Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Влияние демографических и экономических факторов на совершенствование организации медицинской помощи населению региона Российской Федерации

На правах рукописи

003177820

ЛАРИОНОВ Юрий Кириллович

Влияние демографических и экономических факторов на совершенствование организации медицинской помощи населению региона Российской Федерации

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 ЯНВ 2рро

Москва - 2007

003177820

Работа выполнена в ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН

Научный консультант член-корреспондент РАМН, профессор

Щепин Владимир Олегович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна

доктор медицинских наук Лакунин Константин Юрьевич

Ведущая организация ЦНИИ организации и информатизации

здравоохранения Росздрава

Защита состоится 31 января 2008 г в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001 047 01 при ГУ Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу (105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу (105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1), с авторефератом на сайте Института www nriph ru

Автореферат разослан 29 декабря 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, х-

кандидат медицинских наук __В В Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Дальнейшее развитие России тесно связано с укреплением здоровья ее населения Состояние здоровья граждан является не только одной из характеристик благополучия страны, но и непременным атрибутом планируемых изменений в экономике и социальной политике Вывести страну из экономического кризиса, разразившегося в 90-е годы, могут только здоровые люди, ощущающие заботу о себе и своих детях государства, уверенные в завтрашнем дне Здравоохранение России является именно той отраслью, которая может укрепить эту уверенность или вызвать разочарование в политике государства Вот почему вопросы реформирования здравоохранения стоят перед страной и обществом достаточно остро Недаром все чаще слышатся призывы руководителей государства, политиков, ученых не только увеличивать финансовое обеспечение здравоохранения, но и проводить в отрасли реформы, направленные на совершенствование организации медицинской помощи, бережное и экономное использование ресурсов здравоохранения (Вялков А И, 1999, Лин-денбратен А Л , 2004, Максимова Т М , 2000, Стародубов В И, Хальфин Р А , Какорина Е П , 2005, Тишук Е А , 2003, Тишук Е А , Щепин В О , 2003, 2006, Хальфин Р А , 2003, Щепин О П , Медик В А , Стародубов В И , 2005, Щепин О П 1999, 2006) Достичь же этого можно, изменяя организационные технологии, обязательно используя при этом данные о демографической ситуации и ее прогнозе, об экономических показателях деятельности лечебных учреждений, применяя комплексный подход к планированию деятельности ЛПУ, учитывающий многие факторы, в том числе состояние здоровья, доступность медицинской помощи, возможности интегрирования усилий по ресурсообеспечению

Реформирование и реструктуризация здравоохранения России во многом складывается из проводимых мероприятий по анализу и совершенствованию медицинской помощи в регионах страны И одним из таких по-

лигонов по отработке многих методов, относящихся к новым организационным технологиям, уже много лет выступает Самарская область, где был проведен эксперимент по внедрению «нового хозяйственного механизма», отработаны различные формы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, опробовано одноканальное финансирование лечебных учреждений, фондодержание первичного звена медицинской помощи, система внутриучрежденческого взаиморасчета, проведены интересные медико-социологические исследования и т д

Актуальность диссертационной работы обусловлена возросшей потребностью общества в совершенствовании организации медицинской помощи, для чего применение многолетнего опыта Самарской области является весьма полезным и своевременным

Цель работы изучить значение демографических и экономических факторов в совершенствовании организации медицинской помощи населению Самарской области

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1 проанализировать современные медико-демографические и экономические факторы, и их влияние на оказании медицинской помощи по ее основным видам в Самарской области,

2 проанализировать состояние здоровья населения, используя данные о заболеваемости по обращаемости, смертности и самооценки состояния здоровья гражданами при социологическом исследовании,

3. разработать методику дифференцированного подушевого финансирования в системе ОМС с использованием характеристики здоровья населения,

4 провести сравнительный анализ различных методов оплаты медицинских услуг,

5 изучить мнение жителей области и руководителей лечебно-профилактических учреждений об организации медицинской помощи в области,

6 определить методические подходы к реструктуризации системы здравоохранения Самарской области

Научная новизна исследования.

Проведен углубленный анализ демографической ситуации в высокоурбанизированном регионе с выделением факторов, влияющих на планирование реструктуризации системы здравоохранения

Проанализированы объемные и финансовые показатели деятельности системы здравоохранения Самарской области с медико-экономическим заключением о рациональности использования имеющихся мощностей лечебно-профилактических учреждений

Разработана модель формирования дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи с применением индексов, характеризующих состояние здоровья

Доказана необходимость комплексного подхода к определению больничной сети муниципальных образований с применением показателей, характеризующих состояние здоровья населения, демографическую ситуацию, ресурсообеспечение здравоохранения

Даны научные обоснования для организации медицинских округов с созданиием в них межмуниципальных (окружных) медицинских организаций, предназначенных для оказания помощи по экстренным показаниям

Разработана математическая модель оптимизации инфраструктуры системы здравоохранения

Доказана эффективность применения демографических и экономических факторов при реструктуризации системы здравоохранения с использованием экономических методов управления лечебными учреждениями

Научно-практическая значимость

В результате исследования были определены пути оптимизации организации медицинской помощи, учитывающие влияние демографических

и экономических факторов на реструктуризацию здравоохранения

Проанализированные в результате исследования демографические тенденции в Самарской области, характеризующиеся низкой рождаемостью, высокой смертностью особенно в трудоспособном возрасте, увеличением доли лиц старших возрастных групп населения, позволяют принимать адекватные управленческие решения для организации медицинской помощи в регионе в целом и в отдельных муниципальных образованиях

Разработанная методика расчета дифференцированных подушевых нормативов при планировании финансовых ресурсов (подушевых ставок) Программы государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи и Территориальной программы обязательного медицинского страхования позволяет распределять финансовые ресурсы в соответствии с истинной потребностью в медицинской помощи

Медико-социологические исследования, проводимые среди населения и медицинских работников, являются составной частью программы изучения состояния здоровья населения региона и контроля за качеством оказания медицинской помощи

Эффективное и рациональное использование коечного фонда различных муниципальных медицинских образований стало возможным благодаря применению модели определения необходимого числа больничных коек для круглосуточного стационарного лечения в зависимости от различных факторов, характеризующих состояние здоровья населения доступности специализированной медицинской помощи, особенностей демографической ситуации и ресурсообеспечения данного образования

Организация медицинских округов с созданием в них окружных госпиталей для специализированной помощи по экстренным показаниям позволяет не только улучшить качество медицинской помощи этой категории пациентов, но и эффективно перераспределять ресурсы здравоохранения

Результаты исследования послужили материалом для докладов, ин-

формационных писем, учебных пособий, разработки целевых программ и проектов

Положения, выносимые на защиту.

1 Медико-демографическая характеристика населения, экономическая оценка медицинских услуг являются одними из важных факторов, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий по совершенствованию медицинской помощи в области

2 Оценка качества медицинской помощи населением при социологических исследованиях выступает одним из важных критериев в комплексной оценке работы медицинских организаций

3 Состояние здоровья населения является обязательным компонентом для определения дифференцированных нормативов финансирования лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований

4 Реструктуризацию системы муниципального здравоохранения целесообразно проводить путем организации медицинских округов с созданием в них межмуниципальных (окружных) госпиталей для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе по экстренным показаниям, с перепрофилированием освобождающегося коечного фонда для отделений долечивания, медико-социальной помощи, хосписов и т д

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2007г )

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения РФ (2003), на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения Самарской области (2000-2003), на заседании комиссии по здравоохранению Самарской областной Думы (2001), на совещании в Правительстве Самарской области (2002), на совещаниях с руководителями лечебно-профилактических учреждений Самарской области (2000-2004), на заседаниях Ученого Совета Самарского госу-

дарственного медицинского университета (2002, 2004), на совещаниях в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (2000, 2003), на межкафедральных конференциях СамГМУ (2004, 2005), на международных семинарах по геронтологии и гериатрии (Самара, 1999, 2003), на региональных научно-практических конференциях (Самара, 2000, 2002, 2004, Тольятти, 2001, 2002, 2004), на научно-практических конференциях, посвященных 10-летию обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (Самара, Волгоград, Воронеж, Казань, Ижевск, 2003), на научно-практических конференциях в НИИ им НА Семашко (2002) ГУННИИ общественного здоровья РАМН (2003)

Результаты исследования использовались при планировании и организации медико-социальной помощи Министерством здравоохранения Самарской области Материалы диссертации легли в основу формирования основных нормативных документов обязательного медицинского страхования Самарской области (Территориальной программы, Тарифного соглашения, Порядка оплаты медицинских услуг) Комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи, разработанный автором, применен в Московской области Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, медицинского страхования Самарского государственного медицинского университета, на кафедрах Самарской плановой Академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Кировской медицинской Академии, используются при разработке методических рекомендаций и учебных пособий (СамГМУ, 2005-2006) По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, из них 1 монография

Структура диссертации. Диссертация изложена на 289 страницах основного текста, состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы, содержащего 291 работу, из них 78 - на

иностранных языках, приложений Работа иллюстрирована 69 таблицами, 46 рисунками и 6 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, а также положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов посвященый проблемам регионального здравоохранения, состоянию здоровья населения, демографической ситуации, финансированию, способов оплаты медицинской помощи, которые являются маркерами эффективности действующей модели здравоохранения, качества оказания медицинской помощи и экономической целесообразности проводимого реформирования

Во второй главе изложены организация и методика исследования В соответствии с поставленными задачами был использован комплекс методов исследования - социально-гигиенический, аналитический, статистический методы, социологический, методы экономического анализа Разработка теоретических и научно-организационных основ развития системы здравоохранения на территории Самарской области охватывало период с 2001 по 2006 годы

Объектом исследования явилось население Самарской области, предметом исследования - комплекс управленческих решений, направленных на совершенствование организации системы здравоохранения и повышение социально-экономической эффективности ее деятельности

Исследование носило сплошной характер, единицами наблюдений в зависимости от поставленных задач являлись житель Самарской области, случай обращения за амбулаторно-поликлинической помощью, случай госпитализации, стоимость одной госпитализации, главный врач ЛПУ и ДР

Решение поставленных в диссертации задач предусматривало проведение исследований по 6 направлениям

- медико-демографическая характеристика населения Самарской области,

- изучение состояния здоровья населения, объемов медицинской помощи и ее стоимость

- социологическое исследование жителей Самарской области,

- социологическое исследование руководителей ЛПУ,

- финансовое обеспечение здравоохранения,

- методические подходы к реструктуризации стационарной помощи

В третьей главе представлены медико-демографические особенности населения Самарской области Самая большая численность населения области приходилась на 1996 год, когда на территории области проживало 3308,8 тысяч человек С тех пор население области ежегодно уменьшалось, и к 2006 году его численность составила 3189 тысяч человек или почти на 120 тысяч меньше (на 3,5%) По численности населения Самарская область занимает 4 место среди административных образований, входящих в Приволжский федеральный округ Возрастной состав населения Самарской области характеризуется ростом удельного веса лиц старших возрастов (постарение населения) Доля лиц старше трудоспособного возраста увеличивается ежегодно, начиная с 1990 года (1990 г -18,6%, 2005 г - 21,3%) В то же время увеличилось число лиц, относящихся к самым старшим возрастным группам Так за указанный период число лиц старше 85 лет возросло с 19 8 тысяч человек до 28 тысяч В Самарской области постарение более выражено, чем в целом по России и по Поволжью Среди мужчин лица старше трудоспособного возраста составляют (2005 год) 13,2% ( по РФ - 12,7%, по ПФО - 12,8%) Значительно выше этот показатель и среди женщин В Самарской области доля женщин пенсионного возраста составила в 2005 году 28,1% Это больше, чем в среднем по Российской Федерации и Приволжскому федеральному округу (соответственно 26,9% и

27,2%) Одновременно в области отмечается на фоне уменьшения численности населения довольно резкое снижение удельного веса лиц моложе трудоспособного возраста, что также является не только серьезной демографической проблемой, но и проблемами экономической и политической Доля лиц моложе трудоспособного возраста составляла в 1990 году 23,4%, к 2002 году она сократилась до 17,3%, а в 2005 году достигла 15,6% Наряду с постарением населения области, отмечается процесс феминизации населения По данным последней переписи мужчины составляют 46,3%, женщины - 53,7% На 1000 мужчин в области приходится 1158 женщин Соотношение женщин и мужчин заметно изменяется с возрастом В старшей возрастной группе (среди пенсионеров по возрасту) на 1000 мужчин приходится 2196 женщин Постарение населения ставит новые задачи по организации медицинской и социальной помощи пенсионерам, организаторам здравоохранения необходимо планировать не только развитие гериатрической помощи, но и внедрение новых специализированных медицинских технологий, так как растет потребность не просто в медицинской помощи, а именно в специализированной Важную роль в этом вопросе играет и развитие общеврачебной практики, которой в Самарской области на протяжении длительного времени уделяется большое внимание Вопросы финансирования здравоохранения теснейшим образом связаны с указанными демографическими изменениями, так как увеличение числа лиц старших возрастов является объективной причиной для увеличения финансирования здравоохранения в связи с возрастающей потребностью в оказании всех видов медицинской помощи

В течение последних пяти лет (с 2002 года) в Самарской области отмечается увеличение рождаемости Отчасти это связано с демографической волной, обусловленной последствиями Великой Отечественной войны Рождаемость в области в 2005 году составила 10,1 на 1000 населения Если рассмотреть динамику изменения коэффициентов рождаемости за

последние 20 лет, то выясняется, что уменьшение этого показателя началось с 1986 года (тогда коэффициент рождаемости был равен 16,2 на 1000 населения) и продолжалось до 1999 года (7,7 на 1000) Как видно, произошло резкое снижение рождаемости - более, чем в 2 раза С 2000 года начался рост коэффициента рождаемости, который продолжается до последнего времени Об истинном уровне рождаемости дает также четкое представление суммарный коэффициент рождаемости По нему - 1,1 в 2004 г - Самарская область занимает предпоследнее место в Приволжском федеральном округе За последние 15 лет этот показатель в области снизился почти на 70% с 1,8 в 1990 году до 1,1 в 2004

Коэффициенты смертности являются самыми точными индикаторами, характеризующими состояние здоровья населения К сожалению, в Самарской области, впрочем, как и в других регионах России, за последние 20 лет показатели смертности заметно выросли (таблица 1) Если в 1986 году коэффициент смертности в области составлял 10,0 на 1000 населения, то к 2000 году он вырос до 16,4, затем несколько снизился

Сохраняются различия показателей смертности в городах и сельской местности 15,7 и 18,8 на 1000 (соответственно) Особую тревогу вызывают половые различия коэффициентов смертности, присущие России

Таблица 1

Коэффициенты смертности населения Самарской области в 1986 - 2005 гг (число умерших на 1000 населения)

Годы Все население городское Сельское

1986 10,0 9,3 13,0

1990 11,0 10,4 13,4

1995 14,8 14,4 16,5

2000 16,4 15,8 18,6

2001 16,3 15,8 18,6

2002 16,3 15,7 18,8

2003 16,4 15,6 18,5

2004 16,3 15,6 18,0

2005 16,2 15,5 18,2

Аналогичные тенденции выражены и в Самарской области (рис. 1). Так смертность мужчин в возрасте моложе трудоспособного в 1,5 раза выше, чем у женщин (соответственно 1,2 и 0,8 на 1000). Особенно различия выражены в трудоспособном возрасте: там коэффициенты общей смертности у мужчин больше, чем у женщин в 4,2 раза (13,3 и 3,2 на 1000). В старшей возрастной группе различия не так выражены, тем не менее, показатели смертности у мужчин-пенсионеров в 1,65 раза больше, чем у женщин (72,5 и 44,1 на 1000).

70 60 50 40 30 20 10 о

1,2 0,8

13,3

3,2

лица моложе трудоспособного иоэрвств

лица трудоспособного возраста

72,5

ЖЛ

тип

а Мужчины и Женщины

лица старше трудоспособного возраста

Рис. 1 Коэффициенты смертности (на 1000 населения).

Если рассматривать ведущие причины смертности в Самарской области, то можно сделать вывод о том, что они практически совпадают с причинами, зарегистрированными в Российской Федерации. На первом месте в 2005 году находятся болезни системы кровообращения - 838,5 на 100 тысяч населения, на втором - несчастные случаи, отравления и травмы 237,5, третье место занимают новообразования - 195,6, на четвертом - болезни органов дыхания 48,7 на 100 тысяч.

Если рассмотреть половой состав умерших от наиболее часто встречающихся причин смертности, то среди умерших от болезней системы кровообращения 47% составляют мужчины и 53% - женщины. В остальных группах причин смертности удельный вес мужчин больше. Так среди умерших от новообразований 56% составляют мужчины, 44% - женщины, среди погибших от несчастных случаев, отравлений и травм подавляющее большинство представлено мужчинами - 79%, женщин только 21%, в 3 раза больше мужчин умирает от болезней органов дыхания (75% и 25% соответственно), от болезней органов пищеварения умирают 58% мужчин и 42% женщин.

В отличие от коэффициентов смертности у взрослого населения, в Самарской области отмечается уверенная тенденция к снижению младенческой смертности (рис. 2). Если в 1985 году показатель младенческой смертности составлял 19,3 на 1000 родившихся, то в 2005 году он снизился более чем в два раза и стал одним из самых низких в стране - 7,6 на 1000.

£

7,6

♦♦♦♦♦♦♦♦♦

ш

19В5г. 2006г.

Рис. 2. Младенческая смертность в Самарской области (на 1000 родившихся).

Ожидаемая средняя продолжительность жизни в области, как и в целом по России, низкая: у мужчин 59,01года, у женщин - 72,95года, при общем показателе 65,89 года. Различие указанного показателя в городах Са-

марской области между женщинами и мужчинами составляет 12,82 года, в сельской местности - намного больше -14,35 года

В четвертой главе рассмотрены медицинские услуги населению демографическая и экономическая характеристики В исследовании были изучены объемы стационарной, амбулаторно-поликлинической, стациона-розамещающей медицинской помощи лицам разных возрастных групп и ее стоимость по классам заболеваний

Стационарная помощь По базе данных застрахованных были выделены 4 группы населения по возрастным признакам от 0 до 17 лет, от 18 до 59 лет, от 60 до 79 лет и от 80 лет и старше Самый высокий уровень госпитализации приходится на самую старшую возрастную группу (80 лет и старше) - 231,1 госпитализации на 1000 человек Второе место занимает группа пенсионеров в возрасте 60 лет и старше - 182,9 у детей и подростков 178,5 Самый низкий уровень в группе 18-59 лет - 141,0 на 1000

У детей и подростков самый высокий уровень госпитализации отмечается у пациентов, страдающими болезнями органов дыхания - 26,8 на 1000 На втором месте, болезни перинатального периода и травмы и отравления - 13,7, на третьем месте болезни органов пищеварения - 12,9 на 1000 В возрастной группе 18-59 лет первое место по частоте госпитализации занимают беременные и родившие женщины - 23,4 на 1000 На второе место вышли пациенты с болезнями мочеполовой системы - 14,9. На третьем месте с уровнем госпитализации 14,2 - больные с травмами и отравлениями, следом пациенты, страдающие заболеваниями органов пищеварения 13,5, болезнями системы кровообращения - 13,0 на 1000 Такое распределение госпитализированной заболеваемости по ранговым местам не соответствует истинной потребности в стационарной помощи Достаточно привести некоторые показатели от болезней системы кровообращения в рассматриваемом возрасте умирает больше всего пациентов, из них 77% (') умирают вне больниц Чуть меньше аналогичный показатель при

болезнях органов дыхания - 65%, а по уровню госпитализации эти пациенты занимают только 6-е место с показателем 7,1 на 1000.

Таким образом, отмечается парадоксальное явление, когда пациенты с болезнями органов пищеварения госпитализируются в трудоспособном возрасте чаще, чем больные с заболеваниями сердца и сосудов

Представляет интерес то, как распределяются больные различных клинических групп, получившие стационарное лечение, в зависимости от возраста (таблица 2) Как видно из данных таблицы, с новообразованиями в основном госпитализируются лица в возрасте с 18 до 79 лет, на их долю приходится 95% от всех госпитализаций с указанной патологией С болезнями сердца и сосудов больше всего находилось на стационарном лечении пожилых и старых пациентов (в возрасте 60 лет и старше) - 56,6%

Таблица 2

Распределение пациентов, получивших стационарную помощь,

по возрастным группам (в %)

0-17 лет 18-59 лет 60-79 лет 80 лет и старше Всего

Новообразования 1,2 48,3 46,7 3,8 100

Болезни системы кровообращения 3,0 40,4 48,4 8,2 100

Болезни органов дыхания 47,6 35,5 15,1 1,8 100

Болезни органов пищеварения 18,3 54,2 24,1 3,4 100

Травмы и отравления 23,1 63,5 11,7 1,7 100

Всего на лечение в круглосуточных стационарах было затрачено 2666,6 млн рублей или 52,1% от средств израсходованных на оплату всех видов медицинских услуг В расчете на одного жителя с учетом возраста расходы на стационарную помощь составили в возрасте 0-17 лет - 786 руб 88 коп, в возрасте 18 -59 лет - 725 руб 61 коп, в возрасте 60-79 лет - 1155

руб. 46 коп; в возрасте 80 лет и старше - 1799 руб. 77 коп.

Таким образом, подушевой показатель затрат довольно точно измеряет экономическую потребность возмещения расходов на медицинскую помощь в зависимости от возраста пациентов. Если же рассмотреть, как изменяется подушевой показатель у взрослых, то заметно увеличение его с возрастом. Доля затрат на лечение детей и подростков составляет 19,9%, лиц в возрасте 18-59 лет - 52,1%, пациентов в возрасте 60 лет и старше -28,5%. Средняя стоимость одной госпитализации с возрастом возрастает (рис.3). Если у детей и подростков она составляет 4411,57 руб., то в возрасте 18-59 лет она увеличивается на 16,6% и составляет 5145, 09 руб., еще выше стоимость лечения в группе 60-69 лет - 6317,32 руб., в самой старшей возрастной группе стоимость круглосуточного стационарного лечения увеличивается еще на 23% и составляет 7786,15 руб.

10000

BODO

7786.15

4000

2000

6000

0

4411,57

0-17 лет 18-59 лет 60-79 лет 80 лет и

старше

Рис. 3 Средняя стоимость одной госпитализации (руб.) .

Если проанализировать среднюю стоимость одного койко-дня, то оказывается, что самый высокий показатель зарегистрирован в младшей группе (0-17 лет) - 464,66 руб., его смог перекрыть только показатель в са-

мой старшей возрастной группе 80 лет и старше - 544,47 руб

Самыми дорогими являются госпитализации по поводу злокачественных новообразований, их средняя стоимость составила 12245,42 рублей Второе место занимают больные эндокринными заболеваниями -7181, 14 руб , в этой группе стоимость увеличивается с возрастом, что связано со сложностью эндокринной патологии и возникающими осложнениями Третье место принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, средняя стоимость госпитализации пациентов с этой патологией составляет 6797,48 руб

Если рассмотреть стоимость госпитализации внутри возрастных групп, то выявляются группы заболеваний, на которые больше всего расходовались средства на стационарное лечение

У детей больше всего средств расходуется на лечение пациентов с болезнями органов дыхания, включая острые респираторные инфекции и грипп Примерно столько же стоит лечение отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде На эти два вида патологии расходуется четверть всех средств, полученных лечебными учреждениями от страховых медицинских организаций за стационарную помощь детям и подросткам

Доля затрат на лечение детей, пострадавших от несчастных случаев, получивших травмы и отравления составляет 7,2%, по поводу болезней органов пищеварения и нервной системы соответственно 5,3% и 4,2% Приведенные 5 классов заболеваний в структуре расходов на стационарную помощь занимают 41%

Всего по данным принятых к оплате счетов стационарная помощь жителям Самарской области в 2006 году обошлась в 833,3 рубля на одного жителя Затраты на стационарное лечение в разных возрастных группах в абсолютных числах и в процентах представлены в таблице 3

Амбулаторно-поликлиническая помощь На одного жителя в год затраты на этот вид помощи составили 672,8 рубля Причем, этот показатель

значительно отличается в зависимости от возрастной группы (рис.4).

Таблица 3.

Распределение расходов на стационарную помощь по возрастным группам в млн. руб. и %.

0-17 лет 18-59 лет 60-79 лет 80 лет и старше

Сумма % Сумма % Сумма % Сумма %

531,145 19,9 1385,910 52 641,282 24 107,986 4,1

На одного жителя в возрасте от 0 до 17 лет расходы на амбулаторную помощь составили 957 рублей в год, в возрастной группе 18-59 лет этот показатель значительно уменьшается (на 46%) и составляет 519, 88 руб., затем с возрастом отмечается рост подушевых расходов на амбулаторную помощь: в возрасте 60-79 лет на 1 жителя приходится 817, 2 руб. или на 57%> больше. В самой старшей возрастной группе - 80 лет и старше больше всего расходов - 1010,8 руб. на одного жителя или на 23,6% больше, чем в предыдущей группе.

1200 -,

0-17 лет 18-59 лет 60-79 лет 80 лет и

старше

Рис. 4. Расходы на амбулаторную помощь в расчете на 1 жителя (руб.). Такая же тенденция прослеживается при рассмотрении объемов ам-

булаторно-поликлинической помощи, оказанной пациентам в разных возрастных группах Распределение объемов амбулаторно-поликлинической помощи по возрастным группам следующее самый большой удельный вес амбулаторных услуг приходится на взрослых пациентов, в основном трудоспособного возраста (18-59 лет) - 43,5% Доля посещений поликлиник детьми и подростками составляет 32,7%, старших возрастов - 23,8% (в возрастной группе 60-79 лет - 21%, в возрасте 80 лет и старше - 2,8%)

Если рассматривать, средние стоимости посещений у детей при различных заболеваниях, то оказывается, что дороже всего стоят посещения по поводу онкологических заболеваний (271,5 руб ), эндокринных расстройств (179,1 руб), болезней крови, кроветворных органов и иммунных расстройств (178,2 руб ), болезней нервной системы (172,5 руб ) и травм и отравлений (132,0 руб ) На долю указанных пяти классов болезней приходится 72,7% от всех расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь детям и подросткам

С возрастом заметно увеличиваются расходы на поликлиническую помощь лицам старших возрастов, страдающих болезнями сердца и сосудов В структуре расходов эта группа патологии составляет 43,3% Еще большая доля расходов на амбулаторную помощь больным сердечнососудистой системы зафиксирована в самой старшей возрастной группе 80 лет и старше - 62,6%

Если проанализировать распределение расходов на амбулаторную помощь в отдельных классах болезней по возрастным группам, то получается неоднородная картина Так, при болезнях системы кровообращения более половины всех затрат приходится на возрастную группу 60-79 лет (50,7%) А всего на пожилых и старых людей (в возрасте 60 лет и старше) расходуется 61,7% от всех затрат на помощь при этом виде патологии На население в возрасте 18-59 лет, то есть, в основном на лиц трудоспособного возраста, тратится около трети всех расходов на помощь при заболеваниях

сердца и сосудов В остальных группах болезней затраты на пациентов в возрасте 18-59 лет занимают ведущую позицию

Особый интерес представляет рассмотрение, соотношения амбула-торно-поликлинической помощи и стационарной при различной патологии в зависимости от возраста пациентов Эти задачи решались по двум направлениям 1) изучение по классам наиболее распространенных болезней, количество госпитализаций приходящихся на 100 посещений, 2) количество врачебных посещений поликлиники приходящихся на одну госпитализацию (обратный показатель)

Без учета видов патологии были определены следующие показатели в возрастной группе от 0 до 17 лет на 1 госпитализацию приходится 16,6 посещений к врачам в поликлиники, в группе 18-59 лет - 36,3 посещений, в возрасте 60-79 лет - 46,3 посещений, в самой старшей возрастной группе -80 лет и старше - самый высокий показатель - 48,4

Если не учитывать возраст пациентов, то указанный показатель составит 44,4 При расчете обратного показателя (число госпитализаций на 100 врачебных посещений) показатели выглядят следующим образом возрастная группа 0-17 лет - 6,0, 18-59 лет - 2,8, 60-79 лет - 2,2, 80 лет и старше - 2,2, без учета возраста - 2,3

Особый интерес представляет расчет этих показателей по отдельным классам болезней, наиболее часто встречающихся в практике В возрастной группе от 0 до 17 лет чаще всего госпитализируются дети с болезнями системы кровообращения (12,3 госпитализации на каждые 100 врачебных посещений), с травмами и отравлениями - 8,6, болезнями органов пищеварения - 7,8 В возрастной группе 18-59 лет частота госпитализаций значительно меньше, чем у детей Первое ранговое место занимают травмы и отравления (6,2 на 100 посещений) Практически каждое двадцатое посещение врачей по поводу болезней мочеполовой системы и болезней органов пищеварения заканчивается госпитализацией При остальных бо-

лезнях в стационары попадают 2,7-3 пациента на 100 врачебных посещений

Стационарозамещающая помощь На оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, было затрачено 294,8 млн рублей Эти средства были распределены по возрастным группам следующим образом на лечение детей и подростков - 13,4%, пациентам в возрасте 18-59 лет -58,9%, пожилым и старым людям - 27,7%

Если рассчитать затраты на 1 жителя соответствующей возрастной группы, то самый высокий показатель оказался в группе 80 лет и старше -95,74 руб , в группе 60-79 лет - 90,96 руб , в возрасте 18-59 лет - 39,73 руб , на одного ребенка - 58,43 руб

Более половины всех госпитализаций - 55,9% приходится на возрастную группу 18-59 лет, 25,2% относится к группе 60-79 лет, 15,5% - к детям и подросткам, 80 лет и старше приходится 3,4%

Если учесть все госпитализации (в круглосуточные и дневные стационары), то стационарное лечение за год получили 627379 жителей Самарской области, причем, 24,7% лечились в дневных стационарах Из всех госпитализированных самый большой удельный вес у пациентов с новообразованиями - они составляют 49,6%, с болезнями сердца и сосудов лица -44,4%, болезнями органов дыхания - 26,4%, болезнями мочеполовой системы - 18,8%, гастроэнтерологического профиля - 16,5%, с травмами и отравлениями - 4,1%

Если рассматривать структуру стационарозамещающей помощи в разных возрастных группах, то можно констатировать, что среди детей и подростков чаще всего в дневных стационарах лечатся больные с патологией органов дыхания - 26,8% На втором месте - больные с заболеваниями нервной системы - 17,8%, на третьем - с болезнями органов пищеварения -10,7%

Среди всех пациентов в возрасте 18-59, лечившихся в дневных ста-

ционарах 13,6% приходится на больных с заболеваниями сердца и сосудов, 7,0% - с новообразованиями, 5,7% - с болезнями органов пищеварения

Структура госпитализированных в дневные стационары резко меняется в старших возрастных группах В возрасте 60-79 лет почти половина пациентов - 49,0% - это больные сердечно-сосудистыми заболеваниями, 6,8% - пациенты, страдающие новообразованиями, 5,7% - болезнями органов пищеварения

В самой старшей возрастной группе (80 лет и старше) большинство пациентов, получивших стационарозамещающее лечение, представлено лицами с болезнями системы кровообращения - 63,0% На пациентов с болезнями органов дыхания приходится 5,5%, с болезнями органов пищеварения - 4,0%

В возрастной группе 0-17 лет средняя стоимость пациенто-дня составляет 168,9 руб , в группе 18-59 лет - 266,5 руб , 60-79 лет - 217,1 руб , 80 лет и старше - 121,8 руб

В среднем, без учета возраста самая низкая стоимость одного пациенто-дня в дневных стационарах отмечается при болезнях костно-мышечной системы - 125,2 руб Самое же дорогое лечение в дневных стационарах - у пациентов, страдающих новообразованиями - 1221,8 руб

Самый высокий показатель расходов на медицинскую помощь в расчете на одного жителя приходится на болезни системы кровообращения, а также травмы и отравления

В главе пять приводятся результаты медико-социологического исследования жителей области, направленного на изучение качества оказываемой медицинской помощи и ее организации

На вопрос «Как вы оцениваете медицинскую помощь в поликлинике7» оценку - отлично дали только 2% из всех респондентов, 18% дали оценку хорошо, удовлетворительно поставили 68% опрошенных, а 12% респондентов медицинскую помощь в поликлиниках оценили как неудов-

I летворительную

Медицинскую помощь в стационарах респонденты оценили следующим образом оценку отлично дали 6%, хорошо - 23 %, удовлетворительно - 57%, плохо - 15% Однако медицинскую помощь в дневных стационарах отлично оценили 6% всех опрошенных, хорошо - 38%, удовле-I творительно - 49%, плохо - 7% То есть, более 90% опрошенных респондентов удовлетворены медицинской помощью, получаемой за счет ста-ционарозамещающих технологий I Если сравнивать оценки, выставленные респондентами за круглосу-

- точную госпитализацию и стационарозамещающую помощь, то последняя оценивается значительно выше Санаторно-курортное лечение в течение последних трех лет получили только 13% опрошенных

Среди городских жителей санаторное лечение получили 14%, среди сельских - 11% За последние три года из всех опрошенных нами жителей , Самарской области, получивших санаторную помощь, полностью ее оплатили 22%, частично - 50%, бесплатными путевками пользовались 28%

Определенный интерес представляет участие пациентов в системе I ОМС Знакомы с Законом о медицинском страховании 48% респондентов Из средств массовой информации получают сведения об ОМС 49% опрошенных, из общения с коллегами и друзьями - 33%, в медицинских учреждениях - 18%

На вопрос «Пользуетесь ли Вы услугами добровольного медицинского страхования9» ответ да дали только 8% респондентов Как выяснилось, правом на выбор врача пользуются только 6% респондентов, правом на выбор лечебного учреждения пользуются также 6% респондентов, правом на пользование своей медицинской документацией пользуются 3% респондентов, правом на получение консультаций - 7% опрошенных, другими правами - 1%, при этом вообще не используют своих прав 77% опрошенных (рис 5)

77%

—

6% В% 3* шит 1%

И права на выбор врача

вправо на выбор лечебного учреждения

Вправо на пользование своей медицинской документацией

□ право на получение консультаций ■ другие права

□ не используют своих прав

Рисунок 5. Использование респондентами своих прав в системе обязательного медицинского страхования.

С жалобами на медицинское обслуживание в медицинские учреждения обращались 2% респондентов, но принятые по жалобам меры удовлетворили лишь 38% респондентов. Находясь в стационаре дополнительные финансовые средства на лечение, для получения платных услуг использовали 23% респондентов, для покупки медикаментов их использовали 60% опрошенных. Только 17% респондентов не использовали свои личные средства. К введению официальных сооплат медицинской помощи положительно относятся только 1 1% респондентов. Отрицательно - 53%. Затрудняются ответить на данный вопрос 36% опрошенных (рис. 6).

Социологическое исследование проводилось и среди лиц старших возрастов, получающих помощь в медицинских учреждениях, оказывающих стационарозамещающую помощь.

По данным проведенного медико-социологического исследования более половины респондентов оценивают свое состояние здоровья как удовлетворительное (58,9%), треть - как плохое (30,7%) и только 2,6% как

хорошее. Затруднились ответить на данный вопрос 7,8%. Наибольшая доля лиц, отмечающих у себя плохое состояние здоровья (54,5 %) наблюдается в 70-79-летнем возрасте, наименьшая (23,4 %) - в возрасте 60-69 лет.

га Д л я получения платных уелуг И Д л я покупки медикаментов вне используют

Рисунок 6. Структура использования респондентами личных финансовых средств для получения дополнительной помощи во время лечения в стационарах.

Учитывая, что субъективная оценка состояния здоровья имеет существенное значение, с помощью анкетирования были определены отклонения в состоянии здоровья у пожилых пациентов дневных стационаров. Основными жалобами, предъявляемыми женщинами, были: частые головные боли, ухудшение зрения, боли в области сердца, сильная утомляемость, слабость, нарушение сна. Более половины мужчин предъявили жалобы на боли в области сердца, сильную утомляемость, слабость. Многие факторы (нарушение зрения и слуха, нарушение мочеиспускания, сильная слабость и другие) ограничивают способности пожилого человека справляться с повседневными заботами и самообслуживания. Вследствие этого в пожилом возрасте снижается качество жизни. По данным опроса у лиц старших возрастов, получающих помощь в дневных стационарах, отмечается множественность жалоб, что соответствует множественности заболеваний. Среди пожилых пациентов наиболее многочисленная группа 38,5% обращалась за

медицинской помощью 1-3 раза в год, от 4 до 6 раз в год обращались 29,2 %, 7-12 раз в год 20,8% и более 12 раз в год - 11,5% Среди пожилых лиц, находившихся на лечении за последние три года 60,9 из 100 опрошенных проходили лечение в дневном стационаре поликлиники, 35,9 - в круглосуточном стационаре и 21,4 в стационаре дневного пребывания в больнице

С возрастом респондентов, необходимость в помощи соседей и знакомых для вызова врача или фельдшера на дом возрастает с 53,1 % в возрастной группе 60-69 лет до 66,7% в возрастной группе 80 лет и старше В то же время отмечается большой удельный вес респондентов, которым при болезни вообще никто не вызывает медицинских работников Среди мужчин таких 12,9 %, среди женщин - 14,6 % (различия не существенны) Как правило, эта категория лиц практически не общается с соседями и знакомыми, не имеет родственников в своем селе и самостоятельно не вызывает медицинских работников, занимаясь самолечением С помощью анкетирования, проведенного среди пациентов медико-социальных отделений, была определена частота их обращений за скорой медицинской помощью Оказалось, что более трети респондентов (38,5 %) вообще в течение последних трех лет за скорой помощью не обращались Более половины респондентов (60,9%) занимаются самолечением, используя различные домашние средства и лекарственные препараты без назначения их медицинскими работниками Проведенное медико-социологическое исследование лиц старших возрастов выявило необходимость совершенствования помощи этому контингенту с увеличением доступности для них всех видов медицинской помощи, включая стационарозамещающую

Впервые была предпринята попытка получить оценку полученного лечения (субъективную) в ЛПУ Самарской области от пациентов, проживающих в других регионах РФ Из опрошенных пациентов впервые в Самарской области лечение получало 69%, повторно (второй, третий раз) -31%> респондентов, специально для получения медицинской помощи рес-

понденты приехали в Самарскую область в 37% случаях При анализе нозологических форм, ставших причиной госпитализации у опрошенных лиц в возрастной группе от 0 до 18 лет, выявлена следующая картина - травмы и болезни костно-мышечной системы составили 23% от числа всех госпитализированных в данной возрастной группе, 20% лечились с различными формами онкопатологии, 16% - с болезнями нервной системы, по 10% с болезнями органов дыхания, пищеварения и сердечно-сосудистой системы При анализе нозологических форм, ставших причиной госпитализации у опрошенных лиц в возрастной группе от 18 до 60 лет, беременность и роды составляет 46% от числа всех госпитализированных в данной возрастной группе, травмы и болезни костно-мышечной системы составили 10%, 7% лечилось с различными формами онкопатологии, болезни глаза, уха и кожи, а так же болезни органов дыхания, пищеварения, и сердечно-сосудистой системы составили по 5% от числа заболеваний по поводу которых была осуществлена госпитализация В возрастной группе от 80 лет и старше все случаи лечения были связаны с получением оперативного лечения при болезнях глаза Направление с места постоянного жительства или гарантийные письма на оплату лечения для получения плановой медицинской помощи на территории Самарской области имели 12% респондентов

На вопрос анкеты по использованию личных средств на оплату медицинской помощи - дали отрицательный ответ 45% респондентов, 7% приобретали за свой счет медикаменты, 52% пациентов использовали личные средства для получения платных медицинских услуг, оказываемых лечебным учреждением (сервисные гостиничные услуги, ресторанное питание, пребывание в больнице родителей с детьми старше 3 лет, приобретение импортного расходного материала, бальнеологическое лечение) Из 150 опрошенных пациентов удовлетворены качеством медицинского обслуживания полностью 147 (98%)

В главе шесть представлены результаты социологического исследо-

вания среди руководителей лечебных учреждений При анкетировании был применен сплошной метод, то есть, респондентами оказались все руководители ЛПУ области, выступающие как самостоятельные юридические лица, в крупных областных больницах были опрошены также заместители главных врачей На вопрос «Переживает ли Российское здравоохранение в настоящее время кризис?» положительно ответили 96% респондентов, отрицательно - 3%, затруднились дать ответ 1%

Какими же видятся руководителям ЛПУ главные причины нынешнего состояния здравоохранения7 - 9% респондентов считают, что налицо дефекты в управлении здравоохранением, 16% обвиняют в бездействии местные органы власти, 39% вину возлагают на федеральный центр На вопрос о том, нужно ли реформировать систему здравоохранения, 90% респондентов ответили утвердительно, 5% - отрицательно отнеслись к этой идее, и 5% - затруднились ответить Следует особо отметить, что только 32% респондентов считают, что в настоящее время уже идет реформирование отрасли, 49% не видят никаких реформ в действии, и 19% вообще затруднились дать какой- либо ответ на этот вопрос Особенно негативно к сегодняшним реформам отнеслись главные врачи областных и городских больниц (58% и 66%) Что же понимают под реформами в здравоохранении наши респонденты9 - 20% считают, что реформирование должно идти вместе с совершенствованием обязательного медицинского страхования, 28% не видят дальнейшего продвижения вперед без более широкого использования платных медицинских услуг Но все же большинство считает (52%), что реформирование только тогда даст эффект, когда будет усилено государственное регулирование здравоохранения Более половины респондентов (56%) полагают, что реформирование здравоохранение должно идти с использование принципов, заложенных в обязательное медицинское страхование В то же время 19% респондентов выступают за то, чтобы работать без ОМС Более актуален вопрос о принципах финан-

сирования поликлиник 16% высказались за сметное финансирование ам-булаторно-поликлинической помощи, 31% за оплату по посещениям и законченным случаям, 53% за сохранение подушевого принципа финансирования За последний метод однозначно высказались почти половина главных врачей городских поликлиник -49%, большинство главных врачей ЦРБ - 71% Что же касается источников финансирования, то 44% руководителей учреждений считают, что было бы лучше, если бы их напрямую финансировал Территориальный фонд ОМС, 17% - хотели бы получать деньги от страховых медицинских организаций, остальные - за смешанное финансирование Из руководителей лечебно-профилактических учреждений 88% признают, что сами материально заинтересованы в развитие платных медицинских услуг в своих учреждениях, 12% отметили, что лично материально в этом они не заинтересованы

В седьмой главе представлен анализ состояния здоровья населения Самарской области и особенности ресурсообеспечения здравоохранения Согласно поставленным задачам особое внимание уделено оценке состояния здоровья по трем наиболее важным аспектам заболеваемости по данным обращений за медицинской помощью и медосмотров, смертности и самооценке состояния здоровья при медико-социологическом исследовании За последние два года (2004-2006) общая заболеваемость детей увеличилась на 14,1%, взрослых - на 10,0% Средние показатели за три последних года составили для взрослых 1,6 заболеваний в год на одного человека, для детей - 2,4 заболевания В то же время в Самарской области отмечается значительный разброс показателей заболеваемости по муниципальным образованиям, и это объясняется отнюдь не демографическими причинами и не различием в состоянии здоровья жителей, а степенью достоверности статистического учета У взрослого населения на одно зарегистрированное заболевание приходится 3,3 посещения поликлиник У детей этот показатель еще выше - 5,1 посещения Интересны результаты сопос-

тавления показателей заболеваемости населения с уровнем госпитализации в разрезе основных классов болезней Если рассматривать этот вопрос без учета классов болезней, то и у детей, и у взрослых в среднем на 100 зарегистрированных в 2006 году заболеваний приходится 8,4 госпитализации в круглосуточные стационары Если рассмотреть показатели возрастной группы 18 лет и старше, то самый большой показатель зарегистрирован при травмах и отравлениях на 100 нозологических форм, отнесенных в этот класс, приходится 10,8 госпитализаций в стационары Чуть меньше показатель при болезнях органов пищеварения - 10,7, это даже больше, чем при новообразованиях - 8,7 При болезнях системы кровообращения на 100 зарегистрированных заболеваний стационарное лечение в круглосуточных больницах получают 7,2 пациента, а при болезнях органов дыхания на 100 заболеваний приходится 2,8 госпитатизации

Несомненно, показатели смертности являются самыми точными индикаторами состояния здоровья населения Эти коэффициенты значительно отличаются друг от друга в разных муниципальных образованиях области, что связано не столько с различием в состоянии здоровья, сколько с возрастным составом населения Большую информативную ценность несет показатель (индекс) обратимости, показывающий число зарегистрированных заболеваний, приходящихся на один случай смерти Причем, изменения этого показателя в последние годы, как правило, чаще связано с ростом или уменьшением регистрации заболеваний, нежели со значительными изменениями коэффициентов смертности В городах колебания показателя обратимости, зарегистрированные в 2005 году, довольно значительные от 29,5 в г Октябрьске до 153 - в г Тольятти Это связано с тем, что уровень заболеваемости по обращаемости в г Тольятти в 2 раза больше, чем в г Октябрьске, а коэффициенты смертности в 2,3 раза меньше В сельской местности отмечаются также довольно значительные различия этого показателя в разных районах от 44,3 в Пестравском районе до 87,6 в

Кошкинском Вообще в сельской местности общая смертность на 17,4% выше, чем в городах, а заболеваемость по данным обращений за медицинской помощью на 28% ниже, что говорит не о более крепком здоровье сельчан, а о том, что вследствие различных причин не выявляется своевременно много заболеваний, происходит накопление хронической патологии, что влияет и на увеличение смертности Из выбранных для анализа 9 наиболее распространенных классов болезней самый низкий показатель обратимости в классе «Новообразования» - 32,9, что объясняется в первую очередь высокой смертностью при злокачественных новообразованиях, выявляемых часто в запущенном состоянии В то же время определен низкий показатель, приближающийся по значению к предыдущему, в классе «Болезни системы кровообращения» - 36,7, что связано не столько с высокой смертностью, сколько с низкой выявляемостью болезней сердца и сосудов и дефектами статистической регистрации больных с патологией системы кровообращения

Важное место в анализе смертности занимает изучение мест, где наступила смерть Особую тревогу вызывает то, что даже в трудоспособном возрасте велика доля умерших вне лечебных учреждений Например, при болезнях системы кровообращения в возрасте 18-59 лет в больницах умерли 23,5% от всех умерших, от болезней органов дыхания вне лечебных учреждений умерли 62%), при болезнях органов пищеварения - 55%, самый малый удельный вес, умерших в больницах, отмечается при новообразованиях -17% Всего же от всех болезней в стационарах скончались в указанном возрасте 24,7% Еще тревожнее ситуация складывается в сельской местности Там от болезней сердца и сосудов вне лечебных учреждений умирают в возрасте 18-59 лет 82,3%, от болезней органов дыхания - 74,6%, от болезней органов пищеварения - 69,4%, от новообразований - 83,8% В пожилом и старческом возрасте положение оказалось еще хуже В больницах умирают только 13,8%, причем, от болезней системы кровообращения

- 12,7%, от новообразований - 12,9%, остальные умирают на дому и в других местах

Самооценка здоровья является важным элементом комплексной оценки состояния здоровья При опросе выяснилось, что среди всех респондентов оценивают свое здоровье как хорошее в городах 23% мужчин и 12% женщин Респонденты, проживающие в сельской местности, более сдержаны в оценке своего здоровья только 13% мужчин и 4% женщин дают ему хорошую оценку Удовлетворительным назвали свое здоровье среди городских респондентов - 60% мужчин и 75% женщин, среди респондентов, проживающих в сельской местности, - 65% мужчин и 70 % женщин Среди городских респондентов отмечают плохое самочувствие 15% мужчин и 13% женщин Среди респондентов, проживающих в сельской местности, - 16% мужчин и 27 % женщин

Опыт Самарской области подтверждает, что финансирование амбулаторной помощи лучше проводить по подушевому принципу с применением элементов фондодержания Преимущества этого метода амбулаторно-поликлиническое учреждение экономически заинтересовано в снижении числа «внешних» (вторичных) услуг, которые оказывались вне этого ЛПУ, это означало, что появилась экономическая мотивация в уменьшении числа заболеваний, требующих госпитализации, вызовов скорой медицинской помощи, то есть, в улучшении качества работы, чтобы не было осложнений, обострений, лечение было наиболее радикальным, современным и т д , поликлиники были заинтересованы в максимальном использовании своих собственных внутренних резервов

Несомненный плюс частичного (условного) фондодержания - экономическая мотивация поликлиник в уменьшении заболеваемости, в усилении профилактической направленности в работе, в снижении числа осложнений и обострений хронических болезней, в уменьшении непоказанной госпитализации, в снижении числа вызовов скорой помощи, во внедрении новых

методов диагностики и лечения, в эффективном использовании внутренних резервов, в том числе стационарозамещающих технологий, овладении смежными специальностями и т д При этом необходимо выполнение двух условий 1) достаточного ресурсообеспечения, 2) «очищения» правил игры от совершенно ненужных явлений Фондодержание должно непременно сопровождаться жесткой экспертизой. Причем, надо вводить новые ее формы, в частности, экспертизу заказчиков услуг (ее должны проводить поликлиники, оценивая качество стационарного лечения), и здесь было бы уместным внедрение системы визирования счетов перед оплатой их СМО С другой стороны, надо дать возможность и стационарам оценивать качество догоспитального ведения пациента (обследование, своевременность направления, правильность медицинских мероприятий и тд) с тем, чтобы можно было выставить повышающий коэффициент при оформления счета, эти дополнительные деньги должны сниматься с виновной поликлиники при оплате услуг страховыми организациями

Для оплаты стационарной помощи в Самарской области на протяжении более 15 лет используется метод ретроспективной оплаты за законченный случай больничной услуги По такой же схеме оплачивается и ста-ционарозамещающая помощь в поликлиниках и стационарах

Подушевой метод финансирования лечебных учреждений до последнего времени был основан на определении половых и возрастных коэффициентов ресурсопотребления Но, как показал опыт, этого мало, чтобы распределить средства обязательного медицинского страхования в соответствии с истинными потребностями населения в медицинской помощи, а значит, более справедливо Этот пробел можно восполнить применением коэффициента обратимости для расчета дифференцированного подушевого норматива, так как этот коэффициент учитывает уровни заболеваемости и смертности, то есть состояние здоровья населения муниципального образования, а значит и потребность в медицинской помощи

В Самарской области доля областного бюджета в ресурсном обеспечении Территориальных программ с 2005 года до 2007 года характеризуется ростом, позволяющим более высокими темпами приблизить стоимость единицы медицинской услуги к нормативам, ежегодно устанавливаемым Правительством РФ

На 2007 год ТП ОМС утверждена с ростом на 18%, в основном за счет роста доли страхового взноса на неработающее население, что привело к увеличению ставки подушевого финансирования в системе ОМС с 1226,1 руб в 2005 году до 2056,4 руб в 2007 году (рост на 67,7%), в консолидированном бюджете затраты на одного жителя Самарской области по статье «Здравоохранение» также увеличились с 2476 руб в 2005 году до 4403,6 руб в 2007 году (рост на 77,8%)

Следует отметить, что 96,2% всех средств обязательного медицинского страхования в области в течение последних 4-х лет расходуется на выполнение Территориальной программы ОМС, это больше, чем в среднем по Российской Федерации (94,4%) и Приволжскому Федеральному округу (94,3%)

Глава восемь посвящена методическим подходам к реструктуризации стационарной помощи Рациональное размещение муниципального коечного фонда в городах и сельских районах должно основываться на комплексном подходе, то есть, должны быть учтены не только численность населения в том или ином муниципальном образовании, но и многие другие факторы Несомненно то, что потребность в больничных койках связана с состоянием здоровья населения Для его характеристики предлагаются два основных фактора показатели смертности и заболеваемости Не менее важны демографические показатели, которые характеризуют возрастную структуру населения, в частности предлагается принимать во внимание удельный вес детей и лиц старших возрастов, так как у этих возрастных групп больше выражены потребность в стационарном лечении

Очень важна доступность помощи населению муниципальных образований, которая оказывается на клиническом уровне, так как этот фактор обуславливает необходимость развития собственной специализированной помощи и ее уровень

Наконец, имеет значение ресурсное обеспечение здравоохранения территории, от которого во многом зависит возможности совершенствования материальной базы и внедрения новых современных технологий на местном уровне

Значимость этих перечисленных факторов (их весомость) выражается в баллах по 10-балльной шкале Оценка выставлялась по результатам анкетирования, которое было проведено среди руководителей лечебно-профилактических учреждений, выступивших в роли экспертов Определив число баллов по каждому муниципальному образованию и зная общее число планируемых коек в области, можно рассчитать потребность в больничных койках в отдельных районах и городах

В настоящее время достаточно остро стоит вопрос и о правильном размещении стационарной помощи для оказания помощи по экстренным показаниям Наиболее актуален этот вопрос для сельской местности Здесь необходим дифференцированный подход Например, в Самарской области имеются пять сельских районов, которые расположены вокруг крупных городов Самары, Тольятти, Сызрани, в этих городах имеются лечебно-профилактические учреждения клинического уровня Лечебная же сеть указанных районов представлена в основном мелкими участковыми и центральными районными больницами В них вряд ли оправдано развитие специализированной помощи, которая на более высоком технологическом уровне и с лучшим качеством может быть оказана в городских и областных больницах, в связи с этим предлагается в муниципальных сельских образованиях, находящихся на расстоянии до 40-50 км от лечебно-профилактических учреждений клинического уровня, развивать в основном

коечную сеть для медико-социальной помощи лицам старших возрастов, отделения для долечивания и реабилитации При этом необходимо иметь достаточно мощную диагностическую базу и квалифицированных врачей для своевременной и правильной диагностики, чтобы по показаниям направить на лечение в соответствующие ЛПУ обратившихся пациентов

Там, где сельские районы расположены далеко от крупных населенных пунктов, имеющих ЛПУ клинического уровня, речь должна идти о создании межрайонных лечебных объединений Можно выделить следующие основные причины роста доли медицинской помощи, оказываемой по экстренным показаниям 1) снижение уровня жизни населения вследствие социально-экономического кризиса в стране в 90-е годы, 2) уменьшение доступности лекарств для значительной части населения из-за их дороговизны и проблем с обеспечением медикаментами льготных категорий граждан, 3) высокий уровень травматизма, алкоголизма, наркомании, 4) снижение обращаемости активного работающего населения за первичной медицинской помощью заболевшие граждане опасаются потерять работу, так как работодатели неохотно держат на работе часто и длительно болеющих работников, получило распространение самолечение среди работников, получающих доход, превышающий предельные суммы пособий по больничным листкам, дефекты организации амбулаторно-поликлинической помощи, 5) система оплаты медицинских услуг, основанная на фондодержании, при ее неправильном применении приводит к искусственному сдерживанию направлений пациентов на более высокотехнологический этап оказания помощи, пациентов передерживают в поликлиниках или в стационарах, перевод осуществляется с опозданием, искусственно увеличивается кратность госпитализаций

Указанные факторы ведут к тому, что у населения накапливается хроническая патология, что в конечном итоге приводит к увеличению числа обострений и осложнений, из-за которых пациентов госпитализируют уже

по экстренным показаниям и часто в тяжелом состоянии Это не только ухудшает прогноз лечения, но и ведет к огромным экономическим потерям как системы здравоохранения в целом, так и отдельных лечебно-профилактических учреждений, не говоря уже о многочисленных проблемах, возникающих у пациентов Стационары, ориентированные на оказание медицинской помощи по экстренным показаниям, должны придерживаться современных принципов

1 Наличие соответствующим образом оснащенных операционных, приемно-сортировочных отделений, противошоковых постов

2 Соответствие мощности стационара тем объемам оказываемой медицинской помощи, которые могут обеспечить его рентабельность при условии эффективного использования коек в течение года и оплате за пролеченных больных «по законченному случаю»

Предлагается с целью совершенствования стационарной помощи по экстренным показаниям создание системы медицинских округов Понятие «медицинский округ» вводится для обозначения сети многопрофильных медицинских учреждений, оказывающих неотложную помощь по современным технологиям, планирование этой сети осуществляется исходя из сложившейся заболеваемости на территории, не ограниченной административными границами Сложившийся уровень заболеваемости, требующей неотложной помощи должен обеспечить полную загрузку госпиталей пациентами в течение года при условии госпитализации в них только по строгим медицинским показаниям При этом следует учесть, что увеличение потребности в оказании медицинской помощи по экстренным показаниям сопровождается и изменением ее содержания В первую очередь необходимо отметить вхождение в повседневную практику современных дорогостоящих диагностических технологий (эндоскопия, ультразвуковые исследования, компьютерная томография и т д ) Большую роль в оснащении современной техникой больниц сыграл национальный проект «Здоро-

вье» Таким образом, экстренная медицина в России по порядку оказания и по содержанию становится все более специализированным видом помощи, технологически насыщенным и дорогостоящим

Наиболее простым решением указанной проблемы была бы передача больниц, ставших окружными госпиталями в государственную собственность на уровень субъекта РФ, поскольку в них будет оказываться специализированная медицинская помощь Организация медицинских округов с созданием в них многопрофильных межмуниципальных (межтерриториальных) больниц по типу окружных госпиталей с преобразованием части больниц в структурные подразделения для долечивания, реабилитации, медико-социальной помощи приведет к некоторому удешевлению медицинской помощи и улучшению показателей, характеризующих состояние здоровья населения (смертность, первичная инвалидность, заболеваемость хроническими болезнями)

Предлагаемая модечь, естественно, нуждается в изменении некоторых положений в системе обязательного медицинского страхования В частности, на наш взгляд необходимо восстановить в Самарской области подушевой принцип оплаты амбулаторно-поликлинической помощи с элементами условного фондодержания, который бы сочетался с оплатой за законченные случаи стационарной помощи

ВЫВОДЫ

1 Демографическая ситуация в Самарской области характеризуется уменьшением численности населения с 3308,8 тысяч в 1996 году до 3189 тысяч в 2006 году, низкой, несмотря на некоторое увеличение за 2 последних года, рождаемостью (10,2 на 1000) и высокой смертностью (16,2 на 1000 - 2005 г), особенно выраженной в трудоспособном возрасте (13,3 на 1000 - у мужчин и 3,2 на 1000 - у женщин), а также низкими показателями ожидаемой средней продолжительности жизни (2005 г у мужчин - 59 лет,

у женщин -73 года) Особо выраженной демографической тенденцией является постарение население доля жителей области в возрасте старше трудоспособного увеличилась с 18,6% в 1990 году до 23,1% в 2005 году

Сложившаяся демографическая ситуация предопределяет реформирование здравоохранения области с реструктуризацией сети лечебных учреждений, профиля коек, изменение показаний для госпитализации больных сердечно-сосудистого профиля и органов пищеварения Постарение населения (увеличение доли лиц старших возрастных групп) определяет потребность в специализированной медицинской помощи, которая стоит дороже Следует больше внимание уделить и организации медико-социальной помощи одиноким лицам старших возрастов, которые «блокируют» лечебные койки

2 Изучение заболеваемости населения по данным обращений за медицинской помощью выявило большой разброс показателей по отдельным муниципальным образованиям (от 870 до 1909 на 1000 жителей по городам и от 905 до 1857 на 1000 по сельским районам), это, как выяснилось, связано не с различием в состоянии здоровья, а с дефектами регистрации заболеваемости, что вызывает потребность в комплексной оценке состояния здоровья, включающей в себя также показатели смертности, индексы обратимости и самооценку здоровья населения по результатам медико- социологических исследований

3 Характеристика состояния здоровья населения должна учитываться при планировании финансирования здравоохранения (при расчете Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям региона) для формирования подушевых нормативов вместе с поло-возрастными коэффициентами ресурсопотребления Оптимальным вариантом является использование для этой цели индексов обратимости, отражающих уровни заболеваемости и смертности, рассчитанных для всех муниципальных образований региона

4 Выделение ресурсов на здравоохранение в регионе не полностью отвечает потребностям населения в медицинской помощи, т к федеральные нормативы объемов и стоимости единицы медицинской услуги в Программе государственных гарантий оказания бесплатной помощи не меняются уже несколько лет, и не учитывают необходимости их увеличения, а также стоимости медицинской помощи, обусловленные демографическим старением в стране и проводимой диспансеризацией в рамках национального проекта «Здоровье»

5 Анализ стационарной помощи показал, что состав госпитализированных больных не соответствует истинной потребности в госпитализации Особенно это проявляется в трудоспособном возрасте, где, например, смертность вне лечебных учреждений от болезней системы кровообращения достигает 77% (а в сельской местности 83%), а по уровню госпитализации эта патология занимает только пятое место, уступая болезням мочеполовой системы, органов пищеварения и т д На 100 зарегистрированных заболеваний органов пищеварения у взрослых приходится 10,7 госпитализаций, аналогичный показатель при болезнях системы кровообращения равен всего 7,2

За последние 5 лет число амбулаторных хирургических вмешательств уменьшилось на 30 тысяч, что привело к росту госпитализации пациентов с легкой хирургической патологией Это связано с отсутствие мотивации к ресурсосбережению в амбулаторно-поликлиническом звене, (что было при «условном фондодержании» поликлиниками), когда эти виды помощи оказывались на амбулаторном уровне В конечном итоге это привело к увеличению уровня госпитализации на 17,3%

Таким образом, стоит задача пересмотреть показания для стационарного лечения с возможным перепрофилированием коек и усилить экспертизу качества стационарной помощи

6 Опыт использования разных методов оплаты за медицинские ус-

луги в системе ОМС показал, что оптимальной для финансирования амбу-латорно-поликлинической помощи является подушевая форма ресурсо-обеспечения с применением условного фондодержания, для стационаров и стационарозамещающих видов помощи оправдала себя оплата за законченные случаи лечения Отказ от подушевого финансирования поликлиник с фондодержанием привел к исчезновению у медицинских работников экономической мотивации в снижении уровня госпитализации и числа вызовов скорой медицинской помощи С этим отчасти связано то, что уровень госпитализации увеличился с 2004 года по 2006 год с 182 до 191 на 1000, а число вызовов скорой медицинской помощи за этот же период - с 230 до 270 на 1000 жителей

7 Субъективная оценка качества медицинской помощи, выставляемая респондентами при медико-социологических исследованиях является обязательным компонентом комплексной оценки качества работы лечебно-профилактических учреждений В этой связи обращает на себя внимание то, что по оценкам участников опроса качество амбулаторно-поликлинической помощи признано неудовлетворительным в 10%-13% случаев, стационарной - в 14-18 %, во многом это связано с тем, что в стационарах 60% респондентов пользовались своими лекарствами, а 23% -платными медицинскими услугами

8 Подавляющее большинство руководителей ЛПУ (96%) признало при социологическом опросе, что здравоохранение России переживает кризисные явления, но только 32% отметили начало его реформирования Большинство респондентов выступает за совершенствование системы здравоохранения на основе обязательного медицинского страхования, поддерживая формы финансирования, апробированные в Самарской области Экономический метод управления применяют 31% руководителей ЛПУ Самарской области

9 Реструктуризация системы здравоохранения должна базироваться

на многих факторах Например, определение необходимого числа больничных коек в муниципальном образовании целесообразно рассчитывать не только с учетом численности населения, но и его состояния здоровья (заболеваемости, смертности), демографических показателей (удельного веса детей и лиц старших возрастов), доступности специализированной помощи на клиническом уровне, возможностей ресурсообеспечения

10. В связи с ростом потребности населения в получении специализированной медицинской помощи по экстренным показаниям целесообразна организация медицинских округов с созданием в них многопрофильных межмуниципальных (межтерриториальных) больниц по типу окружных госпиталей с соответствующим современным оборудованием и высококвалифицированными кадрами Остальные лечебные учреждения, входящие в округ могут выполнять функции подразделений для долечивания, реабилитации, медико-социальной помощи, хосписов и т д

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 В региональных и муниципальных органах управления здравоохранением необходимо проведение постоянного мониторинга демографических изменений с целью планирования оптимальной организации медицинской помощи населению

2 В связи с выраженным постарением населения региональным и муниципальным органам управления здравоохранения при проведении реструктуризации сети лечебно-профилактических учреждений следует планировать развитие гериатрической помощи, а также расширение специализированной медицинской помощи с соответствующим увеличением финансирования здравоохранения

3 Министерству здравоохранения и социального развития Самарской области следует пересмотреть подходы для определения критериев направлений на круглосуточное стационарное лечение с учетом истинной

потребности в нем взрослого населения с соответствующим перепрофилированием коечного фонда и изменением штатных расписаний больниц

4 Министерству здравоохранения и социального развития РФ и Федеральному фонду ОМС выйти с предложением в Правительство РФ по изменению нормативов Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в соответствии с задачами национального проекта «Здоровье»

5 Региональным органам управления здравоохранением и Территориальным фондам ОМС при составлении Территориальной программы обязательного медицинского страхования для формирования дифференцированных подушевых нормативов предлагается использовать данные о состоянии здоровья жителей отдельных муниципальных образований, представленных в виде индексов обратимости

6 Региональным органам управления здравоохранением при определении потребности муниципальных образований в числе больничных коек рекомендуется использовать математическую модель, учитывающую демографические факторы, состояние здоровья населения, доступность специализированной помощи на клиническом уровне, степень ресурсообеспе-чения отрасли

7 Учитывая долголетний опыт работы в Самарской области, оплату медицинских услуг в системе ОМС рекомендуется производить в стационарах - ретроспективно, по законченным случаям, в поликлиниках - по подушевому принципу финансирования с элементами условного фондодер-жания и с доплатой за выполненные объемы медицинской помощи, которые были утверждены в заданиях (например диспансеризация)

8 Региональным и муниципальным органам управления здравоохранением для оценки качества медицинской помощи рекомендуется шире применять медико-социологические исследования, проводимые среди населения и медицинских работников

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ларионов Ю К Реформаторы по положению и убеждению //Медицинский вестник - 1997 - № 15(82) - С 5

2 Ларионов Ю К Нужны законные права//Медицинский вестник - 1997 -№ 19(86) - С 5

3 Ларионов Ю К , Пономарева И В Врач общей практики в системе оказания медико-социальной помощи инвалидам // Общеврачебная (семейная) практика в России состояние и перспективы Мат Всерос науч -практ конф 25-26 марта 1997 года - Самара - 1997 - С 185-187

4 Сапрыкина А Г , Яковлев О Г , Ларионов Ю К , Пономарева И В , Ни-зовцева О О Медико-социальные особенности первичной инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста г Самары // Медицинские и социальные вопросы в геронтологии Сб стат и тез докл II Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» (часть I) - Самарский дом печати - 1997 - С 45-46

5 Ларионов Ю К Состояние и перспективы развития системы обязательного медицинского страхования в Самарской области //Мат межрегион науч -практ конф «Состояние и перспективы развития здравоохранения в регионах России» - Самара - 1998 - С 70-75

6 Ларионов Ю К Найти общий знаменатель //Медицинский вестник -1999,-№ 14(129) - С 4-5

7 Пименов Ю С Ларионов Ю К Здоровье и медицина сегодня и в будущем - Самара - 1999 - 223 с

8 Ларионов Ю К Управление ресурсами в системе обязательного медицинского страхования и реструктуризация территориальной лечебной сети путем организации окружных госпиталей (г Самара) //Здравоохранение -1999 - №3 - С 14-18

9 Галкин Р А , Павлов В В , Ларионов Ю К Шевский В И , Кузнецов С И , Гехт И А , Чемодурова Г А , Салмина В Г Шешунов И В Методические рекомендации по оценке деятельности больничных учреждений в системе обязательного медицинского страхования - Самара - 1999 -99 с

10 Ларионов ЮК Самарский областной территориальный фонд ОМС в 1999 г достижения и проблемы // Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья» - 2000 - № 1 - С 23-27

11 Галкин Р А , Гехт И А , Ларионов Ю К , Павлов В В , Яковлев О Г , Принципы финансирования отделений медико-социальной помощи для престарелых //Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой Отечественной войны Сборник материалов IV международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» посвященного 55-

летаю Великой Победы - 2000 - С 247-248

12 Ларионов Ю К Одноканальное финансирование гериатрической помощи в Самарской области //Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой Отечественной войны Сб мат IV междунар семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» посвященного 55-летию Великой Победы -2000 - С 101-102

13 Ларионов Ю К Самарский областной территориальный фонд ОМС в 1999 г достижения и проблемы //Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья» - 2000 - №1 - С 23-27

14 Галкин Р А , Ларионов Ю К , Гехт И А , Павлов В В Некоторые вопросы экономического взаимодействия учреждений здравоохранения и органов социальной защиты в системе обязательного медицинского страхования //Информатизация и экономика здравоохранения регионов России Мат ежегод Рос научн -практ конф «Реформа здравоохранения на региональном уровне» 25-26 мая 2000 г - М ЦНИИОИЗ - С 205-206

15 Ларионов Ю К , Пономарева И В Обязательное медицинское страхование - движущая сила реформирования системы здравоохранения //Стратегия реформирования регионального здравоохранения Мат еже-годн Рос научн -практ конф «Реформа здравоохранения на региональном уровне» 25-26 мая 2000 г М ЦНИИОИЗ - С 52-53

16 Сапрыкина А Г , Ларионов Ю К , Моисеенков А Т Возможность оптимизации системы ОМС на примере Самарской области // Экология человека - 2000 - № 4 - С 54-56

17 Щепин В О , Галкин Р А , Ларионов Ю К Переход к общеврачебной практике и вопросы финансирования //Первый Всероссийский съезд врачей общей практики Сб тез ист - Самара -2000 - С 318-319

18 Ларионов Ю К , Гехт И А О результатах медико-социологического исследования оценки качества работы амбулаторно-поликлинических учреждений //Первый Всероссийский съезд врачей общей практики Сб тез и ст - Самара - 2000 - С 83-84

19 Ларионов Ю К О роли системы ОМС в финансировании здравоохранения Самарской области // Вестник ОМС - 2001 - № 3 - С 29-32

20 Ларионов Ю К Особенности финансирования здравоохранения в системе ОМС Самарской области //Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения Мат VI науч -практ конф 24-25 апреля 2001 г -Ч II - С 159-161

21 Ларионов Ю К , Гехт И А , Пономарева ИВ О результатах медико-социологического исследования по оценке качества медицинской помощи

населению Самарской области // Медицинское страхование достижения и перспективы - Самара -2001 -С 131-154

22 Гусарова Г И , Ларионов Ю К , Яковлев О Г Гехт И А Прямое финансирование Самарского областного госпиталя ветеранов войн в системе ОМС //Сб мат 5 Междунар семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» - Самара -2001 -С 12-13

23 Ларионов Ю К , Сапрыкина А.Г Моисеенков А Т Некоторые результаты использования стационарозамещающих видов оказания медицинской помощи в Самарской области // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения Мат VI науч -практ конф 24-25 апреля 2001 г Ч I -Москва -2001 -С 129-133

24 Ларионов Ю К , Моисеенков А Т Возможности финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения Вып 6 Сб науч тр / Под ред Н И Вишнякова -СанктПетербург -2001 -С 64-67

25 Галкин Р А , Гехт И А , Ларионов Ю К , Павлов В В Браки, заключаемые в старших возрастных группах (медико-социальные аспекты) // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2001 - № 1 - С 8-11

26 Ларионов Ю К, Гехт И А Пономарева ИВ Об оценке населением стационарозамещающих форм организации медицинской помощи // Брошевские чтения Тр Всерос конф «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» - Самара - 2002 - С 425-426

27 Ларионов Ю К , Моисеенков А Т Возможности финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения Сб науч тр - Вып 6 - Санкт-Петербург -2001 -С 64-68

28 Пономарева И В , Ларионов Ю К Пономарев В В , Басенков В В Инвалидность в свете реформирования здравоохранения // Проблемы городского здравоохранения Сб науч тр - Вып 7 - Санкт-Петербург - 2002 -С 13-15

29 Ларионов Ю К , Пономарева И В , Гехт И А Обращаемость за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения // Проблемы городского здравоохранения Сб науч тр Вып 7 Санкт-Петербург -2002 -С 28-30

30 Ларионов Ю К , Гехт И А , Пономарева И В Качество стационарной помощи (по результатам медико-социологического исследования) // 10 лет

системе обязательного медицинского страхования Сб науч -практ раб Волгоград -2003 -С 199-201

31 Ларионов Ю К, Пономарева И В Результаты медико-социологического исследования по вопросам медицинского страхования // Самарский медицинский журнал - 2003 - №3-4 - С 62

32 Ларионов Ю К, Гехт И А , Пономарева И В Качество амбулаторно-поликлинической помощи населению (по результатам медико-социологического исследования) // Десятилетие обязательного медицинского страхования опыт, проблемы, перспективы Сб науч -практ раб Воронеж -2003 -С 196-198

33 Ларионов Ю К , Косицина Е А Особенности потребления стационаро-замещающей помощи лицам старших возрастов, предоставляемых в рамках территориальной программы ОМС // Сб мат республиканского совещания по итогам деятельности системы ОМС Республики Татарстан за период с 1994 по 2003 годы -Казань -2003 -С 93-95

34 Засыпкин М Ю, Ларионов Ю К Организация стационарной медицинской помощи по принципу корпоративных территориальных медицинских центров (КТМЦ) // Бюлл НИИ социальной гигиены экономики и управления здравоохранением им Н А Семашко РАМН - 2003 - Вып 5 - С 7376

35 Засыпкин МЮ, Ларионов ЮК Обязательное и добровольное медицинское страхование - конкуренты или соратники // Опыт внедрения ДМС в Самарской области мат конф - Самара - 2003 - С 43-45

36 Сапрыкина А Г , Моисеенков А Т, Ларионов Ю.К Интегрированная модель финансового обеспечения здравоохранения в условиях ОМС //Бюлл НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н.А.Семашко Вып 4 -Москва -2003 -С 71-74

37 Гехт И А , Ларионов Ю К , Косицына Е А , Шешунова М Г Некоторые особенности стационарного лечения пациентов старших возрастов // Бюлл НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им НА Семашко Вып 5 -Москва -2003 - С 140-143

38 Ларионов Ю К, Яковлев О Г, Гехт И А, Особенности финансирования Самарского областного госпиталя ветеранов войн в системе ОМС // Десятилетие обязательного медицинского страхования опыт, проблемы, перспективы Сборник научно-практических работ - Ростов-на Дону - 2003 -С 136.

39 Гехт И А , Ларионов Ю К , Косицына Е А , Шешунова М Г Некоторые особенности стационарного лечения пожилых и старых пациентов в системе ОМС // Десятилетие обязательного медицинского страхования опыт,

проблемы, перспективы Сб науч -практ раб - Ростов-на-Дону - 2003 -С 140-143

40 Гехт И А , Ларионов Ю К , Косицына Е А , Медникова Е О Шешунова М Г Организация стационарного лечения пациентов старших возрастов // Современные технологии в здравоохранении Самарской области Самара-Сызрань -2003 -С 275-277

41 Ларионов Ю К Косицына Е А //Некоторые подходы к определению оптимального количества коек, необходимого для реализации территориальной программы // Десять лет обязательному медицинскому страхованию в Республике Башкортостан Сб статей - Уфа -2003-С 184-188

42 Ларионов Ю К Гехт Ю К О некоторых особенностях медицинского страхования в Самарской области // Десять лет обязательному медицинскому страхованию в Республике Башкортостан Сб статей Уфа - 2003 -С 192-196

43 Ларионов Ю К Гехт И А , Пономарева И В Оценка населением системы медицинского страхования (по результатам медико-социологического исследования) области // Десять лет обязательному медицинскому страхованию в Республике Башкортостан Сб статей - Уфа - 2003 -С 196-198

44 Ларионов Ю К Гехт И А Шешунова М Г, Косицына Е А Медико-экономическая характеристика госпитализаций и смертности от ишемиче-ской болезни сердца //Современные проблемы развития регионального здравоохранения Сб науч тр - Казань -2003 -С 45-46

45 Ларионов Ю К , Яковлев О Г , Гехт И А О некоторых особенностях финансирования Самарского областного госпиталя ветеранов войн в системе ОМС //Современные проблемы развития регионального здравоохранения Сб науч тр - Казань -2003 -С 98-99

46 Ларионов Ю К , Соловьева ЕМ О межтерриториальных расчетах в системе ОМС современные аспекты // Бюлл НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н А Семашко - Вып 4 -Москва - 2003 - С 54-57

47 Ларионов Ю К , Соловьева Е М Защита прав застрахованных в системе ОМС населения //Современные проблемы развития регионального здравоохранения Сб науч тр - Казань -2003 -С 101-103

48 Ларионов Ю К , Соловьева Е М Межтерриториальные расчеты в системе ОМС - механизм реализации прав граждан на территории РФ // Современные технологии в здравоохранении Самарской области Самара -Сызрань - 2003 - С 67-70

49 Ларионов Ю К , Соловьева Е М О межтерриториальных расчетах в

системе ОМС Сборник материалов республиканского совещания по итогам деятельности системы ОМС Республики Татарстан - Казань - 2003 — С 102-106

50 Ларионов Ю К Организация медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования глазами пациентов и врачей - Самара ГУПЗ «Перспектива» -2004 - 168с

51 Ларионов Ю К , Соловьева Е М О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Самарской области по итогам 1998-2003 гг // Вопросы управления качеством медицинской помощи Науч-практ мед журнал - Самара -2004 -№1 -С 74-76

52 Ларионов Ю К , Галкин Р А , Гехт И А Косицына Е А, Шешунова М Г Особенности госпитализации лиц старших возрастов // Бюлл НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н А Семашко -2004 -Вып 1 -С 11-15

53 Ларионов Ю К , Гехт И А , Медникова Е О Особенности демографического постарения населения Самарской области // Бюлл национального НИИ общественного здоровья - 2004 -Вып 4 - С 31-36

54 Ларионов Ю К , Гехт И А Результаты социологического опроса руководителей ЛПУ //Вопросы управления качеством медицинской помощи Науч -практ мед журнал - Самара - 2005 - №2 - С 66-69

55 Хуторской М А , Ларионов Ю К , Е А Косицына, Гехт И А Результаты медико-социологического исследования пожилых пациентов, получающих стационарозамещающую помощь // Вопросы управления качеством медицинской помощи Науч -практ мед журнал - Самара - 2005 -№ 1 -С 89-93

56 Щепин В О , Ларионов Ю К, Пономарева И В К вопросу о совершенствовании высокоспециализированной экстренной медицинскои помощи /Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины -2007 - №4 -С 38-40

57 Денисов И Н, Ларионов Ю К, Резников Г Е Постановка проблемы построения рациональной инфраструктуры системы здравоохранения в регионе / Казанский медицинский журнал -2007 -№5 -С 494-496

58 Ларионов Ю К , Щепин В О, Гехт И А Современные демографические тенденции в Самарской области // Бюлл национального НИИ общественного здоровья - 2007 -Вып 5 -С 9-19

59 Щепин В О , Ларионов Ю К , Гехт И А Определение потребности в количестве больничных коек для муниципальных образований // Бюлл национального НИИ общественного здоровья - 2007 -Вып 5 -С 31-38

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать ОН 07-Заказ № Р- -/00 94^

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74