Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние бета-адреноблокаторов на насосную функцию сердца, физическую работоспособность и желудочковые аритмии у больных с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

□030В4304

Полтавская Мария Георгиевна

Влияние бета-адреноблокаторов на насосную функцию сердца, физическую работоспособность и желудочковые аритмии у больных с хронической сердечной недостаточностью

14.00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 § кюп 2007

Москва - 2007

003064304

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им И М Сеченова

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор

Абрам Львович Сыркин

Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Маколкин

Доктор медицинских наук, профессор

Фаиль Таипович Агеев

Доктор медицинских наук, профессор

Сергей Николаевич Терещенко

Ведущее учреждение:

ГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и СР РФ

Диссертационного Совета Д 208 040 05 при Московской медицинской академии им ИМ Сеченова по адресу 119992, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им И М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан <<//>> 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

Защита состоится

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) отличают высокая распространенность в Европейской части России она достигает 5,5% [Фомин И В , 2006], - и неблагоприятный прогноз Помимо высокой смертности, социальную и медицинскую значимость ХСН определяют необходимость в повторных госпитализациях, снижение качества жизни, функциональные ограничения и инвалидизация больных [Беленков Ю Н , 2000, Hunt S А ,2005, Swedberg К ,2005]

Одно из основных проявлений сердечной недостаточности - снижение физической работоспособности, степень которого отражает тяжесть и прогноз этого состояния Весте с тем, патогенез снижения толерантности к нагрузке и основных симптомов, лимитирующих ее выполнение - одышки и слабости, продолжает обсуждаться У больных в стабильном состоянии показатели физической работоспособности слабо связаны с сократимостью левого желудочка (ЛЖ) и давлением в нем [Cohen-Solal А, 1999] Рядом авторов показано, что функция правого желудочка (ПЖ) в большей степени влияет на функциональное состояние и прогноз [DeGroote Р , 1998, Bleasdale R А , 2002], однако характер и механизмы поражения ПЖ остаются недостаточно изученными Исследования правого желудочка и толерантности к нагрузке с использованием «золотого стандарта» - пикового потребления кислорода в основном включали пациентов с неишемической кардиомиопатией и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, тогда как большинство составляют больные с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и умеренным снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ

Важную роль в развитии функциональных ограничений играют внесердечные нарушения периферического кровообращения, скелетных мышц, легочной вентиляции, регуляции дыхания и кровообращения [Clark A L, 2000, Tumminello G, 2007] Предполагается, что одно их таких нарушений — активация мышечного метаборефлекса (механизм афферентной стимуляции дыхания, симпатического тонуса, частоты сердечных сокращений

и вазоконстрикции при нагрузке) [Piepoh М, 2001] Вместе с тем, в нашей стране практически нет исследований, посвященных патологии вентиляторных и рефлекторных механизмов обеспечения нагрузок

Применение бета-адреноблокаторов (ББ) при ХСН позволяет снизить риск смерти, в том числе внезапной, оказывает благоприятное влияние на процессы патологического ремоделирования и сократимость миокарда ЛЖ [Bnstow М, 1997, Packer М, 2001] В то же время ББ эффективны не у всех больных, и механизмы их действия при ХСН продолжают изучаться Остаются противоречивыми оценки влияния ББ на физическую работоспособность [Abdulla J, 2006] Практически не изучено влияние этого класса препаратов на такие ее детерминанты, как состояние правого желудочка, вентиляторные и регуляторные механизмы Требуют дальнейшей разработки и сами методы определения функционального статуса при ХСН - уточнение показаний к применению, диагностической значимости и безопасности, соотношений различных индексов и возможности их использования у пациентов, получающих лечение бета-блокаторами

Недостаточно данных о механизмах антиаритмического и антифибрилляторного действия ББ, в связи с чем интересна оценка их влияния на предикторы внезапной смерти параметры электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ BP) и вариабельность сердечного ритма (ВСР), - в сопоставлении с показателями сократимости миокарда

Цель исследования: изучить влияние длительной терапии бета-адреноблокаторами на физическую работоспособность, насосную функцию сердца и негативные аритмические предикторы у больных хронической сердечной недостаточностью Задачи исследования:

1 Оценить роль систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков в снижении физической работоспособности у больных ХСН

2 Изучить изменения функционального состояния и физической работоспособности у пациентов с ХСН на фоне терапии бета-адреноблокаторами карведилолом и метопролола сукцинатом контролируемого высвобождения в течение 12 месяцев

3 Сопоставить влияние бета-адреноблокаторов на функциональные и кардиогемодинамические показатели и определить предикторы их улучшения на фоне терапии

4 Изучить нарушения вентиляторных и мышечно-рефлекторных механизмов обеспечения физической нагрузки у больных ХСН и их изменения на фоне терапии бета-адреноблокаторами

5 Сопоставить динамику клинического состояния и систолической дисфункции с изменениями предикторов внезапной сердечной смерти желудочковых аритмий, вариабельности сердечного ритма и показателей ЭКГ высокого разрешения, - на фоне длительной терапии метопролола сукцинатом у больных ХСН ишемической этиологии

6 Оценить возможности нагрузочного тестирования с газовым анализом в зависимости от тяжести ХСН и ритма сердца, а также соотношения различных индексов функционального состояния на фоне терапии бета-адреноблокаторами

Научная новизна исследования

Впервые изучены гемодинамические детерминанты физической работоспособности больных в зависимости от этиологии ХСН, сердечного ритма (синусового или фибрилляции предсердий), сократимости ЛЖ и степени функциональных нарушений Установлено, что у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ на функциональном состоянии в наибольшей степени отражаются диастолические нарушения ПЖ Впервые показано, что при постинфарктной сердечной недостаточности толерантность к нагрузке коррелирует с ФВ ЛЖ у пациентов с начальными функциональными ограничениями и у пациентов с ФВ ЛЖ 2:40%

Впервые в отечественной практике проведены исследования эффективности легочной вентиляции и мышечного метаборефлекса у больных с ХСН, показана их важная роль в развитии функциональных ограничений и лимитирующих симптомов Впервые исследовано влияние терапии бета-адреноблокаторами на данные механизмы обеспечения выполнения нагрузок

Впервые изучены соотношения между различными показателями функционального состояния функциональным классом (ФК), Индексом повседневной активности Университета Дьюка (БА81), тестом с шестиминутной ходьбой (ТШХ) и пиковым потреблением кислорода (УОгреак), - на фоне терапии ББ Оценены безопасность и диагностические возможности симптом-лимитированной нагрузочной пробы с газовым анализом в зависимости от тяжести ХСН и ритма сердца — синусового или фибрилляции предсердий (ФП)

Работа является комплексным исследованием, посвященным целому ряду клинических и патогенетических эффектов бета-адреноблокаторов при ХСН в их взаимосвязи Впервые изучено влияние длительной терапии ББ на состояние желудочков сердца с помощью радионуклидной вентрикулографии в сочетании с исследованием толерантности к нагрузке Подробно изучены взаимоотношения систолической и диастолической функции правого и левого желудочков, исследовано влияние терапии ББ на функцию правого желудочка Проанализированы особенности ремоделирования и изменений желудочков сердца на фоне терапии ББ при различной этиологии ХСН постинфарктном кардиосклерозе и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП)

Впервые продемонстрирована гемодинамическая эффективность и влияние на ремоделирование сердца длительной терапии метопрололом без ингибиторов АПФ

Впервые разработана модель прогнозирования роста сократимости ЛЖ на фоне терапии бета-блокаторами с применением данных вентрикулографии

Впервые проведено комплексное исследование влияния длительной терапии ББ на показатели ЭКГ высокого разрешения в сопоставлении с

клиническими проявлениями, тяжестью желудочковых аритмий, динамикой ремоделирования ЛЖ и вариабельностью сердечного ритма у больных постинфарктной ХСН Отмечена связь улучшения показателей ЭКГ ВР и подавления потенциально злокачественных желудочковых аритмий (ПЗЖА) с улучшением сократительной функции левого желудочка Выделены предикторы антиаритмического эффекта метопролола длительность фильтрованного комплекса С>118, вариабельность сердечного ритма в диапазоне низких частот, динамика ВСР при активной ортостатической пробе Практическая значимость

Результаты исследования имеют практическое значение для контроля эффективности и оптимизации лекарственной терапии, внедрения наиболее точных, прогностически значимых и безопасных методов оценки функционального статуса и применения физических тренировок в лечении ХСН В частности, определены предикторы улучшения функционального состояния, систолической функции ЛЖ и возможности устранения или предотвращения потенциально злокачественных желудочковых аритмий на фоне терапии бета-адреноблокаторами

Показано, что у больных с ХСН в стабильном состоянии применение ББ без ингибиторов АПФ не менее безопасно и эффективно в отношении улучшения насосной функции, ремоделирования сердца и физической работоспособности, чем их назначение в дополнение к ИАПФ Установлено, что переносимость ИАПФ может существенно улучшаться на фоне терапии ББ Отмечено, что терапия метопролола сукцинатом, в отличие от карведилола, не приводит к существенному долгосрочному снижению АД Данные результаты имеют значение для выбора лечебной тактики у больных с артериальной гипотонией

Установлено, что достоверные благоприятные изменения функции желудочков и «аритмических предикторов» на фоне терапии ББ у большинства пациентов развиваются к 6-му месяцу терапии, что следует учитывать при планировании контроля эффективности лечения

Оценена информативность и безопасность симптом-лимитированных проб с физической нагрузкой у больных с ХСН Показано, что вероятность проведения информативного нагрузочного тредмил-теста по стандартным протоколам, рекомендованным для пациентов с ХСН, мала при сочетании фибрилляции предсердий и III ФК ХСН, а также у больных с крайне низкой физической работоспособностью по данным теста с шестиминутной ходьбой (<290м) или Вопросника повседневной активности (<14 баллов) Это требует разработки специального подхода к тестированию таких пациентов

Показано, что терапия ББ, способствуя улучшению функционального состояния и повышению субмаксимальной работоспособности, не приводит к возрастанию пикового потребления кислорода Таким образом, возможности определения толерантности к нагрузке по «золотому стандарту» на фоне терапии ББ ограничены, и корректная оценка функционального состояния в этом случае требует сочетания максимальных и субмаксимальных методов тестирования Вместе с тем, соотношения индекса повседневной активности DASI и дистанции ТШХ с пиковым потреблением кислорода на фоне ББ изменяются незначительно Это подтверждает возможность использования указанных методов у пациентов, принимающих бета-блокаторы

Продемонстрирована высокая значимость мышечно-рефлекторных нарушений в возникновении лимитирующих симптомов и снижении физической работоспособности Эти данные обосновывают необходимость более широкого применения физических тренировок, способствующих улучшению метаболического состояния мышц и следовательно, функционального состояния больных в целом Положения, выносимые на защиту

1 У больных ХСН в стабильном состоянии функциональное состояние и физическая работоспособность слабо связаны с кардиогемодинамическими параметрами Толерантность к нагрузке коррелирует с сократимостью ЛЖ лишь у пациентов с незначительно сниженной ФВЛЖ или с легкими/умеренными функциональными

ограничениями У более тяжелых больных наиболее значимым из гемодинамических факторов является состояние диастолической функции правого желудочка Связи функциональных показателей с гемодинамическими зависят от этиологии ХСН, ритма сердца (синусового или ФП) и терапии ББ

2 У пациентов с ХСН сократимость правого желудочка связана с сократимостью и диастолической функцией левого желудочка, а диастолическое наполнение левого желудочка - с объемом и диастолической функцией правого желудочка

3 Длительная терапия бета-блокаторами приводит к улучшению функционального состояния и субмаксимальной физической работоспособности, но не влияет на пиковое потребление кислорода в связи со снижением пиковой ЧСС Вероятность функционального улучшения меньше при постинфарктной этиологии ХСН, фибрилляции предсердий, более высоком функциональном классе, более низких ударном объеме, фракции выброса и раннедиастолическом наполнении левого желудочка

4 Предикторами улучшения сократимости левого желудочка на фоне терапии бета-блокаторами являются более высокие артериальное давление и фракция выброса ЛЖ, более низкий ФК ХСН и отсутствие аневризмы левого желудочка Улучшение функциональных показателей слабо коррелирует с увеличением ударного объема ЛЖ и со снижением ЧСС и не зависит от улучшения других кардиогемодинамических показателей

5 У больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью тяжесть функциональных нарушений связана со степенью снижения эффективности легочной вентиляции и ростом влияния мышечного метаборефлекса на дыхание и периферическое кровообращение при нагрузке Терапия метопрололом благоприятно отражается на вентиляторных и мышечно-рефлекторных показателях

6 Наличие потенциально злокачественных желудочковых аритмий у пациентов с постинфарктной ХСН ассоциировано с более высоким ФК ХСН и стенокардии, с большей степенью систолической дисфункции ЛЖ и с

худшими показателями ЭКГ высокого разрешения Антиаритмический эффект метопролола сочетается с реверсией ремоделирования левого желудочка, улучшением показателей вариабельности сердечного ритма и ЭКГ BP

7 Вероятность выполнения информативного и безопасного нагрузочного теста на тредмиле с газовым анализом по стандартным протоколам высока у пациентов с ХСН I-III ФК с синусовым ритмом, в стабильном состоянии, при отсутствии потенциально злокачественных желудочковых аритмий Соотношения результатов теста с шестиминутной ходьбой и Индекса активности DASI с пиковым потреблением кислорода на фоне терапии бета-блокаторами изменяются незначительно Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу клиники кардиологии ММА им И М Сеченова, Городской клинической больницы №23 им «Медсантруд» г Москвы Материалы диссертации включены в лекционный курс на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им И М Сеченова и использованы при подготовке «Проекта национальных рекомендаций по проведению физических тренировок у больных &СН» Публикации.

По теме диссертации опубликованы 37 печатных работ 11 публикаций представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий» Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2003г, Москва 2003 и 2006гг, Томск 2004г), ежегодных конференциях и I конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва 2002, 2003, 2004, 2006гг), конференциях Европейского общества кардиологов Ассоциации сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации "Europrevent-2006" (Афины, 2006г) и Ассоциации специалистов по сердечной недостаточности "Heart Failure-2006" (Хельсинки, 2006г)

Апробация диссертации состоялась 28 марта 2007 года на заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ совместно с отделом кардиологии НИЦ и кафедрой факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова Диссертация рекомендована к защите Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 301 источник (47 отечественных, 254 иностранные публикации) Диссертация иллюстрирована 75 таблицами и 32 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Характеристика пациентов. Обследован 241 пациент с ХСН 1-1У ФК по Нью-Йоркской классификации (ТЧУНА), наблюдавшийся в Клинике кардиологии ММА им И М Сеченова и ГКБ №23 г Москвы с 1999 по 2005г Включались больные с постинфарктным кардиосклерозом или дилатационной кардиомиопатией с фракцией выброса ЛЖ <45% В группы сравнения включено 50 больных с ПИКС без симптомов ХСН и с ФВ ЛЖ >50% Основные характеристики пациентов представлены в таблице 1

Критериями включения также были ЧСС 550мин"', АД &90/б0мм рт ст и стабильное состояние на фоне оптимальной терапии ингибиторами АПФ (92,1% больных), мочегонными, антитромботическими средствами, в ряде случаев дигоксином, амиодароном, нитратами Дозы ИАПФ, дигоксина и амиодарона не изменялись в течение > 3 месяцев до включения и при возможности в течение всего периода проспективного наблюдения

Не включали пациентов с искусственным водителем ритма, клапанными пороками сердца, дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, синдромом слабости синусового узла,

атриовентрикулярными или синоатриальными блокадами более I степени, миокардитом, перикардитом, гипертиреозом или гипотиреозом, лиц, злоупотреблявших алкоголем, а также перенесших острый коронарный синдром, инсульт, инфаркт миокарда или коронарную реваскуляризацию менее чем за 3 месяца до включения

Таблица 1. Основные характеристики пациентов

Характеристики Группы пациентов

С ХСН С ПИКС без

п=241 ХСН, п=50

Пол муж/жен % пациентов 84,6/15,4 86/16

Возраст, лет (М±5) 59,6±10,1 61,0±7,1

Длительность ХСН, мес (М±8) 26,34±23,03

ПИКС/ДКМП, % пациентов 74,7/ 25,3 100,0/0

ФК NYHA , % пациентов

I 13,7

II 37,2

III 43,2

IV 6,0

Синусовый ритм/ФП, % пациентов 82,8/17,2 100,0/0

Стенокардия+безболевая ишемия, % 33,2 40,0

пациентов

Средняя ФВ ЛЖ, % (М±6) 31,3±10,0 59,9±5,9

Работа состояла из ряда фрагментов одномоментных и проспективных исследований, характеристика которых и дополнительные критерии отбора пациентов представлены в таб 2 В одномоментные исследования включались больные с ХСН, либо не принимавшие бета-блокаторы, либо принимавшие их не менее 3-х месяцев в стабильной дозе В проспективные исследования включали только пациентов, не принимавших ББ не менее 3-х месяцев

В исследования, связанные с оценкой физической работоспособности, не включали больных со стенокардией, перемежающейся хромотой и патологией опорно-двигательного аппарата, препятствовавшей нагрузочному тестированию

Таблица 2. Характеристика фрагментов исследования

Фрагмент Число и характеристика пациентов Препарат, срок наблюдения

Одномоментные исследования

Исследование насосной функции сердца и функционального состояния 241 пациент ХСН с ПИКС или ДКМП, с синусовым ритмом или ФП

Исследование возможностей нагрузочного тестирования 36 пациентов ХСН 1-Ш ФК, с ПИКС или ДКМП, с синусовым ритмом или ФП

Исследование пикового потребления кислорода, эффективности вентиляции и мышечного метаборефлекса 60 пациентов с ПИКС и ХСН 1-Ш ФК Группа сравнения 30 пациентов с ПИКС без ХСН Критерии исключения ФП, ПЗЖА, сахарный диабет

Проспективные исследования

Исследование влияния ББ на насосную функцию сердца и функциональное состояние 147 пациентов ХСН с ПИКС или ДКМП, с синусовым ритмом или ФП Метопролол (N=86) или карведилол (N=61) 12 месяцев

Исследование влияния ББ на желудочковые аритмии, ЭКГ ВР и ВСР 60 пациентов ХСН с ПИКС Группа сравнения 30 пациентов с ПИКС без ХСН Критерии исключения ФП, полные блокады ножек пучка Гиса Метопролол 12 месяцев

Исследование влияния ББ на потребление кислорода, эффективность вентиляции и мышечный метаборефлекс 15 пациентов с ХСН 1-ШФК с ПИКС Критерии исключения ФП, ПЗЖА, сахарный диабет Метопролол, 4 месяца

Методы исследования

Всем пациентам проведено общеклиническое обследование изучение анамнеза, объективное исследование, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, рентгенография органов грудной полости, клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, исследование функции внешнего дыхания с использованием компьютерного пневмотахометра ЭТОН (Россия)

Трансторакальная эхокарднография (Эхо-КГ) проводилась с использованием аппарата «ACUSON» Sequoia 512 фирмы Siemens (США) с определением конечного систолического (КСО), конечного диастолического (КДО) и ударного (УО) объемов ЛЖ, фракции выброса ЛЖ по Симпсону, локальной сократимости миокарда

Суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера для регистрации нарушений ритма и проводимости, определения средней суточной ЧСС, выявления ишемической депрессии сегмента ST проводили с помощью системы Shiller МТ-100 (Швейцария) К потенциально злокачественным желудочковым аритмиям относили желудочковые экстрасистолы высоких градаций одиночные, если их количество превышало 10 в час, политопные, парные и «R на Т», эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (3 комплекса подряд и более)

Бивентрикулярная равновесная радионуклидная вентрикулография проводилось в лабораториях радиоизотопной диагностики ГКБ №23 г Москвы и НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ и CP РФ (зав - д м н Е Н Остроумов) Исследование выполняли по общепринятой методике после введения пирфотеха и 555 мБк Tc-99-ш-пертехнетата (метка in vivo) в покое (лежа), в передней косой проекции, а при нарушениях сократимости нижней и задней стенки ЛЖ - дополнительно в боковой проекции Регистрация и обработка данных проводилась с помощью гамма-камеры BAS1CAM (Siemens) с использованием отечественной системы сбора и обработки информации ГОЛД-РАДА

Определяли следующие параметры левого и правого желудочков ФВ, конечнодиастолический (КДО), конечносистолический (КСО) и ударный (УО) объемы, максимальную и среднюю скорость изгнания, наполнение за первую треть диастолы, максимальную скорость наполнения (МСН), вклад предсердий, локальную сократимость путем деления области каждого желудочка на 8 сегментов

ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ BP).

Частотный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) Регистрация показателей ЭКГ BP и ВСР проводилась с помощью пакета программ «Компьютерный электрокардиограф "Карди"» Московского Института Электронной Техники Регистрировалась пятиминутная запись ЭКГ в ортогональных отведениях X, Y и Z по Франку Усредненные сигналы записывались в базу данных, и создавался исходный общий файл, который использовался затем для анализа ВСР и ЭКГ BP

Для временного анализа ЭКГ BP (метод Симеона) сигналы X, Y, Z отведений фильтровались и суммировались в модуль электрического вектора сердца При анализе ЭКГ BP оценивали следующие параметры TotQRSF -продолжительность фильтрованного комплекса QRS, LAS40 продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS, RMS40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40мс фильтрованного комплекса QRS Патологическими считали значения TotQRSF>120 мс, LAS40>38mc, RMS40<20mkB Поздние потенциалы желудочков диагностировали при сочетании двух из перечисленных нарушений

Исследование ВСР производили в положении лежа на спине, а также во время активной ортостатической пробы Оценивали следующие спектральные характеристики Total Power - полный спектр частот, HF -высокие частоты, LF - низкие частоты, VLF - очень низкие частоты, LF/HF -соотношение низких и высоких частот

Физическую работоспособность исследовали с помощью следующих методов

Тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Использовали размеченный коридор длиной 80м Пациент получал указание пройти за 6 мин как можно большее расстояние, двигаясь постоянно Если он был вынужден останавливаться, то время отдыха включалось в общее время теста Мерой физической работоспособности служила пройденная дистанция в метрах

Оценка повседневной физической активности по Вопроснику Университета Дьюка (The Duke Activity Status Index, США) Сумма баллов, полученных при ответах на вопросы, соответствовала индексу активности (DASГ), более высокий индекс соответствовал более высокой активности

Проба с дозированной физической нагрузкой на тредмиле с газовым анализом (эргоспирометрия). Перед выполнением теста проводилось обучающее занятие При выборе протокола ориентировались на возраст, пол и уточненный ФК ХСН по результатам ТШХ Для больных с ХСН использовали стандартный или модифицированный протоколы Bruce и модификации протокола Naughton, для больных без ХСН - стандартный или модифицированный протоколы Bruce Пробу проводили с использованием тредмила Woodway ЕХО 43 и диагностической станции CS-200 фирмы Shiller (Швейцария) Во время пробы пациент дышал через ротовую маску с носовым зажимом, соединенную с газовым анализатором

Анализировали следующие основные показатели ЧСС, АД, продолжительность теста, нагрузку в метаболических единицах (МЕТ), минутную вентиляцию легких (VE), пиковое потребление кислорода (V02peak), потребление кислорода на уровне анаэробного порога, кислородный пульс (VO2/4CC), а также вентиляторный эквивалент по углекислому газу на линейном участке кривой соотношения вентиляции и выделения СО2 (VE/VCO2 slope) Повышение данного показателя отражало снижение эффективности вентиляции легких

В связи с невозможностью для пациентов достижения максимального потребления О2 критерием выполнения пробы служило появление симптомов, препятствующих продолжению нагрузки — одышки или усталости выраженностью не менее 17 баллов по шкале Борга (симптом-лимитированный тест) Минимальной целью пробы, показателем информативности и достаточности усилий пациента служило достижение анаэробного порога

Показаниями для досрочного прекращения пробы служили снижение АД на 20-30% от исходного уровня или отсутствие его повышения при возрастании нагрузки, повышение АД>220/120 мм рт ст, слабость, головокружение, приступ стенокардии, отказ больного от дальнейшего проведения пробы, депрессия или подъем сегмента ST на ЭКГй2мм, нарушения ритма (частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий) и проводимости

Исследование мышечного метаборефлекса. Использовали методику, описанную М Piepoli, A Clark, Р Ponikowski (1996) Для определения влияния афферентной стимуляции от мышц предплечья на дыхание и кровообращение при нагрузке применяли парные тесты ручной динамической нагрузки (ритмичное сжатие динамометра с частотой 40 в мин, с усилием ~ 50% от предварительно определенного максимального, до усталости) с газовым анализом При одном из тестов добивались «консервации» метаболического статуса работавших мышц с помощью полной циркуляторной окклюзии предплечья, раздувая манжету на плече за Юсек до окончания нагрузки и удерживая в таком состоянии в течение 3-х минут восстановительного периода Пробы с окклюзией и без окклюзии выполнялись в случайной последовательности, с интервалом S 30 мин Показания к досрочному прекращению пробы были теми же, что и при эргоспирометрии

О влиянии метаборефлекса на вентиляцию, диастолическое АД и ЧСС судили по разнице между скоростью восстановления этих параметров после нагрузки при двух тестах (в условиях окклюзии и без нее) Увеличение разницы свидетельствовало о повышении вклада метаборефлекса в вентиляторный и циркуляторный ответы на нагрузку

Проспективная часть исследования. После стабилизации состояния пациентам назначали метопролола сукцинат контролируемого высвобождения или карведилол и титровали дозы препаратов в течение 1,5-6 месяцев По окончании титрации суточные дозы составляли от 25мг до 200мг метопролола

CR/XL (в среднем 85,1±43,8мг) и от 6,25 до 50мг карведилола (37,5±12,8мг) Контроль состояния пациентов осуществляли на каждом этапе титрования дозы (каждые 2-4 недели), и через 3, 6 и 12 месяцев после начала терапии До назначения ББ и в указанные сроки проводили обследование, включавшее общеклинические методы, холтеровское мониторирование, исследование ВСР, ЭКГ BP, кардиогемодинамических показателей с помощью ЭхоКГ и/или радионуклидной вентрикулографии, тест с шестиминутной ходьбой Оценку максимальной физической работоспособности, легочной вентиляции и мышечного метаборефлекса проводили до назначения и через 4 месяца лечения метопрололом

Статистический анализ

Статистическая обработка проводилась при помощи программы SPSS 10/11, Большинство данных представлены в формате «среднее значение ± стандартное отклонение» (М±5), в ряде случаев - в виде «Медиана (интервал между 1-ми 4-м квартилями)» Me (25%, 75%)

Для проверки распределения интервальных переменных использовали построение гистограмм и непараметрический тест Колмогорова-Смирнова В зависимости от типа распределения и количества наблюдений применялись методы параметрической или непараметрической статистики Так, для оценки значимости различий между двумя независимыми выборками использовали Т-тест Стъюдента или критерий Манна-Уитни, между двумя связанными выборками - Т-тест Стъюдента или критерий Уилкоксона При оценке достоверности различий частоты качественных показателей применяли двухсторонний точный критерий Фишера

Показатель вентиляторного эквивалента по углекислому газу (VE/VCO2 slope) вычисляли для каждого пациента методом линейной регрессии

Связь признаков анализировали с помощью таблиц сопряженности с применением критерия корреляционного и регрессионного анализа При корреляционном анализе использовали в зависимости от характера

распределения и количества наблюдений коэффициент корреляции Пирсона или коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Для определения предикторов исходов применяли метод биноминальной логистической регрессии с пошаговым анализом значимых факторов, определенных предварительно с помощью однофакторного анализа

Значимость различий, корреляций, а также коэффициентов и констант в уравнениях вероятности при регрессионном анализе считали существенной при р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение.

Гемодинамические детерминанты функционального состояния и физической работоспособности. Нарастание функциональных ограничений было ассоциировано с более старшим возрастом, большей продолжительностью ХСН, более низким АД. По данным ЭхоКГ у пациентов с ХСН III и 1УФК фракция выброса ЛЖ была ожидаемо ниже, а объем несколько больше, чем у больных с ХСН I и II ФК, однако существенное снижение ударного объема ЛЖ определялось лишь у пациентов с ХСН IV ФК

По данным радионуклидной вентрикулографии средняя ФВ ЛЖ пациентов составляла 25,1±10,1% Достоверных различий сократимости и объемов левого и правого желудочков между больными, различными по степени функциональных ограничений, не выявлено (рис 1)

Ухудшение функционального класса ХСН было связано с изменением соотношений раннедиастолического и предсердного наполнения обоих желудочков и ростом, а затем снижением максимальной скорости их наполнения, что соответствовало прогрессированию диастолической дисфункции (рис 2) Пациенты различных функциональных классов достоверно различались по диастолическим показателям правого желудочка, наиболее значимо - по раннедиастолическому наполнению ПЖ

Все различая между ФК недостоверны

УО ЛЖ, мл ФВ ЛЖ, % УО ПЖ, мл ФВ ПЖ,%

Рисунок 1 Ударный объем и фракция выброса левого и правого желудочков у пациентов сХСН различных функциональных классов

Левый желудочек

Правый желудочек

МСН, %/сек 1501

Максимальная скорость Г"Ч Предсердное наполнения наполнение

КЯ Наполнение за 1/3 диастолы

Рисунок 2 Диастолические показатели желудочков у пациентов с ХСН различных функциональных классов

Толерантность к нагрузке, как и по данным других исследователей, слабо коррелировала с систолическими и диастолическими параметрами обоих желудочков Наиболее значимые корреляции связывали ФК ХСН и дистанцию ТШХ с раннедиастолическим наполнением правого желудочка (рис 3)

На соотношениях функциональных и гемодинамических показателей отражались 1) характер ритма сердца фибрилляция предсердий значительно

уменьшала силу и значимость связей ФК ХСН и ТШХ с систолическими и диастолическими показателями,

Левый желудочек Правый желудочек

г = 0,20 р = 0,000

20 40 60 80 %

г = 0,22 р = 0,048

100

г = 0,18 р = 0,057

60 80 ФВ, %

0 10 20 30

Наполнение за 1/3 диастолы, %

г = 0,40 р = 0,005

0 10 20 30

Наполнение за 1/3 диастолы,%

Рисунок 3 Корреляции дистанции ТШХ с сократимостью и раннедиастолическим наполнением желудочков (г- коэффициент корреляции Пирсона, р-достоверность корреляций)

2) этиология ХСН у пациентов с ДКМП ФК ХСН и дистанция ТШХ сильнее коррелировали с функцией правого желудочка, чем при ПИКС, а у больных с ПИКС имел большее значение ударный объем ЛЖ (таблица 3),

3) терапия бета-блокаторами - на ее фоне в условиях снижения ЧСС увеличение объемов желудочков теряло свое негативное значение и могло, наоборот, положительно отражаться на функциональном состоянии, как единственный механизм поддержания достаточного сердечного выброса,

4) степень функциональных ограничений и систолической дисфункции левого желудочка Пиковое потребление кислорода с сократимостью ЛЖ связывали тесные корреляции у пациентов с начальными функциональными ограничениями (У02реак >16 мл/мин/кг, что примерно соответствует I и

нетяжелому ИФК) (рис 4), и средние корреляции - у больных с наиболее низкой работоспособностью (У02реак <13 мл/мин/кг) Средние корреляции определялись также у пациентов с незначительно сниженной фракцией выброса ЛЖ У больных, составлявших большинство, - с УОгреак от 13 до 16мл/мин/кг или с ФВ ЛЖ<40%, связи отсутствовали Результаты ТШХ и БАБ! коррелировали с сократимостью ЛЖ также лишь при ФВ >40%

Таблица 3. Корреляции ТШХ и гемодинамических показателей у пациентов с синусовым ритмом в зависимости от этиологии ХСН

Показатель 1 Показатель 2 Группы больных ХСН

пике дкмп

Коэффициент корреляции р (Спирмена) или г (Пирсона) и достоверность корреляций (р)

Дистанция ТШХ ФВ ЛЖ (ЭхоКГ) г=0,25 р=0,000 г=0,26 р=0,061

УО ЛЖ (ЭхоКГ) г=0,38 р=0,004 г=0,17 р=0,257

Наполнение 1/3 диастолы ЛЖ г=0,26 р=0,016 г=0,3 7 р=0,036

ФВ ПЖ г=0,22 р=0,051 р=0,46 р=0,011

Наполнение за 1/3 диастолы ПЖ г=0,47 р=0,000 р=0,66 р=0,021

выделены достоверные корреляции

Помимо этого, у пациентов с ХСН III ФК пиковое потребление кислорода и причина остановки зависели от интенсивности тредмил-теста При менее интенсивном тесте больные останавливались из-за утомления и достигали существенно меньшего УОг, а при вдвое более быстром росте нагрузки их останавливала одышка при достижении более высокого У02 (приблизившегося к уровню II ФК) У больных с ХСН I и II ФК потребление кислорода и лимитирующие симптомы от интенсивности теста не зависели (рис 5)

У02 <13 мл/мин/кг 14

13 <\Ю2 <16 млАлин/кг 16

У02 2;16млАлин/кг

О 10 20 30 40 50

ФВЛЖ,%

р = 0,54 (р= 0,036)

40 50

ФВЛЖ,%

р = — 0, 08 (Р=0,716)

40 44 48 52 56

ФВЛЖ,%

р = 0,80 (Р= 0,010)

Рисунок 4 Корреляции между пиковым потреблением кислорода и ФВ ЛЖ в зависимое™ от уровня пикового потребления кислорода (р - коэфф: корреляции Спирмена)

Возможность существенного повышения пикового потребления кислорода у пациентов с наиболее тяжелой сердечной недостаточностью подтверждала предположение о том, что у этих больных максимальная толерантность к нагрузке и появление лимитирующих симптомов определяются не сократительным резервом сердца, а в большей степени периферическими нарушениями

Взаимосвязи правого и левого желудочков. При одинаковой степени дисфункции ЛЖ систолическая дисфункция правого желудочка была более значительной у больных ДКМП, чем у пациентов с ПИКС

Сократимость правого желудочка коррелировала как с сократимостью левого желудочка, так и с его диастолическими показателями (г= 0,4-0,6) (рис 6) Выявленные связи могут отражать роль различных механизмов нарушения функции ПЖ при ХСН имеет значение как снижение сократимости левого желудочка, обеспечивающего в норме значительную часть сокращения правого, так и увеличение постнагрузки ПЖ вследствие роста давления в левых отделах сердца и малом круге кровообращения

0 Стандартный § Быстрый

Рисунок 5 Пиковое потребление кислорода при стандартном и «быстром» вариантах нагрузочного теста

ФВ ЛЖ, % Предсердное наполнение ЛЖ,%

Рисунок 6 Корреляции фракции выброса правого желудочка с фракцией выброса и предсердным наполнением левого желудочка

В то же время, возможно и обратное влияние повышение давления в правом желудочке и увеличение его объема могут ограничивать диастолическое наполнение ЛЖ (по механизму межжелудочкового диастолического взаимодействия) В пользу этого предположения могут свидетельствовать выявленные нами прямые корреляции диастолических

параметров левого желудочка с показателями диастолического наполнения правого желудочка и обратные - с его объемом, а также связь роста раннедиастолического наполнения ЛЖ с уменьшением конечнодиастолического объема ПЖ на фоне терапии бета-блокаторами (таблица 4) Нельзя исключить, что именно механизмом межжелудочкового диастолического взаимодействия обусловлено отмеченное выше функциональное значение диастолических показателей правого желудочка

Таблица 4. Корреляции диастолических показателей ЛЖ с объемами и диастолическими показателями ПЖ

Показатель 1 Показатель 2 Коэфф корреляции Пирсона Достоверность корреляций (р)

Наполнение за 1/3 диастолы ЛЖ КСОПЖ -0,38 0,003

КДО ПЖ -0,30 0,021

А нап 1/3 диастолы ЛЖ ДКДОПЖ -0,41 0,012

Предсердное наполнение ЛЖ КСОПЖ -0,55 0,006

КДОПЖ -0,48 0,000

Наполнение 1/3 диастолы ПЖ 0,55 0,001

Максимальная скорость наполнения ПЖ 0,41 0,017

Д - изменение на фоне терапии ББ

Внесердечные детерминанты физической работоспособности

Одним из этих механизмов является снижение эффективности легочной вентиляции, которое у пациентов с ХСН, как полагают, обусловлено нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений в легких и рефлекторной регуляции дыхания

О связи лимитирующих симптомов и ограничений физической работоспособности со снижением эффективности вентиляции свидетельствовали достаточно тесные обратные корреляции УЕ/УС02з1оре с функциональными показателями как с более или менее субъективными

(БА81 и дистанцией ТШХ), так и с объективными - пиковым потреблением кислорода и анаэробным порогом (рис 7)

У пациентов с ХСН 1ФК, не предъявлявших жалоб на слабость и одышку, несмотря на существенное снижение ФВ ЛЖ и всех показателей работоспособности, не выявлено неадекватного роста легочной вентиляции при нагрузке Как и снижение потребления кислорода на уровне анаэробного порога, отражающего метаболическое состояние мышц, достоверное увеличение вентиляторного эквивалента С02 отмечено лишь у пациентов с клинически выраженной ХСН (рис 8)

Рисунок 7 Корреляции между эффективностью легочной вентиляции и показателями физической работоспособности (во всех случаях р<0,05)

Рисунок 8 Эффективность легочной вентиляции у пациентов с различными функциональными классами ХСН

Показатели влияния мышечного метаборефлекса на дыхание и диаетолическое АД у больных с сердечной недостаточностью были существенно повышены по сравнению с пациентами с ПИКС с нормальной сократительной функцией ЛЖ (рис 9 и 10)

Без ХСН с ХСН

нагрузка(%) восстановление (мин) нагрузка(%) восстановление (мин) ~ С окклюзией " • "■ Без окклюзии

Рисунок 9 Сопоставление динамики легочной вентиляции при тестах ручной нагрузки с циркуляторной окклюзией и без окклюзии у пациентов с

ХСН и без ХСН

Без ХСН СХСН

нагрузка(%) восстановление (мин) нагрузка(%) восстановление (мин) — А,— С окклюзией Ф Без окклюзии

Рисунок 10 Сопоставление динамики диастолического АД при тестах ручной нагрузки с циркуляторной окклюзией и без окклюзии у пациентов с ХСН и без ХСН

Предположение о роли активации метаборефлекса в развитии одышки

и функциональных ограничений при ХСН подтверждали достоверные

корреляции величин, характеризующих влияние мышечной афферентации на

дыхание и ЧСС, с вентиляторным эквивалентом СОг и индексами

физической работоспособности у больных, не принимавших ББ (таблица 5)

Таблица 5. Корреляции показателей активности мышечного метаборефлекса с функциональными показателями

Показатель 1 Показатель 2 Коэффициент корреляции Спирмана и достоверность корреляций (р)

Активность DASI -0,49

метаборефлекса р=0,012

по вентиляции, л/мин Дистанция ТШХ, м -0,55 р=0,045

VE/VC02slope 0,46 р=0,037

Активность DASI -0,77

метаборефлекса р=0,001

по ЧСС Дистанция ТШХ, м -0,59 р=0,025

VE/VCO2 slope 0,54 р=0,047

Как и снижение эффективности вентиляции, увеличение влияния метаборефлекса было достоверным лишь у пациентов с клинически выраженной ХС'Н (II и III ФК) (рис. 11).

6 -5 -4

3 -2 1 -0

-1 --2 -

В Без ХСН РЭ! ФК Ш! ФК ЕЗШ ФК

Рисунок 11. Показатели влияния мышечного метаборефлекса на вентиляцию, диастолическое АД и ЧСС в зависимости от тяжести

ХСН

Эффекты терапии бета-б локаторами

Влияние на исход заболевания и гемодинамические показатели.

Переносимость ББ была хорошей у 134-х (97,1%) пациентов. Существенное нарастание проявлений ХСН и периоде титрования отмечено у 3-х (2,2%) пациентов, у 2-х больных с сердечной недостаточностью III и IV ФК и исходной склонностью к гипотонии оно потребовало отмены препарата. Значимая гипотония, в большинстве случаев - преходящая и не требовавшая отмены ББ, наблюдалась у 8 (5,8%) пациентов (6 в группе карведшола и 2 в группе метопролола). "У двух пациентов с исходно невысокой ЧСС, помимо гипотонии, отмечалась клинически значимая брадикардия, сохранявшаяся при снижении дозы ББ, в связи с чем препарат отменен.

Частота неблагоприятных исходов за год была значительно выше у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, чем при ДКМГ1 (табл. 6).

*р<0,05 — по сравнению

Таблица 6. Неблагоприятные исходы на фоне терапии бета-блокаторами

Неблагоприятные исходы Число пациентов (%) Р*

Всего N=138 ПИКС N=102 ДКМП N=36

Смерть 12 (8,7) ю (9,8) 2 (5,6) 0,010

- Сердечно-сосудистая, в том числе 11(8,0) 9 (8,8) 2 (5,6) 0,023

• Внезапная 6 (4,3) 6(5,9) — —

• Тромбоэмболия легочной артерии 1 (0,7) 1(1,0) — —

• Прогрессирование ХСН 1 (0,7) 1(1,0) — —

• Инфаркт миокарда 1 (0,7) 1(1,0) — —

• Инсульт 1 (0,7) — 1(2,8) —

• Кардиохирургия 1 (0,7) — 1(2,8) —

Несердечная хирургия 1 (0,7) 1(1,0) — —

Другие 9 (6,5) 9 (8,8) — —

• Острый коронарный синдром 3 (2,2) 3(2,9) — -

• Инсульт 3 (2,2) 2(2,0) — —

• Прогрессирование ХСН 3 (2,2) 3(2,0) — —

Всего 21 (15,2) 19(18,6) 2 (5,6) 0,005

*р- достоверность различий между группами ПИКС и ДКМП, точный

тест Фишера

Терапия ББ сопровождалась в среднем улучшением сократимости и уменьшением объемов, улучшением диастолических показателей обоих желудочков Улучшение сократимости правого желудочка коррелировало с улучшением левого, а динамика диастолических показателей - с систолическими

Степень улучшения гемодинамических параметров была тем больше, чем ниже была исходная ФВ ЛЖ, и умеренно коррелировала со снижением ЧСС Она не зависела от применяемого бета-блокатора (рис 12), но карведилол вызывал более значительное снижение ЧСС и, в отличие от метопролола, устойчивое снижение АД (рис 13)

Ш Метопролол Е1 Карведилол

20 10 0 ■10 -20 -30 -40 -50

Рисунок 12 Изменения параметров левого желудочка у пациентов с ПИКС и ФВЛЖ £ 33% на фоне терапии метопрололом и карведилолом

0 Метопролол В Карведилол

ЧСС, уд/мин САД, мм рт ст

Рисунок13 Изменения ЧСС и систолического АД у пациентов с ФВЛЖ£33%на фоне терапии метопрололом и карведилолом

Более существенное улучшение систолических и диастолических показателей обоих желудочков отмечалось у пациентов, которые не принимали ингибиторы АПФ На фоне ББ улучшалась переносимость ИАПФ у ряда больных, которые ранее их не переносили из-за гипотонии Добавление ИАПФ через 6 месяцев терапии бета-блокаторами давало дополнительный положительный гемодинамический эффект

Благоприятное влияние ББ на гемодинамичеекие показатели было более выраженным у пациентов с ДКМП (рис 14, 15)

Рисунок 14 Сравнение изменений систолических параметров левого желудочка на фоне терапии бета-блокаторами при различной этиологии ХСН

И ПИКС В ДКМП

70 И

50-'

-30-'

-50 Г I , ,

Индекс КДО Индекс КСО ФВ Индекс УО

Рисунок 15 Сравнение изменений систолических параметров правого желудочка на фоне терапии бета-блокаторами при различной этиологии ХСН

Поскольку динамика общей сократимости зависела от изменения сократимости отдельных сегментов, это могло свидетельствовать о сохранении большей массы потенциально контрактильного миокарда у больных без инфаркта миокарда в анамнезе

Несмотря на различия в динамике сократимости, ударный объем ЛЖ значимо увеличился как у больных с ДКМП, так и у больных с ПИКС При этом сердечный выброс при ДКМП возрастал недостоверно, а при ПИКС практически не изменялся (степень увеличения ударного объема не превосходила снижения ЧСС)

Рост ударного объема ЛЖ и сердечного выброса у пациентов обеих групп коррелировал с ростом фракции выброса ЛЖ (р=0,5-0,6) Помимо этого, у больных ПИКС при снижении ЧСС появлялась более тесная, чем в исходном состоянии, связь ударного объема и сердечного выброса с конечнодиастолическим объемом ЛЖ (соответственно р=0,66, р=0,000, и р=0,47, р=0,042) Степень их изменения при ПИКС также зависела от изменения КДО ЛЖ (рис 16)

ПИКС

ДКМП

-200 -100 0 100 200 Изменение КДО, мл

с; £

О >.

о

160 '

120 1

100

80 ■

60

40 ■ ■

20 ■ ■ ---И

0

-20 ■ ■

-40

р = 0,09 р>0,05

-300 -200-100 О 100 200 300 Изменение КДО, мл

Рисунок 16 Корреляции изменений ударно го и конечнодиастолического объема левого желудочка на фоне терапии при различной этиологии ХСН

У больных ДКМП увеличение ударного объема ЛЖ и сердечного выброса не было связано с увеличением КДО (последний в среднем уменьшался), а зависело от увеличения сократимости и раннедиастолического наполнения (р=0,65, р=0,003)

Предикторы улучшения сократимости ЛЖ на фоне терапии бета-блокаторами. Благоприятным исходом считали улучшение возрастание ФВ ЛЖ не менее, чем на 10% от исходной + отсутствие смерти и прогрессирования ХСН Неблагоприятным исходом считали отсутствие возрастания ФВ ЛЖ, смерть или прогрессирование ХСН Пациенты с улучшением и без улучшения не различались по возрасту, ритму (синусовый или фибрилляция предсердий), артериальной гипертонии и сахарному диабету в анамнезе, предшествующей терапии ИАПФ

Предикторами улучшения сократимости левого желудочка на фоне терапии ББ были более высокие артериальное давление и ФВ ЛЖ, более низкий ФК ХСН, отсутствие аневризмы ЛЖ

Влияние ББ на функциональное состояние, физическую работоспособность и механизмы ее обеспечения На фоне терапии отмечалось улучшение функционального состояния больных снижение ФК ХСН и увеличение дистанции ТШХ, степень которых не зависела от применяемого бета-блокатора и сопутствующей терапии ИАПФ (табл 7)

У больных ДКМП улучшение ФК было более значительным, имелась тенденция к большему приросту дистанции ТШХ по сравнению с постинфарктными пациентами, независимо от возраста

Обратные корреляции связывали снижение ФК ХСН с исходным ФК (р=—0,44, р=0,000) и увеличение дистанции ТШХ - с исходной дистанцией (г=—0,44, р=0,001)

Хотя улучшение функциональных показателей происходило одновременно с улучшением сократимости и уменьшением объемов желудочков, динамика ФК и дистанции ТШХ не коррелировала с изменениями ФВ, объема, раннедиастолического наполнения и других параметров как левого, так и правого желудочков Определялись умеренные корреляции увеличения дистанции со снижением ЧСС (г=—0,37, р=0,025) и возрастанием ударного объема ЛЖ (г=0,42, р=0,005)

Таблица 7. Изменения ФК и дистанции ТШХ за год в зависимости от терапии и этиологии ХСН

Показатель Группы пациентов До лечения После лечения Разница Pl р2

ФК ХСН Med (25,75) Все пациенты 3 (2, 3) 2(1,2) -1(-1,0) 0,000* -

ТШХ, м 406,1±109,1 511,5±113,0 108,4±87,8 0,000** -

В зависимости от ББ

ФК ХСН Med (25,75) Карведилол 3 (2, 3) 2(1,2) -4-1,-1) 0,000* 0,353

Метопролол 2 (2, 3) 2(1,2) -1 (-1,0) 0,000*

ТШХ, м Карведилол 421,3±100,1 519,2±119,8 120,0±98,7 0,000* 0,649

Метопролол 408,1±100,1 514,2±108,0 103,6±83,6 0,000*

В зависимости от терапии ИАПФ

ФК ХСН Med (25,75) С ИАПФ 2 (2, 3) 2(1,2) -1 (-1, 0) 0,000* 0,205

Без ИАПФ 3 (2, 3) 2(1,2) -1(-1,-1) 0,001*

ТШХ, м С ИАПФ 407,5±116,3 509,4±115,8 109,2±86,0 0,000* 0,939

Без ИАПФ 410,9±73,7 519,4±105,3 105,9±96,0 0,003*

В зависимости от этиологии ХСН

ФК ХСН Med (25,75) ПИКС 3 (2, 3) 2(1,2) -1(-1,0) 0,000* 0,001

ДКМП 3 (2, 3) 1(1,2) —1С—1,25,-1) 0,000*

ТШХ, м ПИКС 392,0±110,7 491,8±110,5 95,0±87,5 0,000* 0,057

ДКМП 442,0±100,0 544,6±111,2 137,2±110,0 0,000*

pl - достоверность различий по сравнению с исходным состоянием,

* - критерий Уилкоксона, * * - Т критерий Стъюдента, р2 - достоверность различий между разницами в подгруппах, критерий Манна-Уитни

Помимо снижения функционального класса и увеличения дистанции ТШХ, об улучшении физической работоспособности свидетельствовало повышении Индекса активности (DASI), а также увеличение выполненной на тредмиле нагрузки, вычисленной в метаболических единицах (рис 17)

Вместе с тем, максимальная работоспособность, судя по пиковому потреблению кислорода, не изменялась (рис 18)

0А81, баллы П Исходно В

Нагрузка, МЕТ

На фоне терапии ББ

Рисунок 17 Изменения индекса повседневной активности и нагрузки на тредмиле на фоне терапии ББ

Мл/мин ^ н/д

/кг Г 1

Пиковое У02

Г""""1 Исходно

Анаэробный порог

Пиковая ЧСС, уд/мин На фоне терапии ББ

Рисунок 18 Изменения пикового потребления кислорода, анаэробного порога и пиковой ЧСС на фоне терапии ББ

Наиболее очевидной причиной этого было то, что пиковая ЧСС снижалась в той же, или большей степени, чем увеличивался ударный объем при нагрузке Таким образом, пиковый сердечный выброс оставался неизменным Отмечалась тенденция к повышению потребления 02 на уровне

анаэробного порога, что могло быть отражением улучшения метаболического состояния мышц

Об улучшении периферического статуса свидетельствовали также повышение эффективности легочной вентиляции (снижение вентиляторного эквивалента углекислого газа - УЕ/УС02з1орс) и уменьшение влияния мышечной афферентной стимуляции на вентиляцию при нагрузке (рис 19)

VE/VC02 slope Влияние метаборефлекса

на вентиляцию, л/мин

□ Исходно ИЯ На фоне терапии ББ

Рисунок 19 Изменения эффективности вентиляции и активности мышечного метаборефлекса фоне терапии ББ

Предикторами отсутствия улучшения функционального состояния на фоне терапии ББ были более низкий исходный ударный объем ЛЖ и инфаркт миокарда в анамнезе Другими значимыми неблагоприятными факторами были у всех обследованных пациентов - фибрилляция предсердий, а у пациентов с наиболее низкой ФВ ЛЖ - меньшее раннедиастолическое наполнение левого желудочка (однако оно дополнительно не уточняло прогноз при регрессионном анализе) и больший минутный объем правого желудочка

Корреляции дистанции ТШХ и индекса повседневной активности друг с другом и с пиковым потреблением кислорода, достаточно тесные у

пациентов, не принимавших бета-блокаторы, ослабевали на фоне ББ незначительно (табл 8)

Таблица 8. Корреляции функциональных показателей в зависимости от терапии ББ

Показатель 1 Показатель 2 Коэффициент корреляции Спирмена

Без ББ С ББ

DASI, баллы Дистанция ТШХ, м 0,79 р=0,000 0,63 р=0,000

У02реак, мл/кг/мин DASI, баллы 0,73 р=0,001 0,60 р=0,002

Дистанция ТШХ, м 0,71 р=0,002 0,68 р=0,000

Анаэробный порог DASI, баллы 0,45 р=0,126 0,46 р=0,039

Дистанция ТШХ, м 0,70 р=0,016 0,61 р=0,003

р- достоверность корреляций

Возможности тредмил-теста с газовым анализом. После ознакомительного занятия 6 пациентов с ХСН III ФК отказались от выполнения тредмил-теста даже при крайне низкой начальной нагрузке, так как не могли или боялись идти с заданной скоростью (таблица 9) Этих больных отличали низкие результаты ТШХ - дистанция <290 м (чувствительность 89%, специфичность 100%), и индекс DASI<14 баллов (чувствительность 92%, специфичность 100%)

Из 7-и больных с фибрилляцией предсердий и ХСН III ФК ни один не выполнил информативный тест У троих из 9-и пациентов с ФП и ХСН I и II ФК проба также была прекращена из-за желудочковых аритмий или неадекватного роста ЧСС При синусовом ритме и ХСН I и II ФК информативный тест выполнили все пациенты, а из 13-и пациентов с ХСН III ФК результаты не получены лишь в 3-х случаях (23,0%)

Нагрузка спровоцировала частую, групповую желудочковую экстрасистолию у 3 (30,0%) из 10 пациентов, у которых при холтеровском мониторировании были обнаружены потенциально злокачественные

желудочковые аритмии, и лишь у 1 (5,0%) из тех, у кого не было выявлено серьезных нарушений ритма

Таким образом, возможность проведения информативного тредмил-теста по стандартному протоколу низкой интенсивности со ступенчато-возрастающей нагрузкой у пациентов с фибрилляцией предсердий и ХСН III ФК была ограничена в связи с крайне низкой толерантностью к нагрузке и возникновением неблагоприятных явлений У пациентов с ХСН I-III ФК с синусовым ритмом при отсутствии потенциально злокачественных желудочковых аритмий вероятность проведения информативного теста и его безопасность были такими же, как у пациентов с ПИКС без систолической дисфункции левого желудочка

Таблица 9. Выполнение эргоспирометрии пациентами с ХСН с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий

Результаты пробы Синусовый ритм (п=20) ФП(п=16) р**

Отказались от пробы 2 (10,0%) 4 (25,0%) 0,002

Выполняли пробу 18 12

Из них остановлены врачом (% от выполнявших) Причины * 1 (5,6%) 6 (50,0%) 0,000

• Депрессия сегмента ST>2mm 1 (5,6%) 2(16,7%)

• Частая, групповая ЖЭ 1 (5,6%) 3 (25,0%)

• Тахиаритмия с широкими QRS 0 (0%) 2 (16,7%)

Всего выполнили информативную пробу (% от выполнявших/от общего количества) 17 (95,4 /85,0%) 6 (50,0/37,5%) 0,000

^Возможно несколько причин у одного больного

** р- достоверность различий между группами, критерий

Влияние терапии метопрололом на желудочковые нарушения ритма и другие предикторы внезапной смерти оценено у 47 пациентов с

ПИКС, которые были разделены на 2 группы 34 (73%) больных объединены в 1-ю группу - «с эффектом» У них либо был достигнут антиаритмический эффект, либо желудочковые нарушения ритма в исходном состоянии были незначительными и не прогрессировали в течение года (те и другие пациенты существенно не различались по эхокардиографическим и прочим изучаемым показателям) Во 2-ю группу «без эффекта» объединены 13 пациентов, у которых терапия метопрололом либо не сопровождалась устранением ПЗЖА, либо появлялись новые ПЗЖА

До назначения метопролола пациенты 2-й группы отличались более тяжелыми проявлениями ХСН и ишемии по сравнению с пациентами 1-й группы У них были большие объемы и меньшая ФВ ЛЖ, хотя различия не достигали статистической значимости, и достоверно большая продолжительность фильтрованного комплекса С^ЯБ СШ(3118Р) Кроме того, в группе «без эффекта» отмечались сниженные значения основных спектральных составляющих вариабельности ритма и отношения ЬР/НР

За время наблюдения у пациентов обеих групп существенно уменьшились ФК стенокардии и ХСН, практически одинаково снизилась ЧСС Вместе с тем, лишь в 1-й группе ФВ ЛЖ достоверно возросла на 5,3%, отмечалась тенденция к уменьшению его объемов Отсутствие антиаритмического эффекта было ассоциировано с недостоверным ростом ФВ (на 1,8%) и лишь у 3-х пациентов уменьшились КДО и КСО ЛЖ Совпадение положительной динамики ФВ ЛЖ и антиаритмического эффекта было статистически достоверным (р=0,033, точный тест Фишера)

Наличие антиаритмического эффекта было связано с уменьшением продолжительности ТоКЗЯЗР, отсутствие - с отсутствием изменений показателей ЭКГ ВР Вместе с тем, значимых различий по частоте регистрации поздних потенциалов желудочков, как в исходном состоянии, так и при динамическом наблюдении, не было (вероятно, в связи с тем, что поздние потенциалы в большой степени зависели от ишемии миокарда)

В обеих группах терапия сопровождалась усилением парасимпатической активности, судя по повышению НБ, однако только в 1-й группе это сопровождалось улучшением баланса между показателями симпатической и парасимпатической регуляции (достоверное снижение ЬР/НБ) При оценке ВСР на фоне ортостатической пробы у пациентов 1-й группы при исходно высоких значениях прироста ЬР/НР в динамике отмечалась небольшая, но постоянная благоприятная тенденция к снижению этого показателя В группе пациентов с сохранением ПЗЖА прирост и/НР был исходно невысоким, и существенной динамики этого показателя не наблюдалось, что могло отражать отсутствие субстрата для воздействия нейрогуморальных модуляторов

Хотя возможность устранения желудочковой эктопии во многом совпадала с ростом ФВ ЛЖ, факторы, которые были значимыми при прогнозировании улучшения сократимости (АД, ФК ХСН, ФВ ЛЖ и отсутствие аневризмы ЛЖ), не предсказывали антиаритмический эффект метопролола Могли иметь значение особенности контингента пациентов в данном фрагменте исследования (только постинфарктная этиология ХСН, отсутствие больных с ФП, более высокая средняя ФВ ЛЖ) Наибольшее значение для прогнозирования эффекта имели большая длительность фильтрованного С>Я8 и показатели ВСР сниженная мощность в диапазоне низких частот и малый прирост ЬР/НР при ортостатической пробе (таб 10)

Таблица 10. Предикторы низкого антиаритмического эффекта

метопролола у больных ХСН.

Показатель Значения Чувствительность Специфичность ПЦПР ПЦОР

ШдЯБ, мс >110 мс 70% 61% 52% 91%

Прирост ЬР/НР при ортостатич пробе, % <4% 80% 69% 58% 88%

Ьп (ЬР,мс2) <5,2 80% 69% 63% 90%

ПЦПР - предсказывающая ценность положительного результата ПЦОР — предсказывающая ценность отрицательного результата

ВЫВОДЫ

1 При хронической сердечной недостаточности физическая работоспособность непосредственно связана с сократимостью левого желудочка лишь у пациентов с легкими/умеренными функциональными ограничениями (с пиковым потреблением кислорода & 16мл/мин/кг) или с фракцией выброса левого желудочка не менее 40% При более тяжелой ХСН толерантность к нагрузке слабо связана с систолической функцией обоих желудочков Ухудшение функционального класса ХСН и уменьшение дистанции шестиминутной ходьбы ассоциировано с прогрессированием диастолической дисфункции правого желудочка и коррелирует с ухудшением его раннедиастолического наполнения (г = 0,4-0,6)

2 У пациентов с ХСН фракция выброса правого желудочка коррелирует с фракцией выброса (г=0,6) и с показателями диастолического наполнения левого желудочка (г=0,4-0,6), что свидетельствует о связи снижения сократимости правого желудочка со снижением сократимости левого желудочка и с повышением давления в малом круге В свою очередь, ухудшение диастолического наполнения левого желудочка связывают умеренные - средние корреляции с увеличением объема и ухудшением наполнения правого желудочка, отражающие роль межжелудочкового диастолического взаимодействия в прогрессировании диастолической дисфункции левого желудочка

3 Терапия бета-адреноблокаторами карведилолом и метопролола сукцинатом контролируемого высвобождения в течение 3-х и более месяцев способствует снижению функционального класса сердечной недостаточности, росту повседневной активности, увеличению дистанции шестиминутной ходьбы и выполненной нагрузки на тредмиле, но не влияет на пиковое потребление кислорода в связи со значительным снижением частоты сердечных сокращений при нагрузке

4 У пациентов с дилатационной кардиомиопатией на фоне терапии бета-блокаторами отмечается более значительное улучшение функциональных показателей, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом, независимо от возраста Предикторами отсутствия улучшения являются постинфарктная этиология ХСН, постоянная фибрилляция предсердий, более высокий функциональный класс, более низкие ударный объем, фракция выброса и раннедиастолическое наполнение левого желудочка

5 У больных с дилатационной кардиомиопатией терапия бета-блокаторами сопровождается более значительным ростом сократимости и уменьшением объемов желудочков, чем у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом Ударный объем желудочков возрастает у пациентов обеих групп за счет роста сократимости и раннедиастолического наполнения, а при постинфарктном кардиосклерозе также за счет увеличения конечнодиастолического объема

6 Предикторами повышения сократимости левого желудочка на фоне терапии карведилолом и метопролола сукцинатом являются более высокие артериальное давление и фракция выброса левого желудочка, более низкий функциональный класс ХСН и отсутствие аневризмы левого желудочка Степень гемодинамического улучшения не зависит от предшествующей терапии ингибиторами АПФ и вида бета-блокатора.

7 Улучшение функционального состояния на фоне лечения бета-блокаторами не связано непосредственно с улучшением большинства систолических и диастолических показателей Имеются лишь слабые корреляции роста дистанции теста с шестиминутной ходьбой с увеличением ударного объема левого желудочка и снижением ЧСС

8 Больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью отличают от пациентов с ХСН I функционального класса значительное снижение эффективности легочной вентиляции и повышение мышечной афферентной стимуляции дыхания и кровообращения при нагрузке Данные нарушения коррелируют с субъективными и объективными функциональными

показателями, что подтверждает их роль в генезе одышки и снижении физической работоспособности Терапия метопрололом способствует регрессу вентиляторных и мышечно-рефлекторных нарушений

9 Антиаритмический эффект метопролола сукцината сочетается с обратным развитием ремоделирования левого желудочка, улучшением показателей вариабельности сердечного ритма и ЭКГ высокого разрешения Предикторами эффекта являются отсутствие удлинения фильтрованного комплекса <3113 более 110мс, отсутствие снижения мощности вариабельности ритма в диапазоне низких частот Ьп(ЬР,мс2)<5,2 и малого (<4%) прироста соотношения мощности вариабельности ритма в диапазоне низких и высоких частот при активной ортостатической пробе

10 Пробы со ступенчато-возрастающей нагрузкой на тредмиле с газовым анализом по стандартным протоколам, рекомендованным для больных с сердечной недостаточностью, информативны и безопасны у пациентов с ХСН 1-Ш функциональных классов с синусовым ритмом при отсутствии потенциально злокачественных желудочковых аритмий Соотношения дистанции теста с шестиминутной ходьбой и Индекса активности Университета Дьюка с пиковым потреблением кислорода на фоне терапии бета-блокаторами изменяются незначительно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У пациентов с ХСН со склонностью к артериальной гипотонии предпочтительно начинать терапию бета-блокаторами с метопролола сукцината, не вызывающего при длительном приеме устойчивого снижения АД, а не с карведилола

2 У больных ХСН в стабильном состоянии применение метопролола сукцината возможно без предшествующей терапии ингибиторами АПФ При исходной непереносимости ИАПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина

II в связи с гипотонией повторные попытки их назначения на фоне терапии метопрололом могут оказаться успешными

3 Долгосрочные эффекты бета-блокаторов в отношении функции и ремоделирования желудочков сердца и желудочковых нарушений ритма целесообразно оценивать через 6 месяцев после начала терапии

4 У пациентов с ХСН, получающих бета-адреноблокаторы, возможность оценки динамики физической работоспособности по «золотому стандарту» - пиковому потреблению кислорода при нагрузочном тесте, -ограничена В связи с этим для корректной оценки необходимо применение не только максимального теста, но различных модификаций субмаксимальных проб

5 Для уточнения степени функциональных ограничений у пациентов с ХСН, принимающих бета-адреноблокаторы, рекомендуется использование теста с шестиминутной ходьбой или Вопросника повседневной активности Университета Дьюка, поскольку диагностическая значимость этих методов на фоне терапии бета-блокаторами сохраняется

6 До проведения теста с дозированной физической нагрузкой у пациентов с ХСН рекомендуется предварительная оценка физической работоспособности с помощью вопросника повседневной активности и/или теста с шестиминутной ходьбой, а также холтеровское мониторирование ЭКГ для исключения потенциально злокачественных нарушений ритма Это позволит правильно подобрать оптимальную интенсивность нагрузочного теста, повысить его результативность и безопасность

7 Больных с фибрилляцией предсердий и ХСН III ФК, а также пациентов, у которых дистанция теста шестиминутной ходьбы <290 м или индекс DASI<14 баллов, не следует подвергать нагрузочному тестированию на тредмиле по стандартным протоколам со ступенчато-возрастающей нагрузкой, рекомендованных для пациентов с ХСН Вероятность информативного теста в таких случаях крайне низка

8 При невозможности или высоком риске проведения велоэргометрии или тредмил-теста показатель эффективности легочной вентиляции, имеющий важное прогностическое значение, можно определять с помощью теста ручной динамометрии, доступной практически любому пациенту с ХСН Показатель УЕ/УС0251оре, полученный этим методом, тесно коррелирует с аналогичным показателем, полученным при тредмил-тесте

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Арефьева А Б , Полтавская М Г , Калашников В Ю , Конова И А , Андреев Д А, Сыркин А Л Влияние метопролола на глобальную и регионарную сократимость левого желудочка и толерантность к физической нагрузке у больных с хронической сердечной недостаточностью // Тез докл 1 Российской научно-практической конференции «В грядущем столетии к новому качеству жизни» М, 2000 с 43-44

2 Сычев Д А , Андреев Д А , Кукес В Г , Полтавская М Г, Дмитриева И М , Остроумов Е Н Состояние жизнеспособного миокарда и его симпато-адреналовой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью // Тез докл ежегодной конф Общества Специалистов по сердечной недостаточности М , 2001 13-14

3 Кукес В Г , Сычев Д А , Андреев Д А , Голухова Е 3 , Полтавская М Г , Дмитриева И М , Остроумов Е Н Реакция на добутамин при проведении стресс-эхокардиографии и симпатическая активность в миокарде у больных хронической сердечной недостаточностью // Ведомости научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств, 2002, №1 с 82-88

4 Сыркин А Л , Кукес В Г , Полтавская М Г , Андреев Д А , Арефьева А Б Сравнительная оценка влияния карведилола и метопролола на сократительную функцию левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы Российского национального конгресса кардиологов « От исследований к клинической практике» СПб, 2002 с 401

5 Шумилова К М, Иванов Г Г, Полтавская М Г Желудочковая экстрасистолия высоких градаций и вариабельность сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике», С -Пб, 2002 с 154

6 Полтавская М Г , Сыркин А Л , Свет А В , Чаплыгин А В Ускорение тредмил-теста за счет сокращения ступени нагрузки у больных с хронической сердечной недостаточностью - влияние на максимальное

потребление кислорода // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике», С -Пб, 2002 с 401

7 Дробижев М Ю , Полтавская М Г , Сыркин А Л , Дзантиева А И Психические расстройства у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне низкой приверженности лечению. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике», С -Пб , 2002 с 401

8 Шумилова К М, Иванов Г Г, Полтавская М Г , Арефьева А Б , Чурганова ЛЮ Оценка показателей вариабельности сердечного ритма на фоне терапии метопрололом у больных с хронической сердечной недостаточностью // Тез докл Международного конгресса «Кардиостим-2002» С-Пб, 2002, Вестник аритмологии с 401

9 Шумилова К М , Полтавская М Г , Сыркин А Л , Чурганова Л Ю Влияние терапии метопрололом на показатели ЭКГ высокого разрешения и вариабельность ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Материалы 4 Российского научного форума «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века», М , 2002 с 276

10 Дзантиева АИ, Полтавская МГ, Дробижев МЮ, Сыркин АЛ Роль социо-демографических, клинических и психических особенностей в формировании низкой приверженности лечению у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Тез докл ежегодной Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность 2002», Москва, 2002 с 28

11 Шумилова К М, Полтавская М Г , Иванов Г Г , Сыркин А Л Поздние потенциалы желудочков у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью // Тез докл ежегодной Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность 2002», Москва, 2002 с 127

12 Полтавская М Г , Свет А В , Чаплыгин А В , Сыркин А Л Тредмил-тест с определением пикового потребления кислорода у больных хронической сердечной недостаточностью // Тез докл ежегодной Вссероссийской конференции «Сердечная недостаточность 2002», Москва, 2002 с 128

13 Сыркин А Л , Кукес В Г , Полтавская М Г , Андреев Д А , Арефьева А Б , Теплоногова Е В , Конова И А , Рыкова М С Влияние бета-блокаторов метопролола СШХЬ и карведилола на сократительную функцию левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью // Терапевтический архив 2003, №9 с 73-77

14 Сыркин А Л , Полтавская М Г , Шумилова К М , Иванов Г Г , Чурганова Л Ю , Шеянов М В , Гаврильева С А Влияние метопролола СЯ/ХЬ на постинфарктное ремоделирование и нарушения ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология 2003, №6 с 48-53

15 Сыркин АЛ, Полтавская МГ, Дзантиева АИ, Добровольский АВ, Дробижев М Ю К проблеме реабилитации больных сердечной недостаточностью (аспекты низкой приверженности лечению) // Сердце 2003, №2 (8) с 72-77

16 Полтавская МГ Пробы с физической нагрузкой у больных с хронической сердечной недостаточностью //Сердце 2003, №2 (8) с 8183

17 Андреев Д А , Сычев Д А , Голухова Е 3 , Кукес В Г , Остроумов Е Н, Кузнецова Е В , Полтавская М Г Инотропный резерв и жизнеспособный миокард при хронической сердечной недостаточности выявление для прогнозирования изменений общей и регионарной сократимости левого желудочка на фоне терапии метопрололом (Эгилок) // Клиническая фармакология и терапия 2003, №5 с 22-26

18 Полтавская М Г , Сыркин А Л , Свет А В , Чаплыгин А В , Молчанова И В Спироэргометрия с использованиием тредмила у больных хронической сердечной недостаточностью с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий // Сердечная недостаточность 2003, №5 (21) с 241-244

19 Полтавская МГ Рекомендации по проведению проб с физической нагрузкой у больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность, 2003, т 4, №5 (21) 269-270

20 Арефьева А Б , Полтавская М Г , Сыркин А Л Влияние метопролола на функцию и объемы левого и правого желудочков у больных хронической сердечной недостаточностью // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения» М,2003 с 18

21 Арефьева АБ, Полтавская МГ, Чурганова ЛЮ, Сыркин АЛ Метопролол сукцинат без ингибиторов АПФ влияние на ремоделирование и функцию левого и правого желудочков у больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» М , 2003 с 9

22 Кукес В Г , Сыркин А Л , Полтавская М Г , Арефьева А Б , Рыкова М С , Андреев Д А , Сычев Д А Сравнительное исследование влияния терапии метопрололом или карведилолом на регионарную сократимость левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью // Материалы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» М , 2003 с 8

23 Полтавская М Г, Молчанова И В, Свет А В, Сыркин А Л Вентиляционные нарушения и активация мышечного эргорефлекса у больных хронической сердечной недостаточностью // Материалы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по

сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» М, 2003 с 69

24 Полтавская М Г, Арефьева А Б, Чурганова Л Ю , Сыркин А Л Метопролол без ингибиторов АПФ и в сочетании с эналаприлом сравнительное исследование влияния на ремоделирование желудочков сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность 2004, №4 (26) с 132-136

25 Аронов Д М, Арутюнов Г П, Бубнова М Г, Чернявская Т К, Полтавская М Г , Костюкевич О И , Волгина О Н , Погосова Н В Проект национальных рекомендаций по проведению физических тренировок у больных ХСН // Сердечная недостаточность 2004, №5 (27) с 231-239

26 Молчанова И В , Полтавская М Г, Свет А В , Чаплыгин А В , Никоненко Е В , Сыркин А Л Толерантность к физической нагрузке у больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка // Материалы «Российского Национального Конгресса Кардиологов» Томск, 2004 с 328

27 Полтавская М Г , Молчанова И В , Свет А В , Чаплыгин А В , Сыркин А Л Соотношения между показателями толерантности к физической нагрузке у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне терапии бета-адреноблокаторами // Материалы «Российского Национального Конгресса Кардиологов» Томск, 2004 с 392

28 Полтавская М Г , Молчанова И В , Свет А В , Чаплыгин А В , Сыркин А Л Роль вентиляционных и мышечных нарушений в развитии симптомов и снижении физической работоспособности при хронической сердечной недостаточности // Тез докл Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности М , 2004, с 78

29 Полтавская М Г , Молчанова И В , Свет А В , Чаплыгин А В , Сыркин А Л Влияние терапии метопрололом на физическую работоспособность и вентиляционные и мышечные нарушения у больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью // Тезисы Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности М , 2004, с 77

30 АЛ Сыркин, М Г Полтавская, И В Молчанова, Л Ю Чурганова, А В Чаплыгин, А В Свет Роль периферических нарушений в снижении физической работоспособности при хронической сердечной недостаточности //Врач 2005,5 с 31-32

31 АЛ Сыркин, М Г Полтавская, И В Молчанова, Л Ю Чурганова, А В Чаплыгин Мышечные механизмы снижения физической работоспособности при хронической сердечной недостаточности и влияние на них бета-адреноблокаторов //Кардиология 2005, №10 с 3139

32 Полтавская М Г , Арефьева А Б , Молчанова И В , Шорников С Б , Чаплыгин А В , Сыркин А Л Функциональные ограничения при ХСН значение систолических и диастолических параметров левого и правого

желудочков // Материалы I Конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» Москва, 6-8 декабря 2006 с 10

33 Полтавская М Г , Молчанова И В , Саркисова Э А , Чаплыгин А В , Сыркин A JI Функциональные ограничения при ХСН значение эффективности легочной вентиляции // Материалы I Конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» Москва, 6-8 декабря 2006 с 10

34 Дзантиева А И , Дробижев М Ю , Полтавская М Г , Сыркин A JI Особенности низкой приверженности лечению у пациентов с ХСН // Материалы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» Москва, 6-8 декабря 2006 с 33

35 Poltavskaya М G , Molchanova I V , Chaplygin А V , Syrkin A L The relation of limiting symptoms of chronic heart failure to skeletal muscle ergoreflex activation // Europrevent 2006 Annual meeting of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 11-13 May, Athens (Greece) Ilttp //absbook euioprcvent2006 com/cgi-bin/indcx pi Abstract 319

36 Poltavskaya M G , Molchanova IV , Chaplygin A V , Syrkin A L The influence of beta-blocker therapy on correlations of NYHA class, Duke Activity Status Index and 6 minute walk test with cardiopulmonary indices in chronic heart failure // Europrevent 2006 Annual meeting of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 11-13 May, Athens (Greece) Http //absbook curopievcnt2006 conyem-bni/index pi Abstract 420

37 Poltavskaya M G , Syrkin A L , Sarkisova E A, Doletskij A A , Kuklina M D Causes of chronic dyspnoea in patients of cardiology clinic // Abstract book of Heart Failure 2006 Annual meeting of the Heart Failure Association of European Society of Cardiologists, 17-20 June, Helsinki (Finland), p 208

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ББ бета-адреноблокаторы

ВСР вариабельность сердечного ритма

ДКМП дилатационная кардиомиопатия

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КДО конечнодиастолический объем

КСО конечносистолический объем

ЛЖ левый желудочек

МСН максимальная скорость наполнения

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

ПЖ правый желудочек

ПЗЖА потенциально злокачественные желудочковые аритмии

ТШХ тест с шестиминутной ходьбой

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс ХСН по ИУНА

ФП фибрилляция предсердий

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС число сердечных сокращений

ЭКГ ВР электрокардиография высокого разрешения

ЭхоКГ эхокардиография

БАБ! индекс повседневной активности Университета Дьюка

НБ мощность высокочастотной составляющей спектра ритма сердца

Ы7 мощность низкочастотной составляющей спектра ритма сердца

г коэффициент корреляции Пирсона

р коэффициент ранговой корреляции Спирмена

ТоК3118Р продолжительность фильтрованного комплекса

УЕ легочная вентиляция (минутный объем дыхания) УЕ/ УСОгвЬрс вентиляторный эквивалент по углекислому газу

У02реак пиковое потребление кислорода

Заказ № 141/06/07 Подписано в печать 18 06 2007 Тираж 100 экз Уел пл 3,0

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги , е-тшI т/о@с/г ги