Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патогенез и диагностика недостаточнсти лотеиновой фазы цикла

РГ6 ОД

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ( НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

им. Д. О. ОГТА

ИСАКОВА Эльвира Валентиновна

ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ /ПСТЕИНОВОИ ФАЗЫ ЦИКЛА

14. 00. 01 - Акушерство и гинекология 14.00.03 - Эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наух

На правах рукописи

Санкт-Петербург !593

Работа выполнена а Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАИН и на кафедре ак/верства и гинекологии Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. и. П. Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Э. К. Лйламазян доктор медицинских наук профессор в. В. потин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Г.А. Савицкий доктор биологических наук профессор о. Н. Савченко

Ведущее учреждение:

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Зашита диссертации состоится ■ 26 • октября 1993 г. в 13 часов На заседании специализированного совета (Д 001.21.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора недишшских наук ери Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии ИИ Д. О. Отта РАНН (199054. Санкт-Петербург. Менделеевская линия, дом 3).

С дкссертаадеи можно ознакомиться в библиотеке ниилг им. д. о. отта РАНН.

Автореферат разослан "24" 1993 г.

Учений секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Т. И. Устинкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕПЫ. По данным различных авторов ( В. И. алипов и соавт. , 1986; В.Г.Орлова и Г. И. СаФарян. 1985; W.E.Andrews. 1979; J.S.Jones. 1976). частота HM колеблется в широких пределах (от з.5и до 46.бх) среди всех Форм эндокринного бесплодия. Патогенез Н/1Ф изучен недостаточно, функционирование яичников зависит от гипоталамической регуляции гонад., тропной функции гипофиза. Снижение амплитуды и частоты импульсов секреции люлиберина приводит к недостаточной продукции ФСГ гипофизом, что, в свои.' очередь, замедляет развитие Фолликулов и способствует Формированию нГЛ с С. L. СооК et. al., 1983; G. S. Dlzerega 4 G. D. Hodgen. 1981; B.M.Sherman & S. G. Korenman. 1974; R. L. Stoufer & G. D. Hodeen. 1986; C. A. Strott et. al. , 1970). повышенная секреция /1Г в фолликулярную Фазу цикла также нарушает Фолликулогенез, стимулируя продукцию андрогенов клетками теки [ X. С. Ji a et. al.. 1985; S. G. НИ lier et. al., 19801. Гиперпролактинемическая недостаточность яичников обнаруживается у го-30/. женщин с функциональный бесплодием t И. Л. Мануйлова и Е. И. Сотникова. 1984; Н. И. Бескровная и соавт. 1981: P.S. Michel & G. s. Dlzereea, 19831. Кроме того. Н/1Ф может быть обусловлена первично-яичниковой недостаточностью, сниженной способностью яичников к ответу на гонадотропную стимуляцию, что наблюдается при хроническом аднексите и эндометриозе гениталий t В. И. Бодяжина. 1978; Н.С.Давыдов. 1984; л. И. Кванюта и соавт. . 1987; H. Kusuda * T. Ouone, 19821. Таким образом, НЛФ является проявлением различных патологических состояний.

Этиопатогенетическая гетерогенность лютеиновой недостаточности создает трудности в диагностике и лечении НЛФ. В наетояяее время нет однозначных тестов диагностики лютеиновой иедостаточ* ности. Лечение Н/1Ф. как правило, сводится к заместительной терапии. Повышение эффективности патогенетической терапии лютеиновой недостаточности требует уточнения Формы, уровня и характера повреждения гипоталано-гипоФизарно-овариальной системы.

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ РАБОТЫ состоит в выяснении особенностей патогенеза различных вариантов НЛФ и совершенствовании методов диаг-

- г -

костики и патогенетического лечения недостаточности лютеиновои фазы цикла.

КОНКРЕТНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ состояли В следующем:

1. Изучение гормональных взаимоотошений гипоталамо-гипоФи-ззрно-овариальной системы у женщин с различными клиническими вариантами НЛФ.

2. Изучение особенностей Фолликулогенеза у женшин с нлф.

3. Сопоставление Результатов гормонального и эхэграФического обследования с данными тестов Функциональной диагностики при различных клинических вариантах НЛФ.

4. Изучение эффективности патогенетической терапии различных клинических Форм лютеиновои недостаточности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА и ЛИЧНЫЙ ВКПАД АВТОРА в разработку Темы:

Установлена патогенетическая гетерогенность различных клинических вариантов лютеиновой недостаточности. Впервые показано, что Н,/!Ф У 43. ¿'/- женшин обусловлена овуляцией Фолликула диаметром менее 13 мм. у 37,9/ больны* - лютеинизаиией неовулкровавшего Фолликула и у 18. 9'/- - овуляцией Фолликула диаметром более 19 мм.

Выяснено, что у женшин со сниженным темпом роста доминантного Фолликула ЯЛФ обусловлена неадекватно низким предовуляторньж подьнок эстрадиола в крови на 13-16 день цикла.

Продемонстрировано'нарушение механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом у больных с НЛФ и овуляцией Фолликула диаметром более 19 мм.

Обследование больных, обработка, анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в обосновании гормо-нальнах и эхографических критериев диагностики НЛФ, патогенетической терапии лютеиновой недостаточности в зависимости от уровня и характера повреждения гипоталамо-гмпоФизарно-свариальной системы.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Ь ПРАКТИКУ:

йатериэлы диссергалик эб^бшену е дчух печатных работах и ио-г.схзны нэ Х71 х УXИ нгучннх сессиях и межлаСорьторнс.ч гсвгтлнкк з Н'Л'. ^хплегктга к рьаекодсоки ум. Д. О. Отта РАКК.

. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения эндокринологии репродукции и отделения неоперативной гинекологии НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН.

Материалы диссертации по патогенезу, диагностике и лечению Н/1Ф включены в учебную программу по акушерству и гинекологии спми им. акад. И. П. Павлова и лекционный курс по эндокринологии репродукции для врачей акушеров-гинекологоз и эндокринологов НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН.

ПОЛОЖЕНИЯ^ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Недостаточность лютеиновой Фазы цикла гетег ">генной по этиологии и патогенезу и может быть обусловлена глперпролактин-емией. дефицитом массы тела, ожирением, синдромом поликистозных яичников, первичным гипотиреозом, хроническим аднекситом. эндо-мртриозом гениталий, л также наблюдаться при нормогонадотропнсй нормопролактинемической недостаточности яичников.

2. НЛФ в 61, 1 и случаев сопровождается нарушением Фолликуло--генеза и в 43,г/ случаев обусловлена овуляпией фолликула диаметром менее 18 мм и в 37,9Я случаев - лютеиннзаииеп иеовулирозавше-го фолликула.

3. В зависимости от особенностей Фолликулогенега лечение лютеиновой недостаточности может быть направлено на стимуляцию роста Фолликулов или секреторной активности желтого тела. Патогенетическая терапия приводит к устранению НЛФ у 60* больных.

объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописи и состоит из введения с обоснованием цели и задачи исследования, обзора литературы, содержащего современные представления о регуляции Фолликулогенеэа и функциональной активности желтого тела, патогенезе и методах диагностики и лечения НЛФ. Далее следует 2 главы, в которых изложены материалы и методы исследования и результаты собственных исследований, завершают работу обсуждение, выводы, предложения для внедрения в практику и список литературы, включающий 5Я отечественных к 266 зарубежных менований. Диссертация содержит 14 таблиц И 15 рисунков.

- ч -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

натерналы и методы исследования.

Обследованно 74 больных с недостаточностью лютеиновой фазы цикла (Н/1ф) и 14 здоровых женшин. Возраст больных колебался от 18 до 36 лет и в среднем составил 27,4*1.5 года. Гинекологические заболевания имелись в анамнезе у 65 сет.ах» больных. Из них воспалительные заболевания придатков матки были у 19 (25.7Х) женшин, эндометриоз гениталий -уз (4,ох>. оперированные кисты яичников

- 7 6 (8. IX), эрозия шейки матки - у 19 (25,7'/) женшин, цервииит

- у 18 (24.Зх} больных (микоплазменный - у н и хламидийный - у 7). Наследственность в отношении эндокринной патологии была отягощена у 31 (41.9%) больной (нарушение менструального никла - у 5-ти матерей. ожирение у ближайших родственников - у б больных, сахарный диабет X типа - у 3. нарушение толерантности к глнкоэе - у 6 и заболевания щитовидной железы - у и больных).

Первые месячные пришли в возрасте от 10 до 16 лет (в среднем 12.6^0.3 г), что не отличалось от возраста менархе у здоровых женшин (12,41.0, 3 г, р>0.05>. V всех больных менструальный цикл был регулярным. Продолжительность менструального цикла колебалась от 21 до 35 дней (в среднем 29,41.0.7 дня), что не отличалось от продолжительности менструального цикла в контрольной группе (2д. 8Ю, 5 дня, р>0,05). Продолжительность менструации колебалась от 3 до 7 дней (в среднем 5,0+0,3 дня), что достоверно больше чем продолжительность менструапиии у здоровых женшин (3,5*0, 2 дня, р<0.001). Жалобы на первичное бесплодие предъявляли 46 (62,) больных, на вторичное - 28 (37.6/.) больных. Из 28 женшин с вторичным бесплодием у 7 в анамнезе были самопроизвольные выкидыши на ранних сроках, у 8 - искусственные аборты, у 4 - замершая беременность раннего срока, у 3 - внематочная беременность, у 2 -преждевременные роды и у 4 - нормальные роды.

Незначительно выраженный гипертрихоз наблюдался у 14 (16.9х) больных. Появление гипертрихоза в период становления месячных отпечено у 4 , больных, и у 6 женшин гипертрихоз развился после беременности. Ожирение различно» степени выраженности наблюдалось у

Ю (13, эх) больных. Дефицит массы тела отмечен у 10 (13,3*1 больных.

Первичный некомпенсированный гипотиреоз, не сопровождавшийся гиперпролактичемпей. выявлен у 4 (5,чу.) больных (у одной больней, перенесшей субтотальную струмэктомию и у 3 - п результате аутоиммунного тиреоидита). У 9 (12. гх> женщин выявлена Умеренно выраженная эутиреоидная гиперпролактииемия без рентгенологических и офтальмологических признаков аден-мы гипофиза. Лакторея 1-П степени выявлена у ч си.чл больных с гиперпролактинемией.

Наряду с обшеклиническим и гинекологическим осследованием по показаниям производилась обзорная рентгенография черепа и прицельная рентгенография области турецкого седла с цель» исключения объемного патологического процесса. Отклонений от нормы выявлено не было. Обследование окулиста рключало в себя измерение полей зрения и оценку состояния глазного дна. Патологических изменений не было обнаружено ни у одной из больных.

Всем женшинам была произведена гистеросальпингография с ве-рографином с целью исключения трубного бесплодия. Нарушение проходимости маточных труб различной степени выраженности было выявлено у 19 (25. тл) больных. Производилась также оценка сперкограм-мы супругов пациенток, и у 13 (17, о ¡о мужчин были выявлены различные отклонения от нормальных показателей.

обследование с использованием тестов функциональной диагностики включало в себя опенку базальной температуры и кольпоии-тологических данных. Еазальная температура была оценена у всех больных на протяжении 2-10 циклов. У всех больных базальная температура была двухфазной. Продолжительность второй фазы цикла по данный базальной температуры, составила в среднем 9.2Ю. в дня, что достоверно меньше, чем продолжительность второй фазы цикла в контрольной группе (и. 0±л. 2 дня. р<0.001). Продолжительность подъема базальной тенпературы в средней составила 2,010.0 дня, что достоверно больше, чен соответствующий показатель в контрольной группе (1,2.1.0,1 дня, р<0,001). высота подъема базальной температуры во вторую фазу составила в среднем о, 5010. о& С, что было ниже высоты подъема температуры у здоровых жентин (О, 7010,02е С.

- б -

р<0.001). Цитологическое исследование влагалишных мазков проводилось всем пациентам в течение 2-Ю циклов. V всех пациенток кольпоцитологичесие данные указывали на недостаточность Литвиновых преобразований различной степени выраженности.

Недостаточные секреторные преобразования эндометрия различной степени выраженности, выявленные в результате биопсии эндометрия, производимой за 2-3 дня до начала месячных в циклах, предшествующих обследованию, были выявлены у всех больных.

Для уточнения состояния гениталий и характера Фолликулогене-за всем больным проводилось ультразвуковое исследование, исследование проводилось на аппарате фирмы Бгие1 & юаег (Дания) с вагинальным секторным датчиком с рабочей частотой 7 МГц. Ультразвуковое исследование проводилось в течение менструального цикла с интервалами 2-3 дня, в периовуляторный период ежедневно. Средние размеры яичников составили 30 х 19 х 28 мн. матки 4в х 34 х 46 мм, что не отличалось от размеров яичников и матки у здоровых женшин.

Содержание в крови Фолликулостимулируюшего гормона (ФСГ), лютеинизирукмпего гормона (ЛГ), пролактина, зстрадиола н прогестерона определяли иммунофернентным методом с использованием реагентов Фирмы АшегвЬал). Кровь для исследования брали из локтевой вены натошак в 9 часов утра в среднюю Фолликулярную Фазу цикла ( с б по 9 день цикла), в позднюю Фолликулярную Фазу (с 10 по12 день цикла), периовуляторный период (с 13 по 16 день цикла), в раннюю лютеиновую фазу (с 17 по 20 день цикла), среднюю лютеиновую Фазу (с 21 по 23 день цикла) и в позднюю лютеиновую фазу (с 24 по 27 день цикла).

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере 1ВН-РС-38Е. по специальной программе Б1а1Сга^

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3 результате обследовдния больных с НЛ$ была подтверждена гетег генность этой патологии по этиологии и патогенезу, лютепно-вая недостаточность была иыяЕлена ьри гиперпролактичемии !12, де«иш'те мачгсы тела (13, б*), ожирении ('З.еп. синдром-? иоликис-тсзных мччннков (5.4'/.), первично, гипотиреозе (5.4И), хрокичес-

кон аднекисите (25,7/.), эндометриозе гениталий О у.) и нормого-надотропной нормопролактиненической недостаточности яичников (20,зх). клиническая симптоматика у обследованных больных преимущественно отражала проявления основного заболевания: изменение массы тела у больных с дефицитом массы тела и ожирением, гипоти-реоидные проявления у больных с заболеванием щитовидной железы, лакторел у больных с гиперпролактинемией. Клинические проявления непосредственно лютеиновои недостаточности были относительно скудными. в отличие от более выраженных Форм гормональной недостаточности яичников. У здоровых женщин менструальный цикл состааил в среднем 2Б.8*0,5 дня. в то время как у больных с различными клиническими Формами Н/1Ф он колебался от 26, 5*0, 3 до 0±0. 4 дней. Продолжительность менструации у больных с н/:ф была болыяе, чем у здоровых женшин. Поводом для обращения к врачу и дальнейшего обследования, как правило, являлось бесплодие в семье.

Выявленные нами укорочение второй Фазы ииклч менее 15 дней, замедление подъема базальной температуры во втору» Фазу более 2 дней, уменьшение разницы температур в первую и вторую Фазы менее О,б с явились критериями диагностики лютеиновой недостаточности у всех обследованных больных. Характеристик? менструального цикла у больных с различными клиническими Формами Н/1Ф представлены в таблице 1.

Повторный эхографический мониторинг Фолликулов у больных с Н/1Ф позволил выявить три типа Фолликулогенеза при лйтеиновой недостаточности: 1-ый - овуляция Фолликула диаметрсн белее 19 мн (18.9*>. 2-ой - овуляций Фолликула дианетром менее 18 мн (43.2Х) к 3-ий - лютеинизация неовулировавшего Фолликула (37.9%). Обращает на себя внимание преобладание частоты лютеинизации неовулировавшего Фолликула и замедление роста доминантного фолликула над овуляаией Фолликула диаметром более 19 мм у больных с Н/ТФ. Частота различных типов Фолликулсгенеза у больных с разными клиническими Формами НЛФ представлена в таблице 2.

В результате сопоставления гормональных и эхограФических данных у больных с НЛФ и овуляцией Фолликула диаметром более 19 мм не удалось выявить достоверных отличий в дне инициации

. Характеристикменструального цикла у больных с различными клиническими формами Н/1Ф

Возраст менархе (лет» Продолжительность менструального цикла (дней) Продолжительность И фазы цикла по Rt (дней) Продолжительность менструации (дней)

Контрольная группа 11=14 12. 410, 3 28, 8»0. 5 14. ою, г » 3, 5Ю. 2

Гиперпро-лактинемия п=9 12, 41.0. 3 28. 2+0, 4 DIN 10. 4+0, 4 «ми 4, 9+0, г

Дефицит массы тела П=>0 к 13.410. 3 к м 26, 6*0. 4 MMN 8. 7+0, 2 М N и 4, 8+0, 2

Ожирение П=10 X И. 1л0. 5 29.010,6 км« 7.9+0,5 к к к 4,4 + 0, 2

СПЯ П=4 12, 5±0, 4 ми» 34,0 + 0,4 я к к 7. 5+0. 3 ИНН 6. Oto, 2

Первичный . гипотиреоз 11 = 4 12.010.2 * ■ к 26.5+0,3 КИМ 9.710,4 »им 4, 5t0, 2

Хронич-й аднексит п= 19 12. 6+0, 4 N К 26,-710. 5 « « « 9. 2±0. 6 к 4. ЗЮ. 3

Эндомет-Риоз гениталий п»3 12.7*0.2 29. О±0. 3 к « 11. 6+0, 2 * 4. 3 + 0. 2

Н/1Ф при кормогона- дотропной- нормопро- лактинеми-ческой недостаточ -ности яичников п= 15 12. 310.4 27, 7+0, 4 К N К 9. 4+0, 4 * И N 4, 7i0, 3

Примечания: • • р<0. 05 пэ сра^нени» с контролем »» - р<0, 01 по сравнению с контроле» «•<« - р<0.001 ло сравненик с контролем

Частота различных типов Фолликулогенеза у больных с НЛФ

>:ар-ка Фолликуло- генеза НЛФ при овуляции фол-ла диаметром более 19 мм НЛФ при овуляции Фол-ла диаметром менее 18 мм НЛ4> при лютни-низаиии неову-лировавшего Фолликула Рс.его

Гиперпро-лактинения 4 1 4 9

Дефицит массы тела 3 2 гч 10

Ожирение 1 5 4 10

СПЯ - - 4 4

Перзичныи гипотиреоз - 4 - 4

Хронич-ий аднексит 3 9 7 19

Эндомет-риоз гениталий 2 1 - з

Н/1Ф ПРИ нормогона- дотропной- нормопро- лактинеми- ческой недостаточ -ности яичников 1 10 4 13

Всего 14 (18. 9'/) 32 (43.2У.) 28 (37.9У.) 74

роста доминантного Фолликула и овуляции, уровне гонадотропинов, пролактина и эстр диода в Фолликулярную Фазу цикла от соответствующих показателей у здоровых жгншин. Кроме того, о неизмененном характере фолликулогенеза свидетельствует наличие достоверной положительной корреляции межцу уровнем эстрддиола в раннюю фолликулярную Фазу цикла и днем инициации роста доминантного фолликула, величиной предовуляторного подъема эстрадиола и диаметром доминантного Фолликула . Лютеиковая недостаточность в этой группе больных, вероятно, связана с нарушением механизма положительной обратной связи между.яичниками и гипофизом, о чем свидетельствует низкий предовуляторный пик ЛГ в ответ на нормальный предовуляторный подъем эстрадиола. В то же время, исключить яичниковый уровень повреждения не представляется возможным. Результаты гормонального обследования больных с НЛФ представлены в таблицах 3-е.

В группе больных с НЛФ и овуляцией Фолликула диаметром менее 13 мм.о нарушении Фолликулогенеза свидетельствуют достоверно более поздняя овуляция, меньший диаметр предовуляторного Фолликула, снижение уровня эстрадиола в фолликулярную Фазу цикла и периову-латорный период по сравнению с соответствующими показателями у здоровых женшин. В пользу первично яичниковой недостаточности в этой группе больных свидетельствуют, обнаруженное нами снижение предовуляторного уровня гонадотропинов в отЕет на низкий предовуляторный пик эстраднолэ. а также наличие положительной корреляции между г.редовудяторным уровнем гонадотропинов и максимальным диаметром предовуляторного Фолликула.

В группе больных с НЛФ и лютеинизацией неовулировавгаего фолликула достоверных отличий в дне инициации роста доминантного Фолликула, диаметре предовуляторного Фолликула, уровне ЛГ, пролактина и эстрадиола в крови в фолликулярную Фазу цикла от соответствующих показателей у здорорых хеншин выявлен^ не было. Об интактности кгханизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом в это;'! гр/пие больных свидетельствует отсутствие доггое рнух отличий в уровне гонадетрипинсв и эстрадиола р лредо-буг.яторыы п°р;юд пл сраьнгнкг соогг.ет-тзуюхими п^кркпелямн у 300p0sa.it женыик. Герлятн^. 01ч0й нг В03Ч0Г.1ЫХ ПРИЧИН аНОБУЛЯЦИИ в

Содержание ФСГ, /II", пролактина. эстрадиола и прогестерона в крови больных с различным характером Фолликулогенеза при Н/1Ф в среднюю Фолликулярную фазу цикла (с е по .9 день цикла)

Средняя фолликулярная Фаза цикла (с б по 9 день цикла) *

ФСГ (НЕ/Л) У1Г (НЕ/Л) Пролактин (мНЕ/л> Эстрадиол (пиоль/л) Прогестерон (нмоль/л)

Контрольная группа П = 6 5, 5*0. 2 5, ЗгО, 9 350, 5+18,4 179, 9+32. 8 1. з+о. г

Н/1Ф ПРИ ОВУЛЯЦИИ Фолликула диаиетрон более 19мм п=е 5. 5 + 0, 7 5, 3+0, 9 335. 8 + 51,2 224. 0+46, 1 1,4+о, г

НЛФ ПРИ ОЗУЛЯЦИИ Фолликула диаметром менее 18мм п-15 4. 6+0, 5 к г. 910. г я я я 204. 7±28,4 156, 2119. 1 0, 9±0. '»

НЛФ ПРИ лютеиниза-ции неову-лировавшего ♦оллихула 11= 10 N 4, 3 + 0. 5 4. 4+0, 7 я я 250. 9+36, 4 217. 9+30. 9 0. 9+0. 1

Примечания: » - р<0. 05 пс сравнению с контролен «» - р<С, 01 по сравнению с кс..тролеи »«» - р<0,001 по сравнению с контролем

Сводные данные содержания ФСГ. /1Г, пролактина, зстрадиола и прогестерона в крови больных с различили характером Фолликулогенеза при НЛФ в среднк*/ фолликулярную Фазу цикла (с б по 9 день цикла)

средняя Фолликулярная Фаза цикла (с 0 по 9 день цикла)

ФСГ (НЕ/Л) лг (МЕ/л) Пролактин (МНЕ/л) Эстрадиол (пмоль/л! Прогестерон (нмоль/л)

Контрольная группа ' 11=14 5.910, 5 4, 010, 5 260. 7119, б 246. 8131, 9 1. 3*0,1

НЛФ при овуляции Фолликула диаметром более 19мм п=14 5. 9x0. 7 » я 6,040.« 332. 3137. г 184, 3124. 9 1. 310. 2

НЛФ при овуляции Фолликула диаметром ненее 1«нм 11=32 5. 8Ю. 4 3.910.4 353, 9148.9 * и 144.4114. 2 1. 310.2

НЛФ при лютекниэа-ции неозу-лировавкего Фолликула п=28 • « 4. 1*0.4 3.910.5 327. 9154.2 176. 5122,7 1. ЗЮ. 1

Примечания: >■ - р<0,01 по сравнению с контролем

Содержание фСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона в крови больных с различным характером Фолликулогенеза при НЛФ в периовуляторный период (с 13 по 16 день цикла)

Цериовуляторныи период (с 13 по 1б день цикла)

ФСГ (НЕ/л) ЛГ (НЕ/л) Пролактин (МНЕ/л) Остгадиол (пмоль/л) Прогестерон (нмоль/л)

Контрольная группа п-6 12, 5±1, 1 29, 2*2. 9 435. 8151, 5 1347, 4 1102.4 2, 910. 3

НЛФ при овуляции Фолликула диаметром более 19мм п= 6 10, 810. 7 я 18, 412, а 383, 1163, 9 1194.е 1202, 4 3. 2Ю. 5

ИЛФ при овуляции фолликула диаметром менее 1Вмм п= 15 я 9, 5Ю, 8 я к 17, 6*2, 1 к 301. 7*36, 1 мая 845. 1±32, 5 2. 410. 2

НЛФ при лютеинизд-нии неову-лировавшего Фолликула П= 10 9. 9+1.2 22, 412, 3 442. 6±50, 3 1131,0 ±126.3 3,911, 3

Примечания; « - ко, 05 по сраьнешго о контролен »« - Р-.0.01 по сравнении с контролем «-» - р<0,001 по сравнению с контролен

Содержание фсг, ЛГ. пролактнна. эстрадкола и прогестерона в крови больных с различным характером Фолликулогекеза при НЛФ в раннюю лютеиновую Фазу цикла (с 17 по го день цикла»

Ранняя лютеиновая фаза цикла (с 17 по го день цикла)

ФСГ (НЕ/л) ЛГ (НЕ/Л) Пролактин (мМЕ/л) Эстраднол (пноль/л) Прогестерон (нмоль/л)

Контрольная группа г=6 4, 910, 9 3. 9Ю. 9 261.0*36.4 394, 5+95. 6 33. 2+4. 1

НЛФ ПРИ ОВУЛЯЦИИ Фолликула диаметром более 19мн п-6 3, 9±0. 4 3. вЮ, 5 261, 7.144. 2 343, 2162, 5 23. 6+4, 8

НЛФ ПРИ ОВУЛЯЦИИ Фолликула диаметром менее 1вмм П= 1 5 3. 2*0. 8 3. 510. 6 230, 3135. 7 274, 7122- 5 > а а 11. 3 + 1, 8

НЛФ ПРИ лютеийиэг-ции неову-лировавшего фолликула п= 10 1 3.0+0.6 6. в*0. в 353, в+28. в » а 746, 9 1109,4 нам 12, 3 + 3, 0

Примечания: »« - р<0,01 по сравнению с контролен »»« - р<о,00! по сравнению с контролем

сводные данные содержания ФСГ, ЛГ. пролактина, эстрадиола и прогестерона в крови больных с различный характером Фолликулогенеза при НЛФ в среднюю лютеиновую Фазу цикла (с 21 по 2 3 день цикла)

Средняя лютеиновая Фаза тшкла (с 21 по 23 день цикла)

ФСГ ¡НЕ/л) ЛГ (ИЕ/Л) Пролактин (МНЕ/Л) Эстрадиол (пмоль/л) Прогестерон (нмоль/л)

Контрольная группа п= 14 2. 9i0,4 4, 4+0. б 425, 2129, 9 450, 7+41. 1 59, 4+4, 7

НЛФ при овуляции Фолликула диаметром более 19мм п-14 3, б+О, 4 4, 8 + 0, 7 352. 9±30, 3 372. 1+46, 6 ими 41, 1 + 1, 3

НЛФ при овуляции Фолликула диаметром менее 13мм п= 32 2. 7±0, 4 3. 6t0. 4 350,9+28.3 420, 9i37. 6 к к к 27, 6И, 5

НЛФ при лютеиниза-цци неову-лировавшего Фолликула п = 28 3. 7+0. 3 &,4ll.0 339. 71.32, 7 а 543, 4±82, 9 ими 19, 813. 2

Примечания: » - р<0, 05 по сравнению с контролем а а« - pco.ooi по сравнению с :онтролем

Содержание ФСГ. ЛГ. пролактика. эстрадиоЛа и прогестерона в крови больных с различным характером Фолликулогенеза при НЛФ в позднюю лютеиновую Фазу цикла (с 24 по 27 день цикла)

( поздняя лютеиновая Фаза цикла (с 24 По 21 день цикла)

ФСГ .(КЕ/Л) ЛГ (НЕ/Л) ПролактИн (МНЕ/Л) Эстрадиол (ПМОЛЬ/Л) Прогестерон (нмоль/л)

Контрольная группа п»6 3. 9*0. 9 2.310.3 305. 8146. 3 342. 7±79. 8 32. ?±5. 7

НЛФ ПРИ ОВУЛЯЦИИ Фолликула диаметром более 19мм п=б 3.4*0. 9 3. 210. 4 370.9*45. 3 307.0171. 3 N 15. 9i3. 0

Н/1Ф ПРИ ОВУЛЯЦИИ Фолликула диаметром менее 1внм П» 13 2. 910. 3 2. 6Ю. 4 309. 5142. 4 316. 2*41. 9 i • 13. 2l£, г

НЛФ ПРИ лютеиниза-ции неову-лировавшего Фолликула П=10 3.210.6 я« 3, 91.0, 4 396.9154.9 479. 6.t69> 0 «» « е. 111. 5

Примечания: * - р<0,05 по сравнению с контролем я» - р<о,01 по сравнению с контролем •на - р<0.001 по сравнению с контролен

группе больных с пютеиниэаиией неовулировавшего Фолликула является. наблюдаемое нами, снижение уровня ФСГ в крови в Фолликулярную Фазу никла по сравнению с уровнем ФСГ в этот период у здоровых женшин, что может приводить к недостаточной индукиии ЛГ-ре-цепторов под влиянием ФСГ.

В соответствии с полученными нани данными, наибольшую инФорг-мативную ценность имеет определение уровня прогестерона в крови в позднюю лютеиновую Фазу цикла. Согласно полученных нами результатов для НЛФ характерно снижение уровня прогестерона в крови с 24 по 27 день цикла менее 9.7 нмоль/л.

Трудность лечения лютеиновой недостаточности связана с гетерогенностью этой патологии по этиопатогенезу. Патогенетическая терапия лютеиновой недостаточности, проводимая нами с учетом уровня и характера повреждения гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы, привела к устранению НЛФ в 60х случаев. В зависимости от особенностей фолликулогенеза лечение лютеиновой недостаточности было направлено на стимуляцию роста Фолликула (кломиФениитрат по 50-100 мг со 2 по б день цикла) или стимуляцию функции желтого тела (хорионическия гонадотропин по 1,5-2.0 тыс БД внутримышечно на третий день после овуляции и в последующем с интервалом два дня). Больные с НЛФ и лютеинизацией неовулировавшего Фолликула получали кломиФенцитрат в сочетании с ХГ < по 9-9 тыс ЕД внутри-нышечно - при достижении фолликулом диаметра 19 мм), лечебные мероприятия направленные на нормализацию роста Фолликула и функции желтого тела привели к устранению НЛФ у 81. 1 х больных.

выводы:

1. у здоровых женшин репродуктивного возраста средний диа-нетр предовуляторного фолликула составляет 22. 0*0.4 мм. Накси-мальныи польем прогестерона в крови в лютеиновую Фазу цикла происходит на 21 - 23 день менструального цикла и составляет

59.414,7 нмоль/л),

2. Для недостаточности лютеиновой Фагы визсла характерно снижение уровня прогестерона в крови в лютеиновгю Фозу никла, более

вираже; ное ь позднюю лютеивовую Фазу цикла (ненее 9.7 нколь/л). укорочение лютеиновой Фазы цикла менее 13 дней, замедление подъема базалыюй температуры во вторую Фазу (более 2 дней) и уменьшение разницы в базальной температуре в первую и вторую Фазы цикла (некее О, б' С).

3, Недостаточность лютеиновой Фазы никла является гетерогенной патологией по этиологии и патогенезу и наблюдается при ги-перпролактинении иг.гх). дефиците массы тела (1?. 5>:>, ожирени (13.5и), синдроме поликистогных яичников <5,чя>. первичном гипотиреозе (5.4~/.)f ироническом аднексите 125.7?). эндомехриозе гениталий (4, ОХ) и при нормогонадотролной нормопролактинемической недостаточности яичников (20. ЗХ).

4. Недостаточность летеиновой Фазы цикла в 81. 1 и случаев сопровождается лаРУпеннем Фолликулогенеза: уменьшением диаметра предовуляторного фолликула некее 16 мм (43,2*1. лютеинизацией не-овулировавшего фолликула (37,9)!). V 18, -жоншин с недостаточностью лютеиновой Фазы размер доминантного фолликула не отличается достоверно от размера доминантного Фолликула у здоровых жен-иин.

5. Уровень эстрадиола в течение менструального цикла у больных с недостаточностью лютеиновой Фазы цикла и овуляцией фолликула диаметром более 19 мм не отличается от уровня эстрадиола в крови здоровых хеншин. Лютеиниэаиия неовулироваваего Фолликула сопровождается нормальным предовуляторным подъемом эстрадиола и повышением уровня эстрадиола в крови в лютеиновую Фазу цикла. У больных с лютеиновой недостаточностью и уменьшением диаметра пред-овулйторного фолликула менее 18 мм наблюдается снижение уровня эстрадиола в фолликулярную Фазу цикла и предовуляторный период по сравнению с уровнен эстрадиола в крови у здоровых женшин.

6, Величина предов/ляторного уровня гонадотропинов у больных с недостаточностью лютеиновой Фазы цикла характеризуется большой вариабельностью, что подтверждает различия в уровне повреждения гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы. Низкий пик гонадотропинов » ответ на нормальный предовуляторный подъем эстралиола у женшин с лютеиновой недостаточностью и овуляцией Фолликула диа-

метром более 19 чн свидетельствует о поЕреждрнии механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом. Недостаточность лютеиновой Фазы пикла при овуляции Фолликула диаметром менее 18 мм и лютейнизацией неовулировавтего Фолликула характеризуется интактностью механизма положительной обратной связи.

7, Патогенетическая терапия с учетом уровня и характера повреждения гипоталамо-гипофизарно-оварнальной системы приеодит к устранению недостаточности лютеиновой Фазы в 60'/ случаев. В зависимости от особенностей Фолликулогенезэ и Формирования желтого тела лечение лютеиновой недостаточности может быть направлено на стимуляцию роста Фолликула (кломиФениитрат) или секреторной активности желтого тела (хорионический генадотропин).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. v здоровых женщин колебания прогестерона в крови в раннюю (с 17 по го лень цикла), среднюю (с 21 по 23 день цикла) и позднюю (с 24 по 27 день цикла) лютеииовув Фазу цикла составляют соответственно от 16,8 нмоль/л до 49.7 нноль/л. от 45,3 нмоль/л до 73,5 нмоль/л и от 9.7 нмодь/л до 55,7 нмоль/л. Более низкие значения прогестерона в крови вовтсрую Фазу пикла указывают на лютеи-новую недостаточность. Наиболее информативным является определение прогестерона в крови в позднюю лютеиновую Фазу цикла.

2. В оценке баэальной температуры для НЛФ характерно укорочение лютеиновой Фазы цикла менее 13 дней, замедление подьема ба-зальной температуры во вторую Фазу более 2 дней и уменьшение разницы в базальной температуре в первую и вторую Фазы цикла менее о, б' с.

3. v женщин с НЛФ, обусловленной нарушением развития доминантного Фолликула (снижение темпов роста, уменьшение диаметра прелонуляторного Фолликула менее 18 ни), репродуктивная Функция может быть восстановлена применением клоииФенцитрата по 50-100 кг и сутки со 2 по б день цикла.

слисок paboti опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика недостаточности лютеиновой Фазы цикла // Тезисы докладов XXI научной сессии НИИАГ им. д. О. Отта рамн. -СПб. . 1992. - С. 70-81,

2. Тесты функциональной диагностики, содержание прогестерона в сыворотке крови во вторую Фазу цикла и эхограФический мониторинг яичников при недостаточности лютеиновой фазы цикла (нлф) (соавт. h.h.Ткаченко) // Тезисы докладов xxii научной сессии нииаг им. Д. О. Отта РАМН. - СПб., 1993. - (в печати).