Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении хронических неспецифических заболеваний легких, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости

И 7 -2 3 ^

московская Медицинская академия

имени и.м.сеченова

На правах рукописи

овчаренко светлана ивановна

эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении хронических неспецифических заболеваний легких, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости

14.00.05 - Внутренние болезни 14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -■ 1992

Работа выполнена в Московской медицинской Академии им. Н.М.Сеченова.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Маколкин доктор медицинских наук, профессор Л.К.Романова. Официальные оппоненты:

академик АМН СССР, профессор А.П.Голиков доктор медицинских наук, профессор Т.А.Федорова доктор медицинских наук, профессор А.С.Мелентьев Ведущее учреждение - Московский ордена Трудового Красного Знамени стоматологический медицинский институт им. Н.А.Семашко.

Защита состоится " ,7 " 1992 г. в Л часов

на заседании специализированного совета Д. 074.05.03 при Мосжовской медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119881, Москва, Б.Пироговская, 2/6.

С диссертацией можно рзнакомиться в библиотеке Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Автореферат разослан "_" 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Т.В.Рябова

а< {

'г,'-¡и

' * ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■ У.

¿¿^актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается

[еуклонный рост числа больных хроническими неспецифическими »аболеваниями легких (ХНЗЛ), которые занимают 3-4 место среди фичин заболеваемости, инвалидности и смертности населения Злыдников Д.М., 1980; Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1984; Палеев [.Р. и др., 1985; Адо А.Д., 1988).

Особенностью современного течения ХНЗЛ является возросший 'дельный вес нарушений бронхиальной проходимости, что приводит ; утяжелению течения заболевания, снижению эффективности меди-:аментозной терапии и увеличению числа летальных исходов (Чу-(алин А.Г., 1982, 1985, 1987, 1990; Сорокина Т.А., 1978, 1987; ieiseman G. et al., 1985; Geisler L.S. et al., 1985; Paulozzi ,.J. et al, 1986). К числу таких заболеваний относятся бронхиальная астма (БА) и хронический бронхит (ХБ), в первую очередь его обструктивный вариант (ХОБ). Течение БА и ХБ характери-|уется прогрессированием бронхиальной обструкции, которая пло-:о поддается терапии (Померанцев В.П. и др., 1985; Федосеев '.Б. и др., 1984, 1987; Кокосов А.Н., 1986; Казанбаев Н.К. и ;р., 1988; Чучалин А.Г., 1990).

При тяжелой обструкции медикаментозная терапия, как пра-ило, оказывается малоэффективной (Комаров Ф.И. и др., 1977; учалин А.Г. и др., 1985; Кириллов М.М. и др., 1985, 1986; [аниляк И.Г., 1990), а обычные разновидности лечебных бронхо-копий обладают ограниченными возможностями в устранении обратных нарушений бронхиальной проходимости на уровне дистальных ронхов (Колосов В.П., 1983; Ландышев Ю.С. и др., 1983, 1987; Овчинников А.А. и др., 1980, 1986, 1988).

Актуальность изучаемой проблемы объясняется также и не-довлетворенностью ни врача, ни самого больного имеющимися ме-

тодами лечения обострения этих заболеваний, особенно если на рушение бронхиальной проходимости (бронхиальная обструкция выражены преимущественно на уровне дистальных бронхов.

Значительный экономический ущерб, наносимый длительно! потерей трудоспособности населения и его инвалидизацией вследствие широкой распространенности и тяжести течения БА и ХОБ, привел к необходимости создания в рамках ГКНТ СССР программ! 0.69.08.03 - "Разработать и внедрить в практику здравоохранения новые методы диагностики и лечения болезней органо! дыхания с бронхиальной обструкцией".

В связи с ростом.аллергических и других побочных реакци! на прием фармакологических препаратов в течение последних лет стали интенсивно изучаться немедикаментозные методы воздействия на обратимую бронхиальную обструкцию при ХНЗЛ (Шмелев Е.И., 1983; Чучалин А.Г. и др., 1985; Александров О.В., 1988; Трубников Г.В., 1988; Хадарцев А.Г., 1990).

В отечественной литературе относительно недавно появились единичные сообщения об успешном использовании низкочастотного ультразвука (НУЭ) в пульмонологии. Встречаются сведения об эффективном зндобронхиальном применении НУЗ для лечения гнойных заболеваний органов дыхания у детей (Бочарников Е.С. и др., 1980; Климанская Е.В. и др., 1983, 1984), а также в хирургической практике - преимущественно для предоперационной подготовки больных со сходной патологией (Кабанов А.Н. и др., 1982, 1983; Лысов A.B., 1983). Вместе с тем известно, что распространение волн низкочастотных ультразвуковых колебаний в

S

жидко.', среде сопровождается возникновением сложного комплекса физико-химических и биологических процессов, что открывает перспективы для широкого его применения в пульмонологической практике. В изученной нами литературе встретилось лишь упоми-

ание о принципиальной возможности применения низкочастотных

льтразвуковых бронхоскопий (НУЗБ) при БА и ХОБ (Кабанов А.Н.

соавт., 1983). Использование же НУЗБ в лечении больных БА и

ОБ с целью воздействия на нарушенную бронхиальную

t

роходимость вообще не проводилось. Одной из причин этого, ероятно, является предполагаемая опасность, наряду с лагоприятными результатами воздействия НУЗ на воздухоносные ути при его зндобронхиальном применении, вызвать повреждение рупких структур внутренней среды легких.

Экспериментальное исследование по определению повреждаю-его влияния НУЗ на ткани бронхов при разных временных режимах го эндобронхиального применения выявило безопасность процеду-=j длительностью не более одной минуты и возможность развития эвреждения тканей бронхов лишь после двух и более минут воз-эйствия (Климанская Е.В. и др., 1983). Однако влияние НУЗБ на «утреннюю среду легких не изучалось.

В связи с вышеизложенным возникла необходимость разра-зтки конкретных практических подходов к применению НУЗБ в зрапии обструктивного синдрома при XH3JI и оценки влияния НУЗ 1 внутреннюю среду легких.

Стремясь охарактеризовать влияние НУЗБ на внутреннюю сре-I лёгких, мы сочли возможным сделать это на основании изуче-1Я жидкости, получаемой при проведении диагностического брон-эальвеолярного лаважа (БАЛ), выполняемого больным БА до и >сле лечения с использованием НУЗБ. Reynolds H.Y. (1987) под-фкивает, что анализ ЖБАЛ, получаемой непосредственно из тстков легкого, вовлеченных в патологический процесс, в 'личие от крови и мокроты, позволяет получить уникальные све-¡ния о характере и степени выраженности процессов, происхо-[ЩИХ в них.

Цель исследования. Определить эффективность и место низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации в комплексной терапии обострения хронических неспецифических заболеваний легких, протекающих с бронхообструктивным синдромом, и Изучить влияние низкочастотного ультразвука при эндобронхи-альном его применении на состояние внутренней среды легких.

Задачи исследования.

1. Выработать показания к применению низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций в терапии больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом и определить их место в комплексном лечении этих заболеваний.

2. Сопоставить эффективность применения низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций и традиционных лечебных бронхоскопических санаций в комплексной терапии больных бронхиальной астмой.

3. Оценить эффективность метода в терапии больных бронхиальной астмой, осложненной развитием астматического статуса.

4. Выяснить влияние низкочастотного ультразвука на вязкостно-эластические свойства бронхиального содержимого.

5. Дать оценку изменения внутрилегочных клеточных реакций у больных бронхиальной астмой до и после применения низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций на основании динамического цитологического изучения жидкости бронхоаль-веолярного лаважа.

6. Оценить информативность диагностического бронхоаль-веолярного лаважа и уточнить его роль в диагностике и оценке леченкл больных бронхиальной астмой.

?. Изучить содержание биологически активных веществ (гистамина и серотонина) и состояние дофамьяергической системы легких у здоровых лиц при обострении бронхиальной

1стмы и после применения низкочастотных ультразвуковых (ронхоскопических санаций.

8. Разработать принципы подбора адекватной индивидуальной шдобронхиальной фармакотерапии, сопутствующей (при необходи-юсти) проведению низкочастотных ультразвуковых бронхоскопи-гаских .санаций.

9. Усовершенствовать метод эндобронхиального применения шзкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций в терапии гнойных эндобронхитов.

Научная новизна.

1. Разработан новый метод, позволяющий успешно воздейст-ювать на бронхиальную обструкцию у больных бронхиальной аст-<ой и хроническим бронхитом. Основу метода составляет эндо-5ронхиальное применение низкочастотного ультразвука во время :анационной бронхоскопии. Метод защищен авторским свидетельст-юм ("Способ лечения больных бронхолегочными заболеваниями с 5ронхообструктивным синдромом" - Официальный бюллетень Госком-1зобретений СССР "Открытия и изобретения", М., 1988, N 9; МКИ: 161В 17/24,17/32.Авторское свидетельство 1378844 от 8.11.87).

2. Впервые на большом клиническом материале показана вы-:окая эффективность низкочастотных ультразвуковых бронхоскопи-геских санаций, включенных в комплексную терапию больных брон-сиальной астмой и хроническим бронхитом, плохо поддающихся «едикаментозной терапии, и представлены преимущества данного «етода по сравнению с традиционными бронхоскопическими спо-:обами лечения.

3. Обоснована и объективизирована эффективность действия шзкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций и 5езопасность их проведения при лечении больных бронхиальной штмой и хроническим бронхитом.

4. Впервые по данным содержания биологически активны веществ, а также изменению концентрации их предшественников метаболитов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа изучен состояние обмена биологически активных веществ, происходящее в легких больных бронхиальной астмой в период обострени: заболевания и при наступлении ремиссии.

5. На основании динамического цитологического, биохимического и микробиологического изучения жидкости бронхоальвеолярного лаважа больных бронхиальной астмой впервые показа] благоприятный эффект воздействия низкочастотного ультразвука на внутреннюю среду легких.

6. Выявлена высокая диагностическая ценность комплексногс исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с предполагаемым диагнозом "бронхиальная астма".

Практическая значимость работы.

1. Выработаны показания к эндобронхиальному примененик низкочастотного ультразвука как планового метода воздействия на бронхиальную обструкцию, включаемого в комплексную терапию больных, плохо поддающихся медикаментозной терапии, а также определена возможность использования его как средства неотложной помощи больным, находящимся в астматическом состоянии.

2. Разработаны оптимальные условия выполнения процедуры низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации при лечении больных бронхиальной астмой и хроническим обструк-тивным бронхитом.

3. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука в кок'члексной терапии больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом позволяет достигнуть лучшего эффекта при меньшей частоте осложнений, сократить при этом количеств процедур на курс, проводить лечение в более короткие сроки, чем при

использовании традиционных бронхоскопия.

4. Для объективизации оценки результатов и эффективности доводимой терапии у больных бронхиальной астмой и хроническим эбструктивным бронхитом показана целесообразность использова-1ия математического метода, позволяющего формализовать клини-{еские признаки и количественно представить их динамику развития.

5. Модифицирован и внедрен в клиническую практику экс-фесс-метод определения реологических свойств бронхиального :екрета (рацпредложение N 58 (783) от 20.12.88);

6. Внедрен в клиническую практику комплексный (цитологи-[еский, биохимический, микробиологический) анализ жидкости, юлучаемой при диагностическом субсегментарном лаваже. 'екомендовано его применение как для контроля за проводимым [ечением, так и для дифференциальной диагностики легочной [атологии у больных с бронхообструктивным синдромом.

7. Разработаны критерии, на основании которых предложен поеоб оценки степени "общей и местной (легочной)" аллерги-ации больных (по числу эозинофилов в периферической крови, окроте и бронхоальвеолярном смыве) и степени выраженности местного" воспаления в верхних и нижних отделах воздухоносных утей (по числу нейтрофильных лейкоцитов в мокроте и бронхо-львеолярном смыве, а также по числу микробных тел в брон-иальном секрете).

8. С учетом индивидуальных особенностей больных опрелеле-ы принципы подбора эндобронхиальной фармакотерапии, сопут-твующей (при необходимости) проведению низкочастотных ультра-вуковых бронхоскопических санаций.

9. Усовершенствован и внедрен в клиническую практику ме-эд эндобронхиального введения антибиотиков с помощью кизко-

частотного ультразвука при лечении больных с гнойным эндоброн-хитом (рацпредложение N 171 (800) от 26.10.89), который позволяет, сохраняя местно высокую концентрацию антибиотиков, увеличить интервалы между бронхоскопическими санациями до 4 дней, сократить их число и уменьшить дозу антибиотиков, применяемых на курс лечения.

10. Разработано устройство для эндобронхиального ультразвукового орошения лекарственными веществами (положительное решение на изобретение от 24.06.91 по заявке 4796087/14).

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры внутренних болезней N 1 1-го лечебного факультета, межклинического эндоскопического отделения и межклинического отделения функциональной диагностики, лаборатории клинической биохимии тканевых гормонов ММА им. И.М.Сеченова и лаборатории пульмонологии НИИ морфологии человека Российской АМН (11 декабря 1991 г.). Основные положения работы докладывались и обсуждались на Секции эндоскопии хирургического общества г. Москвы и Московской области (Москва, 1985), Республиканской конференции врачей-пульмонологов (Барнаул, 1985), Учредительной конференции Всероссийского общества пульмонологов (Рязань, 1986), 1У Всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы техники в медицине" (Тбилиси, 1986), Всесоюзной конференции по немедикаментозным методам лечения больных бронхиальной астмой (Москва, 1986), Пленуме научного Совета по проблемам фтизиатрии и пульмонологии АМН СССР (Москва, 1987), 11 научной конференции Московского научного общее/ва анатомов, гистологов и эмбриологов (Москва, 1987), Пульмонологической секции Хирургического общества г. Москвы и Московской области (Москва, 1987), Всесоюзной Учредительной конференции научного общества врачей-пульмонологов (Саратов,

1988), Научной конференции НИИ курортологии и физиотерапии МЗ ХСР (Тбилиси, 1988), научно-практической конференции "Эндо-жопия в педиатрии" (Москва, 1988), итоговой научной конферен-1ии института морфологии человека Российской АМН (Москва,

1989), Пульмонологической секции Московского городского науч-гого общества терапевтов (Москва, 1989), Втором медико-инже-[ерном симпозиуме (Плимут, США, 1989), Всесоюзной с междуна-юдным представительством научно-практической конференции по [аразитарным поражениям легких (Владивосток, 1990), 1 Всесоюз-юм конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990), 1 (бъединительном конгрессе Европейского респираторного общества Брюссель, 1991).

Внедрение. Министерством здравоохранения СССР утверждены опубликованы в 1990 г. методические рекомендации "Эндоброн-иальное применение низкочастотного ультразвука в комплексном ечении хронических неспецифических заболеваний легких". Ре-ультаты работы отражены в двух изобретениях, двух рационали-аторских предложениях и внедрены в практическую деятельность ежклинического эндоскопического отделения и клиники факуль-етской терапии ММА им. И.М.Сеченова; они используются в рабо-е реанимационного, эндоскопического и пульмонологического от-еления Центрального Военного госпиталя КГБ СССР. Результаты аботы включены в руководство к практическим занятиям "Внут-энние болезни" (М., "Медицина", 198? и 1989 гг.) и использу-гся при проведении практических занятий и в лекционном :;урсе гся студентов 4, 5 и 6 курсов лечебнохю факультета ММА им. .М.Сеченова, а также медикотехнического факультета МВТУ им. ,Э. Баумана.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 40 зчатных работ, получено 1 авторское свидетельство и 1

положительное решение на изобретение, удостоверения на рационализаторских предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на _

стр. машинописного текста и состоит из введения, 6 глав выводов, практических рекомендация, списка литературы, которы содержит 596 источников, из них 433 отечественных и ,16 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и критерии их отбора. Дл выполнения поставленной цели нами были обследованы больны бронхиальной астмой (БА) и хроническим обструктивным бронхита (ХОБ).

Диагноз БА и ХОБ устанавливался на основании изучения жа лоб, анамнестических данных, результатов физикального, лабора торного и инструментального обследования больных. Использова лись принятые в СССР классификация БА (по А.Д.Адо и П.К.Булатову, 1969), с дополнениями, внесенными Г.Б.Федосеевым (1984! и А.Г.Чучалиным (1985), и ХБ (с учетом классификации, принято! в 1972 г. в г. Тбилиси, и дополнений А.Н.Кокосова и К.Г.Никулина, предложенных на ХУШ Всесоюзном съезде терапевтов в 1981 г. в г. Ленинграде, а также современных разработок А.Н.Кокосова, 1986, 1990).

При формировании изучаемой группы больных БА был применен метод трехступенчатого (трехэтапного) отбора, заключающегося I следующем. На первом этапе изучалось течение болезни и характер терапии всех 484 больных БА, находившихся на лечении в факультетской терапевтической клинике Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова с ноября 1984 по январь 1991 года. На втором этапе методом направленного отбора, разработанного

:ами в процессе подготовки к работе и во время ее выполнения, «являлись больные, которым было показано применение НУЗБ.

На Ш этапе формировалась и обследовалась группа больных !А (т.н. "основная" группа), которым в комплексное лечение (Ключались НУЗБ. Ее составили 170 больных БА, или 35,86% от ¡сех (484) больных БА, лечившихся в клинике в эти сроки. Среди 70 больных БА основной группы у 154 (90,59%) была инфекцион-:о-аллергическая БА (в том числе у 37 из них - гормонозаЕиси-[Ый вариант), у 2 - атопическая и у 14 - инфекционно-зависимая атопический вариант течения), в том числе у одного больного -ормонозависимая БА.

В основной.группе было: 71 (41,76%) мужчина и 99 (58,24%) енщин. Возраст больных колебался от 18 до 67 лет (средний озраст больных БА в этой группе составил 42,29 * 0,93 года). 1 возрастной группе от 20 до 50 лет (наиболее трудоспособном озрасте) было 117 человек, что составляет 68,93%. Длитель-ость БА колебалась от полугода до 34 лет, составив в среднем ,01 ± 0,48 лет.

В качестве контрольной группы были использованы аблюдения за 38 больными БА, госпитализированными в эту же линику с января 1980 по февраль 1986 года по поводу обостре-ия БА. Этим больным проводилось лечение, включавшее бронхо-копические санации под общей анестезией без использования изкочастотного ультразвука. В контрольной группе из 38 боль-ых БА у 34 (89,17%) была инфекционно-аллергическая, у одного атопическая, у 3 - инфекционно-зависимая (атопический вари-нт) БА. Гормонозависимый вариант заболевания был у 8 ациентов. В этой группе было 16 (42,11%) мужчин и 22 (57,89%) енщины. Возраст больных колебался от 19 до 61 года (средний озраст составил 41,69 ^ 0,96 лет). Длительность БА составляла

в среднем 5,69 * 0,68 лет.

■Больные БА, включенные в основную и контрольную группу, не имели существенных различий, что подтверждается также сопоставлением клинических проявлений заболевания и данных инструментально-лабораторных показателей. У 70 % больных как в основной, так и в контрольной группе, течение заболевания было оценено как среднетяжелое, а у 30 % - как тяжелое. У 8 больных в основной группе и у одного больного в контрольной группе течение БА осложнилось развитием астматического статуса. И в той, и в другой группе больных было довольно большое количество (около 18 %) инвалидов 1 и 11 группы (по основному заболеванию).

Группу больных с ХОБ составили 53 пациента с обтурацией просветов как крупных (проксимальных), так и мелких (дисталь-ных) бронхов, у которых медикаментозная терапия была малоэффективна или неэффективна. У 38 из них отмечено среднетяжелое течение заболевания, у 15 - тяжелое. Катаральная форма бронхита была у 28 больных, катарально-гнойная - у 13, гнойная - у 12 больных. У 40 больных был выражен астматический компонент. Как и среди больных БА, преобладали женщины (30), составляющие 56,6%; мужчин было 23 пациента (43,4%). Возраст больных колебался от 18 до 65 лет; средний возраст - 42,5 ± 1,6 лет.

Материал и методы исследования. Все больные БА (основной и контрольной группы) и ХОБ подвергались обследованию по общепринятой схеме с оценкой результатов физикального и традиционных методов лабораторного и инструментального исследований.

Лля объективизации результатов физикального обследования больных был использован количественный метод оценки клинических симптомов. Качественные признаки заменяллсь математической символикой, которая анализировалась с использованием

[агностической таблицы, [в ее основе лежали разработки М.Миррахимова, Н.Н.Бримкулова (1983), В.В.Андросова и )авторов (1985), Г.И.Марчука, А.П.Варбенцовой (1986)]. В за-[симости от колебаний значений интегрального показателя были [делены 3 степени изменений: 1 (умеренная) - 8,33 - 33,33%; П сраженная) - 33,34 - 66,67%; Ш (тяжелая) - 66,68 - 100%.

Мокрота исследовалась в межклинической лаборатории биоло-[ческих жидкостей (зав. - к.м.н. Вайнштейн Т.Я.), где, помимо ' изучения с просмотром мазков в нативном состоянии, подсчи-(вались эозинофилы в мазке, окрашенном по Романовскому-Гимза.

Для комплексной сравнительной оценки результатов анализа риферической крови и мокроты выделяли 4 степени активности спалительного процесса (табл.1).

На основании анализа числа эозинофилов периферической ови судили об "общей" или, так называемой, "системной" лергизации, а по числу (в поле зрения) эозинофилов мокроты оизводили оценку "местной" аллергизации верхних (прокси-льных) отделов воздухоносных путей (до субсегментарных брон-в). С учетом показателей числа нейтрофильных лейкоцитов в кроте оценивалась степень "местного" воспаления в тех же делах воздухоносных путей. Количественные критерии, предло-нные нами и характеризующие каждую из степеней активности спалительного процесса, представлены в табл.1.

Всем пациентам, наряду с рентгеновским обследованием ганов грудной клетки, для уточнения состояния верхних хательных путей проводили рентгенографию придаточных пазух за и консультировали с врачом-оториноларингологом.

Кроме этого, в комплекс инструментальных исследований кдого больного включалось бронхоскопическое обследование и энка функции внешнего дыхания (ФВД).

Таблица 1

Критерии оценки степени "общей" и "местной" аллергизации по числу эозинофилов периферической крови и мокроты и "местной воспалительной реакции по числу нейтрофильных лейкоцитов в мокроте

Степень выраженности процесса Относительное число эозинофилов в крови, (Я) Число эозинофилов (в поле зрения) в мокроте Число нейтрофильных лейкоцитов (в поле зрения) в мокроте

0 ("норма") до 4 отсутствуют до 20

1 степень от 4 до 10 ДО 15 от 20 до 50

П степень от 10 до 15 от 15 до 50 от 50 до 100

Ш степень от 15 до 25 от 50 до 100 100 и выше

1У степень более 25 более 100 покрывают все поле зрения

Бронхоскопические исследования выполнялись в межклиническом эндоскопическом отделении (зав. - к.м.н. В.Я. Завод-нов) ЦКК ММА им. И.'М. Сеченова. Оценка эндоскопической картины проводилась как до лечения, включающего бронхоскопические санации, так и после завершения лечения. Бронхоскопические признаки оценивались с использованием диагностической таблицы по количественным критериям, разработанным В.И.Нечаевым (1980, 1982), Н.Н.Бримкуловым (1981), -В.И. Шевелевым, В.В. Андросовым (1984) в соответствии с классификацией У. Ьетоше (1965, 1972), Е.В. Климанской (1972), Г.И. Лукомского (1973).

Изучение характера вентиляционных нарушений проводилось в секторе функциональной диагностики в педиатрии (руководитель -проф., д.м.наук Анохин М.И.) на аппарате "Ри1топеи-Ш" фирмы Сои1с1-Со<За1Ч (Голландия) методом ППО с компьютерной обработкой результатов исследования на микропроцессоре "Сойота^с" и в межклиническом отделении функциональной диагностики (зав. к.б.н. Э.А. Богданова) ЦКК ММА им. И.М. Сеченова на аппарате "Ри1та-01" (Болгария). Спирографическое исследование проводи-

иось на спирографе СГ 1М (Киев); данные обрабатывались врачом {.В. Поворинской.

У 99 больных (71 больного БА и 28 - ХОБ), в терапию которых 5ыли включены НУЗБ, изучали вязкостно-эластические свойства Зронхиального секрета с помощью разработанного нами экспресс-<етода, в основе которого лежит метод микрокапилляровискози-летрии, предложенный УЬРМПрро* (1970).

У 50 больных БА под местной анестезией лидокаином (400 «г) была выполнена диагнсстическая фибробронхоскопия, при соторой проводился субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж :БАЛ). Процедура диагностического БАЛ выполнялась по методике ).А.Герасина и др. (1985) перед первой (в период обострения тболевания) и после последней (в период наступающей ремиссии) 1УЗБ.

С целью получения данных, характеризующих нормальную ¡нутреннюю среду легких ("норма"), БАЛ выполнен также 9 1ациентам, у которых по результатам тщательного физикального, [абораторного и инструментального обследований признаков гегочной патологии выявлено не было.

Жидкость, полученная при проведении лаважа (ХБАЛ), подергалась комплексному (цитологическому, бактериологическому, ¡иохимическому) исследованию. Цитологическое исследование 31 ¡АС проводилось в лаборатории пульмонологии НИИ морфологии [еловека Российской АМН СССР (руководитель - проф. Л.К.Романо-1а). При необходимости проводилось паразитологическое :с следование.

По содержанию эозинофилов в БАС оценивалась выраженность ллергических реакций бронхолегочной системы в дистальных ее тделах, включающих бронхиальное дерево, начиная с субсегмен-арного уровня, а также бронхиолы, альвеолярные ходы и альвео-

лы. По содержанию нейтрофилов судили о выраженности воспалительных реакций в этих же отделах. Уровень лимфоцитоза в БАС позволял характеризовать состояние местного иммунного ответа.

Для оценки выраженности клеточных реакций в легком ] больного БА нами предложены следующие критерии (таблица 2).

Таблица £

Критерии оценки выраженности клеточных реакций в легком (по данным исследования БАС)

Тип клеток Степень выраженности воспаления

"0" норма I степень слабо выраженное II степень умеренно выраженное III степень значительно выраженное IV степень резко выраженное

Эозино-филы Нейтро-филы Лимфоциты до 0,5% до 1 % ДО 10 % от 0,5 до 2 % от 1 до 4% от 10 до 15 % от 2 до 5% от 4 до 10 % от 15 до 20 % от 5 до 10% от 10 до 20 % от 20 до 25 % свыше 10 % свыше 20 % свыше 25 %

Бактериологическое исследование ХБАЛ выполнялось 50 больным БА в Межклинической микробиологической лаборатории (зав. -Я.В.Веренчикова) ММА им. И.М.Сеченова.

Жидкость, полученная при проведении БАЛ у 32 больных БА, исследовалась в лаборатории клинической биохимии тканевых гормонов (руководитель - проф. Т.Д.Большакова), где определяли несколько групп биологически активных веществ (БАВ). Первую группу составили гистамины (Г) и гистидин. С целью характеристики интенсивности образования Г введен коэффициент, отражающий соотношение гистамин/гистидин. Вторую группу составили серото::ин (С), его предшественник - 5-окситриптофан (5-ОТФ) и метаболит серотонина - 5 оксииндолилуксусная кислота (5-ОИУК). Кроме средних значений содержания С, дающих ориентировочное

1редставление об обмене С в легких, вычислялся производный юкаэатель, характеризующий суммарное содержание С, его 1редшественника и метаболита (5 ОТФ + серотонин + 5 ОИУК). Для 5олее углубленного изучения характера обмена С введены два соэффициента. Один из них - серотонин/5. ОТФ - характеризует :тепень активности образования С, а другой - 5 ОИУК/серотонин - интенсивность его метаболизма.

Биологически активные вещества первой и второй групп оп->еделялись флуорометрическим методом после предварительногг >азделения их на колонке (Герасимова Ц.И., 1977). Исследования !Ыполнялись совместно с к.м.н. С.А.Мещеряковой.

О функциональном состоянии симпато-адреналового двеьа ¡ронхо-легочной системы судили по концентрации в жидкости >ронхоальвеолярного лаважа свободных форм катехоламинов (КА): дреналина (А), норадреналина (НА), дофамина (ДА) и их пред-¡ественника в цепи синтеза - 3,4-диоксифенилаланина (ДОФА или 1). Количественное определение КА проводили флуорометрическим ¡етодом по Э.Ш.Матлиной (1965) с предварительным фильтрованием аважной жидкости через бумажный фильтр из хроматографической умаги РИ 2 и дальнейшей обработки атериала по методике бработки мочи. Исследования проводились враче -лаборантом .Ф.Тебянковой. Качественную оценку сдвигов метаболизма КА ценивали, рассчитывая величины соотношения ДА/ДОФА, НА/.Н, /НА по методу, предложенному Т.Б.Большаковой (1973, 1982).

Полученные данные были подвергнуты математической обра-отке на персональной ЭВМ 1ВМ-РС-АТ с использованием программ 5иРЕЙ-САЬС-4", "<3 А", "ЗЬаГ^гарЬ", "МТСПОЗГА", "Армматста-истика" и анализировались методами вариационной статистики с ычислением среднеарифметических величин и т -их стандартных шибок, дисперсий, среднеквадратических отклонений, I - кр;-.е-

рия Стьюдента и критерия X? с последующими сравнениями эти значений с табличными для данного уровня значимости Р и соот ветствующих степеней свободы. Статистическая обработка матери ала включала количественный корреляционный анализ, а также ме тоды расчета альтернативной качественной корреляции. Обработк информации на ЭВМ проводилась в отделе автоматизации лечебног процесса (зав. - канд.биол.наук М.Ф.Фарбер) ША им И.М.Сече нова.

Методы лечения. На первых этапах работы во время ригидно бронхоскопии, выполняемой с помощью жесткого бронхоскопа Фри деля по стандартной методике, проводимой под общим барбитуро вым наркозом с деполяризующими миорелаксантами и ИВЛ, в про свет главных бронхов каждого легкого поэтапно вводилось по 101 мл жидкости. В состоянии апноэ производилось ее "озвучивание" в течение 30 секунд с помощью ультразвукового волновода-кон центратора, который подключался к генератору низкочастотны: ультразвуковых колебаний (НУЗ). Источником НУЗ являете) отечественная установка УРСК-7Н-18 [22]. В дальнейшем в методику проведения НУЗБ нами были внесены следующие изменения: время "озвучивания" устанавливалось в зависимости от вязкост! бронхиального секрета, а объем вводимой жидкости - от преимущественного уровня бронхиальной обструкции.

При лечении больных хроническим гнойным обструктивньа бронхитом ХГОБ после ликвидации бронхиальной обструкции применялся разработанный нами метод аэрозольного эндобронхиальногс распыления антибиотика с помощью НУЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты терапии, включающей как НУЗБ, так и обычные бронхоскопические санации, оценивались, как правило, через 3-7 цней после проведения заключительной бронхоскопии.

При лечении больных БА с использованием НУЭБ (основная лруппа) отличный и хороший эффект получен у 139 (соответствен-[0 у 52 и 8?) больных (в 82, 74%), а у 28 больных (16,67%) он тенен как удовлетворительный. В терапии ХОБ .отличный и :ороший эффект достигнут у 40 (соответственно 11 и 29) больных в 75,47%), удовлетворительный - у 12 (22,64%) пациентов. Ни у дного больного (как при БА, так и среди больных ХОБ) не было олучено неудовлетворительных результатов, и лишь по одному ольному в каждой группе дана оценка "без эффекта".

Среди 38 больных БА, составивших контрольную группу, в ечеике которых были включены традиционные бррнхоскопические анаиии, достигнутые результаты терапии оказались менее су-вственными. Так, отличные и хорошие результаты лечения полу-зны лишь у 12 (соответственно у 2 и 10) больных, т.е. в 1,57% случаев, удовлетворительные - у 21 (55,28%) пациента. У больных эффекта от применения бронхоскопических санаций по-гчить не удалось, а у 2 больных отмечено ухудшение состояния.

При использовании НУЗБ в терапии больных БА, помимо до-гижения более высоких результатов, нам удалось уменьшить [ело бронхоскопий, применяемых на курс лечения. Так, среднее >личество бронхоскопических санаций, выполненных больным БА в :новной группе, составило 2,135 ± 0,07, а в контрольной -68 ± 0,2 (р < 0,05). Среди 170 больных основной группы лько 4 пациентам было проведено 5 НУЗБ; большего количества онхоскопий не выполнялось ни одному больному. В контрольной группе 10 из 38 больных БА для достижения положительного фекта пришлось проЕести от 5 до 8 бронхоскопических санаций, этой же группе была « большая частота осложений при внполно-и лечебных бронхоскопий (в 8 случаях из 102 проведенных онхоскопий, т.е. в 7,84%). При проведении НУЗБ больным БА

частота осложнений была ниже - 3,03% (11 на 363 процедуры). Кроме того, из 11 осложнений, отмеченных при проведении НУЗБ, только 3 (травматический ожог слизистой оболочки бронха, развившийся в трех случаях при отработке методики) связаны с эндобронхиальным применением НУЗ, а остальные восемь - с самой процедурой выполнения поднаркозной бронхоскопической санации.

В группе больных ХОБ на 136 проведенных НУЗБ осложнения развились лишь в двух случаях. Таким образом, в целом при выполнении 499 НУЗБ больным БА и ХОБ осложнения составили 2,66%, что несколько ниже, чем после выполнения традиционных бронхоскопий менее тяжелому контингенту больных ХНЗЛ (Г.И.Лукомский и др., 1982).

В группе больных ХОБ среднее количество НУЗБ на курс лечения составило 2,566 * 0,2, но их число существенно различалось при разных формах эндобронхита. Так, если при катаральной форме зндобронхита среднее количество НУЗБ составляло 1,68 * 0,16, то при катарально-гнойной форме оно составляло 3,0 0,2, а при гнойной - 4,166 ± 0,4. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что с изменением характера эндсбронхита от катарального к гнойному увеличивается количество НУЗБ, необходимое для достижения положительного эффекта. Помимо этого, количество НУЗБ, выполняемое больным ХОБ, зависело от ряда других факторов. Как показал корреляционный анализ, существует выраженная положительная (г - + 0,685, р < 0,01) связь количества процедур со степенью активности эндобронхита, а также умеренная положительная связь с длительностью ХОБ (г - + 0,408, р < 0,05), тяжестью его течения (г - » 0,413, р < 0,05) и выраженностью обструкции на уровне крупных бронхов (г - » 0,442, р < 0,05). Не риявлено, однако, влияния на количество НУ^Б наличия или отсутствия у

больных ХОБ астматического компонента.

При проведении НУЗБ у больных уже после первой процедуры восстановалась чувствительность к ингалируемым бронхолитикам. Гак, из 32 больных БА основной группы, у которых отсутствовала или была слабо выражена (прирост мощности выдоха менее 20%) реакция на ингаляцию симпатомиметиков и/или холинолитиков, у 31 больного после включения в терапию НУЗБ не только сразу же юявилась выраженная ответная реакция на их вдыхание, но и су-цественно увелечились показатели мощности выдоха и значение ЮС

25,50,75

При использовании НУЗБ уменьшалась потребность в кортико-¡тероидах у больных БА. Так, из 49 больных БА основной группы, юлучавших внутрь кортикостероиды до включения в их комплексую терапию НУЗБ, 18 больным перед выпиской из стационара 'далось полностью исключить прием гормонов, а 30 пациентов ¡ущественно снизили их дозу. В контрольной группе лишь одному ¡ольному из 38-и после лечения без НУЗБ удалось снизить дозу юртикостероидов.

Об эффективности применения НУЗБ свидетельствует и :окращение сроков пребывания больных ЬА в стационаре. Так, !сли в контрольной группе средняя длительность пребывания 'ольного в стационаре составила 37,7 ± И дня, то в основной руппе она была 32,08 ± 0,73 дня (р < 0,05).

Включение в терапию больных ХГОБ способа аэрозольного (с омощью НУЗ) эндобронхиальиого распыл-ния антибиотика (т.н. факел") позволило путем создания стабильно высоких и длитель-о (более 4 суток) сохраняющихся местно (эндобрснхиально) кон-ентраций антибиотика, удлинить время между бронхоскопическими акациями до 4 суток и сократить число бронхоскопий, приме-яемых на курс лечения.

С учетом степени активности гнойного эндобронхита схем лечения больных ХОБ с использованием различных способо: введения антибактериальных препаратов, включая воздействи! низкочастотным ультразвуком, представлена на рисунке 1.

При анализе отдаленных результатов наблюдения за больным; ХОБ с катарально-гнойными и гнойными формами эндобронхита, ко торым проведено лечение по разработанной нами комплексной ме тодике е.ктзбиотикотерапии с использованием НУЗ, отмечено уве личение сроков ремиссии в среднем от 6 до 12 месяцев.

Под влиянием НУЗБ у больных ХНЗЛ происходит регресси) воспалительных изменений в бгонхах: у 45 (28,85%) больных К (оценка дается в целом по результатам "основной" группы) признаков эндобронхита после лечения вообще обнаружено не бьш (можно было говорить о "нормальной" эндоскопической картине), а у 63 (40,38%) пациентов отмечено снижение активности эндобронхита до 1 степени. Аналогичные изменения произошли и з больных ХОБ. Признаки эндобронхита после проведенного лечение отсутствовали у 7 (13,21%) больных, а 1 степень активност! эндобронхита после лечения выявлена у 15 из 53 больных, т.е. I 28,3% случаев.

Включение НУЗБ в комплексную терапию приводит к существенным изменениям реологических свойств бронхиального содержимого, выражающимся в снижении вязкости и адгезии, более выраженном у больных БА, чем ХОБ (табл. 3).

Благоприятное воздействие НУЗ на вязкостно-эластические свойства бронхиального секрета и активность эндобронхитс ("местный" противовоспалительный эффект НУЗ), объясняет, повидимому, и улучшение бронхиальной проходимости (рис.2,3). Одновременно отмечается и выраженная положительная динамике клинических проявлений заболевания (рис.4,5) "после" лечения

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ BBEJiESE Airoibi:0r;¡K0B + нузб С AlffilBIÚlj'ÍIÍA.'"'!

i

овстшаm дпшщпрсмна

нузб с антшютпкл:^

ОБСТРУКЦИЯ ЛИКВИДИРОВАНА

Рис. i. Cxeia лечения хронического nioiinoro ойструктллши-о рспхпта с овдоброшиадьшл! использованном низкочастотного льтрапвука

ПЕЛ ШЗЛ 0532 ФШ ;,1СС25 ж50' мсс75

Рис. 2. Показатели аункцин внешнего дихания (ФВД) у большее хронпчесгазл обструктавнцм бро!ШГ™ом (п = 53) до и после лечешш, ыипэчежего НУЗБ.

Показатели <ЫЗД представлены в процентах к долппм величинам: белие столбики - до лечеиля, заштрихованные - после лечения.

*** Р<0,С01 ** Р<0,01 * Р<0,05

Ноо%

30 60 -40

-20 -О

57

т

ш

I

*

73,9

50

Ш1

5*

*

7&£

Ш

т *

63 Ш 6&.9

| 42

У,

1

я й

.'Ж ;.юс25

32

55

29

52

I

:.:ос50 :,:ос75

Рис. 3. Показатели гТ'ункйни внесшего днхания (ОВД) у больных Сшенхипльно:'; астмоП (л. = 169) до и после лечения, включающего '¡УЗБ.

Показатели &ВД представлены в процентах к долкнш величинам: ('юлке столбики - до лечения, эаштртаованшю - после лечения. * Р < 0,001

Удушье Щ (170 ¡оиших)

Д 6«

Затоудн. дыхание

115

Одышка Кашель Мокрота Хрипы

дискант.

т

я

40

'г : ' '

й-О-

<2

0 1

Л

01Г

107

30

ш

Сын

<шшг

10

2 1 ■

штат \o\i\m

ЭТ "

ю

я>

и,

50

\01

□

38

10}

Щ /55

112

т

из

нт ¡о

11!

Ш степень

1 1

П 65

Рис.4. Распределение больных бронхиальной астмой (основной групгш) по выраженности респираторных симптомов "до" (вверху) и ''после" (внизу) лечения, включающего НУЗБ.

Римскими цпТпагл! обозначена степень выраженности симптомов. Высота столбиков соответствует процентному соотношению больных, цнгТрн у столбиков обозначают количество больных.

Затрудп. Одшика дыхание

Кашель

£мных)

.ж

&гет:Ш\ВЩ

Р7Т

9

6%

¡а

Сухие Сухие хрипы хрипи дискант. басовые

34

36

7

ю

10

О-

17

00

0\ГШ

20

1 1

11

31

к23

Ж

О ГШ

ю

20 щ

т

о о

2Ь27

ш

Ц\Щ степень

19

¡10

32

Рис. 5. Распределение больных хроническим обструктпвным бронхитом по выраженности респираторных симптомов "до' (вверху п "после" (внизу) лечения,"включающего НУЗБ. Обозначения те ке, что на рис. 4.

(здесь и далее "до" и "после" лечения обозначает состояние

больных до и после включения в их лечение НУЗБ).

^ Таблица 3

Показатели вязкости и адгезии бронхиального секрета у больных брон^альной астмой и хроническим обструктивным бронхитом до и после применения НУЗБ

, Группы больных Показатель Бронхи; шьная астма - 38) Хрон.обструкт.бронхит (п - ко)

До лечения М ± m После лечения М ± m Р До лечения М m После лечения М ± m Р

Вязкость 2 (Н*сек/м ) 25,97* 2,509 10,652 ± 1,06 <0,01 27,05 ±3,12 12,31 ±0,52 <0.05

Адгезия 2 (Н/м ) 33,105 ± 3,212 13,557 * 1,32 н 24,92 ±4,12 15,72 ±0,94 и

Анализ полученных данных позволяет предположить, что нарушения бронхиальной проходимости не только у больных ХОБ, но и у больных БА больше связаны с воспалением, а не с бронхо-спазмом. Публикации с подобными утверждениями появились и в зарубежной литературе в последние годы (Ch.E.Reed, 1987, G.A.Rossi et al., 1990). Отсюда и вывод о необходимости первоочередного воздействия на воспалительные процессы в бронхах при лечении не только больных ХОБ, но и при БА.

Включение в бронхоскопическое пособие эндобронхиального применения низкочастотного ультразвука расширяет показания для лечебной бронхоскопической санации при бронхиальной астме и делает возможным ее применение и у тех больных БА, у которых преобладает обструкция именно на уровне мелких бронхов (что наиболее часто и встречается при БА). Благоприятный эффект использования НУЗБ у больных БА особенно ощутим при его воздействии на генерализованную бронхиальную обструкцию, возникающую при развитии такого осложнения, как астматический статус. Преимущество НУЗБ в этой ситуации по сравнению с

традиционными бронхоскопическими санациями и- бронхиальным поднаркозным лаважем заключается в том, что НУ? позволяет ликвидировать бронхиальную обструкцию не только в пределах главных, долевых, сегментарных, но и обструкцию более мелких бронхов, наблюдающуюся при астматическом состоянии, С учетом того, что для выполнения НУЗБ необходимо не более 300 мл жидкости (из расчета на оба легких), не наблюдается вымывания сурфактанта, которое происходит при введении, больших объемов жидкости, используемых для выполнения традиционного бронхиального лаважа, (R.J.Ramirez, 1971). Помимо этого, при выполнении НУЗБ затрачивается гораздо меньше времени на проведение всей процедуры, что уменьшает возможность развития токсического влияния наркотических средств на дыхательный центр при более продолжительной обшей анестезии. У всех'восьми больных, которым во время астматического статуса выполнены НУЗБ, удалось ликвидировать бронхиальную обструкцию. У больного Ч., и/б N 22344, скончавшегося от фьорилляции желудочков, развившейся на фоне вторичной надпочечниковой недостаточности, причиной которой был более, чем двадцатилетний, прием кортикостероидов внутрь по поводу БА, после проведения НУЗБ бронхи были проходимы на всех уровнях.

Результатом семилетнего использования низкочастотного ультразвука при лечении больных ХНЗЛ с бронхообструктивным зиндромом являются следующие рекомендации по подбору адекватной эндобронхиальной фармакотерапии, сопутствующей выполнению 1УЗБ.

В качестве "озвучиваемой" жидкости следует пользоваться физиологическим раствором, в который при необходимости (нали- • 1ии гнойного или гнойно-катарального эндобронхита) добавляйся 1%-ный раствор диоксидина в количестве 20 мл.

С большой осторожностью следует подходить к антибиотико-терапии больных БА и хроническим бронхитом с астматическим компонентом. Если эндобронхиальная антибиотикотерапия является непременной составляющей в лечении гнойных и катарально-гнойных бронхитов без сопутствующего астматического компонента при высокой (П и Ш) степени активности процесса, то с присоединением астматического компонента антибиотикотерапию у больных с катарально-гнойным эндобронхитом следует проводить лишь при наличии выраженных, т.н. "острофазовых", лабораторных показателей (лейкоцитозе со сдвигом влево, повышении СОЭ и о(2 - глобулинов). Антибиотики в такой ситуации предпочтительно вводить эндобронхиально с небольшими (25 мг) дозами гидрокортиз<эна. У больных БА антибиотики вводятся только при гнойном характере зндобронхита или Ш ст. активности катараль-но-гнойного эндобронхита, обязательно в сочетании с гидрокортизоном, ибо очень велика угроза развития аллергических реакций, усугубляющих бронхоспазм.

При катаральном эндобронхите всем больным с выраженным аллергическим компонентом патогенеза на фоне бронхиальной обструкции (преимущественно - при БА) следует в "озвучиваемую" жидкость добавлять 125 мг суспензии гидрокортизона из расчета на оба легких. При высокой эозинофилии мокроты (100 эозинофилов в поле зрения) следует по окончании проведения НУЗБ и завершении туалета бронхов вводить эндотрахеально 25-50 мг суспензии гидрокортизона. Мы отказались от рекомендованного ранее авторами (Мельникова Е.В.,198?) внутрибронхиального введения муко- и секретолитиков при вязком характере бронхиального секрета в связи с выявленным нами (табл.3) муколити-ческим действием НУЗ (что уменьшает возможность аллергизи-рушего действия лекарственных препаратов). В связи с тем, что

[О настоящего времени нет единой точки зрения на безопасность 1ключения в терапии больных БА даже традиционных бронхоскопи-:еских методов, особого внимания заслуживает изучение многоратного эндобронхиального применения НУЗ и выявление озможности его повреждающего действия на легочные структуры.

По данным цитологического исследования БАС накануне ервой НУЗБ в период обострения БА отмечается достоверное по равнению с "нормой" снижение относительного числа альвеоляр-ых макрофагов АМ и более выраженная их гибель. Достоверно величивается процент эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов табл.4). В 87,1% случаев имеет место альвеолит преимуществен-о эозинофильного характера, нередко (в 48,39% случаев) очетающийся с нейтрофильным альвеолитом, в основном слабой тепени выраженности.

У больных БА в период обострения заболевания оказалось ущественно сниженным количество получаемого БАС. Среднее его эдержание составило 52,82 ± 5,24 мл или 35,33 ± 3,6% от зодимого р процессе выполнения БАЛ физиологического раствора, больных БА в целом по группе удалось получить'на 43,85 мл в эеднем меньше, чем у лиц без легочной патологии (р < 0,05). зроятно, это связано как со снижением податливости паренхимы :гких (рестриктивные нарушения), встречающемся у больных БА, 1К и, главным образом, с констрикцией и обтурацией мелких юнхов и бронхиол (обструктивные нарушения), а также с юкинезией бронхов, нередко отягчающей течение БА.

Через 7-10 дней после завершающей процедуры НУЗБ средний жазатель, характеризующий количество БАС. стал достоверно (р 0,01) выше, чем "до лечения" и составил 76,96 ± 4,04 мл. Это. |жет свидетельствовать о благоприятном влиянии НУЗБ как на .астические свойства легочной ткани, так и на состояние

бронхиальной проходимости.

Таблица 4

Цитологическая характеристика бронхоальвеолярного смыва у больных бронхиальной астмой до и после применения низкочастотной ультразвуковой бронхоскопии (в сравнении со здоровыми лицами)

, Показатели Практически здоровые лица (п - 9) Больные бронхиальной астмой (п - 21)

до лечения после лечения

1 2 3

Эндопульмональная цитограмма (%): Альвеолярные макрофаги Лимфоциты Нейтрофильные лейкоциты Эозинфильные лейкоциты 92,4 * 1,3 5,8 ± 1,2 0,8 ± 0,3 0,5 * 0,1 * 81,75 * 3,08 4,32 ± 0,7 3,63 ± 1,02 11,24 * 4,06 (5,57 * 1,0)* 84,35 ±3,0 6,7 ± 1,1 2,12 ± 0,7 6,73 * 2,6 ** (3,0±0,67)***

Абсолютное число клеток в 1 мл БАС 6 , (х10 ) (подсчет в камере Горяева) 0,26 ± 0,05 0,17 ± 0,03 0,26 ± 0,04

Число погибших клеток (%): альвеолярные макрофаги бронхиальный эпителий 13,5 ± 2,79 100 * 23,69 ± 3,07 100 ** 16,88 * 3,04 100

Примечание: В скобках приведены данные без включения двух

больных с крайне высокой зозинофилией (69% и 48%). Обозначе-* . ** ***

ния: р < 0,05, р < 0,05, р < 0,05. 2-1 3-2 3-1

Сопоставление средних показателей, характеризующих клеточный состав ЖБАЛ больных БА до применения НУЭБ и "после лечения" с аналогичными показателями группы лиц без легочной патологии (табл.4) также свидетельствует о благоприятном воздействии НУЗ на внутреннюю среду легких. Результатом примене-

ния НУЗБ является достоверное уменьшение числа , нежизнеспособных AM до 16,89 ± 3,04%, что практически (р > 0,05) не отличается от такового значения в группе лиц без легочной патологии (13,5 ± 2,79%). Увеличение числа жизнеспособных AM, наряду с увеличением общего количества AM, происшедшим "после лечения", способствует улучшению защитной функции легких. После лечения НУЗ отмечается также достоверное уменьшение активности альвеолита эозинофильного характера, т.е. снижается выраженность аллергических реакций в дистальных отделах респираторного тракта. Это заключение базируется на достоверном (р < 0,05) снижении относительного содержания эозинофилов в ЭПЦ "после лечения" до 3,0 ± 0,67% с 5,57 ± 1,0% "до лечения".

Вместе с тем, и в ремиссии, при хорошем самочувствии у больных БА отмечается повышенное, по сравнению с "нормой", содержание эозинофилов в БАС (табл.4). Полученные нами данные согласуются с результатами, опубликованными в работах J.G.Kir-by et al. (1987) и G.A.Rossi (1990). По мнению этих авторов, выявленные изменения "клеточного профиля" ХВАЛ служат проявлением скрытого аллергического воспаления воздухоносных путей, имеющим место в "неактивной фазе" БА.

Это подтверждается также сходной динамикой содержания гистамина и серотонина у этих же больных до и после курса НУЗБ (табл.5), что свидетельствует о том, что и в наступающей ремиссии у больных ВА остается биохимическая основа для бронхо-:пазма. Полученные результаты могут служить основанием для того, чтобы и в этот, казалось бы, благоприятный период тече-шя заболевания проводить соответствующую медикаментозную терапию. В связи с этим 16 больным БА, у которых в БАС, юследуемом после лечения, оставалось повышенным содержание юзинофилов, впервые были назначены ингаляции кортикостерои-

дов, несмотря на хорошее самочувствие и отсутствие бронхооб-структивного синдрома.

Диагностическое значение БАС у больных БА не ограничивается выявлением альвеолита, уточнением его характера и степени активности. Его роль велика в установлении пневмоцистной этиологии легочного поражения, обнаружении БК, особенно у пациентов с гормонозависимой БА или в случае ее развития на фоне перенесенного ранее туберкулеза легких. Велико значение исследования ЖБАЛ на БК в тех случаях, когда больной не выделяет мокроту, а при проведении диагностической бронхоскопии секрет в доступных осмотру бронхах отсутствует или количество его недостаточно для забора в "ловушку".

Значение проведения диагностического БАЛ возрастает в случаях, когда при соответствующей клинической картине диагноз БА вызывает сомнения. Исследования ЖБАЛ в такой ситуации у 7 больных с предполагаемым диагнозом БА помогли нам в установлении других причин заболевания. Результаты, полученные при исследовании ЖБАЛ, помогают и в подборе адекватной терапии.

В процессе проведения диагностического БАЛ и после его выполнения у лиц без признаков легочной патологии осложнений не было ни в одном случае. Среди больных БА лишь у .одной пациентки развился бронхоспазм, и у трех больных к вечеру отмечалось кратковременное повышение температуры (до субфеб-рильных цифр).

С учетом того, что легкие, наряду с газообменом, выполняют также ряд нереспираторных функций, важнейшей из которых является метаболическая, мы попытались оценить влияние эндоброн-хиального применения НУЗ и на эту сторону жизнедеятельности легких.

Полученные результаты исследования биологически активных

веществ в смывах больных свидетельствуют об увеличении активности обмена Г и С в легких больных БА в период обострения заболевания, что выражается в повышении их синтеза. Активность процессов метаболизма также увеличивается, но в меньшей степени, что приводит к увеличению содержания Г и С в легких (табл.5).

Таблица 5

Содержание биогенных аминов (гистамина, серотонина и их метаболитов) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных бронхиальной астмой до и после лечения _(в сравнении со здоровыми лицами)__

Показатели Содержание аминов в мкмоль/л (М ± т)

Практически здоровые (п - 7) Больные бронхиальной астмой

до лечения (п - 25) после лечения (п = 21)

1 2 3

Гистамин 0,04 ± 0,008 * 0,74 А 0,22 ** 0,26 ±0,04»**

Гистидин 3,54 ± 0,58 11,66 ± 3,86 5,29 ± 1.2'

Гистамин гистидин 0,016 * 0,006 0,14 ± 0,04 ** 0,05 ±0,01***

5-ОТФ 0,016 ± 0,004 0,08 А 0,03 0,03 ± 0,006

Серотонин 0,08 0,009 0,21 ± 0,06* 0,09 ± 0,02

5-ОИУК 0,19 ± 0,05 0,46 ± 0,11 0,53 ± 0,14

Серотонин + +5-0ТФ + 5-ОИУК 0,29 — 0,04 0,77 ± 0,13* 0,49 ± 0,11

Серотонин 5,38 de 1,02 8,9 * 2,2 5,16 ± 1.39

5-ОИУК серотонин 2,82 ± 0,79 4,75 ± 1,15 3,57 ± 4,15

* *# *««

Обозначения: р <0,05, р < 0,05, р <0,05 2-1 3-2 3-1

При обострении БА, по данным изучения концентрации КА в [БАЛ, наибольшим изменениям подвергается дофаминергическая

система легких с усилением синтеза ДА и ДОФА и относительны!, преобладанием дофаминной медиаторной активности (Дофамин/Дофг составляет 3762от "нормы", а НА/Дофамин - 76%). Отмечено также повышение содержания норадреналина при отсутствии изменения сс стороны адреналина (табл.6).

Таблица 6

Содержание катехоламинов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных бронхиальной астмой до и после лечения _(в сравнении со здоровыми лицами)

Показатели Содержание аминов в нг/мл (М ± ш)

Практически здоровые (п - 7) Больные бронхиальной астмой

до лечения <п - 25) после лечения (п - 21)

1 2 3

Адреналин ' иорадреналин Дофамин ДОФА Дофамин/ДОФА Иорадреналин дофамин Адреналин иорадреналин 3,0 ± 0,9 2,57 * 0,72 5,29 ± 1,87 6,14 2,27 0,25 ± 0,16 0,21 ± 0,08 0,43 * 0,13 2,96 ± 0,52 6,4 * 1,67 11,02 ± 2,48 14 ± 2,13* 0,94 ^ 0,27 0,16 ± 0,1 0,22 ± 0,06 3,16 ±0,4 3,15± 0,71 ** 18,75*3,87*** *** 15,2 ± 2,9 0,62 ± 0,22 0,12 ± 0,03 ** 0,56 * 0,11

* ** ***

Обозначения: р <0,05, р < 0,05, р ч< 0,05 2-1 3-2 .3-1

После лечения с применением НУЗБ у больных БА отмечается нормализация НА в 1БАЛ, но еще большая активация дофаминерги-ческой системы легких: повышение уровня дофамина и Дофа (табл. 6) с относительно небольшим снижением активности синтеза дофамина.

"После лечения", как и в период обострения БА, коэффициенты, отражающие соотношение ДА/ДОФА и серотонин/50ТФ проде-

монстрировали одинаковую направленность их изменения (табл.5, 5). Это служит подтверждением изменения активности фермента декарбоксилазы <Х-ароматических аминокислот в течении эбострения БА и при ее лечении.

Эти результаты, как и изменения, происшедшие в клеточном составе БАС, подтверждают благоприятное действие НУЗ на знутреннюю среду легких у больных БА.

Получив убедительные данные об эффективности включения 1УЗБ в комплексную терапию больных ХНЗЛ, сопровождающихся трушением бронхиальной проходимости, ее преимуществах перед фадиционными бронхоскопическими санациями и лечебным брон-:иальным лаважем, а также об отсутствии повреждающего дейст-1ия НУЗ на легочные структуры, можно сделать нижеследующие фактические рекомендации.

, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиаль-ой астмы и хроническим обструктивным' бронхитом, находящимся в остоянии обострения, показано применение НУЗБ при:

а) наличии нарушений бронхиальной проходимости преиму-ественно на уровне мелких бронхов, когда бронхиальная обст-укция обусловлена главнм образом воспалительным отеком и ипер- и дискринией;

б) отсутствии или слабой выраженности эффекта от медика-знтозной (бронхорасширяющей) терапии;

в) недостаточном эффекте от секрето- и муколитиков у эльных с вязким бронхиальным секретом, способствующим 1звитию бронхиальной обструкции;

г) тех случаях, когда больной нуждается в гормональной фапии, но кортикостероиды невозможно применить или назначить

в дозах, адекватных его состоянию;

д) гнойном или катарально-гнойном эндобронхите, требующем проведения "местной" антибактериальной терапии.

2. В терапии больных хроническим гнойным обструктивным бронхитом для получения оптимальных результатов лечения с эн-добронхиальным применением низкочастотного ультразвука необходимо использовать представленную в работе схему проведения антибиотикотерапии.

3. НУЗБ может быть применена при развитии астматического статуса, так как эффект использования НУЗБ у больных бронхиальной астмой в наибольшой мере ощутим при обструкции дисталь-ных бронхов и особенно при генерализованной бронхиальной обструкции. Кроме того, преимущества применения НУЗБ при астматическом статусе состоят в использовании малых объемов жидкости (до 300 мл на оба легких) и небольшом (не более 15-20 минут) времени, затрачиваемом на выполнение всей процедуры, что позволяет избежать вымывания сурфактанта и уменьшить возможность развития,токсического влияния наркотических средств на дыхательный центр при более продолжительной общей анестезии.

4. Проведение НУЗБ у больных ХНЗЛ возможно и при развитии острой пневмонии. При этом необходимо учитывать следующее:

а) если на фоне традиционно применяемого для острой пневмонии лечения отмечается улучшение в состоянии больных брон-: хиальной астмой, а после ее разрешения остается необходимость в ликвидации бронхообструктивного синдрома с помощью бронхоскопической санации, то следует проводить НУЗБ после завершения острого воспалительного процесса;

0) в случаях, когда тяжесть состояния больного определяет выраженность обструктивного синдрома и традиционно проводимая терагшя неэффективна, то выполнение НУЗБ становится необходи-

ым до разрешения острой пневмонии.

Непременным условием является внутрибронхиальное введение оответствующего антибиотика.

5. При выполнении НУЗБ в качестве "озвучиваемой" жидкости зкомендуется пользоваться физиологическим раствором, в кото->1й при необходимости (наличии гнойного, катарально-гнойного здобронхита) добавляется 1% раствор диоксидина в количестве ] мл. Всем больным с выраженным аллергическим компонентом на те бронхиальной обструкции в "озвучиваемую" жидкость реко-ждуется добавлять 125 мг суспензии гидрокортизона (из шчета на оба легких).

6. Для оценки эффективности муко- и секретолитической ¡рапии может быть использован разработанный нами экспресс-то д измерений реологических свойств бронхиального секрета.

7. При соответствующей подготовке больного и технически авильном выполнении диагностического бронхоальвеолярного важа процедура является безопасной у больных бронхиальной тмой. Исследование полученного бронхоальвеолярного смыва являет альвеолит, определяет его характер ' и степень тивности, уточняет этиологию обструктивного процесса, служит нтролем проводимого лечения.

8. Если в период клинической ремиссии у больных бронхи-ьной астмой при исследовании жидкости бронхоальвеолярного важа выявляется альвеолит преимущественно эозинофильного эактера и остается повышенным содержание гистамина и серото-т, то необходимо и в этот период назначение .ингаляционно )димых кортикостероидов и/или интала.

9. Использование предложенных нами критериев оценки про-1ений "местной" и "общей" аллергической и воспалительной редей может помочь в объективизации их оценки у больных ХНЗЛ.

10. Составленные и опубликованные методические рекоменда ции "Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука е комплексном лечении хронических неспецифических заболевании легких" могут использоваться как в практической деятельности врачей-эндоскопистов, так и в процессе преподавания внутренние

болезней студентам медицинских вузов и слушателям факультетм

!

повышения квалификации врачей.

ВЫВОДЫ

1. Применение низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций высоко эффективно в терапии больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Отличный и хороший эффект получен у больных бронхиальной астмой в 82,742 случаев, . удовлетворительный - в 16,67% случаев. Лечение оказалось неэффективным у 1 больного. В терапии хронического обструктивного бронхита отличный и хороший эффект достигнут е 75,47% случаев, удовлетворительный - в 22,64%. У одного больного не отмечено положительного действия низкочастотных ультразвуковых бронхоскопичсеских санаций.

2. Использование традиционных бронхоскопических санаций у больных бронхиальной астмой оказало отличный и хороший эффект в 31,57% случаев, удовлетворительный - в 55,28% случаев, было неэффективным.у 3 больных и привело к ухудшению состояния у 2 пациентов.

3. Низкочастотные ультразвуковые бронхоскопические санации, проводимые на фоне базисной медикаментозной терапии, способствуют значительному улучшению самочувствия больных, повышению бронхиальной проходимости, достоверному уменьшению активности "общей" и "местной" (легочной) воспалительной и аллергической реакций, снижению вязкости и адгезии бронхиаль-

^го содержимого.

4. Зндобронхиальное использование низкочастотных ультразвуковых колебаний позволяет сократить длительность пребывания вольных в стационаре, провести отмену или снижение дозы принимаемых внутрь лекарственных препаратов, в том числе гормональ-шх, сократить объем поддерживающей медикаментозной терапии, а также увеличить сроки ремиссии, уменьшить частоту и шраженность очередных обострений.

5. Включение низкочастотных ультразвуковых бронхоскопи-1еских санаций в комплексную терапию больных со среднетяжелым [ тяжелым течением бронхиальной астмы показано при недостаточ-[ой эффективности традиционной медикаментозной терапии, при [евозможности назначения или применения в адекватных дозах •люкокортикоидных гормонов, при астматическом состоянии, требующем проведения бронхиального лаважа. При астматическом :татусе метод позволяет добиться положительных результатов при современном уменьшении объема вводимой жидкости до 300 мл на >ба легких и существенном сокращении времени выполнения ;роцедуры.

6. При хроническом обструктивном бронхите эндобронхиаль-ое применение низкочастотного ультразвука следует использо-ать в тех случаях, когда бронхиальная обструкция обусловлена реимущественно избыточным количеством вязкого секрета и/или естным инфекционно-воспалительным процессом с преобладанием бструкции на уровне дистальных бронхов.

?. Обострение бронхиальной астмы сопровождается повышен-ой гибелью альвеолярных макрофагов, увеличением относительно-о и абсолютного-(в 18 раз по сравнению с "нормой") числа-озинофилов, а в ряде случаев и умеренным повышением числа ейтрофилов в субсегментарном бронхоальвеолярном смыве, что

свидетельствует о развитии бронхиолита и альвеолит преимущественно эозинофильного характера.

8. Низкочастотные ультразвуковые бронхоскопические сана ции продолжительностью до 1 минуты не сопровождаются повреж дением клеток респираторного отдела легких. Благоприятно! влияние низкочастотных ультразвуковых колебаний на клетки вну тренней среды легких у больных бронхиальной астмой выражаете; в достоверном увеличении числа жизнеспособных альвеолярны: макрофагов и уменьшении относительного содержания эозинофило] в эндопульмональной цитограмме, что может свидетельствовать о( улучшении функции клеток, осуществляющих защитно-барьерну» функцию легких и об уменьшении "местной" (легочной', аллергизации.

9. В период обострения бронхиальной астмы в жидкости бронхоальвеолярного лаважа происходит достоверное повышение (по' сравнению с показателями для здоровых лиц) содержания гистамина (в 18 раз) и серотонина (в 2,5 раза), существенно снижающееся под влиянием низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций, что указывает на улучшение метаболической функции в респираторном отделе легких в сочетании с уменьшением клинической выраженности аллергических реакций.

10. При обострении бронхиальной астмы наблюдается активация дофаминэргической системы легких и отсутствие (по сравнению с показателями для здоровых лиц) местной реакции со сторо-

' ны адреналового звена симпатоадреналовой системы. Под влиянием эндобронхиального применения низкочастотного ультразвука происходит усиление местного синтеза дофамина и активация адренергического звена симпатоадреналовой системы по сравнению с ьорадренергическим,

11. Комплексное (цитологическое, биохимическое, бактерио-

1Гическое) исследование субсегментарного бронхоальвеолярного шва у больных бронхиальной астмой позволяет уточнить харак-р и степень активности развивающегося бронхиолита и альвеола, при необходимости - выяснить этиологию сопутствующей гочной патологии, а также охарактеризовать природу и степень ктериальной "обсемененности" респираторного отдела легких.

12. Включение в комплексную терапию больных гнойной рмой хронического обструктивного бронхита эндобронхиального розольного распыления антибиотиков с помощью низкочастотного ьтразвука существенно повышает эффективность проводимого чения, позволяя в 58% случаев получить отличный и хороший фект, а также удлинить до 4 дней интервалы между процедурами сократить количество бронхоскопических санаций.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Ультразвуковая бронхоскопическая санация в комплекс ной терапии обструктивного синдрома при хронических бронхи-та // Тезисы к республиканской конференции "Новые метод диагностики и реабилитации больных НЗЛ". - Москва-Барнаул 1985. - т.11. - с.120-131. - Соавт. Логинов Л.Е., Филиппо В. В., Кочановская И.В. и др.

2. К вопросу о применении ультразвуковых. бронхоскопически санаций // Тезисы докладов всесоюзной конференци "Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной аст мой". - М., 1986. - с.103. - Соавт. Заводнов В.Я., Филиппо В.В., Кочановская И.В. и др.

3. Применение низкочастотного ультразвука в лечени бронхиальной астмы // Там хе. - с.96. - Соавт. Маколкин В.И. Заводнов В.Я., Веденков В.Г. и др.

4. Использование энергии низкочастотных ультразвуковы: колебаний в комплексном лечении бронхиальной обструкции /, Сборник научных трудов 1 ММИ им. И.М.Сеченова "Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии хирургии'. М., 1986. - с.73-75. - Соавт. Маколкин В.И. Заводнов В.Я., Веденков В.Г. и др.

5. Ультразвук в терапии гнойных эндобронхитов // Тезис: докладов 1У всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы техники в медицине". -Тбилиси, 1986. - с.136. Соавт. Заводнов В.Я., Логинов Л.Е., Филиппов В.В.

6. Дифференцированное лечение хронических . обструктивны: заболеваний легких // Тезисы докладов Учредительной конфе ренции всероссийского общества пульмонологов "Острые i хронические заболевания органов дыхания". - Рязань, 1986. ч.11. - с.213-214. - Соавт. Филиппов В.В., Кочановская И.В., Маколкин В.И.

7. Эндоскопическая ультразвуковая санация бронхиальног« дерева при хроническом бронхите // Хирургия. - 198?. - N 9. с.154-155. - Соавт. Заводнов В.Я., Логинов Л.Е., Филиппов В.В.

6. Новый метод лечения бронхиальной обструкции при хроническом бронхите и бронхиальной астме // Тезисы докладов и сообщений XIX всесоюзного съезда терапевтов. 1У раздел "Новы( методы лечения и диагностики в клинике". - М. - Ташкент, 1987, - с.254-255. Соавт. Заводнов В.Я., Филиппов В.В., Кочановска) И. В.

9. Пролиферативная активность альвеолярных макрофаго] человека // Материалы по актуальным вопросам современно! гистопатологии. - М., 1987. - с.52-53. - Соавт. Младковска! Г.Б., Романова Л.К., Покровская М.С.

10. Цитологические критерии оценки состояния клеточны: популяций внутренней среды легких пои некоторых форма) патологии // Сборник научных трудов "Дифференциальна? диагностика туберкулеза и других заболеваний легких". Краснодар, 198?. - с.33-3?. - Соавт. Романова Л.К., Младковская Т.Б., Покровская М.С.

II. Пролиферативная активность альвеолярных макрофаго! бронхоальвеолярных смывов человека // Тезисы докладов всесоюзной конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике". - М., 198?. - с.93-94. - Ссарт. Младковс^ T.F., Романова Л.К., Покровская М.С., Филиппов В.В.

12. Способ лечения больных бронхолегочными заболеваниям* с бронхообструктивнш синдромом // Официальный бюллетенл открытий и изобретений в СССР. - 1988. - N 9. - с. Со вт. Клпманская Е.В., Заводнов В.Я., Филиппов В.В. и др.

13. Фармакокииетический анализ и эффективность эндо-¡ронхиального применения гентамицина, обработанного низкочастотным ультразвуком, в терапии гнойно-воспалительных сражений бронхов // Межвузовский научный сборник "Лечение, :еотложная помощь, профилактика неспе-цкфических заболеваний егких". - Саратов, 1989. - с.88-89. - Соавт. Логинов Л.Е., 1аводнов В. Я.

14. Комплексная клинико-дитологическая оценка эффектив-ости низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаций

терапии бронхиальной астмы // Там же. - с.73-74. Соавт. аколкин В.И., Романова Л.К., Младковская Т.Б.

15. Степень активност" эозинофильного альвеолита при ронхиальной астме // Межвузовский научный сборник Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний егких". - Саратов, 1988. - с.159-166. - Соавт. Романова Л.К., аводнов В.Я., Младковская Т.Б., Филиппов В.В.

16. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультра-вука в лечении хронического бронхита у детей и взрослых //

дная хирургия. - 1988. - N 5. - с. 84-85. Соавт. Климанская ., Сосюра В.Х., Мельникова Е.В. и др.

17. Митотическая активность альвеолярных макрофагов при еспецифической диффузной легочной патологии // Бюллетень кспериментальной биологии и медицины. - 1988. - N 1. - с.74-7. - Соавт. Романова Л.К., Младковская Т.Б., Покровская М.С., илиппов В.В.

18. Определение клшшко-патогенетических вариантов эонхиальной астмы в условиях поликлиники // Сов.медицина. -Э88. - N 7. - с.84-87. - Соавт. Новикова H.A.

19. Митотическое деление "свободных" альвеолярных мак-зфагов как один из источников их пополнения в легких живот-JX и человека // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы звременной гистопатологии". - М., 1988. - с.36. - Соавт. одковская Т.Б., Романова Л.К., Покровская М.С. и др.

20. Цитологические критерии оценки клеточных популяций {утренней среды легких при некоторых формах легочной оологии // Сборник научных трудов "Диагностический юнхоальвеолярный лаваж". - М., 1988. - с.139-142. - Соавт. >манова Л.К., Младковская Т.Б., Филиппов В.В.

21. Endoscopic us?, of low-frequency ultrasound for ■etment of chronic non-specific diseases of the lungs // iter. Second Annal VNIJMT (Soviet) - Ecri (Ü.S) medical igineer Symposium Plymutc Vttting - Ecri, 1989. - p. 1-4. -iavodnov V.Ja. ).

22. Лечебное применение низкочастотных ультразвуковых юнхоскопических санаций при хроническом обструктивном -онхите // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы агностики и лечения хоокического бронхита". - Л., 1989. -128-132. - Соавт. Филиппов В.В., Кочановская И.В., Морозова В.

23. Экспресс-метод определения реологических свойств онхиального секрета у больных хроническими неспецифическими болеваниями легких // Там же. - с.95-98 - Соавт. Филиппов В., Морозова Н.В.

24. Трудности диагностики хронической обструкции трахеи и упных бронхов, протекающей под маской бронхиальной астмы //. иническая Медицина. - 1990. - N 5. - с.65-68. - Соавт. чкова Н.В., Кочановская И.В., Логиков Л.Е.

25. Бронхоальвеолярпый лавах в диагностике пневмоцистно! пневмонии // Тезисы докладов всесоюзной с международны! представительством научно-практической конференции "Паразитарные поражения легких". - Владивосток, 1990. - с.111-112. • Соавт. Романова Л.К., Кочановская И.В., Младковская Т.Б. и др,

26. Комплексная оценка наруиения бронхиальной проходимости при хронических обструктивных заболеваниях легких Л Тер.архив. - 1990. - N 11. - с.63-67.- Соавт. Филиппов В.В.

27. Применение ультразвуковой низкочастотной бронхоско пической санации в комплексной терапии бронхиальной астмы / Сборник "1 всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания". Киев, 1990. - 1058. - Соавт. Филиппов В.В., Заводнов В.Я. Маколкин В.И. и др.

28. Современные подходы к эндобронхиальной терапии ХНЗ // Там же. - 1054. - Соавт. Климанская Е.В., Андрющенко Е.В. Сосюра В.Х., Логинов Л.Е.

29. Сложности диагностики пневмоцистной пневмонии /, Тер.архив. - 1990. - N 12. - с.105-107. - Соавт. Яковлев В.Н. Романова Л.К., Кочановская И.Б. и др.

30. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультра звука в комплексном лечении хронических неспецифически: заболеваний легких // Методические рекомендации МЗ СССР. - М. 1990. - 20 с. - Соавт. Климанская Е.В., Маколкин В.И. Заводнов В.Я. и др.

31. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва и мито тическая активность альвеолярных макрофагов у людей без при знаков легочной патологии // Сборник научных трудов "Проблем: современной гистопатологии". - М., 1990. - с.43-46. Соавт.Младковская Т.Б., Романова Л.К..Кочановская И.В. и др.

. 32. Антибиотикотерапия гнойно-воспалительных поражени бронхов с эндобронхиальным использованием низкочастотног ультразвука // Клин. мед. - 1991. - N 9. -с.29-31. - Соавт Заводнов В.Я., Логинов Л.Е.

33. Взаимосвязь выраженности бронхообструктивного синд рома с местной (легочной) и общей аллергизацией у больных пр обострении бронхиальной астмы // Тезисы "2 всесоюзног конгресса по болезням органов дыхания". - Челябинск, 1991. 331. - с.119. - Соавт. Романова Л.К., Маколкин В.И., Заводно В. Я. и др.

34. Клеточный состав бронхоальвеолярных смывов пр обострении бронхиальной астмы // Там же. - 350. - с.123. Соавт. Романова Л.К., Младковская Т.Б.

35. Изменение вязкостно-эластических свойств бронхиаль ного секрета у больных хроническими неспецифическими заболе ванкями легких (ХНЗЛ) под влиянием низкочастотных ультразву ковых бронхоскопических санаций // Там же. - 1370. - с.343. Соавт. Морозова Н.В., Филиппов В.В., Логинов Л.Е.

36. Цитотоксическая активность и иммуномодулирующи факторы в бронхоальвеолярных смывах человека В кн

Теоретические и прикладные аспекты молекулярной биологии" Тезисы докладов 11 всесоюзного симпозиума, Самарканд, 1991. М.. 1991. - с.164. - Соавт. Романова Л.К., Москалева Е.Ю. Мустафин А.

37. Endobronchial aerosol therapy of suppurativ iní'lamatory disease of lungs using low-frequency ultrasound / Jo"rnal of Aerosol Medicine. - vol.4. - Suppl. - 1991. - p.58 - ^L.Logirov, V.Zavodnov, V.Filippov, N.Morosova).

38. Low-frequency ultrasound bronchoscopy in management f bronchial asthma anal status asthmaticus // The European espiratory Journal. - vol.4. - Suppl.14. - Sept.1991. -.649. - (V.V.Filippov, V. I.Makolkm, I.V.Kocnanovskaya, .V.Morozova, V.Ja.Zavodnov, L.K.Romanova).

39. Клинико-цитологические параллели при обострении ронхиальной астмы // Тер.архив - 19у2. - N 1. - с.93-98. -оавт. Романова JI.K., Филиппов В.В., Младковская Т.Б.

40. Особенности клеточных реакций в легких во время бострения бронхиальной астмы // Принят к печати в журнал Пульмонология" - 1992. - N I. - Соавт. Романова Л.К., ладковская Т.В., Филиппов В В., Покровская М.С.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

- адреналин

Л - альвеолярные макрофаги ^ - бронхиальная астма Ш - биологически активные вещества Ш - бронхоальвеолярный лаваж ^С - бронхоальвеолярный смыв

- гистамин I - дофамин

)ФА - 3,4-диоксцфенилаланин

ЗАЛ - жидкость бронхоальвеолярного лаважа

5Л - жизненная емкость легких

}Л - искусственная вентиляция легких

I - катехоламины

)Л - максимальная вентиляция легких

)С - максимальная объемная скорость на уровне 25, 50

25,50,75 и 75 % форсированной ЖЕЛ I - норадреналин '3 - низкочастотный ультразвук

ГЗБ - низкочастотная ультразвуковая бронхоскопическая санация ■ОИУК - 5-оксииндолилуксусная кислота ОТФ - 5-окситриптофан

©1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

- серотонин

1Д - функция внешнего дыхания

ЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

I - хронический бронхит

ЗЛ - хронические неспецифяческие заболевания легких Б - хронический обструктивный бронхит ОБ - хронический гнойный обструктивный бронхит Ц - эндопульмональная цитограмма