Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Влияние демографических и экономических факторов на совершенствование организации медицинской помощи населению региона Российской Федерации
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.33
Оглавление диссертации Лаорионов, Юрий Кириллович :: 2008 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. Проблемы реформирования здравоохранения глазами отечественных и зарубежных ученых (обзор литературы).
ГЛАВА II. Методы и материалы исследования.
ГЛАВА III. Медико-демографические особенности Самарской области.
ГЛАВА IY. Медицинские услуги населению: демографическая и экономическая характеристики.
ГЛАВА Y. Результаты медико-социологического исследования жителей
Самарской области и иногородних пациентов.
Y.I. Оценка качества медицинской помощи.
Y.2. Результаты медико-социологического исследования пожилых пациентов.
Y.3. Результаты социологического исследования иногородних пациентов.
ГЛАВА Y. Результаты социологического исследования руководителей лечебно-профилактических учреждений.
Глава YII. Состояние здоровья населения Самарской области и особенности ресурсообеспечения здравоохранения.
YII.l.O состоянии здоровья жителей Самарской области.
У11.2. Оценка различных методов финансирования на примере
Самарской области.
УПЗ .Применение 'индекса" обратимости для формирования дифференцированного подушевого норматива.
УП.4. Финансовое обеспечение здравоохранения Самарской области.
Глава У1П. Некоторые методические подходы к реструктуризации стационарной помощи.
УШ.1. Проблемы оптимизации инфраструктуры системы здравоохранения в регионе.
УШ.2. Определение потребности в количестве больничных коек для муниципальных образований.
УШ.З. Некоторые подходы к реструктуризации лечебно-профилактических учреждений.
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Лаорионов, Юрий Кириллович, автореферат
--- Актуальность исследования. N
Дальнейшее развитие России тесно связано с укреплением здоровья ее населения. Состояние здоровья граждан является не только одной из характеристик благополучия страны, но и непременным атрибутом планируемых изменений в экономике и социальной политике. Вывести страну из экономического кризиса, разразившегося в 90-е годы, могут только здоровые люди, ощущающие заботу о себе и своих детях государства, уверенные в завтрашнем дне.
Здравоохранение России является именно той отраслью, которая может укрепить эту уверенность или вызвать разочарование в политике государства. Вот почему вопросы реформирования здравоохранения стоят перед страной и обществом достаточно остро. Недаром все чаще слышатся призывы руководителей государства, политиков, ученых не только увеличивать финансовое обеспечение здравоохранения, но и проводить в отрасли реформы, направленные на совершенствование организации медицинской помощи, бережное и экономное использование ресурсов здравоохранения (Вялков А.И., 1999, Линденбратен А.Л., 2004, Максимова Т.М., 2000, Стародубов В.И., Хальфин P.A., Какорина Е.П., 2005, Тишук Е. А., 2003, Тишук Е.А., Щепин В.О., 2003, 2006, Хальфин P.A., 2003, Щепин О.П., Медик В.А., Стародубов В.И., 2005, Щепин О.П. 1999, 2006).
Достичь же этого можно, изменяя организационные технологии, обязательно используя при этом данные о демографической ситуации и ее прогнозе, об экономических показателях деятельности лечебных учреждений, применяя комплексный подход к планированию деятельности ЛПУ, учитывающий многие факторы, в том числе состояние здоровья, доступность медицинской помощи, возможности интегрирования усилий по ресурсообеспечению.
Реформирование и реструктуризация здравоохранения России во многом складывается из проводимых мероприятий по анализу и совершенствованию медицинской помощи в регионах страны. И одним из таких полигонов по отработке многих методов, относящихся к новым организационным технологиям, уже много лет выступает Самарская область, где был проведен эксперимент по внедрению «нового хозяйственного механизма», отработаны различные формы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, опробовано одноканальное финансирование лечебных учреждений, фондодержание первичного звена медицинской помощи, система внутриучрежденческого взаиморасчета, проведены интересные медико-социологические исследования и т.д.
Актуальность диссертационной работы обусловлена возросшей потребностью общества в совершенствовании организации медицинской помощи, для чего применение многолетнего опыта Самарской области является весьма полезным и своевременным.
Цель работы: изучить значение демографических и экономических факторов в совершенствовании организации медицинской помощи населению Самарской области.
В соответствии с целью поставлены следующие задачи:
1. проанализировать современные медико-демографические и экономические факторы, и их влияние на оказании медицинской помощи по ее основным видам в Самарской области;
2. проанализировать состояние здоровья населения, используя данные о заболеваемости по обращаемости, смертности и самооценки состояния здоровья гражданами при социологическом исследовании;
3. разработать методику дифференцированного подушевого финансирования в системе ОМС с использованием характеристики здоровья населения;
4. провести сравнительный анализ различных методов оплаты медицинских услуг;
5. изучить мнение жителей области и руководителей лечебнопрофилактических учреждений об организации медицинской помощи в области;
6. определить методические подходы к реструктуризации системы здравоохранения Самарской области.
Научная новизна исследования.
Проведен углубленный анализ демографической ситуации в высокоурбанизированном регионе с выделением факторов, влияющих на планирование реструктуризации системы здравоохранения.
Проанализированы объемные и финансовые показатели деятельности системы здравоохранения Самарской области с медико-экономическим заключением о рациональности использования имеющихся мощностей лечебно-профилактических учреждений.
Разработана модель формирования дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи с применением индексов, характеризующих состояние здоровья.
Доказана необходимость комплексного подхода к определению больничной сети муниципальных образований с применением показателей, характеризующих состояние здоровья населения, демографическую ситуацию, ресурсообеспечение здравоохранения.
Даны научные обоснования для организации медицинских округов с созданиием в них межмуниципальных (окружных) медицинских организаций, предназначенных для оказания помощи по экстренным показаниям.
Разработана математическая модель оптимизации инфраструктуры системы здравоохранения.
Доказана эффективность применения демографических и экономических факторов при реструктуризации системы здравоохранения с использованием экономических методов управления лечебными учреждениями.
Научно-практическая значимость.
В результате исследования были определены пути оптимизации организации медицинской помощи, учитывающие влияние демографических^и экономических факторов на реструктуризацию здравоохранения.
Проанализированные в результате исследования демографические тенденции в Самарской области, характеризующиеся низкой рождаемостью, высокой смертностью особенно в трудоспособном возрасте, увеличением доли лиц старших возрастных групп населения, позволяют принимать адекватные управленческие решения для организации медицинской помощи в регионе в целом и в отдельных муниципальных образованиях.
Разработанная методика расчета дифференцированных подушевых нормативов при планировании финансовых ресурсов (подушевых ставок) Программы государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи и Территориальной программы обязательного медицинского страхования позволяет распределять финансовые ресурсы в соответствии с истинной потребностью в медицинской помощи.
Медико-социологические исследования, проводимые среди населения и медицинских работников, являются составной частью программы изучения состояния здоровья населения региона и контроля за качеством оказания медицинской помощи.
Эффективное и рациональное использование коечного фонда различных муниципальных медицинских образований стало возможным благодаря применению модели определения необходимого числа больничных коек для круглосуточного стационарного лечения в зависимости от различных факторов, характеризующих состояние здоровья населения: доступности специализированной медицинской помощи, особенностей демографической ситуации и ресурсообеспечения данного образования.
Организация медицинских округов с созданием в них окружных госпиталей для специализированной помощи по экстренным показаниям позволяет не только улучшить качество медицинской помощи этой категории пациентов, но и эффективно перераспределять ресурсы здравоохранения.
Результаты исследования послужили материалом для докладов, информационных писем, учебных пособий, разработки целевых программ и проектов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Медико-демографическая характеристика населения, экономическая оценка медицинских услуг являются одними из важных факторов, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий по совершенствованию медицинской помощи в области.
2. Оценка качества медицинской помощи населением при социологических исследованиях выступает одним из важных критериев в комплексной оценке работы медицинских организаций.
3. Состояние здоровья населения является обязательным компонентом для определения дифференцированных нормативов финансирования лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований.
4. Реструктуризацию системы муниципального здравоохранения целесообразно проводить путем организации медицинских округов с созданием в них межмуниципальных (окружных) госпиталей для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе по экстренным показаниям, с перепрофилированием освобождающегося коечного фонда для отделений долечивания, медико-социальной помощи, хосписов и т.д.
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2007г.).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения РФ (2003),
- на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения Самарской области (2000-2003),
- на заседании комиссии по здравоохранению Самарской областной Думы (2001), „ „
- на совещании в Правительстве Самарской области (2002),
- на совещаниях с руководителями лечебно-профилактических учреждений Самарской области (2000-2004),
- на заседаниях Ученого Совета Самарского государственного медицинского университета (2002, 2004),
- на совещаниях в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (2000, 2003),
- на межкафедральных конференциях СамГМУ (2004, 2005),
- на международных семинарах по геронтологии и гериатрии (Самара, ' 1999, 2003),
- на региональных научно-практических конференциях (Самара, 2000, 2002, 2004, Тольятти, 2001, 2002, 2004),
- на научно-практических конференциях, посвященных 10-летию обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (Самара, Волгоград, Воронеж, Казань, Ижевск, 2003),
- на научно-практических конференциях в НИИ им. Н.А.Семашко (2002), ГУННИИ общественного здоровья РАМН (2003).
Результаты исследования использовались при планировании и организации медико-социальной помощи Министерством здравоохранения Самарской области.
Материалы диссертации легли в основу формирования основных нормативных документов обязательного медицинского страхования Самарской области (Территориальной программы, Тарифного соглашения, Порядка оплаты медицинских услуг). Комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи, разработанный автором, применен в Московской области.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, медицинского страхования Самарского государственного медицинского университета, на кафедрах Самарской плановой Академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Кировской медицинской Академии, используются при разработке методических рекомендаций и учебных пособий (СамГМУ, 2005-2006).
По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, из них 1 монография.
11
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние демографических и экономических факторов на совершенствование организации медицинской помощи населению региона Российской Федерации"
285 ВЫВОДЫ
1. Демографическая ситуация в Самарской области характеризуется уменьшением численности населения с 3308,8 тысяч в 1996 году до 3189 тысяч в 2006 году, низкой, несмотря на некоторое увеличение за 2 последних года, рождаемостью (10,2 на 1000) и высокой смертностью (16,2 на 1000 -2005 г.), особенно выраженной в трудоспособном возрасте (13,3 на 1000 - у мужчин и 3,2 на 1000 - у женщин), а также низкими показателями ожидаемой средней продолжительности жизни (2005 г.: у мужчин - 59 лет, у женщин -73 года). Особо выраженной демографической тенденцией является постарение население: доля жителей области в возрасте старше трудоспособного увеличилась с 18,6% в 1990 году до 23,1% в 2005 году.
Сложившаяся демографическая ситуация предопределяет реформирование здравоохранения области с реструктуризацией сети лечебных учреждений, профиля коек, изменение показаний для госпитализации больных сердечно-сосудистого профиля и органов пищеварения. Постарение населения (увеличение доли лиц старших возрастных групп) определяет потребность в специализированной медицинской помощи, которая стоит дороже. Следует больше внимание уделить и организации медико-социальной помощи одиноким лицам старших возрастов, которые «блокируют» лечебные койки.
2. Изучение заболеваемости населения по данным обращений за медицинской помощью выявило большой разброс показателей по отдельным муниципальным образованиям (от 870 до 1909 на 1000 жителей по городам и от 905 до 1857 на 1000 по сельским районам), это, как выяснилось, связано не с различием в состоянии здоровья, а с дефектами регистрации заболеваемости, что вызывает потребность в комплексной оценке состояния здоровья, включающей в себя также показатели смертности, индексы обратимости и самооценку здоровья населения по результатам медико- социологических исследований.
3. Характеристика состояния здоровья населения должна учитываться при планировании финансирования здравоохранения (при расчете Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям региона) для формирования подушевых нормативов вместе с половозрастными коэффициентами ресурсопотребления. Оптимальным вариантом является использование для этой цели индексов обратимости, отражающих уровни заболеваемости и смертности, рассчитанных для всех муниципальных образований региона.
4. Выделение ресурсов на здравоохранение в регионе не полностью отвечает потребностям населения в медицинской помощи, т к. федеральные нормативы объемов и стоимости единицы медицинской услуги в Программе государственных гарантий оказания бесплатной помощи не меняются уже несколько лет, и не учитывают необходимости их увеличения, а также стоимости медицинской помощи, обусловленные демографическим старением в стране и проводимой диспансеризацией в рамках национального проекта «Здоровье».
5. Анализ стационарной помощи показал, что состав госпитализированных больных не соответствует истинной потребности в госпитализации. Особенно это проявляется в трудоспособном возрасте, где, например, смертность вне лечебных учреждений от болезней системы кровообращения достигает 77% (а в сельской местности 83%), а по уровню госпитализации эта патология занимает только пятое место, уступая болезням мочеполовой системы, органов пищеварения и т.д. На 100 зарегистрированных заболеваний органов пищеварения у взрослых приходится 10,7 госпитализаций, аналогичный показатель при болезнях системы кровообращения равен всего 7,2.
За последние 5 лет число амбулаторных хирургических вмешательств уменьшилось на 30 тысяч, что привело к росту госпитализации пациентов с легкой хирургической патологией. Это связано с отсутствие мотивации к ресурсосбережению в амбулаторно-поликлиническом звене, (что было при «условном фондодержании» поликлиниками), когда эти виды помощи оказывались на амбулаторном уровне. В конечном итоге это привело к увеличению уровня госпитализации на 17,3%.
Таким образом, стоит задача пересмотреть показания для стационарного лечения с возможным перепрофилированием коек и усилить экспертизу качества стационарной помощи.
6. Опыт использования разных методов оплаты за медицинские услуги в системе ОМС показал, что оптимальной для финансирования амбулаторно-поликлинической помощи является подушевая форма ресурсообеспечения с применением условного фондодержания, для стационаров и стационароза-мещающих видов помощи оправдала себя оплата за законченные случаи лечения. Отказ от подушевого финансирования поликлиник с фондодержанием привел к исчезновению у медицинских работников экономической мотивации в снижении уровня госпитализации и числа вызовов скорой медицинской помощи. С этим отчасти связано то, что уровень госпитализации увеличился с 2004 года по 2006 год с 182 до 191 на 1000, а число вызовов скорой медицинской помощи за этот же период - с 230 до 270 на 1000 жителей.
7. Субъективная оценка качества медицинской помощи, выставляемая респондентами при медико-социологических исследованиях является обязательным компонентом комплексной оценки качества работы лечебно-профилактических учреждений. В этой связи обращает на себя внимание то, что по оценкам участников опроса качество амбулаторно-поликлинической помощи признано неудовлетворительным в 10%-13% случаев, стационарной -в 14-18 %, во многом это связано с тем, что в стационарах 60% респондентов пользовались своими лекарствами, а 23% - платными медицинскими услугами.
8. Подавляющее большинство руководителей ЛПУ (96%) признало при социологическом опросе, что здравоохранение России переживает кризисные явления, но только 32% отметили начало его реформирования. Большинство респондентов выступает за совершенствование системы здравоохранения на основе обязательного медицинского страхования, поддерживая формы финансирования, апробированные в Самарской области. Экономический метод управления применяют 31% руководителей ЛПУ Самарской области.
9. Реструктуризация системы здравоохранения должна базироваться на многих факторах. Например, определение необходимого числа больничных коек в муниципальном образовании целесообразно рассчитывать не только с учетом численности населения, но и его состояния здоровья (заболеваемости, смертности), демографических показателей (удельного веса детей и лиц старших возрастов), доступности специализированной помощи на клиническом уровне, возможностей ресурсообеспечения.
10. В связи с ростом потребности населения в получении специализированной медицинской помощи по экстренным показаниям целесообразна организация медицинских округов с созданием в них многопрофильных межмуниципальных (межтерриториальных) больниц по типу окружных госпиталей с соответствующим современным оборудованием и высококвалифицированными кадрами. Остальные лечебные учреждения, входящие в округ могут выполнять функции подразделений для долечивания, реабилитации, медико-социальной помощи, хосписов и т.д.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Реформирование здравоохранение, о необходимости которого говорится в последнее время на самом высоком уровне, по существу складывается из преобразований, осуществляемых в регионах Российской Федерации. И одним из таких регионов, где постоянно, начиная с эксперимента по внедрению «нового хозяйственного механизма», ведется поиск новых современных форм и методов совершенствования организации медицинской помощи, апробируются различные варианты экономического управления отраслью, изучается потребность населения в различных видах медицинской помощи в зависимости от изменяющихся демографических, социальных и экономических условий, является Самарская область. Именно поэтому опыт здравоохранения Самарской области является весьма ценным для других регионов и всей страны. Этим и обусловлена актуальность темы диссертационной работы.
Ее научная новизна заключается в том, что проведена комплексная оценка состояния здоровья населения области и ее здравоохранения с использованием углубленного медико-экономического анализа, социологических исследований, математического моделирования. На основе богатого опыта здравоохранения области проведен сравнительный анализ методов оплаты медицинских услуг, фондодержания, одно- и многоканального финансирования лечебных учреждений.
Разработаны методики дифференцированного подушевого финансирования муниципальных образований в системе обязательного медицинского страхования, а также методики определения оптимального числа больничных коек, предложены варианты реструктуризации системы здравоохранения. Практическая значимость работы определяется актуальностью исследования, возможностью использования материалов диссертации в других регионах РФ, а также для разработки концептуальных положений на федеральном уровне.
Анализ имеющейся литературы по теме исследования еще раз подтвердил актуальность диссертации и правильность выбранных направлений работы, из которых основными являются: современные демографические тенденции, состояние здоровья населения, изучение объемов и стоимости медицинской помощи по основным ее видам, анализ ресурсообеспечения здравоохранения, разработка методов его реструктуризации.
Для выполнения поставленных задач широко использовались официальные статистические материалы не только Самарской области, но и регионов, входящих в Приволжский Федеральный округ, базы данных Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, областного отделения Пенсионного фонда РФ, счета за медицинские услуги, принятые к оплате страховыми медицинскими организациями, результаты проведенных медико-социологических исследований среди населения области, иногородних пациентов, руководителей лечебно-профилактических учреждений Самарской области. Статистическая обработка репрезентативных материалов проведена на современном техническом уровне с получением необходимых для анализа показателей.
В Самарской области, впрочем, как и в целом по России, отмечаются неблагоприятные демографические тенденции, обусловленные низким уровнем рождаемости, высокой смертностью, особенно в трудоспособном возрасте, не улучшающимися показателями средней продолжительности предстоящей жизни.
Перечисленные демографические аспекты явились причиной выраженного постарения населения области. Удельный вес лиц старше трудоспособного возраста увеличился с 18,6% в 1990 году до 21,3% - в 2005году, а общее число пенсионеров по возрасту возросло за этот же период с 602,8 тысяч до 679,9 тысяч или на 13%. Наряду с выраженным постарением населения Самарской области, здесь отмечается процесс феминизации населения. По данным последней переписи мужчины составляют 46,3%, женщины — 53,7%. На 1000 мужчин в области приходится 1158 женщин. С возрастом это соотношение изменяется: среди лиц пенсионного возраста на 1000 мужчин приходится 2196 женщин.
Одновременно в области отмечается на фоне уменьшения численности населения довольно резкое снижение удельного веса лиц моложе трудоспособного возраста, что также является не только серьезной демографической проблемой, но и проблемами экономической и политической.
Доля лиц моложе трудоспособного возраста составляла в 1990 году 23,4%, к 2002 году она сократилась до 17,3%>, а в 2005 году достигла 15,6%.
Особую тревогу вызывает высокий уровень смертности в трудоспособном возрасте (13,3 на 1000 у мужчин и 3,2 на 1000 - у женщин), чем обусловлены низкие показатели средней продолжительности предстоящей жизни и у мужчин, и у женщин (соответственно: 59лет и 73 года). С удовлетворением следует отметить, что в области достигнута самая низкая в ПФО младенческая смертность (7,6 на 1000 родившихся в 2006 году).
Население области с каждым годом уменьшается, так как, несмотря на небольшое увеличение рождаемости в последние два года, высокий уровень смертности не позволяет перейти к положительным показателям естественного прироста, а миграция не покрывает образующийся дефицит. В 1996 году численность населения составляла 3308,8 тысяч человек, к 2006 году она уменьшилась почти на 120 тысяч (на 3,5%) и составила 3189 тысяч человек.
Сложившаяся демографическая ситуация заставляет организаторов здравоохранения Самарской области предпринимать определенные шаги для реформирования здравоохранения с реструктуризацией сети лечебных учреждений. Необходимо учитывать постарение населения и увеличивающуюся в связи с этим потребность в специализированной медицинской помощи, которая стоит дороже, в том числе онкологической, а также в высокотехнологических видах помощи.
Следовательно, речь идет об объективной необходимости в увеличении ресурсообеспечения здравоохранения области, причем, не только за счет средств обязательного медицинского страхования, но и привлечения других источников, одновременно принимая эффективные меры по оптимизации расходов лечебно-профилактических учреждений. Не менее важно организовать обучение врачей и средних медицинских работников по вопросам геронтологии и гериатрии, а также по проблемам гериатрической фармакологии. Следует больше внимание уделить и организации медико-социальной помощи одиноким лицам старших возрастов, которые «блокируют» дорогостоящие лечебные койки по социальным показаниям.
При анализе стационарной помощи обращает на себя внимание то, что самый высокий уровень госпитализации - 231,1 на 1000 приходится на самую старшую возрастную группу - 80 лет и старше, второе ранговое место занимает группа 60-79 лет - 182,9 на 1000. У детей госпитализированная заболеваемость достаточно высока - 178,5 на 1000, самый низкий уровень отмечен в возрасте 18-59 лет - 141 на 1000. На последнюю группу падает 53,3% всех госпитализаций. Но их структура весьма своеобразна: на первом месте — беременные женщины (23,4 на 1000), на втором - пациенты с болезнями мочеполовой системы (14,9 на 1000), на третьем — с травмами и отравлениями (14,2 на 1000), на четвертом - больные с болезнями органов пищеварения (13,5 на 1000) и лишь на пятом месте - больные, страдающие болезнями сердца и сосудов(13,0 на 1000).
В то же время в области из всех умерших от болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте 77% умерли вне лечебных учреждений (в сельской местности - 83%), это заставляет говорить о необходимости пересмотра показаний для стационарного лечения и ужесточении экспертизы качества медицинской помощи в стационарах. По всем классам болезней средняя длительность лечения в стационарах с возрастом увеличивается, что связано как с тяжестью заболеваний, так и с социальными причинами.
Всего на стационарную помощь расходуется 52,1 % всех средств, выделенных на оплату всех видов медицинских услуг. В расчете на 1 жителя расходы на стационарную помощь составили: в возрасте 0-17 лет - 786,88 руб. в год, 18-59 лет - 725,61 руб., 60-79 лет - 1155,46 руб., 80 лет и старше -1799,77 руб.
Доля затрат на стационарное лечение выглядит следующим образом: на детей расходуется 19,9% от всех средств, на пациентов в возрасте 18-59 лет — 52,1%, на лиц в возрасте 60 лет и старше - 28,5%. Средняя стоимость одной госпитализации с возрастом возрастает от 4,4 тысяч рублей у детей до 7,8 тысяч рублей - в возрастной группе 80 лет и старше. Самыми дорогими являются госпитализации по поводу новообразо- ваний -12,2 тыс. руб.
Затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь в 2006 году составили 672,8 рубля на 1 жителя. При этом на одного ребенка приходится 957 рублей, на жителя в возрасте 18-59 лет - 519,88 руб., в возрасте 60-79 лет -817,2 руб., в возрасте 80 лет и старше — 1010,8 руб. Число амбулаторных услуг в год: у детей - 10,9 на 1 ребенка, в возрасте 18-59 лет — 5,1, 60-79 лет — 8,5, 80 лет и старше - 10,3. У детей треть всех затрат приходится на помощь пациентам с болезнями органов дыхания, у трудоспособных пациентов - на первом месте по затратам стоят болезни системы кровообращения (13,7%), у пациентов старших возрастов на этот же класс болезней приходится 43%, а в самой старшей группе -62,6%.
На 100 посещений врачей в поликлинике в среднем приходится 2,3 госпитализации, но в зависимости от возраста этот показатель колеблется от 6 у детей до 2,2 у лиц в возрасте 60 лет и старше. В то же время отмечается, что число госпитализаций на 100 посещений врачей в возрастной группе 1859 лет при болезнях органов пищеварения больше, чем при заболеваниях системы кровообращения, что требует своего анализа.
Около 10% стоимости всех госпитализаций приходится на стационаро-замещающую помощь, особенно дорого лечение в дневных стационарах при новообразованиях, что заставляет пересмотреть финансовое обеспечение этого вида помощи в системе ОМС. Если рассмотреть стоимость лечения по всем видам медицинской помощи без учета возрастных групп, то выясняется, что 12,5% затрат приходится на лечение сердечно-сосудистой патологии, 7,4% - травм и отравлений, 6,7% - новообразований.
Для оценки качества организации медицинской помощи велико значение медико-социологических исследований. В Самарской области оценка, данная пациентами, входит в комплексную оценку качества оказываемых медицинских услуг.
Данные проведенного исследования говорят о том, что большинство респондентов положительно оценивают работу лечебно-профилактических учреждений области, при этом больше всего лестных отзывов об организации стационарозамещающей помощи.
В то же время обращает на себя внимание то, что довольно много респондентов отрицательно оценивают организацию амбулаторно-поликлинической помощи (10%- 13%). Еще больше недовольных стационарной помощью: 14%-18%. Все это говорит о нерешенных проблемах, на что следует обратить пристальное внимание.
По ответам респондентов можно сделать вывод, что подавляющее большинство из них были госпитализированы по поводу острых заболеваний или обострения хронических (93%), то есть, актуальна задача организации стационаров для оказания качественной медицинской помощи по экстренным показаниям.
Недовольство стационарной помощью отчасти объясняется тем, что 60% опрошенных отметили, что вынуждены были во время госпитализации покупать за свои деньги медикаменты, 23% пользовались платными медицинскими услугами. Данные анкетирования говорят и о том, что значительная часть населении плохо осведомлена о системе обязательного медицинского страхования и не знает свои права.
Медико-социологическое исследование пожилых и старых людей дало интересные результаты для совершенствования медико-социальной помощи этому контингенту. В этот раз изучались мнения пациентов, получавших помощь в дневных стационарах. Самооценка состояния здоровья показала, что более половины респондентов оценивают свое здоровье как удовлетворительное, соответствующее их возрасту, но одна треть опрошенных требует особого внимания, так как признает у себя плохое самочувствие.
Впервые проведенное социологическое исследование иногородних пациентов показало, что 37% из них специально приехали в областной центр для получения медицинской помощи, что говорит о хорошей репутации Самарских больниц и специалистов. Об этом говорит и тот факт, что практически все иногородние больные (98%) остались полностью удовлетворенными качеством полученной помощи.
При анкетировании руководителей ЛПУ Самарской области было выяснено, что 96% респондентов считают, что Российское здравоохранение переживает в настоящее время кризис. Причем, только 32% считают, что начато реформирование отрасли.
Подавляющее большинство признает, что реформирование должно идти по пути развития обязательного медицинского страхования, в то же время каждый пятый респондент выступает за то, чтобы работать без ОМС. Руководители ЛПУ с пониманием отнеслись к начавшемуся в области процессу реструктуризации лечебной сети, но при этом 57% респондентов заявили, что не видят возможности трудоустроить сокращаемых сотрудников.
Несмотря на то, что в области накоплен большой опт экономических преобразований в системе здравоохранения, экономическими методами управления пользуются только 31% респондентов.
Оценивая работу Территориального фонда ОМС, 29% опрошенных выставили ему неудовлетворительную оценку, тем не менее, большинство респондентов при обсуждении методов финансирования лечебных учреждений высказались за оплату медицинских услуг непосредственно Территориальным фондом. 39% респондентов считают, что социально-значимые виды медицинской помощи должны финансироваться из трех источников: обязательного медицинского страхования, бюджета субъекта Федерации и федеральных целевых программ, это созвучно с предложениями, которые высказываются в настоящее время в связи с обсуждением проекта эксперимента по од-ноканальному финансированию. При этом 74% руководителей ЛПУ выступают за то, чтобы оплата коммунальных услуг оставалась за областным и муниципальными бюджетами.
Что же касается методов оплаты, то 53% респондентов выступили за сохранение подушевого принципа оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, 31% - за оплату по посещениям, 80% считают, что за стационарную помощь оплачивать следует ретроспективно за законченные случаи.
На вопрос об официальных сооплатах пациентов за медицинскую помощь 63% ответили, что в этом есть необходимость, категорически против этого — 17% респондентов. Проведенное анкетирование еще раз подтвердило важность социологических исследований для планирования мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи в регионе.
Для оценки состояния здоровья населения целесообразно пользоваться несколькими показателями: заболеваемости, смертности, индексом обратимости и данными социологического опроса.
Изучение заболеваемости выявило большой разброс показателей по муниципальным образованиям Самарской области, что связано не столько с состоянием здоровья жителей, сколько с дефектами организации статистического учета, когда показатели рассчитываются по месту жительства, а заболевания регистрируются в ЛПУ по месту обращения пациентов. В то же время имеет место недорегистрация заболеваний в целом по области, что проявляется, когда рассчитываются показатели госпитализации с учетом зарегистрированной заболеваемости и ее уровень (на 1000 населения).
Показатели смертности больше информативны для оценки состояния здоровья населения. Ее анализ показал, что продолжает оставаться высоким уровень смертности в трудоспособном возрасте, где основные причины смертности представлены травмами и отравлениями и заболеваниями системы кровообращения. В то же время выявлено, что даже в этой возрастной группе высок удельный вес умерших от болезней сердца и сосудов вне лечебных учреждений (особенно в сельской местности), что требует пересмотра показаний для стационарного лечения с использованием внутренних резервов. Один из них - возобновление оперативных вмешательств в поликлинических условиях, число которых за последние 5 лет сократилось на 17,4%.
Коэффициент обратимости является одним из самых достоверных показателей, характеризующих не только состояние здоровья населения области и отдельных муниципальных образований, но и качество регистрации заболеваемости, ее уровень.
Кроме того, этот индекс может с успехом применяться при расчете дифференцированного подушевого норматива при расчете Территориальной программы наряду с поло-возрастными коэффициентами ресурсопотребления. Методика такого расчета приведена в седьмой главе.
Самооценка состояния здоровья при социологических опросах является обязательным компонентом комплексной оценки и должна шире применяться при изучении здоровья в городах и сельской местности у взрослого населения.
В Самарской области на протяжении последних 18 лет были внедрены и апробированы разные формы оплаты медицинских услуг. Каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. И все же анализ показал, что наиболее эффективным при условии наполнения тарифа и бездефицитной Территориальной программы является подушевой метод оплаты с элементами условного фондодержания, который позволяет усилить экономическую мотивацию медицинских работников и учреждения в целом в улучшении качества оказания медицинской помощи.
Отказ от этого метода привел к увеличению уровня госпитализации с 182 на 1000 жителей в 2004 году до 191 на 1000 - в 2006 году и числа вызовов скорой медицинской помощи за этот же период с 230 на 1000 до 270 на 1000, что обусловило значительные экономические потери. В то же время переход на оплату за оказанные услуги позволил несколько нормализовать 'учет этих услуг, и рассчитать конкретные задания в системе ОМС для отдельных лечебно-профилактических учреждений.
Финансовое обеспечение здравоохранения Самарской области характеризуется постоянным увеличением выделения как бюджетных средств, так и ростом средств по ОМС. При этом соотношение средств бюджета и ОМС в разные годы отличалось в зависимости от того, какие виды помощи входили в обязательное медицинское страхование. При одноканальном финансировании и распространении страхового принципа оплаты на все виды медицинской помощи практически все финансовые ресурсы на здравоохранение концентрировались в системе ОМС. В настоящее время на долю бюджетного обеспечения здравоохранения приходится половина всех средств, выделенных на реализацию программы государственных гарантий.
Децентрализация финансовых потоков и переход от подушевого финансирования в системе ОМС к оплате за выполненные услуги не привели к улучшению показателей здоровья населения и более рациональному и эффективному использованию ресурсов здравоохранения.
Анализ финансирования программы государственных гарантий показывает, что, если учесть взносы в ОМС за неработающее население, то практически 81,2% всех средств здравоохранения поступает из бюджетов всех уровней, дополнительные же средства в виде страховых взносов за работающее население составляют всего 18,8%», что заставляет рассматривать вопрос о более эффективном использовании страховых медицинских организаций.
В последней восьмой главе рассматриваются некоторые методические подходы к реструктуризации системы здравоохранения в регионе, особое внимание при этом обращено на стационарную медицинскую помощь. Приводится математическое выражение проблемы оптимизации инфраструктуры системы здравоохранения, при этом подчеркивается, что оптимальной организация медицинской помощи может считаться тогда, когда она обеспечивает ее высокое качество при минимальных затратах (стоимости).
В разделе, посвященном определению оптимального числа больничных коек в муниципальных образованиях, подробно рассматриваются факторы, влияющие на расчет необходимой коечной мощности.
Оригинальность предлагаемой методики заключается в том, что за основу расчетов берется не только численность населения, проживающего на территории муниципального образования, но и другие факторы, позволяющие получить дифференцированные показатели потребности в стационарном лечении и коечной сети: показатели, характеризующие здоровье населения (смертность и заболеваемость), демографические показатели (удельный вес детей и лиц старших возрастов), доступность специализированной медицинской помощи клинического уровня и уровень ресурсообеспечения здравоохранения. Значения этих факторов выражаются в баллах, «стоимость» каждого фактора определена экспертами.
Пример расчета необходимого числа больничных коек для трех муниципальных образований показал, что при сопоставимой численности населения больше коек требуется там, где хуже состояние здоровья населения, больше доля пожилых и старых людей.
Применение предлагаемого подхода при реструктуризации стационарной помощи может быть весьма полезен, так как позволяет рассчитать дифференцированные показатели при оптимальных затратах ресурсов.
Одним из возможных эффективных вариантов совершенствования стационарной помощи в регионах, позволяющим в то же время более рационально расходовать ресурсы здравоохранения, выступает создание межтерриториальных (межмуниципальных) лечебно-профилактических учреждений (окружных госпиталей), предназначенных в первую очередь для оказания медицинской помощи по экстренным показаниям на основе высокотехнологичных диагностических и лечебных мероприятий.
При этом изменяются функции остальных менее мощных лечебных учреждений в муниципальных образованиях, которые становятся реабилитационными центрами, подразделениями сестринского ухода, медико-социальными отделениями для престарелых граждан, отделениями для долговременного пребывания хронических больных, хосписами. Реализация подобных проектов потребует внесения изменений в существующую законодательную базу Российской Федерации и ее субъектов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Лаорионов, Юрий Кириллович
1. Азаров A.B. Некоторые аспекты экономической эффективности использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений // Экономика здравоохранения. 1999. - №2- №2-3/36. - С.29-30.
2. Алексеев H.A. Основные тенденции развития муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города, пути оптимизации //Проблемы управления здравоохранением. — 2002. №1(2). — С. 63-66.
3. Акопян A.C., Кузьмина Н.Б., Шиленко Ю.В. Методы анализа экономической эффективности лечебно-профилактических организаций // Экономика здравоохранения. 2001. - №5, 6/38. - С. 49-54.
4. Антонова H.JI. Качество медицинского обслуживания в оценках пациентов //Социология медицины. 2007. - №1(10).- С.39-41.
5. Артюхов И.П., Морозова Т.Д., Юрьева Е.А. Экономический анализ медицинских учреждений. Учебное пособие. Ростов на Дону: Феникс, Красноярск: Издательские проекты. — 2006. — 112 с.
6. Ахметзянов И.М. Региональная модель материально-технического обеспечения здравоохранения в условиях бюджетного здравоохранения в условиях бюджетного дефицита // Экономика здравоохранения. 2000. - №2,3/43. -С. 5-9.
7. Баранов И.Н., Скляр Т.М. Низкая квалификация врачей и необходимость оплачивать услуги вызывают недовольство лишь у незначительной части пациентов. Почему? // Менеджер здравоохранения. 2004. - №2,- С. 35-37.
8. Бедный М.С. Демографические факторы здоровья. М. -1984. - 246 с.
9. Бедный М.С. О социологической службе в здравоохранении // Здраво-охр. Рос. Федерации. 1986. - №1. - С.3-7.
10. Белов В.Б. Уровень образования и самооценка здоровья населением. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2003. №1. - С.14-19.
11. Белоконь О.В., Мунтяну JT.B. Основные аспекты проблем здоровья пожилых людей в России // Здоровье населения РФ и пути его улучшения: Материалы I научно-практической конференции. М. - 1994. - С. 50 - 52.
12. Билеко Э.А., Засыпкин М.Ю. Современные методы экономического управления на территории Самарской области // Медицинское страхование: достижения и перспективы (сборник статей). Самара. - ООО «Издательский центр «Книга». -2001. - С.38-57.
13. Бронтвейн А.Т. Управляемая медицинская помощь: роль и значение реформы больниц // Экономика здравоохранения. — 2007. №2-3(112). — С. 5-18.
14. Вардасанидзе С.Л., Мелешкина Н.В., Лихота А.И. Экономическая эффективность стационарной медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования // Здравоохранение. 2001. - №1. - С.36-42.
15. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения // Экономика здравоохранения. 2001. - №4. -С. 28-31.
16. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В. Кириллов A.B. Анализ способов оплаты Амбулаторно-поликлинической помощи в условиях ОМС: поиск оптимальных решений // Экономика здравоохранения. 1999. - №12-1. - С.29-33.
17. Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Макушенко Е.В. Здравоохранение как системообразующий фактор здоровья населения. СПб. - 1999. - 124 с.
18. Вязьмин А.М., Коробицын A.A. Субъективная оценка здоровья и мотивация на его укрепление трудоспособного городского населения Европейского Севера России // Проблемы социальной гигиены и история медицины.1998. №6. - С. 19-23.
19. Вялков А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении: Автореф. Дисс. . докт. мед. наук. — М. —1999.
20. Вялков А.И. О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001-2005 годах и на период до 2010 года // Экономика здравоохранения. 2001. - №4-5. - С. 5-9.
21. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении //Экономика здравоохранения. — 2001. №1. - С. 5-11.
22. Вялков А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи // Вестник ОМС. — 2001. -№3.-С. 3-8.
23. Вялков А.И., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения: Учебное пособие для вузов / под редакцией Вялкова А.И. — М.: Издательство ГЭОТАР- МЕД. 2002. - 327 с.
24. Гаджиев P.C., Назаралиева З.К. Мнение городского населения об ам-булаторно-поликлинической помощи //Здравоохранение РФ. 2003. - №1. -С.27-30.
25. Галкин P.A. Реформирование здравоохранения Самарской области: итоги, проблемы, перспективы // Состояние и перспективы развития здравоохранения в регионах России. Самара. - 1998. — С. 47-57.
26. Галкин P.A. Проблемы и пути решения реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ на регионарном уровне.// Экономика здравоохранения 1998 №12-1(35). - С.19-22.
27. Галкин P.A., Гехт И.А., Яковлев О.Г. Одинокая старость: медицинские и социальные проблемы. Самара: ГУСО «Перспектива» - 2005. - 307 с.
28. Галкин P.A., Павлов В.В., Скуратова Н.М. Реализация закона РФ « О медицинском страховании граждан в РФ В Самарской области» // Экономика здравоохранения. 1996. - №6-7. - С. 21-22.
29. Галкин P.A., Скуратова Н.М., Федосеева JI.C. Экономическая эффективность стационарозамещающих видов медицинской помощи. // Экономика здравоохранения. 2000. - №9,10/48. - С. 16-19.
30. Галанова Г.И. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи населению (материалы опроса руководителей здравоохранения). Экономика здравоохранения. 1999. - №5,6/38. - С. 40-41.
31. Гайдаров Г.М., Кицул И.С, Кулеш Д.В. Оптимизация больничной помощи населению в условиях крупного города // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №4. - С.27-30.
32. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю. Права граждан в сфере охраны здоровья // Здравоохранение. — 2004. №8. С. 127-138.
33. Герасименко Н.Ф., Кадыров Ф.Н. Актуальные вопросы правового регулирования экономических аспектов деятельности учреждений здравоохранения //Здравоохранение РФ. 2004. - №1. - С. 24-28.
34. Гехт И.А. Одинокая старость: медицинские и социальные аспекты: Автореф. Дис. .докт.мед. наук. Самара - 2002.
35. Гехт И.А. Социально-гигиеническая характеристика отделений медико-социальной помощи // Медицинское страхование: достижения и перспективы. (сборник статей). Самара. - ООО «Издательский центр «Книга». - 2001. - С.179-213.
36. Гехт И.А. Комплексная оценка качества медицинской помощи больничного учреждения. // Медицинское страхование: достижения и перспективы, (сборник статей). Самара. - ООО «Издательский центр «Книга». - 2001. -С.218-229.
37. Государственный доклад о состоянии здоровья населения и здравоохранения Самарской области за 2003 год. / Под редакцией Гусаровой Г.И., Ко-тельникова Г.П. Самара. - 2004. - 221 с.
38. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году //Здравоохранение РФ. 2006. - №3. - С. 3-23.
39. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году //Здравоохранение РФ. 2006. - №4. - С. 3-32.
40. Гришин B.B. Регулирование процессов становления страховой медицины. -М.- 1997.-352 с.
41. Гусарова Г.И., Павлов В.В., Галкин P.A., Кузнецов С.И., Скуратова Н.М. Экономика здравоохранения региона на примере Самарской области. -Самара: «Перспектива». 2002. - 330 с.
42. Гусарова Г.И., Хуторской М.А., Билеко Э.А., Мокшин В.Н., Гехт И.А. Методика расчетов дифференцированных показателей стоимости 1 койко-дня и структуры затрат на стационарную помощь (методическое пособие). Самара. 2006. - 7 с.
43. Гусарова Г.И., Хуторской М.А., Билеко Э.А., Мокшин В.Н., Гехт И.А. О методике расчетов дифференцированных показателей стоимости 1 кой-ко-дня и структуры затрат на стационарную помощь //Обязательное медицинское страхование в РФ. 2006. - №4. - С. 12-14.
44. Гусарова Г.И., Хуторской М.А., Гехт И.А.Страховой принцип планирования деятельности лечебного учреждения (методическое пособие) Самара.-2006. 7 с.
45. Демографический ежегодник Самарской области. Статистический сборник. Самарский областной комитет государственной статистики. — Самара. -2003-254 с.
46. Доровских В.А., Фигурнов В.А. Реформы здравоохранения: проблемы периферии // Здравоохранение РФ. 2006. - №3. - С. 55-56.
47. Дмитриев М.Э. Основные направления модернизации системы здравоохранения //Вестник ОМС. 2003. - №4. - С. 6-8.
48. Ефименко С.А. Риски и рисковое поведение пациентов в сфере здоровья // Социология медицины. 2007. - №1(10). - С.7-12.
49. Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Пенюгина E.H. Новые подходы к проведению социологических опросов о качестве медицинской помощи //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №4. - СЛ 1-14.
50. Жиляева Е.П. Роль государства в современном здравоохранении Франции //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - №1. - С.51-54.
51. Здоровое старение и качество жизни / I. Darnton-Hill // Всемирный форум здравоохранения. 1995. - Т. 16. - №4. - С. 5-12.
52. Здравоохранение Самарской области в цифрах на рубеже 21 века: Справочник. / Под редакцией Галкина Р.А. Самара: НП НМЦ - 2000. - 152 с.
53. Зенкин Н.Г., Капилевич Л.В. Анализ системы оказания скорой медицинской помощи населению Томска //Здравоохранение РФ. 2005. - №2. - С. 32-34.
54. Зурабов М.Ю. Я даю национальному проекту «Здоровье» самую высокую оценку //Обязательное медицинское страхование в РФ 2006. - №6. — С.20-28.
55. Иванов А., Кузив Т, Папырин А.Преодолевая барьеры. В Московской области продолжается развитие медицинских округов // Медицинская газета №39 (6774) от 30. 05. 2007.- С.4.
56. Иванов А., Зайцева В., Папырина Г. Ломая стереотипы. У коллектива ЛПУ медицинского округа №7 открываются весьма заманчивые перспективы // Медицинская газета №65 от 31.08.2007.С. 4.
57. Иванов А., Папырин А., Папырина Г., Хисамов А. Время не дает передышки. Решение о создании медицинских округов должно провериться жизнью // Медицинская газета №47 от 28.06. 2007. С.4.
58. Иванов А., Попырин А. Хисамов А. Взаимный интерес. Его явно ощущают врачи, работая в одном медицинском округе // Медицинская газета №55 от 27.07. 2007. С.4.
59. Кадыров Ф.Н. Экономические методы стимулирования внедрения прогрессивных форм организации медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998. — С. 35-39.
60. Кадыров Ф.Н. Методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. М. - ИД «Менеджер здравоохранения. - 2007. - 278 с.
61. Какорина Е.П., Рогозина А.Г. Особенности возрастной структуры смертности населения России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №3. - С. 18-24.
62. Какорина Е.П., Роговина А.Г. Структура госпитализированных больных в России здоровья // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - №3; - С.36 -38.
63. Калининская A.A., Шляфер С.И., Дзугаев А.К. Объем и характер работы скорой медицинской помощи в РФ и пути ее реорганизации // Здравоохранение РФ. 2005. - №4. - С. 34-38.
64. Кириллова А.Д., Кириллов A.B. О возможностях реализации американского опыта в российском здравоохранении // Менеджер здравоохранения. -2004. -№3.с. 30-38.
65. Кицул И.С. Мнение пациентов о состоянии своего здоровья и результатах оказанной медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998. - №4. - С. 7-8.
66. Кича Д.И., Фомина A.B., Ликстанов М.И. Роль медико-социального маркетинга в оптимизации деятельности многопрофильного стационара //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. -№6.-С.20-23.
67. Кобяцкая Е.Е. К вопросу оценки городскими жителями своего здоровья и получаемой медицинской помощи (по результатам социологического опроса) // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №1. - С.17-20.
68. Коновалов O.E., Успенская И.В., Пономарева Г.А. Стоимостная доступность больничной помощи и удовлетворенность ею пациентов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - №4. -С.10-11.
69. Комаров Ю.М. Рынок в здравоохранении: что сейчас и что потом? // Экономика здравоохранения. 2003. - №8. - С. 13. - 19.
70. Коновалов O.E. Отношение городских жителей к здоровью // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. -№2.-С. 8-11.
71. Концептуальные подходы к повышению структурной эффективности здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №4. - С. 3-11.
72. Корчагин В.П. Влияние постарения населения на формирование потребностей в финансировании здравоохранения // Политика по отношению к здоровью пожилых в России: Материалы консультативного международного семинара. -М.- 1995. -С. 149-153.
73. Корчагин В.П., Найвгозина Н.Б. Приоритеты реформы здравоохранения // Экономика здравоохранения. — 1999. №2-3. - С. 15-17.
74. Кравченко H.A. Проблемы методологии потребности в ресурсах здравоохранения в условиях перехода экономики к рынку // Экономика здравоохранения. 1996. -№3.-С.12-18.
75. Кравченко Н. А. Роль системы ОМС В формировании и реализации концепции развития медицинской науки в РФ. // Экономика здравоохранения. -2001. -№4-5. -С. 24-27.
76. Кравченко H.A., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М. - 1998. - 391 с.
77. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Шамшурина Н.Г. и др.// Экономика здравоохранения. М. - 1996. - 138 с.
78. Кучеренко В.З., Разливинских Л.П., Мартыненко В.Ф. Методические подходы к оценке деятельности лечебно-профилактического учреждения: мониторинговые индикаторы, показатели, критерии, определения // Экономика здравоохранения. 2006 - №8(106) - С.29-35.
79. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения //Проблемы управления здравоохранением. 2002. - №2. - С. 24-29.
80. Лакунин К.Ю. Медико-социальный аудит как механизм планирования медицинской помощи населению сельских муниципальных образований // Вестник ОМС. 2001. - №3. - С. 19-22.
81. Ларионов Ю.К. Медицинское страхование в Самарской области. // Медицинское страхование: достижения и перспективы, (сборник статей). — Самара. ООО «Издательский центр «Книга». - 2001. - С. 15-30.
82. Линд В.А. Территориальная система ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (проектирование и апробация опытного звена): Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб. -1996. - 26 с.
83. Линденбратен А.Л. Актуальные проблемы совершенствования здравоохранения в субъектах РФ // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2004. - №4. - С.23-26.
84. Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи //Сов. Здрав. 1990. - №3. - С. - 20-22.
85. Лисицын Ю.П., Акопян А.С. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М. - 1998. - 287 с.
86. Лисицын Ю.П. О концепции стратегии охраны здоровья // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. №2. — С.7-10.
87. Лисицын Ю.П. «Модус здоровья россиян» // Экономика здравоохранения. 2001. г. - №2. - С. 32-35.
88. Лисицын Ю.П., Отдельнова К.А. К вопросу о показателях качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации. 1990. -№11.- -С. 3-9.
89. Лисицын Ю.П. Перспективы медицины XXI века // Медицинская газета №68. -2005.-С.11.
90. Максимова Т.М. Субъективные оценки здоровья в социально-гигиенических исследованиях здоровья населения // Советское здравоохранение. 1991. - №10. - С. 43-46.
91. Максимова Т.М. Современные проблемы и перспективные оценки здоровья населения как основа реформирования здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - №5. — С.9- 15.
92. Максимова Т.М. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения работников здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - №3. - С. 14-19.
93. Максимова Т.М., Белов В.Б., Роговина А.Г. Некоторые факторы, влияющие на потребность в скорой медицинской помощи //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №5. - С.22- 27.
94. Максимова Т.М., Гаенко О.Н. Здоровье населения и социально-экономические проблемы общества //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №1. - С.З - 7.
95. Максимова Т.М., Какорина Е.П., Лушкина Н.П., Королькова Т.А., Токуров М.В. Оценка состояния здоровья населения по результатам пробной переписи населения 1997 года // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1999. - №1. - С.12-17.
96. Максимова Т.М., Белов В.Б., Лушкина Н.П., Барабанова H.A. Сравнительная оценка здоровья детей по результатам медицинских осмотров и опросов // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2004. - №4. -С.9-14.
97. Максименко Л.Л., Курьянов А.К. Изучение мнения населения о проблемах здоровья и здравоохранения. Здравоохранение РФ. 2003. - №1. - С. 20-22.
98. Манерова O.A., Межевов К.В. Эффективность управления в современных условиях развития здравоохранения: самооценка руководителей и их резерва // Экономика здравоохранения. 2006. - №11(109). - С.5-9.
99. Маршак A.JI. Социология как учебная дисциплина (обзор литературы 1990-2000-х годов). Социологические исследования. 2003. - №8. - С. 90-99.
100. Медик В.А., Осипов A.M. Анализ медико-социальной ситуации в регионе (по материалам социологического исследования) // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2004. - №4. - С. 14-18.
101. Медик В.А., Осипов A.M. Анализ медико-социальной ситуации в Новгородской области (по данным социологического мониторинга) // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2006. - №1. - С.28-31.
102. Мелянченко Н. Реформы здравоохранения России. Иллюзии и реальность. М. 1999. - 86 с.
103. Михневич H.H. Заболеваемость и удовлетворение потребности лиц пенсионного возраста в медико-социальной помощи: Автореф. дисс. — канд. мед. наук. М., 1995.
104. Моисеенков А.Т. Современные организационные медицинские технологии в системе ОМС. // Медицинское страхование: достижения и перспективы. (сборник статей). Самара. - ООО «Издательский центр «Книга». — 2001. -С.111-122.
105. Москвичев A.M. Гаврилов В.А. Реформы здравоохранения в Европе: анализ нынешних стратегий // Экономика здравоохранения. 1996. - №10-11.-С.5-9.
106. Мунтяну Л.В. Региональные особенности старения и здоровье пожилого населения России. Автореф. дисс. . к.э.н. М.: Институт социально-политических исследований РАН 2001.
107. Мурузов В.Х. К вопросу о перспективных направлениях совершенствования регионального здравоохранения //Экономика здравоохранения. — 2006. -№9(107) -С.5-7.
108. Назарова И.Б. Реформы здравоохранения: за и против. //Здравоохранение. 2000. - №5. - С. 29-35.
109. Обыденов В.Е. некоторые вопросы информационного обеспечения системы ОМС // Медицинское страхование: достижения и перспективы, (сборник статей). — Самара. ООО «Издательский центр «Книга». — 2001. — С. 106110.
110. Овчаров В.К., Какорина Е.П. Роговина А.Г. Количественная оценка влияния Амбулаторно-поликлинической службы на уровень смертности //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №5. - С.6-10.
111. О возможных путях демографического развития России в первой половине XXI века (по материалам Госкомстата России). Редакционная статья // Вопросы статистики. 2002. - №3. - С. 3-10.
112. Основные направления государственного регулирования здравоохранения РФ на 2000 2010 гг. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000. - №3. - С.3-14.
113. Основные демографические показатели регионов Приволжского Федерального округа за 2004. Статистический бюллетень. Самара. - 2005. -41 с.
114. Павлов Ю.В., Вишняков Н.И., Гусев O.A. Реструктуризация коечного фонда в стационарах крупного города //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №4. - С.29-32.
115. Панфилова Е.В., Каракулова Е.В., Ленская Л.Г., Малаховская М.В. О проблемах здравоохранения и потребности общества в здоровье // Здравоохранение РФ. 2006. - №3. - С. 42-45.
116. Пепеляева Л.В. Финансирование системы здравоохранения: проблемы и перспективы // Экономика здравоохранения. 2006. - №10(108) - С. 59.
117. Перхов В.И., Самородская И.В., Ступаков И.Н. К вопросу о критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. 2007. - №5. — С. 22-28.
118. Петрова Н.Г., Железняк Е.С., Балохина С.А. Мнения пациентов, обращавшихся в государственные и негосударственные лечебнопрофилактические учреждения, о платных услугах в здравоохранении. //Здравоохранение РФ. 2003. - №3. - С. 20-23.
119. Пивень Д.В., Дудин П.Е. О формировании регионального компонента организации оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. 2007. - №5. - С. 29-34.
120. Плешанов A.B., Симпсон Д., Марченков Н.С., Поляк Г.Б. Состояние здоровья, среднесрочные макроэкономические тенденции и макрорасходы на здравоохранение: международные сравнения и анализ. //Здравоохранение -2007.- №1.-С. 51-62.
121. Попова И.П. Динамика состояния здоровья, измеряемого на базе GHQ: тенденции и социальные факторы (опыт анализа данных лонгитюдного опроса) // Здравоохранение РФ .- 2006. №3. - С.23-27.
122. Преодолевая барьеры. В Московской области продолжается развитие медицинских округов // Медицинская газета №39 (6774) от 30. 5.2007. -С.10.
123. Пузиков В.П., Элланский Ю.Г., Быковская Т.Ю., Ревин И.А. Изучение мнения руководителей медицинских учреждений о проблемах ОМС // Здравоохранение РФ. 2003. - №5. - С. 31-32.
124. Путин М.Е., Флек В.О., Яновский A.C. Экономическое развитие здравоохранения и принципы его финансирования // Проблемы управления здравоохранением. 2004.- №2(15). - С. 20-23.
125. Решетников A.B. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. М. - 2002. - 976 с.
126. Решетников A.B. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. М. - 1998. - 336 с.
127. Решетников A.B. Особенности подготовки и проведения медико-социологических исследований // Экономика здравоохранения. — 2001. №1. -С. 38-41.
128. Решетников A.B. Социальное управление в здравоохранении с позиции социологии медицины (Часть 1) //Социология медицины. 2007. -№1(10). - С.3-7.
129. Решетников A.B., Ефименко С.А. Социально-экономический анализ региональной системы ОМС // Экономика здравоохранения. — 1999. №2-3/36. - С. 36-39.
130. Ройтман М.П., Линденбратен A.JI. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - №1. - С. 30-36.
131. Россет Э.Л. Продолжительность человеческой жизни. — М. 1981. -С292-295.
132. Салеев В.Б., Азин А.Л. О необоснованных обращениях населения старшего возраста за скорой медицинской помощью // Здравоохранение РФ. — 2007. №4. - С. 46-48.
133. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом // Экономика здравоохранения. 1996. - №4. - С.8.
134. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения. Учебное пособие. М. ООО «Медицинское информационное Агенство. - 2006. - 472 с.
135. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах. М. 1997. - 256 с.
136. Сквирская Г.П. Развитие общей врачебной /семейной практики в России. Пути активизации и совершенствования ее деятельности (социально-гигиеническое исследование): Автореф. Дис. .канд.мед. наук. М. - 1999. -27 с.
137. Сквирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению // Здравоохранение. 2000. -№1. - С.5-11.
138. Сови А. Общая теория населения. М. - 1977. - Т.2. - С.519.
139. Соловьева Е.М. Защита прав застрахованных в системе ОМС населения // Медицинское страхование: достижения и перспективы, (сборник статей). — Самара. ООО «Издательский центр «Книга». - 2001. - С. 123-130.
140. Солодкий В.А. Методологические аспекты совершенствования экономических механизмов управления здравоохранения Московской области // Экономика здравоохранения. — 2000. №5,6/45. - С. 26-29.
141. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: Автореф. дис. докт. мед. наук.-М.- 1977.
142. Стародубов В.И., Тихомиров A.B. Перспективы существования учреждений в здравоохранении // Менеджер здравоохранения. 2004. - №1. - С.4-7.
143. Стародубов В.И. Прогноз развития систем здравоохранения РФ // Менеджер здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2004. - №2. - С. 410.
144. Стародубов В.И., Зенков В.Е., Дубынина Е.И. Влияние способа оплаты медицинской помощи на показатели деятельности лечебно-профилактического учреждения // Экономика здравоохранения. 1998. - №7. -С.33-35.
145. Стародубов В.И., Путин М.Е., Пачин М.В. Преображенская B.C. Ресурсная база лечебно-профилактических учреждений: анализ состояния и развития // Менеджер здравоохранения. 2004. - №3. - С. 64-79.
146. Стародубов В.И., Таранов A.M., Солодкий В.А., Шиляев Д.Р., Шу-ралева C.B. Некоторые итоги применения новых методов управления здравоохранением и его финансирования на территориальном уровне // Здравоохранение. 2000. - №5. - С. 10-29.
147. Стародубов В.И., Тихомиров A.B., Перспективы существования учреждений в здравоохранении // Менеджер здравоохранения №1. 2004. — С. 4 -7.
148. Стародубов В.И., Кириллов A.B. Менеджемент в здравоохранении: современные проблемы его организации и подготовки кадров // Менеджер здравоохранения. № 1. - 2004. - С. 15-21.
149. Стародубов В.И., Хальфин P.A., Какорина Е.П. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. // Здравоохранение №12. - 2005. - С. 15-23.
150. Стожаров В.В., Пенюгина E.H., Кечаева Н.В., Линец Ю.П., Павлыш A.B. Реорганизация стационарной медицинской помощи городскому населению с позиций системного и ситуационного подхода. // Экономика здравоохранения. 2007. - №2-3 (112). - С. 19-22.
151. Суслии С.А. Организация медицинской помощи населению сельских районов с центрами в городах. // Здравоохранение РФ . 2007. - №2. — С.7-11.
152. Таранов A.M., Фролова Н.И. Токаева М.А. Новые принципы формирования бюджета // Обязательное медицинское страхование в РФ. 2006. -№1. - С.3-6.
153. Тарасов Ю.И., Голод М.С. мнение пациентов об использовании ста-ционарозамещающих технологий //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №4. - С.32- 34.
154. Тарасов Ю.И.О целесообразности развития стационарозамещаю-щих технологий в деятельности диагностических центров //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №4. - С.41- 43.
155. Татарников М.А. Общественная оценка медицинской помощи населению Московской области. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №1. - С.7- 11.
156. Татарников М.А. Краткий обзор экономических реформ российского здравоохранения. // Экономика здравоохранения. 2006. - №2(101). — С.30-35.
157. Татарников М.А. Краткий обзор экономических реформ российского здравоохранения. // Экономика здравоохранения. — 2006. №3-4(102). — С.55-59.
158. Тихомиров A.B. отправные начала идеологии реформирования здравоохранения // Здравоохранение РФ. — 2006. №4. - С. 37-42.
159. Тишук Е.А. Современные тенденции и региональные особенности медико-демографических процессов в Российской Федерации: Автореф. Дисс.докт. мед. наук. -М. 1995.
160. Тишук Е. А. Прогнозные оценки медико-демографических процессов. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2003. №5. - С.З-11.
161. Тишук Е.А. Актуальные проблемы скорой медицинской помощи населению РФ // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - №4. - С.29 -31.
162. Тишук Е.А., Щепин О.П. Преждевременная смертность и ее пре-дотвратимость // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №3. - С. 14 - 18.
163. Тишук Е.А., Щепин В.О. Актуальные вопросы управления здравоохранением //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №1. - С.28 - 30.
164. Тишук Е.А., Щепин В.О. Актуальные проблемы первичной медико-санитарной помощи //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №2. - С.28 - 30.
165. Тишук Е.А., Чесноков П.Е. Социологическое исследование состояния и перспектив реформирования здравоохранения на региональном уровне // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - №6. - С. 3-7.
166. Тишук Е.А., Щепин В.О., Дружинин Н.П. Уровень и динамика заболеваемости населения ряда северных регионов РФ. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №4. - С. 3-8.
167. Тишук Е.А. Прогнозные оценки медико-демографических процессов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2003.-№5.-С. 3-11.
168. Тогунов И. А., Рехтер П. Отношение врачей к бизнес составляющей медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - 2004. - №1. -С. 22-24.
169. Трегубов Ю.Г., Сафонов О.Б., Дмитриева Н.В. Отношение населения и врачей к организации медицинской помощи в условиях города. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000. - №3. -С.28 -30.
170. Трущелев С.А. Современное состояние научных проблем общественного здоровья и здравоохранения // Здравоохранение РФ. — 2006. №6. - С. 24-26.
171. Филатов В.Б. Мнения главных врачей о реформировании здравоохранения в Новосибирской области // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - №1. - С. 22-41.
172. Хальфин P.A. Актуальные вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ.// Здравоохранение. — 2003. №10. -С. 19-26.
173. Холостова Е.И. Пожилой человек в обществе . М. - 2000. - 235 с.
174. Чавпецов В.Ф. Новый подход к управлению качеством медицинской помощи и актуальность его применения в практике здравоохранения Северо-Западного федерального округа. // «Здравоохранение Северо-Запада» Спб., №1. 2002. - С. 92-95.
175. Хуторской М.А., Засыпкин М.Ю., Гехт И.А., Давыдова В.К. Проведение комплексной проверки организации деятельности лечебнопрофилактических учреждений и СМО в системе ОМС населения Самарской области. Методические рекомендации. Самара. - 2006. - С. 12.
176. Чернышев В.М. Современная организационно- функциональная модель здравоохранения крупного города //Менеджер здравоохранения. 2004. - №3. - С. 4-9.
177. Чернец В.А., Шишкин C.B. Организация управления здравоохранением в регионах России // Здравоохранение. 2005. - №12. - С. 39-54.
178. Чертухина О.Б. Формирование модели экономических отношений в муниципальной системе здравоохранения переход от интеграционной к контрактной модели // Экономика здравоохранения. - 2003. - №11-12. - С.33-39.
179. Шевский В.И. Реформы системы медицинской помощи в Самарской области. Проблемы и перспективы // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - №1. -С.25-28.
180. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: «Русь». - 1998. - 336 с.
181. Шейман И.М. Конкурентная модель обязательного медицинского страхования: опыт Нидерландов и его значение для России. //Экономика здравоохранения. -2006. №2( 101 ) - С. 12-15.
182. Шейман И.М. Конкурентная модель обязательного медицинского страхования: опыт Нидерландов и его значение для России. //Экономика здравоохранения. -2006. №3-4(102) - С.22-29.
183. Шестаков Г.С., Мясников А.О. Современные тенденции в организации взаимодействия станций скорой медицинской помощи с Амбулаторно-поликлиническими и стационарными медицинскими учреждениями //Экономика здравоохранения. -2006. №10(108) - С.14-18.
184. Шуршуков Ю.Ю., Мурузов В.Х. Мониторинг состояния здоровья сельского населения Липецкой области // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 2006. - №1. - С.44-46.
185. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. М.-1997.-221 с.
186. Щепин В.О. Динамика структурно-функциональных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению РФ //Здравоохранение РФ. 1997. - №3. - С. 12-15.
187. Щепин В.О. Структурно-функциональные преобразования системы лечебно-профилактической помощи населению РФ в последнее десятилетие //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. -№1.-С.34-38.
188. Щепин В.О., Овчаров В.К. Здравоохранение России: стратегический анализ и перспективные направления развития //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №2. - С.З - 7.
189. Щепин В.О, Петручук O.E. Профилактика в условиях реформирования Российского здравоохранения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №2. - С.29 - 33.
190. Щепин В.О., Тишук Е.А. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения России //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - №1. - С.З - 8.
191. Щепин В.О., Тишук Е.А. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения России //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. - №2. — С.З - 11.
192. Щепин О.П. Современный этап реформы здравоохранения и обеспечения доступности медицинской помощи в РФ // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №3. - С. 7-10.
193. Щепин О.П. Задачи общероссийской организации «Российское общество по организации здравоохранения и общественного здоровья» // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2006. -№6. С.З - 6.
194. Щепин О.П. Белов В.Б. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - №3. - С.З - 6.
195. Щепин О.П., Медик В.А., Стародубов В.И. Изучение здоровья населения на современном этапе развития общества //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №5. — С.З - 5.
196. Щепин О.П., Овчаров В.К. Пути решения проблем здравоохранения. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2004.-№1.-С.З-6.
197. Щепин О.П., Овчаров В.К. Источники и оценка методов изучения общественного здоровья //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №6. - С.З - 7.
198. Щепин О.П., Овчаров В.К. К оптимизации системы медицинской помощи населению в условиях межрегионального развития здравоохранения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1999. №5.-0.27-32.
199. Щепин О.П., Овчаров В.К., Филатов В.Б. и др. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения РФ // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. М. - 2000. - Вып. 1. - С. 9-40.
200. Щепин О.П. Филатов В.Б., Погорелов Я.Д., Нечаев B.C. Региональное здравоохранение России: пути формирования и развития //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №1. - С.З - 12.
201. Щепин О.П., Трегубов Ю.Г., Асланян Э.А., Исаенко С.И., Рытвин-ский С.С. Актуальные вопросы развития муниципального здравоохранения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. -№4.-С.25 -27.
202. Экономика здравоохранения и управления здравоохранением / Учебное пособие под редакцией Ю.П. Лисицына. 1993. - 288 с.
203. Экономика здравоохранения: Учебное пособие. Под общей редакцией А.В. Решетникова. 2003. - 272 с.
204. Яковлев Е.П., Подольцев A.JL, Павлова О.В., Балалыкин И.А. О некоторых подходах к созданию системы оценки и мониторинга реструктуризации здравоохранения на территориальном уровне //Проблемы управления здравоохранением. 2004. - №3(16). - С. 5-7.
205. Ямщиков А.С., Попенко И.Г. Практика ресурсосбережения в здравоохранении региона и города // Здравоохранение. 2002. - №3. — С. 11-18.
206. Abel-Smith В., Mossialos Е. Costcontainment and healh care reform: a stady of the Eurepean Union // Health Policy. 1994. - Vol. 28. - N2. P. 89-132.
207. Altman D.G. The scandal of poor medical research:we need less research better researh, and researh done for the right reasons. BMJ. 1994.- 308.- P 283-284.
208. Bach S. Managing a pluralist health system: the case of health care reform in France // Int. J. Hlth Serv. 1994. - Vol. 24. - №4. - P. 593-606.
209. Berwick D.M. Controlling variation in health care: a consultation from Walter Shevhan // Med Care. 1991. - V. 29. - P. 1212-1225.
210. Berwick D.M. Commentary: peer review and guality Management: are theu compatible? // Quality Review Bulletin. 1990.- V. 16.- P. 246-251.
211. Berntalanffy L. General system theory (foundation, development, application) //N.-Y. -G. Brasillier.- 1973.- 880 p.
212. Boult C., Pacala J.T. ,Boult L.B. Targeting elders for geriatric evaluation and practicality of a guestionnaire // Aging. Milano. 1995/ - Vol. 7, №3. - P. 159164.
213. Butler R.N. On Behalf of Older Women. Fnother Reason to Protect «Medicare» and «medicaid» // NEJM. 1996. - Vol. 334.- №12. - P. 794-796.
214. Blank A.E. Nursing Case Management // St. Louis: Mosby. 1997.343 p.
215. Bligh J. Tomorrow's doctors: extending the role of public health medicine in medicfl education. Medical Education 2002; 36: 206 207.
216. Caffier B. Les services a vieillard en milieu familial // J. Med. Legal Droit med. 1983. - Vol. 26, №3.P.263-267.
217. Cleary P., Edgman- Levitan S. Health care guality: Incorporating consumer perspectives // Journal of the American Medical Association.- 1997.- V. 278. -№19,-P. 1608-1612.
218. Cleverley W. Essentials of health care finance // Aspen Publ., 1992.492 p.
219. Collins C.D., Green A.T. Desentralisation and primary health care: some negative implications in developing countries // Int. J. Hlth Serv. 1994. - Vol 24. -№3.-P. 459- 475.
220. Cleland J.G. F. Health economic conseguences of heart failure // European Heart Journal (1998) 19 (Sepplement P). P. 283-284.
221. Chemichovsky D. Economic Dimensions of the Crisis in the Israeli Health Care System; Key Principles and proposals for Reform // JDC - Brookdale Institute Researh Report RR -2891. - Ierusalem. 1991.
222. Choi N.G. Racial differences in retirement income:The roles of public and private incom sources // J. Aging and Soc. Policy. 1997. - Vol. 9 - №3. -P.21-42.
223. Culyer A. J. A Health economist on medical sociology: reflections by an interconstructed reductions // Social Sci. Med. 1985.- Vol. - 20. - №10. - P. 1013. -1021.
224. Delnoij D., Van Merode G., Paulus A., Groenewegen P. Physicians' payment system and cost control. Health Serv. Res Policy. 2000. - Vol. 5. - P. 2226.
225. Denisova T.P., Malinov I.A., Biophysical aspects of clinical researches // «Optical Technologies in Biophysics and Medicine», Proc. of SPIE. Bellingham (USA). - 2000. - Vol. - PP. 84-90.
226. De Pouvourville G., Comar L., Bouvier V. Le paiement a la pathologi des hôpitaux: l'experience française // Revue d Epidemiologic et de Santé Publigue. -1994.- Vol. 42.-№1.-P. 68-78.
227. Eddy D.M. Clinical policies and the guality of clinical practice // N Engl J Med. 1982.- V.307.- P. 343-347.
228. Edwards N., McKee M. The future role of the hospital // Journal of He-aaalth Services Research &Policy. 2002. - №7,- P. 1-2.
229. Ellwood P.M., Enthoven A.C., Etheredge L. The Jackson Hole Initiatives for a Twenty -First Century American Health Care System // Health Economics. 1992. - Vol.1. - P. 149-168.
230. Encyclopedia of Sociology. N.Y. Toronto. Oxford. 1992. - V.21. P.537.
231. Engstrom S. Foldevi M. Borgquist L. Is general practice effective? A systematic literatur revier. Scand. Journal Primary Health Care. 2001. - Vol. 19. — P. 131-144.
232. Fainstein R.J. Democracy and health care trends in three kindred vestern nations: Britain, Canada, and the United States. // J. Florida. Med. Ass. 1986. -Vol.73. -N 9. P. 695-700.
233. Fox DM, Leichter HM. Rationing car in Oregon: the new accountability //Health affairs. 1999. - Vol. 10(2). - P. 7-27.
234. Graf J., Graf C. Janssens U. Analis of resours use and cost generating factors in a German medical intensive care unit // Intensive Care Med. 2002.-№28,- P. 324-331.
235. Graham T.W. National security: opportunities and dangers for the new administration // Public perspectives. 2001. - Vol. 12. - №1.- P. 22-25.
236. Groenewegen P.P. The Shadow of the future: Institution Change in Health Care //Health Affairs, Witer. 1994. - P. 137-148.
237. Grimley, Disability in the elderly // Lancet. 1997. - Vol.350, 1 9093.1. P.1779.
238. Gustafson D. The total costs of illness: A metric for health car reform Hospital and Health Services Administration // Health Administration Press. 1995. - Spring. - V. - 40.1. P. 154-171.1 N. Franklin, Suite 1700 Chicago, IL 60606.
239. Hancock R. Housing wealth, income and financial wealt of older people in Britain//Ageing and Soc. 1998.-Vol. 18, №1.-P. 5-33.
240. Hanneman R. Simulation Modeling and Teoretical Analysis in Sociology // Sociologicale Perspectives.- 1995.- V. 38.- №4.- P. 457-462.
241. Hack L. Fostering EBP in PT: Clinical decision- making frameworks // Evidence based healthcare practice: General principles and focused applications to geriatric physical therapy.- Virginia: marymount University Arlington. — 2001. — PP. 22-30.
242. Harrington C. The nursing home industry: Public policy in the 1990 // Perspective in Medical Sociology / Ed. P. Brown. Prospect Heights, III.: Waveland Press. - 1996.-P. 515-534.
243. Hier S., Lyon D. Introduction // International sociology. 2004.- Vol. 19.-№2-P. 131.
244. Holahan J., Blumberg L.J., Zucherman S. Stategics for implementing global budgets Mibank memorial fund guarterlu // Blackwell Publishers. 1994. - V. 72. No 3. P. 399 -429238 Main Street Cambridg, MA 02142.
245. Healy J., McKee M. Implementing hospital reform in central and eastern Europe // Health Policy. 2002. - №61. - P. 1-19.
246. Hummon N.P., Fararo T.J. The Emergence of Compulational Sociology // J. of Mathematical Sociology.- 1995.- V. 20.- №2-3. P.79-89.
247. Inglis AL.et al / Appropriatennes of hospital utilization // Med. Care. -1995.-Vol. 33.-P. 952-957.
248. Jones R., Higgs R., De Angelis C., Prideaux D. Changing face of medicale curricula // The Lancet 2001; 357:699-703.
249. Jonsson B. What can Americans learn from europeans? 11 Hlth Care Fi-nanc Rev.(Ann. Suppl.). 1989. - P. 79-93.
250. Kleiber M. The fire of life. An introduction to animal energetics // N.Y. J. Wiley «Sons.- 1961. 420 p.
251. Krahn M. Principles of Economic Evaluation in Sugery // Word J. Surg. 1999.- №23.- C. 1242-1248.
252. Lee S Hospital Care in Europe: the Challenge of a Changing Role. -London: Financial Times Business Information, 1995.
253. Leik R., Meeker B Computer Simulation fox Exploring Teories : Models of Interpersonal Cooperation and Competition // Sociological Perspectives. -1995.- V. 38.-№4-P.463-482.
254. Luhmann N. Soziologie des Risikos. Berlin. - 1991. - S.61 -74.
255. Mauriniieminen M. A. Papulation growth and aging in Finland // J. Small Anim. Pract. 1998. - Vol.39. - №12. - P. 12-23.
256. Marquis B.L. Huston C.J. Leadership Roles and Management Functions in Nursing // Philadelphia: Lippincott. 1996. - 562 p.
257. Meyer J. Globalization: sources and effects on national states and sociétés // Intern. Sociology. L. 2000. -№3. - Vol. 15.
258. Mehrez A, Gafni A. Quality-adjusted life years, utility theory, healthy-years equivalents//Medical decision-making. 1989. - Vol. 9. - P. 142-149.
259. Messing SD. Discounting health: the issue of subsistence and care in underdeveloped country // Social science and medicine. 1973. - Vol. 7. - P. 911-916.
260. Mohide A. What is EBP? How do we facilitate its use? // Evidence -based healthcare practice: General principles and focused applications to geriatric physical therapy.- Virginia: marymount University Arlington. 2001. - PP. 7-13.
261. McKee M., Healy J. The changing role of the hospitall in Europe: causes and consequences // Clinical Medicine. 2001. - №1. - P. 299-304.
262. McKee M., Healy J. The role of the hospital in a changing environment // Bulletin of the Word Health Organgization. 2000. - №78. P.- 803-810.
263. Neuhauser D. Heroes and Martyrs of Quality and Safety: Ernest Amory Codman MD.//Qual Saf Health Care.-2002.-Vol. 11.-P. 104-105.
264. Ovretveit J. Quality Health Services. Brunei Institute of organization and social studies. - 1990. - 116 c.
265. Payne SMC et al. Identifying and managing inappropriate hospitalization // Health Serv. Res. 1987. Vol. 22. - P 709-769.
266. Peacock J.R., Poloma M.M. Religiosity and life satisfaction across the life course // Soc. Jndic. Res. 1999. - Vol. 48. - №3. - P. 321-345.
267. Pison G. Le vieillissement demographique // Cah. Antropol. Et biom.hum. 1995. - №1-2. - P. 39-48.
268. Reschke C. Evolutionary Perspectives on Simulations of Social Systems // J. Of Artificial Societies and Social Simulation 2001. - V.4. - №4.
269. Rice C. Rice Talk // The International Economy. -2000.- Vol 14. №5.-P. 36-39.
270. Seecof D. Applying the Six Sigma Approach to Patient Care // Six Sigma for Healthcar. 2000. - Vol. 2, issue 5.
271. Sen K. Bonita R. Global health status: twosteps forward, one back // Lancet. 2000. - Vol 356. - PP. 577-582.
272. Scear S. Shock treatment for a sick system // Business and Health. Medical Economics Publishing 1995. - March.- V. 13.- No. 3., - P. 30-36.
273. Taylor R. B. Family medicin: Principles and Practice. New York, 1994.- 1029 p.
274. Tucker S.M., Canobbio M.M., Paquette E.V., Wells M.F. Patient Care Standards // St. Louis: Mosby.- 1996. 1014 p.
275. Twigg J. Health Care Reform in Russia: a Survey of Head Doctors and Insurance Administrators // Social Science and Medicine.- 2002.- №55: 2253-4.
276. Weber M. The Economy and Society. 2vols. Berkeley- Los Angeles.
277. Westphal M. Et al. Changes in the average lenngth of stay and average length of stay and average charge generated following institution of PSRO // Health Serv. Res. 1979.-.Vol. 14. -P. 253-265.
278. Wickizer TM et al. Does utilization review reduce unnecessary hospital care and contain cost? // Med. Care. 1989.Vol. 27. P. 632-647.
279. Woodward A. Public health has no place in undergraduate medicale education // Journal of public health medicine. 1994. - 16(4). - 389-392.
280. Woods J. The Second Phase in Creating the Cardiac Center for the Next Ceneration: Beyond structur to process improvement // J. Carliovasc. Manag. 2001. -Nev. Dec.-P. 23-26.
281. Yoshimura M., Yoneda J., Yamauchi H Факторы, связанные с уровнем удовлетворенности жизнью у старых людей // Yamaguchi Med. J. — 1977. — Vol.46, №5. -P. 301-308.
282. Zelman W.N., McCue M.J., Millikan A.R. Financial Management of Health Care Organizations. Oxford OX4 IJF, 1999. -410 c.