Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лимфотропная и экзогенная монооксидазотная терапия в комплексном лечении угревой болезни

На правах рукописи

ВТОРЕНКО ДАРЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ЛИМФОТРОПНАЯ И ЭКЗОГЕННАЯ МОНООКСИДАЗОТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор ЯРЕМА Иван Васильевич. Официальные оппоненты:

ЕРМОЛОВ Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, профессор, ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургии, Почетный директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского.

ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» Минздравсоцразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10А.

Автореферат разослан «_»____2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Данилевская Олеся Васильевна

РОССИЙСКАЯI ГОСУДАРСТВЕННАЯ! 3

библиотека 1

___2012__J ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Частота встречаемости различных форм угревой болезни зависит от возраста пациентов. Наиболее часто встречаются «юношеские» акне, которые поражают 80-90% молодых людей в возрасте от 12 до 24 лет (Яровая Н.Ф., 2007; Потекаев H.H., 2007).

Среди пациентов, страдающих кожными заболеваниями, психическая патология встречается у 30-40% больных, существенная доля (30%) которых приходится на людей, страдающих угревой болезнью (Иванов О.Л., Львов А.Н., 2001; Braun-Falco О., Plewig G., Wollf Н., 1997; 2002).

Проявления угревой болезни на видимых участках кожи значительно снижают самооценку больных, порождая тревогу и депрессию, что, в свою очередь, ухудшает качество жизни и сопровождается появлением социальных проблем, связанных с ограничениями в выборе профессии и сложностями в трудоустройстве, а также проблем в интимной сфере (Монахов С.А. и соавт., 2003; Чернуха Г.Е., 2004; Иванов ОЛ. и соавт., 2005; Им И.С., 2006; Василенко A.A. и соавт., 2007; Потекаев H.H., 2007).

В настоящее время для лечения угревой болезни применяются антибактериальные препараты, ретиноиды, антиандрогены, антисептики. При этом, длительное использование лекарственных препаратов сопровождается нежелательными реакциями и осложнениями в виде токсического воздействия на печень, особенно при применении системных ретиноидов, а также антибактериальной резистентности (Friedman Р., et al., 2004; Dreno В., et al., 2004; Berman В., Zell D., 2005; Forton F., et al., 2005; Ozolins M„ et al., 2005; Gold M.N., et al., 2007).

С целью увеличения концентрации и пролонгации нахождения антибиотика в локусе воспалительного процесса широкое распространение получили методы лекарственного насыщения лимфатической системы посредством эндо-лимфатического и лимфотропного введения препаратов (Выренков Ю.Е., 1981; Ярема И.В. и соавт., 1983; Панченков Р.Т. и соавт., 1986). В практике наиболее

часто используют метод лимфотропной терапии, предложенный И.В. Яремой (1999).

Для борьбы с гнойно-воспалительными патологиями в различных областях медицины разрабатываются и внедряются методы, основанные на дополнительной стимуляции естественных защитных сил организма. Одним из таких методов является применение генераторов воздушно-плазменного потока с монооксидом азота (N0) (Ефименко H.A., 2011).

По данным различных исследований, экзогенный монооксид азота обладает выраженным бактерицидным эффектом, способствует усилению процессов репаративной регенерации, положительно воздействует на иммунитет, улучшает микроциркуляцию (Carter Е.А., 1994; Tronton F.I., et al., 1998; Schafer M.R., et al., 1996; 1997; 1998).

Однако недостаточность сведений об эффективности применения комплекса мероприятий, направленных на антибактериальную защиту, повышение иммунорезистентности, стимуляцию регенераторных процессов, сдерживает применение лимфотропной и NO-терапии в практической гнойной хирургии и дерматологии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения угревой болезни, используя лимфотропное введение антибактериальных препаратов на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота.

Задачи исследования (.Изучить динамику концентрации клиндамицина в слюне у больных угревой болезнью при его лимфотропном введении. 2.Изучить бактериальную обсемененность поверхности поврежденной кожи у больных угревой болезнью до и после проведения лимфотропной и NO-терапии.

3.Оценить влияние комплексной терапии на состояние гуморального иммунитета у пациентов, страдающих угревой болезнью.

4.Изучить цитологическую картину тканевых базофилов в мазках-отпечатках из пустул у больных угревой болезнью. Исследовать в слюне содержание гистамина как медиатора воспаления до и после лимфотропной и МО-терапии.

5.Показать эффективность лечебного применения лимфотропной антибактериальной и МО-терапии в лечении угревой болезни на основе оценки клинических и лабораторных показателей по сравнению с результатами лечения больных традиционными методами.

6.Исследовать методом проведения анонимного анкетирования изменение оценки качества жизни при использовании дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).

Научная новизна

Изучена динамика клинических проявлений у больных угревой болезнью на фоне лимфотропной и ЫО-терапии.

Установлено, что минимальная подавляющая концентрация (МПК) препарата при лимфотропном введении сохраняется в течение 24 часов, т.е. значительно дольше по сравнению с внутримышечным введением, что позволяет использовать меньшее количество антибиотика и снижать кратность его введения при антибактериальной терапии.

Выявлено, что содержание гистамина в слюне является динамическим критерием эффективности лечебной схемы угревой болезни.

Проведенное цитологическое исследование пок-и сутки комбинированного применения лимфотропной и МО-терапии. Цитологическая картина соответствует снижению воспалительных реакций в организме и коррелирует с клини-ко-лабораторными данными.

Выявлено, что эффект МО-терапии связан не только с антимикробным действием, но и со стимуляцией иммунной реактивности.

Проведенное исследование иммунного статуса больных угревой болезнью в ходе комплексной лимфотропной и МО-терапии выявило стабилизацию

показателей гуморального иммунитета с выраженным потенцированием восстановительного процесса через 3 суток после начала лечения.

Установлено, что динамика изменений бактериальной обсемененности угревых высыпаний при использовании лимфотропной антибиотикотерапии с терапией монооксидом азота свидетельствует о более быстром очищении угревых высыпаний от патогенной микрофлоры, чем при применении традиционной схемы лечения.

При оценке качества жизни больных угревой болезнью методом анкетирования установлено, что после проведенного лечения у пациентов основной группы уровень качества жизни значительно выше.

Доказана эффективность предлагаемой схемы лечения у больных угревой болезнью.

Практическая значимость

Апробирована комплексная методика лимфотропного введения клинда-мицина и МО-терапии для лечения угревой болезни.

Лимфотропная антибиотикотерапия клиндамицином с последующей пневмокомпрессией в сочетании с ЬЮ-терапией показана пациентам средней и тяжелой степени тяжести угревой болезни. Вышеназванный метод лечения может быть использован при неэффективности ранее применявшихся методов лечения.

Выявлена длительно сохраняющаяся малая подавляющая концентрация клиндамицина, что позволяет уменьшить кратность введения препарата до 1 раза в сутки и, следовательно, снизить суточную и курсовую дозы антибактериального препарата.

Установлена высокая эффективность использования комбинации лимфотропной антибиотикотерапии и ЫО-терапии при лечении угревой болезни, подтвержденная исследованием бактериальной обсемененности, определением динамики уровня гистамина и гуморальных показателей иммунитета.

Выявлена возможность исследования концентрации гистамина в слюне как метода динамического мониторинга воспалительной реакции.

Высокая клиническая эффективность метода, простота исполнения и доступность позволяют рекомендовать его применение в отделениях гнойной хирургии и дерматологии госпиталей, больниц и поликлиник. Основные положения, выносимые на защиту

1. Доказаны преимущества фармакокинетики клиндамицина при его лимфо-тропном введении по сравнению с внутримышечным, в особенности на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота у пациентов с угревой болезнью.

2. Исследовано влияние монооксида азота на уровень бактериальной обсе-мененности, показатели гуморального иммунитета и уровня гистамина в слюне у больных угревой болезнью.

3. Применение монооксида азота и лимфотропной терапии позволяют улучшить результаты лечения у больных угревой болезнью в отличие от классических методов лечения данной патологии.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные методы комплексного лечения угревой болезни с применением лимфотропного введения антибактериальных препаратов и NO-терапии, внедрены в практику работы хирургических отделений ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы, Главного военного клинического госпиталя им. акад. H.H. Бурденко (филиал № 1). Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. IV Съезде лимфологов России с международным участием (г. Москва, сентябрь, 2011);

2. Конференции главного военного клинического госпиталя им. академика H.H. Бурденко (филиал №1) (г. Красногорск, февраль, 2012).

Публикации по материалам диссертации

Опубликовано 8 научных работ по материалам представляемой к защите диссертации, в том числе 3 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, где должны быть опубликованы ос-

новные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Степень личного участия автора в проведении исследования

Автор самостоятельно выполнила анализ всех историй болезни, амбулаторных карт, журналов учета исследований и другой медицинской документации, статистическую обработку полученных данных, выполнила лечебные и диагностические манипуляции и исследования, в том числе лимфотропное введение препаратов. Принимала активное участие в лечении и обследовании всех больных. Докладывала результаты исследования на научно-практических конференциях и съездах, оформляла научные публикации.

Структура и объем работы

Материалы диссертации изложены на 131 странице машинописного текста и включают введение, литературный обзор, материалы и методы, глава собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 154 работ отечественных и 131 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Комплексному обследованию подвергнуто 110 больных различными формами угревой болезни, которые получали лечение на базе ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы и Главного военного клинического госпиталя им. акад. H.H. Бурденко (филиал № 1). Пациенты были разделены на 2 группы: 60 пациентам (основная группа) была проведена лимфотропная антибиотикотерапия в сочетании с N0 -терапией; 50 пациентам (группа сравнения) было проведено традиционное лечение с внутримышечными инъекциями клиндамицина, при тяжелой форме - роаккутан, наружно - бензоил пероксид. Среди обратившихся больных были лица мужского пола в возрастной группе от 18 до 25 лет.

Таблица 1

Распределение больных угревой болезнью в зависимости от клинической разновидности

Клиническая разновидность Количество пациентов

Абс. %

Папулезная 27 24,5

Папуло пустулезная 58 52,7

Индуративная 9 8,2

Конглобатная 16 14,5

Итого 110 100

Самую многочисленную группу составили 58 пациентов с папулопусту-лезной формой угревой болезни (52,7%). Больные, страдающие папулезной формой (27 пациентов), составили 24,5% от общего числа больных. Из наблюдавшихся нами больных у 8,2% выявлена индуративная форма угревой болезни, а у 14,5% - конглобатная форма {табл. 1).

Критерием включения пациентов в исследование являлись средняя и тяжелая степени тяжести заболевания, что обусловлено необходимостью сравнительного изучения эффективности путей введения антибактериального препарата (внутримышечный и лимфотропный) и методов наружного воздействия (бен-зоил пероксид и МО-терапия). Работа с пациентами, которым проведение массивной комплексной терапии не показано, т.е. с легкой степени тяжести заболевания являлась нецелесообразной.

В основной группе клиндамицин в дозе 300 мг вводили подкожно в 1-й межпапьцевой промежуток на верхней конечности вместе с физиологическим раствором в объеме 2,0 миллилитров на килограмм массы тела. Процедура использованного нами метода лекарственного насыщения лимфатической системы (модификация И-.В. Яремы, 1999) включала в себя 2 основных этапа: 1) инфузия физиологического раствора, подогретого до 40°С, с избранным антибактериальным препаратом (клиндамицин) с помощью набора разового поль-

зования для переливания крови и кровезаменителей в 1-й межпальцевой промежуток; после введения иглы в подкожную клетчатку убеждались, что проколота кожа, и из иглы не выделяется ни капли крови; затем иглу фиксировали лейкопластырем и соединяли с заполненной системой для переливания жидкостей, сосуд, содержащий переливаемую жидкость, укрепляли на стойке на высоте 70-90 см; 2) после окончания подкожного введения жидкости приступали ко второму этапу - на всю конечность надевали чистый хлопчатобумажный рукав, а на него - шестисекционную манжетку от автоматической пневмоком-прессионной установки типа АПКУ-5, пневмокомпрессия осуществлялась в режиме «нарастающая волна», суть которого заключается в создании в манжетах давления последовательно, начиная с дистальной и заканчивая проксимальной секцией. В ходе осуществления пневмокомпрессиии задавались следующие параметры работы: давление в манжетах - 40-90 мм рт. ст., длительность сеанса - 30-40 минут.

Следует отметить, что противопоказаниями к использованию данного способа введения лекарственных препаратов являются тромбофлебит верхних конечностей, воспалительные процессы на верхних конечностях, лимфедема, декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость антибиотика.

Воздействие монооксидом азота проводили в течение 10 дней в утренние часы один раз в сутки. Папулы и пустулы обрабатывали с помощью N0-содержащих газовых потоков 300 ррт, с экспозицией 10-15 сек. на 1 см2, аппаратом «Плазон».

После лимфотропного введения клиндамицина через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов проводили забор слюны.

Определение в слюне содержания антибиотика осуществляли традиционным методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-микроба Вас. БиЫШв ТСС 8241.

Для изучения концентрации гистамина применяли люминисцентногисто-химический метод. Проводился забор слюны с последующим нанесением ее на

предметное стекло и фиксацией эфиром. Мазки изучали под люминисцентным микроскопом "ЛЮМАМ-ИЗ". Интенсивность свечения измеряли в условных единицах флуоресценции шкалы регистрирующего прибора.

Для цитологического исследования у 10 больных из основной группы и 10 больных из группы сравнения были взяты мазки-отпечатки после частичной скарификации пустул. Для определения содержания популяции тканевых базо-филов (тучных клеток) в пустулах у больных угревой болезнью использовали методику окраски тканевых базофилов селективным красителем - 0,1% толуи-диновым-синим при рЬ=4,9. Морфологические критерии популяции тканевых базофилов получены на основании подсчета 30 клеток в каждом препарате при стандартном увеличении х280.

Определение иммуноглобулинов классов в, М, и А проводили методами иммуноферментного анализа (ИФА).

Для определения эффективности комплексной терапии у 23 больных основной группы и 20 пациентов из группы сравнения изучали бактериальную обсемененность до и после проведенного лечения. Материалом для исследования служило отделяемое из угревых высыпаний - воспалительных (папул, пустул, узлов) и невоспалительных (комедонов). Первичный посев материала производился количественным методом для определения диагностических титров микрофлоры. Материал для бактериологического исследования засевали на селективные среды для выделения и первичной идентификации бактерий. Идентификацию микроорганизмов производили рутинными методами на основании морфологических, культуральных и биохимических свойств микроорганизмов.

Для определения антибиотикочувствительности использовали отечественные тест-системы (ТПК-системы) с визуальным учетом результатов через 18 часов.

Для оценки качества жизни использовали вопросник «Дерматологический Индекс Качества Жизни (ДИКЖ)». Целью данного опроса является определение степени влияния кожного заболевания на поведение/ощущения пациента в течение последней недели. Оценка качества жизни проводится по шести

основным параметрам: симптомы/самочувствие, повседневная активность, досуг, работа/учеба, личные отношения, лечение. Пациентам предлагалось заполнить анкету дважды - до клинического вмешательства и после проведенного лечения.

Степень влияния заболевания на качество жизни оценивается по шкале от О до 3. Максимальный индекс - 30. Цифровой индекс, полученный в результате анализа ответов на все вопросы, отражает степень негативного влияния симптомов болезни на качество жизни больного: чем выше индекс, тем сильнее заболевание снижает качество жизни пациента. Максимальный балл (30) соответствует наиболее тяжелому течению заболевания.

Результаты исследований

Мы впервые применили комбинированную лимфотропную и 1ЧО-терапию для лечения угревой болезни и изучили ее влияние на динамику клинико-лабораторных проявлений.

Анализ полученных данных показал, что лимфотропное введение клин-дамицина предпочтительнее внутримышечному, так как при однократном лим-фотропном введении препарата минимальная подавляющая концентрация в слюне сохраняется до 24 часов.

Концентрация клиндамицина в слюне через 3 часа после внутримышечного введения составила 2,9 мкг/мл, через 6 часов - 1,5 мкг/мл, через 9 часов -0,5 мкг/мл и к 12 часам после введения - 0,1 мкг/мл, что ниже минимальной подавляющей концентрации (МПК) (рис. I).

При лимфотропном введении клиндамицина на фоне ]МО-терапии получены следующие результаты: через 3 часа его концентрация составила 0,8 мкг/мл, через 6 часов - 4,7 мкг/мл, через 9 часов - 5,4 мкг/мл, через 12 часов - 3,3 мкг/мл, через 18 часов - 1,9 мкг/мл, через 24 часа - 0,8 мкг/мл. Через 36 часов концентрация клиндамицина в слюне составляла 0,3 мкг/мл - ниже МПК (рис I).

Рисунок 1. Концентрация клиндамицина в слюне при различныхспособах введения

■ мкг/мл

внутримышечно .".мнг/мп_

При внутримышечном введении клиндамицина в дозе 300 мг Т./: в исследуемой фармакокинетической кривой составил 6 часов, Стах — 3 часа, а общая площадь под фармакокинетической кривой составляет от 9 до 12 часов (рис. 1).

При лимфотропном введении клиндамицина период полувыведения составил 9-12 часов, а общая площадь под фармакокинетической кривой составила 24 часа с сохранением МПК к указанному времени (рис. 1)

Таким образом, результаты изучения фармакокинетики клиндамицина свидетельствуют о том, что лимфотропное введение позволяет уменьшить кратность введения антибиотика, и, тем самым, уменьшить курсовую дозу препара-

Показатели содержания гистамина могут служить критерием эффективности лимфотропной и МО-терапии при лечении воспалительных процессов. Нами выявлено достоверно значимое изменение показателей гистамина при комбинации лимфотропной и ИО-терапии по сравнению с традиционным курсом. По данным литературы содержание гистамина в норме в биологических жидкостях составляет 1-2 Ед (Дейл М.М., Форман Дж.К., 1998). При угревой болезни содержание гистамина в слюне до начала лечения было увеличено до 15,9±1,23 Ед. К 3-м суткам от начала лечения с внутримышечным введением антибиотика имеется тенденция к снижению содержания гистамина в слюне (14,1+1,71 ед.), а к 7-м суткам - 6,9+1 Д1 ед. Лимфотропное введение того же

антибактериального препарата позволяет практически полностью нормализовать концентрацию гистамина в слюне (к 3-м суткам — 9,4±1,12 ед., к 7-м суткам - 2,3±0,47 ед.) (рис. 2).

Рисунок 2. Содержание гистамина в слюне у пациентов с угревой болезнью

до и после курса лечения

Это опосредованно свидетельствует о снижении воспалительной реакции и является лабораторным критерием комплексной оценки эффективности лечебных мероприятий угревой болезни.

Исследование гистамина в слюне у больных угревой болезнью показало влияние на данное биологически активное вещество предлагаемой нами комплексной терапии. Поскольку тучные клетки (тканевые базофилы) являются генераторами гистамина нами проведено исследование популяции этих клеток в мазках-отпечатках, полученных из пустул больных угревой болезнью.

Мазки-отпечатки брали в процессе лечения у больных основной группы и группы сравнения через 3 и 7 суток.

Через 3 суток после традиционной терапии наблюдалось частичное депонирование гранул биологически активных ингредиентов, а в те же сроки при лимфотропной и МО-терапии практически все клеточные структуры находились в состоянии депонирования биологически активных веществ.

На 7-е сутки при традиционном лечении тканевые базофилы продолжали частичную дегрануляцию, совмещенную с депонированием гранул, а при комплексной терапии они были хорошо сформированы, овальной формы, плотно упакованы гранулами.

Для комплексной морфометрической оценки тканевых базофилов в мазках-отпечатках использовали следующие критерии: цитограмму и индекс насыщения, т.е. отношение суммы всех дегранулирующих клеток к сумме депонирующих - этот индекс характеризует насыщенность популяции гепарином и связанным с ним гистамином и служит индикатором секреторной активности клеток. Функциональное значение тканевых базофилов определяется не только гликозаминогликанами, но и биогенными аминами, в первую очередь - гистамином. Гистамин связан с гепарином внутри гранул, при дегрануляции выделяется из клеток, что позволяет судить о гистаминовой активности популяции. Данные подсчета тканевых базофилов представлены в цитограммах, где по оси ординат отложено относительное число тканевых базофилов в одном поле зрения, а по оси абсцисс - группы клеток: дегранулирующие (очень светлые и светлые) и депонирующие (темные и очень темные) (рис. 3).

Цитограмма популяции тканевых базофилов у больных угревой болезнью на 7-е сутки после начала лечения

10

■ Основная группа

■ Группа сравнения

Рисунок 3. Цитограмма популяции тканевых базофилов из пустул

у пациентов с угревой болезнью на 7-е сутки после начала лечения

Одним из важных критериев оценки изучаемой популяции клеток является индекс насыщения (отношение суммы всех дегранулирующих клеток к сумме депонирующих), который в норме должен быть 1—1,5 Ед. В основной группе уже на 3-й сутки индекс насыщения был почти равен 1 Ед., а на 7-е сутки превышал 1 Ед. (3-й сутки - 0,96 Ед.; 7-е сутки - 1,32 Ед.) В группе сравнения даже на 7-е сутки этот индекс не достиг 1 Ед. (3-й сутки - 0,68 Ед.; 7-е сутки -0,80 Ед.),

Таким образом, цитологическая картина показывает, что восстановление популяции тканевых базофилов происходит уже на 3-й сутки после сеансов N0-и лимфатической терапии.

При исследовании гуморального иммунитета у больных угревой болезнью нами было отмечено, что до лечения у всех больных были повышены (15,9±2,1 г/л) и 1§А (3,9±0,3 г/л) и резко снижено количество 1§М (0,9±0,2 г/л).

Дегран. форма клеток Депонир. форма клеток

Через 3 дня при традиционной терапии эти показатели практически оставались на том же уровне (15,1±1,9 г/л, 3,7±0,2 г/л, 0,9±0,1 г/л соответственно).

После комплексной терапии, примененной нами, уже через 3 дня увеличивалось значение до верхней границы нормы (14,0±1,7 г/л), 1§А - до верхней границы нормы (2,9±0,1 г/л), 1§М - до нижней границы нормы (1,2±0,09 г/л).

Через 7 дней при традиционной терапии ранее указанные значения практически повторялись (14,9±1,7 г/л, 3,1±0,1 г/л, 1,1±0,1 г/л соответственно). А при комплексной терапии мы наблюдали адекватную иммунологическую активность по всем показателям' гуморального иммунитета (12,7± 1,4 г/л, 2,4±0,3 г/л, 1,5±0,04 г/л соответственно).

Таким образом, динамика изменений иммуноглобулинов классов в, М, А у больных угревой болезнью свидетельствует о выраженном потенцировании восстановительных процессов при комбинации лимфотропной и МО-терапии (к 3-м суткам).

Одним из важных критериев эффективности проведенной терапии является бактериальная обсемененность (табл. 2).

Таблица 2

Бактериальная обсемененность угревых высыпаний в зависимости от метода лечения

Исследуемые \ Микробиологический группы , показатель Сроки от начала лечения

До лечения 7 суток 10 суток

Сравнения Число больных с микробной колонизацией (%) 59,5 10,1 2,3

Основная Число больных с микробной колонизацией (%) 61,0 1,7 | 0

При традиционном методе лечения на 7-е сутки число больных с микробной колонизацией снижалось и составляло 10,1%, а на 10-е сутки от начала лечения бактериальная обсемененность встречалась у 2,3% пациентов. При применении лимфотропного способа введения антибиотика в сочетании с терапией моноксидом азота уже на 3-7-е сутки от начала лечения резко уменьшилось число пациентов с бактериальной обсемененностью и составило 1,7%, а на 10-е сутки наблюдалось очищение угревых высыпаний от патогенной микрофлоры.

Все высеваемые бактерии были чувствительны к применяемому нами антибактериальному средству - клиндамицину. При этом наибольшую чувствительность in vitro проявляли Р. acnes. Резистентности к данному антибиотику не выявлено.

Полученные нами результаты показали, что имелась четкая корреляция между степенью микробной обсемененности угревых высыпаний и использованным нами методом лечения.

Таким образом, использование в комплексном лечении больных угревой болезнью лимфотропной антибиотикотерапии в сочетании с терапией монооксидом азота способствует быстрому очищению угревых высыпаний от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.

Проведенное анкетирование по вопроснику «Дерматологический индекс качества жизни» выявило идентичную стартовую оценку своего состояния пациентов 1-ой и 2-ой групп до начала лечения (17,3±0,6 баллов). Выполненный повторный опрос через месяц от начала лечения выявил существенное отличие в индексе качества жизни основной и группы сравнения. Столь существенная разница (15,8±0,4 - группа сравнения и 6,8±0,53 - основная группа) в основном обусловлена более быстрым достижением положительного клинического эффекта в основной группе и, в связи с этим, сформировавшимся стойким позитивным настроем на успешное лечение.

В процессе проведения сеансов МО-терапии и лимфотропной антибиоти-котеррапии мы провели анализ клинических симптомов у больных угревой болезнью.

Оценка эффективности лечения проводилась по общепринятой схеме: Клиническая ремиссия - полное разрешение высыпаний; Значительное улучшение - разрешение высыпаний более чем на 75%; Улучшение - регресс элементов менее чем на 50%; Без эффекта - отсутствие положительной динамики.

Полученные результаты лечения угревой болезни в основной и группе сравнения представлены в таблицах 3 и4.

Таблица 3

Оценка клинической эффективности комплексной терапии у пациентов с угревой болезнью

Степень выраженности клинического эффекта Клинические фо рмы угревой болезни Всего абс. (%)

Папулезная абс. (%) Папуло-пустулезная абс. (%) Индуративная абс. (%) Конглобатная абс. (%)

Клиническая ремиссия 12(20) 21 (35) 3(5) 5 (8,4) 41 (68,3)

Значительное улучшение 3(5) 7(11,6) 1(1,7) 2(3,3) 13 (21,7)

Улучшение - 3(5) 1(1,7) 2(3,3) 6(10)

Без эффекта - - - - -

Всего 15(25) 31 (51,6) 5 (8,4) 9(15) 60 (100)

Положительные сдвиги в течении патологического процесса отмечали уже в первые дни проводимой терапии. Как правило, они заключались в отсутствии появления свежих гнойничковых элементов, кожные покровы теряли маслянистый блеск, кожа становилась суше. На 3-5-е сутки от начала проводимого лечения мы отметили уменьшение открытых и закрытых комедонов, начало разрешения воспалительных папул и папуло-пустул. На протяжении последующих 5 суток наблюдался выраженный регресс явлений воспалительной инфильтрации кожных покровов. Исследования, проведенные нами, показали, что после

окончания комплексной терапии полная клиническая ремиссия наступала у 41 (68,3%) больного угревой болезнью. Неэффективного лечения мы не наблюдали (табл. 3).

При традиционных методах лечения нами отмечен эффект «запаздывания» по сравнению с основной группой (табл. 4).

Таблица 4

Оценка клинической эффективности традиционной терапии у пациентов с угревой болезнью

Степень выраженности клинического эффекта Клинические формы угревой болезни Всего абс. (%)

Папулезная абс. (%) Папуло-пустулезная абс. (%) Индуративная абс. (%) Конглобатная абс. (%)

Клиническая ремиссия 1(2) 2(4) - 1 (2) 4(8)

Значительное улучшение 1(2) 3(6) 1 (2) 1 (2) 6(12)

Улучшение 9(18) 18(36) 2(4) 3(6) 32 (64)

Без эффекта 1(2) 4(8) 1 (2) 2(4) 8(16)

Всего • 12(24) 27 (54) 4(8) 7(14) 50 (100)

После начала лечения появление новых высыпных элементов мы продолжали отмечать в период от 3 до 7 суток в зависимости от клинической формы и степени тяжести заболевания. Исследования, проведенные нами, показали, что после окончания традиционной терапии полная клиническая ремиссия наступала у 4 (8%) больных угревой болезнью. Наблюдается существенное отличие от показателей комплексной терапии. Акценты смещены в сторону появления большего процента случаев улучшения по степени выраженности клинического эффекта, а также появлением пациентов, у которых не наблюдали клинического эффекта после проведенного лечения (табл. 4).

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод о том. что разработанный нами комплексный метод лечения угревой болезни является высокоэффективным, позволяет уменьшить сроки лечения пациентов и снизить лекарственную курсовую нагрузку на пациента.

21

ВЫВОДЫ

1. Лимфотропное введение клиндамицина создает в слюне у больных угревой болезнью минимальную подавляющую концентрацию препарата в течение 24 часов после инъекции, что позволяет уменьшить кратность введения до 1 раза в сутки, при этом суточная доза препарата соответствует разовой для внутримышечного введения.

2. Использование в комплексном лечении пациентов с угревой болезнью лимфотропной антибиотикотерапии и МО-терапии способствует более быстрому очищению кожи лица от патогенной микрофлоры, что согласуется с клиническими и иммунологическими данными.

3. Использование предлагаемой нами методики лечения угревой болезни оказало нормализующее влияние на показатели гуморального иммунитета. Исследование иммунного статуса больных угревой болезнью в ходе комплексной лимфотропной и МО-терапии выявило стабилизацию показателей гуморального иммунитета с выраженным потенцированием восстановительного процесса через 3 суток после начала лечения. После комплексной терапии отмечено восстановление иммунологической реактивности.

4. Сочетанная лимфатическая и МО-терапия способствует нормализации уровня гистамина в слюне у больных. Динамика изменения содержания гистамина может служить критерием эффективности применяемых методов в лечении воспалительных заболеваний. Цитологические исследования свидетельствуют, что восстановление популяции тканевых базофилов происходит через 3 суток после начала комплексной терапии.

5. Комплекс лечебных мероприятий, включающий лимфотропное введение препарата (клиндамицина) в сочетании с воздействием монооксидом азота, позволил снизить сроки лечения угревой болезни до 1-3 недель в зависимости от формы и тяжести течения по сравнению с традиционным лечением, при котором клинический эффект наблюдали через 3-6 недель от момента начала лечения.

6. Установлено улучшение качества жизни пациентов с угревой болезнью после проведения комплексной терапии за счет более быстрого достижения положительного клинического эффекта и в связи с этим сформировавшимся стойким позитивным настроем на успешное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лимфотропная антибиотикотерапия клиндамицином с последующей пневмокомпрессией в сочетании с МО-терапией показана пациентам со средней и тяжелой степенями тяжести угревой болезни. Данный метод лечения может быть использован при неэффективности ранее применявшихся методов лечения.

Клиндамицин вводится подкожно в разовой суточной дозе 300 мг в области 1-го межпальцевого промежутка на верхней конечности совместно с физиологическим раствором, подогретым до 40°С, в объеме 2,0 миллилитров на килограмм массы тела с помощью набора разового пользования для переливания крови и кровезаменителей! После введения иглы в подкожную клетчатку убеждаются, что проколота кожа, и из иглы не выделяется ни капли крови, затем иглу фиксируют лейкопластырем и соединяют с заполненной системой для переливания жидкостей. Флакон с препаратом фиксируется на стойке на высоте 70-90 см. После окончания подкожного введения препарата на всю конечность надевают чистый хлопчатобумажный рукав, а на него - шестисекционную манжетку от автоматической пневмокомпрессионной установки типа АПКУ-5. Пневмокомпрессия осуществляется в режиме «нарастающая волна», начиная с дистальной и заканчивая проксимальной секцией. Параметры работы АПКУ-5: давление в манжетах 40-90 мм рт. ст., длительность сеанса 30-40 минут.

Противопоказания к использованию данного способа введения лекарственных препаратов: тромбофлебит верхних конечностей, воспалительные процессы на верхних конечностях, лимфедема. декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость антибиотика.

Воздействие монооксидом азота проводили в течение 10 дней в утренние часы один раз в сутки. Папулы и пустулы обрабатывали аппаратом «Плазон» с помощью МО-содержащих газовых потоков 300 ррт с экспозицией 10-15 сек. на 1 см2.

При воспалительной патологии головы/шеи для объективной оценки концентраций антибактериальных препаратов рационально определять их в слюне. Метод отличается информативностью, возможностью забора большого количества материала, неинвазивным характером.

С целью оценки степени выраженности воспалительного процесса и динамики его течения возможно использование методики определения гистамина в слюне как медиатора воспаления. Возможность многоточечного исследования материала по времени позволяет динамично оценивать эффективность проводимого лечения и при необходимости проводить коррекцию комплексного лечения угревой болезни.

Лимфотропная антибиотикотерапия в сочетании с ЬЮ-терапией позволяет достичь положительных результатов уровня бактериальной обсемененности угревых высыпаний.

Анкетирование пациентов по вопроснику «Дерматологический индекс качества жизни» позволяет объективизировать самооценку в балльной системе и в последующем использовать полученные данные для комплексной оценки проведенного лечения.

Лимфотропная антибиотикотерапия с последующей пневмокомпрессией в сочетании с экзогенной монооксидазотной терапией значительно потенцирует иммунологические процессы, что может быть использовано как в лечении угревой болезни, так и при других гнойно-воспалительных заболеваниях головы, шеи, верхнего плечевого пояса, т.е. зоны регионарного лимфообращения. Методика может быть применена в гнойной хирургии, дерматологии, косметологии, комбустиологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вторенко Д.В. Лимфотропное введение антибиотиков при воспалительных заболеваниях. Литературный обзор // Материалы IV съезда лимфологов России. - М.: Проспект, 454, 2011. - С. 20-22.

2. Вторенко Д.В. Влияние анатомо-функциональных особенностей кожи на выбор метода лечения угревой болезни // Московский хирургический журнал. - М., 2011. - № 6. - С. 39-43.

3. Вторенко Д.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Исследование концентрации амоксициллина при его лимфотропном введении в слюне у больных угревой болезнью // IV съезд лимфологов России. - М.: Проспект, 454,2011. - С. 25.

4. Вторенко Д. В., Москаленко В.И., Шишло В.К. Исследование фармако-кинетики клиндамицина в слюне у больных угревой болезнью при его внутримышечном и лимфотропном введении // Московский хирургический журнал. - М., 2012. - №1. - С. 34-36.

5. Вторенко Д. В., Москаленко В.И., Шишло В.К. Исследование гистамина и показателей гуморального иммунитета в слюне у больных угревой болезнью при различных методиках лечения // Московский хирургический журнал. - М., 2012. - № 1. - С. 22-25.

6. Вторенко Д.В., Москаленко В.И., Москаленко В.В. Комплексная NO и лим-фотропная терапия угревой болезни // В сборнике тезисов XXXXIV научно-практической конференции врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко Минобороны России». - Красногорск, 2012. - С. 34-35.

7. Москаленко В.И., Москаленко , Вторенко Д.В. Основы взаимодействия NO-и лимфотропной терапии // В сборнике тезисов XXXXIV научно-практической конференции врачей филиала №1 ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко Минобороны России». - Красногорск, 2012. - С. 51-52.

8. Москаленко В.И., Москаленко , Вторенко Д.В. Методы лимфотропной и монооксидом азота терапии // В сборнике тезисов XXXXIV научно-практической конференции врачей филиала Л» I ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко Минобороны России». - Красногорск, 2012. - С. 70-71.

Подписано в печать: 24.04.2012 Объем 1,5 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 131 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru

1 2-15330

б*/Y

2011355282

2011355282