Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Влияние дистанционной и внутритканевой лучевой терапии на уродинамические показатели и развитие постлучевых нарушений мочеиспускания у больных локализованным раком предстательной железы

На правах рукописи

ФАРЗАТ ШУКРИ МАЛА ХАЛИЛ

ВЛИЯНИЕ ДИСТАНЦИОННОЙ И ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НА УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И РАЗВИТИЕ ПОСТЛУЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19. лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14. онкология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор - член-корреспондент РАМН, профессор В. А. Солодкий).

Научные руководители: академик РАМН, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, г»

Ведущее учреждение: ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий

Защита состоится «25» мая 2009 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.081.01 ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117837, г. Москва, ул. Профсоюзная, Д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « » апреля 2009 года.

В. П. Харчен ко А. Д. Каприн

В. А. Титова В. Б. Матвеев

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

3. С. Цаллагова

Актуальность темы

В настоящее время лечение больных локализованным раком предстательной железы (ЛРПЖ) является актуальной проблемой. Несмотря на увеличение доли больных с неметастатическими опухолями предстательной железы, смертность от рака предстательной железы также возрастает, что связано с отсутствием методологически обоснованных подходов к лечению данной категории больных [Каприн А. Д. с соавт. 2001 год]. Дистанционная лучевая терапия, которая считается в России традиционным способом лечения рака предстательной железы, нередко является недостаточно эффективным вариантом лечения больных локализованными опухолями, вследствие применения неадекватной дозы излучения или несовременного технологического обеспечения лечебного процесса. Кроме того, определение эффективности лучевой терапии до сих пор проводится только по результатам клинико-инструментального обследования, а не по мониторингу уровня простат специфического антигена (ПСА) и параметров урофлоуметрии. Не определены факторы прогноза эффективности облучения и не проведено сравнение отдаленных результатов дистанционной лучевой терапии с результатами внутритканевой лучевой терапии и гормонального лечения [Харченко В. П. с соавт. 2002 год].

Все вышесказанное продиктовано необходимостью поиска новых, дифференцированных подходов к выбору лечения больных локализованным раком предстательной железы с учетом основных факторов прогноза. Цель исследования

Улучшение качества жизни и повышение эффективности лечения постлучевых нарушений мочеиспускания у больных локализованным раком предстательной железы путем дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с учетом уродинамических показателей. Задачи исследования

1. Оценить влияние внутритканевой лучевой терапии (ВЛТ), дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и гормональной терапии (ГТ) на

уродинамические показатели у больных локализованным раком предстательной железы в процессе и после проведенного лечения.

2. Провести сравнительную оценку уродинамических и клинических показателей у больных локализованным раком предстательной железы до и после проведенной лучевой терапии.

3. Обосновать информационную ценность уродинамических прогностических показателей для выбора варианта лечения локализованного рака предстательной железы.

Научная новизна

Научная новизна работы заключается в разработке наиболее эффективных и оптимальных подходов к выбору метода лечения больных локализованным раком предстательной железы на основе определения значимых клинико-уродинамических показателей в прогнозировании постлучевых осложнений. Оценена взаимосвязь развития локальных, общих лучевых и токсических реакций с уродинамическими показателями при проведении комбинированного лечения локализованного рака предстательной железы.

Практическая значимость

1. Доказана высокая диагностическая эффективность неиивазивного метода - урофлоуметрии в выявлении различных нарушений мочеиспускания, возникающих на фоне лучевой терапии; позволяющая врачу в ранние сроки определиться с планом дальнейшего обследования и лечения.

2. Установлены прогностические показатели, определяющие в повседневной практике выбор варианта лечения локализованного рака предстательной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Урофлоуметрия является диагностически эффективным, доступным и неинвазивным методом исследования больных локализованным раком предстательной железы.

2. Исходные показатели ПСА, объем предстательной железы, объем остаточной мочи, индекс Глисона, максимальная скорость потока мочи являются прогностическими критериями, определяющими выбор варианта лечения локализованного рака предстательной железы.

3. Внутритканевая лучевая терапия является методом выбора лучевой терапии локализованного рака предстательной железы Т^Ыо М0 , индекс Глисона < 6, ПСА < 10 нг/мл, объем предстательной железы < 50 см , объем остаточной мочи Уост < 50 см3, <Зшах > 10 мл/с.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей». Москва, - РНЦРР.- 25 октября 2005 год; «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры». Екатеринбург, 14-16 июня 2006 год; научно-практическая конференция Российского Научного Центра Рентгенорадиологии.- Москва, 25 августа 2008 год. Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы диагностических и клинических подразделений ФГУ Российского Научного Центра Рентгенорадиологии Росмедтехнологий. Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики рака предстательной железы рекомендуется для практического использования в работе городских и областных специализированных онкоурологических отделений. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 100 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (99

источников, 19 отечественных и 80 зарубежных). Работа иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками и одной схемой. Статистическая обработка данных

Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием электронных таблиц "EXCEL" и программы "STATISTICA 6.0". При этом использовались следующие показатели: среднее значение (М) и среднеквадратичное отклонение (6). Оценивались общепринятые критерии оценки информативности теста: чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность. Оценку достоверности различий между количественными показателями выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера или х2 • Различия считали значимыми при р < 0,05.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на базе отделения урологии ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (руководитель отделения д.м.н., профессор А. Д. Каприн).

В исследование были включены 92 больных локализованным раком предстательной железы 1-2 стадии, получивших комбинированное лечение в период с 2004 по 2008 годы. Основным критерием отбора больных в наше исследование служила стадия заболевания Ti - Т2. Все больные были разделены на 3 группы:

Первая группа (I) - 32 больных (34,8 %), которым на первом этапе лечения была проведена гормональная терапия в режиме максимальной андрогенной блокады (МАБ). На втором этапе лечения всем больным выполнена внутритканевая лучевая терапия (BJIT). Далее больные находились под динамическим наблюдением, им проводилась динамическая урофлоуметрия: через 1, 6 и 12 месяцев после окончания лечения.

Вторая группа (II) - 31 больной (33,7 %), которым на первом этапе была проведена гормональная терапия в режиме МАБ. На втором этапе выполнена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на предстательную железу и зоны регионарного метастазирования. В последующем больные находились под динамическим наблюдением, сроки выполнения динамической урофлоуметрии были такими же, как и для больных I группы.

Третья группа (III) - 29 больных (31,5%), которым проводилась только гормональная терапия (ГТ) в режиме МАБ. Также проводился контроль уродинамических показателей через 1,6 и 12 месяцев после окончания лечения.

Возраст больных, вошедших в нашу работу, варьировал от 53 до 80 лет, в среднем он составил 69,1 лет ±1,3 года. Преобладали больные старше 60 лет (85,9%).

У 75 больных (81,5%) был рак предстательной железы T2N0Mo стадии, у 17 больных (18,5%) TiNoMo стадии.

По гистологическим заключениям наиболее часто встречались мелкоацинарная аденокарцинома - (43,5%) и светлоклеточная аденокарцинома -(37%), а также светлоклеточная мелкоацинарная аденокарцинома - (7,6%), темноклеточная аденокарцинома - (6,5%), высокодифференцированная темноклеточная аденокарцинома - (5,4%).

Индекс Глисона определяли у всех больных (п=92) и его значения составляли 6 в 50 случаях (54,3%); 5 в 20 случаях (21,7%); 4 в 9 случаях (9,9%); 7 в 2-х случаях (2,2%) и 8 в 11 случаях (12%).

На основании этих показателей можно говорить о наличии у большинства больных благоприятного прогноза заболевания.

При сравнении среднего объема предстательной железы (Vnp) в трех группах (в I группе средний Vnp = 42,7 см3, во II-III группах Vnp составил 48,5 и 55,7 см3 соответственно) достоверных различий не выявлено (р > 0,05).

На первом этапе всем больным I-II-III групп была проведена гормонотерапия, в режиме максимальной андрогенной блокады (МАБ). На втором этапе в I группе выполнялась внутритканевая лучевая терапия, во II

группе дистанционная лучевая терапия на предстательную железу и зоны регионарного метастазирования, в III группе было продолжено проведение гормональной терапии (МАБ). Методы обследования больных

Диагностика рака предстательной железы и изучение уродинамических показателей проводились путем комплексного обследования больных, включающего:

1. исследование уровня ПСА в сыворотке крови (общего и свободного), клинический и биохимический исследование крови, коагулограмма, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, заполнение международного опросника IPSS;

2. пальцевое ректальное исследование (ПРИ);

3. ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек, мочевого пузыря, предстательной железы с измерением объема остаточной мочи. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы, семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, мочевого пузыря с допплеровским картированием;

4. пункционная биопсия предстательной железы с морфологическим исследованием полученного материала;

5. нефросцинтиграфия (динамическая);

6. остеосцинтиграфия;

7. магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространство и малого таза (если была неясна природа образования, для уточнения метастатического поражения костей)

8. урофлоуметрия: определение объема выделяемой мочи (V), времени мочеиспускания (Т), времени задержки (TW), времени достижения максимальной скорости потока мочи (TQmax), максимальной скорости потока мочи (QnMx), средней скорости потока мочи (Qmid).

Методика проведения внутритканевой лучевой терапии (ВЛТ)

Метод внутритканевой лучевой терапии (ВЛТ) основан на внедрении в ткань предстательной железы микрокапсул, содержащих изотоп (йод-125), является одноразовой процедурой и проводился в два этапа. На первом этапе с помощью ТРУЗИ определялся объем предстательной железы для расчета количества и положения радиоактивных зерен. На втором этапе источники радиоактивного излучения в виде зерен, содержащих йод-125 и фиксированных на нити, вводились закрытым способом в ткань предстательной железы с помощью специальных игл, удаляемых после введения препарата. Период полураспада йода-125 составил 60 дней, средняя суммарная очаговая доза -140-160 Гр. По окончании операции выполнялась контрольная рентгенография малого таза с целью уточнения оптимального расположения зерен. Методика проведения дистанционной лучевой терапии (ДЛТ)

Для точного определения границы объема облучения проводилась рентгеновская компьютерная топометрия в двухмерном режиме. При локальной лучевой терапии объем облучения включал: предстательную железу, семенные пузырьки и 2 см парапростатической клетчатки (1см на границе с прямой кишкой). Облучение всего объема малого таза осуществлялось на линейном ускорителе с энергией 6 МэВ, 22 ежедневные фракции при СОД 44 гр. Локальное облучение предстательной железы и парапростатической клетчатки проводилось с 4-х полей до СОД 70 - 72 гр. при РОД 2 гр. 5 раз в неделю, лечение проводилось в режиме расщепленного курса с 2-х недельным перерывом после СОД 24 - 26 гр. Методика проведения гормональной терапии (ГТ)

Гормональная терапия назначалась в виде максимальной андрогенной блокады (МАБ). Выполнялась хирургическая (двусторонняя орхэктомия) или медикаментозная кастрация (антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг гормон - ЛГРГ), далее назначались антиандрогены (флутамид - 750 мг 1 раз в день или касодекс - 50 мг 1 раз в день). В нашей работе антагонисты ЛГРГ были представлены двумя препаратами - золадексом, который вводится в

дозе 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, и диферелином 3,75 мг также п/к 1 раз в 28 дней. Антагонисты ЛГРГ и флутамида назначались в 77 случаях (83,7%), орхэктомия на фоне приема флутамида проводилась в 12 случаях (13%), антиандрогены в монорежиме назначались в трех случаях (3,3%).

Результаты исследования Динамика изменений показателей урофлоуметрии

После проведенного лечения больные оставались под наблюдением в течении года. Через 1, 6 и 12 месяцев проводилось обследование: физикальный осмотр, исследование уровня ПСА в сыворотке крови, урофлоуметрия, ТРУЗИ предстательной железы с измерением объема остаточной мочи.

При сравнении показателей урофлоуметрии время задержки мочеиспускания (Т\¥), время достижения максимальной скорости потока мочи (Т(5тах), средняя скорость потока мочи (С^) через 1, 6 и 12 месяцев динамического наблюдения достоверных зависимостей не выявлено, также не выявлено достоверных различий в группах (р > 0,05).

При сравнении показателей максимальной скорости потока мочи (Отах) через 1, 6 и 12 месяцев динамического наблюдения было выявлено, что у больных спустя месяц после проведения ВЛТ <Зтах снизилась на 50%. Однако уже через б месяцев данный показатель улучшилось на 37,5%. Тогда как через 1 месяц после проведения ДЛТ показатели С)тах снизились на 35,5%, а через б месяцев <Зтах улучшилось на 19,3%. У больных, которым проводилась гормональная терапия, отмечается постепенное улучшение данного показателя-через 1 месяц на 17,2%, а через 6 месяцев на 6,9%.

При исследовании через 12 месяцев после проведения ВЛТ у больных было выявлено уменьшение объема предстательной железы на 13,5% по сравнению с исходными значениями. В группе больных, где проводилась ДЛТ через аналогичный период времени объем предстательной железы уменьшился на 16,3% по сравнению с исходными данными. При проведении гормональной

терапии у больных через 12 месяцев, также уменьшился объем предстательной железы на 11,7%.

Также отмечалось увеличение объема остаточной мочи (Уост) на 24, 4% через 1 месяц после проведения ВЛТ, через 6 месяцев данный показатель уменьшился на 12,9%. В группе больных, где проводилось ДЛТ спустя месяц объем остаточной мочи (Уост) увеличился на 17,3% и также через 6 месяцев уменьшился на 16,2%. На фоне проведенной гормональной терапии у пациентов через 1 месяц объем остаточной мочи (Уост) уменьшился на 10,4%, а через 6 месяцев уменьшился на 31%.

Изучая динамику изменения показателей урофлоуметрии в каждой группе и проведя их сравнительную межгрупповую оценку, можно сказать, что через 12 месяцев после начала лечения показатели урофлоуметрии в той или иной степени приближались к исходным данным. Наибольшее улучшение по совокупности всех показателей было выявлено в группе больных, которым были проведены дистанционная лучевая терапия + МАБ.

Нами была проанализирована также частота развития осложнений в зависимости от некоторых клинических и лабораторных факторов.

При проведении гормональной терапии были зарегистрированы токсические реакции, характерные для гормональных антиандрогенных препаратов и антагонистов ЛГРГ (лютеинизирующего гормона рилизинг гормона). Они проявились болями в грудных железах у 37 из 92 больных (40,2%), явлениями гинекомастии у 27 больных (29,3%), диареи у 21 больных (22,8%), приливами у 17 больных (18,5%).

При проведении гормональной терапии степень интенсивности выявленных побочных реакций была не высокой, поэтому необходимости в снижении доз препаратов или их отмены не возникало.

При сравнении результатов исследований 3-х групп наибольшее количество побочных реакций (51,7%) выявлено при проведении только гормонального лечения (р<0,05).

Различные постлучевые осложнения, которые были зарегистрированы у пациентов 1-П групп после проведения внутритканевой лучевой и дистанционной лучевой терапии, представлены ниже в таблице 1.

Таблица 1.

Осложнения внутритканевой и дистанционной лучевой терапии у больных ЛРПЖ

Осложнения лучевой терапии I-группа (п=32) II-группа (п=31)

Через 1 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. Через 1 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Циститы 17 (53,1%) 4 (12,5%) 2 (6,3%) 24 (77,4%) 7 (22,6%) 3 (9,7%)

Ректиты 19 (59,4%) 8 (25%) 1 (3,1%) 26 (83,9%) 17 (54,8%) 2 (6,5%)

Уретриты 12 (37,5%) 3 (9,4%) 1 (3,1%) 7 (22,6%) 10 (32,3%) -

Эректильная дисфункция 32 (100%) 15 (46,9%) 12 (37,5%) 31 (100%) 21 (67,7%) 17 (54,8%)

Острая задержка мочи 3 (9,4%) - - 1 (3,2%) - -

Недержание мочи 6 (18,8%) 2 (6,3%) - 8 (25,8%) 4 (12,9%) 1 (3,2%)

Острая задержка мочи чаще встречалась в первый месяц после облучения среди больных I группы, которым была проведена внутритканевая лучевая терапия; недержание мочи отмечалось практически с одинаковой частотой в обеих группах как в раннем, так и в позднем постлучевом периодах; ректиты и циститы - осложнения преимущественно раннего периода и преобладали они при ДЛТ.

При этом длительность ранних местных лучевых осложнений в виде катаральной формы цистита составляла 3-7 дней, катаральной формы энтероколита 5-10 дней, радиоэпителиита от 7 до 15 дней.

Среди поздних лучевых осложнений, кроме выше перечисленных, следует отметить появление постлучевых повреждений неизмененных тканей (умеренно выраженный фиброз), пигментаций и телеангиоэктазий, которые значимо не повлияли на качество жизни больных.

Изучение изменений показателей урофлоуметрии и их взаимосвязи с параметрами уродинамики у всех обследованных 2-х групп позволила нам 12

определить факторы, влияющие на развитие постлучевых осложнений. К ним относятся: индекс Глисона, ПСА, максимальная скорость потока мочи (0,гах), а также начальный объем предстательной железы (V,,,,) и объем остаточной мочи (Уост) до лечения.

При увеличении начального объема предстательной железы Упр > 50 см3 достоверно (р=0,047) повышалась частота осложнений (рисунок 1). Как видно по рисунку частота развития осложнений прямо пропорциональна начальному объему предстательной железы. Наибольшее количество осложнений было выявлено при объеме предстательной железы Упр > 50 см3 - у 21 больных из 29 (72,4%).

Причем, при одном и том же объеме предстательной железы (Упр > 50 см3) частота развития постлучевых осложнений была больше после проведения ВЛТ по сравнению с ДЛТ (87,5% и 53,8% соответственно).

Рисунок 1.

Частота развития постлучевых осложнений в зависимости от начального У„р

Объем простаты

влт -----длт

При определении зависимости частоты развития осложнений от рассматриваемых параметров урофлоуметрии (рисунок 2) установлено, что при начальной 0тах (максимальная скорость потока мочи) ниже 10 мл/с осложнения развивались достоверно чаще - у 19 больных из 25 (76%).

Также выявлено, что после проведения ВЛТ у больных с максимальной скорости потока мочи С>тах < 10 мл/сек частота развития постлучевых осложнений встречалась чаще, чем при ДЛТ (86,7% и 60% соответственно).

Рисунок 2.

Частота развития постлучевых осложнений в зависимости от начального О,

100 90 ■ 80 ■ 70 -60 -50 -40 ■ 30 • 20 ■ 10 ■ о ■

%

13 (86,7%)

6 (60%)

7 (46,7%)

6 (42,9%)

3 (28,6%)

2 (25%)

<2тах < 10 мл/с (п=29) Отах 10 -15 мл/с (п=40) Отах > 15 мл/с (п=23)

Масимальная скорость потока мочи

влт

ДЛТ

Из представленных данных (рисунок 3) видно, что частота развития осложнений достоверно чаще наблюдалась при объеме остаточной мочи Уост > 50 см3. Наибольшее количество осложнений выявлено при Уост > 100 см3 - у 17 больных из 19 (89,5%). Эти постлучевые осложнения развивались

преимущественно также после проведения ВЛТ, чем при ДЛТ (85,7% и 62,5% соответственно).

Рисунок 3.

Частоты развития постлучевых осложнений в зависимости от начального Уост

УостО - 50 мл (п=31) Уост51 -100 мл (п=42) Уост> 100 мл (п=19)

Объем остаточной мочи (Уост)

-влт -----длт

Как показал анализ результатов лучевого лечения больных с начальным объемом предстательной железы Упр > 50 см3, объемом остаточной мочи Уост > 50 мл, максимальной скоростью потока мочи (Зтах < 10 мл/сек - постлучевые осложнения преимущественно развивались при проведении ВЛТ, чем после проведения ДЛТ.

По результатам изменения показателей урофлоуметрии и их взаимосвязи с параметрами уродинамики в группах, нами были определены факторы риска развития осложнений. При проведении лучевой терапии в 1-П группе к ним относятся начальные показатели объема предстательной железы Упр > 50

см3, объема остаточной мочи V0CT > 50 мл и максимальной скорости потока мочи Qmax < 10 мл/с.

При сравнении частоты встречаемости постлучевых осложнений было выявлено, что достоверно чаще они встречались в I группе, где проводилась внутритканевая лучевая терапия.

При проведении гормональной терапии были зарегистрированы побочные реакции, характерные для антиандрогенов и антагонистов лютеинизирующего гормона рилизинг гормона (ЛГРГ). Изучение результатов гормонотерапии у всех больных показало, что достоверно большее количество токсических реакций возникло у пациентов III группы (р < 0,05), что было связано с более длительным проведением гормональной терапии в данной группе.

Таким образом, для прогнозирования благоприятного исхода лечения нам необходимо знать: начальный объем предстательной железы (Vnp) и объем остаточной мочи (V0CT), а также максимальную скорость потока мочи (Qmax) до лечения. С учетом этих факторов выбирается оптимальный для данного больного вариант лечения (схема 1).

Схема 1.

Варианты лечения локализованного рака предстательной железы

Рак предстательной железы Ти^ М» (При наличии противопоказаний или отказе от хирургического лечения)

Объем предстательной железы Упр< 50 см', объем остаточной мочи Уост < 50 см', С?п„ > 10 мл/с.

Показано: МАБ (неоадьювантная гормональная терапия) и Внутритканевая лучевая терапия (ВЛТ)

Объем предстательной железы Упр> 50 см', объем остаточной мочи У„т > 50 см', Р„1а., < 10 мл/с.

Показано: МАБ (неоадьювантная гормональная терапия) и Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) по радикальной программе

При наличии противопоказаний или при отказе от хирургического лечения, внутритканевой и дистанционной лучевой терапии показана пожизненная гормональная терапия в режиме МАБ.

выводы

1. Клиническая стадия заболевания, исходные показатели урофлоуметрии, объема предстательной железы Vnp и объема остаточной мочи V0CT -являются важнейшими параметрами для прогнозирования постлучевых осложнений и выбора варианта лечения локализованного рака предстательной железы.

2. Факторами, влияющими на уродинамические показатели после проведения лучевой терапии и также на развитие постлучевых осложнений, являются: исходные показатели максимальной скорости потока мочи Qmax < 10 мл/с (р=0,02), начальный объем предстательной железы Vnp > 50 см3 (р=0,006) и начальный объем остаточной мочи V0CT > 50 мл (р=0,005).

3. Больным раком предстательной железы в стадии Т,.2 N0 М0 при объеме предстательной железы Vnp < 50 см3, объеме остаточной мочи Vocx < 50 мл, максимальная скорость потока мочи Qmax > 10 мл/с - показана: МАБ (неоадьювантная гормональная терапия) и внутритканевая лучевая терапия; тогда как при объеме предстательной железы Vnp > 50 см3, объеме остаточной мочи V0CT > 50 мл, максимальная скорость потока мочи Qraax < 10 мл/с - показана: МАБ (неоадьювантная гормональная терапия) и дистанционная лучевая терапия по радикальной программе.

4. Больным с исходными показателями максимальной скорости потока мочи (Qmax < Ю мл/с), объемом предстательной железы (Vnp > 50 см3) и объемом остаточной мочи (V0CT > 50 мл) следует проводить контрольные обследования через 1, 3, б, 12 месяцев, так как данный исходный уровень этих показателей является фактором повышенного риска развития постлучевых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных локализованным РПЖ следует соблюдать дифференцированный подход к выбору различных методов терапии в зависимости от урофлоуметрических параметров и различных факторов прогноза (объем предстательной железы Упр и объем остаточной мочи

V ост)'

2. Всем больным с локализованным РПЖ до и после лечения рекомендуется проводить комплексное обследование, включающее контрольные анализы крови на ПСА, урофлоуметрию, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек, мочевого пузыря, предстательной железы с измерением объема остаточной мочи, а также трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы, семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, мочевого пузыря с допплеровским картированием.

3. При осуществлении скрининга и мониторинга больных локализованным РПЖ следует широко использовать урофлоуметрию как высокоэффективный и неинвазивный метод диагностики.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Каприн А. Д., Иванов С. А., Костин А. А., Фарзат М.Халил. Влияние дистанционной лучевой терапии на уродинамические показатели у больных локализованным раком предстательной железы. //Материалы научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей». - Москва.- 2005. -С. 91-93.

2. Каприн А. Д., Гафанов Р. А., Фарзат М.Халил. Неоадъювантная гормонотерапия бикалутамидом 150 мг перед проведением радикальных методов лечения у больных с локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы. /Юнкоурология,- 2008.- № 4,- С. 44-48.

3. Каприн А. Д., Иванов С. А., Костин А. А., Фарзат М.Халил. Эффективность применения альфа-адреноблокаторов (зоксон) в лечении постлучевых нарушений мочеиспускания у больных локализованным раком предстательной железы. //Материалы научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей». - Москва,- 2005.- С. 93-94.

4. Каприн А. Д., Костин А. А., Фарзат М.Халил. Наш опыт применения плазмакинетической системы GYMS PLASMA KINETIC при внутренних оптических уретротомиях. //Материалы Пленума правления РОУ «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры». - Екатеринбург,- 2006.- С. 378-379.

5. Каприн А. Д., Гафанов Р. А., Фарзат М.Халил. Неоадъювантная гормонотерапия калумидом 150 мг. перед проведением радикальных методов лечения у больных с локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы. //Вестник РНЦРР,- 2008,- № 8,- http://vestnik.rncrr.ru

Список сокращений

РПЖ - рак предстательной железы

ЛРПЖ - локализованный рак предстательной железы

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

ВЛТ - внутритканевая лучевая терапия

ГТ - гормональная терапия

МАБ - максимальная андрогенная блокада

KT - компьютерная томография

МРТ - магниторезонансная томография

ПСА - простат специфический антиген

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

Гр - Грей

СОД - суммарная очаговая доза РОД - разовая очаговая доза

ЛГРГ - лютеинизирующего гормона рилизинг гормон

TW - Время задержки или время ожидания начала мочеиспускания.

TQmax - Время достижения максимальной скорости оттока мочи.

Qmax - Максимальная скорость оттока мочи.

Qinid - Средняя скорость оттока мочи.

Vnp - Объем предстательной железы

V0CI - Объем остаточной мочи

ICRU - Международная комиссия по радиологическим единицам и измерениям.

(International Commission on Radiation Units) EORTC - Европейская организация по исследованию и лечению рака (European

Organisation for the Research and Treatment of Cancer) PCTCG - Группа сотрудничающих исследователей по изучению рака простаты (Prostate Cancer Trialists Collaborative Group)

Для заметок

выводы

1. Клиническая стадия заболевания, исходный уровень ПСА, исходные показатели урофлоуметрии, начальный объем предстательной железы Упр, начальный объем остаточной мочи У0Ст и градация по индексу Глисону являются важнейшими параметрами для прогнозирования постлучевых осложнений и выбора варианта лечения локализованного рака предстательной железы.

2. Факторами, влияющими на уродинамические показатели после проведения лучевой терапии и также на развитие постлучевых осложнений, являются: исходные показатели максимальной скорости потока мочи <Зтах <10 мл/с (р=0,02), начальный объем предстательной о железы Упр> 50 см (р=0,006) и начальный объем остаточной мочи Уост > 50 мл (р=0,005).

3. Больным раком предстательной железы в стадии Т\.2 N0 М0 при объеме предстательной железы Упр < 50 см , объеме остаточной мочи Уост< 50 мл, максимальная скорость потока мочи <Зтах >10 мл/с - показана: МАБ (неоадьювантная гормональная терапия), внутритканевая лучевая терапия (ВЛТ); тогда как при объеме предстательной железы Упр > 50 о см , объеме остаточной мочи Уост ^ 50 мл, максимальная скорость потока мочи С>тах < 10 мл/с - показана: МАБ (неоадьювантная гормональная терапия), дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) по радикальной программе.

4. Больным с исходными показателями максимальной скорости потока мочи (С>тах <10 мл/с), объемом предстательной железы (Упр> 50 см3) и объемом остаточной мочи (V ост ^ 50 мл) следует проводить обследования через 1,3,6,12 месяцев, так как данный исходный уровень этих показателей является фактором повышенного риска развития постлучевых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных локализованным РПЖ следует соблюдать дифференцированный подход к выбору различных методов терапии в зависимости от урофлоуметрических параметров С2тах и различных факторов прогноза (клиническая стадия Т, исходный уровень ПСА, объем предстательной железы Упр объем остаточной мочи Уост и индекс Глисона).

2. Всем больным с локализованным РПЖ до и после лечения рекомендуется проводить комплексное обследование, включающее контрольные анализы крови на ПСА, урофлоуметрию, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек, мочевого пузыря, предстательной железы с измерением объема остаточной мочи, а также трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы, семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, мочевого пузыря с допплеровским картированием.

3. При осуществлении скрининга и мониторинга больных локализованным РПЖ следует широко использовать урофлоуметрию как высокоэффективный и неинвазивный метод диагностики.

ПУБЛИКАЦИИ по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ:

1. Каприн А. Д., Иванов С. А., Костин А. А., Фарзат М.Халил. Влияние дистанционной лучевой терапии на уродинамические показатели у больных локализованным раком предстательной железы.// Материалы научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» Москва.-РНЦРР.- 25 октября 2005.- С. 91-93.

2. Каприн А. Д., Гафанов Р. А., Фарзат М.Халил. Неоадъювантная гормонотерапия бикалутамидом 150 мг перед проведением радикальных методов лечения у больных с локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы.// Онкоурология 2008.- № 4.- С. 44-48

3. Каприн А. Д., Иванов С. А., Костин А. А., Фарзат М.Халил. Эффективность применения альфа-адреноблокаторов (зоксон) в лечении постлучевых нарушений мочеиспускания у больных локализованным раком предстательной железы.// Материалы научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» Москва.- РНЦРР 25 октября 2005.- С. 93-94

4. Каприн А. Д., Костин А. А., Фарзат М.Халил. Наш опыт применения плазмакинетической системы GYMS PLASMA KINETIC при внутренних оптических уретротомиях. Материалы Пленума правления РОУ «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры».// Екатеринбург 14-16 июня 2006.- С. 378-379

5. Каприн А. Д., Гафанов Р. А., Фарзат М.Халил. Неоадъювантная гормонотерапия калумидом 150 мг. перед проведением радикальных методов лечения у больных локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы.// Вестник РНЦРР 2008.- № 8.- http://vestnik.rncrr.ru