Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Комплексное медико-организационное исследование и научное обоснование оптимизации противотуберкулезной помощи населению
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.02.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное медико-организационное исследование и научное обоснование оптимизации противотуберкулезной помощи населению
005013262
На правах рукописи
ХАНТАЕВА Надежда Сергеевна
КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (на примере субъекта Федерации Сибирского округа)
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени і доктора медицинских наук
1 5 [<ДР 2012
Красноярск - 2012
005013262
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор Гайдаров Гайдар Мамедович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Горбач Наталья Андреевна
(начальник кафедры гуманитарных и социально-экономических наук ФГКОУ ВПО «Сибирский юридический институт Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков»)
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Линдепбратен Александр Леонидович
(заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН»)
доктор медицинских наук,
профессор Корецкая Наталия Михайловна
(заведующая кафедрой туберкулеза с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России)
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится « 30 » марта 2012 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России.по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
Аверченко Евгения Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Сохранение и укрепление здоровья граждан относится к числу основных государственных приоритетов и в современных условиях жизненно важно для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности. Между тем, в настоящее время в состоянии здоровья населения отмечается ряд проблем, требующих принятия принципиальных решений в целях дальнейшего развития государства. Одной из наиболее актуальных проблем здоровья населения является высокая распространенность и смертность от социально значимых заболеваний, в т.ч. от туберкулеза (Стародубов В.И., 2003; Кучеренко В.З., 2003, 2009; Линденбратен А.Л., 2006, 2007, 2010 и др.; Щепин О.П., Медик В.А., Щепин В.О., 2007,2009, 2010; Артюхов И.П. и соавт., 2009).
Значительная роль России в мироном бремени туберкулеза причисляет ее к странам, в которых эпидемиологическая ситуация по туберкулезу оценивается как неблагоприятная. В Российской Федерации сосредоточено 35 % всех впервые выявленных больных туберкулезом в Европейском регионе ВОЗ, и она входит в число 22 стран, в которых зарегистрировано 80 % новых случаев туберкулеза в мире (Белиловский Е.М. и соавт., 2008). В последнее десятилетие отмечена стабилизация показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в нашей стране (Шилова М.В., 2004,2006,2009,2011). Однако данные тенденции характерны для западной части России, в отличие от которой в некоторых субъектах Сибири и Дальнего Востока отмечается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу (Краснов В.А., 2001, 2002; Погожева Л.М. и соавт., 2003, 2005; Белиловский Е.М. и соавт., 2009; Щепин О.П. и соавт., 2009; Краснов В.А., и соавт, 2010; Корецкая Н.М, 2011; Мурашкина Г.С. и соавт, 2011). Значимость проблемы возрастает на фоне высоких темпов роста заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. За последнее десятилетие в Иркутской области заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, увеличилась в 13,5 раза, распространенность - в 22 раза, а смертность за последние 5 лет - в 10 раз (Гашенко A.B., 2010).
Одним из основных направлений улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в современных условиях является повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий среди населения путем совершенствования организации профилактики, активного выявления и лечения туберкулеза с учетом региональных особенностей его распространения, что нашло свое отражение в Национальной программе борьбы с туберкулезом и в резолюции IX съезда фтизиатров России (Перельман М.И, 2008, 2011).
Следует подчеркнуть, что проблема обоснования и разработки комплекса мер по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне является актуальной и практически значимой в контексте принятия и реализации ряда Федеральных Законов, разграничи-
3
вающих полномочия различных уровней власти, разрабатываемых законодательных и нормативных правовых документов, программ модернизации регионального здравоохранения и реализации Приоритетного Национального Проекта «Здоровье», нацеленных на повышение доступности медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.
В последние годы проблемам совершенствования организации противотуберкулезной помощи населению был посвящен ряд научных работ (Саенко Г.И., 2007; Скачкова Е.И., 2008; Третьяков Г.В., 2009; Сайфулин М.Х., 2010 и др.). При всей их значимости, комплексного научного исследования по изучению влияния медико-организационных факторов в развитии эпидемиологической ситуации по туберкулезу, с учетом ее неравномерности по регионам, особенностей распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, роли ресурсного обеспечения в эффективности активного выявления туберкулеза, динамики организационно-технологического развития противотуберкулезной службы и ее эффективности на региональном уровне не проводилось.
Все вышеизложенное определяет актуальность разработки комплекса нормативно-правовых и медико-организационных мероприятий по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне как одного из основных механизмов стабилизации и улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
Цель исследования
Разработать концепцию оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне и внедрить комплекс научно-обоснованных мероприятий по ее реализации.
Задачи исследования:
1. Исследовать современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области и выявить социально-экономические, демографические и медико-организационные факторы, влияющие на заболеваемость и смертность от туберкулеза.
2. Провести анализ эффективности организации активного выявления туберкулеза среди населения.
3. Проанализировать нормативно-правовое и ресурсное обеспечение противотуберкулезной службы Иркутской области.
4. Оценить эффективность использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений и медицинской помощи больным туберкулезом.
5. Провести анализ качества амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
6. Выявить проблемы организации противотуберкулезной помощи населению Иркутской области и варианты их решения на основании анализа
мнения руководителей противотуберкулезных учреждений, врачей-фтизиатров и инфекционистов.
7. Разработать концепцию оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне, обосновать мероприятия по ее реализации и оценить эффективность их внедрения.
Научная новизна исследования состоит в том, что в результате комплексного медико-организационного исследования противотуберкулезной помощи населению и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу:
• изучены социально-экономические, демографические и медико-организационные факторы, влияющие на заболеваемость и смертность от туберкулеза на региональном уровне;
■ разработаны методология прогнозирования показателей по туберкулезу с использованием многомерных методов исследования и прогностическая модель интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулезу;
■ установлена степень значимости отдельных составляющих ресурсного потенциала в эффективности организации выявления туберкулеза среди населения;
■ дана оценка нормативно-правовому, ресурсному обеспечению и эффективности деятельности противотуберкулезной службы на региональном уровне;
■ разработан и внедрен мониторинг деятельности противотуберкулезных стационаров, включающий программное обеспечение и методику оценки эффективности их работы;
■ проведена экспертиза качества амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;
■ методом экспертных оценок выявлена степень значимости проблем организации и оказания противотуберкулезной помощи населению в современных условиях;
■ разработана концепция оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне и внедрен комплекс научно-обоснованных мероприятий нормативно-правового и медико-организационного характера по ее реализации.
Практическая значимость работы определяется использованием ее результатов при подготовке: Государственных докладов «Состояние здоровья населения Иркутской области» (2008, 2009, 2010); Стратегии развития здравоохранения Иркутской области до 2020 г. (2010); Закона Иркутской области от 05.03.2010 г. № 4-03 «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области», Закона Иркутской области от 08.11.2010 г. № 113-03 «О наделении органов местного самоуправления областными государственными полномочиями по организации оказания специализированной дерматовенерологической, фтизиатрической, психиатрической, наркологической медицинской помощи», Закона Иркутской области от 17.12.2008 г. № 106-03
«О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области», долгосрочной целевой программы модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011-2012 гг. (утв. Постановлением Правительства Иркутской области от 31.03.2011 г. № 88/1-пп), Приказа Министерства здравоохранения Иркутской области от 04.08.2008 г. № 877 «О совершенствовании организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области», Приказа Министерства здравоохранения Иркутской области от 12.05.2011 г. №48-мпр «Об оказании противотуберкулезной помощи населению Иркутской области», плана межведомственных мероприятий по обеспечению взаимодействия и преемственности по выявлению и предупреждению распространения туберкулеза, оказанию помощи больным туберкулезом на территории Иркутской области, направленного на повышение эффективности выявления туберкулеза среди населения.
На основании результатов исследования разработан проект долгосрочной целевой программы Иркутской области «Модернизация противотуберкулезной службы Иркутской области» на 2012-2016 гг.
Разработана и внедрена в работу противотуберкулезных учреждений программа для ЭВМ «Противотуберкулезный стационар» (свидетельство Роспатента о государственной регистрации программы для ЭВМ от 31.10.2011 г. № 2011618558) и база данных «Регистр госпитализированных больных туберкулезом» (свидетельство Роспатента о государственной регистрации базы данных от 31.10.2011 г. №2011620796).
По материалам исследования подготовлены и утверждены: методические рекомендации «Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области» (2009), «Использование регрессионного анализа в изучении эпидемиологической ситуации по туберкулезу» (2011), «Оценка эффективности деятельности противотуберкулезной службы Иркутской области» (2011), пособие для врачей «Основы выявления туберкулеза среди населения» (2010), информационное письмо «Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области» (2009) и информационно-аналитический обзор «Туберкулез в Иркутской области в 2000-2010 гг.» (2011).
Результаты исследования используются в учебном процессе на постдипломном уровне подготовки врачей на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и туберкулеза ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России.
По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций, -15, монографии-3, информационных писем-2, методических рекомендаций
- 3, пособие для врачей - 1, получено 2 свидетельства Роспатента о государственной регистрации Программы для ЭВМ и Базы данных для ЭВМ.
Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (г. Иркутск, 2007, 2008, 2009, 2010); расширенных коллегиях Министерства здравоохранения Иркутской области (г. Иркутск, 2007, 2008, 2009, 2010); Расширенном Медицинском совете Департамента здравоохранения администрации г. Иркутска (2008, 2010); научной конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (г. Красноярск, 2008); проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (2008,2009,2010,2011); заседаниях областного общества фтизиатров Иркутской области (2009,2010); межрегиональной научно-практической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (г. Иркутск, 2009), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией» (г. Москва, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания» (г. Иркутск, 2011).
Положения, выносимые на защиту:
■ при разработке мероприятий по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению на уровне субъекта РФ необходимо учитывать региональные особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу и уровень влияния на нее социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов;
■ одним из механизмов повышения эффективности активного выявления туберкулеза среди населения в условиях структурных преобразований в здравоохранении является модернизация ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения общей лечебной сети;
■ функционирование противотуберкулезной службы Иркутской области на фоне несовершенной нормативно-правовой базы, недостаточного кадрового и материально-технического обеспечения, приведшего к снижению эффективности показателей ее деятельности, диктует необходимость ее оптимизации;
■ программа по реализации концепции оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне включает в себя комплекс мероприятий нормативно-правового, информационно-технологического и медико-организационного характера, обоснованных с учетом экспертного опроса руководителей противотуберкулезных учреждений.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 294 страницах, и приложений. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает в себя 330 источников, в том числе 57 - на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе изложен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, официальных документов, посвященных эпидемиологическим, социальным и медико-организационным проблемам распространения туберкулеза в мире и Российской Федерации.
Значительная роль и место Российской Федерации в мировом бремени туберкулеза причисляют ее к странам, в которых туберкулез отнесен к эпидемическим заболеваниям, без видимой тенденции к уменьшению. На основании анализа литературных источников установлено, что в настоящее время основной задачей борьбы с туберкулезом в мире является достижение контроля над туберкулезом, в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией, причем значительная роль в этом отведена системе здравоохранения. Учитывая всевозрастающее влияние системы здравоохранения на общественное здоровье, возникает необходимость теоретического и научно-практического обоснования роли системы оказания противотуберкулезной помощи населению в улучшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу. В связи с этим, изучение влияния медико-организационных факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, с учетом динамики организационно-технологического развития противотуберкулезной службы и эффективности ее деятельности на региональном уровне, представляет научный и практический интерес. Особую актуальность приобретает изучение данной проблемы в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и ряда Федеральных Законов и иных нормативных документов, которые обуславливают структурные преобразования в здравоохранении, направленные на повышение доступности медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.
Во второй главе представлена программа исследования (рис. 1), методология, организация исследования, дана характеристика базы исследования.
Объектом исследования явилась система противотуберкулезной помощи населению субъекта РФ.
Цель иссле-дования
разработать концепцию оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне и внедрить комплекс _научно-обоснованных мероприятий по ее реализации _
Задачи исследования
Исследовать современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области и выявить социально-экономические, демографические и меди ко организационные факторы, влияющие на заболеваемость и смертность от туберкулеза
Провести анализ эффективности организации активного выявления туберкулеза среди населения
Проанализировать нормативно-правовое и ресурсное обеспечение противотуберкулезной службы Иркутской области
Оценить эффективность использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений и медицинской помощи больным туберкулезом
Провести анализ качества амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным туберкулезом, соче-танным с ВИЧ-инфекцией
Выявить проблемы организации противотуберкулезной помощи населению Иркутской области и варианты их решения на основании анализа мнения руководителей противотуберкулезных учреждений, врачей-фтизиатров и ин-
Разработать концепцию оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне и обосновать мероприятия по ее реализации, оценить эффективность их внедрения
I Методы исследования изучение и обобщение опыта статистический аналитический социологический метод экспертных оценок
| Способ наблюдения -I сплошной м выборочный
Программа сбора материалов исследования
КАРТА КАРТА КАРТА КАРТА
изучения изучения изучения госли-
потребно- мощности деятель- тали-
сти а обес- и кадровой ности зиро-
печении обеспечен- туберку- ванно-
медицин- ности про- лезного го
ским обо- тивотубер- стацио- боль-
рудовани- кулезного нара за ного
ем проти- кабинета, 2000- тубер-
вотуберку- отделения, 2010 гг. куле-
лезного диспансера зом
учрежде-
ния
КАРТА изучения качества диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, со-четанным с ВИЧ-
инфекцией
КАРТА изучения качества медицинской помощи больным туберкулезом, соче-танным с ВИЧ-
инфекцией на госпитальном этапе
КАРТА экспертной оценки проблем организации противотуберкулезной помощи населению
АНКЕТА
по изучению мнения врача-инфекциониста о проблемах профилактики и выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией
АНКЕТА по изучению мнения врача-фтизиатра о проблемах оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
і і і \ -1-
Объем исследования И 11087 І I 485 II 308 | 20 ] 33 I 109
I I I I _ __ I ... I
Единица наблюдения Больной туб-зом, пролечившийся в проти-вотуб. стац. в 2007-2С09 гг. Все больные туберкулезом, состоящие на ДН с сочетанной патологией в 2008 г. Все случаи госпитализации больных туберкулезом, в сочетании с ВИЧ-инфекцией в 2006 г. Руководитель противотуберкулезного учр. Врач-инфекционист Врач-фтизиатр
Рис. 1. Программа исследования.
Предмет исследования: больные туберкулезом, лечебно-профилакти-че-ские учреждения, противотуберкулезные учреждения, нормативно-правовая база, ресурсы и организация фтизиатрической службы.
В зависимости от поставленных задач единицами наблюдения являлись: нормативно-правовой документ, регламентирующий деятельность системы противотуберкулезной помощи субъекта РФ; первичный учетный и отчетный медицинский документ; больной туберкулезом, состоящий на диспансерном учете и госпитализированный в стационар; больной туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией; врач-фтизиатр; инфекционист; руководитель противотуберкулезного учреждения. Исследование охватывало период с 2000 по 2010 гг.
Исследование выполнено на примере Иркутской области, являющейся типичным субъектом Федерации Сибирского округа, где уровни основных эпидемиологических показателей выше в среднем по Российской Федерации. Так, в 2010 г. наибольшие значения показателей заболеваемости отмечают в ряде субъектов Сибири: Республике Тыва (233,4 на 100 тыс. нас.), Иркутской области (147,3), Республике Бурятия (144,8). Причем, при анализе заболеваемости и смертности от туберкулеза без учета пенитенциарной системы, наибольшие значения этих показателей отмечаются также в субъектах Сибирского федерального округа. За период 2000-2010 гг. в Сибирском федеральном округе заболеваемость туберкулезом увеличилась на 11,8 %, а в остальных регионах, как в целом по стране, отмечена стабилизация показателей по туберкулезу. Аналогичная тенденция характерна и для показателя смертности от туберкулеза. В связи с этим представляется обоснованной разработка комплекса мероприятий по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне применительно для субъектов Федерации Сибирского региона.
Для решения первой задачи исследования проведено комплексное изучение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за период 2000-2010 гг., в том числе по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией. Дан анализ основных тенденций современных социально-экономических и медико-демографических процессов в Иркутской области и их влияния на показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза. Анализу в динамике подлежали документы государственной статистики, соответствующие ведомственные статистические данные Минздравсоцразвития РФ, Федеральной службы государственной статистики по Иркутской области, Минздрава Иркутской области, Федеральной службы исполнения наказания по Иркутской области, статистическая отчетная и учетная документация. Комплексная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу и эффективности его активного выявления проводилась с использованием интегрального показателя, рассчитанного методом «ранжирования по сумме мест» (Сазыкин В.Л., 1994). С целью изучения влияния демографических, социально-экономических, медико-организационных факторов и ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую
ситуацию по туберкулезу были использованы корреляционный и многофакторный регрессионный анализы.
Для решения второй задачи проведены анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по активному выявлению туберкулеза среди населения и оценка роли приоритетного национального проекта «Здоровье» в повышении эффективности противотуберкулезных мероприятий. С целью изучения влияния ресурсного потенциала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети на эффективность активного выявления туберкулеза были использованы корреляционный и многофакторный регрессионный анализы.
Изучение организационно-технологического развития противотуберкулезной службы включало в себя анализ нормативно-правовой базы противотуберкулезных мероприятий, и оценку кадрового и материально-технического обеспечения противотуберкулезных учреждений Иркутской области. Проведен анализ использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений, эффективности диспансерного наблюдения и стационарного лечения больных туберкулезом за период 2000-2010 гг. Для изучения развития сети, обеспеченности кадрами и деятельности противотуберкулезных учреждений был разработан специальный статистический инструментарий - статистические карты, в которые вносилась информация из учетно-отчетных форм противотуберкулезных учреждений Иркутской области.
С целью изучения качества медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, проведена экспертиза всех случаев диспансерного наблюдения и оказания стационарной помощи данной категории больным за 2008 г. Для этой цели были разработаны карты экспертизы качества диспансерного наблюдения за больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и медицинской помощи на госпитальном этапе.
С целью выявления проблем организации и оказания противотуберкулезной помощи населению в современных условиях и предложений по их решению был применен метод опроса экспертов «Простое анкетирование» (Шиган E.H., 1986). В качестве экспертов при выявлении проблем организации противотуберкулезной помощи населению были привлечены руководители противотуберкулезных учреждений. Для этого была разработана карта экспертной оценки проблем организации и оказания противотуберкулезной помощи населению. Опрос был осуществлен при непосредственном общении с экспертами. Степень согласованности мнения экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации (W), для оценки его достоверности использовалась формула определения критерия х2- При изучении проблем оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, было проведено социологическое исследование по изучению мнения врачей-фтизиатров и инфекционистов.
На заключительном этапе на основании результатов изучения особенностей эпидемиологической ситуации по туберкулезу, медико-организационного исследования противотуберкулезной помощи и анализа результатов экспертного опроса разработана концепция оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне и внедрен комплекс мероприятий нормативно-правового и медико-организационного характера по ее реализации. Осуществлена оценка эффективности их внедрения.
Исследование проводилось с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, метод экспертных оценок, социологический. А также были применены разработанные нами методики оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу, эффективности активного выявления туберкулеза и деятельности противотуберкулезной службы. Статистическая обработка данных осуществлялась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональном компьютере IBM PC с использованием программных продуктов, входящих в состав интегрированного пакета Microsoft Office™ ХР, а также программного пакета для статистической обработки данных Statsoft Statistica 6.1. Построение картограмм осуществлялось с помощью программы Adobe Photoshop™ 5.0. Программа для ЭВМ и база данных разрабатывались с помощью Microsoft Office Access.
В третьей главе дан комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за период 2000-2010 гг. Динамика показателей заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза в Иркутской области свидетельствует о сохраняющейся напряженной эпидемиологической ситуации за весь анализируемый период (рис. 2).
500
400 - -105' - 446;3- ^ 3541 373,9_ 3765 _3<73¡0.
300 -
200 " п122,0 ¿20,8 ^22.6 ^ 28,4- 3í->3- -зад _ JV иьо _ Щ,а. _3&8 _ _ 43,7
0 Н i-1-1-1-1-,-1 i-1-1 i
2000 200 1 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
—О—Заболеваемость туберкулезом
— -О--Распространенность туберкулеза
— -Л — Смертность от туберкулеза
Рис. 2. Динамика показателей заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза за 2000-2010 гг. в Иркутской области (на 100 тыс. нас.)
Показатель заболеваемости туберкулезом в 2010 г. по сравнению с 2000 г. увеличился на 11,3 % и превышает среднее значение показателя по СФО (121,5 на 100 тыс. нас.) на 21,2 %, а по РФ (77,4 на 100 тыс. нас.) - в 2 раза.
Показатель распространенности туберкулеза увеличился на 3,4 % и превышает данный показатель на 34,4 % по СФО (294,4 на 100 тыс. нас.) и в 2,2 раза по РФ (178,7 на 100 тыс. нас.). Показатель смертности от туберкулеза за данный период увеличился на 25,6 % и превышает уровень в среднем по СФО (27,5 на 100 тыс. нас.) на 53,3 %, по РФ (16,5 на 100 тыс. нас.) в 2,8 раза.
За аналогичный период отмечено значительное увеличение (на 59,5 %) показателя заболеваемости внелегочным туберкулезом с 3,7 до 5,9 на 100 тыс. населения, в т.ч. туберкулезом мозговых оболочек и центральной нервной системы - с 0,3 до 1,5 на 100 тыс. населения (в 5 раз) и заболеваемости среди женского населения - с 51,2 до 93,1 на 100 тыс. женского населения (на 81,8 %).
Одним из факторов ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области являются высокие темпы роста заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (рис. 3).
Рис. 3. Динамика показателей заболеваемости, распространенности и смертности больных от туберкулеза, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области за период 2000-2010 гг. (на 100 тыс. нас.).
Неблагоприятная обстановка по ВИЧ-инфекции в регионе создает почву для роста заболеваемости, распространенности и смертности больных от туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Так, за период 2000-2010 гг. показатель заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, увеличился в 16,8 раза, распространенность - в 30,7 раза и смертность - за последние 5 лет в 15,5 раза.
Среди впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, большинство (65,0 %) составили мужчины, половина (49,4 %) - это лица в возрасте 20-29 лет, 75,5 % относятся к социально-дезадаптированному контингенту. Сочетанная патология была выявлена преимущественно по обращаемости (74,8 %), в учреждениях общей лечебной сети, в большинстве (91,6 %) случаев на фоне диагностированной ранее ВИЧ-инфекции и в 88,5 % случаев - на поздних ее стадиях.
Среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, достоверно (р < 0,05) чаще, чем среди больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции, реги-
стрируются диссеминированный (18,8 %), фиброзно-кавернозный туберкулез (10,5 %), плевриты (6,7 %), милиарный (4,9 %), казеозная пневмония (2,9 %) и кавернозный туберкулез (1,1%), чем среди больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Также среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, достоверно больше социально-дезадаптированных лиц (76,0 %,р< 0,001), больных в возрасте 25-34 года (41,9 %,р < 0,05).
Для изучения влияния демографических, социально-экономических и медико-организационных факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу был проведен корреляционный анализ по Спирмену. При расчете коэффициента корреляции использовались пары значений, одним из которых являлся интегральный показатель эпидемиологической ситуации по туберкулезу, другим - демографические, социально-экономические и медико-организационные показатели. Всего изучен 31 показатель. Все показатели были объединены в 4 группы: демографические показатели (8); социально-экономические (9); медико-организационные (11); распространенность ВИЧ-инфекции (3).
Для интегральной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области были отобраны 5 показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу за период 2000-2010 гг. Коэффициенты весомости каждого из этих показателей были признаны экспертами одинаковыми. С помощью метода ранжирования были получены интегральные оценки в виде суммы мест, отражающие эпидемиологическую ситуацию в Иркутской области в динамике по годам (2000-2010 гг.).
Среди 31 отобранного для проведения корреляционного анализа показателя статистически значимыми по уровню безошибочного прогноза (р < 0,05) оказались 16, из которых наибольшим по величине значимым влиянием обладают показатели активного выявления туберкулеза среди населения, охвата госпитализацией впервые выявленных больных и численность лиц 60 лет и старше (табл. 1).
Для изучения степени влияния множества одномоментно действующих факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и построения модели, позволяющей оценивать прогнозируемый ее уровень по известным значениям показателей, потребовалось применение многофакторного регрессионного анализа. По результатам его проведения была получена прогностическая модель интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Данная модель выглядела следующим образом:
ИП = 4645,1 + 32,6 х (Х]) - 25,84 х - 2501,12 х (х,) + 3,45 х (х4) + + 44,78 х (х5) + 1Д4 х (д;й) - 0,02 х (х7),
где х1 - охват населения флюорографией, %; х2 - прекращение бактериовыделения, %; х3 - обеспеченность врачами-фтизиатрами (на 10 тыс. нас.); х4 - заболеваемость ВИЧ-инфекции (на 100 тыс.); х5 - доля неработающего населения среди впервые выявленных больных, %; х6 - распространенность ВИЧ - инфекцией (на 100 тыс.); х7— среднемесячная заработная плата, руб.
Таблица 1
Уровень влияния отдельных показателей на эпидемиологическую _ситуацию по туберкулезу_
Наименование показателя Ранг г
Выявлено на 1000 осмотренных 1 0,87
Охват госпитализацией впервые выявленных больных туберкулезом, % 2 -0,78
Численность лиц 60 пет и старше 2 0,78
Доля выявленных больных при профилактических осмотрах, % 3 0,77
Численность детей 4 -0,72
Доходы на душу населения в мес., руб. 5 -0,71
Среднемесячная зарплата, руб. 5 -0,71
Заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на 100 тыс. нас. 6 0,7
Охват населения флюорографией, % 6 0,7
Численность населения 6 -0,7
Численность мужчин 6 -0,7
Численность женщин 6 -0,7
Численность городского населения 7 -0,68
Валовый региональный продукт области, млн. руб. 7 -0,68
Доля населения, с доходами ниже прожиточного минимума, % 7 0,68
Распространенность ВИЧ-инфекции, на 100 тыс. нас. 7 0,68
Коэффициенты Beta, свидетельствующие об интенсивности влияния каждого из изученных факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, для показателей заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции составили 0,51 и 1,51, для обеспеченности врачами-фтизиатрами, охвата флюорографией и прекращения бактериовыделения - 1,23, 1,02 и 0,64, и для доли неработающего населения и среднемесячной заработной платы - 0,94 и 0,54. Результаты многофакторного регрессионного анализа свидетельствуют о наибольшей значимости медико-организационных факторов и распространенности ВИЧ-инфекции в напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области.
Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в области, высокие темпы роста заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, обуславливают разработку мер по их стабилизации и контролю распространения туберкулезной инфекции. Высокая значимость медико-организационных факторов в развитии эпидемиологической ситуации по туберкулезу обосновывает необходимость их совершенствования для повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий как одного из основных механизмов улучшения ситуации по туберкулезу.
Четвертая глава содержит результаты оценки эффективности активного выявления туберкулеза среди населения в лечебно-профилактнческих учреждениях общей лечебной сети.
За период 2000-2010 гг. увеличился охват профилактическими осмотрами на туберкулез (с 54,7 до 70,7 %), в т.ч. флюорографическими обследованиями населения старше 15 лет (с 45,8 до 61,6 %). Анализ влияния охвата профилактическими осмотрами на заболеваемость туберкулезом показал, что период увеличения показателя заболеваемости туберкулезом в 2006-2008 гг. обусловлен активизацией работы по активному выявлению больных туберкулезом, когда заболеваемость по профилактическим осмотрам увеличилась на 42,2 %, заболеваемость по обращаемости снизилась на 8,9 %. Снижение в 2009 г., по сравнению с 2008 г., показателя заболеваемости по профилактическим осмотрам (на 16,3 %) и увеличение заболеваемости по обращаемости (на 6,4 %) свидетельствует о том, что снижение показателя заболеваемости туберкулезом в 2009 г. на 6,2 % обусловлено ухудшением работы по активному выявлению больных туберкулезом. Рост заболеваемости туберкулезом в 2010 г. на 10,2 % при снижении показателя заболеваемости по обращаемости (на 0,3 %) и росте показателя заболеваемости по профилактическим осмотрам (на 7,7 %), а также увеличении охвата профилактическими осмотрами до 70,7 %, является истинным и обусловлен повышением эффективности активного выявления туберкулеза среди населения.
Для комплексной оценки эффективности активного выявления туберкулеза среди населения за 2000-2010 гг. был выведен интегральный показатель по вышеописанной методике, для расчета которого использовались следующие показатели: выявлено на 1000 осмотренных, охват профилактическими осмотрами, охват населения флюорографическими обследованиями, заболеваемость по профилактическим осмотрам и по обращаемости, доля фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом, доля умерших больных до 1 года наблюдения.
Результаты корреляционного и регрессионного анализа интегрального показателя эффективности активного выявления туберкулеза с отдельными показателями ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений показали значимость отдельных компонентов кадрового и материально-технического потенциала для увеличения эффективности выявления туберкулеза. Так, из изученных показателей наибольшее по величине статистически значимое влияние на эффективность активного выявления туберкулеза оказывают показатели обеспеченности флюорографическими установками (г = 0,94, р < 0,00001), врачебными кадрами (г = 0,91, р < 0,0001) и врачами-рентгенологами (г = 0,83,р < 0,001).
Регрессионная модель интегрального показателя эффективности активного выявления туберкулеза выглядела следующим образом:
ИП = 8,8 + 1,6 х (*,) + 1,3 х (х2) + 13,8 х Ц) + 82,2 х (х4),
где х/ — обеспеченность врачебными кадрами (на 10 тыс. нас.); х2 - обеспеченность участковыми врачами-терапевтами (на 10 тыс. нас.); х} - обеспеченность рентгено-
логами (на 10 тыс. нас.); х4 - обеспеченность флюорографическими установками
(на 10 тыс. нас.).
Коэффициенты Beta для показателей обеспеченности населения флюорографическими установками и врачами-рентгенологами составили 0,81 и 0,43. Было установлено, что обеспеченность врачебными кадрами и врачами участковыми терапевтами играет менее значимую роль, хотя они также оказались статистически значимыми для эффективности активного выявления туберкулеза (коэффициенты Beta 0,05 и 0,04).
Следовательно, одним из механизмов повышения эффективности активного выявления туберкулеза среди населения является улучшение ресурсной обеспеченности лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети. Значительная роль в данном направлении отводится приоритетному национальному проекту «Здоровье». За 11-летний период увеличились показатели обеспеченности флюорографическими установками с 0,2 до 0,41 на 10 тыс. населения и врачебными кадрами с 30,8 до 41,5 на 10 тыс. населения. При этом данное увеличение произошло, в основном, за счет реализации проекта «Здоровье». Так, если до его реализации (2000-2005 гг.) показатели обеспеченности флюорографическими установками и врачебными кадрами увеличились лишь на 15,0 % и 5,2 %, то за годы его реализации (2006-2010 гг.) - на 78,3 % и 28,1 % соответственно.
Анализ величины недовыявленного источника инфекции (определенная по методике, предложенной К. Styblo) показал, что между фактической и теоретически рассчитанной бациллярной заболеваемостью отмечалась значительная разница за весь изучаемый период (почти в 2 раза). Это говорит о сохраняющемся значительном резервуаре туберкулезной инфекции и о недостаточном уровне организации активного выявления туберкулеза среди населения.
С целью повышения эффективности активного выявления туберкулеза среди населения необходимо учитывать не только роль ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, в том числе приоритетного национального проекта «Здоровье», в создании условий для развития кадрового и материально-технического потенциала, но и организацию данного вида деятельности..
В пятой главе представлены результаты анализа нормативно-правовой, ресурсной обеспеченности, использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений, эффективности лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом.
В связи с принятием и реализацией ряда Федеральных Законов, разграничивающих полномочия различных уровней власти, возникли трудности при организации и финансировании противотуберкулезных мероприятий в муниципальных учреждениях здравоохранения, что требовало разработки и
принятия региональных нормативно-правовых документов, регулирующих взаимоотношение субъекта РФ и муниципальных образований в оказании противотуберкулезной помощи. Это послужило основанием для реструктуризации противотуберкулезной службы с четким определением полномочий в оказании противотуберкулезной помощи населению в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Эпидемиологическое и медико-социальное значение туберкулеза, сочетан-ного с ВИЧ-инфекцией, в современных условиях определяет необходимость в правовом регулировании вопросов координации деятельности, взаимодействия противотуберкулезной службы и Центра СПИД по организации профилактики, выявления, диспансерного наблюдения и стационарного лечения данной категории больных.
Одновременно с этим, сложившаяся напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Иркутской области сопровождается неудовлетворительным материально-техническим состоянием противотуберкулезных учреждений и кадровым дефицитом. В целом, за последнее десятилетие обеспеченность населения врачами-фтизиатрами снизилась на 34,3 %, и составила в 2010 г. 0,46 на 10 тыс. населения, что ниже аналогичного показателя по РФ (0,59) и СФО (0,6) на 28,3 %. Показатель укомплектованности штатных должностей врачей-фтизиатров физическими лицами также снизился с 69,1 % в 2000 г. до 60,5 % в 2010 г., соответственно коэффициент совместительства увеличился с 1,4 до 1,7. Исходя из нормативов по набору помещений и площадям, большинство (85,8 %) противотуберкулезных учреждений не отвечают санитарным требованиям, 35,7 % учреждений не имеют централизованного водоснабжения, канализации, отопления. Все это ограничивает возможности повышения качества и эффективности медицинской помощи больным туберкулезом и противотуберкулезных мероприятий в регионе.
Анализ функционирования коечного фонда показал, что в течение 11 лет противотуберкулезная служба испытывала дефицит коечного фонда, а в частности дефицит коек для взрослого населения, что не могло не отразиться на показателе охвата госпитализацией больных туберкулезом и эффективности их стационарного лечения. В 2000 г. дефицит коек круглосуточного пребывания составлял 1 099 коек, в 2005 г. - 1 008 коек, в 2010 г. - 839 коек. Охват госпитализацией впервые выявленных больных туберкулезом снизился с 86,7 % в 2000 г. до 78,2 % в 2010 г., а контингентов с бактериовыделением - с 75,6 % до 63,9 % (р < 0,05).
Анализ показателей работы фтизиатрических коек за период 2000-2010 гг. показал, что в большинстве противотуберкулезных стационаров койки работали с низкой эффективностью их использования, обусловленной как простоем коек, так и их перегруженностью. Большинство (55,6 %) туберкулезных стационаров характеризуется простоем койки и невыполнением плановых пока-
зателей. Наряду с этим, отмечено неравномерное размещение коечного фонда. Показатель обеспеченности койками муниципальных образований варьирует от 1,04 (в г. Иркутске) до 18,9 (в Катангском районе) при среднем значении по области 6,5 на 10 тыс. населения. Корреляционный анализ показателей деятельности противотуберкулезных стационаров выявил, что увеличение оборота койки за счет сокращения средней длительности лечения больных туберкулезом в среднем за 10 лет позволило выполнить плановые показатели работы коечного фонда.
В целом, около 40 % стационаров используют свой коечный фонд неэффективно: преимущественно это стационары, развернутые в муниципальных учреждениях здравоохранения. Так, диапазон показателя средней длительности лечения больных с неактивным туберкулезом составляет от 12,3 (г. Усть-Кут) до 91,5 дня (Катангский район), показателя средней длительности пребывания диагностических больных - от 17,0 дней (п. Мама) до 103,6 дня (Катангский район). Все это обуславливает необходимость реструктуризации коечного фонда противотуберкулезной службы и разработки маршрутизации пациентов и порядка госпитализации больных туберкулезом.
Изучение эффективности диспансерного наблюдения больных туберкулезом показало, что средняя его длительность превышает рекомендуемые сроки диспансерного наблюдения. В сопоставлении с годовым темпом снижения контингентов больных туберкулезом, показателями клинического излечения и абациллирования, можно утверждать о недостоверности показателя средних сроков диспансерного наблюдения контингентов больных туберкулезом органов дыхания в 2006-2007 гг., что обусловлено как снижением эффективности лечения больных туберкулезом, так и недостаточной работой по пересмотру контингентов противотуберкулезных учреждений.
Показатель соотношения больных бациллярными и деструктивными формами туберкулеза, как у впервые выявленных больных, так и среди контингентов, состоящих на диспансерном наблюдении за весь анализируемый период, не достигали рекомендуемых (130-140 %). В 2000 г. этот показатель составил 84,4 % среди впервые выявленных больных, 91,7 %-среди контингентов, в 2010 г. - 86,5 % и 84,1 % соответственно, что говорит о дефектах в работе лабораторно-диагностической службы.
О снижении качества диспансерной работы свидетельствуют высокий уровень частоты рецидивов среди излеченных больных туберкулезом (в 2010 г. - 9,3 на 100 тыс. населения), ранних рецидивов (3,0 на 100 состоящих в III группе), увеличение доли рецидивов среди контингентов больных туберкулезом (с 0,6 % в 2005 г. до 2,3 % в 2010 г.). В 2010 г. по сравнению с 2005 г. отмечено улучшение показателей заболеваемости лиц из бациллярного контакта (с 1,9 в 2005 г. до 1,3 на 100 состоящих в IV группе учета в 2010 г.) и профессионального контакта (с 0,6 в 2005 г. до 0,2 на 100 состоящих в IV группе учета в 2010 г.).
Эффективность стационарного лечения впервые выявленных больных туберкулезом в 2010 г. по сравнению с 2000 г. снизилась как по критерию прекращения бактериовыделения (с 67,5 до 65,4 %), так и по критерию закрытия полостей распада (с 37,7 до 32,0 %); (р < 0,05). Показатель закрытия полостей распада среди контингентов больных туберкулезом ухудшился, снизившись с 17,0 % в 2000 г. до 10,6 % в 2010 г. (р < 0,05). Охват хирургическим лечением контингентов больных туберкулезом в Иркутской области за весь период был недостаточным (больных туберкулезом органов дыхания в 2010 г. - 4,1 %, больных фиброзно-кавернозным туберкулезом - 4,4 %).
Результаты анализа пролеченных больных туберкулезом в стационаре за 2007-2009 гг. показали, что в структуре госпитализированных больных достоверно (р < 0,05) увеличилась доля хронических больных с полостью распада (с 29,6 % до 34,6 %) и больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией на более поздних ее стадиях (с 46,8 до 57,1 %).
Среди больных с низкой эффективностью стационарного лечения достоверно (р < 0,05) больше пациентов мужского пола с хроническими формами туберкулеза, преимущественно фиброзно-кавернозным туберкулезом, с наличием инвалидности, легочно-сердечной недостаточности, вредных привычек, ВИЧ-инфекции 1У-У ст. и недостаточной длительности лечения, обусловленной прерыванием и нарушением режима лечения.
Результаты экспертизы качества диспансерного наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показали, что несвоевременность консультативной помощи этим больным отмечена в 64,0 % случаев. Причинами несвоевременности и неполноценности консультативной помощи явились: отказ от консультации или неявка на нее (39,7 %); отсутствие необходимого специалиста или оборудования (39,0 %); упущения врача (21,3 %). Неполноценность и несвоевременность лабораторно-диагностического обследования больных с сочетанной патологией отмечена в 66,0 % случаев. Основными причинами при этом стали несвоевременное выполнение пациентом врачебных назначений (95,0 %) и упущения лечащего врача (5,0 %). В 87,0 % случаев выявлена недостаточная длительность пребывания больных с сочетанной патологией на стационарном лечении, причинами которой явились: выписка за нарушение режима (38,7 %), особенности течения заболевания (33,9 %), выписка по желанию больного (27,4 %).
Весьма важным для оценки результатов лечения больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезном учреждении, является показатель клинического излечения, который во многом определяется тяжестью исходного процесса. Выявленные различия клинического излечения между больными туберкулезом (280,0 ± 4,8 %о) и больными с сочетанной патологией (20,0 ± 6,4 %о) являются статистически значимыми $ = 32,5, р < 0,01).
При изучении организации лечебно-диагностического процесса, отражающего качество медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на госпитальном этапе выявлено, что 61,0 % больных нуждались в проведении дополнительного обследования и консультативной помощи других специалистов. Причинами этого явились: упущение врача (31,8 %), уклонение больных от проведения обследования и консультаций других специалистов (27,4 %), преждевременное прерывание больными лечения (20,4 %), отсутствие либо загруженность специалиста (20,4 %).
В условиях несовершенной нормативно-правовой базы и недостаточного кадрового и материально-технического обеспечения противотуберкулезная служба характеризуется снижением эффективности деятельности,"о чем свидетельствует ухудшение показателей эффективности стационарного лечения, диспансерного наблюдения и нерациональное использование коечного фонда. Выявленные особенности и недостатки в лечении больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, обуславливают необходимость разработки мероприятий по совершенствованию организации стационарного лечения и диспансерного наблюдения больных с сочетанной патологией.
Шестая глава содержит результаты экспертного опроса руководителей противотуберкулезных учреждений на предмет выявления проблем организации противотуберкулезной помощи населению и предложений по ее совершенствованию, а также анкетирования врачей-фтизиатров, врачей-инфекционистов с целью выявления проблем оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Анализ результатов исследования показал, что экспертами среди факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, группе медико-организационных факторов было отведено четвертое ранговое место (табл. 2). Степень согласованности мнения экспертов высокая (XV=0,89, р < 0,05). Следует подчеркнуть, что по сравнению с другими именно они в наибольшей степени являются управляемыми.
Таблица 2
Экспертная оценка факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу
Группы факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу Среднее значение ранга
Социально-экономические 1,0
Социально-культурные 2,6
Распространенность ВИЧ-инфекции 2,8
Медико-организационные 4,3
Политические 5,2
Популяция микобактерий туберкулеза 6,2
Демографические 7,4
Наиболее актуальными проблемами организации противотуберкулезной помощи населению в современных условиях руководители считают неудовлетворительное материально-техническое состояние зданий (1,1), низкую укомплектованность врачами-фтизиатрами (1,1), несовершенство нормативно-правовой базы (1,3), недостаточное финансирование (1,4), отсутствие достаточного количества препаратов (1,6), невозможность использования современных методов диагностики (2,4), дефицит фтизиатрических коек (2,6), асоциальное поведете пациентов (2,7). Степень согласованности мнения экспертов высокая (XV = 0,84, р < 0,05).
Отмечается высокая степень согласованности экспертов = 0,77, р < 0,05) относительно недостатков действующей нормативно-правовой базы противотуберкулезной службы в современных условиях. Опрошенные эксперты считают, что действующая нормативно-правовая база организации противотуберкулезных мероприятий требует разработки и внедрения региональных нормативно-правовых документов по разграничению полномочий и регламентации порядка оказания противотуберкулезной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (1,0), регулированию вопросов координации деятельности, взаимодействия противотуберкулезной службы и Центра СПИД по организации профилактики, выявления, диспансерного наблюдения и стационарного лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (1,6); вопросам принудительного лечения больных туберкулезом (2,2); лекарственному обеспечению для контролируемого лечения, профилактики туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией (2,2); повышению медицинской активности и санитарной грамотности населения по вопросам профилактики и выявления туберкулеза (2,6); организации и контролю обработки очагов туберкулезной инфекции (3,5); взаимодействию с ведомственными учреждениями (4,7). При разработке порядка оказания противотуберкулезной помощи, по мнению экспертов (XV = 0,83, р < 0,05), необходимо выделение пяти уровней учреждений здравоохранения, оказывающих противотуберкулезную помощь с определением мероприятий по профилактике, активному выявлению и лечению больных' туберкулезом (1,7).
Учитывая мнение экспертов (Ш = 0,77, р < 0,05), следует отметить, что основными механизмами решения проблемы кадровой обеспеченности противотуберкулезных учреждений является разработка органами исполнительной власти мер, направленных на возможность обеспечения персонала по фтизиатрии жильем, льготной ипотекой и другими мерами социальной поддержки (1,3), целевая подготовка врачебного персонала (1,8), повышение заработной платы (2,6), обеспечение соответствующих условий для работы (3,3), совершенствование программ профессиональной подготовки и переподготовки по туберкулезу врачей и среднего персонала (4,5).
Расставляя приоритеты в оптимизации противотуберкулезной помощи населению, эксперты пришли к выводу, что в первую очередь необходимо совершенствовать нормативно-правовое обеспечение деятельности противотуберкулезной службы (1,1), провести ее реструктуризацию с учетом медико-экономического районирования территории области, транспортной доступности, возможности охвата максимального количества и сложившихся потоков больных туберкулезом (1,3). Наряду с этим необходимо улучшение материально-технической и кадровой обеспеченности противотуберкулезных учреждений путем программно-целевого планирования (1,3). Мнение экспертов было согласованным и статистически значимым СМ= 0,81;/? <0,001).
В результате анкетирования врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов выявлены проблемы в организации и оказании медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Большинство врачей-фтизиатров (69,7 ± 4,4 %) указали на трудности в оказании консультативной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на амбулаторном этапе, что связано с отсутствием необходимых специалистов в учреждении (96,3 ± 1,8 %) и трудностями в проведении лабораторных и диагностических мероприятий (79,8 ±3,8 %). Врачами инфекционистами были указаны следующие проблемы по профилактике и выявлению туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией: своевременное проведение лабораторно-диагностических мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией (75,8 ± 7,5 %), трудности в оказании консультации врача-фтизиатра (87,9 ± 5,7 %) и в обеспечении лекарственными средствами для химиопрофилактики (90,9 ± 5,0 %). Из предложений по совершенствованию оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, были отмечены следующие: создание структурных подразделений и введение штатных должностей в противотуберкулезном учреждении и центре СПИД для проведения консультации, диспансерного наблюдения (инфекционистами - в 93,9 ± 4,2 % случаев, фтизиатрами - 80,7 ±3,8 %) и осуществление мониторинга всех случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (инфекционистами - в 81,8 ± 6,7 % случаев и фтизиатрами - 95,4 ± 2,0 %). На необходимость правового регулирования и координации взаимодействия противотуберкулезной службы и центра СПИД указали все опрошенные врачи-фтизиатры и инфекционисты. Результаты опроса экспертов легли в основу разработки концепции оптимизации противотуберкулезной помощи населению.
Седьмая глава посвящена разработке концепции оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне и научному обоснованию комплекса мероприятий по ее реализации, а также оценке эффективности их внедрения.
Результаты комплексного медико-организационного исследования, оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу и анализа мнения экспертов позволили научно обосновать концепцию оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне, включающей в себя следующие компоненты (рис. 4):
• совершенствование нормативно-правового обеспечения противотуберкулезных мероприятий на региональном уровне;
■ совершенствование организации противотуберкулезной службы;
■ организацию медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;
■ программно-целевое планирование деятельности противотуберкулезной службы;
■ оценку эффективности противотуберкулезных мероприятий.
Для осуществления комплекса мероприятий по реализации концепции оптимизации противотуберкулезной помощи нами разработаны и предложены меры по правовому регулированию противотуберкулезных мероприятий, закрепленные региональными нормативно-правовыми документами.
Выявленные недостатки нормативно-правовой базы организации противотуберкулезной помощи населению легли в основу разработки и внедрения региональных законов и подзаконных нормативно-правовых документов для реализации медико-организационных мероприятий по оптимизации противотуберкулезной помощи на региональном уровне.
По мнению экспертов, одними из ведущих факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, являются социально-культурные факторы. В связи с этим, при разработке Стратегии развития здравоохранения Иркутской области до 2020 г. внесены дополнения и предложения, касающиеся формирования здорового образа жизни и повышения санитарной грамотности населения по вопросам профилактики туберкулеза.
С целью правового закрепления полномочий по организации и оказанию противотуберкулезной помощи населению муниципальными учреждениями здравоохранения на основании результатов исследования разработан и принят Закон Иркутской области от 08.11.2010 г. № 113-03 «О наделении органов местного самоуправления областными государственными полномочиями по организации оказания специализированной дерматовенерологической, фтизиатрической, психиатрической, наркологической медицинской помощи», что решило проблему взаимодействия и финансирования мероприятий по оказанию медицинской помощи больным туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях в составе муниципальных учреждений здравоохранения.
Рис. 4. Концепция оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне и комплекс мероприятий по ее реализации.
Вместе с тем, проведенный анализ организации противотуберкулезной помощи населению и мнения экспертов выявил необходимость определения иерархических уровней учреждений здравоохранения, оказывающих противотуберкулезную помощь, с определением мероприятий по профилактике, активному выявлению и лечению больных туберкулезом. Это послужило основанием разработки и внедрения Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.05.2011 г. № 48-мпр «Об оказании противотуберкулезной помощи населению Иркутской области», в котором утвержден порядок оказания противотуберкулезной помощи в Иркутской области, предусматривающий пять уровней:
а) 1 уровень - учреждения здравоохранения общей лечебной сети;
б) 2 уровень - туберкулезные кабинеты при муниципальных учреждениях здравоохранения;
в) 3 уровень - районные противотуберкулезные центры;
г) 4 уровень - межрайонные противотуберкулезные центры;
д) 5 уровень - государственное учреждение здравоохранения Иркутский областной противотуберкулезный диспансер.
Основными задачами 1 уровня является профилактика и активное выявление туберкулеза среди населения, а остальных 4-х уровней - профилактика, диагностика, амбулаторное и стационарное лечение больных туберкулезом. В задачи 5 уровня также входит осуществление организационно-методической и высококвалифицированной фтизиатрической помощи.
Для решения юридических вопросов принудительного лечения в рамках утвержденного Приказа министерства здравоохранения Иркутской области № 48-мпр от 12.05.2011 г. «Об оказании противотуберкулезной помощи населению Иркутской области» нами разработано положение о направлении на принудительное лечение больных туберкулезом, оторвавшихся от диспансерного наблюдения.
Результаты исследования послужили обоснованием мер, предусмотренных в Законе Иркутской области от 17.12.2008 г. № 106-03 «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области» по обеспечению лекарственными средствами для химиопрофилактики и амбулаторного лечения. Для этого был разработан порядок лекарственного обеспечения для амбулаторного лечения больных туберкулезом и лиц, находящихся под наблюдением в связи с туберкулезом.
С целью эффективного использования коечного фонда противотуберкулезных стационаров, помимо его реструктуризации, разработаны порядок направления пациентов на госпитализацию в противотуберкулезные учреждения Иркутской области и показания для госпитализации в противотуберкулезные стационары с целью дополнительного обследования, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза.
В соответствии с мнением экспертов с целью оптимизации деятельности противотуберкулезной службы было проведено медико-экономическое районирование территории Иркутской области, реструктуризация коечного фонда и разработана маршрутизация больных туберкулезом.
С целью реструктуризации коечного фонда противотуберкулезной службы нами разработана методика расчета потребности региона в койках фтизиатрического профиля для взрослых пациентов на основе перечня показаний для госпитализации больных туберкулезом (приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 декабря 2010 г. № 1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации») и региональных особенностей распространения туберкулеза. В результате реальная потребность в коечном фонде противотуберкулезной службы области составляет 2010 коек.
Зоны обслуживания определялись, в первую очередь, по принципу транспортной доступности, возможности охвата максимального количества и сложившихся потоков больных туберкулезом, а также с учетом результатов изучения эффективности использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений. Созданы 9 межрайонных противотуберкулезных центров в гг. Иркутск, Ангарск, Братск, Усолье-Сибирское, Саянск, Усть-Илимск, Шелехов, Черемхово и поселке Усть-Ордынский с соответствующими зонами обслуживания (рис. 5).
В связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу и с учетом наличия противотуберкулезных учреждений в удовлетворительном состоянии, для 6 районов области (Усть-Кутский, Тайшетский, Ниж-неудинский, Бодайбинский, Нижнеилимский и Аларский) созданы районные противотуберкулезные центры, оказывающие амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь населению своего района.
В соответствие с картой-схемой противотуберкулезных учреждений и организационной структурой противотуберкулезной службы, а также оптимизации коечного фонда в ряде противотуберкулезных стационаров области, разработана маршрутизация больных туберкулезом, предусматривающая формирование и направление потоков пациентов, нуждающихся в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, в соответствующие противотуберкулезные учреждения.
На основании результатов исследования научно обоснован и разработан проект долгосрочной целевой программы Иркутской области «Модернизация противотуберкулезной службы Иркутской области» на 2012-2016 гг. В рамках программы разработан «Паспорт противотуберкулезной службы», включающий сведения о санитарном и материально-техническом состоянии противотуберкулезных учреждений, оснащении их оборудованием. Были обоснованы мероприятия по строительству новых объектов, проведению капитального и текущего ремонта противотуберкулезных учреждений и оснащению их оборудованием, а также рассчитан необходимый для реализации данных мероприятий объем финансирования.
Иркутский областной противотуберкулезный диспансер
(ИриутаоЛ, Спядяноим, БодаибшапА. Устк-Кутмий. Кагамгсюи». Устъ-Удинсой. НкчнвудянскиД, Тайшагаий. Камчижжо-Лв«ао»А районы, г. Иржуте*)
IAurmpc«
Аигирашй район
Ї Брати
Браташй район, г. Брате*
ІУсольа-Сибмрсхоа
Усольсххй район, г, Усолка-Сибирсяоа
| Зшижжнй. Тупунсюїв. КуЯтунсшО. гг. Саанс*. Эмма, Тупуи
ІУстк-Илнмса Yciv-Hiwucwi» paAo«,
I Усть-Ордынский областной противотуберкулезный диспансер
1. Аларский район 23.
2. Ангарский район 24.
3. Балаганский район 25.
4. Баяндаевский район 26.
5. Бодайбинский район 27.
6. Боханский район 28.
7. Братский район 29.
8. Жигаловский район 30.
9. Заларинский район 31
10. Зиминский район 32.
11. Иркутский район 33.
12. Казачинско-Ленский район
13. Катэнгский район
14. Качупжий район
15. Киренский район
16. Куйтунский район
17. Мамско-Чунский район
18. Нижнеилимский район
19. Нижнеудинский район
20. Нукутский район
21. Ольхонский район
22. Осинский район
Слюдянский район Тайшетский район Тулунский район Усольский район Усть-Илимский район Усть-Кутский район Усть-Удинский район Черемховский район Чунский район Шелеховский район Эхирит-Булагатский район
Рис. 5. Карта-схема сети межрайонных региональных противотуберкулезных центров и зоны их обслуживания
Высокие темпы роста заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, выявленные недостатки в оказании медицинской помощи больным с данной патологией и результаты анкетирования врачей-фтизиатров и инфекционистов обусловили разработку мероприятий по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи этой категории больных.
На основании результатов исследования с целью правового регулирования взаимодействия противотуберкулезной службы и Центра СПИД, разработан Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 04.08.2008 г. № 877 «О совершенствовании организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области». В рамках данного документа разработаны организационные мероприятия по активному выявлению, диспансерному наблюдению и мониторингу туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.
Создана система кабинетов скрининг-диагностики на базе Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией и отделение диагностики и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией на базе головного противотуберкулезного учреждения с введением соответствующих ставок врачебного и среднего персонала (рис. 6).
ГУЗ Иркутский областной противотуберкулезный диспансер
Кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией
- Организационно-методическая и консультативная помощь по вопросам сочетанной патологии;
- Диагностика туберкулеза;
- Диспансерное наблюдение больных;
- Контроль за лечением, выдачей противотуберкулезных препаратов;
- Инфекционный контроль, работа в очагах туберкулеза;
- Пропаганда профилактических мероприятий;
- Подготовка кадров;
- Учет и отчетность;
- Эпидемиологический мониторинг туберкулеза, сочетанного
с ВИЧ-инфекцией
Отделение диагностики и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией
- Лечение и диагностика туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией
- Проведение антиретровирусной терапии -Диагностика и лечение вторичных заболеваний
- Учет и отчетность
<—>
Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
Кабинет скрининг-диагностики
- Информирование больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и мерах его профилактики;
- Скрининг больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез и наблюдение их фтизиатром после излечения туберкулеза;
- Профилактическое лечение и контроль за выдачей противотуберкулезных препаратов больным ВИЧ-инфекцией
Учреждения здравоохранения муниципальных образований области
Противотуберкулезные учреждения (МПТЦ, РПТЦ, туберкулезные <—>| кабинеты и отделения в составе муниципальных учреждений здравоохранения)
Рис. 6. Схема взаимодействия противотуберкулезной службы, Центра СПИД с учреждениями здравоохранения муниципальных образований.
Основными задачами кабинета скрининг-диагностики являются активное выявление туберкулеза у больных с иммунодефицитом, профилактическая работа с больными ВИЧ-инфекцией и диспансерное наблюдение за пациентами с клинически излеченным туберкулезом. В этом кабинете проводятся плановые и внеочередные осмотры на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией. Их объем и кратность определяется индивидуально с учетом иммунного статуса и принадлежности к группе высокого риска заболевания туберкулезом.
С целью контроля за проведением плановых и внеочередных осмотров на туберкулез контингентов больных ВИЧ-инфекцией государственными
29
и муниципальными учреждениями здравоохранения разработаны и внедрены новые отчетные документы («Отчет по туберкулинодиагностике среди больных ВИЧ-инфекцией» и «Отчет о выполнении мероприятий по флюорографическому обследованию больных ВИЧ-инфекцией»), которые ежеквартально подаются в головное противотуберкулезное учреждение и региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.
Основными функциями кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией является дифференциально-диагностическое обследование больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез, лечение на амбулаторном этапе и диспансерное наблюдение за больными с сочетанной патологией, организация и осуществление мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, скоординированного с Центром СПИД.
Основными функциями отделения диагностики и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией являются проведение лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, проведение антиретровирусной терапии, диагностика и лечение сопутствующей патологии у данных больных, взаимодействие с Центром СПИД по вопросам лабораторного определения состояния иммунитета и вирусной нагрузки для дифференциальной диагностики туберкулеза и назначения соответствующего лечения.
Высокие темпы роста распространенности сочетанной патологии обусловили организацию региональной системы мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Для получения объективной и достоверной информации о сочетанной патологии в регионе нами разработаны и внедрены в деятельность противотуберкулезных учреждений новые отчетные документы - «Сведения о движении контингентов больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, подлежащих диспансерному учету в противотуберкулезных учреждениях» и «Список больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях». Данные формы ежеквартально подаются в головной противотуберкулезный диспансер и Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.
Внедрение организационных мероприятий по активному выявлению туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, позволило улучшить показатели охвата плановыми и внеочередными обследованиями на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией. Так, в сравнении за 2008 г. и 2010 г. показатель охвата тубер-кулинодиагностикой увеличился с 34,7 до 70,3 %, флюорографией - повысился с 45,9 до 73,5 %, соблюдение кратности лабораторно-диагностических обследований при диспансерном наблюдении возросло с 35,7 до 51,9 % (р < 0,05). Выполнение объема лабораторно-диагностических обследований и лечебно-консультативной помощи увеличилось с 33,0 и 28,4 % в 2008 г. до 50,4 и 65,2 %
в 2010 г. соответственно, охват госпитализацией - с 51,7 % в 2008 г. до 78,5 % в 2010 г. (р < 0,05). Разработанные и внедренные инструкция по активному выявлению больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и их диспансерному наблюдению и региональная система мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, позволили совершенствовать организацию медицинской помощи больным с сочетанной патологией на региональном уровне и могут быть использованы на других территориях с высокой распространенностью среди населения туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
В результате внедрения материалов исследования отмечено улучшение показателей деятельности учреждений здравоохранения общей лечебной сети по профилактике и активному выявлению туберкулеза среди населения. Так, охват населения профилактическими осмотрами увеличился с 62,8 % в 2008 г. до 70,7 % в 2010 г., в том числе флюорографией - с 53,2 до 61,6 %, туберкулинодиагностикой - с 95,0 до 99,5 % соответственно (р < 0,05). Отмечено снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных с 6,8 % в 2008 г. до 4,9 % в 2010 г. (р < 0,05). С внедрением системы централизованного контроля за выявлением туберкулеза методом микроскопии отмечен рост доли больных с положительной микроскопией мокроты, выявленных в учреждениях общей лечебной сети с 7,1 % в 2008 г. до 12,0 % в 2010 г. Также за данный период отмечен рост охвата заключительной (с 62,1 до 73,4 %) и текущей (с 40,8 до 54,5 %) дезинфекцией очагов туберкулеза (р < 0,05). Следовательно, доказана эффективность внедрения комплекса разработанных мероприятий.
В заключении обобщаются основные результаты исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.
ВЫВОДЫ
1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Иркутской области за период 2000-2010 гг. оценивается как неблагоприятная, характеризующаяся увеличением заболеваемости женского населения на 81,8 %, заболеваемости внелегочным туберкулезом на 59,5 %, в т.ч. туберкулезом нервной системы в 5 раз, ростом заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 16,8 раза. Выявлено значительное влияние на динамику эпидемиологической ситуации по туберкулезу распространенности ВИЧ-инфекции (коэффициент Beta 1,51) и медико-организационных факторов, среди которых ведущую роль играют обеспеченность врачами-фтизиатрами, охват флюорографическими обследованиями и прекращение бактериовыделения (коэффициенты Beta 1,23, 1,02 и 0,64, соответственно).
2. Выявлено наличие взаимосвязи между эффективностью активного выявления туберкулеза среди населения и ресурсным обеспечением ЛПУ общей лечебной сети. Наиболее сильное влияние оказывают показатели уровня
31
обеспеченности флюорографическими установками (г = 0,94), врачебными кадрами (г = 0,91) и врачами-рентгенологами (г = 0,83).
3. В последнее десятилетие сложность функционирования противотуберкулезной службы Иркутской области обусловлена недостатками региональной законодательной базы, неудовлетворительным материально-техническим состоянием противотуберкулезных учреждений и кадровым дефицитом. Большинство (85,8 %) противотуберкулезных учреждений области не отвечают санитарным требованиям. За период 2000-2010 гг. отмечено снижение на 34,3 % показателя обеспеченности врачами-фтизиатрами; укомплектованность штатных должностей врачей-фтизиатров физическими лицами в 2010 г. составила 60,5 %, коэффициент совместительства - 1,7.
4. На фоне дефицита коечного фонда противотуберкулезных учреждений в течение 11 лет, большинство (55,6 %) противотуберкулезных стационаров характеризуются невыполнением плановых показателей и простоем коечного фонда. Установлена различная степень эффективности его использования по таким показателям, как средняя длительность лечения больных с неактивным туберкулезом (12,3-91,5 дня), средняя длительность пребывания диагностических больных (17,0-103,6 дня), доля госпитализированных контингентов больных без бактериовыделения (15,5-90,4 %) и без полостей распада (22,6-75,8 %).
5. Эффективность стационарного лечения снизилась как по критерию прекращения бактериовыделения с 67,7 % в 2000 г. до 65,4 % в 2010 г, так и критерию закрытия полостей распада с 37,7 % в 2000 г. до 32,0 % в 2010 г. Отмечен рост частоты ранних рецидивов с 0,1 до 0,2 на 100 состоящих на диспансерном учете и доли рецидивов среди контингентов больных туберкулезом с 0,6 до 2,3 %, снижение охвата госпитализацией впервые выявленных больных с 88,6 до 78,2 %, в т.ч. с бактериовыделением - с 93,8 до 91,6 %, и охвата госпитализацией контингентов с бактериовыделением - с 71,3 до 63,9 %.
6. Анализ диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, со-четанным с ВИЧ-инфекцией, выявил ряд существенных недостатков: недостаточная длительность пребывания больных с сочетанной патологией на стационарном лечении (87,0 %); неполноценность и несвоевременность лабораторно-диагностического обследования (66,0 %); несвоевременность консультативной помощи (64,0 %). При оказании медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на госпитальном этапе, в 61,0 % случаев не проводился необходимый объем обследования и консультативной помощи врачей-специалистов; в 73,0 % случаев отмечалась недостаточная длительность пребывания больных в стационаре.
7. Основными проблемами организации противотуберкулезной помощи населению в современных условиях по данным экспертной оценки являются: неудовлетворительное материально-техническое состояние зданий, низкая
укомплектованность врачами-фтизиатрами, несовершенство нормативно-правовой базы, недостаточное финансирование, отсутствие достаточного количества препаратов. Степень согласованности экспертов составила СМ = 0,84). По данным анкетирования, большинство врачей-фтизиатров (69,7 ± 4,4 %) указали на сложности в оказании консультативной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на амбулаторном этапе, связанные с отсутствием необходимых специалистов в учреждении (96,3 ± 1,8 %) и трудностями в проведении лабораторных и диагностических мероприятий (79,8 ±3,8 %). Врачами-инфекционистами были указаны следующие проблемы по профилактике и выявлению туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией: своевременность проведения лабораторно-диагностических мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией (75,8 ± 7,5 %), трудности в оказании консультации врача-фтизиатра (87,9 ± 5,7 %) и в обеспечении лекарственными средствами для химиопрофилактики (90,9 ± 5,0 %).
8. В результате реализации мероприятий, предусмотренных концепцией оптимизации противотуберкулезной помощи населению, в 2008 г. по сравнению с 2010 г. увеличился охват профилактическими осмотрами на туберкулез с 62,8 % в 2008 г. до 70,7 % в 2010 г., охват флюорографией больных ВИЧ-инфекцией с 45,9 до 73,5 %, снизилась доля фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных с 6,8 % в 2008 г. до 4,9 % в 2010 г. Соблюдение кратности лабораторно-диагностических обследований при диспансерном наблюдении больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, возросло с 35,7 до 51,9 %, выполнение объема лабораторно-диагностических обследований и лечебно-консультативной помощи увеличилось с 33,0 и 28,4 % в 2008 г. до 50,4 и 65,2 % в 2010 г. соответственно, охват госпитализацией - с 51,7 % в 2008 г. до 78,5 % в 2010 г.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С целью осуществления мероприятий по реализации концепции оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне рекомендовано:
I. Органам управления здравоохранением субъектов РФ:
1. Использовать предложенную методику комплексной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу с учетом влияния на нее различных факторов, которая повышает степень объективности проводимой оценки и способствует принятию рациональных, адекватных ситуации управленческих решений.
2. При проведении анализа деятельности фтизиатрической службы субъекта РФ использовать разработанную методику изучения ресурсного потенциала и оценки эффективности активного выявления туберкулеза среди населения.
3. Использовать полученный опыт разработки нормативно-правовой базы по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи населению Иркутской области.
4. При проведении мероприятий по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи населению в субъекте РФ использовать примененные подходы к реструктуризации противотуберкулезной службы Иркутской области, к планированию ее ресурсного обеспечения.
5. Использовать разработанное и внедренное программное обеспечение деятельности противотуберкулезных стационаров с целью совершенствования мониторинга и эффективного использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений.
6. Использовать разработанные правовое обеспечение и механизм взаимодействия противотуберкулезной службы с Центром СПИД по профилактике, выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, а также региональную систему мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, при совершенствовании организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в территориях с высокой распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
7. Использовать разработанную методику оценки эффективности деятельности фтизиатрической службы и учреждений здравоохранения общей лечебной сети по активному выявлению выявлению туберкулеза среди населения.
II. Медицинским ВУЗам РФ до- и последипломной подготовки:
1. Внести дополнения в рабочие программы учебных дисциплин по общественному здоровью и здравоохранению, фтизиатрии (элективная часть) по вопросам совершенствования организации противотуберкулезной помощи населению на уровне субъекта РФ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гайдаров Г.М., Маслаускене Т.П., Хантаева Н.С. История организации борьбы с туберкулезом в Иркутской области // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 6. - С. 93-96.
2. Маслаускене Т.П., Хантаева Н.С, Совершенствование методологии комплексного анализа показателей и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза : сб. - Иркутск: РИО ИГИУВ, 2007. - С. 82-87.
3. Хантаева Н.С., Кулеш Д.В., Бардымова Е.В. Оптимизация раннего выявления туберкулеза среди населения в современных условиях // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза: сб. - Иркутск: РИО ИГИУВ, 2007. - С. 134-141.
4. Хантаева H.С., Накторминова H.B. Анализ показателей и интегральная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за период с 1992-2004 гг. // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза : сб. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2007. -С. 141-149.
5. Хантаева Н.С., Кулеш Д.В. Основные направления совершенствования организации работы по раннему выявлению туберкулеза среди населения // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 1. - С. 115-116.
6. Гайдаров Г.М., Маслаускене Т.П., ХантаеваН.С. Исторические аспекты деятельности противотуберкулезной службы Иркутской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 3. -С. 57-59.
7. Хантаева Н.С., Михалева JI.B., Гашенко A.B. Распространенность туберкулеза среди детского населения Иркутской области в 2007 г. // Вестник российского государственного медицинского университета. Материалы I объединенного научно-практического форума детских врачей, г. Орел, 19-23 мая 2008 г. - Орел, 2008. - С. 75.
8. Хантаева Н.С., Гашенко A.B. Туберкулез и ВИЧ инфекция в Иркутской области // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Красноярск, 2008.-С. 126-128.
9. Гашенко A.B., Хантаева Н.С., Бронникова С.Н. Медико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. - Иркутск, 2008. - С. 121-124.
10. Кощеев М.Е., Толстых A.C., Хантаева Н.С. О состоянии и проблемах оказания противотуберкулезной помощи населению Иркутской области // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. - Иркутск, 2008. - С. 307-311.
11. Хантаева Н.С., Бронникова С.Н. Совершенствование организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным больным в Иркутской области // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. - Иркутск, 2008. -С. 338-341.
12. Галимов С.А., Михалева JI.B., Хантаева Н.С. Роль эффективности лечения в развитии эпидемиологической ситуации по туберкулезу // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. - Иркутск, 2008. - С. 281-282.
13. Анализ часто выявляемых клинических форм туберкулеза у впервые выявленных ВИЧ-инфицированных в Иркутской области за период 200535
2007 гг. / У.В. Алтаева, Н.С. Хантаева. [и др.] // Инфекционная патология. -Иркутск, 2008. - Т. 15, № 1-4. - С. 76.
14. Гайдаров Г.М., Хантаева Н.С. Организация выявления туберкулеза среди населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - №. 1 - С. 46-49.
15. Хартиков Ю.Н., Хантаева Н.С. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области в 2008 г. // Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией : материалы III всерос. научн.-практ. конф. с междунар. участием.
- М„ 2009. - бюллетень № 7. - С. 40-41.
16. Галимов С.А., Михалева JI.B., Хантаева Н.С. Анализ работы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения по раннему выявлению туберкулеза среди населения Иркутской области за период с 1992-2008 гг. // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области : сб. ст. научн.-практ. конф., поев. 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009); под общей редакцией профессора Г.М. Гайдарова. - Иркутск, 2009. — Вып. 6. -С. 112-117.
17. Хантаева Н.С., Ярославцева Ю.Н. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области. Информационное письмо. - Иркутск, 2009. - 20 с.
18. Хантаева Н.С. Методические рекомендации по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области : методические рекомендации. - Иркутск, 2009. - 41 с.
19. Гайдаров Г.М., Хантаева Н.С., Гашенко A.B. Совершенствование организации раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. - Иркутск: НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2010,- 130 с.
20. Хантаева Н.С., Галимов С.А. Совершенствование нормативно-правовой базы противотуберкулезных мероприятий на региональном уровне // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2010.-№5.-С. 102-105.
21. Хантаева Н.С., Маслаускене Т.П., Ленский Е.В. Основы выявления туберкулеза среди населения: пособие для врачей. - Иркутск, 2010. - 68 с.
22. Хантаева Н.С. Динамика инвалидности населения в связи с туберкулезом в Иркутской области за период 2000-2009 гг. //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. -2011.-№ 1 (77), Ч. 1.-С. 281-285.
23. Хантаева Н.С. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных туберкулезом в Иркутской области // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011.
- № 1 (77), Ч. 1. - С. 286-289.
24. Хантаева Н.С. Динамика показателя распространенности туберкулеза и анализ контингентов противотуберкулезных учреждений Иркутской обла-
сти за период 2000-2009 гг. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2011.-№2-С. 96-98.
25. Хантаева Н.С., Маслаускене Т.П., Ярославцева Ю.Н. Особенности заболеваемости туберкулезом в Иркутской области за период 2000-2009 гг. //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. -2011. -№ 2 (78). - С. 179-183.
26. Хантаева Н.С. Анализ работы муниципальных учреждений здравоохранения по раннему выявлению туберкулеза среди населения Иркутской области // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2011. - № 3 - С. 93-96.
27. Гайдаров Г.М., Хантаева Н.С., Гашенко A.B. Организационные мероприятия по совершенствованию раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией на региональном уровне // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2011. -№ 5 - С. 37-40.
28. Хантаева Н.С., Толстых A.C., Карелин О.С. Мониторинг и программное обеспечение деятельности противотуберкулезного стационара // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. -2011. - № 2 (78). - С. 235-239.
29. Гайдаров Г.М., Хантаева Н.С. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация медицинской помощи - Иркутск: РИО НЦ PBX СО РАМН, 2011.-308 с.
30. Хантаева Н.С. Использование регрессионного анализа в изучении эпидемиологической ситуации по туберкулезу : методические рекомендации //Иркутск,2011.-22 с.
31. Хантаева Н.С. Смертность больных туберкулезом в Иркутской области за период 2000-2009 гг. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 5 - С. 14-16.
32. Хантаева Н.С., Михалевич И.М. Анализ и прогнозирование эпидемиологических показателей по туберкулезу на основе использования многомерных методов исследования // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 2 (78).-С. 184-189.
33. Хантаева Н.С., Толстых A.C. Анализ деятельности противотуберкулезных стационаров Иркутской области в 2008-2010 гг. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - № 2 (78). - 2011. - С. 231-234.
34. Гайдаров Г.М., Толстых A.C., Хантаева Н.С. Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг, организация, современные подходы -Иркутск: НЦ PBX СО РАМН, 2011. - 156 с.
35. Бардымова Е.В., Хантаева Н.С. К вопросу о совершенствовании организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области // Окружающая среда и здоровье населения: материалы всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Иркутск, 2011. -С. 102-105.
36. Хантаева Н.С., Ярославцева Ю.Н. К вопросу о ресурсном обеспечении противотуберкулезной службы субъекта РФ в современных условиях
// Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения: Сборник статей межрегиональной (с международным участием) научно-практической конференции, посвященной 5-летию Иркутского регионального отделения Российского общества врачей-организаторов здравоохранения. - Иркутск, 2011.-Вып. 7.-С. 207-211.
37. Хантаева Н.С. Роль приоритетного национального проекта «Здоровье» в повышении эффективности активного выявления туберкулеза среди населения // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения: Сборник статей межрегиональной (с международным участием) научно-практической конференции, посвященной 5-летию Иркутского регионального отделения Российского общества врачей-организаторов здравоохранения. - Иркутск, 2011.-Вып. 7.-С. 139-142.
38. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Иркутской области за период 2000-2010 гг. / Ю.Н. Ярославцева, В.В. Долгих, Д.В. Кулеш, Н.С. Хантаева // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - № 3 (79). - 2011. - С. 147-151.
39. Хантаева Н.С, Ярославцева Ю.Н. Влияние ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети на эффективность активного выявления туберкулеза среди населения // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения: Сборник статей межрегиональной (с международным участием) научно-практической конференции, посвященной 5-летию Иркутского регионального отделения Российского общества врачей-организаторов здравоохранения. - Иркутск, 2011. - Вып. 7. -С. 107-109.
40. Хантаева Н.С., Полуэктова A.B. Медико-социальные факторы, влияющие на эффективность стационарного лечения больных туберкулезом // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения: Сборник статей межрегиональной (с международным участием) научно-практической конференции, посвященной 5-летию Иркутского регионального отделения Российского общества врачей-организаторов здравоохранения. - Иркутск, 2011.-Вып. 7.-С. 243-248.
41. Хантаева Н.С, Полуэктова A.B., Ярославцева Ю.Н. Влияние социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на региональном уровне // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения: Сборник статей межрегиональной (с международным участием) научно-практической конференции, посвященной 5-летию Иркутского регионального отделения Российского общества врачей-организаторов здравоохранения. - Иркутск, 2011.-Вып. 7.-С. 105-107.
42. Хантаева Н.С. Оценка эффективности деятельности противотуберкулезной службы Иркутской области : методические рекомендации. - Иркутск, 2011.-34 с.
43. Хантаева Н.С. Туберкулез в Иркутской области в 2000-2010 гг.: Информационное письмо. - Иркутск, 2011. - 72 с.
44. Хантаева Н.С., Толстых A.C., Карелин О.С. Программа для ЭВМ «Противотуберкулезный стационар» / Свидетельство Роспатента о государственной регистрации № 2011618558 от 31.10.2011 г.
45. Хантаева Н.С., Толстых A.C., Карелин О.С. База данных «Регистр госпитализированных больных туберкулезом» / Свидетельство Роспатента о государственной регистрации № 2011620796 от 31.10.2011 г.
Подписано в печать 16.01.2012. Бумага офсетная. Формат 60х84'/,6. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 024-12.
РИОНЦРВХСОРАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)