Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническое обоснование комплекса мероприятий по коррекции статуса питания военнослужащих с белково-энергетической недостаточностью

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие состояние питания населения Российской Федерации характеризуется выраженными негативными тенденциями. Отмечается снижение потребления наиболее биологически ценных продуктов, таких как: мясо, рыба, яйца, растительное масло, фрукты и овощи. При этом увеличивается потребление хлебобулочных изделий и картофеля.

Отмечается несбалансированность фактического питании населения по белкам, жирам и углеводам, дефицит полноценных белков, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов, микроэлементов при избыточном потреблении углеводов [60, 64, 70, 99].

Такое положение оказывает выраженное негативное влияние на уровень здоровья и работоспособности населения, а по отношению к военнослужащим -на боеспособность личного состава ВС РФ и требует проведения неотложных и адекватных мер по рационализации питания [19,20, 33, 69, 82].

В настоящее время обоснованы нормы продовольственных пайков для различных контингентов ВС РФ в современных условиях служебно-боевой деятельности (общевойсковой, летный, морской, лечебный). Однако, исследования многих авторов показывают, что установленные нормы продовольственного обеспечения нуждаются в улучшении их качественной адекватности, оптимизации химического состава по витаминному, макро- и микроэлементному составам, по содержанию белков животного происхождения. Требуется создание качественно новых пищевых продуктов повышенной биологической ценности с направленными изменениями их химического состава, продуктов лечебно-профилактического назначения для предупреждения различных заболеваний и укрепления защитных функций организма [27,35,47, 53].

Особенно остро стоит проблема реабилитации военнослужащих с пониженным и недостаточным статусом питания, так как до 15,0% лиц, прибывающих в воинские части с молодым пополнением, имеют белково-энергетическую недостаточность (БЭН). Изучение организации фактического питания таких лиц за счет увеличения в 1,5 раза нормы суточного довольствия показывает недостаточную эффективность используемого подхода. Перед медицинской службой стоит задача - научное обоснование и введение в действие специального лечебно-восстановительного питания военнослужащих с недостаточным статусом питания, основанного не на механическом увеличении количества потребляемой пищи, а на специальном пищевом рационе, включающем в состав продукты повышенной биологической ценности [48, 105, 112].

Целью настоящей работы является - обоснование и оценка эффективности включения в рацион питания белково-витаминно-минерального комплекса и пробиотиков для коррекции статуса питания военнослужащих с белково-энергетической недостаточностью.

Задачи:

1. Оценить морфо-функциональные, клинико-лабораторные показатели состояния здоровья молодого пополнения с нарушенным статусом питания.

2. Дать характеристику адекватности питания военнослужащих, проходящих службу по призыву, при назначении основной и увеличенной в 1,5 раза норм продовольственного пайка.

3. Разработать и внедрить белково-витаминно-минеральный комплекс и пробиотики, схемы коррекции статуса питания лиц с БЭН в начальный период прохождения воинской службы.

4. Оценить эффективность коррекции статуса питания лиц с БЭН при включении в рацион белково-витаминно-минерального комплекса (БВМК).

Научная новизна:

1. Впервые выявлены особенности влияния на морфо-функциональные показатели организма военнослужащих приема белково-витаминно-минерального комплекса в условиях средней полосы и жаркого климата.

2. Разработана и научно обоснована рецептура нового продукта для коррекции недостаточного и пониженного статуса питания военнослужащих в условиях войсковой части.

Научно-практическая значимость работы:

1. Определены схемы назначения разработанного белково-витаминно-минерального комплекса для умеренного и жаркого климатов.

2. Показана медико-социальная и экономическая эффективность введения белково-витаминно-минерального комплекса в рацион питания военнослужащих с недостаточным и пониженным состоянием питания на примере крупного учебного центра.

Внедрение результатов работы в практику:

I. Результаты исследования внедрены в практику в виде:

1) Информационно-методического письма начальнику Военно-медицинского управления органов и войск ФПС России (исх. № 428 от 16 апреля 2001 года), начальнику 1 Отдельного морского учебного центра ПС России и командующему Приволжским округом Внутренних войск МВД России (исх. № 423 от 16 апреля 2001 года) «О показателях состояния здоровья призывников в начальный период службы и возможностях коррекции статуса питания военнослужащих, имеющих белково-энергетическую недостаточность»;

2) Способов коррекции статуса питания военнослужащих, имеющих белково-энергетическую недостаточность, применяемых в практической деятельности военно-медицинской службой: a. 1 Отдельного морского учебного центра ПС России и воинской части (акт внедрения от 23 июля 2001 года); b. войсковой части № 3671 Нижегородского гарнизона, в целях оптимизации процесса адаптации военнослужащих в начальный период службы (акт внедрения от 29 марта 2001 года).

3) Аналитических данных по оценке морфо-функциональных показателей организма военнослужащих по призыву в начальный период службы и о способах их коррекции, базы данных по теме диссертации, используемых в учебно-воспитательном процессе на кафедре военной гигиены и эпидемиологии с курсом физиологи военного труда и радиационной гигиеной ВМИ ФПС России при НГМА (акт внедрения от 08 октября 2001 года).

4) Двух рационализаторских предложений (приняты ВМИ ФПС России при НГМА: №1042, 1060-2001 года);

И. Вошли в отчет по научно-исследовательским работам «Адаптация», проведённой по плану научного обеспечения деятельности ФПС России на 1998-2001 гг., утвержденному 27 ноября 1997 года директором ФПС России (исх. №359 от 30 марта 2001 года), и «Изучение факторов, влияющих на уволь-няемость военнослужащих органов, войск и организаций Пограничной Службы РФ». Номер государственной регистрации 3.260.016.100-011.

III. Использованы ЗАО «Биофит» (г. Н. Новгород) для производства нового концентрированного продукта - криопорошка из натурального фруктово-ягодного и белкового сырья («Илья Муромец»), предназначенного для коррекции статуса питания военнослужащих, имеющих белково-энергетическую недостаточность (справка от 22 февраля 2001 года).

Апробация работы

По материалам работы опубликовано 8 работ. Основные положения диссертации доложены на следующих научно-практических конференциях:

1. Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2000» - Минск, 2000.

2. Научно-практической конференции «Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых и контртеррористических операций». - Н. Новгород, 2001.

3. Научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний толстой кишки». - Н. Новгород, 2001.

4. Научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России». - Санкт-Петербург, 2001.

5. На итоговой XXXV научно-практической конференции слушателей Военно-медицинского института ФПС России. - Н. Новгород, 2001.

6. IV Всероссийской научно-практической конференции «Вопросы применения биологически активных добавок к пище». - Н. Новгород, 2001.

7. IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей. - Москва,

2001.

ВЫВОДЫ:

1. Доля молодого пополнения, имеющих БЭН, составила 12,7%. По индексу массы тела у 9,9% военнослужащих выявлен пониженный и у 2,8% -недостаточный статус питания. Оценка соматометрических показателей, физической работоспособности, функций анализаторов, витаминной обеспеченности организма, клинико-биохимических показателей крови и мочи подтвердила наличие у них признаков белково-энергетической недостаточности.

2. Анализ рациона питания военнослужащих по общевойсковому пайку показал его дефицитность по белку животного происхождения (на 18,4%), витаминам: В2, РР, p-каротину, А; несбалансированность по минеральному составу. Увеличенная в 1,5 раза калорийность рациона питания военнослужащих с БЭН является избыточной, так как превышает энергопотребления в 1,6 раза.

3. Добавление белково-витаминно-минерального комплекса к общевойсковому пайку №1 позволяет восполнить недостаток белка животного происхождения (на 25,0 г), обогащает рацион витаминами (В|, 32, Вб, РР, С), кальцием (на 134,4 мг). Низкая энергетическая ценность БВМК существенно не изменяет энергоемкость рациона питания.

4. Разработаны схемы коррекции статуса питания военнослужащих с БЭН в условиях умеренного и жаркого климатов. Назначение БВМК в комбинации с пробиотиком позволяет более эффективно корректировать статус питания, сокращать сроки реабилитации лиц с белково-энергетической недостаточностью, оптимизировать организацию лечебно-восстановитель но го питания.

5. Ежедневный прием пробиотика перед выдачей LBMK потенцирует действие последнего: прирост массы тела возрастал на 20%, мышечная сила правой кисти - в 2,3 раза, реже регистрировали неудовлетворительные реакции ССС на дозированную физическую нагрузку, повышалась насыщенность организма белком и витамином С.

6. При введении в рацион БВМК с жидким бифидумбактерином в условиях умеренного климата наблюдался эффект последействия продуктов: к концу десятидневного профилактического курса восстановили нормативную массу тела 70,0%, а через 1 месяц - 100,0% военнослужащих с БЭН. Срок коррекции массы тела в условиях жаркого климата должен увеличиваться до 30 суток.

7. Расчет материальных затрат на организацию дополнительного питания показал, что в контрольной группе расходы на восстановлении массы тела одного военнослужащего составили 1335 рублей. В группах оздоровления расходы составили 390 рублей. Таким образом, экономическая эффективность при использовании БВМК составила 945 р блей на одного военнослужащего. В целом достигнута экономическая эффективность в 187110 рублей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При проведении медицинского осмотра 2142 человек молодого пополнения в первые дни прибытия в воинскую часть у 272 военнослужащих по ИМТ выявили нарушения статуса питания, при этом у 213 статус питания оценивали как пониженный и у 59 - как недостаточный.

Проведя оценку показателей здоровья этих новобранцев, обнаружили значительное снижение толщины кожно-жировой складки, окружности правого плеча - на 5,4% и 15,0%. Время бега на 1000,0 м было на 20,0 - 30,0%, а на 100,0 м - 12,3% и 17,4% больше нормативного, результаты подтягивания на перекладине были значительно ниже, чем у лиц с нормальной массой тела

Выявлены нарушения функций зрительного и зрительно-двигательного анализаторов по времени темновой адаптации и пробе с кольцами Ландольта.

О неполноценном, в качественном отношении, питании до призыва свидетельствовали результаты клинико-лабораторных исследований. Экскреция витамина С с мочой составляла 0,4 - 0,43 мг/ч (при норме 0,5 - 0,6 мг/ч). Характерным для обеих групп было превышение содержания ai-глобулинов. У лиц с недостаточным статусом питания концентрация р- глобулинов была ниже нормы на 11,3% Отмечено снижение концентраций у-глобулинов на 6,8 - 14,2%, соответственно, для групп с пониженным и недостаточным статусом питанием.

О недостаточности в рационе питания до призыва белка свидетельствовало низкое содержание мочевины и креатинина в моче.

В течение первых 7 -10 дней у 10,0 - 14,0% наблюдаемых лиц выявлены микросимптомы витаминной недостаточности (наличие заед, бледность, сухость и шелушение кожных покровов, ороговение волосяных фолликул, угревая сыпь).

Таким образом, у молодого пополнения с пониженным и недостаточным питанием установлены признаки белково-энергетической недостаточности.

Ис следования многих авторов показывают, что установленные нормы продовольственного обеспечения военнослужащих, проходящих службу по призыву, требуют улучшения качественной адекватности рациона питания [8, 35,45, 47, 48].

Проведенная оценка стандартного рациона питания военнослужащих по норме №1 показала, что в сравнении с нормами физиологических потребностей в основных веществах и энергии, в пайке снижено количество белков животного происхождения на 18,4%. Недостаточно также жиров - на 24,0%. Количество углеводов в общевойсковом пайке превышает рекомендуемое на 7,6%. Все это определяет соотношение в рационе белков, жиров и углеводов как 1:0,7:5,5 при рекомендуемом - 1:1,2:5,2 [61].

Несбалансирован паек и по минеральному составу. Количественные пропорции потребления фосфора, кальция и магния находятся в соотношениях, затрудняющих усвоение данных веществ. Недостаточное количество в рационе белков животного происхождения приводит к низкому усвоению железа, так как из растительной части (преобладающей в питании военнослужащих) усваивается только 1,0-5,0%. Недостает в рационе и витаминов: В2, PP. В 2 раза меньше нормы Р-каротина и витамина А.

Исследования ряда авторов показывают, что принятый классический принцип нормирования содержания основных питательных веществ в современном рационе питания военнослужащих не является универсальным [35]. В связи с этим, необходимо создание новых пищевых продуктов повышенной биологической ценности с направленными изменениями их химического состава, продуктов лечебно-профилактического назначения для предупреждения различных заболеваний и укрепления защитных функций организма.

Возникшая с 1995 года в войсках проблема реабилитации лиц с бел-ково-энергетической недостаточностью (в связи с введением в действие Постановления Правительства РФ 390 [72], допускающее наличие у призывников пониженного состояния питания), диктует необходимость назначения дополнительного питания.

В настоящее время в Вооруженных Силах коррекция статуса питания лиц с белково-энергетической недостаточностью, осуществляется за счет увеличения в 1,5 раза нормы довольствия по общевойсковому пайку [72, 74]. При этом несбалансированность по основным нутриеьтам, витаминам, макро- и микроэлементам сохраняется та же. Кроме того установлено, что 3653,6 ккал, поступающих в организм с увеличенным рационом, обеспечивается за счет углеводов. Общая калорийность рациона составляет 5513 ккал.

Расчетом величины среднесуточных энерготрат молодого пополнения в период адаптации к военной службе нами установлено, что превышение энергопотребления над энергорасходом составляло 2016,9 ккал. Исходя из этого, следует заключить, что энергетическая ценность полуторного рациона является чрезмерно избыточной. Кроме того, ее можно рассматривать и как стрессовую для организма, так как исследования многих авторов показывают, что до службы в ВС РФ энергоемкость рационов питания молодых людей призывного возраста не превышает 2500-2700 ккал, т. е. в 2-2,2 раза меньше [33, 64, 70].

В ряде работ показано, что чрезмерное увеличение объема выдаваемой пищи приводит к ухудшению ее переваривания и усвоения питательных веществ. Это не позволяет обеспечить адекватность химического состава пищевого рациона потребностям организма военнослужащих с пониженной массой тела. Прирост массы тела в основном происходит за счет увеличения содержания жира в теле, а не за счет прироста функционально активной массы [1,35,47, 48].

В последние годы весь мировой и отечественный опыт убедительно свидетельствует о том, что наиболее эффективным и экономически доступным способом кардинального улучшения обеспеченности человека нутриен-тами является регулярное включение в рацион специализированных пищевых продуктов, обогащенных ценными биологически активными веществами до уровня, соответствующего физиологическим потребностям [102].

Учитывая все вышеизложенное, нами разработана рецептура дополнительного питания, позволяющая обеспечить качественную адекватность потребления нутриентов лицами, имеющими недостаточный и пониженный статус питания. Созданный пищевой концентрат содержит форог, растительные добавки и кальций из скорлупы яиц. Количества выбранных ингредиентов белково-витаминно-минерального комплекса позволили ликвидировать недостаток белка животного происхождения (военнослужащие стали получать 62,1 г при норме физиологической потребности 59,0 г), обогатить рацион витаминами, повысить количество поступающего кальция, а также привести к рекомендуемому его соотношение с магнием и фосфором. Он практически не содержал углеводов (3,6 г) и был низкой энергетической ценности (122 ккал), что существенно не изменяло суточное энергопотребление солдата.

Ингредиенты подвергли вакуумной сушке по технологии ЗАО «Био-фит» (Н. Новгород). Технология мелкодисперсного измельчения значительно повышала экстрактивные свойства продуктов и увеличивала высвобождение биологически активных соединений в 2,7 раза по сравнению со свежим продуктом [29]. Кроме того, она способствовала максимальному сохранению витаминов и увеличивала усвоение питательных веществ.

Опираясь на известные данные о том, что нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта оказывает благоприятное влияние на пищеварительную функцию в целом и на усвоение питательных веществ, в частности, жидкий концентрированный бифидумбактерин назначали 1 раз в сутки за 30 минут до приема пищи.

Для оценки влияния на показатели морфо-функционального состояния организма составляющих разработанного БВМК, провели сравнительное исследование при включении в рацион только белковой составляющей (творог) с ЖБ, творог с растительными добавками и кальцием (БВМК) без ЖБ и с

ЖБ. Лица контрольной группы получали полуторную норму пайка. Исследования проводили в условиях средней полосы России.

Оказалось, что в контроле на 41 день дополнительного питания нормативная масса тела отмечена только у 50,0% военнослужащих. Во всех группах оздоровления нормативная масса тела достигалась уже на 11 сутки: у 70,0% при назначении творога с ЖБ или БВМК в комбинации с ЖБ и у 60,0% при использовании только БВМК. К 41 дню в группе «Тв+ЖБ» масса тела достигла нормативного уровня у 90,0%, в группе «БВМК» - у такого же количества, а после приема БВМК+ЖБ - у 100,0%.Таким образом, были подтверждены данные других авторов об эффекте последействия БАД [27, 79].

Следует учесть, что данный эффект наблюдался при выдаче БВМК в течение 10 дней, а повышенного пайка - весь период, т. е. - 40 суток.

Динамика изменения толщины КЖС показала, что значимый ее прирост происходил только в контроле. Наблюдали это уже на 11 день дополнительного питания. К 41 дню толщина КЖС еще больше увеличивалась.

Мышечная сила кисти достоверно повышалась у молодого пополнения на 13,5, 32,9 и 40,4% к 41 суткам, соответственно, в группах «Тв+ЖБ», «БВМК» и «БВМК+ЖБ». Причем, в последней группе прирост был значим уже к моменту завершения дополнительного питания (р<0,05). Среди военнослужащих, питавшихся по полуторной норме пайка, к концу исследования лишь наметилась тенденция к увеличению силы правой кисти.

На основании вышеизложенного можно утверждать, что увеличение массы тела в контрольной группе происходило за счет жирового компонента, а в группах оздоровления - за счет активной массы.

Несмотря на то, что ЖЕЛ возрастала во всех группах, большие значения прироста (в 1,1-1,2 раза) данного показателя функции внешнего дыхания получили также в результате назначения препаратов «Биофит» в комбинации с ЖБ.

Наблюдались различия в группах и по изменению показателей умственной и физической работоспособности. Так, оценка когнитивных психических функций организма показала, что скорость передачи зрительной информации в контроле значимо не менялась, в то время как в группах оздоровления - она возрастала к окончанию приема препаратов на 10,0-16,0% и достигнутый эффект сохранялся в течение месяца.

Анализ полученных данных по оценке реакции ССС военнослужащих на дозированную физическую нагрузку выявил снижение доли лиц с неудовлетворительной реакцией (с 80,0 до 60,0%) к 11 суткам исследования в группе «БВМК+ЖБ». К 41 дню наблюдения среди этих лиц неудовлетворительная реакция ССС на физическую нагрузку была выявлена у 50,0%. Подобный эффект был достигнут и в группах, принимавших Тв+ЖБ и БВМК (снижение на 20,0%). В контрольной группе регистрация неудовлетворительных реакций ССС на дозированную нагрузку в течение 41 суток была неизменной (60,0%).

При оценке белковой насыщенности организма при приеме полуторного пайка или препаратов «Биофит» в комбинации с жидким бифидумбак-герином установили следующее. В первом случае не происходило повышение насыщения организма белком. Об этом свидетельствовало постоянство уровней общего белка и белковых фракций в сыворотке крови, а также концентрации продуктов белкового обмена (мочевины и креатинина) в моче. В группах оздоровления они возрастали уже к 11 суткам от начала приема дополнительного питания и сохранялись в тех значениях до конца наблюдения (р<0,05). Наиболее выраженный прирост отмечали по а- глобулинам.

Таким образом, можно полагать, что назначение продуктов на основе сухого творога способствовало повышению насыщенности организма военнослужащих протеином в количествах, адекватных для нормализации массы тела за счет активного компонента.

В контрольной группе не происходило насыщение организма витамином С, о чем свидетельствовали данные миллиграмм-часового выделения аскорбиновой кислоты с мочой. В группах оздоровления экскреция аскорбиновой кислоты повышалась на 170,0-200,0%. Причем, если во всех группах в исходном состоянии насыщенность организма витаминов С была умеренной, то при применении БВМК и БВМК с ЖБ к концу профилактического курса она определялась как хорошая и такой эффект сохранялся в течение последующего месяца наблюдения.

При сравнении эффектов положительного действия на организм приема продуктов творога с ЖБ, БВМК или БВМК с ЖБ установлена большая перспективность использования БВМК в комбинации с пробиотиком. Применение же только БВМК или только сухого творога в комбинации с ЖБ позволяло достичь менее выраженных результатов при коррекции статуса питания, но, в то же время, большие по сравнению с назначением повышенной в 1,5 раза нормой общевойскового пайка.

Получив положительный эффект коррекции статуса питания в средней полосе России было решено оценить эффективность применения разработанного способа коррекции статуса питания в условиях жаркого влажного климата в летний период года.

Питание по разработанному способу начали осуществлять через 45 суток, что было связано с формированием команд по подразделениям. В течение этих 45 суток все военнослужащие получали питание только по общевойсковой норме пайка. За это время у лиц с белково-энергетической недостаточностью регистрировали еще большее ухудшение изучаемых показателей статуса питания: снижалась МТ (на 1,4-1,0%), толщина кожно-жировой складки (на 16,7-21,4 %), окружность правого плеча (на 4,8 - 4,4%), СПИЗА (на 22,1 - 23,6%), миллиграмм-часовое выделение аскорбиновой кислоты с мочой (на 4,4 - 5%), концентрация общего белка в крови (на 2,4 - 4,9 %).

При назначении БВМК+ЖБ уже через 15 суток (окончание профилактического курса) наблюдали более выраженный эффект по сравнению с группой, получавшей в качестве дополнительного питания половину нормы пайка №1. Прибавка массы тела составляла у лиц с пониженным состоянием питания 2,9 кг, у лиц с недостаточным статусом питания - 3,3 кг. Восстановили нормативную массу тела 84,2% военнослужащих из подгруппы с недостаточным питанием и 75,0% с пониженным питанием. Через 30 суток после окончания курса коррекции статуса питания в группе «БВМК+ЖБ» наблюдали отсутствие значимой динамики массы тела.

В контрольной группе через 1 месяц дополнительного питания прирост массы тела в сравнении с уровнем, зарегистрированным перед началом кормления, был меньше в 3,5 раза в группе с недостаточным питанием и в 3,7 раза в группе с пониженным питанием, чем при приеме БВМК с ЖБ. При этом нормативную массу тела достигли лишь 14,3% лиц с изначальным диагнозом «недостаточное состояние питания» и 15,1% с пониженным питанием.

На 16 сутки от начала выдачи дополнительных рационов более выраженные положительные изменения регистрировались при приеме БВМК в комбинации с ЖБ и по другим показателям статуса питания: увеличение мышечной силы кисти, окружности правого плеча, СПИЗА, а также снижение числа лиц с неудовлетворительной реакцией ССС на дозированную физическую нагрузку. Вместе с тем, толщина КЖС увеличивалась менее значительно, чем при применении дополнительного питания по увеличенной норме пайка. Подобный рост показателей функционального состояния организма военнослужащих из контрольной группы отмечали на 46 сутки после назначения полуторной нормы пойка.

Однако, в течение 30 дней после завершения курса дополнительного питания в группе «БВМК + ЖБ» регистрировали наметившуюся тенденцию к снижению функциональных показателей, т. е. оказалось, что в условиях жаркого климата не обнаружили феномена последействия.

При проведении второго курса коррекции статуса питания группу оздоровления разделили на 2 подгруппы: одной данный препарат выдавали с ЖБ, другой без него. При этом установлен более низкий эффект в последней группе, чем при назначении БВМК и пробиотика.

Так, по окончании назначения продуктов, прирост массы тела в подгруппе «БВМК+ЖБ» был 2,5 кг у лиц с недостаточным статусом питания и

1,2 кг у лиц с пониженным питанием, в подгруппе «БВМК» он составил, соответственно, 2,1 и 0,9 кг. Нормативная масса тела отмечена у 85,2% военнослужащих первой подгруппы и у 83,0% - второй.

Другие показатели морфо-функционального статуса более увеличивались также в подгруппе «БВМК+ЖБ» (таблица 21).