Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Влияние экстраинтракраниального микрососудистого анастомоза на церебральную гемодинамику у больных с односторонним тромбозом внутренней сонной артерии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. Н. БУРДЕНКО

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ЗОЛОТУХИН СЕРГЕЙ ПАВЛОВИЧ

ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАИНТРАКРАНИАЛЬНОГО МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА НА ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ У БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМ ТРОМБОЗОМ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

/ 14. 00. 28 - НЕЙРОХИРУРГИЯ /

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА, 1992 г.

/Ж : л

(■у! ■/<■-

/

Работа выполнена в Научно-исследовательском Ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов института нейрохирургии имени акад.Н. II.Бурденко РАМН

Научниеруко воо д и т е л и:

лауреат Государственной премии СССР, доктор мед.наук, профессор Ю.М.Филатов,

доктор мед.наук, профессор А.Р.Шахнович

Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Лебедев доктор медицинских наук Е.Б.Куперберг

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Запета состоится ........ 1992 г.

в . . . часов на заседании специализированного совета Д 001.26.01 по присуждению ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов институте нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул.Фадеева, 5. Справки по телефону: 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии имени акад.Н.Н.Бурденко РАМН /ул.Фадеева,5/

Автореферат разослан . ."....... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета лауреат Государственной премии СССР член-корреспоцдент РАМН, доктор медицинских наук,профессор Ф.А.Сербиненко

\r.j,!i| - 3 -

! Актуальность теш. Пар^тания мопроппг^ гропofХрапения (НЖ) продолжают занимать однп из педудих мест среди нсех причин, приводящие к инвалидизапии и смерти люде"-, принося огромный экономический ущерб. 3 их структуре лидирую ее по.'.оточю принадлешт расстройствам кровообращения ипюыичсскогс характера, которые составляют по данным различные авторов от 63,3^ до 01, 'Л (Га'т П.Г., Иисгок Н.С., I9C0). Летальность при этих заболеваниях колеблется от 19,3% до 4Ct (Шмидт E.J., I9G3; Пен-пик rt.C., 197-.; Мисюк Н.С., I9C0). Из числа витавших больные с инсультами только у IC-I2? восстанавливается трудоспособность. Основной причиной ишемических поражений мозга является атеросклероз, который, будучи системным заболеванием, нередко приводит к стенозам и окклюзияи нескольких артерий, осу 1.ествлгго-щих кровоснабжение мозга Шмидт Е.В., Верещагин II. В., Лунев

, 1976). В то же время показания к хирургическому лечению этого контингента больных изучены недостаточно. Широко распространенное ранее мнение о наибольшей целесообразности хирургического лечения больньк с преходя .(ими нарушениями мозгового кровообращения (ППМЦ) в настоящее время изменилось. Международное кооперативное исследование ( 3arnett ii.g. et аД986) больных с ШЫК выявило аналогичную эффективность консервативных и хирургических методов лечения и побудило некоторых авторов к отказу от операции создания экстраинтракраниального микрососудистого анастомоза (иИКМА) в лечении больных с окклюзирующими цереброваскулярными заболеваниями ( Plum pI98o). Однако, этот вывод в настоящее время подвергается серьезной критике Glusman J. I., Diaz f.G.,I986; Da/ A.L., lihoton A.L. Little, 1966) и в значительном числе публикаций отмечен положительный эффект этих операций ( оау A.L., Rhoton. A.L.,Little J.R.,1986).

Актуальным остается вопрос о показании к операции создания ОИКМА у больных с инфарктом мозга и стойким инсультом. Ряд авторов ( Kietter G.,I979) считают нецелесообразным применение хирургического лечения у этих больных. В то же время, окружающая инфаркт зона ишемической полутени "penunbra" способна к восстановлению функциональной активности мозговой ткани после хирургической реваскуляризации ( Зушоп L.,I90I) и возможно поэтому у больных со стойким инсультом, у которых длительная

консервативная терапия была неэффективной, после хирургической реваскуляризации может наблюдаться четкое уменьшение клинической симптоматики (Крмеков Ж.М., Шахнович А,Р., Филатов U.U., 1986 Хилько В.A., IS9I).

Хирургическая реваскуляризация приводит к весьма сложным изменениям не только тканевого кровотока, но также кровотока в магистральных сосудах, что может привести к "эволюции" стенозов, возникновению сложных взаимоотношений между естественными и искусственными путями коллатерального кровообращения.(Филатов Ю.М., Шахнович А.Р., Ермеков Ж.М., 198э). Однако, эти из менения в магистральных сосудах мозга до настоящего времени, в основном, оценивались только ангиографическим методом.

В то же время при определении показаний к хирургическому лечению ишемических поражений головного мозга важны не только такие высокоинформативные диагностические методы как ангиография и компьютерная томография, но и количественная оценка мозгового кровотока методом ультразвуковой транскраниальной доппл* рографии (ТЦЦГ), позволяющая исследовать анатомические и физиологические параметры церебральной гемодинамики ( Aaslid R,I98<

Отмечается доступность и безопасность метода ТКдГ, отсутствие противопоказаний и высокая информативность в сопоставлении с церебральной ангиографией ( Lindecard К.'Г. et a]J986; Uosmaus P.c.:.,., Jonkman ß.ü. 1986) и с исследованием методом введения радиоактивного ксенона ( Bishop с.к.,1986).

литературе приводятся сведения об изменении скоростей кровотока в разных магистральных сосудах мозга ( .'.aslid R.I986] Тем не менее, вопросы симметрии кровотока в этих артериях изучены недостаточно. Необходимо введение количественных показателей, характеризующих симметрию кровотока, а также резервные возможности коллатерального кровообращения, что возможно с использованием метода ТКДГ при дахании как воздухом, так и смесы воздуха с СО-,.

Б связи с этим весьма актуальным является комплексная количественная характеристика кровотока в магистральных сосудах и оценка изменений функций мозга для прогнозирования исходов и определения показаний к различным методам лечения больных с ишемическими поражениями головного мозга.

Цель и задачи работы.. Целью настоящей работы является изучение церебральной гемодинамики у больных с ишемией головного мозга до и после операции создания ШКМА и на основании полученных результатов - определение основных прогностических критериев при отборе больных для хирургической реваскуляризаиии.

13 соответствии с этим были поставлены следующие задачи: I. Дать количественную оценку состояния мозгового 1фовотока в магистральных сосудах головного мозга на стороне тромбоза внутренней синной артерии (ВСА) по сравнению с противоположной стороной у больных с ишемией головного мозга.

Определить характер взаимодействия путей коллатерального кровотока при одностороннем тромбозе ВСА и изменение их под влиянием операции создания ЭИКЖ,

3. Провести сравнительный анализ состояния кровотока в магистральных сосудах головного мозга на стороне окклюзии ВСА и на противоположной стороне и выявить при этом количественные показатели, характеризующие состояние коллатерального кровообращения у больных о ишемией головного мозга.

1. Определить реактивность к углекислоте сосудов головного мпзга на стороне окклюзии ВСА и на противоположной стороне до и после операции создания ЭИЗША и на основании полученных данных определить основные прогностические критерии при отборе больных для хирургической реваскуляризаиии.

Li. Выяснить прогностические критерии эффективности проведения хирургической реваскуляризаиии у больных с ишемией головного мозга на основании изучения исходного состояния коллатерального кровообращения, реакции сосудо(в к углекислоте и состояния мозгового вещества, а также оценки состояния больных после операции создания ЗИКМА.

Научная новизна, исследования. Разработан диагностический комплекс для оценки эффективности операции создания ÜHKMA и прогнозирования исходов операций при отборе больных, включающий тщательное динамическое обследование, ангиогрофическое и компьютернотомографическое исследование, допплерографическое исследование в обычных условиях и с использованием функциональных нагрузок (при дыхании воздухом в смеси с Ufa СС>).

- б -

Впервые в клиническую практику введен определяемый при ■ЩДГ показатель "ИВДЕКС СИММЕТРИИ КРОВОТОКА" (ИСК), отражающий состояние коллатерального кровообращения у больных с односторонним тромбозом ВСА.

Впервые введен количественный показатель - "ИНДЕКС СИМ -МЕТРИИ КРОВОТОКА (реакции к углекислоте)" - (ИСКру), отражающий резервные возможности коллатерального кровообращения.

Установлено, что качщый отдельно взятый диагностический метод не является решающим в определении показаний к операции создания ЭИКМА, а только тщательная опенка и сопоставление проведенных исследований позволяет с большой степенью достоверности прогнозировать исход операции.

Практическая ценность работы. Используемый комплекс методов обследования больных с ишемическим поражением головного мозга способствует более адекватному отбору больных для хирургического лечения, прогнозированию исходов операции и оценке эффективности созданного анастомоза.

Особо важное значение при определении показаний к операции создания ЭИКМА и прогнозировании ее исходов имеет метод ТЦЦГ, который позволяет характеризовать состояние коллатерального мозгового кровообращения и произвести количественную оценку его резервных возможностей и может быть широко использован на поликлинической стадии отбора больных.

При комплексном обследовании больного с учетом даншх ангиографии, KT и ТКДГ выявлены наиболее информативные доопера -ционные признаки, позволяющие прогнозировать исходы операции создания ЭИКМА.

Реализация результатов работы. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, внедрены в практическую деятельность сосудистого отделения НИИ нейрохирургии им.акад.H.H.Бурденко РАМН при отборе больных с ишемией головного мозга для хирургической реваскуляризации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

- 1У Всесоюзном съезде нейрохирургов, г.Ленинград, 1988г.,

- Ш рабочем совещании по конструктивной сосудистой хирургии

при ишемии головного мозга, г.Рига, 1969г.,

- 111 съезде неврологов, нейрохирургов и психиатров 'Остонии, г.Таллин, 1989г.,

- Международном симпозиуме по внутричерепной гипертензии церебральной ишемии в клинике, Польша, г.Варшава, 1990г.

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии "Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга" НИИ нейрохирургии имени акад.H.H.Бурденко РАМН 22 апреля 1992г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы шесть научных работ.

Структура и объем диссертации. .Диссертация состоит из введения, четырех глав,заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Текст диссертации иллюстрирован рисунками и таблицами. Диссертация изложена на страницах машинописного текста.

Указатель литературы содержит 109 отечественных и 17Ь зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала. В основу настоящей работы положены результаты обследования и хирургического лечения 42 больных с односторонним окклюзирующим поражением BGA, оперированных в НИИ нейрохирургии им.акад.H.H.Бурденко РАМН с 1987 по 1991 гг. Возраст больных варьировал от 16 до LÖ лет.

Распределение оперированных больных по возрасту и полу представлено в таблице I.

Как видно из данных таблицы, преобладающее большинство (34 наблюдения) составили больные в возрасте от 31 до üO лет. Среди пациентов преобладали мужчины (40 из 42). Средний возраст больных составил 40,4 лет.

Все больные страдали ишемическими нарушениями мозгового кровообра ения в той или иной форме (таблица 2), причем значительное число больных (32, что составляет 76%) было оперировано в связи со стойким инсультом с умеренной и выраженной неврологической симптоматикой.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возрастные группы Число больных в том числе

мужчины женщины

до 20 лет 3 3 -

20 - 29 -"- 2 1 1

30 - 39 -"- 18 17 1

40 - 49 -"- 16 16 -

50 - 59 3 3 -

ВСЕГО 42 40 2

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ФОРМАМ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Число больных

1. ПРЕХ0ЛЯ1ИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КР0В00БРА1ЕНИЯ 2

2. СТОЙКИЙ ИНСУЛЬТ С НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКОЙ: 40

ЛЕГКОЙ 8

- УМЕРЕННОЙ 14

- ВЫРАЖЕННОЙ 18

ВСЕГО 42

Операция создания ОИКМА выполнялась в различные сроки после начала заболевания: от I месяца до 3 лет. В период от I до 3 месяцев от начала заболевания оперировано II человек; до 6 месяцев - 9 человек; до 9 месяцев - II больных; до года - 3 больных; до 1,^1 лет - 4 больных; свыше 1,Ъ лет - 4. При этом следует отметить, что большинство больных (31 из были оперированы не позднее года от начала заболевания.

Методы исследования. Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование, которое включало сбор анамнестических данных, тщательный неврологический осмотр, ангиографическое, компыотернотомографическое исследования, допплерографическое обследование в обычных условиях и при дыхании смесью воздуха и

а;.,.

Если 1(Т и ангиография проводились, в основном, только до операции, а контрольное ангиографическое исследования было выполнено только у 14 из 12 больных, то неврологический осмотр и допплерографическое исследование проводилось всем больным как до, так и после операции.При этом обследование проводилось в динамике: до операции, в раннем (до £ недоль) и отдаленном (до 3 лет) послеоперационном периодах.

Юшническое обследование больных начиналось со сбора анамнестических сведений: с выяснения сроков и характера начальных клинических проявлений нарушения мозгового кровообращения и последующего течения заболевания до момента госпитализации больных в Институт. В тст случаях, когда сбор анамнеза и неврологическое обследование больных затруднялось нарушением высших корковых функций, путные сведения получали по данным выписок из истории болезни направившего лечебного учреждения и из бесед с родственниками больных.

Ангиографическое иссл< дование до операции производилось с целью выяснения характера сосудистого поражения, уточнения его локализации и распространенности, изучения коллатерального кровообращения.

Ватное место в комплексе обследования больных занимало КТ-исследоплние. С помощью данного метода могли судить о наличии изменений в плотности мозговой ткани, желудочковой

систеш мозга, уточнить локализацию и распространенность зоны ишемии мозга и т.д. KT проводилась на аппарате CJK (Франция), а также использовались данные KT, про:.еденной больным па поликлинической стадии ^следования, а также в других стационарах.

С келью определения окклгазиругащих поражений, характеристики коллатерального кровообращения и оценки его резервных возможностей, проводилась ультразвуковая транскркниальная доп-нлерогра^ия (ПЦГ). Ото исследование проводилось на аппаратах TK-6'lli ])ирмы "ЕМЕ" (Германия) и Транспект ¡«рмы "Медасоникс" (США). Отим методом были обследованы все больные как в до-, так и в послеоперационном периоде. Исследование проводилось и обычных условиях и при дыхании больного смеси воздуха и J*t> ССо.

Результаты допплерогра^ического исследования вносились в предложенную нами схему сосудов Виллизиева круга (рис.1), представляющую собой схематичное изображение всех магистральных сосуд00) участвующих в кровоснабжении головного мозга (ПСА, BGA, СМА, ПМА, ЗСА, ГА, ПСА и т.д.). Рядом со схематичным обозначением сосуда проставлялись ци'/ры, обозначающие скорость кровотока в нем в см/сек и стрелкой обозначалось направление тока крови в сосуде.

Рис. I.

Так, на рисунке можно отметить, что у больного с тромбозом ВСА отсутствует кровоток по глазничному анастомозу, а основные пути коллатерального кровообращения осуществляются через ЗСА и ПСА.

Результаты исследования и их обсуждение. При обследовании больных с ишемией головного мозга мы взяли за основу изучение кровотока по средней мозговой артерии, так как по ней поступает основная масса крови (до 00$, Toll», 1984) в полушарие головного мозга.

Почти у всех больных с односторонней окклюзией ВСА отмечалась асимметрия кровотока по СМА со снижением его на 30,7+26 см/сек на стороне тромбоза по сравнению с противоположной стороной. для характеристики симметрии кровотока был введен показатель - ИНДЕКС СИММЕТРИИ КРОВОТОКА (ИСК):

^ скорость кровотока в СМА на стороне тромбоза ВСА скорость кровотока в СМА на противоположной стороне

При определении ИСК было выявлено, что у всех 42 больных он был ниже I,0, причем чаще всего показатель ИСК был равен О,о, что свидетельствовало о том, что скорость кровотока в СМА на стороне окклюзии чаще всего в 2 раза меньше, чем на противоположной стороне.

При хорошем коллатеральном кровотоке по данным ангиографии показатель ИСК равнялся или был выше 0,5, а при плохим коллатеральном кровообращении ИСК был ниже 0,5.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что ИСК является важной количественной характеристикой церебральной гемодинамики, так как позволяет сразу, еще до проведения ангио-гра]мческого исследования судить о состоянии коллатерального кровотока у того или иного больного, причем, чем выше были цифры ИСК, тем лучше развито коллатеральное кровообращение.

Важной характеристикой условий коллатерального кровообращения является изучение его резервных возможностей, что опре -делялось оценкой реакции мозговых сосудов к углекислоте.

С этой целью мы проводили измерение скорости кровотока в СМА методом ТКДГ при дыхании больным смеси воздуха и 'Jfo С02.

При мониторной записи изменения скорости кровотока в условиях дыхания газовой смесью с углекислотой (рис.2) было выявлено постепенное повышение скорости кровотока до стабильного уровня, при котором, несмотря на повышение концентрации углекислоты в крови, определяемой нами капнографом - скорость кровотока остается постоянной. Этот уровень мы условно обозначили как состояние ПРЕДОМОЙ ШПЕНШШИ, и оно равнялось в среднем напряжению Ар СС^ в крови = 80-90 мм рт.ст. При Н0РМ0-КАПНИИ Ар С0£ в крови соответствовал - 40-13 мм рт.ст.

РО Н^У —---*---------------'

100

хтйлт саз

I

I

I

1

о 4И1,..1,,Д4^.!,,.1 л.....I —а4 ы ы-^дг^-и^и^

11731 ^ 33 ~г~ 35 1 з7: 41 ' м»п

Рис. 2.

Возникновение предельной гиперкапнии объясняется следующим образом (рис. 3).

СКОРОСТЬ КРОВОТОКА

рис.3

ПЕРФУЗИ0НН0Е ДАВЛЕНИЕ

В определенном диапазоне изменения перфузионного давления мозговой кровоток остается стабильным, что соответствует зоне его ауторегуляттии. Такая стабильность кровотока достигается расширением мелких сосудов при снижении перфузионного давления и их сужении при повышении перфузионного давления. В связи с тем, что возникает тромбоз внутренней сонной артерии, происходит снижение перфузионного давления дистальнее окклюзии. Мел -кие сосуды при этом существенно расширены и возможность их дальнейшего расширения под влиянием углекислоты резко снижена. Это и лежит в основе реактивности мозговых сосудов к углекислоте.

Таким образом, мы имели возможность оценить реакцию мозговых сосудов к углекислоте в условиях перехода от нормокапнии к "предельной гинеркапнии", то есть от обычного состояния сосудов до момента их максимального расширения под влиянием углекислоты, причем эта реакшя существенно отличается на здоровой стороне окклюзии BGA значительно меньше, чем на противоположной стороне, что обусловлено снижением резервных возможностей коллатерального кровотока на стороне окклюзии ВСА.

У здоровых людей прирост кровотока под влиянием углекислоты одинаковый с обеих сторон и поэтому равен.I, а у больных с тромбозом ВСА, меньше 1. С целью фиксации этого отношения наш был введен количественный показатель - ИН^ШС СИММЕТРИИ KPLB0-ТСКЛ (реакции к углекислоте) - НСКру:

прирост CK в СМА на стороне тромбоза ВСА

ИСКру --■--

прирост CK ь СМА на противоположной стороне

Er-ли прирост скорости кровотока в СМА под влиянием углекислоты отмечался в пропентах, то ИСКру выражается целым числом.

Прегде, чем рассмотреть влияние созданного анастомоза на коллатеральный кровоток у больных с ишемией мозга, следует отметить, что асе больные были разделены на две группы, в зависимости от состояния мозгового вещества, выявленного при компьютерной томографии: на группу больных, имеющих обширный очаг на KT и группу больных, имекгдих небольшой очпг или минимальные изменения на KT.

К первой группе были отнесены больше с очагом инфаркта, превыиаю'дим 3G мм в диаметре. При этом важно учесть отношение

инфаркта мозга к подкорковым образованиям: зрительному бугру, внутренней капсуле и т.д. К этой же группе были отнесены больные, не имеющие нл КТ четко ограниченного инфаркта, но имеющие довольно обширную зону "неоднородной"плотности, то есть выявляемые на томограммах уччстки пониженной плотности, чередующиеся с участками мозговой ткани нормальной плотности.

Ко второй группе были отнесены пациенты,на компьютерных томограммах которых очаги пониженной плотности были менее 30 мм или совсем минимальные.

В первую группу (с обширным очагом на КГ) вошли 18, а во вторую (с минимальными выпадениями на КТ) - 24 больных.

Тщательное обследование больного до операции с изучением состояния его церебральной гемодинамики и состояния мозгового ведестиа позволяет прогнозировать эффективность операции создания ЭИКМА для данного больного.

Зная результаты хирургической реваскуляризации, мы пытались выяснить, какой из показателей - КТ, ИСК, ИСКру, является наиболее информативным при прогнозировании исходов предстоящей операции, и с этой целью произвели сравнительный анализ исходов операций с учетом сочетания данных КТ, ИСК и ИСКру у этих больных до операции.

Созданная дополнительная коллатераль (ЭИКМА) оказывает совершенно различное влияние на степень увеличения резервных возможностей у больных с отсутствием или незначительными выпадениями на КТ и больных с обширным инфарктом на стороне окклюзии ВСА (рис. 4).

Как видно на рисунке, у 17 из 18 больных, имевших небольшой очаг на КТ, ИСКру после операции увеличился. Создание ЭИК1АА уменьшало степень асимметрии резервных возможностей сосудов к углекислоте за счет его увеличения на стороне окклюзии. Такое увеличение резервных возможностей можно объяснить повышением пер|)узионного давления под влиянием ЭИКМА и нормализацией условий соответствия между кровотоком и метаболической потребностью мозговой ткани. У б из 8 больных с обширным очагом инфаркта ИСКру после операции уменьшился, у I остался таким же и I - незначительно увеличился. По всей видимости, это связано с развитием синдрома "избыточной перфузии", когда под влиянием

- ь -

ЗИКМА происходит избыточный приток крови в головной мозг, повышение перфузионного давления и констрикция ииальных артерий мозга, как механизм, ограничивающий избыточное кровенаполнение сосудов мозга. ОМША не приводит к увеличению реакции сосудов к углекислоте, что можно объяснить резким снижением метаболической потребности мозговой ткани, в связи с наличием обширного инфаркта. Не происходит при этом и уменьшение выраженности неврологической симптоматики у больных.

А И<ЖрУ

НЕБОЛЫОЙ ОЧАГ НА КТГ

0,5 -

0Б1ИРНЫЙ ОЧАГ НА КТГ

А ИСК

РУ

А ИСК

РУ

иск

РУ

иск

РУ

[после 1 ( до 1 операций (.операт^

Рис. 4.

Таким образом, у больных, имеющих обширный очаг на КТ, операция создания ЭИКМА обычно не эффективна. При этом не имеет значения исходное состояние коллатерального кровообращения

- 1С -

и показатели реакции сосудов к углекислоте (исходные цифры РУ могут варьировать от небольших до очень высоких). ОИКМА не приводит к улучшению состояния у этой группы больных, так как сам по себе не компенсирует отсутствия мозговой ткани и не повышает резервные возможности сосудов головного мозга.

Из 10 пациентов с "небольшим" очагом на КТ, у которых было проведено исследование реактивности сосудов мозга к углекислоте, перед операцией, у Ь больных отмечалось значительное улучшение, у 6 - улучшение и у 4 - очень незначительное уменьшение выраженности неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. Обра ает на себя внимание, что у всех 4 больных, имевших минимальное улучшение, были резко снижены цифры реакции сосудов к углекислоте, что сочеталось у них с наличием выраженной асимметрии кровотока по средним мозговым артериям, соответственно сниженном ИСК, что свидетельствовало о плохом коллатеральном кровообращении у них. Это объяснялось соответствующей метаболической потребностью мозговой ткани пораженного полушария, в результате чего операция создания ОИКМА не привела у них к возрастанию ИСКру и, несмотря на хорошую работу анастомоза, значительного регресса неврологической симптоматики не произошло.

В то же время низкие значения ИСКру, при наличии у больного хорошего коллатерального кровообращения (ИСК больше 0, •_>) и отсутствия обширного очага на КТ, приводят к очень хорошим результатам. В результате операции у больных в несколько раз увеличивались значения реактивности сосудов к углекислоте на стороне тромбозп ВСА, что сопровождалось у ник с регрессом неврологической симптоматики, а у больны* с транпиторннми ишемическими атаками - к прекра1 .ению нарушений гоэгового кровообращения (наблюдение больных в течении 2 лет).

Такое улучшение состояния больных, связанное с увеличением кровотока на стороне окклюзии, можно объяснить ппнышением пер'у-зионного давления под влиянием ЭШША и нормализацией условий соответствия между кровотоком и метаболической потребностью мозговой ткани.

Таким „иразом, оценивая результаты хирургической рваскуля-рипздгии, мы пришли к выводу, что сами по себе, в отдельности показатели КТ, ИСК и ИСКру нэ являются определяющими п прогности-

эффективности предстоящей операции. И, если выянии на ИТ "обширный" очаг инфаркта, мы однозначно утверждаем, что операция будет не Э'^фективн.ч, то отсутствие изменений на КТ о ч не означает, что создание ОИЮЛА приведет к улучшению соото'ния больного. мля этого необходимо знание состояния коллатерального кровообра пения и его резервных возможностей нп стороне окклюзии ХА. В оною очередь, данные ИСК и ИСКру, отражаюцио состояние коллатерального кровообрацения и его резервных возможностей, мало информативнн Сез знаний состояния мозгового во ;ества после перенесенного инсульта.

На рис. о представлена диаграмма, отряжлклая вое три показателя в сочетании с исходами хирургической реваскуляризации.

С00ТН01ЕНИЕ КТГ. А ИСК ру. ИСК и исходов

ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ Л иск

0.6 н

0.5 0.4 -0.3 -0.2 -0.1 -

0.1 -

0.2 -0.3 -0.4

ру I

II

III

IV

Н f -f

v

I",

f f

I - ухудшение

II - без перемен

III - незначительное улучшение

IV - улучшение

V - значительное

улучшение

• - обширный очаг инфаркта (КТГ) к - незначительный очаг инфаркта СКТГЭ ^ р - больные, имеющие исходный ИСК >0.5

Р

А

Р

Рис. 5.

По оси ординат отложено изменение ИСКру иод влиянием иИКМА по оси абсцисс - исхода операции по категориям: от "ухудшения" до "значительного улучшения". Кружком отмечены больные с обширным инфарктом, треугольником - имеющие минимальные выпадения на KT. дополнительным штрихом отмечены больные, исходный ИСК которых был выше 0,и, то есть больные с хорошим коллатеральным кровообращением.

Таким образом, анализ наших данных позволяет сделать вывод о том, что операция создания иИКМА наиболго показана у больных, имеющих хорошее коллатеральное кровообращение, минимальные изменения на KT, и, чем ниже в этот момент исходные показатели реакции сосудов к углекислоте, тем значительнее эффект проведенной операции.

ВЫВОДЫ

I. У всех больных с односторонним тромбозом ВСА отмечалась асимметрия кровотока по СМА со снижением его на 30,7+<!6 см/сек на стороне окклюзии по сравнению с противоположной стороной.

'¿, При одностороннем тромбозе BGA коллатеральный кровоток осуществляется, как правило, по двум из четырех основных путей: глазничный анастомоз, ПСА, ЗСА, корковые анастомозы; после включения ЭИКМА роль этих анастомозов уменьшается.

3. При дыхании смеси воздуха с 'J% СО^, реактивность к углекислоте на стороне окклюзии ВСА существенно снижена по сравнению с противоположной стороной, что обусловлено, по-видимому, тем, что мелкие сосуды при снижении перфузионного давления существенно расширены и возможность их дальнейшего расширения под влиянием углекислоты резко снижена.

4. Показания к операции создания ОИКМА ограничены при наличии обширного очага инфаркта, выявленного при КГ, так как она не у.цучшает состояния больных, не приводит к положительным изменениям церебральной гемодинамики, не меняет реактивности мозговых сосудов к углекислоте, что можно объяснить резким снижением метаболической потребности мозговой ткани пораженного полушария.

Ь. У больных, у которых нет обширного очага на КТ, реактивность мозговых сосудов к углекислоте снижена и выявлено исходно плохое коллатеральное кровообращение (ИСК ниже 0,и),операция создания ЭИКМА малоэффективна и показания к ней относительны.

6. При отсутствии обширного очага инфаркта на КТ, хорошем коллатеральном кровообращении (ИСК выше 0,Ь) операция создания ЭИКМА наиболее показана; при этом, чем ниже исходные показатели реактивности мозговых сосудов к углекислоте, тем значительнее эффект проведенной операции.

7. Источником ошибок при прогнозировании эффективности операции создания ЭИКМА может явиться определение размеров очага инфаркта, выявленного на КТ: так как встречаются больные с определяемой на КТ распространенной неоднородной зоной ишеми-ческого поражения, где четко классифицировать размеры поражения мозговой ткани не представляется возможным.

8. Метод транскраниальной допплерографии дает количественную характеристику состояния коллатерального кровообращения и в сочетании с исследованием реактивности мозговых сосудов к углекислоте и данными КТ позволяет достаточно точно, еще на поликлинической стадии обследования больных, определить показания к проведению операции создания ЭИКМА у данного больного.

список

ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Ш ТЕМЕ ^ССЕРТАЩМ

I. Прогностические критерии эффективности хирургической реваскуляризации при ишемических поражениях головного мозга.-В кн.: Материалы 1У Всесоюзного съезда нейрохирургов (тезисы докладов). Ленинград, 1980, с.297-299 (соавт.: А.Р.Шахнович, Ж.М.Ермеков, Т.Л.Бехтерева и др.).

Реактивность мозговых сосудов к углекислоте в оценке резервных возможностей коллатерального кровообращения при отборе больных с ишемией головного мозга для хирургической реваскуляризации. - В кн.: Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга. Материалы Ш рабочего совещания (тезисы докладов). Рига, 1989, с.9.

3. Влияние хирургической реваскуляризации при ишемии головного мозга на реактивность мозговых сосудов к углекислоте.-В кн.: Материалы Ш съезда неврологов, нейрохирургов и психиатров Эстонии (тезисы докладов). Таллин, 1989, с.бб.

1. Оценка гемодинамики больных, перенесших операции создания иИКМА методом транскраниальной допплерографии. - В кн.: Материалы международного симпозиума по мозговому кровотоку и метаболизму (тезисы докладов). Венгрия, Будапешт, 1989, с.36 (соавт.; А.Р.к1ахнович).

^.Взаимодействия гуморальной, метаболической и миогенной регуляции мозгового кровообращения при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии. - Физиологический журнал СССР им. И.М.Сеченова, т.7о, К II, 1989, сЛ-.£1-1д?.б (соавт.: А.Р.Шах-нович).

б. Резервные возможности гемодинамики у больных с ишемией мозга. - В кн.: Материалы 2 Международного симпозиума по внутричерепной гипертензии и церебральной ишемии в клинике (тезисы докладов). Польша, Варшава, 1990, с.1^6 (соавт.: Л.Р. 1111 хнович).