Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения и прогноз хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидной депрессивной симптоматикой

На правах рукописи

Соколова Яна Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИВНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ

14 00 53-геронтология и гериатрия 14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ163Э19

Новосибирск - 2008

003163919

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Барнаул)

Научные руководители

доктор медицинских наук,

профессор Осипова Ирина Владимировна

доктор медицинских наук Погосова Гоар Вачиковна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Горчаков Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Верещагина Галина Николаевна

Ведущая организация Государственное учреждение Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного центра Сибирского отделения РАМН (Томск)

Защита диссертации состоится 5 марта 2008г в _ часов на заседании

Диссертационного совета Д 001 048 03 в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН по адресу 630117 Новосибирск, ул Академика Тимакова, 2, тел/факс (8-383) 333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета Аоктор медицинских на\ к

Л Б Ким

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения (Мареев ВЮ, 1997, Чазов ЕИ, 2003) На сегодняшний день, трехлетняя выживаемость больных с ХСН составляет менее 50%, а количество госпитализаций за последние 15 лет выросло в три раза, что требует огромных материальных вложений (Беленков ЮН и соавт , 2000, Cowie М , 1999) Одной из главных причин высокой распространенности ХСН в экономически развитых странах считается увеличение доли лиц пожилого возраста (Беленков ЮН, 1999, Лазебник ЛП, 2005) ХСН ежегодно развивается у 1-3% лиц старше 60 лет и почти у 10% лиц старше 75 лет (Беленков Ю Н , 1999)

ХСН является далеко не единственной проблемой пожилых людей Отмечается, что дальнейшее увеличение среди населения лиц пожилого и старческого возраста привело к росту количества пациентов, страдающих депрессивными состояниями (Дамулин И В , 2002, Погосова Г В , 2007) По результатам российского исследования КОМПАС (2002), распространенность депрессий увеличивается с возрастом вероятность наличия депрессии возрастает на 20% каждые 10 лет (Оганов РГ, 2005) При сохранении существующих демографических тенденций к 2020 году ишемическая болезнь сердца и депрессии займут соответственно 1 и 2 место среди всех заболеваний по числу лет сокращения полноценной жизни в связи с инвалидностью (ВОЗ, 2001) Распространенность депрессивных расстройств варьирует в зависимости от pei иона проживания, методов диагностики, возраста пациента и других факторов, однако усредненные оценки свидетельствуют, что депрессия наблюдается у 10-20% пациентов первичного звена здравоохранения (Смулевич А Б 2003, Васюк IO А и соавт , 2004)

Становится очевидным что депрессия давно вышла за рамки психиатрии и с полным основанием может рассматриваться как общемедицинская проблема

Особый интерес представляет распространенность депрессии среди больных с сердечно - сосудистой патологиеи Показано что у лиц с депрессией повышен риск развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и мозгового инсульта после корректировки по всем остальным традиционным факторам риска (Ariyo A et al , 2000) По данным международного исследования INTERHEART Study (2003) было установлено что вне зависимости от региона, этнических, расовых и социальных различий, заболеваемость инфарктом миокарда во всем мире определяют девять независимых факторов риска среди которых третьим по значимости являются чепрессия и стресс (Rosengien A cl al 2004) Депрессия является одной из причин низкой приверженности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями к лечению реабилитации и профилактике осчожнений (Потсова Г В , 2002 Сыркин А Я 2003, McDeimott М el al , 1997)

Российская программа КОМПАС (2002) показала, что депрессивная симптоматика отмечается у 60,8% амбулаторных пациентов с ХСН, признаки клинически выраженной депрессии у 36,6% (Оганов Р Г и соавт, 2004) По данным Н Koening (1998), выраженные депрессивные расстройства были выявлены у 36,5% пациентов старше 60 лет, госпитализированных в стационар по поводу ХСН Пожилой возраст сам по себе ассоциируется с ухудшением соматического состояния человека, ограничениями социального функционирования, снижением и потерей трудоспособности, что, несомненно, отражается на психологическом статусе (Погосова Г В , 2007) Взаимосвязь депрессии и ХСН требует тщательного изучения в связи с тем, что депрессивные нарушения широко распространены у пожилых пациентов, имеют хроническое течение и негативно влияют на соматическое состояние (Чазов Е И , 2003, Васюк Ю А , 2004)

Все вышеизложенное свидетельствует о высокой актуальности изучения особенностей течения и прогноза ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидными депрессивными состояниями Цель исследования: изучить особенности течения и прогноз хроническом сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидной депрессивной симптоматикой в условиях стационара Задачи исследования

1 Оценить частоту депрессивных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести ХСН, пола, возраста, социального положения и сопутствующих заболеваний

2 Изучить связь коморбидной депрессивной симптоматики с динамикой клинического состояния, показателей качества жизни и толерантности к физической нагрузке у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне стационарного лечения

3 Оценить динамику депрессивных состояний, а также течение и прогноз ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидной депрессивной симптоматикой в течение 12 месяцев

Научная новизна Продемонстрирована высокая частота признаков депрессии (58,5%) среди стационарных больных пожилого и старческого возраста с ХСН и выявлены основные факторы высоко ассоциированные с депрессивными состояниями у данной категории пациентов пожилой возраст (60-74 года), женский пол III функциональный класс ХСН, факт одинокого проживания

Доказана взаимосвязь между депрессивными состояниями, параметрами качества жизни больных пожилого и старческого возраста функциональным классом ХСН социально-дсмографическими факторами и сопутствующей соматической патологией

Выявлено отрицательное влияние коморбидною депрессивного состояния на динамику физических и эмоциональных параметров качества жизни в ходе стационарною лечения, а также на динамик} показателей шестиминутного lecia ходьбы > пациентов с ХСН пожилою и старческого возраста

При годичном наблюдении после прохождения стационарного лечения обнаружена более высокая частота развития сердечно-сосудистых осложнений, впервые выявленных нарушений ритма, утяжеления функционального класса ХСН и повторных госпитализаций у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидными депрессивными состояниями в сравнении с пациентами с ХСН без депрессивных состояний

Практическая значимость исследования Доказано негативное влияние депрессивных состояний на течение и прогноз ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста Высокая частота признаков депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и негативное влияние коморбидных депрессивных состояний на течение и прогноз ХСН требуют своевременного и\ выявления в общемедицинской сети здравоохранения с использованием скрининговых методов диагностики депрессии, в частности - шкал самооценки депрессии (CES-D и Зунга) Особое внимание в процессе выявления депрессивных состояний и определения объема психопрофилактических мероприятий необходимо уделять пожилым пациентам с наличием III функционального класса ХСН, в возрастной группе 60-74 года, женского пола, проживающих в одиночестве Основные положения, выносимые на защиту

1 Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста характеризуется высокой частотой коморбидных депрессивных состояний Основными факторами, ассоциированными с депрессивными состояниями у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческою возраста являются тяжесть ХСН, возраст пол и ограничение социальных контактов

2 У пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью наличие коморбидного депрессивного состояния ухудшает качество жизни и в процессе стационарного лечения отрицательно влияет на динамику физических и эмоциональных показателей качества жизни, а также на динамику толерантности к физической нагрузке

3 Для пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидным депрессивным состоянием в течение года после стационарного лечения характерна бопьшая частота сердечно-сосудистых осложнении, впервые выявленных нарушений ритма у!яжеления функционального класса ХСН и повторных госпитализаций

Основные положения диссертационной работы представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» (Томск, 2004) Нервом Общероссийском съезде «Сердечная недостаточность 2004» (Москва 2004), научно-практической конференции Аптдйского государственною медицинскою университета (Барнаул 2005) IVi ионалыюй нау чпо-практическои конференции «Актуальные проблемы Сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и аарческого возраыа» (Барнаул 2006) Первом кош рессе общсс!ва специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная не юсгагочность 2006» (Москва, 2006),

объединенном заседании кафедр Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 7 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу, посвященную материалам и методам исследования, 3 главы с результатами собственных исследовании, обсуждение, практические рекомендации и список литературы - 203 источника (131 отечественных и 72 иностранных авторов) Диссертация содержит 48 таблиц, 3 иллюстрации и 5 приложений

Материал и методы

В исследование включено 135 пациентов с ХСН, находившихся на плановом стационарном лечении в терапевтическом отделении Краевого госпиталя ветеранов войн Алтайского края в течение 2002-2006 гг Критерии включения

1 ХСН 1, 11, Ш функционального класса ХСН ^УНА 1994) на фоне ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии или их сочетания

2 Возраст старше 60 лет Критерии исключения

1 Онкологические заболевания

2 Выраженные когнитивные нарушения

3 Выраженные нарушения слуха, зрения

4 Нарушения сна, требующие медикаментозной коррекции

5 Уровень креатинина> 130ммоль/л

6 Циррозы печени

7 Гемодинамически значимые пороки сердца

8 Острый коронарный синдром (в том числе перенесенный инфаркт миокарда (НИМ) и/или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) давностью менее 12 месяцев)

9 Заболевания опорно-двигательного аппарата ограничивающие проведение шестиминутного теста ходьбы

10 Выраженные деформации грудной клетки

11 Хроническая обструктивная болезнь легких средней и тяжелой степени

12 Анемия

13 Тиреотоксикоз

14 Сахарный диабет

Возраст пациентов колебался ш 60 до 90 лет и составил в среднем 77,1±5 6 ли с преобладанием лиц старческою возраста (75-90 ли) - 70% Из них 81 мужчина (60%) и 54 женщины (40%) 60 5% пациентов - инвалиды и участники Великой Отечественной Войны Большая часть нацистов с ХСН имели неполное среднее образование около 20% - высшее образование Около половины пациентов состояли в браке, большинство проживали с семьей (70%)

Практически все пациенты были неработающими пенсионерами (99%) Более 70% пациентов проживали в городах

У обследованных больных пожилого и старческого возраста основной этиологическом причиной ХСН была ишемическая болезнь сердца (ИБС) в сочетании с артериальной гипертонией - 63,7% пациентов Значительно реже причиной ХСН была изолированная артериальная гипертония (24,4%) ИБС без сопутствующей артериальной гипертонии - у 11,9% обследуемых больных Около 44% больных имели И функциональный класс (ФК) ХСН, 31% - III функциональный класс и 25 % - I функциональный класс Стенокардия напряжения наблюдалась у 60% пациентов 28% больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда, 8,1% пациентов - нарушение мозгового кровообращения Постоянная форма фибрилпяции предсердий имела место у 18% пациентов, пароксизмы фибрилляции предсердий - у 5,4% больных Стаж ХСН в исследуемых группах в среднем составил 3,1 ±0,5 лет, тяжесть ХСН нарастала с увеличением давности ее существования (таблица I)

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с ХСН пожилого и старческого

возраста при поступлении в стационар

1 ФК \СН, п=29 II ФК ХСН, 11=6! III ФК ХСН, п=45

Длительность ХСН, годы 1,6+0,2*" 2,9+0,3 *л 4,6+0 5Л"

ПИМ давность > 1 года 13,8%" 21 3%л 33,4%л "

Стенокардия II ФК 17,2%*" 27 9%* 37,8%"

Стенокардия III ФК 21,4%" 31,1% 37,8%"

Фибрнчляция предсердии >I года 10,7%- 14,8% 24 4%"

OIIMK давность >1 года 6,8% 6 6% 11,1%

Классификация ХСН по В X Василенко и II Д Стражеско (1935)

ХСН I стадия 55 2% »" 32,8% * А 17 8%л"

ХСН 11А стадия 44,8% 60 7% * 57,8%'

ХСН ПБ стадия - 6 5% л 24 4%л

Примечания * - р<0,05 - достоверность различий между пациентами I ФК и II ФК ХСН л - р<0 05 - достоверность различий между пациентами II ФК и III ФК ХСН " - р<0,05 - достоверность различий между пациентами I ФК и III ФК ХСН

При поступлении в стационар все больные предъявляли жалобы на одышку при физической нагр>зке из них 24% - на одышку в покое Практически все пациенты отмечали повышенную утомляемость, потребность в отдыхе н течение дня Более 48% пациентов предъявляли жалобы на перебои в работе сердца Около 36% 01мсчали \вепичеиие веса в течение последней иедечи У 36% пациентов наблюдалось ортопноэ а на приступы удушья в Iоризонтальном положении жаловались 21% больных У половины больных выс |ушивались влажные мелкоич зырчат ые хрипы в нижних 01 делах легких У 25% боп.ных при поступлении выявлена гепатомсгалия различной ыепени У 48% нацистов определялась пастзпость а ) 37% - отеки стоп и юлсмеи

У обследованных больных с ХСН пожилого и старческого возраста были диагностированы следующие сопутствующие заболевания патология мочевыделительной системы - у 55,5% больных, избыточная масса тела - у 46,6% (пациентов с дефицитом массы тела не было), патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - у 37%, заболевания крупных суставов с умеренным нарушением функций - у 34%, хроническая обструктивная болезнь легких легкой степени тяжести вне обострения - у 20% пациентов

Длительность пребывания больных в стационаре составила 21,5 ± 0,2 дня Лекарственная терапия назначалась соответственно современным принципам лечения ХСН с учетом возраста, показаний и противопоказаний, в последовательном, возрастающем порядке, в зависимости от тяжести проявлений ХСН (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003) Пациенты получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл), при невозможности назначения - блокаторы ангиотензиновых рецепторов (ирбесартан), (5-адреноблокаторы (метопролол, небиволол), диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон), сердечные гликозиды (дигоксин) Среднесуточные дозы препаратов варьировали в зависимости от состояния больного

Клиническое обследование больных (сбор жалоб, анамнеза, физикальные методы) и лабораторно-инструментальные методы исследования проводились при поступлении, по показаниям в период пребывания в стационаре и в последние два дня перед выпиской У всех больных при поступлении и через 21 день стационарного лечения оценивались клиническое состояние с помощью Шкалы Оценки Клинического Состояния (ШОКС) в модификации В Ю Мареева (2000), толерантность к физической нагрузке с помощью 6-минутного теста ходьбы и качество жизни с помощью Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Rector Т , 1987)

Для выявления депрессивных состояний использовали шкалу самооценки депрессии Центра эпидемиологических исследований США (CES-D) и шкалу самооценки депрессии Зунга Показатели шкалы CES-D - 19-24 баллов оценивали как депрессивное состояние легкой степени тяжести, а также иные аффективные состояния тревожно-депрессивные, истеро-депрессивные, тревожно-ипохондрические, показатель 25 баллов и более считали как клинически выраженное (среднетяжелое и тяжелое) депрессивное состояние Шкалу Зунга (Zung W, Durham NC, 1965) использовали для выявления депрессии Уровень менее 50 баллов оценивали как отсутствие 50 баллов и более - наличие депрессивного состояния Все обследования с помощью перечисленных методик выполнены и оценены лично автором

Группу сравнения составили 21 пациент пожилого и старческого возраста без признаков ХСН (по данным клинического обследования и результатам 6 -минутного тесы ходьбы) Средний возраст пациентов 75±6 5 лен мужчин -66 7% женщин - 33 3% Пациенты находились на стационарном лечении но поводу следующих заболеваний ар|ериальной 1иперюнии и ИБС - 33 3% патлогии ЖК I - 32,2% ХОБЛ легкой степени гяжести - 28,6%, патологии

суставов - 4,9%. Наблюдаемые группы больных сопоставимы по большинству показателей (р>0,05). Единственное отличие, в группе больных с ХСН достоверно больше пациентов со средним специальным образованием.

Статистическая обработка материалов выполнена с помощью программного обеспечения STATSOFT STATISTICA #6.0. Рассчитывалась средняя арифметическая величина (М), ошибка средней (т). Характер распределения выборки оценивался по критерию Колмогорова-Смирнова. Для оценки достоверности различий использовались: t - критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни, критерий Уилкоксона. Корреляционный анализ проводился с использованием ранговой корреляции Спирмена и Tay Кенделла. Для оценки достоверности различий между качественными показателями использовался ф2 критерий. Для оценки совместного влияния нескольких факторов использовался метод множественной регрессии с определением стандартизированного (ß) и нестапдартизированного коэффициентов (В), а также коэффициента детерминации (R2). Во всех случаях, результаты считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Депрессивные состояния у стационарных больных с ХСН пожилого и старческого возраста и их динамика в процессе стационарного лечения.

При использовании двух шкал самооценки депрессии (шкала CES-D и шкала Зунга) у стационарных пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН мы получили сопоставимые результаты. При поступлении в стационар впервые депрессивные состояния выявлены у 58,5% пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, из них признаки выраженной депрессии у 34,8% больных. I ¡аибольшая частота признаков депрессии приходилась на пожилой возраст (68,3% и 54,2%, р<0,05), причем за счет выраженной депрессии (43,9% и 30.9%. р<0,05) (рисунок I).

Мужчины Все пациенты

Старческий возраст Пожил ые Женщины

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ без депрессии □легкая депрессия Ввыраженная депрессия

I !римечание * - достоверность различий (р<0.05) Рис. I. Частота депрессивных состояний по результатам CHS-Dy пациентов

пожилого и старческого возраста с XCl I. (%).

ч

Частоты признаков легкой депрессии у пациентов с ХСН пожилого возраста и больных старческого возраста были сопоставимы Частота признаков выраженной депрессии у женщин пожилого и старческого возраста с ХСН была в 2 раза выше, чем у мужчин {48,1% и 26,9%, р<0,05), а частота признаков легкой депрессии в мужской и женской группах не различалась (24,7% и 22,2%, р>0,05)

С утяжелением ХСН и возрастанием функционального класса увеличивалась частота депрессивной симптоматики у пациентов пожилого и старческого возраста Признаки выраженной депрессии наблюдались у 17,2 % больных с I ФК, у 29,5 % с II ФК (р<0,05) и у 53% пациентов с III ФК ХСН (р<0,01), а частота признаков легкой депрессии существенно не отличалась

Среди овдовевших и разведенных пациентов наблюдалась более высокая частота признаков выраженной депрессии (44,8% и 62,5%, р<0,05), а у пациентов, состоящих в браке, признаки депрессии наблюдались в 2,8 раза реже (23,1%, р<0,01) (г= -0,23, р<0,01) Признаки выраженной депрессии выявлены у 51,1% проживающих в одиночестве и 26,7% проживающих с семьей пациентов (р<0,01), (г=-0,27, р<0,01) У пациентов с ХСН и сопутствующей патологией ЖКТ частота признаков депрессии была в 1 4 раза выше, в сравнении с больными без заболеваний ЖКТ (68% и 50,6% р<0,05) (г=0,14, р<0,05), за счет частоты выраженной депрессии (44% и 29,4%, р<0,05)

Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о прямой связи показателей по шкале депрессии CES-D у пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста с функциональным классом ХСН (г=0 27, р=0 02), женским полом (г=0,33, р=0,03), наличием патологии ЖКТ (г=0,14, р=0 03) и обратной связи с наличием семьи (г=-0,23, р=0,001) и проживанием с родственниками (i=-0 27, р=0,01) Регрессионным анализом подтверждена связь между показателями шкалы CES-D (R2=0,71) и функциональным классом ХСН (ß=0,19±0 08, В=2,4±!,03, р=0,02), женским полом (ß=0 25±0,08 В=4,8±1,5, р=0,001) и фактом одинокого проживания (ß=0,22±0,07 В=4,6з:1,3 р=0 01)

У пациентов с ХСН пожилого возраста (60-74 года) выявлена прямая корреляционная связь между показателями по шкале депрессии CES-D и функциональным классом ХСН (г=0,34, р=0,03), возрастом (г=0.27 р=0,04), наличием патологии ЖКТ (г=0,21, р=0,04) перенесенным ОНМК (г=0,27 р=0 04), проживанием в одиночестве (i =0,34, р=0,03) и женским полом (г=0,22, р=0 05) Согласно множественной регрессии определяющее значение на выраженность депрессии (по данным шкалы CES-D) у пациентов пожилого возраста с ХСН (R2=0,69) имели функциональный класс ХСН (ß=1,!2±0,3 В=14 9±5 I р=0 01) возраст (ß=-0,43±0,02, В=1 3±0 6 р=0 05), наличие семьи (ß=-0 7±0,03 В=-13 9±6,7 р=0 01) проживание с родственниками (ß=-0 74±0 2 В=-8 6±3 3 р=0 01) наличие патологии ЖКТ (ß=0 25±0 ), В=2,8±0 S р=0 05)

У пациентов старческою возраста (75-90 лет) с ХСН выявлена корреляция мсжд\ моказа^чями шкалы CES-D с женским полом (i =0,23, р=002), ф\пкциопачьным классом XCII (1=0 16, р=001), паголо1Исй ЖК1 (i=0,14 р=0 01) фактом ччасгия в Великой Отечественной войне (г=0,16

р=0,01), наличием семьи (г=-0,25, р=0,01) и проживанием в одиночестве (г=0,25, р=0,01) Регрессионный анализ подтвердил связь между выраженностью депрессии (по результатам шкапы CES-D) (R2=0,74) и женским полом (ß=-О 28±0,1, В=-6,7±1,8, р=0,001). функциональным классом ХСН (ß=0,15±0,09, В=1,9±1,2, р=0,01) и фактом одинокого проживания больного (ß=-0,25±0,09, В=-4,5±1,7, р=0,01)

Таким образом, выраженность депрессивного состояния по данным шкалы CES-D у всех пациентов с ХСН старше 60 лет была ассоциирована с тяжестью ХСН, жснским полом и одиноким проживанием Для пожилых пациентов с ХСН имели значение также возраст, наличие патологии ЖКТ и семейный статус

В группе сравнения у 52,3% стационарных пациентов пожилого и старческого возраста без признаков ХСН выявлены признаки депрессии согласно данным шкалы CES-D (легкая депрессия у 23,8%, выраженная депрессия у 28,5%) Частота признаков выраженной депрессии у стационарных пациентов пожилого и старческого возраста без признаков ХСН и пациентов с I-II ФК ХСН не отличалась (28,6%, 17,2% и 29,5% соответственно, р>0,05) У больных пожилого и старческого возраста с III ФК ХСН, частота признаков выраженной депрессии была в 1,8 раз больше, чем у больных группы сравнения (53% и 28 6%, р<0 01) Таким образом, можно говорить о том, что ХСН -тяжелое заболевание часто сопровождающееся развитием депрессивных состояний у больных пожилого и старческого возраста

В процессе стационарного лечения без применения антидепрессантов уменьшилось количество пожилых пациентов с признаками депрессии (70,7% и 43,9%, р<0,05), а у больных старческого возраста различий частоты депрессивных состояний не было выявлено (52,8% и 45,3%, р>0,05) Средний балл шкалы CES-D на фоне стационарного лечения снижался у всех пациентов, но у больных старческого возраста с ХСН не достигал диагностического уровня (таблица 2)

Таблица 2

Динамика депрессивной симптоматики (согласно данным шкалы CES-D) на фоне стационарного лечения хронической сердечной недостаточности у

пациентов пожилого и старческого возраста без применения ____антндепрессантов__

Выряженная депрессия Легкая депрессия

Чаето ia депрессии Средний балл, Х±т, бал пы Частота депрессии Средний балл Х±т, баллы

Вея гру ппа 47 (34,8%) 36 (26 6%) 30,6i0,7 * 26 9±1,1 32 (23,7%) 24 (17 8%) 21,6±0 5 * 18 |±0 8

Ножи пой возраст (п=41) 18 (43 9%|* 1 1 (26 8%) 30,8±1,6» 24,9±1,7 11 (26.8%)* 7(17 1%) 21 4±0.6* 17 4±0,9

Старчеекий Hin рас I 01-94) 29 (29 6%) 25 (26 7%) 28,8±0,6* 26,6±0 9 21 (21.4%) 17(17 3%) 22 4±1 4 19,4i2 1

Примем 111мя r чш-лики. - рез\ it т«л 11 до лечеиия, в знаменателе - мое те лечения

* - (р<0 05) достоверность ра ничий межд\ пациентами в динамике

Выявлена корреляционная связь между динамикой показателей шкалы СЕЗ-Э и женским полом (г=-0,22, р=0,01), функциональным классом ХСН (г=0,18, р=0,05), параметрами шкалы клинического состояния (г=0,26, р=0,05), фактом проживания с родственниками (г=-0,23, р=0,01) и наличием семьи (г=0,24, р=0,004) Регрессионный анализ подтвердил определяющее значение на показатели СЕ8-1) в динамике (Я2=0,88) выраженности депрессии при поступлении (по данным СЕ8-Э) (Р=0,22±0,07, В=4,6±1,3, р=0 01) и показателей шкалы ШОКС (Р=0,22±0,07, В=4,6±1,3, р=0,01) У больных старческого возраста к вышеперечисленному добавлялся возраст ((3=-0,12±0,05, В=-0,3±0,1, р=0,01)

Мы проанализировали связь терапии Р-адреноблокаторами с динамикой показателей шкалы СЕБ-О в процессе стационарного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН Корреляционный анализ не показал связи между применением р-адреноблокаторов и наличием признаков депрессии согласно данным шкалы СЕв-О (г=-0,02, р>0,05), что можно объяснить применением препаратов с высокой кардиоселективностыо (метопролол, небиволол) в малых дозах и относительно коротким периодом времени использования В-адреноблокаторов в стационаре

Клиническое состояние, качество жизни и толерантность к физической нагрузке стационарных больных с хронической сердечной недостаточностью и коморбидной депрессивной симптоматикой пожилого и старческого возраста в процессе стационарного лечения

При поступлении в стационар суммарный балл Миннесотского опросника качества жизни у пациентов с ХСН и признаками выраженной депрессии был выше, чем у больных без депрессивной симптоматики (55,8±1,5 и 33,6±1,9 баллов, р<0,05) (таблица 3)

Таблица 3

Средние значения показателей качества жизни у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и коморбидной депрессивной симптоматикой при поступлении и в динамике

Без депрессии

Легкая депрессия

Выраженная депрессия

Суммарный индекс качества жизни, баллы

33.6±1.9*А 26 5±0,9

39.4А1.2* " 34,2±1,5

55.8=Ы,5 51,6± 1,4

Л%

-21,1%

-13,2%

-7,5%

Физические факторы баллы

21.1 ±0.6 *л 17,7±0 3

25.Ж.I* л 22,4±0,9

28.8*1,1 *' 21 6±1 2

А%

-16,2%

-10,7%

-7,9%

Эмоциональные факторы баллы Д%

6.8±0.5*Л 4 4±0 7 -35,3%

8.3±0.6 6,0+09 -26~5%~

19.6+1.3* 18,6+1 6 тт%

Примечание в числителе - рез^ьтаты до печения в знаменателе - поеле лечения * -достоверное^ различий (р<0 05) меж'п плниеными е ХСН и различной внра-кенное|ыо признаков депрессии при поступлении л - достоверность различии в динамике (р<0 05)

Причем у пациентов с признаками депрессии в отличие от больных без депрессивных состояний, отмечался более высокий средний суммарный балл как физических факторов, влияющих на качество жизни пациентов (28,8±1,1 и 21,1 ±0,6 баллов, р<0,05), так и эмоциональных факторов (19,6±1,3 и 6,8±0,5 баллов, р<0,05) (таблица 3)

У пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН выявлена прямая корреляционная связь между показателями качества жизни и выраженностью депрессии (по данным шкалы CES-D) (г=0,41, р<0,05) и опросника Зунга (г=0,45, р<0,05), функциональным кчассом ХСН (г=0,27, р<0,05), показателями шкалы оценки клинического состояния (г=0,21, р<0,01) и перенесенным инфарктом миокарда (г=-0,12, р<0,05)

Множественная пошаговая регрессия подтвердила связь выраженности депрессии согласно оценки по шкале CES-D (ß=0,41±0,09, В=0,65±0,15, р=0,001), функционального класса ХСН (ß=0,33±0,06, В=3,3±1,3, р=0,01), показателей шкалы ШОКС (ß=0,17±0,06, В=0,82±0,03, р=0,007) и фактом перенесенного инфаркта миокарда (ß=0,14±0,05, В=4,8±2,1 р=0,02) с качеством жизни пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН (R2=0,68)

У пожилых пациентов с ХСН выявлена прямая корреляционная связь между параметрами качества жизни и показателями депрессии шкалы CES-D (г=0,37 р<0,01), функциональным классом ХСН (г=0,39, р<0,01) параметрами шкалы ШОКС (г=0 28, р<0,01) и наличием ИБС (г=-0,23 р<0,01) Множественная пошаговая регрессия показала значимую связь качества жизни пациентов с ХСН пожилого возраста (Rz=0,71) с выраженностью депрессии по данным шкалы CbS-D (ß=0,32±0,!5, В=0,52±0,24, р=0,04), функциональным классом ХСН (ß=0,32±0,l 5, В=6,92±2,80,82±0,03, р=0,02) и наличием ИБС (ß= -0,26±0,1 1, В= -19,6±8,7, р=0,03)

У больных старческою возраста с ХСН показатели качества жизни сопряжены с возрастом больных (г=0,36, р<0,05) выраженностью признаков депрессии по шкале CES-D (i=0,43 р<0,01), тяжестью ХСН по данным ШОКС (г=0,22, р<0,01) напичием в анамнезе инфаркта миокарда (г=-0,16, р=0,01) По данным регрессионного анализа у пациентов с ХСН старше 75 лет качество жизни ассоциировано (R2=0,64) с выраженностью депрессии по показателям шкалы CES-D(ß=0 44±0 I, В=0,67±0,15, р=0,001), функциональным классом ХСН (ß=0,14±0,06, В=2,8±!,3, р=0,03), показателями клинического состояния согласно шкалы ШОКС (ß=0,l9±0 07, В=0,96±0,3, р=0,01) и наличием инфаркта миокарда в анамнезе (ß=-0,16±0,06, В= -5,1 ±2,1, р=0,01)

У всех пациентов пожилого и старческого возраста в процессе стационарного лечения набиодалось улучшение качества жизни по данным Минпееотского опросника качества жизни вне зависимости от наличия признаков депрессии по шкале CES-D Но если у пациентов с ХС Н и без признаков депрессии упучшались как физические так и эмоциональные показатети качества жизни ю у пациентов с признаками выраженной депрессии изменялись юлько физические возможносш нациста (28,8±1 1 и

21,6±1,2 баллов, (р<0 05), а эмоциональные факторы оставались прежними (19,6±1,3 и 18.5±1,6 баллов. (р>0,05) (таблица 3) В результате прирост суммарного индекса качества жизни по результатам Миннесотского опросника у больных с ХСН и признаками выраженной депрессии был ниже, чем у пациентов без депрессии (7,5% и 21,1%, (р<0,05))

По данным регрессионного анализа у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН подтверждена связь между показателями качества жизни в динамике (R2=0,61) с наличием признаков депрессии по данным шкалы CES-D (Р=0,48±0,09, В=0,72±0,14, р=0,001), тяжестью ХСН по показателям шкалы ШОКС (ß=0,23±0,09, В=0,34±0,13, р=0,01) и инфарктом миокарда в анамнезе (ß=0,16±0,05, В=5,2±1,9, р=0,01) Физические показатели качества жизни в динамике в процессе лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН ассоциированы с результатами шкалы ШОКС (ß=0,23±0,076, В=0,6±0,2, р=0,001) и выраженностью признаков депрессии (ß=0,55±0,07, В=0,48±0,06, р=0,001) Эмоциональные факторы качества жизни в динамике у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН наиболее связаны с выраженностью депрессивной симптоматики (ß=0,5±0,09, В=0,39±0,063, р=0,001)

При поступлении в стационар у больных пожилого и старческого возраста с ХСН не выявлено различий показателей шкалы оценки клинического состояния больного и показателями 6-минутного теста ходьбы в пределах одного функционального класса ХСН в зависимости от наличия депрессивных состояний Через 3 недели лечения у всех пациентов ггожитого и старческого возраста с ХСН улучшалось клиническое состояние больных (снижался средний балл ШОКС). динамика прироста у пациентов с депрессивными состояниями и больных без признаков депрессии не отличалась (р>0,05) (таблица 4)

Таблица 4

Динамика средних показателей шкалы оценки клинического состояния у

пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и коморбидной депрессией на фойе стационарного

лечения _

Выраженная депрессия, п=47 Легкая депрессия, п=32 Бо депресши, п=56

1 ФК 2.2±0.2* 2.8±0.2* 2,3±0 3*

1,6±0,1 2,1 ±0,2 1,8±0,1

Д-27,2% Д-25% Д-21,7%

II ФК 4.2±0.2* 3,3±0.3* 4.2±0 4*

3 2±0,3 2,5±0,1 3 1 ±0,2

Д-23 8% Д-24,2% Д-26,2%

111 ФК <i 6±0 3* 5,4±0,4* 5,2±0,3*

4 2±0 2 4 ¡±0,3 4 0±0 2

A-2S% Д -24,1% Д-25 1%

Примечания в числителе - рсплыагм влечения в знаменателе - нос не лечения * - (р<0 05) достоверность раыичий ь динамике

На фоне стационарного лечения наиболее выраженная положительная динамика 6-минутного теста ходьбы наблюдалась у больных пожилого и старческого возраста с ХСН без депрессивной симптоматики вне зависимости от функционального класса (рисунок 2).

■ без депрессии Ш легкая депрессии □ выраженная депрессии

! [римечание: * - достоверность различий (р<0,05)

1'ие. 2. Прирост 6-минутного теста ходьбы на фоне стационарного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от выраженности признаков депрессии и функционального класса ХСН, (%).

У всех пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН выявлена корреляционная связь между показателями 6-минутного теста ходьбы в динамике и данными шкалы депрессии СЕЭ-О (г=-0,22, р<0,01), опросника депрессии Зунга (г=-0,28, р<0,01), мужским полом (г=0,15. р=0,02), результатами ШОКС (г=-0,33. р<0,01), наличием ИБС (г=-0,29, р<0,01), фактом одинокого проживания (г=-0,18, р=0,01), наличием семьи (г=0,19, р=0,01) и образованием (г=0,13. р=0,05). По результатам регрессионного анализа подтверждено определяющее значение (К2=0,46) на результаты 6-минутного теста ходьбы в динамике: наличия депрессии по данным шкалы СЕЗ-О (Р=0.43±0,1, Н=-6,6±1,б, р=0.003), показателей ШОКС (Р=-0,42±0,09. В=-14,2±3,3, р=0,01) и наличия ИБС ф=0,19±0,09, В=44,9±12,8, р=0,05). Динамика течения ХСН и депрессивных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста в течение года.

Мы проанализировали динамику депрессивных состояний, а также течение и прогноз ХСН через 12 месяцев после стационарного лечения у 89 (66% от включенных в исследование) пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН. повторно поступивших в терапевтическое отделение Краевого госпиталя Ветеранов войн. Средний возраст 78.8 ± 4.7 лет, из них 55 мужчин (62,8%) и 34 женщины (37,2%). Все пациенты и течение года не получали терапии антидепрессантам и.

Через год после выписки из стационара депрессивные состояния выявлены у 66.3% больных. У всех пациентов с исходными признаками выраженной депрессии через 12 месяцев после выписки сохранялась депрессивная симптоматика: у 86,2% пациентов - признаки выраженной

депрессии, у 13,8% - легкой депрессии. Таким образом, по результатам опросника СЕ8-0, ни у одного пациента пожилого и старческого возраста с ХСН и исходными признаками выраженной депрессии, через год мы не наблюдали редукции депрессивной симптоматики (рисунок 3).

100% _м_3'3"

п Ц

иня ^шл

60%- И^И

50% - К^В

40% - 75.5 48,2

20% -

__ , 185 _ИзЛ_^

норма легкая депрессия выраженная

депрессия

□ без депрессии □легкая депрессия ■ выраженная депрессия

Примечание * - достоверность различий (р<0,05)

Рис.3. Динамика частоты выявления депрессивных состояний у пациентов пожилого возраста с ХСН через 12 месяцев после выписки из стационара (по данным шкалы СЕ8-1)|

У 33,3% пациентов с ХСН и исходными признаками легкой депрессии выявлено утяжеление депрессивного состояния, у 18,5% - редукция депрессивной симптоматики, у 48,2 % - отсутствовала динамика согласно шкале СЕЗ-Э. У 21,2% пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста без исходных признаков депрессии через год выявлена легкая депрессивная симптоматика, у 3,3% - признаки выраженной депрессии. Таким образом, частота впервые выявленных через год признаков выраженной депрессии по результатам опросника СЕ8-Э была выше у больных с ХСН и исходными признаками легкой депрессии - 33,3%. чем у пациентов с ХСН без признаков депрессии - 3,3% (р<0,05) (рисунок 3).

Через 12 месяцев у всех пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН ухудшалось клинического состояния (по результатам ШОКС) вне зависимости от наличия депрессивной симптоматики. У пациенток с признаками выраженной депрессии средний балл увеличился с 4,8±0,4 до 5,5±0,6 баллов, а у больных с признаками леткой депрессии с 3,8±0,2 до 4.7± 0,3 баллов, у пациентов без признаков депрессии с 4,2 ±0.1 до 4,6 ±0,3 (р<0,05).

У всех пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН через 12 месяцев ухудшались показатели качества жизни, самые высокие средние результаты Мииесотского опросника сохранялись у больных ХСН с признаками выраженной депрессии (р<0,05). У этих пациентов через год наряд) с физическими факторами ухудшались и эмоциональные, а у пациентов без признаков депрессии снижались преимущественно физические возможности пациентов (р<0.05) (таблица 5).

Таблица 5

Динамика показателей качества жизни пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста через 12 месяцев после стационарного лечения

Без депрессии, Легкая депрессия, Выраженная

п=33 п=27 депрессия, п=29

Суммарный балл 33.6+0.9 * 39.4+1.2* 55,8+1.5 *

опроспика 35,5+0,6 42,7+0,8 62,7+1,3

Д% +5,7% +8,4% + 12,4%

Физические 21.1+0,6 * 25.1+0.7 * 28.8+1.1 *

факторы 22,8+0,7 27,2+0,8 32,1+0 9

Д% +8,1% +8,4% + 11,5%

Эмоциональные 6,8+0,5 8,3+0,3 * 19.6+1.0 *

факторы 7,1 + 1,1 9,1+0,2 22,5+0,8

Д% +4,4% +9,6% + 14,8%

Другие факторы 5,3+1 5 6.4+0,8 7,5+0,9

6,2+1,5 6,9+1,1 8,1 + 1 0

Д% + 16 9% +7,8% +8%

Примечания в числителе - результаты при поступлении, в знаменателе - через 12

месяцев наблюдения, *- р<0,05 достоверность различий в динамике через 12 месяцев

Через 12 месяцев после выписки из стационара у всех пациентов с ХСН вне зависимости от наличия депрессивных состояний снижалась толерантность к физической нагрузке по результатам 6-минутного теста ходьбы (р<0 05) Утяжеление функционального класса ХСН (переход из одного функционального класса ХСН в другой) наблюдалось у 34,5% больных с признаками выраженной депрессии у 18,5% больных с признаками легкой депрессии и у 6,1% пациентов с ХСН без признаков депрессии (р<0 05)

Таблица 6

Частота верифицированных сердечио-сосудистых осложнений у пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста в течение 12 месяцев после стационарного лечения, (%)

Без депресеин, n=J3 Легкая депрессия, п=27 Выряженная депрессия, п=29 Критерий Фишера (<р')

Инфаркт миокарда и ОНМК 6,1* 3,7 13,4* ц>22~ 0,014

11ар\ шения ритма 6 1 11 1 172* <р22 = 0 03

Утяжеление функционального класса ХСН 6 1* 18,5* 34 5* ср21 —0 03 ср!2= 0 12

Повторная 1оспитализации 21 2* ■>1 8* 48 3* ф'1=0 01 ф'2= 0 08

Примечания »-р^иО^ межд\ группами пациентов ip2l - критерий Фишера дня пациентов бе ( признаков депрессии и пациентов с легкой депрессией ч>'2 - критерий Фишера дл» пациентов е ХСН Gel признаков депрессии и больных с выраженной депрессией

Таким образом в целом у 26,8% пациентов с ХСН и коморбидными депрессивными состояниями через год после выписки из стационара ухудшался функциональный класс, что в 4 раза чаще, (р<0,01) чем у больных с ХСН без депрессивной симптоматики У больных пожилого и старческого возраста с ХСН и признаками депрессии в течение 12 месяцев частота повторных госпитализаций была в 2,3 раза больше, чем у пациентов с ХСН без признаков депрессии (48,3% и 21,2% соответственно, (р<0,05)

В течение года у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидными депрессивными состояниями наблюдалась в 2 раза большая частота сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда и ОНМК), чем у пациентов без признаков депрессии Кроме того, через год у больных пожилого и старческого возраста с ХСН и признаками депрессии отмечалась большая частота впервые выявленных нарушений ритма (р<0,05) (таблица 6)

ВЫВОДЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 У 58,5% пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН впервые выявлены признаки депрессивных состояний, из них у 34 8% - признаки клинически значимой депрессии Основными факторами, определяющими развитие депрессивных состояний, являются тяжесть ХСН, женский пол, пожилой возраст, проживание в одиночестве Частота депрессивных состояний возрастает с утяжелением ФК ХСН и в целом > стационарных пациентов пожилого и старческого возраста с 111 ФК ХСН выше, чем у стационарных пациентов старше 60 лет без признаков ХСН

2 У пациентов пожилого возраста с ХСН и признаками депрессии на фоне стационарного лечения снижается частота депрессивных состояний, в отличие о г больных старческого возраста с ХСН > которых частота депрессивных симптомов не меняется

3 Для пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста и признаками депрессии характерно снижение физических и эмоциональных параметров качества жизни Качество жизни больных пожилого и старческого возраста с ХСН в значительной степени определяется тяжестью ХСН и выраженностью признаков депрессии В процессе стационарного лечения у больных с признаками выраженной депрессии наблюдается наименьшая положительная динамика показателей качества жизни (изменяются преимущественно физические показатели) и 6-минутного тес га ходьбы

4 Депрессивные состояния у всех пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и исходными признаками выраженной депрессии сохраняются через год после выписки из стационара У трети больных с исходными признаками ли кои депрессии выявлено утяжеление депрессивной симптоматики а у 18 5% пабподается редукция признаков депрсссии У четверти пациентов с ХСН и И5начальным о1су]ствием признаков депрессии через год выявляюгея депрессивные сосюяния

5 В течение года после выписки из стационара \ пациентов пожилою и сырческою возраста с ХС11 и признаками депрессии наблюдается в 2 раза

большая частота сердечно-сосудистых осложнений и впервые выявленных нарушений ритма, чем у пациентов без признаков депрессии Через 12 месяцев у 26,8% пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и признаками депрессии утяжеляется функциональный класс ХСН, что в 4 раза чаще, чем у пациентов без депрессии (6,1%) В течение года частота повторных госпитализаций, связанных с ухудшением ХСН, у больных с признаками депрессии выше в 2,4 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с высокой распространенностью у больных с ХСН пожилого и старческого возраста недиагностированных депрессивных состояний целесообразно проведение скрининга с целью выявления депрессии среди этой категории пациентов с использованием субъективных шкал, в частности шкалы CES-D и шкалы Зунга Особое внимание следует уделять следующим категориям пациентов с ХСН женщинам пожилым (60-74 лет), одиноким пациентам с тяжелой ХСН (111 функциональный класс) При наличии у пациентов с ХСН депрессивной симптоматики необходимо решение врачом вопроса о методах коррекции депрессивных состояний, а также более тщательный контроль за выполнением рекомендаций по лечению ХСН с учетом негативного прогностического влияния депрессии

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Организация школ «Пожилого человека» на базе Краевого госпиталя Ветеранов войн /Е А Босова, Г Г Ефремушкин, И В Осипова, Я В Соколова //Сборник тезисов и докладов Сибирской научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста» - Барнаул, 2002 -С 24-26

2 Организация гериатрической службы в Барнауле /Т В Вербилова, F А Босова, Я В Соколова //Материалы научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста» - Барнаул, 2002 -С 27-29

3 Осипова И В Депрессии при хронической сердечной недостаточности у больных пожилою и старческого возраста /И В Осипова, Я В Соколова //Материалы I Общероссийского съезда «Сердечная недостаточность 2004» -Москва, 2004 - С 158-159

4 Депрессивные нарушения и их связь с качеством жизни у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью / ИВ Осипова, Я В Соколова, О А Зубова Г И Меркулова //Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» Приложение к ж\рнал\ «Кардиоваск> лярная терапия и профилактика» - Москва 2004 - "I 3 - № 4 - С 365

5 Сокопова Я В Динамика депрессивных нарушений v пациентов пожилого и старческого возраста е хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения /Я В Соколова И В Осипова //Ма1ериалы IV ежегодной конференции общества

специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» -Москва, 2005 - С 97-98

6 Взаимосвязь депрессивных расстройств с функциональным классом хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста /И В Осипова, Я В Соколова, Г В Погосова //Материалы IV ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» - Москва, 2005 - С 98

7 Соколова Я В Роль депрессивных нарушений у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью /Я В Соколова, И В Осипова //Материалы Первого съезда кардиологов сибирского федерального округа Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал» - 2005 - Т 20 - № 2 -С 205-206

8 Взаимосвязь депрессивных нарушений с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии у больных пожилого и старческого возраста /И В Осипова, Я В Соколова, Г В Погосова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы российской кардиологии» Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» -Москва 2005 - Т 4 - № 4 - С 303

9 Депрессивные изменения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста /И В Осипова, Я В Соколова, Г В Погосова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - Москва, 2006 - Т 5 - № 6 -С 350

10 Динамика 6-минутного теста ходьбы у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии антидепрессантами / И В Осипова, Я В Соколова, Г В Погосова //Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - Москва, 2006 - Т5-№6 - С 350

11 Прогноз ХСН у больных пожилого и старческого возраста с различной степенью выраженности депрессии /ИВ Осипова, Г В Погосова, Я В Соколова //Материалы Первого конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» - Москва, 2006 - С 35

12 Динамика депрессивных нарушений у больных пожилого и старческого возраста с ХСН в течение 12 месяцев наблюдения /ИВ Осипова, Г В Погосова Я В Соколова //Материалы Первого конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточноегь 2006» - Москва 2006 -С 35-36

13 Динамика показателей качества жизни у пациентов пожилого и старческого возраста с различной степенью выраженности депрессии на фоне лечения ХСН / И В Осипова, О А Зубова, Я В Соколова А С Каменева //Сборник докладов Региональной на} чпо-пракгичеекой конференции «Актуальные пробиемы

сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» -Барнаул, 2006 -С 105-107

14 Физическая работоспособность у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии антидепрессантами /Я В Соколова, И В Осипова, Т Н Тонких, Е М Лихачева //Сборник докчадов Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» -Барнаул, 2006 - С 139-140

15 Депрессивные изменения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста / Я В Соколова, И В Осипова, Т Н Тонких, Е М Лихачева //Сборник докладов Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» - Барнаул, 2006 - С 139-140

16 РЕЛИФ - Регулярное Лечение И профилактика - ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России результаты многоцентрового исследования /Р Г Оганов, Г В Погосова, И Е Колтунов, Ю С Белова, В А Выгодин, Я В Соколова //Кардиология - 2007 - №5 - С 58-66

17 Депрессивные нарушения у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью /И В Осипова, Г В Погосова Я В Соколова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - Т 6 -№6 - С 34-39

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

СЕ8-0 - шкала самооценки депрессии Центра эпидемиологических исследований США

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПИМ - перенесенный инфаркт миокарда

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

Соискатель

Соколова Я В

Подписано в печать 28 01 2008 Печать phjoi рафическая

Объем 1 п л Бумага офсетная

Бесплатно Тираж 100 экз

Отпечатано РА «ПАРАГРАФ», г Барнаул, пр Ленина 40 каб 334 тел (385-2) 366-143 Лицензия на полш рафическ> ю дея1елыюс1ь ПД 12-061 oi 0401 2002 i

Актуальность проблемы

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения, так как ежегодные расходы на лечение больных очень велики, а смертность остается высокой (Мареев В.Ю., 1997; Чазов Е.И., 2003). Сердечной недостаточностью страдают не менее 15 миллионов человек, и ежегодно диагностируется более 1 миллиона новых случаев ХСН (Мареев В.Ю., 1997). На сегодняшний день трехлетняя выживаемость больных с ХСН составляет менее 50%, риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в обычной популяции, а количество госпитализаций за последние 15 лет выросло в три раза, что требует огромных материальных вложений (Кеппе1 1994; Соше М.,1999). По данным Фрамингемского исследования установлено, что заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом, то есть ХСН - чаще "спутник" людей пожилого и старческого возраста. ХСН ежегодно развивается у 1-3% лиц старше 60 лет и почти у 10% лиц старше 75 лет (Беленков Ю.Н., 1999; Но К., 1993; Солме М., 1999). Увеличение доли лиц пожилого возраста считается одной из главных причин высокой распространённости ХСН в экономически развитых странах (Беленков Ю.Н., 1999; Вейн А.М. с соавт., 2002; Лазебник Л.П., 2005).

Дальнейшее увеличение среди населения лиц пожилого и старческого , возраста привело к увеличению количества пациентов, страдающих депрессивными расстройствами (Дамулин И.В., 2002; Погосова Г.В. 2007). По результатам исследования КОМПАС, распространенность депрессий увеличивается с возрастом: вероятность наличия депрессии возрастает на 20% каждые 10 лет. Депрессивные нарушения у пациентов в возрасте от 61 до 70 лет выявлены в 54% случаев, у пациентов старше 70 лет - в 61,7%, причем у трети больных они носили клинически выраженный характер (Оганов Р.Г. с соавт., 2005). Депрессия старения - одна из глобальных медицинских и социальных проблем. При сохранении существующих демографических тенденций, по данным ВОЗ, к 2020 году ИБС и депрессии займут соответственно 1 и 2 место среди всех заболеваний по числу лет сокращения полноценной жизни в связи с инвалидностью (ВОЗ, Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001). Становится очевидным, что депрессия давно вышла за рамки психиатрии и с полным основанием может рассматриваться как общемедицинская проблема.

Вопросу распространенности депрессивных нарушений среди больных с сердечно-сосудистой патологией посвящен ряд исследований. Наиболее известное из них - российская программа КОМПАС, проведенная в 2002г. Исследование показало, что частота встречаемости признаков депрессии у пациентов с ХСН составляет 60,8 % (Оганов Р.Г. с соавт. 2004). По данным Koening Н. (1998), большое депрессивное расстройство было выявлено у 36,5% пациентов старше 60 лет, госпитализированных в стационар по поводу ХСН. Распространенность депрессивных состояний варьирует в зависимости от региона проживания, методов диагностики, возраста пациента и других факторов, однако усредненные оценки свидетельствуют, что у 10-20% пациентов первичного звена здравоохранения наблюдается депрессия (Смулевич А.Б., 2003; Погосова Г.В., 2006). Взаимосвязь депрессии и ХСН требует тщательного изучения в связи с тем, что депрессивные нарушения широко распространены у пожилых пациентов, а также ввиду их хронического течения и негативного влияния на соматическое состояние пациента (Чазов Е.И., 2003; Васюк Ю.А., 2004; Оганов Р.Г., 2005). Показано, что у лиц с депрессией повышен риск развития ИБС, инфаркта миокарда и мозгового инсульта, после корректировки по всем остальным традиционным факторам риска (Barefoot J. et al., 1996; Ariyo A. et al., 2000). Таким образом, наряду с классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, на сегодняшний день депрессию можно рассматривать как самостоятельный* фактор риска развития патологии сердечно-сосудистой системы (Погосова Г.В., 2002; Чазов Е.И., 2003). По данным международного исследования

INTERHEART Study (2003) было установлено, что вне зависимости от региона, этнических, расовых и социальных различий, заболеваемость ИМ во всем мире определяют девять независимых факторов риска, среди которых третьим по значимости являются депрессия и стресс (Rosengren A. et al., 2004). Депрессия является одной из причин низкой приверженности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями к лечению, выполнению немедикаментозных рекомендаций, реабилитации и вторичной профилактике (Погосова Г.В., 2002; Carney R. et al., 1995; McDermott M. et al., 1997).

Все вышеизложенное свидетельствует о высокой актуальности изучения особенностей течения и прогноза ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидными депрессивными состояниями.

Цель исследования: изучить особенности течения и прогноз хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидной депрессивной симптоматикой в условиях стационара. Задачи исследования:

1. Оценить частоту депрессивных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести ХСН, пола, возраста, социального положения и сопутствующих заболеваний.

2. Изучить связь коморбидной депрессивной симптоматики с динамикой клинического состояния, показателей качества жизни и толерантности к физической нагрузке у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне стационарного лечения.

3. Оценить динамику депрессивных состояний, а также течение и прогноз ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидной депрессивной симптоматикой в течение 12 месяцев.

Научная новизна. Продемонстрирована высокая частота признаков депрессии (58,5%) среди стационарных больных полотого и старческого возраста с ХСН и выявлены основные факторы, высоко ассоциированные с депрессивными состояниями у данной категории пациентов: пожилой возраст

60-74 года), женский пол, Ш функциональный класс ХСН, факт одинокого проживания.

Доказана взаимосвязь между депрессивными состояниями, параметрами качества жизни больных пожилого и старческого возраста, функциональным классом ХСН, социально-демографическими факторами и сопутствующей соматической патологией.

Выявлено отрицательное влияние коморбидного депрессивного состояния на динамику физических и эмоциональных параметров качества жизни в ходе стационарного лечения, а также на динамику показателей шестиминутного теста ходьбы у пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста.

При годичном наблюдении после прохождения стационарного лечения обнаружена более высокая частота развития сердечно-сосудистых осложнений, впервые выявленных нарушений ритма, утяжеления, функционального класса ХСН и повторных госпитализаций у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидными депрессивными состояниями в сравнении с пациентами с ХСН без депрессивных состояний.

Практическая значимость исследования. Доказано негативное влияние депрессивных состояний на течение и прогноз ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста. Высокая частота признаков депрессии у пациентов полотого и старческого возраста с ХСН и негативное влияние коморбидных депрессивных состояний на течение и прогноз ХСН требуют своевременного их выявления в общемедицинской сети здравоохранения с использованием скрининговых методов диагностики депрессии, в частности - шкал самооценки депрессии (СЕБ-О и Зунга). Особое внимание в процессе выявления депрессивных состояний и определения объема психопрофилактических мероприятий необходимо уделять пожилым пациентам с наличием Ш функционального класса ХСН, в возрастной группе

60-74 года, женского пола, проживающих в одиночестве.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста характеризуется высокой частотой коморбидных депрессивных состояний. Основными факторами, ассоциированными с депрессивными состояниями, у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста являются тяжесть ХСН, возраст, пол и ограничение социальных контактов.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью наличие коморбидного депрессивного состояния ухудшает качество жизни и в процессе стационарного лечения отрицательно влияет на динамику физических и эмоциональных показателей качества жизни, а также на динамику толерантности к физической нагрузке.

3. Для пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и комор бидным депрессивным состоянием в течение года после стационарного лечения характерна большая частота сердечно-сосудистых осложнений, впервые выявленных нарушений ритма, утяжеления функционального класса ХСН и повторных госпитализаций.

ВЫВОДЫ:

1. У 58,5% пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН впервые выявлены признаки депрессивных состояний, из них у 34,8% - признаки клинически значимой депрессии. Основными факторами, определяющими развитие депрессивных состояний, являются: тяжесть ХСН, женский пол, пожилой возраст, проживание в одиночестве. Частота депрессивных состояний возрастает с утяжелением ФК ХСН, и, в целом, у стационарных пациентов пожилого и старческого возраста с П1 ФК ХСН выше, чем у стационарных пациентов старше 60 лет без признаков ХСН.

2. У пациентов пожилого возраста с ХСН и признаками депрессии на фоне стационарного лечения снижается частота депрессивных состояний, в отличие от больных старческого возраста с ХСН, у которых частота депрессивных симптомов не меняется.

3. Для пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста и признаками депрессии характерно снижение физических и эмоциональных параметров качества жизни. Качество жизни больных пожилого и старческого возраста с ХСН в значительной степени определяется тяжестью ХСН и выраженностью признаков депрессии. В процессе стационарного лечения у больных с признаками выраженной депрессии наблюдается наименьшая положительная динамика показателей качества жизни (изменяются преимущественно физические показатели) и 6-минутного теста ходьбы.

4. Депрессивные состояния у всех пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и исходными признаками выраженной депрессии сохраняются через год после выписки из стационара. У трети больных с исходными признаками легкой депрессии выявлено утяжеление депрессивной симптоматики, а у 18,5% наблюдается редукция признаков депрессии. У четверти пациентов с ХСН и изначальным отсутствием признаков депрессии через год выявляются депрессивные состояния

5. В течение года после выписки из стационара у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и признаками депрессии наблюдается в 2 раза большая частота сердечно-сосудистых осложнений и впервые выявленных нарушений ритма, чем у пациентов без признаков депрессии. Через 12 месяцев у 26,8% пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и признаками депрессии утяжеляется функциональный класс ХСН, что в 4 раза чаще, чем у пациентов без депрессии (6,1%). В течение года частота повторных госпитализаций, связанных с ухудшением ХСН, у больных с признаками депрессии выше в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с высокой распространенностью у больных с ХСН пожилого и старческого возраста недиагностированных депрессивных состояний целесообразно проведение шдэининга с целью выявления депрессии среди этой категории пациентов с использованием субъективных шкал, в частности шкалы СЕ8-0 и шкалы Зунга. Особое внимание следует уделять следующим категориям пациентов с ХСН: женщинам, пожилым (60-74 лет), одиноким пациентам с тяжелой ХСН (Ш функциональный класс). При наличии у пациентов с ХСН депрессивной симптоматики, необходимо решение врачом вопроса о методах коррекции депрессивных состояний, а также более тщательный контроль за выполнением рекомендаций по лечению ХСН с учетом негативного прогностического влияния депрессии.