Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности туберкулеза легких в сельских районах с низкой плотностью населения

/

На правах рукописи

ЛЕНСКИЙ Евгений Викторович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

В СЕЛЬСКИХ РАЙОНАХ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Маслаускене Татьяна Павловна

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Савилов Евгений Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Колпакова Татьяна Анатольевна

(НИИ туберкулеза ФГУЗ РФ) доктор медицинских наук,

профессор Владимиров Николай Иванович

(ГОУ ВПО «ИГМУ Росздрава»)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 001.038.01 п/и ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу 664025, г Иркутск, ул Карла Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан ^2007

г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, с н с

Коган В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема заболеваемости населения туберкулезом в мире является одной из актуальных Самый высокий показатель заболеваемости 90,4 °/ото за последние 10 лет в России зарегистрирован в 2000 г и продолжает удерживаться на высоком уровне Ухудшение эпидемиологической обстановки, возникшее в условиях изменения общественно-политического строя в России, поставило перед противотуберкулезной службой, фтизиатрической наукой цель - достичь стабилизации эпидемиологической ситуации (Васильев А В , 1999, Краснов В А с соавт, 2004, Пе-рельманМИ с соавт, 2004)

Прервать эпидемический процесс и повысить эффективность лечения - задача, решение которой в современных условиях зависит от выявления туберкулеза (Кучеров А Л , 2000, Жук Н А , 2003) Показатели активного выявления туберкулеза в последние годы улучшились, но качественные показатели продолжают ухудшаться (Шилова М В , 2001, Шилова М В , Хрулева Т С , 2005)

Территория России занимает почти 13 % земного шара Однако на 1 км2 в России приходится 8,7 человека (1996 г) против 42 человек в среднем по всем странам мира (1994 г) Самая низкая населенность (2,2 жителя на 1 км2) отмечается во многих сельских территориях восточнее Урала, особенно в Восточно-Сибирском регионе Эпидемиология туберкулеза в районах с низкой плотностью населения в период эпидемического неблагополучия изучена мало, что является причиной недостатков в организации противотуберкулезной работы, особенно в условиях устойчивого снижения численности населения Недостаточно изучены соцэкосистемный и экосистемный уровни эпидемического процесса в сельских районах, особенно в условиях резко-континентального климата Прибайкалья

Особенности эпидемиологии туберкулеза среди сельского населения и недостаточная изученность ряда влияющих на нее факторов объясняют высокую заболеваемость и смертность от туберкулеза сельского населения, низкую выявляе-мость и требуют совершенствования ряда положений организации противотуберкулезной службы на селе с учетом эпидемиологически значимых факторов медико-социальной защиты, особенно на территориях с низкой плотностью населения Одной из причин различий в распространенности туберкулеза в сельской и городской местности, т е территориях с разной плотностью населения, остается низкий уровень специализированной помощи, оказываемой сельскому населению (НачинкоНН, 1991) Организационная тактика противотуберкулезной работы, определяемая действующими нормативными актами, в настоящее время не учитывает конкретных региональных особенностей и практически едина для районов с разным уровнем распространенности туберкулеза, с разной численностью и составом сельского населения

Исследования, направленные на изучение реальной заболеваемости сельс^/ кого населения, проводятся эпизодически и не дают представления об истинной" заболеваемости сельского населения

Все вышеизложенное явилось основанием для следующей формулировки цели исследований

Цель работы

Изучить клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза в сельских районах с низкой плотностью населения и обосновать принципы коррекции организации противотуберкулезной службы в них.

Основные задачи исследования

1. Выявить количественные и качественные особенности заболеваемости туберкулезом, болезненности и смертности в сельских районах с низкой плотностью населения

2. Оценить социальные, экологические и биологические факторы риска, влияющие на эпидемиологию туберкулеза в сельских районах

3. Представить характеристику клинико-эпидемиологических особенностей туберкулеза легких у сельских жителей в период неблагоприятной эпидемиологической ситуации

4. Обосновать необходимость коррекции методов противотуберкулезной работы в современных эпидемиологических условиях в сельских районах с низкой плотностью населения

Практическая значимость работы

Выявленные клинико-эпидемиологические особенности и тенденции основных показателей, характеризующих ситуацию по туберкулезу в сельской местности с низкой плотностью населения, могут быть использованы для прогнозирования развития эпидемиологической ситуации и разработки комплексных лечебно-профилактических программ для различных социальных групп населения

Проведенные исследования указывают на необходимость пересмотра мероприятий, регламентируемых действующими нормативными актами, с учетом конкретных региональных особенностей для районов с разным уровнем распространенности туберкулеза, разными численностью и составом сельского населения

Полученные сведения позволяют определить характер и объем требуемых мероприятий

Научная новизна

Впервые проведен системный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сельских районах с низкой плотностью населения Восточной Сибири Изучены социальные, экологические и биологические факторы риска, влияющие на эпидемиологию туберкулеза в сельской местности в условиях современной неблагоприятной эпидемиологической ситуации Получена оценка степени достоверности эпидемиологических показателей заболеваемости и смертности на изучаемых территориях Впервые показана зависимость клинико-эпидемиологических особенностей заболеваемости и уровня показателя смертности от степени удаленности населенных пунктов от районного центра, чис-

ленности и социальной структуры населения, а также от метода выявления заболевания и сроков профилактических флюорографических проверок, предшествовавших его выявлению

Впервые на примере сельских районов Иркутской области с низкой плотностью населения определены и обоснованы дифференцированные сроки проведения профилактических флюорографических проверок населения и определены территории с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, требующие совершенствования современных методов организации противотуберкулезной работы

Впервые для оценки эпидемиологической ситуации в сельских районах с низкой плотностью населения показана необходимость учета степени недовы-явления общей и бациллярной заболеваемости туберкулезом

Впервые определены типы ошибок в верификации первоначальной (основной) причины смерти у больных туберкулезом, влияющие на достоверность показателя смертности в сельских районах, и обоснована необходимость его коррекции

Основные положения, выносимые на защиту

1. Системный анализ эпидемиологии туберкулеза в сельской местности дает оперативную информацию о ведущих факторах, влияющих на состояние здоровья сельского населения

2. Заболеваемость, болезненность и смертность сельского населения районов Иркутской области с низкой плотностью населения превышают соответствующие показатели городского населения Организация противотуберкулезной службы должна проводиться с учетом демографических характеристик отдельных населенных пунктов районов и степени отдаленности их от районного центра

3. На эпидемиологию туберкулеза в сельских районах, особенно с низкой плотностью населения влияют социальные, биологические и экологические факторы риска заболевания, причем социальные факторы являются основными и более выражены, чем в городской местности и оказание социальной помощи сельскому населению требует коррекции

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Областного научного общества фтизиатров (ноябрь 2005, февраль 2006, ноябрь 2006, апрель 2007, июнь 2007), на заседании Областного научного общества патологоанатомов (сентябрь 2007)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу противотуберкулезных учреждений трех сельских районов (Заларинский, Зиминский, Куй-тунский) Иркутской области Основные положения исследования используются в педагогической и научной деятельности на кафедре туберкулеза Иркутского государственного института усовершенствования врачей

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста (включая список литературы и приложения) и состоит из введения и 7 глав, в том числе обзор литературы (глава 1), описание материалов и методов исследования (глава 2), собственные исследования (глава 3, 4, 5, 6), обсуждение результатов исследования (глава 7), а также выводов, практических рекомендаций и приложения Список литературы включает 275 источников, из них 234 на русском и 41 - на иностранных языках Диссертация иллюстрирована 54 таблицами и 24 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящие исследования проводились в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре фтизиатрии

Материалами для изучения эпидемиологической ситуации по туберкулезу и состояния профилактической противотуберкулезной работы явились личная работа и статистические данные трех сельских районов Иркутской области с низкой плотностью населения Зиминского, Куйтунского, Заларинского В табл 1 представлены данные о численности населения исследуемых районов (данные областного отдела статистики)

Таблица 1

Данные о численности населения исследуемых районов (2006 г.)

Районы с низкой плотностью населения Население районов В том числе

сельское население городское население

Запаринский 31611 21484 10127

Зиминский 48659 14543 34116

Куйтунский 36146 25732 10414

Всего 116416 61759 54657

Контролем служили данные эпидемиологической ситуации в городской местности (районных центрах) указанных районов и в ряде случаев Иркутский сельский район, как район с большей плотностью населения В работе использованы данные Областного противотуберкулезного диспансера, в том числе проведен анализ формы 089 у-туб, (№ 281 до 1998 г) сельских (743) и городских (719) жителей, формы 33

Ретроспективный эпидемиологический анализ проведен за 15 лет (1992— 2006 гг) Изучаемый период был разделен на 2 отрезка времени 1992-1999 гг и 2000-2006 гг В основу деления по периодам был положен показатель степени интенсивности роста заболеваемости в различные промежутки времени Эпидемиологический анализ проведен как для совокупного населения, так и отдельно среди сельского и городского населения районов Определены уровни и дина-

мика заболеваемости туберкулезом по социальным группам, полу, возрасту, клиническим формам, методам выявления

Проведена оценка достоверности различий показателей заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза исследуемых территорий и определены различия в темпах прироста Темп прироста определялся по уравнениям регрессии в программе Microsoft Excel Оценка показателей болезненности и смертности проводилась в целом по исследуемым территориям Расчет показателя заболеваемости туберкулезом в изучаемых районах, позволяющий более правильно отразить уровень заболеваемости на территории, с учетом недостаточного выявления произведен по A JI Кучерову (1984) и Э Ю Гуогене (1992)

К" = —х 10000

N

пров

где 1С - показатель заболеваемости по отношению к проверенным на туберкулез, п— выявлено больных за отчетный год, Nnpoe - число лиц, проверенных на туберкулез любым методом

Заболеваемость и смертность от туберкулеза определялась в разные сезоны года Анализ очагов туберкулеза проводился в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 03 2003, рассматривались очаги I и II групп Резервуар инфекции оценивался по данным первичного инфицирования (виража) у детей и заболеваемости бациллярными формами на территории исследуемых районов Проведен анализ недовыявленных источников инфекции и расчет должной бациллярной заболеваемости по формуле К Стибло (К Styblo)

Заболеваемость бациллярными

формами туберкулеза 50-60 "/„„о «виражу» 1 %

(а) соответствует ^

Заболеваемость населения бациллярными формами «вираж» в данной

(теоретическая) % х территории

(В) (Г)

ахг

в = б

Инфицированность и ежегодное инфицирование (вираж) у детей изучены на педиатрических участках с разной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу

Модифицирована прогностическая шкала по принципу Мангеймского индекса тяжести течения перитонита (Федоров В Б , 2000) применительно к туберкулезу легких для оценки тяжести течения и прогноза заболевания

В разработке шкалы использованы наиболее значимые критерии для оценки степени тяжести туберкулезного процесса Шкала предусматривает три степени тяжести туберкулезного воспаления При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0-10 %, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) - 10-20 %, более 30 баллов (третья степень тяжести) - 20 и более %

Оценка влияния отягощающих социальных факторов на эпидемиологию туберкулеза проводилась по наличию (или отсутствию) факторов, выбранных

как наиболее информативных и определяющих социальную характеристику развития заболевания, состояла в заполнении разработанных анкет с использованием методов картовой копировки сведений и интервьюирования

Материалами исследования для анализа правильности заполнения «Медицинских свидетельств о смерти» за 2001-2006 гг послужили 345 «Свидетельств» (медицинская документация форма № 106/у, утвержденная приказом Минздрава РФ от 07 08 98 № 241) трех изучаемых районов Иркутской области

Методика анализа ошибок заполнения «Медицинских свидетельств о смерти» состояла в составлении протоколов на каждого умершего по «свидетельствам» о смерти, поступившим в ИОПТД из противотуберкулезных и других ЛПУ трех сельских районов области, с целью проверки правильности заполнения, полноты и качества выдаваемых свидетельств Использованы методические рекомендации «Правила формулировки и сопоставления заключительного клинического и пато-логоанатомического диагнозов» (Зайратьянц О В с соавт, 2003) Уточнения первоначальной причины смерти получены при изучении историй болезни и амбулаторных карт диспансерного наблюдения у 40 умерших больных туберкулезом за 2001-2006 гг Методика изучения качественных характеристик жизненного уровня умерших от туберкулеза в сельской местности состояла в оценке протоколов на каждого умершего по медицинским свидетельствам о смерти

Оценка техногенного загрязнения окружающей среды проводилась на основании Государственных докладов «О состоянии окружающей природной среды Иркутской области», «Экологическая обстановка в Ириской области» 1994-1998 гг,2000-2003 гг и собственных исследований Результаты наблюдений загрязнения атмосферного воздуха в Зиминском районе - по данным постов наблюдения Саянской комплексной лаборатории по контролю и мониторингу за состоянием окружающей среды (KJIMC г Саянск) за пятнадцатилетний период наблюдения (1992-2006 гг)

Собственные клинические наблюдения составили 248 больных Кроме того, было проведено ретроспективное изучение историй болезни (381), амбулаторных карт диспансерного учета (347), карт эпидемиологического наблюдения за очагами туберкулезной инфекции (328), которые были использованы для изучения медико-социальной характеристики больных

Для изучения характера бактериовыделения, типов лекарственной резистентности и связанных с ней особенностей клинических проявлений обследовано бактериологическим методом 248 пациентов

Влияние биологических факторов на эпидемиологию туберкулеза с оценкой зависимости заболеваемости туберкулезом и клинической структуры от групп крови проведено у 146 больных

Для статистической обработки материалов исследования и графического оформления работы были использованы программы Microsoft Excel, Microsoft Word операционной системы Windows ХР, Биостатистика

В работе использованы методы математической статистики, описанные Е Д Савиловым с соавт (2004) расчет относительных показателей, средних величин, многолетней динамики и достоверность тенденции заболеваемости и др

Достоверность различий оценивалась с помощью параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Уилкоксона) методов Оценка направления и силы связи, зависимости между характеристиками эпидемического процесса и факторами риска проводилась с использованием корреляционного анализа (критерии Пирсона и ранговой корреляции Спирмена)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ многолетней заболеваемости туберкулезом в трех сельских районах Иркутской области показал, что при плотности населения 2,0-2,6 чел /км2 соответствующие показатели колебались в широких пределах от 38,0 до 123,1 В то же время в Иркутском сельском районе с более высокой плотностью населения (5,3 чел /км2) амплитуда заболеваемости была менее выражена (52,2 до 121,8 °/0000) Как свидетельствуют данные на рисунке 1, заболеваемость туберкулезом в сельской местности Иркутской области за пятнадцатилетний период увеличивалась.

К 2006 г по сравнению с 1992 г в рассматриваемых сельских районах показатель общей заболеваемости туберкулезом увеличился в 3,5 раза (в Иркутской области - в 3,1 раза) Показатели заболеваемости в 1,5 раза превышали соответствующие показатели в городах, при среднем ежегодном приросте заболеваемости в 1,6 раза выше среднего прироста по Иркутской области.

С 2002 г произошел значительный рост заболеваемости в районах с низкой плотностью населения, в то время, как показатели заболеваемости в районе с более высокой плотностью населения (Иркутский сельский) имели обратную тенденцию Рост заболеваемости туберкулезом в сельских районах с низкой плотностью населения был связан со значительным накоплением резервуара возбудителя инфекции за рассматриваемый пятнадцатилетний период

Характеристика изменений заболеваемости туберкулезом в 1992—2006 гг в трех сельских районах представлена на рис 2

Показатели заболеваемости в городской местности были различны за весь период наблюдений заболеваемость сельского населения была ниже заболеваемости городского, различной была и динамика изменения показателей

Характер изменений эпидемиологических показателей послужил основанием для сравнения двух отрезков времени 1992-1999 гг и 2000-2006 гг, по которым можно судить о патоморфозе заболеваемости туберкулезом в конце XX -начале XXI в

Значительный рост заболеваемости среди всего населения и сельского населения анализируемых районов и изменение темпов прироста в 2000-2006 гг по сравнению с 1992-1999 гг позволили характеризовать изменения заболеваемости туберкулезом в 1992-1999 гг как незначительный рост, в 2000-2006 гг - как интенсивный рост заболеваемости

Таким образом, несмотря на то, что заболеваемость сельского населения была ниже среднеобластной, средний темп ее прироста в этой группе населения был значительно выше среднего темпа прироста заболеваемости всего населения районов и городского населения районов в частности

]

Годы наблюдений

■ Иркутский район ® Заларинекий район О Ку йту некий район Е Зиминский район

Рис. 1. Динамика заболеваемости сельского населения исследуемых районов Иркутской области в 1992-2006 гг.

Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом в исследуемых районах Иркутской области с низкой плотностью населения в 1992-2006 гг.

При профилактических осмотрах выявляется менее 1/3 больных туберкулезом (табл. 2), с наиболее высокими показателями в Зиминском районе. Показатели работы по акт ивному выявлению в изучаемых районах значительно ниже (в 1,6-2,0 раза), чем в целом по Иркутской области.

За 15 лет соотношение больных - сельских жителей, выявленных профилактически и при обращении, колебалось в небольших пределах. Тенденция к уменьшению профилактически выявленных больных была незначительной, однако, более чем в два раза уменьшилось число больных со сроком предыдущего обследования до 1 года, а число больных со сроком 5 лет и более увеличилось в два раза.

Доля больных - сельских жителей, выявленных профилактически, была в 1,4 раза меньше по сравнению с долей больных - городских жителей. В 20042006 гг. в сельской местности посмертно установленного туберкулеза было в 1,7

Таблица 2

Методы выявления заболеваний туберкулезом у сельского населения исследуемых районов в 2002-2006 гг.

Район Число наблюдений Заболевание выявлено

профилактически при обращении посмертно

п п % п % п %

Зиминский 53 18 34,0 34 64,2 1 1,8

Куйтунский 137 35 25,5 99 72,3 3 2,2

Заларинский 145 36 24,8 95 65,5 14 9,7

Всего 335 89 26,6 228 68,0 18 5,4

раза меньше, чем в городской местности, что может быть объяснено более высоким процентом патологоанатомических вскрытий в городе

Расчет заболеваемости по А Л Кучерову и Э Ю Гуогене в изучаемых районах с низким процентом охвата профилактическими флюорографическими обследованиями дает основание утверждать, что имеется значительное число не-довыявленных больных Например, в Зиминском районе показатели заболеваемости должны быть выше официальных в 1,9-2,1 раза В Куйтунском и Зала-ринском районах отмечены значительные колебания в численности проверенного населения при стабильном числе выявленных больных Поэтому достоверное различие в уровне заболеваемости туберкулезом в этих районах, рассчитанной по двум разным методикам, было еще более значительным

Структура заболеваемости на протяжении 15 лет характеризовалась увеличением остропрогрессирующих и диссеминированных форм и фиброзно-ка-вернозного туберкулеза Редко выявлялись лица с очаговыми формами туберкулеза (2,5 %), в 2,5 раза уменьшилось количество больных с плевритами Реже выявлялись локальные формы у детей, хотя уровень заболеваемости у взрослых достаточно высок Особенностью структуры заболеваемости на анализируемой территории является высокий процент выявления внелегочных форм заболеваемости, которые за весь период наблюдения колебались с 3,5 до 7,4 % Различие в частоте выявления полостей распада в сельской и городской местности было недостоверным Однако у сельских жителей рост показателя заболеваемости деструктивными формами туберкулеза происходил более низкими темпами, по сравнению с городскими В то же время, бактериовыделение у сельских жителей выявлялось чаще, чем у городских жителей Следовательно, имеют место дефекты в организации выявления больных туберкулезом на фоне тенденции к утяжелению клинической структуры туберкулеза легких в исследуемых районах

Оценка показателей заболеваемости туберкулезом, бациллярной заболеваемости проводилась в зависимости от удаленности от районного центра и численности населения населенных пунктов В населенных пунктах, расположенных ближе к районным центрам, отмечена наибольшая заболеваемость, что объясняется большей выявляемостью при более активной обращаемости за медицинской помощью Различие показателей заболеваемости и бациллярной заболеваемости в близко расположенных районах объяснимы различием эпиде-

миологической ситуации по туберкулезу, в том числе, зависящей от уровня организации противотуберкулезной помощи сельскому населению

Бациллярных очагов I группы меньше формируется среди сельского населения, однако на конец года в селе регистрируется очагов больше, чем в городской местности Устойчивых форм МБТ (7,6 %) было выявлено меньше всего в населенных пунктах с малой численностью населения.

Изучена ежегодная инфицированность детей, степень чувствительности к туберкулину и заболеваемость детей В сельской местности наблюдалась неравномерность выявления «виража» туберкулиновых реакций (0,3—3,4 %), так как значительный процент сельских детей не обследуется в диспансере В районе с более высокой плотностью населения «вираж» выявлялся так же неравномерно (0,3-3,0 %), в то время, как в среднем по Иркутской области показатель «виража» был более стабильным (1,6-2,0 %) Отсутствовала корреляция между уровнем «виража» и заболеваемостью детей При отсутствии заболеваемости детей уровень «виража» мог быть 0,3-2,2 %, что может свидетельствовать как о гипердиагностике «виража», так и недовыявлении детей, больных локальными формами туберкулеза

Корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена между уровнем виража и бациллярной заболеваемостью не выявил достоверной связи между этими показателями в изучаемых районах, хотя имеются данные (Хованов А В , 2007), что рост процента виража у детей ведет к увеличению заболеваемости взрослых Эффективность туберкулинодиагностики у детей сельского района представляется малорезультативной для выявления «виража» и локальных форм туберкулеза

В таблице 3 представлены данные выявленного и теоретического уровня первичного инфицирования у детей в исследуемых районах в 2004-2006 гг

На основании соотношения официальных и теоретических (по К Б1уЬ1о) данных бациллярной заболеваемости можно предположить, что недовыяв-ление бациллярных форм туберкулеза в сельских районах составляет около 80%

Показатели болезненности туберкулезом в изучаемых районах значительно превышали среднеобластные показатели за весь период наблюдения Наметившаяся тенденция к снижению показателя болезненности в 2000-2006 гг в основном носила недостоверный характер, что, возможно, объясняется возросшими показателями болезненности в исследуемых районах Накопление в предыдущие годы неэффективно леченных больных, как правило - бактериовыдели-телей, способствовало увеличению резервуара туберкулезной инфекции в сельской местности и требует пересмотра организации работы по диспансерному наблюдению за больными туберкулезом в районах с низкой плотностью населения в современных условиях

Показатели смертности в районах за пятнадцатилетний период достоверно превышали аналогичные показатели по области в 1,1-1,8 раза и были выше, чем в городах области в 1,2-2,1 раза

Таблица 3

Выявленные и теоретические уровни первичного инфицирования и бациллярной заболеваемости в исследуемых районах

Районы

Заларинский Зиминский Куйтунский

А я а А я

Л а. ° 1 % а а £ § § 5. £ а а. й я а ° £ к (в а. X (б а. » €

Годы са л 8| Я | ш 9 с а м п 5 а л ё | а V л я 1 са м ¡8 | а 5

X о я ? X X ф 3 1 X ф Я 1 X о X а

са о «в а о о о «в о о са о са о «в

а >. (0 а >. со а. >. о. > (О а * го а. > С)

а б а б а б

2002 0,8 68,4 1,4 40,0 2,2 36,4 0,7 110,0 1,7 43,8 0,9 85,0

2003 0,8 78,4 1,6 40,0 1,0 18,3 1,0 50,0 2,5 55,1 1,1 125,0

2004 0,5 56,4 1,1 25,0 3,4 44,7 0,9 170,0 1,6 48,3 1,0 80,0

2005 0,3 59,9 1,2 15,0 2,3 44,9 0,9 115,0 2,9 73,6 1,5 145,0

2006 0,3 72,8 1,5 15,0 1,4 61,7 1,2 70,0 2,3 71,2 1,4 115,0

М 0,5 67,2 1,3 27 0 2,06 41,2 0,8 103,0 2,2 58,4 1,2 110,0

Примечание а - официальный (выявленный) уровень, б - теоретический (81уЫо) уровень

Определение достоверности причин смерти от туберкулеза в сельских районах является важнейшей задачей и связано в частности с большим количеством ошибок, встречающимися при заполнении «Медицинских свидетельств о смерти», в связи с невысоким процентом вскрытий 54,9 % - в сельской местности рассматриваемых районов и 5 8,6 % - в городской местности По полученным нами данным, показатель смертности от туберкулеза в изучаемых районах в 2002-2006 гг был завышен, и его можно было бы уменьшить на 23,4 % (в районных центрах на 15,6 %) Следовательно, сравнение статистических и полученных данных позволяет считать показатели смертности от туберкулеза в исследуемых районах недостаточно достоверными и требующими коррекции

В проблеме эпидемиологии туберкулеза следует выделить значительное место обсуждению особенностей заболеваемости и смертности от туберкулеза у сельских жителей, рассматривая следующие аспекты проблемы 1) роль клинического излечения больных с активными формами туберкулеза в сокращении резервуара туберкулезной инфекции и распространения эпидемии туберкулеза, 2) неблагоприятные социально-бытовые условия и негативное отношение к лечению, 3) злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков, интенсивное и длительное курение, как факторы риска развития остро прогрессирующих процессов с исходом их в хронические формы туберкулеза с высокими показателями смертности, 4) позднее обращение за медицинской помощью, 5) возраст-но-половой состав населения и частота смерти от туберкулеза среди лиц различного возраста

Изучение социальной структуры умерших от туберкулеза в изучаемых районах за 15 лет позволило установить определенные отличия преобладающими

социальными группами, как в сельской, так и в городской местности были неработающие, причем в сельской местности их было на 19,4 % больше За период наблюдения рост данной категории лиц произошел в 4,5 раза, а среди инвалидов по общему заболеванию увеличение составило в 8,7 раза Утяжеление социальной структуры больных туберкулезом в сельской местности связано с увеличением числа длительно неработающего населения

Характеристика впервые выявленных больных туберкулезом по полу за 15 лет была стабильной В 1992-1994 гг соотношение мужчин и женщин было 2,1 1, в 2004-2006 гг 2,35 1 Поскольку в других сельских районах области (Толстых А С , 1997) данное соотношение было как 2,4 1, полученное соотношение впервые выявленных больных по полу следует считать стабильным и характерным для жителей сельской местности

Средняя продолжительность жизни у умерших от туберкулеза в сельской местности составила 52,3 года у мужчин и 51,5 лет у женщин, в городской местности соответственно 49,8 и 39,2 лет Возрастной состав впервые выявленных больных в течение 15 лет изменился за счет значительного увеличения удельного веса лиц 40-49 лет и менее значительного увеличения лиц 18-29 лет и 50-59 лет, а также значительного снижения удельного веса лиц в возрасте 60 лет и старше Наиболее высокая смертность мужчин отмечалась в районных центрах в возрасте 40-49 лет (31,4 %), на селе в возрастной группе 60 лет и старше (35,4 %)

Показателем, характеризующим социальные особенности умерших больных туберкулезом, является распределение по образовательному уровню, который был представлен следующим образом среднее образование - у 35 %, неполное среднее - у 45 %, начальное и ниже — у 20 % Таким образом, низкий образовательный уровень имели 65 % умерших от туберкулеза сельских больных Образовательный уровень больных туберкулезом значительно различался в сельской местности по сравнению с городскими жителями в 2,3 раза больше лиц с начальным образованием, в 1,5 раза больше лиц с неполным средним образованием, в 1,4 раза меньше лиц со средним образованием и в 1,7 раза меньше лиц со средне-специальным образованием

Наличие семьи играет роль важного социально-демографического фактора и занимает значительное место в определении частоты летальных исходов у больных туберкулезом В сельской местности среди больных туберкулезом больше одиноких - 59,3 % (в городе - 52,9 %), из них разведенных в 1,4 раза больше, чем в городской местности У жителей села больных туберкулезом семей с численностью до трех человек было в 1,2 раза меньше, чем в городской местности В сельской местности у больных многодетных семей было в 2,8 раза больше, чем у городских жителей, что обусловливает больший риск инфицирования и заболевания туберкулезом детей

У больных туберкулезом сельских жителей по сравнению с жителями города имели место более низкая обращаемость за медицинской помощью и меньший удельный вес профилактических обследований, более низкие диагностические возможности и охват госпитализацией, что объясняется удаленностью от

лечебных учреждений, несвоевременностью обращения за медицинской помощью У сельских жителей исследуемых районов соматических заболеваний было выявлено в 1,5 и 1,6 раза меньше, чем у жителей в сельском районе с более высокой плотностью населения и у городских жителей соответственно Соотношение больных с соматическими заболеваниями, прошедших и не прошедших стационарное лечение, в сельской местности было 1 6,3, в городской - 1 2,2

К указанным негативным социальным факторам жителей села следует также отнести менее комфортные условия жизни (неудовлетворительные условия проживания имели 26 % в сельской и 10 % в городской местности), недостаточное материальное обеспечение (80,5 % в сельской и 60,9 % в городской местности) и плохое питание (59,3 % в сельской, 24,1 % в городской местности)

В исправительных учреждениях свыше 5 лет находилась основная доля выявленных больных, причем в сельской местности таких лиц было в 1,3 раза больше, чем в городской местности Заболевание туберкулезом у сельских жителей после освобождения из исправительных учреждений было выявлено в 22,8 % случаев, что в 1,4 раза больше, чем у городских жителей У сельских жителей заболевание выявлено на более ранних сроках после освобождения из мест заключения (от 23 лет) в 21,4 % случаев, что в 3 раза больше, чем у городских жителей

Сельские жители чаще злоупотребляют алкоголем - 78 % респондентов (в го-роде-54 %) Более 50 % больных туберкулезом сельских и городских жителей имеют длительный стаж курения, но на селе количество выкуриваемых сигарет больше —10-20 сигарет, и 79,8 % респондентов выкуривают в день больше (по сравнению с 62,2 % городских жителей) Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о более выраженных социальных факторах риска в сельской местности

На основании изучения сезонности заболеваемости, прекращения бактери-овыделения и смертности от туберкулеза не обнаружены достоверные различия у сельских и городских жителей Следует отметить, что данный вопрос был изучен А С. Толстых (1999), который установил изменение уровня заболеваемости туберкулезом органов дыхания в разные сезоны года у жителей сельской местности Однако вопрос о сезонности возникновения туберкулеза изучен недостаточно Проблема связи различных эпидемиологических показателей с сезонностью требует дальнейшего исследования, так как выявление периодов повышенного риска возникновения заболевания позволит повысить эффективность профилактических противотуберкулезных мероприятий

До сих пор одним из мало изученных и мало освещенных в специальной литературе вопросов является проблема заболеваемости туберкулезом в условиях техногенного загрязнения окружающей среды Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу находится в определенной зависимости от экологического состояния окружающей среды, показатели общей заболеваемости в экологически неблагополучных районах выше в 1,4-1,5 раза, а число больных с деструктивными формами, фиброзно-кавернозным туберкулезом превышает таковые в относительно благополучных территориях в 2,0 раза В связи с полученными результатами проведена оценка корреляционной связи между уровнем загрязнения отдельными

ксенобиотиками (на примере диоксида азота - как наиболее массового и значимого химического загрязнения, существенно изменяющегося в течение периода наблюдения) и заболеваемостью туберкулезом и его клиническими проявлениями Установлены высокодостоверные корреляционные связи между уровнем загрязнения атмосферного воздуха диоксидом азота и общей, бациллярной заболеваемостью, заболеваемостью деструктивными и фиброзно-кавернозными формами туберкулеза в г Зиме (табл 4)

Таблица 4

Данные корреляционного анализа показателей заболеваемости туберкулезом и состояния загрязнения атмосферного воздуха диоксидом азота на территории Зиминского района

Территории Показатели заболеваемости, %000 Среднегодовые значения концентрации диоксида азота

Коэффициент корреляции Пирсона Коэффициент корреляции Спирмена

М Р1 Н2 Р2

г Зима (пост 1, пост 2) Общая 0,7 9 < 0,01 0,826 < 0,01

Бациллярная 0,84 < 0,01 0,865 <0,01

Деструктивными формами 0,5 < 0,05 0,725 < 0,01

Фиброзно-кавернозными формами 0,79 < 0,01 0,831 < 0,01

г Саянск (пост 3) Общая 0,22 > 0,05 0,400 > 0,05

Бациллярная 0,17 > 0,05 0,064 > 0,05

Деструктивными формами 0,07 > 0,05 0,193 > 0,05

Фиброзно-кавернозными формами -0,17 > 0,05 0,218 > 0,05

С целью выявления связей между неблагоприятными экологическими факторами и заболеваемостью туберкулезом органов дыхания полученные данные в г Зиме можно экстраполировать и на другие территории Зиминского района, подвергающиеся стабильному интенсивному техногенному загрязнению атмосферного воздуха, но не имеющие постов наблюдения На этих территориях заболеваемость туберкулезом сельских жителей превышает показатели заболеваемости в относительно экологически благополучных территориях

Резко-континентальный климат и особенности перемещения воздушных масс в Прибайкалье способствует стабильному загрязнению атмосферного воздуха В зависимости от расположения на территории Зиминского района, удаленности от загрязняющих предприятий, многолетних наблюдений за розой ветров, исследований атмосферного воздуха было проведено разделение населенных пунктов по степени загрязнения атмосферного воздуха Было выделено три группы населенных пунктов с пространственной ориентацией на местности I группа—с интенсивным загрязнением (юг, юго-восток), II группа — с менее интенсивным загрязнением (север, северо-восток); III группа - условно чистая (запад, юго-запад)

Показатели общей заболеваемости были достоверно выше в I и II группах по сравнению с Ш группой (Р < 0,05) соответственно в 2,0 и 1,7 раза В показателях бациллярной заболеваемости различия были незначительны и носили недостоверный характер, в то же время были выше в I и П группах по сравнению с Ш группой Таким образом, более высокие показатели общей заболеваемости туберкулезом в I и П в группах населенных пунктов можно связать со степенью загрязнения атмосферного воздуха на данных территориях

Модифицированная методика для оценки степени тяжести туберкулезного процесса по принципу Мангеймского индекса перитонита, проведенная нами по анкетным данным, обладает достаточно высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести течения и прогноза заболевания туберкулезом С ее применением возможен ретроспективный анализ тяжести туберкулезного процесса, поскольку для этого требуется только стандартная информация Использованные в ее составлении критерии являются наиболее значимыми для оценки степени тяжести туберкулезного процесса Индекс предусматривает три степени тяжести туберкулезного воспаления (табл 5)

Таблица 5

Оценка степени тяжести туберкулезного процесса

Степень тяжести/индекс Число больных

всего из них умерших

п % п %

1 (менее 20 баллов) 111 52,9 8 7,2

II (от 20 до 30 баллов) 70 33,3 13 18,5

III (более 30 баллов) 29 13,8 7 24,1

Всего 210 100,0 28 13,3

Выявлено существенное различие между сельскими и городскими жителями в сельской местности соотношение умерших со II и Ш степенью тяжести было примерно одинаковым (1,1 1), в то время как в городской местности данное соотношение составило 1 1,9, что связано с ошибками в установлении причин смерти, вследствие недостаточной патологоанатомической верификации диагноза и дефектов в организации специализированной помощи сельским жителям

Летальность по причине туберкулеза изучена в стационаре Зиминского районного диспансера Возросшие показатели летальности в стационаре связаны с увеличением числа умерших от других причин Длительность пребывания в стационаре при летальном исходе преобладала до 10 дней (38,8 %), до 1 мес этот показатель составлял 32,8 %, до 3 мес - 20,9 %, до 6 мес - 4,5 %, свыше 6 мес - 3 % Очевидно, более половины больных находились на стационарном лечении к моменту смерти до 1 мес (71,6 %), что свидетельствует о выраженности и тяжести туберкулезного процесса у госпитализируемых Данные факты обусловлены в основном обращением с запущенными формами туберкулеза и свидетельствует об ухудшении эпидемиологической обстановки

Показатели соотношения МБТ(+)/СУ(+) в сельских районах находятся на уровне 63,5-83,8 % (Иркутская область в 2004 г - 87 %), это свидетельствует о

необходимости улучшения работы по бактериологической диагностике в сельских районах Анализ времени прошедшего с момента взятия на учет больного туберкулезом показал, что около у 30 % впервые выявленных больных бактериологическое обследование проведено отсроченно, особенно у жителей села Имеющиеся показатели свидетельствуют о необходимости улучшения работы по бактериологической диагностике

Результаты бактериологических исследований проанализированы у 208 больных отрицательные результаты имели место у 59 (28,4 %), лекарственно-чувствительные штаммы выявлены у 83 (55,7 %), лекарственно-устойчивые у 66 (44,3 %) Первичная лекарственная устойчивость (ПЛУ) и вторичная лекарственная устойчивость (ВЛУ) различались у жителей села и города показатель ПЛУ в сельской местности - 20,7 %, в городской местности — 40,5 %, показатель ВЛУ соответственно - 32,7 и 44,1 % Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) у впервые выявленных сельских - 3,6 %, городских - 7,1 % (в 2005 г Иркутская область - 3,8 %, РФ - 18,7 %) МЛУ у контингентов больных сельских жителей составила 7,4 %, городских - 14,1 %

Формы лекарственной резистентности у впервые выявленных и контингентов больных туберкулезом сельских жителей и городских жителей существенно различались У впервые выявленных сельских больных бактериовыделителей монорезистентность (МР) встречалась в 1,4 раза чаще, чем у городских, мульти-резистентность (МЛР) - в 1,7 раза реже У сельских бактериовыделителей из числа контингентов монорезистентные формы МБТ отмечены в 3,1 раза реже, полирезистентные в 1,5 раза чаще, чем у городских, мультирезистентные формы у сельских бактериовыделителей встречались в 1,2 раза чаще

В 2006 г по сравнению с 2002 г у сельских жителей в 1,4 раза увеличилось число бактериовыделителей с инфильтративными и в 2,4 раза - с диссеминиро-ванными формами туберкулеза Обратная тенденция в городской местности свидетельствует о существенных различиях в тяжести клинической структуры больных бактериовыделителей резистентных к ПТП у сельских и городских жителей, что следует учитывать при планировании противотуберкулезных мероприятий Различия в соотношении типов лекарственной резистентности в сельской и городской местности свидетельствуют о дефектах выявления бактериовыделителей и определения лекарственной резистентности возбудителя туберкулеза в сельской местности (рис 3)

В исследуемых районах результаты устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам практически не различаются в сельской и городской местности В сельской местности несколько выше удельный вес устойчивости МБТ к препаратам основной группы, в городе выше удельный вес устойчивости к резервным препаратам Учитывая выше изложенное, следует сделать вывод, что с континген-тами больных в очагах туберкулезной инфекции в рассматриваемых сельских районах проводится недостаточная работа по бактериологической диагностике

Лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам представлена на примере больных Зиминского района Резистентность к 1 препарату

□ нонорезистентность В полиреэистентность Ш мультирезистентность 100%

и 80%

£ 60%

г 40%

с 20%

О

5 о%

33 3 L_ . J

ми

ШЩ

2 3

Клинические формы туберкулеза

100

□ монореэистенгность

100%

I поли резистентность 01 ну льтирезистентность

Н| 100

2 3 4

Клинические формы ту берку леза

Рис. 3. Типы лекарственной резистентности у больных жителей села (А) и районных центров (В) с различными клиническими формами; 1 - инфипьтратиеный, 2 - диссе-минированный, 3 - фиброэно-кавернозный, 4 - кавернозный, 5 - туберкулома

обнаружена у 14(26,4 %),к2-у 17(32,1 Щ кЗ-у 11 (20,1 %), к4-у4(7,5 %), к 5 и более — у 7 (13,2 %} человек. Наиболее часто лекарственная устойчивость была к стрептомицину - 36 (27 %), к этамбутолу - у 23 (17,3 %), к этионамиду -также у 23 (17,3 %), к изониазиду-у 19 (14,3 %), к рифампинину-у 17(12,8 %), к канамицину — у 14(10,5 %), наименьшей была лекарственная устойчивость к пиразинамиду - у 1 (0,8). Различия в показателях лекарственной устойчивости, возможно, объясняют особенности развития и распространения туберкулезной инфекции в сельской местности с низкой плотностью населения и доступности бактериологической диагностики.

Другими важнейшими факторами риска, помимо рассмотренных выше, оказывающих влияние, как на систему адаптации организма, так и на состояние иммунной системы, безусловно, являются биологические факторы. По результатам исследования групп крови установлено: у больных туберкулезом чаще встречалась 1(0) группа крови, больше за счет мужчин. V женщин примерно одинаково встречались 0(1) и Н(А) группа крови. Частота встречаемости разных групп крови у здоровых лиц и у больных туберкулезом достоверно не различались. Следует отметить, что у здоровых соотношение мужчин и женщин составляет 1,14:1, у больных туберкулезом соответственно 2,65:1, полученные данные еще раз подчеркивают генетическую предрасположенность лиц мужского пола к заболеванию туберкулезом органов дыхания.

Полученные данные о частоте встречаемости групп крови у больных туберкулезом отличаются от других данных, полученных в Ьурятии (Дугарова Е.С.,

2003), где чаще встречались у русских - O(I) и А(П), у бурят - 0(1) и В(Ш) группы крови Указанное различие связано с этническим составом больных в сравниваемых исследованиях

Более тяжелая клиническая структура туберкулеза отмечена у больных с В(Ш) группой крови, остро прогрессирующие формы чаще встречались у больных с 0(1) и А(Н) группами крови Лекарственно-устойчивых штаммов МБТ было больше у больных с I(O) и П(А) группами крови У пациентов с IV(AB) группой крови по сравнению с больными 1(0) и П(А) групп крови лекарственно-резистентных форм отмечено в 2 раза меньше Возможно, это обусловлено более благоприятной клинической структурой туберкулеза у больных с этой группой крови

Биологические факторы, безусловно, влияют на систему адаптации организма на состояние иммунной системы Связь заболеваемости с группами крови сложная проблема, которая требует дальнейшего изучения Кпинико-биологические исследования у больных туберкулезом необходимы для объективной характеристики эпидемиологии туберкулеза и устранения дефектов в организации противотуберкулезных мероприятий и улучшения их проведения в сельской местности

Значительные колебания показателей заболеваемости, болезненности, смертности и инфицированности в пределах такой Восточно-Сибирской административной территории, как Иркутская область, позволяют выделить участки территории, в частности сельские районы с низкой плотностью населения для системного анализа эпидемиологической экосистемы и отдельных факторов медико-социальной защиты, социально-экономических и культурных факторов с целью обоснования необходимой коррекции организационных противотуберкулезных мероприятий на этих участках

Таким образом, особенности эпидемиологии туберкулеза заключаются в том, что на огромной территории страны, в которой три климатических пояса, выраженные различия в плотности населения и большие демографические различия, до сих пор действуют единые приказы по выявлению, лечению и организации диспансерного наблюдения, т е не учитываются особенности территорий с разными климатом и демографическими показателями Кроме того, структура лечебных учреждений и плотность их расположения на разных территориях различны, что объясняет разные результаты противотуберкулезной работы и большое разнообразие эпидемиологических показателей туберкулеза

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс туберкулеза в сельских районах с низкой плотностью населения характеризуется более высокими показателями заболеваемости, болезненности и смертности и более неблагоприятной динамикой эпидемиологических показателей по сравнению с районными центрами и сельскими районами с более высокой плотностью населения Большую часть резервуара инфекции в этих районах составляют больные с активным резистентным туберкулезом, лица, прибывшие из мест заключения и инфицированные тубер-

кулезом неработающие лица, которых больше в расчете на одного жителя по сравнению с районными центрами

2. Более низкие социально-экономические и социально-культурные условия, более низкая социальная защита и более выраженные социальные факторы риска в сельской местности и по сравнению с жителями районных центров привели к существенным изменениям и различиям в эпидемиологической ситуации по туберкулезу Распространенность туберкулеза среди лиц разных социальных групп на территориях сельских районов с разной плотностью населения (сельская местность и районный центр) имеют одинаковую тенденцию (одинаковые качественные изменения при различных количественных показателях) преимущественная заболеваемость туберкулезом среди мужчин, лиц трудоспособного возраста, неработающих, инвалидов

3. В условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха имеют место негативные проявления эпидемиологических показателей Показатели общей заболеваемости в экологически неблагополучных районах превышают таковые в относительно благополучных территориях в 1,4—1,5 раза, а число больных с деструктивными формами и фиброзно-кавернозным туберкулезом в 2,0 раза Получены высоко достоверные корреляционные связи между уровнем загрязнения атмосферного воздуха диоксидом азота и показателями заболеваемости, бациллярной заболеваемости, деструктивными и фиброзно-кавернозными формами туберкулеза

4. В период эпидемии риск заболевания туберкулезом в сельской местности с низкой плотностью населения наиболее высок в населенных пунктах, удаленных от районного центра более чем на 25 км и с численностью населения менее 500 жителей Неблагоприятная структура заболеваемости в сельских районах характеризуется высоким процентом фиброзно-кавернозного и диссеминированного форм заболевания туберкулеза, высоким процентом больных с процессом в фазе деструкции, растущим числом лиц с резистентным туберкулезом

5. Смертность от туберкулеза жителей сельских районов с низкой плотностью населения превышает смертность в 1,1-1,8 раза в сельских районах и в 1,22,1 раза в городах области Остается высоким показатель смертности от туберкулеза у лиц до одного года наблюдения в диспансере и умерших от других причин Ошибки в верификации причин смерти у больных туберкулезом сельских жителей увеличивают значение туберкулеза, как основной причины смерти, завышая показатели смертности, и требуют коррекции

6. Статистические показатели заболеваемости, болезненности и смертности не отражают в полной мере эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в исследуемых сельских районах с низкой плотностью населения, так как официальные показатели заболеваемости занижены, а показатели смертности завышены Клинико-биологические исследования у больных туберкулезом необходимы для объективной характеристики эпидемиологии туберкулеза и устранения дефектов в организации противотуберкулезных мероприятий и улучшения их проведения в сельской местности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Большой резервуар туберкулезной инфекции и несистематическое прохождение профилактических флюорографических осмотров требуют ежегодного проведения данных профилактических осмотров у работающего сельского населения, а у неработающего сельского населения и лиц из контакта с бактериовыдели-телями, находящихся на диспансерном учете, выделяющих резистентные формы МБТ, - два раза в год Планирование необходимой частоты профилактических флюорографических осмотров населения на туберкулез в сельских районах, как территорий с низкой плотностью населения, проводить в зависимости от величины выявленного уровня первичной инфицированности детского населения В сельских населенных пунктах, удаленных более чем на 25 км, необходимо вводить бригадное врачебное обследование туберкулинположительных детей

Отсутствие корреляционной связи между процентом ежегодного инфицирования и заболеваемости детей туберкулезом требует верификации процента виража, установленного с помощью туберкулинодиагностики расчетом должного уровня по методике К Стибло При гиподиагностике виража проводить дополнительное обследование детей с помощью бригадного метода

У лиц, проживающих на территориях, удаленных на 25 км и более от районного центра, обратившихся с жалобами на кашель с мокротой, рекомендовать проведение исследований в участковых больницах на КУМ бактериоскопическим методом с подтверждением результата в лаборатории районного центра

В сельских населенных пунктах при снижении процента патологоанатоми-ческих вскрытий ниже 85 % необходимо проведение верификации причин смерти у больных туберкулезом с помощью анализа заполнения «Медицинских свидетельств о смерти» в районном противотуберкулезном диспансере (районным фтизиатром) не реже 4-х раз в год

К числу факторов риска заболевания туберкулезом следует добавить 1) населенные пункты, удаленные от районного центра более чем на 25 км с числом жителей менее 500,2) наличие в населенном пункте с числом жителей не менее 500 одного очага инфекции, при наличии в населенном пункте с населением 500-1000 двух и более очагов инфекции с резистентной формой туберкулеза, 3) процент «виража», превышающий 2,0 %, 4) наличие случаев смерти у лиц, не наблюдавшихся в диспансере, 5) наличие социального неблагополучия (процент неработающих, превышающий 10-20 % населения, заболеваемость лиц, преимущественно трудоспособного возраста, большой процент лиц с вредными привычками, низкая обращаемость сельских жителей в ЛПУ по поводу соматических заболеваний и низкий процент госпитализации) Расчет показателя заболеваемости туберкулезом в населенных пунктах с населением менее 500 человек и отстоящих от районного центра на расстоянии 25 км и более проводить, как на количество населения района, так и на количество обследованных жителей на туберкулез, для учета недовыявленных случаев заболевания

Во всех участковых больницах следует организовать фтизиошколы для информирования населения о путях заражения туберкулезом, методах выявления

заболевания и лечения, а также о необходимости борьбы с вредными привычками, как факторов риска заболевания туберкулеза

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ленский Е В Смертность и летальность от туберкулеза органов дыхания в сельском районе/ЕВ Ленский, Г Е Цыганкова//Сибирский медицинский журнал -2005 -№5 -С 58-61

2 Воробьева О А Влияние профилактических осмотров населения на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в городской и сельской местности / О А Воробьева, Е В Ленский // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС - Иркутск, 2005 - С 37-39

3 Ленский Е В Абдоминальный туберкулез трудности диагностики / Е В Ленский // Сибирский медицинский журнал - 2006 - № 1 - С 5-11

4 Ленский Е В Бактериологическая диагностика туберкулеза у жителей сельской местности /ЕВ Ленский // Сибирский медицинский журнал - 2006 - № 3 -С 57-60

5 Ленский Е В Качество жизни больных, умерших от туберкулеза в сельских районах Иркутской области/Е В Ленский//Сибирь-Восток -2006 -№8 -С 17-19

6 Ленский Е В Связь лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза с показателями заболеваемости туберкулезом у сельских жителей /ЕВ Ленский//Сибирь-Восток -2006 -№12 - С 13-17

7 Ленский Е В Заболеваемость туберкулезом сельских жителей, выделяющих лекарственно-устойчивые формы МБТ /ЕВ Ленский // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза Сборник -Иркутск РИО ИГИУВа, 2007 - С 56-64

8 Ленский Е В Необходимость коррекции статистического показателя смертности от туберкулеза в сельской местности /ЕВ Ленский // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза Сборник - Иркутск РИО ИГИУВа, 2007 - С 64-68

9 Ленский Е В Проблемы клиники и диагностики абдоминального туберкулеза /ЕВ Ленский // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза Сборник - Иркутск РИО ИГИУВа, 2007 - С 68-79

10 Ленский Е В Абдоминальный туберкулез трудности диагностики / Е В Ленский // Клинические лекции по фтизиатрии Лекционный курс ЧII -Иркутск РИО ИГИУВА, 2006 - С 90-100

Подписано в печать 05 09 2007 Бумага офсетная Формат 60x84'/-Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №149-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Проблема заболеваемости населения туберкулезом является одной из актуальных в мире. В конце 90-х годов прошлого века Россия относилась к 16 самым неблагополучным странам мира, где было сосредоточено 80% случаев заболеваний туберкулезом (Васильев А.В., 1999; Визель А.А., Гурылева М.Э., 2000). Самый высокий показатель заболеваемости 90,4 °/0ооо за последние 10 лет в России зарегистрирован в 2000 г. и продолжает удерживаться на высоком уровне.

Ухудшение эпидемиологической обстановки, возникшее в условиях изменения общественнно-политического строя в России, поставило перед противотуберкулезной службой, фтизиатрической наукой цель - достичь стабиI лизации эпидемиологической ситуации (Васильев А.В., 1999; Краснов В.А. с соавт., 2004; Перельман М.И., 2004). Прервать эпидемический процесс и повысить эффективность лечения - задача, решение которой в современных условиях зависит от выявления туберкулеза (Кучеров A.JL, 2000; Жук Н.А., 2003).В этой связи следует отметить, что показатели активного выявления туберкулеза в последние годы улучшились, но качественные показатели продолжают ухудшаться (Шилова М.В., 2001; Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005).

Территория России занимает почти 13% земного шара. Однако на 1 км2 в России приходится 8,7 человека (1996) против 42 человек в среднем по всем странам мира (1994). Самая низкая населенность отмечается во многих сельских территориях восточнее Урала, особенно в Восточно-Сибирском регионе, где приходится 2,2 жителя на 1 км . Эпидемиология туберкулеза в районах с низкой плотностью населения в период эпидемического неблагополучия изучена мало, что является причиной недостатков в организации противотуберкулезной работы, особенно в условиях устойчивой снижения численности населения. Недостаточно изучены экоситемный и соцэкосистемный уровни эпидемического процесса среди сельского населения. В частности, мало данных о влиянии экологических факторов на клинические проявления и эпидемиологию туберкулеза, особенно в сельских районах в условиях резкоконтинентального климата Прибайкалья.

Особенности эпидемиологии туберкулеза среди сельского населения и недостаточная изученность ряда влияющих на нее факторов объясняют высокую заболеваемость и смертность от туберкулеза сельского населения, низкую выявляемость и требуют совершенствования ряда положений организации противотуберкулезной службы на селе с учетом эпидемиологически значимых факторов медико-социальной защиты, особенно в территориях с низкой плотностью населения.

Туберкулез в сельской местности продолжает оставаться существенной проблемой здравоохранения. Г.И. Алексеева (1995) отмечала выраженное ухудшение тенденции в динамике заболеваемости сельского населения туберкулезом, а комплекс общепринятых противотуберкулезных мероприятий не приносил ожидаемых результатов. Заболеваемость туберкулезом с 1998 по 2003 г. выросла среди жителей городов нашей страны в 1,3 раза, а в сельской местности - в 2,1 раза (Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., 2005).

Одной из причин различий в распространенности туберкулеза в сельской и городской местности, т.е. районах с разной плотностью населения, остается низкий уровень специализированной помощи, оказываемой сельскому населению (Начинко Н.Н.,1991). Организационная тактика противотуберкулезной работы, определяемая действующими нормативными актами, в целом не учитывала раньше (Иванова Е.С. с соавт., 1993) и не учитывает в настоящее время конкретных региональных особенностей и практически едина для районов с разным уровнем распространенности туберкулеза, с разной численностью и составом сельского населения.

Течение и исходы туберкулеза легких у жителей села зависят от напряженности и своеобразия эпидемиологии туберкулеза, и определяются влиянием различных факторов, в том числе и различной плотностью населения (Краснов В.А, Мурашкина Г.С., 1998).

В изменившихся социально-экономических условиях существенное значение приобретает сравнительное изучение особенностей и различий распространенности туберкулеза в сельской и городской местности в условиях эпидемии туберкулеза и снижения уровня профилактических противотуберкулезных мероприятий.

Известно, что исследования, направленные на изучение реальной заболеваемости сельского населения, проводятся эпизодически и не дают представления об истинной заболеваемости сельского населения. Тем не менее, отметим, что в современных условиях имеет место ухудшение доступности медицинской помощи сельскому населению из-за экономической нестабильности в государстве и спада агропромышленного комплекса, а также снижение качества и уровня организации медицинской помощи (Харисова И.М. с соавт., 2004).

Все вышеизложенное явилось основанием для следующей формулировки цели исследований.

Цель работы

Изучить клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза в сельских районах с низкой плотностью населения и обосновать принципы коррекции организации противотуберкулезной службы в них.

Основные задачи исследования

1. Выявить количественные и качественные особенности заболеваемости туберкулезом, болезненности и смертности в сельских районах с низкой плотностью населения.

2. Оценить социальные, экологические и биологические факторы риска, влияющие на эпидемиологию туберкулеза в сельских районах.

3. Представить характеристику клинико-эпидемиологических особенностей туберкулеза легких у сельских жителей в период неблагоприятной эпидемиологической ситуации.

4. Обосновать необходимость коррекции методов противотуберкулезной работы в современных эпидемиологических условиях в сельских районах с низкой плотностью населения.

Практическая значимость работы Выявленные клинико-эпидемиологические особенности и тенденции основных показателей, характеризующих ситуацию по туберкулезу в сельской местности с низкой плотностью населения, могут быть использованы для прогнозирования развития эпидемиологической ситуации, и разработки комплексных лечебно-профилактических программ для различных социальных групп населения.

Проведенные исследования указывают на необходимость пересмотра мероприятий, регламентируемых действующими нормативными актами, с учетом конкретных региональных особенностей для районов с разным уровнем распространенности туберкулеза, разными численностью и составом сельского населения. Полученные сведения позволяют определить характер и объем требуемых мероприятий.

Научная новизна Впервые проведен системный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сельских районах с низкой плотностью населения Восточной Сибири. Изучены социальные, экологические и биологические факторы риска, влияющие на эпидемиологию туберкулеза в сельской местности в условиях современной неблагоприятной эпидемиологической ситуации. Получена оценка степени достоверности эпидемиологических показателей заболеваемости и смертности на изучаемых территориях. Впервые показана зависимость клинико-эпидемиологических особенностей заболеваемости и уровня показателя смертности от степени удаленности населенных пунктов от районного центра, численности и социальной структуры населения, а также от метода выявления заболевания и сроков профилактических флюорографических проверок, предшествовавших его выявлению.

Впервые на примере сельских районов Иркутской области с низкой плотностью населения определены и обоснованы дифференцированные сроки проведения профилактических флюорографических проверок населения и определены территории с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, требующие совершенствования современных методов организации противотуберкулезной работы.

Впервые обосновано применение метода расчета заболеваемости в сельских районах по данным объема профилактических флюорографических осмотров населения.

Впервые для оценки эпидемиологической ситуации в сельских районах с низкой плотностью населения показана необходимость учета степени недовы-явления общей и бациллярной заболеваемости туберкулезом.

Впервые определены типы ошибок в верификации первоначальной (основной) причины смерти у больных туберкулезом, влияющие на достоверность показателя смертности в сельских районах и обоснована необходимость его коррекции.

Положения, выносимые на защиту

1. Территории с разной плотностью населения имеют различные эпидемиологические показатели по туберкулезу с нестабильными проявлениями на территориях с наиболее низкой плотностью населения. Системный анализ эпидемиологии туберкулеза в сельской местности дает оперативную информацию о ведущих факторах, влияющих на состояние здоровья сельского населения.

2. Заболеваемость, болезненность и смертность сельского населения районов с низкой плотностью населения превышают соответствующие показатели городского населения. Необходим дифференцированный подход к организации противотуберкулезных мероприятий с учетом демографических характеристик отдельных населенных пунктов районов и степени отдаленности их от районного центра.

3. На эпидемиологию туберкулеза влияют социальные, биологические и экологические факторы риска заболевания, причем социальные факторы в сельской местности являются основными и более выражены, чем в городской местности и оказание социальной помощи сельскому населению требует коррекции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Областного научного общества фтизиатров (ноябрь 2005, февраль 2006, ноябрь 2006, апрель 2007, июнь 2007), на заседании Областного научного общества патологоанатомов сентябрь 2007.

Результаты исследований использованы:

Результаты исследования внедрены в практическую работу противотуберкулезных учреждений трех сельских районов (Заларинский, Зиминский, Куйтунский) Иркутской области. Основные положения исследования используются в педагогической и научной деятельности на кафедре туберкулеза Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Структура и объем диссертации

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс туберкулеза в сельских районах с низкой плотностью населения характеризуется более высокими показателями заболеваемости, болезненности и смертности и более неблагоприятной динамикой эпидемиологических показателей по сравнению с районными центрами и сельскими районами с более высокой плотностью населения. Большую часть резервуара инфекции в этих районах составляют больные с активным резистентным туберкулезом, лица, прибывшие из мест заключения и инфицированные туберкулезом неработающие лица, которых больше в расчете на одного жителя по сравнению с районными центрами.

2. Более низкие социально-экономические и социально-культурные условия, более низкая социальная защита и более выраженные социальные факторы риска в сельской местности по сравнению с жителями районных центров, привели к существенным изменениям и различиям в эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Распространенность туберкулеза среди лиц разных социальных групп на территориях сельских районов с разной плотностью населения (сельская местность и районный центр) имеют одинаковую тенденцию (одинаковые качественные изменения при различных количественных показателях): преимущественная заболеваемость туберкулезом среди мужчин, лиц трудоспособного возраста, неработающих, инвалидов.

3. В условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха имеют место негативные проявления эпидемиологических показателей. Показатели общей заболеваемости в экологически неблагополучных районах превышают таковые в относительно благополучных территориях в 1,4-1,5 раза, а число больных с деструктивными формами и фиброзно-кавернозным туберкулезом в 2,0 раза. Получены высоко достоверные корреляционные связи между уровнем загрязнения атмосферного воздуха диоксидом азота и показателями заболеваемости, бациллярной заболеваемости, деструктивными и фиброзно-кавернозными формами туберкулеза.

4. В период эпидемии риск заболевания туберкулезом в сельской местности с низкой плотностью населения наиболее высок в населенных пунктах, удаленных от районного центра более чем на 25 км и с численностью населения менее 500 жителей. Неблагоприятная структура заболеваемости в сельских районах характеризуется высоким процентом фиброзно-кавернозной и диссеминированной форм заболевания туберкулеза, высоким процентом больных с процессом в фазе деструкции, растущим числом лиц с резистентным туберкулезом.

5. Смертность от туберкулеза жителей сельских районов с низкой плотностью населения превышает смертность в 1,1-1,8 раза в сельских районах и в 1,2-2,1 раза в городах области. Остается высоким показатель смертности от туберкулеза у лиц до одного года наблюдения в диспансере и умерших от других причин. Ошибки в верификации причин смерти у больных туберкулезом сельских жителей увеличивают значение туберкулеза, как основной причины смерти, завышая показатели смертности, и требуют коррекции.

6. Статистические показатели заболеваемости, болезненности и смертности не отражают в полной мере эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в исследуемых сельских районах с низкой плотностью населения, так как официальные показатели заболеваемости занижены, а показатели смертности завышены. Клинико-биологические исследования у больных туберкулезом необходимы для объективной характеристики эпидемиологии туберкулеза и устранения дефектов в организации противотуберкулезных мероприятий и улучшения их проведения в сельской местности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Большой резервуар туберкулезной инфекции и несистематическое прохождение профилактических флюорографических осмотров требует ежегодного проведения флюорографических осмотров работающего сельского населения, а неработающего сельского населения и лиц из контакта с бакте-риовыделителями, находящихся на диспансерном учете, выделяющих резистентные формы МБТ - два раза в год. Планирование необходимой частоты профилактических флюорографических осмотров населения на туберкулез в сельских районах, как территорий с низкой плотностью населения, проводить в зависимости от величины выявленного уровня первичной инфицированно-сти детского населения. В сельских населенных пунктах, удаленных более чем на 25 км, необходимо вводить бригадное врачебное обследование туберкули-ноположительных детей.

2. Отсутствие корреляционной связи между процентом ежегодного инфицирования и заболеваемости детей туберкулезом требует верификации процента виража, установленного с помощью туберкулинодиагностики расчетом должного уровня по методике К. Стибло. При гиподиагностике виража проводить дополнительное обследование детей с помощью бригадного метода.

3. У лиц, проживающих на территориях, удаленных на 25 км и более от районного центра, обратившихся с жалобами на кашель с мокротой, рекомендовать проведение исследований на КУМ бактериоскопическим методом в участковых больницах с подтверждением результата в лаборатории районного центра.

5. В сельских населенных пунктах при снижении процента патологоана-томических вскрытий ниже 85% необходимо проведение верификации причин смерти у больных туберкулезом с помощью анализа заполнения «Медицинских свидетельств о смерти» в районном противотуберкулезном диспансере (районным фтизиатром) не реже 4-х раз в год.

6. К числу известных факторов отягощающих течение туберкулеза легких следует добавить: 1) населенные пункты, удаленные от районного центра более чем на 25 км с числом жителей менее 500; 2) наличие в населенном пункте с числом жителей не менее 500 одного очага инфекции, при наличии в населенном пункте с населением 500-1000 двух и более очагов инфекции с резистентной формой туберкулеза; 3) процент «виража», превышающий 2,0 %; 4) наличие случаев смерти у лиц, не наблюдавшихся в диспансере; 5) наличие социального неблагополучия (процент неработающих, превышающий 10-20 % населения, заболеваемость лиц, преимущественно трудоспособного возраста, большой процент лиц с вредными привычками, низкая обращаемость сельских жителей в ЛПУ по поводу соматических заболеваний и низкий процент госпитализации). Расчет показателя заболеваемости туберкулезом в населенных пунктах с населением менее 500 человек, отстоящих от районного центра на расстоянии 25 км и более проводить, как на количество населения района, так и на количество обследованных жителей на туберкулез, для учета недовыявленных случаев заболевания.

7. Во всех участковых больницах следует организовать фтизиошколы для информирования населения о путях заражения туберкулезом, методах выявления заболевания и лечения, о необходимости борьбы с вредными привычками, как факторов риска заболевания туберкулезом.