Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Влияние длительной терапии статинами на иммунную систему больных ишемической болезнью сердца

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), обусловленная атеросклерозом, остается в России основной причиной смерти населения. Напротив, в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, что резко отличается от ситуации в России. Это связывают с контролем факторов риска, а также с адекватной коррекцией нарушений липидного обмена с помощью проведения национальных программ по борьбе с атеросклерозом (Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2003; Аронов Д.М., 2003; Оганов Р.Г., 2002; Гиляревский С.Р., 2005; Рудык Ю.С., 2002; Арутюнов Г.П., 2004; Коновалов Г.А. и соавт., 2003; Лякишев А.А., 2002).

В эпидемиологических исследованиях доказано, что повышенный риск развития ИБС и других проявлений атеросклеротического поражения сосудов связан с увеличением содержания ХС в крови и наиболее атерогенного ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (Tyroler Н.А., 1985; Grundy S.M., 1986; Stumler J. et al., 1986; Kannel W.B., 1988). По современным представлениям, в основе атеросклероза лежат два взаимосвязанных процесса: нарушение метаболизма и транспорта липидов и воспаления сосудистой стенки. При этом подчеркивается, что воспалительный процесс по морфологическому выражению имеет черты иммунного воспаления (Серов В.В., 1995; Нагорнев В.А., 1995, 1996, 2000; Джанашия П.Х. и соавт., 2000; Титов В.Н., 2000; Нагорнев В.А.,

Мальцева С.В., 2002; Hansson G.K. et al., 1989; Witztum J.L., Horkko S.,

1997). Современные как немедикаментозные методы лечения, так и медикаментозные препараты, направлены, главным образом, на снижение концентрации ЛПНП И ЛПОНП, а также на повышение концентрации антиатерогенных ЛПВП (Бритов А.Н., Орлов А.А., 2004). Статины - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы - оказались самыми эффективными препаратами, стабильно снижающими уровень холестерина крови (Sacks F.M. et al., 1996; MacMahon S. et al., 1997,

1998).

Данные, накопленные к настоящему времени, указывают, что статинам свойственны так называемые нелипидные или плеотропные эффекты, способные оказать положительное влияние на различные звенья патогенеза атеросклероза (Аронов Д.М., 2000; Карпов Ю.А., 2003; Сусеков Ф.В. и соавт., 2002; Bustos С., 1998; Kupuis S., 1999). Имеются сообщения об улучшении на фоне приема ингибиторов ГМГ - КоА - редуктазы функции эндотелия, уменьшения концентрации противовоспалительных цитокинов и С — реактивного белка, снижение количества макрофагов и секреции ими металлопротеиназ и тканевого фактора, подавления накопления эфиров холестерина в макрофагах и образования пенистых клеток, влияния на пролиферацию гладкомышечных клеток, влияния на тромбообразование через снижение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена и размера области тромба. (Доброджигинидзе JI. М, Грацианский Н. А., 2001).

В последние годы проблема, связанная с влиянием статинов на иммунную систему, вызывает значительный интерес у исследователей (Ваулин Н.А., Грацианский Н.А., 2001; Покровская Е.В., Грацианский Н.А. и соавт., 2004; Aikawa М., Rabkin Е., Okada Y. et al., 1998; Ortego M. et al., 1999; Ridker PM et all., 2001, 2005; Ikeda U. et al., 1999; Musial

J. et al., 2001; Salbach P. et al., 2001; Albert M.A., 2001; Salbach P. et al., 2001; Laufs U. et al., 2001; Riesen W.F, et al., 2002; Kinlay S. et al., 2002; Nissen SE et al., 2004, 2005).

Тем не менее, в литературе практически отсутствуют комплексные исследования по изучению влияния статинов на показатели состояния иммунной системы больных ИБС с учетом изменений липидного обмена на фоне лечения. Такое исследование могло бы уточнить ряд патогенетических аспектов развития атеросклероза, механизма действия статинов, создать предпосылки для разработки дифференцированного лечения дислипидемии у больных ИБС.

Цель работы.

Изучить особенности влияния длительной терапии статинами на состояние иммунной системы у больных ИБС во взаимосвязи с их действием на липидный обмен. Задачи исследования:

1. Оценить характер нарушений иммунной системы и липидного обмена у больных ИБС.

2. Изучить влияние статинов на иммунную систему на начальном этапе терапии.

3. Определить влияние длительной (52 недели) терапии статинами на иммунную систему у больных ишемической болезнью сердца во взаимосвязи с показателями липидного обмена.

4. Выявить характер корреляционных связей ведущих факторов иммунной системы, которые изменяются при длительной гиполипидемической терапии.

Научная новизна.

Впервые определено влияние длительной терапии статинами на состояние иммунной системы у больных ишемической болезнью сердца с учетом их действия на липидный обмен.

При применении статинов у больных ишемической болезнью сердца существует определенная последовательность во влиянии их на параметры иммунной системы. Установлено, что в начале терапии (12 недель) происходит изменение показателей иммунитета, что проявляется повышением количества CD4+, CD20+ клеток, иммуно-регуляторного индекса и HLA-DR+ лимфоцитов; снижением CD56+; значительным снижением кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов, ЦИК и дисбаланса в системе комплемента, а также повышением показателей активности и интенсивности фагоцитоза. При продолжении терапии статинами (к 52 неделе), выявляется дезинтеграция показателей иммунной системы: угнетение Т- и В-звеньев иммунитета, проявляющееся снижением экспрессии рецепторов на лимфоцитах (CD3+, CD4+, CD8+, CD 10+, CDllb+, CD 16+, CD95+), увеличением ЦИК, снижением метаболической активности фагоцитов, вновь появлением дисбаланса в системе комплемента. При этом у пациентов, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема статинов, дополнительно происходит снижение количества CD34+, CD56+ и HLA-DR+ лимфоцитов.

Изучен характер взаимодействия параметров иммунной системы и липидного обмена и показано, что у больных ишемической болезнью сердца длительный прием этих препаратов приводит к изменению корреляционных взаимосвязей между параметрами иммунной системы. Резко увеличивается количество взаимосвязей, что свидетельствует о напряженности иммунитета. При этом выявлено, что ведущими механизмом является повреждение клеточного звена иммунной системы и в связи с этим увеличение межсистемных связей. Особенно это выражено у больных при отсутствии достижения ими целевого уровня ХС ЛПНП на фоне терапии статинами.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основе полученных результатов расширено представление о патогенезе ИБС с учетом изменения параметров иммунной системы у больных, достигших и не достигших целевого уровня ХС ЛПНП в условиях длительной терапии статинами.

По результатам корреляционного и факторного анализов ведущим механизмом влияния статинов на иммунитет является повреждение клеточного звена иммунной системы и в связи с этим увеличение межсистемных связей. Особенно это выражено при отсутствии достижения целевого уровня ХС ЛПНП на фоне лечения статинами.

Разработаны теоретические и клинико-лабораторные подходы к обоснованию применения иммуномодуляторов у лиц, находящихся на длительной терапии статинами, на основе выявленных нарушений в иммунной системе у больных ИБС, особенно при отсутствии достижения у них целевого уровня ХС ЛПНП. Положения, выносимые на защиту:

1. При ишемической болезни сердца отмечается выраженное нарушение иммунной системы, при этом дислипидемия приводит к значительному угнетению клеточного звена иммунитета.

2. Применение статинов на ранних этапах лечения приводит к частичному восстановлению показателей иммунной системы, что проявляется повышением количества CD4+, CD20+ клеток, иммуно-регуляторного индекса и HLA-DR+ лимфоцитов; снижением CD56; значительным снижением кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов, ЦИК и дисбаланса в системе комплемента.

3. Длительное применение статинов приводит к дезинтеграции показателей иммунной системы: угнетению Т- и В- звеньев иммунитета, снижению экспрессии активационных рецепторов на лимфоцитах (CD3+, CD4+, CD8+, CD10+, CDllb+, CD16+), повышению CD95+; снижению метаболической активности фагоцитов, усугублению дисбаланса в системе комплемента. При этом у пациентов, не достигших целевого уровня ХС ЛИНИ на фоне приема статинов, дополнительно происходит снижение количества CD34+, CD56+ и HLA-DR+ лимфоцитов, а уровень CD95+, в отличие от достигших целевого уровня ХС ЛИНИ пациентов, снижается.

4. По результатам корреляционного и факторного анализов ведущим механизмом влияния статинов на иммунитет является повреждение клеточного звена иммунной системы и в связи с этим увеличение межсистемных связей. Особенно это выражено при отсутствии достижения целевого уровня ХС ЛИНИ на фоне лечения статинами.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и представлены на VIII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2004», на IV конференции иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (г. Уфа, 2005).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца независимо от нарушения липидного обмена выявляются нарушения иммунной системы. При этом дислипидемия приводит к более выраженному угнетению Т- и В- клеточного звена иммунитета, общей гемолитической активности комплемента. Кроме того, у больных ишемической болезнью сердца подтверждается не только сохранность функциональной активности системы комплемента, но и адекватная ее реактивность — усиленная активация в условиях повышенного уровня ЦРЖ.

2. При применении статинов у больных ишемической болезнью сердца существует определенная последовательность во влиянии их на параметры иммунной системы. На ранних сроках (к 12 неделе) происходит частичное восстановление показателей иммунитета, что проявляется повышением количества CD4+ клеток, иммуно-регуляторного индекса и HLA-DR+ лимфоцитов; значительным снижением кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов, ЦИК и дисбаланса в системе комплемента.

3. При длительной терапии статинами (к 52 неделе) выявляется дезинтеграция показателей иммунной системы: угнетение Т- и В- звеньев иммунитета, снижение экспрессии активационных рецепторов на лимфоцитах (CD3+, CD4+, CD8+, CD 10+, CDllb+, CD 16+), повышение содержания CD95+ лимфоцитов; снижение метаболической активности фагоцитов, усугубление дисбаланса в системе комплемента. При этом у пациентов, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема статинов, дополнительно происходит снижение количества CD34+, CD56+ и HLA-DR+ лимфоцитов, а уровень CD95+, в отличие от достигших целевого уровня ХС ЛПНП пациентов, понижается.

4. Прием статинов у больных ишемической болезнью сердца приводит к изменению корреляционных взаимосвязей между параметрами иммунной системы. Резко увеличивается количество взаимосвязей, свидетельствущих о напряженности иммунных реакций.

5. По результатам факторного анализа установлено, что ведущим механизмом дезинтеграции иммунной системы при длительной терапии статинами является повреждение клеточного звена иммунной системы и в связи с этим увеличение межсистемных связей. Особенно это выражено при отсутствии достижения целевого уровня ХС ЛПНП на фоне лечения статинами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка новых методов диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний представляют важнейшую медико-социальную задачу современной медицины, от решения которой зависит успех борьбы с такими актуальными заболеваниями как ИБС. Вторичная профилактика ИБС осуществляется с помощью медикаментозных средств, действующих на этиологические (гиполипидемические препараты) и патогенетические механизмы развития атеросклеротических заболеваний и их осложнений (антиагреганты, p-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). Современные как немедикаментозные методы лечения, так и медикаментозные препараты направлены главным образом на снижение концентрации ЛПНП И ЛПОНП, а также на повышение концентрации антиатерогенных ЛПВП (Бритов А.Н., Орлов А.А., 2004). Научные исследования (The Expert Panel, 1988; Manninen M. et al, 1988; Adult Treatment Panel, 1993; Грацианский H.A., 1996) показывают, что снижение уровня ХС крови и его основной атерогенной фракции ХС ЛПНП может снизить риск ССЗ. Исследования, проведенные в 60-80-е годы в странах Европы и США, показали, что снижение уровня холестерина в крови сопровождалось снижением частоты новых случаев ИБС и смертности от нее (Hjermann J. et al., 1981; Lipid Research Clinics Program, 1984; Bilheimer D.W., 1988).

По современным представлениям, в основе атеросклероза лежат два взаимосвязанных процесса: нарушение метаболизма и транспорта липидов и воспаления сосудистой стенки. При этом подчеркивается, что воспалительный процесс по морфологическому выражению имеет черты иммунного воспаления (Серов В.В., 1995; Нагорнев В.А., 1995,

1996, 2000; Джанашия П.Х. и соавт., 2000; Титов В.Н., 2000; Нагорнев В.А., Мальцева С.В., 2002; Hansson G.K. et al., 1989; Witztum J.L., Horklco S., 1997). К настоящему времени стало очевидно, что воспаление играет ведущую роль в атерогенезе на всех этапах патологического процесса - инициирует начальные изменения, способствует прогрессированию заболевания и развитию осложнений (Грацианский Н.А., 1997; Логачева И.В. и соавт., 1999; Аронов Д.М., 2000; Шевченко О.П., Шевченко А.О., 2003).

Поиск и создание лекарственных препаратов, блокирующих эндогенный путь синтеза холестерина, осуществлялись в рамках прежней концепции атерогенеза. Статины - ингибиторы ГМГ—КоА-редуктазы - оказались самыми эффективными препаратами, стабильно снижающими уровень холестерина крови. В то же время получено много данных о том, что действие статинов представляет собой нечто большее, чем только снижение уровня липидов в крови. В эксперименте показано, что эти соединения оказывают прямое действия на основные звенья воспаления при атерогенезе: подавление образования молекул адгезии, торможение прилипания лейкоцитов к поверхности эндотелия, снижение секреторной активности и пролиферации макрофагов в атеросклеротической бляшке, блокирующее действие миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, и другие процессы (Shiomi М., Ito Т., Tsukada Т. et al., 1995, 1999; Williams J.K., Sukhova G.K., Herrington D.M., Libby P., 1998).

Таким образом, статины нельзя рассматривать как исключительно гиполипидемические препараты. Их спектр фармокологического действия гораздо шире, и охватывает различные системы организма. Статины имеют множество терапевтических свойств, не связанных с их гиполипидемическим действием, хотя в некоторых случаях один и тот же эффект может быть достигнут и липидным и не липидным их действием. Однако, до конца не ясно, насколько эффекты, обнаруженные в эксперименте, проявляются в клинических условиях (Задиониченко B.C. и соавт., 2004).

В рамках новой концепции атеросклероза следует отметить, что эффекты статинов на иммунную систему вызывают значительный интерес у исследователей. В связи с этим, изучение влияния статинов на иммунную систему у больных ИБС с учетом изменений липидного обмена на фоне лечения откроет новые возможности в уточнении некоторых патогенетических аспектов развития атеросклероза, механизма действия статинов, создать предпосылки для разработки дифференцированного лечения дислипидемии у больных ИБС.

Поиск путей решения этих вопросов и составил цель настоящего исследования.

Динамическому обследованию было подвергнуто 127 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II — III функционального класса. II функциональный класс стенокардии напряжения имели 54 пациента (42,5%), III функциональный класс -73 пациента (57,5%). Все пациенты - мужчины в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст 54,2 ± 2,7 лет). Из 127 больных ИБС наряду со стандартной терапией 65 человек принимали аторвастатин, 62 - не принимали. Общая продолжительность наблюдения составила 52 недели. Всем пациентам было проведено исследование липидного обмена и иммунологическое исследование II уровня исходно и в динамике через 12, 28 и 52 недели терапии аторвастатином.

На момент включения в исследование дислипопротеинемия выявлена у 99 (77,9%) больных. Среди типов дислипопротеинемии преобладали Ila, 116 и IV типы, которые по данным Карягиной И.Ю., Эммануэль B.JI. (2001) являются наиболее атерогенными вариантами ДЛП и сопровождаются высоким риском развития и прогрессирования ИБС. Исходно, до начала приема статинов, мы изучили характер влияния ДЛП на иммунную систему больных ИБС.

При анализе состояния иммунной системы у пациентов ИБС, включенных в исследование, можно сказать, что у больных ИБС независимо от нарушения липидного обмена, выявляются нарушения иммунной системы. Это подтверждает полученные ранее многими авторами данные о том, что при клинических проявлениях атеросклероза развивается вторичный иммунодефицит (Ганджа И.М. и соавт. 1985; Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1984, 1986, 1999; Лопухин Ю.М., 1989; Nityanand S. et. al., 1995). При этом дислипидемия приводит к выраженному угнетению Т- и В-клеточного звена иммунитета, снижению фагоцитарной активности нейтрофилов, общей гемолитической активности. Кроме того, у больных ИБС подтверждается не только сохранность функциональной активности системы комплемента, но и адекватная ее реактивность — усиленная активация в условиях повышенного уровня ЦИК. Эти данные совпадают с результатами работ многих исследователей (Осипов С.Г., 1989; Шебеко В.И., Родионов Ю.Я., 1994; Кашкин К.П., Дмитриева Л.Н., 2000; Абрамовских О.С., 2003).

С целью изучения влияния статинов на иммунную систему у больных ИБС с учетом изменений липидного обмена на фоне лечения все пациенты (п=127) после 4х-недельного соблюдения диеты были распределены на две группы. В 1-й группе (п=62) больные получали стандартную терапию ИБС, включавшую аспирин, (З-блокаторы (и / или антагонисты кальция), ингибиторы АПФ, при необходимости -нитраты. Во 2-й группе (п=65) в состав стандартной антиишемической терапии включался аторвастатин в суточной дозе 5мг (Липримар, фирма - Pfizer).

У 33,9% пациентов к 12 неделе были достигнуты целевые уровни ХС ЛПНП (< 2,6 ммоль/л). В группе без приема статинов показатели статистически значимо не изменились.

Всем пациентам, через 12 недель терапии статинами не достигшим целевого уровня ХС ЛПНП, доза аторвастатина была увеличена до 10 мг/сутки. По данным открытого рандомизированного исследования TREAT -ТО - TARGET (лечение до достижения цели) к 24 неделе терапии аторвастатином в дозе 10 мг в сутки целевого уровня ХС ЛПНП достигают 84% пациентов. По нашим данным к 28 неделе лечения 72,3% больных, получавших аторвастатин, имели целевой уровень ХС ЛПНП. По всей видимости, полученные нами результаты можно объяснить низкой стартовой дозой аторвастатина (5 мг в сутки).

К 52 неделе лечения 75,4% больных, продолжающих принимать аторвастатин, достигли целевого уровня ХС ЛПНП. В контрольной группе (без приема статинов) явления дислипидемии оставались выраженными.

Представляло интерес изучить особенности изменения показателей иммунной системы под действием статинов с учетом достижения пациентами целевого уровня ХС ЛПНП (< 2,6 ммоль/л), как критерия эффективности гиполипидемической терапии (согласно рекомендациям NCEP).

На 12 неделе терапии статинами отмечено изменение показателей иммунной системы, что проявилось повышением количества CD4+, CD20+ клеток, иммуно-регуляторного индекса и HLA-DR+ лимфоцитов; снижением CD56+; значительным снижением НСТ, ЦИК и дисбаланса в системе комплемента, а также повышением показателей активности и интенсивности фагоцитоза.

К 28 неделе приема статинов у больных ИБС выявлена дезинтеграция показателей иммунной системы, что проявилось угнетением Т- и В- звеньев иммунитета, снижением экспрессии активационных рецепторов на лимфоцитах (CD3+, CD4+, CD8+, CD 10+, CDllb+, CD 16+, CD95+), увеличением ЦИК, снижением метаболической активности фагоцитов, вновь появлением дисбаланса в системе комплемента.

При изучении динамики показателей клеточного и гуморального звена иммунитета на 52 неделе приема статинов установлено, что у больных ИБС сохраняется дезинтеграция показателей иммунной системы, проявившаяся на 28 неделе исследования. В целом при терапии статинами (к 52 неделе), выявляется дезинтеграция показателей иммунной системы: угнетение Т- и В- звеньев иммунитета, проявляющееся снижением экспрессии рецепторов на лимфоцитах (CD3+, CD4+, CD8+, CD10+, CDllb+, CD16+, CD95+), увеличением ЦИК, снижением метаболической активности фагоцитов, вновь появлением дисбаланса в системе комплемента. При этом у пациентов, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема статинов, дополнительно происходит снижение количества CD34+, CD56+ и HLA-DR+ лимфоцитов.

Учитывая полученные данные о неоднозначном действии статинов на состояние иммунной системы пациентов с ИБС, мы решили рассмотреть в целом картину влияния ингибиторов ГМГ— КоА-редуктазы на иммунную систему в процессе наблюдения и сопоставить динамику изменений каждого изучаемого показателя, выделив при этом общие закономерности влияния длительной терапии статинами на иммунную систему больных ИБС.

С этой целью мы изучили экспрессию рецепторов основных субпопуляций лимфоцитов при терапии статинами у больных ИБС.

Как показали наши исследования, в целом, во все изучаемые сроки независимо от проведения терапии статинами у пациентов, как группы вмешательства, так и группы контроля, происходит общее снижение в процентном соотношении количество лимфоцитов по сравнению с группой условно здоровых лиц. В то же время мы установили, что к 12 неделе в группе без приема статинов уровень лимфоцитов в абсолютных значениях примерно соответствовал норме. Хотелось бы подчеркнуть, что у больных, получавших статины и достигших целевого уровня ХС ЛПНП, к 12 неделе выявлено более значительное снижение лимфоцитов, по сравнению со всеми изучаемыми группами пациентов и независимо от сроков их исследования. При этом нужно отметить, что на 28 и 52 неделе во всех группах абсолютное количество лимфоцитов было примерно одинаковым и в двух группах сравнения, получавших статины (достигших и не достигших целевого уровня ХС ЛПНП) было ниже, чем к 12 неделе у пациентов, не получавших статины.

Исследование CD3 маркера лимфоцитов показало, что практически во всех изучаемых группах количество CD3+ клеток во все изучаемые сроки было ниже уровней условно здоровых доноров. Но при этом имелись различия в динамике уровня CD3+ лимфоцитов. Если у больных в группе без приема статинов мы отмечено некоторое повышение уровня CD3 позитивных клеток к 28 неделе, которое потом снизилось до равных показателей во всех группах, то у лиц, получавших статины, произошло достоверное снижение уровня CD3+ клеток к 52 неделе.

Несколько иная картина нами была получена при изучении Т-хелперного ответа клеток. К 12 неделе происходит отчетливо выраженное повышение CD4+ лимфоцитов и доходит до нормы при применении статинов у лиц, достигших целевого уровня, что не наблюдается у пациентов, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП. В последующем происходит обратная ситуация: в группе пациентов, не принимавших статины, идет постепенно восстановление количества CD4 рецепторов к 28 неделе. В то время как у лиц, получавших статины и достигших целевого уровня, отмечено четкое снижение, причем снижение это отмечено в большей степени у лиц, не достигших целевого уровня.

При анализе CD8+ лимфоцитов мы выявили, что цитотоксические клетки у группы контроля (без приема статинов) как были повышены, так и остаются высокими и даже нарастают, особенно к 28 неделе. В то время как при терапии статинами, независимо от достижения целевого уровня, сначала идет повышение количества цитотоксических клеток, в последующем — снижение к 28 неделе и практически нормализации показателя к 52 неделе.

Это отражается на иммуно-регуляторном индексе CD4+/CD8+, который работает в унисон с цитотоксическими клетками. То есть, при достижении целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема статинов к 12 неделе происходит повышение этого индекса, и в последующем, его восстановление. К 28 и 52 неделе в этой группе отмечено значительное снижение иммуно-регуляторного индекса, что связано с уменьшением уровня CD4+ клеток и с меньшим изменением уровня цитотоксических клеток. Это свидетельствует о том, что степень нарушений регуляторных взаимосвязей у пациентов с ИБС стремится к дезорганизации, которая выражена не только за счет болезни, но и за счет терапии статинами. Поэтому в группе сравнения (без приема статинов) мы не наблюдали вообще изменений регуляторного индекса (он исходно достоверно снижен по сравнению с условно здоровыми донорами). При этом в группе получавших статины дезорганизация носила определенный характер: к 12 неделе произошло восстановление, а в последующем опять более глубокое снижение даже по сравнению с группой, не принимавшей аторвастатин.

При оценке натуральных киллеров (CD 16 рецепторы) мы установили очень четкое снижение в первые 12 недель и повышение этих клеток к 28 — 52 неделе при отсутствии терапии статинами. При приеме аторвастатина выявлен диаметрально противоположный рост CD 16+ клеток к 12 неделе и значительное снижение к 28 - 52 неделе, особенно у лиц, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП, по сравнению с теми, кто не принимал статины и также по сравнению с лицами, достигшими целевого уровня ХС ЛПНП. При оценке CD56+ клеток мы отметили очень похожую картину. В контрольной группе практически не изменяются показатели и остаются ниже уровня условно здоровых лиц. В то время как при терапии статинами у лиц, не достигших целевого уровня, идет восстановление количества этих клеток, а у лиц, достигших целевого уровня ХС ЛПНП, мы выявили значительное снижение CD56+ клеток и некоторое повышение до контрольных цифр в конце 52 недели. Это также свидетельствует о дезорганизации NK- клеток, которое может сказаться и на общем состоянии цитотоксического ответа. В общем, оценивая CD8+, CD 16+ и CD56+ клетки мы установили, что идет нарушение количественного состава цитотоксических клеток, т.к. к 28 - 52 неделе преимущественно преобладает тенденция к снижению цитотоксического потенциала в целом (как натуральных киллеров, так и цитотоксических лимфоцитов), что может вести к нарушению клеточного иммунитета у таких больных.

При оценке В-звена иммунитета отмечено, что у лиц, достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне статинов, повышается и находится на уровне нормы количество CD20+ и CD 10+ клеток. У лиц, не достигших целевого уровня, наоборот, мы видели постоянную тенденцию к снижению количества В-лимфоцитов зрелых и повышение в первые 12 недель терапии молодых форм, несущих IgM, с последующим их восстановлением. То есть, улучшается скорость созревания клеток, но при этом количество В-лимфоцитов снижается. В то время как у достигших целевого уровня ХС ЛПНП при лечении аторвастатином количество как молодых форм В-лимфоцитов остается на достаточно высоком уровне, так и зрелых форм, либо повышено, либо в пределах нормы, т.е. динамически они напоминают друг друга. Это свидетельствует о том, что у пациентов с ИБС на фоне терапии статинами компенсаторные механизмы гуморального ответа находятся в противофазе.

Для того чтобы оценить функциональность и зрелость лимфоцитов мы провели анализ динамики активационных маркеров лимфоцитов: CDllb+, CD25+, HLA-DR и CD95+. Наши исследования показали, что к 12 неделе значительно снижается во всех изучаемых группах уровень CD25 рецепторов и уровень HLA-DR, т.е. нарушается способность к презентации антигена и регуляция вторичного иммунного ответа. В дальнейшем мы видим, что количество CD25+ клеток у лиц, не принимавших статины, а также у достигших целевого уровня на фоне лечения, восстанавливается до нормы и несколько даже ее превышает, в то время как у лиц, не достигших целевого уровня, тенденция к снижению сохраняется. Особенно это выражено при оценке динамики HLA-DR. Здесь при достижении целевого уровня происходит восстановление количества HLA-DR, а у контрольной группы оно остается значительно сниженным. Это свидетельствует о том, что с одной стороны, способность к продукции рецепторов к IL-2 восстанавливается только у группы пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛПНП, тогда как в двух других группах (не достигших целевого уровня и группе контроля) мы этого не наблюдали. Поэтому пациенты последних двух групп могут при развитии инфекционного процесса дать более высокую заболеваемость. Аналогичную картину мы наблюдали при анализе сцепленных маркеров по активации ферментов компонентов комплемента. CDllb рецептор у пациентов в обеих группах, которые получали статины, имеет к 12, а особенно к 28 неделе четко выраженное (статистически значимое) снижение, которое несколько улучшается к 52 неделе, но все равно сохранялся на низком уровне. В то время как у группы сравнения он оставался либо в норме, либо -повышенным. Это свидетельствует, что на фоне терапии статинами ухудшается и взаимодействие клеток с комплексами антиген — антитело - комплемент.

Поэтому, очень важно было изучить молодые клетки гранулоцитарного ряда, т.е. связанные напрямую с CDllb+, это -CD34+. Мы установили оппозитную ситуацию: у пациентов всех групп выявлены более высокие цифры по сравнению с условно здоровыми лицами. Но при этом у лиц, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП, идет некоторое снижение показателей с тенденцией к их восстановлению, а у тех, кто получал статины и достиг целевого уровня, наоборот - повышение. Таким образом, снижается активация, но идет рост незрелых форм молодых лейкоцитов, и это особенно выражено у лиц, достигших целевого уровня на фоне приема статинов, что является негативным моментом. Аналогичная картина наблюдается в контроле, где динамически показатели не изменяются.

Для того чтобы оценить качество этих клеток, мы оценили Fas-опосредованные рецепторы, CD95+ маркер которых позволяет определить готовность клеток к апоптозу. Здесь мы тоже отметили, что на всех изучаемых сроках готовность клеток к апоптозу повышена во всех группах пациентов. Но при этом, у лиц, которые не получали статины, имеется четкая тенденция к нарастанию клеток, способных уйти в апоптоз и не выполнить предназначенную им функцию. В то время как при терапии статинами сначала происходит некоторый рост с последующим его падением, которое особенно значительно у лиц, не достигших целевого уровня. К 52 неделе мы отметили, что данный показатель ухудшается по сравнению с 28 неделей у лиц, достигших целевого уровня ХС ЛПНП при лечении статинами, что сближает их с группой сравнения, не получавших статины.

Учитывая, что мы получили изменения в клеточном составе В-звена иммунитета, было важно оценить и характеристику гуморального звена иммунитета, т.е. динамику IgA, IgM, IgG и циркулирующих иммунных комплексов. Как показали наши исследования, особенно в начальном этапе, до начала лечения статинами, у всех пациентов отмечены повышенные уровни IgA, сниженные уровни IgM и, особенно, IgG. При терапии аторвастатином в динамике и в группе без приема статинов установили, что сниженный уровень IgM сохраняется особенно у лиц, достигших целевого уровня, и у группы контроля. Напротив, у лиц, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП, произошла некоторая тенденция к 28 и 52 неделе к повышению и восстановлению до нормальных показателей. В то время как уровень IgG практически не зависел от того, получали или не получали пациенты статины: данный показатель во все изучаемые сроки был ниже, чем у условно здоровых лиц. На основании этих данных можно предположить, что, при антигенной или инфекционной нагрузке недостаток этих иммуноглобулинов, как функциональный, так и количественный, может привести к развитию инфекционных осложнений. Установлено, что IgA повышен, и во всех группах в динамике имеет тенденцию к восстановлению до уровня условно здоровых лиц. Таким образом, дефект в основном формируется вокруг IgG, что находит свое отражение и в уровне ЦИК. Только на терапии статинами через 12 недель отмечено снижение ЦИК. При этом во всех изучаемых группах уровень ЦИК по сравнению с условно здоровыми лицами был повышен. Эти данные также свидетельствует о неблагополучии и возможности формирования тех или иных иммунозависимых процессов: возникновению аутоиммунных расстройств, развитию инфекций и т.п. состояний.

Вследствие этого, мы оценили состояние системы комплемента, как основного компонента, участвующего в утилизации антигена: имеется ли дезорганизация ее или нет. При изучении состояния системы комплемента у больных ИБС установили, что на начальном этапе дезорганизация связана со снижением как общего количества комплемента, так и повышением фракций CI, С2, СЗ, С4 и С5. Т.е., на фоне общего снижения гемолитической активности в целом активность комплемента повышается во всех изучаемых группах. При назначении пациентам статинов и достижении ими целевого уровня ХС ЛПНП выявили, что к 12 неделе имеется тенденция к восстановлению CI, С2 и СЗ, восстановление до нормы, а потом значительное повышение во всех изучаемых группах, и особенно в группе достигших целевого уровня ХС ЛПНП. При изучении С4 и С5 компонентов комплемента мы определили, что снижение их количества наблюдается у лиц, не достигших целевого уровня и в группе пациентов без приема статинов. У лиц же достигших целевого уровня мы не выявили тенденции к снижению, напротив, отметили некоторое его повышение к 28 и 52 неделе. Полученные данные свидетельствуют о выраженной дезорганизации процесса активации системы комплемента, которая в последующем при истощении может привести к формированию инфекционных осложнений и других нарушений в иммунной системе.

Для того чтобы оценить эффективность гуморального ответа, конечным этапом реализации которого является активация фагоцитарной реакции лейкоцитов, мы изучили фагоцитарную НСТ-активность и лизосомальную активность нейтрофилов. При исследовании функций фагоцитов мы выявили неоднозначную картину. На начальном этапе при повышении уровня абсолютного и относительного содержания нейтрофилов отмечено снижение активности и интенсивности фагоцитоза, а также снижение фагоцитарного числа. При терапии статинами происходит повышение уровня нейтрофилов как относительное, так и абсолютное. Особенно это проявляется у лиц, не достигших целевого уровня, хотя тенденция во всех группах, в общем, идентичная.

По всей видимости, с этим, вероятно, связана активация комплемента (компенсаторная), гуморального звена, снижение функционирования Т-клеточного звена, и увеличение количества ЦИК, которые не утилизируются фагоцитарной системой.

В этом плане представляло интерес оценить функциональную активность ферментных систем нейтрофилов при терапии статинами. Мы отметили, что у пациентов выявляется повышенная спонтанная и индуцированная НСТ- и лизосомальная активность. При терапии статинами установлено, что к 12 неделе НСТ- активность нейтрофилов резко снижается и восстанавливается к 28 - 52 неделе терапии. В то же время, происходит значительное (ниже уровня условно здоровых лиц) снижение индуцированной А-НСТ- и И-НСТ-активности. Таким образом, имеется нарушение и метаболической функции нейтрофилов.

При оценке лизосомальной активности в начале исследования выявлены высокие показатели лизосомальной активности нейтрофилов. В последующем, при назначении статинов, идет сначала ее снижение к 12 неделе, а потом - рост к 28 - 52 неделе терапии. Особенно эта динамика ярко прослеживалась у лиц, достигших целевого уровня ХС ЛПНП.

Все сказанное позволяет сделать вывод, что активность фагоцитарного звена изменяется при терапии статинами. При этом происходит снижение фагоцитарной реакции нейтрофилов и метаболической их активности, но повышение лизосомальной активности клеток. Поэтому можно предположить, что нарушаются стандартные воспалительные механизмы, и это может привести в конечном итоге к развитию инфекционных, хронических воспалительных процессов, аутоиммунных и аллергических реакций. Иммунная система на фоне приема статинов становится более лабильной и более готовой к повреждению. Если возникает у таких пациентов какой-либо инфекционный или иной процесс, они могут перейти в группу длительно и часто болеющих, но уже иммуно-опосредованными формами заболеваний.

Учитывая, что в литературе практически нет данных о динамическом длительном влиянии статинов на состояние иммунитета, проведенное впервые исследование в этом направлении позволяет сделать вывод, что длительная терапия статинами у больных ИБС обладает иммунотропным действием, при этом их эффект связан с дезинтеграцией работы иммунной системы.

С целью выявления изменений взаимосвязей в иммунной системе у больных ИБС под влиянием статинов, мы изучили характер корреляционных связей, формирующихся у таких пациентов.

При корреляционном анализе иммунологических показателей у больных ИБС до начала приема статинов выявлено 6 сильных достоверных взаимосвязей. В Т-клеточном звене иммунитета были установлены следующие корреляционные связи: CD3+ - CD4+; CD4+ -CD4+/CD8+. Также были отмечены взаимосвязи между показателями функциональной активности нейтрофилов: АФ нейтрофилов коррелирует с ИФ нейтрофилов, а ИФ нейтрофилов с ФЧ нейтрофилов. Внутри фагоцитарной системы по НСТ-активности выявлены сильные корреляционные взаимосвязи: между А-НСТ-спонтанной и И-НСТ-спонтанной; А-НСТ-индуцированной и И-НСТ-индуцированной.

Далее, с целью выяснения особенностей формирования взаимосвязей между различными показателями иммунной системы у больных ИБС под влиянием статинов, мы оценили количество и характер этих связей у пациентов, принимавших и не принимавших статины на 52 неделе исследования. В целом, на 52 неделе выявлено значительное увеличение общего числа достоверных сильных корреляционных взаимосвязей в обеих группах: у больных, не получавших аторвастатин, зарегистрировано - 27, а у тех, кто принимал статины - 21 новая связь. Такая динамика в количестве новых связей свидетельствует о напряженности иммунной системы в целом в процессе лечения больных ИБС.

При анализе характера корреляционных взаимодействий обращает на себя внимание, что большинство новых связей формируется внутри каждого звена иммунитета и не формируется практически межсистемных связей (особенно в группе пациентов без приема статинов). Установлено, что у пациентов, не принимавших статины, выявлено новых внутрисистемных взаимосвязей в клеточном звене в количестве - 11, в гуморальном звене - 15, межсистемных взаимосвязей между показателями клеточного и гуморального звена — 1; а в группе принимавших статины - 9, 5 и 7 связей — соответственно. Подобное соотношение в образовании корреляционных связей свидетельствует о дезорганизации работы иммунной системы (Михайленко А.А., Федотова Т.А., 2000).

Между тем, обе группы в процессе наблюдения сохранили, и даже в динамике усилили корреляционные взаимосвязи между показателями функциональной активности нейтрофилов и внутри фагоцитарной системы по НСТ-активности.

При анализе сформировавшиеся к 52 неделе исследования корреляционных связей, обращает на себя внимание образование совершенно различных их комбинаций у больных принимавших и не принимавших статины. Это утверждение верно как для внутрисистемных (в клеточном и гуморальном звене), так и для межсистемных взаимосвязей. Следует сказать, что эти данные служат достаточным основанием для подтверждения предположения об изменении напряженности работы иммунной системы под влиянием статинов, а также свидетельствуют о том, что аторвастатин влияет на несколько иные механизмы иммунной системы больных ИБС, чем стандартное лечение.

Изучая особенности влияния статинов на состояние иммунной системы в зависимости от их действия на липидный обмен, мы рассмотрели и характер сформировавшихся корреляционных связей у больных на фоне приема статинов с учетом достижения ими целевого уровня ХС ЛПНП (< 2,6 ммоль/л).

Анализируя полученные достоверные корреляционные зависимости у больных (дифференцировано по достижению целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема аторвастатина), нами было выявлено, в сравнении с группами пациентов, не принимавших статины и объединенной группой принимавших статины, почти трехкратное увеличение корреляционных связей. Обращает на себя внимание то, что у пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛПНП формируется значительное количество достоверных корреляционных зависимостей среди показателей клеточного звена иммунитета (18). Напротив, у пациентов, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне лечения аторвастатином, корреляционных связей в клеточном звене всего 4, а в основном преобладают межсистемные связи.

Сравнительный анализ показал, что имеет место разница не только в количестве связей, но и в их характере. Так, из 61 новой корреляционной связи в группе принимавших статины и достигших целевого уровня ХС ЛПНП имеются 48 однонаправленных и 13 разнонаправленных взаимосвязей. У больных, принимавших статины, но не достигших целевого уровня на фоне их приема, из 63 связей число однонаправленных взаимосвязей равно 41, при этом до 22 возрастает и число разнонаправленных корреляций. Это свидетельствует о том, что у лиц, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП, подключаются дополнительные механизмы компенсации иммунной системы, образуя при этом значительное количество межсистемных взаимосвязей и чаще разнонаправленных. При этом следует отметить, что у пациентов этих двух групп формируются различные по своим комбинациям корреляционные связи, что указывает на зависимость активности иммунной системы от уровня ХС ЛПНП (целевого уровня ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л).

При проведении оценки взаимодействия показателей липидного профиля и различных звеньев иммунной системы мы установили, что единственная группа пациентов, где были выявлены достоверные сильные корреляционные взаимосвязи, это группа больных ИБС, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема аторвастатина.

Следует отметить, что выявлена высокая степень корреляции CD 10+ с ОХС, с ТГ, с ХС ЛПНП, с ХС ЛПОНП. Таким образом, имеются изменения зрелых форм В-лимфоцитов, несущих IgM, что отражается на гуморальном звене иммунитета. Сильные положительные взаимосвязи отмечены у IgA с ОХС, с ТГ, с ХС ЛПОНП.

Наличие отрицательных корреляционных связей показателя общей гемолитической активности комплемента с ТГ и с ХС ЛПОНП позволяет предположить, что, по всей видимости, дефектом именно этого звена, участвующего в утилизации холестериновых комплексов, можно объяснить недостижение пациентами целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема аторвастатина.

Кроме выраженных различий в характере корреляционных взаимодействий в группах пациентов, принимавших и не принимавших статины, нами установлены и некоторые сходства в связях при разделении пациентов, получавших аторвастатин, на тех, кто достиг или не достиг целевого уровня ХС ЛПНП. У пациентов, не получавших статины, а также у больных при достижении целевого уровня ХС ЛПНП на фоне лечения аторвастатином выявлены схожие связи в клеточном звене иммунитета: CD4 -CD8, CD8 - CD16; и в гуморальном звене: ЦИК - С4. У пациентов, не получавших статины, и у тех, кто при приеме статинов достиг целевого уровня ХС ЛПНП, выявлены следующие схожие взаимосвязи: в системе фагоцитоза - А - НСТ индуцированная активность и АФ нейтрофилов, А - НСТ индуцированная активность и ИФ нейтрофилов, А - НСТ индуцированная активность и ФЧ нейтрофилов; в гуморальном звене иммунитета - CI - С2, С1 - С5, С4 - С5.

Таким образом, при приеме статинов (с достижением и без достижения целевого уровня ХС ЛПНП), а также без приема статинов у больных ИБС формируются разные варианты взаимосвязей. Для того чтобы интерпретировать возникшие корреляционные связи, а также выделить главные, выходящие на первое место взаимосвязи, мы провели факторный анализ.

Факторный анализ показал, что исходно у больных ИБС, включенных в исследование, два основных фактора имели практически равную нагрузку на переменные и низкие общие ее показатели.

На фоне терапии (как стандартной, так и при приеме статинов) к 52 неделе исследования происходит значительное увеличение факторной нагрузки, а в группе пациентов, принимающей статины, возрастает и количество корреляций, включенных в структуру факторов.

При более детальном анализе факторной структуры в группах дифференцированно в зависимости от достижения пациентами целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема статинов выявлено, что у больных как увеличивается общее число факторной нагрузки и для первого, и для второго факторов, так и происходит изменение факторной структуры.

Действительно, в структуре первого и второго фактора у пациентов, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема аторвастатина, преобладают показатели гуморального звена, что объясняет большое количество межсистемных корреляционных связей в этой группе. Напротив, в группе больных, достигших целевого уровня ХС ЛПНП при приеме статинов, в структуре первого фактора превалируют показатели клеточного звена иммунитета, в структуре же второго фактора соотношение параметров гуморального и клеточного звеньев одинаково. При этом нужно отметить, что вес второго фактора у пациентов, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне лечения, заметно выше, чем вес этого фактора в группе, достигшей целевого уровня.

Таким образом, факторный анализ показал, что действительно, активность иммунной системы у больных ИБС значительно изменяется под действием статинов. Если вначале у пациентов с ИБС иммунный фактор практически не работал (т.е., процесс ИБС мало задействовал иммунный механизм), то длительная терапия как статинами, так и общепринятая, вмешивается в состояние иммунной системы и вызывает формирование иммунных нарушений. Резко увеличивается количество взаимосвязей, что свидетельствует о напряженности иммунитета. Особенно это выражено при отсутствии достижения целевого уровня ХС ЛПНП на фоне лечения статинами. Усиление факторной нагрузки и изменение факторной структуры иммунологических показателей при применении статинов у больных ИБС свидетельствует, с одной стороны, о включении дополнительных механизмов компенсации для сохранения стабильности функционирования иммунной системы, а с другой - об усилении процессов дезинтеграции в ней, которые при дополнительной антигенной нагрузке могут привести к срыву адаптационного процесса.

Полученные данные о динамическом, в целом негативном, влиянии статинов на иммунные реакции у больных ИБС могут служить основой для назначения таким пациентам при наличии клинических проявлений вторичного иммунодефицита иммунокорригирующей терапии.