Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Влияние функциональных нагрузок на состояние жевательного аппарата при проведении ортопедического лечения

На правах рукописи

Зайка Татьяна Леонидовна

Влияние функциональных нагрузок на состояние жевательного аппарата при проведении ортопедического лечения.

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 НОЯ 2015

005564488

Москва - 2015

005564488

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздрава Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лосев Федор Федорович доктор медицинских наук, профессор Кречина Елена Константиновна

Официальные оппоненты:

Абакаров Садулла Ибрагимович - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической и общей стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Минздрава России

Арутюнов Сергей Дарчоевич - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «26» ноября 2015 г. в 10-00 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно - лицевой хирургии» Минздрава России на сайте www.cniis.ru

Автореферат разослан «25» октября 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

И.Е. Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Частичное отсутствие зубов имеет широкое распространение среди взрослого населения во всем мире, и поэтому проблема перестройки в жевательном аппарате является до сих пор весьма актуальной (Лазарев С.А. и др., 2005; Холин Д.Е., 2009; Трезубов В.Н. и др.,2010). Для того, чтобы проводить ортопедическое лечение таким пациентам, необходимо четко представлять механизмы, которые включаются в адаптационно-компенсаторные процессы при утрате одного зуба или нескольких зубов (Ряховский А.Н., 2001; Войтяцкая И.В. и др., 2007; Жулев E.H. и др., 2008; Домалев A.A. и др., 2010).

Частичное отсутствие зубов сопровождается, как правило, формированием включенных дефектов зубных рядов. Для лечения этой нозологической формы чаще всего применяются мостовидные протезы (Брагин Ж.С., 2005; Митронин В.А., 2011). Однако такие протезы создают условия для развития повышенной функциональной нагрузки на пародонт опорных зубов (Ермак Е.Ю. и др., 2009; Кузнецова М.Б., 2012). Более того, она имеет место даже при строгом соблюдении показаний к протезированию. При нарушении же их в ряде случаев развивается функциональная перегрузка пародонта опорных зубов в декомпенсированной форме (Цимбалистов A.B., Калмыкова Э.А., 2012).

В последнее время исследователи уделяют пристальное внимание функциональному состоянию системы кровообращения пародонта при частичном и полном отсутствии зубов (Щепетнова Е.Е., 2009; Статовская Е.Е., Соснина Ю.С., Шторина Р.Б., 2010; Петренко A.B., 2011).

Установлено, что потеря одного-двух зубов ведет к грубым нарушениям кровообращения в зубочелюстной системе (Кречина Е.К., Абакаров С.И. и др., 2007). В первую очередь, на изменение жевательной нагрузки реагируют сосуды пародонта (Кречина Е.К., Арутюнов С.Д., Гветадзе Р.Ш. и др., 2008).

Жевательная система является совокупностью взаимодействующих структур функциональной зубочелюстной системы, протекающих в них процессов и механизмов регуляции. Поскольку нарушение основных

анатомических структур жевательного аппарата влекут за собой изменения функции жевания (Абакаров С.И., Омаров О.Г., Сорокин Д.В. и др., 2008), то представляется актуальным изучение изменений функции жевательных мышц при потере функциональной способности зубочелюстной системы (Долгалев A.A. и др., 2010; Маленкина O.A., 2012).

Изучение влияния физических нагрузок на опорные зубы при частичной потере зубов проводилось ранее с использованием в основном реопародонтографии, что позволило оценить состояние регионарных сосудов. Однако важным является исследование процессов адаптации тканей пародонта опорных зубов на уровне системы микроциркуляции методом капилляроскропии. Также недостаточны сведения по функциональному обследованию состояния жевательной мускулатуры при частичной потере зубов, а также влияние ее на окклюзию.

На этом основании изучение степени и характера изменений в системе микроциркуляции в области опорных зубов, а также нейромышечного баланса жевательных мышц и состояния окклюзии при протезировании у пациентов с частичной утратой зубов является актуальным.

Цель: Повышение эффективности несъемного протезирования на основе изучения особенностей функциональных нагрузок на ткани пародонта опорных зубов, состояние нейромышечного баланса жевательной мускулатуры и окклюзии.

Задачи:

1. По данным ЛДФ изучить исходное состояние и динамику тканевого кровотока в пародонте опорных зубов при их функциональной нагрузке после проведении несъемного протезирования.

2. По данным компьютерной капилляроскопии изучить исходное состояние микроциркуляции и реакцию микрососудов в пародонте опорных зубов при функциональной нагрузке мостовидными конструкциями.

3. По данным ЭМГ изучить состояние жевательных мышц до и после функциональной нагрузки опорных зубов в зависимости от протяженности

дефекта зубного ряда.

4. По данным Т-скан изучить особенности окклюзии при функциональной нагрузке опорных зубов в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда.

5. Изучить сроки восстановления функциональных показателей в опорных тканях по данным ЛДФ, ЭМГ и Т-эсап.

Научная новизна

Впервые изучены особенности функциональных нагрузок на пародонт опорных зубов при протезировании пациентов с частичной потерей зубов несъемными конструкциями.

Впервые показано, что функциональная нагрузка в микроциркуляторном русле в пародонте опорных зубов вызывает развитие гиперемии, которая купируется через 3 мес. и 6 мес., соответственно; в зависимости от протяженности частичного дефекта зубного ряда (отсутствие 1-го и 2-ух зубов).

Впервые по данным компьютерной капилляроскопии изучена реакция микрососудов в пародонте опорных зубов в ответ на функциональную нагрузку, характеризующуюся спазмом артериол, расширенностью венул с явлением венозной гиперемии. По данным морфометрии диаметры капилляров изменяются, что ведет к снижению как линейной, так и объемной скорости тканевого кровотока, что соответствует I степени (легкая) и II степени (средне-тяжелая) микроциркуляторных расстройств. Восстановление гемомикроциркуляции отмечается от 3 мес до 6 мес, соответственно, в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда.

Впервые изучено состояние жевательных мышц, а так же окклюзии при функциональной нагрузке на опорные зубы. Установлена дискоординация жевательных мышц и нарушения окклюзии, заключающиеся в неравномерном распределении окклюзионной нагрузки, которые после протезирования последовательно купируются через 3 мес и 6 мес, соответственно, что связано с появлением равномерных окклюзионных контактов.

Впервые комплексно оценены данные функциональных показателей при

функциональных нагрузках опорных зубов после ортопедического лечения, что позволило выявить особенности процессов адаптации опорных тканей при несъемном ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов.

Практическая значимость

Комплексное изучение особенностей функциональных нагрузок на состояние жевательного аппарата позволило дать объективную оценку процессов адаптации опорных тканей при применении несъемного протезирования, с целью прогнозирования результатов ортопедического лечения.

Разработан алгоритм комплексного функционального обследования состояния опорных тканей и установлены сроки их адаптации при несъемном протезировании.

Научные положения, выносимые на защиту

1. После функциональной нагрузки опорных зубов при частичном дефекте зубного ряда (отсутствии 1-го и 2-ух зубов) в тканях десны уровень кровотока увеличивается на 22% и 43%, соответственно, на фоне усиления его интенсивности на 40% и 60%,соответственно, что свидетельствует о развитии гиперемии в микроциркуляторном русле, которая последовательно купируется в течение 3-х мес и 6 мес, соответственно.

2. По данным капилляроскопии в ответ на функциональную нагрузку в области опорных зубов (отсутствие 1-го и 2-ух зубов) в тканях десны отмечается изменение капиллярной сети, характеризующиеся ее увеличением, спазмом прекапиллярных артериол, расширенностью посткапиллярных венул с явлениями венозной гиперемии. Соотношение между диаметрами артериолярных и венулярных звеньев капилляров смещено в сторону венозного компонента, что свидетельствует о затруднении оттока в венозном отделе микроциркуляторного русла. Восстановление гемомикроциркуляции отмечается через 3 мес и 6 мес. соответственно, в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда.

3. По данным ЭМГ у пациентов с частичным отсутствием зубов (при

отсутствии 1-го и 2-ух зубов) установлены дискоординация жевательных мышц и нарушения окклюзии, заключающиеся в неравномерном распределении окклюзионной нагрузки, увеличением времени достижения максимального межбугоркового контакта, смещением суммарного вектора, которые после функциональной нагрузки опорных зубов последовательно купируются через и 6 мес, соответственно, что связано с появлением равномерных окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии после ортопедического лечения.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие на всех этапах выполнения данного исследования: анализ научной литературы по выбранной теме, отбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, составление плана функционального исследования и последующего ортопедического лечения 60 пациентов, последующего наблюдение с применением клинических и функциональных методов, статистическая обработка данных и анализ полученных результатов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в отделение функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» и отделение ортопедической стоматологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления Президента РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников: отделения функциональной диагностики, отдела ортопедической стоматологии, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии.

Результаты исследования представлены и обсуждены: на V Всероссийской конференции, «Функциональная диагностика - 2013» (Москва, 2013), научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2014), Научно-практическом форуме «Стоматология - 2014» в рамках «Здравоохранения -2014».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них в центральной печати 2.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 132 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 157 источников, из них отечественных - 109, зарубежных - 48. Диссертационная работа содержит 15 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели было проведено клинико-функциональное исследование состояния микроциркуляции в пародонте опорных зубов, а также нейромышечного баланса жевательных мышц и состояния окклюзии у 60 человек в возрасте от 25 до 45 лет с частичной потерей зубов, при ортопедическом лечении частичных включенных односторонних дефектов, которые в зависимости от протяженности дефекта были разделены на 2 группы.

1 группа - (32 чел.), у которых протяженность дефекта составляла 1 зуб.

2 группа - (28 чел.), у которых протяженность дефекта составляла 2 зуба.

Опорными зубами являлись моляры и премоляры. Ортопедическое лечение

проводили с использованием несъемных металлокерамических протезов, по общепринятой методике.

Всем пациентам проводили клиническое и рентгенологическое обследование по общепринятой методике.

Сходными клиническими признаками у всех пациентов являлось состояние опорных зубов: пародонт без признаков поражения (8В1=0), высокие клинические коронки, а также форма альвеолярного гребня I типа (по классификации Эльбрехта).

Перед протезированием всем пациентам была проведена санация полости

рта, обучение рациональной гигиене, удаление зубных отложений

Состояние микроциркуляции в тканях пародонта опорных зубов изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью отечественного прибора ЛАКК-01 (НПП» Лазма) - лазерного анализатора кровотока.

Состояние гемомикроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции (М), характеризующему уровень тканевого кровотока; параметру - (а), определяющему колеблемость потока эритроцитов и коэффициенту вариаций (Kv), характеризующему вазомоторную активность микрососудов.

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм (Фурье преобразование) определяли уровень вазомоций (Alf/5) и сосудистый тонус (8/Alf), характеризующие активный механизм модуляций кровотока, а также высокочастотные (AHf/S) и пульсовые флуктуации (ACf/S) тканевого кровотока, относящиеся к пассивному механизму модуляции тканевого кровотока. Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции определяли по индексу флаксмоций (ИФМ), (Козлов В.И., 1998).

По данным Вейвлет-анализ ЛДФ-грамм определяли нейрогенный тонус (НГ), миогенный тонус (МГ) и показатель шунтирования (ПШ).

Исследование микроциркуляции в пародонте опорных зубов проводили также методом компьютерной капилляроскопии с помощью прибора ККС-04 (ЗАО «Анализ веществ», Россия, при увеличении до х200 крат) в трех зонах десны: маргинальная десна, прикрепленная десна, свободная десна. Для описания гемомикроциркуляции использовали следующие характеристики: плотность капиллярной сети, диаметры капилляров по отделам (артериальный - АО, венозный - ВО, переходный - ПО), линейная скорость капиллярного кровотока по отделам (артериальный, венозный), объемная скорость капиллярного кровотока по отделам (артериальный, венозный).

Для изучения электрофизиологических процессов в жевательных мышцах использовался метод электромиографии с помощью электронейромиографа «Синапсис» (Россия) с компьютерным программным обеспечением,

разработанным научно-медицинской фирмой «Нейротех» (г. Таганрог, Россия) совместно с отделением функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX».

Анализируя данные ЭМГ, оценивались качественные показатели: динамика, ритмичность, координация, насыщенность и количественные: максимальная амплитуда биоэлектрической активности (БЭА), а также коэффициенты асимметрии одноимённых мышц левой и правой стороны, а также соотношения БЭА височных и собственно жевательных мышц.

Анализ окклюзии проводили с помощью системы T-scan III (США), регистрирующей в режиме реального времени последовательность возникновения окклюзионных контактов, их локализацию, время, долевое участие каждого зуба и результирующую силу общей окклюзионной нагрузки, окклюзионный баланс.

Динамические наблюдения по данным функционального обследования проводились до, после фиксации протеза, а также в отдаленные сроки через 1, 3 и 6 месяцев.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ «MS Excel» и «MS Access».

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Соответственно цели исследования была изучена динамика показателей микроциркуляции в области тканей десны опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда при их функциональной нагрузке при ортопедическом лечении.

По данным ЛДФ анализ результатов показал, что в области пародонта опорных зубов, ограничивающих частичный дефект зубного ряда, при отсутствии 1-го и 2-ух зубов уровень тканевого кровотока снижен в 2,2 и 2,0 раза, соответственно, по сравнению с нормой, на фоне снижения активности тканевого кровотока на 40% и в 2 раза, соответственно, что свидетельствует о снижении перфузии тканей кровью и связано с большей нагрузкой на опорные зубы при отсутствии рядом стоящих зубов и более выражено при отсутствии 2-ух зубов.

По данный амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм в тканях десны опорных зубов при отсутствии 1-го и 2-ух зубов регистрировали снижение притока крови в системе микроциркуляции (уровень вазомоций (Л| р/а) был ниже на 61% и 12%, соответственно, по сравнению с нормой) с затрудненным оттоком в венозном отделе микроциркуляторного русла (уровни высокочастотных (Лцр/ст) и пульсовых (Аст/ст) флуктуаций тканевого кровотока были повышены на 63% и 17%, соответственно, и в 2 раза и на 60%, соответственно, по сравнению с нормой).

Сосудистый тонус был выше нормы в 2,9 раза и на 12%, соответственно, что свидетельствовало о выраженной вазоконстрикции микрососудов.

Анализ результатов ЛДФ после протезирования позволил выявить особенности влияния функциональных нагрузок на состояние микроциркуляции в тканях десны опорных зубов в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда (Таблица 1).

При частичном дефекте зубного ряда (отсутствие 1-го и 2-ух зубов) после фиксации протеза уровень кровотока (М) повышался на 22% и 43%, соответственно, на фоне снижения его активности (а) на 41% и 60%, соответственно, что свидетельствовало о развитии гиперемии в микроциркуляторном русле тканей десны в ответ на функциональную нагрузку.

Через 1 мес после фиксации ортопедической конструкции (при отсутствии 1-го зуба), уровень тканевого кровотока (М) увеличивался в еще большей степени (на 40%), на фоне усиления его активности (ст) и вазомоторной активности микрососудов (Ку) на 19% и 40%, соответственно, что характеризовало усиление гиперемии в микроциркуляторном русле.

При отсутствии 2-ух зубов через 1 мес. уровень тканевого кровотока, его интенсивность и вазомоторная активность микрососудов, наоборот, снижались на 10%,15,2% и 17%, соответственно, что свидетельствовало о спаде гиперемии и венозном застое в микроциркуляторном русле, и сохранилось и через 3 мес.

Через 3 мес (при отсутствии 1-го зуба) и через б мес (при отсутсивии 2-ух зубов) микроциркуляторные показатели восстанавливались.

Таблица 1. Динамика показателей микроциркуляции в тканях десны опорных зубов при протезировании несъемными конструкциями.

Сроки наблюдения М, усл. ед а, усл. ед Амплитудно частотный анализ ЛДФ-грамм Вейвлет анализ ЛДФ-грамм

Активный механизм флаксмоций Пассивный механизм флаксмоций НТ пш

Вазомоции Аьг/а, (%) Сосу; то а/А 1ИСТЫЙ нус -г, (%) Пульс флукт) А ср/ст овые 'ации (%)

1Ф. Игр. 1гр. Игр. 1гр. 11гр. 1Ф. II ф. 1Ф. 11 ф. 1ф II ф. 1ф. II ф.

До лечения 8,23 ±0,95 9,18 ±0,92 1,68 ±0,11 1,08 ±0,10 89,69 ±2,47 134,00 ±9,50 218,0 ±2,64 83,01 ±9,00 74,00 ±8,00 60,00 ±5,00 3,00 ±0,24 3,10 ±0,53 1,32 ±0,08 1,56 ±0,06

После фиксации протеза 10,05 ±0,30 3,16 ±0,92 0,99 ±0,10 1,74 ±0,03 59,44 ±6,40 179,00 ±14,20 167,00 ±7,00 96,79 ±5,00 45,00 ±2,80 46,00 ±2,00 2,21 ±0,81 2,30 ±0,04 1,30 ±0,26 1,65 ±0,08

Через 1 мес. после фиксации 12,35 ±1,00 1,75 ±0,56 2,01 ±0,10 1,16 ±0,03 64,20 ±10,00 181,00 ±10,30 313,00 ±9,00 72,35 ±12,00 75,00 ±2,00 51,00 ±1,40 2,28 ±0,10 2,92 ±0,05 0,92 ±0,10 2,16 ±0,14

Через 3 мес. после фиксации 15,2 ±1,30 2,20 ±0,20 2,10 ±0,10 1,20 ±0,01 78,20 ±2,50 180,00 ±11,00 120,00 ±5,20 85,00 ±10,00 60,50 ±1,50 55,00 ±3,50 2,00 ±0,25 2,90 ±0,03 1,82 ±0,25 2,55 ±0,25

Через 6 мес. после фиксации 18,5 ±2,70 7,90 ±0,90 2,27 ±0,05 2,20 ±0,02 93,65 ±2,90 140,00 ±12,00 80,00 ±3,46 75,50 ±15,00 44,00 ±14,00 39,90 ±4,20 2,81 ±0,45 3,15 ±0,22 1,28 ±0,26 1,52 ±0,11

Норма 18,00-20,00 1,20-2,20 144,00+16,00 74,00±9,00 37,00±7,00 - -

Достоверность различий на этапах наблюдений составлялар<0,05

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм после фиксации протезной конструкции в тканях десны опорных зубов при отсутствии 1-го зуба отмечалось снижение уровня вазомоций (Аи./а), высокочастотных флуктуаций (АН|/ст) и пульсовых флаксмоций (АСР/о) - на 31%, 33% и 39%, соответственно, при отсутствии 2-ух зубов их увеличение на 24%, 19% и 20%, соответственно, что свидетельствовало о развитии венозной и артериальной гиперемии, соответственно, в микроциркуляторном русле.

Через 1 мес после протезирования пульсовые (Асг/с) и высокочастотные (Ацр/ст) флуктуации возрастали на 40% и 86%, соответственно, превышая уровень нормальных значений, и были направлены на разгрузку венулярного звена микроциркуляторного русла.

При этом сосудистый тонус возрастал в 2 раза, что ограничивало приток крови в систему микроциркуляции.

Через 3 мес при отсутствии 1-го зуба и через 6 мес при отсутствии 2-ух зубов уровень ритмических составляющих в частотном спектре ЛДФ-грамм восстанавливался и соответствовал исходным значениям.

Кроме того, был проведен Вейвлет-анализ ЛДФ-грамм, который позволил выявить особенности миогенного и нейрогенного тонуса микрососудов и их соотношений, т.е. уровень шунтирующего кровотока в тканях десны при функциональных нагрузках.

По данным Вейвлет-анализа в пародонте опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда (отсутствие 1-го и 2-ух зубов) после фиксации протеза уровни нейрогенного и миогенного тонуса снижались на 19% и 26% по сравнению с исходным уровнем, что вело к усилению шунтирующего кровотока в ответ на функциональную нагрузку опорных зубов и сохранялось через 1 мес.

Через 3 мес после фиксации протеза (при отсутствии 1-го зуба) нейрогенный и миогенный тонус восстанавливались и их соотношение (ПШ) возрастало на 40% и приближалось к исходному состоянию.

Через 6 мес после фиксации протеза (при отсутствии 2-ух зубов) соотношение миогенного и нейрогенного тонуса (ПШ) снижалось на 66%,

достигало исходных значений, что характеризовало преобладание нутритивного кровотока над шунтирующим.

Таким образом, в ответ на функциональную нагрузку опорных зубов отмечалось снижение нейрогенного компонента в регуляции микрососудов в ответ на резкое снижение их миогенной активности, что связано с превалированием шунтирующего кровотока над нутритивным, и купировалось через 3 и 6 мес, соответственно.

Следует отметить, что полученные данные Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм являются новыми и проведены впервые.

Нами была изучена реакция микрососудов в тканях десны опорных зубов по данным компьютерной капилляроскопии в ответ на функциональную нагрузку (Таблица 2).

Капилляроскопическая оценка состояния микроциркуляции в тканях пародонта в области опорных зубов при частичном дефекте зубного ряда (отсутствие 1-го и 2-ух зубов) показала преобладание изменений в микрососудах, которые в большей мере выражены в маргинальной части десны. Капилляры в этой зоне были расширены, кровоток в них замедлен.

В области переходной складки эти признаки изменений микрососудов сохранялись. В глубоких слоях слизистой оболочки несмотря на мутность капилляроскопического фона определялись артериолы, просвет которых был увеличен за счет снижения тонуса их стенки, и расширенные венулы, переполненные кровью.

Диаметральные показатели гемомикроциркуляции повышались, по сравнению с нормой на 5-33% и 15-48%, соответственно, а показатели линейной и объемной скорости кровотока снижались на 12-52% и на 17-27%, соответственно, что соответствует I степени (легкая) расстройств микроциркуляции, которая характеризуется компенсированными изменениями в системе микроциркуляции.

В ответ на функциональную нагрузку после фиксации ортопедической конструкции в области опорных зубов в тканях десны отмечались изменения капиллярной сети, характеризующиеся ее увеличением. Характерными

Таблица 2. Морфометрические и гемодииамические показатели микроциркуляции в тканях десны опорных зубов при частичных дефектах зубного ряда по данным компьютерной капилляроскопии.

*\Показатели Сроки наблюден Диаметры (мкм) Плотность каппилярной сети (%) Линейная скорость (мкм/с) Объемная скорость (мкмЗ/с)

Артер. отдел Венозн. отдел Переход, отдел Артер.отдел (мкм/с) Венозн. отдел (мкм/с) Артер. отдел (мкмЗ/с) Венозн. отдел (мкмЗ/с)

I гр. II ф. 1ф. Пф. 1ф. II ф. 1ф. II ф. 1ф. Пф. 1Ф. Пф. 1ф. Пф. 1Ф. Пф.

До лечения 8,75 ±0,60 8,50 ±0,70 10,34 ±0,50 10,92 ±0,60 11,13 ±0,40 13,92 ±2,80 0,10 ±0,01 0,09 ±0,01 587,73 ±10,23 795,04 ±52,02 983,83 ±8,25 1274,26 ±7,82 35300,84 ±90,87 48123,99 ±80,69 82533,40 ±101,50 123945,13 ±87,76

После фиксации протеза 5,57 ±0,40 9,54 ±0,32 11,93 ±0,70 15,11 ±0,33 11,93 ±0,22 17,00 ±1,85 0,14 ±0,01 0,18 ±0,01 221,43 ±11,48 810,19 ±9,30 429,07 ±9,42 950,61 ±8,93 5385,95 ±20,23 57912,70 ±100,50 47921,51 ±98,21 170346,68 ±120,23

Через 1 месяц после фиксации 5,00 ±0,30 9,54 ±0,32 12,0 ±0,35 15,11 ±0,33 12,00 ±0,11 17,00 ±1,85 0,15 ±0,01 0,18 ±0,01 220,20 ±15,25 810,19 ±9,30 550,01 ±10,12 950,61 ±8,93 6585,93 ±20,11 57912,70 ±100,50 49002,11 ±75,24 170346,68 ±120,23

Через 3 месяца после фиксации 6,10 ±0,80 15,90 ±0,25 9,10 ±0,43 20,62 ±0,90 10,10 ±0,15 10,61 ±1,05 1,90 ±0,01 0,10 ±0,01 463,80 ±10,25 684,35 ±10,20 603,20 ±15,70 757,86 ±7,52 46596,02 ±25,25 135882,93 ±90,40 54365,21 ±101,20 253179,97 ±105,90

Через 6 месяцев после фиксации 6,1 ±0,80 7,02 ±0,10 9,10 ±0,43 10,30 ±0,42 10,10 ±0,15 10,49 ±1,33 1,90 ±0,01 1,5 ±0,04 463,80 ±10,25 661,01 ±11,50 603,20 ±15,70 640,6 ±6,21 46596,02 ±25,25 76950,21 ±99,25 54365,21 ±101,20 85214,35 ±89,90

Норма 6,50±0,30 9,00±0,32 10,50±0,40 3,90±0,01 656,70±9,40 623,50±8,30 53832,60± 109,80 56305,60±100,20

Достоверность различий на этапах наблюдений составляла р<0,05

признаками в области переходной складки являлись преобладающий спазм прекапиллярных артериол, расширенность посткапиллярных венул с явлениями венозной гиперемии.

Диаметры венулярных и переходных отделов были слегка извиты, имели неравномерный калибр на всем протяжении и в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда (при отсутствии 1-го и 2-ух зубов) возрастали на 40% и 22%, соответственно, в ВО, показатели диаметров в АО снижались на 36% . Плотность капиллярной сети в области маргинальной десны возрастала на 40% и в 2 раза, соответственно. Линейная скорость в АО падала в 2,6 раза, в ВО на 56% и 25%, соответственно, объемная скорость снижалась в АО на 20% и в 6,5 раз, соответственно, в ВО падала на 37% и 72%, соответственно, что свидетельствовало о затруднении оттока в венозном отделе микроциркуляторного русла.

Таким образом, при функциональной нагрузке опорных зубов (при отсутствии 1-го и 2-ух зубов) диаметральные показатели снижались в среднем на 12-14%, соответственно, гемодинамические показатели на 17-40%, соответственно, по сравнению с нормой, что соответствует I степени (легкой) компенсированной (при отсутствии 1-го зуба) и II степени (средне-тяжелой) микроциркуляторных расстройств (при отсутствии 2-ух зубов), которая характеризуется субкомпенсированными структурными и гемореологическими сдвигами, а также снижением уровня микроциркуляции.

Через 1 мес тенденция изменений сохранялась в обеих группах.

Через 3 мес при отсутствии 2-ух зубов тенденция изменений сохранялась, при отсутствии 1-го зуба микроциркуляция восстанавливалась.

Через 6 мес (при отсутствии 2-ух зубов) после функциональной нагрузки опорных зубов в маргинальной десне плотность капилляров возрастала на 140%. Диаметры капилляров снижались на 11%-55%. Линейная и объемная скорости кровотока снижалась на 3%-15% и на 43%-66%, соответственно, достигая нормальных значений, что свидетельствовало о восстановлении микроциркуляции.

Таким образом, обследование пародонта в области опорных зубов показало, что степень расстройств микроциркуляции в тканях пародонта находится в прямой

связи от степени функциональной нагрузки. Структурно-функциональные изменения в микрососудах и кровоток в них - важный диагностический признак, позволяющий прогнозировать степень нарушений и тяжесть течения процесса.

При этом установлено, что в патогенезе микроциркуляторных расстройств доминируют три фактора: а — снижение перфузии капилляров кровью, - нарушение кровотока в венулярном отделе, в - снижение количества функционирующих капилляров.

Следует отметить, что изучение микроциркуляции с помощью компьютерной капилляроскопии при функциональных нагрузках проведено впервые и позволяет осуществлять мониторинг на этапах ортопедического лечения.

Для оценки действия функциональных нагрузок была проведена ЭМГ жевательных мышц. При анализе полученных результатов изучения функционального состояния исследованных мышц по данным ЭМГ до лечения отмечено, что у обследованных групп пациентов регистрировалась спонтанная активность всех исследованных мышц.

Результаты электромиографического исследования демонстрировали, что у пациентов с частичным дефектом зубного ряда при отсутствии 1 зуба (в 1-ой группе) до протезирования асимметрия биоэлектрической активности височных мышц при максимальном напряжении составляла 24,8 %, а жевательных 31% при отсутствии 2-ух зубов (во 2-ой группе) - 35% и 48,2% соответственно (Таблица 3, Рисунок 1).

Через 1 мес после фиксации зубных протезов асимметрия БЭА височных мышц уменьшилась до 14,8%, а жевательных до 15,4% в 1-й группе, до 23,8% и 9,9%, соответственно, во 2-й группе по сравнению с данными полученными до лечения. Однако сохранялась дискоординация работы жевательных мышц. Это проявлялось асимметрией сократительной способности исследованных мышц. Следовательно, процесс адаптации к новым окклюзионным взаимоотношениям после протезирования и перестройка координационных соотношений указанных мышц на момент исследования не были завершены.

Через 3 мес после протезирования анализ данных ЭМГ исследования показал

Таблица 3. Значения максимальной амплитуды биоэлектрической активности височных и собственно жевательных мышц у пациентов с отсутствием 1-го и 2-ух зубов до и после протезирования при максимальном напряжении

Сроки наблюдения Височная мышца* Височная мышца** Собственно жевательная мышца* Собственно жевательная мышца**

1гр. Игр. 1Ф. II гр. 1Ф. Игр. 1гр. Игр.

До лечения 609 ±127 558 ±119 457 ±101 753 ±125 482 ±112 394 ±96 626 ±115 583 ±126

Через 1 мес. после фиксации 549 ±102 752 ±121 467 ±82 573 ±74 530 ±73 467 ±89 627 ±68 420 ±63

Через 3 мес. после фиксации 695 ±122 589 ±48 611 ±94 625 ±63 579 ±73 535 ±55 623 ±88 520 ±67

Через 6 мес. после фиксации 715±105 612±41 658±85 672±67 588±93 554±75 648±98 591±73

*-сторона дефекта; **-симметричная сторона.

(а) <Ш—Иниииши>..............(б)

Рисунок 1.ЭМГ пациента 1-й группы до лечения (а) и через 3 мес после лечения (б) (напряжение), ЭМГ пациента 2-й группы до лечения (а*) и через 3 мес после лечения (б*).

симметричное участие височных и жевательных мышц в смыкании челюстей, что практически соответствовало значениям в норме.

Спонтанная активность снизилась в среднем на 35% в 1-ой группе через 3 месяца и на 28% во 2-ой группе, через б месяцев и приблизилась к верхней границе нормального значения, что объясняется появлением равномерных окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии на зубах правой и левой сторон после ортопедического лечения.

Эти данные свидетельствовали о тенденции к завершению перестройки координационных соотношений исследованных мышц в процессе постоянного использования протеза.

Анализ окклюзиограмм пациентов 1-й группы до лечения показал, что во всех случаях имелись нарушения окклюзии: неравномерное распределение окклюзионной нагрузки между стороной дефекта и симметричной стороной зубного ряда, увеличение времени достижения максимального межбугоркового контакта до 3,3±0,01сек (в норме - 0,3сек), смещение суммарного вектора.

Анализ окклюзиограмм пациентов 2-й группы до лечения показал, что нарушения окклюзии были сходными с таковыми в 1-й группе: неравномерное распределение окклюзионной нагрузки между стороной дефекта и симметричной стороной зубного ряда, увеличение времени достижения максимального межбугоркового контакта в среднем до 2,0±0,01сек, смещение суммарного вектора (Рисунок 2).

Компьютерная окклюзиография с помощью аппарата Т-8сап в обеих группах (100%) выявила окклюзионные нарушения в виде преждевременных контактов, а также смещения суммарного вектора окклюзионной нагрузки (93%) и нарушения баланса окклюзии (94%).

В целом, в первой и во второй группах исходно во всех случаях имелись суперконтакты и неравномерное распределение контактов по площади. В 99% случаев баланс между стороной дефекта и симметричной стороной был существенно нарушен: дисбаланс в среднем составлял 30% к 70%.

Очевидно, что схожесть признаков нарушения окклюзии в обеих группах

- V . "¿г . • I . ^" 11 -

ц ! ЦынГ ц; Ш 1ц

£

Рисунок 2. Окклюзиограмма пациентки В до лечения, 1 группа(слева) и окклюзиограмма пациентки Б до лечения, 2 группа (справа).

сформировалась в результате длительного отсутствия зубов и адаптационно-компенсаторной перестройки зубочелюстной системы.

Полученные результаты исследования через 1 мес. после фиксации протезов свидетельствуют о том, что в 1-й группе произошло более эффективное восстановление нарушенного баланса окклюзии. Так, баланс 50/50 определялся у 86% пациентов в 1-ой группе, тогда как во 2-й группе данное соотношение определялось у 55% пациентов. Время достижения максимального межбугоркового контакта уменьшилось в среднем до 0,2+ 0,01 сек. в 1-й группе и до 0,4+0,01 сек. во 2-й группе.

В более отдаленные сроки (3 и 6 мес) наблюдения сохранялась аналогичная тенденция изменения показателя баланса окклюзии.

Таким образом, если до протезирования у пациентов 1-й группы баланс между сторонами в среднем составлял 32,4% на стороне дефекта и 67,5% на симметричной стороне, то через 3 мес. после фиксации протеза, баланс составил 48,91% на стороне дефекта и 51,09% на симметричной стороне, что свидетельствовало о нормализации баланса и выравнивании долевого участия сторон в окклюзии.

Выравнивание процентного соотношения окклюзионного баланса у пациентов 2-й группы через 3 мес после фиксации протезов достигло значений 40%:60%, и через б мес 50%:50% (Таблица 4, Рисунок 3).

Восстановление траектории относительной прямолинейности суммарного вектора окклюзионной нагрузки зарегистрировано у 92% пациентов 1-й группы

Таблица 4. Окклюзионный баланс у пациентов 1-й группы по данным аппарата Т-всап до и после ортопедического лечения

До лечения Через 3 месяца после лечения

Показатели сторона дефекта симметричная сторона сторона дефекта симметричная сторона

М±гп (%) 32,43±1,05 67,54±0,90 48,90±0,31 51,08±0,34

Р р<0,001 р>0,05

Количество пациентов с окклюзионным балансом 50/50%

Время достижения максимального межбугоркового контакта

100 50 1

ol

I I

До Через!мес Через Змее Через 6 мес

отсутствие 1-го зуба (1 группа)

3 2 -1 О

J

До

Через 1 Через 3 Через 6 месяц месяца месяцев

отсутствие 2-ух зубов (2 группа)

Рисунок 3. Окклюзионный баланс 50/50 у пациентов по данным прибора T-scan до и после ортопедического лечения.

через 3 мес и у 89% пациентов 2-й группы.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в 1-й группе произошло более быстрое и эффективное восстановление нарушенного баланса окклюзии, что можно объяснить меньшими изменениями зубочелюстной системы при отсутствии одного зуба.

Таким образом, по данным функционального обследования в области опорных зубов выявлены особенности состояния микроциркуляции, нейро-мышечного баланса жевательной мускулатуры и окклюзии при функциональных нагрузках на опорные ткани в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда при ортопедическом лечении.

Выводы

1. По данным ЛДФ уровень тканевого кровотока в тканях десны опорных зубов, ограничивающих частичный дефект зубного ряда, (при отсутствии 1-го и 2-ух зубов) существенно снижен в 2 - 2,2 раза, соответственно, что свидетельствует о снижении перфузии тканей кровью с явлениями венозного застоя в микроциркуляторном русле (АСР/а повышается в 2 раза и на 62%, соответственно) и более выражено при отсутствии 2-ух зубов. По данным Вейвлет-анализа ЛДФ-грамм уровень нейрогенного и миогенного тонуса микрососудов повышен, что характеризует преобладание шунтирующего кровотока в тканях десны.

2. После функциональной нагрузки опорных зубов при проведении ортопедического лечения ( отсутствие 1-го и 2-ух зубов) в тканях десны уровень кровотока увеличивается на 22% и 43%, соответственно, на фоне усиления его интенсивности на 41% и 60%, соответственно, что свидетельствует о развитии гиперемии в микроциркулярном русле, которая последовательно снижается в течении 3-х месяцев и 6 месяцев, соответственно.

3. По данным капилляроскопии в ответ на функциональную нагрузку в области опорных зубов (отсутствие 1-го зуба) в тканях десны отмечаются изменения капиллярной сети, характеризующиеся ее увеличением, спазмом прекапиллярных артериол, расширенностью посткапиллярных венул с явлениями венозной гиперемии. Соотношение между диаметрами артериолярных и венулярных звеньев капилляров смещено в сторону венозного компонента, что ведет к замедлению кровотока в капиллярах и появлению зернистости потока в них. При отсутствии 2-ух зубов — эти изменения носят более выраженный характер.

4. По данным морфометрии микрососудов (при отсутствии 1-го зуба) после функциональной нагрузки диаметр капилляров в АО снижается на 36% и возрастает в ВО на 40%, плотность капиллярной сети возрастает на 40%, линейная скорость в АО падает в 2,6 раза, объемная скорость снижается в АО в 6,5 раз, в ВО на 72%, что свидетельствует о затруднении оттока в венозном отделе микроциркуляторного русла и соответствует 1-ой степени (легкая)

микроциркуляторных расстройств. Восстановление гемомикроциркуляции отмечается через 3 мес.

5. При функциональной нагрузке опорных зубов (отсутствие 2-ух зубов) диаметр капилляров в АО возрастает на 12%, в ВО снижается на 25%, гемодинамические показатели: линейная скорость в АО возрастает на 2%, в ВО снижается на 25%, объемная скорость в АО возрастает на 20%, в ВО снижается на 37%, что соответствует II степени (средне-тяжелой) микроциркуляторных расстройств, которая характеризуется субкомпенсированными структурными и гемореологическими сдвигами, а также снижением уровня микроциркуляции и восстанавливается через 6 мес.

6. По данным электромиографического (ЭМГ) исследования установлено, что у пациентов с частичной потерей зубов (при отсутствии 1-го зуба, 1-ая группа) до протезирования асимметрия биоэлектрической активности височных мышц при максимальном напряжении составляет 24,8 %, а жевательных - 31%, при отсутствии 2-ух зубов (2-ая группа) - 35% и 48,2%,соответственно, что свидетельствует о дискоординации жевательных мышц.

7. После функциональной нагрузки через 1 месяц в 1-й группе асимметрия БЭА височных мышц уменьшается до 14,8%, жевательных мышц - до 15,4%, до 23,8% и 9,9%, соответственно, во 2-й группе по сравнению с исходным уровнем, с сохранением дискоординация работы жевательных мышц, что купируется через 3 месяца в 1-ой группе и через 6 месяцев во 2-ой группе и связано с появлением равномерных окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии после ортопедического лечения.

8. По данным окклюзиографии у всех пациентов (при отсутствии 1-го и 2-ух зубов) имеются нарушения окклюзии: неравномерное распределение окклюзионной нагрузки между левой и правой сторонами зубного ряда, увеличение времени достижения максимального межбугоркового контакта до 3,3±0,01 сек (N-0,3±0,01 сек), смещение суммарного вектора.

9. По данным окклюзиографии через 1 мес после функциональной нагрузки опорных зубов (отсутствие 1-го зуба) баланс окклюзии 50/50 определяется

у 86% пациентов, тогда как при отсутствии 2-ух зубов, данное соотношение определяется у 55% пациентов. Время достижения максимального межбугоркового контакта уменьшается в среднем до 0,2±0,01сек. в 1-й группе через 3 месяца и до 0,4±0,01сек во 2-й группе через 6 месяцев, что свидетельствует о восстановлении баланса окклюзии.

Практические рекомендации

1. При ортопедическом лечении пациентов с частичной потерей зубов с применением мостовидной конструкции следует учитывать исходное состояние микроциркуляции опорных тканей, нейромышечного баланса жевательных мышц и окклюзии.

2. Для прогнозирования результатов ортопедического лечения после функциональной нагрузки опорных зубов необходимо контролировать состояние тканевого кровотока, биоэлектрическую активность жевательных мышц и окклюзионный баланс.

3. Для предупреждения развития функциональной перегрузки опорных тканей при несъемном ортопедическом лечении следует проводить мониторинг кровотока в пародонте опорных зубов, нейромышечного и окклюзионного баланса через 3 и 6 мес после протезирования в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кречина Е.К., Зайка Т.Л., Рон О.С., Бабаев С.А., Горин A.A. Состояние микроциркуляции в тканях пародонта опорных зубов при ортопедическом лечении частичной потери зубов// Материалы V Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2013». - М., 2013. - С. 288-289

2. Марков Н.М., Погабало И.В., Кречина Е.К., Горин A.A., Верзилова М.В., Рон О.С., Зайка Т.Л. Стабилометрия как диагностический метод в ортодонтии//Клиническая стоматология. -2013. -№2. - С.18-21.

3. Кречина Е.К., Погабапо И.В., Лосев Ф.Ф., Зайка Т.Л. Оценка нарушений окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений при частичной потере зубов//Стоматология. - 2014. - №6. - С. - 43-44.

4. Кречина Е.К., Мустафина Ф.К., Ефремова Н.В., Домашева Н.В., Мустафина А.Ч., Зайка Т.Л. Компьютерная капилляроскопия в диагностике воспалительных заболеваний пародонта//Материалы Научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике». - Санкт-Петербург, 2014. - С.123-131.

5. Кречина Е.К., Погабапо И.В., Лосев Ф.Ф., Зайка Т.Л. Динамика электромиографических показателей жевательных мышц и баланса окклюзии при частичном отсутствии зубовЮндодонтия Today. - 2015. - №3. - С.38

Заказ № 83-а/10/2015 Подписано в печать 20.10.2015 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-тай:zak@cfr.ru