Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние функционального запора на течение угревой болезни и лечебную тактику

На правах рукописи

ВОЛКОВА Людмила Александровна

□озоеэ1зт

ВЛИЯНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЗАПОРА НА ТЕЧЕНИЕ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ И ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ

14 00 05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003069137

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Халиф Игорь Львович

Научный консультант

кандидат медицинских наук

Корневая Тамара Александровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Лоранская Ирина Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор

Калинин Андрей Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М Сеченова» Росздрава

Защита состоится «ЗУ » 2007 года в 10

часов на заседании диссертационного совета Д 208 071 02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу 125445, г. Москва, ул Беломорская, 19

Автореферат разослан «_ руи|?, 20071

Учепый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Кицак Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Угревая болезнь (acne vulgaris) - полиморфное, мультифакторное заболевание кожи, которое с высокой частотой встречается у подростков и лиц молодого возраста Это распространенное заболевание кожи, поражающее до 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет и 11% лиц в возрасте старше 25 лет (Адаскевич В П „2000, Condain L et al 2002) У значительной части пациентов угревая болезнь (УБ) регрессирует, но у 5% больных формируются стойкие акнеформные элементы, сохраняющиеся в зрелом возрасте (Ахтямов С Н с соавт , 1998, Адаскевич В П , 2003, Олисова О Ю с соавт., 2004) Рецидивирующее течение, локализация процесса в области лица с множественностью поражения и образованием при тяжелом течении глубоких гнойных инфильтратов представляют для пациентов серьезную социально-психологическую и медицинскую проблему (Plewig G et al, 2000)

Гнойное воспаление сальной железы и волосяного фолликула развивается вследствие вторичного инфицирования при нарушении оттока сала, обусловленного гиперсекрецией и гиперкератинизацией в устье фолликула В развитии заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность, нарушения гормональной регуляции функции сальных желез, биохимии секрета, процессов кератинизации фолликулярного канала и другие факторы (Адаскевич В П, 2000, Ахтямов С Н , 2003, Aizawa Н et al, 1995, Ingham Е et al, 1992, Plewig G. et al, 1993, Webster G F., 1995)

Применяемый термин " угревая болезнь" отражает представление, что поражение кожи является следствием изменения состояния организма в целом (Олисова О Ю с соавт., 2004). Несмотря на большое количество исследований в области патогенеза и терапии, лечение больных УБ является трудной задачей и требует нередко значительных усилий со стороны врача и больного Это положение подтверждается данными о том, что при лечении папуло-пустулезной формы УБ средней тяжести клиническое улучшение прогнозируется у 50% больных через 3 месяца, а у 80% больных через 6 месяцев (Адаскевич В П , 2003, Забненкова О В, 2002)

Развитию заболевания часто способствует патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Олисова О Ю с соавт, 2004) При заболеваниях ЖКТ в сложные патогенетические процессы включается дисбактериоз кишечника, который вызывает сенсибилизацию аутофлорой, поддерживает воспаление слизистой оболочки, способствует увеличению проницаемости стенки кишечника (Лоранская И Д, 2000, Лобзин Ю В с соавт, 2003, Парфенов А И с соавт , 1999, NogallerAM et al, 1994)

Многочисленные клинические и микробиологические исследования подтверждают связь патологии ЖКТ и дисбактериоза кишечника (ДБ) с воспалительными заболеваниями кожи, особенно аллергодерматозами (Бурнашева Р X с соавт, 1995, Жуматова Г Г с соавт, 1990, Федорова ЕР, 1992) Условно-патогенные кишечные микроорганизмы, преодолевающие вследствие нарушения проницаемости естественные гистогематические барьеры, способствуют формированию и поддержанию вторичных очагов инфекции (Максимова И Д, 2003, Owens W Е. et. al, 1980) Восстановление естественной кишечной микрофлоры улучшает результаты лечения дерматозов (Малова А А, 1997, Majamaa Н et al, 1997) В последние годы уделяется определенное внимание изучению роли хронических запоров в развитии воспалительных болезней с локализацией вне ЖКТ По данным И Д Максимовой (2003) у больных функциональным запором увеличена частота аллергических и вирусных заболеваний Болезни кожи (нейродермит, угревая болезнь, псориаз) у этих больных отмечены в 20,1% случаев При этом установлено, что хроническому запору сопутствуют изменения в облигатной и условно-патогенной кишечной микрофлоре, нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета и увеличение кишечной проницаемости При нормализации стула наблюдается регрессия нарушений микрофлоры, кишечной проницаемости, иммунитета и улучшается течение функциональных заболеваний кишечника (KhahflL et al, 2005)

Заболевания ЖКТ, включая функциональный запор, сопровождающиеся нарушением кишечной микрофлоры, с одной стороны, и угревая болезнь, с другой стороны, с высокой частотой распространены среди населения (Парфенов А И , 2002, Адаскевич В П, 2003) Вместе с тем, влияние функционального запора и сопровождающих его изменений микрофлоры и иммунитета на течение угревой болезни до настоящего времени не изучалось

Цель исследования

Дать комплексную оценку влияния функционального запора на течение угревой болезни с учетом нарушений микрофлоры кишечника, проницаемости кишечного барьера и состояния иммунитета

Задачи исследования

1 Изучить особенности течения угревой болезни у больных, страдающих функциональным запором

2 Исследовать состояние кишечной микрофлоры у больных угревой болезнью

3 Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных угревой болезнью

4, Оценить состояние проницаемости кишечного барьера у больных угревой болезнью

5 Изучить динамику изменения микрофлоры, показателей иммунитета и кишечной проницаемости, а также течение угревой болезни на фоне лечения функционального запора

Научная новизна

Установлены клинические особенности течения угревой болезни с учетом нарушения микрофлоры кишечника, влияния функционального запора, проницаемости кишечника и состояния иммунитета

Показано, что у 70% больных угревой болезнью имеются симптомы нарушения стула и 40,6% из них страдают функциональными запорами

Дисбактериоз кишечника наблюдается у 75,3% больных угревой болезнью Выявлены комплексные изменения иммунитета, включающие как стимуляцию (С025+ Т-клетки, антибактериальные антитела), так и угнетение (ИК-клетки, В-лимфоциты, фагоцитарная функция лейкоцитов) иммунокомпетентных клеток у больных угревой болезнью

Проведенное у больных угревой болезнью исследование кишечной проницаемости для макромолекулярного белка (овальбумина) выявило его увеличение в 41,1% случаев Дисбактериоз значительно усиливает нарушение проницаемости Практическая значимость

Наличие дисбактериоза увеличивает резистентность вульгарных угрей к терапии и значительно удлиняет сроки наступления ремиссии Показано, что восстановление транзитной функции толстой кишки слабительными средствами в 2 раза увеличивает частоту наступления ремиссии угревой болезни (у 65% больных основной группы по сравнению с 30% в группе сравнения) На основании полученных данных предложены комплексные схемы обследования больных с угревой болезнью с целью диагностики и последующего лечения ФЗ и кишечного дисбактериоза

Личный вклад соискателя

Соискатель лично участвовала в составлении плана обследования больных угревой болезнью, активно участвовала в комплексном лабораторно-инструментальном обследовании больных, проводила статистическую обработку данных, систематизировала полученные результаты исследования, осуществляла написание диссертации Внедрение в практику

Полученные теоретические данные и практические результаты внедрены в лечебно-диагностическую работу гастроэнтерологического отделения ФГУ ГНЦ колопроктологии Росздрава, в Клинике угрей и реабилитации кожи, а также используются в учебном процессе на каферде гастроэнтерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Угревая болезнь с высокой частотой сочетается с функциональным запором (40,6% больных) и дисбактериозом кишечника (75,3% больных) Наличие дисбактериоза кишечника значительно снижает эффективность лечения угревой болезни У более 1/3 больных с симптомами нарушения стула наблюдается функциональный запор Угревая болезнь сопровождается изменениями клеточного и гуморального иммунитета и нарушением проницаемости кишечного барьера

2 Медикаментозная коррекция дисбактериоза кишечника и функционального запора улучшает результаты лечения угревой болезни, в два раза увеличивая частоту ремиссии заболевания

3 Восстановление нормального пассажа кала по толстой кишке сопровождается улучшением ее микробиоценоза, нормализацией показателей иммунитета и проницаемости кишечного барьера

Апробация работы состоялась 1 февраля 2007 года на совместном заседании Ученого совета кафедры гастроэнтерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава

Публикации

По результатам выполненного исследования опубликовано 6 научных работ

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 152 источников, из них 101 отечественных и 51 зарубежных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 390 больных угревой болезнью (УБ) из них мужчин 85, женщин 305 в возрасте от 15 до 35 лет (средний возраст 22,9 ± 0,2 года) Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 15 лет

В зависимости от формы УБ больные были подразделены на 2 группы папуло-пустулезная форма - 334 больных, узловато-кистозная - 56 больных

Из 390 больных УБ патология ЖКТ выявлена у 273 пациентов, что составило 70% На основании проведенной детальной оценки данных анамнеза, результатов клинического обследования, показателей лабораторных и инструментальных методов исследования было исключено 93 больных, у которых причиной запора могли быть язвенная болезнь желудка - у 4, хронический холецистит - у 13, хронический гастрит - у 16, хронический гастродуоденит - у 20 и

прочие заболевания ЖКТ - у 40 больных Из оставшихся 180 пациентов, согласно диагностическим критериям (Римские критерии II), диагноз ФЗ был поставлен 73 больным, что составило 40,6% У 107 больных (59,4%) был диагностирован синдром раздраженного кишечника (СРК)

Для исключения органической патологии толстой кишки 82 пациентам была проведена колоноскопия в отделении эндоскопической хирургии ФГУ ГНЦ колопроктологии Росздрава.В этом же отделении были проведены эзофагогастроскопия 73 пациентам

Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости была проведена 125 больным в отделении ультразвуковой диагностики ФГУ ГНЦ колопроктологии Росздрава.

Исследование клеточного и гуморального иммунитета было проведено 55 больным Оценка состояния клеточного иммунитета включала определение количества лейкоцитов, лимфоцитов, популяций Т- и B-лимфоцитов, основных субпопуляций Т-лимфоцитов CD3+ Т-лимфоциты, CD4+ Т-клетки-хелперы, С08+-супрессор-цитотоксические Т-клетки, CD25+-активированные Т-клетки с рецепторами для ИЛ-2, CD 1 ^-естественные киллеры, CD72+-B-лимфоциты Анализ клеток проводили на проточном цитометре FACS Cahbur с использованием программы cell QUEST (Becton Dickinson). Функцию лимфоцитов определяли при исследовании их спонтанной пролиферации и пролиферации после стимуляции митогеном Т-лимфоцитов - ФГА (фитогемагглютинин) Пролиферацию лимфоцитов оценивали методом радиометрии после предварительного добавления 1 мкСи Н-тимидина на стинциляционном счетчике (beta-Track) Фагоцитоз гранулоцитами и моноцитами микробных клеток золотистого стафилококка штамма Cowan I (Институт стандартизации и контроля биологических препаратов им Л А Тарасевича, г Москва) исследовали методом проточной цитометрии Фагоцитоз оценивали по поглощению и киллингу клеток золотистого стафилококка, меченых ФИТЦ и пропидиумом йодида на проточном цитометре Хемшпоминесценцию нейтрофилов определяли на сцингалляционном счетчике (Luminometer-l 251, LKB) при добавлении к исследуемой пробе взвеси лейкоцитов люминола. После определения пикового значения спонтанной хемилюминесценции вносили 10 мкл зимозана в концентрации 20 мг мл (Sigma) и регистрировали показатели стимулированной хемилюминесценции

Исследование гуморального иммунитета включало определение концентрации иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), термостабильной фракции (ТСФ ЦИК) и антибактериальных антител (AT) к 4 видам микроорганизмов (кишечная палочка, золотистый стафилококк, протей, синегнойная палочка)

Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом лазерной нефелометрии (Conrad et al, 1978г, Тишер X, 1987г) на нефелометре ЛНА-2 (НПО «Квант») с сыворотками к иммуноглобулинам для нефелометрии НИИЭ иМ им Н Ф.Гамалея и фирмы «Beckman» Концентрацию иммунных комплексов - путем осаждения полиэтиленгликолем с последующей спектрометрией (Гашкова В И и др ,1978)

Определение титра антибактериальных АТ проводили РИГА (Диска П, 1979т ) в планшетах микротитратора Такачи с эритроцитарными диагностикумами Е СоИ-014, золотистого стафилококка (штамм1968г ), протея и синегнойной палочки (НИИВС им И И Мечникова)

Изучение клеточного и гуморального иммунитета проводилось на базе ФГУ ГНЦ колопрокгологии Росздрава и ФГУ Института иммунологии

Исследование проницаемости кишечного барьера было проведено у 73 больных. Проницаемость тонкой кишки оценивалась по определению концентрации в крови овальбумина (ОВА), которую выражали как разность его содержания в двух пробах до и через 3 ч после приема натощак двух сырых куриных яиц Концентрация ОВА в сыворотке крови у больных определялась со специфической антисывороткой методом твердофазного иммуноферментного анализа на базе Института питания РАМН

Бактериологическое исследование микрофлоры кишечника было проведено 390 больным в лаборатории Медсанчасти №170 Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Исследование микрофлоры толстой кишки проводилось по классическим методикам посева на питательные среды Качественный и количественный состав микрофлоры оценивали по классификации В Г Петровской и О П Марко (1976)

Энтероколосцинтиграфия была проведена 15 больным в ФГУ ГНЦ колопрокгологии Росздрава. Проводился анализ результатов оценки времени транзита содержимого по толстой кишке (И Н Кабанова, 1997) В качестве стандартного завтрака использовалось сваренное вкрутую куриное яйцо, в которое вводился радиофармпрепарат (3-5 МБк 198-Аи-коллоида или 15-20 МБк 51 -Сг или 67-Ш) Проводилась запись сцинтиграфических изображений на ЭВМ гамма-камере Всем больным выполняли клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, включавшее определение общего белка, прямого и непрямого билирубина, холестерина, глюкозы, мочевины, креатинина, щелочной фосфотазы, аминотрансфераз АЛТ и АСТ, общий анализ мочи Исследования проводились в клинико-биохимической лаборатории ФГУ ГНЦ колопрокгологии Росздрава

Методы статистической обработки и анализа результатов

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программ "81а1^р11", Ехе12000 Различия признавали статистически значимыми при уровне р<0,05 Сравнение двух групп по количественным признакам проводили с вычислением двустороннего ^коэффициента Стыодента При сравнении непараметрических данных в таблицах 2x2 использовали х2 критерий Пирсона и точный критерий Фишера При сравнении двух групп по признакам, оцененным в порядковой шкале, использовался критерий Манна-Уитни

Результаты исследовании и их обсуждение

При анализе распределения 390 больных УБ по возрасту отмечается наибольшее их количество (82%) от 15 до 25 лет, что характерно для УБ. Установлено, что у больных с узловато-кистозной формой УБ преобладает длительность заболевания от 6 до 15 лет (47%), а у больных с л any ло-пу стуле зной формой УБ от 1 до 5 лет (48%). При оценке степени тяжести высыпаний, было выявлено преобладание II! и IV степени, как у больных с узловато-кистозной формой УБ (100%). так и с пал уло-пустуле зной формой (85%).

Нарушение состава кишечной микрофлоры из 390 больных УБ было выявлено у 294 (75,6%), Существенной свяш между степенью ДБ и формой УБ не отмечено (рис.№1). Изменения микрофлоры заключались в угнетении облигатных микроорганизмов, приобретении «ми атипичных свойств и активации условно патогенной микрофлоры. Снижение количества бифидобаггернй и лактобактсрий было выявлено соответственно у 51,1% и 90,5% больных. Увеличение количества K.coli с измененными биохимическими и гемолитическими свойствами наблюдались у 28.5% и 20% больных. Золотистый стафилококк, условно патогенные энтеробактерии и грибы Candida обнаружены соответственно у 51,6%, 25,2% и 27,8% больных. Наблюдалось также снижение количества E.coli и энтерококков, увеличение количества лактозонегативных энтеробактерии и гемолитического стафилококка. Была отмечена четкая тенденция к увеличению продолжительности заболевания у больных с наличием ДБ. Так, у больных с наличием ДБ наблюдалась продолжительность заболевания более 5 лет в 56% случаев, а у больных без ДБ в 37,5%.

Рисунок №1.

СТЕПЕНЬ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА

г вольных угревой болезнью

140-

:31 степень Li и степень а щ степень j

При оценке степени тяжести высыпаний у больных ФЗ было отмечено преобладание III и IV степени, что составило 85% А у больных без патологии ЖКТ степень тяжести высыпаний составила соответственно 54%

У 40 больных УБ с наличием ФЗ и ДБ было изучено влияние микрофлоры, проницаемости кишечного барьера и системного иммунитета Контрольной группой являлись 15 больных УБ с ДБ, не страдавшие ФЗ 25 здоровых лиц являлись также контрольной группой в иммунологических исследованиях

Нарушения микрофлоры толстой кишки у больных УБ с наличием ФЗ и без него имели однотипный характер и отличались степенью выраженности У больных ФЗ с более высокой частотой (в 1,4-1,8 раза) наблюдалось снижение количества представителей нормальной микрофлоры (бифидобактерии 75%, типичная кишечная палочка 42,5%, клостридии 45%, энтерококки 67,5%) и увеличение количества кишечной палочки с гемолитическими свойствами 37,5%, грибов плесневых 47,5% и грибов Candida 60%

У больных УБ без ФЗ наблюдалось увеличение количества типичной кишечной палочки 53,3%, кокковых форм 33,3%, золотистого стафилококка 53,3% В обеих группах отмечено значительное снижение высеваемости лактобактерий 95% и 93,3%, увеличение высеваемости лактозонегативных энтеробактерий и условно патогенных энтеробакгерий (протей, клебсиелла, цитробактер и др )

Иммунологические исследования обнаружили более высокую частоту изменения ряда показателей клеточного и гуморального иммунитета в группе больных ФЗ по сравнению с больными УБ без ФЗ У 25-30% больных УБ с наличием ФЗ наблюдались увеличение пропорции CD3+ Т-клеток, снижение фагоцитарного индекса нейтрофилов, уровня стимулированной ХМ нейтрофилов и концентрации термостабильной фракции ЦИК, эти показатели не изменялись у больных УБ без ФЗ (таб №1)

Таблица №1

Частота изменений иммунологических показателей у больных угревой болезнью и функциональным запором.

Параметры Больные угревой болезнью с ФЗ п=40 Больные угревой болезнью без ФЗ N=15 р-уровень

Увеличены:

СОЗ* Т-клетки (%) 10(25%) 0 р<0,02

С04+ Т-клетки (%) 8 (20%) 1 (6,6%) р>0,05

С025+ Т-клетки (%) 13 (32,5%) 3 (20%) р>0,05

Спонтанная пролиферация лимфоцитов (имп /мин) 9(22,5%) 1 (6,6%) р>0,05

Снижены:

С04+Т-клетки (х106/л) 12(30%) 6 (40%) р>0,05

С072+В-клетки (х106/л) 19 (47,5%) 5 (33,3%) р>0,05

Фагоцитарный индекс нейтрофилов(%) 12 (30%) 0 р<0,02

Спонтанная хемилюминесценция нейтрофилов (мв/мин) 11 (27,5%) 7 (46,6%) р>0,05

Хемилюминесценция, индуцированная зимозаном (мв/мин ) 10(25%) 0 р<0,02

Термостабильная фракция ЦИК (ед /дл) 10 (25%) 0 р<0,02

У больных ФЗ по сравнению с контрольными группами (25 здоровых лиц) и больными УБ без ФЗ, наблюдалось достоверное увеличение популяции Т-клеток СШ+ , С025+ и спонтанной пролиферации лимфоцитов. Отмечено снижение количества естественных киллеров (ЫК-клеток) и В-лимфоцитов (С072+) (таб №2) Таким образом, у больных УБ наблюдаются как стимуляция, так и супрессия популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток, которые более выражены в группе больных с наличием ФЗ

Таблица №2

Показатели клеточного иммунитета у больных угревой болезнью в сочетании с функциональным запором.

Показатели иммунитета Больные угревой болезнью с наличием ФЗ п=40 Больные угревой болезнью без ФЗ п=15 Контрольная группа п=25

Лейкоциты, 106/л 4498±135,3* 4933,3±347,9 5250±265

Лимфоциты, % 37,45±0,74* 34,3±1,4 32,2±1,1

Лимфоциты, 106/л 1683±61,7 1660,6±103,8 1740±115

СШ+ Т-клетки, % 72,4±1,4* 68,1±2,0 67,3±1,3

СПЗ+Т-клетки, 106/л 1217±48,9 1121,9±72,3 1202±76

С04+ Т-клетки, % 42,5±1,2 38,3±1,8 40,5±0,9

С04+Т-клетки, 106/л 710,5±29,8 625,1±39,9 755±57

СБ8+ Т-клетки, % 29,9±0,73 30±1,2 28,2±1,0

С08+Т-клетки, 106/л 504,1±23,5 500±40,8 505±32

СБ4+/С08+ 1,45±0,05 1,3±0,07 1,4±0,08

СШ6+Ж-клетки, % 10,8±0,74* 11,3±1,14» 16,4±1,35

С025+ Т-клетки, % 10,7±0,5* 9,07±1,0* 5,5±0,6

СБ72+ В-клетки, % 6,9±0,5* 8,0±0,8* 11,8±1,4

СБ72+ В-клетки, 106/л 115,8±9,8* 135,7±17,3* 192,4±15,6

Спонтанная пролиферация лимфоцитов, имп/мин 1152±78,3А 843,2± 112,7 855,4±245

Стимуляция пролиферации лимфоцитов ФГА, имп/мин 42677±3920,4 35693,4±3376,6 47640±9810

Индекс стимуляции 44,1±6,5 52,2±7,3 50,6±8,0

* - р<0,05 - между группами больных и контрольной группой

Л - р<0,05 - между группами больных вульгарными угрями с наличием запоров и больными без запоров

При исследовании фагоцитарной функции лейкоцитов было выявлено, что в обеих группах больных, т е независимо от наличия ФЗ, отмечается достоверное снижение показателей фагоцитарного индекса моноцитов и спонтанной ХМ нейтрофилов В группе больных с наличием ФЗ, кроме указанных изменений, наблюдается достоверное снижение фагоцитарного индекса нейтрофилов У этих больных также отмечается тенденция к

12

снижению ХМ при стимуляции зимозаном и внутриклеточного киллинга нейтрофилов по отношению к золотистому стафилококку В целом, у больных с наличием ФЗ выявляется достоверное снижение по 5 из 6 показателей фагоцитоза, характеризующих функцию поглощения (фагоцитарный индекс), уровень Ог - зависимых механизмов бактерицидности (стимулированная ХМ) и завершенность фагоцитоза (внутриклеточный киллинг нейтрофилов)

При исследовании гуморального иммунитета были найдены выраженные изменения у больных с наличием ФЗ достоверные различия с контрольной группой выявляются по 6 показателям против 2-х у больных без ФЗ В основной группе достоверно снижены концентрации ЦИК и их термостабильной фракции Увеличение титра антибактериальных антител наблюдается в обеих группах больных Различия между группами в состоянии гуморального иммунитета состоит в том, что у больных УБ в сочетании с ФЗ обнаруживаются признаки иммунной недостаточности достоверное снижение концентрации ЦИК, четкая тенденция к снижению концентрации термостабильной фракции ЦИК и уровня антител к кишечной палочке (таб №3)

Таблица №3

Показатели гуморального иммунитета у больных угревой болезнью в сочетании с ФЗ.

Показатели Больные угревой болезнью с Больные угревой болезнью без ФЗ Контрольная группа

иммунитета наличием ФЗ N=40 п=15

ДО, г/л 13,0±0,5 13,4±0,8 12,6±0,7

^М, г/л 1,4±0 07 1,8±0,17 1,5±0,12

^А, г/л 2,1±0,17 2,2±0,23 2,0±0,18

ЦИК, ед /дл 110,2±4,9*л 170,3±13,3 148±7,3

Термостабильная фракция ЦИК, ед /дл 17,2±2,7* 34,9±8,7 40±1,0

Антитела (титр)

ECoh 120,5±29,5* 207,3±62,7* 12±3

S aureus 68,7±22,2* 54,0±22,1 18±6

Proteus 19,7±2,8* 29,3±10,5 8,5±1,5

Ps aeruginosa 33,0±8,6* 34,0±11,0* 7,8±1,5

* - р<0,05 - между группами больных и контрольной группой

л - р<0,05 - между группами больных вульгарными угрями с наличием запоров и больными без запоров

В целом, исследование состояния системного иммунитета у больных УБ показывает, что наличие ФЗ увеличивает спектр достоверно измененных показателей у больных УБ с наличием ФЗ и без него изменены соответственно 16(50%) и 9 (28,1%) из 32 параметров,

13

характеризующих количество и функцию лимфоцитов, фагоцитирующих клеток и состояние гуморального иммунитета

Исследование кишечной проницаемости было проведено у 73 больных УБ 40 больных с наличием ДБ и ФЗ, 15 больных с наличием только ДБ и 18 больных без ФЗ и ДБ Контрольную группу составили 25 здоровых лиц

Нарушение проницаемости кишечного барьера было обнаружено у 30 (41,1%) больных В группе больных с наличием ФЗ и ДБ концентрация овальбумина составила 9,0 ± 2,6 нг/мл, в группе с ДБ 25,6 ± 7,9нг/мл, в группе без ДБ 3,8 ± 0,6нг/мл и в контрольной группе 1,0 ± 0,2нг/мл Как видно из полученных данных нарушение кишечного барьера наиболее выражено в группе больных с ДБ, а также в группе больных с ФЗ и ДБ

Таким образом, приведенные результаты исследования показывают, что УБ сопровождается существенными нарушениями состава облигатной и условно патогенной микрофлоры, клеточного и гуморального иммунитета и кишечной проницаемости Наличие ФЗ усиливает изменения микрофлоры и иммунитета и способствует значительному увеличению частоты сопутствующих воспалительных заболеваний с локализацией вне ЖКТ Наличие ДБ значительно увеличивает кишечную проницаемость и поддерживает хроническое течение основного заболевания, что выражается в увеличении его продолжительности

Полученные данные говорят о негативном влиянии нарушений моторики и ДБ толстой кишки на течение УБ Для коррекции ФЗ у больных УБ нами применялось слабительное средство гутталакс

Из 40 больных УБ в сочетании с ФЗ и ДБ, 20 больных в качестве слабительного средства получали гутталакс по 30 капель в день в течение 3 месяцев; 20 больных, не получавшие гутталакс, являлись группой сравнения Контрольной группой являлись 15 больных УБ с ДБ, не страдавшие ФЗ 25 здоровых лиц являлись контрольной группой в иммунологических исследованиях Всем пациентам проводилась коррекция дисбактериоза кишечника При наличии патогенной микрофлоры назначался интетрикс по 2 капе х 2 раза в день, курсом 5 дней, при снижении облигатной микрофлоры лактобактерий - лактобактерин по 5 доз 2 раза в день, бифидобактерий - бифиформ по 2 капе в день, курсом 2-3 недели

Полученные данные исследования системного иммунитета у больных УБ с наличием ФЗ до и после 3-х месячного курса лечения гутталаксом представлены в таблицах № 4-6

Отмечена выраженная положительная динамика показателей клеточного иммунитета после проведенной коррекции Выявлено достоверное увеличение >1К-клеток (СБ16+), В-лнмфоцитов (СТ>12*) и значительное снижение Т-клеток (С025+) и спонтанной пролиферации лимфоцитов В группе больных, не получавших лечения гутталаксом, наблюдалась слабо выраженная тенденция к увеличению количества В-лимфоцитов (СЫ2*) и снижению исходно

увеличенной спонтанной пролиферации лимфоцитов Однако достоверных изменений показателей клеточного иммунитета в этой группе больных не отмечено

Таблица № 4

Показатели клеточного иммунитета у больных угревой сыпью и ФЗ при лечении гутталаксом.

Показатели иммунитета Больные угревой сыпью с наличием ФЗ Контрольная группа п=25

с гутталаксом п=20 без гутталакеа п=20

Г 2 1 2

Лейкоциты, 10"/л 4580±199* 4975±240 4415±187* 4690±335 5250±265

Лимфоциты, % 37,8±1,0* 35,0±0,9* 37,0±1,0* 35,4±1,4 32,2±1,1

Лимфоциты, 10 /л 1740±99 1748±98 1625±74 1620±98 1740±115

СОЗ+ Т-клетки, % 72,0±2,0* 69,8±1,5 72,9±2,0* 75,4±1,5* 67,3±1,3

СОЗ+Т-клетки 10"/л 1254±81 1214±70 1180±55 1218±75 1205±76

СБ4+ Т-клетки, % 42,1±1,9 41,0±1,4 43,0±1,5 46,2±1,3* 40,5±0,9

С04+ Т-клетки, 106/л 729±50 703±33 691±33 745±44 755±57

СБ8+ Т-клетки, % 30,2±1,1 29,2±1,0 29,5±1,0 30,2±1,1 28,2±1,0

С08г Т-клетки, 10й/л 528±39 501 ±30,5 480±26 486±32 505±32

С04+/С08+ 1,4±0,09 1,4±0,09 1,4±0,06 1,5±0,07 1,4±0,08

СГ)16^К-клетки,% 10,3±1,1* 14,1±1,5Л 11,3±1,0* 11,6±1,1* 1б,4±1,35

С025+ Т-клетки, % 10,1 ±0,7* 5,7±1,0Л 11,3±0,7* 10,8±0,6* 5,5±0,6

СШ2+ В-клетки, % 7,3±0,7* 11,4±1,0Л б,5±0,7* 6,9±0,6* 11,8±1,4

С072+ В-клетки, 10°/л 127±15* 206±23,5Л 104±12* 113±13* 192,4±15,6

Спонтанная пролиферация лимфоцитов, 1174±126 832±71л 1130±96 10б0±92 855,4±245

Стимуляция пролиферации лимфоцитов ФГА, имп/мин 42724±5331 46480±4486 42630±589 0 31620± 4190 47640±9810

Индекс стимуляции 39,6±5,1 60,0±6,1л 48,5±12,0 36,0±6,9 50,6±8,0

1* - до лечения 2 - после лечения

* р<0,05 - при сравнения показателей больных и контрольной группы л р<0,05 - при сравнении показателей при лечения гутталаксом

Показатели фагоцитоза, характеризующие его основные функции (поглощение и внутриклеточный киллинг золотистого стафилококка), нормализовались в процессе лечения, а показатель спонтанной ХМ имели четкую тенденцию к нормализации В группе сравнения отмечается тенденция к увеличению фагоцитарного индекса моноцитов, однако другие показатели фагоцитоза не изменяются

Таблица № 5

Показатели фагоцитоза лейкоцитов у больных УЬ и ФЗ.

Показатели иммунитета Больные угревой сыпью с наличием ФЗ Контрольная группа п=25

С гутталаксом п=20 без гутталакса 11=20

Г 2 1 2

Фагоцитарный индекс нейтрофилов, % 77,3±2,5* 87,1±1,7Л 73,7±3,2* 75,6±2,4* 89±3,2

Фагоцитарный индекс моноцитов, % 59,9±3,1* 78,85±1,9Л 56,0±3,6* 63,3±3,0* 81 ±4,6

Спонтанная хемшпоминесценция нейтрофилов, мв/мин 12,3±1,0* 16,3±2,0 13,0±1,1 13,7±1,1 18,0±2,4

Хемилюминесценция при стимуляции зимозаном, мв/мин 205±22,5 215±16,6 189±20,7 186±14,4 210±19

Индекс стимуляции 47,8±3,3 48,2±3,0 46,3±2,8 45,4±3,3 47,4±4,0

Внутриклеточный киллинг нейтрофилов, % 28,1±1,6 33,1±1,5Л 26,0±1,0 24,6±1,2 35,0±6,0

1* - до лечения 2 - после лечения

* р<0,05 - при сравнении показателей больных и контрольной группы л р<0,05 - при сравнении показателей больных до и после лечения гутталаксом

Положительная динамика показателей гуморального иммунитета выражается в статистически значимой тенденции к нормализации концентрации ЦИК и их термостабильной фракции Отмечается также определенная тенденция к снижению уровня антибактериальных антител по сравнению с их исходными титрами В группе сравнения изменений показателей не наблюдалось

Таблица № 6

Показатели гуморального иммунитета у больных УБ и ФЗ при лечении гутталаксом.

Показатели иммунитета Больные угревой сыпью с наличием ФЗ Контрольная группа п=25

С гутталаксом п=20 без гутталакса п=20

1* 2 1 2

IgG, г/л 13,4±0,7 14,3±0,6 12,6±0,6 11,5±0,6 12,6±0,7

IgM,r/n 1,4±0,1 1,4±0,1 1,4±0,1 1,3±0,1 1,5±0,12

IgA,r/n 2,2±0,25 2,4±0,18 2,0±0,22 1,5±0,11л* 2,0±0,18

ЦИК, ед /дл 111,6±7,1* 136,2±8,9Л 108,8±б,7* 110,6±7,9* 148±7,3

Термостабильная фракция ЦИК, ед /дл 16,3±4,0* 34,75±4,9Л 18,1±3,6* 20,2±4,1* 40±1,0

Антитела (титр)

Е Coli 110±33* 56,5±11,7* 131±50* 135±43,5* 12±3

S aureus 65±31,7 38±11,1 72,5±31,8 61,5±17,7* 18±6

Proteus 17,5±3,3* 45,5±31,7 22,0±4,7* 19,0±4,8* 8,5±1,5

Ps Aeruginosa 30±8,1* 15±3,3* 36,0±15,4 43,0±16,0* 7,8±1,5

1* - до лечения 2 - после лечения

* р<0,05 - при сравнении показателей больных и контрольной группы л р<0,05 - при сравнении показателей больных до и после лечения гутталаксом

Таким образом, у больных, которые на фоне стандартного лечения УБ и дисбактериоза получали гутталакс, отмечена достоверная нормализация 11 иммунологических показателей В группе сравнения достоверной динамики показателей не наблюдалось

Анализ изменений микрофлоры показал, что на фоне стандартного лечения УБ и дисбактериоза в группе больных, не получавших гутталакс, наблюдалась положительная динамика в нормализации количества большинства исследованных микроорганизмов, а изменения количества бифидо- и лактобактерий были статистически значимыми Указанные позитивные изменения были значительно более выражены в основной группе больных, которым на фоне стандартного лечения проводилась стимуляция толстой кишки гутталаксом В этой группе достоверно увеличилась высеваемость бифидо-, лактобактерий, типичной кишечной палочки, энтерококков и снизилась высеваемость кишечной палочки с измененными биохимическими свойствами и грибов Candida Динамика снижения частоты высеваемости гемолитической кишечной палочки, лактозонегативных энтеробактерий,

золотистого стафилококка и условно-патогенных энтеробактерий также была более выраженной на фоне применения гутталакса (таб №7)

Таблица № 7

Характеристика кишечной микрофлоры у больных УБ с наличием ФЗ при лечении гутталаксом.

Норма Больные угревой сыпью с наличием ФЗ

Микроорганизмы (кол-во/1 г.) С гутталаксом Без гутталакса

% п=20 п= =20

1 2 1 2

Кишечная

палочка

С типичными свойствами ¿105 2:10® юМо7 4 (20%) 0* 4 (20%) 3 (15%)

7 (35%) 3 (15%) 8 (40%) 5 (25%)

С измененными

биохимическими свойствами <10% 10(50%) 4 (20%) 7 (35%) 5 (25%)

>10%

С гемолитическими свойствами 0 7 (35%) 3(15%) 8 (40%) 5 (25%)

Лактозонегативные

энтеробактерии <5% 6 (30%) 2 (10%) 5 (25%) 3 (15%)

>5%

Кокковые формы >25% <25% 4 (20%) 2 (10%) 4 (20%) 2 (10%)

Энтерококки 5105 106-107 13 (65%) 6(30%)* 14 (70%) 9 (45%)

Стафилококк золотистый 0 6 (30%) 3 (15%) 6 (30%) 5 (25%)

Гемолитический стафилококк 0 2 (10%) 0 3 (15%) 2(10%)

Условно-патогенные энтеробактерии >103 <103 7 (35%) 3 (15%) 4 (20%) 2 (10%)

Грибы: Плесневые 0 9 (45%) 4 (20%) 10(50%) 6 (30%)

Candida >103 ¿103 12 (60%) 6(30%)* 12(60%) 8 (40%)

Биф идо б актер и и < 10; 10s-10' 15 (75%) 8(40%)* 15(75%) 8 (40%)*

Лактобактерий <10? 106-I07 19(95%) 8(40%)* 19(95%) 11(55%)*

Клостридии <104 10s-10* 10(50%) 5 (25%) 8 (40%) 6 (30%)

1 - до лечения; 2 - после лечения. * р<0,05 - между группа),™ больных до и гтослс лечения.

Таким образом, стимуляция моторики толстой кишки у больных УБ с наличием ФЗ оказывала значительное нормализующее влияние на кишечную микрофлору.

При анализе кишечной проницаемости п группе больных получавших гутталакс наблюдается тенденция к снижению концентрации ОВА в крови с 11Д)±4,6 до 5,3±2,4. В группе больных, не получавших гутталакс, наблюдается противоположная тенденция -концентрация ОВА увеличивается с 7,0±2,б до 12,5±2.7{рис.№2)

Рисунок Л"° 2

ПРОНИЦАЕМОСТЬ КИШЕЧНОГО БАРЬЕРА У БОЛЬНЫХ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЗАПОРОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГУТТДЛДКСОМ

rjjynra (п-25) ФЗ (гТ-40) (11=10) [п=20)

I С ДО АЛЧОННЛ ■ после лечв«НД .

Таким образом, несмотря на то, что ФЗ не является самостоятельным фактором нарушения кишечной проницаемости у больных угревой болезнью, стимуляция моторной функции толстой кишки оказывает положительное влияние на кишечную проницаемость в этой группе больных

Лечение ФЗ у больных УБ в течение 3-х месяцев привело к значительному клиническому эффекту ремиссия УБ наблюдалась у 13 из 20 (65%) больных, получавших гутталакс, против 6 из 20 (30%) больных группы сравнения (р<0,05) У больных без ФЗ ремиссия наблюдалась в 66,7% случаев (таб №9)

Таблица № 9

Результаты лечения угревой болезни у больных с наличием ФЗ.

Больные угревой болезнью

Результаты лечения С наличием ФЗ Без ФЗ

С гутталаксом Без

(п=20) гутталакса(п=20) (п=15)

1 Клиническое выздоровление 13 (65%) 6 (30%) * 10 (66,7%)

2 Значительное улучшение 5 (25%) 5 (25%) 3 (20%)

3 Улучшение 2 (10%) 7 (35%) 2(13,3%)

4 Отсутствие эффекта 0 2(10%) 0

р < 0,05 - между группами больных леченных и не леченных гутталаксом

Коррекция ФЗ гутталаксом на фоне лечения ДБ оказывает достоверное нормализующее влияние на состав и количество облигатной и условно патогенной микрофлоры При лечении гутталаксом наблюдается также выраженная положительная динамика показателей Т-клеточного звена иммунитета, фагоцитоза и гуморального иммунитета Концентрация овальбумина в крови, отражающая состояние кишечной проницаемости для макромолекул, имеет при этом выраженную тенденцию к снижению

Таким образом, коррекция ФЗ и нарушений кишечной микрофлоры у больных УБ позволяют сократить сроки и улучшить результаты лечения угревой болезни

20

выводы.

1. У 70% больных угревой болезнью выявлена патология ЖКТ, из них у 46% функциональные заболевания кишечника В группе больных с функциональными заболеваниями кишечника у 107 (59,4%) выявлен СРК, у 73 (40,6%) функциональный запор

2 У 85% больных угревой болезнью в сочетании с функциональным запором отмечается III и IV степени тяжести кожных высыпаний, а при отсутствии патологии ЖКТ у 54%

3 Нарушение состава кишечной микрофлоры было выявлено у 294 (75,3%) больных угревой болезнью Зависимости между степенью тяжести высыпаний и степенью дисбактериоза не наблюдалось

4 У больных угревой болезнью обнаруживается комплексное изменение клеточного и гуморального иммунитета, включающего как стимуляцию (CD25+ Т-клетки, антибактериальные антитела и др ), так и супрессию (CD4+ Т-клетки, CD72+ B-клетки, CD16+ NK-клетки) иммунокомпетентных клеток Наличие функционального запора у больных угревой болезнью увеличивает спектр и степень изменений иммунного статуса

5 Нарушение кишечной проницаемости наблюдается у 41,1% больных угревой болезнью Наличие дисбактериоза кишечника усиливает нарушение кишечной проницаемости (66,6%)

6 У больных угревой болезнью лечение функционального запора и дисбактериоза кишечника приводит не только к нормализации микрофлоры толстой кишки, проницаемости кишечного барьера и состояния иммунитета, но и к ремиссии болезни у 65% больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Учитывая высокую частоту выявления дисбиотических и функциональных нарушений кишечника у больных угревой болезнью, практикующему дерматологу необходимо совместное лечение этих больных с гастроэнтерологом

2 При наличии функционального запора у больных угревой болезнью с рецидивирующим течением необходимо дополнительно оценивать степень нарушения транзита по кишечнику, исследовать микрофлору толстой кишки и иммунный статус

3 При наличии функционального запора у больных угревой болезнью необходимо не только восстановление кишечного транзита, но и коррекция соответствующих иммунологических и дисбиотических нарушений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Волкова Л А, Корчевая Т А, Водолагин В Д Частота выявления цист лямблий и дисбактериоза кишечника у дерматологических больных // Материалы Четвертой Российской Гастроэнтерологической Недели Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш -1998 - №5 -Т VIII - С 39

2 Корчевая Т А, Волкова Л А. Лечение лямблиоза в комплексной терапии угревой сыпи // Материалы Сибирской научно-практической конференции дерматовенерологов -Новосибирск,1999 - С 20-22

3 Волкова Л А, Халиф ИЛ, Кабанова И Л Влияние дисбактериоза кишечника на течение вульгарных угрей // Клиническая медицина.-2001 -№6 -С 39-41

4 Халиф ИЛ, Конович Е.А, Волкова Л А Влияние хронического запора на состояние кишечной микрофлоры, иммунитет и проницаемость тонкой кишки у больных вульгарными угрями // Российские медицинские вести -2003 -№2- Т.VIII -С 39-44

5 Волкова Л А, Конович Е А., Корчевая ТА, Халиф И Л Значение хронического запора в состоянии больных вульгарными угрями // Проблемы проктологии - М, 2006 -№19 - С 580-588

6 Khalif I, Konovitch Е, Volcova L Changes m the parameters of systemic immunity m chronical constipation associated with skin disease II In Digestive Disease Week USA.Gastraenterology Suppl -2002,-V 122, №4, P.A-314

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

AT - антибактериальные антитела ДБ - дисбактериоз кишечника ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ОВА - овальбумин

РПГА - реакция прямой гемагглютинации СРК - синдром раздраженного кишечника УБ - угревая болезнь ФГА - фитогемагтлютинин

ФГУ ГНЦ - Федеральное Государственное Учреждение Государственный Научный Центр

ФЗ - функциональный запор

ФИТЦ - флюоресцеина изотиоциаяат

ХМ - хемилюминесценция

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Подписано в печать 12 04 2007 г Исполнено 13 04 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 305 Тираж ЮОэкз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Угревая болезнь (acne vulgaris) - полиморфное, мультифакторное заболевание кожи, которое с высокой частотой встречается у подростков и лиц молодого возраста. Это наиболее распространенное заболевание кожи, поражающее до 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет и 11% лиц в возрасте старше 25 лет [1, 107].

У значительной части пациентов угревая болезнь (УБ) регрессирует, но у 5% больных формируются стойкие акнеформные элементы, сохраняющиеся в зрелом возрасте [2, 6, 68, 132].

Рецидивирующее течение, локализация процесса в области лица с множественностью поражения и образованием при тяжелом течении глубоких гнойных инфильтратов представляют для пациентов серьезную социально-психологическую и медицинскую проблему [133].

Гнойное воспаление сальной железы и волосяного фолликула развивается вследствие вторичного инфицирования при нарушении оттока сала, обусловленном его гиперсекрецией и гиперкератинизацией в устье фолликула. В развитии заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность, нарушения гормональной регуляции функции сальных желез, биохимии секрета, процессов кератинизации фолликулярного канала и другие факторы [1, 6, 102, 109, 114, 118, 132, 148].

Применяемый термин "угревая болезнь" отражает представление, что поражение кожи является следствием изменения состояния организма в целом [68].

Несмотря на большое количество исследований в области патогенеза и терапии, лечение больных с УБ является трудной задачей и требует нередко значительных усилий со стороны врача и больного. Это положение подтверждается данными о том, что при лечении папулопустулезной формы УБ средней тяжести клиническое улучшение прогнозируется у 50% больных через 3 месяца, а у 80% больных через 6 месяцев [2, 34].

Развитию заболевания часто способствует патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [68].

При заболеваниях ЖКТ в сложные патогенетические процессы включается дисбактериоз кишечника, который вызывает сенсибилизацию аутофлорой, поддерживает воспаление слизистой оболочки, способствует увеличению проницаемости стенки кишечника [51, 53, 72, 129, 150].

Многочисленные клинические и микробиологические исследования подтверждают связь патологии ЖКТ и дисбактериоза кишечника (ДК) с воспалительными заболеваниями кожи, особенно аллергодерматозами [14, 32, 92].

Условно-патогенные кишечные микроорганизмы, преодолевающие вследствие нарушения проницаемости естественные гистогематические барьеры, способствуют формированию и поддержанию вторичных очагов инфекции [32, 49, 57, 131]. Восстановление естественной кишечной микрофлоры улучшает результаты лечения дерматозов [35, 49, 62, 127].

В последние годы уделяется определенное внимание изучению роли хронических запоров в развитии воспалительных болезней с локализацией вне ЖКТ [24].

По данным И.Д.Максимовой у больных с функциональным запором увеличена частота аллергических и вирусных заболеваний. Болезни кожи (нейродермит, угревая болезнь, псориаз) у этих больных отмечены в 20,1% случаев [57]. При этом установлено, что хроническому запору сопутствуют изменения в облигатной и условно-патогенной кишечной микрофлоре, нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета и увеличение кишечной проницаемости. При нормализации стула наблюдается регрессия нарушений микрофлоры, кишечной проницаемости, иммунитета и улучшается течение воспалительных заболеваний кишечника [57, 121].

Заболевания ЖКТ, включая хронические запоры, сопровождающиеся нарушением кишечной микрофлоры, с одной стороны, и угревая болезнь, с другой стороны, с высокой частотой распространены среди населения. Вместе с тем, влияние хронического запора и сопровождающих его изменений микрофлоры и иммунитета на течение угревой болезни до настоящего времени не изучалось.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Цель исследования: комплексная оценка влияния функционального запора на течение угревой болезни с учетом нарушений микрофлоры кишечника, проницаемости кишечного барьера и состояния иммунитета.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения угревой болезни у больных, страдающих функциональным запором.

2. Исследовать состояние кишечной микрофлоры у больных угревой болезнью.

3. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных угревой болезнью.

4. Оценить состояние проницаемости кишечного барьера у больных угревой болезнью.

5. Изучить динамику изменения микрофлоры, показателей иммунитета и кишечной проницаемости, а также течение угревой болезни на фоне лечения функционального запора.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлены клинические особенности течения угревой болезни с учетом нарушения микрофлоры кишечника, влияния функционального запора, проницаемости кишечника и состояния иммунитета.

Показано, что у 70,0% больных угревой болезнью имеются симптомы нарушения стула и 40,6% из них страдают функциональными запорами.

Дисбактериоз кишечника наблюдается у 75,3% больных угревой болезнью.

Выявлены комплексные изменения иммунитета, включающие как стимуляцию (CD25+ Т-клетки, антибактериальные антитела), так и угнетение (NK-клетки, В-лимфоциты, фагоцитарная функция лейкоцитов) иммунокомпетентных клеток у больных угревой болезнью.

Проведенное у больных угревой болезнью исследование кишечной проницаемости для макромолекулярного белка (овальбумина) выявило его увеличение в 41,1% случаев. Дисбактериоз значительно усиливает нарушение проницаемости.

Практическая значимость работы

Наличие дисбактериоза увеличивает резистентность вульгарных угрей к терапии и значительно удлиняет сроки наступления ремиссии. Показано, что восстановление транзитной функции толстой кишки слабительными средствами в 2 раза увеличивает частоту наступления ремиссии угревой болезни (у 65% больных основной группы по сравнению с 30% в группе сравнения). На основании полученных данных предложены комплексные схемы обследования больных с угревой болезнью с целью диагностики и последующего лечения ФЗ и кишечного дисбактериоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Угревая болезнь с высокой частотой сочетается с функциональным запором (40,6% больных) и дисбактериозом кишечника (75,3% больных). Наличие дисбактериоза кишечника значительно снижает эффективность лечения угревой болезни. У более 1/3 больных с симптомами нарушения стула наблюдается функциональный запор. Угревая болезнь сопровождается изменениями клеточного и гуморального иммунитета и нарушением проницаемости кишечного барьера.

2. Медикаментозная коррекция дисбактериоза кишечника и функционального запора улучшает результаты лечения угревой болезни, в два раза увеличивая частоту ремиссии заболевания.

3. Восстановление нормального пассажа кала по толстой кишке сопровождается улучшением ее микробиоценоза, нормализацией показателей иммунитета и проницаемости кишечного барьера.

Внедрение в практику

Полученные теоретические данные и практические результаты внедрены в лечебно-диагностическую работу гастроэнтерологического отделения ФГУ ГНИ колопроктологии Росздрава, в Клинике угрей и реабилитации кожи, а также в учебном процессе на каферде гастроэнтерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы

По результатам выполненного исследования опубликовано 6 работ в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 31 таблицами. Список литературы

выводы

1. У 70% больных угревой болезнью выявлена патология ЖКТ, из них у 46% функциональные заболевания кишечника. В группе больных с функциональными заболеваниями кишечника у 107 (59,4%) выявлен СРК, у 73 (40,6%) функциональный запор.

2. У 85% больных угревой болезнью в сочетании с функциональным запором отмечается III и IV степень тяжести кожных высыпаний, а при отсутствии патологии ЖКТ у 54%.

3. Нарушение состава кишечной микрофлоры было выявлено у 294 (75,3%) больных угревой болезнью. Зависимости между степенью тяжести высыпаний и степенью дисбактериоза не наблюдалось.

4. У больных угревой болезнью обнаруживается комплексное изменение клеточного и гуморального иммунитета, включающего как стимуляцию (CD25+ Т-клетки, антибактериальные антитела и др.), так и супрессию (CD4+ Т-клетки, CD72+ В-клетки, CD16+ NK-клетки) иммунокомпетентных клеток. Наличие функционального запора у больных угревой болезнью увеличивает спектр и степень изменений иммунного статуса.

5. Нарушение кишечной проницаемости наблюдается у 41,1% больных угревой болезнью. Наличие дисбактериоза кишечника усиливает нарушение кишечной проницаемости (66,6%).

6. У больных угревой болезнью лечение функционального запора и дисбактериоза кишечника приводит не только к нормализации микрофлоры толстой кишки, проницаемости кишечного барьера и состояния иммунитета, но и к ремиссии болезни у 65% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту выявления дисбиотических и функциональных нарушений кишечника у больных угревой болезнью, практикующему дерматологу необходимо совместное лечение этих больных с гастроэнтерологом.

2. При наличии функционального запора у больных угревой болезнью с рецидивирующим течением необходимо дополнительно оценивать степень нарушения транзита по кишечнику, исследовать микрофлору толстой кишки и иммунный статус.

3. При наличии функционального запора у больных угревой болезнью необходимо не только восстановление кишечного транзита, но и коррекция соответствующих иммунологических и дисбиотических нарушений.