Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Современные подходы к управлению эпидемическим процессом туберкулеза в условиях патоморфоза инфекции

На правах рукописи Т/'¿Г- -/ ґ-<{

005533636

АКСЮТИНА ЛЮДМИЛА ПАВЛОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ТУБЕРКУЛЕЗА В УСЛОВИЯХ ПАТОМОРФОЗА ИНФЕКЦИИ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Омск-2013

005533636

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Далматов Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шилова Маргарита Викторовна, НИИ

фгизиопульмонологии 1 -го Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова главный научный сотрудник Лукьяненко Наталья Валентиновна, Алтайский государственный медицинский университет, заведующая кафедрой эпидемиологии

Зоркальцева Елена Юльевна, Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, заведующая кафедрой фтизиатрии

Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение науки «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Защита состоится 15 октября 2013 года в 14 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» _2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы прошлого столетия эпидемиологическая ситуация по туберкулезу во всем мире и в России начала резко ухудшаться (Васильев A.B., 1999; Шилова М.В., 2010; Becerra М.С., 2005; Hewton S., 2008). В Западной Сибири, в том числе и в Омской области, в это время произошел беспрецедентный рост заболеваемости, в 2 раза (Краснов В.А. с соавт., 1996; Мурашкина Г.С., 2011).

Ряд авторов в публикациях, касающихся, в основном, морфологии и клинических проявлений заболевания, указывают на отрицательные черты патоморфоза туберкулеза (Ерохин В.В., 2002; Зоркальцева Е.Ю., 2006; Павлунин A.B., 2011; Цыганкова Е.А., 2012, Daniel Т.М., 2006;).

Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России в последнее время обусловлено как социально-экономическими причинами (снижением государственного контроля, сокращением объема противотуберкулезных мероприятий, повышением уровня хронической патологии, увеличением потоков миграции, появлением новых групп риска среди населения), так и изменением свойств возбудителя болезни.

Современные исследования свидетельствуют о молекулярно-биологической мутации возбудителя: появлении дополнительного структурного гена, отвечающего за вирулентность и появление более агрессивных штаммов микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберкулезным препаратам (Кибрик Б.С., 2003; Нечаева О.Б., 2003; Шемякин И.Г., 2005; Demissie M., 1997; Yaridres S., 2000; Toungoussova O.S., 2002). В этой связи большую актуальность приобретает проблема накопления резервуара инфекции за счет больных, выделяющих МВТ с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (Пасечник O.A., 2004; Dye С., 2000; Verner S., 2005).

Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом всего населения, возросло число заболевших лиц из групп «повышенного риска», к коим относятся и медицинские работники. Заражение резистентными к противотуберкулезным препаратам штаммами микобактерий туберкулеза представляет для них первоочередную угрозу. Для решения госпитального аспекта проблемы необходимы дополнительные меры борьбы с туберкулезом как внутрибольничной инфекцией (Леонов И.В., 2002; Покровский В.И., 2003).

Многие исследователи указывают на высокий риск инфицирования лиц, находящихся в тесном семейном или родственном контакте с больными туберкулезом, особенно детей и подростков (Овсянкина Е.С., 2009; Фирсова В.А., 2003). Показатели заболеваемости в очагах туберкулеза в 6-10 раз превышают общий уровень заболеваемости населения (Король О.И., 1999; Митинская JI.A., 2003). Однако, данные официальной статистики не полно отражают состояние заболеваемости туберкулезом в очагах инфекции. По мнению ряда авторов, (Аксенова В.А., 2011; Лебедева Л.В., 2000;), рост заболеваемости населения туберкулезом свидетельствует о дефектах в

оздоровительной работе в очагах инфекции, заключающихся в некачественном проведении дезинфекции, изоляции, профилактического, стационарного и санаторного этапов лечения больных туберкулезом и «контактных» лиц.

Медико-социальное значение туберкулеза органов дыхания обусловлено его широким распространением, высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, а значит и величиной экономических потерь общества (Онищенко Г.Г., 2008; Шилова М.В., 2010).

Современные информационно-аналитические системы являются основой успешной профилактики заболеваний (Брико Н.И., 2004; Онищенко Г.Г., 2002). Функционирование систем эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля, по мнению экспертов ВОЗ, является необходимым условием успешной борьбы с любой инфекцией (Беляков В.Д., 1989; Далматов В.В., 2008; Черкасский Б.Л., 1990).

Существующую систему анализа и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в настоящее время нельзя считать завершенной, она требует коррекции в соответствии с изменившимися параметрами эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза (Девятков М.Ю., 1999; Лукьяненко Н.В., 2002, Корначев A.C., 2006). Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, научное обоснование подходов к управлению туберкулезной инфекцией является в настоящее время одной из приоритетных научных проблем профилактической медицины, имеющей важное социально-экономическое и хозяйственное значение, что определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора и контроля заболеваемости туберкулезом в условиях патоморфоза инфекции.

Основные задачи исследования:

1. Определить тенденции эпидемического процесса на территории с высоким уровнем распространенности туберкулеза (1992-2011 гг.).

2. На основе анализа эпидемического процесса выявить особенности современного патоморфоза туберкулезной инфекции.

3. Представить эпидемиологическую и медико-социальную характеристику . источников возбудителя туберкулезной инфекции.

4. Провести оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза.

5. Оценить риск заболевания туберкулезом «контактных» лиц в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в зависимости от лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

6. Разработать алгоритм противоэпидемической работы в очагах туберкулеза

7. На основе анализа заболеваемости туберкулезом групп высокого риска, предложить дополнительные критерии для определения профессионального характера заболевания туберкулезом.

8. Обосновать и разработать модель системы управления эпидемическим

процессом туберкулеза (эпидемиологического надзора и контроля) в условиях современного патоморфоза туберкулезной инфекции. Научная новизна

Сформулировано представление о современных тенденциях развития туберкулеза, характеризующихся значительными изменениями количественных и качественных характеристик эпидемического процесса, определяющихся изменениями социально-экономических условий, системы профилактических и лечебных мероприятий и эволюцией патогенных свойств возбудителя.

Предложены дополнительные меры профилактики и критерии определения профессионального характера заболевания туберкулезом, учитывающие возможность заражения медицинских работников неспециализированных медицинских организаций.

Установлены количественные характеристики зависимости заболеваемости лиц из эпидемических очагов туберкулезной инфекции от объема и качества противоэпидемических мероприятий, а также лекарственной устойчивости возбудителя.

Выявлена неадекватность противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза современной эпидемиологической ситуации, сформулированы требования к системе и организации противоэпидемических мероприятий в условиях патоморфоза инфекции.

Обоснованы и предложены подходы к информационно-методическому обеспечению системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, на основе межведомственного взаимодействия медицинской, фтизиатрической служб и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека в целях реализации эффективной системы эпидемиологического надзора.

Разработанная современная модель эпидемиологического надзора и контроля туберкулеза, учитывающая особенности патоморфоза инфекции и структурно-функциональные изменения в системе здравоохранения, является научно обоснованной частью стратегии борьбы с туберкулезом в настоящее время.

Практическая значимость

Реализация предложенной регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией позволила проводить мониторинг эпидемиологической ситуации, обосновывать эпидемиологический диагноз и использовать его для принятия действенных противоэпидемических мер.

Внедрение в практику работы фтизиатрической службы методических рекомендаций, касающихся эпидемиологического надзора и контроля инфекции позволило повысить уровень знаний и умений медицинских работников в области применения терминологии и подходов к организации профилактической и противоэпидемической работы.

Реализация предложений по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий у детей способствовала повышению их эффективности в связи с

более полным выявлением источников туберкулезной инфекции у детей.

Постоянный мониторинг (microbiological monitoring) спектра устойчивости МБТ к ПТП, у бактериовыделителей на территории Омской области позволяет назначать соответствующие режимы лечения больных и лиц, находящихся в контакте с больными, а также планировать достаточное обеспечение противотуберкулезными препаратами.

Предложенный нами метод обнаружения микобактерий в воздушной среде служит дополнительным критерием, подтверждающим возможность профессионального характера заражения туберкулезом сотрудников медицинских учреждений.

По результатам исследования разработаны:

1. Нормативные документы региональных и муниципальных органов власти, Министерства здравоохранения Омской области и управления здравоохранения г. Омска, Центра эпидемиологии и гигиены, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека:

- Постановление Главы администрации г. Омска №111 «О мерах по профилактике распространения заболевания туберкулезом» (1993);

- Программа неотложных мероприятий борьбы с туберкулезом в г. Омске на 1997-2000 гг.»;

- Ведомственная целевая программа Омской области «Совершенствование противотуберкулезной службы Омской области на 2010-2012 гг.».

- Приказы: №354 от 24.12.1992 г. «Об организации профилактических осмотров на туберкулез в г. Омске»; №194 от 2.07.1993г. «О совершенствовании помощи больным внелегочными формами туберкулеза в г. Омске»; №411/34 от 02.12.1994 г. «По учету и статистической отчетности впервые выявленных форм туберкулеза»; №97/434 от 07.12.1995 г. «Дополнительные меры по раннему профилактическому выявлению больных туберкулезом»; №326/35 от 16.10.1996 г. «О мерах профилактики заболеваний туберкулезом среди медицинских работников»; №79/2 от 25.02.1999 г. Об организации профилактических осмотров на туберкулез в г. Омске» и др.

2. В соответствии с данными приказами в практику здравоохранения внедрены следующие предложения:

-организация ежегодных плановых профилактических флюорографических осмотров населения с 15-ти летнего возраста, с 1992 года по настоящее время;

-сохранение 3-х кратной схемы противотуберкулезной иммунизации: вакцинации и ревакцинаций в возрасте 7 и 14 лет с 1996 года по настоящее время, вместо 2-х кратной по национальному календарю прививок;

-проведение 1 ревакцинации БЦЖ-вакциной детям до поступления в школу в период с 1993 по 1996 годы;

-повторная туберкулинодиагностика детям с сомнительными пробами перед ревакцинацией БЦЖ через 2-3 месяца;

-методика анализа результатов повозрастной туберкулинодиагностики и показателя первичного инфицирования, двойной контроль со стороны

педиатрической и фтизиатрической служб за своевременным дообследованием детей в ПТД;

-схемы лечения больных туберкулезом без бактериовыделения и лиц, имевших контакт с больным с учетом лекарственной устойчивости к ПТД у источника инфекции;

-система контроля ежегодных флюорографических осмотров и введение дополнительных групп «риска» по туберкулезу (мигранты, беженцы, родильницы, неорганизованное население, проч.).

3. Определены задачи госпитальных эпидемиологов, разработан и внедрен комплекс мероприятий по профилактике нозокомиальных «вспышек» туберкулеза в лечебных учреждениях туберкулезного и нетуберкулезного профиля;

4. Изданы методические указания 3.1.6.008-04 «Выделение микобактерий туберкулеза из воздушной среды лечебных учреждений», Омск, 2004;

5. Подготовлены, утверждены Главным государственным санитарным врачом Омской области и внедрены в практику учреждений Омской области, Камчатского края, Ханты-Мансийского автономного округа:

• Методические рекомендации «Профилактика туберкулеза у сотрудников противотуберкулезных диспансеров», г. Омск, 2012г.;

• Методические рекомендации «Профилактика туберкулеза в стационарах общего профиля», г. Омск, 2006г.;

•. Методические рекомендации «Организация эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией», г. Омск, 2012г;

• Комплексный план мероприятий по профилактике туберкулеза и организации противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции на территории Омской области на 2011-2015 гг.;

• Утверждено и внедрено информационное письмо «Поиск источников инфекции у инфицированных и заболевших туберкулезом детей» (Омск, 2004).

6. Утверждено и издано Омским ГУЗАО информационное письмо «Совершенствование организации выявления, лечения и реабилитации, больных туберкулезом органов дыхания из дезадаптированных групп населения», 2000 г;

7. Получен патент на изобретение «Метод выделения микобактерий туберкулеза из воздушной среды лечебных учреждений» №2001 107784,2001г.

8. Материалы работы использовались в информационных бюллетенях, методических письмах Минздрава Омской области, Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора по Омской области, использовались при депутатских слушаниях в Законодательном собрании Омской области.

9. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии и фтизиатрии Омской государственной медицинской академии.^

10. Материалы исследования использовались для создания электронной базы данных при подготовке технических заданий и программных средств, в т.ч. программ: «Вакцинопрофилактика», «Флюороосмотры», в целях

совершенствования системы надзора за качеством противоэпидемических мероприятий и работы по профилактике туберкулеза в Омской области.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В 1992-2011 гг. произошли значительные изменения важнейших количественных и качественных характеристик эпидемического процесса туберкулеза. Показатели заболеваемости, смертности населения возросли (в 3, в 1,3 и в 2,8 раза соответственно), что свидетельствует о негативных тенденциях в патоморфозе инфекции, проявляющихся увеличением ее резервуара, возникновении множественной заболеваемости в группах высокого социального риска и определяет необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора и контроля.

2. Современные проявления эпидемического процесса туберкулеза свидетельствуют о широком распространении и недостаточной эффективности противотуберкулезных мероприятий, что способствует формированию эпидемических очагов туберкулеза, за счет бактериовыделителей микобактерий, устойчивых к антибактериальным препаратам, развитию эпидемического процесса с множественной очаговостью, к значительному повышению показателя заболеваемости лиц, проживающих в контакте с бактериовыделителями в семейных очагах туберкулеза.

3. Группой высокого профессионального риска заболевания туберкулезом являются медицинские работники, как противотуберкулезных учреждений, так и учреждений общей лечебной сети, в особенности в первые 3 года работы. Сложившаяся ситуация предполагает проведение мероприятий, направленных на улучшение условий работы и является основанием для введения дополнительных критериев определения профессионального характера заболевания туберкулезом.

4. Предложенная модель системы управления заболеваемостью базируется на информативной системе эпидемиологического надзора, учитывает особенности современного течения туберкулезной инфекции, структурно-функциональные преобразования системы здравоохранения и является частью стратегии борьбы с туберкулезом в настоящее время.

Апробация работы: Основные результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на многочисленных (28) городских и областных конференциях фтизиатров и эпидемиологов, XII съезде фтизиатров (Саратов, 1994), межрегиональных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Сибири» (Омск, 2001-2004, 2008), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Л.М. Маслова (Омск, 2006), юбилейной научно-практической конференции фтизиатров с международным участием в Томске, на III съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров в Екатеринбурге (1998), на Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза, Омск, 2011 и др.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 40 работ, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук — 16, моноавторских статей - 10. Изобретения зарегистрированы в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.01.2004, номера патентов 2221047, 4175517/14.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из обзора литературы, главы, представляющей материалы и методы исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 287 источников, включающих 156. работ отечественных и 131 иностранных авторов. Работа изложена на 245 страницах компьютерной верстки, содержит 47 таблиц и 36 рисунков.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200402778.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объемы и методы исследования. В основу исследования положены многолетние (1992-2011 гг.) наблюдения за эпидемическим и инфекционным процессами туберкулезной инфекции на территории Омска и Омской области (сплошное наблюдение, всего - более 23,7 тыс. случаев). Объектами исследования явились учреждения фтизиатрической службы города, контингента групп диспансерного учета противотуберкулезных диспансеров области, больные активными и неактивными формами туберкулеза. Особое внимание уделялось сбору персонифицированной информации о впервые выявленных в этот период времени больных туберкулезом, в т.ч. бактериовыделителям микобактерий туберкулеза с разного вида ЛУ к ПТП, имеющим различную социальную характеристику, а так же умершим от различных форм туберкулеза.

В работе использовался комплексный подход к исследованию туберкулеза как медико-социальной проблемы с применением системы социально-гигиенических, эпидемиологических, микробиологических, клинико-диагностических и статистических методов исследования. Основной метод — эпидемиологический. Для изучения проявлений эпидемического процесса туберкулезной инфекции на территории Омской области проводился анализ основных эпидемиологических показателей (заболеваемости, болезненности, смертности) по туберкулезу за период 1992 - 2011 гг. Нами использовались термины, утвержденные Международной эпидемиологической ассоциацией в эпидемиологическом словаре (2009): эпидемиологический надзор (surveillance), эпидемиологический контроль (control) и др. Кроме общепринятых показателей, (заболеваемость - incidence, распространенность - prevalence, смертность - mortality, первичное инфицирование туберкулезом - infected with МВТ), изучались и другие характеристики эпидемического процесса

туберкулеза: контагиозность и индекс контагиозности, очаговая заболеваемость, общая очаговость, множественная очаговость и др.

Использовались данные государственной статистической отчетности противотуберкулезной службы, Центра эпидемиологии и гигиены, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека Омской области, анализировались также показатели социально-экономического положения и медицинского обеспечения области в период с 1992 по 20011 годы, подготовленные Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Омской области.

Изучались данные из следующих форм статистической отчетности: № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»; №5 «Сведения о профилактических прививках»; №6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний»; №8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом»; № 33 «Сведения о больных туберкулезом»; №60У «Журнал учета инфекционных больных»; № 003У «Медицинская карта стационарного больного»; №025У «Медицинская карта амбулаторного больного»; №089У-туб «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза и с рецидивом туберкулеза».

В работе использовались наблюдательные эпидемиологические исследования, описательно-оценочные и аналитические (исследования типа «случай - контроль»), а также эпидемиологический эксперимент. Описательно-оценочные исследования проводились с учетом традиционного алгоритма эпидемиологического анализа (характеристика структуры явления, интенсивные показатели, распределение изучаемого явления по территории, среди различных групп и во времени).

Базисную часть эпидемиологической диагностики составляет ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭА). Нами был применен традиционный алгоритм РЭА (Беляков В.Д. с соавт., 1989; Далматов В.В. с соавт., 2008; Брико Н.И., 2010) который заключается в следующем:

1. оценка уровня явления (смертности, инвалидизированности, заболеваемости и др.);

2. анализ структуры явления (нозологической, по полу, возрасту и т.д.);

3. анализ многолетней и внутригодовой динамики явления;

4. анализ по территориям (населенным пунктам, учреждениям), группам (пол, возраст), контингентам (профессиям, характеру условий проживания, водопользования, питанию, образу жизни) населения, т.е. по факторам риска;

5. оценка качества и эффективности проводимых профилактических мероприятий;

6. постановка эпидемиологического диагноза и прогноз.

Анализ динамических рядов показателей проводился с выравниванием методом наименьших квадратов и расчетом показателей темпа прироста (снижения), выраженным в процентах. Оценка этих показателей производилась по градациям, предложенным Беляковым В.Д. с соавт., (1989).

Районирование территории Омской области по уровню заболеваемости и

болезненности населения проведено на основании расчетов среднемноголетних показателей за 5 лет по всем 33-м административным образованиям области. Разбивка ряда осуществлялась по методу персентилей при помощи соответствующей статистической функции программы Excel.

Анализ сведений о лицах, контактирующих с больным-выделителем МБТ (n=2174) из 620 очагов позволил определить силу влияния факторов риска на формирование очаговой заболеваемости.

Для определения степени влияния фактора лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на формирование очаговой заболеваемости нами был проведен анализ вторичной заболеваемости в группе очагов, источники в которых выделяли МБТ, устойчивые к препаратам группы ГИНК (п-158) и в группе очагов, сформированных бактериовыделителями чувствительных к ГИНК микобактерий туберкулеза (п=462). Распространенность лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза была изучена на основании определения лекарственной устойчивости культур МБТ, полученных от 2322 больных, являющихся бактериовыделителями. Отобранные пробы анализировались в лабораторных условиях с применением методик согласно приказу МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

С целью выяснения причинных факторов, оказывающих влияние на инфекционный процесс у детей, были изучены истории болезни 307 детей, заболевших туберкулезом и 125 впервые инфицированных туберкулезом.

Изучение особенностей эпидемического процесса в группах профессионального риска проводилось у 67 заболевших сотрудников ПТД и у 186 медицинских работников нетуберкулезного профиля.

Оценка направления и силы связи, а также количественной зависимости между характеристиками эпидемического процесса и качеством противоэпидемических мероприятий проводилась с использованием методов регрессионного анализа. Наличие связи между явлениями определяли с помощью коэффициента регрессии (г). Сила корреляционной связи выражалась величиной коэффициента корреляции: так, полная корреляционная зависимость считалась при величине коэффициента корреляции равном единице; сильная связь - при 0,7< г < 1,0; средняя - при < г <0,7; слабая при г < 0,3. Обработка и анализ данных статистических карт, расчет репрезинтативности выборок проводился с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Результаты статистического анализа могли быть статистически незначимыми (Р>0,05), значимыми (р<0,05), значимыми с высокой степенью надежности (р<0,01), значимыми с высшей степенью надежности (р<0,001).

Для оценки вероятности внутрибольничного заражения микобактериями туберкулеза осуществлялся забор проб воздуха. Отбор воздуха осуществлялся с помощью аппарата ПУ- 1Б, представляющего собой модификацию аппарата Кротова. Аппарат обеспечивал отбор аэрозолей импакционным осаждением. Диаметр аэрозольных частиц, улавливаемых с эффективностью 50%, не более 1 4 мкм. Способ выделения микобактерий туберкулеза из воздушной струи ос-

нован на отборе проб воздуха путем направленного ударного действия воздушной струи на стерильные чашки Петри. Изобретение зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской федерации 10.01.2004 № патента 2221047.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Туберкулез, являясь инфекционным и социально обусловленным заболеванием, на протяжении многих десятилетий остается актуальной проблемой здравоохранения. Даже в год регистрации самого низкого уровня заболеваемости туберкулезом населения в области (1992 год) показатель был выше порога эпидемического благополучия в 1,4 раза. После двадцатилетнего, (1965-1985 гг.), планомерного снижения основных эпидемиологических показателей в последние годы, (1993-2009гг.), произошло резкое ухудшение эпидемиологической ситуации. Так, заболеваемость туберкулезом всей популяции возросла с 43,1±1,93 в 1992 г. до 130,6±2,83 на 100 тысяч населения в 2010, в 2,8 раз, (р<0,001); при этом среднегодовой темп прироста данного показателя составил 2,4% (рис.1).

160,0 '0000

140,0

120,0

100,0 80,0 60,0

40,0 20,0

0,0

Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом населения в России, Сибирском федеральном округе и Омской области (1992 - 2011 гг., на 100 тыс. населения).

Одновременно с ростом заболеваемости всеми формами туберкулеза в данный период, в 2,9 раза, регистрировался подъем заболеваемости туберкулезом органов дыхания - с 39,2±1,4 до 115,2±2,4 (р<0,001). В структуре туберкулеза органов дыхания наибольший удельный вес занимал инфильтративный туберкулез легких - 67,4±0,54%± (р<0,01).

129,6

-«—Омская область (Тпр.=+2,4%; р<0,05)

СФО (Тпр.=+0,4%) -А— РФ (Тсн.=-0,1%)

Рост заболеваемости детей (с 16,2±0,8 до 27,4±1,2 на 100 тысяч населения р<0,001), происходил медленнее, (темп прироста показателя 2,2), что обусловлено более интенсивными противотуберкулезными мероприятиями в данной возрастной группе, в т.ч. предложенными нами.

Произошло изменение клинической структуры впервые выявленных форм: удельный вес деструктивных форм с распадом легочной ткани возрос с 29,8±1,4% до 41±1,6% (р<0,01), остро-прогрессирующие формы (казеозная пневмония, милиарный туберкулез) участились в 4 раза, в 3 раза чаще стали регистрироваться распространенные и сочетанные формы, а также такие экстрапульмональные формы, как туберкулез глаз, периферических лимфатических узлов и менингит (рис.2). В течение исследуемого периода мы наблюдали 2 случая врожденного туберкулеза у новорожденных, что ранее считалось казуистикой, 1 из них излечен, другой - диагностирован посмертно.

В социальной структуре заболевших в 2-4 раза возросла доля безработных, пенсионеров, инвалидов, женщин в послеродовом периоде, опекаемых из домов-интернатов, студентов.

гг. гг. гг. гг.

Рис.2. Удельный вес остро-прогрессирующих и деструктивных форм туберкулеза легких (в %, за период 1988-2011 гг. - стат. значимые изменения структуры в сторону «утяжеления», 21=9,51; р<0,05)

Динамика показателя заболеваемости с бактериовыделением МБТ впервые выявленных больных за период исследования имела умеренную и статистически значимую тенденцию к росту в динамике (Тпр.=+3,9%; р<0,05), показателя болезненности бактериовыделителей - выраженную тенденцию к росту (Тпр.=+7,5%; р<0,05), при этом удельный вес бактериовыделителей в

числе впервые выявленных больных повысился с 32,9±1,5 до 41,4%±1,7% (р<0,01).

В рамках популяционного исследования нами проведен анализ заболеваемости населения в возрастном и половом аспекте. Так, среднемноголетний показатель заболеваемости взрослых составил 96,6±2,4 на 100 тыс. соответствующего населения и превысил показатель заболеваемости детей (23,0±1,4) в 4,2 раза (р<0,001). Максимум заболеваемости приходился на мужчин ' возрастной группы 25-54 лет. Данный факт отчасти объясняет высокий уровень заболеваемости туберкулезом в УФСИН, контингент которых состоит в основном из мужчин этого возраста.

Нами было изучено распространение туберкулезной инфекции по отдельным административным территориям Омской области. С этой целью проведен расчет среднемноголетних показателей заболеваемости по каждому району области. Однако отмечено, что показатель заболеваемости сельских жителей всегда превышал заболеваемость городских жителей в 1,4 раза (р<0,001) за счет более низкого качества профилактических мероприятий и множественной заболеваемости в очагах туберкулеза.

В то же время даже в пределах одного района или округа эпидемические очаги расположены неравномерно, поэтому с нашей точки зрения целесообразно выделить особо опасные зоны риска, где вероятность заражения и заболевания окружающего населения наиболее велика с целью принятия действенных и конкретных противоэпидемических мер.

Несмотря на различия показателей заболеваемости и болезненности туберкулезом, в разрезе сельских и городских районов, нами отмечена общая тенденция к формированию очаговых зон. Нами отмечено, что показатель заболеваемости в разрезе районов имеет значительные различия и колебания: с 70,3±3,45 до 160Д±6,58 на 100 тысяч (р<0,001), но тесно связан с уровнем охвата' населения профилактическими флюорографическими осмотрами (коэффициент корреляции 0,98).

Основным методом активного выявления туберкулеза органов дыхания в области оставалось флюорографическое обследование органов грудной клетки, однако, роль плановых флюорографических осмотров снизилась, так, из всех впервые зарегистрированных больных туберкулез органов дыхания был выявлен при ежегодном плановом осмотре только у 27% больных. Из групп социального и соматического «риска» и впервые обратившихся в ЛПУ по разному поводу - у 35%, таким образом, всего выявлено активно было 62% заболевших, остальные случаи диагностировались при обращении за медицинской помощью с бронхолегочными симптомами.

Известно, (Кучеров А.Л., 2003, Юкелис Л.И., 1999), что уровень регистрируемой заболеваемости должен соответствовать полноте охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез. Однако, начиная с 2000-х годов, заболеваемость туберкулезом продолжала расти, несмотря на стабильное количество осмотренного флюорографией органов грудной клетки населения.

Рис. 3. Динамика охвата населения профилактическими осмотрами (тыс. чел.) и заболеваемости населения Омской области (1992-2009 гг., на 100 тысяч населения).

Следовательно, показатель заболеваемости туберкулезом ранее искусственно занижался и не мог быть полноценно использован для оценки эпидемиологической ситуации, что и нашло свое подтверждение, по мнению Шиловой М.В., в начале 90-х годов прошлого века, когда показатель заболеваемости не подал сигнала о надвигающейся эпидемиологической угрозе. Это обстоятельство свидетельствовало как о недостаточном качестве работы по активному выявлению больных, так и об изменении клинического течения туберкулеза за счет более частого развития острых и прогрессирующих форм, регистрируемых при обращении за медицинской помощью.

Большое значение при оценке эпидемиологической ситуации имеет анализ показателя болезненности или распространенности туберкулеза. Контингент больных активными формами туберкулеза увеличился - с 235,9±4,32 в 1992 году до 325,6±6,24 в 2009 году. Удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких среди впервые выявленных больных и в контингенте больных туберкулезом органов дыхания возрос соответственно с 8,2±0,21% и 12±0,41 % до 9,4±0,49% и 18±0,66% в 1992-2011 годах (р<0,001).

Особенно значительно возросли показатели смертности от туберкулеза и его последствий: с 10,6±0,69 до 28,5±1,24 °/00оо в 2005 году, Тпр.=+5,4%, р<0,001). Признаки стабилизации основных эпидемиологических показателей появились лишь в 2010-2011 годах.

На этом фоне более отчетливо выявились некоторые группы повышенного риска по заболеваемости туберкулезом; дети, медицинские работники, имеющие производственный контакт, опекаемые в домах-интернатах и психиатрических лечебницах, лица-БОМЖ. Все это

свидетельствует о негативном патоморфозе туберкулезной инфекции на организменном и на популяционном уровнях за счет:

-изменения половой и возрастной структуры заболеваемости и болезненности туберкулезом (омоложение впервые выявленных больных, увеличение среди больных удельного веса женщин и детей);

-увеличения среди заболевших медико-социальных групп «риска» за счет лиц БОМЖ, безработных, детей, женщин после родов, студентов, инвалидов пенсионеров, медицинских работников, опекаемых интернатов, домов престарелых и инвалидов;

- повышения показателя и изменения структуры летальности и смертности за счет острого и прогрессирующего течения заболевания увеличения остропрогрессирующих форм, большей распространнености процесса в легких, сочетания поражения легких с другими органами, увеличения доли больных, выявленных с фазой распада легочной ткани и бактериовыделением..

Важной особенностью эпидемиологии туберкулеза в изучаемый нами период явился рост количества очагов инфекции и заболеваемости проживающих в эпидемических очагах инфекции. Так, количество эпидемических очагов туберкулеза на территории Омской области возросло в 1,7 раза, причем наиболее эпидемически опасных, 1 и 2 групп, - в 2 раза.

Показатель заболеваемости контактирующих с источником возбудителя инфекции лиц из очагов туберкулеза имел выраженную тенденцию к росту (темп прироста 2,9 раза), не только за счет того, что лица из семейного окружения, имеющие постоянный длительный контакт с источником инфекции являлись самой уязвимой группой риска по заболеванию, но и за счет снижения эффективности профилактической работы в эпидемических очагах туберкулеза.

Нами изучены эпидемиологические и медико-социальные особенности источников возбудителя туберкулезной инфекции в эпидемических очагах.

Основная часть их постоянно проживала на территории Омской области -81,3±1,17% (р<0,001), 15,3±1,52% (р<0,001) находились в исправительно-трудовых учреждениях сроком до 5 лет в разные периоды жизни. Эпидемические очаги туберкулеза в большинстве случаев формировали больные с инфильтративной (64,8±1,88%, р<0,001) и фиброзно-кавернозной формами туберкулеза органов дыхания (20,5±1,76%, р<0,001). У подавляющего количества бактериовыделителей (75,8±1,8%, р<0,001) процесс был распространенным (в пределах доли и более в одном легком, пределах двух сегментов в каждом легком или двухсторонний процесс).

В исследуемой когортной группе больных туберкулезом преобладали мужчины - 462 (74,4± 1,81%), женщин было 158 (25,5±1,81%) со статистически значимым различием показателей (р<0,01).

Распределение по возрасту было следующим. В возрастной структуре преобладали 2 группы: 25-34 года - 24,3±2,2%, 35-44 года -31,0±2,7%. Максимальный удельный вес заболеваемости туберкулезом среди лиц мужского пола зарегистрирован в возрастной группе 35-44 года - 144 (24,8±1,79%), а женщин в возрасте 25-34 года - 49 (8,4±1,14%) (р<0,05). Таким

образом, источником туберкулезной инфекции, участвующим в формировании эпидемического очага чаще являлись лица мужского пола, социально активные, трудоспособного возраста от 25 до 44 лет.

Многие авторы указывают также на изменение свойств и другого компонента экосистемы: возбудителя туберкулеза - МБТ (Пасечник O.A., 2004; Шемякин И.Г., 2005; Мокроусов И.В. с соавт., 2012).

Так, по материалам бактериологической лаборатории Областного клинического противотуберкулезного диспансера 98,4±0,28% (р<0,001) бактериовыделителей, состоящих на диспансерном учете, выделяли штаммы МБТ tuberculosis, 1,6±0,28% (р<0,001)-МБТ bovis и атипичные микобактерии, причем в последние 15 лет МБТ bovis в Омской области не выделялись. По данным исследователей из Новосибирского НИИ туберкулеза В.Н. Киншт и Г.М.Ваниной в Омской области доминирующим является генотип МБТ Beijng, который составляет 51,3% всех штаммов и наиболее предрасположен к развитию устойчивости к ПТП. Вместе с этим возбудитель туберкулеза стремительно приобретал устойчивость к лекарственным препаратам.

Рис. 4. Удельный вес больных с МЛУ среди контингентов больных бациллярными формами туберкулеза (%; 1993; 2007-2010 гг.)

При изучении качественной характеристики бактериовыделения в контингенте больных туберкулезом органов дыхания, состоящих на диспансерном учете, установлено, что чувствительными к противотуберкулезным препаратам оказалось 36,1±0,97%, р<0,001 культур. Удельный вес больных с МЛУ МБТ среди контингентов больных бациллярными формами туберкулеза стремительно нарастал от 13,12,38%, р<0,001, до 37,2 -36,2±3,06%, р<0,001, с 1993 по 2010 годы (рис.4).

Таким образом, наибольшее эпидемиологическое значение имели больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ с приобретенной устойчивостью к ПТП в процессе лечения. Именно они являлись источником распространения лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза и высокого риска заболеваемости контактных в эпидемических очагах туберкулезной инфекции. При когортном наблюдении 620 больных, выделяли микобактерии туберкулеза с различной устойчивостью к основным антибактериальным препаратам 201 больных (32,4± 1,92%, р<0,001), в т. ч. в 161 (25,9±1,6%, р<0,001) случаях имела место лекарственная устойчивость к комбинации различных противотуберкулезных препаратов. По количеству ПТП ЛУ распределилась: в 40 случаях (6,5±3,04%) - к 1 препарату, 49 (7,9±3,22%) - к двум препаратам, 56 (9,0±3,37%) - к 3 препаратам и 35 (5,6±2,73%) - к 4 и 21 (3,4±2,1%) к 5 препаратам.

Нами проведен анализ влияния и доли вклада отдельных факторов в заболеваемость контактных в очагах туберкулеза.

Среди факторов «риска», способствующих формированию заболеваемости контактных лиц в очагах туберкулеза (по результатам дисперсионного анализа) наибольший удельный вес имели эпидемиологические факторы: длительность контакта до выявления источника инфекции - 76,1%, отсутствие качественной его изоляции в стационаре - 57,3%, массивность бактериовыделения - 46,5% (Р>0,05).

В то же время на фоне ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу мы констатировали снижение объема и качества противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах инфекции.

Так, удельный вес изолированных (госпитализированных в стационары) из очагов туберкулеза больных-бактериовыделителей к концу изученного нами периода сократился в 1,3 раза, тогда как, уровень своевременной госпитализации больных-бактериовыделителей всегда оказывал значительное влияние на заболеваемость в очагах туберкулеза и дальнейшее распространение туберкулезной инфекции, коэффициент корреляции (г) между данными показателями - высокий = 0,88.

Недостаточный охват больных туберкулезом стационарным лечением явился причиной повышения показателя смертности больных активным туберкулезом на дому. Нами установлена высокая степень корреляции между смертностью больных на дому и заболеваемостью в очагах туберкулеза (г = 0,86).

Качество дезинфекционных мероприятий в эпидемических очагах туберкулеза ухудшилось: так, если в начале 90-х годов удельный вес очагов, в которых была проведена заключительная дезинфекция с применением камерного метода, составлял 87,7±0,59% (р<0,001), в конце периода только -54,8±0,90.% (р<0,001). С помощью корреляционно-регрессионного анализа установлено, что сокращение объемов камерной дезинфекции оказывало значительное влияние на распространение очаговой заболеваемости туберкулезом (1=0,82) (р<0,001). Однако нами не установлено достоверной

корреляционной связи между показателями заболеваемости лиц, имевших контакт с больными в очагах туберкулеза и удельным весом лиц, получивших специфическое профилактическое лечение по поводу контакта. В условиях эпидемии и увеличения количества больных, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, разработанные ранее режимы предупредительного лечения, в основном 1 ПТП (изониазидом) не оказывали существенного влияния на предупреждение инфицирования и заболевания у лиц, имеющих контакт с источником инфекции.

Для изучения эпидемиологического значения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза нами был, взят за основу критерий-устойчивость к препаратам ГИНК - гидразида изоникотиновой кислоты. Для этого мы разделили очаги туберкулеза на 2 группы. Первую группу составили очаги (п = 158), источники инфекции в которых выделяли микобактерии, устойчивые к ГИНК в т.ч. в сочетании с другими препаратами. В указанных очагах проживало 628 контактных, из которых 133 (21,2%) - дети, 49 7,8% -подростки, 446 (70,0%) - взрослые.

Вторая (контрольная) группа представлена эпидемическими очагами (п = 462), которые были сформированы больными с сохраненной чувствительностью к изониазиду (в т.ч. в различных сочетаниях со стрептомицином, канамицином, рифампицином, этамбутолом). Во второй группе очагов проживало 1546 контактных: детей -388(25,1%), подростков -112(7,2%),взрослых -1046(67,6%).

Нами изучена заболеваемость детей, подростков, взрослых в контрольной и опытной группах очагов в течении существования очага. Данные наглядно демонстрируются на рисунке 5.

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

13 >.3 Г V Ь 0.1

§1

____

,-Г

□в очагах.чувствительных к ГИНК пв очагах .устойчивых к ГИНК

Рис.5. Заболеваемость контактных лиц различных возрастных групп в эпидемических очагах туберкулеза с устойчивостью и чувствительностью к ГИНК у источника (на 1 ООО контактных)

При наблюдении за очагами в течение 5 лет очаговая заболеваемость сформировалась в 107 очагах, в 61 очаге с устойчивыми к ГИНК штаммами

МВТ и 46 - с чувствительными. В опытной группе очагов заболело 88 «контактных», в контрольной - 52, таким образом, показатель общей заболеваемости «контактных» из опытной группы составил -140,1 на 1000, а в контрольной -49,7, т.е. в 2,8 раза больше, в т.ч. детей - в 7,5 раз, подростков — в 18 раз, взрослых - в 3.3 раза выше. Изученная нами структура клинических форм у впервые заболевших лиц из очагов с разной характеристикой МВТ также имела отличие.

Таблица 1.

Структура клинических форм туберкулеза у лиц, находившихся в контакте с источником возбудителя инфекции в эпидемических очагах, %_

Клинические формы Лекарственно-устойчивые очаги Очаги, чувствит. к ГИНК,°/о Р

Очаговый туберкулез 13,75±3,66 13,4+4,72 >0,05

Инфильтративный 53,4+5,31 42,3+6,85 >0,05

Фиброзно-кавернозный 6,8+2,68 3,8+2,65 <0,05

Диссеминированный 4,5+2,2 1,9±1,8 <0,05

Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии 2,2±1,56 1,9+1,8 >0,05

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов 12,5±3,5 28,8+6,27 <0,05

Первичный туберкулезный комплекс 6,8±2,6 3,8±2,65 <0,05

Всего 100,0 100,0

-в т.ч. деструкт. формы 22,7±4,46 15,314,99 <0,05

У детей и подростков, из эпидемических очагов, сформированных бактериовыделителями микобактерий туберкулеза, чувствительных к препаратам ГИНК, чаще выявлялись локальные формы туберкулеза, такие как туберкулез внутригрудных лимфоузлов, чем у детей из окружения больных, выделявших устойчивые к изониазиду микобактерии, а удельный вес случаев первичного туберкулезного комплекса в 2 раза меньше (р<0,05)

В очагах больных, выделявших устойчивые к ГИНК микобактерии, удельный вес случаев первичного туберкулезного комплекса составил 6,8±2,8%, против 3,8+2,65% случаев заболевания из «чувствительных очагов» (1>2;р<0,05). Бактериовыделение у контактных в «чувствительных очагах было установлено в 34,6% случаях, у 18 больных. Проведенное исследование позволило нам сделать вывод о том, что применение вакцины БЦЖ в очагах туберкулеза по эпидемическим показаниям весьма ограничено, т.к. установлено, что у 61,6±2,47% (р<0,001) детей первичное инфицирование возникало до открытия очага, а еще у 31,6±2,36% (р<0,001) в первый год существования очага.

С целью оптимизации системы противоэпидемических мер нами проводились организационные мероприятия, направленных на повышение

эффективности поиска источников туберкулезной инфекции у больных и инфицированных МВТ детей. С этой целью была разработана и внедрена в практику здравоохранения методика углубленного поиска источника инфекции у детей. В круг контактных лиц, помимо проживающих в одной квартире и контактов по месту учебы ребенка, включались лица, имеющие периодические контакты - соседи, родственники и знакомые, проживающие отдельно. Все лица подвергались профилактическому обследованию на туберкулез. Особое внимание уделялось зависимости случаям смерти в семье от заболеваний легких, а так же наличию контактов с лицами, прибывающими из мест заключения. Применение указанной методики позволило увеличить результативность поиска источников инфекции. Так, если в начале периода ежегодно выявлялось только 47% источников инфекции у заболевших детей, то в 1997-2000 годы - уже 68%, у 3% взрослых больных туберкулез был диагностирован при обследовании по поводу виража туберкулиновых проб у ребенка. Нами установлено, что в структуре источников инфекции у заболевших туберкулезом детей основное значение имел близкий контакт с родителями (60% источников), хотя немаловажную роль имели контакты с другими родственниками и соседями по квартире. Это обстоятельство побудило нас расширить круг контактов с больными, особенно с бактериовыделителями (рис.6).

59,80%

□ Мать, отец

р Бабушка, дедушка о Соседи, квартиранты

□ Родственники, живущие отдельно

4,80%

18,20%

17,20%

Рис. 6. Социальная структура источников инфекции у детей в Омской области.

Наиболее чувствительным показателем, реагирующим на изменения показателей эпидемического процесса, оказался риск инфицирования МБТ, а не «вираж туберкулиновых проб». Наибольший показатель риска инфицирования микобактериями туберкулеза определен в возрастной группе 4 - 7 лет (15,9+0,2%, р<0,001), но в последние годы он в 4 раза повысился и у школьников. Наряду с этим, увеличился риск инфицирования у детей до 3-х лет, что свидетельствует об усилении эпидемического влияния семейного источника инфекции (рис.7).

Ш риск инфицирования детей

Рис.7. Повозрастная динамика показателя риска инфицирования детей 1-14 лет.

Нами также установлена четкая корреляция показателей риска инфицирования, первичного инфицирования детей с заболеваемостью туберкулезом всего населения (г=0,92), а также с количеством зарегистрированных очагов и качеством противоэпидемических мероприятий, направленных на изоляцию источника (г = 0,94). В то же время уровень и динамика заболеваемости детей туберкулезом в большой степени зависела от профилактических мероприятий: вакцинации (г = 0,90), своевременного выявления источников инфекции - взрослых больных туберкулезом и тяжести клинической структуры заболевания у них (г =-0,93).

Развитие осложненных форм туберкулеза у детей чаще сопровождалось длительным тесным контактом с источником-бактериовыделителем в семье (83±3,5%,р<0,001); несвоевременностью выявления и обследования инфицированных (48+3,5%, р<0,001); отсутствием или несвоевременной вакцинацией (10+2,5% и 33±3,2% соответственно, р<0,001).

Нами установлено влияние удельного веса МЛУ на уровень и динамику заболеваемости туберкулезом детей (г = 0,82).

Изучение повозрастной динамики эпидемиологических показателей позволило сделать вывод о том, что максимальная интенсивность и особая тщательность противотуберкулезных мер должна быть в более раннем возрасте - от 3-х до 6-ти лет, т.е. в возрасте максимального риска инфицирования. Многие авторы (Урсов И.Г., 1997; Чугаев Ю.П., 2000; и др.), также сообщают о сокращении сроков поствакцинального иммунитета и его угасании к 3 годам жизни ребенка. Мы считаем вполне обоснованным перенос I ревакцинации на более ранний возраст, (на 3-4 году жизни ребенка).

В ходе исследования особое внимание нами уделено анализу заболеваемости в группах высокого профессионального риска, в число которых входят медицинские работники. При анализе заболеваемости медицинских работников ПТД и ЛПУ в зависимости от стажа их работы в медицинских учреждениях отмечена наиболее высокая заболеваемость в первые 3 года работы, что требовало концентрации профилактических мероприятий в данный период (табл. 2). Наиболее высокие показатели заболеваемости туберкулезом зарегистрированы у врачей-фтизиатров (230,3±4,65, р<0,001), медицинских сестер (100,4+3,13, р<0,001) и санитарок (180,0±4,10, р<0,001) на 100000 работающих в данной профессии в ПТД. При изучении причин заболевания туберкулезом установлено, что основными из них явились серьезные нарушения санитарно-противоэпидемических норм.

Таблица 2.

Стаж работы в лечебном учреждении сотрудников ПТД и стационаров общего профиля, заболевших туберкулезом.

Стаж работы до заболевания Группы наблюдения

Сотрудники ПТД Сотрудники ЛПУ

абс.число % абс.число %

До 1 года 6 10,5±4,06 21 11,3±2,32

От 1 до 3 21 36,8±6,39 52 28,0+3,29

От 4 до 6 13 22,8±5,57 37 19,9+2,93

От 7 до 9 4 7,1±3,40 19 10,2+2,22

Свыше 10 13 22,8+5,57 57 30,6+3,38

ВСЕГО 57 100 186 100

Массивное инфицирование МВТ приводило к быстрому развитию локальных форм инфекции, так, у 73,8+5,83% (р<0,001) заболевших сотрудников ПТД заболевание было выявлено в течение 1 года после предыдущего флюорографического обследования. Проведенное нами исследование показало, что риску заболевания туберкулезом были подвержены все категории работников медицинских учреждений, но степень их профессионального риска различна. В ходе нашего наблюдения выявлены случаи множественной заболеваемости («вспышек») туберкулеза в учреждениях социального и лечебного профиля. Источниками инфекции являлись как больные, так и сотрудники учреждения. Поэтому мы считаем, что особое внимание при профилактике внутрибольничной передачи туберкулеза, следует уделять учреждениям с длительным сроком пребывания больных и опекаемых, таким как, дома-интернаты для престарелых и инвалидов, хосписы, психиатрические больницы и интернаты для умственно отсталых больных. Большая скученность, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия проживания, асоциальный характер поведения этого контингента больных создают предпосылки для эпидемического распространения

туберкулеза. Для контроля за санитарно-гигиеническим состоянием в специализированных и других лечебных учреждениях получил разработанный нами метод индикации микобактерий туберкулеза в воздушной среде.

При анализе работы Центра профессиональной патологии нами установлено, что, несмотря на высокую значимость в настоящее время госпитального компонента туберкулеза, профессиональный характер туберкулеза подтверждался только у сотрудников противотуберкулезных диспансеров. Для установления профессионального заболевания нами предложено использовать следующие критерии:

• стаж работы в лечебном учреждении не менее 6 месяцев;

• отсутствие в семейном окружении работника больных открытыми формами туберкулеза;

• наличие профессионального контакта работника с больньми активным туберкулезом, совпадение характеристик МВТ по ЛУ у больного и контактирующего с ним работника и независимо от лабораторного подтверждения бактериовыделения;

• первичное инфицирование туберкулезом, установленное с помощью пробы Манту и Диаскин-теста, отмеченное через 6 месяцев и более с момента начала работы в лечебном учреждении;

• отмеченные соответствующими организациями нарушения санитарно — противоэпидемических норм в лечебном учреждении, которые могли бы прямо или косвенно повлечь за собой заболевание туберкулезом сотрудников.

При наличии 3-х и более из вышеперечисленных критериев заболевание медицинского работника туберкулезом следует считать профессиональным со всеми причитающимися работнику льготами согласно действующему законодательству. На основании проведенного исследования предложено также изменить определение понятия: «случай хронического профессионального заболевания туберкулезом». «Под хроническим профессиональным заболеванием туберкулезом следует понимать заболевание, возникшее в результате контакта работника с источником инфекции (больным активной формой туберкулеза легких), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности». Туберкулез у медицинского работника должен считаться профессиональным заболеванием, независимо от места работы заболевшего, если установлен контакт с источником инфекции непосредственно в процессе трудовой деятельности и отсутствии его в быту. Разработаны и внедрены методические рекомендации по профилактике туберкулеза в ЛПУ различного профиля и ГТГД, направленные на ужесточение противоэпидемического режима, улучшение условий труда и оздоровление медицинских работников, определены задачи госпитальных эпидемиологов ЛПУ, разработана региональная система взаимодействия служб по обеспечению эпидемиологического контроля туберкулезной инфекции в ЛПУ и ПТД (рис.8). Учитывая данные рекомендации, профессиональный характер заболевания был установлен у 12,3% работников ЛПУ.

(Процесс управления заболеваемостью представляет собой циклическую форму деятельности, каждый отдельный цикл которой включает 3 взаимосвязанные подсистемы: информационную, аналитическую и организационную. Основу управления инфекционной заболеваемостью составляет ее диагностическая (информационно-аналитическая) подсистема, получившая название «эпидемиологический надзор».

Нами предложена и внедрена усовершенствованная система эпидемиологического надзора и контроля туберкулеза (рис.9). Информационная подсистема включает в себя несколько потоков. В первые два потока мы включили характеристику этиологического агента, т.е. микобактерии туберкулеза (вирулентность, патогенность, видовая принадлежность, лекарственная устойчивость МБТ) и сведения о другом компоненте экосистемы (популяции людей с высоким риском заболевания туберкулезом - поло-возрастные, социальные и медико-биологические группы риска). Третий поток должен на наш взгляд содержать информацию о факторах среды, влияющих на процесс формирования заболеваемости туберкулезом (социальные, природно-климатические, характер питания, жилищно-бытовые условия, миграционные процессы, загрязнение окружающей среды). О качестве и эффективности системы противоэпидемических мероприятий позволяет судить предложенный нами отдельный (четвертый) информационный поток. Пятый поток информации - о проявлениях заболеваемости в населении и ее последствий (смертности, инвалидности и др.) рассматривается нами как следствие взаимодействия популяции паразита и хозяина в конкретных условиях социальной и природной среды.

С позиций предлагаемой нами системы нами был проведен анализ влияния на заболеваемость туберкулезом ряда социально-экономических факторов и показателей медицинского обслуживания за анализируемый период времени. Считаем, что эпидемиологический надзор и контроль туберкулеза необходимо сочетать с мониторингом наиболее важных с нашей точки зрения социально-экономических показателей и показателей состояния здоровья населения. Наиболее выраженную обратную связь с показателем заболеваемости туберкулезом мы обнаружили с показателями потребления основных продуктов питания, а именно мяса и жиров на душу населения (г= -0,78). Так, рост заболеваемости туберкулезом в 1993 году в Омской области совпал со снижением потребления мяса на душу населения на 12,5%, жиров на 52,2%.

Среди прочих показателей состояния здоровья населения области сильную прямую корреляционную связь удалось установить с увеличением числа анемий у беременных женщин, заболеваний соединительной ткани, врожденными аномалиями и онкологическими болезнями (г составил соответственно: 0,71; 0,76). Обратная связь меньшей силы была обнаружена с обеспеченностью туберкулезными койками, детскими местами в дошкольных учреждениях, числом неблагополучных семей и детей из семей социального риска, числом обратившихся за помощью по поводу психических расстройств и заболеваниями, связанными с обменом веществ и иммунитетом.

Учреждения общей

лечебной сети

1. Организация и

проведение

профилактического

осмотра населения в

целях выявления

туберкулеза

(туберкулингодиагно

стика детей и

подростков,

реитгенофлюорограф

ическое

обследование

населения,

микроскопическое

обследование

патологического

материала)

2. Выявление больного туберкулезом (или подозрительный случай)

Специализированные

противотуберкулезные

учреждения

1. Проведение дообследования, уточнение диагноза (клинико-ренгенологические, бактериологические, микроскопические исследования)

2. Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям

3. Организация специфического лечения

4. Организация диспансерного учета и наблюдения за больными туберкулезом, населением групп риска

5. Организация статистической регистрации и учета случаев заболевания туберкулезом (направление извещений по ф.089/ТБ, 058/у, подготовка форм стат. наблюдения - ф-№8, ф№33)

6. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулеза по месту жительства, работы или учебы больного

7. Организационно-методическая работа с учреждениями ОЛС

8.Планирование мероприятий по

Центры гигиены и эпидемиологии

Управление Роспотребнадзора

1. регистрация и учет случаев заболевания туберкулезом

2. первичное обследование очага туберкулеза по месту жительства, учебы или работы больного

3. динамическое наблюдение за очагами туберкулеза, контроль за обследование контактных лиц

4. организация противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза

5. учет случаев туберкулеза (статистическое наблюдение по ф-№1, №2)

6. учет профилактических и противоэпидемических мероприятий (сбор сведений о профилактических прививках прошв туберкулеза, охвате флюороосмотрами, туберкулинодиагностикой, дезинфекционных мероприятиях и пр.)

[.Организация эпидемиологического надзора за

туберкулезной инфекцией

2.Проведение эпидемиологического анализа

информационных потоков, оценка

эпидситуации, выявление наиболее значимых проблем, прогнозирование (краткосрочное, долгосрочное),

3. Оценка эффективности и коррекция системы профилактических и противоэпидемических мероприятий 4.Эпидемиологический контроль за качеством профилактических и противоэпидемических

Рис. 8. Региональная система взаимодействия служб (ОЛС, ПТД, учреждения Роспотребнадзора, ведомства) в обеспечении эпидемиологического контроля туберкулезной инфекции.

СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ТУБЕРКУЛЕЗА (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ) (по В.В. Далматову, Л.П. Аксютиной, 20X1; модиф.)

__I. Информационная подсистема_

Информационные потоки

О популяции возбудителя туберкулеза (вирулентность, видовая принадлежность, лекарственная устойчивость)

О популяции людей с высоким риском заболевания туберкулезом

(половозрастные, социальные и

медико-биологические группы риска)

О факторах о проявлениях

внешней среды О качестве и заболеваемости

(социальные, эффективности (клиническая

природно- системы форма,

климатические, противоэпи- массивность

питание, демических бакгериовыде-

жилишно- мероприятий ления),

бытовые (изоляция смертности,

условия, источников, инвалидизации

миграционные эффективность населения и

процессы, их лечения и других

загрязнение ОС др) характеристиках

и др.) здоровья

3

П. Аналитическая подсистема

Ретроспективный эпидемиологический анализ

Оперативный эпидемиологический анализ

- -статистический и логический анализ для установления причинно-следственных связей в системе «среда обитания - здоровье населения»; • -последовательное использование описательно-оценочных (структура заболеваемости, её распределение по территории, группам населения и во времени), аналитических (выдвижение и логическое обоснование гипотез о факторах риска) и экспериментальных (получение достоверных знаний о факторах, формирующих заболеваемость населения и её исходы) эпидемиологических методов исследования,

ЭГИ^ЕС

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ ДИАГНОЗ:

1. Оценка эпидемиологической обстановки.

2. Выявление территорий риска, групп риска, времени риска.

3. Идентификация факторов риска: причин и условий, формирующих патологию.

4. Оценка социальной и экономической эффективности системы профилактических мероприятий. Необходимость ее коррекции.

5. Краткосрочный и долговременный прогноз состояния здоровья населения и / среды обитания._

т

Ш. Органюационно-исполиительская подсистема

1. Разработка адекватной, регионально-ориентированной программы профилактики (программно-целевое планирование).

2. Финансовое, кадровое, материально-техническое обеспечение._

3. Реализация программы профилактики. Контроль полноты и качества исполнения профилактических мероприятий.

I

ВХОЖДЕНИЕ В СЛЕДУЮЩИЙ ЦИКЛ УПРАВЛЕНИЯ_

Рис.9. Система управления заболеваемостью туберкулезной инфекцией (эпидемиологический контроль).

Вторая подсистема эпидемиологического надзора - аналитическая, реализовалась в процессе оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа. Результатом ее функционирования являлся эпидемиологический диагноз.

Нами были предложены основные компоненты эпидемиологического диагноза:

1. Оценка эпидемиологической обстановки (по динамике показателей заболеваемости, болезненности, смертности, летальности и проч., их клинической и возрастно-половой структуре не менее чем за 5 последних лет);

2. Выявление ведущих проблем своевременного выявления, диагностики и лечения туберкулеза;

3. Выявление территорий, групп, времени риска, связанных с неблагополучием по распространенности туберкулеза;

4. Оценка эффективности и коррекция системы противоэпидемических мероприятий;

5. Краткосрочный и долгосрочный прогноз заболеваемости туберкулезом и ее последствий.

Третья подсистема - организационно-исполнительская. Установленный эпидемиологический диагноз позволил нам внедрять адекватную эпидемиологической обстановке программу профилактических мероприятий, нацеленных на решение проблемы туберкулеза в конкретных условиях, на определенной территории.

На основании проведенного нами анализа разработаны критерии оценки эффективности управления эпидемиологическим процессом туберкулеза инфекции. Сравнительная оценка эпидемиологической ситуации в Омской области в 2010 году (последний год, когда еще наблюдался рост заболеваемости), в сравнении с эталонными показателями, предложенными ВОЗ, представлена в таблице 3.

На основании проведенного нами анализа были разработаны критерии более эффективного управления заболеваемостью туберкулезом.

Критерии эффективного управления эпидемическим процессом туберкулеза:

- тенденция снижения уровня заболеваемости и болезненности (контингентов больных активными формами), смертности от туберкулеза населения, при анализе показателей не менее чем за 5 лет;

- на фоне общего снижения - изменение возрастной и половой структуры заболеваемости (снижение заболеваемости детей, подростков, женщин, декретированных контингентов, в том числе медицинских работников);

- улучшение структуры впервые выявленных форм туберкулеза (снижение доли больных туберкулезом с фазой распада в легочной ткани, с генерализованными и запущенными формами туберкулеза, снижение количества экстрапульмональных форм туберкулеза, которые свидетельствуют о массивности инфекции: туберкулезного менингита, туберкулеза глаз, периферических лимфатических узлов;

- уменьшение численности контингентов за счет фиброзно-кавернозных форм при одновременном снижении показателя смертности и летальности от туберкулеза;

- снижение индекса очаговости, контагиозности в очагах туберкулезной инфекции;

- охват вакцинацией новорожденных не менее 95% от числа родившихся; повышение уровня охвата детей ревакцинацией вакциной БЦЖ в 7 и 14 лет в динамике;

Таблица 3.

Критерии оценки эпидемиологической ситуации, качества и эффективности профилактических мероприятий

№ Критерии Показатели, рекомендованные ВОЗ, МЗ РФ Омская область, 2010 г. Сравнение показателей (во сколько раз)

1 Заболеваемость населения туберкулезом 30-50 на 100 тысяч населения 130,6 V» в 2-3 раза выше

2 Заболеваемость детского населения туберкулезом 8 на 100 тысяч населения ы в 2,5 раза выше

3 Удельный вес туберкулинонегативных детей (0-14лет) 35-45% 30% в 1,4 раза больше

4 «Вираж» туберкулиновых проб у детей 1-14 лет 0,3-0,5% 1,8.0% в 3,6 раза больше

5 Риск инфицирования микобактериями туберкулеза у детей 1-14 лет 0,5-3,5% 12,5 в 10 раз больше

6 Абациллирование пациентов 85% 63,3% в 1,3 раза ниже

7 Уд. вес больных с хроническим течением туберкулезного процесса Не более 10% 35% в 2-3 раза выше

8 Заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах Не более 0,25% 25% в 100 раз выше

9 Заболеваемость туберкулезом медицинских работников из профессионального контакта Не более 0,25% 25% в 100 раз выше

-увеличение доли больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах различными методами;

- увеличение показателя соотношения количества клинически излеченных больных к количеству умерших больных от туберкулеза в течение года;

- снижение показателей смертности и летальности, выхода на первичную инвалидность, в связи с туберкулезом.

По данным критериям нами выявлялись неблагополучные территории, где первоочередной задачей было выяснение причин активизации эпидемического процесса и принятие оперативных управленческих решений по улучшению эпидемиологической ситуации.

ВЫВОДЫ

1.В период с 1992 по 2011 годы основные эпидемиологические показатели характеризуют туберкулез как «массовое» заболевание. Значительно возросли показатели заболеваемости (с 43,10±1,93 на 100 тысяч населения до 130,6±2,83; Тпр.=+5,1 %, р<0,001), болезненности (с 236,0±4,32 до 325,6±6,4 "/«хю, Тпр.=+3,4%, р<0,001); смертности населения (с 10,6±0,69 до 28,5±1,24 °/оооо, Тпр.=+5,4%, р<0,001). В территории с высоким уровнем распространения туберкулеза признаки стабилизации основных эпидемиологических показателей появились лишь в 2010-11 годах.

2.Изменение количественных и качественных характеристик эпидемического процесса туберкулеза свидетельствует о негативном патоморфозе туберкулезной инфекции. Увеличилась частота выявления деструктивных форм туберкулеза легких: с 34,5±0,14% до 40,1±1,08% (р>0,05). В 3-4 раза увеличилось число остропрогрессирующих форм (казеозной пневмонии и милиарного туберкулеза), появились случаи врожденного туберкулеза и рецидивов заболевания у детей.

3.Патоморфоз туберкулезной инфекции проявился изменением характеристик этиологического фактора, стремительным ростом устойчивости противотуберкулезным препаратам. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам основной группы (гидразида изоникотиновой кислоты) за период исследования возросла в 6 раз. Установлено, что лекарственно устойчивыми к действию хотя бы 1 противотуберкулезного препарата являются МВТ в 66,9±0,97% (р<0,001).

4.Показатель заболеваемости туберкулезом зависит от ряда социально-экономических и медицинских факторов: обеспеченности туберкулезными койками, (г =0,64; р<0,001); заболеваемости дисплазиями и врожденными пороками развития у детей, (г =0,64; р<0,001); уровня онкологической заболеваемости, (г =0,76; р<0,001); анемии беременных г =0,71; р<0,001, потребления основных продуктов питания (мяса, жиров) на душу населения, коэффициент корреляции при этом высокий: г =0,78; р<0,001 .

5.В период социально-экономической нестабильности и резкого ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу «манифестными», опережающими повышение показателя заболеваемости на 1-2 года у остального населения, группами явились медицинские работники, лица, опекаемые в учреждениях социальной защиты, пациенты учреждений с длительным пребыванием в

психоневрологических стационарах, дети и социально дезадаптированное население.

6.Характерной особенностью современного эпидемического процесса туберкулеза является концентрация инфекции в семейных очагах туберкулеза, которые сформированы в основном лицами мужского пола ((74,4±1,81%), с низким уровнем материального достатка, злоупотребляющими алкоголем (36,5±1,99%), в т.ч. и прибывшими из исправительно-трудовых учреждений

(17^1,52%), р<0,001.

7.Уровень заболеваемости лиц, проживающих в контакте с больными-бактериовыделителями в семейных очагах туберкулеза, возрос на 501,4% и составил до 1414,0±12,4 на 100 тыс. контактных (Тпр.=+7,5%, р<0,001). Доля очагов с множественными случаями заболеваний возросла с 10,2±1,43% до 43,4±4,32%; индекс контагиозности - с 0,13% до 0,34% (р <0,01). В очагах, сформированных больными туберкулезом, выделяющими устойчивые к ГИНК микобактерии, в сравнении с «чувствительными» очагами показатель заболеваемости туберкулезом контактирующих в 2,8 раза выше, в т.ч. детей - в 7,5 раз, подростков - в 18 раз, взрослых - в 3.3 раза, р<0,001).

8.Показатели, характеризующие эпидемический процесс туберкулеза среди детского населения находятся в прямой зависимости от показателей болезненности и «бациллярного ядра» взрослого населения (г =+0,84; г =+0,94; р<0,001); показателя смертности лиц не зарегистрированных в диспансерах, г=+0,93; р<0,001), качества вакцинации новорожденных вакциной БЦЖ (г=+0,90; р<0,001).

9.Предложенный на основе нашей методики целенаправленный поиск источника инфекции у заболевших и инфицированных детей повысил результативность поиска до 78%, увеличить соотношение контактных детей, приходящееся на одного больного-бактериовыделителя с 1,2 до 2,1 (р<0,05).

Ю.Установлена статистически значимая обратная корреляционная связь между качеством противоэпидемических мероприятий и заболеваемостью контактных лиц в эпидемических очагах туберкулезной инфекции (г =-0,84 (Р=131,1; р<0,05). Разработанный метод индикации микобактерий туберкулеза в воздушной среде является критерием оценки санитарно-эпидемиологического состояния и контроля качества противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза и медицинских учреждениях.

11.Предложенные нами дополнительные критерии определения профессионального характера заболевания туберкулезом, учитывающие возможность заражения медицинских работников неспециализированных медицинских организаций и включающие в себя лабораторное подтверждение характеристики МБТ у пациента и инфицированного работника, обследование пробой Манту и Диаскин-тестом, зафиксированные нарушения санитарно-противоэпидемического режима в лечебном учреждении способствовали улучшению качества противоэпидемических мероприятий в медицинских учреждениях и мер защищенности медицинского персонала. Реализация разработанного комплекса профилактических и противоэпидемических

мероприятий позволила снизить заболеваемость медицинских работников до спорадического уровня и установить профессиональный характер заболевания у 12,3% медицинских работников общей лечебной сети.

12.Разработанный алгоритм противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза позволил дифференцированно подходить к определению объема необходимых противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах туберкулеза, своевременно контролировать тенденции эпидемического процесса.

13.У совершенствованная нами модель эпидемиологического контроля туберкулеза, базирующуюся на материалах эпидемиологического надзора, учитывающую особенности патоморфоза инфекции, структурно-функциональные изменения в системе здравоохранения позволила повысить степень управляемости эпидемическим процессом, что сказалось на снижении основных эпидемиологических показателей: заболеваемости, болезненности и смертности населения в регионе до средне-российского уровня. Реализация системы эпидемиологического контроля является современной стратегией управления заболеваемостью населения туберкулезом.

Практические рекомендации

Органам законодательной и исполнительной власти:

- целесообразна разработка, финансовое обеспечение и полная реализация ведомственных и региональных целевых программ борьбы с туберкулезом, обоснованных материалами эпидемиологического надзора;

-необходима реализация государственных мер по повышению охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез и обеспечению изолированными жилищными условиями источников возбудителя инфекции.

Органам управления здравоохранения: Для эффективной работы по борьбе с туберкулезом необходима интеграция и адаптация международных программ, рекомендованных ВОЗ (DOTS и DOTS /PLUS) в общей системе мер, реализуемых в Российской Федерации;

- необходимо сохранение и развитие структуры противотуберкулезной службы, совершенствование ее функций и взаимодействия с учреждениями Роспот-ребнадзора и медицинскими организациями общей лечебной сети.

- необходимо улучшение состояния материально-технической базы противотуберкулезной службы (строительство нового здания противотуберкулезного диспансера в Омской области), с наличием профильных отделений, боксов, создание соответствующих условий в стационарах с учетом длительной изоляции и лечения больных, профилактики профессионального заболевания медицинских работников туберкулезом.

Учреждениям Роспотребнадзора, врачам-эпидемиологам:

С учетом сохраняющейся напряженной эпидемиологической обстановки по туберкулезу необходимо совершенствование взаимодействия со всеми медицинскими учреждениями и противотуберкулезной службой для обеспечения эффективного контроля проводимых противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Противотуберкулезным учреждениям, врачам-фтизиатрам:

- проводить оздоровление эпидемиологической ситуации в первую очередь за счет санации больных-бактериовыделителей и абациллирования контингента. Для этого необходимо интенсифицировать терапевтический этап лечения, широко применять коллапсотерапевтические и хирургические методы лечения, изоляцию больных-бактериовыделителей в туберкулезные стационары;

-разработать программу организационных и лечебных мероприятий для реабилитационного периода наблюдения больных активным туберкулезом;

- предупредительное лечение контактирующих с больными в семье и на производстве проводить с учетом лекарственной устойчивости МБТ к 11111 у источника возбудителя инфекции, в целях проведения контролируемого лечения шире использовать туберкулезные санатории и стационар для детей и подростков;

- использовать иммунологические методы обследования, в т.ч. диаскин-тест у детей с анормальными реакциями на туберкулин для исключения неспецифических реакций и определения показания для предупредительного лечения;

-систематически проводить мониторинг спектра лекарственной устойчивости МБТ к ПТП, определять степень их вирулентности, изучать молекулярно-генетические признаки циркулирующих штаммов;

- расширить круг контактирующих с источником инфекции лиц в семье и вне семьц, наблюдать и обследовать их на туберкулез не менее 2 лет с момента контакта;

- совместно с учреждениями Роспотребнадзора использовать современные математические методы прогнозирования и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в каждой конкретной административной территории.

Учреждениям и медицинским работникам общей лечебной сети:

- с целью уменьшения частоты поствакцинальных осложнений использовать вакцину БЦЖ-М для вакцинации новорожденных по показаниям;

- продолжить работу по активному своевременному выявлению больных с помощью профилактических осмотров: флюорографии, туберкулинодиагностики, Диаскин-теста, метода простой бактериоскопии. Использовать скрининговые, экспедиционные формы активного выявления туберкулеза в отдаленных районах области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аксютина Л.П. Научно-практический координационный совет по организации противотуберкулезных мероприятий и изучению эпидемиологического процесса на эпизоотически неблагополучных по туберкулезу территориях РСФСР / Л.П. Аксютина // Проблемы туберкулеза. -1991. - № 6. - С.78-79.

2. Эпидемиологическая ситуация и эффективность противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в Западной Сибири /Л.П. Аксютина, И.А.,

Каманина, В.В.Поливахо, М.Г. Шураева //Проблемы туберкулеза.-1992. - №9 -С.11-13

3. Аксютина Л.П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в г. Омске и факторы, ее определяющие / Л.П. Аксютина, Е.Л. Овчинникова // Вопросы эпидемиологии и инфекционных бойезней. Сб. научных трудов -Москва, 1996.-С. 109-112.

4. Резников С.Г. Некоторые экономические аспекты противотуберкулезных мероприятий в г. Омске /С.Г. Резников, Л.П. Аксютина, О.М. Фоминых //Экономика и управление здравоохранением. Материалы второй межрегиональной конференции, посвященной 5-летней годовщине образования межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири» под. ред. Б.П. Маштакова. - Красноярск. - 1997. - С.85-87.

5. Резников С.Г. Анализ смертности больных туберкулезом в г. Омске / С.Г. Резников, Л.П. Аксютина, О.М. Фоминых // Проблемы профилактической медицины. Материалы 4-й региональной научно-практической конференции. -Омск. - 1997.-С. 12.

6. Аксютина Л.П. Анализ показателя смертности от туберкулеза легких и факторов его определяющих/ Л.П.Аксютина, Л.И. Шоф, О.М. Фоминых // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск. - 1998. - С.22

7. Аксютина Л.П. Выявление больных туберкулезом в стационарах общелечебной сети. / Л.П. Аксютина, И.В. Леонов //Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока. Материалы научно-практической конференции. - 1998. - Новосибирск. - С.176-177.

8. Резников С.Г. Выявление активного туберкулеза у безработных и у лиц БОМЖ/С.Г.Резников, Л.П. Аксютина, О.М. Фоминых // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию фтизиатрической службы Омской области. - Омск. - 1998. - С.52

9. Аксютина Л.П. О сроках проведения первой ревакцинации БЦЖ /Л.П. Аксютина, Е.Л. Овчинникова //Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию туберкулезной службы Омской области. - Омск. - 1998. - С.72-74

10. Аксютина Л.П. Туберкулез как госпитальная инфекция /Л.П. Аксютина, И.В. Леонов //Проблемы туберкулеза. - 1998. - №1. - С.5-7.

11. Аксютина Л.П. Эпидемиологический мониторинг туберкулеза в г. Омске / Л.П. Аксютина, Е.Л. Овчинникова // Проблемы туберкулеза. - 1998. - №4. -С.14-15.

12. Аксютина Л.П. Характеристика источников туберкулезной инфекции у детей и подростков г. Омска /Л.П. Аксютина, Е.Л. Овчинникова // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75 - летию туберкулезной службы Омской области. - Омск. - 1998. - С.77-79

13. Резников С.Г. Социальные причины деструктивного туберкулеза / С.Г. Резников, Л.П. Аксютина, О.М. Фоминых // Проблемы экологии и здоровья населения. Материалы 5-й научно-практической конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации и 60-летию медико-профилактического факультета Омской медицинской академии. - Омск. -

1998. - С.124-125.

14. Aksyutina L.P. Epidemioloqical surveillance as a strateqy aqainst tuberculosis/ L.P. Aksyutina, V.V. Dalmatov, A.V. Lisov // Сб. тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции фтизиатров с международным участием. -Томск, 1999. - С.22.

15. Aksyutina L.P. Tendency of epidemioloqical process of ТВ infection in children /L.P. Aksyutina, E.L. Ovchinnikova, A.V. Lisov // Сб.тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции фтизиатров с международным участием. -Томск. - 1999. - С.22

16. Резников С.Г. Некоторые особенности влияния экологических и социальных факторов на развитие туберкулеза у городского населения/ С.Г. Резников, Л.П. Аксютина, О.М. Фоминых // Сб. материалов всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке». - Тула. - 2000. -С.203-204.

17. Резников С.Г. Роль «тюремного» туберкулеза в усугублении эпидемии /С.Г. Резников, Л.П. Аксютина, О.М. Фоминых // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области. - Омск. - 1999. - С.11-12

18. Резников С.Г. Проблемы отказа от госпитализации больных туберкулезом /С.Г. Резников, Л.П. Аксютина, О.М. Фоминых // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области. - Омск. - 1999. -С.10-11.

19. Резников С.Г. Социальные особенности формирования запущенных форм туберкулеза /С.Г. Резников, Л.П. Аксютина, О.М. Фоминых // Актуальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения в Омской области.- Омск. -

1999.-С.8-9.

20. Пасечник O.A. Анализ эффективности химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции в современных условиях / О.А Пасечник, Л.П. Аксютина, А. С. Крига // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. Омск. - 2003. - С.111-112.

21. Пасечник O.A. К вопросу о распространенности туберкулеза/ O.A. Пасечник, Л.П. Аксютина, А. С. Крига // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. Омск. - 2003. - С.111-112.

22.Аксютина Л. П. Социально-психологические проблемы организации выявления и госпитализации больных туберкулезом / Л.П. Аксютина, О.М. Фоминых // Материалы научно-практической конференции врачей и научных

работников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. Омск. - 2003. - С.96-97.

23. Характеристика эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Омской области / O.A. Пасечник, Л.П. Аксютина, А. С. Крига, И.В. Боровский //Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты. Материалы V межрегиональной конференции с международным участием. Омск. - 2004. -С. 468-469.

24. Методические рекомендации. Выделение микобактерий туберкулеза из воздушной среды лечебных учреждений. Министерство здравоохранения Омской Области. Омская государственная медицинская академия. ФГУ Центр Госсанэпиднадзора в Омской Области. Омск. - 2004. - 13 с.

25. Пасечник O.A. Медико-социальная и эпидемиологическая характеристика бакгериовыделителей, формирующих очаги туберкулеза на территории Омской области. / O.A. Пасечник, Л.П. Аксютина //Сибирь-Восток. - 2004.-№8. - С.4-5.

26. Эпидемиологическое значение лекарственно-устойчивых штаммов. / O.A. Пасечник, Л.С. Басова, Т.А Шахова, Л.П. Аксютина// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы социально-гигиенического мониторинга в Сибирском Федеральном округе. Новосибирск. - 2005. - С.38-40.

27. Аксютина Л.П. Особенности эпидемиологии туберкулеза и проведения противотуберкулезных мероприятий в Омской области / Л.П. Аксютина// Материалы в научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». Омский научный вестник. Омск - 2006. - С.5-6.

28. Формирование очаговой заболеваемости туберкулезом в условиях широкого распространения лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза области / O.A. Пасечник, Л.С. Басова, Л.П. Аксютина, Т.А. Шахова //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». Омский научный вестник. Омск - 2006. - С.79-80.

29. Аксютина Л.П. Факторный анализ состояния эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза у детей / Л.П. Аксютина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №1. - С. 19-21.

30. Аксютина Л.П. Оценка эффективности иммунизации БЦЖ у детей с помощью факторного корреляционно-регрессионного анализа /Л.П. Аксютина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - №3. - С.35-37.

31. Пасечник O.A. Прогнозирование степени риска вторичной заболеваемости в эпидемических очагах туберкулеза /O.A. Пасечник, Л.П. Аксютина, Е.В. Куридзе // «Актуальные вопросы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». Материалы VI межрегиональной научно-практической конференции, по священной 110-летию со дня рождения организатора медико-профилактического факультета Омской медицинской

академии, основателя Омской научной школы гигиенистов - Леонида Михайловича Маслова. Омск,- 2006. - С. 152-153.

32.Аксютина Л.П. Современные особенности патоморфоза туберкулезной инфекции у детей раннего возраста /Л.П. Аксютина, Е.А. Цыганкова //Медицинская наука и образование Урала. Тюмень. - 2011. - №1. - С.7-9.

33. Аксютина Л.П. Современные тенденции туберкулеза у детей / Л.П Аксютина // Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза: Материалы Российской научно-практической конференции /под ред. С.А. Маврина, A.B. Мордык, М.А. Плехановой. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2011. -С. 172-179.

34. Аксютина Л.П. Сравнительная вторичная туберкулезом в семейных очагах с чувствительными к противотуберкулезным препаратам и устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза / Л.П. Аксютина //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. Иркутск. - 2011. - № 1 - С. 179182.

35. Аксютина Л.П. Роль эпидемиологического метода выявления туберкулеза у детей /Л.П. Аксютина //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН, Иркутск, 2011. - № 1 - С.183-186.

36. Аксютина Л.П. Влияние источников инфекции из эпидемических очагов на заболеваемость туберкулезом детей /Л.П. Аксютина //Сибирское медицинское обозрение. Красноярск. - 2011. - №6 - С.54-56.

37.. Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста, вакцинированных БЦЖ и не имеющих противотуберулезной прививки / A.B. Мордык, М.А. Плеханова, Е.А Мерко, Е.А. Цыганкова, Л.П. Аксютина, С.Г.Борисенко //Сибирское медицинское обозрение. Красноярск. - 2012. -№1 -С. 76-78.

38. Аксютина Л.П. Современные тенденции туберкулеза у детей /Л.П.Аксютина // Сб. материалов Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза»/Под ред.С.А. Маврина, A.B. Мордык, М.А. Плехановой. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2011. - С.7-14.

39. Аксютина Л.П. Факторы «риска» и прогноз очаговой заболеваемости туберкулезом (по результатам дисперсионного анализа) /Л.П. Аксютина //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. - Иркутск. - 2012. -№ 1 - С. 81-86.

40. Аксютина Л.П. Эпидемиологический надзор как основа современного методического и научного подхода к анализу эпидемиологической ситуации по туберкулезу/Л.П. Аксютина// Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. Иркутск. - 2012. - № 1- С. 86-93.

41. Авторское свидетельство на изобретение «Метод выделения микобактерий туберкулеза из воздушной среды лечебных учреждений» №2001 107784, 2001г.

42. Авторское свидетельство на изобретение «Способ дифференциальной диагностики постинфекционной и поствакцинальной аллергии на туберкулин у детей и подростков» №1548694 от 08.11.89г.

Список сокращений

ГИНК - гидразид изоникотиновой кислоты •

DOTS - Directly Observed Treatment (стандартизированная система бесплатной

химиотерапии укороченным курсом под тщательным контролем при всех новых и

повторных случаях бациллярных форм туберкулеза легких)

DOTS\PLUS - Directly Observed Treatment (усовершенствованный вариант

Directly Observed Treatment для лечения больных туберкулезом, вызванным

микобактериями устойчивыми к лекарственным препаратам)

ИТУ - исправительно-трудовые учреждения

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛУ - лекарственная устойчивость

МБТ - микобактерии туберкулеза

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

ПТД - противотуберкулезные диспансеры

ГТГП - противотуберкулезные препараты

ПВА -поствакцинальная аллергия

СФО -Сибирский Федеральный Округ

УФСИН - Управление федеральной службой исполнения наказаний ФГУЗ - Федеральное государственное учреждение здравоохранения г- коэффициент корреляции

Типография ОмГУПСа, 2013. Тираж 80 экз. Заказ 474. 644046, г. Омск, пр. Маркса, 35.