Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Влияние антибактериальных препаратов и средств, улучшающих периферическое кровообращение, на язвенно-некротические процессы у больных с синдромом диабетической стопы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.25
Оглавление диссертации Зинченко, Олег Васильевич :: 2006 :: Волгоград
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Понятие о СДС, звенья патогенеза.
1.2. Классификация СДС.
1.3. Роль нейропатии в развитии СДС.
1.4. Диабетическая ангиопатия.
1.4.1. Диабетическая макроангиопатия.
1.4.2. Диабетическая микроангиопатия.
1.5. Основные клинические проявления поражения стоп при СД.
1.6. Диагностика и дифференциальная диагностика поражения стоп у больных СД
1.7.0сновные принципы консервативной терапии язвеннонекротических поражений стоп у больных с СДС.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая схема исследования.
2.2. Критерии включения/исключения.
2.3. Изучаемые фармакотерапевтические режимы.
2.4. Методы исследования.
2.4.1. Общие методы обследования.
2.4.2. Специальные методы обследования.
2.5. Методы консервативной терапии.
2.6. Оценка результатов исследования.
2.7. Статистическая обработка материалов.
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ У БОЛЬНЫХ С СДС.
3.1. Сложившаяся практика проведения антибактериальной терапии у больных с СДС.
3.2. Оценка структуры микрофлоры раневого отделяемого и ее чувствительности к антибактериальным препаратам в очаге язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС.
3.3. Тканевая концентрация цефотаксима и аминогликозидов в очаге язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС.
3.3.1.Определение концентрации цефотаксима в раневом отделяемом у больных СД с язвенно-некротическим поражением стопы.
3.3.2 Оценка ФК/ФД параметров для цефотаксима при разных способах введения у больных с СДС.
3.3.3.Определение тканевой концентрации аминогликозидов в раневом отделяемом у больных СД с язвенно-некротическим поражением стопы.
3.3.4,Оценка ФК/ФД параметров для гентамицина и амикацинапри разных способах введения у больных с СДС.
3.4. Влияние препаратов, улучшающих периферическое кровообращение, на тканевую концентрацию цефалоспоринов и аминогликозидов в очаге язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС.
3.4.1.Влияние препаратов, улучшающих периферическое кровообращение, на изменение тканевой концентрации цефотаксима в очаге язвеннонекротического поражения стопы у больных с СДС.
3.4.2.Оценка ФК/ФД параметров для цефотаксима при разных способах введения, при сочетанном введении с препаратами, улучшающими периферическое кровообращение.
3.4.3.Влияние препаратов, улучшающих периферическое кровообращение, на изменение тканевой концентрации амикацина в очаге язвеннонекротического поражения на стопе у больных с СДС.
3.4.4.Оценка ФК/ФД параметров для амикацина при внутриартериальном способе введения в сочетании с препаратами, улучшающими периферическое кровообращение.
3.5. Динамика изменения кожной температуры нижних конечностей у больных с СДС в зависимости от применяемого препарата, улучшающего периферическое кровообращение.
3.6. Оценка ФК/ФД исследований тканевой проницаемости антибактериальных препаратов в очаг язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС.
ГЛАВА 4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАЗИ «ПИОЛИЗИН» ДЛЯ МЕСТНОГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ.
ОБСУЖДЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Зинченко, Олег Васильевич, автореферат
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуля-торного русла, явления остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [20,21,22,78]. СДС - одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД), развивающееся более чем у 70% больных. Несмотря на то, что поражение нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти пациентов, оно в большинстве случаев ведет к инвалидиза-ции. Частота ампутаций конечностей у больных СД в 15 - 30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50 - 70% общего количества всех нетравматических ампутаций. Однако следует особо отметить, что при СД II типа уже на момент постановки диагноза от 30% до 50% больных имеют признаки поражения нижних конечностей той или иной степени^,64,67].
Достаточно велики и экономические затраты, необходимые для проведения адекватного лечения этой большой категории пациентов. Следует также отметить, что при использовании оперативных методов эти затраты возрастают в 2 - 4 раза, что связано как с более высокой стоимостью самого хирургического лечения, так и с увеличением затрат на последующую реабилитацию (протезирование, полная потеря трудоспособности и др.) [173,179]. Ампутация одной конечности ведет к возрастанию нагрузки на другую, и как следствие этого, многократно увеличивается риск развития язвенных дефектов на контралатеральной конечности. После высокой ампутации конечностей в последующие 5 лет выживает не более 25 % больных.
Своевременно начатое адекватное консервативное и хирургическое лечение позволяет у 86,8 % пациентов перевести влажную гангрену в сухую и избежать ампутации нижних конечностей у 40-60 % больных [65].
Одной из наиболее сложных задач при лечении больных с хирургической инфекцией на фоне СД является проведение адекватной антимикробной терапии. Это связано с наличием полимикробной флоры гнойного очага, локализующегося на стопе у больных СД, с участием в развитии процесса аэробов и анаэробов, с развитием артериоло-венозных шунтов, которые приводят к сбросу артериальной крови в венозную систему, минуя капиллярную сеть [6]. Это, в свою очередь, видимо, может изменить проницаемость антибактериальных препаратов в зону язвенно-некротического поражения на стопе. В конечном итоге можно ожидать недостаточной терапевтической активности применяемых лекарственных средств.
В последние годы, с целью повышения эффективности антибиотикоте-рапии, разрабатываются подходы к лечению противомикробными средствами с учетом фармакокинетических и фармакодинамических (ФК/ФД) параметров [24,71,159]. В связи с этим представлялось целесообразным использовать этот подход и к совершенствованию лечения антибиотиками больных с СДС.
Цель исследования
Повысить эффективность антибактериальной терапии при лечении язвенно-некротических поражений стоп у больных с СДС путем рациональной комбинации антибиотиков и средств, улучшающих периферическое кровообращение.
Основные задачи исследования
1. Изучить сложившуюся практику проведения системной антибактериальной терапии у больных с СДС в «Центре диабетической стопы» городской клинической больницы №3 г. Ставрополя, с проведением анализа эффективности проводимой терапии.
2. Провести оценку структуры патогенной микрофлоры раневого отделяемого при язвенно-некротическом поражении стопы у больных с сдс.
3. Определить чувствительность патогенов, выделенных из раневого отделяемого у больных с СДС к основным группам антибактериальных препаратов.
4. Определить концентрации антибактериальных препаратов (цефотак-сима, гентамицина и амикацина) в зоне язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС и сопоставить их с величинами МПК для выделенных микроорганизмов.
5. Выяснить влияние средств, улучшающих периферическое кровообращение (никотиновой кислоты и толперизона гидрохлорида), на изменение тканевой проницаемости цефотаксима и амикацина в зону язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС и оценить клинический результат такой комбинации лекарственных средств.
6. Изучить возможность повышения эффективности системной антибактериальной терапии с помощью местного применения мази «Пиоли-зин».
Научная новизна
Впервые в Ставропольском крае изучена структура микрофлоры раневого отделяемого у больных с нейропатической и нейро-ишемической формой СДС, оценена чувствительность выделенных патогенов к широкому кругу антибактериальных средств.
Впервые изучены тканевые концентрации антибактериальных препаратов в зоне язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС при проведении системной антибактериальной терапии с использованием различных путей введения препаратов. Установлено, что цефотаксим, ами-кацин и гентамицин не создают эффективных тканевых концентраций в очаге поражения. Уровни антибактериальных препаратов при разных путях их введения оказывались ниже величин МПК для значительной части выделенных у больных микроорганизмов.
Впервые изучено влияние никотиновой кислоты и толперизона гидрохлорида на изменение тканевой концентрации антибактериальных препаратов в зоне язвенно-некротических процессов у больных с СДС. Выяснено, что никотиновая кислота и, в большей степени, толперизона гидрохлорид способны улучшать тканевую проницаемость цефотаксима и амикацина в зону язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС и повышать эффективность антибактериальной терапии.
Впервые проведено ФК/ФД моделирование с определением концентрации антибиотиков в раневом отделяемом у больных СД с СДС.
Изучена возможность повышения эффективности системной антибактериальной терапии при сочетанном местном воздействии на очаг поражения мазью «Пиолизин».
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования
Проведена сравнительная клинико-фармакологическая оценка различных схем антибактериальной терапии - сложившаяся практика лечения СДС у больных СД. Выявлены причины недостаточной результативности лечения, в частности, низкие уровни содержания антибиотиков в раневом отделяемом. Показано, что концентрации антибактериальных препаратов оказываются в ряде случаев ниже значений МПК для основных микроорганизмов, участвующих в развитии язвенно-некротического процесса.
Полученные результаты позволили выработать обоснованное представление о региональной структуре микрофлоры раневого отделяемого, тканевой проницаемости антибактериальных препаратов, степени влияния препаратов, улучшающих периферическое кровообращение, на изменение тканевой концентрации антибактериальных препаратов в зоне язвеннонекротического поражения на стопе у больных с СДС. Это позволило разработать алгоритм проведения антибактериальной терапии у больных с СДС. Разработанные подходы, с учетом чувствительности микроорганизмов (определение МПК) к антибактериальным препаратам и ФК показателей, позволяют надежнее прогнозировать результаты терапии, чем одна оценка чувствительности микроорганизмов in vitro.
Внедрен комплексный прием антибактериальных препаратов с толпе-ризона гидрохлоридом при лечении СДС, что позволило улучшить тканевую проницаемость антибактериальных препаратов в очаг поражения на стопе у больных с СДС и, тем самым, повысить эффективность системной антибактериальной терапии.
Проведение местной терапии раневых поверхностей с применением мази «Пиолизин» позволило более эффективно оказывать местное бактерицидное воздействие на очаг поражения, что, в конечном итоге, в сочетании с системной антибактериальной терапией, дает возможность оптимизировать методы консервативной терапии СДС.
Материалы диссертации внедрены в практику работы «Центра диабетической стопы» городской клинической больницы № 3 г.Ставрополя, а также в лекционные курсы кафедры клинической фармакологии и кафедры хирургических болезней № 2 Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В очаге язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС определяется как монокультура, так и ассоциация микроорганизмов. При этом в структуре выделенных бактерий доминируют Staphylococcus aureus и Enterobacteriaceae spp. Данные микроорганизмы чувствительны к цефотаксиму и амикацину. Гентамицин мало эффективен.
2. Тканевая концентрация антибактериальных препаратов в зоне язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС при различных путях введения антибактериальных препаратов чаще всего не превышает значений МПК для большинства выделенных микроорганизмов.
3. Препараты, улучшающие периферическое кровообращение (никотиновая кислота и, особенно, толперизона гидрохлорид), повышают проницаемость цефотаксима и амикацина в зону язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС, что обеспечивает повышение результативности консервативной терапии.
4. Дифференцированный подход к местной терапии раневых поверхностей с применением мази «Пиолизин» в сочетании с системной антибактериальной терапией позволяет оптимизировать методы консервативной терапии СДС.
Апробация материалов исследования
Материалы диссертации представлены и доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001), X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), втором Международном симпозиуме, посвященном 65-летию образования Хабаровского края (Хабаровск, 2003), II Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005), 9-й ежегодной неделе медицины Ставрополья (Ставрополь, 2005).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние антибактериальных препаратов и средств, улучшающих периферическое кровообращение, на язвенно-некротические процессы у больных с синдромом диабетической стопы"
ВЫВОДЫ:
1. Анализ сложившейся практики проведения антибактериальной терапии у больных СД с СДС показал, что основными антибиотиками, которые традиционно применяются у данной категории больных, являются аминогликозиды (преимущественно гентамицин — 80% случаев).
2. В зоне язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС доминирующими микроорганизмами являются Staphylococcus aureus -42,6%; Enterobacteriaceae spp. - 48,1%. Staphylococcus aureus имеет высокую чувствительность к цефотаксиму в 57,7% и к амикацину в 53,8% случаев. Enterobacteriaceae spp. в 62,9% случаев высокочувствительны к цефотаксиму и в 63,8% - к амикацину.
3. При различных способах введения (в/м, в/в, в/а) цефотаксим и амикацин не создают эффективной концентрации препаратов в зоне язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС для большинства микроорганизмов (согласно значениям МПК), выделенных из раны.
4. Применение никотиновой кислоты и толперизона гидрохлорида способствует двукратному повышению концентрации цефотаксима (в/м) в раневом отделяемом. При в/в введении цефотаксима в сочетании с никотиновой кислотой концентрация препарата в раневом отделяемом увеличивается в 1,5 раза, а при сочетании с толперизона гидрохлоридом - в 2 раза. Никотиновая кислота повышает концентрацию амикацина (в/а) в раневом отделяемом в 3 раза, а толперизона гидрохлорид -в 7 раз.
5. ФК/ФД моделирование для в/в введения цефотаксима в сочетании с никотиновой кислотой и толперизона гидрохлоридом позволяет прогнозировать увеличение эффективности антибиотика в отношении Enterobacteriaceae spp. до 34,9%, Streptococcus spp. - до 60% случаев.
В случае присутствия в раневом отделяемом Staphylococcus aureus можно ожидать увеличения эффективности препарата до 72%. ФК/ФД моделирование для в/а введения амикацина в сочетании с толперизона гидрохлоридом позволяет ожидать повышения эффективности амикацина в отношении Enterobacteriaceae spp. до 48,8%.
6. Применение никотиновой кислоты и толперизона гидрохлорида повышает клиническую эффективность антибактериальной терапии у больных с СДС, что проявляется снижением доли больных, у которых возникает необходимость проведения ампутации пораженной нижней конечности.
7. Применение мази «Пиолизин», в сравнении с мазью «Левомеколь», обеспечивает лучшую динамику заживления раневой поверхности у больных СД с СДС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. В качестве стартовой антибактериальной терапии язвенно-некротических процессов у больных с СДС целесообразно использовать цефалоспорины и аминогликозиды III поколения, либо их комбинации. Использование гентамицина нецелесообразно.
2. У каждого больного с СДС необходимо производить выделение патогенных микроорганизмов, оценивать их чувствительность к антибактериальным средствам и, с учетом значений МПК для выделенных патогенов, прогнозировать эффект антибиотикотерапии.
3. Для улучшения тканевой проницаемости антибактериальных препаратов в зону язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС целесообразно применение толперизона гидрохлорида (Мидо-калм «Гедеон Рихтер», Венгрия) в дозе 100 мг в/в капельно на 100 мл физиологического раствора один раз в сутки.
4. В качестве местной терапии раневых поверхностей целесообразно применение мази «Пиолизин».
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Зинченко, Олег Васильевич
1. Александрович Г.А, Байчоров Э.Х., Вафин А.З., Ворушилин В.А. с соавт. Диабетическая стопа. Методические рекомендации. Ставрополь. Изд.:СГМА, 2000, с.34.
2. Астахова И.Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы. Хирургия 2001; 12; 34-37.
3. Батурин В.А., Щетинин Е.В. Современные аспекты антибиотикотерапии респираторных инфекций. Руководство Ставрополь: Изд. СГМА, 2002, с.208.
4. Березняков ИГ, Страшный ВВ. Антибактериальные средства: стратегия клинического применения. Харьков: Константа, 1997: 1-200.
5. Бесман Е.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К., Тралдафилов К.В. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы». Хирургия 1999; 10; 49-52.
6. Богданович В.Л. Сахарный диабет. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997: с. 196.
7. Брискин Б.С., Сакунова Т.И., Прошин А.В., Якобишвили Я.И. Мидокалм в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы. Клиническая геронтология ,2000 Том 6 № 3-4.
8. Брискин Б.С., Сакунова Т.И., Якобишвили Я.И. Роль препарата МИДОКАЛМ® в комплексном лечении больных синдромом «диабетическая стопа», нейропатическая форма поражения. «Гедеон Рихтер» в СНГ. Научно-информационный медицинский журнал 2003, № 4.
9. Ю.Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: организационные и клинические подходы. Хирургия 2003; 8; 52-55.
10. П.Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Лечение осложнений «диабетической стопы». Хирургия. 1999 №10 с.53-56.
11. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени.-М.,1993.- с.160.
12. Гладько В.В. Применение мази пиолизин при гнойничковых болезнях кожи. ВМЖ- 1998, т.319, № 12, с.30-31.
13. М.Гольбрайх В.А., Старков С.В. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы. Вестник хирургии, 2003, сЛ 13-116.
14. Гришин И.Н., Чур Н.Н. Синдром диабетической стопы. Минск 2000; 172 с.
15. Гурьева И.В., Котухова Я.И., Мелешкевич Т.Ю. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение. РМЖ, том 9, № 24, 2001 г.
16. Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсорная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. /Методические рекомендации/- М.,2000.-23 с.
17. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Мамонтова Е.Ю. и др. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. Хирур-гия.-1999.-№ 10.- с.39-43.
18. Гурьева И.В. Синдром диабетической стопы с точки зрения стандартов мультидисциплинарной помощи. Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Материалы конференции института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. М 2001; 114-125.
19. Дадвани С.А., Синицин В.Е., Артюхина Е.Г., Тимонина Е.А., Фролов К.Б., Ульянов Д.А. Неинвазивные методы исследования в хирургии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Хирургия 2000, № 9, с. 32-36.
20. Дедов И.И. Осложнения сахарного диабета. М.-1995. 43 с.
21. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы., М.-1998 г.
22. Дедов И.И., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю, Удовиченко О.В. Синдром диабетической стопы., М.-2003 г.
23. Джекобс М. Новые подходы к оптимизации антимикробной терапии инфекций дыхательных путей с использованием фармакокинетиче-ских/фармакодинамических параметров. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия-2004, Том 6, №1, с.22-31.
24. Дженнис П. Механизмы, лежащие в основе развития диабетической микроангиопатии. Диабетография. Вып.З. 1995. с. 22-24.
25. Диагностика, лечение и профилактика поражений нижних конечностей у больных с ИНЗСД. «Современные подходы к лечению ИНЗСД». М, 1995.
26. Доклад комитета экспертов ВОЗ: Сахарный диабет. Серия техн. Доклад № 646. М 1987; 68.
27. Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии. М., 1989. 288 с.
28. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В. Метод неинвазивного измерения площади трофических язв при венозной недостаточности. Материалы 2-й конференции ассоциации флебологов России. М 1999; 52-53.
29. Зубков Н.М. Инфекция кожи, мягких тканей костей и суставов. «Антибактериальная терапия». Практическое руководство под редакцией JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М 2000. С.98 101.
30. Иванов В.В., Багаури Н.М. Роль тепловидения в диагностике облитери-рующих заболеваний сосудов нижних конечностей. Хирургия 1992; 5-6: 38-40.
31. Ивашкевич Г.А., Головацкий Я.Б. Предупреждение и лечение глубоких флегмон «диабетической стопы». Вестник хирургии, 1991; 4:31-36.
32. Игнатьев Е.Г., Райгородская Т.Г., Кошелев В.Н., Варакс И.Х. Диагностическая ценность тепловидения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Вестник хирургии 1994; 1-2: 41-43.
33. Идальго Е. Обследование диабетической стопы. Диабетография. Вып.2. 1995. с.14.
34. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С. и др. Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом. Хирургия 2001; 9; 47-49.
35. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв. Вестник дерматологии и венерологии 2000; 3: 64-66.
36. Кокобелян А.Р. Лечение синдрома «диабетической стопы» в зависимости от формы поражения. Нижегородский медицинский журнал 2003; 34: 8-12.
37. Костюченко А.Л. Эмпирическая антимикробная химиопрофилактика и химиотерапия инфекции у хирургического больного. Анестезиология и реаниматология- 1999 № 2 с.45-48.
38. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия.-М 2000.- 228 с.
39. Котов С.В., Лобов А.В. Полинейропатия диагностические и лечебные аспекты. Материалы конференции «Полинейропатия - комплексная проблема современной медицины» М. 2000, с. 3-19.
40. Кошкин В.М., Зубарев А.Р., Ларин С.И., Малютина И.Г. Об информативности методов ультразвукового сканирования при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Грудная и сердечнососудистая хирургия 1991; 2: 17-20.
41. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Вишневский А.А. и др. Анаэробная не-клостридиальная инфекция в хирургии: Метод, рекомендации.- М.:Б. И.-1987.-е. 28.
42. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.-М.: Медици-на.-1990.~ 591 с.
43. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. М. 1996.216 с.
44. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М., Реальное вре-мя.-1999,с.133-135.
45. Лэмб Д.У.(мл.) Лечение диабетической гангрены стопы. Хирургия 1994; 8: с. 52-56.
46. Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков О.А., Нимаев В.В., Близневская Е.В., Жучков И.В. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению. РМЖ 2001; Т.9; 24.
47. Люпке Н-П. Эффективность Альфа-липоевой кислоты в лечении диабетической полинейропатии., Франкфурт, 1997 г.
48. Макаров И.В., Яровенко Г.В. Термографический метод в диагностике и оценке эффективности лечения заболеваний артерий нижних конечностей. Хирургия, 9, 2002, с.31-36.
49. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе.-М.: «Издательство берег».-2000.-96 с.
50. Навашин С.М., Фомина И.П. Справочник по антибиотикам., М.-1974 г.
51. Навашин С.М., Фомина И.П., Сазыкин Ю.О. Антибиотики группы ами-ногликозидов., М.-1977 г.
52. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. М.-1982 г.
53. Подейская Е.Н., Гуськова Т.Г., Дронова О.Н. и др. Антибактериальный препарат диоксидин. Методические рекомендации. М 1994.63 .Практика определения антибиотикочувствительности микроорганизмов. Медицинский обозреватель № 7, 2003 г.
54. Решедько Г.К. Определение чувствительности к антибиотикам: методы, результаты, оценка. Клиническая Антимикробная Химиотерапия Т.1, № 3, 1999 г.
55. Светухин A.M., Прокудина М.В. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы. Хирургия 1998; 10; 64-67.
56. Светухин A.M., Земляной А.Б., Изотова Г.Н., Павлова М.В. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом «диабетической стопы».Клиническая антимикробная терапия-1999, Т.1,№1- с.38-40.
57. Светухин A.M., Земляной А.Б., Истратов В.Г. и др. Вопросы патогенеза и тактика комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Хирургия 2003; 3: 85-88.
58. Светухин A.M., Земляной А.Б., В.А. Митиш. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. Синдром диабетической стопы., М.-1998, с. 102-129.
59. Страчунский JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство., М. -2000 г.
60. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. и соавт. Лечение диабетической полинейропатии. РМЖ. Т.9, № 7-8, 2001, с. 315- 316.
61. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инсекция в интенсивной терапии. М., Изд. «Бионике», 2003 г., 208 с.
62. Сидоренко С.В, Яковлев С.В. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04). Клиническая Антимикробная Химиотерапия 2004; 6(4):306-57.).
63. Токмакова А.Ю. «Эффективность различных методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы». Дис. к.м.н., М., 1992.
64. Токмакова А.Ю., Юшков П.В., Ульянова И.Н., Черкова Т.Д., Анциферов М.Б. Оценка состояния костной ткани у больных с синдромом диабетической стопы. Проблемы эндокринологии 2002; т. 48; 4:31-35.
65. Токмакова А.Ю. Диабетическая дистальная полинейропатия: патогенез, клиника, диагностика, принципы терапии. Материалы конференции «Полинейропатия комплексная проблема современной медицины» М. 2000 г., с.20-32.
66. Труды научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. М., 1996.
67. Фомина И.П., Кузнецова С.М. Сравнительная эффективность в эксперименте гентамицина и других антибиотиков.- Антибиотики, 1969, № 8, с. 716-720.
68. Чучалин А.Г., Вялков А.И., Белоусов Ю.Б., Яснецов В.В. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск IY. М-2003, с.653-654.
69. Чур Н.Н., Гришин И.И., Казловский А.А., Кокошко Ю.И. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Хирургия 2003; 4; 42-46.
70. Чистова И.В. МИДОКАЛМ® при лечении диабетической полинейропа-тии. Гедеон Рихтер в СНГ. Научно-информационный медицинский журнал 2003, № 4.
71. Шестакова М.В. Сахарный диабет в пожилом возрасте: Особенности клиники, диагностики и лечения. Пособие для врачей. М.2003, 31 с.
72. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетической ангиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями. Хирургия 2001; 6; 29-33.
73. Удовиченко О.В., Токмакова М.Б., Анциферов М.Б., Юшков П.В., Дедов И.И. Клинические и морфологические особенности репаративных процессов у больных с синдромом диабетической стопы. Проблемы эндокринологии 2003; т.49; 1: 19-24.
74. Яковлев В.П., Светухин A.M., Звягин А.А., Блатун Л.А., Павлова М.В., Терехова Р.П. Антимикробная химиотерапия больных с гнойно-септическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии. Хирургия. 1999 №10 . с.29-34.
75. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М.: Ньюдиамед, 1996: 1-120.
76. Agren, M.S., Zinc oxide increases degradatin of collagen in necrotic wound tissue. Brit. J.Dermatol. (1993), 129: 221-223
77. Alberti, P.Zimmet, R.A.De Fronzo, Meneilly G.S., Tessier D. Diabetes in the Eldery/in Endocrinology of aging, ed.By J.E.Morley &L.van den Berg.-Humana Press, Totowa, New Jersey.-2000.
78. Armstrong D.G., Lavery A.L., Harkless L.B. Validation of a Diabetic wound Classification System. Diabetes Care,vol.21,N 5,855-859; 1998.
79. Anonimous. An audit of amputations in rural health district.// Pract Diabet Int.- 1997 v.l4.-h.l75-178.
80. Apelqvist J., Larsson J., Agardh C. /Journal Internal Medicine, 1993, Jun, 233(6), p.485-491
81. Apfel S.C., Kessler J.A., Adornato B.T., Litchy W.J., Sanders C., Rask C.A., the NGF study Group. Recombinant human nerve growth factor in the treatment of diabetic polyneuropathy. Neurology 51:695-702,1998.
82. Boulton A.J.M. Lawrence Lecture. The dibetic foot: neuropathy in aetiology? Diabetic Med. 1990; 7:852-858
83. Boulton A. Peripheral neuropathy and the diabetic foot. /The Foot, 1992, -2, p.67-72.
84. Boulton A.J.M., Scarpello J.H.B., Armsrtong W.D., Ward J.D. The naturalhis-tory of painful diabetic neuropathy a 4-year study: Postgrad Med J 59:556559,1996.
85. Boulton A. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetic Medicine 1996; 13/Suppl. 1: S12-S16.
86. Boulton A J. M.,Connor H., Cavanagh P.R. The Foot in Diabetes,2000.
87. Bowker J., Pfeifer M., Ed./The Diabetic Foot,6th edition.Mosby,2001.
88. Brodsky J.W. Outpatient diagnosis and care of the diabetic foot. Instr Course Lect 1993; 42: 121-139
89. Cavanagh P.R.,Young M.J., Adams J.E., Vickers K.L., Boulton A.J.M. Radiographic abnormalities in the feet of the patients with diabetic neuropathy. Diabetes Care; 17(3):201-209/
90. Cameron N.E. ,Cotter M.A.: Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetes 46,Suppl 2:S31-S37,1997.
91. Campbell L.V., Graham A.R., Kidd R.M. et al. The lover limb in people with diabetes. Position statement the Australian Diabetes Society. Med J Aust 2000; 173; 7; 369-372.
92. Chantelau E. Zur pathogenese der diabetishen Podopathie. Internist 1999;40:994-100.
93. Cohen D.L., Neil H., Mann J.l. A population-based study of the incidence of complications associated with type 2 diabetes in the elderly. Diabetic Medicine 1991;8:928-933.
94. Clasen S., Chantelau E., Heimlich I.,Windecker R. Is Charcot osteoartropa-thy of the diabetic foot related to osteopenia.W Diabetologia„42,10,A489.
95. Dang С., Prasad Y., Boulton A.et al./Methicillin resistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic:a worsening problem./Abstractbook of the 3rd EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Balaton-fured,Hungary,2002),p.l 27.
96. Dawson K.G.Diabetes in the eldery: specific needs and guidelines for management//Medicographia.-1999.-Vol.4.-P.324-328.
97. Diabetes Care and Research in Europe: The Sent-Vinsent Declaration Action Programme WHO 1992; 1-66.1 lO.Diabetes in old age /ed. By A.J. Sinclair and P.Finucane.-2nd ed., J.Wiley &.
98. Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group. Effect ofintensive diabetes treatment on nerve conduction in the DCCT. Ann Neurol 1995; 38:869-880.Sons Ш.-2001.
99. European Diabetes Policy Group.A desktop guide to type 2 diabetes melli-tus. Diabet Med 1999;16:716-30.
100. Elsman B.H.P., Eikelboom B.C., Ltgemate D.A., Meyer R. Цветное дуплексное сканирование при заболеваниях артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 1996; 1: 20-31.
101. Forst Т., Pfiitzen А., Капп P. Et al. Peripheral osteopenia in adult patient with insulin-dependent diabetes mellitus \\ Diabet.Med.1995 Oct.; 12(10):p.874-879.
102. Forst Т., Pfutzner A., Bauersachs R., Arin M., Bach В., Biehlmaier H., Kustner E., Beyer J.//J Diabetes Complications, 1997,vol. 11,№ 5„p.291-297.
103. Forst Т., Pfutzner A., Kann P., Schehler В., Lobmann R.et al.//Diabetic Medicine, 1995,vol. 12,№ 10„p.874-879.
104. Flynn M.D. Saving the diabetic foot. J.R. Coil. Physicians. Lond 2000; 34: 3: 257-259.
105. Greene DA, Sima AAF, Stevens MJ, Feldman EL, Lattimer SA. Complications: Neuropathy, Pathogenetic Considtrations. Diabetes Care, v.15, 12, 1992, p. 1902-1925.
106. Hadden, J. W.: Immunostimulants. TIPS (1993) 14: 169-174.
107. Hauptmann, N. und K. Drobler: Forshungsbericht uber den Nachweis einer biologische Wirkung der als Grundstoff des pharmakologisch aktiven Phar-makons Pyolysin verwendeten Kultur-filtrate. Leipzig, August 1994.
108. Hewitt D. Data currently available to the department of Health on diabetes. In: Dawson A., Ferrero M., (eds), Chronic Disease Management Registers. London: HMSO.- 1996.- p. 34-38
109. Jermendy G. The effectiveness of Milgamma in treatment of diabetic polyneuropathy. Medicuc Universalis 1995;217-220.
110. Katz M.A., McCuskey P., Beggs J.L., Johnson P.C., Gaines J.A.//Diabetes,1989,vol.38, № 10, p.1245-1250.
111. Kohler, W.: Bakterienwachstum in Kulturfiltraten (Piolisin). Zeitschrift fur diegesamte Hygiene und ihre Grenzgebiete, 6. Jahrgang, Heft 3, 182-90, (1960).
112. Knighton D.R., Fiegel V.D., Austin L.L.et al. Classifications and treatment of chronic nonhealing woundsA Ann.Surg.l986;204:12-17.
113. Kempler P. Nerve dysfunction of diabetic and other origin.l996;147-149.
114. Laing W., Williams D.R.R. Diabetes: A Model for Health care Management. -. 92 in a series of papiers on current health problems. Office of Health Economics, London, 1989.
115. Langner, J., Kunze, A.: Bericht uber die immunmodulatorische Wirkung der mikrobiellen Bestandteile des Arzneimittels Pyolysin-Sable.(1993) unverof-fentlichte Daten, bei Serum-Werk Bernburg AG.
116. Larson J, Apelqvist J, Agardh C-D, Strenstrom A. Dekreasing incidence of major amputation in diabetic pacients: a consequence of a multi-disciplinary foot care approach? //Diab Med-1995.-vl2.-p.770-776.
117. Lavery A.L., Hisham R.A., Pugh J. A. Variation in the Incidence and Proportion of Diabetes-Related Amputations. Diabetes Care,vol.l9,N 1,48-51;1996.
118. LoGerfo F.W., Coffman J.D. Vascular and microvascular disease of the foot indiabetes. New England J Med 1984;311:161-19.
119. Low P.A., Nickander K.K., Tritschler H.J. the roles of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy. Diabetes 46,SuppI 2:S38-S42,1997.
120. Malik RA, Newrick PG, Scharma AK et al. Microangiopathy in human diabetes neuropathy: relationship between capillary abnormalities and the severity of neuropathy. Diabetologia 1987; 30: 53 8A.
121. Malik R.A., Williamson S., Carrington A.L.,Boulton A.J.M. Effect ofangio-tensin-converting-enzume (ACE) inhibitor trandolapril on human diabetic neuropathy: randomized double-blind controlled trial. Lanceet 352:19781981,1998.
122. Management of peripheral arterial diseases (PAD) Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC)-Section D: Eur J Endovasc Surg 2000;19/Suppl A:S 144-S 243.
123. Martin P. Wound Healing-aiming for perfect skin regenerationA Scince. 1997;276:75-81.
124. Mewes, D., Hahnel, U.: Untersuchungen zur Validierung des Herstellungs-verfahren von Pyolysinkulturfiltrat. (1994) unveroffentlichte Daten, bei Serum-Werk Bernburg AG.
125. McKeown K.C. The history of the diabetic foot. The foot in diabetes, 2nd Edition. Edited by A.J.M.Boulton et al. 1994; 5-13.
126. Methods for the determination of susceptibility of bacteria to antimicrobial agents. EUCAST Definitive document. // Clin Microbiol Infect. 1998; 4: 291-6.
127. Moore R.D., Leitman P.S., Smith C.R. Clinical response to aminoglicoside therapy: importance of the ratio of peak concentration to minimal ingibitori concentration. J Infect. Dis 1987; 155: 93-99.
128. MRE Dean. The role of the radiologist in the diagnosis and treatment of the diabetic foot. Chapter 4. The Foot in Diabetes. Edited by H Connor, AJM Boulton, JD Ward, 1986.
129. Niedner R., Weidhause R., Faude K., Behandlung des Ulcus cruris // DT.DERM.-1999.-v.47, Heft 7.-S.566-569.
130. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; ninth informational supplement Ml00-S9. 1999; 19: 1.
131. Oakley W., Catterall R.C.F., Mencer Martin M. Aetiology and management of lesiones of the feet in diabetes. Br. Med.J. 1956; 2:953-957.
132. Peters A.L., Davidson M.B. Aging and diabetes.-in. International Textbook of Diabetes Mellitus, 2nd ed./ed by K.G.M.M.H.Keen.-J.Willey &Sons Ltd.-1997.
133. Perl S., Kanat I. Diabetes and healing: a review of the literature / The Journal of foot surgery. 1988., Vol.27, 3, p.268-270.
134. Peters E.J., Childs M.R., Wunderlich R.P. et al. Functional status of persons with diabetes-related lower-extremity amputations. Diabetes care 2001;24: 10: 1799-1804.
135. Robson M.C. Wound infection: a failure of wound healing caused by an imbalance of bacteriaA Sur.Clin.North Am.l997;77:637-650.
136. Reiber G.E. Diabetic foot care: financial implications and practical guideline. Diabetes Care 1992; 15 (Suppl.l): 29-31.
137. Sanders L.J., Frykberg R.G. Charcot Neuroartropathy of the Foot (in «The Diabetic Foot»,sixth edition);p.439-467.
138. Reifer G.E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in diabetic foot.In:The Diabetic Foot,6th edition.Mosby,2001.
139. Sattler, K.: Uber Pyolysin. Wiss.Z.KMU. Leipzig, math.-nat. Reihe (1958) 8: 183-187.
140. Segalini G., Aldeghi A., Morabito A.A multi-centre study on the prevalence oflower extremity ulcers and amputations among diabetic out-patients.Diab NutrMetab 1998;11:179-87.
141. Shami S.K., Chittenden S J.//Diabetes Res, 1991,vol.17,№ 4,p.l57-168.
142. ScagIione F. Can PIC/PD be used in everyday clinical practice international Jornal of Antimicrobial Agents.- 2002.-Vol.19, Issue 4.- P. 349-355.
143. Shaw K.M., Ed. Diabetic complications.Wiley,1996.
144. Schiller, F., Hautklinik der Medizinischen Akademie Erfurt, Hautver-traglichkeitsgutachten. Unveroffentlichte Date, bei Serum-Werk Bernburg AG 1978.
145. Schumann, W.: Das Bacterien-Kulturfiltrat Pyolysin "Bernburg" in der der-matologischen Klinik. Veroffentlichungsreihe: Referate und Erfahrungs-bericht, Mitteilungen fur Arzte. VEB Serum-Werk Bernburg 1951.
146. Sowell R.D., Mangel W.B., Kilczewski С .J., Normigton J.M. Effect of podi-atric medical care on rates of lower-extremity amputation in Medicare population. Am Podiatr Med Assos 1999; 89: 6: 312-317.
147. Stadelmann W.K. Digonis A.G., Tobin G.R. Phisiology and dinamics of chronic cutaneous woundsAThe Amer.Jornal of Surgery. 1998;2:26-3 8.
148. Stratchounski LS, Stetsiouk OU. Antibiotic resistance in Russia. Antibiotics Chemotherapy, 1997; vol.1, N.4: 8-9.
149. Stigler H., Standi E., Frank S., Mendler G. Falure of reducing lower extremity amputations in diabetic patients: results of two subsequent population based surveys 1990 and 1995 in Germany//VASA.-1998.-v.27.-p. 10-14.
150. Taube, K.-M.: Pyolysyn-Sable. Klinische Anwendungsbeobachtung. Ab-schlubbericht von 27. 9. 1994.
151. The Foot in Diabetes. Edited by H. Connor, AJM Boulton, JD Ward, 1987.
152. The Diabetic Foot. 4-th edition. Edited by ME Levin, LW O-Neal. 1988.
153. The Diabetic Foot. Proceeding of the First International Symposium on the Diabetic Foot. Netherlands, May, 1991.
154. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group/The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med 1995;122:561-568.
155. The Diabetic Foot (edited by M.E.Levin, L.W.O'Neal). The C.V.Mosby Company, 1988,p.l-50.
156. The Foot in Diabetes. 2th Edition (Edited by A.J.M.Boulton, H.Connor, P.R. Cavanagh), M., 1994.
157. The Foot in Diabetes, 3d Ed. A.J.M.Boulton, H.Connor, P.Cavanagh (eds).J.Wiley& Sons.Inc.-2000.-p.364.
158. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Edited by R.G.Frykberg, 1991.
159. Tennwall G.R., Apelqvist J., Eneroth M. Costs of Deep Foot Infections in Patients with Diabetes Mellitus. Pharmacoeconomics 2000 September; 18(3)225-238.
160. Tutuncu N.B., Bayraktar M., Varli K. Reversal of defective nerve conduction withvitamin E supplementation in Type 2 diabetes. Diabetes care 21:1915-1918,1998.
161. Vinik A.I., Holland M.T., Le Beau J.M. et al. Diabetic neuropathies. Diabetes Care 1992; 15: 12: 1926-1975.
162. Wheat E., Allen S., Henry M et al. Diabetic foot infections/Internal medicine, Vol 146,Oct,1986, p.1935-1940.
163. Williams JD. Opinion ~ antibiotic resistance: Have we got the right culprits? Antibiotics Chemotherapy, 1998; vol.2, N.4: 15-16.
164. Williamson J.R.,Tilton R.G., Chang K. Basement membrane abnormalities in diabetes mellitus: relationship to clinical microangiopathy. Diabetes Metabolism reviews; 1998;4:339-370.
165. Williams R., Airey M. The size of the problem: Epidemiological and Economic Aspects of Foot Problems in Diabetes;pp.3-17.The Foot in Diabetes,3rd edition 2000 John and Wiley &Sons Ltd.
166. Young M.J. et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic periferal neuropathy in the UK hospital population. Diabetologia 1993 36: 150-154.
167. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J., Gries F.A., the ALADIN Srudy Group. Treatment of symptomatic peripheral neuropathy with the antioxidant -lipoic acid. Diabetoloogia 38:1425-1433,1995.
168. Ziegler D.,Schatz H., Conrad F., Gries F.A.,Ulrich H.,Reichel G.,the DEKAN Study Group. Effects of tratment with antioxidant-lipoic acid on cardiac autonomicneuropathy in NIDDM patients. Diabetes Care 20:369373,1997.
169. Ziegler D.,Reljanovic M., Mehnert H., Gries F.-Lipoic acid in the treatment of diabetic neuropathy in Germany: Current evidence from clinical trials. Exp Clin Endocrinol Diabetes 107:421-430,1999.