Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей

На правах рукописи

ЧУЕВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ И ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

005566760

005566760

Работа выполнена на кафедре детских болезней педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный доктор медицинских наук

руководитель Малюжинская Наталья Владимировна

Официальные Дудникова Элеонора Васильевна, доктор медицинских наук, оппоненты профессор, заведующий кафедрой детских болезней № 1, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Башкина Ольга Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Ведущая Государственное бюджетное образовательное учреждение

организация высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «29» апреля 2015 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России http://www.volgmed.ru

Автореферат разослан « » марта 2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М. С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В последнее время уделяется большое внимание взаимосвязи аллергодерматозов и инфекции Helicobacter pylori.

При наличии Helicobacter pylori-инфекции течение аллергодерматозов носит непрерывный характер, ремиссии практически не наступает [Артишевский С. Н., 2009; Labanauskas L„ Kucinskiene R., Urbonas V., Rokaite R„ Libikaite N., 2008]. Ряд исследователей демонстрируют взаимосвязь между инфицированием Helicobacter pylori и развитием аллергодерматозов, а также положительное влияние эрадикации Helicobacter pylori на длительность ремиссии атопического дерматита (АтД) и хронической крапивницы (ХК) [Simon D., 2011; Ye§ilova Y„ Calka О., Akdeniz N. et al., 2012]. Однако другие ученые такой взаимосвязи не прослеживают [Shakouri A., Compalati Е., 2010; Lang D.M., Khan D.A., 2010]. Клинические исследования показали, что эрадикация Helicobacter pylori у пациентов с АтД и ХК в большинстве случаев приводит к исчезновению кожных проявлений [Колхир П. В.. 2012: Wedi В., Raap U., Wieczorek D., Карр А., 2010]. Данное наблюдение стало еще одним доказательством существования Helicobacter pylori-ассоциированных аллергодерматозов [Wedi В., Raap U., Wieczorek D., Карр А., 2010; LabanauskasL., Kucinskiene R. et al, 2008; Печкина К. Г., 2014].

Полученные в ходе отечественных и зарубежных исследований данные указывают на низкую эффективность стандартных, включающих метронидазол, кларитромицин, схем лечения Helicobacter pylori-инфекции у детей [Цветкова Л. Н„ Филин В. А., НечаеваЛ. В. и др., 2008; Khurana R., Fischbach L., Chiba N., Veldhuyzen van Zanten S„ 2005]. Резистентность Helicobacter pylori к метронидазолу варьируеся от 20 до 40 % в Европе и США, однако она значительно выше в развивающихся странах (50-80 %) [Корниенко Е. А., 2009; Goh К. L., Navaratnam Р., 2011; Massarrat S., Siavoshi F., Bolandi Z. et al., 2012]. Результаты, полученные российскими учеными, указывают на довольно высокую резистентность Helicobacter pylori к метронидазолу - 72,6 % [Корниенко Е. А., 2009]. Следовательно, возникает необходимость постоянного пересмотра стан-

дартных схем лечения и создания новых подходов к терапии заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori [Щербаков А. П., Щербаков П. Л., 2011; Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Барышникова Н. В., 2012]. Антибиотикорезистентность является главной причиной неэффективности антихеликобактерной терапии, что особенно актуально для пациентов, у которых наличие Helicobacter pylori становится основным предрасполагающим фактором обострения аллергодерматозов. Малая эффективность антихеликобактерной терапии также важна при лечении пациентов с аллергодерматозами.

Таким образом, неудовлетворительные результаты классических эрадикационных схем обязывают проводить повторные курсы лечения, в связи с чем возникает необходимость поиска эффективных схем эрадикации первой линии, оптимально работающих в условиях высокой антибиотикорезистентности у детей с АтД и ХК, сопровождающейся Helicobacter pylori-ассоциированным хроническим гастритом и гастродуоденитом.

Цель исследования: оптимизация терапии Helicobacter pylori-ассоциированной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей на основании изучения особенностей клинической, эндоскопической, гистоморфологической картин и эффективности антихеликобактерной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей.

2. Изучить частоту встречаемости Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов, а также особенности эндоскопической и гистоморфологической картин у детей при атопическом дерматите и хронической крапивнице.

3. Изучить сравнительную эффективность эрадикационной терапии (амоксициллин/рабепразол/метронидазол; амоксициллин/рабепразол/нифуратель) Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с

атопическим дерматитом и хронической крапивницей с учетом динамики клинических симптомов хронического гастрита и гастродуоденита. эндоскопической, гистоморфологической картин и степени эрадикации Helicobacter pylori.

4. Оценить влияние эрадикационной терапии (амоксициллин/рабепразол/ метронидазол; амоксициллин/рабепразол/нифуратель) Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов на течение атопического дерматита и хронической крапивницы у детей при сочетанной патологии.

5. Разработать практические рекомендации по оптимизации терапии Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей на основании изучения особенностей клинической, эндоскопической, гистоморфологической картин и эффективности антихеликобактерной терапии.

Новизна исследования

1. Впервые определены клинические особенности течения Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей в Волгоградской области.

2. Впервые изучена частота встречаемости Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей в Волгоградской области и впервые у данной категории пациентов изучены эндоскопические и гистоморфологические особенности слизистой оболочки пищеварительного тракта.

3. Впервые изучена сравнительная эффективность двух трехкомпонентных схем эрадикационной терапии (амоксициллин/рабепразол/метронидазол; амоксициллин/рабепразол/нифуратель) при Helicobacter pylori-ассоциированных гастритах и гастродуоденитах у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей.

4. Впервые изучено влияние двух трехкомпонентных схем эрадикационной терапии (амоксициллин/рабепразол/метронидазол; амоксициллин/рабепразол/ нифуратель) Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов на

течение атопического дерматита и хронической крапивницы у детей при сочетанной патологии.

5. Впервые разработаны практические рекомендации по лечению Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей в Волгоградской области и предложен алгоритм выбора антихеликобактерной терапии.

Практическая значимость работы

Результаты, полученные в ходе исследования, доказали необходимость проведения комплексного гастроэнтерологического обследования пациентов с аллергодерматозами, в том числе диагностирования Helicobacter pylori-инфекции.

Проведенное исследование показало значимость эндоскопического и гистоморфологического исследования слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с оценкой степени воспаления, выраженности атрофических изменений, степени обсемененности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки Helicobacter pylori для определения эффективности эрадикационной терапии и дифференцированного выбора схемы антихеликобактерной терапии.

Даны практические рекомендации по оптимизации лечения Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей, определены показания к назначению конкретной схемы антихеликобактерной терапии в зависимости от степени эрадикации Helicobacter pylori, особенностей эндоскопической и гистоморфологической картин и характера сопутствующей патологии.

Предложен алгоритм выбора антихеликобактерных схем лечения Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей в зависимости от локализации, активности и выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Динамика кожного синдрома при АтД и ХК на фоне антихеликобактерного лечения позволяет обосновать рациональность проведения эрадикационной

терапии Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с аллергодерматозами.

Отмечено, что применение антихеликобактерной терапии с использованием трехкомпонентных эрадикационных схем (амоксициллин/рабепразол/нифуратель; амоксициллин/рабепразол/метронидазол) уменьшает кожные проявления при атопическом дерматите и хронической крапивнице, увеличивает продолжительность ремиссии, уменьшает объем базисной терапии и повышает эффективность лечения детей с аллергодерматозами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей зависят от особенностей сопутствующей аллергической патологии и имеют разнообразную клиническую картину. Клиника гастродуоденальной патологии у больных хронической крапивницей отличается выраженной болевой и диспепсической симптоматикой. Клиническая картина болевого синдрома у страдающих атопическим дерматитом имеет стертый характер и подобна клиническим проявлениям Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов без аллергодерматозов.

2. Эндоскопическая и гистоморфологическая картины Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом проявляется выраженным хроническим воспалением слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, характеризующимся мононуклеарной инфильтрацией, а также частыми явлениями атрофии слизистой оболочки желудка. У детей с хронической крапивницей эндоскопическая и гистоморфологическая картины Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов отличаются умеренной активностью воспаления слизистой оболочки желудка с мононуклеарной, нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрацией при отсутствии атрофических нарушений и частыми явлениями гипертрофии.

3. Антихеликобактерная терапия Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом приводит к значительному уменьшению или полному купированию клинических симптомов хронического гастрита и гастродуоденита, эндоскопических и морфологических нарушений. Трехкомпонентная схема с нифурателем (амоксициллин/ рабепразол/нифуратель) способствует эрадикации Helicobacter pylori у 86,7 % детей и оказывает более выраженный эффект в снижении изучаемых клинических, эндоскопических и гистоморфологических показателей.

4. Стартовая антихеликобактерная терапия (амоксициллин/ рабепразол/нифуратель; амоксициллин/рабепразол/метронидазол) Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с хронической крапивницей не приводит к эрадикации Helicobacter pylori. Повторный курс антихеликобактерного лечения с использованием трехкомпонентной схемы с нифурателем (амоксициллин/рабепразол/нифуратель) при неэффективности стартовой терапии приводит к исчезновению клинических, эндоскопических и морфологических показателей, увеличивает степень эрадикации до 27,8 %.

5. Назначение антихеликобактерной терапии (амоксициллин/ рабепразол/метронидазол; амоксициллин/рабепразол/нифуратель) детям с атопическим дерматитом и хронической крапивницей благоприятствует клинически значимому купированию кожных симптомов, а также снижает потребность в антигистаминных препаратах и топических стероидах. Успешная эрадикационная терапия в комплексном лечении атопического дерматита и хронической крапивницы способствует уменьшению объема базисного лечения и достижению более длительной ремиссии дерматозов.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены на IV Международной научно-практической конференции «Научные перспективы XXI-ro века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новосибирск, 2014), II Международной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты развития научной мысли: Медицинские науки,

Фармацевтические науки. Ветеринарные науки. Биологические науки. Химические науки» (Москва, 2014), IV-ой Международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (Москва. 2014), Международной научно-практической конференции «Академическая наука в современных условиях: проблемы и перспективы» (Уфа, 2014).

Высокая степень достоверности результатов исследования, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, использовании комплекса современных лабораторных и инструментальных методов обследования (фиброгастродуоденоскопия, морфологическое исследование биоптатов), наличии полной первичной документации, достаточной статистической обработке, применение современных методик сбора и обработки исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ: MS Office Excel 2010 (Microsoft), STATISTIC A v.6.0. (StatSoft).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования. 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения 1, приложения 2, списка литературы, включающего 84 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа была выполнена в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ кафедры детских болезней педиатрического факультета (зав. кафедрой д.м.н., Н. В. Малюжинская). Клинико-инструментальная часть исследования проводилась на базе ГБУЗ ВОДКБ (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Волгоградская областная детская клиническая больница») г. Волгоград.

Исследование проводилось в соответствии с принципами GCP (Good Clinical Practice). Было обследовано 178 пациентов в возрасте 12 — 18 лет с

верифицированными диагнозами «атопический дерматит» и «хроническая крапивница». Все пациенты соответствовали критериям включения/исключения.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Верифицированный на основании данных анамнеза, клинической картины и результатов лабораторного обследования диагноз «Helicobacter pylori-ассоциированный хронический гастрит и гастродуоденит» у детей с атопическим дерматитом и крапивницей.

2. Дети от 12 до 18 лет.

3. Впервые выявленная Helicobacter pylori-ассоциированная патология.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Дети с язвенной болезнью.

2. Дети, получавшие антибиотики в течение последних трех месяцев.

3. Дети, получавшие терапию системными глюкокортикостероидами более 14 дней в течение последних трех месяцев.

4. Дети с хроническими панкреатитами, холециститами, гепатитами.

5. Гиперчувствительность к компонентам изучаемых препаратов.

Работа является клинико-инструментальным исследованием и состоит из трех частей.

В первой части исследования выполнялось изучение особенностей слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта при ХГ/ХГД у детей с АтД, ХК, для чего было проведено обследование согласно «Стандарту оказания специализированной медицинской помощи детям при гастрите и дуодените» (Приказ МЗ РФ от 28 декабря 2012 г. № 1598н), включающее оценку клинической картины, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биопсию слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки с помощью эндоскопии, морфологическое исследование препарата тканей слизистой желудка и 12-перстной кишки, исследование биоптата слизистой желудка и 12-перстной кишки на наличие Helicobacter pylori, дыхательный уреазный тест.

Вторая часть работы выполнена в дизайне открытого сравнительного

проспективного рандомизированного исследования в параллельных группах. Для изучения сравнений эффективности трехкомпонентных схем (амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + рабепразол 20 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день; амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + рабепразол 20 мг 2 раза в день + нифуратель 400 мг 2 раза в день) антихеликобактерной терапии у детей с аллергодерматозами.

В третьей части работы приводятся результаты изучения течения АтД и ХК на фоне эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Исследование выполнено в дизайне открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования в параллельных группах. Протокол наблюдения включал в себя оценку клинических показателей тяжести атопического дерматита (шкала SCORAD). показателей тяжести хронической крапивницы (шкала UAS7) в динамике: исходно и через 6 недель после окончания антихеликобактерной терапии.

В заключении работы проводилось обобщение и анализ полученных данных, а также разработка на их основе практических рекомендаций для соответствующей целевой аудитории.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере Celeron с использованием пакета статистических программ «Microsoft Office Excel 2010» и «Statistica 6.0» (StatSoft, USA).

Проводился описательный анализ для всех детей, включенных в исследование. Для распределения, отличающегося от нормального, рассчитывали медиану (Me) и стандартное отклонение (а). С целью проверки гипотезы о различии средних показателей для трех и более изучаемых групп использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Для качественных различий между группами применялся метод анализа таблиц сопряженных признаков с вычислением критерия сопряженности х2 - Пирсона (хи-квадрат). Для анализа взаимосвязи признаков использовался непараметрический корреляционный метод Спирмена и рассчитывался коэффициент корреляции (г). За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты открытого простого рандомизированного сравнительного

исследования в параллельных группах

Для решения задач, поставленных в работе, было обследовано 178 пациентов в возрасте от 12 до 18 лет, средний возраст детей составил 12,7±3,23 года.

В процессе исследования участвовали дети с атопическим дерматитом - 64 ребенка (34,8 %, п=178), дети с хронической крапивницей - 52 ребенка (29,2 %, п=178), дети с хроническим гастритом/гастродуоденитом без аллергологического фона 62 пациента (35,9 %, п=178), составившие контрольную группу.

При анализе характера болевого синдрома отмечалось, что у детей с АтД и детей из контрольной группы боли в животе были умеренными (87,5 % и 100 % соответственно), а интенсивные и нестерпимые боли были отмечены только у пациентов с ХК (11,5 % и 15,4 % соответственно). Выявлено, что диспепсия у больных с АтД характеризуется частой тошнотой (46,9 %) и изжогой (68,8 %), редким проявлением рвоты (34,4 %), частыми запорами (100 %). При этом у детей с ХК постоянно наблюдалась тошнота (7,7 %), часто пациенты жаловались на рвоту (7,7 %, п=52) и изжогу (46,2 %, п=52), постоянные запоры (30,8 %). Дети с ХГ/ХГД часто жаловались на рвоту (9,7 %), тошноту (29,1 %) и постоянную изжогу (61,3 %), несколько раз в месяц отмечались запоры (70,9 %) и диарея (19,4 %).

Выявлено, что у детей с АтД эндоскопические изменения в слизистой желудка характеризуются тяжелыми воспалительными процессами (40,6 %) и субатрофическими (43,8 %) нарушениями. В 12- перстной кишке выраженное воспаление отмечалось у 18,8 %, гипертрофические нарушения у 4,7 % пациентов. При этом у детей с ХК изменения слизистой оболочки желудка отличались умеренной степенью эритемы (61,5 %) и гипертрофией (26,9 %). В контрольной группе при Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите и гастродуодените наиболее характерными эндоскопическими изменениями слизистой оболочки желудка явились выраженная эритема (27,4 %) и субатрофические нарушения

(27,4 %), а в 12-перстной кишке, в отличие от детей с АтД и ХК, часто отмечалось поверхностное воспаление слизистой оболочки (24,2 %).

У большинства больных с АтД в желудке и 12-перстной кишке отмечалось воспаление слизистой оболочки умеренной активности во всех трех исследуемых отделах (мононуклеарная инфильтрация) (в теле желудка 56.3 %, в антральном отделе желудка 28,1 %, в 12-перстной кишке 14.1 %). В то же время характерны такие изменения как атрофия слизистой антрального отдела (35.9 %) и двенадцатиперстной кишки (46,9 %). Для детей с ХК характерна высокая активность воспаления слизистой оболочки тела желудка с нейтрофильной, мононуклеарной и лимфоцитарной инфильтрацией (15.4 %) и умеренная степень воспаления слизистой антрального отдела желудка (30,9 %). Атрофические изменения наблюдались в теле желудка и в антральном отделе у 13,5 % пациентов.

При Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите и гастродуодените у детей с АтД и ХК гистологически была подтверждена высокая степень инфицированности Helicobacter pylori (Рисунок 1).

Данные дыхательного уреазного теста показали наличие Helicobacter pylori: при ХГ/ХГД (15±4,51), при АтД (11±5.88). при ХК (11±2,06) (р>0,05).

iL

л II II 1 щ ! ■ьруппд ' ш3 группа

Teno желудю Анфапьмы отдел жслул 12-псрС'м, к л . кишкл

Рисунок 1. Частота и степень обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у детей с АтД. ХК и ХГ/ХГД

Результаты открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования эффективности антихеликобактерной терапии у детей с АтД.

Для решения задач, поставленных в работе, было обследовано 58 детей с АтД в возрасте 12-18 лет, средний возраст пациентов составил 12,7±3.23 года.

У детей с АтД назначение терапии трехкомпонентной схемой с нифурателем (амоксициллин/рабепразол/нифуратель) приводит к более выраженному устранению клинических симптомов Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита и гастродуоденита, чем при использовании трехкомпонентной схемы с метронидазолом (амоксициллин/рабепразол/метронидазол): полностью

купируются проявления болей в животе, тошнота, рвота, запор, диарея и изжога (р<0,01). При стартовой терапии трехкомпонентной схемой с метронидазолом болевой синдром сохранился у двух детей (12,5 %, р<0,01), однако купировались тошнота, рвота, диарея, запор и изжога (р<0,01).

Анализ эндоскопических изменений показал, что при АтД эффективность трехкомпонентной антихеликобактерной терапии с нифурателем превосходила эффективность трехкомпонентной схемы с метронидазолом, что выражалось в более значительном снижении выраженных и умеренных проявлений эритемы (на 92,3 %, р<0,01) в слизистой оболочке желудка, а также уменьшение гиперпластических нарушений (на 21 %, р<0,05) в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки. На фоне трехкомпонентной схемы с метронидазолом у детей с АтД сохранились слабые эритематозные проявления у 18,8 % (р<0,01) в слизистой оболочке желудка, в меньшей степени уменьшились проявления гиперплазии (на 12,5 %, р<0,01) в слизистой оболочке желудка.

При морфологическом исследовании у детей с АтД терапевтическая эффективность трехкомпонентной схемы с нифурателем превосходила таковую при трехкомпонентной схеме с метронидазолом, что выражалось в более быстром и значительном уменьшении активности воспаления во всех трех биоптатах слизистой оболочки: в теле желудка на 57,9 % (р<0,01), в антральном отделе желудка на 31,6 % (р<0,01), в 12-ти перстной кишке на 81,6 % (р<0,01); стабилизация атрофических изменений: в теле желудка на 15,8 % (р>0,05), в антральном отделе желудка на 23,7 % (р>0,05), в 12-перстной кишке на 20 % (р>0,05). На фоне трехкомпонентной схемы с метронидазолом морфологически отмечалось уменьшение степени активности воспаления: в теле желудка на 36,8 %

(р<0,01), в антралыюм отделе желудка на 10,5 % (р<0,01), в 12-перстной кишке на 73,7 % (р<0,01); стабилизация атрофических изменений: в теле желудка на 21 % (р>0,05), в антральном отделе на 21 % (р>0,05), в слизистой оболочке 12-перстной кишки на 10,6 % (р>0,05). Следует отметить, что при стартовой антихеликобактерной терапии трехкомпонентная схема с нифурателем была эффективна у 26 детей (86,7 %, п=30), схема с метронидазолом - у 16 детей (57,1 % п=28). Таким образом, после проведенной эрадикации Helicobacter pylori эффективность трехкомпонентной схемы с нифурателем составила 86,7 %, что подтверждает высокую терапевтическую эффективность данной схемы.

Результаты открытого сравнительного проспективного

рандомизированного исследования эффективности антихеликобактерной терапии с метронидазолом или нифурателем у детей с ХК.

Для решения задач, поставленных в работе, было обследовано 52 ребенка с ХК в возрасте 12 - 18 лет, средний возраст пациентов составил 12,7±3,15 года.

По данным дыхательного теста и гистологического исследования биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки после эрадикации достигли 2 (4,4 %) пациента, принимавшие трехкомпонентную схему с нифурателем.

Повторный курс антихеликобактерной терапии проводился пациентам с ХК, не достигшим эрадикации при первом курсе. Через 6 недель элиминация Helicobacter pylori произошла у 1 ребенка после приема трехкомпонентной схемы с метронидазолом и у 10 пациентов после приема трехкомпонентной схемы с нифурателем. У этих детей наблюдалось полное купирование болевого синдрома, тошноты, изжоги и рвоты, нормализовался стул. При гистоморфологическом исследовании в слизистой оболочки тела желудка и антрального отдела отмечалось снижение активности воспаления и уменьшение проявления мононуклеарной и лимфоцитарной инфильтрации; в слизистой 12-перстной кишки значительно уменьшилась активность воспаления.

Результаты открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования изменений состояния кожных покровов у детей с АтД и ХК после успешной эрадиканионной терапии.

Для решения задач, поставленных в работе, было обследовано 58 детей с АтД и 13 детей с ХК в возрасте 12-18 лет, у которых произошла эрадикация Helicobacter pylori, средний возраст детей составил 13,5±1,12 года.

Назначение антихеликобактерной терапии привело к выраженному уменьшению клинических симптомов АтД. В период 6-недельного наблюдения, после окончания эрадиканионной терапии, непрерывное течение АтД у 20 детей перешло в ремиссию (34,5 %), у 12 пациентов (20,7 %) индекс SCORAD уменьшился более чем на 75 %, у 23 пациентов (39,7 %) индекс SCORAD снизился более чем на 25 %, но менее чем на 75 %, у 3 пациентов (5,2 %, п=58) изменений не наблюдалось. Наблюдалось достоверное уменьшение выраженности эритемы кожи, отечности кожи, корок, лихинификации и сухости кожных покровов (р<0,01). Детям, достигшим ремиссии, была отменена базисная терапия. При этом отмечалась высокая корреляционная взаимосвязь между индексом SCORAD и показателями дыхательного уреазного теста после эрадикации Helicobacter pylori (i=0,53. р<0,01) (Рисунок 2).

имосвязь по га за те no HHfleitcaSCORADH показателя ды*атегьного уреазного теста после эрадич Helicobacter pylori Инде«: SCORAD= 8.5503*0.9513"лыхательмый уреаэный тест г = 0.533310. р = 0.0000014

Рисунок 2. Взаимосвязь индекса шкалы SCORAD и показателей дыхательного уреазного теста у детей с АтД после эрадикации Helicobacter pylori

При ХК назначение антихеликобактерной терапии привело к выраженному устранению кожных проявлений. Так, в течение 6 недель после окончания эрадикационной терапии по показателям динамики индекса шкалы UAS7

установлено, что у 12 пациентов (92,3 %) с ХК ремиссия длилась в течение 6 недель. После проведенного обследования детям, достигшим ремиссии, была отменена базисная терапия и далее не потребовалась в течение 6 недель.

Таким образом, при АтД и ХК использование антихеликобактерной терапии оказывает положительный эффект на течение и длительность ремиссии аллергодерматозов, снижает потребность в объеме базисной и симптоматической терапии (антигистаминные препараты, топические стероиды).

Выводы

1. В клинической картине Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с атопическим дерматитом по сравнению с Helicobacter pylori-ассоци ирован ным и гастритами и гастродуоденитами без аллергологического фона достоверно чаще наблюдается рвота (34,4 %, р<0,05), в 1,5 раза чаще отмечается тошнота (71,9 %, р<0,01), в 1,5 раза чаще - изжога (68,7 %, р<0,01), характерно наличие запоров (100 %), болевой синдром не имеет

отличительных особенностей.

2. В клинической картине Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов у детей с хронической крапивницей в сравнении с Helicobacter pylori-ассоциированными гастритами и гастродуоденитами без аллергологического фона достоверно чаще наблюдаются боли в животе нестерпимого и интенсивного характера (26,9 %, Р<0,01), в 1,6 раз чаще - рвота (30,8 %, р<0,05), в 1,5 раза чаще встречается тошнота (46,2 %, р<0,05), в 1,7 раза-изжога (80,6 %, р<0,05) и в 1,9 раза - запоры (42,3 %, р<0,05).

3. При атопическом дерматите с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и гастродуоденитом достоверно чаще наблюдается изолированный гастрит с поражением тела и антрального отдела желудка (71,9 %), субатрофический гастрит (43,8 %), при этом гипертрофический гастрит не имеет отличительных особенностей. Характерно хроническое воспаление слизистой оболочки, сопровождающееся мононуклеарной инфильтрацией (100 %). Морфологическая картина гастродуоденальной патологии характеризуется слабой и умеренной степенями активности воспаления в теле желудка (43,8 % и 56,3 %

соответственно) и выраженной колонизацией Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела (62,5 %), а также высоким процентом атрофических изменений в теле желудка (54,7 %).

4. При хронической крапивнице с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом и гастродуоденитом в эндоскопической картине достоверно чаще наблюдается изолированный гастрит с поражением тела и антрального отдела желудка (84,6 %) и гипертрофический гастрит (26,9 %). Характерно воспаление слизистой оболочки, сопровождающееся нейтрофильной (75 %), лимфоцитарной (53,8 %) и мононуклеарной (53,8 %) инфильтрациями. Морфологическая картина гастродуоденальной патологии отличается умеренной и выраженной степенью активности воспаления в теле желудка (61,6 % и 15,4 % соответственно) и выраженной колонизацией Helicobacter pylori слизистой оболочки антрального отдела и 12-перстной кишки (69,2 % и 50 % соответственно).

5. Стартовая эрадикационная терапия с нифурателем (амоксициллин/ рабепразол/нифуратель) Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита и гастродуоденита у детей 12 - 18 лет с атопическим дерматитом обеспечивает эрадикацию Helicobacter pylori в 86,7 % случаев, а также приводит к клинически значимому уменьшению симптомов хронического гастрита и гастродуоденита, снижению активности хронического воспаления гастродуоденальной зоны (мононуклеарная инфильтрация) и выраженности воспалительного процесса, стабилизирует атрофические процессы и превосходит по клинико-инструментальным показателям терапию трехкомпонентной схемой с метронидазолом (амоксициллин/рабепразол/метронидазол), которая приводит к эрадикации в 57,1 % случаев.

6. Стартовая антихеликобактерная терапия трехкомпонентной схемой с нифурателем (амоксициллин/рабепразол/нифуратель) Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита и гастродуоденита у детей 12 - 18 лет с хронической крапивницей обеспечивает эрадикацию Helicobacter pylori в 4,4 % случаев и способствует клинически значимому уменьшению симптомов хронического гастрита и гастродуоденита, снижению активности воспаления

гастродуоденальной зоны (мононуклеарная и лимфоцитарная инфильтрация), выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, стабилизирует атрофические процессы и превосходит по клинико-инструментальным показателям терапию с метронидазолом (амоксициллин/рабепразол/метронидазол). Повторный курс эрадикационного лечения трехкомпонентной схемой с нифурателем (амоксициллин/рабепразол/ нифуратель) после стартовой эрадикационной терапии трехкомпонентной схемой с метронидазолом (амоксициллин/ рабепразол/метронидазол) увеличивает процент эрадикации до 27,8 %.

7. Полноценная эрадикация Helicobacter pylori приводит не только к исчезновению болевого синдрома, диспепсической симптоматики и улучшению морфо-эндоскопической картины состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но и к купированию обострения кожного синдрома, достижению ремиссии атопического дерматита и хронической крапивницы, уменьшению объема базисной терапии и снижению потребности в симптоматической терапии (антигистаминные препараты и топические стероиды).

Практические рекомендации

1. Всем детям с атопическим дерматитом и хронической крапивницей вне зависимости от наличия гастроинтестинальных симптомов в план обследования необходимо включать определение Helicobacter pylori-инфекции.

2. У детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей при наличии Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов лечение основной патологии должно включать обязательное проведение антихеликобактерной терапии.

3. В качестве эффективной схемы эрадикации детям 12-18 лет с атопическим дерматитом при наличии Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов необходимо рекомендовать назначение схемы: амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + рабепразол 20 мг 1 раз в сутки + нифуратель 400 мг 2 раза в сутки; продолжительность курса 10 дней.

4. При стартовой терапии Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов и гастродуоденитов с мононуклеарной инфильтрацией у детей с хронической крапивницей следует рекомендовать трехкомпонентную схему с нифурателем (амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + рабепразол 20 мг 1 раз в сутки + нифуратель 400 мг 2 раза в сутки; продолжительность курса 10 дней). При неэффективности стартовой эрадикационной терапии метронидазолом (амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + рабепразол 20 мг 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки; продолжительность курса 10 дней), при мононуклеарной и лимфоцитарной инфильтрации следует рекомендовать в качестве терапии второй линии трехкомпонентную схему с нифурателем.

5. Для антихеликобактерной терапии у детей с хронической крапивницей при нейтрофильной и смешанной инфильтрациях (нейтрофилы и лимфоциты) нецелесообразно использовать трехкомпонентные схемы на основе метронидазола и нифурателя (амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + рабепразол 20 мг 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки; продолжительность курса 10 дней; амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки + рабепразол 20 мг 1 раз в сутки + нифуратель 400 мг 2 раза в сутки; продолжительность курса 10 дней).

6. При наличии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта причиной сохранения кожного синдрома может быть неэффективная эрадикация Helicobacter pylori, в связи с чем необходимо проводить диагностические мероприятия, направленные на выявление чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам с последующим индивидуальным подбором антихеликобактерной терапии.

7. Алгоритм выбора антихеликобактерной терапии при Helicobacter pylori-ассоциированных гастритах и гастродуоденитах у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей позволяет выбрать максимально эффективную схему эрадикации в зависимости от локализации воспалительного процесса, активности воспалительного процесса и выраженности воспаления.

Приложение 1

Алпоритм выбора антихеликобакгерной тфапии гри Helicobacter pylori-ассоциированном хроническом гастрите и гастроф'оденше у детей с АтД

Инструментальное исследование Характер Выраженность Схема эрадикационной терапии Helicobacter pylori

Эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка эритема 1 степень амоксициллин+рабепразол+метронидазол* амоксициллин+рабепразол+нифуратель**

2 степень амоксициллин+рабепразол+метронидазол амоксициллин+рабепразол+нифуратель

3 степень альтернативная схема эрадикации Helicobacter pylori

Эндоскопическое исследование слизистой оболочки 12-перстной кишки эритема 1 степень амоксициллин+рабепразол+метронидазол амоксициллин+рабепразол+нифуратель

2 степень амоксициллин+рабепразол+мегронидазол амоксициллин+рабепразол+нифуратель

3 степень альтернативная схема эрадикации Helicobacter pylori

Гистоморфологическое исследование слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки активность воспаления слабая амоксициллин+рабепразол+метронидазол амоксицнллин+рабепразол+ннфуратель

умеренная амоксициллин+рабепразол+метронидазол амоксициллин+рабепразол+нифуратель

выраженная альтернативная схема эрадикации Helicobacter pylori

инфильтрация мононуклеарная амоксициллин+рабепразол+метронидазол амоксициллин+рабепразол+ннфуратель

нейтрофильная альтернативная схема эрадикации Helicobacter pylori

лимфоцитарная альтернативная схема эрадикации Helicobacter pylori

амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + рабепразол 20 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день. Продолжительность терапии - 10 дней. " амоксициллин 1000 мг 2 раза вдень + рабепразол 20 мг 2 раза в день + нифуратель 400 мг 2 раза вдень. Продолжительность терапии - 10 дней.

Приложение 2

Алгоритм выбора ангихепикобшперной терапии при Helicobacter руЬгьассоциировашюм хроническом гастртс^астродуоденигеу детей с ХК

Инструментальное исследование Характер Выраженность Схема эрааикационной терапии Helicobacter pylori

Эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка эритема 1 степень амоксициллин+рабепразол+нифуратель**

2 степень амоксициллин+рабепразол+нифуратель

3 степень альтернативная схема эрадикации Helicobacter pylori

Эндоскопическое исследование слизистой оболочки 12-перстной кишки эритема 1 степень амоксициллин+рабепразол+нифуратель

2 степень амоксициллин+рабепразол+нифуратель

3 степень альтернативная схема эрадикации Helicobacter pylori

Гистоморфолотнческое исследование слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки активность воспаления слабая амоксициллин+рабепразол+нифуратель

умеренная амоксициллин+рабепразол+нифуратель

выраженная альтернативная схема эрадикации Helicobacter pylori

инфильтрация мононуклеарная амоксициллин+рабепразол+нифуратель

нейтрофильная альтернативная схема эрадикации Helicobacter pylori

лимфоцитарная ам оксицилл ин+рабепразол+нифу рател ь

нейтрофильная + лимфоцитарная альтернативная схема эрадикации Helicobacter pylori

амоксициллин 1000 мг 2 раза вдень + рабепразол 20 мг 2 раза в день + нифуратель 400 мг 2 раза в день. Продолжительность терапии - 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чуева М. А. Клинико-эндоскопическая и морфологическая картина нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите и хронической крапивнице у детей / Н. В. Малюжинская, М. А. Чуева, Е. М. Никифорова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2014. -

№4 (52). -С. 115-118.

2. Чуева М. А. Эндоскопические и морфологические особенности течения хронического субатрофического гастродуоденита у детей / Е.М.Никифорова, Н. В. Малюжинская, М. А. Чуева и др. // Казанский медицинский журнал. - 2015. - № 1 (96). - С. 42 - 45.

3. Чуева М.А. Эндоскопическая и морфологическая оценка эффективности эррадикационной терапии у детей с хроническим гастритом при аллергодерматозах / М.А. Чуева, Н. В. Малюжинская, Е.М. Никифорова // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 3. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/123-17332.

4. Чуева М. А. Патология желудочно-кишечного тракта как триггерный фактор развития аллергического дерматита у детей / Е. М. Никифорова, М. А. Чуева, М. А. Иноземцева // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: матер. XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - М„ 2010. - С. 128 - 129.

5. Чуева М. А. Корреляция тяжести течения атопического дерматита с эндоскопическими показателями гастродуоденальной зоны у детей Волгограда и Волгоградской области / М. А. Чуева, Н. В. Малюжинская, Е. М. Никифорова // V Международная конференция Science4health2013. - 2013. - С. 181-182.

6. Чуева М. А. Особенности клинико-эндоскопических нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хронической крапивнице у детей / М. А. Чуева, Н. В. Малюжинская, Е. М. Никифорова // Ежемесячный научный медицинский журнал «Inter-Medical». - 2014. -№ 4. - С. 4 - 6.

7. Чуева М. А. Особенности клинико-эндоскопических нарушений при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите у детей / М. А. Чуева, Н. В. Малюжинская, Е. М. Никифорова // Ежемесячный научный медицинский журнал «Education». - 2014. -№ 5. - С. 8 -10.

8. Чуева М. А. Особенности клинико-эндоскопических нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите и хронической крапивнице у детей / М. А. Чуева, Н. В. Малюжинская, Е. М. Никифорова // Евразийский союз ученых. -2014. - №7. - С. 34 - 36.

9. Чуева М. А. Вариабельность показателей эндоскопических и морфологических нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с атопическим дерматитом и хронической крапивницей / М. А. Чуева, Н. В. Малюжинская, Е. М. Никифорова // Международный академический вестник. - 2014. -№6. - С. 11 - 14.

10. Specifics dyspeptic symptoms and endoscopic picture at infringement upper gastrointestinal tract in children with allergic dermatitis / M. A. Chueva, N. V. Malyuzginskaya, E. M. Nikiforova, S. V. Smicova // Science, Tecnology and Higher Education. - 2014. - P. 289 - 293.

11. Чуева M. А. Эндоскопическая и морфологическая картина нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите у детей / М. А. Чуева, Н. В. Малюжинская, Е. М. Никифорова // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2014. -№12. - С. 157- 160.

12. Чуева М. А. Особенности эндоскопической и морфологической картины нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хронической крапивнице у детей / М. А. Чуева, Н. В. Малюжинская, Е. М. Никифорова // Ежемесячный научный медицинский журнал «Inter-Medical». -2014. -№5. - С. 5 -8.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АтД - атопический дерматит ХК - хроническая крапивница ХГД - хронический гастродуоденит ХГ - хронический гастрит SCORAD - Scoring of Atopic Dermatitis UAS7 - Urticaria Activity Score 7 ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ПЦР - полимеразная цепная реакция ФГДС - фиброгастродуоденоскопия