Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Нейромышечная нормализация окклюзии у пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов

На правах рукописи УДК - (616.724+616.716.4):616.314-76

Джанаева Аллана Таймуразовна

Нейромышечная нормализация окклюзии у пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4858820

-ЗНОЯ 2011

Москва-2011

4858820

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профильного образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» министерства здравоохранения и соцразвития Российской Федерации «ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России».

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Абакаров Садулла Ибрагимович

доктор медицинских наук,

профессор Малый Александр Юрьевич

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится^/О п 2011 года часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д.20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетичад. 10а).

Автореферат разослан^'^3 2011

___ года.

7

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема коррекции нарушений окклюзии зубных рядов и артикуляции нижней челюсти, связанных с частичным отсутствием зубов, является одной из наиболее актуальных для стоматологии. Неполная или несвоевременная диагностика сбалансированности работы жевательных мышц негативно сказывается на результатах ортопедического стоматологического лечения, нередко осложняется дисфункцией ВЫЧС (Аболмасов Н.Г. с соавт., 2007; Бабич В.В., 2009; Баданин В.В., 2000; Безруков В.М., 2002; Клинеберг И., Джагер Р., 2006, Лебе-денко И.Ю. с соавт., 2006).

Информативным методом диагностики нейромышечной координации является поверхностная электромиография, которая позволяет с высокой точностью определить состояние жевательных мышц, их тонус, синхронность работы. Экстренность получения результатов и простота исследования обусловливают перспективность применения этого метода в клинической практике врачей-стоматологов. Однако до настоящего времени нет четких дифференциально-диагностических критериев жевательной дисфункции, основанных на результатах применения современных технологий электромиографии (Абакаров С.И. с соавт., 2003; Фадеев Р.А., Кудрявцева О.А., 2008; Феррарио В.Ф., 2007; Хватов И.Я., 2001; Хватова В.А., 2008; Cooper В.С., 1996; Goldstein L.B., 2000; StegengaB., 2001).

Ключевым вопросом эффективности ортопедического стоматологического лечения остается формирование или воспроизведение оптимальной окклюзии и нейромышечного баланса жевательных мышц (Ахмедов Э.Т, 2009; Иорданишвили А.К., 2007; Потапов В.П., 2008; Фадеев Р.А. и др., 2006; Rosenstiel S.F. et al., 2001). В то же время публикации, посвященные вопросу применения миостимуляции как метода, способствующего восстановлению миоцен-трического положения нижней челюсти, единичны и не систематизированы (Jankelson R.R., 1990; Rodrigues D. et al., 2004). Кроме того, недостаточная

эффективность общепринятых схем лечения и профилактики нарушений окклюзии и нейромышечного дисбаланса при частичном отсутствии зубов требует их совершенствования. В связи с этим является актуальным проведение комплекса исследований для планирования и оценки эффективности ортопедического стоматологического лечения частичного отсутствия зубов с применением методики нейромышечной координации окклюзионных контактов.

Цель исследования:

Совершенствование лечения пациентов с частичным отсутствием зубов под электромиографическим контролем с применением методики нейромышечной координации окклюзионных контактов.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку клинических, рентгенологических,

2. аксиографических и электромиографических исследований в норме и при частичном отсутствии зубов (III класс по Кеннеди) у пациентов.

3. Оценить возможности применения электромиографических исследований и миостимуляции для нормализации деятельности жевательных мышц при ортопедическом стоматологическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов.

4. Провести ортопедическое лечение пациентов с частичным отсутствием зубов (III класс по Кеннеди) с применением и без применения миостимуляции под контролем электромиографии.

5. Оценить эффективность проведенного ортопедического стоматологического лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов под контролем аксиографии и электромиографии.

Новизна исследования

Впервые в отечественной стоматологии разработаны принципы дополнительной методики диагностики нейромышечного баланса.

Определены критерии оценки нейромышечной координации окклюзион-ных контактов при стоматологическом ортопедическом лечении пациентов с включенными дефектами зубных рядов по III классу Кеннеди.

Впервые дано научное обоснование мер комплексной стоматологической реабилитации пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными конструкциями.

Доказано, что использование в комплексе обследования пациентов с частичным вторичным отсутствием зубов миостимуляции позволяет получить оптимальную нейромышечную траекторию движения нижней челюсти и предотвратить окклюзионные нарушения после ортопедического стоматологического лечения.

Практическая значимость

Разработана дополнительная методика диагностики нейромышечного баланса, регистрирующая синхронность работы правых и левых жевательных мышц, гипертонус и т.д.

Разработан перечень мер комплексной стоматологической реабилитации пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными конструкциями. На основании анализа данных электромиографии собственно жевательных и височных мышц разработана методика коррекции окклюзии и артикуляции при ортопедическом стоматологическом лечении пациентов с включенными дефектами зубных рядов.

Внедрение в практику полученных результатов исследования позволит повысить эффективность и качество ортопедического стоматологического лечения за счет достижения сбалансированности работы парных жевательных мышц и моделирования окклюзионных контактов зубных протезов в оптимальном положении нижней челюсти по отношению к верхней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование электромиографии у пациентов с частичным отсутствием зубов и нейромышечной дискоординацией жевательных мышц обеспечивает объективную диагностическую информацию и контроль результатов лечения.

2. Применение электромиографии в сочетании с миостимуляцией позволяет повысить качество стоматологического ортопедического лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов и нейромышечной дискоординацией жевательных мышц.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную работу ортопедического отделения стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, в педагогический процесс кафедры ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ и кафедры ортопедической стоматологии СОГМА, включены в материалы лекций и семинаров с клиническими ординаторами и аспирантами кафедр.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены исследования по диагностике нейро-мышечного баланса работы жевательных мышц и патологии ВНЧС, составлен алгоритм диагностики и лечения. Осуществлен корреляционный анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии на английском языке, посвященной 100-летию со дня рождения проф. В.Ю. Курляндского (Москва, 2008); на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, посвященной 80-летию со дня рождения проф. В.Н. Копейкина (Москва, 2009).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии ФПДО и факультетской ортопедической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета 15 апреля 2011 года (протокол № 25).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе, 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 232 источника (52 отечественных и 180 зарубежных). Работа включает 22 таблицы и 27 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами был проведен анализ данных, полученных при обследовании, лечении и последующем динамическом наблюдении 44 пациентов в возрасте от 35 до 55 лет, в том числе, 10 мужчин (22,7%) и 34 женщин (77,3%), которые были разделены на следующие две группы:

1. Основная группа - 23 пациента с частичным отсутствием зубов (III класс по Кеннеди), с нарушением окклюзии и нейромышечной дискоорди-нацией работы жевательных мышц, которым проводили ортопедическое стоматологическое лечение под контролем электромиографии с использованием миостимуляции;

2. Группа сравнения - 21 пациент с частичным отсутствием зубов (III класс по Кеннеди), с нарушением окклюзии и нейромышечной дискоорди-нацией работы жевательных мышц, которым ортопедическое лечение проводили без электромиостимуляции.

Кроме того, нами были обследованы 18 практически здоровых добровольцев с возрасте от 21 до 25 лет с ортогнатическим прикусом, интактными зубными рядами, без нарушений окклюзии и нейромышечной дискоординации работы жевательных мышц, с санированной полостью рта (контрольная группа).

Формирование основной группы и группы сравнения было основано на принципе независимого распределения больных для обеспечения максимального сходства их состава по полу, возрасту и клинической картине заболеваний.

Все пациенты основной группы и группы сравнения не имели сопутствующих соматических заболеваний. Клиническое обследование включало стоматологический анамнез, при сборе которого в первую очередь выявляли жалобы, характерные для нарушения нейромышечной координации работы жевательных мышц (головные боли, боли в области шеи и жевательных мышцах, щелканье при открывании рта, ограничение открывания рта), уточняли наличие провоцирующих факторов (эпизоды острых болей в области жевательных мышц и ВНЧС, стрессы, тревожно-мнительные состояния, мышечные спазмы, бруксизм, ортодонтическое и ортопедическое лечение, наличие профессиональных вредностей), устанавливали время развития характерных клинических признаков в зависимости от сроков предыдущего ортопедического лечения. Внешний осмотр пациентов проводили по общепринятой методике, устанавливали симметрию лица, высоту нижней трети лица, наличие боковых смещений челюстей и их характер, особенности движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта, при боковых смещениях, оценивали амплитуду движений. При пальпации жевательных мышц выявляли болезненность в области сустава, жевательных мышц, мышц шеи, ее локализацию, отмечали признаки бруксизма. Высоту нижнего отдела лица определяли анатомо-физиологическим методом.

При осмотре полости рта пациентов выявляли диагностически важные признаки: характер дефектов зубных рядов и окклюзионных контактов, вид прикуса, наличие патологической стираемости зубов, суперконтактов, гирлянд Маккалоша, кариеса с разрушением коронковой части зубов, заболеваний па-родонта и др. Оценку прикуса и окклюзионных контактов проводили in vivo и на гипсовых моделях челюстей, загипсованных в артикулятор. Выявляли сроки изготовления, особенности конструкции и материалов ранее изготовленных

ортопедических конструкций в полости рта. Для стандартизации и повышения качества статистического анализа данных больные заполняли под нашим контролем специально разработанные анкеты. В основу алгоритма обследования положен сокращенный перечень критериев Гамбургского исследования (Ahlers М.О., Jakstat H.A., 2000; 2002).

Для регистрации движений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях использовали компьютерную аксиографию. На аксиограм-мах регистрировали: угол суставного пути, длину суставного пути, длину траектории смещения суставной головки; глубину траектории суставного пути, степень гипермобильности суставной головки и отклонение траектории смещения суставной головки по осям X и Y. Измерения, расчет и анализ результатов проводили посредством компьютерной программы, после чего переносили положение челюстей в артикулятор.

Методом электромиографии проводили диагностику состояния мышечного тонуса (нормальный, повышенный), функциональной активности мышц (нормальная, гипер-, гипо-), мышечной утомляемости, мышечного баланса/дисбаланса. Исследовали парные жевательные и височные мышцы. Регистрировали и анализировали уровень стандартной мышечной активности, индексы симметрии работы (РОС) жевательных и височных мышц, индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS), индекс асимметрии (ASIM), показатель активности (ATTIV), суммарный электропотенциал всех исследованных мышц (IMP).

Проводили статистический анализ базы данных в программе "Microsoft Access-2003", включавшей более 100 параметров. Применяли методы вариационной статистики и корреляционного анализа офисной программы "Microsoft Excel-2007". Достоверность различий показателей вычислялась для доверительных вероятностей 0,95; 0,99 и 0,999 с соответствующими уровнями значимости 0,05; 0,01; 0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты наших исследований показали, что наиболее частыми жалобами пациентов, как основной группы, так и группы сравнения, являются боли в области жевательных мышц - 69,6% и 57,1%, соответственно, щелканье при открывании рта - 69,6% и 61,9%, головные боли - 65,2% и 61,9%, ограничение подвижности шеи - 56,5% и 71,4%, боли в области шеи - 43,5% и 52,4%, ограничение подвижности головки сустава - 60,9% и 57,1%, соответственно. Значения показателей, полученных при обследовании пациентов основной группы и группы сравнения, не имели достоверных отличий, что свидетельствовало о клиническом единообразии этих групп и подчеркивало корректность статистического анализа. Выявленные жалобы большинство пациентов основной группы и группы сравнения (78,3% и 85,7%) связывали с ранее проведенным ортопедическим стоматологическим лечением. Частота жалоб, предъявляемых в основной группе и группе сравнения, была достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (рис. 1).

жевательных открывании подвижности подвижности мышц рта головки шеи

сустава

□ Основная группа □ Группа сравнения □ Норма

Рисунок 1. Частота субъективных клинических признаков, ассоциированных с нарушением окклюзии и нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц, у пациентов обследованных групп

Характерным объективным клиническим признаком у больных основной группы и группы сравнения явилось боковое смещение челюсти по типу девиации - 47,8% и 28,6% или дефлексии - 26,1% и 23,8%. В контрольной группе этих клинических признаков выявлено не было (рис. 2).

Боковое Наличие

смещение су нерконтактов

Наличие фасеток стирания (патологическая стираемость)

Блокиру ющие

□ Основная группа □ Группа сравнения □ Норма 1

Рисунок 2. Частота объективных клинических признаков, ассоциированных с нарушением окклюзии и нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц, у пациентов обследованных групп

При осмотре 48,3% пациентов основной группы и 42,9% группы сравнения отмечалось снижение высоты нижней трети лица, что было обусловлено отсутствием зубов, бруксизмом, патологической стираемостью зубов, воспалительными заболеваниями тканей пародонта. Наличие суперконтактов зарегистрировано у 39,1% пациентов основной группы и у 47,6% группы сравнения, фасеток стирания - у 43,5% и 38,1%, бруксизма - у 17,4% и 23,8%, сколов облицовочного покрытия протезов - у 21,7% и 28,6%, асимметрии лица - у 52,2% и 38,1%, соответственно. Перечисленные показатели достоверно выше, чем в контрольной группе. При оценке окклюзии в основной группе и в группе сравнения выявлено наличие плоскостных (у 52,2% и 61,9%) или блокирующих (у 21,7% и 19,0% больных, соответственно) окклюзионных контактов. Плоскостные контакты в основном выявляли при патологической стираемости зубов, реже у пациентов со «старыми» пломбами на окклюзионной поверхности жевательной

группы зубов. В контрольной группе преобладали точечные окклюзионные контакты (у 88,9% пациентов). Характерным признаком нейромышечной дис-координации работы жевательных мышц, явилась асимметрия лица у 52,2% пациентов основной группы и у 38,1% - группы сравнения, что достоверно реже, чем в контрольной группе (у 11,1%), часто обусловленная болевым синдромом.

Частой причиной нарушений окклюзии и нейромышечной дискоординации работы жевательных мышц явились ошибки при стоматологическом лечении, что подтверждалось связью начала заболевания с ранее проведенной терапией и/или зубным протезированием. По результатам опроса и осмотра пациентов, в основной группе сроки использования протезов в среднем составили 5,13 (от 0,5 до 12) лет, в группе сравнения - 4,42 (от 0,5 до 9,3) лет. Установлено, что пациентам чаще проводили ортопедическое стоматологическое лечение с изготовлением цельнолитых зубных протезов с керамической или пластмассовой облицовкой и штампованно-паяных конструкций. У 40,5% пациентов основной группы и 44,1% группы сравнения имело место частичное отсутствие зубов без ортопедического стоматологического лечения.

На основании опроса и анкетирования установлено, что патогенетически значимыми для развития нейромышечной дискоординации работы жевательных мышц явились такие факторы, как нарушения окклюзии, вторичные структурные и морфологические нарушения ВНЧС у 78,3% больных основной группы и 81,0% у группы сравнения, остеохондроз у 43,5% и 33,3% больных, соответственно, артриты и артрозы, в том числе, ВНЧС у 39,1% больных основной группы и 33,3% у группы сравнения, реже отмечали дегенеративные изменения ВНЧС вследствие травмы, неадекватной механической нагрузки, рефлекторной дискоординации жевательной мускулатуры при сильной боли и пр. Факторами, способствующими развитию нейромышечной дискоординации работы жевательных мышц, чаще всего являлись наличие суперконтактов (у 39,1% и 47,6%), состояние после установки брекетов (у 21,7% и 19,0%), бруксизм (у 17,4% и 23,8% пациентов, соответственно). Психические заболевания и невро-

зы выявлялись в единичных случаях (у 8,7% и 9,5% больных, соответственно). Частота всех показателей достоверно выше, чем у лиц контрольной группы.

Ввиду высокой информативности рентгенологического исследования для диагностики заболеваний ВНЧС, его проводили всем пациентам до начала и после комплексного лечения. В случаях выраженных изменений рентгенологической картины пациентам назначали компьютерную томографию.

Особое значение мы придавали анализу результатов поверхностной электромиографии (электромиограф «FREELY», de Götzen, Италия), поскольку именно этот метод позволяет с наибольшей объективностью оценить активность жевательных мышц в покое и при функциональной нагрузке.

При аксиографическом исследовании с использованием оптоэлектронного аксиографа Freecorder Blue Fox (DDI, Германия) проводили графическую запись движений нижней челюсти: открывание рта, протрузия, латеротрузия. Оценивали траектории аксиографических кривых: гипермобильность, ограничение движений, симметричность движений. Для анализа моделей челюстей использовали артикулятор SAM 3, настроенный на индивидуальную функцию по данным электронной аксиографии.

Нами было проведено ортопедическое стоматологическое лечение пациентов основной группы и группы сравнения (частичное отсутствие зубов по III классу по Кеннеди), нарушением окклюзии и нейромышечной дискоординаци-ей работы жевательных мышц. У пациентов основной группы и группы сравнения применяли дифференцированные схемы комплексного лечения. Всем пациентам с включенными дефектами зубных рядов, локализованных в боковых отделах, были изготовлены окклюзионные шины на период коррекции окклюзи-онных взаимоотношений, а в последующем, через 3 месяца, все временные конструкции были заменены постоянными.

Непременным условием достижения клинической эффективности являлась коррекция нейромышечной координации работы жевательных мышц, поэтому схема лечения пациентов основной группы включала:

1. Ортопедическое лечение, направленное на устранение основной причины развития нейромышечной дискоординации, приведение челюсти в правильное миоцентрическое положение при помощи миостимуляции и восстановление высоты нижнего отдела лица. Правильный выбор конструкции обеспечивал в дальнейшем предупреждение нарушений окклюзии, то есть устранялись предпосылки рецидива заболевания.

2. Проводили миостимуляцию жевательных мышц, посредством которой добивались мышечного депрограммирования путем устранения эффекта «мышечной памяти». Конечной целью миостимуляции являлось восстановление мышечного баланса и устранение и/или облегчение болей. Режим и длительность миостимуляции подбирали индивидуально, в зависимости от тяжести патологии. Курс лечения составлял 5-17 сеансов.

3. Миогимнастику назначали для закрепления положительного результата лечения, восстановления координации функции жевательных мышц, в особенности пациентам с гипермобильностью или ограниченной подвижностью нижней челюсти.

4. Физиотерапию (облучение инфракрасным лазером - 5-7 сеансов) назначали при воспалении сустава и суставных болях.

Подготовка к ортопедическому лечению пациентов основной группы и группы сравнения включала по показаниям санацию полости рта и проведение диагностической электромиографии жевательных мышц. Изготавливали диагностические гипсовые модели (после снятия альгинатных оттисков) с верхней и нижней челюсти, проводили электронную аксиографию ВНЧС и осуществляли перенесение положения челюстей в артикулятор. Удаляли ранее изготовленные несостоятельные ортопедические конструкции.

У пациентов основной группы с помощью миостимуляции добивались мышечного депрограммирования и определяли правильное миоцентрическое положение челюстей. После загипсовки моделей в артикуляторе изготавливали окклюзионную шину, с помощью которой осуществлялась фиксация челюстей в правильном миоцентрическом положении, восстановление высоты нижнего

отдела лица. Затем проводили окклюзионную коррекцию с помощью артикуляционной бумаги. Через неделю проводили повторное электромиографическое исследование, по результатам которого оценивали изменения параметров функции жевательных мышц. В случае необходимости проводили дальнейшую коррекцию методом пришлифовывания шины. Динамическое наблюдение за результатами лечения проводили через 1,5; 3; 6 и 12 месяцев от начала шиноте-рапии.

При эффективном лечении восстанавливали целостность зубных рядов путем соответствующего ортопедического стоматологического лечения с учетом скорректированной высоты нижней трети лица.

Таким образом, электромиографию использовали как на стадии подготовки к ортопедическому стоматологическому лечению, так и на стадии клинического наблюдения.

Схема лечения пациентов группы сравнения включала те же методы, что и лечение основной группы больных, за исключением миостимуляции и включала следующие пункты: подготовка к ортопедическому стоматологическому лечению, само ортопедическое стоматологическое лечение, миогимнастику и физиотерапию.

В результате ортопедического лечения всем пациентам основной группы и группы сравнения были изготовлены окклюзионные шины. Для устранения дефектов зубных рядов пациентам основной группы по показаниям были изготовлены 32 цельнолитых протеза с керамической облицовкой, 9 цельнолитых протезов без облицовки. Пациентам группы сравнения изготовлено 27 цельнолитых протеза с керамической облицовкой и 10 цельнолитых протезов без облицовки.

Эффективность проведенного лечения оценивали по субъективным критериям и объективным, которые включали качество окклюзионных контактов, результаты электромиографических и рентгенологических исследований.

После проведенного комплексного ортопедического стоматологического лечения у всех пациентов основной группы и группы сравнения в результате

проведенного лечения была восстановлена ранее нарушенная окклюзия и ней-ромышечный баланс. У 4 из 23 пациентов основной группы боли не ощущались уже через неделю от начала лечения, в группе сравнения за аналогичный период болевой синдром отсутствовал лишь у 1 из 21 больного. Количество пациентов с болевым синдромом уменьшилось в обеих группах через 1,5 месяца от начала лечения в основной группе до 11 из 23 больных (в 1,7 раза), в группе сравнения - до 15 из 21 пациента (в 1,3 раза). Через 3 месяца число пациентов с болью в основной группе уменьшилось до 4 из 23 пациентов (в 4,8 раза), в группе сравнения до 7 из 21 (в 2,9 раза) (р<0,05). Через 6 и 12 месяцев существенных различий показателей в обеих группах не наблюдалось. Таким образом, важным преимуществом применения электромиости-муляции являлось уменьшение болевых ощущений у пациентов в ранние периоды лечения.

Коррекция асимметрии лица и/или бокового смещения челюсти через неделю от начала лечения отмечалась у 2 из 23 пациентов основной группы и у 1 из 21 больного группы сравнения. В течение первого месяца от начала лечения большая эффективность была отмечена у пациентов основной группы (число пациентов с асимметрией лица сократилось до 56,5%), в группе сравнения - до 85,7%. Через 3 месяца асимметрия лица и/или боковое смещение челюсти регистрировались у 39,1% пациентов основной группы и у 57,1% -группы сравнения. Значительное различие эффективности лечения на ранних этапах наблюдения объясняются тем, что асимметрия лица и/или боковое смещение челюсти могло быть обусловлено не только нарушениями функции ВНЧС, но и болевым синдромом, который у пациентов основной группы устраняли с помощью электромиостимуляции. Подвижность в суставе также несколько быстрее восстановилась у больных, которым осуществляли электромиостимуляцию.

Результаты рентгенологического исследования также подтверждали данные клинических наблюдений (табл. 1).

Результаты рентгенологического исследования у пациентов основной группы и группы сравнения до и после ортопедического стоматологического лечения (%)

Показатели рентгенологического исследования Группы обследованных пациентов

Основная группа Группа сравнения

До лечения После лечения До лечения После лечения

Смещение суставной головки 100,0% 4,3% 100,0% 9,5%

Деформация суставного диска 39,1% 39,1% 33,3% 33,3%

Сужение суставной щели 100,0% 4,3% 100,0% 9,5%

Гипертрофия жевательных мышц 95,7% 0% 90,5% 0%

Гипермобильность мыщелка 73,9% 0% 57,1% 4,8%

До начала ортопедического лечения у 100,0% больных, как основной группы, так и группы сравнения, были выявлены: смещение суставной головки ВНЧС и сужение суставной щели ВНЧС, а деформация суставного диска -у 39,1% и 33,3%, гипертрофия жевательных мышц - у 95,7% и 90,5%, гипермобильность мыщелка - у 73,9% и 57,1% пациентов, соответственно. После окончания шинотерапии по результатам рентгенологического обследования пациентов основной группы и группы сравнения наблюдали значительное улучшение и отмечали: смещение суставной головки ВНЧС только у 4,3% и 9,5%; деформацию суставного диска - у 39,1% и 33,3%; сужение суставной щели ВНЧС - у 4,3% и 9,5%; гипертрофию жевательных мышц - у 0,0% и 0,0%; гипермобильность мыщелка - у 0,0% и 4,8% пациентов, соответственно.

Результаты электромиографических исследований в различные периоды наблюдения подтверждают эффективность предложенного комплексного обследования и шинотерапии (табл. 2).

Результаты электромиографических исследований у пациентов основной группы и группы сравнения в различные периоды наблюдения

Сроки исследования и показатели Основная группа Группа сравнения

До начала лечения РОС(%) 62,09±3,04 58,41±5,01

TORS (%) 22,85±0,72 20,33±0,90

ASIM (%) 35,08±0,93 28,24±1,08

ATTIV %) -12,88±1,07 -15,20±1,64

Через 1 неделю от начала лечения шиной РОС(%) 68,76±2,98 60,90±2,57

TORS (%) 20,74±0,78 18,29+0,89

ASIM (%) 33,63±0,96 27,96±1,31

ATTIV (%) -10,39±2,02 -13,79±1,56

Через 1,5 месяца от начала лечения шиной POC(%) 78,99±6,08 64,90±2,74

TORS (%) 13,32±0,57 17,16±0,76

ASIM (%) 18,28±0,70 13,82±0,87

ATTIV (%) -7,43±1,04 -4,63±1,28

Через 3 месяца (окончание лечения шиной) POC(%) 96,02±1,07 85,95±6,32

TORS (%) 9,17±0,64 11,10±0,72

ASIM (%) 7,99±0,67 11,07±0,68

ATTIV (%) 2,77±0,79 0,09±0,87

Через 3 месяца после постоянного протезирования POC(%) 94,82±4,07 88,03±1,04

TORS (%) 9,08±0,61 10,64±0,79

ASIM (%) 7,42±0,73 9,62±0,44

ATTIV (%) 6,81 ±0,76 0,20±0,19

Через 6 месяцев после постоянного протезирования POC(%) 91, 72±0,67 87,28±2,41

TORS (%) 8,51±0,52 10,52±0,69

ASIM (%) 9,75±0,69 7,91±0,97

ATTIV (%) 4,11±0,67 -0,35±0,82

Через 12 месяцев после постоянного протезирования POC(%) 93,68±0,89 84,67±3,06

TORS (%) 8,51±0,52 9,64±0,79

ASIM (%) 9,75±0,69 8,91±0,97

ATTIV (%) 5,81±0,76 0,20±0,19

До начала лечения было выявлено значительное изменение основных показателей электромиограммы по сравнению с контролем: достоверное уменьшение индекса симметрии работы жевательных мышц (РОС) выявлено в основной группе (р<0,001) и группе сравнения (р<0,001). Индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) достоверно превышал контрольное значение и в основной группе (р<0,001), и в группе сравнения (р<0,001). Индекс асимметрии (ASIM) также был значительно выше контрольного показателя и в основной группе (р<0,001), и в группе сравнения (р<0,001). Получена

прямая корреляционная зависимость ASIM и индекса бокового смещения нижней челюсти (TORS) у пациентов с нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц (г=0,546, р<0,01). При обследовании пациентов основной группы и группы сравнения выявлены отрицательные значения показателя активности (ATTIV), что свидетельствует о выраженной перегрузке височных мышц и ВНЧС. В обеих группах выявлены достоверные различия ATTIV по сравнению с контролем (р<0,001). Суммарный электропотенциал всех исследованных мышц (IMP) в основной группе и группе сравнения был достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05 и р<0,05, соответственно). Высокие значения IMP указывают на возможность наличия у пациента «болей напряжения», и в этом случае ортопедическое лечение непременно должно включать изготовление релакс-шины.

Исследования показали, что электромиография является методом наиболее информативно отражающим динамику работы жевательных мышц в период лечения и клинического наблюдения. Через неделю и через 1,5 месяца от начала лечения с применением лечебных шин отмечалось увеличение индекса симметрии работы жевательных мышц РОС, однако в обеих группах изменения были недостоверными. Максимальный рост показателя зарегистрировали через 3 месяца от начала лечения, при этом значение РОС достоверно отличалось от исходного и в основной группе (р<0,001), и в группе сравнения (р<0,05). При этом степень увеличения показателя была выше у пациентов, которым применяли в комплексном лечении электромиостимуляцию. В дальнейшие сроки наблюдения (через 3, 6 и 12 месяцев после постоянного протезирования) существенной динамики показателя не отмечалось.

Среднее значение TORS (индекс бокового смещения нижней челюсти) через неделю после лечения шиной существенно не изменялось ни в основной группе, ни в группе сравнения. Через 1,5 и 3 месяца значение TORS достоверно уменьшилось в основной группе (р<0,001). В группе сравнения достоверное уменьшение показателя наблюдали лишь через 3 месяца от начала лечения шиной (р<0,001). В дальнейшие сроки наблюдения (через 3, 6 и 12 месяцев

после постоянного протезирования) существенной динамики показателя не отмечалось.

Достоверное уменьшение ASIM (индекс асимметрии) и увеличение ATTIV (показатель активности) в основной группе отмечали уже через полтора месяца от начала лечения шиной. Достоверное уменьшение ASIM (индекс асимметрии) в группе сравнения также было зарегистрировано через полтора месяца от начала лечения шиной. В дальнейшем отмечалась постепенное приближение показателей к нормальному значению. У пациентов основной группы динамика была выражена в большей степени, чем в группе сравнения. Максимальное снижение IMP в основной группе отмечали уже через 1,5 месяца от начала лечения шиной, а в группе сравнения - через 3 месяца от начала лечения.

Таким образом, изменения параметров электромиографии в различные периоды клинического наблюдения свидетельствовали об эффективности проведенного лечения у большинства пациентов, как основной группы, так и группы сравнения, однако динамика нормализации показателей у пациентов основной группы, которым проводили электромиостимуляцию, была выражена в большей степени, чем у пациентов группы сравнения.

Анализ аксиограмм позволил на основании длины суставного пути в зависимости от смещений суставных головок условно разделить движения нижней челюсти на «нормальное», «гипермобильное», «ограниченное». Оценивали также симметричность движения. Движение челюсти осуществлялось по траекториям «опускание-поднимание», соответствующее привычному смыканию зубных рядов, «вперед-назад», соответствующее максимальному выдвижению нижней челюсти вперед и вновь в привычное смыкание зубных рядов, а также «вправо-влево» (табл. 3).

Данные аксиографии в различные периоды наблюдения

Данные аксиографии в различные периоды наблюдения Группы обследованных пациентов

Основная группа Группа сравнения

ДО начала лечения Опускание-поднимание нижней челюсти относ, норма 4,3% 9,5%

гипермобильность 21,7% 23,8%

ограничение 73,9% 66,7%

симметричность 30,4% 33,3%

Выдвижение нижнеи челюсти вперед-назад относ, норма 8,7% 9,5%

гипермобильность 26,1% 14,3%

ограничение 65,2% 76,2%

симметричность 23,8% 23,8%

Смещение нижней челюсти вправо и влево относ, норма 4,3% 4,8%

гипермобильность 26,1% 19,0%

ограничение 69,6% 76,2%

симметричность 13,0% 14,3%

после окончания шинотерапии Опускание-поднимание нижней челюсти относ, норма 91,3% 71,4%

гипермобильность 4,3% 19,0%

ограничение 4,3% 9,5%

симметричность 91,3% 71,4%

Выдвижение нижнеи челюсти вперед-назад относ, норма 87,0% 76,2%

гипермобильность 13,0% 19,0%

ограничение 0,0% 4,8%

симметричность 95,7% 85,7%

Смещение нижней челюсти вправо и влево относ, норма 91,3% 85,7%

гипермобильность 4,3% 9,5%

ограничение 0,0% 4,8%

симметричность 95,7% 95,2%

Через 6 месяцев после постоянного протезирования Опускание-поднимание нижней челюсти относ, норма 91,3% 71,4%

гипермобильность 4,3% 19,0%

ограничение 4,3% 9,5%

симметричность 91,3% 71,4%

Выдвижение нижнеи челюсти вперед-назад относ, норма 87,0% 76,2 %

гипермобильность 13,0% 19,0%

ограничение 0,0% 4,8%

симметричность 95,7% 85,7%

Смещение нижней челюсти вправо и влево относ, норма 91,3% 85,7%

гипермобильность 4,3% 9,5%

ограничение 0,0% 4,8%

симметричность 95,7% 95,2%

Через 12 месяцев после постоянного протезирования Опускание-поднимание нижней челюсти относ, норма 91,3% 71,4%

гипермобильность 4,3% 19,0%

ограничение 4,3% 9,5%

симметричность 91,3% 71,4%

Выдвижение нижнеи челюсти вперед-назад относ, норма 87,0% 76,2%

гипермобильность 13,0% 19,0%

ограничение 0,0% 4,8%

симметричность 95,7% 85,7%

Смещение нижней челюсти вправо и влево относ, норма 91,3% 85,7%

гипермобильность 4.3% 9,5%

ограничение 0,0% 4,8%

симметричность 95,7% 95,2%

До начала лечения в основной группе выявлено 4,3% пациентов, а в группе сравнения - 9,5% пациентов с нормальным движением суставных головок при опускании и поднимании нижней челюсти, при выдвижении нижней челюсти вперед - 8,7% и 9,5%, а при смещении нижней челюсти вправо и влево - 4,3% и 4,8%, соответственно. Все показатели были достоверно меньше, чем в контрольной группе (88,9%, 94,4% и 100,0%, соответственно). Повторная ак-сиография выявила выраженную динамику показателей после окончания шино-терапии. В основной группе было выявлено 91,3% пациентов, а в группе сравнения — 71,4% пациентов с нормальным движением суставных головок при опускании и поднимании нижней челюсти, при выдвижении нижней челюсти вперед - 87,0% и 76,2%, а при смещении нижней челюсти вправо и влево -91,3% и 85,7%, соответственно. Все показатели пациентов основной группы были аналогичны соответствующим контрольным показателям. В группе сравнения показатели не достигли соответствующих нормальных значений. Через 3, 6 и 12 месяцев после постоянного протезирования существенной динамики показателей не отмечалось.

При оценке эффективности лечения в динамике наблюдения значительное улучшение клинического состояния пациентов отмечалось и в основной группе, и в группе сравнения. Однако через неделю от начала шинотерапии выраженного эффекта не наблюдали ни в одной из групп, так как на этом этапе эффективность лечения была недостаточной ввиду периода адаптации к изготовленным ортопедическим конструкциям. Умеренную эффективность отмечали в единичных случаях - у 13,0% больных основной группы и 9,5% - группы сравнения.

Через полтора месяца от начала лечения шиной выраженная и умеренная эффективность лечения отмечалась у 56,5% пациентов основной группы и 42,8% - группы сравнения. Число пациентов основной группы с выраженной и умеренной эффективностью максимально возросло через 3 месяца от начала шинотерапии: выраженная и умеренная эффективность лечения отмечалась у 82,6%о пациентов основной группы и 71,4% - группы сравнения. В результате

число больных, у которых лечение было высокоэффективным, в основной группе достоверно превысило значение показателя группы сравнения (р<0,01).

Таким образом, комплексная методика коррекции окклюзии и нейромы-шечного баланса работы жевательных мышц, включающая применение элек-тромиостимуляции на ранних этапах лечения способствовала существенному повышению клинической эффективности и сократила период достижения положительного эффекта от лечения.

ВЫВОДЫ

1. Для клинических проявлений частичного отсутствия зубов, сопровождающегося нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц, характерны боли в области жевательных мышц, щелканье при открывании рта, ограничение подвижности головки сустава, боковое смещение челюсти, снижение высоты нижней трети лица, нарушения окклюзии, асимметрия лица, плоскостные или блокирующие окклюзионные контакты.

2. У всех 100,0% пациентов с частичным отсутствием зубов и нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц определяется смещение суставной головки, сужение суставной щели в одном из участков, а у 36,4% пациентов деформация суставного диска.

3. Признаки дисфункции ВНЧС выявлены у подавляющего большинства пациентов с включенными дефектами зубных рядов и нейромышечной дискоординацией жевательных мышц.

4. При электромиографическом исследовании у пациентов с частичным отсутствием зубов (III класс по Кеннеди) и нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц наблюдается одностороннее повышение тонуса жевательных и височных мышц (у 90,1%), боковое смещение нижней челюсти (у 100,0%), изменение индекса асимметрии (у 100,0%), признаки значительной перегрузки височных мышц и ВНЧС (у 93,2%), значительное повышение суммарного электропотенциала всех исследованных мышц. Применение

электромиографии позволяет с максимальной объективностью оценить активность работы жевательных мышц при функциональной нагрузке.

5. По данным аксиографических исследований до стоматологического ортопедического лечения нормальное движение суставных головок при опускании и поднимании нижней челюсти выявлено у 4,3% пациентов основной группы и 9,5% группы сравнения, при выдвижении нижней челюсти вперед -у 8,7% и 9,5% пациентов, при смещении нижней челюсти вправо и влево -у 4,3% и 4,8% пациентов, соответственно, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (88,9%, 94,4% и 100,0%, соответственно).

6. Использование методики низкочастотной электромиостимуляции жевательных мышц при ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов (III класс по Кеннеди) и дискоординацией работы жевательных мышц приводит к более выраженному клиническому эффекту и в более ранние сроки, чем лечение без электромиостимуляции. По данным электромиографии по окончании шинотерапии индекс симметрии работы жевательных мышц (РОС) в основной группе и группе сравнения составил 96,02±4,07% и 79,34±4,32%, индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) 9,17±0,64% и 11,10±0,72%, индекс асимметрии (ASIM) 7,99±1,67% и 11,07±1,68%, показатель активности (ATTIV) 2,77±0,79% и 0,09±0,87%, соответственно; по данным аксиографии нормальное движение суставных головок при опускании и поднимании нижней челюсти увеличилось до 91,3% у пациентов основной группы и до 71,4% у пациентов группы сравнения, при выдвижении нижней челюсти вперед - у 87,0% и 76,2% пациентов, при смещении нижней челюсти вправо и влево - у 91,3% и 85,7% пациентов, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При частичном отсутствии зубов и нейромышечной дискоординации работы жевательных мышц рекомендуется наряду с общепризнанными методами клинического и рентгенологического исследования обязательно проводить

дополнительные высокоточные методы диагностики работы жевательных и височных мышц - поверхностную электромиографию и аксиографию.

2. Применение методики низкочастотной электромиостимуляции жевательных мышц перед началом ортопедического стоматологического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов и дискоординацией работы жевательных мышц позволяет повысить функциональную ценность зубных протезов и эффективность проведенного лечения.

3. Использование метода чрезкожной электромиостимуляции позволяет добиться более ранних клинических проявлений положительного эффекта лечения - устранения болевого синдрома, депрограммирования и устранения сформировавшегося гипертонуса жевательных мышц, координационной работы жевательных мышц, миоцентрического положения нижней челюсти.

4. Динамическое наблюдение пациентов с частичным отсутствием зубов и нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц следует осуществлять через 3, 6, 12 месяцев после постоянного ортопедического стоматологического лечения, а в дальнейшем - один раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ибрагимов Т.И., Цаллагов А.К., Джанаева А.Т., Таутиев О.Т., Гришкина М.Г. Анализ активности жевательных мышц у пациентов с дисфункциями ви-сочно-нижнечелюстного сустава по данным поверхностной электромиографии, при применении окклюзионных шин // Сборник научных работ по материалам научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии». - М.: 2009. - С. 142-147.

2. Ибрагимов Т.И., Джанаева А.Т., Цаллагов А.К., Есенова З.С., Таутиев О.Т., Капланова З.А. Электромиографический контроль нормализации окклюзии у пациентов при ортопедическом лечении включенных дефектов зубных рядов // Стоматология для всех. -2010.- № 1. - С. 10-13.

Подп. в печ. 14.10.2011. Формат 60x90/16. Объем 1,75 а.л.

Бумага офисная. Печать цифровая.

_Тираж 100 экз. Заказ № 719_

ГОБУВПО «Государственный университет управления» Издательский дом ГОБУВПО «ГУУ»

109542, Москва, Рязанский проспект, 99, Учебный корпус, ауд. 106

Тел./факс: (495) 371-95-10, e-mail: diric@guu.ru

www.guu.ru

Актуальность работы

Проблема коррекции нарушений окклюзии зубных рядов и артикуляции нижней челюсти, связанных с частичным отсутствием зубов, является одной из наиболее актуальных для стоматологии. Неполная или несвоевременная- Ди" агностика сбалансированности работы жевательных мышц негативно сказывается на результатах ортопедического < стоматологического лечения, нередко осложняется дисфункцией ВНЧС (Аболмасов Н.Г. и соавт., 2007; Бабич В.В., 2009; Безруков JB.M., 2002; КлинебергИ., Джагер Р., 2006).

Информативным методом диагностики нейромышечной координации является поверхностная электромиография, которая ^позволяет с высокой точностью^ определить состояние жевательных мышц, их тонус, синхронность ра~ боты. Экстренность получения результатов и простота исследования обусловливают перспективность применения этого * метода в клинической практике i врачей-стоматологов.1 Однако до настоящего« времени»нет четких диффереН1Ди" ально-диагностических критериев, жевательной дисфункции, основанный на результатах применения современных технологий электромиографии (ФаДеев Р.А., Кудрявцева О.А., 2008; Феррарио В.Ф., 2007; Хватов И.Я., 2001; Хватова В.А., 2008; Cooper В.С., 1996; Goldstein L.B., 2000; Stegenga В. 2001).

Ключевым вопросом эффективности ортопедического стоматологи*16" ского'лечения.остается- формирование или воспроизведение оптимальной окклюзии и нейромышечного баланса жевательных мышц (Ахмедов Э.Т, 2009, Иорданишвили А.К., 2007; Потапов В.П., 2008; Фадеев Р.А. и др., 2006; Rosenstiel S.F. et al., 2001). В то же время публикации* посвященные вопросу прИ3^6" нения миостимуляции как метода, способствующего восстановлению миойеН" трического положения нижней челюсти, единичны и не систематизиро^^ны (Jankelson R.R., 1990; Rodrigues D; et al., 2004). Кроме того, недостаточная: ^Ф" фективность общепринятых схем лечения и профилактики нарушений окклюзии и нейромышечного дисбаланса при частичном отсутствии зубов тре*&Ует их совершенствования. В связи с этим является актуальным проведение комплекса исследований для планирования и оценки эффективности ортопедического стоматологического лечения частичного отсутствия зубов с применением методики нейромышечной координации окклюзионных контактов.

Цель исследования:

Совершенствование лечения пациентов с частичным отсутствием/ зубов под. электромиографическим^ контролем с применением методики нейромышечной координации окклюзионных контактов.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную-оценку клинических, рентгенологических, аксио-графических и электромиографических исследований в норме и* при. частичном отсутствии зубов (III- класс.по Кеннеди) у пациентов.

2. Оценить возможности применения электромиографических исследований и* миостимуляции? для нормализации- деятельности жевательных мышц- при ортопедическом-стоматологическом.лечении пациентов'с*частичным отсутствием зубов.

3. Провести ортопедическое лечение пациентов с частичным отсутствием зубов (III класс по Кеннеди) с применением и без применения миостимуля-ции под контролем .электромиографии.

4. Оценить эффективность проведенного ортопедического стоматологического лечения-пациентов с включенными дефектами зубных рядов под контролем аксиографии и электромиографии.

Новизна исследования

Впервые в отечественной стоматологии* разработаны^ принципы дополнительной методики диагностикишейромышечного баланса.

Определены критерии оценки нейромышечной координации окклюзионных контактов при стоматологическом ортопедическом лечении пациентов с включенными дефектами-зубных рядов по III классу Кеннеди.

Впервые дано научное обоснование мер/ комплексной стоматологической реабилитации пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными конструкциями.

Доказано, что использование в комплексе обследования пациентов с частичным вторичным отсутствием зубов миостимуляции позволяет получить оптимальную нейромышечнуЮ'траекторию движения нижней челюсти и предотвратить окклюзионные нарушения после ортопедического стоматологического лечения.

Практическая значимость.

Разработана дополнительная методика диагностики нейромышечного баланса, регистрирующая-синхронность работы правых и левых.жевательных мышц, гипертонус и т.д;.

Разработан-перечень мер комплексной'стоматологической реабилитации^ пациентов;, нуждающихся; в протезировании несъемными конструкциями. На основании^ анализа' данных электромиографии собственно жевательных и височных мышц разработана^ методика коррекции окклюзии, и артикуляции при ортопедическом стоматологическом лечении пациентов* с включенными дефектами зубных рядов.

Внедрение в практику полученных, результатов* исследования позволит повысить эффективность и качество ортопедического стоматологического лечения! за счет достижения сбалансированности' работы парных жевательных мышц и моделирования окклюзионных контактов зубных протезов в оптимальном положении нижней челюсти.по отношению к верхней челюсти: Положения, выносимые на защиту:

1. Использование электромиографии у пациентов с частичным отсутствием зубов и нейромышечной дискоординацией- жевательных мышц обеспечивает объективную диагностическую информацию и контроль результатов лечения.

2. Применение электромиографии в сочетании с миостимуляцией позволяет повысить качество стоматологического ортопедического лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов и нейромышечной дискоордина-цией жевательных мышц.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную работу ортопедического отделения стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, в педагогический процесс кафедры ортопедической стоматологии- ФПДО МГМСУ, включены в материалы лекций и семинаров с клиническими, ординаторами и аспирантами кафедры.

Апробация работьп

Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии на-, английском, языке, посвященной 100-летию со дня* рождения проф. В.Ю.Курляндского (Москва; 2008); на XXXIИтоговой конференции молодых ученых МГМСУ, посвященной 80-летию со дня» рождения^ проф. В.Н.Копейкина (Москва, 2009).

Диссертационная'работа апробирована'на совместном заседании» кафедр ортопедической стоматологии ФПДО >и( факультетской ортопедической стоматологии Московского, государственного медико-стоматологического университета, 15 апреля 2011 года (протокол №25).

Публикации

Поматериалам диссертации опубликовано. 3 научные работы, в.том числе, 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Структура И) объём диссертации

Диссертация изложена;на 139'страницах машинописного текста^ состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 232 источника (52 отечественных и 180 зарубежных). Работа включает 22 таблицы и 27 рисунков.

выводы

1. Для? клинических проявлений: частичного отсутствия зубов, сопровождающегося нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц, характерны боли в области» жевательных мышц, щелканье при открывании рта;, ограничение подвижности головки сустава; боковое смещение челюсти, снижение, высоты нижней; трети лица, нарушения; окклюзии; асимметрия лица; плоскостные; или/ блокирующие окклюзионныег-; контакты.

Т., У . всех. 100;0%; пациентов: с частичным; отсутствием« зубов| т нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц- определяется!; смещение суставной головки, сужение суставной-щели в одном из участков, а.у 36,4% пациеитов деформация суставного диска:.

3. Признаки дисфункции« BHH(S выявлены; у подавляющего большинства^ пациентовj с; включенными; дефектами; зубных рядов; и нейромышечной. дискоординациешжевательныхшышц;

4. При электромиографическом исследовании у пациентов*с частичным отсутствием зубов (III класс по Кеннеди)' и нейромышечной дискоординацией; работы жевательных мышц наблюдается«; одностороннее повышение тонуса жевательных и: височных мышц (у 90,1%), боковое смещение нижней челюсти (у 100,0%), изменение индекса асимметрии (у 100,0%), признаки значительной перегрузки; височных? мышц и ВНЧС (у 93,2%), значительное повышение суммарного электропотенциала всех исследованных мышц. Применение электромиографии позволяет с максимальной объективностью оценить активность работы жевательных мышц при функциональной нагрузке. 5. Поданнымаксиографических исследований1 до стоматологического ортопедического лечения? нормальное движение суставных головок при? опускании! и поднимании нижней челюсти выявлено у 4,3% пациентов основной, группы и 9;5%> группы сравнения, при выдвижении нижней челюсти вперед - у 8,7% и 9,5% пациентов, при смещении нижней челюсти вправо и влево — у 4,3% и 4,8% пациентов, соответственно, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (88,9%, 94,4% и 100,0%, соответственно).

6. Использование методики низкочастотной электромиостимуляции жевательных мышц при ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов (III класс по Кеннеди) и дискоординацией работы жевательных мышц приводит к более выраженному клиническому эффекту и в более ранние сроки, чем лечение без электромиостимуляции. По данным электромиографии по окончании шинотерапии индекс симметрии работы жевательных мышц (РОС) в основной группе и группе сравнения составил 96,02±4,07% и 79,34±4,32%, индекс бокового смещения нижней челюсти (TORS) 9,17±0,64% и 11,10±0,72%, индекс асимметрии (ASIM) 7,99±1,67% и 11,07±1,68%, показатель активности (ATTIV) 2,77±0,79% и 0,09±0,87%, соответственно; по данным аксиографии нормальное движение суставных головок при опускании и поднимании нижней челюсти увеличилось до 91,3% у пациентов основной группы и до 71,4% у пациентов группы сравнения, при выдвижении нижней челюсти вперед - у 87,0% и 76,2% пациентов, при смещении нижней челюсти вправо и влево - у 91,3% и 85,7% пациентов, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При частичном отсутствии зубов и нейромышечной дискоординации работы жевательных мышц рекомендуется наряду с общепризнанными методами клинического и рентгенологического исследования обязательно проводить дополнительные высокоточные методы диагностики работы жевательных и височных мышц - поверхностную электромиографию и аксиографию.

2. Применение методики низкочастотной электромиостимуляции жевательных мышц перед началом ортопедического стоматологического лечения, пациентов с частичным отсутствием зубов и дискоординацией работы жевательных мышц позволяет повысить функциональную ценность зубных протезов ^эффективность проведенного лечения.

3. Использование метода чрезкожной электромиостимуляции позволяет добиться более ранних клинических проявлений положительного эффекта лечения - устранения болевого синдрома, депрограммирования и устранения сформировавшегося гипертонуса жевательных мышц, координационной работы жевательных мышц, миоцентрического положения нижней челюсти.

4. Динамическое наблюдение пациентов с частичным отсутствием зубов и нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц следует осуществлять через 3, 6, 12 месяцев после постоянного ортопедического стоматологического лечения, а в дальнейшем - один раз в год.