Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии в комплексном лечении пациенток с воспалительными заболеваниями эндометрия

РГБ ОД

На правах рукописи

БАЛТУЦКАЯ Ольга Ивановна ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ГЕЛИЙ-НЕОНОВОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЭНДОМЕТРИЯ.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2000 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Н.М.Побединский.

Официальные оппонента:

- член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

И.С.Сидорова

- доктор медицинских наук, профессор О.В .Макаров

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита состоится "_"_2000 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 074.05.02. в Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова по адресу: 119881, г.Москва, ул. Б.Пироговская 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова по адресу*. г.Москва, Зубовская пл. д.1.

Автореферат разослан "_"_2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шулутко

V VI- ь,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. В структуре гинекологической заболеваемости важное место занимают воспалительные заболевания эндометрия. Частота острого эндометрита по данным разных авторов составляет от 11% до 30% (Т.И. Сысоева и соавт., 1991). По мнению многих авторов, хронический эндометрит, как правило, возникает вследствие не излеченного острого послеродового или послеабортного эндометрита, часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства. Частота хронического эндометрита колеблется в широких пределах от 0,2% до 66,3%, составляя в среднем 14% (В.И.Бодяжина и соавт., 1990). В настоящее время большинство клиницистов и морфологов считают, что хронический эндометрит развивается при наличии воспалительного процесса в базапьном слое и других не отторгающихся частях эндометрия (Т.В.Попова, 1990; ОА.Хмельницкий, 1994). Для хронического эндометрита характерно снижение чувствительности его рецепторного аппарата к действию половых стероидных гормонов и неполноценность циклических превращений даже при удовлетворительном синтезе гормонов (О.А. Хмельницкий, 1994).

Для лечения больных с воспалительными заболеваниями эндометрия разработан комплекс терапевтических мероприятий, включающих в себя физические факторы воздействия, рефлексотерапию и пирогеналотерапию, гормональную терапию, препараты седативного и десенсибилизирующего действия, биостимуляторы, витамины и иммуномодуляторы (В.И.Бодяжина и соавт., 1990; Е.М.Вихляева и соавт., 1997; В.П.Сметник и соавт, 1995). Однако, следует отметить, что предложенный комплекс терапии отличается значительной продолжительностью. Установлено, что у больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов наблюдается изменение корреляционной зависимости между всеми клеточными формами - эффекторами специфического и неспецифического иммунитета в эндометрии (О.А.Добротворцева, 1987), местного иммунитета (Р.М.Лаптева, 1990; Т.В.Попова, 1990), нарушением показателей общего иммунитета (АЛЗ.Дячук, 1992).

Кроме того, установлено иммуносупрессивное действие гормональных препаратов уже через 3 месяца их приема (О.В.Хаит, 1990), а также на фоне приема таких препаратов отмечено угнетение функции печени (И.З.Гладчук, 1992), обнаружены транзиторные, а у ряда больных стойкие, нарушения углеводного обмена, особенно при длительном их приеме.

Таким образом, результаты терапии этих заболеваний нередко остаются неудовлетворительными, в связи с чем эта проблема имеет

не только медицинский, но и социальный характер. Рост осложнений после широкого применения лекарственных препаратов является стимулом для поиска немедикаментозных методов лечения. Являясь немедикаментозным и, в некоторых случаях, неинвазивным методом, лазеротерапия позволяет получать высокий лечебно-профилактический эффект, избавляет от риска возникновения аллергических и побочных эффектов и повреждающего действия фармакологических препаратов (Н.М.Побединский и соавт., 1991).

Установлено, что НИЛИ в адекватной дозе оказывает выражен- -ное стимулирующее влияние на биологические ткани (Н.Ф.Гамалея, 1989), в том числе на клетки эпителиальной и соединительной ткани, заключающееся в возрастании пролиферативной активности, ускорении темпа дифференцировки и изменений внутриклеточных структур, свидетельствующих об активации специфических функций клеток (И.М.Байбеков и соавт., 1991), а также стимулирует микроциркуляцию за счет локального увеличения кровотока и новообразования капилляров (В.И.Козлов и соавт., 1991), восстанавливает общий и местный иммунитет (В.И.Елисеенко и соавт., 1989), улучшает показатели крови и белкового спектра (Л.И.Иванюта и соавт., 1991).

Исходя из этих данных, можно сделать вывод о высоком лечебно-профилактическом эффекте лазеротерапии. С этой точки зрения большой интерес представляет использование ГНЛ, т.к. он является наиболее простым и доступным среди всех медицинских лазеров и характеризуется высокой стабильностью параметров излучения и значительными сроками службы.

Целью настоящего исследования; явилась разработка комплексного метода лечения пациенток репродуктивного возраста, страдающих воспалительными заболеваниями эндометрия, с использованием внутриматочной гелий-неоновой лазерной терапии.

Для осуществления поставленной цели были сформулированы следующие зяпячи:

- изучить изменения структурно-функциональной организации эндометрия при его воспалительных заболеваниях и их динамику под влиянием внутриматочной лазеротерапии;

- выявить особенности гормонального фона у больных с острым, подострым и хроническим эндометритом и его динамику под влиянием внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии;

- определить характер клеточного и гуморального иммунитета и его изменения у больных с воспалительными заболеваниями эндометрия до и после проведенной лазеротерапии;

- оценить изменения кровотока в сосудах органов малого таза у больных с воспалительными заболеваниями эндометрия до и после проведенной лазеротерапии.

Научная новизна .работы.

Впервые проведено комплексное обследование пациенток с воспалительными заболеваниями эндометрия с использованием современных высокоэффективных методов диагностики - трансвагиналь- -ного ультразвукового исследования и допплерометрии, определен гормональный фон и характер клеточного и гуморального иммунитета у таких больных.

Впервые применена внугриматочная Не - Ne лазеротерапия для лечения пациенток страдающих хроническим эндометритом, а также для восстановления функциональной способности эндометрия у па- -циенток перенесших острый или лодострый эндометрит.

Изучена динамика кровотока сосудов органов малого таза, изменений гормонального фона и характера клеточного и гуморального иммунитета под влиянием внутриматочной Не - Ne лазеротерапии у больных с воспалительными заболеваниями эндометрия.

На основании полученных результатов проведенного исследования разработан комплексный метод лечения пациенток с воспалительными заболеваниями эндометрия, в том числе, женщин репродуктивного возраста с применением внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии.

Внедрение в практику здравоохранения.

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности 2-го гинекологического отделения Клиники акушерства и гинекологии ММА им.И.М.Сеченова.

Апробания работы. Основные положения работы доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова и врачей клиники акушерства и гинекологии ММА им.И.М.Сеченова.

Публикация рмультятпя исслепопяния. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Структура и. объем диссертации. Диссертация изложена на

_страницах машинописного текста и состоит из введения , 4 глав,

выводов, практических рекомендаций и ухазателя литературы. Результаты собственных исследований представлены в виде 14 таблиц и 15 графиков. Библиографический указатель включает 131 отечественных и 164 зарубежных источника.

Положения, выносимые на защиту.

1. Внутриматочная гелий-неоиовая лазеротерапия является эффективным методом лечения больных хроническим эндометритом.

2. При проведении внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии отмечается улучшение функции яичников у женщин репродуктивного периода.

3. Больным, перенесших острый или подострый эндометрит показано проведение внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии с целью восстановления функциональной способности эндометрия.

4. Внутриматочная гелий-неоновая лазеротерапия приводит к нормализации иммунного статуса у больных, страдающих хроническим эндометритом, перенесших острый или подострый эндометрит.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В настоящей работе представлены результаты клинико-лабораторных исследований у 80 больных с патологией эндометрия типа хронического эндометрита и состояния после перенесенного острого или подострого эндометрита, а также 20 практически здоровых женщин с сохраненной менструальной и репродуктивной функцией.

Схема обследования женщин включала в себя тщательное изучение данных анамнеза, общий осмотр с определением степени оволосения по РеттаЫЗа^еу [167] и состояния молочных желез. При гинекологическом обследовании изучали состояние наружных половых органов, влагалища, проводили осмотр влагалищной порции шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование.

Всем женщинам производилось общеклиническое исследование крови, мочи, биохимический анализ крови, бакгериоскопическое исследование влагалищных выделений, мазок из цервикального канала для определения возбудителей заболеваний передающихся половым путем.

Для оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы проводили определение концентрации ЛГ, ФСГ, Прл, прогестерона, тестостерона, эстрадиола и ДГЭА-С в периферической крови. Забор венозной крови натощак в утренние часы осуществляли у всех пациенток на 19 -22 день цикла (середина лютеиновой фазы) в цикле, предшествующем лазеротерапии, и в цикле после проведенного лечения Все_исследования—по—определению

концентрации гормонов в периферической крови выполнены в лабораторно-диагностическом отделении клиники акушерства и гинекологии 1л/ф ММА им.И.М.Сеченова. Концентрации JIT, ФСГ, Прл, прогестерона, тестостерона и эстрадиола определялись по хемилюминометрической методике с помощью автоматизированной хемилюминесцентной системы ACS-180. Концентрация ДГЭА-С определялась методом радиоимунного анализа с помощью набора ,25I DHEA-S фирмы PANTEX.

Для оценки функции яичников также применялось измерение базальной температуры по общепринятой методике [41]. Изучалась динамика базальной температуры до лазеротерапии, в процессе лазеротерапии и после нее.

Для выявления ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, вируса простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловируса - применялся метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием стандартных наборов. Все исследования такого рода выполнены в лабораторно-диагностиче-ском отделении клиники акушерства и гинекологии 1л/ф ММА им .И.М.Сеченова.

Ультразвуковое исследование органов малого таза и Допплерометрия артерий матки и яичников проводилась всем больным с помощью аппаратов сложного сканирования TOSHIBA SSH-140A, работающих по принципу "серой ткани" с использованием влагалищного датчика с частотой 6,5 мГц.

Для уточнения функционального состояния эндометрия всем женщинам проводился цуг-соскоб эндометрия на 20 - 22 день менструального цикла. Гистологическое исследование биоптата проводилось в паталого-анатомической лаборатории ММА им .И.М. Сеченова.

Определение Т-лимфоцитов и B-лимфоцитов, а также субпо-пуляционный состав Т-лимфоцитов проводилось с помощью проточной цитометрии на цитофлюриметре FACScalibur ("Becton Dickinson", США) с использованием меченных моноклональных антител (ИКО) фирмы "Медбиоспеггр". Концентрация IgG, IgA и IgM определялась по методу Манчини. Забор крови для проведения иммунологических исследований осуществлялся во середину второй фазы в цикле, предшествующем лазеротерапии, и в цикле после проведения лазеротерапии.

Некоторым больным по показаниям проводилась лапароскопия, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с использованием оборудования фирмы "Storz".

Статистическую обработку полученных результатов проводили на компьютере "M/Pentium/P-120/8М/1 ООО Intel" фирмы "Вист". Для статистической обработки использовали пакет прикладных программ "Statgraphics", версия 2.6.

Методика He-Ne лазеротерапии.

Для внутриматочной лазеротерапии использовался серийный He-Ne лазерный аппарат АФЛ-2, генерирующий лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм с мощностью излучения на выходе световода 15 мВт, а также катетер КС-4, разработанный НТО "Научстандарт", стерилизация которого возможна в стандартных растворах дезинфицирующих средств для оптических приборов согласно приказу № 770 МЗ СССР от 10.06.1985 (ОСТ 42-21-2-85).

Сама методика внутриматочной лазеротерапии предельно проста и доступна, ее осуществление возможно как в условиях женской консультации, так и в условиях гинекологического стационара.

Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. Пациентка должна находиться в положении лежа на спине в гинекологическом кресле с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Шейка матки обнажается в зеркалах, производится обработка влагалища и влагалищной части шейки матки раствором антисептика. Стерильный катетер вводится в полость матки через цервикальный канал. Облучение производится в течение 3-5 мин. Курс лазеротерапии состоит из 7 -10 ежедневных процедур, начиная с 5 - 7 дня менструального цикла.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Было обследовано 80 больных с воспалительными заболеваниями эндометрия, которые подразделялись на 2 основные группы, в одну из которых входили 43 пациентки после перенесенного острого или подострого эндометрита, во вторую - 37 больных хроническим эндометритом. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин репродуктивного возраста.

Учитывая то, что такие гинекологические заболевания как миома матки, эндометриоз, гиперпластические заболевания эндометрия являются противопоказанием для лазеротерапии, в данное исследование не были включены пациентки, имеющие вышеуказанную патологию.

У 43 пациенток первой группы острый или лодострый эндометрит возник после внутримятпчш.пг пмгтатрпьсгга, n MMfiHHfr

выскабливания стенок полости матки по поводу неразвивающейся беременности в 27,6%, самопроизвольного прерывания беременности -в 25,3%, искусственного прерывания беременности - в 20,7%, а также на фоне ВМС в 18,4% и по другим причинам в 9,2% случаев.

График 1.

Причины развития острого и подострого эндометрита и их частота у больных данной группы.

9,2

18,4

20,7

■ неразвивающаяся беременность

•искуственное прерывание беременности

27,6

25,3

-самопроизвольное прерывание беременности

| | -другие причины I. .-„ I - ВМС

Частота урогенитальной инфекции у больных данной группы составила 63%. В острой стадии заболевания и на фоне двух последующих менструаций все больные получали антибактериальные препараты: при наличии хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза - препараты тетрацюслинового ряда и макролиды; при обнаружении вируса простого герпеса и цитомегаловируса - противовирусные препараты (ацикловир, неовир) и антибиотики широкого спектра действия для профилактики вторичной бактериальной инфекции; при отсутствии заболеваний, передаваемых половым путем, - антибиотики широкого спекгра действия в течение 10-14 дней. У всех больных при контрольном обследовании на наличие заболеваний, передаваемых половым путем, получен отрицательный результат. После проведенной антибактериальной терапии у больных этой группы наиболее часто встречалась умеренно выраженная альгодисменорея (29%), периодические тянущие боли внизу живота (36%).

График 2.

Структура и частота урогенитальной инфекции у больных на фоне острого или подострого эндометрита.

37,9

27,6

20,7

-Chlamydia Trachomatis

- Mycoplasma Hominis -HSV

- Ureaplasma Urealyticum CHI -CMV

HB -усповнопатогенная флора

После проведенной антибактериальной терапии всем пациенткам в середине лютеиновой фазы производилось комплексное обследование, включающее в себя в том числе и взятие цуг-соскоба эндометрия с последующим гистологическим исследованием с целью определения его функционального состояния. У 12 (27,8%) пациенток этой группы эндометрий соответствовал дню цикла. Результаты обследования (гормональный профиль, иммунный статус, данные УЗИ органов малого таза и допплерометрии сосудов матки и яичников) этих пациенток практически не отличались от таковых у пациенток из контрольной группы. У 31 больной данной группы (72,1%) при гистологическом исследовании эндометрия отмечена его недостаточная секреторная трансформация. При ультразвуковом исследовании у 20 (63%) этих пациенток отмечалась некоторая неоднородность эндометрия, у 11 (37%) пациенток отсутствовали эхографические признаки патологии эндометрия. Установлено, что средняя толщина М-эха у пациенток с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия достоверно снижена и составляет 8,4мм по сравнению с 11мм у пациенток контрольной группы.

При допплеровском исследовании сосудов органов малого таза установлено снижение кровотока в спиральных артериях, характеризующееся значительным повышением БИО и снижением Р1 и Ы, что, по всей видимости, связанно с дилятацией этих сосудов вследствие остаточных явлений воспалительного процесса в эндометрии. Кровоток яичниковых артерий характеризовался некоторым снижением указанных параметров. После проведения внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии установлено достоверное восстановление изучаемых показателей до значений, практически не отличающихся от аналогичных показателей у пациенток контрольной группы.

Установлено, что эхографическне характеристики, свойственные эндометрию во вторую фазу цикла восстановились после одного курса лазеротерапии у 81,2% больных, после двух курсов - у 90,7% и после Зх курсов - у 93,6% больных. Увеличение толщины М-эха у данной группы больных в середине лкггеиновой фазы в среднем составило 1,8мм и достигло 11,2 мм.

При контрольном гистологическом исследовании эндометрия после проведенной внутриматочной лазеротерапии выявлено, что только у 4% больных после проведения Зх курсов внутриматочной лазеротерапии отмечена недостаточная секреторная трансформация эндометрия, у остальных женщин (93,6%) по данным гистологического исследования эндометрий соответствовал дню цикла. Таким образом, эффективность внутриматочной терапии в этой группе больных составила 93,6%.

При исследовании гормонального профиля этих больных до проведения лазеротерапии отмечены следующие особенности: несмотря на то, что у всех пациенток установлен двухфазный менструальный цикл и абсолютные значения исследуемых гормонов (ЛГ, ФСГ, Прл, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ДГЭА-С) находились в пределах нормы, отмечено некоторое снижение гонадотропных (ЛГ, ФСГ) и стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон) по сравнению с пациентками контрольной группы. После проведения внутриматочной лазеротерапии отмечалось некоторое повышение уровней ЛГ и ФСГ, а также значительное повышение уровней зстрадиола и прогестерона, что, по-видимому, связано с улучшением микроциркуляции яичников и их трофики. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика данных гормонального обследования у пациенток с недостаточной секреторной трансформацией после острого или подострого эндометрита до и после лечения и в норме.

|Параметры I Контрольная группа п=20 Р* Обследуемые пациентки п=31 до лечения после лечения р+*

!ЛГ мМЕ/мл 6,44+\-1,81 >0,05 6,24+4,53 6,71+\-1,56 >0,05

¡ФСГмМЕ/мл 14,54+\-1,23 >0,05 4,65+4,07 5,23+\-1,69 >0,05

1Е2 пмоль/л I 460,0+\-94,35 >0,05 421,34+\-33,58 482,14+\-107, 38 <0,05

¡П нмоль/л 58,93+\-17,56 >0,05 52,74+\-10,02 65,31+\-14,14 <0,05

|Т нмоль/л 1,28+\-0,37 1,04+\-0,13

¡Пр мкМЕ/мл 421,0+\-80,95 369,67+\-101,03

¡ДГЭА-С ¡нг/мл 2097,46+\-781, 66 1950,88+\-574,4 2

Р*- различия между показателями пациенток контрольной группы и больных с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия до лечения Р**- различия между показателями больных с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия до и после лечения

График 3.

Сравнительная оценха содержания ЛГ, ФСГ, Т, Е2, П, Прл, ДГЭА-С в периферической крови у больных с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия после острого или подострого метроэндометрита до и после лазеротерапии по сравнению с пациентками контрольной группы.

8 6 4 2 О

П Прл ДГЭА-С

до лечения

ЛГ ФСГ т

-контрольная группа м» -после лечения

е2

При изучении иммунного статуса больных с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия после острого или подострого эндометрита выявлено статистически достоверное увеличение относительного количества Т-сулрессоров (CD8), В-лимфоцитов (CD20), IgM, снижение Т-киллеров (CD 16) и Т-хелперов (CD4), а также некоторое снижение общего количества Т-лимфоцитов (CD3) и повышение IgG и IgA. Выявленное нарушение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, по всей видимости, является остаточной реакцией иммунной системы на перенесенное острое или подострое воспаление эндометрия. После внутриматочной лазеротерапии у этой группы больных наблюдалась нормализация иммунного статуса, что выражалось в значительном снижении IgM, Т-супрессоров (CD8) и увеличении Т-киллеров (CD 16), некотором увеличении общего количества Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), снижении В-лимфоцитов (CD 20) и иммуноглобулинов классов G и А. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика данных иммунологического обследования у пациенток с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия после острого или подострого эндометрита и в норме.

Параметры Контрольная группа п=20 Р* Обследуемые пациентки п=31 до лечения после лечения р»*

CD3 % 62,85+\-3,04 >0,05 60,11+\-4,02 62,83+\-3,08 >0,05

CD4 % 45,3+\-3,63 <0,05 42,33+\-3,86 44,21+\-3,65 >0,05

CD8 % 24,45+\-4,03 <0,05 30,25+\-3,91 28,15+\-2,01 <0,05

CD16 % 15,86+\-2,3 0,05 13,42+\-4,57 16,34+\-2,52 <0,05

CD20 % 8,65+\-0,85 <0,05 9,28+\-1,69 8,96+\-0,45 >0,05

IgG г/л 12,45+\-0,8 >0,05 13.3H-V2.84 12,47+\-0,62 >0,05

IgA г/л 2,47+\-0,25 >0,05 2,94+\-0,37 2,43+\-0,18 >0,05

IgM г/л 1,52+\-0,22 <0,05 1,68+\-0,28 1,56+\-0,16 <0,05

Р*- различия между показателями пациенток контрольной группы и больных с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия до лечения Р**- различия между показателями больных с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия до и после лечения

График 4.

Сравнительная характеристика клеточного и гуморального иммунитета у пациенток с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия после острого или подострого метроэндометрита до и после лазеротерапии по сравнению с пациентками контрольной группы.

СЭЗ С04 С08 СИ16 С020

-контрольная группа -после лечения

ДО ^ ^ МЩМ - д0 лечения

37 пациенток, страдающих хроническим эндометритом предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота (56,7%); альгодисменорею (48,6%); меноррагию (37,8%); серозные или гноевидные выделения (29,7%); межменструальные кровянистые выделения (24,3%). Диффузное увеличение и уплотнение тела матки отмечено у 40%; невынашивание беременности на ранних сроках выявлено в анамнезе 30% больных; бесплодие -у 16%. У 93% больных этой группы есть указания на перенесенный острый эндометрит, из них у 60% - после родов или абортов.

Частота урогенитальной инфекции у больных данной группы составила 67,5%, причем хламидиоз обнаружен у 29,7% больных, микоплазмоз - у 16,2%. Уреаплазмоз - у 10,8% и ЦМВ- инфекция у 10,8% больных. У 5,4% пациенток, из цервикального канала которых выделена ДНК ЦМВ, выявлено первичное бесплодие, эти больные не имели внутриматочных вмешательств и указаний иа острый эндометрит в анамнезе, таким образом полученные результаты подтверждают гипотезу о возможности развития хронического эндометрита без острой стадии воспаления и мнение о восходящем пути инфицирования эндометрия.

Таблица 3.

Клиническая картина хронического эндометрита у больных _репродуктивного возраста_

Симптом %

1) тянущие боли внизу живота 55,6%

2) алъгодисменорея 48,1%

3) диффузное увеличение и уплотнение

тела матки 40,7%

4) маточные кровотечения

циклического характера 37,3%

5) серозные или гноевидные выделения 29,6%

6) перименструальные кровянистые

выделения 25,9%

7) невынашивание беременности

на ранних сроках 29,6%

8) бесплодие 22,2%

При обнаружении урогенитальной инфекции больным, страдающим хроническим эндометритом проводилась комплексная противовоспалительная терапия, включающая в себя пирогеналотералию, с последующим приемом антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микроорганизмов. После лечения у всех больных при контрольном обследовании на наличие специфической инфекции получен отрицательный результат.

График 5.

Структура и частота заболеваний, передающихся половым путем, у больных хроническим эндометритом.

ШШ -Chlamydia Trachomatis pr—[ - Mycoplasma Hominis щд - Ureaplasma Urelyticum

□ -CMV

После проведенной антибактериальной терапии всем пациенткам в середине лютеиновой фазы производилось комплексное обследование, включающее в себя взятие цуг-соскоба эндометрия с последующим гистологическим исследованием с целью определения его функционального состояния. Наличие хронического эндометрита подтверждено гистологически в 100% случаев, а именно у всех больных этой группы отмечено наличие воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных, гистиоцитарных и плазматических клеток, у 38% пациенток встречались склеротические изменения спиральных артерий функционального слоя эндометрия причем в 67,5% случаев выявлена его недостаточная секреторная трансформация.

При ультразвуковом исследовании у этой группы больных отмечена неоднородность М-эха, наличие гиперэхогенных включений в базальном слое установлено достоверное снижение толщины М-эха до 8,3мм по сравнению с 11мм у пациенток контрольной группы.

При допплером етрии выявлены изменения кровотока, проявляющиеся в некотором повышении Р1, БРО и И радиальных и спиральных артериях, свидетельствующие о снижении кровотока в этих сосудах за счет их дилятации, а также повышение Р1 и ББО и снижение Л1 в артериях обоих яичников, свидетельствующие о нарушении кровотока. После проведенной внутримагочной лазеротерапии у больных этой группы установлено улучшение кровотока, о чем свидетельствует улучшение допплерометрических показателей что, по всей вероятности, связано с нормализацией тонуса сосудистой стенки, особенно в спиральных артериях. После проведенной внугриматочной лазеротерапии эхографические характеристики, свойственные эндометрию во вторую фазу цикла восстановились после 1 курса у 24% больных, после 2х - у 56% и после Зх у 62% больных.

Клинические симптомы заболевания после внутримагочной ге-лвй-неоновой лазеротерапии у больных хроническим эндометритом были элиминированы в среднем у 60% больных и составили при: 1) тянущих болях внизу живота - 80%; 2) альгодисменорее - 44%; 3) меноррагиях - 57,1%; 4) серозных или гноевидных выделениях -63,3%; 5) межменструальных кровянистых выделениях - (44%).

Таблица 4.

Эффективность применения внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии у больных хроническим эндометритом._

Симптом_%

тянущие боли внизу живота 80%

альгодисменорея 46%

маточные кровотечения циклического

характера 60%

серозные или гноевидные выделения 50%

перименструальные кровянистые

выделения 63%

При контрольном гистологическом исследовании цуг-соскоба эндометрия установлено, что только у 38% больных оставались гистологические признаки хронического эндометрита и его недостаточная секреторная трансформация, при этом ультразвуковое исследование органов малого таза показало некоторую неоднородность М-эха. У большинства больных (62,7%) эндометрий соответствовал фазе цикла. Таким образом, эффективность внутриматочнон лазеротерапии у больных хроническим эндометритом составила 62,7%.

Исследование гормонального фона у этих больных выявило некоторое снижение гонадотропных (JIT, ФСГ) и стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон) по сравнению с пациентками контрольной группы. После проведения внутриматочной лазеротерапии отмечено некоторое повышение уровней JIT и ФСГ, а также значительное повышение уровней эстрадиола и прогестерона.

При изучении иммунного статуса больных хроническим эндометритом установлено значительное угнетение клеточного звена иммунитета и нарушение секреторной функции В-лимфоцигов, что проявлялось в статистически достоверном снижении общего количества Т-лимфоцитов (CD3) и В-лимфоцитов (CD20), иммуноглобулинов классов А и М, достоверным увеличением концентрации IgG и Т-супрессоров (CD8). Увеличение количества Т-супрессоров и снижение общего количества Т-лимфоцитов можно связать с физиологическим иммунодефицитным состоянием, характерным для люгеиновой фазы менструального цикла в норме. По-видимому, наличие хронического эндометрита, усугубляет это состояние. После проведенной внутриматочной лазеротерапии у больных хроническим эндометритом наблюдалась нормализация иммунного статуса, что выражалось в значительном повышении

общего количества Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, уровней IgM и IgA, снижении количества Т-супрессоров (CD8) и IgG.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика данных гормонального обследования у пациенток, страдающих хроническим __эндометритом и в норме._

Параметры Контрольная группа п=20 Р* Обследуемые пациентки =37 до лечения после лечения р«*

ЛГ мМЕ/мл 6,44+4-1,81 >0,05 5,89+4-1,53 6,67+4-1,67 >0,05

ФСГмМЕ/мл 4.54+4-1,23 >0,05 4,24+4-1,06 4,47+4-1,10 >0,05

Е2 пмоль/л 460,0+\-94,35 >0,05 397,87+4-196,92 457,46+4-172,9 <0,05

П нмоль/л 58,93+4-17,56 >0,05 54,72+4-16,83 57,66+4-18,33 <0,05

Т нмоль/л 1,28+4-0,37 1,29+4-0,63

Пр мкМЕ/мл 421,0+4-80,95 335,07+4-153,66

ДГЭА-С нг/мл 2097,46+4-781 ,6 1923,17+4-977,85

Р*- различия между показателями пациенток контрольной группы и больных хроническим эндометритом до лазеротерапии

Р**- различия между показателями больных хроническим эндометритом до и после лазеротерапии

График 6.

Сравнительная оценка содержания ЛГ, ФСГ, Т, Е2, П, Прл и ДГЭА-С в периферической крови у больных, страдающих хроническим эндометритом, до и после лазеротерапии по сравнению с пациентками контрольной группы.

-после лечения

Таблица 6.

Сравнительная характеристика данных иммунологического обследования у пациенток, страдающих хроническим эндометритом и в норме.

Параметры Контрольная группа п=20 Р* Обследуемые пациентки п=37 до лечени после лечения 5**

CD3 % б2,85+\-3,04 <0,05 52,01 +\-6,02 57,16+\-2,92 <0,05

CD4 % 45,3+\-3,63 <0,05 37,41+\-4,1 43,11+\-3,48 <0,05

CD8 % 24,45+\-4,03 <0,01 39,32+-\~4,18 26,15+\-4,26 <0,01

CD16 % 15,86+\-2,3 >0,05 15,67+\-3.61 14,65+\-2,t 1 >0,05

CD20 % 8,б5+\-0,85 <0,05 6,21+\-0,74 |7,31+\-2,48 <0,05

IgG г/л 12,45+\-0,8 <0,05 15,31+\-0,24 13,49+\-0,59 <0,05

IgA г/л 2,47+\-0,25 <0,05 1,83+\-0,76 2,12+\-0,20 <0,05

IgM г/л 1,52+\-0,22 <0,05 1,14+\-0,28 1,34+\-0,17 <0,05

Р*- различия между показателями пациекгок контрольной группы и больных хроническим эндометритом до лазеротерапии

Р**- различия между показателями больных хроническим эндометритом до и после лазеротерапии

График 7.

Сравнительная оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных, страдающих хроническим эндометритом, до и после лазеротерапии по сравнению с пациентками контрольной

группы.

CD3 CD4 CD8 CD16 CD20

IgG IgA

IgM

-контрольная группа -после лечения

до лечения

В литературе детально освещены вопросы патоморфологии хронического неспецифического эндометрита. Установлено, что во время менструации отторжению подвергаются компактный и небольшая часть спонгиозного слоя эндометрия. В настоящее время большинство клиницистов и морфологов считают, что хронический эндометрит развивается при наличии воспалительного процесса в базальном слое и других неотторгающихся частях эндометрия.

Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, склеротические изменения в сосудах, очаговый и диффузный фиброз стромы, сосудов в строме при ХНЭ мало, капилляры артериального типа сужены, или облитерированы за счет пролиферации эндотелия и склеротических изменений их стенок.

Ряд авторов указывает на нарушение циклических превращений эндометрия, в частности отмечается торможение процесса пролиферации функционального слоя эндометрия, неполноценность секреторной трансформации или ее отсутствие при двухфазном менструальном цикле. По-видимому, это является следствием нарушения чувствительности рецепторного аппарата эндометрия к действию половых стероидных гормонов.

По результатам настоящего исследования также можно предположить, что недостаточная секреторная трансформация у больных хроническим эндометритом и перенесших острый или подострый эндометрит может быть связана с нарушением ЭР и ПР в базальном слое эндометрия, что и приводит в дальнейшем к неполноценному росту эндометрия.

Особенности структуры и рецепции слизистой оболочки матки, характерные для эндометрита, определяют основу механизма возникновения менструальных кровотечений. Вследствие неадекватных изменений в эндометрии тормозится процесс имплантации и развития плодного яйца, что приводит к самопроизвольному прерыванию беременности.

Использование внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии явилось эффективным методом лечения больных хроническим эндометритом и пациенток с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия после перенесенного острого или подострого метроэндометрита, по всей вероятности, в связи с тем, что в основе лечебного воздействия НИЛИ лежит его взаимодействие с клетками и тканями, которое можно охарактеризовать как воздействие на энергопластический обмен. Поглощение лазерного излучения компонентами дыхательной цепи приводит к подъему биоэнергетического статуса клетки и организма, к активации саморегуляции за счет трансформации биохимических и биофизических

процессов. Под действием НИЛИ происходит ускорение ранних стадий восстановительного процесса, увеличение темпов пролиферации клеток соединительной ткани и эпителия, причем функциональная морфология клеток свидетельствует об интенсификации темпа их дифференцировки и выполнения специфических функций.

Важной особенностью НИЛИ при его взаимодействии с живыми тканями является воздействие лазерного излучения на систему микроциркуляции, главного компонента сосудистого русла, реализующего основную функцию кровоснабжения - обеспечение регулируемого транскапиллярного обмена, необходимого для поддержания гомеостаза органов и тканей. В условиях лазеротерапии при стимуляции репаративных процессов имеет место и новообразование капилляров, что ведет к включению механизмов длительной адаптации системы микроциркуляции и улучшению трофики тканей.

Выводы.

1. По результатам гистологического исследования эндометрия эффективность внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии составляет 62,1% у больных хроническим эндометритом и 93,6% - у больных, перенесших острый или подострый эндометрит.

2. В связи с высокой частотой заболеваний передаваемых половым путем у больных хроническим эндометритом и перенесших острый или подострый эндометрит (67,5% и 62,1%, соответственно) в комплекс обследования таких больных следует включить исследования на наличие хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, ВПГ и ЦМВ - инфекции.

3. При применении внутриматочной гелий-неоновой лазеротерапии наблюдается улучшение функции яичников, проявляющееся в увеличении уровней эстрадиола и прогестерона у больных, перенесших острый или подострый эндометрит (421,3+/-33,58 и 482,14+/-107,38; 52,74+/-10,02 и 65,31+/-14,14 соответственно), а также страдающих хроническим эндометритом (397.87+/-196.92 и 457,46+/-172,9; 54,72+/-1б,83 и 57,66+7-18,33 соответственно).

4. По данным УЗИ органов малого таза, внутриматочная гелий-неоновая лазеротерапия способствует увеличению толщины М-эха на 1,75+/-0,2 мм у больных хроническим эндометритом и на 1,83+/-0,18 мм у больных, перенесших острый или подострый эндометрит.

5. У больных хроническим эндометритом, а также у больных перенесших острый или подострый эндометрит при применении внутриматочной He-Ne лазеротерапии отмечено улучшение микроциркуляции в сосудах матки и яичников, что проявляется восстановлением PI, R1 и SDO до значений, практически не отличающихся от аналогичных показателей пациенток контрольной группы.

6. Внутриматочная гелий-неоновая лазеротерапия приводит к нормализации иммунного статуса, что характеризуется повышением общего количества Т- и В-лимфоцитов (CD3, CD20), содержания иммуноглобулинов классов А и М, снижением Т-супрессоров (CD8) и IgG у больных хроническим эндометритом, а также снижением Т-супрессоров (CD8) и иммуноглобулинов классов А и М и повышением Т-киллеров (CD16) у больных, перенесших острый или подострый эндометрит.

Практические рекомендации.

1. Для лечения больных хроническим эндометритом, а также для реабилитации больных, перенесших острый или подострый эндометрит, рекомендуется применение внутриматочной лазеротерапии с использованием Не-Ие лазерного аппарата (генерерирующий лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм с мощностью излучения на выходе световода 15 мВт). Облучение производится в течение 3-5 минут. Курс лазеротерапии состоит из 7 - 10 ежедневных процедур, начиная с 5 - 7 дня менструального цикла. Возможно проведение повторных курсов внутриматочной лазеротерапии не менее чем через 1,5 месяца. Внутриматочная лазеротерапия по указанной выше методике может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

2. Перед проведением внутриматочной лазеротерапии необходимо исключить наличие у больных таких гинекологических заболеваний_£ак-мивма~~матки"и эндометриоз,

которые являются противопоказанием для проведения лазеротерапии.

3. Внутриматочную лазеротерапию необходимо проводить под ультразвуковым контролем, оценивая структуру М-эха и его толщину.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Роль лазеротерапии у больных эндометритом. // Материалы II съезда врачей акушеров-гинекологов "Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии.".- М., 1997. - с.309. (Соавторы: Н.М.Победииский, В.М.Зуев, А.И.Омельянеико).

2. Стероидные рецепторы нормального эндометрия женщин. Обзор литературы. // "Акушерство и гинекология" №1, 2000 г., с. 33-36. (Соавторы: Н.М.Победииский, А.И.Омельянеико).

3. The efficiency of the intrauterine HE-NE laser application for reabilitation of endometrium in women with endometritis.// XIV European Congress of Gynaecologists and Obstetricians (EAGO/EBCOG), Granada, Spain, 29 September - 2 October, 1999, s.54. (Соавторы: N.M. Pobedinskiy, B.M.Zuev, L.Y.Ganieva).