Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Влияние базисной терапии на морфологическую картину слизистой прямой кишки у больных ревматоидным артритом

" г г, ;"•• О г ИЮН 1997

На правах рукописи ВИНОГРАДОВ Юрий Николаевич

УДК 616.72-002.77-085:616.351-091

ВЛИЯНИЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ СЛИЗИСТОЙ ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.15 - патологическая анатчия 14.00.3С> - ревматология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 1997

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор К.И.Панченко

доктор медицинских наук профессор Б.Н.Фризен

Официциальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.М.Шабанов доктор медицинских наук профессор С.М.Носков

Ведущая организация - Российский государственный

медицинский университет.

Защита состоится "___1997 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.084.32.01 Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"___ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

А.А.Зотов

Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) одно из наиболее

распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов [И.А.Шамов. 1986; Arnett, 1990; Chandrasekaran и Radhakrishna, 1995]. Час-'юта диагностированного РА составляет примерно 1% от популяции [П.Е.Липски, 1996]. Не случайно, ревматические заболевания, среди которых РА занимает одно из ведущих мест, рассматриваются как общенациональная медико-экономическая проблема России [В.А.Насонова и соавт.. 1993; В.А.Насонова, 1994; Т.Г.Данилова, 1996]. Все лечебные мероприятия при РА требуют длительного применения, токсичны, могут вызвать различные осложнения [Б.X. Барака г и Р.М.Балабанова, 1990; Г.Н.Жуковская, 1988, 1990; А.Дж.Вуд и Дж.А.Оутс, 1993; Е.В.Журавлева, 1994, Mcrrin и Williams, 1991]. Однако выбор подходящего лекарственного средства для конкретного больного неопределенен, т.к. не удалось выявить каких-либо особенностей больных, которые могли бы помочь предсказать ответную реакцию данного субъекта на применение того или иного базисного медикамента [Р.М.Балабанова и Б.Х.Баракат, 1990; П.Е.Липски. 1996j. В серии работ, выполненных в Ярославской медицинской академии [К.И.Панченко и со-авг.. 1995; Б.Н.Фризсн, 1995; Б.Н.Фризен и соавт., 1995], показано, что РА по данным биопени прямой кишки и результативности базисной терапии является гетерогенным заболеванием.

Цель работы - улучшить прогнозирование базисной терапии РА ме-тотрексатом (МТ) и сульфопрепаратами (СП) посредством исследования ректороманобиоп гатов.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность длительного применения МТ

или СП для лечения больных РА и на эюй основе сформировать группы для клинико-морфологического анализа.

2. Провести гистологическое изучение ректороманобиоптатов, взятых до и после года лечения с определением количества внутриэш-пелиальпых лимфоцитов, гигантских макрофагов собственной пластинки, развитости

лимфоидной ткани (количество и размеры первичных и вторичных лимфо-идных фолликулов).

3. Исследовать в биоптатах митотический режим эпителия (митотический индекс, соотношение фаз митоза, долю различных патологических митозов).

4. Определить количество клеток, содержащих ^А, и ^М, в слизистой оболочке прямой кишки.

5. Проанализировать корреляционные связи между выраженностью изученных морфологических изменений в прямой кишке и результативностью базисной терапии МТ и СП у больных РА.

Научная новизна. В работе впервые проведен ретроспективный кли-нико-анатомический анализ отношений между состояниями лимфоидной ткани прямой кишки, митотическим режимом колоноцитов и результатами базисной терапии МТ и СП. Впервые установлены связи между теми или иными морфологическим ми особенностями слизистой прямой кишки (митотический режим, развитость лимфоидной ткани, наличие гигантских макрофагов, количество клеток, содержащих различные иммуноглобулины) и результативностью базисной терапии МТ и СП.

Практическая значимость. Полученные сведения позволяют посредством ректороманобиопсийного исследования больного определять его принадлежность к одной из 4 форм РА, имеющих разный прогноз лечения базисными препаратами, а именно: с хорошей перспективой терапии МТ, с хорошей перспективой терапии СП (возможно и МТ), с плохой перспективой терапии МТ (возможно хорошей - СП), с плохой перспективой терапии СП (возможно и МТ).

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Состояние слизистой прямой кишки при РА отражает гетерогенность его как заболевания с разным источником сенсибилизации организма, а именно: у большей части больных РА обнаруживаются признаки сенсиби-

лизации организма через пищеварительный тракт, а у меньшей они отсутствуют.

2. Состояние слизистой прямой кишки при РА отражает гетерогенность его как заболевания неодинаково чувствительного к базисной терапии МТ и СП.

3. Высокая митотическая активность эпителия, его лимфоцптарная инфильтрация, наличие крупных макрофагов и большое число клеток с ^А и

между железами являются вторичными изменениями, возникающими в ответ на развитие заболевания и имеющими защитное значение, т.к. при улучшении состояния больно! о степень выраженности их уменьшается, а сильное угнетение защитной реакции до лечения, характерно для групп больных с неэффективной базисной терапией.

4. Большое число патологических митозов колоноцитов, особенно на фоне их низкой митотической активности, и клеток с ^О в собственной пластинке слизистой прямой кишки, особенно на фоне относительного уменьшения числа клеток с другими при РА связано с неблагоприятным течением заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Ярославского научного Iерапевтического общества (1994), Ярославского общества патологоанатомов (1995), на 32-ой конференции межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов "Перспективные проблемы в \ аороэн ] ероло-гии" (Москва, 1994), на научно-практической конференции "Современные проблемы ревматологии" (Ярославль, 1994). ¡-ом съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1995).

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации используются в преподавании на факультете специализации и усовершенствования врачей Ярославской государственной медицинской академии на циклах "Клиническая ревматология", "Современные вопросы терапии". "Избранные вопросы терапии для руководителей интернов".

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных

работ.

Объем и структура диссератции.

Диссертация общим объемом 88 стр. машинописи состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы, включающего 183 источника в юм числе 105 иностранных. Количественные данные обобщены в 20 таблицах. Работа иллюстрирована 14 рисунками, составлеными из 48 микрофотографий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в настоящем исследовании были обследованы и находились под наблюдением 43 больных РА, получавших базисную терапию в течение года. Из них 18 был назначен МТ, а 25 - один из СП (13 - сульфасалазин, 7 - салазопиридазин и 5 - салазодиметоксин). Диагностика и лечение РА проводились на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Ярославской государственной медицинской академии (заведующий - профессор Н.И.Коршунов). Диагноз РА ставился на основании критериев АРА (пересмотр 1987 г.). Оценка степени активности процесса проводилась по критериям В.Отто и соавт. [1975], рентгенологическая стадия оценивалась по классификации Штейнброкксра.

Базисная терапия назначалась больным с явной клинико-лабораторной активностью болезни при условии отсутствия терапии длительно действующими средствами в течение не менее 12 мсс. до начала настоящего исследования. СП назначались в суточной дозе 2,0 г (по 0,5 г четыре раза). Терапия малыми дозами МТ в пульсовом режиме заключалась в назначении 7,5-10 мг его в неделю (трех- или четырехкратный прием по 2,5 мг с интервалами 12 часов на протяжении двух дней). Базисная терапия у всех больных проводилась на фоне приема одного из нестероидных проти-

вовоспалительных средств. Некоторые больные имели гшококортикоидную

зависимость. После назначения базисного стредства за больным велось наблюдение в течение 12 месяцев. Об эффективности терапии судили, используя следующие тесты:

]. Оценка боли в суставах самим больным в баллах от 0 до 3.

2. Оценка больным утренней скованности в суставах в баллах от 0 до

.i.

3. Длительность утренней скованности в мин.

4. Суставной индекс по Ritchie.

5. Число болезненных суставов (суставной счет).

6. Функциональная способность суставов по Lee.

7. Суммарная сила кистей по результатам динамометрии в кг.

8. Время ходьбы на 30 м в сек.

9. Время ходьбы по лестнице (11 ступеней) вверх и вниз в сек.

10. СОЭ.

1 I. Показатели гемоглобина в периферической крови в г/л.

12. а2-глобулины в %.

13. у-глобулины в %.

14. С-реакгивный белок в "плюсах".

В расчет брались только изменения вышеперечисленных показателей не менее, чем на следующие величины: выраженность боли и утренней скованности на 1 балл, длительность утренней скованности на 15 мин, суставной индекс на 3, число болезненных суставов на 2. гест Ли на 2, суммарная сила кистей на 3 кг, время ходьбы на 30 м на 2 сек, время ходьбы по пролету лестницы на 2 сек, гемоглобин на 3 г/л, СОЭ на 5 мм/час, а2-глобулины на 1 %, у-глобулины на 2 %, СРБ на I "плюс".

Оценка лечебного эффекта проводилась по 2 градациям: улучшение и без улучшения. Под улучшением понималось преобладание числа показателей с положительной динамикой над числом показателей с отрицательной динамикой на 2 и более или положительную динамику от 2 до 14 критериев

при отсутствии отрицательных изменений других параметров. На основе результатов терапии одним из 2 базисных средств были выделены 4 группы больных РА: чувствительных к терапии МТ (1), чувствительных к терапии СП (2), нечувствительных к терапии МТ (3) и нечувствительных к терапии СП (4). После группировки был проведен ретроспективный сравнительный анализ основных клинических проявлений и морфологической картины слизистой оболочки прямой кишки на основании биопсийного исследования.

Последнее у каждого больного проводилось до назначения базисной терапии и через 1 год после проведенного лечения. Материал брали при рек-тороманоскопии (врач-проктолог С.А.Грачев), фиксировали в течение 2 - 4 часов в 96% этаноле (либо в течение 18-24 часов в 10% формалине), заливали в парафин, окрашивали гематоксилин-эозином, конго красным (на амилоид), толуидиновым синим, альциановым синим с ШИК-реакцией по Мо-ури (на полисахариды), метиловым зеленым и пиронином по Браше (на нук-леопротеиды). Определяли активность кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы посредством реакции азосочетания с прочным синим ВВ и соответственно с фосфатом нафтола AS-TR или с ацетатом нафтола AS-MX [М.С.Берстон, 1965]. Обрабатывали кроличьими сыворотками, мечеными флуоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ), против иммуноглобулинов А, G и М человека с необходимыми контролями [Н.В.Энгельгард, 1968; Б.Эрнст и Д.Тессман, 1979; Bodeutsch и соавт., 1991].

В препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, определялись известные [И.А.Алов, 1965; И.А.Казанцева, 1980, 1981] показатели митотиче-ского режима: митотический индекс (МИ), доля фаз митоза (отдельно по каждой), процент патологических митозов общий, а также отдельно по следующим их видам, встретившихся в нашем материале: фрагментация хромосом, мосты, отставание хромосом, рассеивание хромосом, моноцентрический митоз, трехгрупповая метафаза, асимметричный митоз, К-митоз.

Кроме того, путем подсчета соответствующих клеток инфильтрата, приходящихся на 1000 эпителиоцитов, вычисляли индекс внутриэпителиаль-

ных лимфоцитов, ставший традиционным для работ подобного рода [С.В.Панченко, 1981; К.И.Панченко, 1982; А.А.Доманин, 1989; А.С.Надежин. 1994], который мы, из-за невозможности достоверной дифференцировки между лимфоцитами и макрофагами в препаратах, окрашенных гсматокси-лин-эозином. называем эпителиальным мононуклеарным (ЭМИ). В строме посредством сетки Г.Г.Автандилова [1973] определяли количество гигантских макрофагов, находящихся между криптами, приходящееся на 1 мм2 среза слизистой оболочки, подсчитывали число лимфоидпых фолликулов (общее и вторичных) в одном биопсийном срезе, а также их диаметр.

В препаратах, обработанных мечеными ФИТЦ сыворотками против иммуноглобулинов А, О и М при помощи люминесцентного микрофотометра (ФМЛ-1) измеряли интенсивность люминесценции в поле зонда, затем путем деления на среднюю яркость одной клетки (этот показатель рассчитывался предварительно) определяли в поле зонда количество иммуноглобу-ликсодержащих клеток по отдельным классам иммуноглобулинов. После этого, зная площадь зонда при конкретном увеличении микроскопа, рассчитывали количество клеток, содержащих иммуноглобулин определенного класса, приходящихся на единицу площади среза.

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики [В.Ю.Урбах. 1964: Г.Ф.Лакин, 1973]. Р=95%.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как указано выше, на основе результатов терапии одним из 2 базисных средств были выделены 4 группы больных РА. Поскольку возможность купирования РА разными базисными средствами неодинакова, постольку нельзя исключить того, что если бы было проведено лечение другим средством, то в зависимости и от его альтернативных результатов каждая эмпирическая группа больных распалась бы на 2 подгруппы (табл. 1).

Таблица 1

Отношение эмпирических (фактических и возможных) групп больных РА к истинным

Химио- возможная

терапия эмпирическая

Результат успешный безуспешный

Сред- МТ СП МТ СП

ство

№ групп I II III IV

факти- успеш- МТ 1 1-И 1-1У

ческая ный СП 2 2-1 2-Ш

эмпири- безус- МТ 3 3-й 3-1У

ческая пешный СП 4 4-1 4-Ш

При этом подгруппы 1-П и 2-1, 1-1У и 4-1, 2-Ш и 3-И, 3-1V и 4-Ш суть одно и то же и попарно образуют истинные 4 группы больных, различающихся реакций на химиотерапию. Наши же фактические группы составлены из какого-то количества представителей 2 истинных, соответствующих таблице.

Проведенным ретроспективным анализом выделенных групп больных РА, получавших в течение года базисную терапию СП или МТ с разным результатом, было установлено следующее. Все 4 исследованные группы больных по половому составу оказались практически одинаковыми. Женщин в них в 7-8 раз больше, чем мужчин. Недостоверны различия между группами и по возрастному составу (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика больных РА в группах с различной базисной терапией

Результат терапии Успешная Безуспешная

Базисное средство МТ СП МТ СП

Возраст в начале заболевания 46+2 41+3 42+5 46+3

Продолжительность РА 7+1 8+2 10±3 8+3

Степень активности процесса 2,0+0,1 1,8+0,1 2,3+0,2 2,3+0,2

Стадия заболевания 2,810.! 2.8+0,1 2,9+0,1 2,4+0,2

Степень функциональной недостаточности 1,7+0,2 1,9+0,1 2,0+0 1,9+0,1

Частота случаев с системными проявлениями 30+15 12+9 38+18 22+15

с ревматоидным фактором 50+17 50+13 75+16 56+18

с гормональной зависимостью 60+16 0+6 38+18 22+15

Следует отметить, что 2/3 больных были в возрасте от 40 до 60 лег. На этот же период приходится и начало заболевания у 2/3 больных, причем нет значимых различий между группами и по данному признаку. Из таких клинических показателей, как продолжительность болезни, степень активности ревмаюидного процесса, стадия заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, наличие ревматоидного фактора, системных проявлений заболевания, глюкокортикоидная зависимость, только группу 2 (больные РА, у которых последующее лечение СП оказалось успешным) отличют более низкая степень активности процесса от групп 3 и 4 (больные с безуспешной базисной терапией) и отсутствие гормональной зависимости от групп 1 и 3 (больные, получавшие МТ). Корреляционный анализ зависимости эффекта спустя год базисной терапии от исходных клинических, лабора-

торных и некоторых иммунологических данных также не выявил достоверной связи.

Двум больным безуспешно леченным СП был назначен МТ, однако изменение базисной терапии у них не привело к желательному эффекту.

Таким образом, обнаруженные исходные клинические различия между группами больных РА, получавших в последующем в течение года базисную терапию СП или МТ с разным результатом, оказались не столь существенны, чтобы на их основании уверенно выбрать базисную терапию и прогнозировать ее результат.

При исследовании колонобиоптатов оказалось, что каждая из 4 эмпирических групп больных до лечения достоверно отличается от других по состоянию слизистой прямой кишки, причем непосредственно не обусловленному местной иммунной дезорганизацией соединительной ткани или васкулитами (табл. 3, 4 и 5).

Таблица 3

Митотичекий режим* эпителия прямой кишки у больных РА (М ± т)

Срок взятия биоптата Фармакотерапия п Митотический индекс (% о) Доля всех патологических митозов (%)

результат средство

До лечения Успешный МТ 10 15,3+1,0 25+2

СП 16 8,1 ±0,6 14+1

Безуспешный МТ 8 7,6+0,7 31 + 1

СП 9 3,8+0,5 23+2

После лечения Успешный МТ 10 14,1+1,4 20+2

СП 14 6,1+0,6 10+1

Безуспешный МТ 7 6,0+0,7 29+1

СП 9 5,1 + 1,1 20+2

Примечание: * различия между группами в процентном соотношении фаз митоза оказались недостоверными и в таблице не приведены

Таблица 4

Состояние лимфоидной ткани прямой кишки у больных РА (М ± гп; п по группам соответствует значениям табл. 3)

Срок биопсии Фармакотерапия ЭМИ (%<>) М Лимфоидные )ОЛЛИК\'ЛЫ

Количество в биошатс Средний диа-мсгр (10 мкм)

итог средство

всех вторичных всего центра

До лечения Успешный МТ 6.4+1,0 14+7 1.6+0.4 0.7+0,2 38+7 14+5

СП 3,4+0,4 39+11 0,8+0,3 0,4+0,2 17+5 7+3

Безус-пешн. МТ 4,4+0,7 9+3 1,0+0,5 0,3+0,2 21+7 3+2

СП 3,7+0,6 2+1 0,2+0,1 0 5+3 0

После лечения Успешный МТ 6,9+0,9 7+2 0,4+0,2 0,1+0,5 12+6 2+2

СП 3,4+0,5 28+13 0,7+0,2 0,4+0,1 23+8 10+4

Безус-пешн. МТ 3,3+0,4 8+4 1,3+0,5 1+0,4 32+9 10+4

СП 3,3+0,5 13+5 0,6+0,2 0 12+5 0

Примечание: N1 - число крупных макрофагов между железами в 1 ммг,

Следовательно, во-первых, каждая группа больных имеет свои особенности патогенеза РА, а во-вторых, не с голь существенна нивелирующая различия между группами случайная примесь больных, которые должны бы бьнь отнесены к другим группам.

Касательно первого положения, следует отметить, что Manera и соавт. [1994] на основе данных совершенно других методов исследования (клинические признаки, наличие или отсутствие ревматоидного и перинукле-арного факторов) также пришли к выводу о гетерогенности РА, разделив его на 4 группы. В отношении второй посылки, особенно обращают на себя внимание различия между группами I и 4 - по большинству основных изученных показателей они противоположны. К тому же различия между ними сохраняются и после химиотерапии.

Минимальные значения всех изученных показателей иммуногенеза в прямой кишке и до, и после терапии, которая вместе с тем безуспешна, у

больных 4-ой группы свидетельствуют о том, что сенсибилизация организма у них не имеет существенного отношение к пищеварительному тракту. Т. е. РА у большей части больных эмпирической группы 4, по-видимому, резистентен не только к терапии СП, но и МТ, что соответствует группе 4-Ш. Последнее подтверждается отрицательным результатом курса лечения МТ, проведенным после отмены СП. Таблица 5

Количество клеток с иммуноглобулинами в слизистой оболочке прямой кишки у больных ревматоидным артритом

Срок взятия био-птата Фармакотерапия Показатель Количество клеток в 0,001 кв. мм среза

результат средство А в М в-М

До лечения Успешный МТ М+ш 4,7+1,0 12,5+0,8 14,1+0,7 -1,7+0,6

п 8 9 10 9

СП М+т 4,7+0,5 13,2+0,8 13,1+0,4 0,5+1,0

п 11 11 15 И

Безуспешный МТ М+т 5,1+0,4 15,0+1,0 13,1 + 1,3 1,9+1,4

п 7 8 7 7

СП М+ш 3,1+0,7 14,0+2,1 10,3+1,0 2,3+2,3

п 6 3 8 3

После лечения Успешный МТ М+т 6,0+1,5 11,0+1,0 14,9+0,6 -3,9+1,0

п 6 9 9 9

СП М+т 5,5+0,8 11,4+0,6 11,7+0,5 -0,3+0,7

п 12 9 13 9

Безуспешный МТ М+т 6,0+2,4 16,8+0,5 12,6+0,5 4,5+1,1

п 3 3 6 3

СП М+т 5,0+1,0 12,1+0,5 8,7+0,5 3,1+0,8

п 9 8 9 8

В итоге получается, что эмпирическая группа 1 состоит в основном из представителей группы I-IV (РА поддается терапии МТ, но резистентен к СП), 2 - из 2-1 (РА чувствителен к терапии препаратами обоих классов), 3 - из З-Н (РА резистентен к МТ, но поддается терапии СП.

Поскольку эмпирические группы I и 2 представлены в основном больными РА, поддающимся терапии МТ, то общие их признаки, являются, маркерами этой перспективы. Группа больных 2 характеризуется макси-

мальным числом гигантских макрофагов между железами и промежуточными (для групп 1 и 4) значениями митотического индекса, количеством вторичных лимфоидных фолликулов, размерами самих лимфоидных фолликулов и их цетров размножения. Гигантских макрофагов между железами много также в группе 1, а митотический индекс эпителия высок в группе 2, поэтому, совокупность данных признаков можно считан, прогностически благоприятной для терапии МТ.

Аналогичным предыдущему образом, о благоприятной перспективе лечения РА СП можно судить, сравнивая группы больных с этим свойством, которыми явились вторая и третья. Особенностью их являются значения большинства показателей, промежуточные между первой и четвертой группами за исключением максимального количества в собственной пластинке слизистой оболочки гигантских макрофагов во 2-ой группе (отмеченный выше признак возможной успешной терапии МТ), клеток с иммуноглобулинами. особенно класса в, в 3-ей группе больных (признак неблагоприятной перспективы лечения тем же средством), а также суммарной доли патологических митозов колоиопитов.

Гетерогенность РА необходимо учитывать не только в клинической практике, выбирая ту или иную терапию, но и при анализе роли отдельных морфолог ических изменений в его патогенезе. Так, не совсем ясно место в развитии РА митотической активности колоиопитов. При всей прогностической значимости ее высокого уровня для выбора терапии МТ, успех последней практически не огражае1Ся на темпах их пролиферации. Правда в группах до успешной терапии достоверно меньше патологических митозов эпи-телиоцитов и в результате терапии число их уменьшается. Возможно, что в анализируемых случаях полноценная пролиферагивная активность кишечного эпителия способствует сохранению целостности кишечного барьера для потенциальных сенсибилизаторов.

Менее ясна роль большого числа внутриэпителиальных мононуклеар-ных лейкоцитов при усилении пролиферации колоноцитов. Они могут регулировать пролиферацию згштелиоцитов [К.И.Панченко, 1982; В.А.Труфакин и соавт., 1987], а могут сами стимулироваться ими [Tokaya и соавт., 1990; Boumba и соавт., 1995; Cauli и соавт., 1995].

Более определенно значение макрофагов, количество которых между железами снижается при успешной терапии и повышается при безуспешной. Полученные данные согласуются с представлениями ряда исследователей об особой роли макрофагов в деструкции суставных тканей при PA [Ridley и соавт., 1990; Cauli и соавт., 1995]. Макрофаги же продуцируют интерлейкин 10, стимулирующий В-лимфоциты при РА [Llórente и соавт., 1994].

Что касается остальных изученных параметров лимфоидной ткани слизистой прямой кишки, то только недостоверное снижение числа клеток с IgG соответствует улучшению течения заболевания РА при его терапии МТ и снижению всех максимальных показателей, свидетельствующих об исходной гиперплазии лимфоидной ткани кишки. По-видимому, усиление выработки некоторых подклассов IgG в лимфоидной ткани кишечника связано с обострением заболевания. Данный вывод согласуется со многими фактами, установленными в последние годы. Так, при ревматических болезнях показано избирательное повышение титров сывороточных IgGi, а также IgG3 и IgGí [Blanco и соавт., 1992; Lindstrom и соавт., 1994], и хотя количество IgG2 часто уменьшено, общий уровень этого класса иммуноглобулинов может быть повышен и они входят в состав большей части обнаруживаемых иммунных комплексов [Е.В.Журавлева, 1994; Т.Г.Данилова, 1996; Bendaoud и соавт., 1991]. Есть и прямое указание на связь высоких титров IgGi с острым течением РА и др. ревматических болезней [Bargon и соавт., 1990].

Количество клеток с IgM помогает различать группы 1 и 4 до терапии, однако связь его с результатами лечения противоречива. Повышение числа таких клеток отмечается после успешного применении МТ, а понижение - во всех остальных группах, особенно после безуспешной терапии СП. Пониже-

ние числа носителей IgM характерно для лечения как успешного (СП), так и

безуспешного (МТ). По данным литературы, при ревматических болезнях показано избирательное повышение титров IgM в крови, они входят в состав трети обнаруживаемых при РА иммунных комплексов [Е.В.Журавлева. 1994; Bendaoud и соавт., 1991]. При близком к РА синдроме Шегрена по одним сообщениям з клеточном инфильтрате слюнной железы увеличено число клеток, содержащих IgM [Speight и соавт., 1990; Matthews и соавт., 1993], а в слюне, соответственно степени выраженности сиалоаденита, содержание общего IgM [Maddali-Rongi и соавт. 1995]. Напротив, Bianucci и соавт. [1993] при более выраженном сиалоаденше находили в слюне меньше IgM, что больше похоже на результаты нашего исследования.

Количество клеток с IgA в прямой кишке по нашим данным мало информативно как для понимания его роли в патогенезе РА.

Отсутствие корреляции между параметрами лимфоидных фолликулов и количеством клеток с иммуноглобулинами можно объяснить тем. что изменения содержания носителей IgG и IgM в слизистой прямой кишки через год базисной терапии РА часто противоположны. Учет разницы в количестве клеток с IgG и IgM дает дополнительную информацию, помогающую дифференцировать группы. Установленные нами различия в состоянии лим-фоидной ткани 4 выделенных групп свидетельствует о нарушении соотношения (диссоциации) функциональной активности различных ее частей. Об этом же свидетельствуют и целый ряд исследований последних лет [Е.В.Журавлева, 1994; Т.Г.Данилова. 1996; Katsikisc и соавт., 1990; Markeljevic и соавт., 1991].

Приходится контстатировать, что высокий митотический индекс, большое количество мононуклеарных лейкоцитов внутри эпителия, крупных макрофагов и клеток, содержащих IgA и IgM, между железами, значительное развитие и активация лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке прямой кишки, являясь в совокупности достаточными ориентирами при выборе базисной терапии, не обусловливают активность ревматоидного процесса

по двум обстоятельствам. Во-первых, для больных РА с последующим безуспешным лечением характерны самые низкие значения перечисленных показателей. Во-вторых, после цикла базисной терапии, несмотря на успех ее, многие из названных показателей остаются достаточно высокими. В то же время высокая митотическая активность эпителия, его лимфоцитарная инфильтрация, наличие крупных макрофагов и большое число клеток с IgA и IgM между железами являются вторичными изменениями, возникающими в ответ на развитие заболевания, т.к. при улучшении состояния больного степень выраженности их также уменьшается. Они, по-видимому, имеют защитное значение, поскольку сильное угнетение их до лечения, т.е. фактически отсутствие защитной реакции, характерно для групп больных с неэффективной базисной терапией. Если защитное значение регенерации эпителиоцитов пищеварительного тракта хорошо известно [Д.С.Саркисов и В.П.Туманов, 1990; Д.С.Саркисов, ¡993], то подобное же заключение в отношении местного иммунного ответа можно подкрепить различными данными об иммунной депрессии, обнаруживаемой часто у больных РА [Lee и соавт., 1993; De Carli и соавт., 1994].

Значительная доля патологичеких митозов колоноци гов, особенно на фоне сниженной их митотической активности, большое число клеток с IgG в собственной пластинке слизистой прямой кишки, особенно на фоне относительного уменьшения числа клеток с другими Ig, связано при РА с неблагоприятным течением заболевания и, возможно, являются одними из первичных патогенетических звеньев его. Поэтому терапия РА должна преследовать цели поддержания целостности эпителиального кишечного барьера и селективного угнетения синтеза IgG в лимфоидной ткани пищеварительного тракта. Однако все это относится только к первым трем исследованным группам больных РА, у которых есть основания предполагать сенсибилизацию организма через пищеварительный тракт. Что касается больных РА 4 группы, у которых изменения в пищеварительном тракте минимальны, то у

них необходимо искать иной источник сенсибилизации организма, чтобы

воздействовать лекарственными средствами непосредственно на него.

ВЫВОДЫ

1. Состояние слизистой прямой кишки при ревматоидном артрите отражает гетерогенность его как заболевания неодинаково чувствительного к базисной терапии мстатрсксатом и сульфопрепаратами, причем рекгорома-носкопия с биопсией позволяет еще до лечения дифференцировать 4 его формы, а именно: с хорошей перспективой терапии метатрексатом. с хорошей перспективой терапии сульфопрепаратами, с плохой перспективой терапии метатрексатом, с плохой перспективой терапии сульфопрепаратами.

2. Для слизистой прямой кишки больных ревматоидным артритом с хорошей перспективой терапии метатрексатом - типичны максимальные значения митотического и мононуклеарного индексов эпителия, хорошо развитые лимфоидные фолликулы, значительное число клеток с и небольшое с и соответственно выраженное преобладание первых носителей иммуноглобулинов над вторыми.

3. Для слизистой прямой кишки больных ревматоидным артритом с хорошей перспективой терапии сульфопрепаратами - свойственны минимальная суммарная доля патологических митозов колоноцитов, максимальное число гигантских макрофагов между железами, средние значения митотического индекса, размеров лимфоидных фолликулов и их центров размножения.

4. Для слизистой прямой кишки больных ревматоидным артритом с плохой перспективой терапии метатрексатом - характерны максимальная суммарная доля патологических митозов колоноци тов, средние значения их митотического индекса, размеров лимфоидных фолликулов и центров их размножения, при малом числе гигантских макрофагов между железами и максимальном числе клеток с ^О.

5. Для слизистой прямой кишки больных ревматоидным артритом с плохой перспективой терапии сульфопрепаратами - отличительными признаками являются минимальные митотический индекс колоноцитов, размеры лимфоидных фолликулов и их центров размножения, количество вторичных лимфоидных фолликулов, а также клеток с 1§А и с ^М в собственной пластинке слизистой оболочки.

6. После базисной химиотерапии особенности состояния слизистой оболочки прямой кишки 4 выделенных форм ревматоидного артрита частично изменяется, однако каждая из них по-прежнему достоверно отличается от всех остальных:

- первая - максимальными митотическим и мононуклеарным индексами эпителия, количеством клеток с IgM и заметным преобладанием последних над носителями ^О в собственной пластинке;

- вторая - минимальной суммарной долей патологических митозов колоноцитов и приблизительно равными количествами клеток с и с ^М в собственной пластинке;

- третья - максимальными суммарной долей патологических митозов колоноцитов и содержанием клеток с в собственной пластинке;

- четвертая - минимальным наличием клеток с ^М в собственной пластинке.

7. Состояние слизистой прямой кишки при ревматоидном артрите отражает гетерогенность его как заболевания с разным источником сенсибилизации организма, а именно: у большей части больных ревматоидным артритом обнаруживаются признаки сенсибилизации организма через пищеварительный тракт, а у меньшей они отсутствуют.

8. Высокая митотическая активность эпителия, его лимфоцитарная инфильтрация, наличие крупных макрофагов и большое число клеток с 1§А и

между железами при ревматоидном артрите являются вторичными изменениями, возникающими в ответ на развитие заболевания и имеющими,

по-видимому, защитное значение, т.к. при улучшении состояния больного степень выраженности их уменьшается, а сильное угнетение защитной реакции до лечения, характерно для групп больных с неэффективной базисной

терапией.

9. Максимальная суммарная доля патологических митозов колоноци-тов, особенно на фоне низкой их миютичсской активности, и большое число клеток с в собственной пластинке слизистой оболочки прямой кишки при ревматоидном артрите, особенно па фоне относительного уменьшения числа клеток с другими иммуноглобулинами, связано с неблагоприятным [¿ченисм заболевания.

10. После безуспешной базисной терапии ревматоидного артрита преобладание клеток с над носителями ^М в слизистой прямой кишки увеличивается, причем имеются особенности в действии химиопрепаратов:

- при безуспешном применении метотрексата исходные количества клеток с 1дС и 1§М изменяются недостоверно, по разнонаправленно:

- при безуспешном применении сульфопрепарагов к концу курса наблюдается значительным снижение количества клеток с 1еМ, т.е. сульфопрс-параты уменьшают количество клеток с ^М в слизистой прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед назначением базисных средств терапии РА (МТ или СП) необходимо провести больному ректороманоскопию с биопсией, чтобы определить, какая из 4 форм разных по прогнозу лечения данного заболевания имеется у него, а именно: с хорошей перспективой терапии МТ, с хорошей перспективой терапии СП (возможно и МТ), с плохой перспективой терапии МТ (возможно хорошей - СП), с плохой перспективой терапии СП (возможно и МТ).

2. При па!«гистологическом исследовании прямой кишки необходимо обращать внимание прежде всего на митотический индекс и суммарную долю патологических митозов колоноцитов, количества лимфоцитов внутри

эпителия, крупных макрофагов и клеток с ^А, и ^М, а также разность между последними носителями иммуноглобулинов, в собственной пластинке слизистой оболочки, количество и размеры лимфоидных фолликулов, особенно вторичных.

3. Маркерами хорошей перспективы терапии МТ являются максимальные значения митотического и мононуклеарного индексов эпителия (доверительные интервалы их соответственно равны 13-П8%о и 4-9%о, здесь и во всех последующих случаях Р=95%), большие размеры лимфоиднные фолликулы и их ростковых центров (доверительные интервалы их соответственно равны 222-^538 мкм и 27^253 мкм), значительное число клеток с 1§М и небольшое с^йи соответственно выраженное преобладание первых носителей иммуноглобулинов над вторыми (доверительные интервал разницы равен 0-нЗ в 0,001 мм2).

4. Для слизистой прямой кишки больных РА с хорошей перспективой терапии СП (возможно и МТ) - свойственны минимальная суммарная доля патологических митозов колоноцитов (доверительный интервал равен 12-^16%), максимальное число гигантских макрофагов между железами (доверительный интервал равен 16-62 в 1 мм2), средние значения митотического индекса, размеров лимфоидных фолликулов и их центров размножения.

5. Для слизистой прямой кишки больных РА с плохой перспективой терапии МТ (возможно хорошей — СП) - характерны максимальная суммарная доля патологических митозов колоноцитов (доверительный интервал равен 29-33%), средние значения митотического индекса, размеров лимфоидных фолликулов и их центров размножения, при малом числе гигантских макрофагов между железами (доверительный интервал равен 2-^16 в 1 мм2) и максимальном числе клеток с ^О (доверительный интервал равен 13-17 в 0,001 мм2).

6. Для слизистой прямой кишки больных РА с плохой перспективой терапии СП (возможно и МТ) - отличительными признаками являются минимальные митотический индекс колонопитов (доверительный интервал равен !3-17%(>), количества клеток с IgA и с IgM в собственной пласшнке слизистой оболочки (доверительные интервалы их соответственно равны 0-6 и 8-13 в 0.001 мм2), размеры лимфоидных фолликулов (доверительный интервал равен 40-60 мкм), а также практическое отсутствие вторичных лимфоидных фолликулов.

7. Для больных РА последней группы, у которых изменения в лимфо-идной ткани пищеварительного тракта минимальны, необходимо искать источник сенсибилизации организма, чтобы воздействовать лекарственными средствами непосредственно на него.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности лимфоцитарной инфильтрации и мшотический режим эпитслиев разного генеза //Морфология (архив АГЭ) - 1993. - Т. 105, вып. 910. - С. 127-127. (соавт. Панченко K.M., Кудачков Ю.А., Саприцкий A.B., Надсжии A.C.. Панченко С.В., Туманова С.А.).

2. Влияние лекарственных препаратов па состояние слизистой толстой кишки у больных ревмаюидным артритом по данным колонобиопсии //Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. Г.1. - М., 1994. - С. 89-91. (соавг. Панченко К.П., Фризен Б.Н.),

3. Изменения слизистой толстой кишки у больных ревматоидным артритом в зависимости от применяемых лекарственных препаратов по данным колонобиопсии //Снс1емные васкулиты, сиаемчая красная волчанка. Критерии диагностики и активности: Матер, симпоз. 19-21 октября 1993 i. - Ярославль, 1994. - С. 63-64. (соавт. Панченко К.И., Фризен Б.Н.).

4. Влияние лекарственных препаратов на слизистую толстой кишки у больных ревматоидным артритом //Современные проблемы ревмато-

логии: Матер, науч.-практ. конф. - Ярославль, 1994. - С. 29-29. (соавт. Пан-ченко К.И., Фризен Б.Н).

5. Прогностическое значение исследования биоптатов прямой кишки для выбора базисной терапии у больных ревматоидным артритом //Новости медицины и фармации. - 1995. - N 1. - С. 35-36. (соавт. Фризен Б.Н., Панчснко К.И.).

6. Биопсия прямой кишки как метод, определяющий базисную терапию при ревматоидном артрите //Сб. тез. I Съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. - Москва: МСАП, 1995. - С. 118-119. (соавт. Панченко К.И., Фризен Б.Н.).

7. Влияние базисной терапии на морфологическую картину слизистой оболочки прямой кишки у больных ревматоидным артритом //Терапевтический архив. - 1995. - Т. 67, вып. 11. - С. 76-80. (соавт. Фризен Б.Н., Панченко К.И.).

8. Морфологическая находка - частое выявление крупных макрофагов в слизистой оболочке прямой кишки у больных ревматоидным артритом (РА) //Тез. Юбилейной научн. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. акад. А.И.Нестерова. - М.: ИР-АРР, 1995. - С. 35. (соавт. Фризен Б.Н., Панченко К.И.).