Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние депрессии на клинические результаты лечения и качество жизни больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

Егоров Алексей Викторович

Влияние депрессии на клинические результаты лечения и качество жизни больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью

14.00.05- Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гиляревский С.Р.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор член-корр. РАМН, профессор

Ольхин В. А. Маколкин В.И.

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится

2005 г. в часов на

заседании Диссертационного Совета (Д.208.071.02.) при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: г. Москва, Баррикадная ул., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Кицак В.Я.

ЪйЧ^

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Сочетание соматических заболеваний и депрессивных расстройств широко распространено. Среди больных соматическими заболеваниями частота депрессии достигает 22-33% (Katon W. 1992). По данным многоцентрового исследования КОМПАС (Воробьева О.В. 2004), проведенного в России в 2002 г., распространенность расстройств депрессивного спектра у пациентов общемедицинской сети составила 45,9%, выраженной депрессии - 23,8%.

Частота выявления депрессии у больных с ХСН выше, чем у лиц, не имеющих симптомов ХСН (Havranek Е.Р.1999). Появление депрессии у больных ХСН становится неблагоприятным прогностическим фактором даже при ее стабильном течении (Murberg Т.А., 1998, 1999). Клинические симптомы, возникающие при развитии выраженной сердечной недостаточности, ограничивают возможности физической активности больных, что является постоянной психотравмирующей ситуацией, являющейся основой для развития депрессии и значительно снижающей качество жизни больных.

В последние 10 лет отмечается рост частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности почти на 10% в год, особенно за счет повторных госпитализаций больных, старше 65 лет (Brown А 1995, Reitsma J.B. 1996). Анализ причин ранних повторных госпитализаций выявил, что в большинстве случаев они не являются следствием необратимого прогрессирования заболевания сердца, а обусловлены несоблюдением предписанного врачом режима приема медикаментозных препаратов и диеты, а также другими психосоциальными или поведенческими факторами (Michalsen А. 1998).

Таким образом, учитывая высокую коморбидность сердечнососудистых заболеваний и депрессивных расстройств, вопросы о влиянии депрессии на результаты лечения сердечной недостаточности, а также о динамике обратимости самой депрессии на фоне компенсации сердечной недостаточности и необходимости применения антидепрессантов требуют более подробного изучения.

Цель исследования: в обсервационном исследовании оценить частоту выявления депрессивных Р^ШРиЙШЛ, с ХСН Ш-

оз тр

IV ФК по классификации ОССН и изучить динамику выраженности депрессивных расстройств на фоне лечения ХСН.

Задачи исследования

1. На основании анализа литературы установить наиболее валидные вопросники для скринингового выявления депрессивных расстройств у больных с соматической патологией.

2. Изучить распространенность и выраженность депрессивных расстройств с помощью этих вопросников у поступающих в кардиологическое отделение больных с ХСН П1-1У ФК.

3. Оценить динамику проявления депрессивных расстройств на фоне регресса клинической симптоматики ХСН при проведении стандартного лечения сердечной недостаточности.

4. Оценить наличие связи между выраженностью депрессии и динамикой симптомов ХСН, длительностью госпитализации по поводу ХСН, а также частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН в течении 6 мес..

5. Оценить влияние депрессии на качество жизни больных в период госпитализации и амбулаторного наблюдения.

6. На основе анализа полученных данных определить группу больных, которые могут нуждаться в назначении антидепрессантов.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. У больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью 1П—IV ФК депрессивные расстройства широко распространенны при этом частота выявления и выраженность депрессии зависит от тяжести клинических симптомов сердечной недостаточности.

2. Компенсация симптомов сердечной недостаточности на фоне стандартного лечения ХСН сопровождается уменьшением выраженности депрессии.

Научная новизна

Впервые в России проведено обсервационное клиническое исследование, посвященное оценке частоты выявления и выраженности депрессивных расстройств у больных с тяжелой ХСН ПЫУ ФК, а так же изучению их влияния на проводимую стандартную медикаментозную терапию и качество жизни больных ХСН.

Практическая значимость исследования

Практическая значимость исследования определяется полученными данными о высокой распространенности и тяжести депрессивных расстройств у больных с тяжелой ХСН ПНУ ФК по

ОССН, отрицательном влиянии депрессии на результаты стандартного лечения ХСН и необходимостью определения группы больных, которым необходимо назначение антидепрессантов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 93 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 20 работ отечественных и 111 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 6 графиками и 3 рисунками.

Апробация работы

Результаты работы доложены на совместном совещании кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО с участием врачей базавой больницы ЦКБ МПС РФ и курсантов цикла «Терапия» 29 октября 2004 г.

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 80 больных (средний возраст 61,1±10,9 лет), поступавших в кардиоревматологическое отделение ЦКБ МПС РФ с диагнозом хронической сердечной недостаточности ПМУ ФК (по классификации ОССН) независимо от ее этиологии. Основные исходные демо1рафические и клинические

характеристики представлены в табл. 1.

Диагноз сердечной недостаточности устанавливался при наличии клинических проявлений как субъективных: утомляемости, ограничение физической активности, одышки при нагрузке или в покое, приступов удушья в ночное время, сердцебиения, так и объективных: ортопноэ, увеличения массы тела за последние 2 недели, периферических отеков, асцита, увеличения размеров печени, наличие двусторонних хрипов в легких, ритма галопа при аускультации сердца, набухшие яремные вены, тахикардия и т.д.; изменений по данным инструментального обследования: ЭКГ -наличие рубцовых изменений, нарушение ритма и/или проводимости, перегрузки камер сердца; рентгенографических признаков в виде увеличения размеров сердца (по данным кардиоторакального индекса), картины «застойных легких», гидроторакса; признаков систолической и/или диастолической дисфункции сердца по ЭхоКГ; медицинской документации с раннее установленным диагнозом ХСН.

Таблица 1

Исходные характеристики включенных в исследование больных.

Характеристика Значение

Всего больных 80

Мужчин, число больных, (%) 51 (63,8)

Женщин, число больных, (%) 29 (36,2)

Средний возраст, годы 61,1±10,9

Этиология ХСН, число больных, (%) -ИБС - Пороки сердца -ДКМП 46 (57,5) 30 (37,5) 4(5,0)

Функциональный класс ОССН, число больных, (%) -III -IV 69 (86,3) 11(13,7)

Расстояние, пройденное за 6 мин, м 240,6±45,6

шоке 10,9±2,9

ФВ ЛЖ% 40,5±13,3

Давность ХСН, годы 2,4±1,6

Схема исследования

При поступлении в кардиоревматологическое отделение больные, включенные в исследование, обследовались с использованием общеклинических методов. Кроме того, в начале и в конце периода госпитализации, а также через 6 месяцев оценивались: функциональное состояние, частота выявления и выраженность депрессивных расстройств, качество жизни.

Обследование больных включало физикальный осмотр, проведение электрокардиографии (ЭКГ), рентгенографии, оценка линейных размеров и объемных показателей ЛЖ проводилась методом эхокардиографии на аппарате Aspen Acusón. У больных с мерцательной аритмией анализировались 10 последовательных сердечных комплексов, и данные затем усреднялись, у больных с синусовым ритмом анализ проводился по усредненным данным, полученным в 4-х последовательных комплексах. Объемы ЛЖ определяли по методике Simpson на основании анализа изображения ЛЖ в 4-х камерной позиции.

Для оценки функционального состояния больных и тяжести симптомов ХСН использовали следующие методики: 1) определение стадии и функционального класса ХСН проводилось в соответствии с рекомендациями ОССН; 2) в качестве объективного теста толерантности к физической нагрузке использовали 6-минутный (коридорный) тест, который определяет расстояние, проходимое больным за 6 минут при движении в максимально возможном темпе, но не беге; 3) балльную оценку выраженности симптомов ХСН определяли с помощью «Шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН» (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю., 2000).

Депрессивные расстройства выявляли часто используемыми психометрическими методиками с доказанной валидностыо. Применяли две шкалы:

• Госпитальную Шкалу Тревоги и Депрессии (the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) — заполнялась самим больным, использовалась для скрининга и субъективной оценки аффективного состояния больных сердечной недостаточностью.

• Шкалу Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADS) — заполялась врачом при собеседовании с больным, использовадась для объективной оценки состояния больных.

Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS) содержит две подшкалы, выявляющих невротическую тревогу и депресси. Каждая подписала имеет по 7 вопросов и соответствующие им 4 варианта ответа, отражающие выраженность признака от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная степень). Оценка полученных данных осуществляется отдельно по каждой подшкале: до 7 баллов -отсутствие патологии; 8-10 - субклинически выраженные случаи; 11 и выше - клинически выраженные тревога или депрессия.

Шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS) состоит из 10 основных пунктов, каждый из которых содержит краткое описание симптомов и оценивается по 6-балльной шкале от 0 до 6 в зависимости от их выраженности. Сумма баллов от 0 до 15 соответствует отсутствию депрессивного эпизода, 16—25 - малому, 26—30 - умеренному, 31 и выше - большому депрессивному эпизоду.

Оценку качества жизни (КЖ) проводили с использованием общепринятых методик, валидность которых точно установлена. В качестве общей методики оценки КЖ был выбран вопросник SF-36

б

(Médical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey). Для оценки болезнь-специфических аспектов КЖ больных с ХСН применяли вопросники Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) и Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).

Вопросник SF-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий КЖ. В результате расчетов получают показатели КЖ отдельно для каждой из 8 категорий КЖ, имеющие значение от 0 до 100. Более высокий показатель указывает на более высокий уровень КЖ. В настоящее время SF-36 считается "золотым стандартом" общих методик оценки КЖ.

Методика Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) состоит всего из 21 вопроса, охватывающие различные аспекты КЖ больного с ХСН. Ответ на каждый вопрос дается с использованием 6-ти балльной шкалы Ликерта. Вопросник отражает КЖ в течение последнего месяца. В данной методике вычисляется общий показатель КЖ, получающийся в результате суммирования показателей всех ответов. Наихудшему КЖ соответствует общее значение -105, а наилучшему -0.

Опросник Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire представляет собой вопросник, состоящий из 23 вопросов, отражающих 8 различных аспектов состояния здоровья и качества жизни больных с ХСН. Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire совмещает свойства общих и болезнь-специфических методик для оценки качества жизни больных с ХСН.

Статистическая обработка материала

Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали t критерий Стьюдента. Для оценки достоверности показателей, имеющих дискретные значения, использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Обработку материала проводили с помощью статистической программы "Биостат" [120], а также с помощью программы Microsoft EXCEL. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты исследования

Анализ частоты выявления и тяжести депрессии в начале исследования

Депрессивные расстройства, оцениваемые с помощью МАХЖЗ и/или НАВ8, были выявлены у 52 больных, что составило 65,0 %. Результаты исходно выявленных по шкалам депрессивных расстройств представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Частота выявления депрессии с помощью шкал. МАЛЖБ и/или НАВБ за все время исследования. ______

Время исследования по МА1Ж8 иНАБЗ Только МА1Ж8 Только НАШ Итого

Больные с депрессией на момент включения в исследование - число больных (%) 37 (46,25 %) 9 (11,25%) 6 (7,50%) 52 (65,00%)

Больные с депрессией перед выпиской из отделения - число больных (%) 11 (13,75 %) 3 (3,75 %) 8 (10,00%) 22 (27,50 %)

Больные с депрессией через 6 мес. после начала исследования - число больных (%) 24 (30,00 %) 1 (1,25) 5 (6,25) 30 (37,50 %)

Таким образом, шкала МА1Ж8 позволила выявить депрессию у 46 больных, что составило 57,50 %; по шкале НАГ)Б депрессия отмечалась у 43 больных, что составило 53,75%. По частоте выявления депрессивных расстройств между ними отмечалась статистически значимая взаимосвязь (коэффициент корреляции Спирмена = 0,32; р=0,02).

У больных с выявленной депрессией среднее значение шкалы МА1Ж8 составило 19,8+4,7, что соответствует малому депрессивному эпизоду, среднее значение шкалы НАОБ — 9,8±2,7, соответствующее субдепрессии. Количество больных с выраженной депрессией было больше по НАЛЗБ (11 и более баллов), чем по МАГЖЗ (26 и более баллов) - 23,75 % и 8,75 % соотв., что, связано с особенностью градации тяжести депрессии в этих шкалах.

Депрессивные проявления имелись у 23 (79,3 %) женщин и 29 (56,9%) мужчин. Отмечалась тенденция к большей выраженности депрессии у женщин по обеим шкалам, но она не достигала статистической значимости. Таким образом, распространенность и

выраженность депрессии среди женщин была больше чем среди мужчин.

Анализ выраженности симптомов ХСН в начале исследования.

Исходные клинические и функциональные характеристики больных представлены в табл. 1.

Анализ зависимости депрессии от выраженности симптомов ХСН, проведенный с использованием метода линейной корреляции, установил статистически значимую связь между МАБК-Б и ШОКС (г=0,33, р<0,003), МАОИ^ и 6 минутным тестом с ходьбой (г= - 0,23 р=0,042) МАЛЬЮ и ФК ХСН (г=0,26 р=0,021). Между функциональным состоянием больных и НАББ статистически значимых корреляции не отмечалось.

При сравнительном исследовании функционального состояния больных с наличием депрессии (п=52) и больных с отсутствием депрессии (п=28) не было обнаружено выраженных различий (табл.3). Значения ФВ ЛЖ также оказались примерно равными.

Таблица 3.

Функциональное состояние больных ХСН с наличием или отсутствием депрессии на момент включения в исследование._

Методы оценки тяжести СН Больные без депрессии п=28 Больные с депрессией* п=52 Значение Р

Функциональный класс ОССН: число больных (%) III IV 27 (96,4 %) 1 (3,6 °/о) 42 (80,8 %) 10 (19,2 %)

Среднее значение ФК 3,04±0,19 3,19±0,39 0,053

6 минутный тест с ходьбой (М) 248,50±31,25 236,40±51,52 0,261

ШОКС 10,14±2,05 11,40±3,23 0,066

ФВЛЖ 40,11±13,35 40,79± 13,45 0,829

* по ЛШЖБ и/или НАОБ;

Анализ динамики выраженности симптомов ХСН, частоты выявления и тяжести депрессии, качества жизни на фоне терапии, проводимой в стационаре.

Во время пребывания в стационаре всем больным проводилась одинаковая терапия ХСН, рекомендованная ОССН, с использованием ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иАПФ), диуретиков, спиронолактона, бета-адренаблокаторов (БАБ), гликозидов, небольшое число больных принимали препараты из группы антагонистов рецепторов ангиотензина-Д (АРА-И). Существенных различий в лечении больных не было.

В целом на фоне проводимого лечения клиническое состояние всех больных улучшилось, что проявлялось уменьшением ФК сердечной недостаточности и значений ШОКС, увеличением расстояния, пройденного за 6 минут (табл.4).

Таблица 4.

Динамика выраженности ХСН среди всех больных, больных с депрессией в начале исследования и больных без депрессии в начале исследования._

Методы оценки' тяжести СН Все больные (п=80) Больные с депрессией на момент начала исследования (п=52) Больные без депрессии на момент начала исследования (п=28)

Исхо ДНО Пред выпис кой Через 6 мес. Исходно Пред выпиской Исходно Пред выпиской

ШОКС 10,96 ±2,90 * 3,78 ±1,76 * ** 5,19 ±2,42 ** 11,40 ±3,23 ♦ 3,83 ±1,70 4 10,14 ±2,0544 3,68 ±1,8944

6 минутный тест с ходьбой 240,6 ±45,6 * 319,0 ±51,2 * 324,2 ±61,5 236,4 ±51,5* 314,7 ±55,14 248,5 ±31,244 327,1 ±42,844

ФКпо ОССН 3,14 ±0,35 * 2,40 ±0,49 * 2,40 ±0,52 3,19 ±0,39* 2,44 ±0,504 3,04 ±0,1944 2,32 ±0,4844

*р <0,001 **р <0,001 ♦ р <0,001 Нр <0,001

Одновременно при повторном использовании

психометрических опросников отмечалось уменьшение частоты выявления депрессий: по МАШЗ в 3,29 раза, по НАХ>8 - в 2,26 раза. К моменту выписки депрессия обнаруживалась в 22 случаях (все эти больные имели депрессию в начале исследования), т.е. в 27,5%: по

обеим шкалам - в 11, только по МАВРЗ - в 3, только по НАШ - в (табл.1, рис. 1).

Рисунок 1.Частота выявления депрессивных . расстройств перед выпиской

-•депресси

-.(27.5 %

Выраженность депрессии так же стала ниже (рис. 2): если при поступлении средний балл по шкале МАВРБ у 46 больных с депрессией составлял 19,8±4,7, то перед выпиской у 14 больных с депрессией он составил 16,5±2,5 (р=0,003). По НАВБ имелась аналогичная тенденция, хотя уменьшение тяжести депрессии с 9,8±2,7 до 8,9±1,9 баллов оказалось статистически незначимым (р=0,169). Перед выпиской по ]УШЖ8 не было выявлено ни одного случая выраженной депрессии, а по НАВ8 их частота уменьшилась в

Рисунок 2.Динамика выраженности депрессивных . расстройств за весь период наблюдения

25 20

I 15

I ю

5 0

г::Р=аобз.....:::.....р=0'ш

р=0,015

•НАБ8 МЛОЯБ

поступление выписка

6 месяцев

19 раз.

Таким образом, уменьшение выраженности симптомов ХСН сопровождалось снижением частоты выявления и тяжести

депрессивных расстройств.

На фоне проводимой терапии у больных с выявленной в начале госпитализации депрессией отмечалось статистически значимое снижение значений ШОКС в 3 раза (р<0,001) и увеличение 6-минутного теста с ходьбой с 236,4 м до 314,7 м (р<0,001 ). У больных без депрессии также отмечалась достоверная положительная динамика по ШОКС и 6-минутному тесту (табл.4). При этом к моменту выписки между больными с исходным наличием депрессии и больными без депрессии не было обнаружено достоверных различий в значениях ШОКС и 6-минутного теста (р=0,721, р=0,305 соотв.). Таким образом, наличие депрессии в начале исследования не оказывало существенного влияния на регресс симптомов ХСН за период пребывания в стационаре. Тем не менее при оценке продолжительности пребывания в стационаре между больными с депрессией и больными без депрессии имелась статистически значимая разница: 23,9±7,96 против 19,4±4,74 дней соответ.(р=0,008). Таким образом, наличие депрессии сопровождалось увеличением пребывания больных в стационаре.

Несмотря на имеющиеся различия в показателях функционального состояния больных с сохранившейся к моменту выписки депрессией и больных без депрессии, статистически значимых различий между ними обнаружено не было (табл.5).

Таблица 5.

Функциональное состояние больных с наличием и отсутствием депрессии перед выпиской.___

Методы оценки тяжести СН Больные с сохранившейся депрессией на момент выписки (п=22) Больные без депрессии на момент выписки (п=58) Значения Р

ШОКС 4,09 ±1,72 3,66*1,77 0,325

6-минутный тест с ходьбой (м.) 304,1±62,2 324,7±45,8 0,109

ФК по ОССН 2,55±0,51 2,35±0,48 0,104

Что бы выяснить, почему, несмотря на положительную клиническую динамику, у 22 больных сохранилась депрессия, был проведен сравнительный анализ исходного состояния этих больных и оставшихся 30 из всех 52 больных с исходной депрессией (табл.6). В результате было выявлено, что изначально больные с сохранившейся к моменту выписки депрессией имели статистически значимо большую тяжесть депрессивных расстройств. Кроме того, толерантность к физическим нагрузкам у них была ниже, чем у других больных с депрессией, хотя это различие не достигло статистической значимости.

Таблица б.

Сравнительный анализ исходного состояния больных, имеющих депрессию в начале исследования.___

Параметры больные с сохранившейся депрессией к выписке (п=22) больные с несохранившейся депрессией к выписке (п=30) Значение Р

НАББ 10,77^2,81 9,0±2,45 0,019

МАОМ 22,55±4,85 17,77±3,52 <0,001

шоке 10,91±2,93 11,77±3,45 0,350

6 мин тест с ходьбой (М.) 221,9±58,82 247,1±43,41 0,082

ФК по ОССН 3,23±0,43 3,17±0,38 0,592

Полученные результаты свидетельствуют о том, что за время пребывания больных в стационаре депрессия не оказала выраженного влияния на эффективность стандартной терапии СН, но увеличила продолжительность госпитализации. Регресс депрессии на фоне уменьшения симптомов СН указывает на ее вероятный нозогенный (т.е. депрессивная реакция у больных, возникающая вследствие осознания угрозы для существования, исходящей от этого заболевания) или соматогенный характер, а также может быть обусловлен и общностью некоторых патогенетических механизмов.

Сравнение КЖ больных с депрессией и больных без депрессии в начале исследования выявило достоверные различия (табл.7). По данным БР-Зб это отмечалось по шкалам «восприятие общего

состояния здоровья», «энергичность - жизнеспособность», «социальное функционирование», «ролевые ограничения из-за эмоциональных проблем», «психическое здоровье». По данным КССр статистически значимые отличия отмечались по шкалам «симптомы», «социальные ограничения», «качество жизни», «функциональный статус», «клиническое состояние». Наличие депрессии достоверно снижало КЖ и по данным Меннисотского опросника.

При исследовании КЖ перед выпиской из стационара больные с сохранившейся к этому моменту депрессией имели статистически значимо более низкие показатели КЖ по всем пунктам 8Б-36 и по данным Меннисотского опросника. По КССС) достоверных отличий не было только в отношении «стабильности симптоматики» и «способности к самопомощи». Несмотря на имеющиеся различия, КЖ всех больных стало значительно лучше по сравнению с моментом начала исследования.

Таблица 7. Сравнительная динамика качества жизни больных ХСН с депрессией и без депрессии.

Методы оценки качества жизни Начало исследования Перед выпиской Через 6 мес.

Больные с депрес сией Больные без деп рессии Р Больные с депрес сией Больные без деп рессии Р Больные с депрес сией Больные без деп рессии Р

SF-36

Физическое функционирование 26Д±20,8 34,1±17,2 0,084 40,0±17,1 58,1±19,8 0,000 31,2±13,8 63,8±19,0 0,000

Ролевые ограничения из-за физ проблем 8,17±20,8 16,9±25,5 0,101 6,8±17,6 43,1±36,5 0,000 11,7±21,5 54,9±33,9 0,000

Физические боли 45,4±23,6 51,2±33,2 0,365 56,4±21,0 68,2±18,9 0,018 49,4±21,3 69,3±18,8 0,000

Восприятие общего состояния здоровья 35,7±9,51 43,4± 11,2 0,002 41,5±10,4 50,6±13,9 0,007 35,1±13,6 51,9±13,2 0,000

Энергичность — жизнеспособность 32,3±15,6 43,6±17,9 0,005 45,7± 12,9 58,1±14,4 0,000 40,5±13,9 59,5±16,0 0,000

Социальное функционирование 40,4±21,5 58,9±20,4 0,000 48,9±16,8 71,3±18,9 0,000 45,4±17,8 70,0±18,7 0,000

Ролевые ограничения из-за эмоц. проблем 18,6±26,3 40,5±38,8 0,004 34,8±33,3 67,2±33,3 0,000 33,3±32,7 65,3±33,7 0,000

Психическое здоровье 50,4±14,7 59,0±13,3 0,012 55,9±14,1 70,6±11,5 0,000 51,3±12,7 73,2± 14,0 0,000

Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).

Физичсекие ограничения 30,2±19,7 35,8±17,0 0,208 37,7±15,3 52,4±17,7 0,000 31,2±13,8 52,9±16,5 0,000

Симптомы 30,6±19,8 46,5±20,2 0,001 57,1±22,1 68,б±18,1 0,019 44,9±15,9 69,3± 17,7 0,000

Стабильность симптоматики 25,8±23„5 27,3±21,2 0,772 64,6±19,5 64,1±21,1 0,937 40,8±19,3 49,7±23,8 0,083

Социальные ограничения 24,6±20,7 41,8±18,8 0,000 35,9±16,9 55,2±21,5 0,000 39,0±25,0 53,0±19,6 0,007

Способность к самопомощи 52,9±23,2 52,7±26,2 0,971 60,2±20,6 67,8±19,7 0,135 60,0±21,б 70,0±20,1 0,041

Качество жизни 27,4±14,9 42,7±13,5 0,000 44,6±16,6 57,2±17,8 0,005 38,8±17,2 62,2±17,4 0,000

Функциональный статус 29,6±17,7 40,7± 15,4 0,007 48,1±13,8 59,7±14,8 0,002 40,3±11,8 60,9±15,2 0,000

Клиническое состояние 37,8±13,9 46,4±15,1 0,012 49,8±13,4 60,8±15,2 0,004 46,3±14,3 66,2±13,7 0,000

Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).

Данные | 52,1±14,1 | 34,8±13,5 | 0,000 | 39,6±11,9 |27,8±11,4 | 0,000 | 44,7±14,8 | 25,8±12,3 ¡0,000

Анализ динамики выраженности симптомов ХСН, частоты выявления и тяжести депрессии, качества жизни через 6

месяцев.

При оценке симптомов ХСН через 6 мес. от начала исследования в целом по группе они оказались более выраженными, чем на момент выписки из стационара (табл.4), что проявлялось в виде статистически значимого увеличения значений ШОК С (р<0,001). В то же время отмечалось увеличение частоты выявления депрессии. Депрессивные расстройства были установлены у 30 больных (против 22 на момент выписки), т.е. в 37,5 % случаев. Из них у 15 человек, депрессия отмечалась и в начале исследования, и перед выпиской из стационара; у 13 - депрессии перед выпиской не было, но она выявлялась исходно; 2 больных имели депрессивные проявления впервые. Таким образом, через 6 месяцев из 52 больных с исходной депрессией у 28 (53,8%) она регистрировалась вновь. Чаще депрессия регистрировалась у женщин.

По сравнению с моментом выписки из стационара число больных с депрессий увеличилось, как по шкале МАОКБ, так и по НАВБ в 1,79 и 1,53 раза соотв., однако частота выявления депрессивных расстройств все же оказалась меньшей, чем в начале исследования (рис. 3).

Рисунок 3.Частота выявления депрессивных . расстройств через 6 месяцев

* больные; депрессий'

по НАОЭ и МАРРЭ

только по МАОРЭ только по НАРЗ

Тяжесть депрессии также усилилась: по ММЖБ с 16,5±2,5 до 17,9±2,8 (р=0,074), по НАВ8 с 8,9±1,9 до 10,3±2,1 (р=0,015). У 12 больных по шкале НАББ отмечалась выраженная депрессия (11 и более баллов), однако, по шкале МА1Ж8 степень тяжести депрессии соответствовала малому депрессивному эпизоду у всех больных (рис. 2).

К 6-му месяцу у больных с депрессией выраженность симптомов ХСН оказалось достоверно большей чем у больных без депрессии (табл. 8).

Таблица 8.

Функциональное состояние больных с наличием депрессии и

Методы оценки тяжести СН Больные с депрессией Больные без депрессии Значение р

шоке 6,8±2,9 4,2±1,4 <0,001

6 мин тест с ходьбой 284,0±45,1 348,2±57,6 <0,001

ФК по ОССН 2,7±0,5 2,2±0,5 <0,001

Анализ зависимости депрессии и выраженности симптомов ХСН, проведенный с использованием метода линейной корреляции, установил статистически значимую связь, более выраженную, чем в начале исследования (табл. 9). Таким образом, усиление симптомов ХСН достоверно сопровождалось увеличением частоты выявления и тяжести депрессии.

Таблица 9.

Зависимость между тяжестью ХСН и выраженностью депрессии

Методы оценки тяжести СН МАОК-Б НАББ

шоке г = 0,51 р <0,001 г = 0,44 р <0,001

6 мин тест с ходьбой г = -0,56 р <0,001 г = -0,46 р <0,001

ФК г = 0,56 р <0,001 г = 0,42 р <0,001

В течение 6 месяцев число повторных госпитализаций в связи с усилением симптомов ХСН было в 3 раза больше у больных, имевших депрессию.

Больные с выявленной на 6 месяце депрессией по сравнению с больными без депрессии имели статистически значимо более низкие показатели КЖ по всем пунктам ЭБ-Зб, КССС2 и МЬНБр (табл. 7)

Сравнительный анализ динамики выраженности симптомов ХСН у больных с постоянным отсутствием депрессии и больных с постоянным наличием депрессии

По результатам исследования были выделены две группы больных: больные, у которых депрессивные расстройства никогда не выявлялись (п=26) и больные, у которых они отмечались каждый раз (п=15).

Исходно выраженность симптомов ХСН (по ШОКС) в обеих группах была примерно одинаковой, но больные с депрессией имели статистически значимо меньшее значение 6 мин. теста с ходьбой и большее значение ФК (табл. 10). Тяжесть депрессии у этих больных была выше, чем у других больных с депрессией - по НАОБ она составила 11,47±2,53, по МАОБЮ - 22,6±4,93.

Таблица 10.

Функциональное состояние больных с постоянно выявляемой

Методы оценки тяжести СН Больные с депрессией (п=15) Больные без депрессии (п=26) Р

Начало исследования

ШОКС 10,87±3,07 10,23±2,10 0,436

6 мин тест с ходьбой 209,5±59,21 248,4±31,34 0,009

ФК по ОССН 3,23±0,46 3,04±0,19 0,032

Перед выпиской

ШОКС 4,13±1,60 3,65±1,94 0,422

6 мин тест с ходьбой 286,7±35,19 326,1±43,97 0,005

ФК по ОССН 2,67±0,49 2,35±0,49 0,049

Через 6 месяцев

ШОКС 5,87±2,75 4,19±1,33 0,012

6 мин тест с ходьбой 277,0±44,31 343,1±57,05 0,000

ФКпо ОССН 2,73±0,46 2,26±0,45 0,003

К моменту выписки в обеих группах отмечалось достоверное улучшение функционального состояния по всем параметрам. При

этом выраженность регресса симптомов ХСН оказалась примерно равной, так как, перед выпиской значимых различий по ШОКС между группами не было. Однако различия по толерантности к физическим нагрузкам и ФК сохранялись статистически значимыми. Таким образом, за время пребывания в стационаре ответ на проводимую терапию оказался положительным и выраженным в обеих группах, при этом у больных с депрессией отмечалось достоверное уменьшение ее выраженности (по НАЕ)8 до 8,8±0,94 р<0,001; по МАХЖЗ до 16,8±2,4 6 р<0,001).

В дальнейшие 6 месяцев состояние больных без депрессии оставалось довольно стабильным. Выраженных изменений со стороны симптомов ХСН по данным ШОКС через 6 месяцев не отмечалось. Более того у них имелась тенденция к увеличению расстояния, пройденного за 6 мин. и уменьшению ФК. У больных с депрессий за этот же период отмечалось статистически значимое клиническое ухудшение по ШОКС (р=0,044), уменьшилось значений 6 мин. теста с ходьбой и, как следствие, отмечалось увеличение ФК. Через 6 мес. между двумя группами имелась статистически значимая разница по всем параметрам функционального состояния. Таким образом, в целом за 6 месяцев наблюдения у больных с депрессией отмечалось ухудшение симптомов ХСН и усиление выраженности депрессии. Следовательно, наличие выраженной депрессии (НАБ8>11, МАБК8>20) в начале исследования сопровождается постепенным снижением эффективности терапии больных ХСН.

Анализ динамики качества жизни у больных с постоянным отсутствием депрессии и больных с постоянным выявлением

депрессии

Значения КЖ, оцениваемые по трем шкалам в группе больных с постоянно регистрируемыми депрессивными расстройствами и в группе больных с отсутствием депрессии за весь период наблюдения, представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Качество жизни больных ХСН с постоянно выявляемой депрессией (п=15) и постоянным отсутствием депрессии (п—26).

Методы оценки качества жизни Начало исследования Перед выпиской Через 6 мес.

Больные с депрес сией Больные без деп рессии Р Больные с депрес сией Больные без деп рессии Р Больные с депрес сией Больные без деп рессии Р

SF-36

Физическое функционирование 15,7±11,5 34,2±17,9 0,000 36,7±14,1 62,5±17,9 0,000 29,7±15,3 67,9±17Д 0,000

Ролевые ограничения из-за физ проблем 0 18,3±26Д 0,010 8,3±20,4 49Д±36,4 0,000 13,3±26,5 59,6±29,2 0,000

Физические боли 39,3±23,5 51,2±34,4 0,241 54,5±19,0 66,3±20,6 0,077 44,6±19,5 68,8±17,4 0,000

Восприятие общего состояния здоровья 37,3±9Д 42,9±11,4 0,118 40,2±11,3 55,4±13,5 0,000 35,1±13,7 52,4±12,8 0,000

Энергичность - жизнеспособность 33,3±18,0 42,9±17,8 0,108 44,0±13,5 60,9±14Д 0,000 41,7±14,2 62,7±12,7 0,000

Социальное функционирование 35,0±21,8 58,2±19,0 0,000 47,5±14,3 74,0±16,2 0,000 45,0±22,1 70,2±17,7 0,000

Ролевые ограничения из-за эмоц. проблем 13,3±21Д 39,7±40,0 0,023 33,3±30,9 73Д±29,9 0,000 26,7±31,4 67,9±35,9 0,000

Психическое здоровье 48,3±12,9 59,2±13,8 0,017 56,0±14,7 72,9±11,1 0,000 52,8±12,9 72,5±20,9 0,002

Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).

Физичсекие ограничения 24,8±17,7 34,7±16,8 0,083 35,5±13,4 54,9±18,2 0,000 29,8±14,9 52,8±17,3 0,000

Симптомы 28,2±18,5 46,3±20,2 0,007 52,1±16,0 71,9±16,9 0,000 44Д±14,7 70,2±15,3 0,000

Стабильность симптоматики 32,0±21Д 24,8±19,8 0,281 60,0±21,4 63,1±21,7 0,662 38,7±15,9 47,7±24Д 0,203

Социальные ограничения 15,7±20,3 40,2±18,4 0,000 32,8±16,0 57,3+18,9 0,000 34,7±22,7 54,2±19Д 0,005

Способность к самопомощи 45,9±20,9 50,9±26,2 0,522 58,3±16,1 68,9±19,3 0,080 56,7±23,6 68,8±20,4 0,092

Качество жизни 28,3±14,7 41,2±12,8 0,005 39,9±11,8 60,7±16,8 0,000 35,5±16Д 66,3±17,5 0,000

Функциональный статус 26,3±14,7 40,0±15,7 0,009 45,5± 11,7 61,7±14,7 0,000 38,0±9Д 61,3±14,9 0,000

Клиническое состояние 36,8±14,6 44,8±14,4 0,090 47,3±10,7 63,5± 11,9 0,000 45,0±15Д 68Д±13,6 0,000

Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).

Данные | 54,9±16,3 | 34,5±12,9 ( 0,000 j 39,6±12,2 23,2±9,5 0,000 44,3± 18,7 22,9±9,2 0,000

В начале исследования статистически значимые различия между группами больных отмечались по большинству пунктов шкалы БР-Зб: «физическое функционирование», «ролевые ограничения из-за физических проблем», «социальное функционирование», «ролевые ограничения из-за эмоциональных проблем» и «психическое здоровье». По Канзаскому опроснику (КСССО достоверные различия касались следующих пунктов: «симптомы», «социальные ограничения», «качество жизни» и «функциональное состояние». Миннесотский опросник (МЬНБ(£) КЖ подтвердил наличие достоверных различий между больными с депрессией и больными без депрессии.

К выписке отмечалось улучшение значений КЖ по всем опросникам в обеих группах. Темпы улучшения КЖ были больше выражены у больных с отсутствием депрессии. При сравнении результатов опросников в момент поступления и перед выпиской у них отмечалась статистически значимая разница по каждому пункту БР-Зб, КССС> и МЬБРС). КЖ больных с депрессией также улучшилось, но выраженность улучшения оказалась значительно меньшей. Канзасскоий опросник оказался более чувствительным к изменения КЖ у больных с депрессией - значимые различия были получены по всем пунктам, за исключением "физических ограничений" (р=0,233) и "способности к самопомощи"(р=0,078). Наличие достоверных различий КЖ у этих больных было получено и по Миннесотскому опроснику (МЬНРСЗ). При повторном исследовании КЖ больных с депрессией, оно примерно соответствовало первоначальному КЖ больных без депрессии. Таким образом, наличие депрессии в начале исследования сопровождалось более выраженным снижением КЖ этих больных и медленным темпом его улучшения.

В дальнейшем КЖ у больных без депрессии отличалась относительной стабильностью с крайне незначительными колебаниями. КЖ больных с наличием депрессии в целом через 6 месяцев стало хуже, что соответствует тенденции показателей функционального состояния и выраженности депрессии. Однако и здесь статистически значимых различий по сравнению с данными перед выпиской получено не было. При этом по Миннесотскому опроснику, по всем пунктам 8Б-36 и КССС) (за исключением пунктов "стабильность симптоматики" и

"способность к самопомощи") КЖ этих больных вновь оказалось хуже первоначального КЖ больных без депрессии.

При анализе взаимоотношений между данными Миннесотского опросника и НАББ, МАХЖБ были получены статистически значимые, выраженные корреляции (табл.12).

Таблица 12.

Корреляция между шкалами КЖ и депрессии._

Опросник мьото

исходно Перед выпиской 6 месяцев

НАВБ г=0,48 р=0,000 г=0,50 р=0,000 г=0,58 р=0,000

МАХЖЭ г=0,58 р=0,000 г=0,53 р=0,000 г=0,63 р=0,000

Выводы

1. Депрессивные расстройства широко распространенны среди больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью III—IV ФК: в нашей работе частота выявления депрессии достигает 57,5 % случаев.

2. С увеличением тяжести клинических симптомов сердечной недостаточности увеличивается частота выявления и выраженность депрессивных расстройств; при этом частота выявления депрессий у женщин, несмотря на одинаковую выраженность сердечной недостаточности, выше чем у мужчин

3. При уменьшении выраженности декомпенсации сердечной недостаточности на фоне стандартного лечения с помощью диуретиков, ингибиторов АПФ, (3-блокаторов, спиронолактона и дигоксина статистически значимо снижается частота выявления (с 65,0% до 27,5 %) и тяжесть депрессий.

4. Наличие депрессии в период декомпенсации сердечной недостаточности сопровождается увеличением продолжительности госпитализации, а также более выраженным снижением эффективности медикаментозной терапии в течение 6 месяцев наблюдения и увеличением частоты повторных госпитализаций в связи с усилением сердечной недостаточности.

5. Наличие депрессии статистически значимо ухудшает качество жизни больных с выраженной сердечной недостаточностью.

6. В назначении антидепрессантов могут нуждаться больные, у которых на фоне стандартной терапии ХСН и улучшения функционального состояния сохраняются симптомы депрессии.

Практические рекомендации

1. Использование шкал для выявления депрессий у больных с выраженной ХСН в кардиологических и терапевтических отделениях учреждений практического здравоохранения позволит своевременно обнаружить депрессивные расстройства у них.

2. Учитывая клиническую динамику проявлений ХСН и депрессии, за больными, имеющими в анамнезе депрессивные расстройства, необходим более тщательный динамический контроль с целью своевременной коррекции терапии и увеличения приверженности к лечению.

3. Проведение тщательного амбулаторного контроля за больными с сопутствующей депрессией позволит улучшить медикаментозный контроль симптомов ХСН и уменьшить частоту повторных госпитализаций этих больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние терапии карведилолом и бисопрололом на качество жизни, уровни тревоги и депрессии больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа. Вестник новых медицинских технологий том XI, № 3, 2004: 73-76 (Соавторы: В.А. Орлов, С.Р. Гиляревский, Ю.П. Новикова, Н.И. Столярова, Н.В. Балашова, Н.С. Волкова.)

2. Влияние депрессии на прогноз у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью./ Рук. деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова № Д- 27551 от 04.11.04 (Соавторы : Орлов В.А., Мкртчан В .Р., Гиляревский С.Р.)

3. Динамика депрессивных расстройств у больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности . Клиническая геронтология. Том 10, №9, 2004:52 (Соавторы: Н.И. Столярова, Ю. П. Новикова, В.Р. Мкртчан, С.Р. Гиляревский.)

4. Эффективность и безопасность применения карведилола и бисопролола при лечении хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа. Сердечная недостаточность том 5, №4 (26), 2004: 137-139 (Соавторы: С.Р. Гиляревский, Н.И. Столярова, Ю.П. Новикова, B.C. Вожова.)

5. Влияние мультидисциплинарного подхода к лечению больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в повторных госпитализациях. Тезисы ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2002:22-23 (Соавторы: С.Р. Гиляревский, Ю.П. Новикова.)

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Иалиха~2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

PH Б Русский фонд

2006-4 3240

Актуальность проблемы

К концу XX века хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в развитых странах стала одной из основных причин болезненности и летальности [1-3]. На фоне улучшения выживаемости больных ишемиче-ской болезнью сердца, артериальной гипертонией и пороками сердца, достигнутой благодаря прогрессу фармакотерапии и хирургических методов лечения, а также на фоне увеличения доли лиц пожилого возраста в общей популяции, распространенность ХСН значительно увеличилась и в настоящее время достигает эпидемического уровня [4-6]. Пациенты с выраженной ХСН составляют значительную часть этих больных. В недавно проведенном эпидемиологическом исследовании было установлено, что 52,7% больных на момент установления диагноза ХСН относились к III или IV ФК NYHA [7].

С другой стороны, в настоящее время отмечается широкое распространение депрессивных расстройств. Распространенность большой депрессии среди всех лиц, обращающихся в учреждения первичной медицинской помощи, составляет 5—10% [8]. Для сравнения в начале 60-х годов она составляла 0,4-0,8% [9]. У лиц пожилого возраста выраженные симптомы депрессии выявляются в 10—15% случаев, хотя большая депрессия наблюдается сравнительно редко [10]. Указанные тенденции отражают непрерывное увеличение количества депрессивных расстройств во всем мире. К 2020г по прогнозам ВОЗ они, предположительно, займут 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний среди причин инвалидности и нетрудоспособности^ 1].

Сочетание соматических заболеваний и депрессивных расстройств встречается очень часто. Среди больных соматическими заболеваниями частота депрессии достигает 22-33% [8]. По данным крупномасштабного многоцентрового исследования КОМПАС [12], проведенного в России в 2002 г., распространенность расстройств депрессивного спектра у пациентов общемедицинской сети составила 45,9%, выраженной депрессии — 23,8%.

Частота выявления депрессии у больных с ХСН выше, чем у лиц, не имеющих симптомов ХСН [13]. Установлено, что появление депрессии у больных ХСН становится неблагоприятным прогностическим фактором даже при ее стабильном течении [14,15]. Клинические симптомы, возникающие при развитии выраженной сердечной недостаточности, ограничивают возможности физической активности больных, что является постоянной психотравмирующей ситуацией, являющейся основой для развития нозогенной депрессии и значительно снижающей качество жизни больных. Одновременно при этом возможна и соматогенная причина депрессии (нарушение мозгового кровообращения из-за снижения фракции выброса левого желудочка, гипоксии мозга и т.д.)

Несмотря на появление медикаментозных препаратов, позволяющих улучшить качество жизни и прогноз пациентов с ХСН, в последние годы отмечается рост частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности почти на 10 % в год, особенно за счет повторных госпитализаций больных старше 65 лет [16-19]. Частота повторных госпитализаций в течение 3-6 мес. после выписки из стационара среди пожилых больных с ХСН составляет от 27% до 47% [18,20]. Анализ причин ранних повторных госпитализаций выявил, что в большинстве случаев они не являются следствием необратимого прогрессирования заболевания сердца, а обусловлены несоблюдением предписанного врачом режима приема медикаментозных препаратов и диеты, а также другими психосоциальными или поведенческими факторами [21].

Изучение качества жизни у больных с сердечной недостаточностью и влияние на него современной консервативной терапии с применением диуретиков, сердечных гликозидов, (3-блокаторов, ИАПФ и спиронолактона проводится уже давно. Однако четких данных о влиянии депрессии у этих больных на качество жизни нет. При одних и тех же объективных симптомах сердечной недостаточности качество жизни пациентов с депрессией может быть хуже по сравнению с больными без депрессии.

Таким образом, учитывая увеличение распространенности как сердечной недостаточности, так и числа больных с депрессивными расстройствами, высокую коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний и депрессивных расстройств, вопросы о влиянии депрессии на результаты лечения сердечной недостаточности, а также о динамике обратимости самой депрессии на фоне компенсации сердечной недостаточности и необходимости применения антидепрессантов требуют более подробного изучения.

Научная новизна

Впервые в России проведено обсервационное клиническое исследование, посвященное оценке частоты выявления и выраженности депрессивных расстройств у больных с тяжелой ХСН III-IV функционального класса (ФК), а так же изучению их влияния на проводимую стандартную медикаментозную терапию и качество жизни больных ХСН.

Цель исследования

В обсервационном исследовании оценить частоту выявления депрессивных расстройств у больных с ХСН III-IV ФК по классификации ОССН и изучить динамику выраженности депрессивных расстройств на фоне лечения ХСН.

Задачи исследования

1. На основании анализа литературы установить наиболее валидные вопросники для скринингового выявления депрессивных расстройств у больных с соматической патологией.

2. Изучить распространенность и выраженность депрессивных расстройств с помощью этих вопросников у поступающих в кардиологическое отделение больных с ХСНIII-IV ФК.

3. Оценить динамику проявления депрессивных расстройств на фоне регресса клинической симптоматики ХСН при проведении стандартного лечения сердечной недостаточности.

4. Оценить наличие связи между выраженностью депрессии и динамикой симптомов ХСН, длительностью госпитализации по поводу ХСН, а также частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН в течении 6 мес.

5. Оценить влияние депрессии на качество жизни больных в период госпитализации и амбулаторного наблюдения.

6. На основе анализа полученных данных определить группу больных, которые могут нуждаться в назначении антидепрессантов.

Выводы

1. Депрессивные расстройства широко распространенны среди больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью III—IV ФК: в нашей работе частота выявления депрессии по шкале MADRS достигает 57,5 % случаев, а суммарно по MADRS и HADS - 65,0 %.

2. С увеличением тяжести клинических симптомов сердечной недостаточности увеличивается частота выявления и выраженность депрессивных расстройств; при этом частота выявления депрессий у женщин, несмотря на одинаковую выраженность сердечной недостаточности, выше чем у мужчин

3. При уменьшении выраженности декомпенсации сердечной недостаточности на фоне стандартного лечения с помощью диуретиков, ингибиторов АПФ, Р-блокаторов, спиронолактона и дигоксина статистически значимо снижается частота выявления (с 65,0 % до 27,5 %) и тяжесть депрессий,

4. Наличие депрессии в период декомпенсации сердечной недостаточности сопровождается увеличением продолжительности госпитализации, а также более выраженным снижением эффективности медикаментозной терапии в течение 6 месяцев наблюдения и увеличением частоты повторных госпитализаций в связи с усилением сердечной не д о статочно сти.

5. Наличие депрессии статистически значимо ухудшает качество жизни больных с выраженной сердечной недостаточностью.

6. В назначении антидепрессантов могут нуждаться больные, у которых на фоне стандартной терапии ХСН и улучшения функционального состояния сохраняются симптомы депрессии.

Практические рекомендации

1. Использование шкал для выявления депрессий у больных с выраженной ХСН в кардиологических и терапевтических отделениях учреждений практического здравоохранения позволит своевременно обнаружить депрессивные расстройства у них.

2. Учитывая клиническую динамику проявлений ХСН и депрессии, за больными, имеющими в анамнезе депрессивные расстройства, необходим более тщательный динамический контроль с целью своевременной коррекции терапии и увеличения приверженности к лечению.

3. Проведение тщательного амбулаторного контроля за больными с сопутствующей депрессией позволит улучшить медикаментозный контроль симптомов ХСН и уменьшить частоту повторных госпитализаций этих больных.