Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика гнойно-септических осложнений у больных после абдоминальных гистерэктомий по поводу миомы матки

На правах рукописи УДК: 616-006.36-089-085.37

Архнпова Валерия Ильинична

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ГИСТЕРЭКТОМИЙ ПО ПОВОДУ МИОМЫ МАТКИ.

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Научный руководитель:

Академик РАМН, профессор Серов Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Саркисов Сергей Эдуардович доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится <61 ^2005 г. мин, на заседании диссерта-

ционного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан _2005г.

Ученый секретарь диссертационного

Совета д.м.н., профессор М.М. Умаханова.

ТбТбТ

3

HP

Общая характеристика работы.

Актуальность работы.

В структуре осложнений после операций в общехирургической практике и в оперативной гинекологии в России в последние годы ведущее место стали занимать послеоперационные гнойно-септические осложнения (Долгов Г.В., 2001), что требует разработки новых и постоянного совершенствования имеющихся методов их профилактики и лечения.

По данным литературы раневая инфекция возникает в значительном числе случаев: от 5-11% до 7-29,8% (Буянова СЛ. и соавт., 1996, Кира Е.Ф.,1988), а при некоторых видах оперативных вмешательств до 40% (Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. и соавт. 1995). Раневую инфекцию наблюдают в 1,3% случаев при надвла-галищной ампутации матки и в 3% - при экстирпации (Адамян Л.В. и соавт.,1998, Кулаков В.И., Адамян JLB., 1996,1998, Mittendorf R. et al., 1993). Кулаков В .И. и соавт. (1999) описали 29 случаев экстирпации культя шейки матки по поводу воспалительных заболеваний (абсцессы, гнойные культиты, пери-культиты) после гистерэктомии, произведенной в различных стационарах страны в сроки от 1 год а до 10 лет.

В связи с этим актуальность изучения проблемы послеоперационных гнойно-септических осложнений (ПГСО) диктуется общемедицинскими и социальными обстоятельствами.

Исследования, посвященные изучению причин ПГСО, свидетельствуют об их большой «пестроте». На сегодня микробному фактору многие авторы отводят ведущую роль в развитии ПГСО (Цвелев ЮЛЗ., Кира Е.Ф. и соавт. 1995), а традиционным способом профилактики ПГСО является антибиотикотерзпия, применение которой (особенно интраоперационно) значительно снижает риск развития ПГСО (Mercer L.G., 1988). Однако имеются сообщения о безуспешности антибиотиков из-за их низкой чувствительности к госпитальным штаммам микроорганизмов, высокой токсичности, а также непосредственного воздействия на иммунную систему (Дячук А.В., 1992, Кашкин К.П., Караев З.О., 1984, Пичуев ЕЛ., Цвелев Ю.В., 1985). В больше пьных и кли-

оз

нических наблюдений обнаружено иммунодепрессивное действие даже коротких курсов ряда антибиотиков (дефекты антителогенеза; снижение противовирусного иммунитета; снижение цитотоксической активности Т-лимфоцитов; угнетение фагоцитоза, дисбактериозы).

Ряд авторов считает, что применение антибиотиков необходимо сочетать с мероприятиями, направленными на повышение иммунологической реактивности макроорганизма (Долгов Г.В., 1998, Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., 1992). Повышение адаптационных резервов женского организма до и после операции дает возможность реально снизить число ПГСО (Долгов Г.В., 2001, Ьавагои в А. «А а1., 1992).

Установлено, что сама по себе хирургическая операция оказывает значительное влияние на иммунную систему и вызывает развитие вторичного иммунодефицита, главным проявлением которого являются ПГСО (Буянова С.Н., 1996). При вмешательствах страдают основные компоненты иммунитета: Т-лимфоциты; фагоцитарные клетки; антителогенез; система цитокинов. Пик иммунологических нарушений наблюдается со 2-го дня после операции и длится от 7 до 28 дней (Адамян Л .В., Кулаков В.И., 1998, Долгов ГВ., 1998,2000).

К настоящему времени в общехирургической практике накоплен определенный опыт применения для профилактики ПГСО иммунологических препаратов (Яковлев Г.М., 1989, Шабашова Н.В., 1998). В работах представлены сведения о применении нуклеината натрия, левамизола, Т-активина, тималина и др. Указанные препараты обладают, как правило, эффектом воздействия на достаточно узкое звено иммунитета. В этой связи, особого внимания заслуживают результаты использования иммунных препаратов последнего поколения, таких как галавит, обладающего непосредственным влиянием на всю иммунную систему через макрофагальное звено. Галавит способен восстановить угнетенную фагоцитарную функцию макрофагов и нейтрофилов, а, следовательно, противоинфекционную защиту, поскольку именно макрофаги определяют процесс представления и распознавания антигена (Фрейдлин И.С., 1984). Воздействие преимущественно на функцию макрофагов определяет и его способность

к стимуляции репаративных процессов при травмах и операциях (Стрижаков А.Н. и соавт., 2004, Стрижова Н.В., 2003). При этом до настоящего времени не выявлено побочных эффектов препарата и случаев нежелательной гиперстимуляции или резкого угнетения иммунного статуса, не отмечено и провоспали-тельных эффектов. Данный препарат, стимулируя сниженные реакции макрофагов, нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов, не влияет на нормально функционирующие клетки и даже способен снизить активность цитопатогенных иммуно-комплексных реакций, уменьшить воспалительные проявления заболевания за счет способности обратимо, на 6-8 часов, ингибировать синтез макрофагами провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000). Все это выгодно отличает его от стимуляторов иммунитета с частыми провоспалительными осложнениями (Назаренко Т.А., Волков Н.И., 2004).

Большинство авторов, разрабатывающих проблему снижения ПГСО с позиций иммунологии, считают, что наиболее оправдана направленная терапия иммунологических нарушений (Белоцкий С.М., 1984), основанная на точном знании о характере иммунологических изменений у определенной группы больных. Однако, в доступной литературе имеются недостаточные и противоречивые сведения об изменениях иммунного гомеостаза у больных миомой матки. В ряде работ показано, что у больных миомой матки зафиксирован дисбаланс иммунокомпетентных клеток и нарушение их функциональной активности. Кроме того, в литературе отсутствуют сведения о значении иммунокоррек-ции в комплексной профилактике ПГСО после абдоминальных гистерэктомий по поводу миомы матки.

Цель научного исследования.

Оценить эффективность профилактики гнойно-септических осложнений после абдоминальной гистерэктомии по поводу миомы матки с помощью им-муномодулирующей терапии с применением галавита.

Задачи исследования.

1. Определить особенности клинического течения послеоперационного периода у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии.

2. Установить факторы риска послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии.

3. Изучить иммунологические изменения, характерные для больных миомой матки до и после абдоминальной гистерэктомии.

4. Изучить результаты использования иммуномодулирующей терапии га-лавитом у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии.

5. Оценить влияние иммуномодулирующей терапии галавитом на клиническое течение послеоперационного периода и изменение лабораторных и иммунологических показателей после абдоминальной гистерэктомии.

6. Разработать рекомендации по профилактике гнойно-септических осложнений у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии.

Новизна исследования.

Впервые использована иммуномодулирукмцая терапия галавитом в комплексной профилактике гнойно-септических заболеваний у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии.

Проведено динамическое изучение показателей иммунного гомеостаза у больных миомой матки до и после абдоминальной гистерэктомии, что позволяет объективно оценивать эффективность иммунокоррекции у больных миомой матки до и после операции и снизить число послеоперационных гнойно-септических осложнений после абдоминальной гистерэктомии.

Практическая значимость работы.

Иммуномодулирующая терапия галавитом у больных миомой матки позволяет провести коррекцию имеющихся иммунных нарушений, что приводит к улучшению течения послеоперационного периода, снижению числа гнойно-септических осложнений после абдоминальной гистерэктомии по поводу миомы матки, сокращению времени пребывания пациенток в стационаре.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В настоящее время, несмотря на значительные успехи антибиотико-профилактики, частота гнойно-септических осложнений после абдоминальной гистерэктомии у больных миомой матки сохраняется на высоком уровне. Наиболее значимым фактором развития ПГСО является нарушение иммунного го-меостаза у больных миомой матки, предшествующее операции и усугубляющееся после него.

2. Включение иммуномодулирующей терапии галавитом в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий приводит к восстановлению показателей иммунного гомеостаза, уменьшению числа ПГСО после абдоминальной гистерэктомии у больных миомой матки, сокращает сроки их стационарного лечения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, двух глав с анализами собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописи и включает 32 таблицы и 3 рисунка. Библиография содержит 200 источников, в том числе 151 отечественных и 49 зарубежных авторов.

Реализация работы и апробация диссертационного материала.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Серов В.Н.) Московского государственного медико-стоматологического университета.

Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику работы гинекологических отделений ГКБ 15 им. О.М. Филатова г. Москвы и больницы №70 г. Москвы.

Материалы исследований доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государствен-

ный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

По материалам диссертации опубликовано 3 работы.

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

С целью изучения проблемы и решения поставленных задач было обследовано 157 пациенток, подвергшихся абдоминальной гистерэктомии по поводу миомы матки. Все пациентки находились на лечении в гинекологических отделения ГКБ №15 г. Москвы им. О.М. Филатова.

У 106 пациенток (67,5%) в послеоперационном периоде не было отмечено выраженных клинических отклонений. У 51 пациентки (32,5%) были зафиксированы различные осложнения (таблица 1). Из невоспалительных процессов у 5 больных (3,2%) были отмечены гематомы подкожной клетчатки в области послеоперационного шва, в 1 случае (0,6%) - гематома подапоневротическая.

Из шойно-септических осложнений со стороны рубца на передней брюшной стенке отмечены следующие осложнения: воспалительный инфильтрат, серома послеоперационного шва, нагноение швов, сопровождавшиеся их расхождением, эвентрация. Всего в 11,4% случаев зафиксированы осложнения со стороны послеоперационной раны, что составило 33,3% от всех осложнений.

Со стороны брюшной полости и малого таза выявлены перикультит, воспалительный инфильтрат придатков матки и малого таза. У одной больной была ранняя спаечная тонко-толстокишечная непроходимость, и в 1 случае - перитонит. В целом такие осложнения были у 8,9% пациенток, что составило 25,9% от всех осложнений.

В послеоперационном периоде у ряда больных отмечены острый цистит, острый и обострение хронического пиелонефрита. Встречались острый бронхит, ларингит, тромбофлебит, ОРВИ. В целом это составило 10% всех оперированных больных или 29,6% от всех осложнений.

Из представленных данных видно, что у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии, сохраняется высокое число (27,4%) ПГСО.

Таблиц« 1. Структур« осложнений после «бдоминальиой гистерэктомии

Осложнен» Абсолютная частота,в Относительна« частота, % Доля среди всех осложнений, %

Немел ялительиые осложнены послеоперационного периода

Гематома послеоперяц. шва 5 3,2 9,26

Гематома подошовевротическая 1 0,6 1,85

ПГСО со стороны раны на передней брюшной стенке

Инфильтрат швов на передней брюшной стенке 6 3,8 11,1

Сером* швов на передней брюшной стенке 6 3,8 11,1

Нагноение швов на передней брюшной стенке 5 3,2 9,26

Эвентерацнн 1 0,6 1,85

ПГСО со стороны брюшной полости

Пернкультнт 10 6,4 18,5

Инфильтрат придатков п малого таза 2 и 3,7

Кишечная непроходимость 1 0,6 1,85

Перитонит 1 0,6 1,85

ПГСО других органов

Инфильтрат агодиц 2 и 3,7

Острый цистит 6 3,8 11,1

Острый пиелонефрит, обострение хронического 3 1,9 5,56

Острый ларингит 1 0,6 1,85

Острый бронхит 1 0,6 1,85

Острый гастрит 1 0,6 1,85

Остры* тромбофлебит 1 0,6 1,85

ОРВИ 1 0,6 1,85

Всего осложнений 54 - 100 (все осложнения)

Всего гнойно-септнческнх осложнений 48 - 88,9 (всех осложнений)

Всего пациенток с осложнениями 51 32,5 -

Всего пациенток с ПГСО 43 ПА -

Необходимо отметить, что все больные с осложнениями получали ком-

плексную терапию, включающую те же компоненты, что и пациенты без осложнений, более того, у большинства этих пациенток была усилена антибактериальная терапия.

Обследованные пациентки (п=157) были разделены на две группы: в первую вошли 114 больных с неосложненным послеоперационным периодом, во вторую группу - 43 пациентки с ПГСО.

Возраст пациенток колебался от 29 до 65 лет, при этом большинство пациенток - от 41 до 50 лет. Средний возраст составил в I группе - 45,9±0,57 лет, во П группе - 45,05±0,77 лет.

Значительное число пациенток из обеих групп имели различные соматические заболевания, в том числе хронические бронхит, гастрит, холецистит (различие между группами статистически не достоверно).

Ожирение было отмечено в I группе у 5% больных и у 16,3% - во II. Сахарный диабет был у 11,6% больных из П группы и не встречался в I группе.

Из заболеваний сердечно-сосудистой системы наиболее частым оказалась гипертоническая болезнь различной степени тяжести (I группа - 21%, П - 42%, различие достоверно). Сердечно-сосудистые заболевания выявлены у 35,1% больных в I группе, у 58,1% - во II группе.

Наиболее частыми заболеваниями мочевыделител ьной системы во II группе были хронический пиелонефрит (9,3%) и мочекаменная болезнь (6,9%), которые в I группе не выявлялись. Общая частота заболеваний почек значительно выше была у пациенток с ПГСО: 18,6% - во П группе, 1% - в I группе.

Из гинекологических заболеваний в анамнезе чаще всего отмечались эрозия шейки матки (26% пациенток - в I, 16% - во П группах) и хронический сальпингоофорит (5% - в I и 23% - во II группе).

Сравнение частоты ПГСО при наиболее частых сопутствующих заболеваниях позволило выделить некоторые факторы риска развития ПГСО. Риск ПГСО возрастает при гипертонической болезни в 2 раза, хроническом пиелонефрите и МКБ - в 2,3 раза, хроническом сальпингоофорите - в 2,7 раза, ожирении - в 2,6 раза и сахарном диабете - в 4 раза.

90% оперативных вмешательств носили плановый характер в обеих группах, 95% операций проводились под эндотрахеальным наркозом. Не было различий в частоте технических трудностей во время операции. А вот продолжительность операции во П группе была более чем в 2 раза выше, чем в I группе (181,95±25,3 по сравнению с 87,5±3,9 минутами, различие достоверно). Установлено, что при операции, длительностью более 1,5 часов, частота ПГСО возрастает в 2,28 раза (достоверность различий высокая).

Кровопотеря во время операции во II группе была выше, чем в I группе (около 200 мл - в I группе, около 250 мл - во П). При этом частота ПГСО дос-

товерно возрастает в 2,1 раза при кровопотере более 300 мл. Опухоли, размером больше 12 недель, встречались чаще у пациенток из I группы - в 32,5% случаев, у пациенток с ПГСО - в 25,6% случаев (различие недостоверно). Показанием для операции в I группе у 35,1% больных, во П - у 27,9% была миома матки больших размеров, у 34,2% в I и 34,9% - во П группе - миома матки с центрипе-тальным ростом узла, миома матки в сочетании с аденомиозом в I группе -11,4%, во П - 20,9% (различие недостоверно). Наиболее частые гистологические диагнозы встречались в группах примерно с одинаковой частотой: множественные лейомиомы выявлены у 31,6% женщин из I группы и у 30,2% - из второй и т.д.

Методы исследования

Клиническое наблюдение за обследованными женщинами проводилось до и в процессе комплексной терапии после абдоминальной гистерэктомии и включало: физикальное обследование, наружное и внутреннее гинекологическое исследование, консультации смежных специалистов.

Проводились клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, ЭКГ, микроскопия влагалищных мазков, окрашенных по Грамму.

Иммунологические исследования проводились в лабораторном отделении ГКБ №70 г. Москвы. Лабораторным исследованиям подверглась кровь, полученная за 2-3 дня до и на 7-е сутки после абдоминальной гистерэктомии.

Определение показателей фагоцитоза проводилось с использованием тест-набора для определения фагоцитоза и НСТ-теста, производимого химической компанией «Реакомплекс». Для этого натощак из пальца забиралась кровь пациента. В пробирке с 0,05 мл раствором зимозана, 0,05 мл раствора гепарина и 0,1 мл исследуемой крови проводилась стимуляция фагоцитарной активности клеток. Далее из приготовленной суспензии, центрифугированной с латексом, готовились мазки, которые окрашивались по способу Романовского-Гимзы в течение 30 минут, промывались, высушивались и микроскопировались. Подсчет поглощенных частиц проводился в 200 нейтрофилах:

- фагоцитарный показатель (фагоцитарная активность) - процент фагоцитирующих клеток из числа сосчитанных нейтрофилов;

- фагоцитарное число (фагоцитарный индекс) - среднее число частиц, поглощенное одним активным нейтрофилом.

Резервную возможность фагоцитарной реакции определяли по отношению показателей фагоцитоза при стимуляции зимозаном к аналогичным в ба-зальных условиях.

Для определения иммунологических маркеров использовалась унифицированная методика определения моноклональных антител к СО. Кровь забирали натощак в пробирку с 3,8% цитратом натрия в соотношении 10 частей крови к 1 части цитрата. Материал помещался в раствор урографина с плотностью 1,007, центрифугировался на скорости 3000 об. в мин. Забирался верхний лим-фоцитарный слой. Полученная взвесь разделялась на части в соответствии с числом исследуемых СО. Типирование проводилось с помощью моноклональных антител и флюоресцентного красителя. Фиксация осуществлялась в течение 1 часа при температуре 37°С. Мазки оценивались по степени люминесценции, таким образом, определялось абсолютное количество СО. Производился пересчет относительного количества СО.

Методом простой радиальной иммунодиффузии по О.МапЫш, с использованием моноспецифических и стандартных сывороток производства АО "БИОМЕБ" им. И.И.Мечникова, определялся уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и &

Методика иммуномодулирующей терапии с применением галалита.

В исследовании гапавит применялся по следующей методике. При плановых операциях введение галавита осуществлялось по 100 мг 1 раз в день внутримышечно за 2 дня до операции, в день операции и 2 дня после, далее по 100 мг через день №5. При экстренных операциях вводилось 200 мг галавита внутримышечно в день операции, далее по 100 мг 1 раз в день 3 дня, далее по 100 мг через день №5. Общая курсовая доза галавита составила 1000 мг. Некоторым пациенткам было рекомендовано продолжить инъекции галавита по 100 мг че-

рез 72 часа до общей курсовой дозы 1500 мг. Побочных эффектов от применения галавита не было зарегистрировано ни у одной больной. Несовместимости галавита с другими лекарственными препаратами не выявлено.

Результаты исследования и их обсуждение.

С целью определения характера иммунных нарушений у больных миомой матки до и после абдоминальной гистерэктомии у 30 пациенток было проведено исследование иммунологических показателей (контрольная группа).

Выявлено, что уровень лейкоцитов соответствует норме до и после операции (данные в таблице 2). Относительное и абсолютное содержание лимфоцитов до- и после операции в среднем также не отклоняется от нормы (25,41±1,23% и 24,97±1,12%, соответственно). У больных миомой матки снижено относительное количество зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+), при чем, этот показатель ниже нормы (62,1±1,25%). После операции этот показатель несколько снижается (61,1±1,45%), однако, различие с дооперационным периодом недостоверное. Абсолютное число Т-лимфоцитов (СЮЗ+) до операции находится на нижней границе нормы (в среднем 1,06±0,07x10%), и, также как относительный, после операции этот показатель снижается (0,97±0,06х109/л). Низкими значениями у больных миомой матки характеризуется относительный и абсолютный уровни СШ+ (Т-хелперы) (35,4±1,2% или 0,62±0,04х10®/л). После гистерэктомии этот показатель снижается до 33,8±1,1% или 0,57±0,05х109/л, при этом абсолютное число Т-хелперов (СЕ)4+) выходит за нижнюю границу нормы. Показатели субпопуляции Т-киллеров (СЮ8+) до и после операции находились в пределах нормы: 24,7±1,6% - до операции и 23,9±1,4% - после или 0,36±0,03х109/л - до операции, и 0,39±0,03х109/л - после. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ), представляющий собой соотношение С04+/СТ>8+, и указывающий на степень дисбаланса в Т-лимфоцитарном комплексе, до и после операции в среднем был ниже нормы: 1,43±0,08 и 1,41±0,06, соответственно, различие между до и послеоперационными показателями недостоверное.

Представляет интерес относительное и абсолютное содержание 1ЧК-клеток (С016+) у больных миомой матки, учитывая, что ^ПС-клеткам принадлежит основная роль на ранних этапах протагвоинфекционной защиты. Содержание МК-клеток у больных миомой матки ниже нормальных показателей (11,21 ±0,93%- относительное число, 0,19±0,02х109/л - абсолютное). На фоне операции происходит достоверное снижение относительного числа естественных киллеров (до 8,86±0,98%).

Маркеры В-лимфоцитарного звена иммунитета (СШ0+) до и после операции находились в пределах нормальных значений: до операции - 11,17±1,55% или 0,1910,33x10%, после операции - 10,5911,14% или 0,23+0,04x109/л.

Активационный маркер - относительный показатель С025+, характеризующий состояние активированных Т-лимфоцитов, у больных миомой матки в периферической крови находился в пределах нормы и после операции сохранялся практически на прежнем уровне (3,76±0,4% и 3,41±0,3%, соответственно, различие недостоверно). В тоже время число Т-лимфоцитов, экспрессирующих НГлУЖ-молекулы было снижено до операции (12,58±0,5%) и еще более снижалось после гистерэктомии (11,08±0,9%, различие достоверно).

Не отмечено существенных отклонений от нормальных показателей уровней иммуноглобулинов А, М, в, как до, так и после операции (см. табл. 3). При этом динамика изменений и статистически незначима, показатели соответствуют норме. Исключение составляет 1§М, до операции соответствующий норме (2,37±0,09 мг/мл) и после операции несколько превысивший ее (2,5710,12 мг/мл).

У большинства пациенток миомой матки имелись достаточно низкие показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) (58,012,2, норма 5090). В дальнейшем у пациенток отмечается статистически достоверно снижение этого показателя (в среднем 53,511,4) (таблица 4). Фагоцитарное число не отклонялось от нормальных значений, как до операции, так и после. А вот резерв фагоцитарной активности был снижен до и после вмешательства (44,911,9 и

44,3±2,1, соответственно). При этом следует отметить, что повышение общего числа нейтрофилов, которое чаще отмечается у больных с осложненным течением послеоперационного периода, на фоне снижения специфических фагоцитарных показателей свидетельствует о неполноценности фагоцитоза.

Из представленных данных видно, что у больных миомой матки имеются нарушения иммунного статуса, затрагивающие в основном Т-клеточное звено иммунитета и фагоцитарные показатели.

На основании выявленных изменений сделано заключение о необходимости направленной иммунокоррекции у больных миомой матки, с целью устранения имеющихся у них иммунных нарушений и профилактики ГТГСО после абдоминальной гистерэктомии.

С целью разработки методики иммунокорригирующей терапии и проверки ее эффективности была сформирована группа больных, в комплекс терапии которых, наряду с общепринятыми методиками (инфузионная антибактериальная, дезаггрегантная, симптоматическая терапия), в до- и послеоперационном периоде включена иммунокорригирующая терапия. В эту группу, названную основной, отобрано 30 пациенток с миомой матки, которым планировалось проведение абдоминальной гистерэктомии, имеющих большое число факторов, предрасполагающих к развитию ПГСО, и иммунные нарушения. В качестве иммунокорректора использован отечественный препарат галавит. Выбор именно галавита для иммунокоррекции обусловлен его выраженным влиянием на фагоцитарное и Т-клеточное звенья иммунитета.

Средний возраст пациенток в основной группе составил 46,59±1,04, что статистически не отличается от I и П групп.

№ факторов риска ПГСО у больных основной группы отмечены следующие: хронический пиелонефрит - 29,9% пациенток; мочекаменная болезнь -23,3% пациенток, общая частота заболеваний почек- 39,8% случаев.

Частота гипертонической болезни различной степени тяжести в основной группе была 30%. Общее число зарегистрированных сердечно-сосудистых заболеваний составило 46,7% (показатели второй и основной групп сравнимы).

Чаще, чем в I и П группах, у пациенток основной группы было отмечено ожирение - 20% случаев, сахарный диабет выявлен у 6,6% пациенток.

Продолжительность операции в основной группе составила 90,2±5,8 мин. Кровопотеря во время операции в основной группе составила 187,9±19,2 мл.

Иммунные изменения, присущие больным миомой матки и рассмотренные на примере контрольной группы, также выявлены и у пациенток основной группы (см. табл. 2,3,4).

Таблица 2. Показателя клеточного иммунитета у больных основной н контрольной __ групп до и после гистерэктомии.__

Показатель Норма Основная гр. до операции(п=30) Основная гр. после операции (11=30) Контрольная гр. до операции (п=30) Контрольная гр. после операции(п=30)

Лейкоциты, хМ'/л 4,5-9,5 6,27:Н),39, Р|<0,05 6,83±0Д2, Рз>0,05 6,9±0Д6 6,75*0,34, Рг>0,05, Рз>0,05

Лимфоциты, % 1937% 25,41±иЗ р,>0,05 27,7±1,25, Л>0,05 25,6±0,9 24,97±1,12, рг<0,05,рэ>0,05

Лимфоциты, a6e.il 0% 1,2-3,0 1,56±0,1, Р1>0,05 1,89±0,1, Рэ<0,05 1,78±0,1 1,6810,1, Рг<0,05, Рз>0,05

СОЗ, % «6-80 63^±1,1, Р1>0,05 69,1±1,1, Рз<0,001 62,111,25 61,1±1,45, Рг<0,001, рз>0,05

СОЗ, абс.хМ'/л 1,0-2,4 0,99±0,07, Р1>0,05 13±0,1, Рз<0,05 1,06±0,07 0,97±0,06, Рг<0,005, РР>0,05

СМ, % 33-50 35,6±1,06, Р1>0,05 40,1±1,16, Рт<0,001 35,4±1,2 33,8±1,1,рг<0,005, Рз<0,05

С04, »6с.х10'/,1 0,6-1,7 0,57±0,04, р1>0,05 0,76±0,05, Рз<0,005 0,62±0,04 0,5710,05, Рг<0,005, Рз>0,05

СВД,% 16-39 25,07±1Д Р1>0,05 26,4±1,1, Рз>0,05 24,7±1,6 23 ^±1,4, Рг<0,05, Рз>0,05

СЮ, абс.хМ'/л 0,3-1,0 0,4±0,04, Р1>0,05 0,5±0,04, РК0.05 0,3610,03 039±0,03, Рг<0,05, рз>0,0$

см/сов 1,5-2,0 1,42 ±0,05, Р1>0,05 1,58±0,05, Рз<0,05 1,43±0,08 1,41±0,06, Рз<0,05, рз>0,1

0>1б,% 3-20 11,9611,2, р1>0,05 11,79±1,1, й>0,05 11,2111,12 8,86±0,98, Рг<0,05, рзгО.05

СШ6,абс. хМ'/л 0,030,5 0,17±0,02, Р|>0,0$ 0,24±0,03, р,<0,005 0,19±0,02 0,1410,02, Рг<0,00$,Рз>0,05

СЮ0,% 6-23 14,5±1Д Р1<0,05 12,110,95, Рз>0,05 11,1711,55 10,59±1,14, Рг>0,05, Рэ>О,05

СШО, ■бслЮ'/л 0,050,6 0,22+0,03, Р|>0,05 0,23 ±0,02, й>0,05 0,19±0,03 0,23±0,04, Рг>0,05, №>0,05

СЮ5, % 2-8 4,4310,4, р1>0,05 6,0±0,4, Рэ<0,001 3,76±0,4 3,41±0,3, Рг<0,001, Рз>0,05

НЬЛ-ГЖ, % 17,025,0 12,46±0,56, Р1>0,05 15,5311,1, Рз<0,05 12г58±0»5 11,08±0,9, Рг<0,05, Рз>0,05

Примечании: р[ - достоверность различий между показателями основной и контрольной группы до операции. Рз - достоверность различий между показателями основной я гоитральной группы после операция. Рз - достоверность различия между показателями до и после операции внутри основной или контрольной группы.

>0,0$ - достоверность различий неудовлетворительная, <0,05 - достоверность различий удовлетворительна». <0,00$ и <0,001 - высокая достоверность различий.

Так, сниженными были относительное и абсолютное число лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+) (63,3±2,4%), абсолютное содержание СБЗ+ (0,99±0,07х10*/л), относительное и абсолютное содержание СШ+ (35,6±1,06% и 0,57±0,04х10®/л, соответственно).

Относительные и абсолютные показатели субпопуляции Т-киллеров (СЮ8+) до операции находились практически в пределах нормы. ИРИ до операции в среднем был снижен (1,42±0,05). Выявлено снижение до операции показателей субпопуляции естественных киллеров (С016+) (11,96±1Д%). Абсолютное число естественных киллеров находилось в пределах нормы. Число активированных Т-хелперов с фенотипом СБ25+ соответствовало норме. При этом количество НЬАЛЖ+ лимфоцитов до операции было снижено (12,46±0,56%).

Маркеры В-лимфоцитарного звена иммунитета (СЮ2(Н-) до и после операции находились в пределах нормальных значений.

Не отмечено существенных отклонений от нормы уровней иммуноглобулинов А, М, в до и после операции (табл.3).

Таблица 3. Показатели гуморального иммунитета у больных основной и контрольной ___групп до и после гистерэктомии*__

Показатель Норма Основная 1р. до Основная гр. после Контрольная гр. до Кошрольаая гр. после

операции(п=30) операции (п=30) операции (п=30) операции (п=30)

мг/мл О,»- 2,ШЛ, 2,4±0А 3,1±0,15

4,5 Р1<0,05 Рз>0,05 Р2<0,05,Р5>0,05

1&М,мг/мл 0,6- 2,45±0,И, 1,95±0,11, 2,37±0,09 2,57±0,12,

24 р1>0,05 Рз>0,05 Р2<0,005, рз>0,05

мг/мл 8-20 15ДНД, 133±0,б, 15,2±0,8 16,5840,1,

Р1<Я,05 рз>0,05 Рг<0,005, рз>0,05

*- см. приметана« к таблице 2.

Исследование показателей фагоцитоза выявило, что большинство пациенток имели достаточно низкие показатели ФАН (55,65+2,4).

Таблица 4. Показатели фагоцитоза у пациенток основной и контрольной групп до и по__еле абдоминальной гистерэктомии* _

Показатель Основная группа до операции (п-ЭО) Основная группа после операции (■-30) Контрольная группа до операции (п-30) Контрольная группа после оперший (п"30)

ФАН 55,65±2,4 р]>0,05 72,8±1^рз<0,001 58,0±2^ 53,5±1,4рг<0,001 РгЛ.05

ФЧ 3,8±0Э р,Я>,05 4,9±0,3 Рз<0,05 3,68±03 3,8±0,4 Р2>0,05 Рз>0,05

РФА 46,112,1 Р|>0,05 55,3 ±2,0 р,<0,001 44,«±1,9 44,3 ±2,1 рг<0,05 Рз>0,05

* - сы. примечания к таблице 2.

Фагоцитарное число соответствовало норме. Резерв фагоцитарной активности до операции был снижен (46,1±2,1) (см. табл.4).

Применение препарата галавит благоприятно отразилось на состоянии иммунной системы у больных основной группы. Как показали исследования, после операции в контрольной группе количество лимфоцитов сохранялось практически на прежнем уровне - 24,97+1,12%. В группе пациенток, применявших галавит, этот показатель повысился до 27,711,25%.

В послеоперационном периоде абсолютное содержание лимфоцитов в основной группе значительно возросло (1,78Ю,1х109/л) и сохранялось на прежнем уровне в контрольной группе.

На 7-е сутки после операции в основной группе значительно вырос относительный показатель СЮЗ+ (69,111,1%), в то время как контрольной группе этот показатель еще более снизился (до 61,111,45%). После операции на фоне галавита абсолютное число СБЗ+ стало соответствовать норме (1,310,1х109/л), а в контрольной группе этот показатель достоверно снизился (0,9710,06х109/л).

Относительное содержание СБ 16+ в основной группе сохранялось на прежнем уровне (11,79+1,1%), при этом в контрольной группе произошло его снижение (8,86Ю,98%).

Приведено к норме относительное содержание СШ+ (40,111,16%) у пациенток из основной группы, в контрольной группе в послеоперационном периоде этот показатель снизился (33,811,1%). Аналогично относительному показателю в послеоперационном периоде произошло восстановление абсолютного числа Т-хелперов на фоне галавита (0,76Ю,05х109/л), в контрольной группе этот показатель оказался ниже нормы (0,57Ю,05х109/л).

Относительное и абсолютное содержание СЮ8+ (Т-киллеров) в послеоперационном периоде выше в основной группе, по сравнению с контрольной группой (0,5Ю,04х109/л - в основной и 0,3910,03x109/л - в контрольной группах).

После операции ИРИ достиг нормальных значений в группе пациенток, леченых галавитом -1,5810,05, в то время как в контрольной группе он остался сниженным -1,4110,06.

После операции на фоне галавита значительно возрастает число ИК-клеток (0,24±0,03х109/л), в отличие от контрольной группы, где этот показатель снижается (0,14+0,02х109/л).

Возросло после операции в основной группе содержание С025+ (с 4,43±0,4% до 6,0±0,4%), в то время как в контрольной группе оно сохранялось на прежнем уровне (3,76±0,4% до операции и 3,41±0,3% после операции). На фоне проводимого лечения в контрольной группе НЬА-011+ несколько снижается (1,08±0,9%). В основной группе этот показатель достоверно возрастает к 7 дню после оперативного вмешательства (15,53±1,1%) (табл.2).

И, наконец, у пациенток контрольной группы отмечается снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (в среднем 53,5±1,4), на фоне галавита, напротив, отмечено значительное возрастание ФАН (72,8±1,9) в послеоперационном периоде. Также отмечается достоверное повышение ФЧ в основной группе после операции и резерва фагоцитарной активности к 7-му дню после операции в основной группе (46,1±2,1 - до вмешательства и 55,3±2,0 после вмешательства), в отличие от показателей контрольной группы (таблица 4).

Изменения иммунного гомеостаза у пациенток, в комплекс послеоперационной терапии которых был включен галавит, положительно сказались на течении послеоперационного периода.

Рисунок 1. Динамика температуры тела в послеоперационном периоде у больных первой, второй и

основной групп

пчпм п/олар

п/олар периода на фоне галавита

1 а э 4 в • 7 • амин и и сутки сулм сули еупм сулш суми сули суп супа сутки вупм су I и сутаи супм

Эти изменения отразились в более ранней нормализации температуры те-

ла у пациенток основной группы (на 6 сутки, как и у пациенток I группы), в отличие от П группы, где нормализация температуры происходит на 8-е сутки.

До операции у 56,7% пациенток основной группы отмечена анемия, Нв в среднем составил 109Д±4,Зг/л. После операции Нв несколько снизился и стал составлять 107,4±3,3г/л (в I группе до операции - 116,3±2,3 г/л, после -104,6±1,7 г/л, во П группе - 123,1±3,0 г/л и 108,3±2,2 г/л, соответственно). При этом число больных с анемией возросло до 73,3% (в I группе - 57,0% и 78,9% до и после операции, соответственно, во П группе - 25,6% и 86,1%). Динамика показателей красной крови сходна с таковой в I группе, хотя исходный Нв в I группе до операции достоверно выше, чем в основной. Вторая группа от основной отличается более резким снижением гемоглобина и значительным возрастанием числа пациенток с анемией.

В отличие от I и П групп, где отмечено снижение сывороточного железа в послеоперационном периоде, несмотря на проводимую антианемическую терапию (до операции в I группе 16,0=Ы,5 мкмоль/л, после - 10,4±2,2 мкмоль/л, во П группе до операции 11,1±2,2 мкмоль/л, после операции - 8,9±1,3 мкмоль/л), у пациенток основной группы выявлено нарастание сывороточного железа с 10,9±3,3 до 12,4±2,6 нмоль/л.

В послеоперационном периоде возрастает количество тромбоцитов в крови у пациенток всех групп, однако наименьший прирост был у пациенток основной группы (с 226,8±15,4х109/л до 246,8±12,98х109/л), что обусловлено противовоспалительным действием галавита, а также благоприятным влиянием на нейтрофилы, участвующие в процессах свертывания крови.

Уровень лейцитов в среднем до и после операции сохранялся практически на одном уровне и не выходил за пределы нормы. Уровень палочкоядерных нейтрофилов в основной группе сохранялся (4Д±0,6% - до операции и 4,6±0,7%

- после), а сегментоядерных - снижался в послеоперационном периоде

/

(60,97±1,4% - до, 54,65±1,5% - после операции). Отмеченные в послеоперационном периоде изменения уровня моноцитов («профессиональных фагоцитов») значительны у больных из основной труппы (5,4±0,56%, 9Д±0,63%, до и после

операции, соответственно). В отличие от пациенток I и П групп, не нарастает число эозинофилов в периферической крови у больных из основной группы.

Не найдено выраженных различий в показателях биохимического анализа крови у пациенток различных групп.

И наконец, в течении послеоперационного периода у всех больных из основной группы не выявлено существенных отклонений. Только у одной пациентки отмечены явления острого цистита, однако, проявившегося только клинически (изменений в анализах мочи не выявлено). Следовательно, количество осложнений составило 3,3%, что достоверно ниже, чем в группе обследованных больных, частота гнойно-септических осложнений в которой составила 27,4%.

Продолжительность послеоперационного лечения в стационаре среди больных, обследованных в I и П группе в целом, составила 11,79±0,28 дня, в группе без осложнений - 10,68±0,26 дня, во П группе - 14,93±0,76 дня (табл.5). В основной группе продолжительность послеоперационного пребывания равна 10,1410,34 дням, что достоверно ниже, чем средний показатель для всех обследованных на 1,65 дня, ниже, чем в группе с осложнениями на 4,8 дня, и сравнимо с продолжительностью послеоперационного пребывания в стационаре у больных без осложнений.

Таблица 5. Продолжительность пребывания пациенток в стационаре после аб-

доминальной гистерэктомии по поводу миомы матки

Показатель Средний показателе и~157) Первая группа (п-114) Вторая группа (п=43) Основная группа (п=30)

Дни И,79±0Л8 10,68±0,26 р<0,005 14,93 ±0,76, Р<0,001,Р1<0,001 Ш4±0.34.р<0,005. Р2<0,001, рз>0,05

Примечания: р- различие между средним показателем и I, П и основой группами р,- между I и П группами, рг-между П в основной группами, р,- между I и основной группами.

<0,05 - достоверность различий удовлетворительная. <0,005 и <0,001 - высокая достоверность различий. >0,05 - различи» недостоверны.

Таким образом, включение в комплекс терапии больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии иммуномодулятора галавита, нормализующего преимущественно Т-лимфоцитарные показатели иммунитета и фагоцитарные функции, позволяет корригировать имеющиеся у больных миомой матки до операции и усугубляющиеся в послеоперационном периоде иммунные

нарушения. В результате улучшается течение послеоперационного периода, снижается частота гнойно-септических послеоперационных осложнений, и уменьшается время пребывания пациенток в стационаре, что, несомненно, приводит к экономическому эффекту.

Выводы.

1. Частота гнойно-септических осложнений у больных после абдоминальных гистерэктомий по поводу миомы матки составляет 27,4%. При этом чаще возникает раневая инфекция (11,4%), воспалительные заболевания органов малого таза и брюшной полости (11,4%) или других органов и систем (10%), реже - сочетаемые поражения (3,2%).

2. Частота перечисленных инфекционных осложнений при наличии общих (гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит и МКБ, хронический сальпингоофорит, ожирение, сахарный диабет) и операционных факторов риска (длительность операции > 1,5 часов, интраоперационная кровопотеря > 300 мл) увеличивается более чем в 2 раза.

3. У больных миомой матки до операции имеются нарушения иммунного гомеостаза (угнетение Т-лимф^цитарного звена и фагоцитарных функций), прогрессирующие в послеоперационном периоде на фоне стандартной терапии, что требует целенаправленной иммунокоррекции.

4. Иммуномодулирукнцая терапия галавитом у больных миомой матки до и после абдоминальной гистерэктомии приводит к нормализации показателей неспецифических факторов защита и Т-клеточного иммунитета.

5. Разработанная схема иммунокоррекции, включающая профилактическое, интра- и послеоперационное введение галавита в комплексе с общепринятыми реабилитационными мероприятиями у больных после абдоминальной гистерэктомии по поводу миомы матки, является эффективной и позволяет снизить число локализованных гнойно-септических осложнений до 3,3% и исключить вероятность генерализации инфекции.

Практические рекомендации

С целью профилактики гнойно-септических осложнений у больных миомой матки после абдоминальных гистерэктомиб проведенное исследование позволяет рекомендовать:

1. При плановых операциях показано введение галавита за 2 дня до, в день операции и на протяжении 2 суток после операции по 100 мг препарата в сутки однократно, далее - по 100 мг через день (5 инъекций);

2. В случаях экстренных операций необходимо ввести 200 мг галавита в день операции, далее по 100 мг ежедневно в течение 3 дней, затем по 100 мг через день (5 инъекций);

3. При наличии отягощающих общих и интраоперационных факторов риска и/или сохраняющихся иммунных нарушениях в послеоперационном периоде введение галавита продолжается до общей курсовой дозы 1500 мг, при этом после первых 10 стандартных введений препарата переходят на его применение по 100 мг через 72 часа.

Список работ по теме диссертации.

1. Архипова В.И. Опыт применения иммуномодулятора галавита в профилактике гнойно-септических осложнений после операции гистерэктомии лапаротомическим доступом// Журнал Российского общества акушеров и гинекологов. - 2004. - №3,- С.30-32.

2. Архипова В.И., Жаров Е.В. Гнойно-септические осложнения после абдоминальной гистерэктомии у больных с миомой матки: факторы риска и роль иммунной системы// Журнал Российского общества акушеров и гинекологов. - 2004. - №4.- С.46-48.

3. Архипова В .И., Жаров Е.В. Профилактика шойно-септических осложнений после абдоминальной гистерэктомии по поводу миомы матки// Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». - М., 2004.- С.286.

Заказ №784. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Jf33>û

РНБ Русский фонд

2006:4 15458

В структуре осложнений после операций в общехирургической практике и в оперативной гинекологии в России в последние годы ведущее место стали занимать послеоперационные гнойно-септические осложнения (ПГСО) [52], что требует разработки новых и постоянного совершенствования имеющихся методов их профилактики и лечения.

По данным литературы раневая инфекция возникает в значительном числе случаев: от 5-11% до 7-29,8% [25, 26, 79, 85, 160], а при некоторых видах оперативных вмешательств до 40% [143]. Раневую инфекцию наблюдают в 1,3% случаев при надвлагалищной ампутации матки и в 3% - при экстирпации [1, 89, 90, 92, 189, 191]. Кулаков В.И. и соавт. (1999) описали 29 случаев экстирпации культи шейки матки по поводу воспалительных заболеваний (абсцессы, гнойные культиты, перикультиты) после гистерэктомии, произведенной в различных стационарах страны в сроки от 1 года до 10 лет [92].

В связи с этим проблема ПГСО является сдерживающим фактором развития оперативной гинекологии, и актуальность ее изучения диктуется общемедицинскими и социальными обстоятельствами.

Немаловажное социально-экономическое значение имеет тот факт, что плановым хирургическим вмешательствам подвергаются все возрастные категории населения, причем чаще более трудоспособная его часть [35, 36, 47, 121, 136]. Увеличение частоты ПГСО связано с увеличением числа инвазив-ных методов обследования, количества больных старшего возраста, с тяжелой экстрагенитальной патологией, неблагоприятной экологической ситуацией, а также недостаточной эффективностью существующих методов профилактики ПГСО [50,103,137].

Решение проблемы послеоперационных гнойно-септических осложнений невозможно без обращения к вопросам адаптации. [101, 107, 109]. Повышение адаптационных резервов женского организма до и после операции дает возможность реально снизить число ПГСО [11, 52,186].

Исследования, посвященные изучению причин ПГСО, свидетельствуют об их большой «пестроте». На сегодня микробному фактору многие авторы отводят ведущую роль в развитии ПГСО [154J. Однако разработка аитибио-тикопрофилактики не только не разрешила проблемы, но и создала ряд новых (высокая степень аллершзации населения и др.), нуждающихся в неотложном решении [59, 66, 78, 105, 106, 111, 177]. В большом числе экспериментальных и клинических наблюдений обнаружено иммунодепрессивное действие даже коротких курсов ряда антибиотиков, таких, как пенициллнны, тетрациклины, противогрибковые препараты и др. При этом наиболее заметными эффектами антибиотиков являются: дефекты формирования антитело-генеза; снижение противовирусного иммунитета; угнетение РБТЛ, снижение цитотоксической активности Т-лимфоцитов; угнетение фагоцитоза. Кроме того, последствиями антибиотикотерапии являются дисбактериозы, отражающие дефицит местного иммунитета в органах [145].

При этом, несмотря на общепризнанность представления о роли естественной резистентности макроорганизма в течении раневого процесса, ей отводится роль недифференцированного фона, не оказывающего существенного влияния на течение послеоперационного периода. Уже в 60-70-е годы нашего столетия было твердо установлено, что сама по себе хирургическая операция оказывает значительное влияние на иммунную систему и вызывает развитие вторичного иммунодефицита, главным проявлением которого являются ПГСО [26, 93, 95, 158]. Практически при всех хирургических вмешательствах страдают основные компоненты иммунитета: Т-лимфоциты; фагоцитарные клетки; антителогенез; система цитокинов. Как правило, пик иммунологических нарушений наблюдается со 2-го дня после операции и длится от 7 до 28 дней [4,54,55,62].

К настоящему времени в общехирургической практике накоплен определенный опыт применения для профилактики ПГСО иммунологических препаратов [147, 150]. В работах представлены сведения о применении нук-леината натрия, левамизола, Т-активина, тималина, а также антистафилококновой плазмы, продигиозана и др. Указанные препараты обладают, как правило, эффектом воздействия на достаточно узкое звено иммунитета, например, на Т-клеточный иммунитет или гуморальный. По-видимому, с этим связано отсутствие клинического эффекта от применения левамизола у больных, оперированных по поводу миомы матки, при наличии постгеморрагической анемии, по данным представленной литературы [149]. Вместе с тем, сочетан-ное применение нуклеината Ыа и миелопида у больных миомой матки, также страдающих анемией, по данным литературы, позволило значительно снизить число ПГСО [32]. При этом следует отметить, что большинство авторов, разрабатывающих проблему снижения ПГСО с позиций иммунологии, считают, что наиболее оправдана направленная терапия иммунологических нарушений [15, 16, 62, 120]. В этой связи, особого внимания заслуживают результаты использования иммунотропных препаратов последнего поколения, таких как галавит, обладающего непосредственным влиянием на иммунную систему через макрофагалыюе звено. При этом галавит способен восстановить угнетенную фагоцитарную функцию макрофагов и нейтрофилов, а, следовательно, противоинфекционную защиту, поскольку именно макрофага определяют процесс представления и распознавания антигена [139]. Воздействие преимущественно на функцию макрофагов определяет и его способность к стимуляции репаративных процессов при травмах и операциях [41, 126, 128]. При этом важно отметить, что до настоящего времени не выявлено побочных эффектов препарата и случаев нежелательной гиперстимуляции или резкого угнетения иммунного статуса, не отмечено и провоспалительных эффектов. Данный препарат, стимулируя сниженные реакции макрофагов, нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов, не влияет на нормально функционирующие клетки и даже способен снизить активность цитопатогенных иммуно-комплексных реакций, уменьшить воспалительные проявления заболевания [41]. Весьма важным является выраженное противовоспалительное действие препарата галавит вследствие способности обратимо, на 6-8 часов, ингибиро-вать синтез макрофагами провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 [41,

140], что выгодно отличает его от стимуляторов иммунитета с частыми про-воспалительными осложнениями и, с другой стороны, от нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов. Применение галавита открывает принципиально новые возможности коррекции послеоперационных иммунодефицитов, улучшения репарации тканей, снижения числа осложнений, сокращения сроков пребывания больных в стационаре [41, 56].

Однако в доступной литературе представлены недостаточные и противоречивые сведения об изменениях иммунного гомеостаза у больных миомой матки, хотя в ряде работ показано, что у больных миомой матки зафиксирован дисбаланс иммунокомпетентных клеток и нарушение их функциональной активности. Кроме того, отсутствуют сведешш о значении иммунокор-рекции в комплексной профилактике ПГСО после абдоминальных гистерэктомии по поводу миомы матки, являющих наиболее частой причиной лапа-ротомий в оперативной гинекологии. Все выше изложенное определило цель и задачи исследования.

Цель научного исследования.

Оценить эффективность профилактики гнойно-септических осложнений после абдоминальной гистерэктомии по поводу миомы матки с помощью иммуномодулирующего препарата галавита.

Задачи исследования.

1. Определить особенности клинического течения послеоперационного периода у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии.

2. Установить факторы риска послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии.

3. Изучить иммунологические изменения, характерные для больных миомой матки до и после абдоминальной гистерэктомии.

4. Изучить результаты использования иммуномодулирующей терапии гала-витом у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии.

5. Оценить влияние нммуномодулнрующей терапии галавитом на клиническое течение послеоперационного периода и изменение лабораторных и иммунологических показателей после абдоминальной гистерэктомии.

6. Разработать рекомендации по профилактике гнойно-септических осложнений у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии.

Новизна исследования.

Впервые использована иммуномодулирующая терапия галавитом в комплексной профилактике гнойно-септических заболеваний у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии.

Проведено динамическое изучение показателей иммунного гомеостаза у больных миомой матки до и после абдоминальной гистерэктомии, что позволяет объективно оценивать эффективность иммунокоррекции у больных миомой матки до и после операции и снизить число послеоперационных гнойно-септических осложнений после абдоминальной гистерэктомии.

Практическая значимость работы.

Иммуномодулирующая терапия галавитом позволяет провести коррекцию имеющихся у больных миомой матки иммунных нарушений, что приводит к улучшению течения послеоперационного периода, снижению числа гнойно-септических осложнений после абдоминальной гистерэктомии, сокращению времени пребывания пациенток в стационаре.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В настоящее время, несмотря на значительные успехи антибиотико-профилактики, частота гнойно-септических осложнений после абдоминальной гистерэктомии у больных миомой матки сохраняется на высоком уровне. Наиболее значимым фактором развития ПГСО является нарушение иммунного гомеостаза у больных миомой матки, предшествующее операции и усугубляющееся после него.

2. Включение иммуномодулирующей терапии галашггом в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий приводит к восстановлению показателей иммунного гомеостаза, уменьшению числа ПГСО после абдоминальной гистерэктомии у больных миомой матки, сокращает сроки их стационарного лечения.

Объем н структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, двух глав с анализами собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописи и включает 32 таблицы и 3 рисунка. Библиография содержит 200 источников, в том числе 151 отечественных и 49 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Частота гнойно-септических осложнений у больных после абдоминальных гистерэктомий по поводу миомы матки составляет 27,4%. При этом чаще возникает раневая инфекция (11,4%), воспалительные заболевания органов малого таза и брюшной полости (8,9%) или других органов и систем (10%), реже - сочетанные поражения (3,2%).

2. Частота перечисленных инфекционных осложнений при наличии общих (гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит и МКБ, хронический сальпингоофорит, ожирение, сахарный диабет) и операционных факторов риска (длительность операции > 1,5 часов, интраоперационная крово-потеря > 300 мл) увеличивается более чем в 2 раза.

3. У больных миомой матки до операции имеются нарушения иммунного гомеостаза (угнетение Т-лимфоцитарного звена и фагоцитарных функций), прогрессирующие в послеоперационном периоде на фоне стандартной терапии, что требует целенаправленной иммунокоррекции.

4. Иммуномодулирующая терапия галавитом у больных миомой матки до и после абдоминальной гистерэктомии приводит к нормализации показателей неспецифических факторов защиты и Т-клеточного иммунитета.

5. Разработанная схема иммунокоррекции, включающая профилактическое, интра- и послеоперационное введение галавита в комплексе с общепринятыми реабилитационными мероприятиями у больных после абдоминальной гистерэктомии по поводу миомы матки, является эффективной и позволяет снизить число локализованных гнойно-септических осложнений до 3,3% и исключить вероятность генерализации инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью профилактики гнойно-септических осложнений у больных миомой матки после абдоминальных гистерэктомий проведенное исследование позволяет рекомендовать:

1. При плановых операциях показано введение галавита за 2 дня до, в день операции и на протяжении 2 суток после операции по 100 мг препарата в сутки однократно, далее - по 100 мг через день (5 инъекций).

2. В случаях экстренных операций необходимо ввести 200 мг галавита в день операции, далее по 100 мг ежедневно в течение 3 дней, затем по 100 мг через день (5 инъекций).

3. При наличии отягощающих общих и интраоперационных факторов риска и/или сохраняющихся иммунных нарушениях в послеоперационном периоде введение галавита продолжается до общей курсовой дозы 1500 мг, при этом после первых 10 стандартных введений препарата переходят на его применение по 100 мг через 72 часа.