Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Влияние экологических факторов на распространение туберкулеза

На правах рукописи

1 МАМАЕВ ИЛЬЯС АХМЕДОВИЧ

/

ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

>

I

?

г 14.00.26. - фтизиатрия

; 14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

!

1 I

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1

Москва - 2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизиопульмо-нологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в Дагестанской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Геннадий Григорьевич Онищенко доктор медицинских наук, профессор Маргарита Викторовна Шилова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Юрьевич Мишин доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов доктор медицинских наук, профессор Александр Степанович Артюхов

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Защита диссертации состоится " 04_2005 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.06 при НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 101478, г. Москва, ул. Достоевского д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119778, г. Москва, Нахимовский проспектт, д.49).

Автореферат разослан " и " 03 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Марина Петровна Грачева

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Туберкулез является одной из острейших медико-социальных проблем XXI столетия. Подобная оценка справедлива как в отношении России (Хо-менко А.Г. 1995, 1997; В.И.Стародубов с соавт., 1999; Шилова М.В. 2001, 2002; Перельман М.И. 2001, 2003), так и в отношении многих стран мира (Джунусбеков А.Д. и др., 1997; Борщевский В.В. и др., 1999; Жангиреев А А. и др., 1999; Jolley D. et al., 1995; Kennode M et al ,1999; Devies P., 1999). Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу стало реальностью для стран ближнего зарубежья, а также высокоразвитых капиталистических стран, где социально-экономическое благополучие носит стабильный характер (Шилова М.В., 2002; Паролина Л.И. и др. 2003; Сельцовский П.П., Литвинов В.И., 2004; Rieder Н., 2002; Devies Р., 2003). Туберкулез был объявлен ВОЗ глобальной проблемой, наносящей человечеству колоссальный экономический и биологический ущерб (Хоменко А.Г., 1995; Rider Н., 2002).

Основной причиной обострения эпидемической ситуации в России явилось ухудшение социально-экономических условий жизни, чрезмерно затянувшийся экономический кризис в стране и, как следствие, ухудшение здоровья населения (Хоменко А.Г., 1995; Пунга ВВ. и др. 1997; Стародубов В.И., Перельман М И. 1999, Шевченко Ю Л., 2000).

В последние годы исследователи начали проявлять все больший интерес к вопросам влияния экологических факторов на заболеваемость туберкулезом (Приймак А.А., 1994; Шилова М.В., Сон И М., 1995; Рыбкина Т А. с соавт., 1995; Пяткина Е.С., 2001).) Ряд исследователей (Винник Л.А., 1977; Акугинова 3 Д , 2003) описали неблагоприятное влияние загрязнения экосистемы на состояние здоровья населения, показатели смертности населения. В последние годы проведено несколько исследований, где туберкулез рассматривался как сложное биосоциальное явление, наиболее заметным из которых является работа П.П.Сельцовского и В.И.Литвинова (2004), где рассмотрена

эволюция эпидемии туберкулеза в г Москве с позиций комплексной оценки социальных и биологических изменений на протяжении почти 100 лет.

Для предупреждения распространения туберкулеза в России необходима разработка научно обоснованных программ по социальной защите населения в целях устранения неблагоприятного воздействия негативных факторов, воздействующих на состояние здоровья населения (Онищенко Г.Г, 2003). Меняющиеся эпидемиологические характеристики туберкулеза требуют совершенствования существующих и обоснования новых форм работы (Приймак A.A., Кучеров А.Л., 1994).

Оценка распространения туберкулеза в зависимости от комплекса природных и социальных условий жизни людей соответствует, по нашему мнению, концепции социальной экологии (Черкасский Л.Б., 1993). При таком подходе изучается единая комплексная система природа — общество (соц-экосистема), взаимосвязи и взаимодействия социально организованного общества и его природной (и антропогенной) экологической среды.

Республика Дагестан на протяжении многих лет относилась к группе субъектов Российской Федерации с наиболее напряженной эпидемической ситуацией по туберкулезу. Помимо сложных социально-экономических условий, для Дагестана характерны существенные климатогеографические различия между равнинной, предгорной и горной зонами, существенные антропогенные нагрузки на экосистему. Так, интенсивность применения пестицидов в Дагестане до 1991 г. до была одной из наиболее высоких в бывшем Союзе, в России, многократно превышала критический уровень нагрузки (3,93 кг/га по Польченко В.И., 1992) Также существенны колебания показателей радиационного загрязнения (Хачиров Дж. Г, 1992, 1994, 1995) Некоторые характеристики заболеваемости туберкулезом в РД освещались в отдельных работах в традиционном плане, но целенаправленно вопросы эпидемиологии туберкулеза в условиях значительного разнообразия климатогео-графических и антропогенных экологических факторов пока не исследованы.

Цель исследования: повысить эффективность противотуберкулезной помощи населению за счет выявления и определения степени влияния на распространение туберкулеза социальных, экологических и биологических факторов.

Задачи исследования

1. Изучить динамику эпидемии туберкулеза в различных климато-географических зонах Республики Дагестан.

2. Выявить влияние на распространение туберкулеза и формирование эпидемиологических показателей социальных, экологических и биологических факторов.

3 Определить основные популяционные риски заболевания туберкулезом в зависимости от условий проживания и действия антропогенных факторов.

4. Сформировать прогноз распространения туберкулеза в Республике Дагестан на период до 2007 года.

5. Определить приоритетные направления противотуберкулезной работы на уровне субъекта Российской Федерации и в субрегионах, в зависимости от социально-экономической и экологической ситуации.

6. Разработать принципы формирования групп повышенного риска заболевания туберкулезом на основе особенностей экосистемы и медико-социальных условий и определить для каждой из них оптимальные пути выявления заболевания.

Научная новизна исследования

Дана объективная оценка влияния экологических, социальных и биологических факторов на распространение туберкулеза и динамику эпидемиологических показателей.

Определены приоритетные природные и антропогенные факторы повышенного риска заболевания туберкулезом и разработана концепция соче-танного влияния природных, антропогенных и социальных факторов на заболеваемость туберкулезом.

Разработано понятие о территориальной единице, выделяемой на основании близкого сходства социальных, климатогеографических, экологических и эпидемиологических характеристик и являющейся основной единицей планирования и проведения дифференцированных противотуберкулезных мероприятий.

Практическая значимость

Разработаны принципы дифференцированного планирования противотуберкулезных мероприятий в зависимости от сложившихся социальных, экологических и эпидемиологических условий

Уточнены существующие и выделены новые группы риска по туберкулезу на основании комплексного учета экологических и социальных факторов.

Разработана система практических мероприятий по коррекции фтизио-генного влияния экологических и социальных факторов.

Положения, выносимые на защиту

1 Тяжелая эпидемическая ситуация по туберкулезу в Республике Дагестан складывается в результате взаимодействия социально-экономических, экологических и биологических факторов. При этом степень вклада каждой группы факторов значительно различается в различных климатогеографических зонах республики.

2 Анализ экологической ситуации позволяет более точно характеризовать развитие эпидемической ситуации по туберкулезу, чем общепринятые социологические параметры, поскольку лучше отражает влияние условий жизни на состояние защитных сил организма

3 На основании анализа социального, экологического и биологического риска представляется возможным сформировать дифференцированные в зависимости от условий проживания группы риска по заболеванию туберкулезом

4 При планировании противотуберкулезной помощи населению и создании нормативно-инструктивной базы следует тщательно оценивать осо-

бенности эпидемического процесса и социально-экологические условия различных зон в пределах субъекта Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты исследования использованы при подготовке законодательных, инструктивных, организационно-методических документов, направленных на охрану здоровья населения и совершенствование противотуберкулезной помощи населению Республики Дагестан.

Подготовлены и внесены на обсуждение в Народное собрание Республики Дагестан проекты законов «О здравоохранении Республики Дагестан» и «О борьбе с туберкулезом в Республике Дагестан» (октябрь 2004 г.)

Подготовлено Постановление Правительства Республики Дагестан и принята Государственная целевая программа «Борьба с туберкулезом в Республике Дагестан на 1999-2007».

Издан приказ Министерства здравоохранения Республики Дагестан «О предупреждении распространения туберкулеза в Республике Дагестан» от 5 02 2002 г № 22-н.

Разработаны и внедрены на республиканском уровне методические рекомендации «Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков в Дагестане» (1998), Результаты работы используются в образовательном процессе на кафедре фтизиатрии кафедре эпидемиологии Дагестанской Государственной медицинской академии (отдельно изданы 12 лекций по фтизиатрии - в соавт. с Г К Гусейновым, 2003).

Апробация работы

По результатам работы сделаны доклады на заседании Географического общества Республики Дагестан (1998 г) Международной конференции «Экология и здоровье» (г. Санкт-Петербург, 1999 г), 5-м конгрессе педиатров «Здоровый ребенок» (г Москва, 1999 г.), 4-й Международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий- проблемы регионального сотрудничества и региональной полигаки горных районов» (г Владикавказ, 2001 г.), 7-ом Российском съезде фтизиатров (г Москва, 2003 г.), 14-ом На-

циональном конгрессе Российского респираторного общества и 3-ем конгрессе Европейского региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями

Публикации

По материалам исследования опубликовано 29 научных работ в периодической печати, изданы атлас «Туберкулез в Республике Дагестан» (2000 г ) и монография «Туберкулез и рак легкого женского населения Республики Дагестан (2003 г ), 2 пособия для врачей, сборник лекций по фтизиатрии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста (основной текст - 236 стр ) и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 273 отечественных и 66 иностранных источников, приложения Работа иллюстрирована 24 таблицами, 38 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование основано на материалах Республики Дагестан (РД) за 1990-2002 гг. Для характеристики социально-экономической ситуации в РД использованы данные Госкомстата России [Регионы России Официальное издание- М., Информационно-издательский центр Статистика России.-2002] Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу в РД проводили на основании данных официальной статистической отчетности за 1992-2002 гг (по извещениям больных с впервые установленным диагнозом активного туберкулеза, ф 089у, свидетельства о смерти, ф 058) и функционирующего в РД с 1994 г. компьютерного полицевого регистра впервые выявленных больных туберкулезом с использованием программного обеспечения, разработанного в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова (Е М Белилов-

ский с соавт , 1994). При оценке эпидемиологических показателей использованы методики, предложенные М В Шиловой (1995) и И.М Сон (1997).

Учитывая, что основной задачей исследования являлось изучение закономерностей распространения туберкулеза среди населения РД в естественных условиях и определение возможностей воздействия на данный процесс медицинских и организационных мероприятий, мы сочли возможным не касаться эпидемии туберкулеза среди замкнутых контингентов УИН, где закономерности эпидемического процесса существенно изменены.

Группа больных, включенная в исследование, представляет собой практически генеральную совокупность впервые выявленных больных туберкулезом легких в РД За 1991-2002 гг было зарегистрировано 18685 впервые выявленных больных туберкулезом. В разработку вошли также 2505 случаев смерти от туберкулеза, учтенных в течение периода исследования.

Учитывая разнообразные природные климатогеографические условия РД и обусловленные этим различия в условиях проживания населения, в интенсивности воздействия антропогенных экологических факторов, при анализе закономерностей распространения туберкулеза сельскую местность разделили на экологические зоны. По оси восток-запад выделены Равнинная, Предгорная и Горная зоны, по оси север-юг - Северная, Центральная и Южная Города РД, в силу единообразия условий жизни населения и характера были объединены в одну группу Принятое нами зонирование территории зависит не только от климатогеографических условий, но и от приоритетных видов хозяйственной деятельности, с которой связаны качественные и количественные характеристики антропогенных экологических факторов

Показатели рассчитывали по отдельным городам, всем городам вместе, экологическим зонам и административным районам сельской местности, по всей сельской местности и в целом по РД за каждый год, а также по периодам 1991-1996 гг и 1997-2002 гг (либо, в некоторых случаях, 1990-1994 гг и 1995-1999 гг.), условно обозначив эти показатели как «среднегодовые». Показатели за 1991-2002 гг или 1990-1999 гт условно обозначили как «средне-

многолетние» Использование среднегодовых показателей в определенной степени уменьшает вклад случайных ошибок Помимо стандартной статистической обработки эпидемиологических данных определяли относительный риск по отношению к уровню заболеваемости на остальной территории республики (ОР1) и относительные риски для каждого города относительно прочих городов и для каждого района и экологической зоны относительно остальной территории сельской местности (ОР2), вероятность заболеть туберкулезом для различных полов и возрастных групп ОР вычисляли по формуле:

ор=Х, iJZLlÄ

I 100000

где Х-все случаи заболевания за время t, / - ожидаемое число случаев, N - численность группы наблюдения, у - средняя заболеваемость в остальной популяции.

Вероятность заболеть (qx) вычисляли по формуле-

qx = (l -e"J' )• 100%,

где е - основание натурального логарифма, г -ширина возрастного интервала, Jx - заболеваемость (в долях единицы) в возрасте от х до х+r. Величина qx показывает, какой процент лиц, достигших возраста х, рискует заболеть на протяжении г лет

Динамику показателей эпидемического процесса на коротких отрезках времени (до 10 лет) правомочно рассматривать как линейный процесс (Чаклин A.B., 1990), поэтому для выявления тенденции к росту или снижению годовых показателей проводили их выравнивание линейной функцией Y=a+bX при помощи метода наименьших квадратов. Коэффициенты уравнения - а (коэффициент сдвига) и b (тренд или коэффициент регрессии) вычисляли по известным формулам.

= ' = «(S^)-(I^

Экстраполируя линию тренда (прямую) за пределы наблюдаемого периода, можно построить прогноз заболеваемости (при этом также можно рассчитать доверительные интервалы для прогнозируемых значений) Экстраполируя полученное уравнение регрессии, строили прогноз до 2007 г. При этом также рассчитывали 95% доверительные интервалы для значений и для линии регрессии:

где 1а - критическое значение критерия Стьюдента при р = 0,05 с V = п-2 степенями свободы, *

у - значение уравнения регрессии в точке х В качестве экологических факторов, оказывающих наибольшее неблагоприятное влияние на здоровье человека в РД, были выделены пестициды, минеральные удобрения и эквивалентные поглощенные дозы радиации, преимущественно за счет инкорпорированных цезия-137, 134 и стронция-90, а также за счет рентгенодиагностических процедур.

Исходя из необходимости оценки кумулятивного эффекта применения агрохимических агентов, интенсивность воздействия пестицидов оценивали по данным за 1984-1993 гг., минеральных удобрений - за 1983-1993 гг. (в последующие годы централизованный контроль за их применением ослаб, средства химизации стали менее доступными). Для всех агрохимикатов определяли территориальные нагрузки (ТН) - количество действующего вещества в кг на 1 га сельхозугодий:

действующее вещество (кг)

ТН =

площадь сельхозугодий (га)

Для пестицидов рассчитывали также ассортиментный индекс (АИ) Это безразмерная единица, объединяющая токсичность, кумулятивные свойства, летучесть и стойкость, измеряемая в условных баллах

Источником информации для оценки интенсивности применения агро-химикатов служили данные районных и республиканской станции защит растений, а также территориальные и республиканский центры санэпиднадзора

Из антропогенных радионуклидов определяли цезий-137 и стронций-90 (в радиологических лабораториях НИИ Ветеринарии и Проектно-Изыскательной станции химизации сельского хозяйства) Для расчета эквивалентных поглощенных доз ионизирующего излучения определили среднесуточное, среднемесячное и среднегодовое количество инкорпорированных цезия-13 7, 134 и стронция-90 Затем по специальной программе разработанной в Обнинском Центре радиационной медицины и в НИИ Биофизики Минздрава России (В Ф. Степаненко с соавт.) рассчитали эквивалентные поглощенные дозы внутреннего облучения за счет инкорпорированных радионуклидов в мЗв/год К полученным дозам приплюсовали дозы радиационного фона без учета доз, являющихся следствием рентгенодиагностических процедур.

Влияние на эпидемический процесс экологических факторов химической и радиационной природы оценивали при помощи дисперсионного анализа, который позволяет оценить влияние изучаемого фактора (ов) на результативный признак (например, заболеваемость). Использованы рекомендации МБ Славина (1989) о целесообразности замены многофакторного дисперсионного анализа сочетанием соответствующего числа двухфакторных анализов Рассматривая климатогеографические зоны как градации комплексного природно-антропогенного экологического фактора, было количественно оценено его влияние на заболеваемость Для этой цели использовали однофак-торный дисперсионный анализ (АЖ)УА) При помощи корреляционного отношения оценивали силу влияния комплексного экологического фактора (до 0,29 — связь слабая, 0,30-0,69 — связь средней силы, 0,70 и выше — связь

сильная) По доли влияния фактора, выраженной в процентах, можно судить о том, какой процент общей вариации показателей заболеваемости по районам обусловлен его действием.

Если дисперсионный анализ выявлял различие групповых средних, проводили их попарное сравнение (равнина - предгорье, равнина - горы и т д ) и устанавливали, какие именно средние различаются между собой При этом в тех случаях, когда нулевая гипотеза о равенстве всех групповых средних отвергалась (при F > F[ar>;l), использовали критерий Ньюмена-Кейлса (q) для их попарного сравнения.

Результаты расчетов представлены в виде таблиц и на картограммах.

Результаты собственных исследований

В РД в последнее десятилетие XX века происходило охватившее все регионы России ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу. Оно происходило на сложном социально-экономическом фоне, обусловленном низким уровнем жизни населения (по среднедушевым денежным доходам населения РД занимает 77-е место среди субъектов Российской Федерации и 11 место среди 13 регионов Южного федерального округа), высокой безработицей (28,8% трудоспособного населения, что соответствует предпоследнему месту в России), усиленной миграцией трудоспособного населения за пределы Республики и внутри нее), значительной демографической нагрузкой (на 1000 чел трудоспособного возраста в РД в 2002 г приходилось 818 лиц нетрудоспособных возрастов, тогда как в России этот показатель в среднем составляет 648, а в Южном Федеральном округе в среднем - 712).

На протяжении 1991 - 2002 гг заболеваемость туберкулезом всех локализаций постоянного населения РД возросла с 57,1 на 100000 чел до 88,1 (максимум отмечен в 2001 г.)- т е. на 54,3% И хотя за это время данный показатель в целом по России вырос на 88,5%, заболеваемость по РД постоянно превышала среднюю по России Особенно тревожно, что в РД с 1992 по 2002 годы показатель смертности для постоянного населения возрос с 10,0 до 21,3 на 100000 населения (рост на 113%), тогда как по России в целом рост смерт-

ности за этот период составил 111,5% (с 7,8 до 16,5 на 100000) Это привело к росту вероятности заболеть туберкулезом во всех возрастных группах и у мужчин и у женщин (см рис 1), к увеличению ущерба, наносимого туберкулезом обществу.

При анализе данных, общих по РД, по сельской местности и по городам, может сложиться впечатление об «однородности» эпидемического процесса на территории республики Однако в действительности имеет место значительная разница в значениях показателя заболеваемости туберкулезом между различными районами и зонами РД То, что эти колебания не являются следствием ошибок регистрации, снижения (или, наоборот, резкого повышения) качества работы по выявлению больных

При оценке ранжированных среднемноголетних показатели заболеваемости всеми формами туберкулеза населения РД за 1991-2002 гт (см рис 2) можно отметить различия между зонами сельской местности и между городами РД ИП заболеваемости различается по различным городам и позонам сельской местности РД (отдельные районы, вследствие значительных ежегодных колебаний в них ИП вследствие малочисленности населения мы в данном случае не рассматриваем) в 2 раза и более, хотя закономерности динамики кривой ежегодного показателя заболеваемости и среднегодовых показателей заболеваемости в целом по РД, по городам и по сельской местности идентичны Складывается впечатление, что эпидемия туберкулеза развивается в различных зонах РД сходно, но при этом в уровне основных эпидемических показателей по этим зонам сохраняются заметные различия

Наиболее неблагополучными в отношении туберкулеза являются в РД города, особенно г Махачкала и административные районы северной зоны равнины Показатели учтенной заболеваемости по этим 5 районам (Бабаюр-товский, Кизилюртовский, Кизлярский, Ногайский, Хасавюртовский) оказывают существенное влияние на формирование ИП не только по всей сельской местности, но и по РД в целом.

Рис. 1. Вероятность заболеть туберкулезом на протяжении предстоящей жизни (в %) для населения различных возрастных групп РД.

Рис 2 Ранжированные среднемноголетние показатели заболеваемости всеми формами туберкулеза населения РД за 1991 -2002 гг. (оба пола): а) города б) зоны сельской местности

При анализе взаимосвязи содержания в почве различных агрохимика-тов было проанализировано значительное число построенных на основании двухфакторного дисперсионного анализа таблиц, отражавших степень влияния каждого фактора по отдельности, их сочетания, а также степень достоверности взаимосвязи. Влияние содержания в почве каждого агрохимиката по отдельности на показатели заболеваемости в конкретных районах не было подвергнуто детальному анализу, поскольку их изолированное воздействие принципиально невозможно Разделение больных по полу не проводили, поскольку неблагоприятные антропогенные факторы воздействуют в одинаковой степени на мужчин и на женщин.

В первую очередь следует отметить, что практически для всех сочетаний выявлена связи средней силы (корреляционное отношение в пределах 0,30+0,69). Максимальное корреляционное отношение (0,76 - сильная связь) установлено для суммарного воздействия ТН фосфорных удобрений и ТН гетероциклических соединений, причем по отдельности для каждого из этих агрохимикатов корреляционные отношения существенно ниже- 0,19 для ТН гетероциклических соединений и 0,47 для ТН фосфорных удобрений

Из минеральных удобрений набольшие значения корреляционных отношений с показателем заболеваемости туберкулезом имела ТН ^фосфорных удобрений. Для нее в сочетании с различными пестицидами корреляционное отношение оказалось равно 0,60 и выше в 11 случаях - 45,8% рассмотренных комплексов. Для ТН калийных удобрений это число оказалось равным 6 (25%), для ТН азотных удобрений в сочетании с различными пестицидами корреляционное отношение с заболеваемостью туберкулезом не достигало 0,60 ни в одном случае При этом суммарная ТН минеральных удобрений в сочетании с пестицидами обладала таким корреляционным отношением только в 2 случаях.

Из пестицидов корреляционное отношение (в комплексе с минеральными удобрениями) 0,60 и выше отмечено для медьсодержащих ядохимика-

тов (как АИ ТН, так и ТН), пестицидов серы и ее соединений (АИ ТН и ТН), неорганических металлсодержащих соединений (АИ ТН и ТН), ртутьоргани-ческих соединений (РОС) (АИ ТН и ТН), гетероциклических соединений (АИ ТН и ТН), ТН нитро- и галоидопроизводных фенола, ТН фторсодержаших пестицидов, ТН фосфорорганических соединений (ФОС), ТН карбоминовых кислот и их производных

При этом медьсодержащие пестициды, пестициды серы и ее соединений, РОС имели корреляционное отношение 0,6 и более в комплексе как с ТН фосфорных, так и ТН калийных удобрений, гетероциклические соединения, нитро- и галоидопроизводные фенола, неорганические металлсодержащие соединения - только в комплексе с ТН фосфорных удобрений, а фгорсо-держащие пестициды - только в комплексе с ТН калийных удобрений. Только суммарный эффект ТН карбоминовых кислот и их производных и ТН ФОС дал корреляционное отношение выше 0,6 в комплексе с суммарной ТН минеральных удобрений

Можно предположить, что наиболее неблагоприятными в отношении распространения туберкулеза в комплексе с пестицидами является ТН фосфорных и, в меньшей степени ТН калийных минеральных удобрений. Это указывает на необходимость дифференцированной оценки степени загрязнения почвы агрохимикатами при оценке повышенного риска заболевания населения туберкулезом, поскольку простое суммирование ТН минеральных удобрений и ТН и АИ ТН пестицидов не является наиболее информативным

При оценке достоверности взаимосвязей показателя заболеваемости туберкулезом и сочетания содержания в почве различных агрохимикатов по критерию Фишера была изучена ситуация как для лиц всех возрастов, так и с выделением возрастных групп 18-29 лет и 30-39 лет Это сделано с целью выявления возможного избирательного эффекта воздействия агрохимикатов на молодое населении, родившееся и развивавшееся в условиях загрязнения среды обитания, для выявления кумулятивного действия агрохимикатов, усиливающегося с годами и проявляющегося, возможно, только при дости-

жении определенного порога нагрузки на организм, а также в связи с тем, что в более пожилых возрастах на заболеваемость туберкулезом могут оказывать значительное влияние процессы ослабления иммунитета, связанные с появлением сопутствующих заболеваний и естественным старением организма.

У лиц всех возрастов достоверные взаимосвязи показателя заболеваемости туберкулезом и сочетания содержания в почве агрохимикатов были отмечены для 13 сочетаний минеральных удобрений и пестицидов. В 7 случаях это было сочетание с теми или иными пестицидами ТН фосфорных удобрений, в 4 - ТН калийных удобрений и в 2 - суммарной ТН минеральных удобрений.

У лиц молодого возраста (18-29 лет) достоверные взаимосвязи показателя заболеваемости туберкулезом и сочетания содержания в почве агрохимикатов были отмечены для 16 сочетаний минеральных удобрений и пестицидов. В 10 случаях это было сочетанием с теми или иными пестицидами суммарной ТН минеральных удобрений, в 3 - ТН фосфорных и в 3 - ТН калийных удобрений.

У лиц в возрасте 30-39 лет достоверные взаимосвязи показателя заболеваемости туберкулезом и сочетания содержания в почве агрохимикатов были отмечены для 20 сочетаний минеральных удобрений и пестицидов. В 11 случаях это было сочетанием с теми или иными пестицидами ТН фосфорных удобрений, в 7 - ТН калийных удобрений и только по 1 случаю сочетаний суммарной ТН минеральных удобрений и ТН азотных удобрений.

Для всех возрастов наиболее ощутим неблагоприятный эффект медьсодержащих пестицидов (ТН и АИ ТН), ТН карбоминовых к-т и их производных, а также ТН фторсодержащих пестицидов.

Связанные с воздействием агрохимикатов нарушения иммунитета и репаративных процессов могут сказаться не только на показателе заболеваемости, но и на исходах туберкулеза. Возможно, что колебания показателя смертности от туберкулеза зависят не только от социально-экономических

и климатогеографических условий, но и от антропогенных факторов, в частности от средств химизации сельскохозяйственного производства.

Как и в отношении воздействия комплексов агрохимикатов на заболеваемость туберкулезом, наиболее значимыми оказались сочетания ТН фосфорных удобрение с ФОС, ХОС и медьсодержащими пестицидами.

Проведенный анализ выявил статистически достоверную зависимость (р < 0,05 по критерию Фишера) общей смертности от туберкулеза от ТН фосфорных удобрений, корреляционное отношение составило 0,53 (связь средней силы). При суммарном воздействии ТН фосфорных удобрений и АИ ТН ХОС корреляционное отношение возросло до 0,59, при суммарном воздействии с АИ ТН медьсодержащих пестицидов - до 0,68 (максимальное значение для всех исследованных сочетаний), при суммарном воздействии с АИ ТН ФОС - до 0,54. Во всех случаях зависимость была статистически достоверна (р < 0,05 по критерию Фишера).

В отношении взаимосвязи содержания в почве агрохимикатов и смертностью больных от туберкулеза в течение первого года после выявления выделяется эффект объединенного действия АИ ТН медьсодержащих соединений и суммарной ТН минеральных удобрений (корреляционное отношение 0,63, р < 0,05 по критерию Фишера) и ТН фосфорных удобрений (корреляционное отношение 0,53, но по критерию Фишера связь не достоверна).

Следует отметить, что воздействие этих факторов максимально на территории Равнинной зоны, где медьсодержащие пестициды составляют более 2/3 массы всех пестицидов (препараты меди применяются преимущественно в виноградарстве, особенно развитом в этой зоне), а минеральные удобрения наиболее интенсивно применяются на территории наибольшей хозяйственной активности.

Сочетание содержания агрохимикатов в почве и индивидуальных поглощенных доз радиации (ИПДР) были изучены по аналогичной методике (двухфакторный дисперсионный анализ при разделении ИПДР на три градации: до 5,66 мЗв, 5,66-6,85 мЗв и более 6,85 мЗв).

Для раздельной оценки взаимосвязи и влияния ИПДР в комплексе с аг-рохимикатами в различные периоды жизни (по соображениям, изложенным выше) были выделены труппы больных в возрасте 18-29 лет и 30-39 лет; все показатели были вычислены и для всего населения старше 18 лет.

При анализе и влияния индивидуальных доз поглощенной радиации (ИПДР) в комплексе с агрохимикатами на заболеваемость туберкулезом было выявлено, что корреляционное отношение между их суммарным воздействием и величиной заболеваемости возрастает с возрастом больных Особенно наглядно это проявилось для комплексного воздействия ИПДР и АИ ТН пестицидов серы и ее соединений (корреляционное отношение возросло с 0,42 до 0,66), АИ ТН ХОС (0,32 и 0,54) и ИПДР и АИ ТН ФОС (0,30 и 0,45).

Такая закономерность может быть объяснена не только показанным выше кумулятивным эффектом агрохимикатов, но и долгосрочным воздействием ИПДР.

Приведенные выше наблюдения демонстрируют наличие во многих случаях достоверных взаимосвязей между антропогенными и природными экологическими факторами. Бесспорно, проведенный нами анализ не может претендовать на окончательную полноту (прежде всего, вследствие проведения только двухфакторного, а не многофакторного дисперсионного анализа). Однако такой подход позволил выявить наиболее значимые взаимосвязи, учет которых имеет наибольшее практическое значение.

Отсутствие в ряде случаев достоверных показателей взаимосвязи может быть связано с тем, что загрязнение окружающей природной среды Далеко не всегда является определяющим фактором, сказывающимся на заболеваемости туберкулезом сельского населения

Несмотря на выявленные корреляционные взаимоотношения и достоверные взаимосвязи между интенсивностью воздействия различного рода антропогенных и климатогеографических факторов и основными показателями эпидемии туберкулеза, этого недостаточно Влияние различных антропогенных экологических, климатогеографических и социально-экономических

факторов может сочетаться самым различным образом, причем определить все аспекты их взаимодействия крайне сложно

С практической точки зрения, необходимо выделить территориальные единицы с однородной эпидемиологической ситуацией и подвергающиеся однотипным антропогенным экологическим, климатогеографическим и социально-экономическим воздействиям

Рассматривая климатогеографические зоны как градации комплексного природно-антропогенного экологического фактора, было количественно оценено его влияние на заболеваемость Для этой цели использовали однофак-торный дисперсионный анализ.

Из показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию, был избран показатель заболеваемости туберкулезом, как весьма удобный инструмент оценки и сравнительного анализа эпидемического процесса, а также планирования объема противотуберкулезных мероприятий, особенно при использовании методов математической обработки

При выделении экологических зон по оси север — юг (см рис 3) было отмечено наличие достоверной связи (р < 0,01 по критерию Фишера) между среднемноголетним ИП заболеваемости туберкулезом и экологической зоной Корреляционное отношение составило 0,67 (на связь средней силы) Доля влияния, показывающая, какой процент общей вариации показателей заболеваемости обусловлен экологической зоной, в данном случае составила 44,3%.

Различия между показателями заболеваемости в Северной, Центральной и Южной зонах оказались достоверными (использован критерий Ньюме-на-Кейлса), причем наиболее заметно выделялась Северная зона Усредненный многолетний ИП заболеваемости в ней (95,6 на 100000) превышал таковой в Центральной зоне на 73,8% и в Южной зоне - на 159%

При исследовании экологических зон РД, выделенных по высотному ландшафту, также было отмечено наличие достоверной связи (р < 0,01 по критерию Фишера, хотя вычисленный критерий - 9,65 - был меньше, чем в

предыдущем случае - 14,31) между среднемноголетним показателем заболеваемости туберкулезом и экологической зоной Корреляционное отношение было несколько меньше (0,59 против 0,67), но также указывало на связь средней силы Несколько меньше была при данном типе деления и доля влияния на показатель заболеваемости, обусловленная экологической зоной (34,9% против 44,3%). Различия в среднемноголетних показателях заболеваемости между зонами, выделенными по высотному ландшафту, были достоверны только в отношении Равнинной зоны, отличавшейся от Предгорья и Горной зоны (р < 0,01 в обоих случаях) Данный показатель Равнинной зоны превосходил показатель Предгорья на 78% и Горной зоны - на 85%. Предгорная и Горная зоны по среднемноголетнему показателю заболеваемости достоверно не различались.

При выделении семи экологических зон с одновременным учетом направления север-юг и высотного ландшафта, степень взаимосвязи показателя заболеваемости туберкулезом и экологических условий сохраняется достоверной, причем корреляционное отношение (0,76) указывает уже на сильную степень связи Доля влияния на показатель заболеваемости, обусловленная экологической зоной, оказалась в данном случае наибольшей (57,6%). Однако при оценке достоверностей различий между отдельными зонами с использованием критерия Ньюмена-Кейлса видно, что это обеспечено только высоко достоверными отличиями показателя Северной зоны от всех остальных Различия в показателях для более мелких субзон в Центральной и Южной зоне РД были недостоверными (р > 0,05) Очевидно, это явилось следствием относительной немногочисленности населения в каждой из выделенных субзон и проистекающих из этого ежегодных колебаний ИП заболеваемости, что не могло не сказаться на формировании среднемноголетнего показателя заболеваемости туберкулезом Таким образом, выделение трех более крупных, но при этом и качественно отличающихся по заболеваемости туберкулезом экологических зон представляется более продуктивным.

3 Заболеваемость постоянного населения РД всеми формами туберкулеза в 1992-2002 гг. (оба пола) в зонах по направлению север-юг

При анализе взаимосвязи между экологическими зонами и среднемно-голетним показателем заболеваемости всеми формами туберкулеза в различных возрастных группах было установлено, что достаточно достоверная связь (корреляционное отношение 0,5 и более) отмечена при обоих вариантах выделения экологических зон только в возрастных группах до 50 лет Такое различие взаимосвязей у лиц молодого и более пожилого возраста достаточно убедительно доказывает роль экологических (в широком смысле слова) факторов, влияние которых должно сказываться в наибольшей степени среди лиц молодых возрастов, у которых еще не наблюдается нивелирующего экологическое влияние следствия возрастного ослабления иммунитета

В этих условиях нам представляется целесообразным проведение оценки риска заболевания туберкулезом всего населения определенной территории (административной единицы или их группы), выделенной на основании климатогеографических и природно-антропогенных характеристик. Наличие достоверных связей между заболеваемостью туберкулезом и экологическими условиями в различных зонах РД позволило перейти к оценке по-пуляционного риска заболевания туберкулезом, которому подвергается население определенной зоны РД вследствие общих для всех групп населения воздействий.

В качестве интегральной оценки напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу в различных зонах и субрегионах РД мы использовали вычисление вероятности заболеть туберкулезом и понятие об относительном риске заболевания туберкулезом в различных возрастных и половых группах населения. Полученные данные (см табл) показывают, что во всех возрастных группах вероятность заболеть туберкулезом для проживающих в городах в 3 - 1,3 раза выше, чем средний показатель соответствующей возрастной группы по сельской местности, а также, что вероятность заболеть для мужчин выше, чем для женщин Более высокая вероятность выявлена также по экологическим зонам и районам сельской местности, которые наиболее

Таблица

Вероятность заболеть туберкулезом для лиц различного возраста (оба пола) постоянного населения РД в зависимости от экологической зоны

Экологические зоны

Возрастные группы (годы)

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70 и более

Города в целом 0,213 0,242 0,121 0,423 0,868 0,780 0,737 0,684 0,638 0,547 0,519 0,789 0,524 0,558 1,718

Сельская местность 0,071 0,097 0,095 0,242 0,491 0,551 0,504 0,437 0,395 0,366 0,300 0,513 0,460 0,514 1,288

Экологические зоны сельской местности

Северная зона

Равнина 0,173 0,243 0,222 0,529 0,890 0,937 0,801 0,633 0,581 0,489 0,396 0,692 0,571 0,612 1,268

Центральная зона 0,064 0,078 0,086 0,207 0,445 0,556 0,489 0,404 0,366 0,353 0,336 0,521 0,449 0,490 1,321

в т.ч. Равнина 0,105 0,153 0,116 0,481 0,823 0,993 0,848 0,579 0,601 0,557 0,415 0,662 0,587 0,657 1,743

Предгорье 0,051 0,061 0,082 0,197 0,425 0,468 0,469 0,361 0,303 0,292 0,367 0,566 0,332 0,402 1,317

Горы 0,054 0,060 0,078 0,121 0,317 0,432 0,363 0,356 0,307 0,304 0,299 0,463 0,452 0,475 1,210

Южная зона 0,018 0,037 0,035 0,127 0,311 0,313 0,336 0,349 0,308 0,297 0,193 0,402 0,414 0,495 1,253

в т.ч. Равнина 0,023 0,046 0,037 0,175 0,414 0,414 0,411 0,464 0,384 0,375 0,266 0,433 0,439 0,544 1,289

Предгорье 0,019 0,049 0,046 0,121 0,282 0,271 0,312 0,316 0,307 0,288 0,161 0,397 0,362 0,400 0,823

Горы 0,012 0,014 0,020 0,072 0,212 0,233 0,258 0,226 0,194 0,199 0,142 0,379 0,438 0,534 1,644

РД в целом 0,120 0,146 0,105 0,315 0,650 0,649 0,610 0,545 0,504 0,450 0,397 0,623 0,486 0,529 1,445

неблагополучны и по данным о заболеваемости Для мужского населения и городов, и сельской местности наибольшая вероятность заболеть отмечена в возрасте 70 лет и старте Вероятность заболеть для мужского населения в возрасте 18-49 лет повсеместно не имеет существенного различия Города, экологические зоны и административные районы, по которым вероятность заболеть туберкулезом для мужского и женского населения, за редким исключением одни и те же.

Были вычислены также два показателя относительного риска заболеть туберкулезом. ОР1 - относительный риск по отношению к уровню заболеваемости на остальной территории республики и ОР2 - для каждого города относительно всех городов и для каждого района и экологической зоны относительно всей сельской местности.

При определении ОР-1 по основным категориям населения РД выявлен значительный - почти двукратный - риск заболевания населения г Махачкала, как мужского (1,98), так и женского (1,94). Соответственно, риск заболеть туберкулезом населения сельской местности в целом оказался относительно городского населения почти в два раза меньше Все значения ОР-1 в данном случае были достоверны на высоком уровне (р < 0,01), кроме ОР-1 для женщин по городам РД без Махачкалы (р > 0,05)

Продемонстрированная ранее неоднородность распространения туберкулеза в сельской местности РД нашла свое отражение и при определении ОР-1 Значительно выделяется Северная зона, где ОР-1 для мужчин составил 1,24 (в два и более раз выше, чем во всех остальных зонах), а для женщин -1,54 (что только на 26% ниже, чем максимальный для женщин ОР-1 по г Махачкале) Все значения ОР-1 статистически достоверны как для мужчин (р < 0,01 во всех зонах, кроме Равнинной, где р > 0,05), так и для женщин (р < 0,01 во всех зонах)

Различия ОР-1 для населения различных городов РД достигают 2,6 раз (между гт Махачкала и Дербент) Из городов РД, кроме г Махачкалы, наибольший ОР-1 отмечен в г Хасавюрт и г Кизилюрт, расположенных на тер-

ритории Северной экологической зоны. Статистически достоверными показатели ОР-1 у мужчин оказались для гт. Махачкалы, Буйнакска, Дербента, Каспийска, Кизляра, Хасавюрта (р < 0,01 во всех случаях), Избербаша и Ки-зшпорта (р < 0,05), у женщин - для гг. Махачкалы, Дербента, Избербаша, Ки-зшпорта и Хасавюрта (р < 0,01 во всех случаях).

Величина ОР-2 позволила еще более явно продемонстрировать серьезность эпидемической обстановки в Северной зоне (которая вносит основной вклад в заболеваемость туберкулезом Равнинной зоны)' риск заболеть туберкулезом там для мужчин в 1,88 и для женщин в 2,18 раз выше, чем для населения соответствующего пола остальных зон сельской местности РД (см. рис. 30) Во всех случаях результаты были высоко достоверны статистически (р<0,01).

При определении ОР-2 для различных городов РД вновь наиболее опасным в отношении риска заболеть туберкулезом предстал г. Махачкала: для мужчин ОР заболеть туберкулезом там в 1,54, а для женщин - в 1,72 раза выше, чем для остальных горожан РД В то же время, более четко стало заметно относительное благополучие (в отношении туберкулеза) в таких городах, как Дербент, Избербаш, Даг. Огни и Южно-Сухокумск, где ОР-2 составлял 0,54-0,65 для мужчин и 0,46-0,72 для женщин Следует отметить, что показатели ОР для мужчин статистически недостоверны только по гг Буйнакску и Хасавюрту, а для женщин - по Хасавюрту и Кизилюрту

При рассмотрении отдельных административных районов РД, ОР-1 (по отношению к уровню по РД в целом) достоверно выше 1,00 был выявлен в 10 из 39 районов. ОР-2 по административным районам по отношению к уровню заболеваемости по всей сельской местности РД был достоверно больше 1,00 в 8 районах И ОР-1 и ОР-2 достоверно превышал 1,00 для Бабаюртовского, Кизилюртовского, Кизлярского, Ногайского, Хасавюртовского районов Северной зоны (равнина), а также Цунтинского и Тляратинского районов (центр горной зоны).

Определенные на основании данных за 1991-1999 гт тренды показателя заболеваемости туберкулезом в городах и экологических зонах сельской местности РД позволили разработать для каждой из экологически зон РД индивидуальный прогноз динамики показателя заболеваемости. Примером служит рис 4, где представлен прогноз заболеваемости всеми формами туберкулеза постоянного населения РД на 2003-2007 гг

Рис 4 Прогноз заболеваемости всеми формами туберкулеза постоянного населения РД на 2003-2007 гг (оба пола)

Определенные на основании данных за 1991-1999 гг тренды показателя заболеваемости туберкулезом в городах и экологических зонах сельской местности РД позволили разработать для каждой из экологически зон РД индивидуальный прогноз динамики показателя заболеваемости. Проводимые в течение последних трех лет противотуберкулезные мероприятия были разработаны с учетом результатов эпидемиологического исследования, выполненного в рамках настоящей работы Следует отметить, что развитие эпидемической ситуации в течение 2002 - 2003 гг развивается относительно благопо-

лучно и тренд заболеваемости тяготеет к нижнему порогу прогнозируемого значения.

Исходя из определенного популяционного риска заболевания туберкулезом в той или иной зоне РД, в известной мере нивелирующего различные индивидуальные риски, при планировании противотуберкулезных мероприятий необходимо учитывать комплекс климатогеографических и социально-экономических особенностей, который определяет дифференцированные подходы в рамках сравнительно однородных групп районов (субрегионов)

Бесспорно, что система противотуберкулезной работы в субъекте Российской Федерации должна основываться на закрепленных законодательно общегосударственных подходах и носить комплексный характер (Стародубов В.И. с соавт., 1999; Шевченко Ю.Л, 2000). Однако при этом необходимо учитывать особенности развития эпидемического процесса в различных субрегионах субъекта Российской Федерации, обусловливающих те или иные приоритеты деятельности (Хоменко А.Г., 1993; Шефер Л.Б., 1997). На основании этого представляется возможным существенно дифференцировать объемы и сроки мероприятий по предупреждению распространения туберкулеза. По нашему мнению, структура противотуберкулезной помощи населению должна определяться тремя уровнями законодательных, нормативных и инструктивных документов и соответствующих им планов мероприятий, источников ресурсов и кадрового обеспечения.

Первым уровнем являются принятые на федеральном уровне принципы предотвращения распространения туберкулеза, закрепленные законодательством Российской Федерации и постановлениями правительства (включая разработку и финансирование Федеральной целевой программы), а также инструктивные материалы Минздравсоцразвития России. Данные документы определяют долгосрочную государственную политику борьбы с туберкулезом и направлены на обеспечение необходимого минимума противотуберкулезных мероприятий на всей территории России.

Средним звеном является работа на уровне субъекта Российской Феде-

рации в целом, заключающаяся как в законодательной деятельности (принятие законов, постановлений правительства), так и в разработке региональных программ борьбы с туберкулезом На данном уровне могут быть решены многие вопросы социально-экономического и медицинского характера применительно к региональным особенностям и определены источники финансирования Основой для планирования на данном уровне должен быть среднесрочный прогноз

Третьим разделом противотуберкулезной работы (по порядку, но не по значению1) является создание дифференцированных программ противотуберкулезной работы в отдельных территориальных единицах (субрегионах) субъекта Российской Федерации. Они должны разрабатываться во взаимодействии органов власти и учреждений здравоохранения субъекта федерации и местного (муниципального, районного) уровня При этом создаются условия для дифференциации противотуберкулезных мероприятий в зависимости от краткосрочного прогнозирования развития эпидемической ситуации, выделения наиболее неблагополучных по туберкулезу зон проживания и групп населения, локальных недостатков противотуберкулезной работы Такой принцип позволяет добиться наиболее рационального использования имеющихся на местном уровне ресурсов и кадров, оперативного реагирования на изменение ситуации Естественно, что чем более разнообразны социальные, климатогеографические, экологические, культурные условия в субъекте федерации, тем большее значение приобретает формирование приоритетов в конкретных территориальных единицах - в городе, районе, группе районов. Это в полной мере относится к Республике Дагестан

Изложенные выше различия в особенностях распространения туберкулеза в различных экологических зонах РД позволяют говорить о необходимости дифференцированного подхода к планированию и проведению противотуберкулезных мероприятий в различных административно-географических зонах Республики При этом единицей для планирования, выделения ресурсов и контроля должна быть выделенная на основании эко-

логической общности и единого характера эпидемического туберкулезного процесса «территориальная единица» или «субрегион». Очень важно подчеркнуть, что население данной территориальной единицы подвергается практически одинаковому риску заболевания туберкулезом, отличному от такового в соседних зонах. Это позволяет планировать проведение в пределах данной территориальной единицы однородных противотуберкулезных мероприятий.

Как было показано в предыдущих главах работы, для городов РД характерна достаточно напряженная эпидемическая ситуация, развертывающаяся на фоне в целом неблагоприятных условий для санитарно-гигиенической профилактики, присутствия значительного числа неучтенных мигрантов, интенсивных контактов между людьми. Значительная часть населения городов не имеет постоянного места работы, и возможности раннего выявления туберкулеза среди них весьма ограничены Все это предрасполагает как к экзогенной туберкулезной реинфекции, так и к активации инфекции эндогенной (Малофсев А Н, 2004) С другой стороны, города РД располагают широкой сетью лечебно-профилактических учреждений различного профиля и относительно хорошо оборудованными и укомплектованными специализированными противотуберкулезными учреждениями Задача планирования и выполнения противотуберкулезных мероприятий в таких условиях состоит как в учете всех негативных сторон, так и в использовании преимуществ развитой системы здравоохранения.

Особое внимание среди городов РД привлекает г. Махачкала, как вследствие того, что население этого города наиболее многочисленно (при официальной численности населения на 1 января 2002 г 328800 чел реально в городе проживают - по оценке органов управления здравоохранением -около 600000 чел ), так и вследствие особо сложной эпидемической ситуации ИП заболеваемости населения г Махачкала превышал таковые в целом по РД на протяжении всего анализируемого периода, причем если в 1991 г он был больше на 52%, то в 2001 г. - уже на 95%

Основными причинами напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу в г Махачкала являются неудовлетворительные материально-бытовые условия и недостаточно высокая санитарная культура населения Ситуация осложняется высокой скученностью населения, погрешностями в проведении профилактических мероприятий, особенно в бациллярных очагах, а также неполноценным лечением больных Последнее обстоятельство обусловлено как социальными причинами, так и отсутствием в городе туберкулезного стационара

В медицинском плане первоочередным неблагоприятным фактором, влияющим на качество противотуберкулезной работы в г Махачкала — это явная перегруженность участковых врачей-фтизиатров Согласно существующему положению, на 10000 населения полагается 0,5 ставки участкового фтизиатра, но на всех фтизиатрических участках г. Махачкала население было больше нормативного 1,5-2 раза Примерно такое же положение наблюдалось и на фтизиопедиатрических участках.

Заслуживает внимания еще одно обстоятельство Бациллярных очагов в РД и в г Махачкале фактически значительно больше, чем по статистическим отчетам, так как из-за слабой материально-технической базы бактериологических лабораторий в РД даже у больных туберкулезом в фазе распада бак-териоскопически и путем посева МБТ обнаруживают не более чем в 40% случаев. Это, безусловно, сказывается на статусе очага туберкулезной инфекции и проводимых в нем оздоровительных мероприятий

Исходя из изложенного выше, первоочередными противотуберкулезными мероприятиями в г. Махачкале были признаны

1 Укрепление потенциала специализированной противотуберкулезной службы К этому разделу следует отнести разукрупнение фтизиатрических участков для достижения численности населения не более 20000 на 1 врача, модернизацию существующей стационарной базы и строительство нового туберкулезного стационара, повышение эффективности лабораторной службы и микробиологической диагностики туберкулеза

РО< Ь\1'„ИМ1 ••,1Ы1 \я 1

2 Увеличение объемов и повышение качества санитарной профилактики туберкулеза, интенсивная работа в очагах туберкулеза.

3 Подготовка персонала общей лечебной сети по основным вопросам выявления и диагностики туберкулеза, мерам его профилактики

4. Санитарно-просветительная работа среди всех слоев населения, пропаганда здорового образа жизни, распространение в доступной для всех слоев населения форме сведений о туберкулезе, формирование из населения «санитарного актива».

Все эти мероприятия были подержаны разработкой инструктивной и методической базы на уровне Минздрава РД, формированием плана действий, выделением в соответствии с ним материально-технических ресурсов и подготовкой кадров.

На фоне усиления работы по выявлению больных туберкулезом, в 2001 г. в г. Махачкале было отмечено увеличение показателя заболеваемости на 20,5% - со 142,3 до 171,4 на 100000 населения, но в последующем этот показатель стабилизировался на более низком уровне' 2002 г - 147,5, 2003 г -137,8 на 100000 населения.

Содержание разработанного для г. Махачкалы плана противотуберкулезных мероприятий может быть полностью пригодно для реализации и в менее крупных городах и населенных пунктах РД и иных регионов Северного Кавказа и России, где складываются сходные экологические и эпидемические условия.

Аналогичные планы приоритетных мероприятий были составлены и реализованы для различных зон сельской местности (подробное изложение положенных в основу принципов приведено в практических рекомендациях).

ВЫВОДЫ

1 Туберкулезная эпидемия в Республике Дагестан в последнее десятилетие XX века развертывается на фоне стабильно сложного социально-экономического положения, характеризующегося низким уровнем жизни населения, значительной фактической безработицей, высокой степенью демо-

графической нагрузки и значительными миграционными потоками, как внутренними, так и внешними (отток лиц трудоспособных возрастов на заработки, значительный приток мигрантов в связи с боевыми действиями на сопредельных территориях в 1994 г и на территории РД в 1999 г )

2 Показатели заболеваемости, болезненности, смертности от туберкулеза существенно различаются не только по зонам РД, но и по отдельным населенным пунктам, причем разница превышает часто 100% Подобные колебания свидетельствуют о том, что среди факторов риска социальные условия не являются единственными.

3 Раздельное, сочетанное и суммарное воздействие суммы экологических факторов (климатогеографических и антропогенных) является мощным фактором, определяющим уровень распространения туберкулеза, что проявляется двух- и трехкратными различиями значений основных эпидемиологических показателей по экологическим зонам Республики Дагестан

4 Наиболее неблагополучными по туберкулезу в Республике Дагестан являются районы сельской местности равнинной зоны и г.Махачкала

5. Из факторов антропогенного загрязнения среды обитания ведущее место в отношении роста распространения туберкулеза принадлежит фосфорорганическим соединениям, неорганическим металлосодержащим соединениям и пестицидам, демонстрирующим наибольшую связь с показателем заболеваемости.

6. Уровень индивидуальных поглощенных доз радиации вносит вклад в рост восприимчивости к туберкулезу только у лиц 30 лет и старше, что указывает на важность учета отдаленных последствие радиационных воздействий

7. Применение методов регрессионного анализа позволяет строить достоверный среднесрочный (до 5 лет) прогноз развития эпидемической ситуации по туберкулезу, дифференцированный по зонам Республики Дагестан.

8 Планирование противотуберкулезных мероприятий следует проводить на основании учета местных социально-экономических и экологических условия в субрегионах Республики Дагестан.

9. Формирование групп риска на основании индивидуальной оценки медико-биологических и социально-экономических факторов должно быть дополнено оценкой экологических условий места проживания населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения приоритетных зон и групп населения для проведения противотуберкулезных мероприятий в условиях разнообразия климато-географических, антропогенных и социально-экономических условий в регионе следует использовать среднегодовые и среднемноголетние (за относительно однородные по основным характеристикам промежутки времени) эпидемиологические показатели, позволяющие нивелировать случайные ежегодные колебания, определять вероятность заболеть туберкулезом различных возрастных групп населения для мужчин и женщин и определять относительный риск заболеть туберкулезом.

2. Объем, направленность и локализация приоритетных противотуберкулезных мероприятий должны определяться на основании учета сложившихся экологических (климатогеографических и антропогенных) условий и социально-экономической обстановки, с использованием в качестве основы общероссийских законодательных, нормативных и инструктивных материалов.

3. Для городского населения, особенно в условиях массового социального и материально-бытового неблагополучия и притока неорганизованного населения, приоритетными должны быть создание возможностей быстрого распознавания туберкулеза, в первую очередь эпидемически опасных больных (укрепление потенциала специализированной противотуберкулезной службы, расширение связи с ЛПУ общего профиля и соответственная подготовка их персонала, повышение эффективности микробиологической диагно-

стики туберкулеза), увеличение объемов и повышение качества санитарной профилактики туберкулеза в сочетании с регулярной качественной туберку-линодиагностикой у детей и подростков, интенсивная работа в очагах туберкулезной инфекции, санитарно-просветительная работа среди всех слоев населения, пропаганда здорового образа жизни, распространение в доступной для всех слоев населения форме сведений о туберкулезе, формирование из населения «санитарного актива».

4 В сельских зонах с удовлетворительным транспортным сообщением, достаточно густо населенных и имеющих относительно развитую сеть ЛПУ, основное внимание должно быть направлено на повышении качества и ускорении распознавания туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети («диагностика при обращении») в сочетании с выделение населенных пунктов с наибольшим уровнем распространения туберкулеза и проведение там сплошных обследований населения (без дополнительной оценки индивидуального риска) с использованием флюорографиии и туберкулинодиагности-ки Списки подлежащих обследованию лиц должны составляться путем подворных обходов, а не на основании данных о регистрации (в связи с возможным наличием большого числа неучтенного населения). В населенных пунктах с меньшей угрозой туберкулеза возможно проведение выборочных проверочных обследований на основании общероссийских подходов к формированию групп повышенного риска заболевания туберкулезом Лечение основной массы впервые выявленных больных туберкулезом должно проводиться в межрайонных ПТД Районные фтизиатры должны обеспечивать наблюдение за больными с хроническим течением туберкулеза, регулярное оздоровление их в сельских туберкулезных больницах, а также долечивание больных в амбулаторных условиях и проведение химиопрофилакгики (в части случаев -наФАП).

5 В труднодоступных сельских зонах, с редким и малочисленным населением, необходимы регулярные экспедиционные выезды в районы и населенные пункты с наихудшими показателями эпидемического туберкулезного

процесса. Выездные бригады должны укомплектовываться персоналом республиканского (областного) или межрайонного ПТД, с обязательным участием специалистов общей лечебной сети. На выездном бригадном методе должна основываться в этих районах и регулярная туберкулинодиагностика Важным делом должно быть дообследование выявленных с подозрением на туберкулез лиц, контроль за которым следует возложить на фтизиатров туб-кабинетов и педиатров ЦРБ, а ответственность - на главного врача ЦРБ. Это может быть достигнуто благодаря использованию транспорта ЦРБ (по принципу «эвакуации на себя») Лечение впервые выявленных больных должно проводиться в межрайонных и республиканском ПТД. Контролируемая химиотерапия на амбулаторном этапе может быть возложена на ФАП по месту жительства больного, в соответствии с рекомендациями районного фтизиатра Аналогично должна проводиться и контролироваться химиопрофилакти-ка у контактных лиц и противорецидивные курсы лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мамаев И А. Здоровье населения Республики Дагестан на рубеже XXI века// Южно-Российский мед. журнал. -1997. - № 1.- С. 19-22.

2. Аскерханов Г Р, Мамаев И А Особенности и перспективы реформирования здравоохранения в России и Дагестане// Южно-Российский мед. журнал. - 1997. -№2 -С 14-25.

3. Мамаев И.А., Хачиров Дж Г К экологической эпидемиологии туберкулеза органов дыхания у детей в Дагестане // Южно-Российский мед. журнал. -1998.-№ 4,- С. 14-25.

4. Мамаев И А., Хачиров Дж.Г., Асхабалиев М Г Заболеваемость туберкулезом женского населения в сельской местности Дагестана// Труды Географического об-ва Дагестана - Выпуск XXVI,- 1998,- С 58-59.

5. Мамаев И.А., Зульпукарона Н М., Гасаев Дж.Г Детский туберкулез в сельской местности Дагестана и его зависимость от приоритетных экологических факторов - В сб • Материалы XV научно-практической конф. по охране природы Дагестана. - Махачкала, 1999. - С. 200-203.

6 Мамаев И А Туберкулез жителей Махачкалы как индикатор социального и экологического статуса - В сб ■ Материалы XV научно-практической конф по охране природы Дагестана -Махачкала, 1999 - С 203-205.

7. Мамаев И А., Хачиров Дж.Г Заболеваемость всеми формами туберку-

леза детского населения городов Дагестана как отражение социально-экологического статуса - В сб.: Материалы XV научно-практической конференции по охране природы Дагестана. - Махачкала, 1999 - С. 205-207

В Мамаев И А , Хачиров Дж Г., Зульпукарова Н.М Экология заболеваемости туберкулезом женского населения в сельской местности Дагестана - В сб. Материалы XV научно-практической конференции по охране природы Дагестана. - Махачкала, 1999. - С. 209-210.

9. Мамаев И А , Хачиров Дж.Г. Заболеваемость туберкулезом в пожилом и старческом возрастах по экологическим зонам Республики Дагестан// Южно-Российский мед журнал. - 1999. - № 1. - С. 30-44.

10 Мамаев И А , Хачиров Дж.Г. Эпидемиология туберкулеза органов дыхания по экологическим зонам Дагестана// Южно-Российский мед журнал. - 1999.-№ 1. - С. 21-29.

11. Мамаев И А, Хачиров Дж.Г. Заболеваемость туберкулезом и ее нозогеография в Дагестане// Южно-Российский мед. журнал. - 1999. - № 2-3 - С. 11-16

12. Мамаев И. А., Хачиров Дж.Г. Заболеваемость туберкулезом у подростков Республики Дагестан// Южно- Российский мед. журнал. - 1999. - № 4-5.-С 13-23.

13. Мамаев И А., Хачиров Дж Г. Заболеваемость туберкулезом женского населения по городам Дагестана // Южно-Российский мед. журнал -1999. -№4-5.-С. 7-13.

14 Гусейнов Г.К , Мамаев И.А., Муталимов М А Участие студентов-медиков в оздоровлении бациллярных очагов// Вестник НИИ фтизио-пульмонологии - Вып 2" Московский международный конгресс «Медицинское образование и борьба с туберкулезом» - 1999 - С

15. Мамаев И А Природные элементы экосистемы Дагестана и заболеваемость туберкулезом органов дыхания женщин детородного возраста// Медицина.- 1999 - № 5,- С. 16-26.

16. Мамаев И А Атлас. Туберкулез в Республике Дагестан (эпидемиологические и экологические аспекты) - Махачкала, 2000 - 176 с.

17. Мамаев И.А, Хачиров Дж.Г., Гусейнов Г К. Заболеваемость туберкулезом мужского населения по кпимато- географическим зонам и административным районам сельской местности Дагестана // Проблемы туберкулеза. - 2000. -№2. - С. 13.

18. Мамаев И А , Хачиров Дж.Г., Зульпукарова Н.М Заболеваемость всеми формами туберкулеза взрослого мужского населения Горной экологической зоны Республики Дагестан// Тезисы докл. 4-й международной конф. «Устойчивое развитие горных территорий: проблемы регионального сотрудничества и региональной политики горных районов» - Владикавказ, 2001,-С 511-512.

19 Мамаев И А, Хачиров Дж Г , Зульпукарова Н.М Заболеваемость всеми формами туберкулеза подростков территории Равнинной и Горной экологических зон сельской местности Дагестана// Тезисы докл 4-й меж-

дународной конф «Устойчивое развитие горных территорий- проблемы регионального сотрудничества и региональной политики горных районов».- Владикавказ, 2001,- С. 512-513.

20. Мамаев И А , Гусейнов Г.К , Адзиев А.А, Асхабалиев M Г. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Дагестане и г Махачкале и пути ее улучшения - В сб. Актуальные проблемы туберкулеза: Материалы научно-практич конф,- Махачкала. 2002.- С. 9 - 18.

21. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А. Итоги и перспективы научных исследований по туберкулезу в Дагестане.- В сб. Актуальные проблемы туберкулеза: Материалы научно-практич. конф.- Махачкала 2002,- С. 18-21

22. Гусейнов Г К , Мамаев И.А., Адзиев А А. К истории борьбы с туберкулезом в Дагестане - В сб. Актуальные проблемы туберкулеза. Материалы научно-практич. конф.- Махачкала. 2002 - С. 21 - 25

23. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Асхабалиев М.Г. Массовая туберкулино-диагностика у учащихся г Махачкала и противотуберкулезные мероприятия по ее результатам - В сб Актуальные проблемы туберкулеза' Материалы научно-практич. конф - Махачкала. 2002 - С. 29 - 38.

24. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Муталимов М.А. Диагностика и лечение остротекущих форм туберкулеза легких.- В сб. Актуальные проблемы туберкулеза: Материалы научно-практич конф - Махачкала. 2002 - С. 92 -95.

25 Гусейнов Г.К, Мамаев И.А., Адзиев A.A. и др. Массовая туберкулино-диагностика с применением Алгоритма-2 в новых социальных и медицинских условиях// Сб. научн. трудов Дагестанской гос. мед. академии - Т. 2.-Махачкала, 2002,- С. 34-38.

26. Гусейнов Г.К., Мамаев И.А., Адзиев A.A. и др. Противотуберкулезные мероприятия по результатам пробы Манту в новых социальных и медицинских условиях - В кн.: Туберкулез сегодня' Материалы 7-го российского съезда фтизиатров.- М., 2003 - С. 168.

27. Гусейнов Г.К , Мамаев И.А., Абдулаева 3 К Противотуберкулезные мероприятия по результатам пробы Манту в новых социальных и медицинских условиях// Проблемы туберкулеза.- 2003,- № 1.- С. 14-17.

28. Мамаев И.А., Гасаев Дж. Г, Хачиров Дж.Г. Туберкулез и рак легкого женского населения Республики Дагестан (эпидемиология, экология) -Махачкала, 2003 - 256 с.

29. Мамаев И. А., Хачиров Дж.Г., Гасаев Дж Г. Заболеваемость всеми формами туберкулеза взрослого населения Республики Дагестан// Pul-monology- 2004.- Suppl.: Abstract book, 3"1 Congress of European Region Int Union against Tuberc. Lung Dis and 14-л Russian National Congress on Lung Dis.- P 406.

30 Мамаев И A, Хачиров Дж.Г, Гасаев Дж Г Заболеваемость туберкулезом детского населения - модель заболеваемости населения Республики Дагестан// Pulmonology - 2004 - Suppl.: Abstract book, 3rf Congress of Euro-

pean Region Int Union against Tuberc. Lung Dis and 14-"1 Russian National Congress on Lung Dis - P. 406.

31. Мамаев И.А., Хачиров Дж.Г., Гасаев Дж Г , Унтилов Г.В. Дисперсионный анализ влияния средств химизации на заболеваемость туберкулезом в сельской местности Республики Дагестан// Pulmonology - 2004 - Suppl.: Abstract book, 3rd Congress of European Region Int. Union against Tuberc Lung Dis and 14-ft Russian National Congress on Lung Dis - P 441

Для заметок

Заказ № 58 Подписано в печать 19.01.05 Тираж 100 экз Усл. п.л. 1,83

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 47775

(

1113

Туберкулез является одной из острейших медико-социальных проблем XXI столетия. Подобная оценка справедлива как в отношении России (Хоменко А.Г. 1995, 1997; В.И.Стародубов с соавт., 1999; Шилова М.В. 2001, 2002; Перельман М.И. 2001, 2003), так и в отношении многих стран мира (Джунусбеков А.Д. и др., 1997; Борщевский В.В. и др., 1999; Жангиреева

A.А. и др., 1999; Jolley D. et al., 1995; Kermode M. et al.,1999; Devies P., 1999). Эпидемия туберкулеза затронула не только страны с низким уровнем социально-экономического развития, что было традиционно в прошлом, но и вполне благополучные государства. Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу стало реальностью не только для стран ближнего зарубежья, а также и для высокоразвитых капиталистических стран, где социально-экономическое благополучие носит стабильный характер, что в большей степени отражает неблагополучие эпидемиологического процесса по туберкулезу в мире (Шилова М.В., 2002; Паролина Л.И. и др. 2003; Сельцовский П.П., Литвинов В.И., 2004; Rieder Н., 2002; Devies Р., 2003). ВОЗ с 1992 г. рассматривает проблему туберкулеза как актуальную и глобальную; в 1993 г. ВОЗ объявила, что туберкулез вышел из-под контроля и «находится в критическом положении во всем мире» (Reichmen L.B., 1996). Туберкулез был объявлен глобальной проблемой, наносящей человечеству колоссальный экономический и биологический ущерб (Хоменко А.Г., 1995; Rider Н., 2002). За текущее десятилетие (до 2004 года), в соответствии с прогнозом ВОЗ, ожидалось 90 млн. новых случаев туберкулеза, причем около 30 млн. человек за тот же период должны были умереть вследствие этого заболевания (прогноз в основном оправдался) (Сельцовский П.П., Литвинов В.И., 2004).

Основной причиной обострения эпидемической ситуации в России явилось ухудшение социально-экономических условий жизни, чрезмерно затянувшийся экономический кризис в стране и, как следствие, ухудшение здоровья населения (Хоменко А.Г., 1995; Пунга В.В. и др. 1997; Стародубов

B.И. с соавт., 1999, Шевченко ЮЛ., 2000). Одновременно вырос и резервуар туберкулезной инфекции. Только за последнее десятилетие XX века число больных, выделяющих микобактерии туберкулеза двукратно увеличилось (Паролина JI.E. с соавт., 2003). Социальные и экологические потрясения, межрегиональные военные конфликты увеличили группы мигрирующего населения, среди которых находилось значительное количество больных заразными формами туберкулеза. Высокая заболеваемость этой группы населения туберкулезом создала угрозу распространения туберкулезной инфекции среди здорового населения (Гветадзе Н.Ш., 1996).

Для предупреждения распространения туберкулеза в России необходима разработка научно обоснованных программ по социальной защите населения в целях устранения неблагоприятного воздействия негативных факторов, воздействующих на состояние здоровья населения (Онищенко Г.Г., 2003).

Реальность свидетельствует о том, что в биологическом плане проблема туберкулеза имеет более сложную природу, чем было принято считать. Разные авторы связывают развитие до 20% случаев патологии с внутренними причинами, не учитывая при этом, что так называемые "внутренние" факторы риска могут быть вторичным, третичным, одним словом, опосредованным проявлением разрушающего действия экосистемы на здоровье предшествующих поколений. При таком допущении речь идет о первичном и вторичном экологическом риске для здоровья. Значению экосистемы в возникновении онкологических заболеваний отводят до 60-80% (Дильман В.М., 1987; Чаклин A.B., 1990; Агаджанян H.A. с соавт., 1994, и др.).

Социальные условия, предрасполагающие к распространению туберкулеза, традиционно находились в центре внимания как зарубежных, так и отечественных авторов. Несмотря на то, что в последние годы ВОЗ старается избегать обострения данной темы, российские исследователи целенаправленно пытаются выделить появившиеся в ходе реформирования страны факторы, способствующие росту заболеваемости и снижающие эффективность лечения (Паролина J1.E. с соавт., 2003)

A.A. Приймак (1994) сообщил важные сведения об эпидемиологии туберкулеза в зависимости от интенсивности миграционных процессов, сопровождающихся ухудшением качества экосистемы, социально-экономических, психологических характеристик жизни, ставших неотъемлемой частью реальности пролонгированного периода перемен в России и других странах СНГ.

Меняющиеся эпидемиологические характеристики туберкулеза требуют совершенствования существующих и обоснования новых форм противотуберкулезной помощи населению России (Приймак A.A., Кучеров A.JL, 1994), что подразумевает и учет роли качества экосистемы в заболеваемости туберкулезом. Появившийся интерес исследователей к изучению эпидемиологии туберкулеза в зависимости от качества экосистемы - актуальное и перспективное направление, которое только формируется. Комплексное и одновременное решение эпидемиологических, экогигиенических, клинических, терапевтических, реабилитационных, социально-экономических, превентив- > ных аспектов заболеваемости туберкулезом является одной из приоритетных проблем фтизиатрии, пожалуй, всей современной медицины.

Этот подход к оценке распространения туберкулеза в зависимости от комплексной оценки природных и социальных условий жизни людей соответствует, по нашему мнению, концепции социальной экологии (Черкасский Л.Б., 1993). При таком подходе изучается единая комплексная систехма природа — общество (соцэкосистема), взаимосвязи и взаимодействия социально организованного общества и его природной (и антропогенной) экологической среды.

В последние годы, наряду с исследованиями диагностических, клинических и лечебных аспектов туберкулеза, исследователи начали проявлять интерес и к вопросам влияния экологических факторов на заболеваемость туберкулезом (Шилова М.В., Сон И.М., 1995; Рыбкина Т.А. с соавт., 1995; Пяткина Е.С., 2001). Ряд исследователей (Вишшк J1.A-, 1977; Акугинова З.Д., 2003) описали неблагоприятное влияние загрязнения экосистемы на состояние здоровья населения, показатели смертности населения. В последние годы проведено несколько исследований, где туберкулез рассматривался как сложное биосоциальное явление, наиболее заметным из которых является работа П.П. Сельцовского и В.И.Литвинова (2004). Авторы рассматривают эволюцию эпидемии туберкулеза в мегаполисе - г. Москве — с позиций комплексной оценки социальных и биологических изменений на протяжении почти 100 лет.

Сказанное справедливо и в отношении Республики Дагестан, где также отмечается рост заболеваемости туберкулезом (Гусейнов Г.К. с соавт., 1995, 1996). По особенностям природных и антропогенных элементов экосистемы Республика Дагестан является уникальным субъектом России. Ее территория составляет 50,3 тыс. км , население - 2 120 тыс. чел. Протяженность территории по оси восток-запад - 216 км, высота над уровнем моря от -20 до 3000 м и больше (Акаев Б.А.с соавт., 1996). Территория республики по оси запад-восток делится на равнинную, предгорную, горную экологические зоны. По оси север-юг (протяженность 420 км), республика делится на северную, центральную и южную экологические зоны. Береговая линия Каспийского моря имеет протяженность 530 км. Девять из десяти городов республики расположены на территории равнинной зоны. На территории Республики Дагестан проживает 38 только наиболее многочисленных этнических групп. Поэтому этноэкологические аспекты туберкулеза приобретают здесь особую актуальность.

Деление территории Республики Дагестан на экологические зоны (Ха-чиров Дж. Г., 1992) обосновывается существенными климатогеографически-ми различиями (природные элементы экосистемы), определяющими качественно-количественные характеристики антропогенных элементов экосистемы. Более 1/2 населения республики проживает в сельской местности, где приоритетными экологическими факторами являются пестициды, минеральные удобрения и радиационное загрязнение (глобальные выпадения и в результате аварии на ЧАЭС), неравномерность активности солнечной радиации, особенности народных промыслов в зависимости от этноса (Хачиров Дж.Г., 1991, 1992, 1994). Интенсивность применения пестицидов до 1991 г. в РД была одной из наиболее высоких в бывшем Союзе, в России, многократно превышала критический уровень нагрузки (3,93 кг/га по Польченко В.И., 1992). Интенсивность применения пестицидов колебалась по оси восток-запад от 3,5 кг/га по горной зоне до 17,0 кг/га; по равнинной (1984-1993 гг.), по оси север-юг - от 4,2 кг/га по северной зоны до 21,7 кг/га по южному Дагестану. Также существенны колебания показателей радиационного загрязнения (Хачиров Дж. Г., 1992, 1994, 1995). Для части средств химизации сельскохозяйственного производства установлены такие отдаленные последствия, как, иммунодепрессивный, канцерогенный, тератогенный, мутагенный, геронтогенный и др. неблагоприятные эффекты. Реализация отдаленных биологических последствий происходит, по-видимому, через аккумуляционную модель возникновения болезней (Дильман В.М., 1987), латентный период зависит от качества экосистемы, состояния организма, популяционного потенциала здоровья. Кумулятивные свойства ионизирующего излучения, в особенности их функциональная кумуляция установлены. В патогенезе этих заболеваний предпочтение отдается свободно-радикальным процессам.

В течение последних 10 лет существенно изменилось геополитическое положение республики Дагестан, многократно возросли показатели микро- и макромиграционных процессов, способствующих повышению риска различных инфекционных, в том числе и туберкулеза, а также неинфекционных заболеваний. Некоторые характеристики заболеваемости туберкулезом в РД освещались в традиционном плане в единичных работах, сколько-нибудь систематически и целенаправленно вопросы эпидемиологии туберкулеза не освещались. Не выполнялись и исследования по эпидемиологии туберкулеза с оценкой сочетанного характера воздействия экологических факторов малой интенсивности.

Все это обусловливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования: повысить эффективность противотуберкулезной помощи населению за счет выявления и определения степени влияния на распространение туберкулеза социальных, экологических и биологических факторов.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику эпидемии туберкулеза в различных климато-географических зонах Республики Дагестан.

2. Выявить влияние на распространение туберкулеза и формирование эпидемиологических показателей социальных, экологических и биологических факторов.

3. Определить основные популяционные риски заболевания туберкулезом в зависимости от условий проживания и действия антропогенных факторов.

4. Сформировать прогноз распространения туберкулеза в Республике Дагестан на период до 2007 года.

5. Определить приоритетные направления противотуберкулезной работы на уровне субъекта Российской Федерации и в субрегионах, в зависимости от социально-экономической и экологической ситуации.

6. Разработать принципы формирования групп повышенного риска заболевания туберкулезом на основе особенностей экосистемы и медико-социальных условий и определить для каждой из них оптимальные пути выявления заболевания.

Научная новизна исследования:

Дана объективная оценка влияния экологических, социальных и биологических факторов на распространение туберкулеза и динамику эпидемиологических показателей.

Определены приоритетные природные и антропогенные факторы повышенного риска заболевания туберкулезом и разработана концепция соче-танного влияния природных, антропогенных и социальных факторов на заболеваемость туберкулезом.

Разработано понятие о территориальной единице, выделяемой на основании близкого сходства социальных, климато-географических, экологических и эпидемиологических характеристик и являющейся основной единицей планирования и проведения дифференцированных противотуберкулезных мероприятий.

Практическая значимость

Разработаны принципы дифференцированного планирования противотуберкулезных мероприятий в зависимости от сложившихся социальных, экологических и эпидемиологических условий.

Уточнены существующие и выделены новые группы риска по туберкулезу на основании комплексного учета экологических и социальных факторов.

Разработана система практических мероприятий по коррекции фтизио-генного влияния экологических и социальных факторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Тяжелая эпидемическая ситуация по туберкулезу в Республике Дагестан складывается в результате взаимодействия социально-экономических, экологических и биологических факторов. При этом степень вклада каждой группы факторов значительно различается в различных климато-географических зонах республики.

2. Анализ экологической ситуации позволяет более точно характеризовать развитие эпидемической ситуации по туберкулезу, чем общепринятые социологические параметры, поскольку лучше отражает влияние условий жизни на состояние защитных сил организма.

3. На основании анализа социального, экологического и биологического риска представляется возможным сформировать дифференцированные в зависимости от условий проживания группы риска по заболеванию туберкулезом.

4. При планировании противотуберкулезной помощи населению и создании нормативно-инструктивной базы следует тщательно оценивать особенности эпидемического процесса и социально-экологические условия различных зон в пределах субъекта Российской Федерации.

Внедрение в практику

Результаты исследования использованы при подготовке законодательных, инструктивных, организационно-методических документов, направленных на охрану здоровья населения и совершенствование противотуберкулезной помощи населению Республики Дагестан.

Подготовлены и внесены на обсуждение в Народное собрание Республики Дагестан проекты законов «О здравоохранении Республики Дагестан» и «О борьбе с туберкулезом в Республике Дагестан» (октябрь 2004 г.)

Подготовлено Постановление Правительства Республики Дагестан и принята Государственная целевая программа «Борьба с туберкулезом в Республике Дагестан на 1999-2007».

Издан приказ Министерства здравоохранения Республики Дагестан «О предупреждении распространения туберкулеза в Республике Дагестан» от 5.02.2002 г. № 22-н.

Разработаны и внедрены на республиканском уровне методические рекомендации «Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков в Дагестане» (1998), Результаты работы используются в образовательном процессе на кафедре фтизиатрии кафедре эпидемиологии Дагестанской Государственной медицинской академии (отдельно изданы 12 лекций по фтизиатрии - в соавт. с Г.К.Гусейновым, 2003).

Апробация работы

По результатам работы сделаны доклады на заседании Географического общества Республики Дагестан (1998 г.). Международной конференции «Экология и здоровье» (г. Санкт-Петербург, 1999 г.), 5-м конгрессе педиатров «Здоровый ребенок» (г. Москва, 1999 г.), 4-й Международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий: проблемы регионального сотрудничества и региональной политики горных районов» (г. Владикавказ, 2001 г.), 7-ом Российском съезде фтизиатров (г. Москва, 2003 г.), 14-ом Национальном Конгрессе Российского респираторного общества и 3-ем конгрессе Европейского региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями. Публикации

По материалам исследования опубликовано 29 работ в периодической печати, изданы атлас «Туберкулез в Республике Дагестан» (2000 г.) и монография «Туберкулез и рак легкого женского населения Республики Дагестан (2003 г,), 2 пособия для врачей, сборник лекций по фтизиатрии.

ВЫВОДЫ

1. Туберкулезная эпидемия в Республике Дагестан в последнее десятилетие XX века развертывается на фоне стабильно сложного социально-экономического положения, характеризующегося низким уровнем жизни населения, значительной фактической безработицей, высокой степенью демографической нагрузки и значительными миграционными потоками, как внутренними, так и внешними (отток лиц трудоспособных возрастов на заработки, значительный приток мигрантов в связи с боевыми действиями на сопредельных территориях в 1994 г. и на территории РД в 1999 г.)

2. Показатели заболеваемости, болезненности, смертности от туберкулеза существенно различаются не только по зонам РД, но и по отдельным населенным пунктам, причем разница превышает часто 100%. Подобные колебания свидетельствуют о том, что среди факторов риска социальные условия не являются единственными.

3. Раздельное, сочетанное и суммарное воздействие суммы экологических факторов (климатогеографических и антропогенных) является мощным фактором, определяющим уровень распространения туберкулеза, что проявляется двух- и трехкратными различиями значений основных эпидемиологических показателей по экологическим зонам Республики Дагестан.

4. Наиболее неблагополучными по туберкулезу в Республике Дагестан являются районы сельской местности равнинной зоны и г.Махачкала.

5. Из факторов антропогенного загрязнения среды обитания ведущее место в отношении роста распространения туберкулеза принадлежит фосфорорганическим соединениям, неорганическим металлосодержащим соединениям и пестицидам, демонстрирующим наибольшую связь с показателем заболеваемости.

6. Уровень индивидуальных поглощенных доз радиации вносит вклад в рост восприимчивости к туберкулезу только у лиц 30 лет и старше, что указывает на важность учета отдаленных последствие радиационных воздействий.

7. Применение методов регрессионного анализа позволяет строить достоверный среднесрочный (до 5 лет) прогноз развития эпидемической ситуации по туберкулезу, дифференцированный по зонам Республики Дагестан.

8. Планирование противотуберкулезных мероприятий следует проводить на основании учета местных социально-экономических и экологических условия в субрегионах Республики Дагестан.

9. Формирование групп риска на основании индивидуальной оценки медико-биологических и социально-экономических факторов должно быть дополнено оценкой экологических условий места проживания населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения приоритетных зон и групп населения для проведения противотуберкулезных мероприятий в условиях разнообразия климато-географических, антропогенных и социально-экономических условий в регионе следует использовать среднегодовые и среднемноголетние (за относительно однородные по основным характеристикам промежутки времени) эпидемиологические показатели, позволяющие нивелировать случайные ежегодные колебания, определять вероятность заболеть туберкулезом различных возрастных групп населения для мужчин и женщин и определять относительный риск заболеть туберкулезом.

2. Объем, направленность и локализация приоритетных противотуберкулезных мероприятий должны определяться на основании учета сложившихся экологических (климатогеографических и антропогенных) условий и социально-экономической обстановки, с использованием в качестве основы общероссийских законодательных, нормативных и инструктивных материалов.

3. Для городского населения, особенно в условиях массового социального и материально-бытового неблагополучия и притока неорганизованного населения, приоритетными должны быть создание возможностей быстрого распознавания туберкулеза, в первую очередь эпидемически опасных больных (укрепление потенциала специализированной противотуберкулезной службы, расширение связи с ЛПУ общего профиля и соответственная подготовка их персонала, повышение эффективности микробиологической диагностики туберкулеза), увеличение объемов и повышение качества санитарной профилактики туберкулеза в сочетании с регулярной качественной туберку-линодиагностикой у детей и подростков, интенсивная работа в очагах туберкулезной инфекции, санитарно-просветительная работа среди всех слоев населения, пропаганда здорового образа жизни, распространение в доступной для всех слоев населения форме сведений о туберкулезе, формирование из населения «санитарного актива».

4. В сельских зонах с удовлетворительным транспортным сообщением, достаточно густо населенных и имеющих относительно развитую сеть ЛПУ, основное внимание должно быть направлено на повышении качества и ускорении распознавания туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети («диагностика при обращении») в сочетании с выделение населенных пунктов с наибольшим уровнем распространения туберкулеза и проведение там сплошных обследований населения (без дополнительной оценки индивидуального риска) с использованием флюорографиии и туберкулинодиагности-ки. Списки подлежащих обследованию лиц должны составляться путем подворных обходов, а не на основании данных о регистрации (в связи с возможным наличием большого числа неучтенного населения). В населенных пунктах с меньшей угрозой туберкулеза возможно проведение выборочных проверочных обследований на основании общероссийских подходов к формированию групп повышенного риска заболевания туберкулезом. Лечение основной массы впервые выявленных больных туберкулезом должно проводиться в межрайонных ПТД. Районные фтизиатры должны обеспечивать наблюдение за больными с хроническим течением туберкулеза, регулярное оздоровление их в сельских туберкулезных больницах, а также долечивание больных в амбулаторных условиях и проведение химиопрофилактики (в части случаев - на ФАП).

5. В труднодоступных сельских зонах, с редким и малочисленным населением, необходимы регулярные экспедиционные выезды в районы и населенные пункты с наихудшими показателями эпидемического туберкулезного процесса. Выездные бригады должны укомплектовываться персоналом республиканского (областного) или межрайонного ПТД, с обязательным участием специалистов общей лечебной сети. На выездном бригадном методе должна основываться в этих районах и регулярная туберкулинодиагностика. Важным делом должно быть дообследование выявленных с подозрением на туберкулез лиц, контроль за которым следует возложить на фтизиатров туб-кабинетов и педиатров ЦРБ, а ответственность — на главного врача ЦРБ. Это может быть достигнуто благодаря использованию транспорта ЦРБ (по принципу «эвакуации на себя»). Лечение впервые выявленных больных должно проводиться в межрайонных и республиканском ПТД. Контролируемая химиотерапия на амбулаторном этапе может быть возложена на ФАП по месту жительства большого, в соответствии с рекомендациями районного фтизиатра. Аналогично должна проводиться и контролироваться химиопрофилактика уконтактных лиц и противорецидивные курсы лечения.