Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Роль и место физических факторов в комплексной терапии больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

МАЛЯВИН Андрей Георгиевич

РОЛЬ И МЕСТО ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.43 - Пульмонология 14.00.51 -Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и в Научно-исследовательском институте пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В.М.Боголюбов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.И.Шмелёв Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Дидковский Доктор медицинских наук, профессор А.А.Миненков

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Москва

Защита диссертации состоится 2004 года

в часов на заседании Диссертационного совета Д.208.053.01 в Научно-

исследовательском институте пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 105077, Москва, 11-я Парковая ул., д.32/61

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института пульмонологии МЗ РФ

Автореферат разослан <(

2004 года

Учёный секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук

О.С.Васильева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы достигнут существенный прогресс в понимании патогенеза бронхиальной астмы (БА), что позволило выработать согласованную концепцию лечения, в которой основной упор сделан на базисную медикаментозную терапию, что вполне оправдано с точки зрения современных взглядов на сущность заболевания (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, Пересмотр 2002 г.).

В то же время в клинической практике хорошо известны ситуации, когда при наличии сопутствующей патологии, плохой переносимости, тахифилаксии, побочных эффектов или иных причин применение медикаментов ограничено или желательна его минимизация, что и может быть решено путем включения в лечебно-реабилитационную программу средств физиотерапии. Как показывают многочисленные исследования, физические факторы способны внести весомый вклад в процесс лечения и реабилитации больных БА.

Комплексное действие физических факторов достигается, с одной стороны, их физическими особенностями, проникающей способностью, адекватностью физическим процессам в организме и возможностью влияния на регулирующие системы (Руководство по реабилитации в 3 томах под ред. В.М.Боголюбова,2000), а с другой — оно предопределено многофакторностью аллергического воспаления при БА и заинтересованностью разнообразных систем организма в их реализации.

К сожалению, многие предложенные методики физической терапии БА представлены без сравнительного анализа и определения чётких критериев их назначения. Мало публикаций по длительному наблюдению результатов использования физиотерапии, что не позволяет объективно определить её возможности и эффективность в сочетании с медикаментозной терапией. В то же время, не противопоставление лекарственной и немедикаментозной терапии БА, а их разумное сочетание, учитывая свойственное физическим факторам длительное последействие, а также немаловажн]

ект,

БИБЛИОТЕКА | СПетерф О»

1

II п V ■ »««" |

«Ёйа

даёт возможность существенно повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий (ЛМ.Клячкин и соавт.,1997).

Объектами изучения в настоящей работе стали разные по своей сущности и механизмам действия физические факторы. Их анализ в одной работе позволяет не только осуществить простое сравнение эффективности при БА, но и получить полезные сведения об особенностях их применения, возможных специфических показаниях в зависимости от фазы, степени тяжести и особенностей течения заболевания, от сопутствующей патологии, оценить длительность последействия и способность влиять на характер течения- БА. В практическом плане по результатам исследования может быть осуществлён выбор наиболее адекватной методики для включения в лечебно-реабилитационную программу сочетающую базисную медикаментозную терапию и различные физические факторы, что важно с точки зрения оптимизации лечения.

Цель исследования

Изучить влияние физических факторов, определить их роль, место и эффективность в процессе лечения и реабилитации больных БА в зависимости от варианта течения, степени тяжести патологического процесса и сопутствующей патологии.

Задачи исследования

1. Изучить влияние комбинированного применения электромагнитных волн, импульсных токов, искусственной сильвинитовой спелеотерапии, интервальной гипокеической тренировки и криомассажа на клинические показатели, лёгочную вентиляцию, кровообращение, иммунную и эндокринную системы и, показатели аллергического воспаления при Б А.

2. Оценить терапевтическую эффективность физиотерапевтических методик с учётом особенностей течения заболевания и сопутствующей патологии.

3. Уточнить механизмы лечебного действия ряда физических факторов у больных БА

4. На основе клинических, лабораторных и функциональных наблюдений определить предикторы эффективности применения различных физических факторов, разработать и обосновать дифференцированные показания к их назначению для оптимизации лечения и реабилитации больных с различными вариантами течения БА.

Научная новизна

В работе впервые:

- углублённо изучены и научно обоснованы механизмы лечебного и профилактического действия у больных БА искусственной сильвинитовой спелеотерапии, интервальной гипоксической тренировки (ИГТ), криомассажа грудной клетки, трансцеребрального воздействия синусоидальными модулированными токами (СМТ-электросна) и новых методик комбинированного воздействия электромагнитными волнами (ЭМВ) трансцеребрально и на области проекции надпочечников и селезёнки;

- выявлено влияние указанных физических факторов на показатели системы внешнего дыхания, центральной гемодинамики, эндокринной и иммунной систем и показатели активности аллергического воспаления у больных БА;

- показано, что эффект электромагнитных воздействий в первую очередь реализуется через модуляцию нейроэндокринной регуляции иммунного ответа, эффект электроимпульсных воздействий реализуется через изменение нейровегетативной регуляции бронхиального тонуса и ликвидацию эндокринного и иммунного дисбаланса;

- доказано, что эффективность ИГТ во многом связана с влиянием на дыхательный центр и вегетативную регуляцию, сильвинитовой спелеотерапии - с непосредственным влиянием солевого аэрозоля на воспалительный процесс в бронхах и с седативным действием, а криомассажа - с формированием альтернативной доминанты и с изменением биомеханики дыхания;

- обнаружено, что использование физиотерапевтических методик приводит к снижению активности аллергического воспаления в бронхах, что позволяет существенно уменьшить объём базисной медикаментозной терапии на длительный период и в ряде случаев изменить характер течения заболевания.

Теоретическая значимость В работе впервые научно обосновано место различных физических факторов (комбинированного воздействия электромагнитными волнами трансцеребрально и на область проекции надпочечников и селезёнки, СМТ-электросна, криомассажа, ИГТ и искусственной сильвинитовой спелеотерапии) в лечении и реабилитации больных БА. Показано влияние этих факторов на показатели аллергического воспаления, иммунную и эндокринную системы больных, гемодинамику и вегетативное обеспечение, приводящее к улучшению спирографических показателей и к стойкому улучшению клинического состояния больных с эффектом вторичной профилактики обострений БА. Научно обоснованы дифференцированные показания к включению различных физических факторов в программы лечения и реабилитации больных БА в зависимости от особенностей течения заболевания и сопутствующей патологии.

Практическая значимость

• Обосновано применение ранее не использовавшихся в терапии- и реабилитации больных БА физических факторов, а также новых методик комбинированного воздействия.

• Показано, что СМТ-электросон может быть методикой выбора у больных БА при сопутствующей патологии щитовидной железы (ЩЖ), комбинированные электромагнитные воздействия - у больных БА средней тяжести в фазе обострения и неполной ремиссии с выраженными

иммунологическими и эндокринными расстройствами, в том числе и при сопутствующей дисфункции яичников;

• Установлено, что сильвинитовая спелеотерапия и ИГТ показаны больным БА лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе обострения и неполной ремиссии, в том числе и при сопутствующей гипертонической болезни и аллергическом рините. Криомассаж эффективен у больных БА лёгкого течения без признаков обострения воспалительного процесса в бронхах.

• Определены принципы назначения указанных методик больным с различными вариантами течения БА с учётом сопутствующей патологии, разработаны дифференцированные показания и противопоказания. Обеспечена возможность выбора наиболее адекватных методик для включения в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий при БА.

• Обоснована целесообразность включения физических факторов в программы реабилитации больных БА в тех случаях, когда лекарственная терапия недостаточно эффективна, сопряжена с побочными эффектами, не обеспечивает устойчивой ремиссии, ограничена наличием сопутствующей патологии или когда необходимо потенцирование действия лекарств.

Внедрение научных результатов в практику здравоохранения

Разработанные на основе материалов диссертации лечебные и реабилитационные методики запатентованы, отражены в методических рекомендациях и пособиях для врачей и внедрены в клиническую практику санаториев «Пушкино» Московской области, «Кивач» в Карелии, «Янган-Тау» в Башкирии.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре пульмонологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, на кафедре восстановительной медицины, реабилитации, курортологии и физиотерапии Института повышения квалификации Федерального управления «Медбиоэкстрем» Минздрава РФ и на

кафедре курортологии и физиотерапии Московского областного научно-исследовательского клинического института.

Получены:

1. Авт. свидетельство СССР№1210846, 15.02.86г, бюлл.№6 «Способ -лечения больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой» (соавторы: В.М.Боголюбов, Ю.И.Кривошеев).

2. Патент РФ №2158614, приоритет от 22.02.98 г. «Способ лечения больных бронхиальной астмой» (соавторы: Е.А.Турова, Л.Д.Госн).

Утверждены МЗ РФ:

1. Методические рекомендации «Лечение в спелеоклиматической камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения» (соавторы: М.А.Рычкова, А.В.Туев, Е.Е.Красноштейн, Н.С.Айрапетова, Л.А.Верихова, Л.М.Нохрина, Ю.Н.Падерин, Л.М.Папулов, Г.З.Файнбург).- М, 1994.- 15 с.

2. Пособие для врачей «Адаптационный эффект интервальной гипоксической тренировки у больных бронхиальной астмой» (соавторы: С.А.Бугаев, И.В.Ксенофонтова, В.Ю.Стяжкин Э.В.Никитина, О.Д.Лебедева , Ю.В.Доронина).-М, 1999.- 15с.

3. Пособие для. врачей «Транскраниальное воздействие в лечении больных бронхиальной астмой» (соавторы: Э.М.Орехова, Е.А.Турова, Н.САйрапетова, И.В.Ксенофонтова, Е.В.Лебедева, Л.Д.Госн, Н.В.Никода). -Ж, 1999.- 13с.

4. Пособие для врачей «Немедикаментозные методы в лечении и медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой». Под ред. А.Г.Чучалина.-2004.-ЗЗс

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение физических факторов существенно повышает эффективность лечения больных БА, что предопределяет целесообразность их включения в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при этом заболевании.

2. Физические факторы обладают длительным последействием и эффектом вторичной профилактики обострений БА

3. При лечении больных БА более эффективно использование физических факторов с учётом клинических особенностей БА и наличия сопутствующих заболеваний. .

Апробация работы

Полученные в процессе работы над диссертацией материалы неоднократно доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции «Немедикаментозные методы лечения больных бронхиальной астмой» в 1986 году, на симпозиуме «Механизмы биологического действия электромагнитных излучений» в 1987 году, на итоговых научных сессиях ЦНИИ курортологии и физиотерапии Минздрава СССР в 1988 году и ВНЦ медицинской реабилитации и физиотерапии Минздрава РФ в 1990 году, на 1-ой Международной конференции по иммунореабилитации, на 1-ой Международной конференции «Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты», на 1-ой Международной конференции Европейской биоэлектромагнитной ассоциации в 1992 году, на научно-практической конференции «Курортная медицина в современных социально-экономических условиях» в 1995 году, на Российской научно-практической конференции «Эффективность санаторно-курортной практики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения» в 1996 году, на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» в 1997 году, на научно-практической конференции, посвящённой 75-летию Физиотерапевтической клинической больницы г.Москвы и на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской

экологии» в 1998 году, на 2-ой Международной конференции по курортологии в 2000 году, на Международных конференциях «Здравница 2001» и «Здравница 2003», на V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов в 2002 году и на 7-ой научно-практической конференции «Галотерапия и другие современные медицинские технологии; в восстановительном лечении и реабилитации» в 2003 году, на 2-ой научно-практической ассамблее «Здоровье столицы» в 2003 году, на совместном заседании НИИ пульмонологии МЗ РФ и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета в 2004 году. Материалы диссертации были представлены на 1-ом Всесоюзном и 3,4,5,6,7,8, 9 и 13 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 71 печатной работе.

Структура и объём диссертации Работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами и 24 рисунками, библиография содержит 370 источников литературы, в том числе 264 отечественных и 106 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных Для решения поставленных задач обследовано 308 больных БА, в том числе в возрасте от 16 до 67 лет (в среднем 43,2±5,2 года), с давностью заболевания от 1 до 22 лет (в среднем 8,1±2,1 года). Основные сведения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

Признаки . Количество больных

Пол: . мужской 123 (39,9%)

женский 185 (60,1%)

Возраст (лет): 15-25 36(11,7%)

26-45 89 (28,9%)

46-55 120 (39%)

56-67 63 (20,5%)

Клинико-патогенетический вариант:

экзогенный 240 (77,9%)

эндогенный 68 (22,1%)

Фаза заболевания: обострение 95 (30,8%)

неполная ремиссия 213 (69,2%)

Тяжесть течения заболевания:

лёгкое 46 (14,9%)

среднетяжёлое 262 (85,1%)

Сопутствующие заболевания:

ХОБЛ 152 (49,4%)

тиреоидит 108 (35,1%)

поллиноз 87 (28,2%)

гипертоническая болезнь 64 (20,8%)

ИБС 47 (15,3%)

Дизайн исследования Проведено открытое когортное проспективное исследование, в котором методом простой рандомизации больные были разделены на клинически сопоставимые группы. Всем больным назначали адекватную базисную медикаментозную терапию и курс лечебной физкультуры. Клинические,

инструментальные и лабораторные исследования проводили в 3 этапа: до лечения, после курса лечения и в отдалённом периоде через 6-12 мес

Методики исследования

Исследования проводили с использованием стандартизованных индивидуальных карт. Клинически оценивали количество приступов экспираторного диспноэ, провоцирующие их факторы, одышку вне приступов, характер кашля и количество используемых медикаментов. Всем больным проводили исследование ФВД с анализом кривой «поток-объём» на компьютерных спироанализаторах «Fukuda» и «Pulmotest», ЭКГ; оценивали клинический анализ крови и мокроты, биохимический анализ крови с определением уровней СРБ, гексоз орциновым методом, фибриногена, церулоплазмина модифицированным методом Ревина, серотонина методом Snyder в модификации В.И.Кулинского и А.С.Костюковской и гистамина методом Шора.

Иммунологическое исследование включало определение. содержания в периферической крови циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini, T- и В-лимфоцитов методом розеткообразования по M.Jondal et al. и субпопуляций Т-лимфоцитов по методу Moretta et al. Проводили также реакцию бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с фитогемагтлютинином.

По показаниям проводили рентгенологические исследования органов грудной клетки. У больных 1-ой группы (комбинированные воздействия ЭМВ) радиоиммунологически определяли в периферической крови содержание АКТГ, альдостерона и кортизола. У больных 2-ой группы (СМТ-электросон) дополнительно проводили УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) и радиоиммунологическое исследование содержания в периферической крови кортизола, трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, тиреоглобулина, тироксинсвязывающего глобулина и антител к

тиреоглобулину. Больным 4-ой группы (ИГТ) дополнительно назначали ЭхоКГ и кардиоинтервалографию.

Полученные результаты проанализированы с использованием методов вариационной статистики с учётом числа параметров и их распределения (параметрический тест Стьюдента, непараметрический тест Вилкоксона, коэффициент корреляции Пирсона) на основе компьютерной программы 8ТЛТ18Т1СЛ.

Подразделение больных на группы и описание лечебных методик

В группе сравнения (32 больных), отобранной методом случайной выборки, помимо базисной медикаментозной терапии и лечебной гимнастики назначали ложные процедуры электромагнитной или электроимпульсной терапии без включения выходной мощности аппаратов.

Больным 1-ой группы назначали ЭП УВЧ (27,12 МГц) трансцеребрально. Конденсаторные пластины диаметром 12 см от аппарата «Ундатерм 80-1» располагали битемпорально с фиксированным зазором по 2,5 см с каждой стороны. В течение первых трёх процедур время воздействия увеличивали последовательно от процедуры к процедуре - 5-10-15 мин., используя 4 ступень мощности аппарата, затем повышали ступень мощности на 1 градацию и также последовательно увеличивали продолжительность воздействия, затем ещё увеличивали ступень мощности (6 ступень, 60 Вт) и также доводили длительность процедур до максимальной (15 мин.), затем с этими параметрами проводили последующие процедуры. На курс назначали 20 процедур ежедневно.

Через день (на. курс 10 процедур) через 15 мин. после процедур трансцеребрального воздействия ЭП УВЧ дополнительно проводили процедуры ДМВ-терапии (ЭМП СВЧ, 460 МГц, 3 ступень мощности (35-40 Вт) аппарата «Волна-2») продолжительностью по 10 мин..

Прямоугольный излучатель 16x35 см располагали с зазором 3-5 см у

больных 1А-группы (35 пациентов) над поясницей на уровне ТИ10-Ь4 над областью проекции надпочечников, у больных 1Б-группы (59 пациентов) - над областью проекции селезёнки косо вдоль Х-Х11 рёбер между переднеподмышечной и заднеподмышечной линиями, у больных Ш-группы (7 пациентов) - над областью проекции тимуса и ЩЖ над передней поверхностью шеи и верхней частью грудины.

2-ая группа была разделена на 2 подгруппы: в подгруппу 2А (31 пациент) вошли больные БА без сопутствующей патологии ЩЖ, а в подгруппу 2Б (34 пациента) - больные БА с сопутствующими заболеваниями ЩЖ. Всем этим больным на фоне базисной терапии назначали по 10-12 ежедневных процедур трансцеребрального (глазнично-сосцевидное расположение электродов) воздействия СМТ от аппарата «Амплипульс-5». Использовали переменный режим, Ш род работы, соотношение длительности, посылок и пауз 1:1,5, частоту 30 Гц, глубину модуляций 59%, силу тока - до достижения ощущения вибрации под электродами (в среднем 2-2,5мА), время воздействия - 15 мин..

Больным 3-ей группы (35 пациентов) назначали 8-10 ежедневных процедур криотерапии, которая заключалась в поглаживании асимметричных зон грудной клетки и живота (спереди верхней части левой половины грудной клетки и правой половины живота, сзади - правой половины поясницы и правой половины грудной клетки до угла лопатки и левого надплечья и левой лопатки) криопакетами до достижения кожной гипоэстезии (3-5 мин). Объем криопакетов составлял 300-500 мл, до процедуры их охлаждали в морозильной камере до температуры -22°С. Проводили 4 цикла-(2 спереди и 2 сзади) с интервалом 1,5-2 мин, общая продолжительность процедуры 17-26 мин.

Пациенты 4-ой группы (25 больных) на фоне базисной терапии получали по 10-12 ежедневных процедур ИГТ. Она заключалась в попеременном вдыхании воздушной гипоксической смеси из аппарата гипоксикатора с концентрацией кислорода 10-12% (3-5 мин.) и атмосферного воздуха (5 мин.). За процедуру использовали 4-5 циклов.

В 5-ой группе (50 пациентов) использовали сильвинитовую спелеотерапию. Ежедневно в течение 12-15 дней больные по 45 мин. находились в микроклимате искусственной сильвинитовой спелеокамеры «Спеклика-1» при температуре 20-22°С и относительной влажности 65% . Полная информация о составе групп больных представлена в таблице 2.

Таблица 2. Клиническая характеристика групп больных

Группы Пол Средний возраст лет Среднее число приступов диспноэ в сутки Тяжесть БА Фаза БА Давность БА

М % Ж % Лёгкая % Средней тяжести % Обострение % Неполная ремиссия % Менее 5 лет % 5-10 лет % Более 10 лет %

1А 65.7 34.3 42.7 3.1±0,6 14.3 85,7 31.4 68.5 31.4 34.3 34.3

1Б 33.9 66.1 41.8 4.2±0,9 16.9 83,1 18.6 81.5 35.6 45.8 18.7

1В 28.6 71.4 47.1 3.8±1,2 0 100 0 100 36.2 58.4 5,4

2А 35.5 64.5 44.1 2.1±0,5 38.7 61.3 54.8 45.2 61.3 16.1 22.6

2Б 17,6 82,4 43,8 2,8±0,7 29,4 70,6 38,2 61,8 50 29,4 20,6

3 31.4 68.6 41.2 3.5±0,5 5.7 94.3 20 80 31.4 51.4 17.1

4 32 68 43.4 3.9±0,9 12 88 36 64 48 20 32

5 36 64 49.1 4.1±0,4 30 70 32 68 46 24 30

сравнения 34,3 65.7 43.8 1.9±0,7 34.4 65,6. 6.3 93.7 37.5 43.8 18.8

Клиническая эффективность

Клиническая эффективность изучавшихся лечебных методик представлена в таблице 3. При этом следует отметить хорошую переносимость седативный эффект процедур во всех группах кроме группы 1В, в которой отмечалась плохая переносимость процедур и высокая частота обострений БА. Более раннее начало клинической динамики, которая, как правило, проявлялась, начиная с 3-4 процедуры, являлось предиктором более выраженного клинического эффекта по окончании курса лечения. В отдалённом периоде отмечалось урежение частоты заболеваемости ОРВИ или изменение характера последствий, заключающееся в том, что ОРВИ перестали вызывать закономерные до начала курса лечения обострения БА.

Относительно более высокая эффективность лечения отмечена в 1А-группе у больных с обильным выделением мокроты и при астматической триаде, в 1Б-группе у больных с атопической сенсибилизацией и с сопутствующей ХОБЛ, у больных 2-ой группы с сопутствующими тиреоидтом и гипертонической болезнью, в 3-ей группе при лёгкой форме БА и сопутствующем остеохондрозе позвоночника, в 4-ой группе при сопутствующих поллинозе, артериальной гипертензии и ИБС, а в 5-ой группе у больных с сопутствующими поллинозом и артериальной гипертензией.

Дифференцированный анализ эффективности методик показал, что комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и наобласть проекции селезёнки и криомассажа более выражено у больных с экзогенной БА, причём криомассаж более эффективен у больных в фазу неполной ремиссии. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников, СМТ-электросон, сильвинитовая спелеотерапия и ИГТ эффективны как при экзогенной, так и при эндогенной БА, причём ИГТ в большей степени эффективна у больных в фазу неполной ремиссии заболевания.

Сравнения 1/1 ■и и> ы (Я К) > я ►—1 > Группы больных

о 00 ю 00 О 68,6 79,4 93,5 £ и> 74,6 00 о Общая эффективность ш -е-

©\ ы и> о\ (О оо о 1о р\ 1л о 30,5 42,8 Значительное улучшение » 5 В

43,7 сл 1Л К) 68,6 73,5 87,1 »—» ы 44,1 37,2 Улучшение X о г> н В"

40,7 С1. 22,8 20,6 о\ 1л 42,9 16,9 К) о Без динамики п л » а а *

ю и> м ■и 00 Ъ\ о О 42,9 00 1л о Ухудшение

Уменьшение числа

• и-* и) К) V) 1о и) и> К) Я к> 1*> ы 1—' приступов, в разы

Снижение дозы

^ ' ю и> к> ы ы я и> бронхолитиков, в разы

1 16,6 14,9 1 1л 1 1 1 23,5 Дальнейшее улучшение, %

Стабильное и

1 66,7 76,5 23,8 1—' ю и> 1 оо о 64,7 состояние более 12 мес., % е Й и ¡3 п: К

1 16,6 К) 66,7 59,5 62,5 • 00 1 Стабильное состояние 6-12 мес., % О а» м а п ■в 5 л

■ 1 1Л 1о 1л к> КЗ 1л 1 ю 11,8 Стабильное состояние менее 6 мес., %

Динамика лабораторных показателей

Показатели клинического и биохимического анализов крови больных БА в целом характеризовались большой вариабельностью. При этом отмечена значительная доля пациентов с исходной эозинофилией и ускоренной СОЭ. После курсов лечения ни в одной из групп больных в целом не происходили направленные достоверные изменения, однако исходно повышенные показатели изменялись существенно (Таблица 4), что в определённой мере свидетельствовало о противовоспалительном действии процедур разной степени выраженности. В группе сравнения не изменялись даже исходно повышенные показатели.

В 5-ой группе дополнительно исследовали мокроту, оценивая её характер, наличие лейкоцитов, эозинофилов, эпителия, бактериальной и грибковой флоры. После курса сильвинитовой спелеотерапии произошла положительная динамика практически по всем параметрам (Рис.1), что демонстрировало противовоспалительный эффект, включающий антиаллергический и бактериостатический компоненты.

Таблица 4. Достоверная динамика исходно повышенных лабораторных показателен при трасцеребральных воздействиях (М±т, Р<0,05)

Показатели Группы больных (левый столбец - до курса, правый - после курса)

1А 1Б 2А 2Б

Лейкоциты, 103кл./п.з. 9,8±1,8 6,9±2,4 9,6±2,1 7,2±0,9 - - - -

Лимфоциты, % - - - - 46,1±1,8 37,6±2,4 - -

Эозинофильные л., % 6,2±0,8 4,3±0,6 10,0±2,1 4,3±1,4 8,6±1,0 5,3±0,8 8,7±1,4 5,4±1,3

СОЭ, мм/ч - - 20,8±2,4 13,6±1,8 - - - -

СРБ, усл.ед. - - - - - 1,8±0,2 0,9±0,2

Церулоплазмин, г/л - - - - 0,45±0,03 0,38±0,02 - -

Гистамин, мкмоль/л г t. 0,74±0,14 0,49±0,11 - - - -

Серотопин, мкмоль/л - - - - 1,08±0,07 0,72±0,04 0,80±0,05 0,66±0,03

при воздействиях крномассажем, IIГТ и спелеотерапнн

3 4 5

Эозинофильные л., % 5,6±0,8 3,4±0,4 7,3±1,2 2,4±1,4 6,3±1,0 3,2±0,4

Палочкоядерные л., % - - - 1,5±0,3 0,8±0,2

СОЭ, мм/ч 23,5±4,3 13,1±2,9 23,0±4,1 14,1±3,9 20,8±2,8 14,0±1,9

Изменение иммунологических показателей

Противовоспалительное действие и эффект вторичной профилактики обострений могут быть связаны с обнаруженным существенным влиянием процедур на иммунную систему больных, которое в целом можно определить как нормализующее. У больных БА в целом не отмечено направленного изменения изучавшихся показателей в среднем, однако, у подавляющего большинства отмечены существенные колебания отдельных показателей по сравнению со здоровыми лицами, что в определённой мере свидетельствовало о дискоординации иммунной системы. Это может быть объяснено преморбидными дефектами в иммунной системе, антигенной стимуляцией различной степени выраженности и фазностью протекания аллергического воспаления в бронхах.

Результаты исследований в 1А- и 1В-группах продемонстрировали существенную динамику первично изменённых показателей (Таблицы 5, 6).

Таблица 5. Изменение иммунологических показателей под влиянием курса комбинированного воздействия ЭМВ трансцеребрально

и на область проекции надпочечников (М±т, п=35)

Показатели До курса лечения После курса лечения Рт

Г-лимфоциты у больных с исходно нормальным уровнем (п=16), % у больных с исходно сниженным уровнем (п=19),% 48,4±7,3 27,8±5,9 34,1± 11,6 37,3±14,8 <0,001 <0,001

В-лимфоциты у больных с исходно сниженным уровнем (п=16),% Ю'/л у больных с исходно нормальным и повышенным уровнем (п=19),% И,8±3,0 282,5±150,5 24,2±6,3 20,4±8,1 457,0±284,9 16,7±4,9 <0,01 <0,01 <0,05

Т-супрессоры у больных с исходно сниженным уровнем (п=13),% 106/л у больных с исходно повышенным уровнем (п=18),% 7,2±2,5 79,6±46,3 18,7±3,0 11,8±2,б 127,5±58,4 15,1±5,5 <0,01 <0,05 <0,01

Т-хелперы

у больных с исходно сниженным уровнем (п=27),% 12Д±5,3 20,0±9,6 <0,001

106/л 119,4±78,1 191,9±119,0 <0,05

у больных с исходно повышенным уровнем (п=3),% 32,0±1,4 15,0±5,7 <0,05и

106/л 384,2± 129,7 225,8±76,6 <0,0 \а

Тх/Тс

у больных с исходно сниженным. соотношением 1,0±0,4 1,5±0,7 <0,01

(п=29)

у больных с исходно повышенным соотношением (п=4) 3,1±0,8 1Д±0,5 <0,05«

Го-лимфоциты

у больных с исходно сниженным уровнем (п=5),% 50,4±5,4 60,0±8,9 <0,01 „

106/л 517,7±249,7 989,7±303,4 <0,01„

у больных с исходно повышенным уровнем (п=16),% 82,0±5,6 71,4±9,2 <0,01

106/л 879,4±471,1 714,9±228,8 <0,01

Таблица 6. Изменение иммунологических показателей под влиянием, курса комбинированного воздействия ЭМВ трансцеребрально

и на область проекции селезёнки (М±т, п=53) •

Показатели До курса < лечения После курса лечения Рт

Г-лимфоциты у больных с исходно сниженным уровнем (п=34),% Ю'/л 36,3±2Г3 587,4±105,2 39,8±1,б 850,4±143,8 <0,001 <0,001

В-лимфоциты у больных с исходно сниженным уровнем (п=38),% 109/л 16,2±2,3 309Д±115,7 23,3±4,1 476,б± 185,9 <0,01 <0,01

Г-супрессоры,% 106/л 15,5±6,4 119,б±51,1 17,8±3,7 138,1±4б,1 <0,05 <0,05

Г-хелперы у больных с исходно сниженным уровнем (п=30),% 106/л 1б,5±5,2 111,0±б1,1 25,3±б,9 149,0±91,3 <0,01 <0,05

Гх/Гс 1,4±0,4 1,6±0,6 -

Го-лимфоциты у больных с исходно сниженным уровнем (п=22),% 106/л 50,3 ±5,1 341,б±99,3 55,0±3,9 403,4±92,8 <0,05 <0,05

У больных 1В-группы снизилось не только количество прекоммитированных лимфоцитов в РБТЛ с ФГА в среднем с 1272,4+128,1 до 941,1+96,7 абс/мкл (р<0,05), но и повысился иммунорегуляторный индекс стимуляции (р<0,05). Это свидетельствовало о том, что на фоне снижения аллергической «настроенности» больных повышались функциональные возможности лимфоцитов, т.е. иммунная система демонстрировала более адекватную готовность к ответу на антигенный стимул. Показатели гуморального иммунитета существенно не изменились. Совокупность полученных данных позволяет рассматривать исследованные методики в качестве эффективных. средств устранения дискоординации в иммунной системе больных БА, что имеет важное значение в реализации общего лечебного эффекта..

Во 2А-группе после курса лечения, в целом, повысился только иммунорегуляторный индекс с 0,86+0,1 до 1,11+0,1(р<0,05). Динамика остальных показателей также зависела от исходных значений. Отмечено снижение исходно повышенного абсолютного уровня Т-лимфоцитов с 1405,2+46,5 до 761,1+86,8 109/л (р<0,001) и повышение исходно сниженного относительного уровня с 41,4+2,3 до 55,4+3,0% (р<0,001). Повысился с 15,1+0,7 до 21,9+ 1,9% (р<0,01) исходно сниженный уровень Т-хелперов, и снизился исходно повышенный уровень Т-супрессоров с 24,0+1,1 до 20,1 + 1,3% (р<0,05) и с 247,8+13,7 до 168,3+19,5 106/л (р<0,01), а также повысилось исходно сниженное количество Т0-лимфоцитов с 375,0+18,6 до 489,5+43,4 10б/л (р<0,02) и снизилось исходно повышенное содержание ^О в крови: с 13-,6+0,3 до 12,3+0,5 г/л (р<0,05)).

Подобные тенденции отмечены и у больных 2Б-группы. Уровень Т-лимфоцитов повышался с 40,1+1,3 до 47,1+3,0% (р<0,05) и с 670,9+36,0 до 828,6+77,2 109/л (р<0,01) у больных с исходно низкими показателями. Сниженное относительное содержание Т-хелперов повысилось с 16,0+0,8 до 19,5+1,2 % (р<0,01), а абсолютное содержание Т-супрессоров повысилось с 105,6+5,8 до 151,2+20,9 106/л (р<0,01). Стартово повышенный. уровень Т0-

лимфоцитов снижался с 758,5+45,7 до 453,5+61,1 106/л (р<0,02), а пониженный- повышался с 372,3+19,7 до 466,5+31,2 10б/л (р<0,02). После курса лечения достоверно возрастала с 523+53 до 1020+178 имп./мин (р<0,01) исходно сниженная спонтанная пролиферативная активность лимфоцитов в тесте РБТЛ, а также сниженная митогенстимулированная активность (р<0,02). Показатели гуморального звена иммунитета существенно не изменились, вместе с тем, исходно повышенный у большинства больных (72%) уровень ЦИК, косвенно свидетельствующий об активности аутоиммунного воспаления, имел тенденцию к снижению с 0,18+0,01 до 0,15+0,001 усл.ед.(р<0,05). Степень функциональной активности ЩЖ не оказывала существенного влияния на динамику иммунологических показателей.

Множественный корреляционный анализ позволил выявить переход от «линейного» к более адекватному «решётчатому» типу взаимодействий иммунологических показателей в обеих группах (Рис.2)

Рис. 2. Сравнительный анализ корреляционных взаимодействий в иммунной системе больных 2-ой группы под влиянием трансцеребрального воздействия СМТ 2А-группа

После лечения

До лечения Т0-ЛфМ1. т-лф М8_ЛфМ2_В-Лф

Тх-Лф —М«-Тс-Лф Т-Лф^-Лф

2Б-группа

Т-Лф.2^1 лфМ! тс-лфМ1тх-лф Т-Лф 0,Ипф °'п

То-Лф

Над соединительными чёрточками указаны коэффициенты корреляции между показателями.

У больных 3-ей группы отмечено снижение уровня Т-лимфоцитов (с 53,8+4,1 до 47,2+4,8%, р<0,05) и В-лимфоцитов (с 18,8+2,8 до 15,1+1,7%, р<0,05), происходившее в основном за счёт пациентов с исходно повышенными показателями, можно рассматривать как снижение готовности организма к неадекватной гиперергической реакции на антигены, в т.ч. и на атопические аллергены. Непосредственное влияние процедур криомассажа на иммунную систему может реализовываться через активизацию находящихся в коже «периферийных» клеток иммунной системы - клеток Лангерганса.

В результате курса ИГТ у больных БА достоверно повышался уровень Т-лимфоцитов в крови с 48,6+6,7 до 56,4+9,0% (рт<0,01), несколько повышался уровень Т-хелперов с 170,5+54,5 до 217,6+52,4 106/л (Л0,05). Количество прекоммитированных лимфоцитов в РБТЛ имело тенденцию к снижению (Р=О,О5).

Гормональный профиль

При изучении гормонального профиля выявлено существенное влияние некоторых методик на содержание гормонов в крови. При исходно нормальных уровнях гормонов в крови изменений практически не отмечалось, а динамика показателей наблюдалась только у лиц с исходно изменёнными показателями.

В частности, в 1 А-группе после курса лечения отмечено достоверное снижение исходно повышенных уровней ТТГ (с 7,64+1,55 до 6,33+3,28 нмоль/л; рт<0,05), кортизола (с 1027+309 до 705+233 нмоль/л; рт<0,001) и альдостерона (с 1049+138 до 985+464 пмоль/л; рт<0,05) и повышение исходно сниженных уровней кортизола (с 212+22 до 387+153 нмоль/л; ркз<0,05) и АКТГ (с 1,4+0,4 до 15,6+8,4 нг/л; ркз<0,05). У остальных больных уровень АКТГ даже несколько снизился (с 41,6+31,8 до 30,6+24,2 нг/л; рт<0,01). При этом коэффициент корреляции между уровнями АКТГ и кортизола в крови вырос с 0,17 до 0,37 (р<0,005). Восстановление нормальных реципрокных взаимоотношений между АКТГ и кортизолом сопровождалось ещё одним интересным феноменом. У больных с положительной клинической динамикой наблюдалась обратная связь

между уровнями кортизола и В-лимфоцитов в периферической крови (г = -0,56; р<0.01). У остальных больных эта связь отсутствовала, что в определённой мере может свидетельствовать о важной роли кортизолочувствительности лимфоцитов в реализации лечебного эффекта процедур.

У больных 2Б-группы произошло повышение исходно сниженного уровня Т4 с 83±9 до 102±13 мкг/л (рт<0,01) и снижение исходно повышенного уровня с 143±20 до 117±20 мкг/л (рт<0,05). Такой результат может быть объяснён опосредованным влиянием на ЩЖ за счёт нормализующего влияния на подкорковые центры через систему гипоталамус-гипофиз- ЩЖ. В остальных группах эндокринные показатели существенно не изменялись.

Перестройка нейроэндокринноиммунных взаимоотношений в конечном счёте снижает интенсивность аллергического воспаления в бронхах, что приводит к снижению их чувствительности и реактивности, уменьшению спазма, отёка слизистой и вязкости мокроты и, соответственно, к улучшению мукоцилиарного клиренса. В итоге происходит улучшение скоростных показателей воздушного потока.

Данные спирографических исследований

За исключением больных 5-ой группы, у которых сильвинитовая спелеотерапия приводила к улучшению практически всех основных спирографических показателей (Таблица 7), в остальных группах в среднем значения достоверно не изменялись, что можно рассматривать как положительный фактор с учётом значительного снижения суммарной дозы бронхолитических препаратов.

Таблица 7. Динамика показателей ФВД у больных БА .

под влиянием курса сильвинитовой спелеотерапии (М±т, п=50)

Время исследования ЖЕЛ,% ФЖЕЛ,% ОФВ,,% ПОС, % МОС25, У< МОС5о.% МОС75,%

До лечения 93,9±4Д 83,6±4,0 75,1±4,8 74,2±5,3 62,6±5,8 48,3±5,4 37,1±3,8

После лечения 104,4±3,9 93,1±4,0 88,1±5,0 88,1±4,5 76,6±5,2 58,6±4,6 46,0±4,4

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05

Таблица 8. Динамика исходно сниженных спирографических показателей у некоторых групп больных

(М±ш, Рт<0,05)

Данные Группы больных

1А 1Б 2А 2Б 3 4

ЖЕЛ, % - - 89,2±2,4 96,0±3,5 88,8±4,2 95,3±3,6 - -

ИЖЕЛ, % - 83,7±3,3 90,6±2,9 80,9±3,6 84,1 ±3,4 - -

ОФВ,/ 1>ЖЕЛ, % 49,2±1,0 55,7±1,6 56,4±1,2 65,7±1,6 - - - - 47,5±1,2 57,8±1,6

пос, % 36,7±1,8 47,7±4,0 43,6±1,7 58,4±4,2 53,7±2,3 59,9±3,8 42,9±6,2 49,1±5,3 51,7±4,2 63,9±5,0 40,4±2,0 51,6±2,3

MOCso, % - - 47,2±5,4 52,8±4,9 41,2±5,6 55,1±5,1 46,4±3,8 55,3±4,2

МОС25, % 25,6±1,4 31,9±2,1 29,6±1,6 37,9±2,3 - - 29,6±4,5 34,1 ±4,3 36,1±4,3 46,1±4,1 28,7±2,1 39,0±2,3

Не менее важно улучшение исходно сниженных показателей (Таблица 8) и сохранение значений показателей в отдалённом периоде в соответствии с клиническим состоянием. Опережение снижения доз медикаментов, потребных для купирования приступов, по сравнению со снижением среднесуточного числа приступов экспираторного диспноэ свидетельствует также и об уменьшении выраженности приступов. Дополнительное седативное действие процедур не только снижает вероятность возникновения нейрогенных приступов экспираторного диспноэ, но и формирует правильный стереотип дыхания у больных БА за счет влияния на его нейровегетативное обеспечение.

У репрезентативной части больных 4-ой группы были проведены эхокардиография и вариационная кардиоинтервалография (Таблица 9). Исследования проводили не менее чем через 1 час после процедуры ИГТ, и не менее чем через 3 часа после последнего применения медикаментов, обладающих вегетотропным действием.

Таблица 9. Динамика показателей ЭхоКГ и кардиоинтервалографии

под влиянием курса ИГТ (М±т, п=18)

Показатели До лечения После лечения Рт

Конечный диастолический размер левого желудочка, см 4,85±0,28 4,99±0,31 <0,05

Конечный систолический размер левого желудочка, см , 3,0 иод 1 2,84±0,07 <0,05

Сократимость миокарда, % 38,1±0,1 41,210,2 <0,05

Ударный объём кровообращения, мл 74,9±1,4 76,2±2,0 -

Минутный объём кровообращения, л/мин. 5,46±0,67 5,54±0,45 -

Фракция выброса, % 65,6±0,7 72,3±1,2 <0,01

Размер правого желудочка, см 1,35±0,06 1,38±0,05 -

Амплитуда моды, % 44,94±2,45 50,27±1,83 <0,05

Индекс напряжения, усл.ед. 125,8±39,6 220,3±27,9 <0,05

Несмотря на снижение дозы адреномиметиков, у больных БА наблюдалась

отчётливая тенденция к увеличению симпатикотонических влияний, о чём свидетельствовало возрастание показателей индекса напряжения и амплитуды моды в кардиоинтервалографических исследованиях, и увеличение мощности работы сердца, что характеризует о выраженное вегетотропное действие ИГТ.

Заключение

Полученные в работе результаты в совокупности с литературными данными позволяют заключить, что в основе механизмов лечебного действия комбинированных воздействий ЭМВ и СМТ-электросна лежит нормализация нейроэндокринноиммунных взаимоотношений, обеспечивающая

противовоспалительный, бронхолитический и седативный эффекты с длительным последействием и феноменом вторичной профилактики обострений БА.

Действие криомассажа связано со стрессовыми реакциями, изменением биомеханики дыхания, согласованной с кожными сосудами фазной реакции гладкой мускулатуры бронхов (спазм-расслабление), мобилизацией в кожу эозинофильных лейкоцитов и формированием альтернативной доминанты.

ИГТ приводит к немедленной мобилизации компенсаторных механизмов газообмена, в том числе путём снижения бронхиальной чувствительности и реактивности, и симпатикотонического действия. Противовоспалительное действие реализуется за счёт снижения в условиях гипоксии интенсивности перекисного окисления липидов и умеренной иммунной модуляции.

Благоприятные для больных БА параметры спелеокамеры (низкая бактериальная обсеменённость, аллергенная стерильность, стабильность температуры и влажности) наряду с повышенной за счёт радиоактивного излучения изотопа К 4 0 противовоспалительное, бактериостатическое, бронхо- и секкретолитическое и седативное действие: процедур. Основные эффекты изученных методик схематично представлены в таблицах 10 и 11.

Таблица 10. Особенности применения различных методик у больных бронхиальной астмой

Методики Прирост эффективности лечения Предпочтительные варианты течения БА Предикторы эффективности Положительное влияние на сопутствующие заболевания Длительность сохранения положительного эффекта Специальные показания

ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников +30% Экзогенная и эндогенная, средней тяжести в фазе обострения или неполной ремиссии Иммунный (субпопуляциониый) и гормональный дисбаланс Дисфункция яичников, вторичное бесплодие, ревматические заболевания 10-12 мес. у 87% больных Относительная надпочечниковая недостаточность, «астматическая триада»

ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селез£нки +24,6% Экзогенная средней тяжести в фазе обострения или неполной ремиссии Т-клеточный дефицит, дедифференцировка Т-лимфоцитов и снижение функциональной активности лимфоцитов ХОБЛ 6-8 мес. у 80% больных Клеточный иммунодефицит, сопутствующее неспецифическое воспаление в бронхах

СМТ-электросон +36,1% Экзогенная н эндогенная, средней тяжести в фазе обострения или неполной ремиссии Иммунный и гормональный дисбаланс Тиреоидит, гипертоническая болезнь 6-12 мес. у 75% больных Сопутствующий тиреоидит, гипертоническая болезнь 1-2 ст.

Криомассаж +18,4% Экзогенная лёгкая или средней тяжести в фазе неполной ремиссии Адекватная терморегуляция, нарушение биомеханики дыхания Остеохондроз позвоночника 5-6 мес. у 76% больных Неврологические и мышечно-трофические проявления остеохондроза позвоночника

ИГТ +30% Экзогенная и эндогенная средней тяжести в фазе неполной ремиссии нет Сердечно-сосудистые заболевания, ХОБЛ, аллергческий ринит 10-12 мес. у 91% больных ИБС, стенокардия напряжения 1-2 ФК, гипертоническая болезнь 1-2 ст.

Сильвинитовая спелеотерапия ~ +32% Экзогенная и эндогенная, средней тяжести в фазе обострения или неполной ремиссии нет ХОБЛ, аллергический ринит 10-12 мес. у 83% больных Отмена пероральных кортнкостероидов, сопутствующий аллергический ринит

Сильвинитовая спелеотерапня Интервальная гипоксическая тренировка Криомассаж СМТ-электросон | ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селезёнки ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников Методики

не изучено + + + * $ Иммунная модуляция

* + + % X Противо-• воспалительный

* + 1 г Улучшение мукоцилиарного клиренса

не изученс не изученс 1 + 1 $ Эндокринная модуляция

<х>

* + + X + + Седативный -в- те

+ + + + + Улучшение :бронхиальной проходимости ¿3 ег

+ * + + н- н- Гемо-динамический

+ * + + + Вегетативная регуляция

+ + + + + + Уменьшение атопической сенсибилизации

ВЫВОДЫ

1. Применение различных физических факторов (комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на области проекции надпочечников и селезёнки, СМТ-элетросна, криомассажа, ИГТ и сильвинитовой спелеотерапии) повышает эффективность лечения больных БА лёгкого течения и средней тяжести в среднем на 18-36% по сравнению с изолированной базисной медикаментозной терапией, обладает длительным последействием (6-12 мес.) и эффектом вторичной профилактики в отношении обострений.

2. При эндогеннной и экзогенной БА в фазе обострения и неполной ремиссии клинически эффективно назначение комбинированного воздействия ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников, СМТ-электросна и сильвинитовой спелеотерапии; ИГТ эффективна в фазу неполной ремиссии. При экзогенной БА в фазе обострения и неполной ремиссии эффективно назначение комбинированного воздействия ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селезёнки, а назначение криомассажа - в фазу неполной ремиссии.

3. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников нормализует уровни АКТГ, ТТГ, кортизола и альдостерона в крови, восстанавливает реципрокные взаимоотношения между АКТГ и кортизолом и кортизолочувствительность лимфоцитов; СМТ-электросон нормализует уровень тироксина в крови.

4. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников и на область проекции селезёнки, СМТ-электросон нормализацуют исходно изменённые уровни Т- и В-лимфоцитов, ликвидируют субпопуляционный дисбаланс и дедифференцировку лимфоцитов. Криомассаж снижает уровни Т- и В-лимфоцитов в крови , а ИГТ повышает уровни Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селезёнки и СМТ-электросон восстанавливают первичную функциональную и митогенную активность лимфоцитов. СМТ-электросон снижает исходно повышенные уровни и

ЦИК в крови и восстанавливает ассоциативность иммунологических показателей.

5. Противовоспалительное действие изученных физических факторов подтверждается помимо влияния на эндокринную и иммунную систему снижением эозинофилии и лейкоцитоза в крови, замедлением СОЭ. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селезёнки снижает уровень гистамина и альбумино-глобулиновый коэффициент, СМТ-электросон нормализует уровни серотонина, церулоплазмина и СРБ в крови, а спелеотерапия значительно улучшает характер отделяемой мокроты за счёт снижения числа лейкоцитов, эозинофилов и эпителиальных клеток и бактериальной обсеменённости.

6. Противовоспалительное действие изученных физических факторов в совокупности с седативным, вегетотропным и мукокинетическим действием обеспечивает бронхолитический эффект, что подтверждается приростом скоростных показателей воздушного потока по данным спирографии. Применение воздействия ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников, СМТ-элетросна и спелеотерапии приводит к увеличению объёмных спирометрических показателей.

7. Особенности действия физических факторов позволяют дифференцированно подходить к их назначению, исходя из индивидуальных особенностей течения БА у конкретного больного и наличия сопутствующей патологии. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников в большей степени показано больным БА с относительной надпочечниковой недостаточностью и больным с простагландиновым механизмом формирования бронхоспазма; комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции -селезёнки - больным экзогенной БА с выраженным клеточным иммунодефицитом.

8. СМТ-электросон является методикой выбора у больных БА с

сопутствующим тиреоидитом; криомассаэг адекватной

!Р0С НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА |

СПигрбург «

, 03 ТЗО «т ^

терморегуляции и сопутствующих нейромышечных проявлениях остеохондроза позвоночника; ИГТ за счёт мягкого симпатикотонического действия более эффективна при сопутствующих сердечно-сосудистых расстройствах, ограничивающих приём адреномиметиков. Сильвинитовая спелеотерапия за счёт отсутствия специфических противопоказаний, благоприятного влияния на течение ХОБЛ и аллергического ринита может рассматриваться как одно из универсальных средств лечения больных БА и вторичной профилактики обострений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников показано для больных БА средней тяжести в фазы обострения и неполной ремиссии, включая больных с «астматической триадой», при наличии выраженного Т-лимфоцитарного субпопуляционного дисбаланса, относительной надпочечниковой недостаточности, а также при сопутствующих дисфункции яичников, вторичном бесплодии или-ревматоидном артрите.

2. Назначение комбинированного воздействия ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селезёнки показано больным экзогенной БА средней тяжести при сопутствующей ХОБЛ и при иммунной недостаточности: Т-клеточном дефиците, низкой дифференцировке Т-лимфоцитов и сниженной способности лимфоцитов к пролиферации.

3. Комбинированное воздействие ЭП УВЧ трансцеребрально и ЭМП СВЧ на область проекции тимуса и ЩЖ у больных БА противопоказано.

4. Сочетание БА лёгкой и средней степени тяжести с заболеванием ЩЖ является специальным показанием для назначения СМТ-электросна.

5. Криомассаж грудной клетки и живота следует использовать для лечения и вторичной профилактики обострений у больных БА, находящихся в фазе ремиссии, и при небольшой давности заболевания. Специальным показанием служит нарушение биомеханики» дыхания вследствие сопутствующих нейромышечных проявлений остеохондроза позвоночника..

6. ИГТ в качестве немедикаментозного способа лечения и вторичной профилактики обострений следует проводить у больных БА средней тяжести в фазу неполной ремиссии при выраженном адренергическом дисбалансе и нерезко выраженной сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, а также при сочетании с аллергическим ринитом.

7. Сильвинитовая спелеотерапия рекомендуется в качестве методики базисной немедикаментозной терапии больных БА в связи с тем, что обладает выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим,. седативным,

отхаркивающим и бронхолитическим действием, не имеет специальных противопоказаний, значительно улучшает состояние больных при лечении и в отдалённом периоде, благоприятно влияет на течение сопутствующих аллергического ринита и ХОБЛ.

8. Противопоказано назначение ЭМВ при катаракте или глаукоме, СМТ-электросна - при миопии высокой степени, криомассажа — при сопутствующих заболеваниях ЩЖ и обострении ХОБЛ.

9.. С учётом длительности последействия для поддержания стабильности состояния больных курсы физиотерапевтических воздействий рекомендуется проводить 1-2 раза в год.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. Авт. Свидетельство СССР№1210846, 15.02.86г, бюлл.№6

(соавторы: В.М.Боголюбов, Ю.И.Кривошеев)

2. Применение электрического поля ультравысокой частоты трансцеребрально и на. область проекции надпочечников у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой: Автореферат дисс. канд. мед. наук, М, 1986, 21с.

3. Некоторые аспекты лечебного действия ЭП УВЧ при трансцеребральном применении у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой //Труды ЦНИИКиФ «Актуальные вопросы физической и восстановительной терапии».- М., 1988.- С.34-37

(соавторы: А.СБобкова, Т.Н.Золотова)

4. Дифференцированное применение электромагнитных волн при бронхиальной астме //Труды ВНЦМРиФТ «Актуальные вопросы применения немедикаментозных методов в восстановительном лечении». -М,1990.-С.37-41

5. Экспериментальный и клинический аспекты воздействия электромагнитных полей на железы внутренней секреции и головной мозг //Вопросы, курортологии.- 1990.- №3.- С.58-66

(соавторы: В.М.Боголюбов, И.В.Карпухин)

6. The treatment of bronchic asthma by the combined exposure to electromagnetic waves applied on the brain and adrenal glands //Transactions of the First Congress of European Bioelectromagnetic Association.- Brussels, January 22-25, 1992.-P.46

7. Rehabilitation of the immune system in patients with bronchial asthma by the combined exposure to electromagnetic waves applied on the brain and adrenal glands //Abstracts First Int. Conference of Immunorehabilitation (Dagomys, July 1-5,1992)

(co-authors: Y.V.Gontar, G.O.Turchaninova)

8. Efficacy of including of microwaves into complex treatment of patients with bronchial asthma //Int. Conf. "Microwaves in Biology and Medicine", Rome, Italy, 1992

9. Опыт применения климата искусственной сильвинитовой камеры в реабилитации детей с респираторными аллергозами //Вопросы курортологии. -1994. - №1.- С.35-36

(соавторы: Л.А.Верихова, В.А.Барсукова)

lO.Interval hypoxic training: new nondrug option for the treatment of bronchial asthma //Patient Education 2000. Int. Congress on Treatment of Chronic Diseases. Geneve, Switzerland, June 1-4. 1994 (co-authors: T.N.Tsyganova, H.B.Yegorova, S.A.Radzievsky) 11.Interval hypoxic training: an option for the immune rehabilitation in patients with

bronchial asthma//Int. J. of Immunorehabilitation.- 1994.- №1 Suppl.- P.361 (co-authors: T.N.Tsyganova, H.B.Yegorova)

12.Electromagnetic waves: an option to the immune regulation in patients suffering from bronchial asthma //Int. J. of Immunorehabilitation.- 1994.- №1 Suppl.- P.220

13.Современные проблемы бронхиальной астмы у взрослых //Мед. помощь. -1994.-№4.-С.23-27

14.Обоснование комбинированного трансцеребрального воздействия ЭП УВЧ и ДМВ на область проекции селезёнки при бронхиальной астме //Вопросы курортологии.-1994.- №3.- С.6-10 (соавторы: М.А.Рычкова, Н.В.Никода)

15.Interval hypoxic training: a new non-drug option for the treatment of bronchial asthma //The Newsletter of the Intemat. Society for Mountain Medicine.- 1994,-v.4, № 1.- letter to the Editor (co-authors: T.N.Tsyganova, H.B.Yegorova)

16.Лечение в спелеоклиматической камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения: Методические рекомендации.-М, 1994.-15 с.

(соавторы: М.А.Рычкова, А.В.Туев, Е.Е.Красноштейн, Н.С.Айрапетова,

ЛА.Верихова, Л.М.Нохрина, Ю.Н.Падерин, Л.М.Папулов, Г.З.Файнбург)

17. Choice of Electromagnetic Therapy Method for Patients with Bronchial Asthma // Third Intemat. Congress of the European Bioelectromagnetic Association. Palais des Congres - Nancy, France, February 29-March 3,1996

(co-authors: O.F.Kuznetzov, L.I.Shcheglova)

18.Тактика физической терапии больных бронхиальной астмой //Мат. Росс. научно-практич. конф. «Эффективность санаторно-курортной практики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения». -Пятигорск,1996.- С. 147-148

19.Проблемы реабилитации и немедикаментозной терапии больных бронхолегочными заболеваниями (По материалам. 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания) //Вопросы курортологии,- 1996.-№5.- С.52-53

(соавтор: Л.М.Клячкин)

20.Sylvinite speleotherapy of bronchial asthma and chronic bronchitis III Int. Congress of integrative medicine.- Cyprus, 1997.- P. 176-177

(co-authors: V.M.Bogolyubov, V.U.Amons, M.A.Rassulova, O.B.Nitchenko)

21.Физические методы лечения в пульмонологии.- СПб.:СЛП. 1997.- 316 с.:ил.

(соавторы: Л.М.Клячкин, Г.Н.Пономаренко, В.О.Самойлов, А.М.Щегольков)

22.Всероссийская. научно-практическая конференция «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» //Вопросы курортологии.- 1997.- №6.- С.52-54

(соавторы: Г.Н.Пономаренко, Л.М.Клячкин, А.В.Червинская)

23.Соматоневрологические синдромы при заболеваниях органов дыхания и подходы к их физиотерапевтической коррекции //Вопросы курортологии. -1997.-№5.-С. 16-20

(соавторы: Н.И.Стрелкова, Т.Ф.Филина)

24.Бронхиальная астма. Новые тенденции: применения физических факторов //Вопросы курортологии.-1998.-№4.-С. 17-20

(соавтор: И.В.Ксенофонтова)

25.Трансцеребральное воздействие синусоидальными модулированными токами у больных бронхиальной астмой //Вопросы курортологии.- 1998.-№2.-С.9-12

(соавторы: Л.Д.Госн, Е.А.Турова, Ю.В.Доронина)

26.Способ лечения больных бронхиальной астмой. Патент РФ №2158614, приоритет от 22.02.98г.

(соавторы: Е.А.Турова, Л.Д.Госн)

27.Реабилитация больных с поражением бронхолегочной системы //Медицинская реабилитация (руководство) /Под редакцией

B.М.Боголюбова. В 3 томах.- М.-Пермь: ИПК «Звезда», 1998.- Т.З.- Гл.6.-

C.217-278

28.Адаптационный эффект интервальной гипоксической тренировки у больных бронхиальной астмой /Пособие для врачеп.-М.,1999.- 15с.

(соавторы: С.А.Бугаев, И.В.Ксенофонтова, В.Ю.Стяжкин, Э.В.Никитина, О.Д.Лебедева, Ю.В.Доронина)

29.Транскраниальное воздействие в лечении больных бронхиальной астмой: Пособие для врачей-. М., 1999. - 13с.

(соавторы: Э.М.Орехова, Е.А.Турова, Н.С.Айрапетова, И.В.Ксенофонтова, Е.В .Лебедева, Л.Д.Госн, Н.В.Никода)

30.Использовангие микроклимата искусственной сильвинитовой спелеоклиматической камеры в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом //Вопросы курортологии.- 2000.- №1.- С. 17-21

(соавторы: МА.Рассулова, В.М.Боголюбов)

31.0 проблеме синдромно-патогенетического подхода в физиотерапии (по книге Г.Н.Пономаренко «Физические методы лечения») //Вопросы курортологии.-2000.- №3.- С.39-40 32.Актуальные проблемы современной физической терапии бронхиальной астмы //Пульмонология.- 2000.- №4.- С.36-43

33.Концепция управляемой среды - стратегическое направление в пульмонологии //5 Научно-практич. конференция «Новейшие технологии в физиотерапии - шаг в третье тысячелетие». М.,24 апреля 2001 г.- С.52-57

34.Галотерапия //Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник) /Под ред. В.М.Боголюбова. Изд. 2-ое, перераб.- М.:Изд-во «Губернская медицина», 2002.- С.358-363

35.Гипокситерапия /ЛГехника и методики физиотерапевтических процедур (справочник) /Под ред. В.М.Боголюбова. Изд. 2-ое, перераб.- М.:Изд-во «Губернская медицина», 2002.- С.367-369

36.Современная трактовка физиотерапии больных с заболеваниями органов дыхания //Труды V Всерос. съезда физиотерапевтов и курортологов и Рос. научного форума «Физические факторы и здоровье человека». М.: «Авиаиздат», 2002.- С.217-218

37.Проблемы медицинской реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания //Физиотерапия, бальнеология реабилитация.-2003.-№6.-С.З-7

38.Стратегия и тактика физической терапии и реабилитации больных бронхиальной астмой (часть 1) //Физиотерапия, бальнеология реабилитация.-2004.-№ 1 . -С. 12-19

39.Стратегия и тактика физической терапии и реабилитации больных бронхиальной астмой (часть 2) //Физиотерапия, бальнеология реабилитация.-2004.-№2.-С. 13-21

40.Немедикаментозные методы в лечении и медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой Пособие для врачей. Под ред. А.Г. Чучалина. -2004.-35с. (впечати)

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН Подписано в печать 15. 03 . 04 Заказ № 101 Тираж 100 экз

1.1. Актуальность проблемы физической терапии бронхиальной астмы

В последние годы достигнут существенный прогресс в понимании патогенеза бронхиальной астмы (БА), что позволило выработать достаточно согласованые концепции медикаментозного лечения этого заболевания. Одновременно продолжается создание и разработка средств доставки препаратов к органу-мишени с активным использованием подходов, разработанных в физиотерапии [182].

В лечении больных БА, основной упор сделан на базисную медикаментозную терапию, что вполне оправдано с точки зрения современных взглядов на сущность заболевания [109,210,249,267,323]. Однако, наблюдается очевидный разрыв между не всегда обоснованным увлечением лекарственной терапией и использованием физических факторов при БА. Комплексное действие физического фактора достигается, с одной стороны, его физическими особенностями, проникающей способностью, адекватностью физическим процессам в организме и его приложением к регулирующим системам, а с другой — оно предопределено многофакторностью аллергического воспаления при БА и заинтересованностью разнообразных систем организма в их реализации [38,154,155,181].

На практике имеет место недостаточная осведомленность пульмонологов о возможностях методик физической терапии БА и, как следствие, частое игнорирование этих методик, неправильная постановка задач и недостаточная конкретизация цели их назначения.

В то же время, исследований, посвященных использованию физических методов лечения больных БА в качестве дополнительных средств, крайне мало [45,111,260,284,352]. Чётко не определены эффективность, место и роль физических факторов в терапии больных БА. Многие предложенные методики физической терапии БА представлены без сравнительного анализа и определения чётких критериев их назначения. В силу организационных причин не внедрена программа определения объективных критериев эффективности физического лечения больных БА и стандартизации протоколов наблюдений, обсуждавшаяся на "круглых столах" 6-го и 7-го Национальных конгрессов по болезням органов дыхания.

Отсутствуют публикации по длительному наблюдению использования при БА физиотерапии, что не позволяет объективно определить возможности и эффективность этого метода лечения в сочетании с медикаментозной терапией.

В клинической практике хорошо известны ситуации, когда при наличии сопутствующей патологии, плохой переносимости, тахифилаксии, побочных эффектов или иных причин применение медикаментов ограничено или желательна его минимизация, что и может быть решено путем включения в лечебно-реабилитационную программу средств физиотерапии.

Важной проблемой является определение роли и места физических методов в лечении и реабилитации больных БА, а также разработка дифференцированных показаний к их назначению [110,111,112,154,155].

Представляется, что решающее значение в комплексном лечении больных БА может иметь использование трёх таких подходов, как:

- физическая характеристика действующего фактора (учитывается трансформация энергии фактора в организме, дозозависимость, наличие специфических мишеней и т.д.);

- синдромно-патогенетический подход (учитываются сведения о закономерных ответных общебиологических и специфических реакциях в ответ на действие конкретного фактора) [38,111,155,181];

- практическая группировка физических факторов при данном заболевании (учитываются конкретные задачи применения в зависимости от фазы и характера течения болезни) [111,155].

Опыт изолированного применения физических факторов, хотя и демонстрирует определённые положительные результаты

90,91,105,115,157,166,167,172,178,188,192,262], к сожалению, не даёт возможности выбора адекватной конкретной клинической ситуации методики. Вероятно, с этим связана ситуация, когда физиотерапия не включается в международные рекомендации по лечению и реабилитации БА [284,299,307,314,333,355], а в большей степени обсуждаются методики физических тренировок [354] и так называемой альтернативной медицины [375].

Объектами изучения в настоящей работе стали разные по своей сущности и механизмам действия физические факторы. Их анализ в одной работе позволяет не только осуществить простое сравнение эффективности при БА, но и получить полезные сведения об особенностях их применения, возможных специфических показаниях в зависимости от фазы, степени тяжести и особенностей течения заболевания, от сопутствующей патологии, оценить длительность последействия и способность влиять на характер течения БА. В практическом плане по результатам исследования может быть осуществлён выбор наиболее адекватной методики для включения в лечебно-реабилитационную программу, сочетающую базисную медикаментозную терапию и различные физические факторы, что важно с точки зрения оптимизации лечения.

1.2. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить влияние физических факторов, определить их роль, место и эффективность в процессе лечения и реабилитации больных БА в зависимости от варианта течения, степени тяжести патологического процесса и сопутствующей патологии.

5. ВЫВОДЫ

1. Применение различных физических факторов (комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на области проекции надпочечников и селезёнки, СМТ-элетросна, криомассажа, ИГТ и сильвинитовой спелеотерапии) повышает эффективность лечения больных БА лёгкого течения и средней тяжести в среднем на 18-36% по сравнению с изолированной базисной медикаментозной терапией, обладает длительным последействием (6-12 мес.) и эффектом вторичной профилактики в отношении обострений.

2. При эндогеннной и экзогенной БА в фазе обострения и неполной ремиссии клинически эффективно назначение комбинированного воздействия ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников, СМТ-электросна и сильвинитовой спелеотерапии; ИГТ эффективна в фазу неполной ремиссии. При экзогенной БА в фазе обострения и неполной ремиссии эффективно назначение комбинированного воздействия ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селезёнки, а назначение криомассажа - в фазу неполной ремиссии.

3. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников нормализует уровни АКТГ, ТТГ, кортизола и альдостерона в крови, восстанавливает реципрокные взаимоотношения между АКТГ и кортизолом и кортизолочувствительность лимфоцитов; СМТ-электросон нормализует уровень тироксина в крови.

4. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников и на область проекции селезёнки, СМТ-электросон нормализацуют исходно изменённые уровни Т- и В-лимфоцитов, ликвидируют субпопуляционный дисбаланс и дедифференцировку лимфоцитов. Криомассаж снижает уровни Т- и В-лимфоцитов в крови , а

ИГТ повышает уровни Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селезёнки и СМТ-электросон восстанавливают первичную функциональную и митогенную активность лимфоцитов. СМТ-электросон снижает исходно повышенные уровни IgG и ЦИК в крови и восстанавливает ассоциативность иммунологических показателей.

5. Противовоспалительное действие изученных физических факторов подтверждается помимо влияния на эндокринную и иммунную систему снижением эозинофилии и лейкоцитоза в крови, замедлением СОЭ. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селезёнки снижает уровень гистамина и альбумино-глобулиновый коэффициент, СМТ-электросон нормализует уровни серотонина, церулоплазмина и СРБ в крови, а спелеотерапия значительно улучшает характер отделяемой мокроты за счёт снижения числа лейкоцитов, эозинофилов и эпителиальных клеток и бактериальной обсеменённости.

6. Противовоспалительное действие изученных физических факторов в совокупности с седативным, вегетотропным и мукокинетическим действием обеспечивает бронхолитический эффект, что подтверждается приростом скоростных показателей воздушного потока по данным спирографии. Применение воздействия ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников, СМТ-элетросна и спелеотерапии приводит к увеличению объёмных спирометрических показателей.

7. Особенности действия физических факторов позволяют дифференцированно подходить к их назначению, исходя из индивидуальных особенностей течения БА у конкретного больного и наличия сопутствующей патологии. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников в большей степени показано больным БА с относительной надпочечниковой недостаточностью и больным с простагландиновым механизмом формирования бронхоспазма; комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селезёнки - больным экзогенной БА с выраженным клеточным иммунодефицитом.

8. СМТ-электросон является методикой выбора у больных Б А с сопутствующим тиреоидитом; криомассаж эффективен при адекватной терморегуляции и сопутствующих нейромышечных проявлениях остеохондроза позвоночника; ИГТ за счёт мягкого симпатикотонического действия более эффективна при сопутствующих сердечно-сосудистых расстройствах, ограничивающих приём адреномиметиков. Сильвинитовая спелеотерапия за счёт отсутствия специфических противопоказаний, благоприятного влияния на течение ХОБЛ и аллергического ринита может рассматриваться как одно из универсальных средств лечения больных БА и вторичной профилактики обострений.

6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированное воздействие ЭМВ трансцеребрально и на область проекции надпочечников показано для больных БА средней тяжести в фазы обострения и неполной ремиссии, включая больных с «астматической триадой», при наличии выраженного Т-лимфоцитарного субпопуляционного дисбаланса, относительной надпочечниковой недостаточности, а также при сопутствующих дисфункции яичников, вторичном бесплодии или ревматоидном артрите.

2. Назначение комбинированного воздействия ЭМВ трансцеребрально и на область проекции селезёнки показано больным экзогенной БА средней тяжести при сопутствующей ХОБЛ и при иммунной недостаточности: Т-клеточном дефиците, низкой дифференцировке Т-лимфоцитов и сниженной способности лимфоцитов к пролиферации.

3. Комбинированное воздействие ЭП УВЧ трансцеребрально и ЭМП СВЧ на область проекции тимуса и ЩЖ у больных БА противопоказано.

4. Сочетание БА лёгкой и средней степени тяжести с заболеванием ЩЖ является специальным показанием для назначения СМТ-электросна.

5. Криомассаж грудной клетки и живота следует использовать для лечения и вторичной профилактики обострений у больных БА, находящихся в фазе ремиссии, и при небольшой давности заболевания. Специальным показанием служит нарушение биомеханики дыхания вследствие сопутствующих нейромышечных проявлений остеохондроза позвоночника.

6. ИГТ в качестве немедикаментозного способа лечения и вторичной профилактики обострений следут проводить у больных БА средней тяжести в фазу неполной ремиссии при выраженном адренергическом дисбалансе и нерезко выраженной сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, а также при сочетании с аллергическим ринитом.

7. Сильвинитовая спелеотерапия рекомендуется в качестве методики базисной немедикаментозной терапии больных БА в связи с тем, что обладает выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим, седативным, отхаркивающим и бронхолитическим действием, не имеет специальных противопоказаний, значительно улучшает состояние больных при лечении и в отдалённом периоде, благоприятно влияет на течение сопутствующих аллергического ринита и ХОБЛ.

8. Противопоказано назначение ЭМВ при катаракте или глаукоме, СМТ-электросна - при миопии высокой степени, криомассажа - при сопутствующих заболеваниях ЩЖ и обострении ХОБЛ.

9. С учётом длительности последействия для поддержания стабильности состояния больных курсы физиотерапевтических воздействий рекомендуется проводить 1-2 раза в год.