Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние аутоплазмодонорства на течение послеоперационного периода у больных миомой матки

На правах рукописи

МИХАЙЛИЧЕНКО Галина Ивановна . _ :

15;.::,:;

ВЛИЯНИЕ АУТОПЛАЗМОДОНОРСТВА НА ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском государственном Медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Н.В.Стрижова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.М. Бурдули Доктор медицинских наук, профессор Р.И.Шашша

Ведущее учреждение:

МОНИАГ

Защита состоится « /6 09' 2002 в /Я часов на

заседании диссертационного совета К208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: 103066, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (г.Москва, Ул.Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « А, 01 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.М.Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на совершенствование оперативной техники, гинекологические операции иногда

сопровождаются значительной кровопотерей. (Сапрыкина Г.А., 1965). Кровопотерю более 1000 мл кровотечение необходимо рассматривать как массивную, сопровождающуюся, как правило, нарушением системы гемостаза, тем более, что гинекологические операции нередко проводятся у анемизированных больных, на фоне экстрагенитальных заболеваний.

Многие годы проблема восполнения кровопотери решалась за счет донорской крови. Десятилетиями накопленный клинический опыт гемотрансфузий вызывает у клиницистов определенные опасения за жизнь и здоровье пациентов (риск в передаче ряда инфекционных заболеваний, иммунологическая гемотрансфузионная реакция, супрессия иммуного ответа и т.д.(Голосова Т.В. 1992 ). Следует отметить также дефицит и высокую стоимость донорской крови.

В качестве одного из способов реального разрешения указанных проблем можно предложить заготовку аутологичных компонентов крови при подготовке к плановым гинекологическим оперативным вмешательствам.

Применение аутологичной плазмы интраоперационно позволяет своевременно корригировать коахулядионный потенциал больной путем введения плазменных прокоагулянтов, что существенно снижает риск развития геморрагических и тромботических осложнений в иитра- и послеоперационном периодах. Кроме того, применение аутодонорства при оперативных вмешательствах позволяет реализовать принцип безопасности трансфузий (профилактика трансмиссивных инфекций и иммунологических осложнений) и дает определенный экономический эффект от использования гомологичных препаратов крови.(Горшкова И.Н. 2000)

Однако, до настоящего времени проблема аутодонорства при гинекологических заболеваниях мало изучена. Не разработаны показания к данной процедуре, не определит оптимальные сроки и кратность проведения плазмафереза, объемы заготавливаемой плазмы, влияние донорского плазмафереза на состояний больной и влияние аутоплазматрансфузии на состояние системы гемостаза.

з

Учитывая сказанное цель работы заключалась в оптимизации ведения послеоперационного периода больных миомой матки с использовшшем аутоплазмадонорства.

Задачи. Для выполнения поставленной цели задачи исследования заключались:

1. В изучении влияния аутоплазмадонорства на гемодинамические показатели у больных в раннем послеоперационном периоде.

2. Исследование влияния аутоплазмадонорства на концентрационные показатели крови и гемокоагуляционный синдром.

3. Оценить влияние аутоплазмадонорства на иммунный и интерфероновый статус больных в послеоперационном периоде.

4. Провести сравнительный анализ течешы послеоперационного периода у больных с реализацией и без реализации программы аутоплазмадонорства.

Научная новизна исследования. В результате проведенных исследований получены новые данные о влиянии аутологичного плазмадонорства на течение пред-, шпра- и послеоперационного периодов; изучены показатели гемодинамики, показано влияние на показатели клеточного, гумарального иммунитета и интерфероновый статус.

Научно-практическая значимость работы. На основании проведенных исследований разработана программа аутологичного плазмадонорства при подготовке к плановым гинекологическим операциям.

Полученные результаты исследований и проведенный научный анализ позволил определить новые подходы к использованию аутоплазмадонорства при подготовке к плановым гинекологическим оперативным вмешательствам.

Полученные данные используются в учебной работе с клиническими ординаторами, аспирантами, студентами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение аутоплазмадонорства в предоперационный

период поддерживает стабильные гемодинамичесикие показатели .и концентрационные показатели крови у оперированных

гинекологических больных.

2. Применение аутодонорства исключает риск развития

постгрансфузионных осложнений, уменьшает потребность в препаратах донорской крови, оказывает благоприятное воздействие на иммуный и интерфероновый статус, снижает риск послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность в гинекологические отделения 4 ГКБ, родильных домов № 3 и № 20.

Публикации. По теме диссертации имеются 3 публикации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников курса при кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ и сотрудников 4-й ГКБ и Родильного дома № 3.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на 89 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 2 графиками, 1 диаграммой. Указатель литературы содержит 171 источник (100 отечественных авторов и 71 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Программа выполнялась на базе Роддома № 3 УЗ ЗАО, 4-й ГКБ, Родильного дома № 20 г.Москвы.

Настоящее исследование основано на клшшко-лабораторном анализе течения предоперационного, интра- и послеоперационного периодов у 46 гинекологических больных, прошедших программу аутоплазмадонорства при подготовке к плановому оперативному вмешательству. Группу сравнения составили 42 больных без применения аутоплазмадонорства.

Клиническое обследование больных, предполагаемых для аутоплазмадонорства, проводилось по общей схеме и включало в себя сбор анамнеза, общее объективное и специальное гинекологическое обследование, лабораторные анализы, клиническая оценка течения послеоперационного периода:

Исследованные показатели центральной гемодинамики ( минутный объем сердца, ударный объем, частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, центральное венозное давление, общее периферическое сопротивление, работа левого желудочка)

Показатели системы гемостаза определялись до принятия решения об участии больной в программе аутодонорства, после плазмафереза, интраоперационно до и после реинфузии заготовленной плазмы, а также на 1-е, 3-й и 5-е сутки послеоперационного периода по следующим методикам:

1. Определение времени свертывания нативной нестабилизированной крови по ЛИ и Уайту;

2. Определение активированного парциального (частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) по J.Caen и соавт.(1968);

3. Определение тромбинового времени свертывания по R-M.Biggs R.G.Macfarlane (1962);

4. Определение протромбинового времени по AJ.Qwick (193'5);

5. Определение количества фибриногена гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг (1961);

Показатели центральной гемодинамики определялись до проведения процедуры, после эксфузии крови и на 1-е, 3-й, 5-е сутки после операции. УО - эхокардиография (Acusón 128 ХР 10) М-режим по Тейхольцу.

САД и ЧДД измерялись с применением полифункционального кардиомошггора «Dinascop» фирмы «Fukuda»

Постоянство САД в организме поддерживается в результате взаимодействия двух важнейших факторов гемодинамики - МОС ( Miniyraoro объема сердца) и ОПС (периферического сопротиваления)

Общее периферическое сопротивление определялось по формуле Пуазейля

ОПС = САД х 60 х 1333

МОС , где 1333 - фактор перевода миллиметров

ртутного столба в дины на 1 кв.см.

ЦВД как показатель гемодинамической функции сердца отражает прежде всего нагнетательную функцию правого сердца, т.е. способность правого желудочка перекачивать весь объем поступающей в него крови.

Минутный объем сердца (МОС), т.е. количество крови, выбрасываемой сердцем за 1 минуту определяется по формуле

МОС = УО х ЧСС, = 4200 -5200 мл,

где УО - ударный объем (количество крови, выбрасываемое при каждом сокращении желудочка сердца)

ЧСС - сердечные сокращения в минуту.

В качестве критерия, характеризующего нагрузку на сердце использовался такой показатель как работа левого желудочка, которая в основном определяется величиной МОС.

Работа левого желудочка рассчитывалась по формуле РЛЖ = МОС х 13,6 х САД, где

Время эксфузии колебалось от 10 до 45 мин. и в среднем составило 16,6+0,28 мин. Объем эксфузированной крови был в пределах от 450 до 550 мл. и в среднем равнялся 523,2+7,08 мл.

Однократно плазмаферез проведен 25 больным, двукратно - 21 больной. Перерыв между сеансами плазмадонорства составлял не менее 48 часов и колебался от 2 до 5 суток, в среднем составляя 3 сут.

За однократный плазмаферез количество заготовленной плазмы было различным: от 180 до 370 мл., в среднем оно составило 286,66+36,38 мл. При двукратном плазмаферезе соответственно от 510 до 700 мл., в среднем составляя 579,2+44,9 мл.

Определение пнтерферонового статуса, являющегося показателем гомеостаза включает в себя: 1) определение интерферона в циркуляции и 2) изучение способности лейкоцитов периферической крови индуцировать интерферон in vitro в ответ на индукцию.

йммупологические методы. В наших исследованиях количественные и функциональные показатели клеточного иммунитета определялись с помощью реакции розеткообразования и МАТ. Субпопуляции иммунорегуляторных лимфоцитов, а также общих Т-лимфоцитов определяли с помощью МАТ производства института иммунологии МЗ РФ и кроличьих антител к иммуноглобулинам мышщ меченных флюорисцином, производства НИНЭИ им. Н.Ф.Гамалеи методом непрямой иммунофлюорисцешши. Использовались следующие MAT JIT-l к антигену СД5 по международной классификации (общие Т-клетки), ЛТ-4 к интигену СД4 (Т-хелперыУиндуктора). Иммунорегуляторный индекс вычисляется путем определения соотношения количества СД4+лимфоцитов к СД8+лимфоцитов (СД4+\СД8+).

Гуморальный иммунитет оценивался по количеству В-лифоцитов, концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови. В-лимфоциты определяли в розеткообразовании с эритроцитами мышей СБА (ЕМ-РОП) по методу в модификации. Уровень иммуноглобулинов 3-х классов - Ig G,IgV,IgA - определяли методом радиальной иммунодифузии в геле по Манчини. Неспецифические факторы защиты оценивали в реакции розеткообразования нейтрофилов и фагоцитоза.

Фагоцитарная активность нейтрофилов крови определялась с использованием убитой взвеси микроорганизмов Staph.aureus. Статистическая обработка полученных данных. Статистическая обработка цифровых показателен проводилась после предварительного анализа всех параметров, полученных в процессе исследования, количественные характеристики обработаны методами статистического

анализа на компьютере с использованием стандартного пакета программ. Для сравнения средних величин использовались критерии Стыодента... Группы болыпых представлены на следующей схеме:

Показания к операции представлены в таблице № 1

Таблица 1

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Вид патологии основная группа контрольная группа

ЧИСЛО наблюдени й % число наблюдений %

Множественная миома матки 36 80% 35 86%

Миома матки с субмукозным расположением узла 4 8% 3 6%

Миома матки в сочетании с аденомиозом 6 12% 4 8%

В объеме экстирпации матки оперировали 19 женщин основной и 18 контрольной группы. Надвлагалищная ампутация матки произведена 27 больным и 24 соответственно.

Все эти больные поступили для оперативного лечения с исходной анемией. Уровень гемоглобина в исследуемой группе (первая подгруппа) составил от 100 до 120 г/л в 22 случаях и от 86 до 100 г/л в 24 случаях (2-ая подгруппа)

В контрольпой группе наблюдалось аналогичная картина:

Уровень гемоглобина составил от 100 г\л до 120 г/л у 24 больных и от 86 г/л до 100 г/л у 18 больных.

Средний возраст больных в исследуемой группе составил 42+0,8 года. Больше всего больных было в возрасте от 35 до 44 лет - 71%, в контрольной группе - 73%.

Беременности в анамнезе имели 43 женщин в основной группе (93%), 42 женщины в контрольной группе (100 %). Количество беременностей колебалось в исследуемой группе от 0 до 7, в среднем 3,7%, в контрольной - 3,9%. В исследуемой группе большинство женщин имели 3 беременности (32%) и 4 беременности (26%), в контрольной группе соответственно 33% и 25%. Исходы беременности представлены в таблице № 2.

Таблица 2

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ

Основная группа Контрольная группа

Роды 35 38

Медицинский аборт 108 112

Самопроизвольный аборт 8 9

Внематочная 6 1

беременность

Из таблицы видно, что только у 35 пациенток в основной группе и 38 беременностей в контрольной группе закончились родами, что составило соответственно 23,1% и 24 %.

У 31 больной в анамнезе в исследуемой группе произошли самопроизвольные роды, у 4- оперативные (кесарево сечет» -3, акушерские щипцы -1). В контрольной группе: у 35 - самопроизвольные

роды, у 3-х - оперативные (кесарево сечение - 2, акушерские щипцы - 1). Из таблицы видно, что в исследуемой группе 6 больных оперированы по поводу внематочной беременности, причем в 2-х наблюдениях с массивной кровопотерей и гемотрансфузией.

Таким образом, в исследуемой группе у 9 больных (19%), учитывая отягощенный акушерский анамнез, а именно: предстоящее повторное чревосечение, возможный спаечный процесс в -брюшной полости, а следовательно, увеличение длительности операции и кровопотери возникал вопрос о необходимости гемотрансфузии. Структура экстрагениталыюй патологии в исследуемой и контрольной группах представлена в таблице № 3.

Таблица 3

СТРУКТУРА ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПА ТОЛОГИИ

Наименование заболевания исследуемая группа контрольная группа

число наблюл % число наблюд %

Ожирение П-Т1Т ст. 11 29,8 12 30

Гипертоническая болезнь 1 -П ст. 7 18,9 11 27,5

Варикозная болезнь 14 37,8 9 22,5

Хронич .заболевания желудочно-кишечного тракта 4 10,8 5 12,5

Фиброаденома молочной железы - - 1 2,5

Тиреотоксикоз в ст.ремиссии - - 2 5

Отосклероз 1 2,7

ИТОГО: 37 40

Из таблицы видно, что 37 больных в исследуемой группе и 40 больных в контрольной группе были отягощены самотическими заболеваниями, что составило 80% и 95% соответственно, в основном, за счет заболеваний сердечно-сосудистой системы и ожирения.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ И СИСТЕМЕ РЕЗУС

группа крови исследуемая группа Конт рольная группа

% % Все го % ЕУ1 + % Л Ь % Всег о %

0(1) п 31,6 5 41,7 17 34 14 45,7 - 14 42

А(П) 10 34,2 4 41,7 14. 36 12 28,3 4 100 16 34

В(Ш) 11 28,9 2 16,6 13 26 5 10,8 - 5 10

АВ (1У) 2 5,3 - 2 4 7 15Д - 7 14

ИТОГО: 35 11 46 38 4 42

Из таблицы видно, что наибольшее количество больных в исследуемой и контрольной группах имели 0(1) группу 37% и 33% и А(П) группу 30% и 3% соответственно.

Гемотрансфузии в анамнезе имели 9 больных в исследуемой группе, что составило 19,5%, в 2-х случаях гемотрансфузия в объеме до 1,5 литров у больных с массивной кровопотерей в связи с внематочной беременностью; и 6 больных в контрольной группе, что составило 14%.

В контрольной группе в 2-х наблюдениях отмечались пострансфузионные осложнения в виде анафилактического шока-1, аллергическая сыпь, озноб, боли за грудиной -1.

В группу риска по пострансфузионным осложнениям согласно рекомендации Умновой М.Д., 1989 , мы включили следующие категории больных:

1) женщин, имеющих в анамнезе гемотрансфузии (9)

2) повторнобеременных с группой крови 0( 1) (17)

3) повторнобеременных с отрицательным резус-факторов (И)

4) женщин, имеющих 3 и более беременностей в анамнезе (33)

Всего в группу риска по посттрансфузионным осложнениям вошли 41 больная из основной группы (что составило 89%) и 32 больные из контрольной группы (78%). Сравнивая клиническую характеристику больных в исследуемой и контрольных группах можно сделать вывод, что между ними имеется определенное сходство: -возраст больных в обеих группах составил от 35 до 44 лет;

-в структуре и распространенности сопутствующей патологии на первом месте в обоих группах стоит ожирение и сердечно-сосудистые заболевания;

-при анализе трансфузионного анамнеза обращает на себя внимание широкая распространенность групп 0(1) ЯЬ+ и А(П)Ш1+.

Наряду с этим необходимо отметить и некоторые различия. Обращает на себя внимание более высокий риск развития пострансфузионных осложнений в исследуемой группе, (гемотрансфузии в анамнезе у 19,5% больных).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как уже было сказано в предыдущей главе в программе аутоплазмодонорство приняли участке 46 пациенток, в контрольную группу вошли 42 пациентки.

Все больные прошли 5 этапов исследований 1 этап - исходные данные до операции П этап - после эксфузии крови через 1 час. Ш этап - 1 сутки после операции

IV этап - 3 сутки после операции

V этап - 5 сутки после операции

Исходные показатели гемоглобина, уровень общего белка в исследуемой и контрольной группах представлены в таблице № 5

Таблица 5 ПОКАЗАТЕЛИНЬ, ОБЩЕГО БЕЛКА

Показатели Должные Основная группа Контрольная группа

величины 1 подгруппа п=22 2 подгруппа п=24 1 подгруппа п-24 2 подгруппа п=18

НЬ 120-140 г\л 100-120 г/л 86-100 г/л 100-120 г/л 86-100 г/л

Общий белок 62-70 г/л 56-60 г/л 100-120 г/л 56-60 г/л

Как видно из таблицы в первую подгруппу и основной и контрольной групп вошли больные с уровенем Нв > 100 г/л и общим белком > 60 г/л, в во вторую подгруппу больные с уровнем Нв < 100 г/д и общим белком < 60 г/л

Исходные показатели центральной гемодинамики 1 основной и контрольной групп (НЬ > 100 г\л; общий белок > 60 г\л)

Показатели Должные величины Основная группа п=22 Контрольная Фуппа N=24

МОС л/мин 6,44 +0,54 5,89+0,35 5,90+0,36

УО, мл 79,6+3,72 69,9+3,67 70,1+2,56

ЧСС, уд.в мин 78,2+3,65 84,2+3,98 84,1+3,35

САД, мл.рт.ст. 88,1+5,06 92,4+4,10 93,3+3,98

ОПС, дин.сек.см 1104+101,0 1093,5+47,5 1100,2+48,0

РЛЖ, кгм/мин 7,00+0,64 7,11+0,96 7,52+0,24

ЦВД, см.вод.ст. 9,01+2,44 6,54+1,02 6,58+2,18

Как свидетельствуют данные таблицы показатели центральной гемодинамики, представленные в таблице, у всех гинекологических больных с миомой матки с умеренной анемией (НЬ - не ниже 100 г/л) и гшгопротенемией (общшг белок - не менее 60 г/л) при поступлении в стационар ( исходные данные) как в основной, так и в контрольной 1-й подгруппе не выявлено каких-либо существенных изменений основных параметров кровообращения по сравнению с должными величинами.

Производительность сердца (МОС), обеспечивается отсутствием выраженных дефицитов волемии, достаточным венозным притоком крови к сердцу (ЦВД), вследствие этого необходимым ударным объемом без тахикардии.

Для поддержания адекватной производительности сердца, должного артериального давления (САД) без изменений сосудистого тонуса (ОПС) нет необходимости повышенной работы левого желудочка (РДЖ), которая по нашим данным составляет 7-7,5 кГл/мин и, как видно из Таблицы № 6, соответствует должным величинам.

Исходные показатели центральной гемодинамики у больных 2-й основной и контрольной груши

(Нв< 100г/л; общий белок < 60 г/л)

Показатели Должные величины Основная группа п=24 Контрольная группа N=18 .

МОС л/мин 6,44 +0,54 4,98+0,48 ■ 5,10+0,26

УО, мл 79,6+3,72 46,7+3,17 54,9+2,82

ЧСС, уд.в мин 78,2+3,65 113,9+4,80 98,8+3,65

САД, мл.рт.ст. 88,1+5,06 92,1+4,08 96,2+6,01

ОПС, дин.сек.см 1104+101,0 1108,1+44,6 1140,3+37,5

РЛЖ, кгл/неон 7,00+0,64 8,15+0,83 8,21+0,94

ЦВД, см.ид.ст. 9,01 ±2,44 5,03+2,18 5,21+1,25

Данные таблица свидетельствуют, что у гинекологических больных с миомой матки с выраженной хронической анемией (НЬ - ниже 100 г/л) и пшопротеинемией ( общий белок - менее 60 г/л) как в основной, так и в контрольной 2-й подгруппе при поступлении в клинику отмечена тенденция к уменьшению основного гемодинамического параметра — МОС, а в основной группе его достоверное снижение (Р< 0,05). Такая невысокая ( в основном у нижних границ нормы) производительность сердца достигается некоторым напряжением сердечно-сосудистой деятельности, очевидно за счет активности симпато-адреналовой системы. Об этом свидетельсвуют тахикардия (ЧСС), уменьшение венозного притока крови к сердцу и снижение ЦВД ( в среднем - у нижних границ нормы), соответственное достоверное уменьшение ударного объема крови ( Р < 0,01 как в основной, так и в контрольной группах) тенденция к повышению общего периферического сосудистого сопротивления ( у больных 2-й подгруппы основной группы -достоверное (Р< 0,05) и увеличение работы левого желудочка (РЛЖ) -достоверное в основной и контрольной группах.

Во время плазмафереза (начало за 10 мин до венепункции и окончание через 10 мин после удаления иглы) посредством полифункционального кардиомонитора "Dinascop" фирмы "Fukuda" проводился контроль частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления, частоты дыхательных движений, сатурации кислорода при пульсовой оксиметрии. До начала эксфузии САД колебалось от 66,6 до 113,3 мм.рт.ст. и в среднем состави ло 92,24+4,0 мм.рт.ст., показатели частоты сердечных сокращений наблюдались в пределах от 78 до 120 уд. в 1 мин. и в среднем составило 96+3,47 уд.в 1 мин. Частота дыхательных движений составляла 18-20 в 1 мин.

Во время эксфузии САД в среднем составило 90,93+2,34 мм.рт.ст. при колебаниях от 73,3 до 110 мм.рт.ст., а ЧСС при колебаниях от 82 до 120 уд.в 1 мин. и в среднем составила 97,73+2,36 уд.в 1 мин. Частота дыхательных движений не изменялась.

Время реинфузии составило в среднем 10,8+0,6 мин. при колебании от 5 до 20 мин. в различных наблюдениях. Гемодинамические параметры были следующими: САД в среднем составило 92,29+2,1 мм.рт.ст. при колебаниях от 75 до 103,3 мм.рт.ст., а ЧСС при колебаниях от 68 до 104 уд. в 1 мин. в среднем составила 79,3+2,56 уд. в 1 мин. Частота дыхательных движений не изменялась.

До проведения плазмафереза и после окончания процедуры проводилось исследование параметров гемостаза. Получены следующие данные:

Таблица 8

ПАРАМЕТРЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ АУТОЛОГИЧНОМ ПЛАЗМАДОНОРСТВЕ.

ИССЛЕДУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ КОНТРОЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ПОКАЗАТЕЛИ ДО ПЛАЗМАФЕРЕЗА ПОКАЗАТЕЛИ ПОСЛЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

ПРОТРОМБИНО-ВЫЙ ИНДЕКС (%) 85-110 98+1,2 92+0,7

ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (сек.) 12,3+1,7 15,6+2,1 19+0,3

АЧТВ (сек.) 34,2+1,1 26,7+1,4 29,1+0,6

ФИБРИНОГЕН (г\л) 2-4 3,7+0,2 3,4+0,5

КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ (10х9\л) 200-350 247+13,4 247+2,5

Как видно из таблицы параметры гемостаза до- и после плазмафереза не выходили за пределы контрольных значений.

Всем женщинам оказывалось анестезиологическое пособие в виде многокомпонентного эндотрахеального наркоза

Продолжительность оперативного вмешательства колебалась от 55 до 90 минут, в среднем в группе составила 71,9 + 17,2 мин.

Интраоперащюнная кровопотеря определялась гравиметрическим методом и колебалась от 420 до 950 мм. В среднем кровопотеря во время операции составила 652,7+200,4 мм, что согласуется с данными Н.В.Стрижовой (1975 г).

Наибольшая длительность операции и значительная кровопотеря отмечена у больных во время экстирпации матки, что было связано с техническими сложностями операции.

В исследуемой группе инфузионно-трансфузионная программа восполнения шгграоперационной кровопотери включала в себя переливание аутоплазмы в полном объеме и раствора кристаллоидов, как солевых, так и глюкозированных.

Для достижения самых благоприятных результатов при проведении программы аутоплазмодонорства и мобилизации наиболее экономичных и щадящих режимов кровообращения инфузионная программа проводилась в общем объеме 10-14 мл/кг/час (что составляет'от 800 до 2000 мл)

Объем и количество инфузии в основной и контрольной группах (кроме реинфузии плазмы) были одинаковыми.

В контрольной группе инфузионно-трансфузионная программа включала растворы искусственных коллоидов, кристаллоидов в различных соотношениях и гемотрансфузия у больных с исходной выраженной анемией.

У 19 больных в контрольной группе наблюдалась постгеморрагическая анемия, которая потребовала гемотрансфузии в послеоперационном периоде, у 5 больных дважды. Послеоперационный период колебался от 11 до 21 суток, средний койко-день пребывания в отделении составил 16.

Состав инфузионно-трансфузионной терапии при восполнении интраоперационной кровопотери в контрольной группе был стандартным. В исследуемой группе возмещение кровопотери проводилось заготовленной аутоплазмой и растворами кристаллоидов при полном отказе от примениння компонентов донорской крови.

Данные различия в составах инфузионно-трансфузионной терапии имели несомненное влияние на течение послеоперационного периода. В исследуемой группе не отмечено никаких пострансфузионных осложнений, больные быстрее активизировались. На фоне стандартной аптибиотикотерапии не наблюдалось никаких гнойно-ссптических осложнений. Тогда как в контрольной группе имели место как гнойно-септические осложнения у 10 больных, пострансфузионные осложнения у 3-х больных, постгеморрагическая анемия у 19 больных, что составило 64%.

ИНФУЗИОННО-ТРЛНСФУЗИОННАЯПРОГРАММА У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ В ИНТРА- и ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Трансфузионные среды Интраоперационный период (кол-во наблюдений) Послеоперационный период (кол-во наблюдений)

Эритроцитам масса 38 27

Свежезамороженная плазма 15 3

Растворы альбумина 4 1

Растворы синтетических коллоидов 39 32

Растворы кристаллоидов 42 42

Трансфузию компонентов донорской крови получили в интраоперационном периоде 92,3% больных контрольной группы, и в послеоперационном периоде 64% больных.

На фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии с использованием донорской крови в контрольной группе зарегистрировано 3 тяжелых постгрансфузионных осложнения, сопровождавшихся интра- или экстравазальным гемолизом.

Таблица 10

Показатели центральной гемодипами у больных 1-й и 2-й основной групп

Показате ли 1 подгтруппа п=22 2 подгруппа п=24

Исходные данные После эксфузии Исходные данные После эксфузии

мое 5,89+0,35 5,79+0,31 4,98+0,48 5,01+0,47

40 69,9+3,67 68,8+4,68 46,7+3,17 55,3+3,62

ЧСС 84,2+3,98 84,1+3,94 113,9+4,80 96,8+3,94

САД 92,4+4,10 94,0+4,03 92,1+4,08 98,2+3,89

ОПС 1093,5+47,5 1101,2+51,0 1108,1 ±44,6 1112,3+49,1

РЛЖ 7,11+0,96 7,20+0,52 8,15+0,83 8,22+0,49

цвд 6,54+1,02 7,22+2,15 5,03+2,18 5,99+2,14

Как видно из таблицы , показатели центральной гемодинамики у больных 1-й основной группы после эксфузии крови по сравнению с исходными данными практически не изменились.

У больных 2-й основной группы после эксфузии крови достоверных изменений показателей центральной гемодинамики в сравнении с исходными данными также не выявлено. Однако, необходимо отметить, что несмотря на сохраните указанного ранее некоторого напряжения сердечно-сосудистой деятельности и по прежнему недостоверного увеличения ОПС и РЛЖ после эксфузии крови у больных 2-й основной группы проявились положительные реакции кровообращения.

Наиболее существенными можно считать тенденцию минутного объема сердца, но не за счет тахикардии (ЧСС уменьшилась), а в силу достоверного увеличения ударного объема сердца (Р<0,05). Эти изменения отмечены на фоне увеличения ЦВД Д° нормальных величин и поддержания адекватного САД.

Положительные гемодинамические эффекты возможно объясшшы положительными иммунными ответами, и правильно выбранной программой регидратации больных.

Таблица 11

Показатели центральной гемодинамики в послеоперационном периоде в 1-й основной группе

Показатели Основная группа п-22 Контрольная группа п=24

1-е сутки 3 сутки 5 сутки 1-е сутки 3 сутки 5 сутки

МО с 6,01+0,18 6,34+0,33 6,22+0,47 5,02+0,42 5,24+0,68 5,92+0,56

УО 74,1+2,84 75,4+3,72 74,8+3,98 66,4+2,34 69,7+3,52 72,3+3,11

чсс 81,1+3,60 84,0+4,12 83,2+4,14 75,6+3,44 79,9+3,72 82,0+3,47

САД 93,5+3,89 96,2+3,92 90,1 ±3,75 95,8+3,86 94,2+4,12 89,3+3,89

ОПС 1022,4+33,6 1007,3±36 ,9 1091,4+36,9 1202,1+33,6 1151,3+32,5 1121,5+26,9

РЛЖ 7,14+0,48 6,99+0,61 7,12+0,82 7,64+0,52 7,70+0,52 7,51+0,31

ЦВД 8,41+2,61 7,65+1,54 7,98+1,66 5,25+2,22 6,71+1,54 7,10+2,32

Как видно , все показатели центральной гемодинамики у больных 1-ой основной группы в 1,3 н 5 сутки после операции сохраняли стабильность: высокая производительность сердца, удовлетворительный сосудистый тонус, стабильность АД, оптимальные УО, РЛЖ, ЦВД. Показатели кровообращения в данной группе свидетельствуют о наиболее благоприятном течении в пред-, интра- и послеоперационном этапах лечения гинекологических больных мномой матки с использованием метода аутоплазмодонорства.

У больных в 1-й контрольной группе без выраженной анемии, гапопротеинемии и без применения аутоплазмодонорства реакцию кровобращения можно также признать удовлетворительной без каких-либо существенных опасных отклонений. Однако, процесс оптимизации центральной гемодинамики происходит медленнее, чем в 1-й основной группе. МОС и УО достигают оптимальных зпачений на 5-е, а ЦВД на 3-и сутки после операшш, общее периферическое сосудистое сопротивление сохраняется повышенным почти в течении всего послеоперационного периода и нормализуется лишь перед выпиской больных из клиники. Положительным моментом следует считать, что все изменения происходят на фоне стабильного АД, отсутствия тахикардии, небольших энергозатрат при стабильной удовлетворительной работе левого желудочка.

Таблица 12

Показатели центральной гемодинамики в послеоперационном периоде у 2-й основной группы

Показа! ели Основная группа п=22 Контрольная группа п=24

1-е сутки 3 сутки 5 сутки 1 -е сутки 3 сутки 5 сутки

мое 5,94+0,29 6,12+0,41 6,14+0,52 4,30+0,42» 5,00+0,52 5,21+0,41

УО 70,3+2,92 73,2+4,74 73,1 ±4,57 52,8+2,39* 60,9+3,56* 66,8+3,64

Чсс 84,5+3,11 83,6+4,61 83,9+3,88 81,9+3,14 81,4+3,14 80,1+4,13

САД 94,1+4,12 93,9+3,99 94,0+3,06 88,0+5,06 90,3+4,02 91,5+3,62

ОПС 1094,7+31,7 1099,8+50 1100,1+32,4 1311,9+38,7* 1211,7+27 ,1* 1139,5+30 ,2*

-РЛЖ 7,27±0,46 7,12+0,69 7,12+0,58 8,28+0,21* 8,27+0,43* 8,10+0,24

ЦВД 6,57+1,86 7,33+2,16 7,21+1,98 4,72+2,27* 5,57+1,93 5,99+2,31

Из таблицы видно, что у больных 2-ой основной группы с исходной более выраженной хронической анемией при включении в состав инфузионной терапии аутоплазмы после интраоперционного выполнения программы отмечались значительные благоприячтные изменения центральной гемодинамики в послеоперационном периоде.

Практически в 1 сутки после операции режим кровообращения характеризовался как нормокинетический, нормодинамический и остается таковым на всех этапах исследования. Интегральные и производные показатели находились на оптимальных цифрах.

Как видно из таблицы, несмотря на аналогичное исходное состояние и проведения полной программы лечения, как и у больных 2-ой основной группы (без аутоплазмодонорства), восстановление оптимизированного кровообращения у больных 2-ой контрольной группы происходило значительно медленнее, чем у всех обследованных больных.

В 1 сутки после операции пять основных показателей центральной гемодинамики из семи достоверно неблагоприятно изменены по сравнению с должными величинами, а ОПС — даже по отношению к исходным данным. Из таблицы видно, что ОПС в течение всего послеоперационного периода достоверно повышено и нормализуется только перед выпиской больных из стационара.

К 5 суткам послеоперационного периода показатели достигают границ должных величин, но в целом гемодинамику можно охарактеризовать как приближающуюся к гипокинетическому типу. Оптимизированным кровообращение можно назвать только к 9 суткам послеоперационного периода.

Мы смогли обследовать иммунологический статус у 28 больных, основной группы и у 12 больных в контрольной группе а также интерфероновый статус у 14 больных основной группы. Первое исследование проводилось до операции и в дальнейшем перед выпиской больных из стационара.

Установлено, что у больных с миомой матки имеются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, а также снижение альфа- и гамма-интерферона. У больных, участвующих в программе аутоплазмодонорства происходит нормализация показателей иммунного статуса альфа- и гамма-интерферона.

Динамика основных концентрационных показателей крови, уровня общего белка и количества лейкоцитов у больных в послеоперационном периоде.

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Основная НЪг\л 95,1+1,6 96,9+2,5 101,3+2,6 108,1+1,9

груша л=46 т% 30,8+0,7 32,2+0,9 34,1+0,8 36,4+0,7

Белок г\л 63,1±3,3 64,4+2,5 66,3+3,0 68,3+2,1

1 10,9+0,9 10,2+0,5 9,5+0,72 9,0+0,6

Контрольна НЬг\л 96,4+2,1 92,1+1,4 86,6+3,1 92,3+2,2

я группа Ш% 31,2+0,5 28,4+0,6 26,5+1 Д 29,2+1,1

N=42 Белок г\л 58,4+2,8 60,0+3,6 63,1+2,4 64,8+2,2

Ь 12,8+0,3 11,9+0,74 11,1+0,61 9,4+0,7

Из таблицы видно, что в контрольной группе в послеоперационном периоде наблюдается постепенное снижение показателей гемоглобина и гематокрита, что объясняется частичным гемолизом перелитой крови во время операции, в то же время в основной группе эти показатели крови уменьшились. Показатели общего белка в послеоперационном периоде в исследуемой группе остаются в пределах нормы, также как и показатели лейкоцитов.

Вышесказанное подтверждается значительно лучшим субъективным состоянием: активности с первых суток после операции, практически отсутствие жалоб, хоропиш аппетит. Объективно -отсутствие послеоперационных осложнений и более ранняя выписка из стационара (соответственно 9-16 сутки)

В послеоперационном периоде в исследуемой группе наблюдалсиь следующие осложнения, обострение хронического гастрита - 1, подъем артериального давления на фоне гипертонической болезни - 3. Осложнений воспалительного характера не было.

Выписка больных производилась на 8-12 сутки послеоперационного периода, в среднем койко-день после операции составил 9,93.

В контрольной группе на фоне стандартной антибактериальной терапии и вышеописанной инфузионной терапии отмечались следующие осложнешм: нагноение и расхождение послеоперационеных швов у 6 больных (12%), перикультит у 3-х (6%), параметрит у 1-й (2%).

Таким образом у 10 больных после оперативного вмешательства наблюдались воспалительные осложнения, что составило 24% от всех оперированных больных.

Подводя итоги обсуждаемой проблеме и анализу влияния аутоплазмы, на изучаемые показатели, общее состояние пациенток и течение послеоперационного периода, можно считать необходимым широкое внедрение АПД в клиническую практику для повышения эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов подвергающихся оперативному лечению

ВЫВОДЫ

1.Аутоплазмадонорство является безопасной процедурой, не оказывает отрицательного влияния на состояние больной, позволяет полностью исключить возникновение пострансфузионных осложнений и передачу трансмиссивных инфекций.

2.Аутоплазмадонорство целесообразно применять у гинекологических больных, готовящихся на плановые операции особенно при исходном НЬ>100 г\л и общим белком > 60 г\л, с предполагаемыми техническими трудностями во время операции, большим объемом операции.

3.Трансфузия аутоплазмы в сочетании с кристалооидными растворами в соотношении 1:2 позволяет своевременно стабилизировать гемокоагуляционный потенциал больной и избежать развития коагуляционных, а также тромбоэмболических осложнений в интра- и послеоперационных периодах.

4.Проведение аутоплазмадонорства не оказывает отрицательного влияния на показатели крови, благоприятно сказывается на общем состоянии больных.

5.Трансфузия аутоплазмы в ходе операции снижает процент послеоперационных осложнений, способствует коррекции клеточного и гуморального иммунитета и интерферонового статуса.

6.Применение аутоплазмадонорства дает значительный экономический эффект за счет сокращения пребывания больной в . стационаре и уменьшения расходов на приобретение донорской крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение аутоплазмодонорства показано гинекологическим больным с исходными Ив>100 г\л и общим белком > 60 г\л

2. Оптимальным режимом ауто плазмофереза при подготовке к операции можно считать двукратный плазмоферез с прерыванием не менее 2-х суток и не менее чем 48 часов до оперативного вмешательства.

3. Методика заготовки и хранения аутоплазмы должна соответствовать руководящим документам адекватным количеством заготовленной аутоплазмы можносчитать 450-600 мл., что составляет 2 дозы по 225-300 мл.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ.

1 .Опыт аутоплазмадонорства в акушерстве и гинекологии ( тезисы конференции «Траснфузиология и служба крови», г.Москва, 17-19 ноября 1998 г. с. 107. Н.Р.Панченков, М.Д.Фомин, Г.И. Михайличенко)

2,Опыт аутоплазмадонорства в акушерстве и гинекологии (Европейский журнал акушерства и гинекологии, Гранада, Испания, октябрь 1999, с.25. М.Д.Фомин, А.Н.Дюгеев, Г.И. Михайличенко). 3. Опыт аутоплазмадонорства в акушерстве и гинекологии. (Х1У Европейский Конгресс гинекологов и акушеров, Испания, 29 сентября - 2 октября, 1999) М.Д.Фомин, А.Н.Дюгеев, Г.И. Михайличенко