Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние диетотерапии на фосфорно-кальциевый обмен и обеспеченность витамином больных с синдромом малабсорбции

оЗ

АКАДЕМИЯ МВДЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукошси УДК 616.341-008.6:/613.27:546.41:546.18/

615.356 ШВВДОВА ЕЛЕНА БОРИСОВНА

ВЛИЯНИЕ ДИЕТОТЕРАПИИ НА ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВЫЙ ОШЕН И ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ВИТАМИНОМ Э БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МАЛАБСОРБЦИИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Поскяа -

1ЙБ9

Работа выполнена в отделе лечебного питания Института питания АМН СССР

Научные руководители; Доктор медицинских наук, профессор Беюл Е.А. Доктор биологических наук, профессор Спиричев В,Б,

Официальные.оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Здаткина А.Р. Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Смирнов К.В, Ведущая организация: I ММИ им. И.М.Сеченова . .Защита состоится ^¿¿¿^¿Я^ 1939 г.

Ж час, на заседании Специализированного совета Д 001.02.01 при Институте питания АМН СССР ( 109240, Москва, Устьинский проезд, 2/14)

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке Института

I • • :

питания АМН СССР.

Автореферат разослан" 1909 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Хыинченко В. 11,

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические заболевания кишечника, приводящие к развитию оиндрош. далабсорйдаи, остаются наиболее тяжелой гастроэнтерологической патологией, вызывают временную утрату трудоспособности, являются причиной инвалидности лиц молодого и среднего возраста. Несмотря на значительные успехи в изучении характера метаболических сдвигов при этом синдроме, многие аспекты патогенеза и терапии остаются невыясненными.

В литературе явно недостаточно освещены вопросы, связанные с ролью гормональных факторов в формировании нарушений фосфоряо-кальциевого гомеостаза, являющихся классическими признаками мал-абсорйадл (Бет Е.А., Екисенина Н.И., 1975; Беш Е.А. ; Спиричев В.Б., Алешко-Озевокяй Ю.П. и др., 1988; Фролькяс A.B., 1975; Гу-бергриц А.Я., Ревуцкий Б.И., 1984 и др.).

Ватейшая роль в этом принадлежит витамину d , механизм действия которого позволил отнести его к гормонам (Спиричев В.Б., I97S; вэ Luca н.р. , IS76). Обеспеченность витамином d больных о синдромом мадабсорйцшне ясна, хотя участив этого фактора в возникновении патологии кальциевого обмета не вызывает сомнения. f То, что витамин d выполняет своз специфические функции в организме в форме образующихся из него активных метаболитов "(Спиричев В.Б. 1976 ; Бауман В.К., 1987; De luca ,1982)., представляется чрезвычайно важным как для понимания некоторых сторон патогенеза, так и для их практического использования с целью коррекции нарушений фосфорно-калыщевого обмена при хронических заболеваниях кишечника.

Большинство исследователей подчеркивают ведущее значение диетотерапии в восстановлении метаболических нарушений, вызванных расстройствами пищеварения и всасывания (Беач Е.А., Лоранская Т.И.,

Шаховская А.К., 1985; Логиков A.C., Екисенина Н.И., Крумс I.M., 1985 и др.). Существует определенное единство взглядов в вопросах оптишльной квоты белка, жира, углеводов и др. Вместе о тем сбалансированность рациона по минеральным компонентам требует дальнейшего изучения. Согласно принятым в 1Э82 г в СССР "Рекомендуемым величинам физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии", оптимальнее соотношение кальция и фосфора в рационе взрослого человека должно составлять I : 1,5. Имеющиес в литературе данные свидетельствуют, что оптимизация этого соотношения позволяет предотвращать или существенно задерживать развитие нарушений фосфорно-кальциевого обмена и костных изменений при целом ряде патологических заболеваний (Схшричев В.Б., Бела-ковский М.С., 1989). Учитывая, что в разработанной ранее диете для больных с синдромом тлабсорйзий; вызванным патологией тонкой кишки (Безк Е.А., Лоранская Т.И., Шаховская А.К., 1985), соотношение кальция и фосфора сдвинуто в сторону последнего, представляется необходимым изыскать пути его оптимизации с целью наилучшего реабилитирующего воздействия диетотерапии на метаболические одвиги.

Цели и задачи исследования. Целью нашего исследования явилось комплексное изучение нарушений фосфорно-кальциевого гомеоо-таза, обеспеченности витамином и и состояния костной ткани у больных о синдромом малабсорбциц возможности патогенетической коррекции выявленных нарушений.

Для достижения поставленной цеди было необходимо решение сд дующих конкретных задач:

- изучить уровень кальция (Ca), неорганического фосфора (Рв 25-гидроксивитамина d (250фЖ паратгормона ( ПТГ), энтеральное всасывание кальция у больных хроническим энтеритом и после резак

ии тонкой кишки б зависимости от тяжести синдрома малабсорбсри;

- оценить степень мшерализации костной ткани у данных больше в зависимости от характера заболевания;

-изучить влияние диет с различным соотношением кальция и осфора па показатели фосфсрно-кальциевого обмена я баланс этих лементов;

-оценить терапевтическую эффективность оксидевита, являвде-ося синтетическим аналогом гормональной формн витамина г , по эзультатам клинических наблюдений, динамике биохимических пока-ателей и состояния костной ткани у обследованных больных.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследова-элъеких работ Института питания АМН СССР и является фрагментом змы Л 061 "Изучение особенностей нарушения минерального обмена ри синдроме малабсорбции (хронический энтерит, резекция тонкой зшки), алиментарном ожирении и разработка адекватной диетотера-1И при этих нарушениях".

Научная новизна. Впервые дана интегральная оценка фосфорно-шьцзевого обмена, регулирувдейего эндокринной оистемы паратгор->на и витамина и и состояния костной ткани при синдроме малаб-эрбции. В работе выявлены такие нарушения кальциевого обмена как шокальциемая, снваеиае -всасывания кальция в кишечнике и его от-щательный баланс, .уменьшение минеральной насыщенности костной сани. Впервые показано, что существенная роль в развитии этих фушений моает принадлежать вторично развивающемуся дефициту видана Б и относительно неэффективнее/ увеличению секреции пара-реоидного гормона в ответ на гипокальциемию. Выявлена более глу-1кая степень нарушений обмена кальция при хроническом энтерите и Ш степени тяяеети по сравнению с хроническим энтеритом I сте-

пени тяжести, а также у больных, перенесших резекцию тонкой кишки более 3 м, по сравнению о больными, перенесшими резекцию тонкой кишки менее 3 м.

Впервые изучено влияние рационов о различным соотношением кальция и фосфора (1:2 и 1:1,5) на динамику показателей фосфорыо-кальодевого гомеоотаза при синдроме малабсорбции. Показано, что наиболее выраженное нормализующее действие на уровень кальция и фосфора в сыворотке крови, а такко на баланс кальция оказывает диета о соотношением кальция и фосфора, равным 1:1,5.

Для коррекции выявленных нарушений фосфорно-кальциевого обмена впервые у больных с синдромом шлабсорбции был применен препарат, 'оксидевит, являющийся синтетическим аналогом активной формы витамина ь . Выявлено нормализупцее действие цэепарата на показатели энтерального всасывания кальция, уровень кальциемии, фосфа-тешш, пара тире оидн ого гормона в крови, минерализацию костной ткани у обследованных больных.

Практическое значение работы. Результаты работы указывают на необходимость увеличения квоты кальция в диете для больных о знтероци тарной шлабсорбцией в улучшения соотношения кальция и фосфора в ней. Для этого разработана совместно о ВЗИПП новая рецептура диетических хлебо-булочных изделий с глюконатом кальция. На заявку на изобретение Ш 4370529/13 С17232 "Способ производства мучных изделий" получено положительное решение. На основании проведенных исследований Министерство хлебопродуктов СССР утвердило рецептуру и технологическую инструкцию по производству сухарей диетических с глюконатом кальция (протокол № 14 от 12.06.19871

Выявленное благоприятное влияние оксидевита на показатели

$осфорно-кальциевого обмена и состояние костной ткани дает ос-ювание рекомендовать использование этого препарата в физиологических дозах в комплексной терапии больных с нарушением процессов пищеварения и всасывания.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на Ш Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1983), Пленуме Зравления ВНОГ (Смоленск, 1984), конференции молодых специалистов "Актуальные'вопросы науки о питании" (Москва, 1985), Ш Всесоюзной научно-технической конференции "Разработка процессов получения комбинированных продуктов питания (медико-биологические аспекты, технология, аппаратурное оформление, оптимизация)" (Москва, 1988), научной конференции Отдела лечебного'питания Института питания АМН СССР (1989), заседании Москвского общества испытателей природы (1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем работа. Диссертация содернит следующие разделы: Введение. Часть I.'- Обзор литературы (4 главы). Часть П. - Методы исследования, лечебные диеты и методика их применения (3 главы). Часть Ш. - Собственные исследования и их обсуждение (4 главы). Заключение. Выводы. Указатель литературы включаете//^ источников, из них /^отечественных и /й? зарубежных. Объем диссертации составляет/'^' машинописных страниц, с одершзт^^'таблиц, рисунков.

2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач наряду о клиническими наблюдения!® выполнялись биохимические исследования крови, включающие: определение общего белка в сыворотке крови рефрактометрическим

методом, белковых фракций методом электрофореза по А.Е.Гурвичу, определение концентрации калия, натрия в плазме и эритроцитах методом пламенной фотометрии.

Инструментальные методы включали рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей (Лука Д.К.), эндоскопическое обследование желудка, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки с биопсией.

Специальные методы включали определение концентрации в сыворотке крови кальция комялексометрическим титрованием (Вичев

Е.П., Карашев A.B., I960), неорганического фосфора калориметрическим методом Фиске-Субарроу в модификации King (1932),

25-гидроксивитамина D методом радиоконкурентного связывания с белком (Князева Т.А., Переверзева О.Г., Спиричев В.Б. и др., 1983), паратиреовдного гормона радаошммуннш методом с помощью наборов реагентов фирмы " Mallinckrodt " (ФРГ). Энтеральное всасывание кальция изучали с помощью метода, предложенного й.Кс циан (1975). Минеральную насыщенность кости оценивали рентгено-фотометрическим методом (Лукаш Л.К., Мягкова Л.П., Тайц Н.О., 1969). Для оценки эффективности диетотерапии изучали изменения баланса кальция и фосфора в процессе диетотерапии у больных, п< лучавших последовательно два варианта диеты с различным соотношением кальция и фосфора. В последние 3 дня каждого периода собирали суточный рацион, кал и мочу с последующим определением j материале содержания Ca и Рн. Расчет проводили по формуле:

х = (а - в) - с, где х - баланс, г/сут, а - содержание эл мента в рационе, в - содержание в кале, с - содержание в моче.

Полученные результаты были обработаны общепринятыми стати тическиш методами (Урбах В.Ю., 1975), часть результатов обраб таны на ЭВМ.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Общая клиническая характеристика больных. Под наблюдением находились 119 больных, из них 63 пациента о хроническим энтеритом и 56 больных, перенесших резекцию тонкой кишки, преимущественно ее влеальной части, произведенной в большинстве случаев по поводу кишечной непроходимости и тромбоза мезентериальных сосудов. Преобладающий возраст больных от 31 до 50 лет. На основании проведенных клинико-биохимических и инструментальных методов обследования в соответствии о принятой в СССР классификацией (Злат-кина А.Р., Белл Е.А., Виноградова М.А. и др., 1983) у 38 больных был выявлен хронический энтерит I степени тяжести, у 22 больных -П степени, в 3 случаях - Ш степени. Больные, перенесшие резекцию тонкой кишки, были разделены на 2 группы: 1-я - больные, перенесшие резекцию тонкой кишки менее 3 м /22пациента/, 2-я -больные с резекцией более 3 м тонкой кишки (34 пациента).

Оценка клииико-биохимических показателей и данных инструментальных обследований выявила, что при хроническом энтерите I степени доминировала местные симптомы заболевания, свидетельствующие, в основном, о нарушении моторно-эвакуаторнсй функции тонкой кишки, в меньшей степени были выражены метаболические расстройства. При П степени заболевания патология пищеварения я всасывания имела место практически у всех больных, у 3 больных с хроническим энтеритом тяжелой степени отмечались глубокие метаболические расстройства, трудно ноддакшеся коррекции, Перенесшие резекцию тонкой кишки до 3 ц, по кягнгко-биохимзческой оценке, были близки группе больных хроническим энтеритом П степени тяжести, у больных при обширной резекции тонкой кишки более 3 м развивалась стойкая декомпенсация обменных процессов.

Таким образом, при сопоставлении клинико-биохических пока-эаталей у обследованных больных выявлены нарушения всех видов обмена, прежде всего, белкового. Нарушения прогрессировали параллельно тяжести хронического энтерита и в зависимости от величины удаленного отрезка тонкой кишки.

Характеристика нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных с синдромом малабсорбции.

Анализ данных, полученных при клиническом обследовании больных, показал, что симптомы недостаточности кальция выявляется уже при легкой степени хронического энтерита: у трети бальных бала жалобы на боли в костях, позвоночнике, выпадение волос, сухост Кожа; у части больных (II%) отмечались судороги скелетных мышц, прогрессирующий кариес, у больных хроническим энтеритом П-Ш сто-пени тяжесть и после резекции тонкой кишки частота выявляемое?» симптомов нарастала. Наиболее выраженные клинические признаки недостаточности кальция имели место у больных после обширной резекции тонкой кишки: в 93$ случаев отмечались симптомы нарушения трофики тканей эктодермального происхождения, в 0С$ были боли в костях и суставах, 41% больных жаловались на судороги в мышцах, у 2 больных (6$) выявлено нарушение походки. Полученные данные свидетельствуют, что клинические проявления нарушения фосфорно-каль-• циевого обмена обнаруживаются уже при легкой степени синдрома малабсорбции, они нарастают параллельно тяжести синдрома, в отдельных случаях поражения скелета доминируют в клинической картине заболевания.

При биохимических исследованиях установлено, что средние si чения концентрации Ca в сыворотке фови у больных всех групп бНли в нордальннх пределах, однако в группе больных с обширной резекцией этот показатель был на нижней границе нормы (табл. I). Сред-

1е концентрации Са в сыворотке достоверно снижались в зависи-)сти от тяжести основного заболевания как в группе больных хро-гееским энтеритом, так и в группе больных, перенесших резекцию >нкой кишки. При индивидуальном анализе результатов у больных юштческим энтеритам I степени тяжести и у больных после малой секции не выявлено случаев гипокальциешш (за исключением од-эй больной, которая была госпитализирована в Клинику через 2 мета после операции в состоянии декомпенсации). В группе больных роническим энтеритом Пий степени тякести, а также после обшир-зй резекции у половины обследованных выявлена гипокальциешя. редставленные данные свидетельствуют, что при легкой степени еин-роыа малабсорбцш механизм регуляции кальциевого гомеостаза обес-вчшзает его нормальный уровень в сыворотке крови, цри тяжелой алабсорбции выявленная у половины больных гипокальциешя указы-ает, по-видимому, на глубокие нарушения в кальцийрегулирующих истемах.

Изучение концентрации Ря в сыворотке крови показало, что

редние уровни его у больных были в пределах нормальных значений,

а исключением некоторого увеличения при малой резекции тонкой

лпки, однако не достигающего статистической достоверности (ом.

абл. I). По-видимому, это увеличение можно расценить как тенден-

зго к гиперфосфатемии, которая у части больных может быть следст-

ием анешш, вшшленной лами у ЗЕ$ обследованных болышх,приводя-

дай к высвобождению фосфатов из находящихся в гипоксии тканей

;хит Д., Маркс С.Дн..,, 1935). Кроме того, по менении й.Я.Гал. ваноа-¡когс (1987), "Щйг ¡наличии достаточного количества фосфора в дае-

?е возможно его проникнозенле :из полости кишечника в плазму по

вханлзму простой физической диффузии.

Результаты исследования энтерального всасывания кальция пред-зтавлеяы на рис. I. Установлено, что снижение кишечной абсорбции сальция к:'.ест место у большое всех групп. Это снижение статисгп-

Концентрация Са.Рн, 250ДО в сыворотке крови больных о синдромом малабоорбции

Грухша больных Са ммоль/л Процент больных, у которых Са ниже 2,25 ммоль/л ммоль/л 2501й> н моль/л Процент больных, у которых 250Ш) нижа 40 нмоль/д

Хронический энтерит I степени тяжести 2,45*0,03 435) - 52.5*4,0 (35) . 26

II и Ш степени тяжести 2,28*0,03х (21)' 52 45,8*5,3 (21) 52

Резекция тонкой кишки менее 3 м 2,43*0,05 (14)' 7 1,57*0,09 (14). . 35,8^4,0й (14) 64

более 3 м 2,25*0, Об3® (23) . 48 . 28,3*3,3** (23) 70

Норма 2,25-2,64 0,64-1,44 40 - 100

х - Р £ 0,05, хх - р / 0,02, ххх - р / 0,01 в скобках число наблюдений

жи достоверно (р / 0,05): за исключением больных с налой ре-^ щией тонкой кишки. Наиболее тязелые нарушения выявлены при эпическом энтерите П и Ш степени тяжести и после обширной ре-щаи тонкой кишки.

Исследование уровня 250Н в в сыворотке крови выявило, что 1 хроническом энтерите средние значения этого показателя была юрмадьяых пределах, в то время как после резекции тонкой кпз-средаяя концентрация 250Н с в сыворотке была ниае нормы , ммоль/л

/] г|

• ........—,— ,___

30' 60'

Ъ 1

4 -2

120

с. I. Кривые абсорбции кальция у больных хроническим энтеритом I степени тяжести (I), хроническим энтеритом П я Ш степени тдаести (2), после резекции тонкой кники менее 3 м (3), после резекции тонкой кепки более 3 и (4). По осп абсцисс - время после перорального приега Са (10 иг/кг), по оси ординат - увеличение концентрации Са в сыворотке крови, Кул.

» / 0,01) (табл. I). Несмотря па то, что средшшз уровни 25СНв

:л хрогпческси энтерите были в нормальных прзделах,пндивпдуаль-

$ анализ показал сяеезшгэ этого показателя у четверга больных

юппчаскт эстергтои I степени п у половины больных П а Ш стене-

I тягестп'заболевания. Наиболее тягелнз проявления т> -внтамш-

недостаточности установлены у большие,перенесших рэзекцпп топ-

>3 кипки.Та&.у 64$ болышх после малой резекции л у 7С$ больных

после обширной резекции тонкой кишки уровень 250Hd был ниже нормы.

Механизм выявленных нарушений, по-видимому, полиэтиологи-Ч8н. Снижение уровня 25ОН D в сыворотке у обследованных больных может быть следствием нарушения его образования в печени в результате имеющейся патологии гепато-билиарной системы (Логинов A.C., Крумо Л.М., Фам Тхи Тху Хо, 1980; Селезнева С.И., 1985; Бахадыров К.Б., Калиш Н.В., 1987). Определенное значение может иметь бактериальное обсеменение тощей кишки при иронических заболеваниях кишечника и связанное с ним усиление деконъюгации желчных кислот (Масевич Ц.Г., Гилев К.В., Корниенко Е.А., 1983; Здаткинд ¿LP., Канарейкина С.К., Мисаутова A.A., и др., 1984), что ухудшает всасывание витамина D и его метаболитов в тонкой кишке. Кроме того, показано, что нарушение белкового обмена, являющееся датогноыоничным признаком малабсорбции, само может приводить к сдвигам, характерным для дефицита.витамина D . Это расценивается как балокдефицитный функциональный гиповитаминоз эндогенного характера ( Ергалиева A.A., 1981). Б то же время, сочетание белковой недостаточности и гиповитаминоза в приводит к более выраженным изменениям кальциевого обмена, чем дефицит этих нутриентов в отдельности (Шаршков Т.Ш., Ткжибаев Ш.С., Мамырба-ев A.A. и др., 1976; ТЬжибаев Ш.С., Мамырбаев A.A., 1982). Б патогенезе D -витаминной недостаточности после резекции тонкой кишки наряду с вышеперечисленными причинами, по-виднмолдг, основная роль принадлежит эндогенным потерям витамина х> в результате нарушения его энтеро-геаатпческой циркуляции (compstor., Сгеаие 1977; Competon, Horton ,1978; БеюлЕ.А., Спиричев В.Б., Алешко-Ожевский Ю.П. и др., 1988).

Одним из возможных этиологических факторов d - гиповитаминоза может бить недостаточное образование эндогенного витамина D под воздействием солнечной радиации (Петрова Э.А., 1982). Изучение сезонных колебаний уровня 250II D в сыЕоротке крови больных показало, что некоторое его повышение в летне-осенний период по сравнению с зимне-весенним не достигает статистической достоверности. Это дает основание предположить, что отмеченные нарушения у данных больных могут являться следствием недостаточной инсоляции.

Одним из важных регуляторов фосфор-кальциевого обмена является паратгормон (ДТГ). Изучение уровня ПТГ в сыворотке у больных с синдромом малабсорбции показало, что только в 31% случаев этот показатель был выше нормы. Выявлена прямая корреляция ( г= 0,7) медцу уровнем ПТГ в сыворотке и уровнем кальциемии (р ¿0,01). Полученные данные свидетельствуют, что продукция ПТГ не всегда адекватна возникшей гипокаяьциемии. Это, по-видимому, дает основание говорить о "функциональном гипопаратиреозе", одной из причин которого может быть белково-витаминная недостаточность (Та -аибаев Ш.С., Мамырбаев A.A., 1982).

Изучение минеральной насыщенности пяточной кости установило ее снижение у всех обследованных больных. При этом кальцинация скелета статистически достоверно (р ¿_ 0,001) снижается соответственно тяжести синдрома малабсорбции как при хроническом энтерите, так к после резекции тонкой кишки; она развивается уже через 1-2 года от начала заболевания, при длительности заболевания 5 и более лег кастунаот пираженная декальцинация скелета.

Сукшруя результаты исследования, можно заключить, что хро-нкчоскке :»*!?олез!\аяя тонкой кивки, характеризующиеся функцгоняль-яняи расстройства!®, морфологическими изменениями тонкой квдки,

- выключением из пищеварения значительного функционально активного ее участка (в случае резекции), обусловливают развитие синдрома нарушенного всасывания, в частности снижение абсорбции кальция в кишечнике. С другой стороны, вторично развивающаяся недостаточность витаминаD приводит к снижению интенсивности активного транспорта кальция (Бауман В.К., 1987) и cam может быть причиной дистрофических изменений энтероцита (Морозов И.А., Спири-чев В.Б., Фернандес Н.Б. и др.,1980); Hendrik, Barr, De Luca , 1982; Van Corven, Hoche, Van Os , 1985).

Развивающаяся вследствие этого гшхокальциемия приводит к повышению секреции ПТГ, направленной на поддержание нормальной концентрации кальция в крови путем мобилизации его из скелета. На это указывают данные, полученные при изучении минерализации скелета. Нарастающая декальцинация костей может быть причиной неспособности паращитовидных желез быстро компенсировать гипокальциемшо, так как высвобождающееся количество кальция при этом значительно меньше, чем при резобцли нормальной кости.

Знание конкретных механизмов, лежащих в основе выявленных нарушений, открывает возможность их патогенетической коррекции.

Влияние рационов с различным соотношением кальция и фосфора на с6ос$орно-какъця8вый обмен у больнах с сйшшомом гдлабсорбтоти. Результаты многочисленных экспериментальных исследований, клинических и эпидемиологических наблюдений показали, что избыточное потребление фосфора, отрицательно влияющее на фосфорно- кальциевый обмен здорового человека, усугубляет нарушение этого обмена при различных неблагоприятных е патологических состояниях (Спгричев В.Б., Белаковский М.С., 1989).

В соответствии с принятыми в нашей стране норшми рексменду-

емое соотношение Са/Р в рационе взрослых двдей составляет 1:1,5. В разработанной в Клинике лечебного питания 4 "энтеритной" диете, физиологически полноценной, с повышенным содержанием белка (135г), состоящего из 2/3 животного и 1/3 растительного, нормальным количеством жира (ПОг) и углеводов (450г), энергетической ценностью 3500 ккал (14280 кДж), достаточным количеством витаминов и микроэлементов, оптимальным аминокислотным составом; соот-ноешние Са/Р сдвинуто в сторону последнего и составляет 1:2.

Коррекция соотношения Са/Р в рационе больных с синдромом шлабсорбции путем подбора натуральных продуктов практически недостижима из-за плохой переносимости молочных продуктов, богатых кальцием. В связи с этим, в традиционной 4 "энтеритной" диете произвели замену 150 г хлеба на эквивалентное количество диетического хлеба, обогащенного кальцием, в результате чего содержание кальция в диете повысилось о 1000 до 1600 мг, а соотношение Са/Р о 1:2 до 1:1,5.

Обычную 4 "энтеритную" диету получали 53 больных с синдромом малабсорбции; ту же диету, но обогащенную кальцием, получали 21 больной. Распределение больных по характеру заболевания, возрасту, полу, длительности анамнеза в обеих группах было идентичным. Под влиянием проведенного лечения состояние всех больных заметно улучшилось, отмечалась положительная динамика местных и общих симптомов заболевания, исчезли судороги мышц, уменьшились боли в коотях.

Однако установлено, что при исходной гипокальциемии под влиянием 4 "энтеритной" диеты с соотношением Са/Р, равным 1:2, средний уровень Ca в сыворотке повышался, но это повышение было недостоверно (р у 0,05). В то же время под влиянием диеты, обога-

щенной кальцием (Са/р равно 1:1,5), концентрация Ca в сыворотке достигата нормальных значений (р /_ 0,001). У больных с исходной нормокальциемией существенных изменений этого показателя не выявлено.

Отмечено, что при некоторой тенденции к гиперфосфатемии диета с соотношением Са/Р, равным 1:1,5, у больных после резекции тонкой кишки оказывала нормализующее действие (1,80 ммоль/л -1,40 ммрль/л), (р/0,02).

, Корреляцпонно-регрессиошшй анализ зависимости величины отклонения изучаемого показателя на фоне лечения от исходного уровня его в крови, проведенный на ЗВМ, показал, что диета, обогащенная кальцием, оказывает более выраженное реабилитирующее действие на уровни Ca и ?н в сыворотке при их исходном отклонении от нормы, как в сторону увели^ния, так и в сторону снижения (рис. 2).

Данный вывод нашел подтверждение в результатах балансовых исследований. Установлено, что на диете с соотношением Са/Р, равным 1:2, отмечался слабоположительный и даже отрицательный баланс кальция (в среднем 0,104 + 0,066 г/сут.), при переводе больных на рацион с соотношением Са/Р, равным 1:1,5, выявлено статистически достоверное увеличение этого показателя (0,451 ± 0,030 г/сут.).

Полученные данные вполне согласуются с мнением других авторов о том, что назначение повышенных доз кальция улучшает его всасывание в кишечнике, повйш&е'т баланс, снижает уровень фосфора в

Са ииоль/л

I

II

б/

У= 1,31 -0,8бх ху= -0,52

У= 0.91 - 0,7х ху= -0,89

"Л Рн

Рис. 2. Корреляционная зависимость величины отклонения

концентрации Са и Рн от исходного уровня в сыворотке крови вида у=а0 + ах, а) х - исходный уровень Са,

V - прирост Са после лечения, чху - коэффициент корреляции; б) х - исходный уровень Рн, у - прирост Рн. Заююиыомь не даете « "э* (I); на даете, обогащенной кальцием (П)

крови ( Atdel- Hafeer, Mañas- Almendros, Ross et al., 1982; Recker, Heaney , 1985). Высказывается мнение о вероятном прямом ингибирукщем действии высокой концентрации фосфата в просвете кишки на процессы всасывания кальция (Спиричев В.Б., Белаковский М.С., 1989 ).

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что диета с соотношением Са/Р, равным 1:1,5, оказывает более выраженное нормализупцее действие на показатели фосфорно-кальциевого обмена, улучшает баланс кальция у обследованных бсш ных.

Влияние оксидевита на своссборно-кальциевый обмен и состояние костной ткани при синдроме малабсорбции.

В настоящее время установлено, что гитамин D осуществляет свои специфические функций й организме в- форме образующихся из него активных метаболитов. 1,25 ÍOHÍgDg является той основной биологически,активной формой витамина D , которая непосредственно ответственная за его специфические эффекты в тканях ( De Luca, 1982; s^öden , 1985). Одной из основных функций 1,25 (OHjgD^ является усиление процессов всасывания кальция в кишечнике (Бауман В.К., 1987). В настоящее время ва рубежом и у нас в стране синтезированы аналоги активной формы витамина и g. Отечественный препарат "Оксидевит", являющийся синтетическим аналогом гормональной формы витамина в g, был любезно предоставлен на ставшим научным сотрудником S.A. Богословским в Научно-производственном объединении атаманы". Оксидевит назначали в течение 28 дней, в дозе О.ОСЕ ыг в День.

Ш фоне лечения оксидевитом у больных, имевших характерные жалобы при поступлении в клинику, отмечалось уменьшение болей в

костях, исчезновение судорожного синдрома, улучшение трофики волос и ногтей.

Терапевтический эффект оксидевита оценивался, с одной стороны, по усилению всасывания кальция в тонкой кишке и его уровню в сыворотке крови, с другой - по изменению минеральной насыщенности кости и уровню ШТ кроеи.

Динамика показателей уровня Са и Рн з сыворотке крови у «Зольных представлена в табл. 2.

Установлено, что у бальных хроническим энтеритом исходный уровень Са в сыворотке был в среднем на нижней границе нормы и не изменился на фоке приема оксидевита. У бальных, перенесших резекцию тонкой кишки, при исходной гипокальциемии на фоне лечения оксидевитом отмечалось повышение уровня Са до нормальных значений (р ¡_ 0,01). Уровень Рн в сыворотке больных несколько увеличился, но это повышение было статистически недостоверно •

Табл. 2

Концентрации Са и Рн в сыворотке больных с синдромом шлабсорбции на фоне лечения оксидевитом ( в ммоль/л)

Группа ! Са ! Рн

больных !-!---

!до лечения!после лече-!до лечения ¡после лече-_|_! ния_!_! ния_

Хронический

энтерит (10) 2,28*0,03 2,26*0,05 1,24*0,03 1,34*0,05

р р»- 0,05

Резекция тонкой . . , ,

кишки (10) 2,18*0,03 2,35*0,03 1,12*0,02 1,22*0,06

р / 0,01 р т-0,05

Результаты изучения энтерального всасывания кальция показали (рис. 3), что введение оксидевита больным хроническим энтеритом нормализовало этот процесс (р I 0,001); У больных после резекции тонкой кишки также наблюдалось повышение всасывания кальция (р ¿0,001), но оно не нормализовалось.

дСа имоль/л дСа ымолъ/л

0.25

Рис. 3. Динамика энтерального всасывания кальция (кривые абсорбции) на фоне лечения оксидевитом у больных хроническим энтеритом (а) и у больных после резекций тонкой кишки (б). I - до лечения оксидевптом, П - после лечения

Таким образом, назначение оксидевита на относительно короткий срок (4 недели) в физиологических дозах способствовало усилению всасывания кальция в тонкой кшке. Это, по-видимому, объясняется тем, что 1,25(ОН)2 п 3. синтетическим предшественником которого является оксидевиг, не только повышает эффективность основных клеточных механизмов, обеспечивающих интенсивное всасывание Са через кишечный эпителий, но и имеет важное значение для поддержания структуры самого кишечного эпителия (Морозов И.А., Спиритов В.Б., Фернандес И.В. и др., 1980; Бауман В.К., 1987).

Положительные результаты были получены при исследовании минерального статуса костной ткани. Так, в обеих группах больных щ наблюдали достоверное повышение содержания кальция в пяточной кости (р 0,001), однако у больннх хроническим энтеритом это по-

ышение было более выраженное, чем у больных о резекцией (р 1,001).

Полученные результаты согласуются с данными других исследо-аний, в которых оксидевит применялся для лечения стероидного, :остменопаузального и старческого остеопороза (Бабарыкин Д.А., ¡асана С.Б., Гинтере Г.Б. и др., 1987).

Исследование функции паращитовидных желез показало, что у ¡ольных с исходным вторичным гиперпаратиреозом уровень ПТГ крови ;аходился в пределах 625-920 нг/л. На фойе лечения оксидевитом ровень ПТГ у этих больных снизился а находился в пределах 291180 нг/л. В связи с этим мовно полагать, что прием оксидевата гавышает уровень циркулирующего в крови I^SCOlDgD 3, следстви-!м чего является повышение всасывания Ca в кишечнике, нормализация его уровня в сыворотке крови и по механизму обратной связи ¡нижение секреции пяратгормона.

Таким образом, применение оксидевита оказывало положитель-шй эффект на показатели фосфорно-кальциевого обмена и состся-ше постной ткани у больных с синдромом малабсорбции, что обос-ювывает целесообразность включения этого препарата в комдлекс-юе лечение указанного синдрома.

Подводя итог представленной работы, моано заключить, что ючение нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза при синдроме ¿алабсорбции долпно быть комплексным, включая коррекцию диеты в ишне обогащения рациона кальцием и оптимизации соотношения Са/Р з ней; использование синтетических аналогов активных метаболитов зятамина D^; традиционную терапию, направленную на улучшение прокосов пищеварения я всасывания в тонкой кишке. Все эти три пути зпособствутот улучшению абсорбции кальция в кишечника, норкаэд-зйции биохимических показателей крови, тормозят резорбцию косг-

ной ткани, что в конечном итоге оказывает положительный эффект

на клиническое течение основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных с синдромом энтероцитарной шлабсорбции, обусловленным хронической патологией тонкой кишки, выявлены нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза, характеризующиеся гило-кальциемией, снижением всасывания кальция в кишечнике и его 'отрицательным балансом, гиперпаратиреозом, уменьшением минеральной насыщенности скелета и вторичным гиповитаминозом и , проявляющимся снижением уровня в сыворотке крови 25-гидрокси-витамина я .

2. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена и обеспеченности витамином!) при хроническом энтерите П и Ш степени, а также после обширной резекции тонкой кишки выражены более значительно, чем при хроническом энтерите I степени или экономной резекции тонкой кишки.

3. Выявлена прямая зависимость уровня паратгормона и кальция в сыворотке крови больных с синдромом малабсорбции. У части больных с тяжелой степенью шлабсорбции стойкая гипокальцие-мия не сопровождалась повышением уровня паратгормона, свидетельствующая, что в этом случае функциональная активность паращит обидных желез недостаточна для нор;,или задки уровня Са в сыворотке крови, в результате чего сохраняется гипокальци-емия.

4. Включение в рацион больных с синдромом малабсорбции хлеба, обогащенного глюконатом кальция, увеличивающее суточное потребление этого минерала с 1000 до 1600 мг, обеспечивает нор-

мализацию уровней кальция и неорганического фосфата в сыворотка кровй, улучшает баланс кальция у этих больных.

5. Назначение отечественного препарата оксидевита, являющегося синтетическим аналогом гормональной формы витамина^ нормализует уровень кальция в сыворотке крови, усиливает всасывание этого минерала в кишечнике и увеличивает минеральную насыщенность скелета больных с синдромом малабсорбцли.

6. Положительный эффект оксидевита на всасывание кальция и минеральную плотность скелета у больных хроническим энтеритом был выражен в более значительней степени, чем у больных после резекции тонкой кишки.

7. Нарушение гомеоотаза кальция и костные изменения при синдроме ьалабсорбции обусловлены, по-видимому, как морфо-функцио-налышми изменениями тонкой кишки, так и вторичным d -гиповитаминозом, о чем свидетельствует сниженный уровень 25- гидро-коивитамина в в сыворотка крови и положительный эффект применения оксидевита у этих больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Беюл Е.А., Фролова И.А., Шаховская А.К., Исаева В.А., Шведова Е.Б. Состояние минерального и витаминного обменов при синдроме малабсорбции // Всесоюзный съезд гастроэнтерологов, 3-й: Материалы. - Л., 1984. - С. 360-360.

2. Шведова Е.Б. Изучение состояния фосфорно-кальциевого обмена при синдроме нарушенного всасывания и возможности его диетической коррекции // Актуальные проблемы науки о питании: Тезисы докл. молодых специалистов. - М., 1985. - С. 100-100.

3. Беюл Е.А., Попова Ю.П., Шведова Е.Б., Алешко-Ожевский Ю.П., Махова H.H., Шевякова Л.В. Сезонная изменчивость гомеостаза макро- и микроэлементов в сыворотке крови при некоторых ви-дрх внутренней патологии // Микроэлементы в биологии и их применение в медицине и сельском хозяйстве: Тезисы докладов.

- Чебоксары, IS86. - С. 48-49.

4. Беюл Е.А., Спиричев В.Б., Алешко-Ожевский Ю.П., Исаева В.А., Шевякова Л.В., Алексеева И.А., Шведова Е.Б. Минеральный обмен при синдроме малабсорбции П Клин. мед. - 1988. - & 3.

- С. I06-III.

5. Шведова Е.Б., Лукаш Л.К. Изучение минеральной-насыщенности костей методом рентгенофотометрии у больных с синдромом малабсорбции //Всесоюзное науч. об-во гастроэнтерологов. Пленум правления, посвященный памяти Василенко Владимира Харитонови-ча: Материалы.-М.; Смоленск, 1988. - С. 442-443.

6. Шведова Е.Б., Шаховская А.К., Дубцов Г.Г., Конопленко Е.И., Исаева В.А.', Алексеева H.A., Спиричев В.Б. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных с синдромом малабсорбции при различном соотношении кальция и фосфора в рационе /у Вопр. питания. - 1988. - й 6. - С. 12-14.

7. Дубцов Г.Г., Спиричев В.Б., Кутафша Е.К., Шведова Е.Б. Использованием хлебных изделий с глюконатом кальция в лечебном питании // Разработка процессов получения комбинированных про дуктов питания (медико-биологические аспекты, технология, аппаратурное оформление, оптимизация): Тезисы докладов. - М., 1988. - С. I30-I3I.

8. Дубцов Г.Г., Попов М.П., Спиричев В.Б., Кутафина Е.К., Шведова Е.Б., Ладодо К.С., Наумова В.И., Рубцова В.Н. Способ производства мучных изделий. Заявка И 4370ь29/13 017232, дата подачи 29.01.1988 г., положительное решение от 26.07.1983 г.

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ СОНЦ АМН СССР

подп..К ПЕЧАТИ 12,10,63 n -kl}23 ЗАКАЗСЪЪ ТИРАЖ Юо зкз.