Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическая ревакуляризация головного мозга при множественных окклюзирующих поражениях сонных артерий и их ветвей

£8 0 6 9 Й-

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

РУДНЕВ Игорь Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ И ИХ ВЕТВЕЙ (14,00.28-нейрохирургия)

А втореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М о с к в а—1992

Работ выполнена в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

11 а у ч н ы с р у к о в о д и т е л и; лауреат Государственной премии,

доктор мед.. наук, профессор Ю. М. Филатов

доктор мед. наук, старший научный

сотрудник' ИССХ им. А. Н. Бакулева Е. Б. Куперберг

и ф и ни а л ь н ы е оппонент ы:

юктор медицинских наук, профессор К. Я- Оглезнев

доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Лихтерма

В е д у щ с е учрежден и е:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

(г. Москва)

Защита . состоится „ 30 " __1992 ]

часов на заседании специализированного совета № Д 001.26,( при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамен и ордена Дружбы Народов институте нейрохирургии им. ака, Н. Н. Бурденко Российской Академии Медицинских наук, по адрес 125047 Москва, ул. Фадеева, 5. Справки по телефону: 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Циститу нейрохирургии (ул. Фадеева, 5).

Я/ - 1992

Автореферат разослан „ /./ » ¿^СС^С^Г 1992 г.

Ученый секретарь специализированного-совета, Ф, А. Серб и не н ко..

член-корреспондент РАМИ, профессор

„ Актуальности проблемы« Лечение расстройств мозгового :Нров,оабращения остается одной из наиболез важных проблем современной медицины, обусловленной, презде всего, распрост-ранекноотью цереброваскулярных заболеваний, в структуре ко -торых вед^же место занимает нарушения кровообращения ишеми- . чеокого характера. Несмотря на заметный прогресс в разработке методов профилактики и лечения ншемических расстройств мозгового кровообращения, они занимают одно из ведущих мест среди всех причин кнвалиднзацин и смертности населения.

В подавлявшем большинстве случаев ишемические расстройства обусловлены атеросклеротическим поражением мозговых артерий, В своп очередь атеросклероз, будучи системным заболеванием, может приводить к одновременному окшшзируюеыу поражение нескольких артерий, участвующих в кровоснабжении головного мозга, при этом у этих больных риск развития космического инсульта и его рецидивов вше.

В то же время следует отметить большое число нерешенных и недостаточно изученных вопросов хирургического лечения больных с множественными окклоэируодимн поражениями сонных артерий И ИХ ветвей» Прежде всего недостаточно изучен вопрос об объеме реконструктивных операций и их сочетаний, а также гемодинамические расстройстве при множественных окклпзирую-«йх поражениях сонных артерий и изе ветвей, недостаточно освещен вопрос об исходном состоянии естественных путей коллатерального кровообращения, что во многом определяет предсказуемость возможного инсульта и, как следствие, позволяет осознанно выработать последовательность реваскуляризврующих операций. Недостаточно изучена взаимосвязь-между геыодинамичес-кой значимость» ЭИКЫА и клинической эффективность*) Хирурги -ческого лечения. Представляется актуальным вопрос и об отдаленных результатах хирургического лечения при множественных окклпзирупщих поражениях сонных артерий и их ветвей в зависимости от исходной формы сосудисто-мозговой недостаточности -и состояния естественных путей коллатерального кровообращения. Вышеизложенное определило цель к задачи настоящего исследования. .

• Цель работы - оценить результат хирургического лечения больных с .ыногественныии ркклюэирудаШи поражениями сотшх артерий и их ветвей на основания клинико-гемодкнаадческйх Исследований и выработать тактику хирургического лечения При двусторонних к сочетании экстра-интракраниальных поражениях сонных артерий.

Для достижения поставленной цели предполагалось решить1 следующие задачи?

I,- Определить оптимальный, комплекс неинвазивных исследований для оценки гемодинамики и состояния коллзтеральноро кровообращения у больных с Множественными рюслюзируюры^ по, ражениэди сонных артерий,

■ 2» Выявить наиболее важные гег-одинамические ^слори/Ь огь ределявдие показания для проведения реваскуляризиружцйх операций,

; 3, Оценить изменение церрбральцой гемодинамики с помощью ■'комплекс« нешв£)зирны5с исследований после ревадкулярнзируюццх • операций и сопоотдвнть эти данные с клинические эффектом,

4', Оценить степени ^икдаонировання 4ША от ^сходного состояния естественных ПУ^И «оллатеральноро кровообращения.

5, 11а основании кодадекса адкнико^геюдшаыичзских исследований уточнить тактику хирургического лечения у больных С различии сочетаниями окдазирувдих процессов в сонных ер-тер«ях,

••. Сравните результат зсирург^ческоро дея&йия в адвпси«» мости о* фор»-ы нарушения мозгового |форсобра?!2>!Ия, распрос?«. раненцостк оккл^зирукдаро процесса и состория церебральной . гемодинамики до и после эдрургическоВ рораскуляризяции.

Оценить ошледшо резудул^ту эдрурричесроро по^егрхя*

Научная новизна. Разработан оптимальный ^о^леро ридеа» аив(шх методов обследования церебральной гемодинамики у больных с «но5ественными о;одгаирутн«и порцкенияии артерий наро- . ," таддого бассейна, повволящ»Й-всесторонне иссйедойать -

ное состояние естественных путей коллатерального кророобраще* |шя, еро резерв, детч»ьцо оценить кроротор в ннтрздеаниал&ном л.

русле церебральных артерий, гемодинамяческую значимость ок-клюэирующего процесса и соответственно определить последовательность проведения той или иной реконструктивной операции. В доопераияонном периоде определить градиент ДД меаду бассейном НСА й ветвей СММ, что такке влияло на выбор хирургической тактики«

Изучены гемодиназдческие изменения, произошедшие после реконструктивных операций на экстра краниальных отделах ВСА и ЭИКМД, которые Сыли сопоставлены о клиническими результата)«! оперттайного лечения и на их основе оценивалась эффективность реваскулярИзируюодх операций у достаточно большого числа больных.

Показана обоснованность именно комплексного обследования больных, поскольку болышздсгво исследователей до настоящего времени питались определить показания ¡и основе какого-либо , одного или двух методов исследования, что явно было недостаточно.

Такой подход позволил строго индивидуально подходить к вопросу о показаниях и шбору хирургического лечения в кох, дом конкретном случае» В результате удалось прийти к выводам, что м следует стремиться к полной реконструкции пораженных • сосудов. Положительного эффекта ыояно достигнуть и с помощью •одного или Друх оперативных вмешательств, а вопрос о дальнейших операциях решается в процессе динамического контроля как за клиническим состоянием, так и ад состоянием церебральной гемодинамики.

Практическая иекнодт^ па^отц. На основания комплексного К^^1ик0-геМодича^нбЬйого'сопоставления результатов проведения реко^0Трувт«рКЦ5С операций на экстра краниальных отделах каротвдного бассейна и операций ЭЩШ уточнены показания к проведение реваскудяриэируюикх операций. Определена последовательность ц обгем хирургического вкеиатедьстса при сочетан-ных зкстрд-р^райраниальнях поражениях, так издаваемом 'тан-AeM-cTeHode'',. обоснована хирургическая тактика у болышх с окклюзией и колдатероль»й}!4 стеновом 2СА.

Полученные при г,у.юлнении работы результаты внедрещ в практику НИИ нейрохирургии иы.акад, Н,В?Бурденко и й работу сосудистого отделения ИССХ им, А»Н.Бакулева на базе 15 ГКБ г.Москвы.

ОЕЦ/Ш ХШКТШСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО !ШЕР4Ш И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал настоящей работы осиован не }21 наблюдении больных с окклширудаей патологией соНнух артерий, обследованных и оперировандах в отделении хирург,шестого йэ* " чеиия нарушений мозгового кровообращения ИССХ и«» А.НвБакуле» ва на базе 15 1ТСБ г.Москвьг с 1986 по 1990 гг* ,

У 119 болышх (98,3$) этиологическим фактором явился атеросклероз, у 2 (1,б£) * травматическое цовровдение сонных артерий» Мужчины составляли йодавляюиее болышнстйо - 120 больных, женщина - I. Возраст больны?: колебался от 34 до 64 лет»

Распределение больных по видам нарушения мозгового кровообращения проводилось в соответствии с классификацией Е.В.Шнид-та (1985р,) н предста&леко в таблице I» Обращает внимание ец* сокий удельный вес больных {16%), перенесших ищекический инсульт.

Таблица 2

Распределение больных по видам нарушения мозгового кровообращения

Вида нарушения мозгового кровообращения (ШК) ! Число ! больных ! | % к общему ; числу

Бессимптомная форма 5

ТИА 20 16,6

Малый инсульт 4 3,3

Завершенный инсульт:

- легкие остаточные явления 31 25,8

- умеренные остаточные явления • 30 24,4 т

- выраженные остаточные явления 31 25,8

Всего: 121 . 100/6

По данным ангиографического исследования, было выделено четыре группы Сольный» В I группу вопли 42 больных с односторонней окшшёй BGA «g шее (36 больных) и ОСА. (6 больных) й стенозом одноименной НСД (в том числе у 2 - на протяжении)» Во Л группу вопли 68 больных с окклюзией BGA (51 больной) и ОСА (7 болытх) и стенозом контрлатеральноЯ ВСА в экстракраниальных отделах» при этом у 17 из 51 больного с окклюзией ВСА был выявлен стеНоз НСА (в то« числе у 3 на протяжении). И группу составили 10 больны* с двусторонней окишзией ВСА (У Й в сочетании с omtociopottlseft окклюзией ОСА) т при это» в 2 случаях отизчалосЬ к поражение устья JiCA, В 1У. группу было выделено II больниц о "тавдем-вгенозом", у которых стенози-pymfift процесс в зкеграяраниальком отделе ВСА сочетался со стенозом в (^тракрашальной части одноименной ВСА - у 2 из них отмечался стеноз устьй ИСА на протяжении.

Сопутствуйте поражения артерий нижних конечностей (синдром Лершпа) были у 32 больных (26,53), Вазоренальная гипертония - у 2 (1(6^), Сахарнай диабет у 2 (1,616). Гипертоническая болезнь Еыярленд у 17 болыадх (.14%), йяещческая болезнь сердца - у 31 больного (й5,6$).

У 12! больного ¡заполнено 125 операций (таблица 2). В отдаленном послеоперационном периоде было прослежено 93 больней в сроки от полугода до 5 лот,

D Подавяййки большинстве случаев операция создгшпя ЭШИА проводилась по традиционной методике С использованием в качества донорского сосуда поверхностной височной артерии (1ША). У 12 больныхt у которых предоперационное обследование выявила несостоятельность в качестве артерии-донора, нсполь -

эовался 8у1овецоаный трансплантат*

Хирургические операции на экстракраниалыих отделах носили разнообразный характер, в зависимости от каждого конкретного случая окклюзируваего поражения, в.го ае время все гт» реконструктивные операции были традиционные к широко приые-няекые а практике сосудистой хирургии.

Всем больным проводилось тщательное общвклиническое и неврологическое обследование. Для изучения состояния церебральной гемодинамики применялся комплекс инвазивных и неин-вазивных методов исследования.

Таблица 2

Комбинированные акстра-интракраниальные реконструкции сонных артерий

i Вида операций Число операций

Реконструкция НСА + ЭИКЫА, 41

в том числе с аутовенозным трансплантатом 5

Каротидная зндартерзктомия + эикма, 1Z

в том числе с аутовенозным трансплантатом 2

Экстраторакальная реконструкция оса + эикма, 19

в том числе с аутовенозным трансплантатом 5

Интраторакальная реконструкция бцс + эикма I

Интраторакальная реконструкция оса + эикма 2

Редрессация вса + эикма I

эша 38

Всего: 126

1. Ультразвуковая допплерография.

Оценка состояния экстракраниальных артерий, определение направления кровотока по надблоковым артериям, а также контроль за состоянием функционирования ЭИКМА после операции проводился с помощью аппарата "уааоГ1о-2" фирмы «Петег ^овз" (Великобритания) с рабочими частотами датчиков от 4,0 до 10 мГц. Основными диагностическими критериями УЗДГ являлись линейная скорость кровотока (ЛСК) и направление кровотока в надблоковой артерии.

Состояние коллатерального кровообращения через передне» соединительную артерию (ПСА) и глазничный анастомоз (ГА) оценивалось с помощью компрессионных проб сонных артерий с обеих сторон.

2. Метод спектрального анализа ультразвукового допплеровского сигнала.

Обследование больных методом СА УЗдГ проводилось на аппарате "Уаеозсвп" (Великобритания) с компьютерной обработкой

сазйтралы&гсс харгдавраетш! ситталоз, получешмзс о ОСА, ВСА а ПСЛ по бистро^ преобразований йурьэ а реальной мзеятаба speifáisí на шкрокоияьйторв "Лрр1е-2» (СИЛ). Генерируемая чзстота постотшовояноаого догтдаросокого еттлз составила 4 г'Гц, диаметр дятчзйа - 10 ¡ai. Регистрация дашапс проксХо-ддаз в вздо опвктрогрмм га спзцяйльиом печотаккел устрой-*

СРЕЗ "Canon" (ЯиоШ!п).

Оагопти кригерпс:! СА УЗДО был i нзнсеулыеШ оистдаше» ítna гак - и Ш5ДОКО спектрального расшрекия - sb (SO, 306). Стеноз ВСА карзктврйзова^ея йоивсаннеи какеккашюго' сястолн'зоеетго пика - болео 3,5 кГц к индекса епеетральногсг расш!»рзшя болез 40$, причем :pt íoa&a 5,0 кГц ого yws* лкчешм на 1,0 примерно соответствовало узеличешга стеяена CTSHC3S ВСА 30$.

3. Hstoa ^р-знсквдизлымй ультразвуком?? яоппяерогра^гя.

Обсясаопзкиэ болыых штодоп Ж УЗДР лролодооо» ко зп-пзртэ "1С Й-(И В" фярт Е15В (ФРГ) (датам о одстогоЯ 2 ?íTh, пэхзлнекая иотщоотч» от 10 до 100 иEiyW\ гдуйжга дозацкя с? 25 до 100' ям, гонг ошшропшшя 5 глл).

Применение НС УЗДГ познояяэт одяоцрзиишо о оцслкоП линейной окоростк (ЛСК) к напраглсн^сч етозотош з С'5А, ША н ЯД оценить м сосгояшз «оязтэралшого кроаообрагшнл через передана и задни® отдест пкжаизкега круга до и после соэданлл эпкмл.

Метод ясатедованнл.рзгионариого шагового ггаопотогез.

Исвжвдозапив РЖ проводилось нскнвазшии ккгалящошеш нотодо.ч о Хо в применением Фпшидокалькой гкасркашскаской проба (¡Ш1) ¡и 32-дотскторной систем» "Цореброграф-Зго" фгркн НОШ (Двиея), соадкисшюй с персональным комлызтером "Лрофэс-'сяонад-ЗЖ" фярш ДОК (США) для обработка данных. 32 дэтекто-ра располагалась над головой обслздуеыаго г йидо шлема, по 1$ над каедим полушарием.

5» Компрессированный спектральный анализ ЭЭГ.

В настоящее время для оценки состояния функциональной активности мозга » клинической практике широко применяет» ся метод компрессированного спектрального анализа (КСА) ЭЭГ, пэзволявдий в ыониторком режиме автоматически получат^ объективную информацию о частотном распределении мощности .. электрической активности уоэга в течение необходимого промежутка времени. Исследование производилось на аппарате "Берг-Фурье-анализатор" фирма "БкокеДика" (Италия), Иетод КСА ЭЭГ применялся по двум направлениям. Во-первых, для определения показаний к защите мозга от ишемии во время реконструктивных операций на CA. Этот метод, по мнении большинства исследователей, являете* наиболее надежным и информативным дли выбора показаний защиты мозга,

Значительные преимущества методика КСА ЭЭГ в сравнении . с нативкой ЭЭГ, состоит в,том, что устраняется трудоемкий процесс чтения кривых, а также в связи с конструктивными особенное г яки прибора в плане его защиты от помех.

■ Другим аспектом применения метода КСА ЭЭГ было изучение состояния коллатерального кровообращения при односторонней окклюзии ВСА,. Для »того нами применялась компрессионная проба, суть которой заключалась б регистрации изменений биоэлектрической активности мозга при компрессии контрлатеральной (по отношешш к окклюзированной ВСА) ОСА,

' Компрессия ОСА создает модель выключения ПСА. Удовлетворительное состояние коллатерального кровообращения через ГА и ЗСА не приводило к изменении спектра изменения КСА ЭЭГ,

Недостаточность коллатерального кровообращения через эти анаотоыоэы приводило к смещения спектрограммы в сторону мед* ленноводиового диапазона* Срок компрессии ОСА составлял мак* сишльно 3 мин, в тех случаях, когда ни клинических,' ни электроэнцефалографических изменений не возникало i В случае лояв- • .' дения изменений на КСА ЭЭГ, в том числе и без проявления клинических изменений, проба'немедленно прекращалась.

6. Метод о¡frraльыодинаиоиетрни.

Метод о фтальмо динамометрии (изменение АД в центральной артерии Сетчатки (ЦАС) является относительно простым неинва-зивным методом. Сутью метода ОДЫ является компрессия ЦАС с регистрацией направленной на зто силы и фиксирование момента прекращения кровотока по ЦАС или сосудистой сети сетчатки рлаза,

О ДМ проводилась при помощи прямого офтальмоскопа и спе-. • циального прибора - вакуумного офгяльиодкнамоыетра.

7. Определение АД в поверхностной височной артерии.

Для определения АД в ПВА некнвазивным методом в доопера-ционном периоде проводилась сфигмометрия ПВА. Этот метод является модификацией классического метода определения АД по Короткому с наложением специальной манжеты на уровне козелка уха в проекции ПВА и регистрацией кровотока по ПВА методом 7ЗДГ.

8. Интраоперационная ^электроманометрия.

Интраоперационная электроманометрия АД в ветвях ПВА и корковых ветвях СМА проводилась у об больных во время операции создания ЭИКМА, Результата фиксировались на приборе "Мин-гограф-42-В" (Швеция),

Данные намерения АД в ветвях СНА сопоставлялись с результатами офгальмодинамометрии (ОДМ) и результата измерения АД в ПВА до oqepauHii методом сфигмометрии - с результатами прямого измерения АД в ПВА. Проведенное сопоставление выявило высокую корреляцию методов инвазивного и неинвазивного определения АД о бассейне ПВА и СМА, что позволяло в дооперационном периоде измерить градиент АД между анастомозируемыми бассейнами, используя простые неинвазйвкые метода.

Наличие градиента* по мнению многих авторов, не только является ввжнейшкм условием успешного функционирований ЭИКМА, но свидетельствует об отчетливой недостаточности кровообращения b бассейне СМА,

9. Айщсг^афил.'

Ангиографическоэ обследование производилось на ангиогра-фе фирмы бЕМ (США) по единой программе: панаортография дуги

во II косой проекции, селективная ангиография правой и левой сонной артерии в прямой и боковой проекции. Ряду больных вы» поднялась ангиография позвоночной артерии в двух проекциях.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-ангиографические сопоставления не выявили значимых корреляций между видом нарушения мозгового кровообращения и характером поражения сонных артерий (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по видам нарушения мозгового кровообращения в зависимости от характера поражения

сонных артерий

I

Вида

I гр.5 п гР. : ш гр, jiy гр. ;

1ЧЧЦМ , V ЛЛ/Ш^ПП , vnnwüIUI «J V« 4 4 *впдоя* •

наошений мозгового1^А*сть^вЬА+сте":Ронняя стеиоэ j8061*0 нарушении мозгового!ноз ус „,;ноа коН_|ойклп *

кровообращения !тъи одно:трлате -:зця BCAÎ <

îhuka {именной {ральной 1 Î

v™' • НСА ÖCA '

Бессимптомная форма „ 3 1 I 5

ТИА 5 14 - 1 20

Малый инсульт I 2 1 : 4

Легкие остаточные явления 8 17 3 3 31

Средней степени остаточные явления II 14 «и 5 30

Сраженные остаточные явления 17 8 5 I 31

Всего:

42

58

10

II

121

Так, в группе с односторонней окклюзией ВСА было 16,.% больных с ТЙА, малым инсультом и бессимптомной формой я 83,7$ - с завершенным инсультом. Во II группе соответственно -32,7% и 67,ai, в Ш - 20* и 00%, в 1У - 18,22 и 81,8*. В связи с этим значительный интерес представляет изуче.ле исходного состояния коллатерального кровообращения у больных с множественным окклюзируощим поражением сонных артерий, степень раз-

и 13 —

вития которого, по мнении многих авторов* определяет клинн-чесиов Течение заболевания,

Анализ клинихо-ангиоррафических сопоставлений (таблица 4) не выявил существенных различий в состоянии коллатерального Кровообращения через соединительные артерии виллизиева круга при. разной степени сосудистой Мозговой недостаточности. Ток,' при бессимптомной форма, ТЙА и налом инсульте переток через ПСА бая диагностирован у 18 из 25 (72$), компенсация чзрез ЗСА я/или ГА - соотв&тственно у 2855. При завершенном' инсульте переток Через ПСА осущзствлллсл у 45 из 75 (60,ОД) (р я 0,22), компенсация через ЗСА и/или ГА соответственно *у 40% больных. 1

Таблица 4

Кдкнико-энгиографичеокиа сопоставления у больных с окклюзией ВСА и/или ОСА

Стадия оооудисто-ыозговой ; недостаточности . Коллатеральное кровообращение ПСА •} ЗСА ч; ГА •Всего :

Бессимптомная форма 2 I 3

ИМ, малый инсульт 16 б 22

Завершенный ишемический

инсульт 45 30. 75

Всего: 63 37 100 .

Таким образом, совершенно очевидно, что оценка коллатерального кровообращения мозга не может базироваться только нр данных АГ, Для объективной количественной оценки состояния коллатерального кровообращения и его резерва был разработан комплекс неинвазивных исследований, который включал исследование коэффициента проводимости, метод КСА ЭЭГ с применением компрессионных проб, РЙК с ФГП, а также ТК УЗДГ.

Прежде всего представляет интерес попытка количественной оценки коллатерального кровообращения по ГА и ПСА.

Vo

На основании простых и доступных методов исследования -таких как УЗДГ и офтальмодинамометрин в сопоставлении с ин -вазивкым определением АД в ветвях СМА и ПВА, были разработаны коэффициенты проводимости глазничного анастомоза (Кга) и передней соединительной артерии (Кпса).

Определение коэффициентов проводимости осуществлялось по следушей формуле:

Км =

Рпва - Рема

где Vß - линейная скорость кровотока по глазничному анастомозу (определяется методом УЗДГ), Рпва - АД в ДВА, Рема -АД в СМА. у

Кпса .= ..........° I' ■,

Родм - Родм

где - линейная скорость кровотока по ПСА (УЗДГ), Родм - АД в ЦАС со стороны интактной или стенозированной ПСА, Родм - АД в ЦАС со стороны окшшзии БОА,

Результаты изучения коэффициента проводимости в зависимости, от клинической формы заболевания и состояния коллате -рального кровообращения по данным АГ показали, что пути.коллатерального кровоснабжения находятся в конкурентной взаимо-■связи. Как следует из таблица 5, лучшее развитие одного из анастомозов почти закономерно' сопровождается недостаточным развитием другого. Суммарная оценка коэффициентов определяет в большой степени состояние коллатерального кровообращения,

Таблица б

Взаимное распределение коэффициента проводимости ГА и ПСА

Коэффициент* Коэффициент проводимости ПСА [ Всего

« 0,1-0,0 : o,5-i,ö } 1,0.5,0 |более Щ

менее 0,1 .0,1-0,2 0,2-0,3 более 0,3 & 10 II э 9 0 • 7' ' 2 II Я 3/ 2 т т> щ* 28 27 21 7

Всего: 32 26 ' 23 2 ; 83

Коэффициенты проводимости для ПСА и ГА (Кпса и Кга) были определены у 83 больных. Значение. Кга варьировало от 0,01 до 0,о, значение Кпса - оТ'0,1 до 12. Взаимное распределение коэффициента проводимости ГА и ПСА представлено в таблице 5.

Сопоставление исходного состояния коэффициента проводимости с результатами ЭИКМА показало, что при высоких значениях обоих коэффициентов динамики заболевания в послеоперационном периоде не было, либо она была незначительной. При низких значениях одного или обоих коэффициентов отмечалась пологительная динамика клинической картины в отдаленном послеоперационном периоде, При их средних значениях результаты были неоднозначны,

Следовательно, по данным Кга и Кпса, при их совокушой оценке возможно прогнозировать и косвенно определить показания к рёваскуляризации мозга.

Еще одним важным методом исследования функционального состояния мозгового кровообращения является КСА ЭЭГ с применением компрессионных проб. Наибольшее практическое значение ата проба имела в группе больных с окклюзией и стенозом контрлатеральной ВСА, Пережатие стенознрованной сонной артерии, приводяиео к иаеиичоскйм изменениям на КСА ЭЭГ, свидетельствовало, с одной стороны, о новозмокности выключения ЭАЭ из стенозированной ВСА, Создание ЭИКМА первым этапом на отороно окклюзии привело к значительному увеличению толерантности мозга к ишемии. Так» из 26 больных П группы, у 19 (73%) толерантность мозга до создания ЭИКМА была низкой, а после операции у 18 (94,75?) она возросла настолько, что позволила - проведение ЭАЭ без осложнений, причем у 14 - без применения внутрнсосудисторо шунтирования. Приведенные данные убедительно свидетельствуют о гемодинамической значимости ЭИКЫА в увеличении коллатерального резерва мозгового кровообращения.

Для определения функционального состояния мозгово.1 ткани наиболее важным представляется метод определения РЫК с помощью ингаляционного Хе*"^ о применением ФГП,

Результаты этого .исследования показывают, что фоновый РЫК в обоих полушариях был неизменен при бессимптомной форме ТИА и малом инсульте (таблица б). Значимое снижение фонового ВК отмечалось лишь у больных о остаточными явлениями инсульта.

- 16 - : • Таблица б

Показатели РЖ в потое в зависимости от вида нарушения мозгового кровообращения

Артериальный Г Малосимлтомная группа (бессимптомная : - форма, ША, малый инсульт)

бассейн РШ

0 к • • На%

ПМА 44,э + 7,8 45,4+7,4 2,0

СЫА 43,6 + 6,8 44,4 + 6,9 2,0

ЗМА 44,г + 7,0 44,0+7,4 0,5

Полушарие 43,9 + 7,0 44,6+7,1 1,6

Й4К - показатели РМК в покое (Ы +), ма - межполушарная а симметрия (в %).

В этой группе больных показатели фонового РМК находились в зависимости от стадии выраженности остаточного неврологического дефицита (таблица 7), „

Таблица 7

Показатели межполутарной асимметрии РМК в покое в зависимости от степени выраженности остаточных явлений ишемического инсульта

Артериальный бассейн

Степень выраженности остаточных явлений

легкие МА

¡умеренно выраженные!выраженные

ПМА СЫА ЗМА Полушарие

9.7 6,6 6,2

6.8

15,4 9.9 7,7 10,3

1э,1 16,6 9,8 14,4

МА - межполушарная асимметрия (ъ%).

Потенциальный резерв коллатерального кровообращения при •отсутствии асимметрии фонового РЫК определяли с помощью функциональной гилеркапнической пробы (ФГП) с ингаляцией 5-б%-ной смеси СО2 с воздухом. При низких значениях ФГП эти возможности невысокие, создание ЭИКМА увеличивает потенциал мозгового . кровообращения. При высоких значениях ФГП создание ЭИКМА неаффективно, так как не изменяет уровень резерва коллатерального кровообращения.

На основании Изучения РШ с ФГП было выделено три ткяа мозговой гемодинамики; стабильный, нестабильный и декомпен«- -сированный,

Декомленсированный тип характеризовался фоновым снижением РЫК (к нему относились все пациенты с выраженными яв -лениями инсульта). Нестабильный тип, характеризующийся низкими значениями ФГП, был. наиболее характерен для больных с ТЙА, МИ и, что оссбеннЬ важно, у части больных с бессимптомной формой.(таблица 8).

Таблица 8

Типы !Беосим-! 5 Остаточные явления мозглой I тод ;иаемичеокого инсульта ; Бсего

гемодинамики гыв ; г д : у ! 3 :

.... ...... .,, ■ .. . I* ■ I И I ......?_... ■■ . ..Г_-

Стабильный I I* 3 - - Ь

Нестабильный 4 II' 6 3 I 25

Декомпенсиро- ' _ _ ^ 3 6 10

ванный

Всего; 5 12 10 6 7 40

Стабильный тип (высокие цифры ФГП) был характерен для части больных с бессимптомной формой, у части больных с легкими и даже средними остаточными явлениями инсульта.

Данные РНК с ФГП показывают необходимость строго индивидуального подхода к показаниям хирургического лечения. Наиболее приемлемой для хирургического лрчеаия предетаэляет-' ся группа больных с нестабильным типом мозговой ."емодинамихи,

- 1Э -

'что подтверждается результатами в ближайшем послеоперационном периоде; у большинства больных этой группы в результате операции возник переход в стабильный тип.

Сходные данные были получены при исследований Сольных методой ТК УЗ|ДГ до и после операции, Эти результаты показали, чти геыодинамхческая значимость ЭИКЦА йлла наиболее еысо- • ■кой при низком уровне исходного коллатерального кровообращения, прежде всего при отсутствии перетока по ДСА, Тек» при отсутствии перетока по ПСА у'^бЙ больных из этой Группы опт редедялось хорошее функционирование ЭИКМД (П тип) и лишь У - функция ЭИКЫА была гемодинамически малозначима (I тип). 'Приведенные данные показывают, что, чем более эффективна коллатеральная компенсация, тем меньшей гемодинамической значимость» обладает ЭЛКМА и наоборот, при низкой эффект« поста естественного коллатерального кровообращения функция ЭЙША максимальна, Полученные данные имеют принципиальное зце-, ченке в определении гемодикаыическкх показаний к созданию ЗШША. Действительно, высокор перфузионное давление р бассей* Не окклюзироеапной ВСА, создаваемое (эффективным перетоков через ПСА и, вероятно, в раде случаеа и через другие внастоио-< вы, не требуют дополнительные коллатеральных путей, одним из . котоеых является ЭИКМА, В эт*те случаях создание анастоаоза гемодинамически малообоснованно, Наоборот, при низком уровне . коллатерального кровообращения, когдэ ПСА не функционирует, дополнительный коллатеральный переток через ЭЩЩА ^«еет пцсо-кув -гемодкнамическую. значимость. В то же время | тип- Э1$ША еде не означает отсутствие его функцки и при определенных уо* ' ■■ ловиях, вероятно» возможен переход от I ко П типу. Подобна^ динамика отмечалась шогсмд ееторами в процессе отдаленного наблюдения. При создании ЭЩША о обеда сторон у б боцьЧУ* отметиад «нтвреснуи рробрдаость» у & из б Щщенхоъ П типа. . ШИк с одной стороны сочетался с Г типом,' с другой, н лишь . у одного больного » с обеих' сторон .был П типа, На щш ' ваглад, ета особенность обгясчяется сложными изменениями гемодинамики, возникаоашм» аосяе создания первого анлстомо*» , , воа. ЭША, ошюдияя весь бассейн Щ Н ША, йареидавчавт

коллатеральную компенсацию из вертебрально-баэилярного бассейна, которая была у этих больных до операции, на хонтрла-теральную сторону. Уровень коллатерального кровоснабжения в бассейне окклюэированной ВСА становится при этом достаточно высоким для того, чтобы самостоятельно обеспечить высокое перфуэионноо давление, вследствие чего создание второго анастомоза не стало эффективно»

Общая летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 3»ЗЯ. Из четырех умерших больных один скончался от кровотечения из анастомоза мевду общей сонной и подключичной артериями, один *> от внутренней гематомы и двое - ит повторного ишемического инсульта, причем у одного из них вследствии тромбоза аутовенозного трансплантата, Bt-деляя из этой группы трех больных, которым проводилась сочетанная хирургическая операция как на экстракраниальных отделах, так и создание ЭИКМА и анализируя отдельно летальность, связанную только с изолированной операцией ЭЙКМА, последняя составила 0,8%. Следует обратить внимание, что летальные исхода были отмечены в самые ранние периоды работы, когда не была определена тактика хирургического лечения и более четко определены показания к операции. Однако, по мере накопления опыта и отработки показаний, отмечено заметное снижение осложнений: в последние 3 года летальность при этих операциях составила

Оценивая результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде, следует отметить высокую профилактическую эффективность реваскуляриэации мозга.

У ЦЗ из öo больных {71%) с уессимпт^мний фирмой ишемического инсульта, 1Ш, малым.инсультом, а также легкими и средней выраженности остаточными явлениями завершенного инсульта, на протяжении отдаленного послеоперационного периода не было развития нового или повторного инсульта в бассейне оперированной сонной артерии, У 2 из 85 больных инсульт развился в бассейне кокгрлатеральной стенозироаанной ВСА.

Лечебная эффективность проведенных операций была различной, в зависимости от исходного вида нарушения мозгового кровообращения. Наиболее высокой она била при ТИА и ЫИ, а также при легких осгаточшх явлениях ишемического инсульта. Значи-

тельно более низкой лечебная эффективность била при остаточных явлениях ишемическоп инсульта средней выраженности (около £0$), и очень низкой - при выракенных остаточных явлениях ишешческого инсульта.

Проведенные исследования выявили следующие особенности церебральной гемодинамики и отдаленных результатов хирурги« ческого лечения, дающие основание для формулирования показаний к этому виду лечения. Основными составляющими показаний являются следующие:

- гемоданаадческие (состояние «сходного коллатерального кровообращения, в том числе качествешшг оценка с помощью ангиографии, ИЩГ и КСА ЗЭГ); количественная оценка с помощью коэффициентов проводимости;

- резерв коллатерального кровообращения (нетод РШ( с про-. ведением гияеркапннческой пробы);

- клинические (исходное состояние и динамика клинических проявлений в отдаленном послеоперационном периоде).

Все эти составлявшие, рассмотренные каждая по отдельности и в совокупности с динамикой клинических проявлений, прй -водят к выводу о том, что принципиально возможно выделение трех групп большх. В первую из них можно выделить пациентов, которым хирургическое лечение не показано вследствие хорошего состояния коллатерального кровообращения, кап при его качественной, так н количественной оценке состояния с высоким резервом коллатерального кровообращения. Клинически у большинства пациентов этой группы выявляется малосиштеомное течение сосудисто-мозговой недостаточности; бессимптомная форма, легкие остаточные явления инсульта, реке - ТИА, Хирургическое лечение этой группе больных не показано. Однако они требуют динамического наблюдения, так как возможное изменение состояния • коллатерального кровообращения п„д влиянием как церебральных (нарастание окклюзируадего поражения в других сосудистых бассейнах), так и экстрацеребралышх (нарушение общей гемодина -мики) факторов с отказом от выжидательной тактики.

Формально близко к этой примыкает группа больных также с хорошим состоянием коллатерального кровообращения, может быть с хорошим резервом коллатерального кровообращения, но

с выраженным неврологическим дефицитом. Этой группе больных оперативное лечение, также не показано, но по причине его низкой эффективности. Учитывая довольно устойчивый характер коллатерального кровообращения, вред ли следует ожидать у отой группы больных такого изменения условий церебральной гемодинамики, когда оперативное лечение становится необходимым. Наконец, третью, наиболее перспективную для хирургической реконструкции, составляет группа больных с недостаточно развитым коллатеральным кровообращением, низкой реактивностью по данным РЫК, средними и низкими показателями проводимости по анастомозам. Клинически в этой группе превалируют больные с ТИАt легкими остаточными явлениями ишемического инсульта, могут быть пациенты и с остаточными явлениями большей выраженности. Эту группу больных условно можно обозначить как име-вдую "нестабильную" церебральную гемодинамику. Подобная "нестабильность" может и долина быть устранена созданием дополнительного анастомоза, которым является ЭИКЫА.

Таки-*' образом, настоящее исследование показало необходимость селективного отбора больных для ЗИКЫА, отвергал Собой как тенденцию к очень широкому применению этой операции, что практиковалось ранее, так и полный' отказ от этой операции,' но, что, к сожалению, прослеживается в последние годы. Селективный отбор больных должен быть основан на современных методах исследования. Выявление контингента больных, которым показано создание ЭШШ, делает методом выбора предварительную реконструкцию экстра краниальных сегментов сонных артерий. Несомненны показания к ЭИКМА в качестве первого этапа перед ка-ротидной ЭАЭ из конгрлагеральной ¿СЛ. 3 этих случаях ЭИКМА выступает как средство, улучшающее коллатеральное кророобра-щение и, вследствие этого( увеличивающее толерантность мозга к ишемии.

Разработка объективных показаний к ЭШШ должна, в конечном итоге, развеять тот пессимизм в отношении этого вида хирургического лечения и «оставить его в один ряд с другими гемодинамически эффективными операциями на ветвях дуг аорты.

эяво да

1, Оптимальный комплекс Неинаазйвных методов для оценки гемодинамики и состояния коллатерального кровообращения у больных с множественным окклюзирующим поражением сонных артерий и их ветвей должен включать ультразвуковую допплеро-графию (в том числе, 1К УЗДГ к CA УЗДГ-сигнала), излучение регионарного мозгового кровотока с применением гиперкапни-ческой пробы, определение'градиента артериального давления между бассейнами ИВА и CÍ4A, количественную оценку состояния коллатерального кровообращения с помощью,коэффициента проводимости и КСА ЭЭГ,

2. Хорошее развитие коллатеральных путей кровоснабжения •по данным ангиографии lia является объективным показателем состояния резерва коллатеральной компенсации, Степень выражен -кости сосудисто-мозговой недостаточности не зависит от развития 'коллатерального кровообрапедая, ц связана с исходном состоянием и скоростью вклачеаня его к моменту возникновения о|с-

"клюзирувдего поражения, .

• 3, Основными гемодинаинчеокшм условиями, определяющими состояние коллатеральной компенсации, является количествен -т'п неин^озивная оценка исходного уровня коллатерального кровообращения к его рааерва,

4, Невысокий уровень коэффициента проводимости гдазцач- . кого, анастомоза (до 0,1) и ПОД (до 1,0}, нестабильный тип мозговой гемодинамики по давдщм РМК и непереносимость пережатия контрлйтеральной сонной' артерии по данным КСА ЭЭГ, определяют низкий .уровень коллатерального кровообращения,

5, При низком ^сходном уровне коллатерального кровообращения создание ЭИКЫА у бояывшотва больных увеличивает его резерв н изменяет тип мооговой гемодинамики,

6,'При наличии геиодлнамическйх показаний к реваокуляри-> 'зирующей операции, обязательным условием „цдя эффективного

. функционирования ЭИША яадлетол наличие градиента АД между бассейнами ИВА и СЫА,

7, Прк кизком градиенте артериального давления первым : этапом При стенозе устья НСА выполняют пластику устья НСА, •8 случае тромбоза ОСА - реконструктивную операцию последней, а в случаях стеноза НСА на протяжении - создание ЭИКМА необходимо выполнять с. использованием аутовенозного трансплантата.

8. У больных с окклюзией ВСА в сочетании с контрлатеральным стенозом при условий непереносимости пережатия стенозиро -ванной ВСА, по данным КСА ЭЭГ, показано создание ЭИКМА на стороне окклюзии с отсроченной ЭАЭ из стснозированной ВСА,1

9» При двустороннем тромбозе ЕСА последовательность one- _ раций определяется не только сторонностыо клинических проявлений, но И Данными комплексной оценки церебральной ге(гадинами -ки. При совпадении стороны клинических проявлений с гемодина -мическими расстройствами, ЭИКМА создается с той жв стороны. В ином случае создание ЭИКМА первым этапом производится на стороне гемодикамическнк' расстройств, .

10. 2 больных с "тандем-стенозон", учитывая возможность эволюции интракраниального стеноза в тромбоз, ЭАЭ из экстра-краниальцого сегмента ВСА дополняется в пределах одной one -рации созданием ЭИКМА.

И, Наилучиий профилактический и лечебный эффект после ■ реваскуляризируюпшх операций отмечался у больных с преходящими расстройствами мозгового кровообрзпения, малым инсультом и у больных с легкой степенью выраженности остаточными явлениями завершенного инсульта, при этом у больных с зтой формой сосудисто-мозговой недостаточности наиболее часто определялся низкий уровень коллатерального кровообращения,

12, Несмотря на имеющиеся критерии отбора больных и определенную последовательность проведения хирургических реконструктивных операций, решение об объеме хирургического лече -ния должен приниматься в каждом отдельном случае индивидуально, не основе тщательного комплексного' обследования.

Список работ» опубликовьндах по теме диссертации

1. Внутримозговое POg как критерий адекватности кисло-, родного обеспечения у больных с ишемией головного мозга после операции создания экстраинтракраниального анастомоза // 1У Московская научн.конференция колодах ученых и специалистов по проблеме "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов". - Ы. - 1903, (соавт.I Сименцов В,Н. » Архипов B.Bf),

2. Применение КСА ЭЭГ в оценке показаний к защите головного мозга при реконструктивных операциях/ на ветвях дуги аорты // Научно-практич. конференция молодых ученых и специалистов Изсквы,* Московской, Калужской и Тамбовской обл. "Сосуд,заболевания мозга, Актуальн.вопр.неврологии, психиатрии и наркологии" (15-17,05.87г,, Конаково). - М. - 1987,(соавт,j Рогулин C.B., Лаврентьев A.B., Лясс С,Ф.),

3. Неинвазивная количественная оценка коллатерального кровообращения при односторонней оккллзии внутрзнней сонной артерии// 2-я Всесоюзн,конф.''Физиология,патофизиол,,фармакология мозгового кровообращения" (Тбилиси, 10-12,11~88г. )«.(со» авт,:Грозовский Ю.Л., Даврентьев А*В,, Куперберг Е.Б,.МучнИк U.C, и др.), •

4. К вопросу о тактике хирургического лечения больных при сочетанных поражениях бифуркаций сонных артерий // Тем ке,с.59 (соавт,; Грозовский Ю.А,, Мучник Ы,С,, Абрамов Й.С.),

5. Оценка геыодинамической значимости создания ЭИКЫА при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии // Там асе,

с, 60 (соавт,; Грозовский Ю.Л., Рогулин C.B., Лаврентьев А,В,? Куперберг Е.Ь,, Мучник М.С,), '

6.' Хирургическое лечение сометанных юракенкй сонных артерий и их ветвей // Матер.Щ рабоч,совещания "Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга". - Рига, » "1Й39. - 0,91-94, (соавт, i Грозовский Ю,ЛМ Мучник М,См Куперберг Б,Б», Странин В,Г., Лаврентьев A.B.', Рогулин C.B., Лясс Ф.Ы., Пестерера Л,Ф,)#

7} Гемоди^амицесйна показания к создании окстра-интра-краннэльно^о уикроанастомоза у больных с окклюзией внутренней сонной артерий // Матер,Ш рабоч,совещания "Конструктивная сосудистая хирург« при ишемии головного мозга", - Рига,-19Q9, - о, 93-101, (соавт,i Лаврентьев В.А,, Лясс Ф.М,, Муч -ник М.С,},

8» Оцерч оффектйвиости хирургической реваскулпризации головного 1'озм по данным исследования регионарного мозгового кровотока и компенсированного спектрального анализа ЭЭГ // ТаН же, , » с,103-106 (соавт, Дясс С.Ф,, Рогулин С.В., МучНИк

9. Транскранцольная ультразвуковая допллерография (показания к операции создания акстра-интракраниального микро-сосудйстого анастомоза у. больных с пиемией головного мозга)// Тан же» - с, 106*109 (соавт,; Молохилов A.M., Филатов Ю.М., Щахновкч А,Р%)«

10, Тактика хирургического лечения сочетают поражений экстра"!1Нтракранцальных сегментов сонных артерий // 1У Всесоюзный съезд нейрохирургов. - Л, - 1989, - С. 256-257.(соавт.;) Мучник M.Ct, Грозовскнй Ю.Л», Куперберг Е.Б., Страниц В.Г.и др.).

11. Хирургическое лечение сочеганннх эксгра-шг чакрани-альных поражений согцгшс артерий// Вгстншс АМН СССР, - 1989. -If 12. -<• 0,12-19.(соавт.} ГрозовокиИ ЮлЛ. .Мучник М.С,, Купер -берг Е,Б. и Ар»)? '

12, 15г1п World Congress of International Union of Aneiolopy . "Surgical treatment of combined extra-intracranial carotid lesions".// p, 20C, Homo, 1939 . - Orosofsky Yr,L. ,Mutchnic M .Я Kuperberg E,B „Rudnev Y.N.