Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние эндобронхиальной низкочастотной ультразвуковой терапии на реологические свойства бронхиального секрета у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ МОСКОВСКАЯ МЕДОЩНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА

РГ6 ОД

з: ,

На правах рукописи

УДК: 616.223-002:616.248073.43:612.014.462.7

МОРОЗОВА НАТАЛИЯ ВЛАДОИИРОВНА

ВЛИЯНИЕ ЭНДОБРСНХИАЛЬНОЙ НИЗКОЧАСТОТНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕРАПИИ НА РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА БРОНХИАЛЬНОГО

СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМ03 И ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва» 1994

; .л /у к .

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М, Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. РАМН В.И.Маколкин

Научный консультант: доктор медицинских наук

С.И.Овчаренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Т.А.Федорова

доктор медицинских наук, профессор, Е.И.Наров

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова.

Защита состоится " ^_ 1994 г. в часоЕ

на заседании специализированного Совета (Д.074.05.01) при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119881, Москва, Б.Пироговская, ¡¿/6.

С диссертацией мозкно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Автореферат разослан " " ¿Г_ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

В.И.Подзолков

Введение

Актуальность проблемы

Особенностью современного течения хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) является возросший удельный вес нарушений бронхиальной проходимости, что приводит к утяжелению течения заболевания, снижению эффективности медикаментозной терапии и увеличению летальных исходов. К числу таких заболеваний относится бронхиальная астма (ЕА) и хронический обструктивный бронхит (ХОБ) (Чучалин А.Г., 1582, 1985, 1987, 1590; Сорокина Т.А., 1978, 1987;

Рам/ох*й 1986

Одной из основных причин нарушения легочной вентиляции у больных ХНЗЛ, помимо бронхоспазма, является обтурация просвета бронхов избыточным количеством измененного бронхиального секрета, что приводит к нарушению в системе мукоцилиарного транспорта. Показана зависимость состояния транспорта мокроты от ее реологических свойств: нарушение слизеобразования и связанное с этим ухудшение реологических характеристик бронхиального содержимого является одним из существенных механизмов формирования бронхиальной обструкции ( В.Н. Солопов, 1989; Н.Н.Бримкулов, Г983). Помимо этого,нарушения бронхиальное: проходимости определяются также активностью воспалительного процесса в бронхах. Гиперсекреция и мукостаз, развивающиеся в ответ на воспаление, являются предрасполагающими факторами, способствующими интенсивному росту микроорганизмов в нижних отделах респираторного тракта (Г.И.Лукомский и др.,. 1973). Все это приводит к рецидивирующему течению хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе и в еще большей степени увеличивает расстройства мукоцилиарного транспорта, что затрудняет проведение медикаментозной терапии и снижает ее 'эффективность (И.Г.Даниляк, 1990; Ф.И.Комаров и др., 1987; А.Г.Чучалин, В.Н.сЬлопов, 1985).

В последнее время для ликвидации обратимой бронхиальной обструкции, в том Ч1:сле и резистентной к медикаментозной терапии, у больных с тяжелым и среднетяжелым течением БА и ХОБ, а также гнойно-воспалительным поражением бронхолегочной системы применяется эндобронхиальное воздействие низкочастотных ультразвуковых колебаний во время лечебной бронхоскопии (А.И.Кабанов, и др., 1983; Е.В. КлиМанская, и др., 1984; С.И.Овчаренко и др., 1985).

Разнонаправленность воздействия низкочастотного ультразвука при эндобронхиальном применении дает основания ожидать его благо-

приятного влияния на бронхиальный секрет (отслоение секрета от стенок бронхов, разрушение пробок, "закупоривающих" их просвет, разжижение бронхиального секрета и др.), что может найти свое подтверждение в позитивном изменении вязкостно-эластических свойств бронхиального содержимого, его биохимических характеристике общего белка, сиаловых кислот), а также в положительном влиянии на состояние му-коцилиарного транспорта.

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования явилось изучение состояния реологических свойств бронхиального секрета у больных БА и ХОБ и их изменение под влиянием эндобронхиального воздействия низкочастотным ультразвуком.

Для осуществления поставленной цели определены следующие задачи:

1. Исследовать состояние вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета в процессе применения низкочастотного ультразвука у больных БА и ХОБ.

2. Сопоставить изменения вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета с его биохомическими показателями (общим белком

и сиаловыми кислотами), видом микробного возбудителя в тех же группах больных "до" и "после" лечения.

3. Провести корреляционный анализ изменений вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета с состоянием бронхиальной проходимости и активностью эндобронхита (по данным ФВД и эндоскопической картины).

4. Оценить состояние мукоцилиарного транспорта у больных БА и ХОБ и его изменения под влиянием низкочастотного ультразвука.

Научная новизна

1. Впервые показано эффективное воздействие низкочастотного ультразвука при его эндобронхиальном применении на вязкостно-эластические свойства бронхиального секрета и его биохимический состав (общий белок и сиаловые кислоты) у больных БА и ХОБ в случаях,плохо поддающихся медикаментозной терапии.

2. Впервые на большом клиническом материале показана эффективность воздействия низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций, включенных в комплексную терапию больных БА и ХОБ на состояние мукоцилиарного транспорта.

3. Впервые показана у больных БА и ХОБ зависимость мевду уровнем вязкости бронхиального секрета и степенью активности эндобро--кита.

4. Впервые при обследовании взрослых пациентов обнаружены наибольшие величины вязкости и адгезии бронхиального секрета у боль-жх БА и ХОБ, у которых воспалительный процесс в бронхиальном дерезе был обусловлен ассоциацией ри&и-лго*ъСеи и гемофильной талочкой.

Практическая ценность работы

1. Внедрен в клиническую практику экспресс-метод определения геологических свойств бронхиального секрета (рацпредложение №58 [783) от 20.12.88).

2. Определена оптимальная длительность воздействия эндоброн-сиальной низкочастотной ультразвуковой обработки содержимого брон-сов в зависимости от значений вязкости: при вязкости бронхиального ¡екрета ниже 15,0 Нсек/м^ рекомендуется "озвучивать" жидкость не . >олее 25-30 сек, при значениях вязкости бронхиального секрета, гревышающих 30,0 НсекЛ/% время озвучивания увеличивается до 35 -

15 сек.

3. Впервые для оценки эффективности низкочастотного ультразву-са при его эндобронхиальном применении в терапии больных БА и ХОБ юпользован метод определения скорости мукоцилиарного транспорта

га эндогенному гемоглобину.

4. Одним из критериев эффективности терапии предлагается счи-■ать снижение вязкости бронхиального секрета, его биохимических гаказателей (общего белка, сиаловых кислот) и улучшение работы му-;оцилиарного транспорта.

Внедрение.результатов работы

Результаты работы отражены в одном изобретении, двух рациона-мзаторских предложениях и внедрены в практическую деятельность [ежклинического эндоскопического отделения и клиники факультетской 'ерапии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 10 февраля 1994 г. на совме -;тной научной конференции кафедры внутренних болезней №1 1-го лв-

чебного факультета, межклинического эндоскопического отделения и межклинического отделения функциональной диагностики, лаборатории биологических жидкостей и микробиологической лаборатории ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения работы докладывались и обсуждались на Всесоюзной учредительной конференции научного общества врачей-пульмо нологов "Лечение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких" (Саратов, 1988), Научно-практической конференции "Эндоскопия в педиатрии" (Москва, 1588), I Всесоюзном конгресс по болезням органов дыхания.(Киев, 1590), 1У Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994).

Публикации

По материалам исследований опубликовано 12 печатных работ, по лучено I авторское свидетельство, удостоверения на 2 рационализато ских предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста

и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 393 источника, из них 255 отечественных и 138 иностранных авторов. Работа иллюстрирована _

таблицами, _рисунками.

Материал и методы исследования

Для выполнения данной работы нами были обследованы больные БД и ХОБ. Диагноз ЕА. и ХОБ устанавливался на основании изучения жале анамнестических данных, результатов физикального, лабораторного и инструментального обследования больных. Использовались принятые классификации БА (по Адо А.Д. и П.К.Булатову, 1969), с дополнениями, внесенными Г.Б.Федосеевым (1984) и А.Г.Чучалиным (1985), и ХБ с учетом классификации, принятой в 1972 г. в г.Тбилиси, и дополнений А.Н.Кокосова и К.Г.Никулина, предложенных' на ХУШ Всесоюзном ст зде терапевтов в 1981 г. в г.Ленинграде, а также современных разрг боток А.Н.Кокосова( 1986, 1990).

Клинические наблюдения проведены за 218 пациентами БА и ХОБ, плохо поддающихся медикаментозной терапии. Основную группу состав! ли 71 больной ЕА и 73 больных ХОБ, в комплекс лечения которых вюп

далось эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука.Из эбщего числа обследованных больных основной группы, страдающих БА, 5ыло 40 женщин (56,34%) и 31 мужчина (43,66%). Возраст больных колебался от 18 до 67 лет. Средний возраст больных БА в этой группе доставил 41,24 + 0,84 года. Среди больных БА основной группы у 58 (81,69%) была инфекционно-аллергическая БА (в том числе у 18 из них (31,03%) - гормонозависимый вариант), у 2 (2,82%) - атопическая и у II (15,49%) - инфекционно-зависимая с атопическими реакциями. Средне-тяжелое течение БА было у 56 (78,87%) больных, тяжелое - у 15 (21,13%).

Как и среди больных БА, в основной группе больных ХОБ преобладали женщины - 44 (60,27%), мужчин было - 29 (39,73%). Возраст 5ольных колебался от 18 до 63 лет. Средний возраст больных ХОБ в основной группе составил 39,5 +1,4 лет.

Среди больных ХОБ в основной группе у 29 (39,7%) отмечена катаральная форма эндобронхита, у 16 (21,9%) - катарально-гнойная, у 28 (38,4%) человек - гнойная. Тяжелое течение заболевания отмечалось у 16 пациентов, у остальных - заболевание было средней тяжести, что в количественном отношении соответствует тем же данным по этим параметрам в группе больных, страдающих БА.

В качестве контрольной группы были использованы наблюдения за 38 больными БА и 36 больными ХОБ, которым проводилось лечение, включавшее бронхоскопические санации без использования низкочастотного ультразвука.

В контрольной группе из 38 больных БА, у 34 (89,17%) была инфекционно-аллергическая, у одного - атопическая, у 3 - инфекционно-зависимая БА с атопическими реакциями. Гормонозависимый вариант заболевания был у 8 пациентов. В этой группе было 16 (42,11%) мужчин и 22 (57,89%) женщин. Возраст больных колебался от 19 до 61 года (средний возраст составил 41,69 + 0,96 лет).

Среди больных ХОБ в контрольной группе было 15 (41,67%) мужчин и 21 женщина (58,33%). Средний возраст пациентов составил - 42,3 + 1,5 лет. В контрольной группе больных ХОБ катаральная форма бронхита выявлена у 14 (58,9%) больных, катарально-гнойная - у 8(22,22%) гнойная - у 14 (38,9%).

Как больные БА в основной и контрольной группах, так и больные ХОБ,не имели существенных различий по полу и возрасту, тяжести и длительности заболевания, наличию однотипных сопутствующих заболеваний и имели сопоставимые по степени выраженности клинические проявления.

Всем больным производилось обследование по общепринятой схеме с оценкой результатов физикального и инструментального исследований.

Для объективизации результатов физикального обследования бол] ных был использован количественный метод оценки клинических симптомов (Овчаренко £.И., Филипов В.В., 1990 г.). Качественные признг ки заменялись математической символикой, которая анализировалась с использованием диагностической таблицы (в ее основе лежали разрг ботки М.М.Миррахимова, Н.Н.Бримкулова (1983), В.В.Андросова и соа! торов (1985), Г.И.Марчука, А.П.Барбенповой (1986).

Клинический анализ проводился в зависимости от колебаний значений интегрального показателя. Выделялось три степени изменений: умеренная, выраженная, тяжелая.

Результаты анализа мокроты и периферической крови также подве гались преобразованию с оценкой их значений по степеням выраженности патологического процесса.

Кроме этого, в комплекс инструментальных исследований каждогс больного включалось бронхоскопическое обследование и оценка функции внешнего дыхания (ШВД). Изучение характера вентиляционных нару шений проводили на аппарате "РибгмтИ-м " ф,ирмы <*осСси^

(Голландия) методом ППО с компьютерной обработкой результатов исследования на микропроцессоре " ¿оОата^лс." и на аппаратуре "Йл£т4. 01" (Болгария).

Бронхоскопические исследования выполнялись в межклиническом эндоскопическом отделении (зав. - к.м.н. В.Я.Заводнов) ЦКК ММА им. И.М.Сеченова. Оценка эндоскопической картины проводилась как до ле чения, включающего бронхоскопические санации, так и после завершения лечения. Бронхоскопические признаки оценивались с использовани ем диагностической таблицы по количественным критериям, разработан ныы В.И.Нечаевым (1980, 1982); Н.Н.Еримкуловым (1981), В.И.Шевелевым, В.В.Андросовым (1984) в соответствии с классификацией (1965, 1972), Е.В.Климанской (1972), Г.И.Лукомского (1973).

Получаемый в процессе проведения бронхоскопии бронхиальный се крет подвергали изучению, включающему:

а) оценку его вязкостно-эластических свойств с помощью разработанного нами в соавторстве экспресс-способа, в основе которого лежит метод микрокапилляровискозиметрии, предложенный М. (1970).

б) определение общего белка с помощью биуретового метода, сиа-ловых кислот в бронхиальном секрете по модифицированной методике Геса (исследование выполнялось в лаборатории биологических жидкостей ММА им. И.М.Сеченова - зав. к.м.н. Левкович Г.В.).

Изучение состояния мукоцилиарного транспорта проводилось с помощью определения времени выведения с бронхиальным содержимым ингалированного индикатора - собственного гемоглобина обследуемых пациентов (по методике, разработанной В.Н.Солоповым).

Полученные данные были подвергнуты математической обработке на персональной ЭВМ IBM-P С-АТ с использованием программ "Super-Ca&.-t''t Q Л", 'S6citCfmfik, "Microtia., "Армстатика" и анализировались методами вариационной статистики с вычислением среднеарифметических величин и т. -их стандартных ошибок, дисперсий, среднеквадратичных отклонений, £ -критерия Стыодента и критерия )Сг с после-пующими сравнениями этих значений с табличными для данного уровня значимости Р и соответствующих степеней свободы. Обработка информации на ЭВМ проводилась в отделе автоматизации лечебного процесса (зав. - к.б.н. Фарбер М.Ф.).

В комплекс лечения больных основной группы включались 2 способа применения низкочастотного ультразвука:

1) во_ время ригидной бронхоскопии, выполняемой с помощью жест-<ого бронхоскопа Фриделя по стандартной методике (и проводимой под )бщим барбитуровым наркозом с деполяризующими миорелаксантами и шжекционной вентиляцией легких) в просвет главных бронхов каждого гегкого поэтапно вводилась жидкость и в состоянии апноэ производи-гось ее "озвучивание" с помощью ультразвукового волновода-концент-затора, помещенного в тубусе.-' : : ■ Количество жидкости, вводи-юй в каждый бронх, колебалось от 100 - 150 мл и определялось пре-[мущественным уровнем обструкции бронхов у пациента; время озвучи-¡ания зависело от вязкости бронхиального секрета и не превышало

15 секунд;

2) у больных, страдающих гнойным и гнойно-катаральным обструк-■ивным бронхитом,после ликвидации обструкции применялся способ эн-[обронхиального аэрозольного распыления антибиотика с использовани-м энергии низкочастотного ультразвука.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования, представленные в настоящей работе, показали вы-окую эффективность включения низкочастотных ультразвуковых бронхо-

скопий (НУЗБ) в комплексную терапию больных БА и ХОБ, плохо поддающихся медикаментозной терапии. Это находит свое подтверждение не только при анализе полученных результатов, но и при сопоставлении их с результатами, полученными у больных контрольной группы, в комплекс лечения которых включались бронхоскопические санации без использования низкочастотного ультразвука.

Включение НУЗБ в комплексную терапию больных БА и.ХОБ приводи! к существенным изменениям реологических свойств бронхиального содержимого, что, по-видимому, обусловлено эмульгирующим, диспергирующим, тиксотропным (перевод геля в золь) влиянием НУЗ на биомолекулярные (мукополисахаридные) комплексы с частичным их расщеплением вследствие свободно-радикального механизма химических реакций (Ло-щилов В.И. и др., 1973; Эльтенер И.Э., 1973).

Под влиянием НУЗ происходит снижение показателей вязкости и адгезии бронхиального секрета (табл. I, 2). Однако, если в основно{ группе больных как при БА, так и при ХОБ различие средних значений показателей вязкости бронхиального секрета, полученного до и после лечения достоверно (р < 0,01), то в контрольной группе хотя и от-отмечается положительная динамика этих показателей, но различие средних их значений недостоверно (р> 0,05). Аналогичные изменения происходят и с показателями, характеризующими адгезию бронхиального секрета. Определение вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета было также использовано нами для определения длительности "озвучивания" в процессе проведения низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации (АС 1378844 от 8.11.87 г.). Так, в случае величины вязкости бронхиального секрета ниже 15,0 НсекДг "озвучивание" жидкости производилось не более 25-30 сек, при значениях вязкости бронхиального секрета, превышающих 30,0 Нсек/м2, время "озвучивания" увеличивалось до 35-45 сек.

Прменение НУЗБ в терапии больных БА позволило уменьшить число бронхоскопических санаций, проводимых на курс лечения. Так, среднее количество бронхоскопий, выполненных больным БА в основной группе, составило 2,14 + 0,1, в контрольной группе - 2,68 + 0,3 (р< 0,05).

В группе больных ХОБ количество НУЗБ, выполненных на курс лечения, составило 2,6 + 0,2, но их количество существенно различалось при разных формах эндобронхита. Так, если при катаральной форме эндобронхита среднее количество НУЗБ составляло 1,7 + 0,16, то при катарально-гнойной форме оно составляло 3,0 + 0,2, а при гнойной' форме - 4,2 + 0,4.

Как показал корреляционный анализ, выявлена высокая положительная достоверная связь ( г = + 0,685, р < 0,01) количества НУЗБ со степенью активности эндобронхита и достоверная положительная умеренная связь количества НУЗБ с выраженностью обструкции на уровне крупных бронхов ( г = + 0,442, Р< 0,05).

Таблица I

Сопоставление средних значений вязкости бронхиального секрета у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом в основной и контрольной . группе "до" и "после" лечения

УХХА - основная группа; . контрольная группа;

к - р< 0,01; кх - р > 0,05

- го -

Таблица 2

35

Л5

1*

Сопоставление средних значений адгезии бронхиального секрета у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом в основной и контрольно:'; группе "до" и "после" лечения

5-

' БА

* *

I *

ХОБ

гк+1

• *

1

. I

» * < •

• а

• >

. I

Я 4*

* •»

Е2Э- основная группа; ЕПЗ- контрольная группа;

х - р < 0,01 хх - р > 0,05

При эндобронхиальном использовании НУЗ происходит регрессия воспалительных изменений в бронхах, отмеченная как у больных БА, так и у больных ХОБ. У 21 (29,58%) больных БА признаков эндобронхита после лечения вообще отмечено не было, а у 28 (39,44%) пациентов отмечено снижение активности эндобронхита до I степени, тогда как в контрольной группе больных БА признаки эндобронхита не отмечались лишь в 1,6% случаев, а у 2 пациентов сохранялась III степень активности эндобронхита. Аналогичные изменения произошли и у больных ХОБ. Признаки эндобронхита после проведенного лечения с использованием НУЗБ отсутствовали у 10 (13,69%) больных, а I степень активности эндобронхита выявлена после лечения в 26,03% случаев.' В контрольной группе больных ХОБ гнойный эндобронхит оставался у 2 пациентов, катарально-гнойный - в 13,89% случаев, и не было пациентов, у которых вообще отсутствовали бы признаки эндобронхита.

Проведенный корреляционный анализ показал заметную тесноту связ I между уровнем вязкости и степенью активности эндобронхита: при ЕА коэффициент сопряженности С=0,5, при ХОБ - С=0,6.

Следовательно, со снижением степени активности эндобронхита следует ожидать и уменьшения вязкости бронхиального секрета.

Вместе с тем, по литературным данным Йаустова М.Е., Вишнякова Л.А. и др., 1981), на величину вязкости влияют и другие факторы, включающие как индивидуальные функционально-морфологические особенности (реакции организма, общие и местные, на воспалительный процесс), так и непосредственное воздействие микрофлоры на биологический субстрат, содержащийся в бронхах. Высокая обсемененность и большая активность ферментов ряда бактерий вносит существенные изменения в физико-химическую характеристику бронхиального содержимого. Так, по нашим данным, наибольшие величины вязкости и адгезии отмечались у тех больных БА и ХОБ, у которых воспалительный процесс в бронхах был обусловлен ассоциацией р*ишпс*. и гемофильной палочкой. В этой группе больных при ЕА величины вязкости были в пределах 36,54 + 3,45 Нсек/м2, а у больных ХОБ - 32,54 + 3,15 Нсек^.

Была выявлена особенность динамики вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета в группе больных с преобладанием гнойно-воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, происходящая в процессе проведения НУЗБ по сравнению с динамикой этих же показателей в группе больных, у которых преобладало катаральное воспаление в бронхах. Так, если у пациентов, у которых преобладала катаральное воспаление в бронхах,отмечалось снижение вязкостно-эластических свойств бронхиального содержимого уже после первой процедуры низкочастотной ультразвуковой брон-:хоскопии, и значения вязкости и адгезии уменьшались при всех последующих процедурах (вязкости-з 24,05 + 2,4 Нсек/м2 до 9,54 + 0,09 Нсек/м2, адгезии - с 32,15 + 3,19 Н/ Iл2 до 12,43 + 1,2 Н/м^то в группе пациентов с преобладанием гнойно-воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов таблюдалась иная картина. Она проявлялась в том, что вначале лече-тя отмечается увеличение вязкости до 28,15 + 2,71 Нсек/м2 и адгезии до 36,41 + 3,4 Н/м2, а затем под влиянием повторно выполнении НУЗЕ значения этих показателей существенно снижались (вязко-;ти - до 10,14 + 1,02 Нсек/м2, адгезии - до 13,11 + 1,29 Н/м2). 'акое "сгущение" бронхиального "секрета в дебюте лечения этой груп-ш может быть связано с рядом факторов, среди которых существенная

роль может принадлежать и применению антибиотиков, которые способствуют "сгущению" бронхиального.содержимого (Р.Н.Капур, 1992; Н.Ф. Ванина, 1978).

С учетом выявленного достоверного положительного влияния эндо-бронхиального применения низкочастотного ультразвука на выраженность "местных" воспалительных реакций в бронхах у больных ЕА и ХОБ, предпринята попытка оценки динамики некоторых биохимических показателей (общего белка и сиаловых кислот) бронхиального секрета, отражающих активность воспалительного процесса, и сопоставления этих значений с вязкостью бронхиального содержимого. Это проявлялось в достоверном (р<0,01) снижении показателей общего белка и сиаловых кислот (табл. 3,4) в основной группе больных БА и ХОБ, тогда как в контрольных группах пациентов, динамика этих же показателей после лечения хотя и происходит, но различие средних значений недостоверно ( р > 0,05). Обращало внимание высокие значения показателей общего белка и сиаловых кислот в бронхиальном секрете (табл. 3, 4) на фоне выраженного воспалительного процесса в бронхиальном дереве как у больных БА, так и у больных ХОБ. .

Проведенный корреляционный анализ показал прямую высокую корреляционную связь как между вязкостью бронхиального секрета и уровнем белка ( г = + 0,64), так и уровнем сиаловых кислот ( л +0,59) у больных, страдающих БА. Аналогичная корреляционная зависимость выявлена и у больных, страдающих ХОБ: между вязкостью бронхиального секрета и уровнем общего белка ( г = + 0,56), между вязкостью бронхиального секрета и уровнем сиаловых кислот ( Г = + 0,61).

Таблица 3

Сопоставление средних значений общего белка бронхиального секрета у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом в основной и контрольной группе "до" и "после" лечения

БА Г г Х06

"/па 1*

рЬ

* **

- основная группа;

*»

Г

за - р > 0,05

* " #*

контрольная группа; к - р<0,01;

СГ.Ср.

НО

100 60

ло

Таблица 4

Сопоставление средних значений сиаловых кислот бронхиального секрета у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом "до" и "после" лечения

ВА ХО£

I

\ » « I

* *

В

* »

основная группа; контрольная группа;

ш

щ « * я #

х - р < 0,01 зек - р > 0,05

Таблица 5

Распределение больных бронхиальной астмой по степени выраженности нарушений мукоцилиарного транспорта "до" и "после" лечения(основная и контрольная группы)

Группа !

Основная

Контрольная

пень на-^ч !до лечения рушения !п=71

после .'до лечения ! после лечения п= ! п=38 ¡лечения п=32

38 ! !

I

2 (2,82%) 4 (10,53%)

О

I (3,13%)

24 (33,80%) 27 (71,05%) 14 (36,84%) 16 (50%)

П

Ш

45 (63,38%) 7 (18,42%) 24 (63,16%) 15 (46,88%)

Таблица 6

Распределение больных хроническим обструктивным бронхитом по степени нарушений мукоцилиарного транспорта "до" и "после" лечения (основная и контрольная группы)

пень нарушения ЩГ Группа Основная ! Контрольная

до лечения п=73 ! после |лечения п=68 | ■до лечения | п=36 после лечения п= 34

I I (1,37%) 2 (2,94%) I (2,78%) I (2,94%)

П 25 (34,25%) 45 (66,18%) 12(33,33%) 16 (52,94%)

Ш 47 (64,38%) 21 (30,88%) 23 (63,89%) 15 (44,12%)

С улучшением вязкости бронхиального секрета, уменьшением содержания в нем общего белка и сиаловых кислот, регрессом воспалительных изменений в бронхиальном дереве создаются благоприятные условия для улучшения работы мукоцилиарного транспорта. Так, в основной группе отмечается уменьшение числа пациентов с Ш степенью нарушения мукоцилиарного транспорта (при ЕА - с 63,38% до 18,42% случаев , при ХОБ - с 64,38% до 30,88% случаев), в контрольной группе динамика показателей, характеризующих мукоцилиарный транспорт менее выражена (при БА Шстепень нарушения функции мукоцилиарного транспор та сохраняется в 46,88% случаев,при ХОБ - в 44,12% случаев).(Табл. 5;6).

Таким образом, все вышеизложенное позволяет сделать заключение о благоприятном воздействии низкочастотного ультразвука при его эн-добронхиальном применении у больных БА и ХОБ как на вязкостно-эластические свойства бронхиального секрета, его биохимические показатели (общий белок, сиаловые кислоты), так и состояние мукоцилиарного транспорта в целом, а также демонстрирует преимущество применения поднаркозных низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций в комплексной терапии больных ЕА и ХОБ перед традиционными бронхоскопическими пособиями.

Выводы

1. У больных ЕА и ХОБ при выраженном воспалительном процессе

в бронхиальном дереве выявлено нарушение реологических свойств бронхиального секрета, выражающееся в повышении вязкости и адгезии, сопровождающееся увеличением содержания в бронхиальном секрете общего белка и сиаловых кислот, наиболее выраженное в тех случаях, когда воспалительный процесс в бронхиальном дереве поддерживается ассоциацией р-пг^г-глон^ги-у. гемофильной палочкой.

2. Выявлена прямая корреляционная связь между вязкостью бронхиального секрета и уровнем белка в нем, как у больных БА, так и

у больных ХОБ. Аналогичная связь отмечена между значениями вязкости бронхиального секрета и содержанием в нем сиаловых кислот.

3. Получена заметная теснота связи между значениями вязкости бронхиального секрета и степенью активности эндобронхита как у больных ЕА, так и у больных ХОБ. Умеренно выраженная теснота связи

в обеих группах больных отмечена между значениями вязкости бронхиального секрета и нарушением бронхиальной проходимости.

4. Под влиянием НУЗВ как у больных БА, так и у больных ХОБ отмечается достоверное снижение средних значений вязкости и адгезии бронхиального секрета.

5. Включение НУЗБ в комплексную терапию больных БА и ХОБ приводит к регрессу воспалительных изменений в бронхах, что подтверждается уменьшением содержания общего белка и сиаловых кислот в бронхиальном содержимом.

6. Использование НУЗБ в комплексно!', терапии больных ЕА и ХОБ приводит к улучшению функции мукоцилиарного транспорта: у больных БА уменьшилось число пациентов с Ш степенью нарушения мукоцилиарного транспорта с 63,30% до 18,42^ случаев, у больных ХОБ - с 64,38% до 30,68% случаев.

7. Использование традиционных бронхоскопических санаций в контрольной группе больных ЕА и ХОБ не выявило достоверных различий как в значениях вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета, так и его биохимических показателей (общего белка, сиаловых кислот) до и после лечения.

Практические рекомендации

1. При включении в комплексную терапию больных БА и ХОБ поднаркозных ультразвуковых бронхоскопических санаций необходимо учитывать для определения Бремени "озвучивания" значения вязкости бронхиального секрета (при значении последнего ниже 15 Нсек/м^ следует производить "озвучивание" жидкости не более 25-30_ сек, при значениях вязкости бронхиального секрета более 30 Нсек/м^ - 35 - 45 сек.

2. Разработанный нами экспресс-метод измерений реологических свойств бронхиального секрета может быть использован для оценки эффективности медикаментозной муко- и секролитической терапии.

3. Снижение вязкости бронхиального секрета, его биохимических показателей (общего белка, сиаловых кислот) и улучшение работы му-коцилиарного транспорта у больных БА и ХОБ следует считать одним из критериев эффективности проводимой комплексной терапии.

4. Разработанный и примененный на практике новый метод эндобри хиального аэрозольного распыления антибиотика с помощью низкочастотного ультразвука (т.н. "факел"), может быть рекомендован в комплексном лечении гнойных форм ХОБ после ликвидации бронхиальной обструкции, так как позволяет повысить эффективность антибактериальной терапии.

Список работ, опубликованных по .теме диссертации

I. Влияние низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических занаций на реологические свойства бронхиального секрета//Сборник научных трудов "Лечение, неотложная помощь, профилактика неспеци-[ических заболеваний легких". - Саратов. - 1588. - С.124-128. -'в соавт. с Филипповым В.В.).

' 2. Лечебное применение низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций при хроническом обструктивном бронхите//Сбор-ник научных трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения хронического бронхита". -Л.- 1989,- С. 128-132.-(в соавт. с Овчаренко С.И., Филипповым В.В., Кочановской И.В.).

3. Экспресс-метод определения реологических свойств бронхиального секрета у больных хроническишнеспецифическими заболеваниями гсегких//Там же. -С. 95-98.(в соавт. с Овчаренко С.И., Шилипповым З.В.).

4. Устройство для ультразвукового орошения лекарственными веществами //АС №17540076 МПК А 61 В 17/24. -1989.(в соавт. с Завод-новым В.Я., Овчаренко С.И,, Логиновым Л.Е., Филипповым В.В.).

5. Применение ультразвуковой низкочастотной бронхоскопической санации в комплексной терапии бронхиальной астмы//Тезиеы I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания,- Киев,- 1990. - С.1058. (в соавт. с Овчаренко С.И,, Филипповым В.В., Заводновым В.Я., Кочановской И.В., Логиновъш Л.Е.).

6. Влияние низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций на состояние вязкостно-эластических свойств и биохимических параметров бронхиального секрета у больных ХНЗЛ//Сборник научных трудов "Вопросы экспериментальной и клинической пульмонологии". -Самара. - 199Г. - С. 27-29. (в соавт. с Овчаренко С.И., Вайнштейном Т.Я., Цирульниковой Н.Э., Заводновым В.Я.).

7. Изменение вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких под влиянием низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических сана-ций//Тезисы П Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания".-Челябинск.- 1991.- С.343,- Соавт. Овчаренко С.И., Филиппов В.В., Логинов Л.Е.

8. Взаимосвязь выраженности брохообструктивного синдрома с местног (легочной) и общей аллергизацией у больных при обострении бронхиальной астмы//Там же. - С.119. -(в соавт. с Овчаренко С.К.,

Романовой JI.К., Маколкиным В.И., Младковско:"- Т.Е., Заводновым В.Я. Кочановской И.В.).

9. ¿»Жобг-оъсЛСси curosoe éUrttfu rf

ftâu/JZôJ? * ~ U " *

10. ¿г&^сьму ulér-c^sCu^ct, ¿M,

-CrejltJUcié a-t^né

// TAj, ¿¿¿^¿га^ьгу Jcur*.aJÎ%~

£ — Suffit, ftf. — W Wf. —/• M. - f£f. OrcAore^ao,

И К FùUppûv, И-1. M aboi £ tu.t I. к

И Ja.. Zoroeijfo^ /С-. Яе/ммьсгс*.) •

11. Влияние низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций на физические свойства бронхиального секрета и состояние . мукоцилиарного транспорта у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких//Тезисы 1У Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. - 1994. - 263. - Соавт. Овчаренко С.И., Заводнов В.Я., Логинов Л.Е., Филиппов В.В.

12. Оптимизация антибиотерпии гнойно-воспалительных заболеваний бронхов с эндобронхиальным использованием низкочастотного ульт развука // Там же. - Москва. - 1994. - С. 664. -(в соавт. с Овчаре нко С.И., Заводновым В.Я., Логиновым Л.Е.).