Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние факторов индивидуально высокого риска метаболических и ишемических поражений на течение артериальной гипертонии, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2, и возможности их медикаментозной коррекции

На правах рукописи

БОНДАРЕВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ИНДИВИДУАЛЬНО ВЫСОКОГО РИСКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ НА ТЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2, И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.06 - кардиология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003052944

Работа выполнена в ГУ «НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович

доктор медицинских наук Нестеров Юрий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мордовии Виктор Федорович

доктор медицинских наук, профессор Идрисова Елена Михайловна

Ведущая организация: Новосибирский государственный ме-

дицинский университет

Защита диссертации состоится марта 2007 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН» по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН».

Автореферат разослан февраля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Материалы большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее широко распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди населения трудоспособного возраста (Чазов Е. И. и со-авт., 2004; Оганов Р. Г., 2003). Признано, что АГ вносит весомый вклад в структуру заболеваемости и смертности от болезней сердца и сосудов (Гогин Г. Г., 2004). Доказана прямая взаимосвязь показателей повышенного АД и степени риска мозговых инсультов (Семке Г. В., 2002). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о плохой осведомленности пациентов о наличии у них АГ, неадекватно проводимой антигипертензивной терапии и весьма низкой её эффективности (Никитин Ю. П., 2000; Шальнова С. А., 2001; Бритов А. Н., 2004; Тепляков А. Т., Нестеров Ю. И., 2006). В то же время предполагается, что почти половину всех инсультов можно избежать при своевременном выявлении АГ и эффективном контроле за уровнем АД (Henry Purcell М. В., 2003). Нередко АГ ассоциируется с СД типа 2, что взаимно отягощает течение каждой болезни и поражение органов-мишеней (Дедов И. И., Шестакова М. В. и соавт., 2005; Чазова И. Е., Мычка В. Б. и соавт., 2005). В то же время работ, посвященных отдаленным исходам АГ, ассоциированной с СД типа 2, до настоящего времени недостаточно (Караулова Ю. Л. и соавт., 2001)

Цель исследования. Изучить влияние факторов индивидуально высокого риска метаболических, ишемических и гемодинамических поражений сердечно-сосудистой системы на течение АГ, ассоциированной с СД типа 2, и возможности их медикаментозной коррекции с использованием комбинированной антигипертензивной терапии иАПФ нового поколения с NO-моду-лирующим влиянием квинаприлом (аккупро) и метаболически нейтральным тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние факторов высокого риска метаболических, ишемических и гемодинамических нарушений по результатам 3-летнего ретроспективного анализа на клиническое течение и прогноз по «конечной» комбинированной точке у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, в сравнении с больными АГ без СД, проживающими в условиях промышленно развитого г. Кемерово.

2. Дать сравнительную оценку безопасности влияния 12-недельной комбинированной терапии иАПФ нового поколения с NO-модулирующим влиянием квинаприлом (аккупро) и тиазидоподобным нейтральным диуретиком индапамидом на параметры гемодинамики, суточный профиль АД, эндотели-альную дисфункцию сосудов, диастолическую функцию левого желудочка у больных АГ в сочетании с СД типа 2 и без СД.

3. Изучить эффективность и безопасность профилактической 12-недельной комбинированной терапии квинаприлом с тиазидоподобным диуретиком индапамидом на липидный и углеводный обмен у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2.

4. Изучить особенности структурных изменений головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии и показать их взаимосвязь с суточ-

ным профилем АД, диастолической функцией ЛЖ, дисфункцией эндотелия у больных АГ с СД типа 2. На основе полученных данных оценить возможности МРТ в качестве раннего предиктора неблагоприятных клинических событий (в частности, мозговых инсультов).

Научная новизна. Впервые на примере урбанизированного региона Западной Сибири г. Кемерово по данным 3-летнего ретроспективного анализа выявлено влияние факторов индивидуально высокого риска метаболических, ишемических и гемодинамических поражений сердечно-сосудистой системы, а также особенности клинического течения АГ, ассоциированной с СД типа 2. В результате ретроспективного сравнительного анализа были установлены особенности сердечно-сосудистой патологии и предикторы неблагоприятного прогноза по комбинированной «конечной» точке (включающей смерть, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, мозговые инсульты) в селективной группе больных АГ с СД по сравнению с больными АГ без СД. Анализ отношения шансов летального исхода и кумулятивной частоты неблагоприятных исходов у больных АГ, ассоциированной с СД, позволил определить их высокую прогностическую значимость: риск смертности - 5,1 %, инфаркта миокарда - 7,6 %, сердечной недостаточности - 31,7 %, мозговых инсультов - 1,4 % (при р<0,05) по сравнению с больными АГ без СД.

Показана антигипертензивная эффективность и влияние 12-недельной комбинированной терапии иАПФ с дополнительным NO-модулирующим эффектом квинаприлом (аккупро) в средней дозе 23,3±9,87 мг/сутки и метаболически нейтральным тиазидоподобным диуретиком индапамидом в дозе 1,5 мг/сутки у больных АГ 2-3-й степени с СД типа 2 в сравнении с больными АГ без СД на липидный и углеводный обмен, а также на регресс эндотелиальной дисфункции сосудов и диастолической дисфункции ЛЖ.

У больных АГ, ассоциированной с СД, с типичным сочетанием показателей СМАД и структурными изменениями головного мозга, по данным МРТ, убедительно показано, что распространенность различных проявлений энцефалопатии зависела не только от уровня АД, но и от суточного профиля АД и нагрузки давлением, которые контролируются нейрогормональными и метаболическими факторами. Это позволяет рекомендовать метод магнитно-резонансной томографии головного мозга в качестве ранней диагностики структурных изменений белого вещества головного мозга, предотвращая тем самым высокий индивидуальный риск осложнений (в частности, мозговых инсультов) в отдаленном периоде у больных АГ с СД типа 2.

Практическая значимость. Доказано, что у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, длительное профилактическое назначение комбинированной антигипертензивной терапии квинаприлом (аккупро) в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут с метаболически нейтральным диуретиком индапамидом в дозе 1,5 мг/сут безопасно. При этом отмечена нормализация АД без ухудшения показателей липидного и углеводного обменов, но со снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Комбинированная 12-недельная терапия квинаприлом с индапамидом оказывала (р<0,05) положительное влияние на функцию эндотелия и улучшала диастолическую функцию ЛЖ.

Эффективная научно обоснованная тактика вторичной медикаментоз-

ной профилактики АГ в условиях первичного звена здравоохранения у больных АГ с СД типа 2 заключается в оценке структурных изменений головного мозга методом магнитно-резонансной томографии совместно с анализом суточного профиля АД, функции эндотелия и диастолической функции левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новые научные данные, полученные при 3-летнем ретроспективном исследовании, свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой вторичной медикаментозной профилактики АГ в условиях первичного звена здравоохранения г. Кемерово. Всего в группе больных АГ с СД типа 2 целевые уровни достигались у 18,3 %, в группе больных АГ без СД - у 15,0 % Через 3 года у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, достоверно чаще диагностируются поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистые осложнения: частота комбинированной «конечной» точки (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, ХСН, смертность) достигала 66,7 % (р<0,001) против 41,7 % у больных АГ без СД.

2. У больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, профилактическая комбинированная антигипертензивная 12-недельная терапия квинаприлом (в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут) с новым метаболически нейтральным тиазидо-подобным диуретиком индапамидом (в дозе 1,5 мг/сут) обеспечивала эффективный контроль АД наряду с метаболически позитивным действием на углеводный и липидный обмен, приводя к снижению ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ИА и повышению ХС ЛПВП.

3. Комбинированная антигипертензивная терапия квинаприлом с инда-памидом-ретард в индивидуально подобранных дозах улучшает диастоли-ческую функцию левого желудочка, функцию эндотелия сосудов и качество жизни.

Внедрение полученных результатов. Материалы диссертации используются в лекционном материале при проведении практических занятий со студентами и на факультете последипломного образования Кемеровской государственной медицинской академии, а также в амбулаторно-поликли-нической практике г. Кемерово и области.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006); региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Кемерово, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006); I Конгрессе «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2006). Апробация работы состоялась 01.11.2006 г., протокол № 6, на совместном заседании кафедр поликлинической терапии и ОВП, кардиологии, госпитальной терапии Кемеровской государственной медицинской академии; 21.12.2006 г. на экспертном совете при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ «НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН» (г. Томск), протокол № 233 от 21.12.2006 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результаты исследования, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 249 источников, из них 122 отечественных и 127 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 24 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

Исследовательская работа проводилась в отделении кардиологии ГУЗ «Железнодорожная отделенческая клиническая больница на ст. Кемерово Западно-Сибирской железной дороги». Клиническая часть работы основана на результатах обследования 180 больных АГ 2-3-й степени в возрасте от 30 до 70 лет (в среднем 57,2±7,9 года), ассоциированной с СД типа 2, и АГ без СД (согласно классификации ВОЗ/МОАГ (1999) и ДАГ-1 (2000). Исследование проводилось в два этапа.

Первый этап включал ретроспективный 3-летний анализ 120 больных (63 мужчины и 57 женщин) в возрасте от 41 до 68 лет (в среднем 58,3±6,7 года). Методом анализа 900 амбулаторных карт, медицинских справок, журналов регистрации больных были отобраны больные АГ 2-3-й степени, ассоциированной с СД типа 2, которые в последующем рандомизировались в две равнозначные группы: 1-ю группу (п=60) составили больные, у которых АГ ассоциировалась с СД типа 2, во 2-ю группу (п=60) вошли пациенты с АГ без СД.

Второй этап исследования предусматривал изучение возможности повышения эффективности и безопасности антигипертензивной и кардиопро-тективной терапии, а также снижения высокого индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ 2-3-й степени, ассоциированной с СД типа 2, с использованием иАПФ нового поколения с NO-модулиру-ющим действием - квинаприла и нового метаболически нейтрального диуретика индапамида-ретард. Проспективно наблюдались 60 больных (40 женщин и 20 мужчин) в возрасте от 30 до 70 лет (в среднем 55,3±9,6 года). В ходе исследования пациенты были рандомизированы в две равнозначные группы: 1-я группа (п=30) больные АГ, ассоциированной с СД типа 2, 2-я (п=30) - АГ без СД. У всех пациентов было получено информированное согласие для участия в исследовании (протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера). Проведена сравнительная оценка влияния 12-недельной комбинированной терапии иАПФ квинаприлом (аккупро) и диуретиком индапамидом-ретард на показатели АД, углеводный и липидный обмен, параметры внутрисердечной гемодинамики, ремоделирование ЛЖ, эндотелиальную и диастолическую функцию ЛЖ.

Клинико-демографическая характеристика обследованных больных на первом этапе исследования представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика обследованных больных

1-го этапа

Клинические данные Количество больных Частота, %

Всего обследовано 120 100

Мужчины/женщины 63/57 52,5/47,5

Возраст, годы 58,3±6,7

Курение 63 52,5

Ожирение 1-И степени 98 81,7

Дислипидемия 120 100

Среднее офисное САД (мм рт. ст.) Среднее офисное ДАД (мм рт. ст.) 177,3±22,8 104,2±9,3

Продолжительность АГ, годы 11.6± ,5

Артериальная гипертония: 2-й степени 3-й степени 86 34 71,7 28,3

Сахарный диабет типа 2 60 50,0

Длительность СД типа 2, годы 9,6±4 ,6

Стенокардия напряжения: I ФК II ФК 15 30 12,5 25,0

ХСН (по 1\1УНА): 1ФК МФК 17 34 14.2 28.3

Перенесенный инфаркт миокарда 16 13,3

Перенесенный мозговой инсульт 19 15,8

ХПН I стадии 22 18,3

Примечание. Здесь и далее: СД - сахарный диабет; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФК - функциональный класс; ХПН - хроническая почечная недостаточность, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое АД.

Клинико-демографическая характеристика обследованных больных на втором этапе исследования представлена в табл. 2.

Таблица 2

Клинико-антропометрическая характеристика обследованных больных 2-го этапа

Показатель Количество больных Частота, %

Всего обследовано 60 100

Мужчины/ женщины 20/40 33,3/66,7

Средний возраст, годы 55,3±9,6

Длительность СД типа 2, лет 8,1 ±4,5

СД степень: легкая средняя 5 (16,7) 25 (83,3)

Продолжительность АГ, лет 11,6+5,9

Артериальная гипертония: 2-й степени 3-й степени 48 12 80 20

ХСН1ФК (по ИУНА) 19 31,7

Стенокардия напряжения, 1 ФК 8 13,3

ГЛЖ (ЭКГ, ЭхоКГ) 52 86,7

Диастолическая дисфункция ЛЖ 44 73,3

Постпрандиальная гликемия 30 (100)

Повышенный гликированный гемоглобин 30(100)

Атерогенная дислипидемия 44 73,3

Абдоминальное ожирение 51 85

ИМТ > 25 кг/м* 48 80

Курение 18 30

Среднее офисное САД, мм рт. ст. 183,46+9,15

Среднее офисное ДАД, мм рт. ст. 106,0+5,5

Примечание. ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ИМТ - индекс массы тела. В скобках - показатель в процентах.

Методом МРТ у части обследованных больных (п=30) изучали особенности структурных изменений головного мозга и их связь с параметрами суточного профиля АД, дисфункцией эндотелия плечевой артерии, диасто-лической дисфункцией ЛЖ.

Методы исследования

Содержание глюкозы определяли ферментативным (глюкозооксидаз-ным) методом с использованием диагностического набора фирмы «ЭКОлаб-Глюкоза» (Россия). Уровень гликированного гемоглобина (НЬА1) - быстрым ионообменным методом, используя реагенты фирмы «HUMAN» (Германия) с применением контрольного материала: HbA1 Control N и HbA1 Control Р.

Липидный обмен исследовали колориметрическим методом осаждения (наборами реактивов «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диаксон ДС»).

Показатели суточного мониторирования АД обрабатывали с использованием компьютерной программы «Meditech».

Электрокардиограмму регистрировали в 12 стандартных отведениях на 4-канальном электрокардиографе «Mingograph-34» фирмы «Siemens» (Германия - Швеция).

Эхокардиографию проводили на аппарате Acusón 128ХР/10с (Acusón Corp., USA), применяя технологии импульсно-волнового тканевого доппле-ровского исследования ЛЖ. Допплерографические изменения диастоли-ческой функции ЛЖ оценивали по трансмитральному потоку с помощью аналитической системы аппарата Acusón 128ХР/10с. Функцию эндотелия исследовали с помощью дуплексного сканирования плечевой артерии с использованием пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на магнитно-резонансном томографе «Magnetom-OPEN» («Siemens AG», Германия), имеющем ре-зистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Для получения Т1- и Т2-взвешенных изображений использовалась импульсная последовательность «Spin-Echo».Толщина срезов составляла 5 мм с дистанцией между срезами 2,5 мм.

Статистические методы

Полученные данные обрабатывали с помощью пакета программ «Statistica» ver. 6 (Stat Soft Inc., США). Основные методы статистического анализа данных включали использование критерия t - Стьюдента с поправкой Йетса для выявлений различий между группами (в случаях нормального распределения признаков), критерий %2 - Пирсона для сравнения частот параметрических переменных, U-критерий Манна - Уитни для независимых групп и критерий Т - Вилкоксона для зависимых групп (в случае распределения, отличного от нормального). Анализ связи различных клинических и функциональных показателей проводился с помощью коэффициентов корреляции Спирмена (г) в зависимости от нормальности распределения. Анализ времени наступления событий оценивали с помощью стандартных методов Каплана - Мейера. Различия величин оценивали как статистически значимые при уровне р<0,05. Рассчитывали среднее значение и ошибку среднего значения (М±т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ВЫСОКОГО РИСКА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2: РЕЗУЛЬТАТЫ 3-ЛЕТНЕГО РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА

1. Особенности влияния факторов высокого риска на развитие сердечно-сосудистой патологии у больных артериальной гипертонией ■—111 стадии, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2, в сравнении с больными без сахарного диабета

Поиск предикторов фатальных событий у больных АГ, ассоциированной с СД, является актуальной и исключительно сложной научной задачей. В последние годы активно и целенаправленно изучается значение показателей метаболических нарушений для прогнозирования ближайших и отдаленных исходов (в частности, ишемической дисфункции миокарда, ИМ, мозговых инсультов, ХСН) у больных АГ с СД.

В исследование включено 120 больных, клинико-демографическая характеристика представлена в табл. 1.

В 1 -й группе больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, и во 2-й группе -АГ без СД регистрировались следующие факторы риска: курение - в 29 (48,3 %) и в 34 (56,7 %) случаях, ожирение 1-И степени в 53 (88,3 %) и в 45 (75,0 %), дислипидемия в 100 % случаях соответственно. По результатам ЭКГ и ЭхоКГ у подавляющего большинства пациентов обеих групп выявлялась ГЛЖ, являющаяся прогностически неблагоприятным фактором течения АГ. В 1-й группе она выявлялась у 86,7 %, во 2-й - у 60 % больных.

Через 3 года у больных АГ с СД ММЛЖ возросла на 15 % (с 378,2±61,95 до 434,9+46,04 г; р<0,001), ИММЛЖ- на 14,8 % (с 201,7±33,86 до 231,8±26,28 г/м2; р<0,001) в отличие от больных АГ без СД, где имелась тенденция кувеличению этих показателей: 5,9% (с 290,6+87,04 до 307,9±70,16 г) и 6,0% (с 152,1+45,57 до 161,3±36,73 г/м2), р>0,05 соответственно. В настоящем исследовании у всех больных исходно выявлялась выраженная дислипидемия. Через 3 года ОХС в 1-й группе достоверно (р<0,05) увеличился на 8,1 % (с 6,20±0,10 до 6,70+0,18 ммоль/л), ХС ЛПНП - на 14,9 % (с 3,61±0,16 до 4,15+0,24 ммоль/л), ХС ЛПВП достоверно снизился на 9,6 % (с 1,04±0,13 до 0,94±0,11 ммоль/л), ТГ увеличились - на 5,4%, (р<0,001); во 2-й группе - на 2,3, 3,16, 1,9 и 2,7 % соответственно. В целом по группам индекс атерогенности (ИА), интегрально отражающий процесс коронарного атеросклероза, претерпевал отрицательную динамику: в 1-й группе АГ с СД он возрос на 26,9 % (с 3,53±0,58 до 4,48±0,68 у. е.; р<0,001), во 2-й группе АГ без СД - на 4,42 % (с 4,07+0,15 до 4,25±0,46 у. е.; р<0,05).

Что касается углеводного обмена, исходно уровень базальной гликемии в 1 -й группе больных составил 7,0±0,34 ммоль/л, через 3 года гипергликемия увеличилась на 11,4 % (7,8±0,28 ммоль/л). Во 2-й группе больных АГ без СД показатели глюкозы в крови не менялись.

В результате корреляционного анализа установлено, что в 1 -й группе

высока достоверность (р<0,01-0,001) взаимосвязи гиперинсулинемии с нарушением липидного обмена (гипертриглицеридемией и повышением ОХС). Показатели базального уровня глюкозы были тесно связаны с гипертриглицеридемией (г=0,336, р<0,0086), а уровень ОХС прямо коррелировал с уровнем глюкозы натощак (г=0,855, р<0,001). Выявлена обратная взаимосвязьХС ЛПВП и уровнем глюкозы натощак (г=-0,779 р<0,001) и прямая корреляция с показателем ОТ/ОБ (г=0,484, р<0,001).

По данным ретроспективного 3-летнего анализа оценено влияние СД на долгосрочный прогноз пациентов АГ, ассоциированной с ИБС и ХСН. В 1 -й группе больных АГ с СД типа 2 нефатапьные клинические события встречались чаще, по сравнению со 2-й группой больных без СД, новые случаи нарушений мозгового кровообращения диагностировались у 7 (11,7 %) и 4 (6,6 %), р=0,093; ИМ - у 8 (13,4 %) и 5 (8,3 %) больных, р=0,137. Достоверно чаще (р<0,001) возникали новые случаи ХСН - у 13 (21,7 %) и 7 (11,6 %), стенокардии - у 12 (20,0 %) и 9 (15,0 %) больных соответственно. Фатальные осложнения в группе больных АГ с СД, по сравнению с больными АГ без СД, регистрировались также чаще: мозговые инсульты - у 3,3 и 1,6 %, инфаркт миокарда -у 5,0 и 1,6 % больных соответственно.

Для изучения временной зависимости случаев неблагоприятного течения АГ и ИБС в группах обследованных был проведен анализ выживаемости по Каплану - Мейеру, в котором в качестве комбинированной «конечной» точки принимался любой вариант прогрессирования АГ и ИБС: летальные исходы, мозговые инсульты, утяжеление ФК стенокардии, развитие ИМ, про-грессирование ХСН (табл. 3).

Таблица 3

Выживаемость в 1-й группе больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, в сравнении со 2-й группой - АГ без СД в зависимости от наличия ассоциированных заболеваний

Ассоциированные заболевания Число «конечных» точек Число цензурированных наблюдений

1-я группа АГ+СД 2-я группа АГ без СД 1-я группа АГ+СД 2-я группа АГ без СД

Кумулятивные события 40 (66,7 %) 25 (41,7 %) 20 (33,3 %) 35 (58,3 %)

ХСН 45 (75,0 %) 26 (43,3 %) 15(25,0%) 34 (56,7 %)

ИМ 3(16,7%) 1 (9,1 %) 15(83,3 %) 10(90,9 %)

ОНМК 2 (10,5 %) 1 (9,1 %) 17(89,5%) 10(90,9%)

На рис. 1 представлены кривые Каплана - Мейера, построенные для отдаленной оценки комбинированных «конечных» точек у больных АП ассоциированной с СД типа 2, в сравнении с больными АГ без СД за 3 года по данным ретроспективного анализа. Наибольшая частота неблагоприятных исходов в обеих группах приходится на сроки от 3 до 24 мес.

12 18 24 30 36 _ гРУППао'лг+йСЯ^п

---Группа 2, АГ без СД

Время наблюдения, мес.

Рис. 1. Увеличение риска совокупной вероятности кумулятивных клинических событий по комбинированной «конечной» точке на 25 % (смерть, стенокардия, ИМ, ОНМК, ХСН) в 1-й группе больных АГ с СД и во 2-й группе больных АГ без СД по данным 3-летнего ретроспективного анализа (р<0,01).

В ходе 3-летнего исследования по результатам кривых Каплана - Мей-ера выявлено достоверное различие (р<0,01) по комбинированной «конечной» точке в 1-й группе пациентов с СД у 66,7 % и без СД у 41,7 % (табл. 4). Результаты анализа свидетельствуют о повышенном на 25 % риске неблагоприятных клинических событий в 1-й группе АГ с СД по сравнению с пациентами 2-й группы без СД.

Таблица 4

Статистическая значимость повышенного риска комбинированных «конечных» точек в 1 -й группе больных АГ, ассоциированной с СД, в сравнении со 2-й группой больных АГ без СД

Показатель ОНМК ИМ ХСН Кумулятивные события

Критерий Вилкоксона с поправкой Пето и Пето 0,96704 0,59982 0,00635 0,017

Лог-ранговый критерий 0,93442 0,58660 0,00612 0,00947

Критерий Кокса - Мантеля 0,93404 0,58740 0,00151 0,00914

Критерий Вилкоксона с поправкой Жехана 0,98352 0,61291 0,00632 0,01726

Через 3 года с момента рандомизации у больных, имевших ИМ, показатели выживаемости в 1-й группе составили 83,3 %, во 2-й группе - 90,9 %. У обследованных больных с диагнозом ОНМК за 3-летний период частота неблагоприятных клинических событий по комбинированной «конечной» точке составила 10,5 % в 1-й группе больных АГ с СД и 9,1 % среди пациентов 2-й группы АГ без СД. Сравнение степени риска в когортах больных обеих групп по частоте развития ИМ и мозговых инсультов показало возрастание таковой на 7,6 и 1,4 % соответственно.

Кроме того, проведенный корреляционный анализ продемонстрировал у больных АГ, ассоциированной с СД, независимое влияние на прогрессиро-вание ИБС наличие таких факторов риска, как артериальная гипертония, ГЛЖ, дислипидемия и гипергликемия (табл. 5).

Таблица 5

Влияние индивидуальных факторов риска на развитие ИБС в 1 -й группе больных АГ с СД типа 2

Показатель Коэффициент корреляции Р

Возраст 0,1548 0,238

Курение -0,1166 0,375

Ожирение -0,0113 0,932

АГ 0,3478 0,006

Дислипидемия 0,2837 0,028

Глюкоза натощак 0,5774 0,001

ГЛЖ 0,3397 0,008

Таким образом, сравнительный анализ возможного влияния факторов индивидуально высокого риска гемодинамических, метаболических и ише-мических нарушений в 1-й группе больных АГ 2-3-й степени, ассоциированной с СД типа 2, по сравнению со 2-й группой больных АГ без СД, выявил наиболее значимые факторы риска в развитии ИБС, ХСН, мозгового инсульта, а также достоверно большую на 26,7 % (р<0,001) частоту ГЛЖ и более значительную степень выраженности дислипопротеидемии - на 21,7 %, нарушений углеводного обмена и отягощенного семейного анамнеза - на 15 %. Результаты оценки риска по комбинированной «конечной» точке убедительно свидетельствуют о том, что показатели повышенного риска выживаемости за 3-летний период больных АГ с СД достоверно (на 25 %; р<0,01) превышают таковые у пациентов АГ без СД.

Эффективность медикаментозного лечения АГ у больных обеих групп, на амбулаторном этапе оценивалась методом анализа амбулаторных карт и собеседования с больными. Анализ качества проводимой вторичной медикаментозной профилактики АГ выявил крайне низкую ее эффективность: в 1-й группе регулярно принимали гипотензивные препараты всего в 58,3 % случаях, во 2-й группе - всего в 31,7 % (р<0,01). Большая часть пациентов обеих групп лечилась нерегулярно: в 1 -й группе - 41,7 %, во 2-й - больше половины (68,3 %). Примечательно, что из 120 больных, прослеженных в течение 3 лет, только 11 (18,3%) больных АГ с СД и 9 (15 %) пациентов АГ без СД достигли целевых уровней АД. Комбинированная антигипертензивная терапия использовалась всего у 48 (40 %) из 120 пациентов, включенных в исследование. Из них в 1 -й группе больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, комбинированная антигипертензивная терапия назначалась у 33 (55,0 %), во 2-й группе больных - у 15 (25,0 %).

Оказалось, что препаратами первого ряда являлись иАПФ, назначали их одинаково часто у больных АГ с СД (76,7 %) и без СД (75,0 %). Что же

касается других групп препаратов, то в 1-й группе больных АГ с СД чаще использовали диуретики - у 70,0 %, |},-адреноблокаторы - у 63,4 % и антагонисты кальция - у 38,4 %, по сравнению со 2-й группой больных АГ без СД - у 63,3, 38,3 и 31,7 % соответственно.

Таким образом, эффективность лечения и вторичной профилактики в обеих группах больных, проводимой в поликлинической практике не соответствует современным целевым задачам медикаментозного лечения АГ, а также соответствующим рекомендациям ВОЗ.

2. Антигипертензивная и кардиопротективная эффективность, влияние на регресс метаболических нарушений и дисфункции сердца 12-недельной комбинированной терапии ингибитором АПФ квинаприлом с индапамидом-ретард у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2, и без СД

В данном разделе работы проанализированы результаты проспективно наблюдавшихся 60 больных, из них 40 (66,7 %) женщин и 20 (33,3 %) мужчин с АГ 2-3-й степени в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст 55,3±9,6 года), рандомизированные в две равнозначные группы: 1 -я (п=30) - больные АГ, ассоциированной с СД типа 2 легкой и средней степени тяжести, 2-я (п=30) - АГ без сопутствующего СД (табл. 2). Всем больным назначалась комбинированная антигипертензивная терапия, состоявшая из индивидуально подобранной дозы иАПФ нового поколения с дополнительным МО-модулирую-щими свойствами эндотелия сосудов квинаприла в дозе 10-40 мг/сут (в среднем - 23,3±9,87 мг/сут) и нового метаболически нейтрального диуретика ин-дапамида-ретард в дозе 1,5 мг/сут. По результатам СМАД в обеих группах больных к концу 12-недельной комбинированной антигипертензивной терапии регистрировалось достоверное снижение показателей среднесуточных, среднедневных (с 6 до 22 ч) и средненочных (с 22 до 6 ч) САД и ДАД, а также снижение предутреннего пика повышенного АД. Достоверные изменения в обеих группах больных отмечались по показателям ИВ САД и ДАД, нормализация которых наблюдалась как в дневные, так и в ночные часы, свидетельствуя о равномерном распределении гипотензивного эффекта исследуемых препаратов на протяжении всех суток .

Показатели СМАД в обеих группах больных при лечении квинаприлом и индапамидом представлены в табл. 6. О выраженности антигипертензивного эффекта комбинированной терапии свидетельствует нормализация ВАР САД и ДАД (табл. 7).

Индивидуально подобранная антигипертензивная терапия достоверно (р<0,05-0,001) контролировала АД в течение суток (в частности, индекс нагрузки давлением, исходно повышенную ВАР и СУП САД и ДАД, ИВ) и тем самым способствовала нормализации нарушенного суточного профиля АД. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики у больных АГ с СД типа 2 и без СД представлена в табл. 8.

Таблица 6

Динамика показателей суточного профиля АД в 1 -й и 2-й группах больных АГ при 3-месячном лечении комбинацией квинаприла с индапамидом (М±т)

1-я группа 2-я группа

Показатель АГ+СД (п=30) Д% АГ без СД (п=30) Д%

исходно через 3 мес. исходно через 3 мес.

Суточные

САД, мм рт. ст. 167,5±8,9 130,5±4,9* -22,1 161,3±14,1 120,9±11,4*л -25,0

ДАД, мм рт. ст. 97,4±6,0 80,6±5,7* -17,2 92,7± 10,0 73,2±8,8*я -21,0

ИВ САД, % 93,6±5,4 57,6±8,7* -38,4 48,9±10,1 23,9±12,9'А -51,0

ИВ ДАД, % 85,3*9,0 44,7±7,5* -47,5 38,8±13,0 18,0±15,7*л -53,5

СИ САД, % 4,6±7,4 10,113,9" 118,7 8,1 ±7,1 11,4±6,9* 40,9

СИ ДАД, % 5,9±7,4 10,6±6,4" 77,8 9,9±6,2 13,1±4,9* 32,0

Дневные

САД, мм рт. ст. 165,3±7,0 125,5±5,3* -24,0 159,6±4,6 118,5±10,1*А -25,7

ДАД, мм рт. ст. 98,5± 5,6 80,3±5,5* -18,5 96,5±4,9 77,4±9,2*л -19,8

ИВ САД, % 90,0± 7,4 63,1 ±6,9* -29,8 37,8±11,2 13,3±13,8,л -64,8

ИВ ДАД, % 83,0±7,3 47,3±4,1* -43,0 43,6± 15,8 16,2±14,6*А -62,8

Ночные

САД, мм рт. ст. 150,4±11,6 130,5±3,3* -13,2 135,5±10,2 108,9±7,7"л -19,6

ДАД, мм рт. ст. 91,8±7,2 83,1 ±4,04* -9,4 87,8±6,51 67,7±9,3*А -22,8

ИВ САД, % 96,2±3,0 61,3±4,5* -36,2 54,8±19,6 38,3±18,5*А -29,9

ИВ ДАД, % 90,2±6,9 40,1 ±4,5* -55,4 31,7±8,9 18,0±15,7*А -43,1

Таблица 7

Динамика показателей вариабельности АД и утреннего подъема АД на фоне 3-месячной комбинированной терапии в двух обследованных группах больных (М±т)

Показатель 1-я группа АГ+СД (п=30) Д% 2-я группа АГ (п=30) Д%

исходно | через 3 мес исходно | через 3 мес.

Суточные

ВАР САД, мм рт. ст. 23,2±4,3 12,2±3,3* -47,4 15,0±4,3 11,3±1,8*А -25,0

ВАР ДАД, мм рт. ст. 13,8±4,3 10,9±2,1* -21,0 11,4±2,5 9,8±1,5*л -14,0

СУП САД,мм рт. ст/ ч 41,7±8,4 19,5±5,9* -53,2 21,6±5,9 12,3±5,0*А -43,0

СУП ДАД,мм рт. ст/ ч 22,3±5,3 15,4±5,7* -30,9 14,8±7,1 10,2±3,3*А -31,1

Дневные

ВАР САД, мм рт. ст. 22,6±3,9 11,2±2,2* -50,4 14,2±5,9 11,2±2,8 -21,1

ВАР ДАД, мм рт. ст. 13,1±3,6 9,4±0,72* -28,2 10,6±2,8 9,2±1,3 -13,2

Ночные

ВАР САД, мм рт. ст. 16,8±3,0 10,2±1,6* -3 9,3 12,3± 7,2 10,2±3,5 -17,1

ВАР ДАД, мм рт. ст. 11,2±2,5 10,1 ±0,9 -9,8 10,1 ±4,2 9,1±3,3А -10,0

Примечание. Достоверность различий: *(р<0,001) - по сравнению с исходными показателями, "(р< 0,001) - между группами.

Таблица 8

Влияние 3-месячной комбинированной терапии квинаприлом с индапамидом на показатели внутрисердечной гемодинамики обследованных больных АГ (М±т)

Показатель АГ + С£ (п=30) Д% АГ без СД (п=30)

исходно через 3 мес. исхода через 3 мес.

ЛП, см 4,18±0,29 4,08±0,30 -2,4 4,01 ±0,40 3,86±0,37 -3,7

КДР, см 5,27±0,21 5,22±0,21 -0,9 5,20±0,13 5,10±0,13 -1,9

КДО, мл 133г97±12,46 131,05± 12,32 -2,2 129,90±7,76 124,17± 7,58" -4,4

КСР, см 3,61 ±0,26 3,50±0,26* -3,0 3.43±0,18 3,25± 0,18" -5,2

КСО, мл 55,30±9,98 51,37+9,61* -7,1 48,82±6,04 42,88±5,62" -12,2

УО, мл 78.67 ± 15,44 79,68± 15,11 1,3 81,06± 10,51 81,29± 10,07 0.3

ФВЛЖ, % 58,43±0,08 60.52±0,08 3,6 62,24±0,05 65,30±0,05" 4,9

Примечание. ЯП - левое предсердие, КДР - конечный диастолический размер, КДО - конечный диастолический объем, КСР - конечный систолический размер, К СО - конечный систолический объем, УО - ударный объем, ФВ -фракция выброса. Достоверность различий: *(р<0,05) - по сравнению с исходными показателями, "(р<0,001) - между группами.

Наряду со снижением АД до целевого уровня, комбинированная терапия вышеуказанными препаратами вызывала обратное развитие ГЛЖ, проявлявшееся достоверным уменьшением (р<0,01) ММЛЖ и ИММЛЖ в обеих группах больных (рис. 2).

350 ЗОО 250 200 150 1СЮ 50 О

2в7.вЭ

-272,01......

,273,1 в

Исходно

Через 3 месяца

АГ+СД

I ММЛЖ, г

АГ беа ОД

I ИММЛЖ. г/и2 1

Рис. 2. Динамика ММЛЖ и ИММЛЖ на фоне 3-месячной комбинированной антигипертензивной терапии квинаприлом и индапамидом в 1 -й группе больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, в сравнении со 2-й группой АГ без СД.

Проведенный корреляционный анализ обнаружил взаимосвязь увеличенного ИММЛЖ с базальной гликемией, ИМТ коэффициентом ОТ/ОБ, антропометрическими показателями, длительностью АГ Установлена взаимосвязь

продолжительности АГ и ИММЛЖ (г=0,527, р<0,05 и г=0,419, р<0,05), менее тесная связь выявлялась между ИММЛЖ и коэффициентом ОТ/ОБ: в 1 -й группе больных АГ с СДг=0,219, р=0,005иво2-йгруппе-г=0,234, р=0,037. Кроме того, ИММЛЖ имел статистическую связь с длительностью АГ: у больных АГ с СД (г=0,527, р=0,037), без СД (г=0,419, р=0,027). Для уточнения характера и тесноты взаимосвязей уровня АД и антропометрических параметров, уровня липидов крови и гликемии, ИММЛЖ проведен корреляционный анализ в 2 группах больных. В 1 -й группе зарегистрирована линейная корреляция между уровнем ДАД и ИМТ (г=0,431, р=0,01), во 2-й группе - степень корреляции оказалась менее значимой - г=0,311, р=0,059. Выявлена достаточно тесная корреляция между САД и отношением Е/М (г=-0,520, р<0,05) у больных АГ, ассоциированной с СД.

Комбинированная 12-недельная терапия иАПФ квинаприлом в средней суточной дозе 23,3±9,87 мг/сут с индапамидом-ретард в дозе 1,5 мг/суг в обеих группах обеспечивала достоверный антигипертензивный эффект, который сопровождался улучшением показателей углеводного обмена (регрессом базапьной гликемии на 21,7 %, постпрандиальной гликемии - на 25,7 %, уровня НЬА1с - на 21,5 %, р<0,05) и липидного профиля (снижением гипертриглицеридемии - на 4,5 и 5,3 %; повышением ХС ЛПВП на 6,5 и 6,2 % соответственно, при р<0,05).

Исходно обнаружены нарушения показателей функции эндотелия сосудов в обеих группах больных в виде уменьшения степени вазодилатации при пробе с реактивной гиперемией (табл. 9). Оценка эндотелийнезависи-мых механизмов регуляции сосудистого тонуса показала низкую исходную ЭНЗВД плечевой артерии в обеих группах. Комбинированная 12-недельная терапия квинаприлом в сочетании с индапамидом улучшала функцию эндотелия. В 1 -й группе больных АГ с СД ЭЗВД достоверно возросла на 40 %, ЭНЗВД на 21,8 %; во 2-й группе больных АГ без СД на 51,9 и 43,2 % соответственно.

Таблица 9

Динамика показателей функции эндотелия плечевой артерии на фоне 12-недельной терапии квинаприлом и индапамидом в 2 группах больных (М±т)

Показатель 1-я группа АГ+СД (п=30) Д% 2-я группа АГ без СД (п=30) Д%

исходно через 3 мес. исходно через 3 мес.

ДПА, мм 4,42±0,15 4,40±0,17 -0,4 4,30±0,14 4,27±0,13А -0,7

ЭЗВД, % 4,0+2,30 5,6±2,32* 40,0 7,9±3,20 12,0±3,41*А 51,9

ЭНЗВД, % 7,8±3,76 9,5±3,28 21,8 11,8+3,24 16,9+3,29** 43,2

Примечание. ДПА - диаметр плечевой артерии, ЭЗВД - эндотелийзависи-мая вазодилатация, ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация. Достоверность различий: *(р<0,01) - по сравнению с исходными показателями; "(р<0,01) - в сравнении между группами.

Степень возрастания ЭЗВД под воздействием длительной комбинированной антигипертензивной терапии имела линейные коррелятивные

взаимосвязи с выраженностью снижения среднесуточных значений АД и нагрузки давлением. В группе больных АГ с СД для САД - 24 ч: г =+0,45, р = 0,015, для ДАД - 24 ч: г =+0,43, р =0,02; для нагрузки САД - 24 ч: г=+0,5, р =0,007, для нагрузки ДАД - 24 ч: г =+0,39, р = 0,04; в группе больных АГ без СД для САД - 24 ч: г =+0,69 р< 0,001, для ДАД - 24 ч: г =+0,48, р =0,009; для нагрузки САД - 24 ч: г =+0,83, р<0,001, для нагрузки ДАД - 24 ч: г =+0,46, р=0,013. Установлено, что положительной динамике ЭЗВД сопутствовало снижение среднесуточного САД и ДАД в 1 -й группе больных АГ с СД в пределах 129/87 мм рт. ст. и с положительной динамикой СИ АД, то есть при явном снижении ночного АД.

Таким образом, 12-недельная комбинированная антигипертензивная терапия иАПФ квинаприлом в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут с индапамидом-ретард в дозе 1,5 мг/сут восстанавливала нарушенную эндотелиальную функцию в обеих группах, но в большей мере - у больных 2-й группы.

При анализе диастолической дисфункции ЛЖ установлено, что исходно «пиковые» кривые трансмитрального потока у больных обеих групп указывали на нарушения расслабления ЛЖ, и в большей степени это было выражено в 1-й группе больных АГ (табл. 10).

Таблица 10

Влияние 12-недельной комбинированной терапии на параметры диастолической функции ЛЖ обследованных больных (М±т)

Показатель 1-я группа АГ+СД (п=30) д% 2-я группа АГ (п=30) Д%

исходно через 3 мес. исходно через 3 мес.

Е, м/с 0,64±0,03 0,69±0,02* +7,81 0,59±0,01 0,66±0,02*л 11,9

А, м/с 0,71 ±0,03 0,69±0,01* -2,81 0,68±0,02 0,61 ±0,02" -10,3

E/A 0,86±0,02 0,99±0,03* +15,1 0,92±0,02 1,16±0,05*л +26,1

ВИР, мс 113,60±3,35 103,33± 1,84* -9,04 102,03±2,28 81,77±2,19*л -19,8

Примечание. Е - пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ, А - пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ, ВИР - время изоволемического расслабления. Достоверность различий: *(р<0,01) - по сравнению с исходными показателями, я(р<0,01) - между группами.

Из табл. 10 следует, что 12-недельная антигипертензивная терапия положительно влияла на перестройку структуры диастолического наполнения ЛЖ. Отрицательная корреляционная взаимосвязь зарегистрирована между E/A и базальной гипергликемией у больных 1-й группы (г=-0,38, р=0,0439), с уровнем гликированного гемоглобина (г=-0,41, р=0,04). В этой же группе больных выявлена обратная связь между E/A и уровнем САД (г=-0,520 р<0,05). Во 2-й группе больных отсутствовала линейная связь отношения E/A с уровнем АД.

Таким образом, комбинированная терапия иАПФ нового поколения квинаприлом с диуретиком индапамидом в индивидуально подобранных дозах в течение 12 недель у больных обеих групп достоверно улучшала показатели ДФЛЖ.

3. Распространенность и выраженность структурных изменений головного мозга в группах больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, и АГ без СД

Анализ MP-томограмм позволил нам выявить наличие признаков ги-пертензивной энцефалопатии: нарушения ликвородинамики, которое констатировалось при превышении линейных размеров ликворопроводящих структур; внутричерепную гипертензию (в том числе лейкоарайоз или пери-вентрикулярный отек); участки цереброваскулярной ишемии (лакунарные инфаркты и фокальные повреждения белого вещества).

МРТ головного мозга проводилась у 30 человек, которые были рандо-мизированы в 2 группы. В 1-ю группу (п= 15) включены больные АГ, ассоциированной с СД типа 2, в возрасте от 44 до 70 лет (в среднем 53,6±84,9 года), во 2-ю группу (п=15) - пациенты АГ без СД в возрасте от41 до 65 лет (в среднем 54,6±7,74 года). Продолжительность АГ в 1 -й группе колебалась от 5 до 20 лет (в среднем 11,73±5,29 года), во 2-й группе - от 5 до 25 лет(в среднем 10,47±5,18 года). Длительность СД у пациентов 1 -й группы составила от 3 до 20 лет (в среднем 7,33±4,15 года).

Наиболее частым проявлением гипертензионной энцефалопатии (ГЭ) были нарушения ликвородинимики (НЛД) - у 15 (100 %) больных в 1 -й группе, и у 14 (93,3 %) - во 2-й группе. У всех больных 1 -й группы обнаружено расширение цистерн субарахноидальных и периваскулярных пространств, а у 10 (66,7 %) - расширение линейных размеров латеральных и третьего желудочка; во 2-й группе эти изменения выявлялись у меньшего количества пациентов - у 14 (93,3 %) и 7 (46,7 %) соответственно. Проявлением внутричерепной гипертензии (ВЧГ) являлся перивентрикулярный отек (ПВО). У больных 1-й группы ПВО встречался чаще - у 10 (66,6 %) по сравнению с 7 больными во 2-й группе (46,7 %) и степень его выраженности была выше. В 1 -й группе ПВО соответствовал 1-й степени у 2(13,3%), 2-й-у 3(20,0%), 3-й-у 2 (13,3%) больных. Во 2-й группе ПВО 1-й степени наблюдался у 7 (46,7%), 2-я и 3-я степени отсутствовали.

В 1 -й группе у 1 (6,6 %) больного диагностировали ишемические изменения головного мозга в виде фокального повреждения белого вещества (ФПБВ) и ещё у 1 (6,6 %) - в виде латентного лакунарного инфаркта (ЛИ) с преимущественной локализацией в субкортикальной области. Во 2-й группе таковые изменения не обнаружены.

При подсчете достоверности различий МРТ-признаков ГЭ проводился частотный анализ с помощью критерия хг с поправкой Йетса, однако достоверной разницы между группами выявлено не было (табл.11).

Таким образом, нами установлено, что большинство МРТ-признаков ГЭ чаще встречалось в 1 -й группе больных АГ с СД по сравнению со 2-й группой больных АГ без СД.

Для определения характера взаимосвязи показателей СМАД и структурных изменений головного мозга оценивалась частота и выраженность ГЭ в 2 группах больных. Проводился корреляционный анализ Спирмена с целью выявления взаимосвязи проявлений НЛД, ВЧГ и ее отдельных МРТ-призна-ков и показателей СМАД. У пациентов АГ с СД выявлена положительная корреляция между расширением периваскулярных пространств и показателями

среднесуточного ДДД (г=0,59, р=0,0298), а также между показателями расширения третьего желудочка и ИВ САДн(г=0,58, р=0,0342), расширение цистерн и ИВ САДн (г=0,56, р=0,0415). В группе больных без СД имелась прямая корреляционная взаимосвязь показателей расширения периваскулярных пространств и среднесуточных ИВ ДАД (г=0,57, р=0,0377).

Таблица 11

Достоверность различий МРТ-признаков гипертензивной энцефалопатии у больных АГ, ассоциированной с СД, и АГ без СД с помощью критерия %г с поправкой Йетса

Показатель X2 Р

Расширение боковых желудочков справа 10,31 0,3259

Расширение боковых желудочков слева 5,73 0,8371

Расширение цистерн 4,89 0,1801

Расширение перивентрикулярных пространств 2,74 0,2537

Лейкоарайоз 6,03 0,1104

Фокальное повреждение белого вещества головного мозга 2,12 0,1432

Гипертензивную энцефалопатию чаще наблюдали в 1-й группе больных по сравнению с пациентами 2-й группы, у которых в ночное время (нон-дип-перы) не наблюдали достаточного снижения АД и ночное АД преобладало над дневным (найт-пикеры).

Распространенность основных признаков ГЭ (лакунарных повреждений головного мозга, внутричерепной гипертензии, перивентрикулярного отека и фокальных повреждений белого вещества) зависит от продолжительности, тяжести артериальной гипертонии и степени ночного снижения АД. Полученный результат нашего исследования свидетельствует о связи ПВО с нарушениями суточного профиля АД (табл. 12).

Таблица 12

Частота распространенности гипертензивной энцефалопатии у пациентов обеих групп в зависимости от степени ночного снижения ДАД

Показатель 1-я группа АГ+СД (п=15) 2-я группа АГ без СД (п=15)

Найт-пикеры п(%) Нон-дипперы П(%) Дипперы п(%) Найт-пикеры п(%) Нон-дипперы п(%) Дипперы п(%)

нлд 4 (26,6) 10 (66,6) 1 (6,6) 2(13,3) 8 (53,3) 4 (26,6)

ПВО 4 (26,6) 5 (33,3) 1 (6,6) 2 (13,3) 4 (26,6) 1 (6,6)

ЛИ 1 (6,6) - - - - -

ФПБВ - 1 (6,6) - - - -

Примечание. НЛД - нарушение ликвородинамики, ЛИ - лакунарный инфаркт.

Методом корреляции Спирмена в обеих группах выявлена явная прямая зависимость между степенью АГ и ПВО (1-я группа - г=0,74, р=0,0044;

2-я группа - г=0,63, р=0,0193). У пациентов АГ с СД выявлены положительные корреляционные связи между ПВО и ДАДн (г=0,59, р=0,0282), что позволяет высказать предположение о существовании взаимосвязи между показателями повышенного системного АД (прежде всего САД и ДАД) и синдромом внутричерепной гипертензии.

Таким образом, большинство МРТ-признаков гипертензивной энцефалопатии наблюдались значительно чаще в 1 -й группе больных АГ 2-3-й степени, ассоциированной с СД типа 2, по сравнению со 2-й группой больных АГ без СД. Частота встречаемости этих симптомов находилась в прямой зависимости от степени и циркадного профиля АГ и от степени снижения АД. В связи с этим данные симптомы можно считать ранними предикторами поражений головного мозга (в частности, мозговых инсультов), прежде всего у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2.

ВЫВОДЫ

1. Трехлетний ретроспективный погрупповой когортный анализ больных АГ с СД типа 2 доказал, что метаболический синдром является независимым предиктором неблагоприятного прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний, который связан у данной группы больных с достоверным повышением риска на 25 % по комбинированной «конечной» точке, включающей летальность, инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, мозговой инсульт (р<0,01).

2. Комбинированная 12-недельная терапия квинаприлом в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут и индапамидом-ретард в дозе 1,5 мг/сут у больных АГ в сочетании с СД типа 2 и АГ без СД обеспечивала достоверный антигипертензивный эффект, сопровождавшийся улучшением показателей углеводного обмена (регрессом базальной и постпрандиапьной гликемии) и липидного профиля (снижением гипертриглицеридемии на 4,5 и 5,3 %; повышением ХС ЛПВП на 6,5 и 6,2 % соответственно, р<0,05).

3. Комбинированная 12-недельная терапия ингибитором АПФ (с 1МО-мо-дулирующим влиянием) квинаприлом (в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут) в сочетании с метаболически нейтральным диуретиком индапамидом (в дозе 1,5 мг/сут) восстанавливала нарушенную эндотелиальную функцию сосудов и положительно влияла на процессы ремоделирования левого желудочка.

4. Поданным магнитно-резонансной томографии у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, в 100 % случаев выявлялись признаки гипертензивной энцефалопатии, частота встречаемости которых находилась в прямой зависимости как от уровня артериальной гипертонии, так и от степени ночного снижения артериального давления. Эти симптомы следует считать ранними предикторами поражений головного мозга (в частности, мозговых инсультов) у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированная 12-недельная терапия ингибитором АПФ квинаприлом (аккупро) в дозе 10-40 мг/сут (в среднем 23,3±9,87 мг/сут) в сочетании с индапамидом в дозе 1,5 мг/сут у больных АГ 2-3-й степени, ассоциированной с СД типа 2, предупреждает процессы ремоделирования сердца, про-

грессирования эндотелиальной дисфункции сосудов и диастолическую дисфункцию левого желудочка, благоприятно влияет на углеводный и липидный обмены, что позволяет рекомендовать ее в качестве препаратов выбора у данной категории больных.

2. Больным АГ, ассоциированной с СД типа 2, и АГ без СД в комплекс клинико-инструментального обследования целесообразно включать суточное мониторирование АД, допплеркардиографию, а также магнитно-резонансную томографию для раннего выявления возможных структурных изменений головного мозга с целью эффективной профилактики мозговых инсультов, обусловленных гипертензивной и диабетической энцефалопатией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Сердечная недостаточность в реальной практике первичного звена здравоохранения г. Кемерово // Сердечная недостаточность 2004: тезисы докладов I Общероссийского съезда, V ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности, 7-9 декабря 2004г., Москва. - М„ 2004. - С. 95 {соавт. Нестеров Ю. И., Овчинникова В. В.).

2. Структурные изменения головного мозга у больных с артериальной гипер-тензией // Перспективы российской кардиологии: материалы Российского национального конгресса кардиологов, 18-20 октября 2005 г - М., 2005 - С. 47 (соавт. Нестеров Ю. И., Тепляков А. Т., Семенов С. Е.).

3. Использование современных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии в реальной практике // Перспективы российской кардиологии: материалы Российского национального конгресса кардиологов, 18-20 октября 2005 г. - М., 2005. - С. 233 (соавт. Нестеров Ю. И., Лазарева О. А., Тепляков А. Т., Бондарева И. Н.).

4. Структурные изменения головного мозга у больных с артериальной гипер-тензией // Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа: материалы съезда. - Томск, 2005. - С. 25.

5. Отдаленные исходы больных артериальной гипертензии, ассоциированной сахарным диабетом типа 2 и хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность 2005: тезисы докладов VI ежегодной конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности, 7-9 декабря 2005 г., Москва. - М., 20052006. - С. 70 (соавт. Нестеров Ю И , Тепляков А. Т., Шашкова Е. П.).

6. Влияние комбинированной терапии на показатели артериального давления и эндотелиапьную функцию при артериальной гипертонии в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа // Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы: материалы конференции, Томск, 19-20 апреля 2006 г. - Томск, 2006. - С. 18 (соавт. Нестеров Ю.И., Тепляков А.Т.).

7. Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии при артериальной гипертонии в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и без сахарного диабета // Проблемы медицины и биологии: материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Кемерово, 25-26 апреля 2006 года. - Кемерово, 2006. - С. 26.

8. Влияние антигипертензивной терапии на показатели артериального давления и диастолическую функцию сердца у больных с артериальной гипертонией с сахарным диабетом типа 2 и без сахарного диабета // От диспансеризации к высоким технологиям: материалы Российского национального конгресса кардиологов, 10-12 октября 2006 г. - М„ 2006. - С. 53 (соавт. Нестеров Ю. И., Тепляков А. Т.).

9. Суточное мониторирование артериального давления и структурные изменения головного мозга у больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом типа 2 и

без сахарного диабета // От диспансеризации к высоким технологиям: материалы Российского национального конгресса кардиологов, 10-12 октября 2006 г. - М., 2006. - С. 54.

10. Частота развития сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом типа 2 // Сердечная недостаточность 2006: тезисы I конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности, 68 декабря 2006 г., Москва. - М., 2006 - С. 19-20 (соавт. Нестеров Ю. И., Тепляков А. Т., Лазарева О. А).

11. Отдаленный прогноз больных артериальной гипертензией с кризовым течением в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и без сахарного диабета // Сибирский медицинский журнал. - № 1. - 2007. - С. 21-25.

12. Сердечная недостаточность в реальной практике первичного звена здравоохранения г. Кемерово //Терапевтический архив. - 2007. - № 1. - С. 15-19 (соавт Нестеров Ю И., Овчинникова В. В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - трансмитральный кровоток во время систолы предсердий АГ - артериальная гипертензия ВЧГ - внутричерепная гипертензия ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ГЭ - гипертензивная энцефалопатия ДАДд - дневное диастолическое артериальное давление

ДАДн - ночное диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

Е - трансмитральный кровоток раннего диастолического наполнения левого желудочка

Е/А - соотношение пиков трансмитрального кровотока ИА - индекс атергогенности иАПФ - ингибитор ангиотензинпревра-щающего фермента ИВ - индекс времени ИМ - инфаркт миокарда ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИР - инсулинорезистентность КДО - конечно-диастолический объем КДР - конечно-диастолический размер КСО - конечно-систолический объем КСР - конечно-систолический размер ЛА - лейкоарайоз ЛИ - лакунарные инфаркты ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЛД - нарушение ликвородинамики ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОХС - общий холестерин ПВО - перивентрикулярный отек САДд - дневное систолическое артериальное давление

САДн - ночное систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СМАД - суточное мониторирование артериального давления ТГ - триглицериды

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФПБВ - фокальное повреждение белого

вещества

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодила-тация

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазо-дилатация

ЭхоКГ - эхокардиография D - диаметр плечевой артерии

Подписано в печать 25 01.2007. Формат 60x84'/|6. Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ.л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №37 Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул Ермака, 7 Тел. 58-34-48

Актуальность проблемы. Материалы большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее широко распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди населения трудоспособного возраста (Константинов В.В. и соавт., 2003; Оганов Р.Г., 2003; Чазов Е.И. и соавт., 2004). Признано, что АГ вносит весомый вклад в структуру заболеваемости и смертности от болезней сердца и сосудов (Алмазов В.А., 1999; Гогин Г.Г., 2004). Доказана прямая взаимосвязь показателей повышенного артериального давления (АД) и степени риска мозговых инсультов и ИБС, в частности, инфаркта миокарда (Семке Г.В., 2001; Оганов Р.Г., 2005).

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о плохой осведомленности пациентов о наличии у них гипертонии (особенно среди мужчин), неадекватно проводимой антигипертензивной терапии и весьма низкой её эффективности (Никитин Ю.П., 2000; Шальнова С.А., 2001; Бри-тов А.Н., 2004; Тепляков А.Т., Нестеров Ю.И., 2006). В то же время предполагается, что почти половину от всех инсультов можно избежать при своевременном выявлении АГ и эффективном контроле уровня АД (Henry Purcell М.В., 2003). Так, в исследовании «PROGRESS» при монотерапии престариумом удалось уменьшить риск развития повторного инсульта на 29 %, а риск коронарных событий - на 26 % (2001).

Нередко АГ ассоциируется с сахарным диабетом (СД) типа 2, что взаимно отягощает течение каждой болезни и поражение органов-мишеней АГ (Чазова И.Е., Мычка В.Б. и соавт., 2003; Дедов И.И., Шестакова М.В. и соавт., 2005). Для прогнозирования течения и отдаленных последствий АГ чаще всего используют показатели цифр АД и ассоциированные заболевания. В то же время работ, посвященных отдаленным исходам, у больных АГ, ассоциированной с СД, до настоящего времени явно недостаточно (Караулова Ю.Л. и соавт., 2001; Gifford R.W., 1999). Находятся в стадии разработки рекомендации по вторичной медикаментозной профилактике больных АГ, ассоциированной с СД. Это диктует необходимость исследования особенностей течения у этой категории больных АГ и разработки вторичной медикаментозной профилактики.

Цель исследования. Изучить влияние факторов индивидуально высокого риска метаболических, ишемических и гемодинамических поражений сердечно-сосудистой системы на течение АГ, ассоциированной с СД типа 2, и возможности их медикаментозной коррекции с использованием комбинированной антигипертензивной терапии иАПФ нового поколения с NO-модулирующим влиянием квинаприлом (аккупро) и метаболически нейтральным тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние факторов высокого риска метаболических, ишемических и гемодинамических нарушений по результатам 3-летнего ретроспективного анализа на клиническое течение и прогноз по «конечной» комбинированной точке у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, в сравнении с больными АГ без СД, проживающими в условиях промышленно развитого г. Кемерово.

2. Дать сравнительную оценку безопасности влияния 12-недельной комбинированной терапии иАПФ нового поколения с NO-модулирующим влиянием квинаприлом (аккупро) и тиазидоподобным нейтральным диуретиком индапамидом на параметры гемодинамики, суточный профиль АД, эндотелиальную дисфункцию сосудов, диастолическую функцию левого желудочка у больных АГ в сочетании с СД типа 2 и без СД.

3. Изучить эффективность и безопасность профилактической 12-недельной комбинированной терапии квинаприлом с тиазидоподобным диуретиком индапамидом на липидный и углеводный обмен у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2. 4, Изучить особенности структурных изменений головного мозга по данным МРТ исследований и показать их взаимосвязь с суточным профилем АД, диастолической функцией ЛЖ, дисфункцией эндотелия у больных АГ с СД типа 2. На основе полученных данных оценить возможности МРТ в качестве раннего предиктора неблагоприятных клинических событий (в частности, мозговых инсультов).

Научная новизна. Впервые на примере урбанизированного региона Западной Сибири г. Кемерово по данным 3-летнего ретроспективного анализа выявлено влияние факторов индивидуально высокого риска метаболических, ишемических и гемодинамических поражений сердечно-сосудистой системы, а также особенности клинического течения АГ, ассоциированной с СД типа 2. В результате ретроспективного сравнительного анализа были установлены особенности сердечно-сосудистой патологии и предикторы неблагоприятного прогноза по комбинированной «конечной» точке (включающей смерть, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, мозговые инсульты) в селективной группе больных АГ с СД по сравнению с больными АГ без СД. Анализ отношения шансов летального исхода и кумулятивной частоты неблагоприятных исходов у больных АГ, ассоциированной с СД, позволил определить их высокую прогностическую значимость: риск смертности - 5,1 %, инфаркта миокарда - 7,6 %, сердечной недостаточности - 31,7 %, мозговых инсультов - 1,4 % (при р<0,05) по сравнению с больными АГ без СД.

Показана антигипертензивная эффективность и влияние 12-недельной комбинированной терапии иАПФ с дополнительным NO-модулирующим эффектом квинаприлом (аккупро) в средней дозе 23,3±9,87 мг/сутки и метаболически нейтральным тиазидоподобным диуретиком индапамидом в дозе 1,5 мг/сутки у больных АГ 2-3-й степени с СД типа 2 в сравнении с больными АГ без СД на липидный и углеводный обмен, а также на регресс эндотелиальной дисфункции сосудов и диастолической дисфункции ЛЖ.

У больных АГ, ассоциированных СД, с типичным сочетанием показателей СМАД и структурными изменениями головного мозга по данным МРТ убедительно показано, что распространенность различных проявлений энцефалопатии зависела не только от уровня АД, но и от суточного профиля и нагрузки давлением, которые контролируются нейрогормональными и метаболическими факторами. Это позволяет рекомендовать метод магнитно-резонансной томографии головного мозга в качестве ранней диагностики структурных изменений белого вещества головного мозга, предотвращая тем самым высокий индивидуальный риск осложнений (в частности, мозговых инсультов) у больных АГ с СД типа 2 в отдаленном периоде.

Практическая значимость. Доказано, что у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, длительное профилактическое назначение комбинированной антигипертензивной терапии квинаприлом (аккупро) в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут с метаболически нейтральным диуретиком индапамидом в дозе 1,5 мг/сут безопасно. При этом отмечена нормализация АД без ухудшения показателей липидного и углеводного обмена, но со снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Комбинированная 12-недельная терапия квинаприлом с индапамидом оказывала (р<0,05) положительное влияние на функцию эндотелия и улучшала диастолическую функцию ЛЖ.

Эффективная научно обоснованная тактика вторичной медикаментозной профилактики АГ в условиях первичного звена здравоохранения у больных АГ с СД типа 2 заключается в оценке структурных изменений головного мозга методом магнитно-резонансной томографии совместно с анализом суточного профиля АД, функции эндотелия и диастолической функции левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новые научные данные, полученные при 3-летнем ретроспективном исследовании, свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой вторичной медикаментозной профилактики АГ в условиях первичного звена здравоохранения г. Кемерово. Всего в группе больных АГ с СД типа 2 целевые уровни достигались у 18,3 %, в группе больных АГ без СД - у 15,0 %. Через 3 года у больных АГ, ассоциированной СД типа 2, достоверно чаще диагностировались поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистые осложнения: частота комбинированной «конечной» точки (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, ХСН, смертность) достигала 66,7 % (р<0,001) против 41,7 % у больных АГ без С Д.

2. У больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, профилактическая комбинированная антигипертензивная 12-недельная терапия квинаприлом (в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут) с новым метаболически нейтральным тиазидоподобным диуретиком индапамидом (в дозе 1,5 мг/сут), обеспечивала эффективный контроль АД наряду с метаболически позитивным действием на углеводный и липидный обмен, приводя к снижению ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, НА и повышению ХС ЛПВП.

3. Комбинированная антигипертензивная терапия квинаприлом с индапамидом-ретард в индивидуально подобранных дозах улучшает диастолическую функцию левого желудочка, функцию эндотелия сосудов и качество жизни.

Внедрение полученных результатов. Материалы диссертации используются в лекционном материале, при проведении практических занятий со студентами и на факультете последипломного образования Кемеровской государственной медицинской академии, а также в амбулаторно-поликлинической практике г. Кемерово и области.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006); региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Кемерово, 2006); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006); I Конгресс «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2006). Апробация работы состоялась 01.11.2006 г., протокол № 6, на совместном заседании кафедр поликлинической терапии и ОВГГ, кардиологии, госпитальной терапии Кемеровской государственной медицинской академии; 21.12.2006 г., на экспертном совете при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск); протокол № 233 от 21.12.2006 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральной печати.

ВЫВОДЫ

1. Трехлетний ретроспективный погрупповой когортный анализ больных АГ с СД типа 2 доказал, что метаболический синдром является независимым предиктором неблагоприятного прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний, который связан у данной группы больных с достоверным повышением риска на 25 % по комбинированной «конечной» точке, включающей летальность, инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, мозговой инсульт (р<0,01).

2. Комбинированная 12-недельная терапия квинаприлом в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут и индапамидом-ретард в дозе 1,5 мг/сут у больных АГ в сочетании с СД типа 2 и АГ без СД обеспечивала достоверный антигипертензивный эффект, сопровождавшийся улучшением показателей углеводного обмена (регрессом базальной и постпрандиальной гликемии) и липидного профиля (снижением гипертриглицеридемии на 4,5 и 5,3 %; повышением ХС ЛПВП на 6,5 и 6,2 % соответственно, р<0,05).

3. Комбинированная 12-недельная терапия ингибитором АПФ (с N0-модулирующим влиянием) квинаприлом (в средней дозе 23,3±9,87 мг/сут) в сочетании с метаболически нейтральным диуретиком индапамидом (в дозе 1,5 мг/сут) восстанавливала нарушенную эндотелиальную функцию сосудов и положительно влияла на процессы ремоделирования левого желудочка.

4. По данным магнитно-резонансной томографии у больных АГ, ассоциированной с СД типа 2, в 100 % случаев выявлялись признаки гипертензивной энцефалопатии, частота встречаемости которых находилась в прямой зависимости как от уровня артериальной гипертонии, так и от степени ночного снижения артериального давления. Эти симптомы следует считать ранними предикторами поражений головного мозга (в частности, мозговых инсультов) у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированная 12-недельная терапия ингибитором АПФ квинаприлом (аккупро) в дозе 10-40 мг/сут (в среднем 23,3±9,87 мг/сут) в сочетании с индапамидом в дозе 1,5 мг/сут у больных АГ 2-3-й степени, ассоциированной с СД типа 2, предупреждает процессы ремоделирования сердца, прогрессирования эндотелиальной дисфункции сосудов и диастолическую дисфункцию левого желудочка, благоприятно влияет на углеводный и липидный обмен, что позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора у данной категории больных.

2. Больным АГ, ассоциированной с СД типа 2, и АГ без СД в комплекс клинико-инструментального обследования целесообразно включать суточное мониторирование АД, допплеркардиографию, а также магнитно-резонансную томографию для раннего выявления возможных структурных изменений головного мозга с целью эффективной профилактики мозговых инсультов, обусловленных гипертензивной и диабетической энцефалопатией.