиперпластическими процессами эндометрия». Автореферат дисс.канд.мед.наук, Москва 1997, 23с.
183. Побединский Н.М. «Диагностика и лечение эндометриоза» В книге
184. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации» Москва 1980, с 195-210
185. Побединский Н.М., Волобуев А.И., Фаиченко И.Д., Орлова В.Г.,
186. Кохинский И.Н. «Гормональная регуляция сократительной активности труб у женщин, страдающих бесплодием». Акушерство и гинекология, М 1982г, №11, стр 36.
187. Побединский Н.М., Ковалев М.И., «Перспективы использованиялазерного излучения в акушерстве и гинекологии» Новое в лазерной медицине. Тез.мат.конф. Брест с 13-15, 1991
188. Побединский Н.М., Омельяненко А.И., Айрапетян А.С. и др
189. Эффективность применения аку-лазеропунктуры у больных с ановуляцией» Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. Материалы II съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М. Академия 1997, с 89-91.
190. Побединский Н.М., Орлова В.Г., Алиева Ф.К. «Диагностика и лечениебесплодия, обусловленного андрогенной гиперфункцией яичников и коры надпочечников». Акушерство и гинекология №10, стр 55-57, Москва 1980г.
191. Побединский Н.М., Орлова В.Г., Гуртовая Н.Б., Стыгар А.Ш.
192. Ультразвуковая эхография и определение стероидных гормонов в диагностике бесплодия «неуточненного генеза» Акушерство и гинекология 1984, N 2, с 35-37
193. Побединский Н.М., Орлова В.Г., Пахомова И.А. «Андрогенная функциякоры надпочечников у женщин, страдающих бесплодием с гиперпролактинемией» Акушерство и гинекология 1981г, N2, с 10-12
194. Полонский А.К., Николаев М.П., «Применение лазеров в других областяхмедицины» Лазеры в клин.мед. Москва, Медицина 1981, с 352-372
195. Прилепская В.Н. «Лечение больных с дисфункциональными маточнымикровотечениями». Дисс.канд.мед.наук, 1981г, 155с.
196. Прилепская В.Н., Крымская М.Н., Мануйлова И.А. и др «Вторичнаяаменорея современные принципы диагностики и лечения» Методические рекомендации, Москва 1990, 24с
197. Пшеничникова Т.Я. «Бесплодие в браке», М. 1991 317с
198. Пшеничникова Т.Я. «Лечение эндокринного бесплодия, обусловленногофункциональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники» Сборник «Диагностика и лечение женского бесплодия» М. 1979г, с 117-118
199. Пшеничникова Т.Я. «Методы индивидуального подбора дозы кломифенав лечении эндокринного бесплодия женщины» Акушерство и гинекология 1978, № 1, с 43-46
200. Пшеничникова Т.Я. «Эндокринное бесплодие у женщин, обусловленноефункциональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники: современные принципы диагностики и терапии. Дисс.док.мед.наук, М 1979, 393с.
201. Пшеничникова Т.Я., Овсянникова Т.В. «Ребаунд-эффект в терапииэндокринных форм женского бесплодия» Вопросы охраны материнства 1980, т 25, № 10, с 56-59.
202. Раисова А.Т., «Актуальные проблемы гиперандрогении» Клиницист,1995, с 46-49
203. Резников А.Г. «Половые гормоны и дифференция мозга» Киев, Наука1982г, 180с
204. Розен Б.В., Смирнов А.Н. «Рецепторы и стероидные гормоны». М,
205. Издательство МГУ, 1981 г, 309с.
206. Ромазанович Н.С. «Состояние гипоталамо-гипофизарно-овариальнойсистемы у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников» Дисс.канд.мед.наук. 1981,151с
207. Русакевич П.С., Малевич К.И., «Возможности гелий-неонового лазера ввосстановлении нарушений менструальной функции» Низкоинтенсивные лазеры в медицине. Обнинск 1991
208. Савельева Г.М., Григорьев М.Ю., Федоров Ю.Г. и др «Уровеньгонадотропных гормонов у женщин с нормальным менструальным циклом» В книге «Радиоиммунологический анализ в клинике» Материалы объединенной конференции. Москва 1977г, с 146-149
209. Савицкий Г.А., Свеченикова Ф.А., «Локальная гормонемия матки игиперпластические процессы эндометрия» Акушерство и гинекология 1985, №11, с 37-40
210. Савченко О.Н., «Значение гонадотропных гормонов в стимуляциифункции яичников» Акушерство и гинекология, 1983, № 8, с 26-33
211. Садова Л.Н. «Разработка и исследование алгоритмов коррекциибесплодия на основе индивидуальной гормональной терапии» Автореф.дис.канд.мед.наук Воронеж 1995, 24с
212. Сальма Абдаям «Профилактика и лечение вторичного перитонеальногобесплодия с помощью инфракрасной низкоинтенсивной ультразвуковой лазеротерапии» Канд.дисс.мед.наук. Москва 2001, с
213. Самойлова Т.Е. «Роль функционального состояния репродуктивной системы убольных мастопатией для выбора лечебной тактики» Ленинград 1987г. Дисс. K.M.H. 196с.
214. Сафарян Г.М. «Диагностика и лечение бесплодия у женщин снедостаточной функцией желтого тела» Журнал эксперт, и клинической медицины 1986, т 26, N 6, с 384-588
215. Сергеев П.В., Шиманский Н.Л. «Рецепторы», Москва, Медицина 1987г.
216. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. «Практическоеруководство по гинекологической эндокринологии». Москва, 1995г, 595с
217. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я., Жаров Е.В.,
218. Кириллова Е.А. «Гинекологическая эндокринология», 1995г, 425с.
219. Силичева Т.В., Колесникова Г.С. и др «Возможные источникигиперандрогении при гирсутизме у девочек» Практическая эндокринология, 1990г, т 36, N5, с53-55
220. Сметник В.П., «Гиперпролактинемия и нарушение функциирепродуктивной системы» Акушерство и гинекология 1990г, N4, с 7579
221. Сметник В.П., Тумилович Л.Г., «Неоперативная гинекология», М 1997,стр 591.
222. Старкова Н.Т. «Основы клинической андрологии» Москва, Медицина1973г, с 5-7
223. Старостина Т.А., Омельяненко А.И., Зуев В.М., и др « ИК-лазеротерапиягинекологических эндокринопатий» Тез.Докл. 1 Всероссийскойконференции по лазерной медицине 1991, с 99-100
224. Стерикова В.В., «Использование гелий-неонового лазера в леченииэрозии шейки матки» Акушерство и гинекология 1981, № 9, с 55-56
225. Стрижаков А.Н. «Патогенез, клиника и терапия генитальногоэндометриоза» Дисс.док.мед.наук. 1977, 357с
226. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. «Эндометриоз: клинические итеоретические аспекты» Москва, Медицина 1996, 330с
227. Стрижаков А.Н., Железнов Б.Н., Лебедев В.А. и др. «Клиникодиагностические аспекты изучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщин» Москва 1987, с 41-43
228. Стругацкий В.М., «Физические факторы в акушерстве и гинекологии»1. Москва 1981, 208с
229. Стыгар A.M. «Значение эхографии в выявлении фолликула и диагностикеовуляции» Акушерство и гинекология, 1984, N2 с 37-39.
230. Терешин А.Г. «Использование иглорефлексотерапии для выясненияпатогенетических механизмов психогенных форм аменореи» Депонированная рукопись. Д.25430, Москва 1997, 7с
231. Толчиева О.Н., Прянишникова В.А., Жемкова З.Д. «Биопсия эндометрия»
232. Москва, Медицина 1978, 232с
233. Торганова И.Г. «Распределение половых гормонов в различныхбиологических жидкостях организма женщины при ряде гинекологических заболеваний» Дисс.канд.мед.наук. Москва 1986, 140с
234. Торганова И.Г., Афанасьева В.М., Хабул М. И др «Особенностистероидогенеза при индукции овуляции пергоналом и хорионическим гонадотропином» Акушерство и гинекология 1986, № 5, с 18-21
235. Торганова И.Г., Коханский И.Н., Адамян Л.В. и др «Множественныйкорреляционный анализ зависимости между содержанием половых гормонов в периферической крови, фолликулярной жидкости и размерами фолликула» Пробл.эндокрин., 1984г, N 2, с 30-34
236. Тофт Д., Моудженя В, Ломар Ф., «Выделение и изучение свойстврецепторов прогестерона» Взаимодействие гормонов с рецепторами. Москва 1979, с 233-256
237. Тумилович Л.Г., «Нейро-эндокринная регуляция функциирепродуктивной системы» Акушерство и гинекология 1987, № 3, с 3-6
238. Уварова Е.В. «Клинико-патологическое обоснование врачебной тактикипри сочетанных доброкачественных гиперпластических процессах матки у больных репродуктивного возраста». Акушерство и гинекология, М 1989г, №7, стр 19-24.
239. Фанченко Н.Д., Алексеева M.JL, Новикова Е.А., и др «Характеристикаэстроген-рецепторного аппарата эндометрия женщин с привычным невынашиванием и гипоплазией матки» Акушерство и гинекология 1985, № 10, с 56-57
240. Фанченко Н.Д., Анашкина Г.А., Торганова И.Г., «О гормональнойрегуляции менструального цикла» Акушерство и гинекология 1989, № 5,с 7-11.
241. Федорова Т.А. «Клиника, диагностика и лечение «необъяснимого»бесплодия у женщин» Дисс.канд.мед.наук. Москва 1986
242. Фролов Е.П., Каланкирян А.А., «Физико-химические особенностивзаимодействия лазерного излучения с биообъектами» Вестник фармакологии, 1974, № 4, с 10-11
243. Хагикян М.А., «Диагностика и лечение некоторых форм бесплодия,сопровождающихся изменением содержания энзогенных простагландинов» Дис.канд.мед.наук. Москва 1981, 136с
244. Хейфец С.Н. «Бесплодие эндокринного происхождения у женщин».
245. Москва, Медицина 1970г, 191с.
246. Хейфец С.Н., Иванов Е.Г., «Диагностика гиперандрогенных состояний уженщин. Обзор» Акушерство и гинекология 1995г, N1, с 12-14
247. Хем А., Корман Д. «Гистология» Перевод с английского, Москва, Мир1983г, т 5, стр 296
248. Чехоева А.И. «Система обследования и тактика лечения больных сгиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде и пременопаузе». Дисс.канд.мед.наук, М 2001г, 137с.
249. Шабалин В.Н., Иваненко Т.В., Скокова Т.В. и др «Влияние лазерногоизлучения на иммунокомпетентные клетки» Лазеры и медицина. Международная конференция, Ташкент 1989, с 11-13
250. Шилин Д.Ь. «Ретроспективная оценка течения пубертата при синдромегиперандрогении» Практическая эндокринология, 1996, т42, N1, с20-25
251. Щедрина Р., Минина Л. «Изучение особенностей связывания рядаэстрогенов с эстрогенрецепторными системами гипоталамо-гипофизарных структур морских свиною) Бюл.Экспер.биол.мед.,1980, 54, № 10, с 478-480
252. Эндокринология (под редакцией Н.Лавина) Практика, Москва 1999, 112с
253. Янсен Р.П. Аменорея в книге «Гинекологические нарушения:дифференциальная диагностика и терапия» под редакцией К.Паурстейна. Перевод с анг. Москва, медицина 1985г, с 27-90237. «Антиандрогены» под редакцией А.Г.Резникова. Москва, Медицина1988г, 208с
254. Abd-el-Maeboud K.N., Eissa S., Kamel A.S. "Altered endometrialprogesterone/oestrogen receptor radio in luteal phase defect" Dis. Markers 1997, v 13, N 2, p 107-116
255. Abraham G.E., Maroulis J.R., «Evaluation of ovulation and corpus luteumfunction using measurements of plasma progesterone» Obstet. Gynecol.1974. v 44, р 522-525.
256. Agoratos Т., Bontis J., Vakiani A., et al. "Treatment of endometrialhyperplasia with gonadotropin-releasing hormone agonists: pathological, clinical, morphometric and DNA-cytometric data" Gynecologic oncology 1997, vol. 65, Nl,p 102-114
257. Aisaka K., Yoshida K., Mori H., "Analysis of clinical backgrounds andpathogenesis of luteal -phase defect" Horm.Res. 1992, v 37, Suppl 1, p 4147
258. Aisaka K., Kaneda S, Tsuzuki H. et al "A study with diagnostic standard ofoccult hyperprolactinemia (OHP) and the effect of bromocriptine administration" Nippon. Naibunpi. Gakkai. Zasshi. 1993, vol 69, N9, p 1017-1027
259. Albech G., P.J., Franck E.R., Poortman J., et al "Subsellar distribution ofestradiol and estron in human endometrium and myometrium during menstrual cycle" Contraception 1983, v 27, № 4, p 409-419
260. Amendt P., Rohde W, Dorrer G. Alters-undgeschltchts-abhangige serumkozentrationen von LH, FSH und prolactin in kindesalter. Dtsch-Gesundheitswes. 1983, vol. 38, N15, 577-583
261. Amso N.N., Crow J., Shaw R.W., "Comparitive immunohistochemical study ofoestrogen and progesterone receptors in the fallopian tube stages of the menstrual cycle and the menopause" Hum.Reprod. 1994, v 9, p 1027-1037
262. Andreyko J.H., Monrol E.E., Joffe R.B., "Treatment of hyrsutizm with agonadotropin-releasing hormone agonist (nafaselin)" J.Clin.Endocr.Metab. 1986, v 63, № 4, p 854-859
263. Apro G., Farkas J, Sas M., "Gonadotropin treatment in corpus luteuminsufficiency-induced functional sterility" Lbl.Gynec. 1983, Bd 105, № 11, p 681-686
264. Arde C., Taymer M.L., "Ovulation induction conception using subcutaneouspulsatile luteinizing hormone-releazing hormone" Obstet.Gynec. 1983, v 61, № 3, p 292-298
265. Aredebert A.J.M. "Laparoscopic treatment in infertility" Gynecology obstet.
266. Hagerstown, 1980. p 1285-1288
267. Bacchi Modena A., Vadora E., Diaschetti D et.al "J'uso delG u BH pulsatile edegli analoghi del GnRh nella in durioue dell'ovulazione nella anovularita cronica" Minerva gi-necol. 1988, v 40, # 8, p 457-460
268. Bachman G.A., Kemmann E. «Prevalence of oligomenorrhea and amenorrheain a college population» Amer. J. Obstet.Gynecol. 1982, V 144, P 98.
269. Backley C.H. "Tamoxyfen and endometriosis. Case report" Br.J.Obstet.Gynec.1990, v 97, p 645-661
270. Bahz F., "Laser und biologische systeme" Der akypunkturarsi. Auricdotherapeut. 1/1986. 2 s 3-10
271. Balasch J., Greus M., Moroques M et al "The significance of luteal phasedeficiency on fertility. A diagnostic and therapeutic approach" Human reprod. 1986, v 145, p 706-709
272. Baltzer J., Mickan H. Kern Gynakologie. 4. aufl. Stuttgart: Thieme, 1985 685s
273. Baltzer J., Mickan H., Kern Gynakologie / 4 aufl. Stuttgart: Thieme, 1985 685s
274. Barnes R.B. "Diagnosis and therapy of hyperandrogenism" Baillieresclin.obstet. Gynecol/ 1997, v 11, N2. p 369-396
275. Basferd J.R., "Low-energy therapy: controversies and new research binding"1.srs Surg.Med. 1989, v 9, № 1, p 1-5
276. Bussen S, Brosemann N, Steck T, "Prolactin response to metoclopramide andthyrotropin-releasing hormone in normoprolactinemic and hyperprolactinemic women: a comparison of diagnostic validity" Gynec. Endocrinol. 1996. v 10, N2, p 83-90
277. Bayard F., Damilano S., Robel P., Baulien E. "Cytoplasmic and nuclearestradiol and progesterone receptors in human endometrium" J. Clin. Endocrinol. Metab. 1978. v 46, p 635-638
278. Belkin M., Schwartz M. "New biological phenomens associated with laserradiation" Helth Phys. 1989. v 56, № 5, p 687-690
279. Bergs D., Michan H., Michael S et al. "Ovulation and pregnancy after pulsatileadministration of gonadotropin releasing hormone" Arch. Gynec. 1983, v 223, N3.p 205-210
280. Bjoro Т., Johansen E, Frey H.H. et al "Different responses in little and bigbigprolactin to metoclopramide in subjects with hyperprolactinemia due to150.170 kD (bigbig) prolactin" Acta endocrinol. Copenh. 1993, vol 128, N4, p 308-312
281. Black W.P., Jovan A.D.F. "Laparoscopy and gonadal biopsy for assessment ofsecondary amenorrhea" Amer.J.Obstet. Gynec.-1972, vol 114, N5 p747-759
282. Bonrd D. "Factors regulating the growth of the preovulatory follicle in thesheep and human" J.Reprod. Fert. 1983, v 69, p 343-352
283. Born F., «Nuclear binding of the estrogen receptor in whole utery». Steroids,1986, v 28, №5 p 669-698.
284. Brosens J.A. "New principles in the management of endometriosis" Acta
285. Obstet. Gynec. Scand.1994, Cuppel 159, p 18-21
286. Brown J, Macleod S., Macnaughtan С., e al. "A rapid method for estimatingoestrogens in urine using a semi-automatic extractor" Journal of endocrinology, 1968, 42, 5.
287. Brown J.B., Evans J.H., Adey F.D. et al. Factors involved in the induction offertile ovulations. Journal of obstetrics and gynecology of the British Common wealth, 1968, 76,289.
288. Bullet B.A., Bkrinar G.S., Beitns J., Von. Mering G., Trunbull B.A., M.Arthur
289. J.W.N "Induction of menstrual disoders by strenuous exercise in untrained women" Engl.J.Med. 1985. v 312, p 1349-1353
290. Burger C., van Kessel H., Sehoe Maker J "Induction of ovulation by prolongedpulsatile administration of LH-RH in patient with clomiphen resistant polycystic ovarian-like disease" Obstet.Gynec.Surgery 1984, v 39, № 5, p 298-300
291. Burke T.W., Tortolero-Luna G., Malpica A. et all. «Endometrial hyperplasiaand endometrial cancer». Obstet. Gynec. Clin, Amer, 1996 vol 23, № 2, p 411-456.
292. Cameron J.T., Leask г., Kelly R.W., et al. "Endometrial prostaglandins inwomen with abnormal menstrual bleeding" Prostaglandins leukotrienes and Medicine 1987, N 29, p 249-257
293. Cao Z.J., Eppenterger U., Roos U., «Cytosol estrogen and progesteronereceptor levels measure in normal and pathological tissue of endometrium, endocervical mucosae and cervical vaginal portion». Arch. Gynec. 1983 v 233. №2, p 109-119.
294. Carlson J., Seibel M., Thompson J., Berger M.J., "Cronic low-dose urinary
295. FSH treatment for pation with polycystic ovarian disease" Fert. and Steril 1984, v 41, suppl l,p66
296. Chamlian D.J., Tylor N.B «Endometrial hyperplasia in young women». Obstet.and Gynec, 1970, vol 36, p 559-666.
297. Charbonnel В., Krempf M., Blanchard P., et al «Induction of ovulation inpolycystic ovary syndrome with a combination of a luteinising hormone-releasing hormone analog and exogenous gonadotropin» Fert and steril 1987, vol 47, №6 p 920-924
298. Clare J.N., Paszko L., Peck E.J., "Nuclear binding and retention of the receptorestrogen complex: relation to the agonistic and antagonistic propertiens of estradiol" Endocrinology. 1997, v 100, p 91-96
299. Clarence E., Ehrlich M.D., Peter C.M., "Cytoplasmic progesterone andestradiol receptors in normal, hyperplastic and carcinomatous endometria: Therapeutic implications" Amer.J.Obstet. Gynecol. 1981, v 141, № 5, p 539-546
300. Cluskey M.C., Evanss C., Lacey J., "Polycystic ovary syndrome and bulimia"
301. Fertil. Steril. 1991, v 55, N2, p 287-291
302. Coney P. «Polycystic ovarian disease: current concepts of pathophysiology andtherapy» Fertil and steril. 1984, vol 42, №5 p 667-682
303. Coudas V.T., Dumesis D.A. "Polycystic ovary syndrome. Endocrinal metab."
304. Clin, Horth. America 1997, N26 p 293
305. Creen S., Walter P., Kumar V. et al "Human estrogen receptors cDNA:
306. Sequence, expression and homology to v-erb-A." Nature 1986, v 320, p 134.
307. Crosignani Ed., P.G. Rubin "Endocrinology of human infertility: new aspects"
308. B.J. London: Academic press. 1981, 306c
309. Curl R.N., Bortwick N.M., "Progesterone receptors in human endometrium"
310. Europ.J.Obst.Gynec.Reprod.Biol. 1982, v 13, № 5, p 293-301
311. Dallenbach-Hellweg G. «Endometrium, pathologische, histology in diagnostikand forschung» Zweite Aubl. Heidelberg-New York, 1981, 351 s
312. Del Pozo E., Brownell J., "Prolactin mechanisms of control, peripheral actionsand modification by drugs" Horm.Res. 1979, v 10, № 215 p 145-174
313. Dessole-S, Coccollone E, Ambrosini G., "Oligomenorrhea treatment bypurified FSH using a bixed protocol" Gynec. Obstet., Invest., 1996, v 42, # 3, p 187-190
314. Elkind Hirschc K.E., Valdest., Mc.Connell G. "Androgen responses toacutely increased endogenous insulin levels in hyperandrogenic and normal cycling women" Fertil. Steril. 1991, v 55, N3, p 486-491
315. Elow J., Farber S., Vowter G., et al "Laser irradiation: effect on rat embryo andfetus in infero" Libe seinces 1965, v 4, № 4, p 615-623
316. Evans J., Towsend L. "The induction of ovulation" J.Obstet., Gynec 1986, v125,№3p 321-322
317. Everett J.W. Central nervous control of reproductive functions of theadenohypophysis. Physiol. Rev. 1964. vol. 44, n 4, p 373-431.
318. Evron S., Navot D., Laufer N., et al "Induction of ovulation with combinedhuman gonadotropins and dexamethasone in women with polycystic ovarian disease" Fert.and Steril 1983, v 40, № 2, p 183-186
319. Failde J.M.C., Cadrero Valis M., Anquita Camara et.al "Laser therapy as aregenerator and healing tissue. Our experience" Laser Internat.Con. of lasers in Med.and surg. Bolonia, 1985, p 56.
320. Fayr J.A., Jonas N.S. "Assessment of the role of laparoscopic ovarian biopsy"
321. Obste.and gynec. 1979. vol. N4, p 397-402
322. Ferin M., van Vugt D., Wardlaw S. The hypothalamic control of the menstrualcycle and the role of endogenous opioid peptides. Recent progress in hormone research. 1984, vol. 40, 441-456
323. Fleming N., Gurpide E. "Available estradiol receptors in nuclei from humanendometrium" J/steroid biochem. 1980, v. 13, p 3-11
324. Fogel C.J., "Endocrine causes of amenorrhea" Lippincotts Prim.care pract.1997, v 5, p 507-518
325. Franchimont P. «Regulation of gonadal androgen secretion» Horm. Res. 1983.v.18, №1-3, р 7-17
326. Fritz М, Speroff R., "The endocrinology of the menstrual cycle: the interactionof folliculogenesis and nevroendocrine mechanisms" Fertil. Steril. 1982. v 38. N 5, 509-529
327. Fung H.Y., Wong Y.L., Wong F.W., et al "Study of oestrogen andprogesterone receptors ji normal human endometrium during the menstrual cycle by immunocytochemical analisis" Gynecol.Obstet.Invest. 1994, v 38, №3,p 186-190
328. Gautray J.P., J de Brux, Tajcher G., Rjbel P., Mouren "Clinical investigation ofthe menstrual cycle III. Clinical, endometrical and endocrine aspects of luteal defect" Fertil. Steril., 1981, v 35, p 296-303
329. Gens Т., Eilets J., Kreuzer G., Pollow K., et al "Untersuchung der endokrineregulation des endometriums" Geburtshilfe und Freuenheilkunde 1980, Bd 40, № 11, p 990-999
330. Geyer A., Beery R., Lewran D., et al. "Unoccupied nuclear receptors forestrogen in human endometrial tissue" J.Clin.Endocrin.Metab. 1980, v 50, №3,p 541-545
331. Gorsky J., Toft D., et al., "Hormone-receptors stadies on interaction ofestrogen with uterus" Rec. Corm. Res 1968, v 24, p 45-72
332. Grousin-Weyland M., Conet-Peirot M., Landes P. «Induction de l'ovulationpar la Gn-RH pulsatile dans le syndrom des ovaries polykystique» Contracept. Fertil/sex 1989, vol 17, №4, p 329-335
333. Haber E.S.E «Gamete transport in human reproduction: conception andcontrconception» Eds Hater E.S.E., evans T.N.-New York, Harper Row, 1973,p 85-118
334. Hackeloer B.J., Fleming R., Robinson H.P, Adam A.H., Coutts J., R.T.
335. Correlation of ultrasonic and endocrinological assessment of human follicular development" American journal of obstetrics and gynecology, 1979,135,122.
336. Hackeloer B.J., Robinson H.P., "Ultraschalldarsteleung des wachsendenfollikels und corpus luteum in hormales physiologischen lyklus" Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 1977, 37,163.
337. Haddal P.F., "Anovulatory infertility current fertility control." London, 1984, p644.648.
338. Hadi F.H., Chantler E., Anderson E., Nicholson R., et al "Ovulation indactionand endometrial steroid receptors" Hum. Reprod. 1994, v 9, № 12,р 2405-2410.
339. Hafes E.S.E. «Function of the fallopian tube in human reproduction» Clin.
340. Obst. Gynec 1979, v.22 p 1, p 61-79
341. Hammound M., Talbert L., "Clomiphens citrate therapy of infertile womenwith low luteal phase progesterone levels" Obstet and Gynec. 1982, v 59, № 3, p 275-279
342. Haning R.V.Jr., Austin C.W., Caelson J.N. et all «Role ofdehydroepiandrosterone sulfate as a prehormone for ovarian steroidogenesis» Obstet. and Gynec. 1985 vol 65. №2 p 199-205
343. Harper M.J.K. «The mechanisms involved in the movement of newly ovulatedeggs through the ampule of the rabbit fallopian tube» J.Reprod. Fertil. 1961., v.p 522-524
344. Haukkmae M., Lukkainen Т., "The cytoplasmic progesterone receptor ofhuman endometrium during the menstrual cycle" J.Steroid.Biohem. 1974, v 5, № 5, p 447-452
345. Higuchi K, Nawata T et al "Prolactin has a direct effect on adrenal androgensecretion" Journ. Clin. Endocrinol. Metab. 1984, 59, 714
346. Hisch K.E., Ravnicar, Tulshinsky D, et al "Episodic secretory patterns ofimmunoreactive luteinizing hormone-releasing hormone (Jh-LH-Rh) in the systemic circulation of normal throughout the menstrual cycle" Fertil. and steril 1984, v 41, p 56-61
347. Holte J., Gannarelli G, Wide L, Lithell H., Berme C. "High prevalence ofpolicystic ovaries and associated clinical, endocrine and metabolic features in women with previous gestational mellitus" Clin. Endocrinal Metab., 83 (4), 1998/Apr. p. 1143-1150
348. Huang K.E., Maechler E., Bonfigli O.T. "Follicular phase treatment of lutealphase defect with follicle-stimulating hormone in infertile women" Obstet. and Gynec. 1984, v 64, N 1, p 32-36
349. Hull M.G.R., Sabage P.E., Bromham D.R. «Anovulatory and ovulatoryinfertility: Results with simplified management». Brit.med., J, 1982, vol. 284 №6330, p 1681-1685.
350. Hunter R.H.F. «Function and malfunction of the fallopian tubes in relation togametes, embrions and hormones» Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1977, v 7 №4 p 267-283
351. Ingamells S., Campbell J.G., Anthony F.W, et al "Endometrial progesteronereceptor expression during the human menstrual cycle" Reprod.Fertil. 1996, v 106, №l,p 33-38
352. Jaffe R.B. "Pathologic alterations in reproduction" Reproductiveendocrinology. Eds S.S.Jen, Yaffe R.B., Philadelphia, 1986. p 546-570
353. Jakowichi J. Evaluation of FSH, LH and prolactin levels in women withsecondary amenorrhea in relation to the reaction to progesterone and direction of the disorder. Ginec. Pol. 1987. vol 58, n4. p 254-258
354. Janne O., Kaupilla A., Kokko E et al "Estrogen and progesterone receptors inendometriosis lesions; comparison with endometriosis tissue" America, J.Obstet.Gynec. 1981. v 141, p 562-568
355. Janne O., Kontila K., Vihko R., "Progesterone receptors in human tissuersconcentrations and kinetics" J.Steroid.Biochem., 1976, v 7, № 11/12, 1061-1068
356. Jen S.S.C, Jaffe R.B. "Reproductive endocrinology" Eds. S.S. Jen, Jaffe,
357. Philadelphia, 1986, p 13-18
358. Jensen E.V., Jacobsen H.J., "Basic studies to the mechanizm of estrogenaction" Rec. Prog. Horm. 1962, v 18, p 387-414
359. Jirecer S, Kink E et al "Hormonal etiology of secondary amenorrea"
360. Wien.Klin.Wochenschr 1998, June 26, p 441
361. Johansson E.D.B., Larrson-Cohn V., Gemzeell C. "Monophasic basal bodytemperature in ovulatory menstrual cycles" American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1972, v 113, p 933
362. Kaaijk E., Van-der-Veen F., Beek J.F., et al "Transvaginal interstitial lasertreatment of the ovary for the management of chronic hyperandrogenic anovulation: first clinical experience" Gynec.Obstet.Invest. 1997, v 44, № 2, p 115-119
363. Kanky S., "Cyclic changes in steroid hormone receptor in the humanendometrium" Acta Obst.Gynec. Japonice, 1982, v 34, № 2, p 2177-2184
364. Kauppila A., Janne O., Stenbach F., Vinko В., "Cytosolic estrogen andprogesterone receptors in human endometrium from different regios of uterus" Gynec.Oncol., 1982, v 14, № 2, p 225-229
365. Keller P.J., "Sterilital durch hyperprolaktinaneie" Ther.Omsch. 1980, Bd.37,6, p 459-462
366. Kemmann E., Jons J.P., "Sequential clomiphene citratemotropin therapy forinduction or enhancement of ovulation" Fertil and steril 1985, v 59, № 5/6 p 772-779
367. King R., "Structure and function of steroid receptors" J/Endocrin., 1987, v114, №3,p 341-343
368. Kratochwil A., Jentsch K., Bressina X. "Ultraschallanatomic des weilblichenbeckons und ihre klinische bedentung" Archive Gynakologe, 1973, p 214273
369. Kurl R.N., Borthwich N.U., "Progesterone receptors in human endometrium"
370. Europ.J.Obstet.Gynec. 1982, v 13, № 5, p 293-301
371. Lajae Y., Giesiels K., Bornanski A., "Idiopatic precocious puberty" Pediat.
372. Pol. 1984, vol.59, N12,1007-1012
373. Lee C.S. "Luteal phase defects" Obstet. Gynecol.Surv. 1987, v 42, p 267-274
374. Lee R.A., Rosenwars L., Urban M.D. et.all. "Attenueted forms of congenitaladrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency" J.d.in Endocr. 1982, v 55, (5). P 866-871
375. Lekasi H., Hudnik-Plevnik R., Rakar J et al "Distribution of progesteronereceptors between the cytosol and nuclear fraction in normal and neoplasic human endometrium" J.Steroid Biochem., v 26, № 4, p 457-463
376. Lenton E., Sulaiman R., Soborvale O., et al "Concentration of prolactin, LH,
377. FSH, oestradiol and progesterone in plasma of the human menstrual cycle."
378. Endocr.Metab. 1979, vol 49. N6, p 892-898
379. Lenton E.A., Weston G.A., Cooke J.D. "Problems in using basal bodytemperature recordings in an infertility clinic" British. Medical Journal, 1977, v 1, p 803
380. Levy C., Mortel R., Eychenne В., Robel P., Bonlein E.E., "Unoccupied nuclerestradiol receptor sites in normal human endometrium" Biochem. 1980, v 185, p 733-738
381. Leyendecker G., Struve Т., Plotz E., "Induction of ovulation with chronicintermittent administration of LH-Rh in women with hypothalamic and hyperprolactinemic amenorrhea" Arch.Gynec. 1980, v 228, № 5, p 177-191
382. Leyendecker G., Wildt L "Induction of ovulation with chronic intermittentpusatile) administration of Gn-Rh in women with hypothalamic amenorrea" J.Reprod Fertil. 1985, v 69, № 1, p 408-597
383. Limmermann R., Soor В., Braendle M., et al "Gonadotropin therapy of femaleinfertility. Analysis of results in 416 cases" Gynec.Obstet. invest 1982, v 14, p 11-18
384. Lin J et al "Hypergonadotropic secondary amenorrhea" Chung Hua Fu Chan
385. Ко Tsa Chin 1997, May p 278
386. Lobo R.A. "Follicular fluid steroid, levels dysmature and mature follicularfrom spontaneous hyperstimulated cycles in normal and anovulation women" J.Clin. Endoc. 1985. vol 60, N1, p 81-87
387. Lobo R.A. «Disturbances of androgen secretion and metabolism in polycysticovary syndrome» Clin.obstet.Gynecol. 1985 vol 12, №3, p 633-647
388. Lobo R.A., Wellington L.P., Goebelsmann "Dygydroepiandrosterone sulfate asan indicator of adrenal function" Obstet. Gynecol. 1981 N57, p 69-73
389. Longcope C., Baker R., Johnston C.C. "Androgen and oestrogen metabolism:relation with obesity" Metabolism 1986, v 35 n3 p.668-671
390. Loyes R.W., herting A.T., Rock J. "Dating the endometrial biopsy" Fertilityand sterility, 1950, v 1, p 3
391. Lunenbeld В., Insler V., "Classification of amenorrheic states and theirtreatment by ovulation induction" Clin. Endocr. 1974, vol 3, p 223-237
392. Marakami Т., "Endometrial steroid receptor during normal menstrual cycle andthe abnormality implantation" Acta Obst.Gynecol. Japonice 1984, v 36, № 1,p 85-93
393. Maroulis G.B. "Evaluation of hirsutizm and hyperandrogenizm" Fertil. andsteril. 1981, v.36p 273-305
394. Marsden P., McCullagh A.G., "Endocrinology lancaster" England 1985,183p
395. Martins J.M., Carreiras F., Afonco J. et al. "Hyperandrogenemia andovulation" Fertil.Steril, 1998, Oct 70 (4), p 664-670
396. Melzer H. "Therapilergebnisse bei hyperprolaktinamaschensterilitatspatientinnen" Zbl. Gynacol. 1987. Bd. 109, N8, 515-520
397. Merter E., Mester A., "The biomedical effects of laser application" Lasers1. Surg.Med. 1985, v 5, p 31
398. Michel P.S., Dizerega G.S. «Hyperprolactinemia and luteal phase dysfunctioninfertility» Obstet. Gynecol. Surv. 1983, v 38, N 5, p 248-254
399. Mo X., "Clinical studies on the mechanism for acupuncture stimulation ofovulation" J.Tradit.Chin.Med., 1993, v 13, № 2, p 115-119
400. Moran C., Garcia-Hernander E., Cortes M.A., et al "Estradiol and progesteroneendometrial receptors and body fat distribution in obese women" Gynecol. Obstet. Invest. 1996, v 42, № 2, p 117-119
401. Morosini F.P., Sazzani R., Arnadi G., Taccaliti A. "Hypothalamic amenorrhea.
402. Different patterns in the pulsatile secretion of LH during 24 hours and different responses to the stimulation test with GnRh" Minerva Endocrinol. 1989, vol.14, N3,p 153-158
403. Moutsatsou P., Sekeris C.E., "Estrogen and progesterone receptors in theendometrium" Am.N.Y.Acad.Sk 1997, v 17, № 816, p 99-115
404. Murray M. "Inadequate luteal phase as a cours of infertility" Proc. Poy. Sos.1. Med. 1974 v 9, p 937-938
405. Murthy Y.S., Arronet G.H., Rarekh M.C. "Luteal phase inadequancy. It'ssignificance in infertility" Obstet. Gynec. 1970, vol 36. p 758-761
406. Nakano R., "Ovarian responsiveness to exogenous gonadotropins duringlactayion in the rat and monky" Fertil. Steril. 1978, vol.29, N2, p 222-228
407. New M.J. Dupont В., Pollck S. et al. "The biochemical basis for genotypina21.hydroxylase deficiency" Genet. 1981 vol 58. N1. p 123-127
408. Newmannova M., Kauppula A., Vihko R., "Cytosol and nuclear estrogen andprogesterone receptors and 17-beta-hydroxysteroid dehydrogenase activity in normal and carcinomatous endometrium" Obstet.Gynecol. 1983, v 61, № 2, p 181-188
409. Nissan M., Rochkind S., Paron N et al "He-Ne laser irradiation deliveredtransarteriovenously: it's effect on the sciatic nerve of rats" Lasers Surg.Med. 1986, № 6, p 435-438
410. Noci J., Влш P., Chieffi O., Searselli G., Biagiotti R., et al "Aging of thehuman endometrium a basic morphological and immunohistochemical study." Euv.J.Obstet.Gynecol.Reprod. Biol 1995, v 63, № 2, p 181-185
411. Noyes R., Herting A, Rock J. «Dating the endometrial biopsy. Fertil.steril.1980, vol 1, 3-25
412. Ohno Y., Hosokawa K., Tamura Т., et al "Endometrial estrogen andprogesterone receptors and their relationship to sonographic endometrial appearance" Hum.Reprod., 1995, v 10, № 3, p 708-711
413. Ohshiro Т., Celderhead R.G., et al "Low-level laser therapy: a practicalintroduction" John Miley Sons chicheaster. N-Y. Bisbane-Toronto-Singapore 1988,430p
414. Papanicolaou G.N. "The sexual cycle of the human female as revealed byvaginal smears" American Journal of anatomy, 1933, 52, 519
415. Perrin C., White, Maria J. "New genetic basis of endocrine disease 2:
416. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency" J. of clinical Endocrinology and Metabolizm 1992, v.74, N1 p 6-11
417. Pittaway Ds.S., Maxson W., Daniell., Herbert C. et al "Luteal phase defectsinfertility patients with endometriosis" Fert.Steril. 1983, v 39, p 712-713
418. Poretsky L., Piper В., "Insuline resistance, hypersecretion of LH and a dualdefect hypothesis for the pathogenesis of policystic ovary syndrom" Obstet. Gynec. 1994, 84 (4) p 613-621
419. Pouchet I.A. "Theorie positive de l'ovulation spontanee et de la fecondationdes mammiferes et de l'espece humaine, basee sur l'observation de toute la serie animale" Paris, 847
420. Pratesi R., Diodi "Lasers in photomedicine" IEEE J.Quan.Electr. v QE 20, №12, 1984, p 1433-1439
421. Ravn V., Rasmussen B.B., Hojholt L., et al "Estrogen and progesteronereceptors in normal cycling endometrium as studied by end point titration" Cell. Tissue Res. 1994, v 276, № 3, p 419-428
422. Rock J., Bartlett M., "Biopsy studies of human endometrium: criteria of datingand information about amenorrhea, menorrhagia and time of ovulation" Journal of the American Medical Association, 1937, v 108, p 2022
423. Rossmanith W.G. «Circadian and ultradian rythms in gonadotropin secretion:regylation by ovarian steroids» 1991, vol 51, №8 p 585-594
424. Rozed J., "L'acupuncture dans les affectias mamaires, de la fermae"1.acupuncture, 1981, v 18, № 67, p 21-37
425. Santoro N., Crowly W., "Disorders of endogenous LH-RH secretions;hypogonadotropic hypogonadism, polycystic ovarian disease, inadequate luteal phase" Pulsatil. Gn.RH. 1986, Рос. of the 3-d Ferring symposium. Nordwijk. 11. 13/9,1985, p 51-62
426. Sei bel M.M., Smith D., Taymor M.L., "Ovulation induction in polycysticovary syndrome with urinary follicle-stimulations hormone or human menopausal gonadotropin" Fertil. And Steril 1985, v 43, № 5, p 703-708
427. Siiteri R.K. Mac Donald P.C. "Role of extraglandular estrogen in humanendocrinology" Handbook of Physiology. Vol 2. Endocrinology. Vashington 1973, p 615-620
428. Singh M., Periasonny A., "Determination of safe exposure levels of He/Nelaser sight to the human body by means of erytrocyte irradiation studies" Med.Biol.End.Comput. 22/2, 1984, p 147-150
429. Sorris, Swyer G.J.M., Ward R.H.T. "The treatment of mild adrenal hyperplasiaand associated infertility with prednisolone" Brit.J.Obstet.Gynec. 1978, v.85,p 251-253
430. Soules M.R., Mclachlan R.I., E.K.M. Dahi K.D. et al "Luteal phase deficiency:
431. Characterization of reproductive hormones over the menstrual cycle" Clin.Endocrinol. Metab. 1989., v 69, p 804-812
432. Speroff L., Glass R.H., Than N.A., et al "Clinical Gynecological
433. Endocrinology and infertility" Baltimore, 1994, 668p
434. Starostina T.A., Omelyanenko A.I., Zuev V.M., "Use of infrared laser therapyin conservative gynecology" European association of gynecologists and obstetricians 6th meeting. Abstract. Book. Moscow 1991, June 5-8, p 51-52
435. Stojanov S., "Ovulation induction with clomiphene and dexamethasone" Z 61.
436. Gynec 1984, Bd 106, № 9, p 107-110
437. Styne D.M., Harris D.A., Agli C.A. et al "Treatment of the precocious pubertywith potent luteinizing hormone-releasing factor agonist: effect of growth and hypothalamic-pituitary-gonadal axis" Clin. Endocrin. 1983, vol 61, N 1, p 142-151
438. Thournburgh J., Anderson M.C. "The endometrial deficient secretory phase"
439. Histophatology, 1997, v 30, N 1, p 11-15
440. Tulshinsky D., et al "Episodic secretory patterns of immunoreactive luteinizinghormone-releasing hormone (Jh-LH-RH) in the systemic circulation of normal throughout the menstrual cycle" Fertil. and steril. 1984, v 41, p 5661
441. Van de Velde Т.Н. In: "On the connection between ovarian activity and themenstrual flow" Haarlem, p 1905
442. Vanrell J.A., Balasch J., "Prolactin in the evaluation of luteal phase ininfertility" Fertil.Steril, 1983, v 39, p 30-33
443. Viergiver E, Pommerenke W.T, "Measurement of the "cycle" variations inthe quantity of cervical mucus and its correlation with basal temperature" American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1944, v 48, p 321
444. Wheeler J, Malinak L, "Recurrent endometriosis: Incidence, management andprognosis" Amer.J.Obstet.Gynecol. 1983, v 146, N 3, p 247-253
445. Xu K, Liu H, Yons S, et al "A measurement of cytoplasmic estradiol andprogesterone receptors in endometrium of patient with habitual abortion" Hua.His. J.Ko.Ta. Hsueh.Hsueh Pao. 1996. v 27, № 2, p 174-176
446. Xu M, Zhang Z, Jiang S. "Endocrine differences between patients with lutealphase deficiency and inadequate endometrial response" Chung.Hua.Fu Chan. Ко. Tsa. Chin. 1997, v 32 № 3, p 141-144
447. Mettler. Lan caster: Parphenon Publ. Group, 1988,68p