Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эндобронхиальная ультразвуковая аэрозоль-терапия больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких



Н» правах рукописи УДК: в 10.233-002:818.вН -072:018, 33:818.837.3

ЛОГИНОВ ЛЕОНИД ЕВГЕНЬЕВИЧ

НДОБРОНХИАЛЬИАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АЭГОЗОЛЬ-ТЕРАЛИН БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАВОЛЕВАНИЯМП

ЛЕГКИХ

спе-цнадьиосгь 14.00 05 - Внутренние бгхяетн 14.8043 - Пулилонологии

АВТОРЕФЕРАТ

дисс*"|)гй[1мн и» соискание учено* -пчнми кякдмдит* игдици¡-г'кмх наук

Работа «ьшбяам«. » МЫкокхо! Мм" читано! Лдедвма» -нияи И.М Свчвко»«

]1»учвы» ружоациггям : xorrop мецяцаиыих b*jk, вр»ф«с«ор

Х.В.Кмшвскм, доктор мцицнскнх и »г* С.И,0»чареако

Няучяый кояеудЬтшп': доктор иедацяивккя наук, ироф*е«ор, •мммак РАМН

М.И.Париькш

Офицхиии» оопояааты ; цокгор ыедвцхясккх икук, профамор И. Г. Давим«,

ХОКтор мадоцавсхах «aj* орофмсор В.С.Мояовв»

Ведущее учреждение : Цекграивив квучао-1ссле?оа«г«лк««.яй аяетптуг туберкулеза РАМН

Зшцггадоссвртаца* состоите* 'С Шбг а veo» в«

aat лвия Дгсеергацаон): ого Совет« (Д.074.05.01) при Мое*о»с»ой Мвдшвдиехо^ Академия ям. И М . чавоя. Моежаа, Б.Пипгоаем», !/в;

С диеевртадие! момно оэнакоштс* к бябаног«я< Московской Mwhiuihckoí Академии «и ИМ чияошя (Зуйоиский Луямвр 37) Лмч^реферлт t'-^пгл«''

УчеямЛ rfdpfr«fí» Диггипищпн,. ,цо (лш-р.

mfjtwiimitrrh* ии)и.

В И Mrtrt.ícüKí.íí

ОЕДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лечение хронических гнойно-юспалительных заболеваний легких - хронического бронхита (ХВ) I Сронхоэктатичесхой болезии (ВЭ) - является г той из важнейших ¡роблеи' соореманноЯ пульмонологии. (Палавв И.P., 193Qi>., Matthys i., 1985, Matthys Н., 1989, Goodman Ь.,Ш0).

Возросший удельный »ас Сронхолегочной инфекции, олорантноЯ к антибактериальной герапии при хронических вспецифичесхих заболеваниях легких (ХНЗЛ), приводит1 к тяжвлвни» течения эабоявааиия, снижению эффективности едикаментоэиой герапии и увеличению числа лвтальн. х исходов Нукомский Г.И., 1982 г.).

Несмотря, на множество имэюамхся магодоа лечения Xß и БЭ с змощью медикаментозных средств, направленных на купирование юнхолагочноЯ инфекции, поиск омимальтга cnocv ов герапик секции нижних дыхзнельных пуней при этих заболеваниях мается актуальным и и насюящва время, это обусловлено тем, :о в силу особенностей патологического процесса и >путстау»щих ему фмвросклеротичоских изменения, лекарственные 1впардгы, циркулирующих в крови, плохо проникают в очаги оничесного воспаления с нарушенной ааскуляриэаиией тканей лиманская Е.В., 1980г>. По мнению многих исследователей лиманская Е.Б., Сосюра В.Х., Зыкова Е.В., 193-4 г., Мельникова В., 1987г) поддержаНио терапевтического уровня антибиотика пько в сыаороти» крови не имеет реваюаего значение, фекуипноеть терапии определяемся уровнем концентрации aiu[)dT.i непосредственно а нифекць-с.чном очаге Сронзсолагочной эни.

В сняян с &шв иадолг» vium ваяним напранлонимм гнбиотикогарап i иронических узболований легки* впились :<мше иоадайс'РВми на микрофлору бронхов посредством лечебной жхоскопичоскоЯ санкции/ (Луиомский Р.И.,Шулутко И,Л., Виннер Овчинников A.A., 1982 г., нале4» tf.f., Ильченко в.а., О I'., Oicildroni Gr^sai G., 19Э0). Однако при

г

распространению! . . гноР о-воспалительних изменениях

бронхоскопическая санация не достигав® желаемого эффекта. Это , обусловлено уем, что не всегда у да е- :я достигнуть стабильно и длительно . существующих терапевтических концентраций антибактериальных препаратов в очаг»* хронического легочного воспаления.

Возможности • местного воздействия традиционных лечебных бронхоскопий особенно ограничены у больных с сопутствующим обструктивным синдромом нижних дыхательных путой, ' которые составляют до 80 * всех ХВ (Путов Н.В., Хлопотова Г.П., 1978 г., Алдрюшенхо Е.В., 1965 г.).

Одним иэ новых направлений в лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов дыхания . является эндобронхиальное использование низкочастотного улыгразауха. Этот метод лечения инфекции нижних дыхательных путей с 80-х годов применяется в педиатрической, хирургической и реже В терапевтической практике (Климанская Б.В., Сосюра В.X.,1983 г., Лысов A.B., 1983 г., Пе^вльман М.И., Моисеев B.C., 1983 г., Плаксин И.Т., Вочарников Е.С., Кабанов А.Н,, Лысов A.B., 1902 г., Овчар-мко С.И.,Филиппов В.В., 1995 г.). Благодаря сложному к.иплексу фи ЖО-ХИЛИЧ0СКИХ и биологических процессов, возникавших в жидкой среде под г ^действием уг ?разв„ 1<овых колебаний кави эция, «кустгческое дi шегче, акустические течения усиливаете) внедрение растворенных лекарств иных препаратов внутрь тканай,- достигается бактерицидный эффект (Лошилоь В.И., Веденкоа В.Г. Орлова А.А.,_ 1976 г.). Однако использование ультразвук- р лечении oSi рухтмаиых хнойных эндобрчн- <тов остаемся недостаточно изученным. В единичных р-'отах этого плана (Мельникова E-ft., 19В7 г.) не' четкого обоснования режимов эндобронхиал>-чого "озвучивания" ани "иотиков, интервалов и доз вводимых препаратов, а также не вш нен их возможный кумулятивный йффег nr ' многократном и длительном использовании. Кроме того, при общепринятых методах неизбежно происходи* потеря некоторого количвстпа антибиотиков, в рзауяьтате чего ff'Швнтряйия антиЬиотигов и смпороткв ерори и

t

бронхиальном секрете не контролируются. Все это подчеркивает актуальность дальнейшего совершенствования методов зндобронхиальной антиОиотикотер.лии, в том числе с применением низкочастотного ультразвука.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Усовершенствование метода

андобронхиальной антиСиотикотерапии с использованием анергии кизкочастотных ультразвуковых колебаний для повышения эффективности подавления бронхолагочноЯ инфекции в комплексном течении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Усовершенствовать методику эндобронхиалыюй обработки штибиотихов низкочастотным ультразвуком.

2. Изучить фармакокинетику антибиотика при 'совершенствованном ультразвуковом распылении.

3. На основании фармакокинетическог» анализа разработать ттимальныв режимы эндобронхкальноЯ антибиотикотерапии.

4. Определить клиническую эффективность ультразвуковой тжвкционно-аэроаальной бронхоскопической санации в комплексной ■ерапии хрони ческого гнойного бронхита и ОронхоэктатическоЯ юлеани.

НАУЧНАЯ НОЕИЗНА.

1. Разработан новый комплексный матов лечебного воздействия на бронхологочную инфекцию у больньсх ХГВ н ВЭ, опроаождашщуюся нарушением бронхиал!.ной проходимости ("Способ ечения больных бронхол*гочкими аабодеваннями с ронхообструктивным синнромом" - авторское свидетальсгно дс

13769 4 4 от 09 ноября 1387 г.).

2. Показана высок;!» эффективность разработанного мв'пшл ндобронхиального ультраявукоиоео инжекциомн» л'арсс.юлыюго зспылония антибиотиков ("Устройство для улЫ'раьмуиопого решения лекарственными еещестаанм" - авторское свидетельстап С » 17Ы076 от 15 апреля 1992 г.) и купировании «ронхолегпчм.И нфекнии у Со^ . ■ чх ХГВ и плохо моли вшейся медикаментов'^ ■»рапик.

3. Впервые в клини/е г /чена фармакокинетика антибиотика, подвергнутого эняобрстхиальной ультразвуковой инжвкнионно-

.аэрозольной обработке.

4. Нау.чко обоснованы и „ разработаны новые режимы эндобронзсиальиой ангибиотикотерапии ttptt гчойно-воспалительнш заболеваниях легких .

5. Определены показания к эндобронхиалъиому применению низкочастотного ультразвука в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний легких,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Определена возможность испольвования эндобронхиального ультразвукового инжекционно-аэрозольного распыления антибиотиков во время санационной бронхоскопии с целью воздействия на ер1оияолегочную инфекццю при лечении БЭ и ХГБ.

2. Выработаны оптимальны» режимы антнбиотикотерапии иронического ннфекиионно-аослалительного процесса в бронхах при эндобронхиальном инжекиионно-аэроэольном использовании ыиикочастотного ультразвука.

3.' При», ненив, эняобронхиального улыраэвуко ;го инжекционнй-аэрозольного распыления антибиотиков в комплексном ла1. „нии лГБ и (И позволяем достичь 'стойкого купирования бронхолагочноЯ инфеиц' ' в солее кор< кие сроки и при ) лныпай част' .'в осложнен! \ че.-i лри использовании традиционных бронхоскопт !вски* санаций, сократив при этом количество процедур на курс.

ВИВДРИМК. Результаты работы отражены в даух изобретениях, овном раииг >али" чторском предложении и внедрены в пр<*»тиче^к:ую деятельность межулиничагкого эндо*-''отг -вского отдвж ня, кличик факультетской терапии и хирургии Mi. ковской Медицинской Академии им. и."•.Сеченова, реанимационно > и

пульмонологического отделений центрального Госпитали.

ЛПРОВАЦЯЯ РАБОТЫ. Anno: ¡иия аиссертд' 'и состоялась V2 яиья^я 19Э5 г. на сормлстной научно!* кон&ервниии кафедры внутренних' болезней № 1 1-го лячябного ^дс-тьтота, -эфедры

!Тизиопульмонологии 1-го лечебного факультета и мсжклинического ндоскопического отделения мид им. И.М.Сеченова.

Основные положения работы докладывались и обсуждались на еспубликанскоЯ конференции "Новые кетоди диагностики и вабилитации Сольных неспеии$ическими заболеваниями легких" Москва - Барнаул, 1985 г.), XV Всесоюзной научно-технической онфервниии "Проблемы техники в медицине" (Тбилиси, 1986 г.), X Национальном конгресса по болезням органов дыяания Челябинск, 1991 г.), IV Национальном конгресса по болезням рганов дыхания (москаа, 1994 г.). Европейском конгресса по олезняк органов дыхания (Ница, 1994 г.) и Российском •щиоиалыюм конгрессе "Человек и лекарство" (Москаа, 1995 г,).

ПУВПИКАШИ. По материалам исследований опубликовано 3 8 »чатных работ, получено 2 авторских свидетельства, зостовврени» на 1 рационализаторское предпоивние.

ОБЪЕМ и СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация иэло.тчна на _

границах машинописного текста и состоит из впеденил, б глав, людов, практических рекомендаций, списка литера-туры, («угорыЧ

эдержит __ источника, из ни* __ отечественных и _

юстранных авторов. Работа иллюстрирована _ таблицами, _

1сунками.

.идтаиишы и катод:« нсолвдовання.

Изучение Эффективности применения »ндабронхиального 1ьтраэаукового йнжекционно-аэрозольного распыления

пибнотикоа проведено у 60 больниц (13 больных БЭ и <7 больных В), находившихся на лечении » клиника факультетской теряпии го ле-^бного факультета МЧА им. И.М.Сеченова а 1985-1994 дах (директор клиники член-корреспондент РАМН, профессор В.И. колкин).

В качества контрольной группи овследояано 74 больных ПЭ и В, которым проводилось комплексное лечение основного боледания, включавшее бронхоскопически» санации Сеч пользования низкочастотного ультраэв. .д.

Вольным основной и контрольной группы проводилось общепринято» клиническое ' и лабораторио-инструментальное обследование, а также исследование функции внешнего дыхания и диагностическая бронхоскопия.

Клинические ■ признаки бронхообструктивного синдрома (одышка, рассеянные сухие хрипы, . продуктивный кашель) оценивались с использованием диагностических' таблиц по количественным критериям, разработанным С.И.Оачаренко и В.В.Филипповым (1990 г.).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось в секторе функциональной диагностики в педиатрии ММА (вав. сектором профессор Н.И. Анохин) на аппарата "Ри1топеЬ-Ш" фирмм "СоиМ-СоЗаг^" (Голландия) матовом петля "поток-объем" с компьютерной обработкой результатов исследования на микропроцессоре "СскЗотаЪ1с" и в межклиническом отделении Функциональной дигностикк ММА (эав. отделением к.м.н. Э.А.Богданова).

Бронхоскопические признаки обструктивного синдрома и активности воспой, гельнрго процесса оценивались с использованием диагностических таблиц по количественным критериям, к¿зрабо-та им в. И .Нечаевь.м (1980 г. ,1982 г.,1987 г.), Н.Н.Вримкуловым (1943 Г.), Б.И.Шеввдг-'НМ, Б.В.Андрос ->ым V-934 Г. ,1986 ), в соот истЕии с тл&сспС .иеР Л.Ьетод.пе (1965г.), Е..5. ЮшманскоС 1Э72-Г.'), Г.И.Лукомского (1973 г,),

Юшиичаская характеристика Вольных. Обследовано 60 сильных основной групг , среди которых 40 - женщин (70 I) и 20 - мужчин (30 %). Розраст больньрс кслс ^ался от 15 до 60 лет <ср' -¡ниЯ возраст' составил 38,6 лет), веночной континг !Т больных представлен лицами от до 60 лет и дл: ельностью заболевания более 10 леи ( 30 СК'ЧНЫХ ~ 50 4) , Оедиия дл( вльность заболевания составила 14,3 Года. Б основной группе наб «алось - 13 оольньк БЭ (21,7 «) и 47 (78, Г %) с ХГР

Контрольную группу составили 11 Соленых (БЭ) и 63 (ХГШ в возрасте от 16 до 65 лйт (средний возраст 40,5 лет), 42 женщины (>6,0 и 32 иуэечн (43,2 I). В контрольной группе преобладали

больные с длительность» ваболевания боле» 8 лат (52 больных). Средняя длительность заболевания составила 13,3 года.

У больных основной а./плы средна-тяжелое течение заболевания наблюдалось у 26 больных ХГВ (43,3 %) и б больных ВЭ (10»), у остальных 21 больного ХГВ (35,0 I) и 7 Сольных ВЭ (11,7 I) наблюдалось тяжело» течение заболевания.

У вольных контрольной группы тяжелое , -течение ХГВ отмечалось у 23 (31,1 %) больных, БЭ у б (6,1 %). Средне-гяжелое течение заболевания отмечалось у <0 154 %) больных ХГВ л 5 (6,751) больных БЭ.'-

Распрэделение больных ХГВ и ВЭ в основной и контрольной группах показывает, что сравниваемые, группы больных однотипны ю полу, возрасту, длительности и тяжесги чечония заболевания и эаэличие между ними было нэсуиэствонньм ( р > 0,05).

Клинически» признаки бронхообструктивного синдрома у 5ольных основной группы наблюдались а виде инспирагорно-?кспиряторной одышки у 70 большого количества

фвимугавственно сухих хрипов у 68,35 I н продуктивного кашля у 100 * больных.

У больных контрольной группы клинические признаки !ронхообструхтивного синдрома отмечены в виде инспираторно-жспираторной одышки у 70,2 I, рассеянных преимущественно сухих грипов у 67,6 % и продуктивного кайля у 100 I.

У обследованных больных основной группы с клиническими 1риэнаками обструкции по данным комплексного .спнрогрлфического (сследования с изученном структуру '„йвей емкости легких и п*<гли 'поток-объем" выявлена прениуэгствонно проксимальная обструкция '12 (20 I) человек, преимущественно дистальная обструкция у 21 35 I) пациентов и генерализованная обструкция отмочена у 27 45 ») человек. Реакие нарушения бронхиальной проходимости ¡аблюдались у 9 (15 %) больных, выраженные у 18 (30 4), 'меремныо изменения показателей бронхиальной проходимости |аблюдались у 33 <55 %) пациентов.

По результатам оценки средних значений объемных показателей ®зд у больных основной и контрольной группы отмечались одинаковые вентиляционные нар 1ения.

Клинические . признали Сронхоаоспалитального синдром» у больных основной группы выражались в виде отделения с каилем большого количвства (у 55 t) преимущественно гнойней (у 77,51) мокроты; наличия субфебрмльной и $ебрильной лихорадки у 45 % больных. В контрольной группе больных продуктивный кааель с обильной гнойной (у 83 I) мокротой наблюдался у 46 4 больных. Субфебрильная и фебрильная лихорадка отмечена у 43 % пациентов.

Не равличалнсь наблюдаемые Сольные и по фазе точания воспалительного процесса в бронхолегочной системе: выявлена однонаправленность изменений в клиническом и биохимическом анализах крови, а тахжэ цитологическом составе мокроты в обеих группах.

При верификации микробного зозбудителя по результатам посева нокроты. бронхиального секрета как в основной группе, так и в контрольной, наблюдался высокий уровень бактериальной об~чыененности содержимого нижних дыхательных путей : XII сгепчни - у ''0 i больных основной группы •» у 64,6 * больных' контрольной группы, i1 степени - у 20 4 и 32,5 5 иоль>'чх соответственно.'

При диагностической брохоскопии у больных основной -руины резко выраженные обструктивные изменения в бронхах и ГII-я степень активности воспалительного процесса установлен/ у 12 (204) jonb.ifc«, Л.-й стаг. п» выявлена у 14 (23,3 %) ольныя и 1-я степень у 2 (3,3 '' больных.

ГноЯи '. эндобронхиг установл I ;/ 45 '■ "> %) больных, катарзлъио-гнойный у 15 ,25 4! больных.

Сольных контрольной группы крайняя степень выраженности оэссруктивньк изменен«? и III степень активности воспалительного процесса установлена у ¿1 (20,35 ») больного, II огепен»-ЕШь/шма у 23 <31,<5'i t) больных. ! ойный энд бронхит

выявлен у 48 (64,8 О больных, кагарально-гиойный у 2А (32,5 %> больных и катаральный у 2 (2,7 I) больных,.

Анализ контингента больных в основной я контрольной группе по клинико-лабораторным и энлссяопическин признакам также не выявил судаственных различий, чао • позволило чпроводить сравнительную оценку результатов лечения в об&лх группах.

Изучение - концентрации гвнтамнцина в сыворотке крови и Зронхмальном сакрото просолилось ' микробиологическим методом диффузии в агар с использованием тесс-культуры Вас. аиЬЬИНя 5633 (Напавин С.Н., Фомина И-.П., 1982 г.).

В комплекс лечении больных основной группы с выраженным Зромхообстуктивным синдромом аключались поочередно " способа 7римвнония низкочастотного ультразвука.

1. Во время ригидней бронхоскопии, выполняемой с помощью меткого бронхоскопа Фриделя по стандартно;! методике ( доводимой поя общим бзрбмзурсаии иаркоаом с деполяризующими 1иорвлакс?"1амм и .¡«¡жвкциоиной вентиляцией легких) ..в просвет ■лганих бронхов каждого легкого поэтапно авояилась жидкость, и I состоянии апноэ производилось ее "озвучивание" с помощью ■льтразвукового золиэаодг-концентратора, помешенного а яубусе,

| режима г частота 26,5 кГц, амплитуда 50-60 мкм. Количество идкости, вводимой а каждый бронх, колебалась ох 100-150 мл и проявлялось праимушаствэнным уровней обструкции бронхов у ациакта) время озвучивания зависело о« вязкости бронхиального вкрета и не превышало 45 секунд.

2. Посла ликвидации обструкции применялся способ ндобрпнхиального ультразвукового инзгекцкснко-аэрозоль кого асльшвН11 антибиотика: при раздельной интубации главных ронхов через тубус ригидного бронхоскопа, не прекрааая ИВЛ, водится подключенный к работающей' генератору (режим тот же) олновод, на дигтальяом конце которого .укреплена специальная асалка, обеспечивающая создание аэрозольного "факела" ятивироеаннпго раствора антибиотика, который таким образом эдается а глубокие отделы бронхиального дерева.

Данные клинического и лабораторного обследования, результаты исследовачия (ФВД) и диагностической бронхоскопии были подвергнуты математической обработка на персональной ЭВМ. "I3H-PC-XT" США -с использованием программ "Super-Calc-4", "Quattro", "АРМ"'методом вариационной статистики с вычислением различия по Стыадвнту. Графическое отображение- результатов осуществлялось с помощно программы "MicroSoft-Chart", "Harvard-GrafiC. - " '

основные РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

РЕЗУЛЬТАТЫ «АРИАКОКИИВТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Б качестве метода эндобронхиальной ультразвуковой обработки антибиотика впервые применялось предложенное нами эндобронхиальное ультразвуковое инкекционно-аэрозольное распыление препарата. При проведении, фармакокинеаического анализа раствора антибиотика.учитывался эффект неспецифической активации раса- эре и антибиотиков энергией низкочастотных ультразвуковых колебаний (Ухоа А.Я.,1985 г.). АнтиО ютиком , выб ра яг.лялся ггнтамишн, к которому отмечена высокая чуствительность флоры, выделенной из бронхиального секрета у обследованных больных. Кргче -ого. преимущество использования з клинических исследованиях раствора, гентамиц на диктовалось гремя важными обстоятельствами. Первое - гентамицин в силу наибольшего гояекулярнсго веса лучше- - проникает через гематоброихиалькнй барьер (bode Н., 191 • г., Lousnbei^ h., 1972) и сохраняется яли.^льное время ó сыворотке крови и легочной ткани. Ьгори^ - этот ' антибк тик, в отличие о® ангибиотикоь других rpvnn, преимушественно всасив^втся а дистзльиых отделах бронхияльм*.. о дерева (Noguchi Y., 19'"! г.), что полностью отвечавг возможностям эндобронхиальной ультразвуковой о^аботки. третье - г«нтамицин является одним из антибиотиков, наиболее активно подсдюшихся активизации энергией низкочастотного ультразвука.

В зависимости от способа локальной антибиотико^ерапии изучение однократного воздействия низкочастотного ультразвука на раствор уентамицина (всегдь использовалась средняя суточная доза 2,4 »яг/кг веса) проведено в двух группах больных (12 Человек) с диффузным двухсторонним гнойным эндоброгхитом III Степени активности воспаления, причем у 6 из них в сочетании с одновременным внутримышечным введением гентамиимна (1-я опытная группа), и у б больных осуществлена только эндобронхиальная ультразвуковая обработка раствора антибиотика (2-я опытная группа).

В качестве контроля исследовали .6 больным, у которых выполнено внутримышечное введение гентамицина и одновременно эндобронхиальная инстилляция антибиотика традиционным способом (через бронхоскоп баз УЗ). У всех больных пробы бронхиального секрета и сыворотки крови брались э одни и то же сроки. Результаты исследований представлены а таблицах 1.2,3.

Таблица 1.

Сопоставление концентрации гентамицина а бронхиальном секрете у больных первой опытной группы и контрольной группы больных

Группа Количество Инзрерзяла Концентра- Р

болышя Пров эабора проб ция

(в суя.) (ккг/кл)

Pi

Основная б 1 ■ 48,35±13,07 Pr-n<0,05

Рн

б 4 5,75±1,б Рц-гп<0, 05

Рпх

6 7 1,2 ±0,4

Piv

Контрольная б 1 3, 26±0, 5 Pr»-y<0,05

P*

б 4 0,68±0,14 Py-«i>0,Ü5

6 7 0,8 £0,62

Pi-iv<0, 05 Plr-»<0, 05

Таблица 2.

Сопоставление концентрации гентамиц,.,1а в сыворотке крови, у вольных . первой опытной групп« и контрольной группы больных. •

Групп» больная КОЛИЧаОТЕС проб Интервала набора проб (в су«.) Ко «центре- ' «ия Р

Рх

Основная 6 1 1,0 ± 0,48 Рт-и>0,05

Рхх

б 4 0,8 ± 0,3 Рц-т>0,05

Рог

6 7 0,53 ±0,1 Рямг<Р, 05

Рх»

Контрольная 6 1 3,0В ±1,1 Ру-тх>0,05

Р* ,

6 4 0,5 ± 0,11

Ртж

• • 6 7 0,65 ±0,2

Рг-таСО, 05 Рп-»>0,05

Таблица 3.

Концентрация Чентамицина а бронхиальном секрете и сыворотке крови у больных первой опытн 1 группы.

Енофаэа Колииесхоо проб Интервалы -забора проб (в суя.) Концентр --ЦИЯ (ккг/ил) Р

Бронхиаль- Рх

ный секрет 6 1 12,к 21,7 Рх-и<0 05

Рп

6 . * 7,4- ± 2,6 Рц-их<0,05

Ра.

б 7 Г 0,0^

Ри

Сыворотка б 1 2, 0Э± 0,13 Рет-у^Об

крови

6 0, 35± 0,61 Р»

Р»1

6 7 0,18± 1, 35 >, 05

Учитывая, что гентамицин, как и другие жиноглмкозиди, обпздаев нефро- и оеотох с ичи осткю возникла необходимость исследования концентрации гентамикицина в сыворотке крови и бронхиальном секрете при повторном зндобронхиальном его введении. С этой Цель» была сформирована 111-я опытная группа пациентов с аналогичной клинической картиной заболевания, состоящая также из б больных, которым' фармакокикетичвские исследования были выполнен!,! в прежнем режиме, ко после повторного (через четверо суток) эняобронхиального ультразвукового инжвкцконно-аэрозольного распыления одной средней суточной дозы гентамицкна. Результаты исследования представлены а таблице 4. - '

Таблица (.

Концентрация гентамишша а бронхиальном секрете и

Пкофаэа Кол-во проб Интервалы еа ,>ра проб.(еу*г.) >"окц«и- »рация (мет/кл) Р" Р

еуонхизл ый, секрет 6 5 58,14±9,8 Р1-п<0,05 е*

б В 7,4±2,04 Ри-гг<0,05 К ' '" Ри

б 0,6*0,17 Г'ттт

Сыворотка крови 6 5 •>., 35±0, 8 • и*-у<0,05 Риг

б 8 . 1, 4б±0,6 Р»-т1<0,05 р»

• 6 Л 0,4б±0,13 Руг

Исследование результатов содержания гентамииина в-сыворотке крови и бронхиальном секрета а разные сроки у обследованной группы больных позволило нам закпячихь, что ко»цвнтрацмя гэитахкцкиз после повторной зкдобронхиал1,ной ультразэукороя иня ционно-аэрозольно® обработки в .бронхиальнс

к

секрете по-преанему значительно превышает знамение его концентрация после традиционного зндобронхиальНого введения в аналогичной дозе, а в сыворотке крови при том же сравнен»» существенно ниже и не приближается к токсическим параметрам..

Таким образом, анализ 24 наблюдения (трех опытных и контрольной группы больных) еа содержанием ганвамицина в бронхиальном г^кретв позволил установить, что .при эндэСронхиальноЯ ультразвуковой инжекционно-азрозольноЯ обработке средней суточной дозы антибиотик« на ^протяжении первых 4-х суток в брсчхивльном секрете зарегистрирована концентрация более 100 1 от МПК, рассчитанной для основной бронхопатотенной флоры :

Str. pneumoniae, St.aureus, Str.viridans, H.influenzae к Рз.aeruginosa. ■

Даже на 4 сутки в бронхиальном секрете концентрация гвнтамицина, введенного только эндобронхиалько с использованием ультразвукового инжекционно-аэроэолького распыления, а 7 раз выше, чем при введении cov тайным (эндобронхиальним м внутримышечным) способом без эндобронхиального использования ультразвука. Бремя полного выведения препарата более 7 суток.

Важно отметить, что в сыворотке крови при эндо-бронхиальном использовании ультразвука во все сроки обследования концентрация поддерживается на уровне ниже 20 » от МПК для указанных выше возбудителей, тогда как при ■ внутримышечном введении они несколько вше. Этот факт диктует необходимость сохранения внутримышечных инъекций препарата в сочетании с эндобронхиальным ультразвуковым инжекционно-аэроэальним его распылением лри II степени активности эндобронхита с интервалом последнего 1 pas е течение 4 суток и отказ os внутримышечных инъекций при II степени активности ондобронхктл.

Проведенные исследования позволили равработать програ <ty внсибнотккотерапии ккфекционко-аоспалителького процесса в Сроцхолегочной системе с учетом иеспецифичности воздействия низкочастотного ультразвук» на антибиотики различного ряда и

провести лечение б) больных основной группы <13 ВЭ и 4"7 ХГВ). ■Программа включав« ориентировочную основу действия с алгоритмами по лечению различим* фаз <1X1 и 11 степени активности) течэии.я * эндобронхита. Алгоритмы (схемы 1,2) предусматривают выСср антибиотик» в зависимости от спектра чувствительности микробного возбудителя, пути и режима использования антибиотиков в зависимости от динамики точения эндоброихита на этапах лечения. >

В основной группе больных антибиотики подвергалис|> эндобронхиальному ультразвуковому инжекционно-аэрояольному распылению после купирования синдрома обструкции нижних дыхательных путей с помошью ультразвуковой бронхоскопичоской санации; у 51 больного процедура осуществлялась после восстановления бронхиальной проходимости.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЗНДОВРОНХИТА III СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ (схема 1)

II!- сшепень активности эндоброихита

какой путь введалия?

СОЧБТАННЫЙ (ан/ныи+эндУРр-ЖчУЗ-ФАКЕП) ■ ^ какой антибиотик 1

определить по виду возбудителя

\

\

стафилококк гр. отрицая. флора

Н.1аГ 1ивпгао+пневмокохк

I '

тентамицин

ампициллин или линкомицин

-Р1ШИ ВВЕДЕНИЯ-

внутримышечно в средней ' суточной дозе с интервалами, рекомендуемыми фармакопеей. Эндобронхиально в средней суточной дозе с интервалом в 4 Аня

Прекращение

антибиотика-

терапии

II ст.

ммндоль 'за1 активностью—

_эидобронхита:клииико-лабо-

Iст. ратсрный,эндоскопический, бактериологический черев $-10 дней от начала лечения

Эндоброн-хиалько* НчУЗ-«АКЕП

¡риаис'^'нваногаьан'х'ицнц'гиниуврапии', Поиск возможных; ее причин

проходимости, сопровождающейся 'увеличением покавателей НОС на 20 и уменьшение степени активности воспалительного процесса в бронхах при снижении степени обеемеиеиности бронхиального секрета микробными толами ниже 10*.

5. Применение эндобронхиальиого ультразвукового инжекдиовно-аэрозолького способа интенсифицирует комплексную терапию хронического обструктивн^го бронхита и нагноительнмх заболеваний легких и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИ!! РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный способ эндобронхиалыюго ультразвукового

инжекционно-аэрозольксго распыления антибиотиков рекомендуется

Ч

при ' лечении средне-тяжелых и тяжелых форм хронического обструктивного бронхита и нагноительных заболевания легких.

2. Ультразвуковая инжекционно-аэроэольная антибактериальная торапия при обост^ ?нии , гнойного чдобронхита (III степень активности эндобронхкта) осуществляется р I 'пилением ,одной средней суточной дозы антибиотика с интервалом в 4 суток пр ежедневном внутримь .ечном введг *ии того же препарата а дозах, рекомендуемых фармакопеей, на протяжении В суток.

3. При лат 1ТНОН аачении бронхиальной инфе'иции (' : степень

активности эняобронхита) чтибактериальная терапия' проводится

эндобронхиальньм ультразвуковым инжекциинно-аэрозольким

распылени. i одйой средней суточной дозы антибиотиков с

t

■нтервалом в -4 дня.

■5. При наличии бронхообструктивного синдрома на 1-м этапе лечения слчдует провалить ульчоаавукавуи врсг.чоскопкческу'ю санацию с введен, зм индифферентных или антисептических растворов и по достижении бронхиальной проходимости переходить на антибактериальную аэрозоль-терапию.

СПИСОК РАВОГ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Способ лечения больных бронхопегочными заболеваниями с бронкообструктивным синдромом. - Официальный бюллетень Роскомиэобратений СССР "Открытия и изобретения", М., 1988, » 9, А61В 17/24, 17/32 авторское изобретение АС M 1378844 от 08 ноября 1987 г. (Совместно с С.И.Овчаренко, В.Я.Заводновым, Е.В.Климанской, В. В. Филипповым, И. В. Кочановской, В.Г. ведвнховнм).

2.Устройство для уль^оаавукового орошения лекарственными вешэствами. // АС » 17540076 МПК А 61 В 17/24. - 1989, (Совместно с В.Л. Заводновым, С.И. Овчаренко, И. В, Морозовой,В.В. Филипповым).

3.- Ультразвуковая бронхоскопическая санация в комплексной ®ерагии обсгруктивного синдрома при хронических бронхитах. - В кн,г Тезисы дсГкладов Республиканской конференции "Новые методы диагностики и реабилитации больных неспецифическимй ааболеваниямй легких". - Москва-Барнаул, 1985. - том II. -с.130. (Совместно с В.И.Маколкинчм, С.И.Овчареико, В.Я.Заводновым, В.В.Филипповым, И.В.Кочановской,- Л.В.Морозовым,

B.Г. Веденковым). .

4. Использование энергии низкочастотных ультразвуковых колебаний в комплексном лечении бронхиальной обструкции.// В кн. ; Сборник научных трудйв 1 ММИ им. К.М.Сеченова "Применение ультразвука и новых видов анергии в диагностике, терапии и хирургии". - М., 1986. - с. 73-75 (Совместно с В.И.Мако..киным,

C.И.Овчаренко, В.Я,Заводновым, В.в.Филипповым, И.в. Кочановской, В.Г.Веденковын).

5. Упысраввук в терапии гнойных эндобронхитоа.// в кн.: Тезисы докладов IV Всесоюзной научно-технической конференции "Прорлемы техники в медицине", - Тбилиси, 1986. - с. 136 (Совместно с В.В.Филипповым, С,И.Овчареико, В.Я.Заводновым).

6. Эндоскопическая ультраавукоизя санация бронхиального дерева при хроническом бронхите,// Хирургия. - 19»/. - I» 9. -

с.154-155. (Совместно с В.Л.Эаводновым, С.И.Овчаренко, В.В.Филипповым).

7. Новый метод лечения бронхиальной обструкции при хроническом бронхите • и бронхиальной астме.// В кн.: Тезисы докладов и сообщений XIX Всесоюзного съезда терапевтов (Ташкент," 2,-29 мая 1987), IV раздел "Новые методы лечения и диагностики в клинике внутренн-х болезней".-М.(1987.-е.254-255.(Совместно с С.И.Овчаренко, в.Я.Заводновым, И.В.Кочано'вской, В.В.Филипповым).

8. эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука в лечении хронического бронхита у детей и взрослых.// Хирургия.

1988. - № 5, - с. 85 (Совместно с В.В.Кпиманской, З.И.Овчаренко, В.Х.Сосюрой, В.В.Мельниковой, В. В. Филипповым, З.Л.Заводновым, В.Г.Веденковым).

9. Фармакокинвтический анализ $ эффективность тчдобронхиального применения гентамииина, обработанного низкочастотным ультразвукам, в те' пии гнойно-воспалительны>. лоражений бронхов.// В кн.: Межвузовский научный сборник Течение, неотложная помощь, профилактика неспецифических заболеваний легких". -С^оатоа, 1988.-е. 88-69 (Совместна с :.И.Овчаренко, В.Л.Эаводновым)■

10.- Изменение вязкостно- ¡астиче^ких свойств бронхиального :екрет у боль - -х хроническими неспецифически^и эаб-певаниями югких гид влиянием низкочастотных улцтразвуковых 5ронхоскопичэских санаций.// В кн.: Тезисы И Всесоюзного '.оигросса 7о болезням органов дыха»..,я. - Челябинск, 1991. с.

(Совместно с С.И.Овчс-^внко, В.В.Филипповым, Н.В.Морозовой).

11. Современные, подходы к эндобронхиальйо! терапии ХНЗЛ.// Гам *о. - 1054. (Совм стчо с Е VКлиманской, Г Ч.Андрюиенко, ).Х.Сосюрой, С.И.Ов1 ренко) .

12. ■ Антибиотикотерапия гнойно- е"1сПа л «тельных поражек Я 5ронхоа с эндобронхиальным использованием низкочастотного ультразвука.// Клиническая медицина. - 1991. - 9. - с. 29-11 ¡(.^вместмо с В.Л.Эаводновьм, С.И.Опчярэнко).

13. Endobronchial aerosol therapy of suppurative inflammatory disease oi lungs using lov-irequency ultrasound.П Journal of Aeroacl Medicine. - 1Э91. - V.4, Suppl. - p. 58 (S.Ovcharenko, V.Zavodnov, V. Filippov, N.Morozova).

14. Влияние низкочастотных ультразвуковых бронхоскопических санаииЯ на физические свойства бронхиального секрета и состояние мукоцилиарного транспорта у больных хроническими н»спвци$ич8скими заболеваниями легких.// В кн.: Тезисы XV Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 1Э94. -- с. 263 (Совместно с C.Mi Овчаренко, В,Л.SaeoihoBUH, Н.В.Морозоьий, В.В.Филипповым).

15. Оптнииаация ат'ибиотикотерапии гнойно-воспалнтвльных 1 заболеваний Сроихоа с эняобрснхиальным использованием

низкочастотного ультразвука.// Там же. - носква, 1994. •• с. 664 (Совместно с С.И.Овчаренко, В.Я.Эаводновым, Н.В.Морозовой).

16. Optimization of Antibiotic Therapy oi suppurative Inflammatory Diabases oi the Bronchi Using Lov-Friquency Ultrasound.// E.R. S. annual сог.дгез» tiica,october 1-5,1994.(3.1, Ovcharenko, V.Ya.Zavodnov, N.V.Morozove, V. i.Makoikin).

1!. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвук» и ультрафиолетового облучэния в комплексной терапии гнойно-вое пап'лтеньиьх заболеваний бронхов.//-В кн.; Тезисы V Национального конгресса ро болезням органов дыхания. - Москва, 1995- - с. 403 (Совместно с И.Б.КочановскоЯ, С.И.Овчаренко, В.Я.Бавадновим, В.Е.Лощеновым, Н.В.Морозовой).

18. Эндобронхиальная аэрозоль-терапия антибиотиками УиоВмо-аоспалитольинх заболеваний бронхов // В кн.! Тезисы И Российского национального конграсса "Человек и лекарство*.■ -Москва, 1993. - С.18Э (Совместно с с.И. Овчаренко, И.В. Кочановский, Н.В, Морозовой, В.Я. Завояновым).