Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Связи морфологических особенностей слизистой оболочки прямой кишки с течением ревматоидного артрита

На правах рукописи

БОРБАТ АРТЁМ МИХАЙЛОВИЧ

СВЯЗИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРЯМОЙ КИШКИ С ТЕЧЕНИЕМ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.03.02 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

10 июн 2ою

004605616

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Панченко Константин Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Раденска-Лоповок Стефка Господиновна

доктор медицинских наук,

профессор Талалаев Александр Гаврилович

Ведущая организация:

Государственное учреждение Научно-исследовательский институт морфологш человека РАМН

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.04 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.И. Щеголев

Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов (E.JI. Насонов, 2008; A.S. Fauci, 2008). Частота диагностированного РА составляет примерно 1% в популяции (J. Imboden, 2007), что в совокупности с высокой частотой инвалидизации больных приводит к рассмотрению данного заболевания как общенациональной медико-экономической проблемы России (Ш.Ф. Эрдес, 2007). Этиопатогенетические аспекты РА по-прежнему остаются не раскрытыми до конца. Возможным местом, где реализуются ранние этапы патогенеза заболевания, рассматривается желудочно-кишечный тракт, а среди основных этиологических факторов - микробные антигены (P.M. Балабанова, 2006; E.G.L. Bywaters, 1988). Однако характер изменений в желудочно-кишечном тракте и его роль в клиническом течении РА не ясны. Базисная терапия РА, являясь эмпирической, направлена на модифицирование течения заболевания (E.JI. Насонов, 2008; A.S. Fauci, 2008), при этом применяемые препараты первого выбора требуют длительного применения, токсичны и могут вызвать различные осложнения (Н.В. Чичасова, 2006). Выбор лекарственного средства, подходящего для конкретного больного, в широкой практике не определен. Существующие критерии позволяют спрогнозировать результат лечения с достаточной вероятностью только для метатрексата при условии проведения высокотехнологичных генетических исследований (И.А. Гусева, 2006; J. Wolf, 2005). Имеются данные, свидетельствующие о возможности прогнозирования эффективности терапии РА базисными препаратами в зависимости от исходного состояния слизистой оболочки (СО) прямой кишки (К.И. Панченко, 1995). По причине комплексности и относительности обнаруженных изменений авторы признали выявленные маркеры малозначимыми для повседневной клинической практики.

Цель работы

Выявить морфологические особенности слизистой оболочки прямой кишки у больных ревматоидным артритом, связь их с клиническим течением и возможностью прогнозирования базисной терапии заболевания.

3

Задачи исследования

1. Морфометрическими методами сравнить лимфоэпителиальные отношения в слизистой оболочке прямой кишки при ревматоидном артрите с аналогичными показателями при хроническом неспецифическом колите и в слизистой оболочке толстой кишки вне опухоли.

2. Ретроспективным анализом определить связь морфологических особенностей слизистой оболочки прямой кишки при ревматоидном артрите с длительностью заболевания и характером его течения.

3. Используя многомерные статистические методы, выделить набор клинико-морфологических признаков, позволяющих до начала базисной терапии метатрексагом или сульфопрепаратами прогнозировать её исход.

4. Сравнить морфологические особенности слизистой оболочки прямой кишки до и после базисной терапии ревматоидного артрита.

Научная новизна

В работе впервые проведено сопоставление слизистой оболочки толстой кишки при ревматоидном артрите, хроническом песпецифическом колите и опухоли (вне её), выявившее морфологические особенности слизистой оболочки толстой кишки при ревматоидном артрите. Впервые проведен анализ связей изменений слизистой оболочки толстой кишки с длительностью заболевания и скоростью его прогрессирования. Определены клинико-морфологические признаки, позволяющие прогнозировать исход базисной терапии ревматоидного артрита. Изучены изменения в слизистой оболочке толстой кишки, возникающие после базисной терапии ревматоидного артрита метатрексатом и сульфопрепаратами в зависимости от её эффективности.

Практическая значимость

Полученные результаты дают возможность предвидеть эффективность применения базисного препарата за счет исследования ректороманобиоптата от больного ревматоидным артритом. Они позволяют наилучшим образом выделить

4

группу пациентов с успешный исходом терапии метатрексатом, с меньшей значимостью - с успешным исходом терапии сульфопрепаратами, с безуспешной терапией метатрексатом или сульфопрепаратами, а также с безуспешным исходом терапии любым из этих препаратов с высокой скоростью последующей прогрессии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ревматоидном артрите в слизистой оболочке прямой кишки развиваются морфологические изменения, отличающие её от неспецифического хронического колита и слизистой оболочки вне опухоли толстой кишки.

2. Морфологические изменения в слизистой оболочке прямой кишки при ревматоидном артрите отражают длительность заболевания и скорость его прогрессирования.

3. Морфологические изменения в слизистой оболочке прямой кишки при ревматоидном артрите в комплексе с клиническими данными позволяет до лечения достоверно выделить пять групп пациентов, неодинаково чувствительных к применению базисной терапии метатрексатом и сульфопрепаратами.

4. При успешной терапии ревматоидного артрита в слизистой оболочке прямой кишки происходит редукция лимфоидной ткани и признаков аллергического воспаления.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на Всероссийской конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009), Европейском конгрессе гастроэнтерологов «Gastro 2009 UEGW/WCOG» (Лондон, 2009), Всероссийской научной конференции "Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации" (Оренбург, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные возможности в клинико-диагностическом процессе» (Ярославль, 2008).

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации используются в преподавании на факультете специализации и усовершенствования врачей ЯГМА на циклах «Клиническая ревматология», «Современные вопросы терапии», «Избранные вопросы терапии для руководителей интернов», «Избранные вопросы онкоморфологии», применяются в практической работе патологоанатомических отделений Ярославской областной клинической онкологической больницы и Ярославской областной клинической больницы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 44 отечественных и 182 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 40 рисунками, включая 74 микрофотографии (в виде монтажей по 2-6).

Материал и методы исследования

Были исследованы ректороманобиоптаты 43 больных РА (СОРА), колонобиоптаты 33 больных хроническим неспецифическим колитом (ХК) и 25 больных опухолевыми заболеваниями толстой кишки, в последнем случае исследовался участок вне опухолевой ткани (COBO).

Пациентам с ревматоидным артритом было назначено лечение одним из базисных препаратов; 18 был назначен метотрексат, 25 - представители группы салазиновых сульфопрепаратов. Диагностика и лечение РА проводились на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Ярославской государственной медицинской академии (заведующий - профессор Н.И. Коршунов). Базисная

6

терапия назначалась больным с явной клинико-лабораторной активностью болезни и отсутствием терапии длительно действующими средствами в течение не менее 12 месяцев до начала настоящего исследования. После назначения базисного препарата за больным велось наблюдение в течение 12 месяцев. Оценка лечебного эффекта проводилась по 2 градациям: улучшение и без улучшения. Основываясь на данных историй болезни архива Ярославской областной клинической больницы, прослежено развитие заболеваний в течение последующих 18 лет у каждого пациента.

Оценка состояния слизистой оболочки толстой кишки производилась полуколичественно в баллах от 0 до 3 по следующим показателям: активность воспалительной реакции, выраженность воспалительной реакции, атрофия СО, кровоизлияния в СО; от 1 до 3 - толщина базальной мембраны покровного эпителия, эрозированность поверхности, степень инфильтрации эозинофильными лейкоцитами. Выраженность васкулитов в СО оценивалась 0 баллов - не было обнаружено ни одного пораженного сосуда, 1 балл - при обнаружении хотя бы одного пораженного сосуда, 2 балла - поражение более четверти наблюдаемых сосудов. Толщину СО, расстояние от апикального края покровного эпителия до подслизистой основы, измеряли посредством программы 1п^еТоо1. Лимфоидные фолликулы подсчитывали во всем препарате, получая следующие показатели: общее количество лимфоидных фолликулов, количество фолликулов с герминативным центром, средние значения их диаметров и диаметров светлых центров в срезе. Лимфоидный коэффициент соответствовал 0 при отсутствии лимфатических фолликулов в срезе, 1 - при наличии хотя бы одного фолликула, 2 - при наличии хотя бы одного лимфатического фолликула со светлым центром.

Митотический режим изучали по общепринятой методике. Количество внутриэпителиальных мононуклеарных лейкоцитов подсчитывали в пласте, состоящем из 1000 эпителиоцитов, получая тем самым внутриэпителиальный мононуклеарный индекс (ВЭМИ). Подсчетом количества мононуклеарных лейкоцитов, прилежащих к пласту из 1000 эпителиоцитов, получали субэпителиальный мононуклеарный индекс (СЭМИ).

7

Оценивали количество особых макрофагов (крупные, с пенистой, ШИК-положительной цитоплазмой, содержащей окрашивающиеся фуксином Циля гранулы) в двух локализациях: непосредственно прилежащие к мышечной пластинке СО (под железами) и между железами (разница между общим количеством макрофагов и указанными выше путем деления на площадь СО в срезе).

Выявляли CD4 и CD8 клеток с использованием меченных флуоресцеинизотиоцианатом моноклональных антител. Определяли индексы, соответствующие количеству CD4 и CD8 лимфоцитов в пласте из 1000 эпителиоцитов. Кроме того, срезы обрабатывали антисыворотками, меченными пероксидазой хрена, против иммуноглобулинов A, G и М человека. Аналогичным образом получали индексы внутриэпнтелиальных лимфоцитов, несущих иммуноглобулины классов А, М и G. Суммарная оценка количества иммуноглобулин несущих лимфоцитов в поле зрения производилась путем подсчета количества клеток в 10 полях зрения (увеличение х20х 10).

Статистическую обработку результатов исследования производили на персональном компьютере с помощью программы STAT1STICA 6. Методами многомерного анализа (факторный анализ, анализ соответствий, анализ компонентов дисперсии, множественный регрессионный анализ, дискриминантный анализ) проводилась оценка связи признаков, их значимости и вклада в дисперсию в многомерном пространстве. Достоверными считались изменения, обнаруживаемые при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При изучении СО прямой кишки при РА были обнаружены признаки хронического неспецифического воспаления. Сравнив его с ХК и изменениями COBO, мы обнаружили, что оно по выраженности изменений занимает промежуточное положение между ними (таблица 1).

В ряду «ХК - СОРА - COBO» инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами с деструкцией желез (активность воспаления) и мононуклеарными лейкоцитами

(выраженность воспаления), а также субэпителиальный мононуклеарный индекс снижались. Обратную зависимость с воспалительными изменениями имели толщина базальной мембраны и инфильтрация эпителия ^М-несущими лимфоцитами (рисунок 1).

Рис. 1. Инфильтрация эпителия IgM и СВ4 лимфоцитами в зависимости от заболевания. На графиках представлены средние значения, стандартные ошибки средних и доверительные интервалы.

В то же время обнаружено, что в СО прямой кишки при РА возникает целый ряд изменений, не укладывающихся в картину банального хронического воспаления. В собственной пластинке СО толстой кишки из трех групп изученных заболеваний именно при РА чаще встречались васкулиты и особые макрофаги, диаметры лимфатических фолликулов имели наибольшие значения, тогда как инфильтрация эозинофильными лейкоцитами была наименьшей. В эпителии толстой кишки при ревматоидном артрите обнаружены наибольшие значения митотического индекса и доли патологических митозов, инфильтрации СВ4 лимфоцитами, при наименьшей инфильтрации внутриэпителиальными мононуклеарами.

Таблица 1

Вариация признаков, имеющих достоверные различия, в группах _по фактору заболевания__

Заболевание (количество наблюдений) Ж (N=32) СОРА (N = 81) СОВО (N = 26)

Признак

Активность воспаления, баллы М±т 2,1±0,1 1,0±0,1 0,5±0,1

ДИ* 1,8-2,3 0,8-1,1 0,3-0,7

Выраженность воспаления, баллы М±т 2,0±0,1 1,0±0,1 0,8±0,1

ДИ 1,7-2,3 0,9-1,1 0,6-0,9

Митотический индекс, %о М±т 3,1±0,6 8,5±0,9 2,6±0,6

ДИ 1,8-4,3 6,8-10,2 1,4-3,8

Выраженность васкулитов в СО, баллы М±т 0,1±0,1 0,4±0,1 0,0±0,0

ДИ 0,0-0,2 0,2-Ю, 5 0,0-0,0

Диаметры лимфоидных фолликулов, мкм М±т 47,0±21,1 187,1 ±24,4 90,2±28,2

ДИ 3,9-90,1 138,4-235,7 32,1-148,3

Макрофаги под железами, кол-во на мм М±т 0,4±0,4 5,5±0,9 0,0±0,0

ДИ (Ь-1,2 3,8-7,2 0,0-0,0

Толщина базальной мембраны, баллы М±т 1,3±0,1 1,8±0,1 1,8±0Д

ДИ 1,1-1,4 1,7-1,9 1,6-2,1

ВЭМИ, %о М±т 36,1±2,2 20,2±1,0 29,3±1,9

ДИ 31,6-40,5 18,1-22,2 25,3-33,3

СЭМИ, % М±т 25,1±1,8 9,6±0,6 8,6±0,6

ДИ 21,4-28,8 8,5-10,8 7,3-9,9

Инфильтрация эозинофильными лейкоцитами, баллы М±т 1,5±0,1 1,1±0,0 1,1±0,1

ДИ 1,2-1,8 1,0-1,2 1,0-1,2

Доля патологических митозов, % М±т 15,8±5,2 18,7±2,8 7,1 ±2,9

ДИ 5,2-26,3 13,2-24,2 1,1-13,1

Примечание - * доверительный интервал при р=95%.

Изучена связь длительности заболевания РА с состоянием СО прямой кишки. При

этом все наблюдения были разделены на три группы в зависимости от

продолжительности заболевания: менее 6 лет, от 6 до 15 включительно, более 15 лет.

Длительность заболевания отражалась на состоянии эпителия прямой кишки снижением

митотического индекса и доли телофаз среди делящихся клеток, а также увеличением

доли метафаз. Доля патологических митозов была выше в группах с наименьшей и с

наибольшей продолжительностью заболевания; доля анафазы имела обратную

го

зависимость. Индекс субэпителиальных мононуклеаров и инфильтрация эпителия и 1;*А.-несущими лимфоцитами также снижались с увеличением длительности заболевания, при этом количество С08-положительных лимфоцитов в эпителии нарастало. Изменение количества макрофагов характеризовалось наибольшей величиной в группе со средней продолжительностью заболевания, и меньшими значениями в группах как с наименьшей, так и с наибольшей длительностью заболевания.

Результаты регрессионного анализа связей варианты длительность заболевания: 11=0,43; скорректированный М = 0,15; Р(2,51) = 5,73; р<0,006; стандартная ошибка (т) регрессии = 6,5 (таблица 2).

Таблица 2

Показатели множественной регрессии связей варианты длительность заболевания

Показатель Р шр В шВ 1(51) р-уровень

Свободный член 9,03 1,31 6,88 <0,0001

Атрофия СО 0,38 0,13 5,06 1,8 2,82 <0,01

Митотический индекс -0,36 0,13 -0,34 0,13 -2,67 <0,05

и

3-'-■-'-

мемкблег 6-15лет Более 15лет

Длительность заболевания

Рис. 2. Связь 1§А-несущих лимфоцитов в СО и длительности заболевания.

На графике представлены средние значения, стандартные ошибки средних и доверительные интервалы.

Характер клинического течения заболевания в настоящем исследовании оценивался по оригинальной балльной шкале, суммирующей известные клинико-ренттенологические данные (рентгенологическая стадия поражения суставов, наличие системных проявлений и гормонозависимость). Прирост данного показателя в баллах за год после взятия колонобиоптата (все наблюдения были

11

разделены на три группы: 0 и менее, от О до 1 включительно и более 1) отражал скорость прогрессии заболевания. Было обнаружено, что высокая скорость нарастания показателя ССГ после начала терапии связана с более высоким значением доли телофазы митоза в эпителии и меньшими значениями атрофии СО, большей инфильтрацией особыми макрофагами под железами и меньшей инфильтрации СО эозинофильными лейкоцитами. Кроме этого, было выявлено, что связь изменений СО прямой кишки и скорость нарастания показателя ССГ после начала исследования менялась в зависимости от эффективности терапии. Для более высокой скорости нарастания показателя ССГ при безуспешной терапии, были характерны более высокие значения толщины базальной мембраны, доли анафазы митоза, митотического индекса и меньшие значения доли К-митозов и патологических митозов в эпителии, а при успешной терапии - более высокие значения патологических митозов (особенно К-митоза) в эпителии и меньшие значения толщины базальной мембраны, атрофии СО, доли анафазы митоза и митотического индекса эпителия, а также количества лимфатических фолликулов.

Результаты регрессионного анализа представлены в таблице 3, показатели регрессии: Г (4, 49) = 4,35; р<0,005; стандартная ошибка (т) = 0,5; Я = 0,5; скорректированный Ш = 0,2.

Таблица 3

Показатели множественной регрессии связей варианты скорость нарастания ССГ

Р тр В тВ 1(49) р-уровень

Свободный член 2,2 0,3 7,1 4.00Е-09

Атрофия СО -0,3 од -0,3 0,1 -2,2 0,03

Инфильтрация эозинофильными лейкоцитами -0,2 0,1 -0,4 0,2 -1,9 0,07

Доля телофазы митоза 0,3 0,1 3,1 1,3 2,5 0,02

Количество макрофагов между железами 0,2 0,1 0,0 0,0 1,8 0,07

Проведенное исследование позволило по набору клинико-морфологических признаков (до лечения) дискриминировать пять групп пациентов, различающихся результатом проводимой терапии. Четыре группы были представлены, как оказалось, успешным или безуспешным исходом терапии метатрексатом или

сульфопрепаратом, пятая группа с безуспешным исходом терапии при любом препарате была выделена статистически. Все пять групп достоверно различались с помощью классификационных функций.

Группа с успешным исходом терапии метатрексатом характеризовалась наибольшим приростом показателя ССГ (по существу, прогрессией заболевания) до назначения базисной терапии (таблица 4). Учитывая, что СО этих пациентов отличалась большим количеством крупных лимфатических фолликулов, выраженным васкулитом, слабой инфильтрацией слизистой оболочки лимфоцитами и нейтрофильными лейкоцитами и малым количеством особых макрофагов, а по эрозированности и кровоизлияниям в слизистой оболочке и митотической активности эпителия она не отличалась от остальных групп, можно предположить, что у пациентов данной группы наблюдалась выраженная гуморальная иммунная реакция, не приводящая к деструктивным изменениям эпителия. Выделение пятой группы было обусловлено максимальными значениями различий групп (лямбда Уилкса=0,027, Р(56,142)=3,89, р<0,001) по набору изучаемых признаков. Корректность распределения наблюдений 96%. В модель последовательно включены признаки, отраженные в таблице 5.

Таблица 4

Характеристика групп по клиническим и катамнестическим данным

Группа Параметр Возраст Длительность РА Активность РА Функцио налышй класс Рентгенологическая стадия ССГ Прирост ССГ до терапии

ДСБ М 51,6 8,9 2,1 1,6 2,5 2,5 0,73

т 2,3 1,6 од 0,1 0,1 0,1 0,16

ДСУ М 49,7 11,1 1,9 1,9 .2,8 2,9 0,52

т 2,9 2,0 0,2 0,1 0,1 0,2 0,20

ДМУ М 53,8 4,4 2,0 1,9 3,0 3,9 1,48

т 3,6 2,5 0,2 0,2 0,2 0,2 0,25

ДМБ М 52,3 8,7 1,8 1,7 2,7 3,0 0,60

т 3,2 2,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,22

ДБ М 55,6 5,4 2,0 1,8 2,6 2,6 0,65

т 4,5 3,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,32

Р< ,72 ,26 ,80 0,51 ,17 ,01 ,05

Группа с успешным применением сульфопрепарата при относительно невысоких значениях митотического индекса эпителиоцитов выделялась наибольшей долей патологических митозов, выраженной инфильтрацией СО мононуклеарными лейкоцитами и особыми макрофагами, эрозированностью и атрофией СО. Возможно, что в данной группе деструктивные изменения в СО, при недостаточной регенерации эпителия и атрофии, способствуют проникновению в нее значительного количества микробных агентов и выраженной макрофагальной реакции.

Таблица 5

Вариации признаков, включенных в модель, по группам

Показатель Группа ДСБ ДМБ ДБ ДСУ ДМУ

N 19 10 5 12 8

ССГ, в баллах М±т 2,5±0,2 3,0±0,1 2,6±0,2 2,9±0,1 3,9±0,2

ДИ* 2,2-2,9 2,7+3,3 1,9+3,3 2,6+3,2 3,3+4,4

Диаметр лимфоидных фолликулов, мкм М±т 85±32 158±72 267±130 278±64 437±52

ДИ 17-153 0+320 0+629 136+419 314+560

Митотический индекс эпителия, %о М±т 4,0±1,0 13,2±3,5 15,8±3,1 6,4±1,4 5,1±1,3

ДИ 1,9-6,1 5,2+21,2 7,3+24,3 3,4+9,4 2,1+8,2

Доля профазы митоза, % М±т 28,7±7,6 42,2±6,9 29,9±3,4 30,5±7,7 59,0±11,0

ДИ 12,8+44,7 26,7+57,7 20,3+39,5 13,5+47,5 33,0+85,0

Эрозировапность СО, в баллах М±т 1,3±0,1 1,0±0,0 1,2±0,2 1,6±0,3 1,3±0,3

ДИ 0,9-1,6 — 0,6+1,8 1,0+2,2 0,7+1,8

Доля патологических митозов, % М±т 9,6±5,4 17,9±4,6 8,1±4,3 27,2±10,7 21,1±9,6

ДИ 0+20,9 7,5+28,3 0+20,0 3,7+50,7 0+43,7

Макрофаги между железами, кол-во на кв мкм М±т 0,6±0,2 1,9±0,7 3,1 ±2,6 6,6±3,6 0,9±0,3

ДИ 0,1+1,0 0,3+3,5 0+10,4 0+14,6 0,2+1,5

Толщина базальной мембраны, в баллах М±т 1,7±0,1 2,1±0,2 1,8±0,2 1,8±0,1 1,9±0,1

ДИ 1,5+1,9 1,7+2,5 1,2+2,4 1,5+2,0 1,6+2,2

Атрофия СО, в баллах М±т 0,3±0,1 0,5±0,2 0,2±0,2 0,6±0,2 0,3±0,2

ДИ 0,1+0,5 0,1+0,9 0+0,8 0,2+1,0 0+0,6

Доля телофазы митоза, % М±т 3,3±1,5 2,2±1,5 2,4±2,4 1,2±1,2 2,5±2,5

ДИ 0+7,2 0+5,6 0+9.1 0+3,8 0+8,4

Толщина СО, мкм М±т 273±15 334±30 376±25 289±24 419±40

ДИ 241+305 266+401 307+446 237+341 324+515

Выраженность воспаления, в баллах М±т 0,7±0,1 1,0±0,1 0,8±0,2 1,2±0,1 0,9±0,2

ДИ 0,5+1,0 0,7+1,3 0,2+1,4 0,9+1,4 0,3+1,4

ВЭМИ, %0 М±т 19,2±1,8 16,8±1,1 21,4+5,0 18,5*2,9 14,4±1,6

ДИ 15,3+23,0 14,3+19,3 7,5+35,3 12,2+24,8 10,5+18,2

Выраженность васкулитов в СО, в баллах М±т 0,4±0,1 0,6±0,3 0,4±0,2 0,3±0,1 0,8±0,3

ДИ 0,1+0,7 0,0+1,2 0+1,1 0,0+0,7 0,0+1,5

Кол-во лимфоидных фолликулов*'1' М±ш 0,4±0,1 0,9±0,4 0,б±0,2 1,3±0,4 1,6±0,2

ДИ 0,1+0,7 0,0+1,8 0+1,3 0,4+2,1 1,2+2,1

Инфильтрация эозинофильными лейкоцитами**, в баллах М±т 1,0±0,0 1,0±0,0 1,0±0,0 1,2±0,1 1,5±0,2

ДИ — — — 1,0+1,4 1,1+2,0

Примечание - * ДИ - доверительный интервал при р=95%; ** группы не были включены в модель.

Группы, в которых базисная терапия оказалась безуспешной, за исключением выделенной статистически пятой группы, совокупно отличались меньшими диаметром и количеством лимфоидных фолликулов, инфильтрацией СО эозинофильными лейкоцитами и {цА-несущими лимфоцитами и активностью воспалительной реакции. В группе с безуспешным применением сульфопрепарата митотическая активность эпителия, толщина его базалькой мембраны и всей СО были меньше, а эрозированностъ больше. В группе с безуспешным исходом терапии мегатрексатом была более выражена макрофагальная реакция.

Кор«н* 1

Рис. 3. Канонические значения исследуемых групп, спроецированные в двухмерном пространстве. Линиями обведены области ошибок средних значений.

Пятая группа, которая объединила в себе наблюдения с безуспешным исходом терапии как метатрексатом, так и сульфопрепаратом, была выделена дискриминантным анализом, что существенно улучшило дискриминацию и достоверности межгрупповых различий. При этом обнаружено, что для этой группы характерна наибольшая скорость прогрессии заболевания. Данная группа выделялась большей митотической активностью колоноцитов, меньшей долей патологических митозов и максимальной инфильтрацией эпителия

15

мононуклеарными лейкоцитами. В данной группе не было выявлено значимой атрофии и деструкции СО. Некоторые признаки приближали ее к группам с успешным исходом терапии: диаметры лимфоидных фолликулов и инфильтрация особыми макрофагами и ^М-носителями слизистой. Видимо, в данном случае СО толстой кишки не является значимым звеном патогенеза РА.

После одного года от начала терапии базисными препаратами гистологическое исследование СО было проведено повторно. Для целей анализа компонентами дисперсии все наблюдения были рассмотрены во взаимном влиянии двух факторов, одним из которых был фактор терапии («до» или «после»). Вторым взаимодействующим фактором был использованный препарат (метатрексат или сульфопрепарат) либо исход терапии (успешный или безуспешный). Вне связи с препаратом в группе после успешного применения базисной терапии по сравнению с группой до лечения были ниже количество лимфоидиых фолликулов, их диаметр, лимфоидный коэффициент и инфильтрация эозинофильными лейкоцитами. По-видимому, клиническая эффективность применения базисных препаратов была сопряжена со снижением иммунных и аллергических компонентов воспаления в толстой кишки. Выще уже упоминалось, что в случаях безуспешной базисной терапии РА роль гуморальной иммунной реакции снижена и, возможно, поэтому препараты, подавляющие ее, оказываются неэффективными.

Особое влияние метатрексата, вне зависимости от исхода терапии, проявлялось в снижении СЭМИ и доли профазы митоза и нарастании доли метафазы митоза в эпителии и эрозированности СО. Меньшее значение субэпителиальной инфильтрации мононуклеарами также может быть связано со снижением продукции цитокинов. В то же время, выявлено изменение пролиферативной и регенерационной активности эпителия.

Таблица 6

Вариации признаков по группам в зависимости от времени исследования и _результата терапии__

Признак Группа До лечения После лечения

Показатель БУ* У БУ У

Количество наблюдений 41 30 23 18

Инфильтрация эозинофильным» М±т 1,0±0,0 1,3±0,1 1,0±0,05 1,1±0,1

лейкоцитами, баллы ДИ** 1,0-1,0 1,1*1,4 1,0-1,1 1,0-1,3

Количество лимфоидных М±т 0,6±0,1 1,2±0,2 0,6±0,2 0,4±0,2

фолликулов ДИ 0,3-0,8 0,8-1,6 0,3-0,9 0,1-0,8

Диаметр лимфоидных М±т 135±30 288±45 130±37 120±51

фолликулов, мкм ДИ 74-196 197-379 54-206 12-228

Лимфоидный коэффициент, М±т 1,5±0,1 1,9±0,1 1,6±0,2 1,4±0,1

баллы ДИ 1,3-1,7 1,6-2,2 1,3-1,9 1,1-1,7

Примечание - * БУ - безуспешный результат терапии, У - успешный результат терапии; ** ДИ - доверительный интервал при р=95%.

Выводы:

1. В слизистой оболочке прямой кишки при ревматоидном артрите обнаруживаются признаки хронического воспаления, которое по степени выраженности и активности слабее, чем при хроническом неспецифическом колите, но сильнее, чем в слизистой оболочке вне опухоли толстой кишки.

2. В слизистой оболочке прямой кишки при ревматоидном артрите возникает ряд изменений, не соответствующих банальному хроническому воспалению: в собственной пластинке её чаще развиваются васкулиты, появляются особые макрофаги, лимфоидные фолликулы имеют наибольшие размеры, а инфильтрация эозинофильными лейкоцитами минимальна; в эпителии максимальны митотический индекс и доля патологических митозов, инфильтрация С04 лимфоцитами, при наименьшей инфильтрации внутриэпителиальными мононуклеарами.

3. Длительность заболевания ревматоидным артритом отражается на структуре слизистой оболочки прямой кишки: нарастает атрофия, уменьшается митотический индекс колоноцитов и увеличивается доля метафаз за счет телофаз; доля патологических митозов выше в группах с наименьшей и с наибольшей продолжительностью заболевания, а доля анафазы имеет обратную зависимость.

4. Длительность заболевания ревматоидным артритом отражается на клеточной инфильтрации слизистой оболочки прямой кишки, в результате чего меньше становится индекс субэпителиальных мононуклеаров и инфильтрация эпителия ^М- и ^А-несущими лимфоцитами, а больше - количество СБ8 лимфоцитов в эпителии; макрофагальный инфильтрат характеризуется наибольшей величиной в группе со средней продолжительностью заболевания (6-15 лет), и меньшими значениями в группах как с наименьшей, так и с наибольшей длительностью заболевания.

5. Скорость последующей прогрессии ревматоидного артрита отражается на структуре слизистой оболочки прямой кишки: большая скорость соответствует большей доли телофазы митоза в эпителии и меньшей степени атрофии слизистой оболочки, большей инфильтрации особыми макрофагами под железами и меньшей -эозинофильными лейкоцитами всей слизистой оболочки.

6. Комплексная оценка структурных особенностей слизистой оболочки прямой кишки и клинических данных позволяет выделить пять прогностических 1рупп, различающихся исходом базисной терапии метатрексатом и сульфопрепаратами.

7. Наилучшим образом дискриминируется группа с успешным исходом терапии метатрексатом: до начала терапии её характеризуют большая скорость прогрессии заболевания, наибольшее количество крупных лимфоидных фолликулов, выраженные морфологические проявления васкулитов, но меньшая инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами, нейтрофильными лейкоцитами и особыми макрофагами.

8. Группе с успешным исходом терапии сульфопрепаратами до начала её свойственны небольшой митотический индекс эпителиоцитов, максимальная доля патологических митозов, эрозированность и атрофия слизистой оболочки, выраженная инфильтрация её мононуклеарными лейкоцитами и особыми макрофагами.

9. Группа, в которой терапия метатрексатом окажется безуспешной, характеризуется меньшими количеством и размерами лимфоидных фолликулов, инфильтрацией слизистой оболочки эозинофильными лейкоцитами и ^А-несущими

18

лимфоцитами, активностью воспаления, но более выраженной макрофагальной реакцией, митотической активностью эпителия, утолщенными базальной мембраной и слизистой оболочки.

10. Группа, в которой терапия сульфопрспаратами окажется безуспешной, также характеризуется меньшими количеством и размерами лимфоидных фолликулов, инфильтрацией слизистой оболочки эозинофильными лейкоцитами и ^А-нссущими лимфоцитами, активностью воспаления, но при большей эрозированности слизистой оболочки.

11. Для прогностически неблагоприятной группы в отношении как терапии, так и последующей прогрессии заболевания характерными особенностями являются большая митотическая активность колоноцитов, меньшая доля патологических митозов и максимальная инфильтрация эпителия мононуклеарными лейкоцитами.

12. Успешное применение базисной терапии связано с уменьшением количества и размеров лимфоидных фолликулов, а также инфильтрации эозинофильными лейкоцитами в слизистой оболочке прямой кишки.

Практические рекомендации

1. При исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки у больных ревматоидным артритом следует обращать внимание и проводить оценку не только инфильтративных воспалительных изменений и степени деструкции слизистой оболочки, выраженность признаков иммунного воспаления, но и пролиферативную активность эпителия, а также развитие организованной лимфоидной ткани, синтез антител в слизистой оболочке, соотношение Т-супрессоров/хелперов.

2. При изучении биоптатов слизистой оболочки прямой кишки у больных ревматоидным артритом следует обращать внимание на наличие особых крупных макрофагов с пенистой эозинофильной цитоплазмой (ШИК-положительной) в собственной пластинке слизистой оболочки.

3. С целью определения прогноза терапии базисными средствами может быть использована комплексная клинико-морфологическая оценка, использующая построение математической модели. В качестве исследуемых признаков

19

принимаются арифметическая сумма значений стадии суставных поражений, наличие или отсутствие системных проявлений и гормонозависимости (баллы) - хь среднее значение диаметров лимфатических фолликулов в слизистой оболочке прямой кишки (мкм) - Хг, митотический индекс эпителия (%о) - Хз, доля профазы митоза в эпителии (%) - х4, эрозированность слизистой оболочки (баллы) - х5, доля патологических митозов в эпителии (%) - особые макрофаги между железами (кол-во на кв. мкм) - х7, толщина базальной мембраны (баллы) - х8, атрофия слизистой оболочки (баллы) - х9, доля телофазы митоза в эпителии (%) - хю, толщина слизистой оболочки (мкм) - хп, выраженность воспаления (баллы) - х12, внутриэпителиальный мононуклеарный индекс (%о) - Хп, выраженность васкулитов (баллы) - хн. Для решения вопроса, к какой из групп в зависимости от результата базисной терапии может быть отнесен наблюдаемый объект, необходимо получстшс величины подставить в следующие формулы. Данный объект будет относиться к той прогностической группе, для которой классификационное значение Б максимально.

Группа до успешного лечения метатрексатом:

8 = -109,2 + 33,9*х, + 64,9*х2 + 0,1*х3 + 37,7*х4 - 12,8*х5 + 1,9*х6 - 0,3*х7 + 16,8*х8 - 3,9% + 70,9*хю + 42,4*хп - 6,8*х12 + 0,1*х13 + 2,4*хи.

Группа до лечения успешного лечения сульфопрепаратом:

Б = -55,4 + 23,0*Х1 + 34,5 *х2 + 0,4*х3 + 13,8*Х4 - 4,9*х5 + 15,4*х6 + 0,3*х7 + 13*х8 — 1,6*х9 + 14,9*х10 + 17,7*Хц - 0,8*х12 - 0,02*хи + 0,6*хк.

Группа до безуспешного лечения сульфопрепаратом:

Б = -40,7 + 18,8*Х1 + 26,6*х2 + 0,11*х3 + 19,8*х4 - 5,9*х5 + 1,4*х6 - 0,12*х7 + 12,2*х8 - 2,5*х9 + 43,2*х10 + 31,6*хп - 3,6*х,2 + 0,2*Х13 + 0,3*х]4.

Группа до безуспешного лечения метатрексатом:

8 = -67,9 + 25,2*Х) + 33,9*х2 + 0,5*х3 + 23,2*х4 - 8,2*х5 + 8,0*х6 + 0,03*х7 + 16,4*х8 - 3,4*хд + 35,9*хю + 31,9*хп - 2,2*х,2 - 0,03 *х,3 + 0,2*хм.

Группа до безуспешного лечения любым из рассматриваемых препаратов:

Б = -58,9 + 21,7*х, + 32,6*х2 + 0,6*х3 + 21,6% - 6,3*х5 + 3,4*х6 - 0,01*х7 + 13,0*х8 - 4,9*х9 + 31,6*х,о + 44,7*Х[, - 2,6*х12 + 0,1*х13 - 1,7*х14.

20

Перечень публикаций по теме диссертации:

1. Борбат A.M., Зарчуков А.П., Поздняков И.О., Акпсров М.В. Связь лимфоцитов и пролиферативной активности эпителия толстой кишки с эффективностью базисной терапии ревматоидного артрита. Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА. Ярославль, 2007. с. 6

2. Борбат A.M. Изменения слизистой оболочки толстой кишки под влиянием базисной терапии ревматоидного артрита. «Актуальные вопросы патологической анатомии» Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. Самара, 2009. Том 2, с. 60-62.

3. Борбат A.M. Лимфоэпителиальные взаимоотношения и изменения в слизистой оболочке при ревматоидном артрите.//Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2009. 1. С. 240-241.

4. Борбат A.M. Различие в состоянии слизистой оболочки толстой кишки до и после применения базисной терапии при ревматоидном артрите. «Актуальные вопросы медицинской науки». Сборник научных трудов студентов и молодых ученых всероссийской конференции с международным участием. Ярославль, 2009. С. 36-37.

5. Борбат A.M. Изменения слизистой оболочки прямой кишки в зависимости от длительности заболевания ревматоидным артритом. Сборник материалов V съезда ревматологов России. Москва, 2009. С. 22.

6. Борбат A.M. Возможности моделирования лимфоэпителиальных взаимоотношений в слизистой оболочке толстой кишки при ревматоидном артрите.//Математическая морфология: электронный математический и медико-биологический журнал. 2008. Т. 7, вып. 4. URL: http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-20-html/borbat/borbat.htm (дата обращения: 10.09.2009).

7. Борбат A.M., Зарчуков А.П. Связь пролиферативной активности эпителия толстой кишки с эффективностью базисной терапии ревматоидного артрита. //Морфология. 2008. 5. С. 58.

8. Борбат A.M., Зарчуков А.П. Связь эпителия толстой кишки с исходом базисной терапии ревматоидного артрита. Материалы 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград, 2008. С. 197-198.

9. Борбат A.M., Зарчуков А.П. Состояние слизистой оболочки толстой кишки при различных вариантах течения ревматоидного артрита. Сборник научных работ межрегиональной научно-практической конференции «Современные возможности в клинико-диагностическом процессе». Ярославль, 2008. С. 6-7.

10. Effectiveness of narrow band imaging with high-magnification in detection of mucosal and vessel patterns in Barrett's esophagus: correlation between endoscopy and histology. Co-auth. S. Kashin, I. Ivankov, E. Zakrevskaya, A. Nadezhin, D. Zavyalov, V. Goncharov, A. Pavlov // Gastro 2009 UEGWAVCOG. Abstract Issue. London, 2009. P. 361.

Список используемых сокращений

СО - слизистая оболочка РА - ревматоидный артрит

COBO - слизистая оболочка вне опухоли толстой кишки СОРА - слизистая оболочка при ревматоидном артрите ХК - хронический неспецифический колит

ВЭМИ - внутриэпителиальный мононуклеарный индекс (количество

мононуклеарных лейкоцитов в пласте из 1000 эпителиоцитов),

СЭМИ - субэпителиальный мононуклеарный индекс (количество мононуклеарных

лейкоцитов, прилежащих к пласту из 1000 эпителиоцитов),

ССГ - комплексный клинический показатель, включающий стадию суставных

поражений, системные проявления и гормонозависимость,

ДМУ, ДСУ - до успешного применения метатрексата и сульфопрепаратов,

соответственно

ДМБ, ДСБ, ДБ - до безуспешного применения метатрексата, сульфопрепаратов и любого из препаратов, соответственно

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс». 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1,5. Заказ № 117.