Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная эффективность длительной гипотензивной монотерапии впервые выявленной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад

003466770

На правах рукописи

БРАВКОВА ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ МОНОТЕРАПИИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2009

003466770

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Осипова Ирина Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николаева Алевтина Андреевна

доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии

медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН

Защита диссертации состоится « 15 » мая 2009 г. в 14:00 час. на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, № 175/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан « 9 » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем во всем мире в силу широкого распространения и ведущей роли в развитии сердечно-сосудистых осложнений, смертности, временной или стойкой утраты трудоспособности и ухудшения качества жизни больных (Чазов Е.И., 1982; Оганов Р.Г., 2002; Бритов А.Н., 2003; Остроумова О.Д. и соавт., 2003; Шальнова С.А., 2003; Чазова И.Е., 2007). В России частота встречаемости АГ среди населения за последние 10 лет составляет 39,5% (Шальнова С.А. и соавт., 2006), а среди сибирской городской популяции - 48% (Симонова Г.И. и соавт., 2006).

Одной из причин распространения неконтролируемой АГ является неполное ее выявление, в частности, из-за изолированной амбулаторной АГ («маскированной» АГ, «гипертонии на рабочем месте») (ЕОАГ и ЕОК, 2007; РМОАГ и ВНОК, 2008). «Гипертония на рабочем месте» ассоциирована с широкой распространенностью факторов риска, поражением органов-мишеней и кардиоваску-лярными осложнениями (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009).

Контроль за больными со всеми вариантами АГ включая «гипертонию на рабочем месте» является чрезвычайно актуальной проблемой. В России в 2006 г. осведомленность населения о своем артериальном давлении среди мужчин и женщин составляла 75 и 80,3%, при этом гипотензивную терапию получали 53,1 и 63,1%, а эффективно лечились только 20,5 и 22,5% соответственно (Агеев Ф.Т. и соавт., 2007). По предварительным данным исследования STARLET, у 50% обследованных определена «гипертония на рабочем месте», при этом две трети не получали гипотензивную терапию, а нормальный уровень артериального давления зарегистрирован у 4,8% лечащихся больных (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009). Проблема приверженности больных к лечению остается одной из сложных в лечении АГ (Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Ощепкова Е.В. и соавт., 2004). Выбор рациональной фармакотерапии АГ является частью ключевых позиций современной кардиологии (Чазов Е.И. и соавт., 2004; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Марцевич С.Ю. и соавт., 2008).

Ведущим этиологическим фактором развития АГ у работников локомотивных бригад является значительное продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями (Цфасман А.З. и соавт., 2005) (вторая модель рабочего стресса по R. Karasek, Т. Theoreil (1990). У работников, обеспечивающих движение поездов, среди причин профессиональной непригодности первое место занимают внутренние болезни, среди них 73,1% - болезни органов кровообращения. В структуре внезапной смерти работников I категории работ на первом месте - группа машинистов и их помощников (Краевой С.А., 2008). Более чем у половины (59,9%) машинистов и их помощников с АГ выявлена «гипертония на рабочем месте»; частота развития гипертрофии левого желудочка у больных с эссенциальной АГ и «гипертонией на рабочем месте» одинакова, однако при «гипертонии на рабочем месте» чаще имеет место концентрическая гипертрофия левого желудочка, диастолическая

дисфункция левого желудочка и атеросклероз брахиоцефальных сосудов (Антропова О.Н. и соавт., 2009).

При назначении гипотензивной терапии работникам локомотивных бригад существуют дополнительные требования, обусловленные тем, что некоторые группы препаратов могут оказывать отрицательное влияние на профессионально значимые функции, вести к транспортным инцидентам - авариям и катастрофам (Цфасман А.З. и соавт., 2005). Проблема применения лекарственных препаратов для лечения АГ у машинистов локомотивов и их помощников, а также водителей других видов транспорта без отрыва от работы лежит в рамках международной проблемы «Лекарственные средства и безопасность движения» (Гутникова О.В., 2007).

Таким образом, для длительной гипотензивной терапии у работников локомотивных бригад с АГ важным является выбор патогенетически обоснованных препаратов, которые не влияют на профессионально значимые функции, имеют хороший спектр переносимости, обладают выраженной гемодинамической эффективностью не только в выходной день, но и на рабочем месте, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления, способствуют уменьшению метаболических факторов риска, гипертрофии левого желудочка, а также улучшают качество жизни пациентов. Лицам данной профессии для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений, внезапной смерти и повышения безопасности движения на железной дороге актуально не только выбрать оптимальный препарат из арсенала имеющихся и разрешенных, но и найти эффективные методы повышения приверженности к лечению АГ.

Целью настоящей работы является проведение сравнительной оценки эффективности длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небиволо-лом и эналаприлом при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад и апробирование методов повышения приверженности к лечению АГ у пациентов данной профессии.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на показатели гемодинамики (артериальное давление: «офисное», при самоконтроле, предрейсовое и по СМАД) у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ.

2. Исследовать влияние трех вариантов гипотензивной монотерапии на основные параметры суточного профиля артериального давления у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ.

3. Оценить влияние гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на структурно-функциональные и геометрические показатели левого желудочка, а также метаболические факторы риска у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ.

4. Проанализировать влияние изучаемой гипотензивной монотерапии на качество жизни работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ.

5. Оценить влияние «Школы здоровья» на рабочем месте на приверженность к лечению АГ у работников локомотивных бригад.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и энала-прилом при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад.

Впервые для анализа эффективности гипотензивной монотерапии проведена комплексная оценка уровня артериального давления с помощью четырех методов измерения: «офисного»; при самоконтроле; по СМАД и предрейсового при помощи автоматизированной системы предрейсовых осмотров.

Выявлено, что мототерапия эпросартаном более эффективно по сравнению с эналаприлом снижает систолическое артериальное давление: «офисное»; при самоконтроле; предрсйсовое; дневное, ночное и среднесуточное по СМАД, а также предрейсовое диастолическое артериальное давление и пульсовое артериальное давление. Определено, что монотерапия небивололом по сравнению с эналаприлом оказывает более выраженное снижение систолического артериального давления: «офисного»; предрейсового; дневного по СМАД, а также предрейсового диастолического артериального давления.

Установлено, что длительная монотерапия эпросартаном, небивололом и эналаприлом у работников локомотивных бригад с АГ оказывает сопоставимое положительное влияние на основные параметры суточного профиля артериального давления (нагрузку давлением, вариабельность и суточный индекс), диасто-лическую функцию и регресс гипертрофии левого желудочка.

У работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ определены преимущества монотерапии эпросартаном по сравнению с эналаприлом по влиянию на составляющие качества жизни: повышение общего восприятия здоровья и социальной активности.

Установлено, что проведение «Школы здоровья» на рабочем месте в течение 3,5 месяца, обучение ее слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, а также изучение методических рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний эффективно повышают приверженность к лечению АГ у работников локомотивных бригад.

Практическая значимость. В исследовании обоснована и доказана эффективность длительной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад. Данные препараты обладают высокой гипотензивной эффективностью при четырехуровневой оценке, осуществляют контроль артериального давления не только в выходной день, но и перед рабочей сменой, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления, обладают метаболической нейтральностью, повышают качество жизни пациентов, приводят к улучшению диастолической функции и регрессу гипертрофии левого желудочка.

Выявленные особенности влияния длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на показатели артериального давления, пульсового артериального давления, частоту сердечных сокращений, метаболические факторы риска, составляющие качества жизни необходимо учитывать для осуществления дифференцированного выбора препарата при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад.

Внедрение «Школы здоровья» непосредственно на рабочем месте для работников локомотивных бригад обеспечивает регулярное и обязательное присутствие на занятиях большого числа слушателей для проведения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Обучение слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, обеспечение их методическими рекомендациями с освещением основных вопросов «школы» являются эффективными методами повышения приверженности к лечению АГ. Все это позволяет рекомендовать апробированные методы в организации профилактических мероприятий на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительная контролируемая гипотензивная монотерапия с использованием эпросартана, небиволола и эналаприла обладает выраженной гемодинами-ческой эффективностью, положительно влияет на основные параметры суточного профиля артериального давления, приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка и улучшает диастолическую функцию левого желудочка у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ. Монотерапия эпросартаном и энапаприлом у этих пациентов улучшает показатели углеводного и липидного обменов, а небивололом - не влияет на показатели углеводного обмена и некоторые показатели липидного обмена (триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности).

2. Монотерапия эпросартаном имеет преимущества перед эналаприлом по влиянию на систолическое артериальное давление: «офисное»; при самоконтроле; предрейсовое; дневное, ночное и среднесуточное по СМАД, а также предрей-совое диастолическое артериальное давление и пульсовое артериальное давление у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ. Монотерапия небивололом у этих пациентов более эффективно по сравнению с эналаприлом снижает систолическое артериальное давление: «офисное»; предрейсовое; дневное по СМАД и предрейсовое диастолическое артериальное давление, а также имеет преимущество перед эпросартаном и эналаприлом по влиянию на частоту сердечных сокращений.

3. У работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ выявлены преимущества монотерапии эпросартаном по сравнению с эналаприлом на показатели качества жизни: общее восприятие здоровья и социальную активность.

4. Эффективного повышения приверженности к лечению АГ у работников локомотивных бригад можно достигнуть проведением «Школы здоровья» на рабочем месте, обучение слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, а также изучением пациентами методических рекомендаций с освещением основных вопросов «школы».

Внедрение в практику. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации по использованию гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом внедрены и используются в практической работе терапевтического отделения Отделенческой клинической больницы (ОКБ) станции Барнаул и ее поликлинического звена.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва 2005; 2006), итоговой научно-практической конференции (Барнаул, 2004), I съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), Региональных Дорожных научно-практических конференциях (Барнаул, 2004; 2006), IV Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005), I научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XIV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), II научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008).

Личный вклад автора: непосредственное проведение клинического осмотра пациентов, индивидуальное тестирование качества жизни по методу SF-36 участников основной и контрольной групп, отбор больных для исследования согласно критериям включения и исключения, разделение их на три группы методом простой рандомизации с последующим назначением, совместно с врачами 1-го терапевтического отделения ОКБ станции Барнаул, различных вариантов гипотензивной монотерапии. Автор самостоятельно проводила длительное (12 месяцев) проспективное наблюдение за больными в трех параллельных группах для определения сравнительной эффективности монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад; участвовала в проведении занятий в «Школе здоровья» на рабочем месте, подготовке методических рекомендаций «Школа здоровья как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» и анкетировании слушателей для оценки уровня знаний, полученных на занятиях и после изучения методических рекомендаций, а также обработала и проанализировала материал с помощью современных статистических методов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК - 1 (в приложениях к ним - 6).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 343 источников, в том числе 167 отечественных и 176 зарубежных авторов. Диссертация содержит 33 таблицы, 25 рисунков, 6 приложений и 2 клинических примера.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования 150 пациентов, находившихся в 1-м терапевтическом отделении ОКБ станции Барнаул в 20032007 гг. Больные направлялись в стационар в связи с зафиксированным впервые повышением артериального давления (АД) на предрейсовом медицинском ос-

мотре (ПРМО), на приеме у цехового терапевта или врачами ВЭК при прохождении ежегодной медицинской комиссии в поликлинике ОКБ, с выявленными впервые признаками поражения органов-мишеней (ПОМ) при нормальном уровне АД, с диагностируемой «гипертонией на рабочем месте» (критерии Sega R.,1999; Lüders S. et al., 2000; Schräder J. et al., 2001). Целью направления в стационар являлось дообследование этих больных, а также верификация диагноза и определение тактики ведения, в частности, решение вопроса о назначении гипотензивной терапии. Диагноз АГ в период проведения исследования был установлен в соответствии с рекомендациями ЕОГ и ЕОК (2003) и ВНОК (2004) (второй пересмотр). При обработке результатов учитывались диагностические критерии АГ рекомендаций ЕОАГ и ЕОК (2007); РМОАГ и ВНОК (2008).

Критерии включения в исследование: работники локомотивных бригад (машинисты и помощники машинистов локомотивного депо станции Барнаул) трудоспособного возраста (20-55 лет); впервые выявленная АГ 1-2-й степени, I-II стадии, умеренного или высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО); письменное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: АГ 3 степени, III стадии, очень высокого риска ССО; наличие анамнеза заболевания АГ; симптоматическая АГ; нарушения ритма и проводимости по В.Н. Орлову (2001); острые заболевания или обострение сопутствующих хронических заболеваний в течение последних 2 месяцев. В период проведения исследования дополнительными критериями исключения служили: необходимость назначения комбинированной терапии при сохранении АД выше целевых значений или препаратов, не используемых в данной работе; отсутствие у пациентов удовлетворительной приверженности к лечению; возникновение побочных эффектов и противопоказаний для дальнейшего использования препарата, требующих отмены терапии; отказ от участия в исследовании.

Работа выполнена в рамках открытого проспективного рандомизированного контролируемого исследования в трех параллельных группах. Его участникам перед разделением на группы и через 12 месяцев наблюдения определяли «офисное» АД и ЧСС и проводили: сбор имеющихся жалоб; СМАД; ЭХО-КГ; исследование глюкозы и липидов крови; индивидуальное тестирование качества жизни (КЖ) по методу SF-36. В стационаре в течение первых 4-5 дней пациенты с впервые выявленной АГ обследовались и не получали гипотензивную терапию, кроме короткодействующих гипотензивных препаратов ситуационно. После обследования и отбора в исследование методом простой рандомизации по принципу «1,2, 3» пациенты были разделены на три группы по 50 человек в каждой. После этого им была назначена гипотензивная монотерапия продолжительностью 12 месяцев. В работе использовались гипотензивные препараты с отсутствием влияния на профессионально значимые качества работников локомотивных бригад (Цфасман А.З, 2006; 2007; Цфасман А.З. и соавт., 2005; 2008); выбор их был обусловлен патогенетическими особенностями АГ, связанной со стрессом. В период проведения исследования критериями для назначения гипотензивной терапии служили рекомендации ЕОГ-ЕОК (2003) и ВНОК (2004) (второй пересмотр).

Пациенты 1-й группы получали блокатор рецепторов ангиотензина II 1-го типа - эпросартан (Теветен®, «Solvay Pharma», Германия) в дозе 600 мг кратностью 1 раз в день. В течение периода наблюдения доза препарата не менялась. Больным 2-й группы назначали высокоселективный ßi-адреноблокатор III поколения с вазодилатирующими свойствами - небиволол (Небилет®, «BerlinChemie», Германия) в начальной дозе 2,5-5 мг кратностью 1 раз в сутки. При отсутствии достижения целевого уровня АД каждые 2 недели проводили постепенное увеличение дозы препарата на 2,5 мг/сут. В ходе титрования через 12 месяцев доза небиволола составила 4,9±0,1 мг/сут. Пациентам 3-й группы был назначен ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, содержащий карбоксильную группу - эналаприл (Берлиприл®, «Berlin-Chemie», Германия) в начальной разовой дозе 5-10 мг кратностью 2 раза в сутки. При отсутствии достижения целевых уровней АД каждые 2 недели проводилось постепенное увеличение дозы препарата на 5-10 мг/сут. В ходе титрования через 12 месяцев доза эналаприла составила 12,9±0,9 мг/сут. В течение 12 месяцев при появлении критериев исключения из исследования выбыло 54 (36%) участника и количество пациентов, закончивших исследование, составило 96 человек (64%): в группе эпросартана - 34; небиволола - 30 и эналаприла - 32. Группы пациентов, получающих различные варианты гипотензивной монотерапии, в начале и в конце исследования были сопоставимы по численности, возрасту, основному диагнозу и числу его клинических проявлений, гемодинамическим показателям, результатам лабораторных и инструментальных методов исследования и показателям ЮК.

Средний возраст пациентов составлял 39,3±0,7 лет, общий стаж работы -16,9±0,7лет. Среди включенных в исследование преобладало количество машинистов (69,8%) над числом их помощников (30,2%) в 2,3 раза (р<0,001). В группах машинистов и их помощников больше было пациентов молодого возраста (76%), чем больных средней возрастной группы (24%) в 3,2 раза (р<0,001). При оценке факторов риска (ФР) ССО установлено, что преобладало число курящих пациентов (74%) в 2,8 раз (р<0,001). При этом в рабочий день в 2,9 раза больше выкуривалось сигарет, чем в выходной (р<0,001). Более половины больных (62,5%) имели семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (р<0,05). Индекс массы тела у 26% пациентов соответствовал нормальному, у 44,8% - избыточной массе тела, у 21,9% - ожирению I степени и у 7,3% - ожирению II степени. Чаще определялся андроидный тип распределения жировой ткани (62,5%), чем промежуточный (37,5%) в 1,7 раза (р<0,05). Частота метаболического синдрома составляла 50%. Пациенты с абдоминальным ожирением (74%) встречались в 2,8 раза чаще, чем те, которые не имели данного ФР (26%) (р<0,001). Преобладало число больных, имеющих 3-4 ФР ССО (59,4%) над теми, которые имели один ФР (15,6%) в 3,8 раз (р<0,01) или два ФР (25%) в 2,4 раза (р<0,05). АГ 1-й степени была диагностирована чаще (64,6%), чем 2-й (35,4%) в 1,8 раза (р<0,05), а I стадия (67,7%) чаще, чем II (32,3%) в 2,1 раза (р<0,01). Количество больных с умеренным риском ССО составляло 40,6%, с высоким - 59,4%; 53,1% - были с «гипертонией на рабочем месте».

Рассчитывали индекс массы тела (кг/м2) (индекс Кетле) = масса тела, кг / рост, м2 (Pyorala К. et al., 1994) и индекс талия/бедро = отношению окружности талии к окружности бёдер. Величину индексов массы тела и талия/бедро оценивали согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (WHO, 2003).

Структурные и функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) определяли методом ЭХО-КГ с допплеровским анализом трансмитрального кровотока в В- и М-режимах по стандартной методике (Feigenbaum Н., 1994) на аппарате «Acusón Aspen» (Acusón, USA). Определяли морфометрические параметры ЛЖ: КСР и КДР; ТМЖП; ТЗСЛЖ в конце диастолы и рассчитывали конечный КСО и КДО; УО и ФВ методом Teichholz. ММЛЖ вычисляли по формуле «пенн-куб» (Devereux R., Reichek N., 1977). Рассчитывали ИММЛЖ: ММЛЖ / площадь поверхности тела. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по соотношению трансмитральных потоков E/A, где Е - максимальная скорость раннего диастоли-ческого потока (см/с), А - максимальная скорость потока предсердной систолы (см/с). Диастолическое наполнение ЛЖ считали нормальным при значениях E/A >1, диастолической дисфункции по типу нарушения релаксации (I тип) соответствовало E/A <1, диастолической дисфункции по рестриктивному типу -E/A >2 (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, второй пересмотр, 2006). С целью определения типа геометрии ЛЖ в нашем исследовании проводили оценку ИММЛЖ и ОТС. Рассчитывали ОТС: (ТМЖП + ТЗСЛЖ в диастолу) / КДР в диастолу (в см) и считали увеличенной при значениях >0,45. Типы геометрии ЛЖ определяли по А. Ganau et al. (1992).

«Офисное» систолическое и диастолическое АД (САД и ДАД) определяли как среднее 3-х измерений АД, выполненных с 2-минутными интервалами в положении сидя после 15-минутного отдыха непрямым аускультативным методом Н.С. Короткова.

Самостоятельный контроль АД каждый пациент проводил в домашних условиях ежедневно 1-2 раза в день с занесением результатов в индивидуальные дневники самоконтроля на протяжении 12 месяцев. Контроль за регулярным ведением дневников самоконтроля проводили 1 раз в месяц при личном их осмотре, а также фельдшером ПРМО перед каждой рабочей сменой. При анализе данных дневников самоконтроля рассчитывали средние ежедневные значения самостоятельно измеренных уровней САД и ДАД в исследуемых группах пациентов.

Предрейсовое АД во время ПРМО оценивалось при помощи автоматизированной системы предрейсовых осмотров (АСПО) на базе комплексов КАПД-01-СТ. Компьютер был совмещен с медицинским оборудованием для измерения АД на основе тахиосциллометрического метода. Изучено ежемесячно 10,4±4,7 предрейсовых измерений САД и ДАД каждого пациента на протяжении 12 месяцев.

СМАД проводили портативным аппаратом 2421 («A&D Company», Япония) в течение 26-28 часов с интервалами измерений АД в дневное время (7-23 ч) 15 мин., в ночное (23-7 ч) - 30 мин. Определяли: средние значения САД, ДАД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (дневные, ночные, суточные); индекс времени гипертензии (ИВ); вариабельность АД (STD); суточный индекс АД (СИ), а в

зависимости от величины СИ были выделены типы суточного ритма: «dipper»; «поп-dipper»; «night-реакег» и «over-dipper» (Рогоза А.Н. и соавт., 1996; Кобала-ва Ж.Д., Котовская Ю. В., 1999).

КЖ пациентов оценивали с помощью краткой формы опросника SF-36 (Ware J., 1993). Анкета SF-36 включала 36 вопросов, которые отражали 8 концепций (шкал) здоровья (в баллах). Опросник обеспечивал количественное определение КЖ по указанным шкалам (от 0 до 100 баллов). Для сравнения КЖ использовали данные 40 человек (контрольная группа) среднего возраста 38,6±7,1 года, работающих в составе локомотивных бригад в качестве машиниста или помощника машиниста с отсутствием острых или обострения хронических заболеваний в течение последних 2-х месяцев и не имеющие АГ. Участники контрольной группы были взяты в исследование после прохождения очередной медицинской комиссии в поликлинике ОКБ.

Содержание глюкозы в плазме капиллярной крови определяли глюкозоок-сидантным методом на полуавтоматическом анализаторе «EPOLL-20» (Австрия) с помощью набора реагентов (фотоглюкоза) и оценивали в соответствии рекомендациями РМОАГ и ВНОК (2008). Уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицервдов (ТГ) определяли в сыворотке крови, взятой в утренние часы натощак после 12-14-часового голода на полуавтоматическом анализаторе «EPOLL-20» (Австрия). Были использованы реагенты фирмы «Human» (Германия). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле W. Friedewald et al. (1972). Индекс атерогенности (ИА) вычисляли по формуле А.Н. Климова (1999). Показатели липидного обмена оценивали в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (2007).

Оценку приверженности к лечению осуществляли путем подсчета количества принятых пациентом гипотензивных препаратов по В. Waeber (2001). Анализ приверженности к лечению проводили по данным дневников самоконтроля, куда помимо значений АД каждый пациент заносил данные о названии используемого препарата, его дозе, указывал время и дату приема, переносимость препарата, возникновение побочных эффектов протяжении 12 месяцев. Методами повышения приверженности к лечению служили: а) занятия в «Школе здоровья» «ШЗ» на рабочем месте, составленные с учетов рекомендаций ГНИЦ профилактической медицины и Р.Г. Оганова (2004), которые проводились 1 раз в неделю по 20 минут в течение 3,5 месяцев на территории Локомотивного депо в актовом зале перед инструктажем в начале рабочей смены для всех машинистов и помощников машинистов вне зависимости от наличия АГ. Всего было проведено 15 занятий с 30.06.04 по 06.10.04; б) методические рекомендации для работников локомотивных бригад «Школа здоровья как профилактика ССЗ» с освещением основных вопросов «школы», в которых имелся дневник самоконтроля пациента; в) самостоятельный контроль АД.

Статистическую обработку результатов проводили по методам, описанным С. Гланц (1998). Расчеты выполнены на персональном компьютере с помо-

щью пакета программ BIOSTAT с предварительным определением соответствия выборки закону нормального распределения. Количественные сведения представлены в виде средней арифметической величины и ее ошибки (М±т). Достоверность различий средних величин устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента. Сравнение значимости различия долей проводили с помощью параметрического Z-критерия с использованием поправки Йейтса на непрерывность. Во всех случаях результаты считали статистически значимыми при р<0,05. Для расчета и анализа сравнительной эффективности назначенной гипотензивной монотерапии нами использованы данные только тех пациентов, исследование которых было завершено.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

«Офисное» САД и ДАД при использовании монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом эффективно снижалось через 7 дней, 12 недель и 12 месяцев лечения (р<0,001), достигая при этом целевых значений (табл. 1).

Таблица 1

Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на «офисное» АД у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией

Показатели Исходно Через 7 дней Д,.2) % Через 12 недель Ai-3,% Через 12 мес. Дм, %

1 2 3 4

Эпросартан (N=34)

САД, мм рт.ст. 152,6±1,5 127,8±0,8 16,2 123,1±0,6 *** — 1-3~2-3 19,3 123,7±0,7 18,9

ДАД, мм рт.ст. 94,7±0,7 82,3±0,4 13,1 80,3±0,2 ***1-3 15,2 81,3±0,3 ***1-4 14,1

Небиволол (N=30)

САД, мм рт.ст. 154,2±1,4 129,1±0,9 16,3 124,5±0,6 *** ~ 1-3-2-3 19,3 125,6±0,8 ***м# 18,5

ДАД, мм рт.ст. 95,5±0,7 82,5±0,4 ***1-2 13,6 81,7±0,3 14,5 82,3±0,4 *** 1-4 13,8

Эналаприл (N=32)

САД, мм рт.ст. 153,9±1,4 128,8±0,9 *** 1-2 16,3 127,1±0,7 ***1-3 17,4 129,8±0,6 15,7

ДАД мм рт.ст. 95,3±0,7 83,1±0,4 ***1-2 12,8 81,6±0,3 ***[ з 14,4 82,2±0,4 13,7

Примечание: Д - степень изменения показателя в %; = - р<0,05; *** - р<0,001 - статистическая значимость различия показателей между группами; # - р<0,05 - статистическая значимость различия показателей между группами эпросартана и эналаприла, небиволола и эналаприла.

Целевых значений «офисного» АД достигли 90% пациентов при назначении эпросартана; 88% — небиволола и эналаприла. При сравнительной оценке влияния монотерапии в исследуемых группах пациентов на «офисное» САД и ДАД установлено, что эпросартан и небиволол по сравнению с эналаприлом эф-

фективнее снижали «офисное» САД через 12 месяцев терапии на 3,2 и 2,8% соответственно (р<0,05).

При самоконтроле АД у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ ежедневные уровни САД и ДАД соответствовали целевым значениям (рис. 1).

О самоконтроль САД О с ям «контроль ДАД

Рис. 1. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на АД при самоконтроле Примечание: * - р<0,05 - статистическая значимость различия показателей САД при самоконтроле между группами эпросартана и эналапршха.

При сравнительной оценке влияния гипотензивной монотерапии в исследуемых группах пациентов на уровень АД при самоконтроле установлено, что эпросартан эффективнее, чем эналаприл, снижал ежедневное САД на 2,0% (1X0,05).

При сравнительной оценке влияния различных вариантов монотерапии на уровень ежемесячных значений САД и ДАД перед рабочей сменой на ПРМО были установлены статистически значимые различия (рис. 2).

Назначение эпросартана способствовало более выраженному гипотензивному действию в отношении САД по сравнению с эналаприлом в течение 9 месяцев из всего периода наблюдения: на 2-5-м и 8-12-м месяцах лечения на 2,0% (р<0,05), 2,5% (р<0,01), 2,6% (р<0,01), 1,7% (р<0,05) и 2,0% (р<0,05), 1,8% (р<0,05), 1,7% (р<0,05), 3,0% (р<0,01), 2,4% (р<0,01) соответственно и ДАД на протяжении 6-ти месяцев лечения: на 3-4-м, 6-м, 9-м и 11-12-м месяцах на 1,3% (р<0,05), 1,1% (р<0,05), 1,7% (р<0,01), 1,1% (р<0,05) и 1,4% (р<0,01), 1,6% (р<0,01) соответственно. Небиволол по сравнению с эналаприлом эффективнее снижал САД перед рабочей сменой на протяжении 6 месяцев лечения из всего периода наблюдения: на 3-4-м, 6-м и 9-11-м месяцах на 1,9% (р<0,05), 1,7% (р<0,05), 1,8% (р<0,05) и 2,1% (р<0,05), 2,2% (р<0,01), 1,7% (р<0,05) соответственно и ДАД в течение 4 месяцев лечения: на 3-м, 6-м, 9-м и 11-м месяцах на 1,1% (р<0,05), 1,1% (р<0,05), 1,7% (р<0,01) и 1,1% (р<0,05) соответственно.

Нами было установлено положительное влияние различных вариантов монотерапии на основные показатели СМАД (табл. 2).

трп— (N-»4) - -Н*«1»олвл (N-30) -Эвалапрнл (N-32)

Рис. 2. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на предрейсовое АД Примечание: М (САД) ±0,6-0,8 мм рт.сг.; М (ДАД) ±0,2-0,4 мм рт.ст.; л - р<0,05; ** - р<0,01 — статистическая значимость различия показателей между группами эпросартана и эналаприла; * - р<0,05; ** - р<0,01 - статистическая значимость различия показателей САД между группами небиволола и эналаприла.

Во всех трех группах отмечено статистически значимое снижение дневных, ночных и среднесуточных САД и ДАД (р<0,01, р<0,001), что привело к достижению целевого их уровня. Монотерапия эпросартаном эффективнее по сравнению с эналаприлом снижала дневное, ночное и среднесуточное САД на 3,6; 3,1 и 3,3% соответственно (р<0,05), а назначение небиволола оказывало более выраженное влияние на дневное САД по сравнению с эналаприлом на 3,5% (р<0,05). Назначение эпросартана, небиволола и эналаприла оказало сопоставимое положительное влияние на основные показатели СМАД: снижение ИВ САД и ДАД (р<0,001), а также вариабельности САД и ДАД (р<0,05, р<0,01) в дневные и ночные часы и повышение СИ САД и ДАД (р<0,05).

При анализе показателей СМАД изучалось влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии у исследуемых пациентов на пульсовое АД (разницу среднесуточных САД и ДАД), повышение которого является ФР ПОМ, ССЗ и смертности (Реггу М. ег а1., 1995; 2апсЬей1 А. е\ а1., 2002). Назначение монотерапии в течение 12 месяцев привело к снижению пульсового АД: в группе эпросартана на 11,0% (р<0,001); небиволола - на 8,0% (р<0,001) и эналаприла - на 4,5% (р<0,05). При сравнительной оценке эффективности монотерапии на пульсовое АД установлено, что эпросартан превосходил эналаприл на 6,5% (р<0,05).

Более выраженное снижение эпросартаном САД и пульсового АД обусловлено двойным механизмом действия препарата: подавлением активности

РААС на уровне АТ,-рецепторов (что обеспечивает более полную и селективную блокаду РААС, чем эналаприл) и блокадой пресинаптических АТ,-рецепторов в симпатической нервной системе (Brooks D. et al., 1999).

Таблица 2

Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии

на показатели СМАД и пульсовое АД

Показатели Эпросартан (N=34) Д,, % Пебиволол (N=30) Аг, Эналаприл (N=32) Д,, %

1 2 3

САД день, мм рт.ст. 132.8*1.4 119,4*0,7 ***Лм 10,1 131.4*1.4 118,3*0,7 ***#2.3 10,0 131,6*1.3 123,1*0,9*** 6,5

САД ночь, мм рт.ст. 118.2*1.2 108,3±0,6***лы 8,4 116.8*1.2 108,6*0,8*** 7,0 117.4*1.1 111,2*0,6*** 5,3

ДАД день, мм рт.ст. 82.9*1.1 77,2*0,9*** 6,9 81.7*1.1 76,4*1,1** 6,5 82,141.2 76,5*0,7*** 6,8

ДАД ночь, мм рт.ст. 72.1*1.2 67,7*0,9** 6,1 71.4±1.2 67,1*0,8** 6,0 71.2*1.2 66,8*0,8** 6,2

САД сут., мм рт.ст. 127.8±1,3 117,4±0,7 *** лм 8,1 125,8*1.4 117,2*0,7*** 6,8 126.2*1.3 120,1*0,8*** 4,8

ДАД сут., мм рт.ст. 78.7*1.2 73,7*0,6*** 6,4 77,9*1,2 73,1 ±0,8** 6,2 77.8*1.1 72,9*0,7*** 6,3

ИВ САД день, % 36.7*1.5 31,8*1,0 *** 25,1 35.3*1.6 26,7*1,0 *** 24,4 36.2*1.5 27,9*1,1 *** 22,9

ИВ САД ночь, % 35.9*1.2 27,2±0,9 *** 24,2 34,2±1.2 26,3*1,1 *** 23,1 35,2*1.1 27,8*1,0 *** 21,0

ИВ ДАД день, % 34.3*1,1 26,4*1,0 **♦ 23,0 32.2*1.2 25,4*1,0 *** 21,1 33.6*1.2 25,9*1,1 *** 22,9

ИВ ДАД ночь, % 36.5*1.2 28,4*1,1 *** 22,2 34,8±1.2 27,9±1,1 *** 19,8 35.2*1.1 27,3*1,0 *** 22,4

STD САД день, мм рт.ст. 13.6*0.6 11,5±0,5 ** 18,4 13.4*0.6 11,3*0,5"* 15,7 13.2*0.6 11,2*0,5* 15,2

STD САД ночь, мм рт.ст. 13.1*0.6 10,9*0,5 ** 16,8 12.8*0.6 10,8*0,5 * 15,6 12.7*0.6 10,9*0,5* 14,2

STD ДАД день, мм рт.ст. 11.7*0.5 9,9*0,4 ** 15,4 11.6*0.5 9,9*0,4 * 14,7 11.4*0.5 9,7*0,4 * 14,9

STD ДАД ночь, мм рт.ст. 10.8*0.6 9,2±0,5 * 14,8 10.9*0.5 9,5*0,4 * 12,8 10,7*0,5 9,2*0,4 * 14,0

СИ САД, % 9.4*0.7 11,5*0,6 * 22,3 9,6*0.7 11,6*0,6* 20,8 9.2*0.6 10,8*0,5* 17,4

СИ ДАД, % 9.2*0.6 11,1*0,5 * 20,7 9,4*0,7 11,2*0,5* 19,1 9,6*0,8 11,5*0,5 * 19,8

Пульсовое АД, мм рт.ст. 48.9*0.8 43,5*0,7 *** л,., 11,0 47.8*0.7 43,9*0,6 *** 8,0 48.6*0,8 46,4*0,7 * 4,5

Примечание: в числителе - показатель до лечения, в знаменателе - через 12 месяцев терапия; Д - степень изменения показателя внутри группы до лечения и через 12 месяцев терапии в %; * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - статистическая значимость различий между показателями внутри группы до лечения и через 12 месяцев терапии; лю - р<0,05; #2-з - р<0,05 - статистическая значимость различия показателей между группами через 12 месяцев терапии.

Изучение исходного суточного ритма АД показало, что 45,4% исследуемых пациентов были с недостаточным снижением САД (44,8%) и ДАД (45,9%) в ночные часы. Это обусловлено работой в ночную смену (нарушение суточных биоритмов) при наличии АГ, и, как следствие, нарушением регуляторных систем организма (Кобапава Ж.Д., Гудков К.М., 2004). При оценке влияния различных вариантов гипотензивной монотерапии на суточный ритм САД и ДАД отмечена тенденция к уменьшению числа «поп-dippers» и увеличению «dippers» (рис. 3).

суточный ритм САД сугочяып ритм ДАД

Эпросвр-шн НеБнволол Энидалркл Энросартлн Небиволол Эналипрвл

Сп-34) <п=30> (П-32) (n"34) (n=30) С»-32)

Рис. 3. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на суточный ритм АД

Однако значимых различий между количеством «поп-dippers» и «dippers» САД и ДАД не выявлено (р>0,05), что, вероятно, было связано с исходным количеством больных, имеющих нормальный суточный ритм АД. Во всех трех группах пациентов исходно не было «over-dippers» САД и ДАД и к 12 месяцу лечения отсутствовали «over-dippers» и «night-peakers» САД и ДАД.

Оценивая эффективность различных вариантов гипотензивной монотерапии определяли ЧСС, которая может отражать степень активации симпатической нервной системы и выступает в качестве самостоятельного ФР ССО (Gillman М. etal., 1993) (рис. 4).

Назначение небиволола, в отличие от эпросартана и эналаприла, привело к уменьшению ЧСС через 7 дней, 12 недель и 12 месяцев терапии на 13,4; 17,4 и 16,3% соответственно (р<0,001). Полученные результаты о ЧСС-урежающем действии небиволола связаны с отрицательным хронотропным эффектом препарата (МетелицаВ.И., 2002; Марцевич С.Ю., 2005).

В настоящее время к требованиям, выдвигаемым гипотензивным препаратам, добавилась метаболическая нейтральность, так как каждый компонент метаболического синдрома является ФР развития ССЗ и их осложнений (Оганов Р.Г., Небиеридзе А.В., 2002). Частота метаболического синдрома и дислипидемия у исследуемых пациентов объясняется значительным уровнем психоэмоциональ-

ного напряжения на их «рабочем месте» и, как следствие, активацией симпатической нервной системы. Анализ влияния различных вариантов монотерапии на метаболические ФР свидетельствовал об отсутствии у них негативных метаболических эффектов (табл. 3).

--, 'З.'. . 1 .2

\

N

\

\

— — . ----' "

Эпрос*рт«ц (п»з4)

► - Небнввлол (а-ЗО)

к - Зн<Лапрмл (п—32)

12 недель

1 2 месяцев

Рис. 4. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на ЧСС Примечание: *** - р<0,001 - статистическая значимость различия показателей до- и на фоне лечения небивололом.

Влияние различных на липидный

Таблица 3

вариантов гипотензивной монотерапии

Показатели Эпросартан (N=34) д., % Нсбиволол (N=30) ¿2, % Эналаприл (N=32) Дз, %

1 2 3

Глюкоза, ммоль/л 5Л±0,2 4,6±0,1 * 9,8 5,2±0,2 4,9±0,2 5,8 5,3±0,2 4,8±0,1 * 9,4

ТГ, ммоль/л 1,42±0,09 1,17±0,08 * 17,6 1.48±0,П 1,31±0,08 11,5 1.34±0,08 1,П±0,08 * 17,2

ОХС, ммоль/л 5.22±0,17 4,63±0,13 ** 11,3 5,25±0,21 4,69±0,18 * 10,7 5.18±0,18 4,61±0,19 * 11,0

ХСЛПВП, ммоль/л 1.07±0.04 1,20±0,03 * 12,1 1,04±0,05 1,15±0,04 10,6 1,08±0,04 1,19±0,03 * 10,2

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,62±0,17 2,98±0,16 ** 17,7 3.68±0.2 3,15±0,17 * 14,4 3,61±0,17 3,02±0,13 ** 16,3

ИА, ед. 3,77±0,3 3,04±0,2 * 19,4 4,25±0,3 3,52±0,2 * 17,2 4,12±0.3 3,39±0,2 * 17,7

Примечание: в числителе - показатель до лечения, в знаменателе - через 12 месяцев терапии; А - степень изменения показателя в %; * - р<0,05; ** - р<0,01 - статистическая значимость различий между показателями внутри группы до лечения и через 12 месяцев терапии.

Установлено, что назначение эпросартана и эналаприла оказывало сопоставимое положительное влияние на уровень глюкозы крови (р<0,05), а применение небиволола не оказывало значимого влияния на данный показатель (р>0,05). При использовании эпросартана и эналаприла отмечалось сопоставимое положи-

тельное влияние на показатели дислипидемии: снизились уровни ТГ (р<0,05); ОХС (р<0,01, р<0,05); ХС ЛПНВ (р<0,01); ИА (р<0,05) и увеличились - ХС ЛПВП (р<0,05). Применение небиволола положительно повлияло лишь на некоторые составляющие дислипидемии: снизились значения ОХС (р<0,05); ХС ЛПНП (р<0,05) и ИА (р<0,05), не оказывая значимого воздействия на уровень ТГ, ХС ЛПВП (р>0,05).

Нами было изучено влияние монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на КЖ исследуемых пациентов методом БР-36 (табл. 4).

Таблица 4

Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на показатели качества жизни

Показатели Эп роса рта н (N=34) д., % Небиволол <М=30) Дз, % Эналапрвл (N=32) Аз, % Контроль (N=40)

1 2 3

РБ, баллы 78.7±3.2 87,4±1,2 *ллл 11,1 81.2±3.4 88,8±1,3 *ЛЛА 9,4 79.1±3.2 86,1±1,2 **** 8,8 98,6±1,1

М5, баллы 61.8±3.4 76,1±2,6 **Л 23,1 61.4±3.5 75,1±2,8 22,3 60.8±3.6 73,9±3,1 **л 21,5 88,7±5,3

ВР, баллы 60.1 ±3.2 75,2±2,1 ***л 25,1 59.8±3.1 74,3±1,9 ***л 24,2 58.8±2.9 72,8±1,9 ***л 23,8 88,3±5,6

вН, баллы 57.7±2.8 78,6±1,7 ***#,., 36,2 58.9±2.6 75,7±1,8 *** 28,5 58,3±2,8 69,9±1,6 19,9 86,4±5,1

УТ, баллы 61,2±2.6 79,4±1,9 *** 29,7 59,2±2.4 76,1 ± 1,7 *** 28,5 58.7±2.4 74,2±1,8 *»*л 26,4 86,3±4,8

БР, баллы 63,1±2.4 79,6±1,7 26,1 62.8±2,6 78,4±1,8*** 25,2 62.1*2.4 70,4*1,7 13,4 88,1±4,6

ЯЕ, баллы 69,4±3.2 79,9±1,9 ** 15,1 68.8±3,4 78,6±2,4 * 14,2 66.9±3.3 76,1 ±2,1 * 13,8 86,5±5,1

МН, баллы 64.8±2,8 78,6±1,7 *** 21,3 би±3.2 72,8±1,9 **л 20,3 59.8±3.4 71,6±2,1 **л 19,7 87,8±5,2

Примечание: РГ - физическая активность, ЯР - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, ВР - физическая боль, ОН - общее восприятие здоровья, УТ - жизнеспособность, БИ - социальная активность, ЯЕ - роль эмоциональных проблем в ограничение жизнедеятельности, МН - психическое здоровье; в числителе - показатель до лечения, в знаменателе -через 12 месяцев терапии; Д - степень изменения показателя внутри группы до лечения и через 12 месяцев терапии в %; * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0.001 - статистическая значимость различий между показателями внутри группы до лечения и через 12 месяцев терапии; - р<0,05 - статистическая значимость различия показателей между группами эпросартана и эналаприла; А - р<0,05; м - р<0,01; ллл - р<0,001 - статистическая значимость различий между показателями исследуемых групп через 12 месяцев терапии и контрольной группы.

Установлено, что назначение различных вариантов монотерапии улучшило КЖ пациентов по всем его показателям (р<0,05, р<0,01, р<0,001). На фоне гипотензивной монотерапии некоторые составляющие КЖ улучшились до уровня «здоровых» лиц той же профессии (установлено на основании отсутствия между ними статистически значимых различий, р>0,05): в группе эпросартана и небиволола - показатели общего восприятия здоровья, жизнеспособности, социальной активности, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, а также при приеме эпросартана - показатели психического здоровья; в группе

эналаприла - показатель роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, Прием эпросартана более благоприятно влиял на повышение общего восприятия здоровья на 16,3% (р<0,05) и социальной активности на 12,7% (р<0,05) по сравнению с эналаприлом. Это, вероятно, обусловлено более выраженной гемодинамической эффективностью эпросартана по результатам нашего исследования.

Нами установлена высокая частота ГЛЖ (32,3%) у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ, что свидетельствует о бессимптомном ПОМ, вероятно, обусловленном наличием «маскированной» АГ. Проведена оценка влияния монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на структурно-функциональные показатели ЛЖ у исследуемых пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии

Показатели Эпросартап (N=34) Небиволол (N=30) Эналапрнл (N=32)

КДР, мм 51,12±0,62 49,47±0,65 50,85±0,67 49,34±0,62 50,77±0,69 49,41±0,7

КСО, мл 39,26±1.71 37,56±1,62 38,31±1.45 37,63±1,41 38,07±1.32 37,45±1,38

КДО, мл 125,82±3.23 123,67±2,9б 125.1±2.86 124,33±2,74 124.2±2.64 123,53±2,48

ФВ, % 67,33±0,77 68,85±0,92 67.11±0.79 68,41±0,88 68Л8±0.87 68,32±0,92

ММЛЖ, г 211,7±4.9 196,3±4,б * 212,2±5,1 197,2±4,9 * 211,6±4.2 199,7±4,1 *

ИММЛЖ, г/м2 119,6±3.1 110,9±2,9 * 119.2±3.0 110,8±2,8 * И8.9±2.4 112,2±2,3 *

ТМЖП, мм 10.75±0.17 10,15±0,16 * 10,74±0,16 10,16±0,15 * 10,72±0Л6 10,16±0,15 *

ТЗСЛЖ, мм 10.72±0,17 10,13±0,16* 10,71±0,16 10,14±0,15 * Ю,69±0Л6 10,14±0,15 *

Е/А 1,21±0,07 1,43±0,06 * 1,19±0,0б 1,39±0,06 * 1Л8±0.06 1,37±0,06 *

Примечание: КДР - конечный диастолический размер; КСО - конечный систолический объем; КДО - конечный диастолический объем; ФВ - фракция выброса; ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ; ИММЛЖ - индекс ММЛЖ; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ; Е/А - соотношение трансмитральных потоков ЛЖ; в числителе - показатель до лечения, в знаменателе - через 12 месяцев лечения; * - р<0,05 - статистическая значимость различий между показателями внутри группы до и через 12 месяцев лечения.

Было выявлено, что применение эпросартана, небиволола и эналаприла через 12 месяцев привело к сопоставимому уменьшению: ТМЖП; ТЗСЛЖ; ММЛЖ и ИММЛЖ (р<0,05). Регресс ГЛЖ при длительном использовании монотерапии эпросартаном достигал 7,3% (р<0,05), небивололом - 7,0% (р<0,05) и эналаприлом - 5,6% (р<0,05). Нарушение диастолической функции ЛЖ I типа

было выявлено у 46,9% пациентов, остальные 53,1% больных - имели нормальное диастолическое наполнение ЛЖ. Применение монотерапии эпросартаном. небивололом и эналаприлом сопровождалось сопоставимым положительным влиянием на показатели расслабления ЛЖ: в группе эпросартана на 18,2% (р<0,05); небиволола - на 16,7% (р<0,05) и эналаприла - на 16,1% (р<0,05).

Нами было изучено влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на геометрию ЛЖ (рис. 5).

до чере-112 до через 12 до через 12

Эпросартян Нсбиволол Эналапркл

(п=34) <п=30) (п—32)

Рис. 5. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на геометрию левого желудочка

На фоне монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом наметилась тенденция к улучшению типа геометрии ЛЖ: несколько увеличилось количество пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и уменьшилось - с эксцентрической ГЛЖ, концентрической ГЛЖ и с концентрическим ремоделированием ЛЖ. Однако значимых различий между числом пациентов в исследуемых группах с разными типами геометрической модели ЛЖ не выявлено (р>0,05), что, вероятно, было связано с исходным количеством больных с нормальным типом геометрии ЛЖ.

Установлен высокий процент больных с удовлетворительной приверженностью к лечению: в группе эпросартана - 80%; небиволола и эналаприла - 78%. Приверженность к приему эпросартана (при удовлетворительном комплаенсе) составляла 87,9±0,5%, небиволола - 85,6±0,6% и эналаприла - 86,1±0,6%. Вероятно, этому способствовали следующие обстоятельства: простой режим дозирования используемых препаратов (монотерапия с однократным его приемом большей частью пациентов (66,7%) и двукратным - 33,5% больных); гипотензивная эффективность препаратов; хорошая их переносимость; использование методов для повышения приверженности к лечению (самоконтроль АД, ведение индивидуальных дневников самоконтроля и динамический контроль за их ведением, контроль АД с помощью АСПО). Из побочных эффектов, требующих отмены терапии имели место: в группе эпросартана - выраженное головокружение (2%); небиволола - брадикардия (4%) и эналаприла - сухой кашель (2%).

«Школа здоровья» на рабочем месте как метод профилактики сердечнососудистых заболеваний и их осложнений у работников локомотивных бригад

В настоящее время в мировой медицинской практике признано, что одним из прогрессивных методических подходов в лечении хронических неинфекционных заболеваний, в том числе АГ, является система обучения больных в «ШЗ» (Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2003; Минздрав РФ, приказ № 4, 2003). Известные обучающие программы для пациентов с АГ проводят на стационарном и поликлиническом уровне. В нашем исследовании это оказалось неприемлемым, т.к. работники локомотивных бригад имеют сложный, постоянно меняющийся, скользящий график работы. Поэтому занятия в «ШЗ» для них проводились на рабочем месте, т.е. на территории Локомотивного депо в актовом зале перед инструктажем в начале рабочей смены. Каждое занятие в «ШЗ» на рабочем месте посетило 87,9±2,3 слушателей, при этом каждым из них - 12,9±0,3 занятий. Таким образом, «ШЗ» возможно организовать на рабочем месте перед инструктажем в начале рабочей смены, обеспечивая тем самым регулярное и обязательное присутствие на занятиях большого числа машинистов и их помощников для проведения первичной и вторичной профилактики ССЗ и их осложнений.

Методом получения информации об эффективности проводимых профилактических мероприятий служило анонимное анкетирование работников локомотивных бригад (до- и после «ШЗ», через 2 недели после изучения методических рекомендаций). Установлено, что в 1,5 раза больше слушателей считали необходимым проведение «ШЗ» (с 62,4 до 96,5%, р<0,001) и получили новую, полезную информацию: в 2,4 раза увеличилось знание ими основных проявлений АГ (с 36,5 до 85,9%, р<0,001); в 3,1 раза - целевых значений АД (с 28,2 до 88,2%, р<0,001); в 2,8 раза - осложнений АГ (с 24,7 до 68,2%, р<0,01); в 2,2 раза - правил измерения АД (с 31,8 до 70,6%, р<0,01) и в 5,4 раза - умение купировать гипертонический криз (с 11,8 до 63,5%, р<0,01). Поэтому «ШЗ» необходима работникам локомотивных бригад для получения информации о факторах риска ССЗ и методах их коррекции с целью сохранения здоровья и профессионального долголетия. При оценке приверженности к лечению АГ у работников локомотивных бригад до проведения «ШЗ» на рабочем месте было установлено, что не принимали гипотензивные препараты 17,6%, принимали - 82,4% больных (из них: регулярно только 45,6% пациентов; перед рейсом - 14,7%; ситуационно - 22,1 %).

По окончании работы «школы» всем слушателям были выданы методические рекомендации по профилактике ССЗ. После изучения методических рекомендаций было выявлено следующее: в 1,1 раз увеличилось знание об основных проявлениях АГ и целевых значениях АД (с 85,9 и 88,2% соответственно до 98,5%, р<0,05); в 1,3 раза - о правилах самостоятельного измерения АД (с 70,6 до 94,1%, р<0,01); в 1,5 раза - умение купировать гипертонический криз (с 63,5 до 92,6%, р<0,001); в 1,4 раза - об осложнениях АГ (с 68,2 до 98,5%, р<0,001); в 1,5 раза увеличилось число пациентов, регулярно принимающих назначенную гипотензивную тералию в назначенной врачом дозе (с 45,6 до 70,6%, р<0,01), т.е. информация, полученная из методических рекомендацией по профилактике ССЗ дополнительно способствовала получению и систематизации знаний. Таким об-

разом, проведение «ШЗ» на рабочем месте, обучение ее слушателей навыкам самостоятельного измерения и контроля за АД и ведению индивидуальных дневников, обеспечение их методическими рекомендациями с освещением основных вопросов «школы» являлись эффективными методами повышения приверженности к лечению АГ у работников локомотивных бригад.

ВЫВОДЫ

1. Монотерапия эпросартаном у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ эффективнее по сравнению с эналаприлом снижает: систолическое АД - «офисное» на 3,2% (р<0,05); дневное, ночное и среднесуточное по СМАД -на 3,6; 3,1 и 3,3% соответственно (р<0,05) через 12 месяцев терапии; ежедневное при самоконтроле - на 2,0% (р<0,05); предрейсовое - в течение 9 месяцев на 1,73,0% (р<0,05, р<0,01), а также предрейсовое диастолическое АД на протяжении 6 месяцев на 1,1-1,7% (р<0,05, р<0,01) и пульсовое АД - на 6,5% (р<0,01) через 12 месяцев лечения.

Терапия небивололом эффективнее по сравнению с эналаприлом снижает: систолическое АД - «офисное» - на 2,8% (р<0,05); дневное по СМАД - на 3,5% (р<0,05) через 12 месяцев терапии; предрейсовое — на протяжении 6 месяцев на 1,7-2,2% (р<0,05, р<0,01) и предрейсовое диастолическое АД в течение 4 месяцев на 1,1-1,7% (р<0,05, р<0,01), а также имеет преимущество по ЧСС-урежающему влиянию через 7 дней, 12 недель и 12 месяцев терапии на 13,4; 17,4 и 16,3% соответственно (р<0,001).

2. Длительная контролируемая гипотензивная терапия с использованием эпро-сартана, небиволола и эналаприла у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ оказывает сопоставимое положительное влияние на основные параметры суточного профиля АД: нагрузку давлением, вариабельность и суточный индекс. Монотерапия эпросартаном, небивололом и эналаприлом в течение 12 месяцев достоверно не влияет на количество больных с разными типами суточного ритма АД (р>0,05).

3. Назначение эпросартана, небиволола и эналаприла у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ через 12 месяцев приводит к сопоставимому положительному влиянию на диастолическую функцию левого желудочка на 18,2; 16,7 и 16,1% соответственно (р<0,05) и регресс гипертрофии левого желудочка на 7,3; 7,0 и 5,6% соответственно (р<0,05). Монотерапия эпросартаном, небивололом и эналаприлом в течение 12 месяцев не оказывает достоверного влияния на число пациентов с разными типами геометрической модели левого желудочка (р>0,05).

4. Терапия эпросартаном, эналаприлом сопоставимо улучшает показатели углеводного и липидного обменов, а небивололом - не влияет на показатели углеводного обмена и некоторые показатели липидного обмена (триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности) у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ.

5. У работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ определены преимущества влияния гипотензивной терапии на составляющие качества жизни:

эпросартан по сравнению с эналаприлом улучшает общее восприятие здоровья на 16,3% (р<0,05) и социальную активность - на 12,7% (р<0,05). 6. Проведение «Школы здоровья» на рабочем месте позволяет достоверно повысить в 1,5 раза приверженность к лечению АГ у работников локомотивных бригад (с 45,6 до 70,6%, р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ целесообразно использовать длительную контролируемую монотерапию эпросартаном, небивололом и эналаприлом: эти препараты разрешены для использования, и их назначение является патогенетически обоснованным для лиц этой стрессовой профессии; имеют хороший спектр переносимости и простой режим дозирования; обладают гемодинамической эффективностью не только в «выходной день», но и перед рабочей сменой, положительно влияют на основные параметры суточного профиля АД и пульсовое АД; обладают метаболической нейтральностью; приводят к регрессу гипертрофии и улучшению диастолической функции левого желудочка; повышают качество жизни пациентов.

2. Четырехуровневый контроль АД: «офисного»; при самоконтроле; пред-рейсового и по СМАД у работников локомотивных бригад с АГ позволяет эффективно контролировать АД не только в выходной день, но и перед рабочей сменой.

3. При дифференцированном выборе монотерапии эпросартаном, небивололом или эналаприлом у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ необходимо: а) отдавать предпочтение эпросартану и небивололу, которые осуществляют более выраженное гипотензивное действие не только в «выходной день», но и перед рабочей сменой; б) учитывать уровень систолического АД и при необходимости более выраженного его снижения использовать эпросартан и небиволол; в) определять величину пульсового АД и при наличии высоких его значений предпочтительнее использовать эпросартан, чем эналаприл; г) имеющееся у небиволола пульс-урежающее действие делает его препаратом выбора у пациентов со склонностью к тахикардии; д) у пациентов с нарушениями углеводного и липидного обменов предпочтительнее применять эпросартан и эналаприл; е) в случае снижения показателей качества жизни при тестировании методом ЗБ-Зб, в частности, общего восприятия здоровья и социальной активности в первую очередь - использовать эпросартан, а не эналаприл.

4. В связи с высоким процентом работников локомотивных бригад с признаками гипертрофии левого желудочка при впервые выявленной АГ оценка ежегодно во время профилактических осмотров даже у лиц с нормальным уровнем АД факторов риска и исключение поражения органов-мишеней, а также проведение у всех работников диагностики «гипертонии на рабочем месте» по общеизвестным методикам, вероятно, позволит своевременно выявить пациентов с высокой градацией риска сердечно-сосудистых осложнений или «маскированной» АГ и назначить терапию для снижения риска этих осложнений.

5. Внедрение «Школы здоровья» на рабочем месте для работников локомотивных бригад, обучение ее слушателей самоконтролю АД и ведению индивидуальных дневников, обеспечение их методическими рекомендациями с освещением основных вопросов «школы» позволяет повысить информированность об АГ, причинах и факторах, влияющих на ее развитие и прогностическом значении заболевания, способствует активному участию пациентов в процессе лечения, формированию мотивации и повышению приверженности к назначенной терапии, т.е. проведению первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений непосредственно на рабочем месте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борисова, Л.В. Особенности выявления стресс-индуцированной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад / Л.В. Борисова, И.В. Осипова, Ю.В. Трешутина, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), Т.Б. Белоусова, Н.И. Баженова // Внезапная сердечная смерть: Профессиональные аспекты. Факторы риска, профилактика : материалы конф. - Барнаул: Азбука, 2004. - С. 8-9.

2. Зальцман, А.Г. Оптимизация мониторирования артериального давления для использования в диагностике стресс-индуцированной артериальной гипертензии / А.Г. Зальцман, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), И.В. Осипова // Внезапная сердечная смерть: Профессиональные аспекты. Факторы риска, профилактика : материалы конф. - Барнаул: Азбука, 2004. - С. 17-18.

3. Зальцман, А.Г. «Школа здоровья» для машинистов и помощников машинистов -важный элемент профилактической медицины / А.Г. Зальцман, И.В. Осипова, Ю.В. Трешутина, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), Л.В. Борисова // Внезапная сердечная смерть: Профессиональные аспекты. Факторы риска, профилактика : материалы конф. - Барнаул: Азбука, 2004. - С. 15-16.

4. Кузнецова, Е.И. (Бравкова Е.И.) Гипертрофия левого желудочка как предиктор внезапной сердечной смерти при артериальной гипертензии у работников Локомотивных бригад / Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова) // Материалы научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу». - Барнаул: Азбука, 2004. - С. 158-159.

5. Кузнецова, Е.И. (Бравкова Е.И.) Распространенность гипертрофии левого желудочка как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад / Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), И.В. Осипова, Т.В. Перевозчикова, Н.П. Корнеева, Т.Б. Белоусова, Н.И. Баженова, Л.В. Борисова // Тез. докл. 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. - М., 2004.-С. 146-147.

6. Осипова, И.В. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при стресс-индуцированной артериальной гипертонии / И.В. Осипова, Л.В. Борисова, А.Г. Зальцман И.И. Курбатова, Н.И. Баженова, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова, Ю.В. Трешутина // Российская кардиология: от центра к регионам : материалы Рос. национал, конгресса кардиологов. - Томск, 2004. - Т. 3, № 4. - С. 364 (прил. к журналу «Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика»).

7. Осипова, И.В. «Школа здоровья» как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: для работников локомотивных бригад : метод, рекомендации / И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Л.В. Борисова, Ю.В. Трешутина, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова). -Барнаул, 2004. - 43 с.

8. Осипова, И.В. Оценка эффективности «Школы здоровья» работниками подвижного состава / И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Ю.В. Трешутина, Л.В. Борисова, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова) // Внезапная сердечная смерть: Профессиональные аспекты. Факторы риска, профилактика : материалы конф. - Барнаул: Азбука, 2004. - С. 33-34.

9. Осипова, И.В. Эффективность лечения стресс-индуцированной артериальной ги-пертензии / И.В. Осипова, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова, Л.В. Борисова, А.Г. Зальцман, Н.В. Кондакова, Т.Б. Белоусова, Ю.В. Трешутина // Перспективы российской кардиологии : материалы Рос. национал, кошресса кардиологов. - Томск, 2004. - Т. 3, № 4. - С. 364-365 (прил. к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»).

10. Трешутина, Ю.В. «Школа здоровья» для машинистов и помощников машинистов, как важный элемент профилактической медицины / Ю.В. Трешутина, И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), Л.В. Борисова// Тез. докл. 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. - М., 2004. - С. 277-278.

11. Борисова, Л.В. Возможность влияния «Школы здоровья» на суммарный коронарный риск у работников подвижного состава / Л.В. Борисова, И.В. Осипова, E.H. Воробьева, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), Ю.В. Трешутина // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии : материалы 6-й Рос. науч. конф. - М., 2005. - С. 8.

12. Кузнецова, Е.И. (Бравкова Е.И.) Оценка влияния гипотензивной терапии на качество жизни и значения АД у работников локомотивных бригад, страдающих стресс-индуцированной артериальной гипертензией / Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), И.В. Осипова, И.И. Курбатова // Тез. докл. I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. - С. 389-391.

13. Осипова, И.В. Оценка эффективности «Школы здоровья» на суммарный коронарный риск у работников подвижного состава / И.В. Осипова, E.H. Воробьева, Л.В. Борисова, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), Ю.В. Трешутина // Перспективы российской кардиологии : материалы Рос. национал. Конгресса кардиологов. - М., 2005. - Т. 4, № 4. - С. 247-248 (прил. к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»).

14. Осипова, И.В. Оптимизация мониторирования артериального давления в диагностике стресс-индуцированной артериальной гипертензии / И.В. Осипова, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), Т.Б. Белоусова // Материалы 1-го съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск, 2005. - Т. 20, № 2. - С. 158-159 (прил. к «Сибирскому медицинскому журналу»),

15. Осипова, И.В. Диагностика стресс-индуцированной артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), Ю.В. Трешутина, Л.В. Борисова, Н.О. Глебов // Материалы 1-го съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Томск. 2005. - Т. 20, № 2. - С. 158 (прил. к «Сибирскому медицинскому журналу»).

16. Осипова, И.В. Артериальная гипертония на рабочем месте у работников локомотивных бригад / И.В. Осипова, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), Ю.В. Трешутина, Л.В. Борисова, Т.Б. Белоусова // Перспективы российской кардиологии : материалы Рос. национал. Конгресса кардиологов. - М., 2005. - Т. 4, № 4. - С. 245-246 (прил. к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»).

17. Зальцман, А.Г. Организация многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе отделенческой больницы на станции Барнаул / А.Г. Зальцман, Н.В. Кондакова, И.В. Осипова, E.H. Воробьева, И.И. Курбатова, Т.Б. Белоусова, И.А. Батанина, О.Н. Антропова, Л.В. Борисова, Ю.В. Трешутина, Е.И. Кузнецова

(Е.И. Бравкова) // Актуальные вопросы клинической медицины : сборник трудов к 90-легию Негосударственного, учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул» ОАО «РЖД». - Барнаул, 2006. - С. 207-211.

18. Кузнецова, Е.И. (Бравкова Е.И.) Влияние эпросартана на суточный профиль артериального давления у работников подвижного состава, страдающих артериальной гипертензией / Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Т.В. Перевозчикова // Материалы Рос. национал. Конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - М., 2006. - Т. 5, № 6. - С. 202 (прил. 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»).

19. Кузнецова, Е.И. (Бравкова Е.И.) Сравнительная эффективность эпросартана и эналаприла влияния на регресс гипертрофии левого желудочка у работников подвижного состава, страдающих артериальной гипертензией / Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Т.Б. Белоусова, Т.В. Перевозчикова // Материалы Рос. национал. Конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - М., 2006. - Т. 5, № 6. - С. 201 (прил. 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»),

20. Кузнецова, Е.И. (Бравкова Е.И.) Оценка качества жизни у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией при приеме эпросартана / Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), И.В. Осипова, Т.Б. Белоусова, Н.В. Кондакова // Актуальные вопросы клинической медицины : сборник трудов к 90-летию Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул» ОАО «РЖД». - Барнаул, 2006. - С. 11-15.

21. Кузнецова, Е.И. (Бравкова Е.И.) Сравнительная оценка влияния гипотензивной монотерапии на суточный профиль артериального давления у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией / Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), И.В. Осипова, Т.Б. Белоусова, Н.В. Кондакова// Актуальные вопросы клинической медицины : сборник трудов к 90-летию Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул» ОАО «РЖД». - Барнаул, 2006. - С. 16-25.

22. Антропова, О.Н. Небиволол в лечении артериальной гипертензии у работников локомотивных бригад / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), Г.А. Белошапкина, H.A. Лобанова, Т.Б. Белоусова, И.И. Курбатова, Е.С. Аверьянова // Материалы I научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XIV Российского конгресса «Человек и лекарство» - М., 2007. -№ 11. - С. 71-82 (прил. к журналу «Железнодорожная медицина»),

23. Антропова, О.Н. Сравнительная эффективность длительной гипотензивной монотерапии артериальной гипертонии на рабочем месте / О.Н. Антропова, И.В. Осипова, Е.И, Кузнецова (Е.И. Бравкова), Н.В. Пырикова, И.И. Курбатова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2008. - № 1. - С. 14-18.

24. Осипова, И.В. Сравнительная эффективность эпросартана и эналаприла у больных артериальной гипертонией / И.В. Осипова, О.Н. Антропова, Е.И. Кузнецова (Е.И. Бравкова), H.A. Лобанова // Системные гипертензии. - 2008. - № 1. - С. 36-39.

Автор выражает признательность за помощь в организации исследования своему научному руководителю - д.м.н., профессору ИВ. Осиновой, зав. 1-м терапевтическим отделением к.м.н. Т.Б. Белоусовой и коллективу врачей отделения, зав. отделением функциональной диагностики Т.В. Перевозчиковой, зав. клинико-диагностической лабораторией И.А. Батаниной, зам. главного врача по поликлинической части И.И. Курбатовой, зав. терапевтическим отделением поликлиники Н.И. Баженовой, цеховому терапевту ЕС. Аверьяновой, главному врачу Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул к.м.н. А.Г. Зальцману и фармацевтическим фирмам «Solvay Pharma» и «Berlin-Chemie».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛГ - артериальная гипертония АД - артериальное давледае

АСПО - автоматизированная система предрейсовых осмотров

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИА - индекс атерогенности

ИВ - индекс времени гипертензии

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ОКБ - Отделенческая клиническая больница

ОХС - общий холестерин

ПОМ - поражение органов-мишеней

IIPMO - предрейсовый медицинский осмотр

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание

ССО - сердечно-сосудистое осложнение

ТГ - триглицериды

ФР- фактор риска

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

«ШЗ» - школа здоровья

STD - вариабельность артериального давления

_ЛР №020648 от 16 декабря 1997 г.__

Подписано в печать 03.04.2009 г. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать ризографная. Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ

Издательство АГАУ 656049, г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98 62-84-26

Артериальная гипертония является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем во всем мире в силу широкого распространения и ведущей роли в развитии сердечно-сосудистых осложнений, смертности, временной или стойкой утраты трудоспособности и ухудшения качества жизни больных (Чазов Е.И., 1982; Оганов Р.Г., 2002; Бритов А.Н., 2003; Остроумова О.Д. и соавт., 2003; Шальнова С.А., 2003; Чазова И.Е., 2007). В России частота встречаемости артериальной гипертонии среди населения за последние 10 лет составляет 39,5% (Шальнова С.А. и соавт., 2006), а среди сибирской городской популяции - 48% (Симонова Г.И. и соавт., 2006).

Одной из причин распространения неконтролируемой артериальной гипертонии является неполное ее выявление, в частности, из-за изолированной амбулаторной артериальной гипертонии («маскированной» артериальной гипертонии, «гипертонии на рабочем месте») (ЕОАГ и ЕОК, 2007; РМОАГ и ВНОК, 2008). «Гипертония на рабочем месте» ассоциирована с широкой распространенностью факторов риска, поражением органов-мишеней и кардио-васкулярными осложнениями (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009).

Контроль за больными со всеми вариантами артериальной гипертонии включая «гипертонию на рабочем месте» является чрезвычайно актуальной проблемой. В России в 2006 г. осведомленность населения о своем артериальном давлении среди мужчин и женщин составляла 75 и 80,3%, при этом гипотензивную терапию получали 53,1 и 63,1%, а эффективно лечились только 20,5 и 22,5% соответственно (Агеев Ф.Т. и соавт., 2007). По предварительным данным исследования STARLET, у 50% обследованных определена «гипертония на рабочем месте», при этом две трети не получали гипотензивную терапию, а нормальный уровень артериального давления зарегистрирован у 4,8% лечащихся больных (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009). Проблема приверженности больных к лечению остается одной из сложных в лечении артериальной гипертонии (Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Ощепкова Е.В. и соавт., 2004). Выбор рациональной фармакотерапии артериальной гипертонии является частью ключевых позиций современной кардиологии (Чазов Е.И. и соавт., 2004; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Марцевич С.Ю. и соавт., 2008).

Ведущим этиологическим фактором развития артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад является значительное продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями (Цфасман А.З. и соавт., 2005а) (вторая модель рабочего стресса по И. Кагазек, Т. ТИеогеП (1990). У работников, «обеспечивающих движение поездов», среди причин профессиональной непригодности первое место занимают внутренние болезни, среди них 73,1% - болезни органов кровообращения. В структуре внезапной смерти работников I категории работ на первом месте - группа машинистов и их помощников (Краевой С.А., 2008). Более чем у половины (59,9%) машинистов и их помощников с артериальной гипертонией выявлена «гипертония на рабочем месте»; частота развития гипертрофии левого желудочка у больных с эссенциальной артериальной гипертонией и «гипертонией на рабочем месте» одинакова, однако при «гипертонии на рабочем месте» чаще имеет место концентрическая гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка и атеросклероз брахиоцефальных сосудов (Антропова О.Н. и соавт., 2009).

При назначении гипотензивной терапии работникам локомотивных бригад существуют дополнительные требования, обусловленные тем, что некоторые группы препаратов могут оказывать отрицательное влияние на профессионально значимые функции, вести к транспортным инцидентам - авариям и катастрофам (Цфасман А.З. и соавт., 2005а). Проблема применения лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертонии у машинистов локомотивов и их помощников, а также водителей других видов транспорта без отрыва от работы лежит в рамках международной проблемы «Лекарственные средства и безопасность движения» (Гутникова О.В., 2007).

Таким образом, для длительной гипотензивной терапии у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией важным является выбор патогенетически обоснованных препаратов, которые не влияют на профессионально значимые функции, имеют хороший спектр переносимости, обладают выраженной гемодинамической эффективностью не только в «выходной день», но и на рабочем месте, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления, способствуют уменьшению метаболических факторов риска, гипертрофии левого желудочка, а также улучшают качество жизни пациентов. Лицам данной профессии для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений, внезапной смерти и повышения безопасности движения на железной дороге актуально не только выбрать оптимальный препарат из арсенала имеющихся и разрешенных, но и найти эффективные методы повышения приверженности к лечению артериальной гипертонии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящей работы является проведение сравнительной оценки эффективности длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, неби-вололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад и апробирование методов повышения приверженности к лечению артериальной гипертонии у пациентов данной профессии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить эффективность длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на показатели гемодинамики (артериальное давление: «офисное», при самоконтроле, предрейсовое и по СМАД) у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией.

2. Исследовать влияние трех вариантов гипотензивной монотерапии на основные параметры суточного профиля артериального давления у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией.

3. Оценить влияние гипотензивной монотерапии эпросартаном, небиво-лолом и эналаприлом на структурно-функциональные и геометрические показатели левого желудочка, а также метаболические факторы риска у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией.

4. Проанализировать влияние изучаемой гипотензивной монотерапии на качество жизни работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией.

5. Оценить влияние «Школы здоровья» на рабочем месте на приверженность к лечению артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.

Впервые для анализа эффективности гипотензивной монотерапии проведена комплексная оценка уровня артериального давления с помощью четырех методов измерения: «офисного»; при самоконтроле; по СМАД и пред-рейсового при помощи автоматизированной системы предрейсовых осмотров.

Выявлено, что монотерапия эпросартаном более эффективно по сравнению с эналаприлом снижает систолическое артериальное давление: «офисное»; при самоконтроле; предрейсовое; дневное, ночное и среднесуточное по СМАД, а также предрейсовое диастолическое артериальное давление и пульсовое артериальное давление. Определено, что монотерапия небивололом по сравнению с эналаприлом оказывает более выраженное снижение систолического артериального давления: «офисного»; предрейсового; дневного по СМАД, а также предрейсового диастолического артериального давления.

Установлено, что длительная монотерапия эпросартаном, небивололом и эналаприлом у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией оказывает сопоставимое положительное влияние на основные параметры суточного профиля артериального давления (нагрузку давлением, вариабельность и суточный индекс), диастолическую функцию и регресс гипертрофии левого желудочка.

У работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией определены преимущества монотерапии эпросартаном по сравнению с эналаприлом по влиянию на составляющие качества жизни: повышение общего восприятия здоровья и социальной активности.

Установлено, что проведение «Школы здоровья» на рабочем месте в течение 3,5 месяцев, обучение ее слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, а также изучение методических рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний эффективно повышают приверженность к лечению артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В исследовании обоснована и доказана эффективность длительной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад. Данные препараты обладают высокой гипотензивной эффективностью при четырехуровневой оценке, осуществляют контроль артериального давления не только в выходной день, но и перед рабочей сменой, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления, обладают метаболической нейтральностью, повышают качество жизни пациентов, приводят к улучшению диастолической функции и регрессу гипертрофии левого желудочка.

Выявленные особенности влияния длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на показатели артериального давления, пульсового артериального давления, частоту сердечных сокращений, метаболические факторы риска, составляющие качества жизни необходимо учитывать для осуществления дифференцированного выбора препарата при лечении впервые выявленной артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад.

Внедрение «Школы здоровья» непосредственно на рабочем месте для работников локомотивных бригад обеспечивает регулярное и обязательное присутствие на занятиях большого числа слушателей для проведения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Обучение слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, обеспечение их методическими рекомендациями с освещением основных вопросов «школы» являются эффективными методами повышения приверженности к лечению артериальной гипертонии. Все это позволяет рекомендовать апробированные методы в организации профилактических мероприятий на рабочем месте.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Длительная контролируемая гипотензивная монотерапия с использованием эпросартана, небиволола и эналаприла обладает выраженной гемоди-намической эффективностью, положительно влияет на основные параметры суточного профиля артериального давления, приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка и улучшает диастолическую функцию левого желудочка у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией. Монотерапия эпросартаном и эналаприлом у этих пациентов улучшает показатели углеводного и липидного обменов, а небивололом — не влияет на показатели углеводного обмена и некоторые показатели липид-ного обмена (триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности).

2. Монотерапия эпросартаном имеет преимущества перед эналаприлом по влиянию на систолическое артериальное давление: «офисное»; при самоконтроле; предрейсовое; дневное, ночное и среднесуточное по СМАД, а также предрейсовое диастолическое артериальное давление и пульсовое артериальное давление у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией. Монотерапия небивололом у этих пациентов более эффективно по сравнению с эналаприлом снижает систолическое артериальное давление: «офисное»; предрейсовое; дневное по СМАД и предрейсовое диастолическое артериальное давление, а также имеет преимущество перед эпросартаном и эналаприлом по влиянию на частоту сердечных сокращений.

3. У работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией выявлены преимущества монотерапии эпросартаном по сравнению с эналаприлом на показатели качества жизни: общее восприятие здоровья и социальную активность.

4. Эффективного повышения приверженности к лечению артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад можно достигнуть проведением «Школы здоровья» на рабочем месте, обучением слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, а также изучением пациентами методических рекомендаций с освещением основных вопросов «школы».

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации по использованию гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом внедрены и используются в практической работе терапевтического отделения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул и ее поликлинического звена.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005; 2006), итоговой научно-практической конференции (Барнаул, 2004), I съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), Региональных Дорожных научно-практических конференциях (Барнаул, 2004; 2006), IV Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005), I научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XIV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), II научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Непосредственное проведение клинического осмотра пациентов, индивидуальное тестирование качества жизни по методу 8Р-36 участников основной и контрольной групп, отбор больных для исследования согласно установленным критериям для включения и исключения, разделение их на три группы методом простой рандомизации с последующим назначением, совместно с врачами 1-го терапевтического отделения Отделенческой клинической больницы станции Барнаул, различных вариантов гипотензивной монотерапии. Автор самостоятельно проводила длительное (12 месяцев) проспективное наблюдение за больными в трех параллельных группах для определения сравнительной эффективности монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад; участвовала в проведении занятий в «Школе здоровья» на рабочем месте, подготовке методических рекомендаций «Школа здоровья как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» и анкетировании слушателей для оценки уровня знаний, полученных на занятиях и после изучения методических рекомендаций, а также обработала и проанализировала материал с помощью современных статистических методов.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК - 1 (в приложениях к ним - 6).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 343 источника, в том числе 167 отечественных и 176 зарубежных авторов. Диссертация содержит 33 таблицы, 25 рисунков, 6 приложений и 2 клинических примера.

выводы

1. Монотерапия эпросартаном у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией эффективнее по сравнению с эналаприлом снижает: систолическое артериальное давление - «офисное» на 3,2% (р<0,05); дневное, ночное и среднесуточное по СМАД - на 3,6; 3,1 и 3,3% соответственно (р<0,05) через 12 месяцев терапии; ежедневное при самоконтроле - на 2,0% (р<0,05); предрейсовое - в течение 9 месяцев на 1,73,0% (р<0,05, р<0,01), а также предрейсовое диастолическое артериальное давление на протяжении 6 месяцев на 1,1-1,7% (р<0,05, р<0,01) и пульсовое артериальное давление - на 6,5% (р<0,01) через 12 месяцев лечения.

Терапия небивололом эффективнее по сравнению с эналаприлом снижает: систолическое артериальное давление — «офисное» — на 2,8% (р<0,05); дневное по СМАД - на 3,5% (р<0,05) через 12 месяцев терапии; предрейсовое - на протяжении 6 месяцев на 1,7-2,2% (р<0,05, р<0,01) и предрейсовое диастолическое артериальное давление в течение 4 месяцев на 1,1-1,7% (р<0,05, р<0,01), а также имеет преимущество по ЧСС-урежающему влиянию через 7 дней, 12 недель и 12 месяцев терапии на 13,4; 17,4 и 16,3% соответственно (р<0,001).

2. Длительная контролируемая гипотензивная терапия с использованием эп-росартана, небиволола и эналаприла у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией оказывает сопоставимое положительное влияние на основные параметры суточного профиля артериального давления: нагрузку давлением, вариабельность и суточный индекс. Монотерапия эпросартаном, небивололом и эналаприлом в течение 12 месяцев достоверно не влияет на количество больных с разными типами суточного ритма артериального давления (р>0,05).

3. Назначение эпросартана, небиволола и эналаприла у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией через 12 месяцев приводит к сопоставимому положительному влиянию на диастолическую функцию левого желудочка на 18,2; 16,7 и 16,1% соответственно (р<0,05) и регресс гипертрофии левого желудочка на 7,3; 7,0 и 5,6% соответственно (р<0,05). Монотерапия эпросартаном, небивололом и эналаприлом в течение 12 месяцев не оказывает достоверного влияния на число пациентов с разными типами геометрической модели левого желудочка (р>0,05).

4. Терапия эпросартаном, эналаприлом сопоставимо улучшает показатели углеводного и липидного обменов, а небивололом — не влияет на показатели углеводного обмена и некоторые показатели липидного обмена (триг-лицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности) у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией.

5. У работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией определены преимущества влияния гипотензивной терапии на составляющие качества жизни: эпросартан по сравнению с эналаприлом улучшает общее восприятие здоровья на 16,3% (р<0,05) и социальную активность - на 12,7% (р<0,05).

6. Проведение «Школы здоровья» на рабочем месте позволяет достоверно повысить в 1,5 раза приверженность к лечению артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад (с 45,6 до 70,6%, р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией целесообразно использовать длительную контролируемую монотерапию эпросартаном, небивололом и эналаприлом: эти препараты разрешены для использования, и их назначение является патогенетически обоснованным для лиц этой стрессовой профессии; имеют хороший спектр переносимости и простой режим дозирования; обладают гемодинамической эффективностью не только в «выходной день», но и перед рабочей сменой, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления и пульсовое артериальное давление; обладают метаболической нейтральностью; приводят к регрессу гипертрофии и улучшению диа-столической функции левого желудочка; повышают качество жизни пациентов.

2. Четырехуровневый контроль артериального давления: «офисного»; при самоконтроле; предрейсового и по СМАД у работников локомотивных бригад с артериальной гипертонией позволяет эффективно контролировать артериальное давление не только в «выходной день», но и перед рабочей сменой.

3. При дифференцированном выборе монотерапии эпросартаном, небивололом или эналаприлом у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией необходимо: а) отдавать предпочтение эпросартану и небивололу, которые осуществляют более выраженное гипо-. тензивное действие не только в «выходной день», но и перед рабочей сменой; б) учитывать уровень систолического артериального давления при необходимости более выраженного его снижения использовать эпросартан и не-биволол; в) определять величину пульсового артериального давления и при наличии высоких его значений предпочтительнее использовать эпросартан, чем эналаприл; г) имеющееся у небиволола пульс-урежающее действие делает его препаратом выбора у пациентов со склонностью к тахикардии; д) у пациентов с нарушениями углеводного и липидного обменов предпочтительнее применять эпроеартан и эналаприл; е) в случае снижения показателей качества жизни при тестировании методом 8Р-36, в частности, общего восприятия здоровья и социальной активности в первую очередь - использовать эпроеартан, а не эналаприл.

4. В связи с высоким процентом работников локомотивных бригад с признаками гипертрофии левого желудочка при впервые выявленной артериальной гипертонии оценка ежегодно во время профилактических осмотров даже у лиц с нормальным уровнем артериального давления факторов риска и исключение поражения органов-мишеней, а также проведение у всех работников диагностики «гипертонии на рабочем месте» по общеизвестным методикам, вероятно, позволит своевременно выявить пациентов с высокой градацией риска сердечно-сосудистых осложнений или «маскированной» артериальной гипертонией и назначить терапию для снижения риска этих осложнений.

5. Внедрение «Школы здоровья» на рабочем месте для работников локомотивных бригад, обучение ее слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, обеспечение их методическими рекомендациями с освещением основных вопросов «школы» позволяет повысить информированность об артериальной гипертонии, причинах и факторах, влияющих на ее развитие и прогностическом значении заболевания, способствует активному участию пациентов в процессе лечения, формированию мотивации и повышению приверженности к назначенной терапии, т.е. проведению первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений непосредственно на рабочем месте.

Выражение признательности Автор выражает признательность за помощь в организации исследования своему научному руководителю — д.м.н., профессору И.В. Осиповой, зав. 1-м терапевтическим отделением к.м.н. Т.Е. Белоусовой и коллективу врачей отделения, зав. отделением функциональной диагностики Т.В. Пере-возчиковой, зав. клинико-диагностической лабораторией И.А. Батаниной, зам. главного врача по поликлинической части И.И. Курбатовой, зав. терапевтическим отделением поликлиники Н.И. Баженовой, цеховому терапевту Е.С. Аверьяновой, главному врачу Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул к.м.н. А.Г. Зальцману и фармацевтическим фирмам «Solvay Pharma» и «Berlin-Chemie».