Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние эрадикационной терапии на течение бронхиальной астмы у детей, инфицированных хламидиями и микоплазмами

Па правах рукописи

□03489683

Смирнова Вера Влади.мнровна

ВЛИЯНИЕ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ХЛАМИДИЯМИ ИМИКОПЛАЗМАМИ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 1 / ,,„ _

^ 200д

2009

003469683

Работа выполнена в Рязанском филиале Федерального государственного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и

имммунологии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук В.Г. Демихов

доктор медицинских наук профессор В.М. Делягин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Финогенова Наталья Анатольевна доктор медицинских наук профессор Неудахин Евгений Васильевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «_» 2009 года в _ часов на заседании Диссертационного совета

Д 208.050.01 при Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и имммунологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Москва, 117997, Ленинский проспект, 117 корп.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клиничсского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Автореферат разослан «_» У 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Аллергические заболевания продолжают оставаться одной из самых актуальных проблем педиатрии. Число детей с аллергической патологией постоянно растёт (ВОЗ, 2003), причём доминирующее место принадлежит бронхиальной астме (БА). Астма - наиболее частое хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с периодически возникающими обструктивными состояниями. Более 90 % всех случаев бронхообструктивного синдрома в детском возрасте обусловлено БА (Krisna К. et al, 2002).

Патогенез БА является мультифакторным. Особое место в нём занимает взаимодействие инфекционных и аллергических механизмов. Кроме аллергических разрешающих факторов (3/4 всех случаев астмы у детей), существуют неиммунные причины, которые вызывают приступ бронхиальной астмы на фоне гиперреактивности бронхов (Hoffman J. et al, 1995). Чем дольше существует заболевание, тем большее значение в развертывании приступов приобретают неспецифические факторы. При хроническом течении БА в бронхах причудливо сочетаются участки острого и хронического воспаления, и любой раздражитель, попадающий на изначально изменённую ткань, воспринимается как пусковой.

Среди всех факторов, повышающих риск развития БА, важное значение имеют респираторные инфекции. Бактериальные и вирусные патогены повреждая мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают её проницаемость для аллергенов и чувствительность ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов, усиливая бронхиальную гиперреактивность.

Известно, что до 20% острых инфекций дыхательных путей этиологически связаны с атипичными возбудителями (Зайцева О.В., Самсыгина Г.А. и соавт., 2001). Наиболее значимыми из них являются Chlamydophila pneumoniae (С. pneumoniae), Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Mycoplasma hotninis (M. hominis) (Emre U., 1994; Esposito S., 2004). Актуальность этой проблемы

обусловлена ещё и тем, что данные возбудители способны инициировать развитие БА и негативно влиять на частоту и тяжесть приступов заболевания (Hahn D.L., 1995; Shemer-Avni I. et al, 1995). Исследования и публикации по данной тематике немногочисленны и противоречивы (Shemer-Avni I. et al, 1995, Хамитов Р.Ф., 2001, Black P.N., 2001, Esposito S., 2001, Овсянников Д.Ю., 2002, Королёва Е.Г., 2002).

В Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006) до сих пор нет данных о влиянии этих внутриклеточных патогенов на течение основного заболевания, а обследование пациента с БА на возбудителей этих внутриклеточных инфекций не является обязательным.

В связи с этим актуальным является изучение роли и влияния С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis инфекций на БА у детей. Это перспективное направление исследования является реальным путём дальнейшего улучшения специализированной медицинской помощи детям.

Цель работы:

Оценить характер влияния С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis инфекций и эффективность элиминационной терапии макролидами пациентов с БА, инфицированных этими внутриклеточными патогенами, на течение БА у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту инфицированности С. pneumoniae., М. pneumoniae и М. hominis в группе пациентов с БА и здоровых детей.

2. Охарактеризовать особенности течения Б А в группе пациентов, инфицированных атипичными возбудителями.

3. Сравнить основные лабораторные показатели и данные пикфлоуметрии в группах пациентов, инфицированных и неинфицированных С. pneumoniae, М. pneumoniae и М. hominis.

4. Оценить эффективность влияния элиминационной терапии макролидами пациентов с Б А, инфицированных внутриклеточными возбудителями, на последующее течение основного заболевания.

Научная новизна:

1. Сравнительный анализ частоты инфицированное™ атипичными патогенами среди пациентов с БА и здоровых детей показал, что частота выявления серологических маркеров М. pneumoniae у детей с тяжелой БА достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,05). Это указывает на негативное влияние М. pneumoniae инфекций на течение Б А у детей.

2. Изучены клинические и лабораторные особенности течения БА у детей, инфицированных атипичными возбудителями. К ним относятся: длительный кашель более 3-х недель; увеличение частоты дневных и ночных приступов; увеличение частоты интеркуррентных заболеваний; увеличение потребности в бронхолитиках и объёма базисной противовоспалительной терапии. У пациентов с БА, инфицированных хламидиями и/или микоплазмами отмечены достоверно более высоко содержание общего IgE; лейкоцитоза, эозинофилии, моноцитоза, повышение СОЭ; а также значительное снижение количества CD3, CD4, повышение CD20 лимфоцитов.

3. Впервые показано положительное влияние антибактериальной терапии на течение БА у детей, инфицированных внутриклеточными патогенами.

4. Впервые в отечественной педиатрической практике степень контроля над астмой у пациентов после лечения определялась с помощью «теста по контролю над астмой у детей» (Children Asthma Control Test).

Практическая значимость работы

Включение в практику обследования детей с БА методов серологической диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции позволит своевременно выделить группу пациентов с БА, инфицированных С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis. Элиминационная терапия макролидами в этой группе детей с БА способна значительно повысить

5

эффективность контроля за течением БА, снизить частоту обострений и улучшить качество жизни пациентов.

Положения, выдвигаемые на защиту

1. У детей с БА отмечается более высокая степень инфицированное™ С.pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis по сравнению с группой здоровых детей.

2. В структуре инфицированности детей с БА доминирует М. pneumoniae.

3. Характерными особенностями клинического течения заболевания у пациентов с БА, инфицированных С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis являются: продолжительный мучительный кашель (более 3 недель); учащение дневных и ночных приступов «свистящего дыхания»; увеличение потребности в использовании бронхолитиков; повышение частоты интеркуррентных заболеваний на фоне длительной базисной противовоспалительной терапии; характерные изменения ФВД: стойкое снижение показателей ГТСВ и рестриктивные изменения на спирограмме.

4. Элиминационная терапия макролидами инфицированных С. pneumoniae, М pneumoniae, М. hominis детей с БА позволяет снизить частоту и тяжесть приступов БА и значительно повысить качество жизни пациентов.

Внедрение результатов работы

Серологическое обследование на маркёры хламидийной и микоплазменных инфекций у детей с БА с целью проведения им своевременной элиминационной терапии макролидами внедрено в клиническую практику пульмонологического отделения РОДКБ; консультативно - диагностического отделения Рязанского филиала ФНКЦ ДГОИ, городских детских поликлиник № 2, 3 и 5.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 14 мая 2008 г. на совместном заседании клинического отдела Рязанского филиала ФНКЦ ДГОИ, пульмонологического отделения РОДКБ и кафедры детских болезней РГМУ им. И.П. Павлова.

Результаты исследования представлены на городской педиатрической конференции (г. Рязань, 2008 г.); первом объединённом научно - практическом форуме детских врачей (г. Орёл, 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана по общепринятому плану и состоит из введения; литературного обзора; главы, посвященной объекту и методам исследования; трех глав собственных наблюдений; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 1_20 источников, в том числе4£> работ на русском и ТА на иностранных языках. Диссертация изложена на страницах, иллюстрирована _ выписками из истории болезни, 2. рисунками,'Ц таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Общая характеристика детей с бронхиальной астмой

В 2004 - 2007 гг. под наблюдением находились 68 детей с БА в возрасте от 4 до 15 лет.

Диагноз БА верифицировали на основании диагностических критериев, предусмотренных Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008).

Пациенты всех групп были стратифицированы по полу, возрасту, степени тяжести Б А.

Все дети обследовались и наблюдались на базе пульмонологического отделения Рязанской областной детской клинической больницы, Рязанского филиала ФНКЦ ДГОИ и детских городских поликлиник № 2, 3 и 5. Из них 14 пациентов страдали тяжелой, 23 - средней и 31- легкой формой заболевания. Распределение детей по возрасту было следующим: 4-6 лет - 23 (34%) ребенка, 7-11 лет - 20 (30%) детей, 12-14 лет - 25 (36%) из 68 детей. По длительности заболевания были выявлены следующие данные: 1-3 года - 34 (50%) ребенка, 36 лет - 34 (50%) из 68 детей. Количество мальчиков составляло 43(63%), девочек - 25(36%) из 68 детей. Полученные данные представлены в табл. I, 2. Дополнительно на серологические маркеры инфекций {С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis) нами были обследованы 42 здоровых ребёнка (контрольная группа) в возрасте от 2 до 16 лет на базе дошкольно-школьных учреждений г. Рязани. Контрольную группу (п=42) составляли 22 (52%) девочки и 20 (48%) - мальчиков. Распределение по возрасту было следующим: 4-6 лет -12 (29%), 7-11 лет - 18 (42%), 12-16лет - 12 (29%) из 42 детей. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 1.

Распределение детей общей группы (п=68) по полу и степени тяжести

Степень тяжести БА Мальчики Девочки Всего

Легкая 17 14 31 (46%)

Средняя 13 10 23 (34%)

Тяжелая 13 1 14 (20%)

Всего 43 25 68

Таблица 2.

Распределение пациентов общей группы (п=68) по возрасту

Возраст 4-6 лет 7-11 лет 12-14 лет

Количество детей 23 | 20 25

Таблица 3.

Распределение пациентов контрольной группы по полу и возрасту

Возраст/пол 4-6 лет 7-11 лет 12-16 лет

Девочки п=22 7 (32%) 8 (36%) 7 (32%)

Мальчики п=20 5 (25%) 10(50%) 5 (25%)

Всего п=42 12 (29%) 18(42%) 12(29%)

На основании данных серологического обследования на маркёры С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis все пациенты с БА были разделены на 2 группы: основная 1 (п = 38) - дети с БА, инфицированные внутриклеточными возбудителями; и основная 2 (п = 30) - неинфицированные дети с БА. Дети основной 1 группы были рандомизированы случайным образом на подгруппу А (п = 20), получавших элиминационную терапию макролидами и подгруппу В (п = 18), не получавших антибактериальную терапию.

Характеристика детей основной 1 группы подгруппы А. Из 20 детей подгруппы А 16 (80%) были мальчики и 4 (20%) - девочки. По тяжести заболевания дети распределялись следующим образом: легкая бронхиальная астма наблюдалась у 7 (35%) детей (мальчиков - 5 , девочек -2), среднетяжелая - у 6 (30%) (мальчиков -5, девочек -1), тяжёлая - у 7 (35%) детей (мальчиков -6, девочек - 1). По возрас ту детей распределение было следующим: 4-6 лет - 4 (20%) ребёнка, 7 - 11 лет - 8 (40%) детей, 12 - 14 лет - 8 (40%) детей; 80% подгруппы А составляли дети старше 7 лет. Длительность заболевания в подгруппе А составляла от 2 до 6 лет. У 11 (55%) из 20 детей давность заболевания к моменту включения в исследование была 1 - 3 года, у 9 (45%) -3- 6 лет. Данные о распределении детей подгруппы А по полу и степени тяжести БА представлены в табл. 4, по возрасту - в табл. 5, по длительности заболевания - в таблице 6.

Таблица 4.

Распределение пациентов подгруппы А по полу и степени тяжести БА

Степень Мальчики Девочки Всего

тяжести БА

Легкая 5 2 7

Средняя 5 1 6

Тяжелая 6 1 7

Всего 16 4 20

Таблица 5.

Распределение пациентов основной группы 1 (подгруппы А и В),

основной группы 2 по возрасту

Номер группы 4-6 лет 7-11 лет 12-14 лет

Осн. группа 1 (п=38) 13 (34%) 12(32%) 13 (34%)

Подгруппа А (п=20) 4 (20%) 8 (40%) 8 (40%)

Подгруппа В (п=18) 9 (50%) 4 (22%) 5 (28%)

Осн. фуппа 2 (п=30) 10 (33%) 8 (27%) 12(40%)

Таблица 6.

Распределение пациентов основной группы 1 (подгруппы А и В),

основной группы 2 по длительности заболевания

Номер группы 1-3 года 3-6 лет

Осн. группа 1 (п=38) 21 (55%) 17(45%)

Подгруппа А (п=20) 11 (55%) 9 (45%)

Подгруппа В (п= 18) 10 (55%) 8 (45%)

Осн. группа 2 (п=30) 13 (43%) 17(57%)

Подгруппу В (п = 18) составляли дети с БА, инфицированные атипичными возбудителями, не получавшие антибактериальную терапию.

Характеристика детей, составляющих подгруппу В. Из 18 наблюдавшихся: мальчиков -12, девочек - 6. Распределение детей по степеням тяжести БА было следующее: лёгкая -11(60%) детей (мальчиков - 7, девочек - 4), среднетяжёлая -3 (16%) ребёнка (мальчик - 1, девочек - 2), тяжелая - 4 (22%) мальчика. Распределение детей по возрастам: 4-6 лет - 9 (50%) детей (мальчиков - 5, девочек - 4), 7-11 лет - 3 (16 %) мальчика , 12-14 лет - 5 (27%) детей (мальчиков - 4, девочек -1). Длительность заболевания в подгруппе В составила от 2 до 6 лет. 10 (55%) из 18 детей имели стаж болезни БА 2-3 года, а 8 (45%) -4-6 лет. Данные о распределении детей подгруппы В по полу, степени тяжести представлены в табл. 7, по возрасту - в табл. 5, по длительности заболевания -в табл. 6.

Таблица 7.

Распределение пациентов подгруппы В по полу и степени тяжести БА

Степень Мальчики Девочки Всего

тяжести БА

Легкая 7 4 11

Средняя 1 2 3

Тяжелая 4 - 4

Всего 12 6 18

Основную группу 2 (п = 30) составляли дети с БА неинфицированные атипичными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae и М. hominis).

Характеристика детей основной 2 группы. Из 30 наблюдавшихся детей мальчиков было 16 (53%); девочек - 14 (47%). По тяжести заболевания дети распределялись следующим образом: легкая БА наблюдалась у 13 (43%) детей (мальчиков - 6, девочек -7), среднетяжелая - у 14 (46%) (мальчиков - 7, девочек -7), тяжёлая - у 3 (7%) мальчиков.

По возрасту наблюдавшиеся дети распределялись следующим образом: 4-блет - 10 (33%) детей, 7-11 лет - 8 (26%), 12-14 лет -12 (40%) детей. К моменту включения в исследование длительность заболевания в группе 2 составляла: 1 -3 года -13 (43%) детей; 3-6 лет - 17 (57%) детей. Данные о распределении детей основной группы 2 по полу, степени тяжести представлены в табл. 8, по

возрасту - в табл. 5, по длительности заболевания - в табл. 6.

11

Таблица 8.

Распределение пациентов в основной группе 2 по полу и степени тяжести

Степень тяжести БА Мальчики Девочки Всего

Легкая 6 7 13

Средняя 7 7 14

Тяжелая 3 - 3

Всего 16 14 30

Дети с бронхиальной астмой получали стандартную базисную противовоспалительную терапию в зависимости от степени тяжести БА согласно Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006), включающую препараты кромонового ряда, ингаляционные глюкортикостероиды (ИГКС), комбинированные препараты (пролонгированный бета-2 агонист и ИГКС).

На каждого ребёнка, включённого в протокол, заполняли учётную форму для контроля за динамикой серологических, биохимических, гематологических и иммунологических показателей на фоне лечения.

С целью элиминационной терапии пациенты основной группы 1, подгруппа А, инфицированные атипичными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis), получали кларитромицин в дозе 15 мг/кг/сутки или спирамицин 1,5 млн. МЕ/10 кг в 2 приёма в течение 14 дней, 18 пациентам с БА - подгруппы В, элиминационная терапия не проводилась.

Критерии эффективности проводимой элиминационной терапии.

1. Серологические изменения: исчезновение IgM и/или IgG к С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis или снижение IgG до субдиагностического уровня (<1/20).

2. Клинические изменения: исчезновение кашля, свистящего дыхания, ночных приступов; снижение потребности в бронхолитиках; уменьшение объёма базисной терапии.

3. Снижение частоты интеркуррентных заболеваний (оценивались по дневнику пациента).

4. Оценка ФВД: улучшение показателей пиковой скорости вдоха (ПСВ) и недельной вариабельности пиковой скорости выдоха (НВПСВ) (оценивались по дневнику пикфлоуметрии); улучшение показателей функции жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую минуту (ОФВО (по результатам спирометрии ).

5. Оценка состояния ребёнка по опроснику «Asthma Control Test» как «полный контроль» (20 баллов и выше).

Характеристика материала для лабораторного исследования

Забор крови для серологического обследования проводили из локтевой вены натощак. Кровь центрифугировали при 3500 об/мин. в течение 20 мин. Полученную сыворотку разливали в пластиковые микропробирки. Часть сыворотки использовали для серологической диагностики микоплазменной и хламидийной инфекций по наличию специфических антител Ig классов М и G в крови, другую часть сыворотки использовали для определения биохимических показателей и определения содержания концентрации общего иммуноглобулина Е.

Всем детям проведено иммунологическое исследование, включающее определение общего количества лимфоцитов и их субпопуляций с фенотипом CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ и содержания концентрации IgA, IgM, IgG.

Параллельно в капиллярной крови исследовали показатели гемограммы с определением концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ.

Методы лабораторной диагностики

Серологическая диагностика микоплазменной и хламидийной инфекций проводилась методом твердофазного иммуноферментного анализа по наличию специфических антител классов М и G в крови. Всем 68 пациентам для

13

диагностики инфицированное™ М. hominis использовалась коммерческая тест-система МикоплазмаБест - IgG и IgM («ВекторБест», Новосибирск), для выявления антител к М. pneumoniae - коммерческие тест-системы «ИФА -Мико - пневмо - IgM» и «ЭКОлаб - МИКОПЛАЗМА - IgG», антител к С. pneumoniae -. тест-система ХламиБест - JgG и JgM («ВекторБест», Новосибирск). Для всех тест-систем использовался микропланшетный фотометр Е1х - 800 (BioTek С Instruments, США). Минимальными диагностическими титрами антител для М. hominis считали IgG - 1/20, для М. pneumoniae - IgM - 1/1600, IgG - 1/400, для С. pneumoniae - IgM 1/200, IgG -1/20.

Контрольное серологическое обследование проводилось всем пациентам основной группы 1 (п = 38): подгруппа А (п = 20) через 6 мес. от начала элиминационной терапии, подгруппа В (п = 18) - через 6 мес. после первичного серологического обследования.

Методы оценки эффективности проводимой терапии

1. Родители всех наблюдавшихся детей с БА (п = 68) вели дневник пациента, где были отражены частота и выраженность симптомов заболевания -кашель, свистящее дыхание, нарушение сна, потребность в бронхолитиках, объем базисной терапии;

Мониторирование ПСВ осуществлялось по двум параметрам:

1) Оценка ПСВ в % от долженствующей (в норме не менее 80%).

2) Оценка НВПСВ.

НВПСВ = (ПСВу шах - ПСВв min) х 100% 1/2 (ПСВу max - ПСВв min). В норме не более 20%.

Снижение показателей ПСВ менее 80% и повышение показателя НВПСВ более 20% свидетельствовали о нестабильном течении и неполном контроле симптомов БА.

2. Степень контроля над астмой после лечения определялась с помощью «теста по контролю над астмой у детей» (Children Asthma Control Test).

Тест по контролю над астмой у детей (Children Asthma Control Test) -современный инструмент оценки контроля над Б А у детей, соответствующий новой концепции GINA 2006. Тест состоит из 7 вопросов, вопросы с 1-го по 4-й предназначены для ребенка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3-х баллов), а вопросы 5-7 - для родителей (6-бальная шкала: от 0 до 5 баллов). Результатом является сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка - 27 баллов).

Оценка 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролируется недостаточно эффективно. (GINA. Global strategy for asthma management and prévention. Bethesda (MD):National Institutes of Health (National Heart,Lung and Blood Institute); 2006.

Методы оценки функции внешнего дыхания

1. У детей 7-14 лет оценивалась функция внешнего дыхания по кривой «поток - объём», полученной на приборе «Пневмоскрин» (Германия). Проводилась оценка показателей ОФВ] и ЖЕЛ до и после лечения макролидами.

2. У детей с 4-летнего возраста оценивалась функция внешнего дыхания по дневнику пикфлоуметрии - % ПСВ от долженствующей; % НВПСВ.

Статистические методы

В работе применены общепринятые в медицинских исследованиях методы статистического анализа с использованием критерия Стыодента.

Рассчитывались: M - средняя величина, ш - ошибка средней, р -статистическая значимость по критерию Сгьюдента t. Результаты считались статистически значимыми при р < 0,05. Данные в тексте представлены как М±т.

Результаты исследования Сероэпидемиологическнй анализ инфицированности С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis пациентов с БА и здоровых детей

В контрольной группе общая инфицированность атипичными возбудителями составила 15 (35,7%) из 42 здоровых детей. Серологические маркеры хламидийной инфекции были обнаружены у 8 (19%), микоплазменной инфекции у 4 (9,5%) и микст-инфекция у 3 (7,1%) из 42 детей.

Общая инфицированность пациентов с БА атипичными возбудителями по данным серологического обследования составила 38 (55,9%) из 68 детей и оказалась достоверно более высокой, чем в группе из 42 здоровых детей - 15 (35,7%) (р<0,05). Наибольшее количество детей, инфицированных атипичными внутриклеточными возбудителями, отмечалось в группе детей с тяжелой БА -11(81%) из 14 пациентов. У пациентов со средне-тяжелой БА инфицирование выявлено у 9 (39%) из 23 детей, а с легким течением - у 18 (58%) из 31 ребенка.

По этиологической структуре возбудителей в представленных группах получены следующие данные. Из 14 детей с тяжелой БА диагностические титры антител к М. pneumoniae были выявлены у 5 (35,7%) детей, к С. pneumoniae - у 4 (28,6%) пациентов, микст-инфекция у 2 (14,3%).

В группе детей со среднетяжелой БА преобладали серологические маркеры микоплазменной инфекции (М pneumoniae) - у 6 (26,1%) из 23 обследованных детей. У 2 (8,7%) из 23 пациентов выявлялись диагностически значимые титры IgG антител к С. pneumoniae. Микст-инфекция обнаружена у 1 (4,3%) из 23 детей.

У 10 (32,3%) из 31 обследованных пациентов с легкой формой Б А определялись серологические маркеры хламидийной инфекции (С. pneumoniae), у 7 (22,6%) - к М pneumoniae. У 1 (3,2%) из 31 пациентов отмечалась микст- инфекция. Полученные данные представлены в табл. 9.

Таблица 9.

Частота выявления антител к некоторым внутриклеточным патогенам у детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и в группе контроля

ппы пациентов

Число пациентов с выявленными серологическими маркерами инфекций

М. pneumoniae

С. pneumoniae

Микст -иифекиия

Всего

нхиальная астма п = 68

легкая п = 31

7 (22,6%

10(32,3%)

(3,2%)

18(58%)

среднетяжелая п = 23

6(26,1%)

2 (8,7%)

1 (4,3%)

9 (39%)

тяжелая п= 14

5 (37,5%)*

4(28,6%)

2 (14,3%)

11 (81%)*

итого п = 68

18 (26,5%)*

16(23,5%)

4 (5,9%)

JÖ

(55,9%)*

здоровые дети п = 42

4 (9,5%)

;(19%)

3(7,1%) 15(35,7%)

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, серологические маркёры внутриклеточных инфекций выявляются у 55,9% обследованных детей с БА, по сравнению с 35,7% у здоровых детей контрольной группы (р<0,05). В структуре инфицирования у детей с тяжёлой и среднетяжёлой степенью БА преобладают маркёры микоплазменной инфекции {М. рпеитотае) - 37,5% и 26,1% соответственно.

Клинико - лабораторные особенности БА у детей инфицированных и неинфицированных С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis.

В результате серологического обследования все дети с БА (п-68) были разделены на основную 1 (п=38) группу инфицированных хламидиями и микоплазмами и основную 2 (п=30) неинфицированных.

При сравнении клинико-лабораторных данных в двух группах детей: инфицированных и неинфицированных микоплазмами и хламидиями, были выявлены достоверные различия, которые можно считать особенностями БА в этих группах пациентов.

Основной клинической особенностью течения БА, определяющейся у 35 (92%) из 38 детей основной группы 1, является надсадный коклюшеподобный кашель длительностью более 3 недель.

Обострение бронхиальной астмы в условиях инфицирования микоплазмами и хламидиями характеризовалось большей тяжестью, о чем свидетельствовало учащение приступов «свистящего дыхания» до 1 - 2 раз в неделю у 32 (84,2%) из 38 детей основной группы I.

Частота ночных пробуждений вследствие приступов регистрировалась в основной 1 группе 1-2 раза в неделю у 30 (78,9%) детей, соответственно частота использования бронхолитиков в данной группе у 28 (73,7%) из 38 детей до 3-4 раз в неделю.

Характерной клинической особенностью детей данной группы явилось увеличение числа интеркуррентных заболеваний до ежемесячных у 23 (60,5%) из 38 детей. Данные обострения протекали без выраженного токсикоза и значительного повышения температуры.

Общий объем базисной терапии в основной 1 группе вследствие указанных выше особенностей был увеличен у 26 (68,4%) из 38 детей.

При сравнительном анализе дневников пикфлоуметрии у 33 (86,8%) из 38 детей с БА из основной 1 группы, выявлялось стойкое снижение показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ) до 60-65% от нормы при невысоком недельном разбросе (не более 30%). Пикфлоуметрия детей основной 2 группы характеризовалась быстрым постприступным восстановлением уровня ПСВ до 80%. Показатели спирографии выявили длительное стойкое снижение показателей ЖЕЛ, объема форсированного выдоха (ОФВ1) - 70,1±1,92 при первичном обследовании в стационаре у 28 (73%) из 38 детей основной 1 группы. Спирография детей основной 2 группы характеризовалась быстрым восстановлением показателей ЖЕЛ и ОФВ, на фоне адекватной бронхолитической терапии.

Полученные данные представлены в табл. 10.

Таблица 10.

Клинические особенности БЛ у детей инфицированных и

неинфнциропанных С. рпеитотае, М. рпеитотае, М. Л о/и/я к

Клинико-функциональные проявления БА Дети с БА, инфицированные атипичными возбудителями (п=38) Дети с БА, неинфицированные атипичными возбудителями (п=30)

Продолжительность кашля более 3-х недель. 35 (92,1%)* 3 (10%)

Учащение приступов до 1-2 раз в неделю 32 (84,2%)* 2 (6,7%)

Ночные пробуждения до 1-2 раз в неделю 30(78,9%)* 3 (10%)

Частота использования бронхолитиков 3-4 раза в неделю 28(73,7%)* 2 (6,7%)

Частота интеркуррентных заболеваний - 1 и более раз в месяц 23 (60,5%)* 3 (10%)

Увеличение объема базисной терапии 26 (68,4%)* 4 (13,3%)

Стойкое снижение показателей ПСВ до 60%; (НВПСВ) -до 30% 33 (86,8%)* 2 (6,7%)

Преобладание рестриктивных изменений на спирограмме (снижение показателей ОФВ,) иЖЕЛ. 27(71%)* 5(16, 7%)

_и

* - р<0,05

Оценивая лабораторные изменения детей основной группы 1 и 2 можно выделить следующее:

Клинический анализ гемограмм показал, что у пациентов, инфицированных микоплазмами и хламидиями, чаще, по сравнению с неинфицированными, регистрировалось повышение СОЭ (10,9±0,56 и 3,7±0,32 мм/час соответственно, р<0,05); повышение количества моноцитов (7,7±0,35 и 3,2±0,3% соответственно, р<0,05); повышение количества эозинофилов (10,7±0,5 и 4,5 ±0,5% соответственно р<0,05); лейкоцитоз (11,9±0,6 и 6,7±0,3 109/л соответственно, р<0,05); при аллергологическом обследовании -повышение концентрации общего ^Е в сыворотке крови (286±8,9 и 196±6,7 МЕ/мл соответственно, р<0,05). Полученные данные представлены в табл. 11.

Таблица 11.

Таблица лабораторных изменений у детей с БА, инфицированных и неинфицированиых атипичными возбудителями

Повышение лабораторных критериев Дети с БА, инфицированные атипичными возбудителями (п=38) Дети с БА, неинфицированные атипичными возбудителями (п=30)

IgE (МЕ/мл) 286±8,9 * 196±6,7

СОЭ (мм/час) 10,9±0,5 * 3,7±0,3

Моноциты (%) 7,7±0,3 * 3,2±0,3

Эозинофшты (%) 10,7±0,5 * 4,5 ±0,5

Лейкоциты х 109/л 11,9±0,6* 6,7±0,3

* - р<0,05

У 68 наблюдавшихся детей проведено исследование иммунного статуса с определением общего количества лимфоцитов и их популяции, определены иммуноглобулины основных классов (А, М, G). Данное исследование выявило разнонаправленные изменения у детей разных возрастных групп, инфицированных атипичными возбудителями. Однако независимо от возраста у детей с БА, инфицированных атипичными возбудителями чаще, по сравнению с неинфицированными, регистрировали снижение CD3 (56,2±2,0 и 61,4±2,4% соответственно, р< 0,05); снижение (CD8 18,7±1,3 и 24,6±1,8% соответственно, р<0,05); повышение CD20 (14,8±1,0 и 11,1 ±0,7% соответственно, р<0,05). Полученные данные представлены в табл. 12.

Таблица 12

Иммунологические особенности БА у детей, инфицированных и нсинфицированных атипичными возбудителями.

Снижение показателей иммунограммы Инфицированные дети с БА AB (п=38) Неинфицированныс дети с БА AB (п=30)

CD3 56,2±2,0 * 61,4±2,4

CD8 18,7±1,3 * 24,6±1,8

CD20 14,8±1,0 * 11,1 ±0,7

* - р<0,05

Таким образом, выявлены достоверные клинико- лабораторные различия, которые можно считать особенностями БА у детей, инфицированных атипичными возбудителями :длительный ( более 3 недель) кашель, учащение дневных и ночных приступов БА, увеличение объёма базисной терапии; лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилию, повышение СОЭ и концентрации IgE; выраженные рестриктивные изменения.

Результаты элиминациониой терапии макршшдами у пациентов с БА, инфицированных С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis.

По результатам контрольного серологического обследования 20 инфицированных пациентов с Б А основной группы 1, подгруппа А, элиминация внутриклеточных патогенов была достигнута у 18 (90%). У 13 (72,%) из этих 18 пациентов специфические антитела к С. pneumoniae, М pneumoniae не были выявлены и у 5 (27,8%) титр антител снизился в 4-8 раз до субдиагностического уровня. У 2 (10%) детей с микст-инфекцией {С. pneumoniae, М. pneumoniae) из 20 инфицированных пациентов с БА 1 группы в контрольном анализе крови сохранялись IgM к М. pneumoniae.

Частота приступов у пациентов с БА основной 1 группы за 6 мес. наблюдения по сравнению с периодом до элиминациониой терапии уменьшилась в 2,6 раза. В 2 раза уменьшилось количество ночных приступов, отмечено снижение потребности в ингаляционных бронхолитиках, уменьшение объема базисной терапии, уменьшилось в раза количество интеркуррентных заболеваний.

Спирографическое исследование выявило повышение показателя ОФВ, после лечения, в среднем, на 15,2% с 70,1±1,92% при первичном обследовании до 86,3±0,87% через 6 мес. после антибактериальной терапии, (р < 0,001) (рис.1). В данной группе пациентов отмечается рост показателей ПСВ с 60% до 80% у 16 (80%) из 20 детей. Показатель НВПСВ у 14(70%) из 20 пациентов снизился с 30% до 20%. При оценке эффективности проводимой терапии по опроснику «Astma Control Test» 17 (85%) из 20 детей первой группы и их родители определили состояние пациента как «полный контроль» (20 баллов и выше).

Контрольное серологическое обследование 18 инфицированных пациентов с Б А основной группы 1, подгруппа В которым не проводилась элиминационная терапия, показали прежние или более высокие титры специфических антител к внутриклеточным патогенам.

У пациентов с БА 2 группы за 6 мес. наблюдения с момента первичного серологического обследования было отмечено увеличение частоты приступов БА в 1,2 раза. Не наблюдалось существенного снижения потребности в ингаляционных бронхолитиках, уменьшения объема базисной терапии.

Спирографическое исследование не выявило существенного повышения показателя ОФВ) за 6 мес. наблюдения с момента первичного серологического обследования (72,3±2,12%) при первичном обследовании и 74,2±2,39% через 6 мес. после антибактериальной терапии (р > 0,05) (рис.1). В данной группе пациентов (п=18) не произошло изменений показателей ПСВ и НВПСВ — соответственно 60% и 30%.

При оценке эффективности проводимой терапии по опроснику «Asthma Control Test» только 5 (27,8%) (р<0,001) из 18 детей 2 группы и их родители определили состояние пациента как «полный контроль» (20 баллов и выше).

50

перемчное обследование

через о месяцев

> - у детей, получивших курс антибактериальной терапии (группа 1), Н - у детей, не получавших антибактериальной терапии (группа 2). Рис.1. Динамика ОФВ. у инфицированных пациентов с бронхиальной астмой.

Таким образом, элиминационная терапия макролидами детей с БА, инфицированных атипичными возбудителями, в 90% приводит к эрадикации данных патогенов и позволяет значительно улучшить течение бронхиальной астмы у детей.

Выводы

1. Серологические маркеры C-pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis инфекций выявлены у 38 (55,9%) is 68 обследованных детей с бронхиальной астмой, по сравнению с 15 (35,7%) из 42 здоровых детей (р<0,05).

2. В группах детей с тяжёлой и среднетяжёлой течением бронхиальной астмы преобладают маркеры микшлазменной инфекции (М. pneumoniae) -37,5% и 26,1% соответственно.

3. Наиболее высокая частота (81%) серологических маркёров внутриклеточных патогенов (С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis) выявлена у пациентов с тяжёлой формой бронхиальной астмы.

4. Клиническими особенностями течения бронхиальной астмы в группе пациентов, инфицированных хламидиями и/или микоплазмами являются: длительный кашель более 3-х недель; увеличение частоты дневных и ночных приступов; увеличение частоты интеркуррентных заболеваний; увеличение потребности в бронхолитиках и объёма базисной противовоспалительной терапии.

5. У пациентов с бронхиальной астмой, инфицированных хламидиями и/или микоплазмами отмечены достоверно более высоко содержание общего IgE; лейкоцитоза, эозинофилии, моноцитоза, повышение СОЭ; а также значительное снижение количества CD3, CD4, повышение CD20 лимфоцитов.

6. Элиминационная терапия макролидами детей с бронхиальной астмой, инфицированных атипичными возбудителями, позволяет значительно снизить частоту приступов астмы и уменьшить потребность в базисной противовоспалительной терапии.

Практические рекомендации

1. Детям с БА показано обследование с целью исключения инфицирования микоплазмами и хламидиями.

2. Учитывая высокую чувствительность и доступность метода, а также простоту исполнения, рекомендовать в целях диагностики микоплазменной и хламидийной инфекций у детей с БА, широко использовать серологическую диагностику.

3. Лечение современными макролидами рекомендуются для широкого внедрения в клиническую практику, как метод, позволяющий значительно улучшить эффективность терапии детей с БА, -инфицированных атипичными возбудителями.

4. Серологическое обследование на маркеры С. pneumoniae, М. pneumoniae, М. hominis инфекций и лечение детей с БА, инфицированных атипичными возбудителями, рекомендуется включить в стандарты обследования и лечения детей с БА.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Смирнова В.В., Демихов В.Г., Морщакова Е.Ф., Соловьева Л.И. Серологические маркеры внутриклеточных инфекций М. hominis и Chi. pneumoniae у детей с бронхиальной астмой. В кн.: Контроль инфекций, сопроводительная терапия и профилактика у и.ммунокомпрометированных пациентов: сб. тр. Всероссийской научно-практической конференции. - М.: МАКС Пресс, 2005,- С. 32.

2. Смирнова В.В., Демихов В.Г., Морщакова Е.Ф., Соловьева Л.И., Шаровская Г.И. Инфицированность внутриклеточными инфекциями (рода Mycoplasma, семейства Chlamydia) детей с различными степенями тяжести течения бронхиальной астмы. XIV Национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М., 2007.— С. 243.

3. Смирнова В.В., Демихов В.Г., Шаровская Г.И., Кравцова Н.Б., Морщакова Е.Ф. Влияние элиминационной терапии на течение бронхиальной астмы у детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №4. - С. 7-10.

4. Смирнова В.В., Демихов В.Г., Шаровская Г.И., Кравцова Н.Б., Морщакова Е.Ф. Влияние элиминационной терапии на течение бронхиальной астмы у детей, инфицированных Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Первый Объединенный научно-практический форум детских врачей. Тезисы докладов. - М., 2008. - С. 81.

5. Смирнова В.В., Демихов В.Г., Шаровская Г.И., Морщакова Е.Ф. Эффективность терапии макролидами детей с бронхиальной астмой, инфицированных хламидиями и микоплазмами. Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». ~ М., 2009. - С. 362.

Список сокращений:

1$ - иммуноглобулин

БА - бронхиальная астма

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

НВПСВ - недельная вариабельность пиковой скорости выдоха

ОФВ] - объем форсированного выдоха за первую минуту

ПСВ - пиковая скорость выдоха

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких

Отпечатано ЗАО «Колорит» Рязань, Первомайский проспект, д.37/1 Заказ №293 Тираж 100 Апрель2009

Аллергические заболевания продолжают оставаться одной из самых актуальных проблем педиатрии. Число детей с аллергической патологией постоянно растёт, причём доминирующее место принадлежит бронхиальной астме (БА) [14, 16]. Астма — наиболее частое хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с периодически возникающими обструктивными состояниями [71]. Более 90% всех случаев бронхообструктивного синдрома в детском возрасте обусловлено Б А [5, 11].

Патогенез БА является мультифакторным. Особое место в нём занимает взаимодействие инфекционных и аллергических механизмов [72—74]. Кроме аллергических разрешающих факторов (3/4 всех случаев астмы у детей), существуют не иммунные причины, которые вызывают приступ БА на фоне гиперреактивности бронхов [58]. Чем дольше существует заболевание, тем большее значение в развертывании приступов приобретают неспецифические факторы. При хроническом течении Б А в бронхах причудливо сочетаются участки острого и хронического воспаления, и любой раздражитель, попадающий на изначально изменённую ткань, воспринимается как пусковой [2].

Среди всех факторов, повышающих риск развития БА, важное значение имеют респираторные инфекции. Бактериальные и вирусные патогены, повреждая мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают её проницаемость для аллергенов и чувствительность ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов, усиливая бронхиальную гиперреактивность [72—74].

Известно, что до 20% острых инфекций дыхательных путей этиологически связаны с атипичными возбудителями [19]. Наиболее значимыми из них являются Chlamydophila pneumoniae (С pneumoniae) и Micoplasma pneumoniae (М pneumoniae) [65, 67]. Актуальность этой проблемы обусловлена ещё и тем, что данные возбудители способны инициировать развитие БА и негативно влиять на частоту и тяжесть приступов заболевании [54, 64, 111]. Исследования и публикации по данной тематике немногочисленны и противоречивы [14, 32, 56].

В Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008) до сих пор нет данных о влиянии этих внутриклеточных патогенов на течение основного заболевания. А обследование пациента с БА на возбудителей этих внутриклеточных инфекций не является обязательным.

В связи с этим, актуальным является изучение роли и влияния С. pneumoniae, М. pneumoniae инфекций на течение БА у детей. Это перспективное направление исследования является реальным путём дальнейшего улучшения специализированной медицинской помощи детям.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: оценить характер влияния С. pneumoniae, М. pneumoniae инфекций и эффективность элиминационной терапии макролидами пациентов с БА, инфицированных этими внутриклеточными патогенами, на течение БА у детей.

Задачи исследования

1. Изучить частоту инфицированности С. pneumoniae, М. pneumoniae в группе пациентов с БА и здоровых детей.

2. Охарактеризовать особенности течения БА в группе пациентов, инфицированных атипичными возбудителями.

3. Сравнить основные лабораторные показатели и данные пикфлоуметрии в группах пациентов, инфицированных и неинфицированных С. pneumoniae, М. pneumoniae.

4. Оценить эффективность эрадикационной терапии макролидами пациентов с БА, инфицированных внутриклеточными возбудителями, на последующее течение основного заболевания.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ частоты инфицированности атипичными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae) среди детей с Б А и здоровых детей.

Изучены клинико-лабораторные особенности течения БА у детей, инфицированных атипичными возбудителями.

Впервые изучено влияние антибактериальной терапии на течение БА у детей, инфицированных внутриклеточными патогенами.

Степень контроля над астмой у пациентов после лечения определялась с помощью «теста по контролю над астмой у детей» (Children Asthma Control Test).

Практическая значимость

Включение в практику обследования детей с БА методов серологической диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции позволит своевременно выделить группу пациентов с БА, инфицированных С. pneumoniae, М. pneumoniae. Элиминационная терапия макролидами в этой группе детей с БА способна значительно повысить эффективность контроля за течением БА, снизить частоту обострений и улучшить качество жизни пациентов.

Положения, выдвигаемые на защиту

1. У детей с БА отмечается более высокая степень инфицированности С. pneumoniae, М. pneumoniae по сравнению с группой здоровых детей.

2. В структуре инфицированности детей с БА доминирует М. pneumoniae.

3. Характерными особенностями клинического течения заболевания у пациентов с БА, инфицированных С. pneumoniae, М. pneumoniae являются: продолжительный мучительный кашель (более 3 недель); учащение дневных и ночных приступов «свистящего дыхания»; увеличение потребности в использовании бронхолитиков; повышение частоты интеркуррентных заболеваний на фоне длительной базисной противовоспалительной терапии; характерные изменения ФВД: стойкое снижение показателей ПСВ и рестриктивные изменения на спирограмме.

4. Эрадикационная терапия макролидами детей с БА, инфицированных С. pneumoniae, М. pneumoniae позволяет снизить частоту и тяжесть приступов БА и значительно повысить качество жизни пациентов.

Внедрение в практику

Серологическое обследование на маркёры хламидийной и микоплазменных инфекций у детей с БА с целью проведения им своевременной элиминационной терапии макролидами внедрено в клиническую практику пульмонологического отделения РОДКБ; консультативно — диагностического отделения Рязанского филиала ФНКЦ ДГОИ, городских детских поликлиник №

Апробация диссертации

Апробация работы состоялась 14 мая 2008 г. на совместном заседании клинического отдела Рязанского филиала ФНКЦ ДГОИ, пульмонологического отделения Рязанской областной детской клинической больницы и кафедры детских болезней РГМУ им. И.П.Павлова.

Результаты исследования представлены на городской педиатрической конференции (г. Рязань, 2008); первом объединённом научно — практическом форуме детских врачей (г. Орёл, 2008).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Структура и объём диссертации.

Диссертация написана по общепринятому плану и состоит из введения; литературного обзора; главы, посвященной объекту и методам исследования; трех глав собственных наблюдений; обсуждения; выводов; практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 120 источников, в том числе 46 работ на русском и 74 на иностранных языках. Диссертация изложена на 94 страницах, иллюстрирована 3 рисунками, 14 таблицами.

Выводы

1. Серологические маркеры С. pneumoniae, М. pneumoniae инфекций выявлены у 38 (55,9%) из 68 обследованных детей с бронхиальной астмой, по сравнению с 15 (35,7%) из 42 здоровых детей (р<0,05).

2. В группах детей с тяжёлой и среднетяжёлой формами бронхиальной астмы преобладают маркёры микоплазменной инфекции (М. pneumoniae) — 37,5% и 26,1% соответственно.

3. Наиболее высокая частота (81%) серологических маркёров внутриклеточных патогенов (С. pneumoniae, М. pneumoniae) выявлена у пациентов с тяжёлой формой бронхиальной астмы.

4. Клиническими особенностями течения бронхиальной астмы в группе пациентов, инфицированных хламидиями и/или микоплазмами, являются: длительный кашель более 3-х недель; увеличение частоты дневных и ночных приступов; увеличение частоты интеркуррентных заболеваний; увеличение потребности в бронхолитиках и объёма базисной противовоспалительной терапии.

5. У пациентов с бронхиальной астмой, инфицированных хламидиями и/или микоплазмами отмечены достоверно более высокое содержание общего IgE; лейкоцитоза, эозинофилии, моноцитоза, повышение СОЭ; а также значительное снижение количества CD3, CD8, повышение CD20 лимфоцитов.

6. Эрадикаионнаяная терапия макролидами детей с бронхиальной астмой, инфицированных атипичными возбудителями, в 90% приводит к элиминации внутриклеточных патогенов (М. pneumoniae и С. pneumoniae), позволяет значительно снизить частоту приступов астмы и уменьшить потребность в базисной противовоспалительной терапии.

Практические рекомендации

1. Детям с БА показано обследование с целью исключения инфицирования микоплазмами и хламидиями.

2. Учитывая высокую чувствительность . и . , .доступноя^ метода в целях диагностики мистига jl^iPiiiüLnlsi у детей с БА, широко использовать серологическую диагностику.

3. Лечение современными макролидами рекомендуется для широкого внедрения в клиническую практику, как метод, позволяющий значительно улучшить эффективность терапии детей с БА, инфицированных атипичными возбудителями.

4. Серологическое обследование на маркеры С. pneumoniae, М. pneumoniae инфекций и лечение детей с БА, инфицированных атипичными возбудителями, рекомендуется включить в стандарты обследования и лечения детей с БА.