Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние аутогемодонорства на ход оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода при хронической постгеморрагической анемии у больных с доброкачественными заболеваниями матки

На правах рукописи

Маслюк Юрий Григорьевич

ВЛИЯНИЕ АУТОГЕМОДОНОРСТВА НА ХОД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ АНЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология 14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж — 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

кандидат медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Российский государственный медици

Саруханов Вячеслав Михайлович Газазян Марина Григорьевна

Петрова Маргарита Михайловна; Коротких Ирина Николаевна

ий университет

Защита состоится: «25» октября 2005 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко

Автореферат разослан « ^ fy> 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Струков М.А.

¿QOC-Y

St? ffffs

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Многие годы проблема восполнения кровопотери решалась за счет донорской крови. Однако возможность развития посттрансфузионных осложнений (ПТО), частота которых вот уже на протяжении 20 лет сохраняется на одном и том же уровне, всегда ограничивала выбор трансфузионной тактики. Недостатки трансфузии чужеродной крови многообразны. Донорские эритроциты, особенно длительных сроков хранения, при переливании их на фоне гипотен-зии и гиповолемии уменьшают бактерицидные свойства циркулирующей крови реципиента, а следовательно, могут способствовать возникновению инфекции. Трансфузия компонентов донорской крови (КДК) таит в себе множество опасных моментов, которые связаны, прежде всего, с иммунологическими реакциями, на долю которых приходится до 94% всех ПТО (П.И. Максимов, И.К. Никитин, 1999). Гемотрансфузионный конфликт является тяжелой патологией с летальностью до 60% (A.B. Забусов, И.В. Брагин, 1996). Признание положения о том, что гемотрансфузия (ГТ) гомологичной крови не что иное, как вариант аллогенной трансплантации ткани, послужило причиной всеобщего стремления к максимально возможному ограничению ее применения. Кроме того, нельзя не отметить дефицит и высокую стоимость донорской крови.

В гинекологической практике у больных с анемией очень часто возникает тяжелая ситуация: с одной стороны, существует постоянная, острая необходимость в трансфузии крови и ее компонентов, а с другой - отсутствуют абсолютно надежные средства защиты и профилактики ПТО. Один из вариантов решения этой проблемы заключается в более детальных разработках по совмещению гомологичной крови, в новых методах типирования клеток крови... Но реакция организма на чужеродный белковый агент никогда не будет абсолютно предсказуемой и абсолютно безопасной (Р.Н. Лебедева, 1999).

Другим более надежным вариантом является разработка методики ауто-гемодонорства (АГД), так как переливание собственной крови, абсолютно идентичной по всем показателям, могло бы значительно уменьшить риск развития ПТО, особенно аллергического и инфекционного характера.

Все вышеизложенное позволяет рассматривать аутогемотрансфузию (АГТ) биологически более совершенной, способной в значительной части трансфузий вытеснить донорскую кровь (Т.А. 2003).

Цель исследования

Профилактика посттрансфузионных осложнений у женщин с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией путем разработки и внедрения методики аутогемодонорства.

Задачи исследования

1. Разработать методику АГД у больных с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией.

2. Изучить влияние АГД на клинико-лабораторные данные у женщин с хронической постгеморрагической анемией.

3. Проанализировать влияние разработанной методики АГД на ход оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода в сравнении с традиционным лечением больных с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией.

4. Изучить осложнения и побочные реакции при АГД и с использованием гемо- пл азмотрансфу зий.

Научная новизна

Предлагается новый метод профилактики ПТО, заключающийся в ауто-логичном гемодонорстве у больных с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией (ХПГА) путем интраопераци-онного резервирования крови в сочетании с нормоволемической гемодилюцией (ГД).

Впервые исследованы клинико-лабораторные данные у аутологичных доноров с ХПГА, страдающих патологическими маточными кровотечениями (ПМК), на протяжении всего периода стационарного лечения.

Изучено влияние АГД на ход оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода у больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА. Доказано благоприятное воздействие АГД в сочетании с нормоволемической ГД на реологические характеристики крови у больных с гиперкоагуляцией.

Разработаны показания и условия, при которых АГД положительно влияет на уровень показателей красной крови и исключает прогрессирование анемии.

Научная значимость проведенного исследования заключается не только в уточнении ряда положений "прикладного характера, но и в постановке новых

вопросов для изучения проблемы в целом. Дальнейшие перспективы видятся в разработке следующих вопросов:

1. Влияние АГД на состояние иммунной системы у гинекологических больных с ХПГА.

2. Влияние АГД на профилактику и лечение гнойно-септических осложнений у гинекологических больных.

Практическая значимость работы

1. Разработана методика АГД у больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА путем интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической ГД.

2. Установлено отсутствие неблагоприятного влияния эксфузии 450 мл крови у больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА легкой и средней степени тяжести на течение операции, анестезиологического пособия и послеоперационного периода.

3. Установлено отсутствие неблагоприятного влияния АГД на клинико-лабораторные данные больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА.

4. Благодаря использованному методу снижены посттрансфузионные реакции различной степени тяжести в 14 раз по сравнению с контрольной группой. ПТО и реакций в группе аутодоноров не было.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная методика интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической ГД является эффективным методом профилактики ПТО у женщин с ХПГА различной степени тяжести.

2. Происходящие во время АГД снижения гематологических показателей и гемостазиологические изменения носят кратковременный характер и способствуют в дальнейшем улучшению клинического течения послеоперационного периода.

3. АГД имеет не только медицинские, морально-психологические, но и экономические преимущества перед традиционным ведением пациенток гинекологического профиля с ХПГА.

Внедрения

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность оперативного гинекологического отделения и отделения анестезиологии-реанимации городского клинического родильного дома г. Курска.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областном обществе акушеров-гинекологов (г. Курск, апрель 2004 г.), областном обществе анестезиологов-реаниматологов (г. Курск, октябрь 2004 г.) Апробация кандидатской диссертации состоялась 24 декабря 2004 г. на научно-практической конференции кафедр КГМУ: анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ФПО; акушерства и гинекологии, врачей МУЗ ГКРД г. Курска.

По теме диссертации получен патент на изобретение «Способ предупреждения постгрансфузионных осложнений в гинекологии» № 2241472 от 14 июля 2003 г.

Утверждено одно рационализаторское предложение: 1. «Способ аутогемодонорства у гинекологических больных с хронической постгеморрагической анемией тяжелой степени» № 1622 - 04 от 5 июня 2004 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 28 рисунками. Список литературы включает 110 источников, в том числе 84 отечественных и 26 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии, анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии ФПО КГМУ, на базе оперативного гинекологического отделения и отделения анестезиологии-реанимации городского клинического родильного дома г. Курска.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы работы

Обследованию подверглись 180 пациенток в возрасте 44±3 года, госпитализированных в оперативное отделение городского клинического роддома в связи с имеющимися гинекологическими заболеваниями, требующими оперативного лечения. Отбор больных был связан с наличием у них ХПГА различной степени тяжести (НЬ <110 г/л) и информированным согласием женщин на участие в исследовании. Использовалась классификация тяжести анемии В.Н. Серова и С.А. Шаповаленко (2001 г.). Пациентки были разделены на 2 группы: в основную вошли 100 человек, подвергшихся процедуре АГД, и

80 пациенток, которым проводилась традиционная коррекция анемии и гемостаза с использованием гемо-плазмотрансфузий (ГПТ) или без них. Степень выраженности анемии распределялась следующим образом: анемия легкой степени (НЬ 110—90 г/л) была у 32% женщин основной группы и у 45% контрольной; анемия средней степени (НЬ 89—70 г/л) была у 46% женщин основной группы и у 45% контрольной. Анемия тяжелой степени (НЬ < 70 г/л) у 22% основной и у 10% контрольной групп.

Методика используемого аутогемодонорства Показания к операции были практически одинаковыми у пациенток основной и контрольной группы: множественная миома матки — 58 человек в основной и 52 — в контрольной; аденомиоз в сочетании с наружным гениталь-ным эндометриозом у 22 человек основной и 15 — контрольной группы и сочетание миомы матки с аденомиозом — у 20 человек основной и 13 человек — контрольной группы. Объем оперативного вмешательства был практически одинаков у пациенток обеих групп (надвлагалищная ампутация матки у 29% и гистерэктомия у 71%). Средняя операционная кровопотеря составила 580±50 мл в основной и 610±50 мл в контрольной группе.

Из исследования исключались больные с противопоказаниями для АГД (см. табл. 1).

Таблица 1

Противопоказания к АГД у больных с доброкачественными _заболеваниями матки, осложненными ХПГА_

• нарушение мозгового кровообращения;

• сердечная недостаточность II ст,

• недостаточность регионарного кровообращения IV ст;

• почечная недостаточность,

• печеночная недостаточность,

• дефицит массы тела более 10%;

• гипотония (систолическое АД менее 100 мл рт ст.);

• бактериемия и вирусемия,

• геморра1ический синдром;

• содержание белка в крови менее 60 г/л;

• нестабильная стенокардия и недавние (до 3 месяцев) инфаркты миокарда;

• пароксизмальные аритмии и полные блокады проводимости,

• нарушения сознания вследствие психического заболевания;

« возраст старше 70 лет._

Больные находились под наблюдением в течение всего периода лечения

в стационаре. Все пациентки получали традиционную медикаментозную и общеукрепляющую терапию. Препараты железа назначались всем больным с

ХПГА для улучшения синтеза гемоглобина. В предоперационном периоде - фе-нюльс в дозе 90—180 мг элементарного железа в сутки в зависимости от степени тяжести анемии. В ближайшем послеоперационном периоде на фоне пареза кишечника и нарушения всасывания назначался внутримышечно феррум-лек в суточной дозе 100 мг. Начиная с 3 суток при восстановлении функции желудочно-кишечного тракта возвращались к пероральному приему препаратов железа со среднесуточными дозами 100 мг элементарного железа. Диетотерапия носила белковый и витаминосодержащий характер.

Обследование перед АГД не отличается от стандартного предоперационного обследования.

В работе использовали вариант интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической гемодилюцией.

Объем эксфузируемой крови определялся по формуле (Е.Б. Жибурда,

2001):

V = Px70x(Hto —HU, (1)

где V — количество резервируемой крови в мл;

Р — масса тела пациентки;

70 — коэффициент расчета объема крови человека;

Ht0 — гематокрит исходный; j

HtK — гематокрит конечный.

Во всех случаях расчетный объем возможной эксфузии крови при максимально допустимом HtK 25% (39) в 1,2—2,1 раза превышал среднюю операционную кровопотерю. Проводилась эксфузия только половины этой расчетной величины (в среднем 450 мл — один стандартный «Гемокон-500»), что суммарно с операционной кровопотерей практически и составляло расчетный объем возможного резервирования аутокрови. Учитывая, что временное снижение показателя гемоглобина к моменту реинфузии аутокрови составляет 8±0,3 г/л, минимальный исходный уровень гемоглобина ограничен показателем 78 г/л, для исключения перехода анемии в тяжелую степень (НЬ < 70 г/л).

Показания к использованию АГД:

больные с доброкачественными заболеваниями матки, ХПГА легкой и средней степени тяжести, прогнозируемой операционной кровопотерей до 15% объема циркулирующей крови:

• содержание гемоглобина 109-78 г/л;

• содержание эритроцитов 3,8-2,4х1012/л;

• гематокрит 36-28%;

• содержание тромбоцитов 280-170х 109/л;

• содержание лейкоцитов 8-4x109/л;

• каолиновое время не более 55 сек.;

• протромбиновый индекс не менее 80%;

• фибриноген А не менее 2 г/л;

• фибриноген В отрицательный;

• больные, требующие индивидуального подбора крови при гемотрансфузи-ях (бронхиальная астма, неблагополучный аллергический фон, в анамнезе реакции на предыдущие ГПТ);

• больные с тромбофилией, опасные по развитию тромбоэмболических осложнений (варикозная болезнь, тромбофлебит, ожирение).

Тактика ведения при ХПГА тяжелой степени отличалась от других больных основной группы. Все пациентки при поступлении в стационар госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где проводились клинико-лабораторное обследование, лечение и подготовка к операции с АГД. Для решения этого вопроса необходимо больную с ХПГА тяжелой степени перевести в состояние анемии средней степени тяжести с нормальными показателями гемокоагуляционного потенциала (ГКП). Лечение было комплексным, включая мероприятия, направленные на остановку кровотечения при ПМК — выскабливание полости матки, гемостатическая медикаментозная терапия, инфузионная и трансфузионная терапия компонентов донорской крови (КДК), назначение препаратов, улучшающих синтез гемоглобина и стимулирующих эритропоэз, а также белково-витаминная диетотерапия. С заместительной целью больным с ХПГА тяжелой степени в предоперационном периоде выполнено 42 ГТ в количестве 250-750 мл ЭМОЛТ, из них: 7 пациенткам по одной ГТ; 10 больным по 2 ГТ; 5 пациенткам по 3 ГТ. Плазмотрансфузии (ПТ) в количестве 250-320 мл проводились с целью коррекции гемостазиологиче-ских расстройств у 9 больных, имеющих низкие показатели свертывающей системы (КВ 65-68 сек, ПТИ 71-78%, ФА 1,7-1,9 г/л). Всего в подгруппе выполнена 51 ГПТ. Цель работы при этом сохранила свою актуальность за счет уменьшения количества переливаний КДК. Трансфузий КДК в основной группе выполнено в 12 раз меньше по сравнению с контрольной.

На 3-4 сутки после поступления в стационар и проведенной подготовки больные этой подгруппы шли на операцию с АГД в состоянии анемии средней степени тяжести.

Заготовку аутокрови выполняют в операционной на фоне премедикации и после инфузионной подготовки раствором хлорида натрия 0,9% — 400,0 за 20-30 минут до вводного наркоза. Забор крови производится из кубитальной вены с немедленным и одновременным проведением гемодилюции в кубиталь-ную или подключичную вену с противоположной стороны.

Объем взятой крови одновременно восполняют кристаллоидными и (или) коллоидными плазмозамещающими растворами под контролем центрального венозного давления (ЦВД), содержания гемоглобина и гематокрита, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), темпа диуреза.

Во время проведения процедуры больная в сознании, адекватна. Врач-анестезиолог, осуществляющий эксфузию крови, находится в постоянном контакте с больной и контролирует изменения состояния кожных покровов и слизистых, частоту дыхания (ЧД), темп диуреза и показания «Пульсоксиметра». Анестезист проводит измерение пульса, АД. Клинический лаборант берет общий анализ крови до начала процедуры и после ее окончания. При необходимости анализы красной крови повторяются по ходу операции и перед возвратом аутокрови.

Гемоэксфузию выполняют с использованием полимерных контейнеров типа «Гемокон-500» с соблюдением правил заготовки крови (обязательное перемешивание крови, герметизация контейнера, выполнение требования асептики и антисептики). В полимерный контейнер набирают 450 мл крови. Для проведения всех необходимых исследований у аутодонора берется дополнительно 10-12 мл крови. На контейнер с заготовленной аутокровью оформляют паспорт-этикетку с указание даты и времени заготовки, фамилии и инициалов больной, группы и резус-фактора крови, пометки «Аутокровь». Врач-анестезиолог, осуществивший гемоэксфузию, собственноручно делает эти записи на гемокон-тейнере.

По окончании процедуры кроводачи больная вводится в наркоз с ИВЛ, и начинается операция. Реинфузию резервированной перед наркозом аутокрови выполняет врач-анестезиолог, который осуществлял гемоэксфузию.

Начало реинфузии аутокрови должно следовать за завершением основного этапа операции и выполнением хирургического гемостаза. Скорость реин-

фузии и темпы коррекции гемодилюции определяют с учетом величины ЦВД, показателей диуреза, ЧСС и АД. Хранение крови, полученной методом интра-операционного резервирования крови, при комнатной температуре не должно превышать 8 часов согласно методическому пособию по аутогемотрансфузиям (Е.Б. Жибурда, 2001).

Методы обследования

Лабораторное обследование больных включало показатели гемоглобина (НЬ), количество эритроцитов (Эр.), гематокрита (Ht), цветового показателя (ЦП), количество тромбоцитов (Тр.), общего белка крови, сывороточного железа (СЖ), времени свертываемости по Сухареву. Оценка параметров коагуло-граммы проводилась исследованием I фазы протромбиназеобразования - каолиновое время по Балуда и соавт. (KB), II фаза тромбинообразования - про-тромбиновый индекс по Туголукову (ПТИ), III фаза фибринообразования - определение концентрации фибриногена А (ФА) по Рутберг и определение фибриногена В (ФВ) по Балуда. У пациенток с ХПГА тяжелой степени проведено изучение всех звеньев гемостаза.

Динамику гематологических и гемостазиологических показателей, белка крови, СЖ оценивали по уровню изменений от момента поступления в стационар, перед процедурой АГД, после АГД, перед реинфузией, через 8, 18 часов после операции, через каждые 12 часов на 2-4 сутки послеоперационного периода и при выписке больной.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета программ «Биостатистика для Windows» и на персональном компьютере в соответствии с рекомендациями С.А. Гланца, 1981. Достоверность различий рассчитывалась разностным методом по Стьюденту; достоверность различий в характере динамики исследуемых параметров между группами оценивалась с использованием критерия х2-

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Обследовано 100 женщин, страдающих доброкачественными заболеваниями матки, в возрасте 44±3 года. Все больные с ХПГА, из них:

• легкой степени тяжести 32 человека;

• средней степени тяжести 46 человек;

• тяжелой степени тяжести 22 человека.

Менструальный цикл до заболевания был регулярным с продолжительностью от 25-35 дней, в среднем 29,5±1,5 дня. Средний возраст менархе 12,7±1,3 года. Половая жизнь началась в среднем в 18,2±0,6 года. Анализ генеративной функции показал, что в среднем у пациенток было 1,5±0,5 родов и 3,1 ±1,3 аборта. 13% пациенток имели в анамнезе оперативные вмешательства— аппендэктомию, удаление придатков матки, кесарево сечение, холеци-стэктомию.

Экстрагенитальная патология в основной группе была выявлена у 58 женщин. На момент операции с аутологичным гемодонорством у этих больных не было каких-либо декомпенсированных проявлений со стороны сопутствующих заболеваний.

Длительность гинекологического заболевания составила 5,8±1,2 года. Длительность анемии — 5,1±1,5 года.

К основным симптомам заболевания отнесены болевой синдром, ПМК и нарушения функций соседних органов. Болевой синдром (дисменорея, диспа-реуния) наблюдался у 53% больных; нарушения функций соседних органов отмечены у 15%. Нарушения менструальной функции в виде меноррагии обнаружены у 71% пациенток и в виде менометроррагии у 29%.

У всех гинекологический диагноз подтвержден ультразвуковыми методами, гистероскопией, гистологическим исследованием эндометрия и цитологическим исследованием содержимого цервикального канала.

Характер по соматическим и гинекологическим заболеваниям у женщин основной группы практически не отличался от женщин контрольной группы.

Предоперационный период колебался от 1 до 6 дней, в среднем 1,5 суток, в этот период была прооперирована большая часть больных - 73%. Другим пациенткам требовались дообследование как по основному, так и по сопутствующим заболеваниям, консультации врачей-специалистов, проведение клини-ко-лабораторных исследований и лечебных мероприятий противовоспалительного характера, гемостатическая и антианемическая терапия, лечение экстраге-нитальной патологии. ГТТТ с заместительной и гемостатической целью в предоперационном периоде проведены у 22 (22%) больных с анемией тяжелой степени. Оперативное вмешательство женщинам основной группы выполнено в объеме надвлагалищной ампутации матки у 30 (30%), у 70 (70%) — в объеме экстирпации матки, из них у 6 влагалищным доступом. Операционная кровопотеря

составила 580±50 мл. Трансфузии КДК в послеоперационном периоде у больных основной группы не проводились.

Всего в группе проведена 51 ГПТ, из них эритроцитов — 42, плазмы — 9, притом только больным с исходной анемией тяжелой степени.

Осложнения послеоперационного периода в основной группе наблюдались у 6 (6%) пациенток: гематома в области послеоперационной раны — 2 (2%), инфильтрат и нагноение послеоперационной раны — 4 (4%).

По данным основной группы, срок послеоперационной госпитализации от 10 до 22 суток. Средний койко-день составил 12±0,5.

Сравнительный анализ показателей крови основной и контрольной групп у больных с ХПГА легкой степени тяжести (см. табл. 2).

Таблица 2

Показатели крови в основной и контрольной группах с ХПГА легкой степени (М±ш)

Показатели

Гемоглобин г/л

Эритроциты х КГ/л

Гематокрит %

Общий белок г/л

Перед операцией

105*4*

90аь

3,4*0,4*

32*3

72±3*

После операции

90±15*

2,7*0,3*

30*4*

68*2*

1 — 2 сутки

97*13

9Ф=14

31*2

66*5

3 — 4 сутки

90*13*

90ьь8*

2,8*0,4*

3.0*03*

29*3*

60*2*

66*6*

Выписка

94*10*

95*П*

10Ш4

3,0*0,3*

3,0*0,2*

'/шт..

31*2*

64*3*

67*3*

Примечание. * — р < 0,05 (в сравнении с показателей основной группы)

— без гемотраисфузий и аугодонорства

— с гоклрансфузиами

— основная группа

По данным табл. 2 видно, что гематологические показатели в основной группе к моменту выписки достоверно лучше, чем в контрольной.

Сравнительный анализ гематологических показателей с ХПГА средней степени тяжести в основной и контрольной группах представлен в табл. 3.

Из представленных данных видно, что исходные гематологические показатели были лучше у больных, где в лечении применялись ГТ. К моменту выписки они стали такими же, как и в основной группе, где в ходе лечения произошел естественный прирост этих показателей.

Таблица 3

Показатели крови в основной и контрольной группах __с ХПГА средней степени (М±т)_1_

Показатели Перед операцией После операции 1 — 2 сутки 3 — 4 сутки Выписка

Гемоглобин г/л 82*7» 76*10» 80*6* 76*6» 82*6»

97*13» ,, , 85*15» шт.

Шты> тШ'\: « ЯМ '1 ■ тшш*

Эритроциты X 1012/л 2,8*0,4» 2,5*0,4» 2,8*0,3» 2,7*0,3» 2,8*0,2»

3,2*0.4» . 2 &*0А* ШОУ - 2,9*0,2*

-■'"Шш 1 щщ'ч * гщ9'' *

Гематокрит % 28±3 25*3 27*2» 27*3» 29*2»

31*3 2Ш* .,

28*4 тт ряш*

Общий белок г/л 7Ш=4 66±4* 62*4 61*3» 64*4»

71*4 «7*5»; 67*4

г-ьяш?;' 71-шг- Т4

Примечание * — р < 0,05 (в сравнении с показателем основной группы)

1 "1 — без геыотрансфузий и аутодонорства

и ^ Л — с гемотрансфузиями — основная группа

У больных без ГТ и АГД гематологические показатели при выписке остались на уровне исходных и были самыми низкими. Данные различия представлены в табл. 4.

Таблица 4

Изменение гематологических показателей в основной и контрольной

группах у больных с ХПГА легкой и средней степени тяжести _ в процентном отношении от исходных величин_

Показатели Конечный результат в относительных величинах

Основная группа Контрольная группа

С геыотранс« »узиямн (ГТ) БезГТи АД

ХПГА легкой степени ХПГА средней степени ХПГАлет- кой степени ХПГА средней степени ХПГА легкой степени ХПГА средней степени

Гемоглобин Выше на 9% Выше на 14% Выше на 5% Выше на 12% Ниже на 11% -

Эритроциты Выше на 10% Выше на 11% - Выше на 3% Ниже на 12% -

Гематокрит Выше на 9% Выше на 10% - Выше на 1!% Ниже на 3% Выше на 4%

Общий белок Ниже на 1 % Ниже на 3% Ниже на 1% Ниже на 8% Ниже на 11% Ниже на 9%

По данным табл. 4 видно, что конечные результаты достоверно лучше в основной группе, причем объем операционной кровопотери в обеих группах достоверно не отличался: 610±50 мл в контрольной группе и 580±50 мл в основной.

Убедительные величины прироста гематологических показателей за период госпитализации в основной группе позволяют говорить о стимулирующем действии аутологичной крови на гемопоэз у больных с ХПГА.

Анализ трансфузионной тактики у больных в контрольной и основной группах показывает существенные различия количества ГПТ. В контрольной группе с ГТ (50 чел.) выполнено 309 переливаний КДК, из них эритроцитов 132 ГТ, плазмы 177 трансфузий, против 51 переливания КДК в основной группе (100 чел.), из них эритроцитов 42 ГТ, плазмы 9 трансфузий. Причем ГПТ в основной группе проводились только больным с ХПГА тяжелой степени. Для переливания эритроцитарной массы в основной группе показанием служили клинические проявления тяжелой анемии, а для плазмотрансфузии - дефицит факторов свертывающей системы крови.

Сравнительная оценка параметров гемостаза основной и контрольной групп представлена в табл. 5.

Таблица 5

Сравнительная оценка параметров гемостаза в основной и контрольной

группах (М±т)

Показатели При поступлении Перед операцией После операции 1-2 сутки 3-4 сутки Выписка

К О К О К О К о К О К о

Тр. (тыс ) 200±27 196±18 200±21 200±18 199±20 192131 208±31 201 ±26 201125* 203±25 217128 220132

КВ (сек) 48±9 49±11 51±б 45±11 5418* 44±9 48*7 47±9 50±7 49±9 - -

ПТИ (%) 90±10* 87-Ы1 89±7 91±10 88-1.9* 9418 89+8 90±Ю 8б±9* 9119 - -

Ф-н А г/л 3,6±0,6 3,311,0 3,2±0,8 3,1±1,0 3,31:0,8 3,111,0 3,610,8 3,5±0,7 3,6±0,9 3,8±0,7 - -

Ф-н В Отр Отр Отр Отр Отр Отр Отр Отр отр Отр -

Вр св по Сухареву (мин) 7±1* 6±1 6±1* 6±1 6+1* 6±1 8±1* 7±1 8±1* 811 6±1» 6±1

Условные обозначения К — контрольная группа,

О — основная группа Примечание. * — р < 0,05 (в сравнении с показателем основной группы)

По данным сравнительной оценки свертывающей системы крови, в двух группах видно, что имеет место наличие адаптационной нормокоагуляции. Показатели количества тромбоцитов в контрольной группе от 199±20х109/л до 217±28х109/л и от 192±31х109/л до 220±32х109/л в основной группе. Колебания параметров КВ от 48±9 сек. до 54±8 сек. в контрольной группе и от 44±9 сек. до 49±11 сек. в основной группе; ПТИ от 86±9% до 90±10% в контрольной группе

и от 87+11% до 94±8% в основной группе; ФА от 3,2±0,8 г/л до 3,6±0,9 г/л в контрольной группе и от 3,3±1,0 г/л до 3,8±0,7 г/л в основной группе. ФВ отрицательный в обеих группах. Данные коагулограммы определяют, что риск развития нарушений гемостаза минимален и все изменения в параметрах коагуло-грамм в сравниваемых группах не имеют достоверных различий. Таким образом можно сделать вывод, что эксфузия 450 мл аутокрови на фоне нормоволе-мической ГД перед началом операции у больных с ХПГА не оказывает воздействия на гемостатический потенциал в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Сравнительный анализ уровня железа в крови основной и контрольной групп выявил некоторые отличия непринципиального характера. В основной группе пациенток с ЖД не было, даже с ХПГА тяжелой степени. У пациенток с анемией средней и тяжелой степени ЦП и уровень СЖ при поступлении были в пределах нижней границы физиологической нормы. В контрольной группе дефицит железа при поступлении определялся у женщин с ХПГА тяжелой степени, что ликвидировалось проводимым лечением. При выписке исследуемые показатели в обеих группах были в пределах нормы.

При проведении операций с АГД посттрансфузионных осложнений и реакций не было. Сравнительный анализ посттрансфузионных реакций представлен в табл. 6.

Таблица 6

Сравнительный анализ посттрансфузионных реакций

Проявление реакции Количество проявлений

Контрольная группа Основная группа

Пирсненные реакции 18 -

Аллергические реакции 4 -

Анафилактические реакции 3 -

Появление белка и эритроцитов в моче 18 -

В контрольной группе на 309 трансфузий отмечено 43 (14%) посттранс-фузионные реакции. В основной группе при проведении АГТ посттрансфузионных реакций не было.

При анализе послеоперационного периода мы уделяли внимание срокам госпитализации как одному из определяющих маркеров неосложненного течения послеоперационного периода (см. табл. 7).

Таблица 7

Сравнительный анализ осложнений послеоперационного периода в

Вид осложнения Контрольная группа Основная группа

С гемотрансфузиями Без[емотрансфузий

Кол-во абсолютное Кол-во относительное Кол-во абсолютное Кол-во относительное Кол-во абсолютное Кол-во относительное

Динамическая непроходимость 1 2 - - - -

Перитонит 2 4 - - - -

Гнойный культиг 3 6 - - - -

Инфильтрат в малом тазу 1 2 1 3 - -

Послеоперационная гематома малого таза 2 4 - - - -

Гематома в обл послеоперационной раны 1 2 - - 2 2

Инфильтрат и нагноение послеоперационной раны 4 8 4 13 4 4

Тромбоз и тромбофлебит 2 4 - - - -

Преобладающей нозологической формой были гнойно-септические осложнения. В контрольной группе они наблюдались у 21 женщины, что составило 26,3%. При использовании КДК количество осложнений и их тяжесть значительно возросли и превосходили эти показатели в подгруппе без ГТ и в группе с использованием АГД. Осложнения послеоперационного периода в подгруппе с применением ГТ зафиксированы у 16 больных, или 32% от всех больных этой подгруппы. В подгруппе без ГТ осложнения послеоперационного периода отмечались у 5 женщин, или 16,7% от всех больных этой подгруппы. Наименьшее количество послеоперационных осложнений было в основной группе, у 6 жену щин, или 6% от всех больных группы. Эти факты подтверждают литературные данные об угнетающем действии донорской крови на иммунитет реципиента, а в основной группе могут служить доказательством если не стимулирующего влияния аутокрови на иммунитет, то по крайней мере отсутствия подавляющего влияния, которое оказывает донорская кровь.

В таблице 8 представлены данные о сроках послеоперационной госпитализации и общем койко-дне в контрольной и основной группах.

Как видно из табл. 8, сроки послеоперационной госпитализации и общий койко-день существенно отличаются в основной и контрольной группах с применением ГТ донорской крови. Разница в продолжительности лечения в основной группе и в группе без ГТ практически не отмечается.

Таблица 8

Сравнительный анализ срока госпитализации _в основной и контрольной группах_

Срок госпитализации

Контрольная группа Основная группа

С гемотрансфузиями Без гемотрансфузий

Пред-опсрад период После-операц период Койко-день Пред-операц период После-операц период Койко-день Пред-операц период После-операц период Койко-деиь

2.5 14 16,5 2 11,5 13,5 1,5 11 12,5

Выводы

1. Разработана методика аутогемодонорства у больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложнеными хронической постгеморрагической анемией, методом интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической гемодилюцией.

2. Сравнение клинического течения послеоперационншо периода в группах с трансфузиями компонентов донорской крови и аутогемодонорством доказывает достоверное снижение гнойно-септических, тромбоэмболических осложнений, уменьшение послеоперационного койко-дня.

3. Сравнительная характеристика гематологических и гемостазиологических показателей в группах с трансфузиями компонентов донорской крови и аутогемодонорством доказывает более физиологическое восстановление показателей красной крови и нормализацию гемокоагуляционного потенциала в группе с аутогемодонорством.

4. Предложенная методика исключает посттрансфузионные осложнения реактивного характера, передачу инфекционных и вирусных заболеваний, уменьшает потребность в препаратах донорской крови. Весь комплекс внедренной аутотрансфузионной программы у больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложненными хронической постгеморрагической анемией, имеет выраженный экономический эффект и позволяет снизить расходы на трансфузионное пособие в среднем на 2000-2500 рублей на больную.

Практические рекомендации

1. С целью предупреждения постгрансфузионных осложнений при оперативном лечении больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложненными патологическими маточными кровотечениями и хронической постгеморрагической анемией, рекомендуется использовать метод интра-операционного резервирования аутокрови в сочетании с нормоволемиче-ской гемодилюцией.

2. Проведение операции с аутогемодонорством обосновывается лечащим врачом на клиническом разборе вместе с представлением больной для определения плана гинекологической операции. Решение принимается совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом после осмотра пациентки и отсутствии противопоказаний к аутогемодонорству. Пациентка получает информированное сообщение о предстоящей операции с аутогемодонорством и подтверждает письменно, что она согласна на проведение ау-тологичной трансфузии.

3.На операции с аутогемодонорством методом интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической гемодилюцией направляются гинекологические больные с хронической постгеморрагической анемией, прогнозируемой операционной кровопотерей до 15% объема циркулирующей крови и следующими показателями крови:

> содержание гемоглобина 109-78 г/л,

> содержание эритроцитов 3,8-2,4х10|2/л, «гематокрит 36-28%;

> содержание тромбоцитов 280-170x10%,

> содержание лейкоцитов 8-4х10'/л;

> каолиновое время не более 55 сек ,

> протромбиновый индекс не менее 80%,

> фибриноген А не менее 2 г/л;

> фибриноген В отрицательный.

> больные, требующие индивидуального подбора крови при гемотрансфузиях (бронхиальная астма, неблагополучный штлергический фон, в анамнезе реакции на предыдущие гемаплазмотрансфузии),

• больные с тромбофилией, опасные по развитию тромбоэмболических осложнений (варикозная болечнь, тромбофлебит, ожирение)__

Противопоказания к АГД у больных с доброкачественными _заболеваниями матки, осложненными ХПГА;

• нарушение мозгового кровообращения

• сердечная недостаточность И ст.

• недостаточность регионарного кровообращения IV ст.

• почечная недостаточность

• печеночная недостаточность

• дефицит массы тела более 10%

• гипотония (систолическое АД менее 100 мл рт ст)

• бактериемия и вирусемия

• геморрш нческий синдром

• содержание белка в крови менее 60 г/л

• нестабильная стенокардия и недавние (до 3 месяцев) инфаркты миокарда

• пароксизмальные аритмии и полные блокады проводимости

• нарушения сознания вследствие психического заболевания

• возраст старше 70 лет

• содержание гемоглобина менее 78 г/л

• содержание эритроцитов менее 2,4х10|2/л

• гематокрит менее 28%

• содержание тромбоцитов менее 170х 109/л

• содержание лейкоцитов менее 4х105/л

• каолиновое время более 55 с

• протромбиновый индекс менее 80%

• фибриноген А менее 2 г/л

» фибриноген В _положительный_

4. Интраоперационное резервирование крови в сочетании с нормоволемиче-ской гемодилюцией осуществляется за 20-30 минут до вводного наркоза на фоне премедикации и инфузионной подготовки раствором хлорида натрия 0,9%-400. Заготовка крови производится из кубитальной вены с немедленным и одновременным проведением гемодилюции в кубитальную или подключичную вену с противоположной стороны кристаллоидными и (или) коллоидными растворами под контролем центрального венозного давления (если катетеризирована подключичная вена), числа сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, темпа диуреза, содержания гемоглобина и гематокрита. По окончании процедуры больная вводится в наркоз с ИВЛ и начинается операция. Начало реинфузии ауток-рови должно следовать за завершением основного этапа операции и выполнением хирургического гемостаза. Скорость реинфузии и темпы коррекции гемодилюции определяются с учетом величины центрального венозного давления, темпа диуреза, показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления, гемоглобина, гематокрита. Хранение крови, полученной методом интраоперационного резервирования при комнат-

ной температуре, не должно превышать 8 часов, в контролируемом холодильнике - 24 часа. Неиспользованная в течение 24 часов кровь подлежит уничтожению после предварительного обеззараживания.

5. Медикаментозная терапия должна включать препараты железа в среднесуточной дозе 100 мг элементарного железа и препараты, улучшающие эри-тропоэз. Диетотерапия должна носить белково-витаминный характер.

6. Наличие хронической постгеморрагической анемии тяжелой степени является абсолютным противопоказанием к аутогемодонорству. Необходимо в предоперационном периоде провести комплекс лечебных мероприятий, в том числе и трансфузию компонентов донорской крови, направленных на коррекцию гемостаза и перевода больной в состояние анемии средней степени тяжести. После этого применение методики аутогемодонорства не противопоказано.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Газазян, М.Г. Возможности снижения трансфузионных реакций у гинекологических больных с постгеморрагической анемией / М.Г. Газазян, Ю.Г. Маслюк, В.М. Саруханов // Сб. тр. юбил. науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ. — Т. 1. — Курск, 2005. - С. 336-337.

2. Маслюк, Ю.Г. Возможности улучшения исходов гинекологических операций при анемиях различной степени тяжести / Ю.Г. Маслюк // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. — Ч. 1. — Курск, 2004. — С. 353.

3. Статистика уменьшения гнойно-септических осложнений у больных с исходной анемией при интраоперационном аутогемодонорстве / В.М. Саруханов, Ю.Г. Маслюк, A.B. Павлов и др. // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. — Ч. 1. — Курск, 2004. — С. 291-292.

4. Газазян, М.Г. Возможности снижения трансфузионных осложнений у гинекологических больных с постгеморрагической анемией / М.Г. Газазян, Ю.Г. Маслюк, В.М. Саруханов // Вторая всерос. науч. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с меж-дунар. участием), (г. Москва, 2-4 февр. 2005 г.) / М-во здравоохранения и соц. развития РФ. — М., 2005. — С. 77.

5. Маслюк, Ю.Г. Возможности снижения трансфузионных осложнений у гинекологических больных с постгеморрагической анемией / Ю.Г. Маслюк, В.М. Саруханов // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: 10-я Поволжская науч.-практ. конф.: тез. докл (г. Саратов, 1-2 июля 2005 г.) / Под. ред. акад. РАМН В.Н. Серова. — Саратов: Саратов, мед. ун-т., 2005. — С. 142-143.

Принятые сокращения

АГД — аутогемодонорство АГТ — аутогемотрансфузия ГД — гемодилюция

ГКП — гемокоагуляционный потенциал

ГПТ — гемоплазмотрансфузия

ГТ — гемотрансфузия

ЖД — железодефицит

ИТА — индекс тромбоцитарной активности

КВ — каолиновое время

КДК - компоненты донорской крови

ОРИТ— отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПТИ — протромбиновый индекс

ПМК — патологические маточные кровотечения

ПТ — плазмотрансфузия

ПТО — посттрансфузионные осложнения

РКС ретракция кровяного сгус гка

СЖ — сывороточное железо

ССС — сердечно-сосудистая система

СФ — спонтанный фибринолиз

ТВ — тромбиновое время

ТПГ — толерантность плазмы к гепарину

Тр. — фомбоциты

ФА — фибриноген А

ФВ — фибриноген В

ХПГА — хроническая постгеморрагическая анемия

ЦВД — центральное венозное давление

ЦП — цветовой показатель

ЧД — частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

Эр. — эритроциты

НЬ — гемоглобин

Ш — гематокрит

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 19.09.2005 г., подписано в печать 20.09.2005 г. Формат 30 х 42 /8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 92А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

№16855

РНБ Русский фонд

2006-4 12548

Многие годы проблема восполнения кровопотери решалась за счет донорской крови. Однако, возможность развития посттрансфузионных осложнений ( ПТО ), частота которых вот уже на протяжении 20 лет сохраняется на одном и том же уровне, всегда ограничивала выбор трансфузионной тактики. Недостатки трансфузии чужеродной крови многообразны. Донорские эритроциты, особенно длительных сроков хранения, при переливании их на фоне гипотензии и гиповолемии уменьшают бактерицидные свойства циркулирующей крови реципиента, а следовательно, могут способствовать возникновению инфекции (29).

Признание положения о том, что гемотрансфузия ( ГТ ) гомологичной крови не что иное как, вариант аллогенной трансплантации ткани, послужило причиной всеобщего стремления к максимально возможному ограничению ее применения. В США стараются обойтись без использования донорской крови при операционной кровопотере до 1000 мл. Многие отечественные трансфузиологи также считают нецелесообразным переливание крови при операционной кровопотере не выше 15-20% объема циркулирующей крови ( ОЦК ), т.е. примерно 1000 мл (29,30,39).

Кроме того, нельзя не отметить дефицит и высокую стоимость донорской крови.

Несмотря на кажущееся многообразие способов восполнения кровопотери, все они сводятся к переливанию кристаллоидов, коллоидов и компонентов донорской крови ( КДК ) (59, 68, 71). Последние достижения науки в области трансфузиологии, предлагающие дискретный плазмоферез, позволяют отдать предпочтение препаратам крови.

Вместе с тем, сама трансфузия КДК таит в себе множество опасных моментов, которые связаны, прежде всего, с иммунологическими реакциями. На их долю приходится до 94 % всех ПТО (6).

Гемотрансфузионный конфликт, как ятрогенное осложнение, является тяжелой патологией с летальностью до 60 % (21). Эффективное лечение этого состояния представляет значительные трудности (44).

В гинекологической практике у больных с анемией очень часто возникает тяжелая ситуация: с одной стороны — существует постоянная, острая необходимость в трансфузии крови и ее компонентов, а с другой стороны отсутствуют абсолютно надежные средства защиты и профилактики ПТО. Один из вариантов решения этой проблемы заключается в более детальных разработках по совмещению гомологичной крови, в новых методах типирования клеток крови. Но реакция организма на чужеродный белковый агент никогда не будет абсолютно предсказуемой и абсолютно безопасной (39).

Другим более надежным вариантом является разработка методики аутогемодонорства ( АГД ), так как переливание собственной крови, абсолютно идентичной по всем показателям, могло бы значительно уменьшить риск развития ПТО, особенно аллергического и инфекционного характера.

Все вышеизложенное позволяет рассматривать аутогемотрансфузию ( АГТ ) биологически более совершенной, способной в значительной части трансфузий вытеснить донорскую кровь (73).

В настоящее время в трансфузиологии не существует всесторонне отработанной методики АГД. По классическим представлениям анемия является противопоказанием для донорства. Не отработаны показания и противопоказания к АГД при различных степенях анемии в гинекологической практике; не изучено влияние кроводачи на состояние гемокоагуляционно-го потенциала ( ГКП ) и жизненно важных органов, как одного из основных показателей адаптационных изменений организма; не изучено влияние на течение послеоперационного периода и исход для женщин с патологическими маточными кровотечениями ( ПМК ); на показатели состояния сердечно-сосудистой системы ( ССС ) и сатурации кислорода; не проанализированы осложнения АГД в гинекологической практике. С другой стороны, причиной редкого использования является недостаточная осведомленность об АГД практических врачей. Однако, внедрение новой идеологии и подходов в области трансфузиологии заставляет пересматривать известные положения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Профилактика посттрансфузионных осложнений у женщин с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией, путем разработки и внедрения методики ауто-гемодонорства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать методику АГД у больных с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией.

2. Изучить влияние АГД на клинико-лабораторные данные у женщин с хронической постгеморрагической анемией.

3. Проанализировать влияние разработанной методики АГД на ход оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода в сравнении с традиционным лечением больных с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией.

4. Изучить осложнения и побочные реакции при АГД и с использованием гемо-плазмотрансфузий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Предлагается новый метод профилактики ПТО, заключающийся в аутологичном гемодонорстве у больных с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией ( ХПГА ) путем интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемиче-ской гемодилюцией ( ГД).

Впервые исследованы клинико-лабораторные данные у аутологич-ных доноров с ХПГА, страдающих ПМК, на протяжении всего периода стационарного лечения.

Изучено влияние АГД на ход оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода у больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА.

Доказано благоприятное воздействие АГД в сочетании с нормоволе-мической ГД на реологические характеристики крови у больных с гиперкоагуляцией.

Разработаны показания и условия, при которых АГД положительно влияет на уровень показателей красной крови и исключает прогрессирова-ние анемии.

Научная значимость проведенного исследования заключается не только в уточнении ряда положений прикладного характера, но и в постановке новых вопросов для изучения проблемы в целом. Дальнейшие перспективы видятся в разработке следующих вопросов:

1. Влияние АГД на состояние иммунной системы у гинекологических больных с ХПГА.

2. Влияние АГД на профилактику и лечение гнойно-септических осложнений у гинекологических больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработана методика АГД у больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА путем интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической ГД.

2. Установлено отсутствие неблагоприятного влияния эксфузии 450 мл крови у больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА легкой и средней степени тяжести на течение операции, анестезиологического пособия и послеоперационного периода.

3. Установлено отсутствие неблагоприятного влияния АГД на клинико-лабораторные данные больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА.

4. Благодаря использованному методу снижены посттрансфузионные реакции различной степени тяжести в 14 раз по сравнению с контрольной группой. ПТО и реакций в группе аутодоноров не было.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предложенная методика интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической ГД является эффективным методом профилактики ПТО у женщин с ХПГА различной степени тяжести.

2. Происходящие во время АГД снижения гематологических показателей и гемостазиологические изменения носят кратковременный характер и способствуют в дальнейшем улучшению клинического течения послеоперационного периода.

3. АГД имеет не только медицинские, морально-психологические, но и экономические преимущества перед традиционным ведением пациенток гинекологического профиля с ХПГА.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность оперативного гинекологического отделения и отделения анестезиологии-реанимации городского клинического родильного дома г. Курска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областном обществе акушеров-гинекологов (г. Курск, апрель 2004 г.), областном обществе анестезиологов-реаниматологов (г.Курск октябрь 2004 г.) Апробация кандидатской диссертации состоялась 24 декабря 2004 г. на научно-практической конференции кафедр КГМУ: анестезиологии - реанимации и интенсивной терапии ФПО; акушерства и гинекологии, врачей МУЗ ГКРД г. Курска.

По теме диссертации получен патент на изобретение «Способ предупреждения посттрансфузионных осложнений в гинекологии» № 2241472 от 14 июля 2003 г.

Утверждено одно рационализаторское предложение: 1. « Способ аутогемодонорства у гинекологических больных с хронической постгеморрагической анемией тяжелой степени » № 1622 - 04 от 5 июня 2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертационного исследования опубликовано пять работ в печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика аутогемодонорства у больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложнеными хронической постгеморрагической анемией, методом интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической гемодилюцией.

2. Сравнение клинического течения послеоперационного периода в группах с трансфузиями компонентов донорской крови и аутогемодонорством доказывает достоверное снижение гнойно-септических, тромбоэм-болических осложнений, уменьшение послеоперационного койко-дня.

3. Сравнительная характеристика гематологических и гемостазиологиче-ских показателей в группах с трансфузиями компонентов донорской крови и аутогемодонорством доказывает более физиологическое восстановление показателей красной крови и нормализацию гемокоагуля-ционного потенциала в группе с аутогемодонорством.

4. Предложенная методика исключает посттрансфузионные осложнения реактивного характера, передачу инфекционных и вирусных заболеваний, уменьшает потребность в препаратах донорской крови. Весь комплекс внедренной аутотрансфузионной программы у больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложненными хронической постгеморрагической анемией имеет выраженный экономический эффект и позволяет снизить расходы на трансфузионное пособие в среднем на 2000-2500 рублей на больную.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения посттрансфузионных осложнений при оперативном лечении больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложненными патологическими маточными кровотечениями и хронической постгеморрагической анемией, рекомендуется использовать метод интраоперационного резервирования аутокрови в сочетании с нормоволемической гемодилюцией.

2. Проведение операции с аутогемодонорством обосновывается лечащим врачом на клиническом разборе вместе с представлением больной для определения плана гинекологической операции. Решение принимается совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом после осмотра пациентки и отсутствии противопоказаний к аутогемодонорству. Пациентка получает информированное сообщение о предстоящей операции с аутогемодонорством и подтверждает письменно, что она согласна на проведение аутологичной трансфузии.

3. На операции с аутогемодонорством методом интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической гемодилюцией направляются гинекологические больные с хронической постгеморрагической анемией, прогнозируемой операционной кровопотерей до 15% объема циркулирующей крови и следующими показателями крови:

• содержание гемоглобина 109-78 г/л;

• содержание эритроцитов 3,8-2,4x10,2/л;

• гематокрит 36-28%;

• содержание тромбоцитов 280-170х 109/л;

• содержание лейкоцитов 8-4х 109/л;

• каолиновое время не более 55 сек.;

• протромбиновый индекс не менее 80%;

• фибриноген А не менее 2 г/л;

• фибриноген В отрицательный.

• больные требующие индивидуального подбора крови при гемотранс-фузиях (бронхиальная астма, неблагополучный аллергический фон, в анамнезе реакции на предыдущие гемаплазмотрансфузии);

• больные с тромбофилией, опасные по развитию тромбоэмболических осложнений (варикозная болезнь, тромбофлебит, ожирение).

Противопоказания к АГД у больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложненными ХПГА

Нарушение мозгового кровообращения.

Сердечная недостаточность II ст.

Недостаточность регионарного кровообращения IV ст.

Почечная недостаточность.

Печеночная недостаточность.

Дефицит массы тела более 10%.

Гипотония (систолическое АД менее 100 мл рт. ст.)

Бактериемия и вирусемия.

Геморрагический синдром.

Содержание белка в крови менее 60 г/л.

Нестабильная стенокардия и недавние (до 3 месяцев) инфаркты миокарда. Пароксизмальные аритмии и полные блокады проводимости. Нарушения сознания вследствие психического заболевания. Возраст старше 70 лет. Содержание гемоглобина Содержание эритроцитов Гематокрит

Содержание тромбоцитов Содержание лейкоцитов Каолиновое время Протромбиновый индекс Фибриноген А Фибриноген В менее 78 г/л менее 2,4x1012/л менее 28% менее 170х109/л менее 4х109/л более 55 с менее 80% менее 2 г/л положительный

4. Интраоперационное резервирование крови в сочетании с нормоволе-мической гемодилюцией осуществляется за 20-30 минут до вводного наркоза на фоне премедикации и инфузионной подготовки раствором хлорида натрия 0,9%-400. Заготовка крови производится из кубиталь-ной вены с немедленным и одновременным проведением гемодилюции в кубитальную или подключичную вену с противоположной стороны кристаллоидными и (или) коллоидными растворами под контролем центрального венозного давления (если катетеризирована подключичная вена), числа сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, темпа диуреза, содержания гемоглобина и гематокрита. По окончании процедуры больная вводится в наркоз с ИВЛ и начинается операция. Начало реинфузии аутокрови, должно следовать за завершением основного этапа операции и выполнением хирургического гемостаза. Скорость реинфузии и темпы коррекции гемодилюции определяются с учетом величины центрального венозного давления, темпа диуреза, показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления, гемоглобина, гематокрита. Хранение крови, полученной методом интраоперационного резервирования при комнатной температуре не должно превышать 8 часов, в контролируемом холодильнике 24 часа. Неиспользованная в течении 24 часов кровь подлежит уничтожению после предварительного обеззараживания.

5. Медикаментозная терапия должна включать препараты железа в среднесуточной дозе 100 мг элементарного железа и препараты улучшающие эритропоэз. Диетотерапия должна носить белково-витаминный характер.

6. Наличие хронической постгеморрагической анемии тяжелой степени является абсолютным противопоказанием к аутогемодонорству. Необходимо в предоперационном периоде провести комплекс лечебных мероприятий, в том числе и трансфузию компонентов донорской крови, направленных на коррекцию гемостаза и перевода больной в состояние анемии средней степени тяжести. После этого применение методики аутогемодонорства не противопоказано.