Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Интерлейкин-4 и интерферон-γ у детей с бронхиальной астмой, инфицированных Mycoplasma Pneumoniae, Mycoplasma Hominis и микробами семейства Chlamydlaceae

На правах рукописи

Меркулова Виктория Юрьевна

ИНТЕРЛЕЙКИН-4 И ИНТЕРФЕРОН-y У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ MYCOPLASMA PNEUMONIAE, MYCOPLASMA HOMINIS И МИКРОБАМИ СЕМЕЙСТВА CHLAMYDIACEAE

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор биологических наук, профессор

B.А. Алешкин

доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Кузьменко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

C.С. Афанасьев доктор медицинских наук A.JI. Пухальский

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится "_"_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К208.046.01. по адресу: 125212 Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л.И. Новикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время из бронхолегочных заболеваний особое внимание исследователей привлекает бронхиальная астма. Частота ее в детской популяции среди школьников в России колеблется в пределах 3 - 12 % (Научно-практическая программа "Бронхиальная астма у детей; диагностика, лечение и профилактика" - 2004).

В последние годы широкое распространение получила концепция бронхиальной астмы как заболевания, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к возникновению или усилению бронхиальной гиперреактивности. Специалистами в этой области были сделаны выводы, что бронхиальная астма - это единая нозологическая форма болезни (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия, 1996).

Следуя вышеуказанной концепции клиницисты не сумели добиться однотипных результатов лечения бронхиальной астмы у детей с помощью СИТ-терапии (Воротилина М.С., 1999). В то же время получены хорошие результаты лечения при проведении элиминации некоторых возбудителей из организма больных бронхиальной астмой (Кузьменко Л.Г. и соавт., 1999; 2002; 2003; Зайцева О.В., 2001; Киселева Н.М. и соавт., 2001). В последние годы широко обсуждается роль микоплазм и хламидий в развитии бронхиальной астмы. Установлено, что М. Pneumoniae и С. Pneumoniae могут обусловить как дебют заболевания, так и явиться причиной его обострения и тяжелых вариантов течения [Гавалов С.М. и др., 1999; Кузьменко Л.Г., 1999; Геппе H.A., 2002; Гранитов В.М., 2002; Зайцева О.В. и др., 1999; Захрауи С. и др., 1999].

Оценка цитокинового статуса, как на местном, так и на системном уровне при различных патологических процессах и заболеваниях является существенным дополнением к пониманию патогенеза этих заболеваний, комплексной оценке состояния больного и выбору рациональной терапии.

рос. нчииинл^ьндя

ЕЧГ i:>-'7t.v\ —^Пг-.ер^рг

Основным моментом в патогенезе бронхиальной астмы является преимущественная дифференцировка Т-хелперов в Т-хелперы 2-го типа, которые продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5 и ряд других цитокинов, происходит усиление синтеза IgE. Вышеуказанные цитокины инициируют и поддерживают аллергическое воспаление (S. Romagnani и соавт., 1989).

ИФН-у является главным медиатором клеточного иммунитета. Этот цитокин синтезируется Т-лимфоцитами 1-го типа. В клинической практике изучение уровня ИФН-у важно при ряде патологических состояний, в частности при инфекциях, вызванных внутриклеточными патогенами [Демьянов А.В. и др., 2003]. В то же время при атопической форме сывороточный ИЛ-4 повышен, а ИФН-у - находится в сыворотке на нормальном уровне, тогда как при неатопической форме ИЛ-4 находится в пределах нормы, а ИФН-у и ИЛ-2 повышены [Wolker С. et al., 1993].

При инфицировании больных бронхиальной астмой внутриклеточными патогенами возникает довольно противоречивая ситуация. С одной стороны хламидии и микоплазмы формируют и поддерживают гиперреактивность бронхов, с другой стороны аллергия и внутриклеточная инфекция требуют дифференцировки ТЬО в противоположные, взаимоисключающие стороны.

В связи с тем, что одним из маркеров атопической бронхиальной астмы является IgE, актуальным представляется определение уровней ИЛ-4 и ИФН-у во взаимосвязи с IgE у пациентов с бронхиальной астмой, в условиях инфицирования М. Pneumoniae, М. hominis и микроорганизмами семейства Chlamydiaceae.

Цель работы: выявить взаимосвязь сывороточной концентрации ИЛ-4 и ИФН-у с инфицированностъю микробами семейства Chlamydiaceae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis и клиническими особенностями бронхиальной астмы у детей.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию ИЛ-4, ИФН-у и IgE в сыворотке крови детей, больных бронхиальной астмой, инфицированных М. pneumoniae,

M.hominis и микроорганизмами семейства Chlamydiaceae, в приступном и раннем послеприступном периоде.

2. Сопоставить концентрацию ИЛ-4, ИФН-у и IgE в сыворотке крови детей, больных бронхиальной астмой в приступном и раннем послеприступном периоде, с инфицированностью детей микоплазмами или хламидиями.

3. Выяснить влияние сопутствующей аллергической патологии при бронхиальной астме у детей на уровень ИЛ-4, ИФН-у и IgE.

4. Сравнить клиническую картину заболевания, уровень цитокинов и IgE у детей, инфицированных M.pneumoniae, M.hominis и микроорганизмами семейства Chlamydiaceae, имеющих сопутствующие аллергические заболевания.

5. Оценить динамику титров специфических антител к М pneumoniae, М. hominis и микроорганизмам семейства Chlamydiaceae на фоне лечения азитромицином.

6. Провести анализ влияния базисной противовоспалительной терапии ингаляционными стероидами на уровень цитокинов и IgE, у детей с бронхиальной астмой, инфицированных внутриклеточными патогенами.

Научная новизна. Установлена гетерогенность бронхиальной астмы на основании определения концентраций ИЛ-4, ИФН-у, IgE, антител к М. pneumoniae, М. hominis и микроорганизмам семейства Chlamydiaceae и клинической картины заболевания.

Показано отсутствие зависимости концентраций ИЛ-4, ИФН-у и IgE от рода возбудителей внутриклеточной инфекции.

Доказано достоверное снижение концентрации ИЛ-4, ИФН-у и IgE на фоне базисной противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидами.

Практическая значимость. Обоснованное доказательство существования разных форм бронхиальной астмы ставит по-новому вопрос о ее лечении, как в остром периоде заболевания, так и в периоде ремиссии. В комплекс лечения в остром периоде при инфекционной и смешанной формах бронхиальной астмы

необходимо включать антибактериальную терапию направленного действия, в периоде ремиссии у таких больных следует осторожно подходить к назначению ингаляционных кортикостероидов.

Положения, выносимые иа защиту.

1. Сопоставление сывороточной концентрации ИЛ-4, ИФН-у и 1§Е с инфицированностью детей М.рпеитошае, М.Ьогшшз, микроорганизмами семейства СЫатусИасеае и клинической картины бронхиальной астмы дает основание сделать вывод о гетерогенности форм бронхиальной астмы.

2. Существование разных форм бронхиальной астмы должно предполагать существование разной терапевтической тактики как в остром периоде заболевания, так и в периоде ремиссии.

Публикации. Основные положения диссертации обсуждались на Третьей Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке", 2002 г. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 8 июля 2004 года на заседании Секции Ученого Совета "Общая и прикладная иммунология" МНИИЭМ МЗ РФ им. Г.Н. Габричевского.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах и состоит из введения, литературного обзора, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы, включающего в себя 159 источников, в том числе 107 на русском и 52 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, 24 таблицами, выписками из историй болезней.

Материал и методы исследования.

Материалом для данной работы послужили собственные наблюдения за 106 детьми в возрасте от 10 месяцев до 14 лет, из которых у 96 была диагностирована бронхиальная астма, 10 человек составили группу сравнения - группа здоровых детей.

Группа наблюдения была сформирована методом случайного отбора среди больных, госпитализированных в инфекционно-боксированное и специализированное кардио-пульмоиологическое отделения Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы.

Группа здоровых детей в возрасте от 3 до 14 лет была сформирована среди детей, госпитализированных в хирургическое отделение Морозовской больницы по поводу плановых операций, без сопутствующих аллергических заболеваний.

Диагноз и тяжесть заболевания у наблюдавшихся детей устанавливался на основании данных семейного и личного анамнеза, клинических проявлений, данных рентгенографии грудной клетки, пневмотахометрии, иммунологических исследований, в соответствии с рекомендациями научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей. Диагностика, лечение и профилактика», 2004.

Комплексное лабораторное обследование детей включало определение количества лейкоцитов и форменных элементов крови, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови.

Группа больных с обнаруженной внутриклеточной инфекцией (51 пациент) в составе комплексной терапии получала препарат из группы макролидов -азитромицин из расчета 18-20 мг/кг на один раз в течение трех приемов с интервалами в 1 неделю. Группа больных из 17 пациентов получата симптоматическую терапию в виде отхаркивающих и муколитических средств, бронходилататоров, препаратов группы метилксантинов, препаратов интерферона, лечебных и тепловых процедур.

Основным объектом исследования для определения содержания ИФН-у и ИЛ-4 были сыворотки крови детей, больных бронхиальной астмой.

Исследование иммунного статуса с определением общего количества лимфоцитов и их популяций и субпопуляций с фенотипом СОЗ+, СЮ4+, СР8+, СО 16+, СВ20+ проводилось с использованием моноклональных антител к указанным мембранным маркерам лимфоцитов, а содержание основных

классов иммуноглобулинов (М, G, А - методом радиальной диффузии по Маичини). Эти исследования были выполнены специалистами Лаборатории по изучению клеточных и молекулярных основ иммунитета МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (зав. лабораторией М.С. Бляхер) и специалистами биохимической лаборатории Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы (зав. лабораторией Н.С. Овечкина).

У 73 больных определялась концентрация общего IgE. У 17 детей проводилось определение специфических IgE - антител к бытовым, эпидермальным, пищевым, пыльцевым, бактериальным аллергенам методом ИФА.

Диагностика микоплазменной, хламидийной инфекций проводилась с помощью определения специфических антител классов А, М и G к М. pneumoniae, М. hominis, микроорганизмам семейства Chlamydiaceae (IgM и IgG к С. pneumoniae, С. psittacci, С. trachomatis) методом (ELISA) у всех наблюдавшихся пациентов. При определении IgM и IgG специфических антител использовались тест-системы "МикопневмоСкрин" (фирма «Ниармедик», Москва, Россия), "МикогомоСкрин" (фирма «Ниармедик», Москва, Россия).

Определение специфических антител к микроорганизмам семейства Chlamydiaceae проводилось у 67 детей с помощью иммуноферментной тест-стстемы "Medacw, определялись антитела к родоспецифическому липополисахариду хламидий С. Trachomatis, С. Pneumoniae, С. Psittaci класса А, М, G к микробам рода Chlamydiaceae.

Минимальными диагностически значимыми титрами антител были для М. pneumoniae и М. hominis IgM 1:800 и IgG 1:200. Для микроорганизмов семейства Chlamydiaceae IgM 1:50, IgG 1:100, IgA 1:50. Обнаружение в диагностическом титре специфических IgM-антител являлось подтверждением острой микоплазменной инфекции. При определении формы хламидийной инфекции в тест-системе "Medac" обнаружение IgM в диагностическом титре или обнаружение IgG вместе с IgA в диагностическом титре расценивалось

как свидетельство острой инфекции (обострение хронической), при обнаружении 1§в ниже 1:100 у пациента расценивалось как контакт с возбудителем. Эта работа была проведена специалистами Консультационно-диагностического центра при МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Данные об уровне антител к хламидиям, микоплазмам любезно предоставлены сотрудниками института Т.А. Скирдой, И.В. Капустиным. Определение концентрации цитокинов - ИФН-у и ИЛ-4 проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург).

ИФН-у определялся в интервале концентраций 50-800 пг/мл, концентрация от 0 до 50 пг/мл считалась нормой, ИЛ-4 определялся в интервале концентраций 20-500 пг/мл, концентрация от 0 до 50 пг/мл считалась нормой, (согласно собственным данным, полученным при определении концентрации этих же цитокинов в группе здоровых детей и данным разработчиков тест-системы). Первым этапом работы проводилось определение цитокинов у группы здоровых детей. Полученные данные совпадали с данными литературы о показателях ИЛ-4 и ИФН-у у здоровых детей разного возраста, а также с рекомендациями разработчиков тест-системы.

Данные обработаны с помощью программы ИФА для расчета концентраций антигена по кривой насыщения с использованием оптимизации по гиперболе (Козлов Л.В., 1996).

Сравнение результатов проводилось с данными обследования 10 практически здоровых детей контрольной группы аналогичного возраста.

Анализ анамнестических, клинических данных и результатов лабораторно-инструментальных методов обследования проводился по единой схеме с помощью специально составленной анкеты. Полученные показатели гематологических, биохимических, иммунологических исследований сравнивали с нормативными показателями здоровых детей. (Л.Г. Кузьменко с соавт. (1999; 2003); Малиновской В.В. и (2001); С.А. Кетлинского и Н.М.

Калининой (1998); А. А. Тотолян (2001). Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Обработка материала проведена с использованием программы MICROSOFT EXEL 9.0. Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Таблица 1

Объем проведенных исследований

N Проведенные исследования Кол-во больных

1 Объективное обследование наблюдавшихся детей:

-больных 96

-здоровых 10

2 Определение антител к М. pneumoniae 80

3 Определение антител к М. hominis 46

5 Определение антител к и/о семейства

Chlamydiaceae 79

6 Количественное определение ИЛ-4, ИФН-у в

сыворотке крови 106

7 Определение общего IgE 73

8 Определение аллергенспецифического IgE 17

9 Определение популяций и субпопуляций

лимфоцитов 16

10 Определение концентраций IgA, IgG, IgM в

сыворотке крови 60

11 Рентгенография грудной клетки 96

12 Исследование функции внешнего дыхания 56

13 Определение группы крови, резус-фактора 54

14 Клинический анализ крови 106

15 Биохимический анализ крови 106

16 ЭКГ 68

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Общая характеристика группы детей с бронхиальной астмой.

Наблюдавшаяся группа детей имела все признаки, характерные для бронхиальной астмы. В семейном анамнезе этих детей у 45 из 96 (46,7%), достоверно чаще, чем в популяции (р < 0,01), встречались аллергические заболевания. В личном анамнезе 74 детей (77,1%) наблюдавшейся группы также встречались аллергические заболевания. Из 96 наблюдавшихся детей 37 (39%) относились к группе часто болеющих.

Клиническая картина бронхиальной астмы у наблюдавшихся детей имела разные проявления, нами были выявлены два варианта. При первом наблюдалось чередование типичных приступов удушья с более или менее продолжительными периодами ремиссии (39 %), во втором обращал на себя внимание длительный (недели и месяцы), непродуктивный сухой и коклюшеподобный кашель, на фоне которого периодически возникали приступы удушья(46 %), в анамнезе остальных пациентов не удалось четко выявить вариант течения бронхиальной астмы.

Все дети поступали в клинические отделения больницы в стадии обострения бронхиальной астмы, в приступный период. Преобладающими респираторными симптомами были сухой малопродуктивный кашель, экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы.

Пациентам в остром периоде было сделано исследование периферической крови, биохимическое исследование, результаты подтверждали диагноз бронхиальной астмы.

При исследовании функции внешнего дыхания выявлена тенденция к уменьшению основных функциональных показателей дыхания: объема форсированного выдоха за 1 секунду, пиковой скорости выдоха.

Изменения в иммунном статусе носили разнонаправленный характер у детей разных возрастных групп (табл. 2,3).

Таблица 2

Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов у больных бронхиальной астмой

Показатели, Средние значения, М ± т Уровень

абс. X 10 */л Здоровые дети Больные значимости

бронхиальной астмой различия

результатов, р

1 -3 года (п=12)

Т(СБЗ) 2,6 ±0,9 2,34 ± 1,05 >0,05

СЕМ 1,3 ±0,4 1,29 ± 0,53 >0,05

С08 0,55 ± 0,3 0,76 ± 0,35 >0,05

В(С020) 0,8 ±0,3 1,0 ± 0,44 >0,05

Ж(СО 16) 0,4 ± 0,2 0,49 ± 0,24 >0,05

4-7 лет [п=4)

Т(СБЗ) 1,8 ±0,6 1,14 ±0,58 <0,05

СЕМ 0,9 ±0,3 0,78 ±0,37 >0,05

СЭ8 0,4 ±0,1 0,34 ±0,17 >0,05

В(С020) 0,6 ±0,2 0,32 ±0,15 <0,01

Ж(С016) 0,4 ±0,2 0,25± 0,14 >0,05

Таблица 3

Концентрация основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови больных бронхиальной астмой

Возраст п Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови, М±т

Больные бронхиальной астмой Здоровые дети

г/л 1йМ,г/л 1|»А,г/л да,г/л 1{>М,г/л IgA,г/л

1-3 года 12 *7,59±2,53 1,1±0,6 0,78±0,55 11,2±4,0 1,2±0,2 1,1±0,6

4-7лег 14 *9,33±2,8 1,6±1,47 1,0±0,56 15,4±6,5 1,3±0,2 1,4±0,5

8-13 лет € *11,24±2,5 1,27±0,34 2,0±1,11 16,8±4,8 1,2±0,2 1,4±0,4

*р<0,001

У детей возрастной группы 4-7 лет отмечалось достоверно более низкое содержание клеток с маркером CD3, а также тенденция к более низкому содержанию NK - клеток. Во всех группах у больных детей достоверно отмечалось снижение концентрации IgG.

Концентрация общего IgE в сыворотке крови у 13 детей в нормальных пределах, у остальных 60 детей - повышенная. Всего с нормальным уровнем IgE было 21,6% детей. Таким образом, был обнаружен большой разброс показателей уровня IgE, что объясняется влиянием на его синтез многих факторов: наличия острой респираторной инфекции, исходного уровня IgE, степени реагинообразования индивидуумов, это подтверждается многими авторами [Нисевич JI.JI и др., 1989; Курашвили Т.А. и соавт., 1984]. Также низкий уровень IgE в приступном периоде бронхиальной астмы выявляется, возможно, в связи с перераспределением содержания циркулирующих и связанных IgE-антител {Нестеренко В.Н., 1979].

68 пациентов были серопозитивными, у них выявлялась инфицированность микроорганизмами рода Mycoplasma и семейства Chlamydiaceae, что составляло 76% (рис. 1), инфицированностъ Mycoplasma pneumoniae составила 59%, Mycoplasma hominis - 31,7%, микробами семейства Chlamydiaceae - 51%.

Необходимо отметить, что многие дети, больные бронхиальной астмой были инфицированы несколькими патогенами (табл. 4). Полученные данные о высокой частоте указанных инфекций у детей, больных бронхиальной астмой совпадают с результатами других исследователей [Геппе H.A., 2002; Кузьменко Л.Г. с соавт., 1999; Гранитов В.М.,2002; Зайцева О.В. с соавт., 1999; Захрауи С., 1999].

На основании полученных данных у 68 (75%) пациентов была диагностирована инфекция в следующих вариантах: микоплазменная - у 33 (48,5%) детей, хламидийная у 17 (24,5%) детей, микоплазменно-хламидийная у 18 детей (26,4%).

Таблица 4

Структура инфицированпости больных бронхиальной астмой

Патогены Количество больных

М. pneumoniae 19

М. pneumoniae и М. hominis 12

М pneumoniae и микробы сем. Chlamydiaceae 12

N4. pneumoniae, М. hominis, микробы сем. Chlamydiaceae 4

ШИСПйби paii Phlamtr/lia/»aaa ninRpWtV vv№> Vftnmij lUnvvav 17

микробы сем. Chlamydiaceae и M. hominis 2

М hominis 2

У 47 из 80 обследованных детей, больных бронхиальной астмой были выявлены антитела к М. рпеитотае, что составило 59 % пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Частота выявлвпн-свецифических антител к М. рпеитотае у детей с

бронхиальной астмой

Кол-во обследован, детей Возраст, годы Количество серопозитивных Всего, абс. (%)

IgM IgG

1:800 1:1600 1:3200 1:200 1:400

24 1-3 3 3 2 1 0 8(33%)

43 3-7 14 8 8 5 2 30 (70%)

13 7-14 4 2 3 1 0 9 (69%)

Всего 80 47 (59%)

Результаты, представленные в таблице 5 свидетельствуют о том, что у 47 из 80 обследованных детей, больных бронхиальной астмой были выявлены антитела к М. рпеитотае, что составило 59 % пациентов. Наибольшая инфицированность М. рпеитотае наблюдается в возрастной группе от 3 до 14 лет, что может быть связано с началом посещения организованных коллективов

после 3 лет. Данный фактор является одной из особенностей микоплазменной инфекции (Прозоровский C.B., Раковская И.В., 1995). По нашим данным, согласующимися с данными других авторов [Кузьменко Л.Г. с соавт., 2003; Захрауи С., 1999], у детей с астмой, инфицированных М. pneumoniae, имеется снижение выработки специфических IgG - антител.

У 20 из 63 обследованных детей с бронхиальной астмой были выявлены антитела к М. hominis, что составило 31,7% пациентов, при этом у 16 больных были обнаружены IgM-автитела, у 4 - IgG-антитела (табл. 6).

Таблица б

Частота выявления специфических антител к М. hominis у детей с БА

Кол-во Возраст, годы Количество серопозитивных Всего, абс.,%

обсле- IgM IgG

дован, детей 1:800 1:1600 1:3200 1:200 1:400

22 1-3 2 3 2 2 0 7, (32%)

28 3-7 6 4 2 0 2 12, (42%)

13 Всего 63 7-14 0 1 0 0 0 1, (7%) 20, (31,7%)

Результаты, представленные в таблице 6, свидетельствуют о том, что у 20 из 63 обследованных детей, больных бронхиальной астмой были выявлены антитела к М. hominis, что составило 31,7% пациентов. Закономерности выработки специфических IgG-антител были такие же, как для М. pneumoniae. В целом, М. hominis - инфекция была диагностирована у 20 детей, при этом лишь у 1 ребенка - изолированная М. hominis - инфекция, у остальных -смешанная инфекция с другими внутриклеточными возбудителями. Антитела к микроорганизмам семейства Chlamydiaceae в диагностических титрах определялись у 35 из 68 обследованных пациентов, что составило 51% от

общего числа обследованных. Выявлялись преимущественно антитела (табл. 7).

Таблица 7

Частота выявления специфических антител к микроорганизмам семейства СЫатусМасеае у детей с бронхиальной астмой

Кол-во обследован, детей Возраст, годы Количество серопозитивных детей Всего, абс.,%

1§А

1:50 1:100 1:10 0 1:200 1:400 1:50 1:100 1:200

25 1-3 3 0 10 7 0 5 1 2 19,

73%

27

3-7 3 0 5 4 0 3 1 3 ю,

15 42%

Всего 7-14 1 0 3 2 0 0 0 0 6,

67 • 27%

35

(51%)

Таким образом, острая хламидийная инфекция была диагностирована у 8 детей, обострение хронической инфекции у 27 детей. Наибольший процент обнаруженной хламидийной инфекции был в возрастной группе от 1 до 3 лет, что позволяет предположить более раннее инфицирование пациентов хламидиями, чем микоплазмами, что согласуется с данными при изучении распространенности С. рсШаю среди детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких (Гавалов С.М. с соавт., 1999).

Влияние препарата макролидного ряда азитромицина на титры антител к мшатгшзменной и хламидийной инфекции.

На фоне проведенной комплексной терапии с включением препарата макролидного ряда (азитромицина) положительная клиническая динамика (в

виде купирования бронхообструктивного синдрома) коррелировала с положительной серологической динамикой, (титры антител уменьшались или не нарастали, табл. 8,9,10).

Таблица 9

Частот» выявления специфических антител кМ. рпеигаотае у детей

с бронхиальной астмой до и после курса лечения азитромицином

Кол-во обследован, детей Количество серопозитивных Всего, абс.

1вм

1:800 1:1600 1:3200 1:200 1:400 и более

до после до пос ле до пос ле ДО пос ле до после до после

16 12 11 0 8 0 1 0 5 2

Всего

47 47 17

Таблица?

Частота выявления специфических антител к М. Ьоттк у детей с Б. А. до н после курса лечения азитромицином

Кол-во обследован, детей Количество серопозитивных детей Всего, абс.

ш да

1:800 1:1600 1:3200 1:200 1:400 и более

ДО после ДО пос ле до пос ле ДО пос ле До после ДО после

5 4 9 0 2 0 1 0 1 0

Всего

20 20 6

Таблица 10

Частота выявления специфических антител к микроорганизмам семейства ОЫату<йасеае у детей с бронхиальной астмой до и после курса лечения азитромицином

Кол-во обследован, детей Количество серопозитивных детей Всего, абс.

ГвО

1:50 1:100 1:100 1:200 1:400 1:50 1:100 1:200

ДО п ДО п ДО п ДО п ДО п ДО п ДО п ДО п ДО п

Всего 12 1 0 3 2 5 4 2 3 1 0 1 1 12 10

Через 1,5 месяца после курса лечения азитромицином специфические 1§М-антитела к М. рпешпошае обнаруживались в низких: титрах {1/400 - 1/800) у 36% пациентов, к М. Ьотшв у 30%, тогда как к микроорганизмам семейства СЫагоусйасеае у 83% пациентов сохранялись антитела класса О в тех же титрах, а у двоих пациентов титр антител был ниже исходного, «гго можно объяснить особенностями выработки, циркуляции и элиминации антихламидийных антител (Гранитов В.М., 2002; Запруднов А.М., Мазанкова ЛИ, 2002).

В группе детей с бронхиальной астмой на фоне симптоматической терапии специфические антитела к М. рпешпошае обнаруживались у 76% пациентов. К М. Ьошшв сохранялись на том же уровне у 80%, к микроорганизмам семейства СЫатуЛасеае у 70% сохранялись антитела класса в в техже титрах.

У Вольных с микоплазменной инфекцией после проведейного лечения азитромицином элиминация антимикоплазменных антител составляет 64% и 70% по сравнению с элиминацией антимикоплазменных антител на фоне симптоматической терапии - 24% и 20%; у больных с хламидийной инфекцией антитела к данной инфекции сохраняются в высоком проценте наблюдений после проведенного лечения вне зависимости от терапии.

В целом, по нашим наблюдениям, как и по наблюдениям многих авторов (Кузьменко Л.Г., Захрауи С., Брилькова Т.В., 1999; Кузьменко Л.Г., Корнюшин Р.А., Газарян Ж.Р.,2003; Лайонен М.С., 1998) азитромицин эффективно воздействует на вышеуказанные внутриклеточные патогены.

Концентрация в крови ИЛ-4 и ИФИ-уу детей с бронхиальной астмой, инфицированных внутриклеточными патогенами.

В остром периоде бронхиальной астмы концентрация ИЛ-4 превышала таковую у здоровых детей более чем в 20 раз, а ИФН-7 - более чем в 15 раз (табл. И).

Таблица 11

Сравнительная характеристика детей с бронхиальной астмой и здоровых детей во уровням цитокннов в сыворотке крови

Показатели Концентрация в сыворотке крови, М±ш Уровень значимости различия результатов, Р

Серопознтивные дети, №=68 Здоровые дета, п=10

ИЛ-4 пкг/мл 46,2 ±9 1,89 ±0,93 <0,001

ИФН-у, пкг/мл 470 ±56 30,3 ± 5,02 <0,001

Результаты исследования, приведенные в табл. 12, свидетельствуют об отсутствии статистически значимого различия концентрации ИЛ-4, ИФН-у и ^Е в крови детей, инфицированных возбудителями микоплазмоза и хламидиоза, и детей, у которых аналогичные патогены не выявлялись.

Таблица 12

Показатели ИЛ-4, ИФН-у и ^Е у детей в остром периоде

бронхиальной астмы (серопозитивных и серонегативных)

Показатели Концентрация в сыворотке крови, М ± т Уровень значимости различия результатов, Р

Серопозитивные пациенты, п=68 Серонегативные пациенты, п=28

ИЛ-4 пкг/мл 46,2 ±9 41,4 ± 17 >0,01

ИФН-у, пкг/мл 470 ±56 464 ±83 >0,01

№ мЕ/мл 395,4 ±47,8 303 ± 78 >0,01

При сравнении показателей цитокинов и у детей с бронхиальной астмой, инфицированных разными видами возбудителей не обнаружено достоверных различий между пациентами с микоплазменной инфекцией и пациентами с хламидийной инфекцией (табл. 13).

Таблица 13

Концентрация цитокинов и 1(>Е у детей, больных бронхиальной астмой с микоплазменной и хламидийной инфекцией

Показатели Концентрация в сыворотке крови, М ± т Уровень значимости различия результатов, Р

Дета с микоплазменной инфекцией, п=33 Дети с хламидийной инфекцией, и=17

ИЛ-4 пкг/мл 58,6 ± 12,2 56 ± 36,5 >0,05

ИФН-у, пкг/мл 430±104,5 557 ±114,7 >0,05

1вЕ общий, мЕ/мл 356 ±94,4 437,6 ±97 >0,05

Таким образом, вид инфекции (микоплазменная или хламидийная) не влияет на показатели ИЛ-4, ИФН-у и 1§Е общего в сыворотке крови детей больных бронхиальной астмой.

По показателям цитокинов в сыворотке крови все дети разделились на 3 группы: 1 группа - дети с уровнем ИЛ-4 выше нормы и нормальными значениями ИФН-у (6 пациентов), 2 группа - дети с уровнями ИЛ-4 и ИФН-у выше нормы (17 пациентов), 3 группа - дета с низким уровнем ИЛ-4 и высоким уровнем ИФН-у (73 пациента).

Данные по группам в зависимости от концентрации цитокинов, уровень 1§Е общего, наличие внутриклеточной инфекции представлены в табл. 14.

Таблица14

Распределение детей, больных бронхиальной астмой по группам, в

зависимости от концентрации цитокинов в сыворотке крови

Показатели Средняя концентрация цитокинов и в сыворотке крови, М±т

1 группа - ИЛ-4 выше нормы, ИФН-у_- норма, №=6 2 группа - ИЛ-4 -выше нормы и ИФН-у - выше нормы, п=17 3 группа — ИЛ-4 -норма, ИФН-у-выше нормы, п=73

ИЛ-4 пкг/мл 106,75 ±23,2 151,8 ±32 16,43 ±6

ИФН-у, пкг/мл 31г75±5,5 584,1 ±137,5 816,2±31

1§Б обгдай, мЕ/мл. 3,4±0,89 8,5±2,12 5,4±1

Микоплазменная, хламидийная инфекция, % 83,3 82,3 65,09

Примечание: учитывая наличие детей разных возрастных групп, величина IgE показывает во сколько раз этот показатель выше нормальных величин; нормальными значениями считались нормативные возрастные показатели здоровых детей.

Первую группу составили дети с высокими уровнями ИЛ-4 и уровнями ИФН-у в нормальных пределах. В эту группу вошли дети с атопической формой бронхиальной астмы, с проявлением атопии на данный момент.

В этой группе обнаружена прямая корреляционная зависимость между уровнями IgE и ИЛ-4, при увеличении уровня ИЛ-4 увеличивался уровень IgE общего (г=0,747). В первой группе также наблюдалась обратная корреляционная зависимость между показателями ИЛ-4 и ИФН-у, при увеличении значений ИЛ-4 значения ИФН-у уменьшались, коэффициент корреляции составил г=0,36.

Полученные данные согласуются с традиционным взглядом на иммунологические основы атопической бронхиальной астмы. Вместе с тем, было показано, что в этой группе инфицированность микроорганизмами рода Mycoplasma и семейства Chlamydiaceae составила 83%. У большинства детей были обнаружены пограничные титры антимикоплазменых антител, что возможно, связано с этапом внедрения возбудителя или его элиминацией.

Вторую группу составили 17 детей с высокими уровнями ИЛ-4 и ИФН-у. У всех этих детей приступу затрудненного дыхания предшествовала очередная острая респираторная инфекция, начавшаяся за 3 - 7 дней до развития приступа и госпитализации. В клинической картине заболевания у всех доминировал кашель.

У 15 детей обнаружены повышенные титры антител к возбудителям внутриклеточных инфекций. В целом по группе инфицированность составила 88,4%. Показатели IgE общего варьировали от нормальных до повышенных в 10 раз и более.

Третью группу составили 73 ребенка с нормальными уровнями ИЛ-4 и с высокими, превышавшими норму в 2 -10 раз и более уровнями ИФН-у.

Диагноз атопии подтверждался наличием сопутствующего аллергического заболевания на момент обследования, высоким уровнем 1{»Е общего, а также наличием специфических к различным аллергенам. У 8 детей уровень 1§Е общего был в пределах нормальных величин, у остальных 64 детей - превышал норму в 2 - 10 и более раз.

Выявление высоких уровней 1§Е при нормальных уровнях ИЛ-4 позволяет предполагать другие пути регуляции и поддержания синтеза с помощью цитокинов ИЛ-5 и ИЛ-6, ИЛ-10, также спорным остается вопрос о роли ИФН-у в поддержании синтеза [Гущин ИС.,1998, Лота^рит Б. et а1., 1989].

Микоплазменная и хламидийная инфекция была обнаружена в диагностических титрах у 48 пациентов в форме моно - и микст-инфекции, с чем очевидно, был связан высокий уровень ИФН^у в этой группе больных.

Таким образом, вторая и третья группы пациентов имели следующие общие черты: отягощенность личного и семейного аллергологического анамнеза, провокацию приступов как аллергенами, так и острыми респираторными инфекциями, в клинической картине приступа доминировал кашель, астма имела преимущественно тяжелое и среднетяжелое течение; высокий уровень 1$>Е, высокий уровень ИФН-^г, большое количество серопозитивных пациентов по исследуемым внутриклеточным инфекциям.

В нашем исследовании мы пытались показать влияние атопического дерматита на уровень исследуемых цитокинов и Результаты исследования представлены в табл. 15.

По уровню цитокинов в крови пациентов с проявлениями атопического дерматита и без его проявлений не было обнаружено достоверного различия между группами, однако у детей с проявлениями атопического дерматита отмечался более высокий уровень 1§Е. Предел колебания уровня общего 1§Е у пациентов с атопическим дерматитом составил от 120 до-1000 и более мЕ/мл, тогда как у пациентов без атопического дерматита - от 60 до 480 мЕ/мл.

Таблица 15

Влияние атопнческого дерматита у детей с бронхиальной астмой на концентрацию исследуемых цитокинов и ^Е в сыворотке крови

Показатели Концентрация в сыворотке крови, М ± m Уровень значимости различия результатов, Р

Дети с атопическим дерматитом, п=32 Дети с отсутствием проявлений атопического дерматита, п=36

ШЬ4 пкг/мл 16^ ±3,0 17,55 ±2,8 >0,05

ИФН-у, пкг/мл 5Ш,2±64,7 488,5 ± 58,1 >0,05

IgE общий, мЕ/мл 6,63 ±0,86 3,96 ±0,84 <0,05

"Примечание: учитывая наличие детей разных возрастных групп, величина IgE показывает во сколько раз этот показатель выше нормальных величин; нормальными значениями считались нормативные возрастные показатели здоровых детей.

Мы также пытались обнаружить различие между пациентами, у которых приступ был спровоцирован ОРЗ и пациентами у которых развитие приступа произошло на фоне сезонного аллергического ринита (табл. 16).

В группе детей с приступом, развившимся на фоне сезонного аллергического ринита - у 12 из 16 детей (75 %) были обнаружены антитела к внутриклеточной инфекции в диагностических титрах, что возможно явилось причиной иммунологического дисбаланса в сторону Т-хелперов 1-го типа с последующей продукцией ИФН-у.

В группе детей с приступом бронхиальной астмы, спровоцированным ОРЗ инфицированность микроорганизмами рода Mycoplasma и семейства Chlamydiaceae составила 50%, что не исключает возможность инфицирования этих детей респираторными вирусами.

Результаты исследования, представленные в табл. 16 подтверждают, что у детей с приступом бронхиальной астмы, развившимся на фоне сезонного аллергического ринита, концентрация 1дЕ в сыворотке крови была более высокой, по сравнению с детьми с приступом бронхиальной астмы, развившимся на фонеОРЗ.

Также у детей с приступом БА на фоне ОРЗ в 1,3 раза был выше уровень ИФН-у, по сравнению с детьми с приступом БА на фоне сезонного аллергического ринита. Концентрация ИЛ-4 не выходила за пределы нормальных значений в обеих группах.

Таблица 16

Показатели ИЛ-4, ИФН-7 и ^Е у детей с приступом бронхиальной астмы,

спровоцированным ОРЗ и на фоне воздействия аллергенов

Показатели Концентрация в сыворотке крови, М ± т Уровень значимости различия результатов, р

Дети с приступом БА на фоне ОРЗ, п=52 Дети с приступом БА и поллинозом, п=16

ИЛ-4 пкг/мл 20,54 ±2,0 6,53±2,54 <0,001

ИФН-у, пкг/мл 517,5±56,0 409,3 ±47,9 >0,05

1вЕ общий 4,093 ±1,0 8,13 ±1,19 <0,005

•Примечание: учитывая наличие детей разных возрастных групп, значение показывает во сколько раз этот показатель превышает нормальные величины; нормальными значениями считались нормативные возрастные показатели здоровых детей.

При сравнении группы детей с относительно недавно дебютировавшим заболеванием - менее 1 года с группой детей, у которых заболевание длилось от 1 года и до 13 лет, были получены результаты, представленные в таблице 17.

Как видно из таблицы 17, более высокий уровень отмечается в группе пациентов с длительностью заболевания бронхиальной астмой от 1 года до 13 лет. Также в этой группе отмечается тенденция к более низкому содержанию ИФН-у и ИЛ-4.

Таблица 17

Показатели ИЛ-4, ИФН-у и ^Е у детей в зависимости от длительности

заболевания

Показатели Концентрация & сыворотке крови, М ± т Уровень значимости разл. рез-тов, Р

Группа детей, с БА менее 1 года, п=16 Группа детей, с БА более 1 года, п=58

ИЛ-4 пкг/мл 18,5 ±5 15,3±2,35 >0,01

ИФН-у, пкг/мл 663,9*112 430,3 ±46,2 <0,05

общий, мЕ/мл 3,6 ±1 5,85 ±0,77 <0,05

♦Примечание: учитывая наличие детей разных возрастных групп, значение 1{>Е показывает во сколько раз этот показатель превышает нормальные величины; нормальными значениями считались нормативные возрастные показатели здоровых детей.

Проведенное исследование показало, что базисная противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами способствовала выраженному снижению уровней ИЛ-4, ИФН-у и общего у детей с бронхиальной астмой, по сравнению с детьми, не получавшими базисную терапию (табл. 18).

Таблица 18

Показатели ИЛ-4, ИФН-у и ^Е в зависимости от применения базисной противовоспалительной терапии

Показатели Концентрация в сыворотке крови, М± т Уровень значимости различия рез. Р

Группа детей, с базисной терапией, п=10 Группа детей, без базисной терапии, п=53

ИЛ-4 пкг/мл 6,4±2,46 17,95 ±2,0 <0,001

ИФН-у, пкг/мл 299,1±55,4 502,7 ±47 <0,01

IgE общий 3,09 ± 0,86 5,4 ±1 <0,05

""Примечание: учитывая наличие детей разных возрастных групп, значение показывает во сколько раз этот показатель превышает нормальные величины; нормальными значениями считались нормативные возрастные показатели здоровых детей.

Таким образом, вторая и третья группа детей с бронхиальной астмой имели следующие общие признаки: отягощенность личного и семейного аллергологического анамнеза, провокацию приступов бронхиальной астмы, как аллергенами, так и острыми респираторными инфекциями, в клинической картине приступа доминировал кашель, астма имела преимущественно тяжелое и средиетяжелое течение; высокий уровень высокий уровень ИФН-у, большой процент обнаруженной внутриклеточной инфекции - 88% и 67%. В связи с этим вторую и третью группу можно отнести к инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы.

Было выявлено, что 4% детей имели низкий уровень 1цЕ, высокий уровень ИФН-у, микоплазменную инфекцию, отягощенный анамнез по острым респираторным заболеваниям и не имели сопутствующей аллергологической патологии ни в семейном, ни в личном анамнезе. Приступы бронхиальной

астмы у этих детей провоцировались только ОРЗ. В связи с этими признаками, эту группу можно отнести к инфекционно-зависимой форме бронхиальной астмы.

Таким образом, атоническая форма наблюдалась у 6% детей, инфекционно-аллергическая у 80% детей, инфекционно-зависимая у 4% детей.

ВЫВОДЫ

1. Выделены 3 группы детей с бронхиальной астмой в остром периоде заболевания по уровню исследованных цитокинов: 1 группа -дета с высокими уровнями ИЛ-4 и уровнями ИФН-у в нормальных пределах - 6%, 2 группа -дети с уровнями ИЛ-4 и ИФН-у выше нормы - 17%, 3 группа - дети с низким уровнем ИЛ-4 и высоким уровнем ИФН-у - 76%.

2. Род инфекции (микоплазменная или хламидийная) не влияет на показатели ИЛ-4, ИФН-у и в сыворотке крови детей, больных бронхиальной астмой.

3. В группе детей с атонической формой бронхиальной астмы наблюдалась прямая корреляционная зависимость между показателями ИЛ-4 и и обратная корреляционная зависимость между ИЛ-4 и ИФН- у.

4. Бронхиальная астма с учетом клинических проявлений, данных семейного анамнеза, сопутствующих аллергических заболеваний, инфицированности детей внутриклеточными патогенами и уровней ИЛ-4, ИФН-у и 1{»Е в детском возрасте может быть гетерогенной (атопической и неатопической).

5. Сопутствующая аллергическая патология у детей с бронхиальной астмой, инфицированных внутриклеточными патогенами не влияет на сывороточные уровни ИЛ-4 и ИФН-у, но значительно повышает уровень 1цЕ общего в сыворотке.

6. Базисная противовоспалительная терапия ингаляционными стероидами снижает показатели 1§Е общего, ИЛ-4 и ИФН-у у детей с бронхиальной астмой.

7. Лечение азитромицином приводит к снижению исходного титра антител к микоплазменной инфекции в 36% наблюдений и полной элиминации IgM-антител в 64% наблюдений.

Пра этические рекомендации

1. Детям, больным бронхиальной астмой рекомендовано проведение обследования для исключения инфицирования возбудителями микоплазмоза и хламидиоза.

2. В целях выбора рациональной терапии у детей с неатопической формой бронхиальной астмы в обследование целесообразно включать определение сывороточных показателей ИЛ-4 и ИФН-у.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Mycoplasma pneumoniae и хламидийная инфекция у детей, больных бронхиальной астмой // Материалы I Всероссийского конгресса по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атонических заболеваний у детей». М., 2001. С. 106 (в соавт.: Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Корнюшин Р.А., Капустин И.В.).

2. Взаимосвязь уровней гамма интерферона и интерлейкина-4 у детей с бронхиальной астмой и инфицированности их Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hoimnis и микробами рода Chlamydia // Материалы III Международной научно-практической конференции "Здоровье и Образование в XXI веке". М., 2002. С. 332 (в соавт.: Алешкин В.А., Кузьменко Л.Г.).

3. Микоплазменная инфекция и бронхообструктивный синдром у детей // Материалы УШ съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. С. 294 (в соавт. Алешкин В.А., Кузьменко Л.Г.).

4. Цитокиновый профиль у детей с бронхиальной астмой, инфицированных Mycoplasma pneumoniae // IX Национальный конгресс

«Человек и лекарство». М., 2002. С. 295 (в соавт.: Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., ГузоваВА.).

5. Mycoplasma hominis - инфекция и бронхообструктивный синдром у детей // IX Национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2002. С. 295 (в соавт. Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Тимахов Б.Ю., Капустин И.В.).

6. Особенности бронхиальной астмы у детей, ассоциированной с микоплазменной и хламидийной инфекцией // Первый Конгресс педиатров-инфекционистов России. Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. М., 2002. С. 141-142 (в соавт.: Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Корнюшин P.A.).

7. Антибиотики макролидного ряда при бронхолегочной дисплазии у детей // IX Национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2002. С. 295 (в соавт.: Кузьменко Л.Г., Назарова Т.Н.).

8. Бронхиальная астма у детей, ассоциированная с микоплазменной и хламидийной инфекцией // Пульмонология. 2003. Приложение. 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме. С. 96 (в соавт.: Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю.).

9. Бронхиальная астма у детей, инфицированных микоплазмами и хламидиями // Тезисы П Всероссийского конгресса по детской аллергологии. М., 2003. С. 150-151 (в соавт.: Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю.).

Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 тел. 937-8664 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 4.02.2005 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Бумага «Снегурочка» 1,5 печ.л. Заказ П -74

РНБ Русский фонд

2005-4 46357